Séance du mercredi 27 janvier 2010

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2010
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Séance du mercredi 26 janvier 2011

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2011
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Séance du mercredi 25 janvier 2012

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2012
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Depuis son apparition sur la planète Terre, il y a environ 200 000 ans, l’homo sapiens a toujours eu l’idée d’acquérir la connaissance par la pensée intuitive et déductive avec imagination et intelligence, ce qui aboutit au savoir entretenu et transmis par la mémoire. Malgré les acquisitions considérables, au troisième millénaire il n’a pas acquis la notion de vérité absolue quant à son origine et son devenir, d’où le mal être persistant. Après avoir imaginé le monde merveilleux et magique qu’il a abandonné par orgueil, il est actuellement sous la dépendance des avancées scientifiques qu’il ne peut pas prétendre maîtriser totalement.

Abstract
Since Homo sapiens appeared on Earth 200 000 years ago, he constantly tried to improve his understanding through intuitive and deductive reasoning that developed into knowledge and culture passed on by every generation. In spite of this process, now in the third Millennium man hasn’t managed to acquire any notion of absolute truth on his origins and future, which might explain his persistent malaise. After imagining a wondrous and magical world, hubris led him to give up; he presently depends on scientific progress which he cannot claim to fully control.

Séance du mercredi 9 février 2011

CHIRURGIE AMBULATOIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre Triboulet

Résumé
La chirurgie ambulatoire est un concept d’organisation centré sur le patient et appliqué à des actes de chirurgie programmés, réalisés dans des conditions techniques nécessitant la sécurité d’un bloc opératoire sous une anesthésie variable, et permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. Les pré-requis ou fondamentaux de la chirurgie ambulatoire concernent la structure, l’organisation, les actes, les acteurs et le patient. L’unité de chirurgie ambulatoire comporte des locaux dédiés (accueil, secrétariat, salle de repos) et des locaux susceptibles d’être partagés (blocs opératoires, salles de soins post interventionnels). L’organisation, caractérisée par la gestion des flux et la gestion des risques, imposent une coordination sans faille. Cette organisation, évaluée, évolutive et innovante, s’appuie sur une fluidité et une cohérence de la communication entre acteurs ;les avantages de la chirurgie ambulatoire doivent faciliter son développement : qualité et sécurité des soins, satisfaction des patients et du personnel, économie de santé ,efficience des organisations, organisations sanitaires optimisées, image de marque améliorée, part de marché augmentée, dynamisme des équipes médicales, décloisonnement ville / hôpital. Il s’agit d’une évolution majeure pour une grande partie de la chirurgie, toutes disciplines confondues. Elle impose, là où elle est le moins développée, une adaptation des mentalités et des pratiques pour aboutir à une véritable culture ambulatoire. Elle doit être enseignée à tous les niveaux. La chirurgie ambulatoire est un modèle organisationnel et économique qui va attirer les autres modes d’hospitalisation vers l’excellence.

Résumé
Le retard persistant de la France en chirurgie ambulatoire (seulement 35% des patients opérés en France en 2009 ont été pris en charge en chirurgie ambulatoire, au dernier rang des pays de l’OCDE) traduit une non-optimisation des prises en charge chirurgicale et donc un manque d’efficience de son système de soins.
Demain 80% des interventions chirurgicales seront réalisées en chirurgie ambulatoire (soit un potentiel de substitution français de 2 millions d’interventions), ce qui induira un véritable changement de paradigme. L’hospitalisation ambulatoire deviendra, de fait, la référence, l’hospitalisation traditionnelle sera réservée aux seuls cas de contre-indication expresse (comorbidités du patient, situation psycho-sociale difficile…).

