Séance du mercredi 15 novembre 2000

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis PEIX

Résumé
De janvier 1990 à décembre 1999, 5504 patients ont été opérés d’une affection thyroïdienne. Six-cent-dix-neuf d’entre eux étaient atteints d’une affection maligne. Parmi ceux-ci, 14 avaient une métastase d’un cancer viscéral. La rareté des métastases thyroïdiennes s’explique peut-être par l’importance du flux vasculaire au niveau de la glande et par la concentration importante en iode qui aurait un effet cytostatique. Dans les séries autopsiques, l’incidence des métastases thyroïdiennes est beaucoup plus élevée (jusqu’à 36 % dans les cancers du rein). Le cancer le plus souvent en cause est celui du rein (3 cas dans notre série), suivi par celui du sein (3 cas), du poumon (2 cas) et le mélanome (1 cas). La plupart du temps, la métastase est diagnostiquée au cours du suivi d’un cancer connu et traitée après un délai souvent long (6 à 25 ans dans les cancers du rein !). Parfois la métastase est révélatrice et dans ce cas, le cancer primitif n’est pas toujours connu (4 cas). Malgré sa rareté, toute tumeur thyroïdienne découverte dans le cadre du suivi d’un cancer doit être considérée comme une possible métastase, jusqu’à preuve du contraire. Elle impose la pratique systématique d’une cyto-ponction en cas de nodule unique mais le diagnostic cytologique est parfois difficile avec un cancer anaplasique. Une intervention est donc justifiée au moindre doute. Le pronostic est fonction du siège du cancer primitif et du délai d’apparition. Dans le cancer du rein, la survie moyenne après thyroïdectomie est de 32 mois, mais elle peut atteindre plusieurs années. Si la métastase est isolée et la lésion primitive considérée comme guérie, une thyroïdectomie totale complétée éventuellement par une irathérapie voire une radio-chimiothérapie est donc justifiée.

Résumé
De décembre 1997 à septembre 2000, 266 patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire ont été opérés dans le service. L’intervention a été pratiquée par un abord latéro-cervical vidéo-assisté chez 150 patients (56%). Les patients ont été sélectionnés selon les critères suivants : pas d’antécédent de chirurgie parathyroïdienne, pas de goitre associé, pas de suspicion d’hyperparathyroïdisme familial ou de lésions multiglandulaires. Tous les patients ont eu une imagerie préopératoire associant échographie et scintigraphie au MIBI, et des dosages rapides de parathormone en peropératoire. Une conversion en cervicotomie conventionnelle a été pratiquée dans 16 % des cas. Le taux de morbidité était de 4,6%. Avec un recul de 3 à 36 mois, tous les patients étaient normo-calcémiques. Comparée à la chirurgie conventionnelle, la chirurgie parathyroïdienne vidéo-assistée s’accompagne d’une diminution de la douleur postopératoire (p<0,0001) et assure un meilleur résultat cicatriciel précoce (p<0,0001). Elle doit être préférentiellement proposée aux patients ayant un hyperparathyroïdisme sporadique avec une lésion unique, localisée en préopératoire. Il s’agit donc d’une méthode dont la faisabilité est démontrée mais dont les résultats à long terme doivent être évalués

Résumé
La voie d’abord laparoscopique pour l’exérèse des tumeurs surrénaliennes a été rapidement adoptée par les chirurgiens endocriniens. Les bénéfices de cette technique sont clairement établis : - la petite taille de la surrénale, son siège profond, rendaient son abord par voie conventionnelle difficile, de cette difficulté découlait une morbidité non négligeable, notamment pariétale ; - le gain pour le patient est indiscutable en ce qui concerne la durée du séjour hospitalier, la rapidité de récupération physique et de reprise d’activité ; -pour le chirurgien, la voie d’abord laparoscopique permet une approche directe avec une exposition satisfaisante et la magnification des images entraîne une meilleure précision de dissection. Néanmoins, les indications de cette technique doivent tenir compte de 4 critères : la taille de la lésion, la suspicion ou la certitude de la malignité, les antécédents de chirurgie abdominale et les troubles de la coagulation non réversibles médicalement. La taille de la tumeur est un facteur limitatif en raison des difficultés d’exposition, de mobilisation et de dissection de la tumeur. La malignité reste une contre-indication à cette technique en raison du risque d’essaimage carcinomateux peropératoire, surtout dans les corticosurrénalomes. Les antécédents chirurgicaux peuvent empêcher la réalisation de la voie d’abord transpéritonéale, adoptée par la plupart des chirurgiens endocriniens en raison d’adhérences multiples, après chirurgie des reins, du foie, ou du bloc spléno-pancréatique. En revanche, l’abord laparoscopique est particulièrement indiqué pour les adénomes de Conn, habituellement de petite taille et exceptionnellement malins, mais aussi pour toutes les tumeurs non malignes, corticosurrénalomes, phéochromocytomes, ou tumeurs d’autre origine. Le caractère séduisant de cette technique ne doit pas faire élargir les indications chirurgicales, notamment pour les incidentalomes.

