Séance du mercredi 22 mai 2002

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Pierre-Louis FAGNIEZ

Résumé
But de l'étude : Le but de cette étude était d'analyser la perméabilité de l'anastomose pancréato-gastrique (APG) après duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) et de chercher une corrélation avec la fonction exocrine et endocrine du pancréas restant.
Patients et méthode : Dix neuf patients opérés entre 1992 et 1999 d'une DPC avec APG par un même opérateur ont été inclus prospectivement. Il y avait 12 hommes et 7 femmes d'âge moyen 58 ans (extrêmes : 35-76 ans). L'indication opératoire était une tumeur pancréatique bénigne (n=13) ou maligne (n=6) ; les pancréatites chroniques étant exclues. La tranche pancréatique était histologiquement saine. La perméabilité de l'APG était analysée par IRM avec ingestion d'un agent permettant de soustraire l'intestin, avant et toutes les minutes pendant 12 minutes après injection de sécrétine intraveineuse. La fonction pancréatique exocrine et endocrine était analysée respectivement par le dosage de l'élastase-1-fécale et la glycémie à jeun. L'analyse statistique était réalisée par le test de Kruskall-Wallis.
Résultats : L'intervalle moyen entre la DPC et l'IRM était de 40,3 mois (extrêmes : 3-104 mois). L'APG était perméable dans 7 cas (groupe 1 : 36, 8%), modérément sténosée dans 6 cas (groupe 2 : 31,6 %), sténosée dans 4 cas (groupe 3 : 21,1 %) , et obstruée dans 2 cas (groupe 4 : 10,5 %). Dans chaque groupe, un patient était diabétique. Dans le groupe 1, un patient avait une intolérance au glucose. Il n'existait pas de corrélation entre la perméabilité de l'APG et la fonction endocrine. Il existait une insuffisance pancréatique exocrine chez 18 patients avec un taux moyen d'élastase-1-fécale de 80 µg/g dans le groupe 1, 98 µg/g dans le groupe 2, 67 µg/g dans le groupe 3, et de 0 µg/g dans le groupe 4. Il existait une corrélation entre la fonction exocrine et la perméabilité de l'APG (p<0,05).
Conclusion : La perméabilité de l'APG apparaît satisfaisante avec un recul moyen de 3 ans (68,4 %) mais non dénuée d'insuffisance pancréatique exocrine (95 %). Celle-ci pourrait s'expliquer par la taille insuffisante de parenchyme restant ou par la neutralisation de l'activité enzymatique par l'acidité gastrique. La fonction endocrine n'était pas corrélée avec la perméabilité de l'APG.

Résumé
But de l'étude : Le but de cette étude était de présenter trois modalités d'application de la radiofréquence que nous avons imaginées puis utilisées chez des patients et qui n'ont jamais été décrites dans la littérature par une autre équipe.
Patients et méthodes : Ces trois nouvelles techniques sont : - le refroidissement des voies biliaires par irrigation de sérum froid, à 4 ° perfusé sous pression au moyen d'un cathéter monté dans la voie biliaire située à proximité d'un impact de radiofréquence. Cette protection par le froid évite la survenue d'une sténose post-RF lorsque la métastase hépatique est située à moins de 10 mm d'une voie biliaire centrale . - l'utilisation de la radiofréquence par voie trans-pleuro-diaphragmatique. Lorsqu'une ou plusieurs récidives intra-hépatiques surviennent après une hépatectomie droite, une hépatectomie itérative est réalisable mais souvent complexe. La radiofréquence transcutanée peut être irréalisable en raison du siège ou du nombre des récidives. Chez les sujets fragiles, une voie intercostale droite basse permet de réaliser très simplement et rapidement une radiofréquence transdiaphragmatique sous contrôle échographique peropératoire. L'occlusion d'une veine sus-hépatique par ballonnet introduit par voie jugulaire peut y être associée pour augmenter le diamètre de destruction de la radiofréquence. - la destruction première par radiofréquence, d'une ou deux métastases hépatiques situées sur la future tranche de résection hépatique. Dans quelques cas de métastases hépatiques bilatérales et multiples, une hémi-hépatectomie associée à la destruction par radiofréquence de plusieurs métastases hépatiques controlatérales serait possible, si ce n'est qu'une ou plusieurs métastases hépatiques sont situées sur la ligne d'hépatectomie et que cette ligne ne peut être modifiée pour des raisons de réserve volumétrique. Il est alors possible de détruire par radiofréquence ces métastases hépatiques médianes, puis de passer à travers sans risque d'essaimage lors de l'hépatectomie.
Résultats : Le refroidissement des voies biliaires a été utilisé chez 5 patients avec succès puisqu'aucune sténose n'a été observée par la suite. La voie trans-pleuro-diaphragmatique a été utilisée à trois reprises : réalisation simple et hospitalisation postopératoire ne dépassant pas 5 jours. Deux de ces patients ont récidivé (MH>35mm de diamètre). La destruction première de métastases hépatiques situées sur la future tranche de section hépatique a été réalisée chez 3 patients. Dans un cas (MH de 42 mm), la destruction par radiofréquence n'était pas totale.
Conclusion : Ces trois modalités d'utilisation de la radiofréquence chez l'homme sont nouvelles. Nous pensons qu'elles sont utiles à connaître pour un opérateur car elles peuvent rendre service. D'autres patients devront être traités avant de valider définitivement ces nouvelles procédures. Leur principale limite reste le diamètre des métastases hépatiques à détruire, qui doit être modéré (<3 cm) pour qu'on puisse agir avec une bonne sécurité.