Résumé
Dans un contexte d’incitation au développement de la chirurgie ambulatoire, la Sfar a considéré qu’il était souhaitable et nécessaire de mettre à jour les recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire qui avaient été édictées par la Sfar dès 1990.
A l’époque de la médecine évaluée, cette RFE a posé les bases d’une approche organisationnelle : pas de « dogme » qui soit applicable sans discernement à tous les patients, à tous les praticiens et à toutes les structures mais une approche au cas par cas qui se fonde sur la professionnalisation dont les principes prennent en considération le triptyque acte/patient/structure. Ce concept est le point clef du processus décisionnel qui s’impose à chaque étape de la prise en charge et doit conduire les acteurs à l’analyse du bénéfice-risque pour le patient, à la prévisibilité de la prise en charge et de l’organisation mise en place.
Il n’y a donc pas de spécificité de la pratique anesthésique ou chirurgicale mais une attention soutenue à une organisation fiable qui repose sur l’ harmonisation des procédures, l’évaluation des pratiques et l’analyse des points critiques pour une meilleure gestion des flux. Une prise en charge sécurisée par gestion concertée de l’information : information - éducation du patient acteur et responsable de sa prise en charge, transmission des informations entre les acteurs au sein de la structure ambulatoire et avec les acteur de la médecine de ville, éléments fondamentaux de la sécurité et la permanence des soins.
Cette recommandation formalisée d’expert est donc une avancée qui doit permettre de clarifier certaines interprétations de la réglementation et soutenir le développement de la chirurgie ambulatoire. Enfin, il faut noter que le cadre général de la pratique et de l’organisation qu’elle énonce permet l’expression des exigences complémentaires liées à la prise en charge spécifique d’une spécialité chirurgicale donnée. Car l’organisation ambulatoire ne peut être que le fruit d’une dynamique collective issue d’une réflexion concertée avec l’ensemble des acteurs concernés.

Résumé
Le développement de la chirurgie ambulatoire a concerné surtout et initialement, la prise en charge d’actes chirurgicaux mineurs comme en témoigne 17 gestes marqueurs choisis et suivis encore actuellement par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie pour évaluer son développement. Pour la chirurgie générale et digestive, parmi ces « actes marqueurs », seuls figurent la cure de hernie inguinale et des actes de proctologie.
Mais ces dix dernières années : 1- l’évolution des techniques chirurgicales, comme la laparoscopie, et toutes les techniques chirurgicales mini invasives, en qui diminuent les douleurs postopératoires et simplifient les suites opératoires ; 2-l’évolution des techniques anesthésiques permettant la maîtrise des douleurs, des nausées et des vomissements postopératoires ; 3- l’essor des méthodes de réhabilitation rapide (le Fast Track) qui diminuent la durée d’hospitalisation ; 4- les nouvelles méthodes d’organisation centrées sur le patient (le chemin clinique), font que les frontières de la chirurgie ambulatoires peuvent être repoussées. Des actes de chirurgie dits «lourds » peuvent être réalisées en ambulatoire. Ainsi, en chirurgie digestive et générale, la cholécystectomie par laparoscopie, la cure de reflux gastro-œsophagien, la pose d’anneau de gastroplastie ont été réalisés en ambulatoire. D’autres actes de chirurgie dits «lourds », font l’objet actuellement d’évaluation. Ceci nécessite un accord entre chirurgiens et anesthésistes de la structure ambulatoire, avec une évaluation du bénéfice risque, une maîtrise des risque et des suites opératoires. L’étude des causes des admissions non programmées pour chacune de ces interventions permet d’en définir les modalités

Résumé
Le développement de la chirurgie ambulatoire pose la question de la conception de l’Hôpital de demain. Il ne devrait plus être pensé d’abord comme un lieu d’hébergement, mais il serait fondé sur une double exigence: assurer un niveau d’environnement nécessaire pour une parfaite maîtrise des différents risques dans une logique d’amélioration du bénéfice/risque et optimiser la gestion des flux autour de trois pôles : un plateau technique interventionnel spécialisé, un plateau de consultations et un plateau d’urgences.
Cette évolution inéluctable des pratiques professionnelles nécessitera de s’interroger sur le dimensionnement hospitalier optimal et sur son impact financier. Ce sont, à terme, plus de 48 000 lits de chirurgie excédentaires en France dont la reconversion générerait des marges de manœuvre considérables. Ces marges financières pourraient contribuer à l’efficience du système et par conséquent à la réduction de ses déficits.