Résumé
Une tumeur surrénalienne de découverte fortuite, ou incidentalome, est trouvée chez 0,4 à 4,3 % des sujets soumis à une tomodensitométrie pour une symptomatologie extra-surrénalienne. Le concept d’incidentalome a émergé en 1982 et une attitude abstentionniste a été adoptée par beaucoup d’auteurs après un bilan minimal, excluant surtout les phéochromocytomes. L’avènement de la surrénalectomie laparoscopique a fait reconsidérer cette attitude. Nous avons voulu connaître le devenir de nos patients porteurs de masses surrénaliennes non opérées. Cette étude rétrospective a porté sur 126 patients (64 hommes) ayant consulté entre 1986 et 1999 pour une masse de la loge surrénalienne non opérée. La taille moyenne des masses était de 36,5 mm. Tous les patients ont eu un examen clinique, biologique et morphologique. Les patients étaient classés en 2 groupes : groupe I : patients opérables (n=95), groupe II : patients inopérables (n=31) (terrain fragile et/ou tumeur évoluée). Nous avons observé les résultats suivants avec un suivi moyen de 4,3 ans : -17 patients perdus de vue (13,5 % dont 11 du groupe I) ; - 36 patients décédés (28,5 %) : 12 du groupe I, (aucun décès en rapport avec une cause surrénalienne) et 24 du groupe II; -72 patients vivants non opérés, un seul du groupe II ; -un patient opéré secondairement (adénome bénin) à l’occasion d’une chirurgie vasculaire. Un bilan clinique, biologique, tomodensitométrique et scintigraphique en faveur de la bénignité permet de surseoir à une indication chirurgicale. Un contrôle morphologique à un an apparaît suffisant pour une masse non sécrétante

Résumé
Le but de cette étude multicentrique rétrospective était de préciser les caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques des tumeurs à cellules D (à somatostatine) du duodénum et de les comparer avec les résultats de la littérature. De 1987 à 1998, 55 patients, ont été opérés pour des tumeurs neuroendocrines du duodénum ; 12 patients (7 femmes et 5 hommes), d’âge moyen 56,6 ans (extrêmes : 23 et 72 ans), avaient une tumeur à cellules D (à somatostatine). Quatre patientes avaient une maladie de Recklinghausen dont une néoplasie endocrinienne multiple de type IIa avec un cancer médullaire de la thyroïde (CMT) associé. La tumeur siégeait principalement sur le 2e duodénum (83 %), avait une taille moyenne de 2,7 cm (0,4 à 6 cm) et envahissait le pancréas par contiguïté (n=3). Huit patients avaient des métastases au moment du diagnostic. Quatre patients sont décédés, 1 dans les suites opératoires, 1 de métastases du CMT et 2 de l’évolution tumorale. Huit patients étaient en vie au moment de l’étude avec un recul moyen de 84 mois (5 à 290 mois). Les tumeurs étaient classées principalement dans le groupe III (83 %), d’après la classification histo-pronostique de Capella. Les somatostatinomes duodénaux sont des tumeurs neuro-endocrines rares, d’évolution lente, généralement de petite taille, bien différenciées et à malignité atténuée. L’association de la maladie de Recklinghausen est fréquente. Le syndrome clinique de somatostatinome associant diabète, diarrhée avec stéatorrhée et lithiase biliaire est rarement présent ou complet. Le traitement est essentiellement chirurgical même en présence de métastases. La survie à 5 ans est meilleure que pour les mêmes tumeurs à localisation pancréatique ou que pour les gastrinomes duodénaux.

Résumé
Les immobilités laryngées sont une complication classique et redoutée de la chirurgie de la thyroïde. Leur prise en charge diagnostique et thérapeutique a connu de nombreuses avancées au cours des dernières années. Sur le plan du diagnostic, l’électromyographie du larynx, la stroboscopie et l’analyse informatique de la voix permettent de différencier de façon précise une atteinte récurrentielle d’un traumatisme lié à l’intubation et de suivre l’évolution de la récupération afin de prendre les décisions thérapeutiques appropriées. Sur le plan thérapeutique, les injections de graisse autologue ou d’élastomères de silicone dans la corde vocale paralysée permettent, en cas d’atteinte unilatérale, de restaurer une phonation correcte. En cas d’atteinte bilatérale, l’objectif premier est d’éviter la trachéotomie, sa iatrogénie et son retentissement psychologique. La cordotomie postérieure au laser par voie endoscopique permet d’obtenir une filière glottique perméable au prix de séquelles vocales minimes. Une prise en charge rapide de ces complications par une équipe spécialisée doit permettre de poser des indications précises pour un geste approprié et le moins invasif possible.