Résumé
But de l'étude : Le but de cette étude était d'évaluer l'utilité de la mise en place systématique de la sonde nasogastrique après gastrectomie.
Patients et méthode Quatre vingt quatre patients ont été inclus dans une étude prospective randomisée comprenant 57 gastrectomies partielles et 27 gastrectomies totales. Les patients ont été randomisés en deux groupes : avec sonde nasogastrique postopératoire (Groupe A, n=43) jusqu'à la reprise du transit, et sans sonde nasogastrique postopératoire (Groupe B, n=41).
Résultats : La reprise de la fonction gastrointestinale, les suites opératoires, la morbidité et la mortalité ont été évaluées. Aucune différence significative n'a été observée concernant la mortalité ou la morbidité postopératoire. La reprise du transit (gaz) (3,7 vs 4,5 jours; p<0,01), la reprise de l'alimentation orale (4,7 vs 5,8 jours; p<0,01), l'arrêt des perfusions (5,8 vs 7 jours; p=0,02) et la sortie de l'hôpital (9,8 vs 12,4 jours; p=0,03) ont été significativement plus précoces dans le groupe B (sans sonde) que dans le groupe A (avec sonde). Le taux de nausées ou vomissements a été équivalent dans les deux groupes (20%). Un inconfort modéré ou sévère lié à la sonde a été observé chez 72% des patients du groupe A. La mise en place d'une sonde nasogastrique a été nécessaire chez 5 patients du groupe B (12%).
Conclusion : Il n'y a pas de justification à l'utilisation systématique d'une sonde nasogastrique après gastrectomie. L'absence de sonde pourrait permettre d'améliorer le confort des malades et de raccourcir les suites opératoires sans augmenter la morbidité.

Résumé
Entre janvier 2000 et juin 2001, 38 patients (26 hommes et 12 femmes, d'âge moyen 61 ans) ont eu une résection rectale laparoscopique pour cancer du rectum. Une radiothérapie préopératoire a été réalisée dans 31 cas. Pour les tumeurs du haut rectum (n=4), une exérèse partielle du rectum a été réalisée suivie d'une anastomose colorectale mécanique. Pour les tumeurs du moyen et du bas rectum (n=34), la totalité du mésorectum a été enlevée et une anastomose coloanale associée à un réservoir de type coloplastie transverse a été réalisée par voie transanale. La durée moyenne d'intervention a été de 420 min (extrêmes : 300-600 min). Une conversion en laparotomie a été nécessaire dans 7 cas (18%) et 7 patients ont été transfusés. La mortalité périopératoire a été de 2,6% et la morbidité de 37%. La durée d'hospitalisation a été de 9 jours (5-29). Après les 18 premières exérèses, les taux de conversion et de transfusion ont diminué (32% contre 5% ; p=0,03), alors que la morbidité et les durées opératoires et d'hospitalisation n'ont pas changé. Toutes les exérèses étaient macroscopiquement carcinologiques. La marge de résection distale était de 3,3 cm. La marge latérale était envahie dans 2 cas (5%). Le nombre moyen de ganglions examinés était de 10. Au total, l'exérèse chirurgicale était microscopiquement carcinologique (résection type R0) dans 95% des cas. Il n'y a pas eu de récidive locale ni sur les orifices de trocart. En conclusion, l'exérèse laparoscopique des cancers du rectum est techniquement et carcinologiquement faisable, et les taux de conversion et de transfusion diminuent après les 20 premières interventions.