Séance du mercredi 10 mars 2010

CHIRURGIE CARDIAQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alain Pavie

Résumé
En matière de chirurgie valvulaire, une place croissante est faite à la conservation valvulaire et aux techniques de réparation.
Tout d’abord pour la valve Mitrale, la plastie mitrale s’est dotée de nouvelles solutions techniques afin de traiter les lésions valvulaires complexes touchant les deux feuillets, dans un contexte de maladie dystrophique ou d’endocardite. L’utilisation large de néo-cordages en Goretex permet ainsi de traiter de façon aisée des atteintes valvulaire autrefois non réparables.
Au niveau de la valve aortique, le traitement préventif des dilatations de l’aorte s’adresse à des malades dont la valve aortique est indemne de fuite. Les interventions de remplacement de l’aorte ascendante avec réimplantation des artères coronaires qu’il s’agisse de l’intervention de Yacoub ou de Tiron David, ne sont pas exempte de complications, la technique dite de « Rama » essaye de combiner les avantages des deux techniques précédentes. L’expérience acquise permet également de conserver et de traiter les valves aortiques bicuspides. A l’aide de courts films chirurgicaux ces différentes techniques seront décrites.

Résumé
La transplantation cardiaque, avec plus de 80 000 patients greffés dans le monde, essentiellement aux états Unis et en Europe, est devenu une activité de routine dans nombre de centres de chirurgie cardiaque et on lui reconnaît d’excellents résultats en termes de survie et de statut fonctionnel. Les étiologies qui conduisent à son indication restent stables dans le temps, avec toujours, deux diagnostics principaux : les cardiopathies ischémiques et les myopathies. Différents challenges sont d’actualité dans la prise en charge plus récente de ces patients. Certes, les techniques chirurgicales se sont diversifiées. Surtout de nouveaux moyens et de nouveaux buts sont apparus. Dans ce domaine : les nouvelles modalités d’accès à la transplantation ; le nouveau rôle de l’ECMO avant et après la transplantation ; les problèmes posés par le rejet humoral, son diagnostic, son traitement et sa signification pronostique ; la difficulté de la prise en charge des patients porteurs d’HTAP ; les moyens nouveaux utilisés pour améliorer les résultats à long terme dans les domaines principaux que sont les néoplasies du transplanté, la vasculopathie du greffon et l’insuffisance rénale. La transplantation pulmonaire a moins d’ancienneté dans la pratique clinique et concerne moins de patients mais ils sont souvent plus jeunes. Les étiologies sont plus diverses et dominées en France par la très préoccupante mucoviscidose. Les techniques sont variées et la pénurie d’organe reste grande en ce domaine. Le long terme reste fréquemment barré par la perte fonctionnelle du greffon liée à la survenue de la bronchiolite oblitérante posant le difficile problème de la retransplantation.

Résumé
Le remplacement du cœur défaillant par une machine fait partie depuis 50 ans, des grands défis pour lesquels l’homme n’a toujours pas trouvé de solution définitive. Les premiers travaux expérimentaux datent de 1958 et pendant les années 60, près d’une quarantaine de modèles de cœur artificiel verront le jour, alors que la chirurgie cardiaque n’en est qu’à ses débuts. Après l’engouement lié aux premiers succès, viendra la déception car si le concept de cœur artificiel devient réalité, de nombreux problèmes grèvent lourdement les résultats, en particulier les complications hémorragiques, thromboemboliques et les infections. Mais les équipes continueront à travailler dans ce domaine et dans les années 80, les nouvelles générations de cœurs artificiels permettront d’améliorer de façon significative la survie des patients. Dans les années 90, un véritable tournant va s’opérer avec d’une part l’apparition de systèmes implantables et mobiles, et d’autre part une meilleure prise en charge des patients tant dans les indications que dans le traitement et la prévention des complications postopératoires. Aujourd’hui, l’assistance circulatoire mécanique est un outil thérapeutique indispensable dans les services de chirurgie cardiaque, car elle permet de sauver des patients jeunes voués à une mort certaine et de les réhabiliter jusqu’à la transplantation cardiaque. Si aucun système d’assistance n’a permit aujourd’hui d’obtenir une survie équivalente à celle obtenue après une greffe cardiaque, les progrès récents et à venir nous en rapprochent, lentement mais inexorablement.

Séance du mercredi 8 juin 2011

CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Iradj Gandjbakhch

Résumé
La coronarographie sélective mise au point par Mason SONES détermina l’essor de la chirurgie coronarienne directe à la CLEVELAND CLINIC sous l’égide de Donald EFFLER et de René FAVALORO à partir de 1967 : endartériectomies puis pontages aorto-coronariens veineux saphènes. Moins de 3 ans plus tard GREEN proposait les anastomoses mammaro-coronariennes (AMC). Ces AMC mirent prés de 10 ans avant de s’imposer comme méthode de choix pour traiter l’ischémie myocardique. Les raisons de leur invention et du retard de leur reconnaissance sont analysées. Dans les années 1985-1990 les AMC deviennent le modèle des pontages artériels avantageusement comparés aux pontages veineux : les greffons artériels pour ponter les coronaires sont utilisés selon des modalités assez variées : artères pariétales ou viscérales, pédiculées ou greffons libres, AMC gauche ou double AMC droite et gauche, anastomoses terminales ou séquentielles, chirurgie sous cardioplégie ou chirurgie à cœur battant, thorax ouvert ou coeliochirurgie, etc ….
Confirmant depuis 40 ans leurs excellents résultats en terme de performances hémodynamiques comme en terme de survie au long cours et d’absence de complications intercurrentes, les AMC sont confrontées depuis plus de 20 ans aux résultats au long cours des angioplasties percutanées avec pose de stents. Le recul dont nous disposons en 2011 doit permettre de préciser les indications actuelles des AMC.

Résumé
L’intervention de REV (Réparation à l’Etage Ventriculaire) a été décrite par Lecompte pour améliorer les résultats de l’intervention de Rastelli, correction classique des malpositions vasculaires avec communication inter ventriculaire et sténose pulmonaire. Le REV apporte deux modifications essentielles : résection du septum cônal pour faciliter la tunnelisation entre le ventricule gauche et l’aorte et réimplantation directe de l’artère pulmonaire sur le ventricule droit sans tube prothétique.
Entre 1980 et 2003, 205 enfants (âge médian : 1,7 ans) ont bénéficié d’un REV.
24 patients (12%) sont décédés précocement et 10 ont été perdus de vue. Les résultats tardifs ont été évalués chez 171 patients (recul moyen : 12,3 ans). A 25 ans, la survie actuarielle (mortalité précoce exclue) est de 85% et la probabilité de survie sans ré intervention est de 45%. Les ré interventions les plus fréquentes impliquent la voie droite (36 patients) ; la probabilité de ré intervention sur la voie droite est de 33% à 25 ans. La fonction ventriculaire gauche est normale dans 90% des cas. Sur le plan, fonctionnel, les résultats sont excellents : 87% des patients sont asymptomatiques et 80% ne présentent pas de troubles du rythme cardiaque.
Les résultats à long-terme de l’intervention de REV sont supérieurs à ceux de l’intervention de Rastelli, en termes de survie, risque de ré intervention sur la voie droite ou gauche, préservation de la fonction VG et résultats fonctionnels. Les contre-indications anatomiques sont rares. Le REV est l’intervention de choix chez les patients porteurs de malposition vasculaire avec communication inter ventriculaire et sténose pulmonaire.

Séance du mercredi 9 mars 2011

CHIRURGIE DE LA MAIN
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Alain Gilbert et Michel Merle