Résumé
But de l'étude : Les fistules ano-vaginales ou recto-vaginales basses évoluant sur des terrains pathologiques (radiques, inflammatoires, traumatiques) sont de traitement difficile avec un risque de récidive estimé entre 30 et 40% selon l'étiologie. Le lambeau pédiculé de Martius, modifié par Elkins, et utilisant du tissu sous-cutané adipeux de la grande lèvre interposé entre les réparations vaginales et digestives, est une alternative thérapeutique intéressante. Le but de ce travail était de rapporter notre expérience de l'utilisation de ce lambeau dans le traitement des fistules ano- ou recto-vaginales basses.
Patients et méthode : De janvier 1990 à décembre 2000, 11 patientes d'âge moyen 39 ans (18-64) ont été opérées pour une fistule dont l'origine était la maladie de Crohn (6 cas), la réalisation d'une anastomose iléoanale (3 cas dont 2 recto-colite hémorragique), un traumatisme obstétrical (1 cas), et radique (1 cas).
Résultats : Les suites opératoires immédiates ont été simples. La durée d'hospitalisation était de 6.5 jours (3-11). Deux patientes ont signalé une incontinence minime postopératoire, régressive en 6 et 9 mois après rééducation. Les 11 fistules étaient cicatrisées à 3 mois de l'opération. Deux cas de poussée évolutive ultérieure de maladie de Crohn ont nécessité une proctectomie secondaire. Les autres malades suivies avec un recul moyen de 40 mois ont eu des résultats excellents.
Conclusion : Ces bons résultats devraient encourager l'utilisation du lambeau adipeux sous-cutané de la grande lèvre permettant l'apport de tissus vascularisés dans le traitement des fistules ano ou recto-vaginales complexes. Le principal facteur d'échec a été la poursuite évolutive de la maladie de Crohn.
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TREATMENT OF ANO-OR RECTOVAGINAL FISTULAS USING MODIFIED MARTIUS'S GRAFT.

Aim of the study : Ano- or rectovaginal fistulas occurring during inflammatory bowel disease or following radiotherapy may be difficult to treat and lead to a high rate of recurrence. The use of pedicled graft described by Martius and modified by Elkins can be a valuable procedure since it allows interposition of well-vascularized fat tissue between digestive and vaginal repair. The purpose of our study was to report our experience about the use of modified Martius's graft in the treatment of ano- or recto-vaginal fistulas.
Patients and method : From January 1990 to December 2000, 11 patients with a mean age of 39 years (18-64), underwent a modified Martius's graft procedure. Etiology of fistulas was Crohn's disease (6 cases), ileoanal anastomosis (3 cases), radiotherapy (1case) or obstetrical (1 case).
Results : Postoperative course was uneventful. Mean hospitalization stay was 6.5 days (3-11). Two patients described temporary incontinence and were successfully treated with perineal reeducation in 6 or 9 months following procedure. All the fistulas healed 3 months after this treatment. Two patients presented with a recurrence of Crohn's disease that was treated in both case by proctectomy. With a mean follow up of 40 months, the remaining 7 patients had an excellent result.
Conclusion : These results allow us to propose a wider use of modified Martius's graft in the treatment of ano- or rectovaginal fistulas. Failures of this procedure are always related to evolution or recurrence of Crohn's disease.