Résumé
Depuis 1990 pour les formes neurogéniques pures réalisant un syndrome interscalénique nous avons opté pour un abord sus-claviculaire. Si les résultats immédiats semblaient prometteurs nous avons dû cependant réopérer entre 6 mois et 3 ans plus tard 13% des patients pour procéder à l’ablation de la première côte car le plexus et les éléments vasculaires s’étaient médialisés dans l’angle costo-claviculaire réalisant un véritable syndrome compressif neuro-vasculaire.
Suite à ces constatations que nous avons opté à partir de 2000 pour une ablation systématique de la 1ère côte par voie sus et sous claviculaire en s’inspirant de Cormier. Les résultats se sont avérés stables sur le long terme avec un taux de satisfaction de nos opérés de 88%.
Cette attitude systématique de résection de la première côte nous est apparue lourde techniquement et depuis la fin 2008 nous débutons désormais notre approche par une voie sus-claviculaire. Si en position de « beachchair » sous anesthésie générale l’opéré présente un espace costo-claviculaire non-compressif pour les structures neuro-vasculaires nous limitons le geste à la désinsertion du scalène moyen et non du scalène antérieur qui est préservé ainsi que toutes les autres structures ligamentaires de la fossette sus et sous pleurale. Nous y ajoutons systématiquement l’exploration du défilé du petit pectoral et particulièrement du ligament coraco-claviculaire, structure qui peut-être fortement compressive au niveau des troncs secondaires et qui avait été sous évaluée dans nos séries antérieures.
Nous présentons la justification de notre attitude thérapeutique en nous appuyons sur une série de 400 interventions chirurgicales réalisées durant ces dix dernières années.

Résumé
La paralysie obstétricale du plexus brachial n’a pas disparu malgré les progrès de l’obstétrique. Le taux est mal connu en France mais aux Etats-Unis il varie entre 0,8/1000 et 1,5/1000.
La prise en charge doit être très précoce, dans un centre spécialisé, car la décision opératoire est portée au 3ème mois.
L’intervention chirurgicale de réparation du plexus permet d’obtenir de bons résultats. Il est parfois nécessaire de réaliser des interventions secondaires orthopédiques.
Depuis 33 ans, plus de 5000 nouveau-nés ont été vus et plus de 1200 plexus opérés. Les résultats à long terme de cette chirurgie seront présentés.

Résumé
L’arthroscopie du poignet est une technique relativement récente puisqu’elle a été décrite par Watanabe en 1972. Dans les années 80 grâce à Hempfling en Europe et Whipple aux Etats-Unis elle est devenue un élément de diagnostic de plus en plus incontournable. Ce n’est que dans les années 90 qu’elle a permis la réalisation de gestes thérapeutiques qui ont bouleversé la compréhension des pathologies du poignet et modifié considérablement les suites opératoires et les résultats d’une chirurgie dont les effets iatrogènes n’étaient pas toujours parfaitement contrôlés.
Bilan : Dans notre expérience, 2 % seulement des arthroscopies (2%) ont été réalisées à un seul but diagnostic.
Toutes les autres sont réparties selon 5 grands chapitres dont la liste des indications non exhaustives ne cesse de s’allonger:
- L’assistance aux traitements des fractures articulaires (radius distal articulaire et scaphoïde : 11 %)
- Les lésions des ligaments intrinsèques dont le traitement et la compréhension des lésions ont été bouleversées (38%) (ligaments scapho-lunaire, triangulaire, luno-triquétral et découverte de nouvelles lésions isolées de la capsule dorsale)
- Le traitement de l’arthrose (15%) (Les résections osseuses : styloidectomie radiale, résection de l’ulna distal, et les prothèses partielles du carpe)
- Les résections des kystes synoviaux (21%)
- Autres techniques (13%) (arthrolyse du poignet, synovectomie…)
Perspectives : L’arthroscopie du poignet en dehors de ses excellentes possibilités d’investigation permet depuis quelques années des gestes chirurgicaux précis et peu invasifs, évitant le coté enraidissant bien connu des interventions à ciel ouvert du poignet. Les travaux scientifiques sont devenus multiples, et les indications évoluent. Un enseignement réglé a permis le développement de cette technique grâce à des cours pratique dédiés dans des conditions exceptionnelle et à travers le monde. Un enseignement virtuel par site web permet à de nombreux chirurgiens de mieux comprendre les techniques et leur réalisation. Enfin le développement industriel de nouvelle technique (magnification du geste par la robotique, une seule voie d’abord, optique flexible…) devrait encore améliorer les possibilités de cet outil devenu indispensable.

Résumé
Les plaies de la main sont négligées par les services d’urgences et de premiers secours parce qu’elles ne menacent pas le pronostic vital. Elles sont pourtant à l’origine de conséquences socioprofessionnelles majeures pour la collectivité et les individus. La France a été à l’origine de la création de la Fédération Européenne des Services d’Urgences Mains (FESUM), dédiée à l’amélioration de la prise en charge des traumatismes de la main. La FESUM a pour mission essentielle d’accréditer des centres capables de prendre en charge n’importe quel traumatisme de la main 24 h/24 et 7 jours/7 par une équipe spécialisée. Les critères d’accréditation concernent la qualification des chirurgiens, leur nombre, la disponibilité des équipes, l’activité minimale, l’environnement paramédical. Outre son action de soin, la FESUM diffuse des consignes de tri des urgences, organise des audits internes et mène des actions de prévention. En 2011, la France comporte 51 centres FESUM (dont 21 sont publics et 30 privés). Ces centres, dont l’accréditation est contrôlée chaque année, prennent en charge environ 120 000 blessés par an.

Séance du mercredi 4 mai 2011

CHIRURGIE DU FOIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri Bismuth

Résumé
Intervenant : D. AZOULAY

Séance du mercredi 12 mai 2010

CHIRURGIE DU FOIE ET TRANSPLANTATION HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri Bismuth

Résumé
D’importants progrès ont été réalisés ces dernières années dans la prise en charge des hépatoblastomes : modalités diagnostiques (biopsie à l’aiguille co-axiale, techniques d’imagerie, classification PRETEXT), caractérisation biologique, chimiothérapie adaptée aux facteurs pronostiques, techniques chirurgicales avec en particulier une meilleure définition de la place de l’hépatectomie totale avec transplantation hépatique.
Ces progrès permettent aujourd'hui d'avancer une guérison dans plus de 80% des cas et de prédire des séquelles moins importantes pour les futurs adultes guéris d'un hépatoblastome dans l'enfance.
Discussion : Hélène MARTELLI (Paris)

Résumé
Le Carcinome fibrolamellaire du foie (CFL) reste une pathologie grave dont la thérapie élective est l’exérèse hépatique avec une lymphadénectomie élargie (hépatique, coeliaque, para-aortique). La survie à 5 ans est 40-60% chez les patients réséqués. Le pronostic relativement favorable est principalement en relation avec l’absence d’hépatopathie chronique sous-jacente et d’envahissement ganglionnaire. Parfois, compte-tenu du jeune âge du patient et de l’absence de métastases extrahépatiques, la greffe du foie est indiquée dans les cas pas résécables ou déjà opérés avec récidive hépatique.
Discussion : Bernard Launois (Rennes)

Résumé
Discussion : Jean Robert DELPERO (Marseille)

Résumé
L'introduction d'une chimiothérapie de courte durée permet la sélection du traitement optimal pour stabiliser ou diminuer la maladie métastatique. Dans une série de 200 patients après chimio, tous évalués par PET-CT, le traitement néo-adjuvant a permis de repousser le temps de la récidive après la chirurgie (500 résections) sans pour autant modifier la survie du patient (58% à 5 ans). Deux facteurs pronostiques de survie sont observés: les marges peritumorales et la nécessité de réséquer au-delà de 4 segments. Par contre, le temps d'apparence des lésions hépatiques, le statut nodal, le nombre de lésions et la taille de la plus grosse lésion ne sont pas dans cette série des facteurs de risque. Ainsi les critères d'opérabilité oncologique et de résectabilité chirurgicale ne doivent plus êtres basés sur les facteurs dits traditionnels, mais plutôt sur un traitement multimodal sur mesure et sur l'évaluation du volume hépatique fonctionnel restant.
Discussion : Daniel JAECK (Strasbourg)

Résumé
Dans le programme de transplantation Hépatique du Centre Hépato-Bilio-Pancréatique et Transplantation (CHBPT) de l´Hôpital Curry Cabral à Lisbonne, ont été réalisés 1104 transplantations hépatiques chez 987 malades. La transplantation séquentielle avec notre technique originale de "Double piggy-back" a été réalisée dans 241 malades (24.4%). Entre Janvier 2005 et Juillet 2008 ont été réalisées 385 transplantations (348 premières transplantations et 37 retransplantations). Nous rapportons ici les résultats de la transplantation avec foie de Polyneuropathie Amyloïde Familiale (PAF) sur des malades cirrhotiques en comparant avec la transplantation de foie cadavérique chez ces mêmes malades.

Résumé
La chirurgie digestive, s’est individualisée de la chirurgie générale dans les années 70. Au sein de ces Services de chirurgie digestive, dans quelques hôpitaux, une Unité de chirurgie hépato-biliaire est apparue. Prenant avec le temps de l’importance, ces Unités hépato-biliaires (et parfois pancréatiques) ont évolué vers de véritables Services.
En 1993, lors de l’ouverture du Centre Hépatobiliaire à l’Hôpital Paul Brousse, le Service de
chirurgie hépatobiliaire est devenu un Département sous l’influence principalement du développement de la transplantation hépatique qui exigeait la multidisciplinarité avec hépatologues et réanimateurs. Plus récemment, avec l’évolution Institutionnelle, le Département s’est transformé en Pôle, intégrant la cancérologie et les activités du plateau
technique très liées telles que l’anatomopathologie et la virologie.
L’évolution de ces Pôles vers les activités innovantes impose l’adjonction à cette structure
hospitalière d’unités de recherche : Unités universitaires, INSERM et/ou CNRS. La structure
maximale est le nouvel Institut Hospitalo - Universitaire, visant à développer des projets de
recherche de pointe dans les domaines clinique et fondamental.

Séance du mercredi 4 juin 1997

CHIRURGIE DU RACHIS SOUS THORACOSCOPIE ET LAPAROSCOPIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Jean-Pierre BENAZET

Résumé
Les auteurs présentent un travail anatomique expérimental permettant de définir les limites de l’abord du rachis lombaire par voie rétro-péritonéale gauche à partir d’une incision médiane. Les auteurs précisent à partir de dissections anatomiques avec injection les difficultés potentielles liées au contrôle des gros vaisseaux et en particulier aux variations du système veineux pré-vertébral. Ils signalent les principes de leur technique pour le refoulement du tractus urinaire. A partir de leur expérience clinique et expérimentale, ils indiquent les possibilités de greffe et d’ostéosynthèse.

Résumé
Les auteurs présentent une voie d’abord antérieure extra-péritonéale vidéo-assistée du rachis lombaire. Le rachis est abordé par voie sous péritonéale en décollant progressivement le péritoine pariétal du côté gauche pour l’abord du disque L4-L5 et des disques sus-jacents et du côté droit pour l’abord du disque lombo-sacré. Le décollement péritonéal est facilité par un ballon gonflable. L’utilisation d’une vidéo-assistance permet de limiter l’incision à quelques centimètres et facilite la dissection du plan pré-vertébral. Les disques sont atteints par leur face antérieure, permettant la résection discale et l’interposition d’un greffon en position médiane. Cette voie d’abord a l’avantage sur l’abord du rachis par laparoscopie trans-péritonéale de ne comporter aucun risque de complication péritonéale, et de permettre l’abord de tous les disques lombaires de L2 à S1. Une série de 50 patients a été opérée d’une arthrodèse lombaire intersomatique selon cette technique. Le niveau opéré était le plus souvent L4-L5 (22 cas) et L5-S1 (24 cas). La durée opératoire moyenne a été de deux heures. La perte sanguine moyenne a été négligeable. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 6 jours

Séance du mercredi 24 mars 2010

CHIRURGIE ET MEDIAS
15h00-17h00 - ADICARE, Institut de cardiologie - Groupe Pitié-Salpêtrière

Résumé
Avec la participation de :
Jacques BELGHITI (Paris)
Sandrine BLANCHARD, Le Monde
Etienne CANIARD, HAS
Jean-Michel DUBERNARD (Lyon)
Ruth ELKRIEF BFM TV
Annie PODEUR Hospitalisation et Organisation des Soins
Jérôme VINCENT Le Point

Résumé
Modérateur : E. CANIARD, HAS, Président de la commission "Qualité et diffusion de l'information médicale"

JM. DUBERNARD (Lyon) : Le point de vue du chirurgien
S. BLANCHARD : Le point de vue de la presse écrite
R. ELKRIEF : Le point de vue de la presse télévisée

Discussion

Résumé
Modérateur : I. GANDJBAKHCH, Président de l’Académie nationale de Chirurgie

A PODEUR : Le point de vue de la Direction de l’Hospitalisation et de l'Organisation des Soins
J. VINCENT : Le point de vue de la presse écrite
J. BELGHITI (Paris) : Le point de vue du chirurgien

Discussion

Résumé
Iradj Gandjbakhch

Séance du mercredi 24 novembre 2010

CHIRURGIE MINI-INVASIVE DE L’ŒSOPHAGE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre Triboulet

Résumé
Alors que la prévalence du cancer gastrique distal décroit, l’incidence et la prévalence de l’adénocarcinome de la jonction œso gastrique (AJOG) sont en constante augmentation depuis plusieurs décennies dans le monde occidental. Les travaux récents montrent que les pronostics des AJOG, qui ont longtemps été inclus dans les séries de cancers de l’estomac, est plus sombre. Du fait de leur localisation anatomique à cheval sur l’œsophage et l’estomac, la prise en charge thérapeutique, objet de cette mise au point, est complexe. Le standard thérapeutique en cas de tumeur localisée repose sur une approche chirurgicale adaptée à la classification de Siewert avec exérèse de la tumeur primitive et lymphadénectomie régionale.
L’œsophagectomie par voie transthoracique est recommandée pour las AJOG de type I, la gastrectomie totale pour les cancers de type III alors que les deux approches peuvent être discutées pour le type II. La chirurgie seule ne peut être recommandée que pour le stade I.
Elle doit être combinée à une chimiothérapie péri opératoire pour les tumeurs de stade II et III et les stades IV non métastatiques. Une radio chimiothérapie adjuvante doit être proposée dans les cas tumeurs à haut risque de récidive pour les patients n’ayant pas bénéficié de traitement pré opératoire. En situation néo adjuvante, la radio chimiothérapie peut être proposée pour les tumeurs localement avancées à débord œsophagien principal, alors qu’elle semble être une voie d’avenir pour les AJOG en général. Une approche pluridisciplinaire et indispensable au diagnostic et à la planification optimale des modalités du traitement.

Résumé
Contexte: Les complications postopératoires des œsophagectomies trans-thoraciques de type Lewis Santy pourraient être diminuées par l’utilisation de la laparoscopie pour le réalisation du temps abdominal de l’intervention. Actuellement, moins de 150 patients ayant eu ce type d’approche ont été reportés par la littérature chirurgicale.
Méthodes: Entre 2002 et 2008, 195 patients ont eu une œsophagectomie pour cancer dans notre service. Chez 49 d’entre eux, un abord laparoscopique a été tenté. Une analyse en intention de traiter a été faite s’agissant des résultats à court et long termes.
Résultats: Il y avait 36 hommes et 13 femmes dont l’âge moyen était de 62 ± 11 ans. Sur le plan anatomopathologique, 34 opérés avaient un adénocarcinome et 15 un carcinome épidermoïde. Le stade clinique préopératoire était : I (n=11), IIA (n=18), IIB (n=4), et III (n=16). Quatorze malades avaient eu préalablement une radio-chimiothérapie d’induction. Une conversion en laparotomie a été nécessaire dans 5 cas (10 %). La durée opératorie moyenne était de 337 ± 66 min et les pertes de sang mesurées étaient de 395 ± 500 ml en moyenne. Tous les patients ont été extubés en salle d’opération. Le stade pathologique était: 0 (n=2) ; I (n=15), IIA (n=10), IIB (n=4), III (n=17), et IVa (n=1). Une résection complète était obtenue chez 46 opérés (94%). Le nombre moyen de ganglions réséqués était de 22 ± 9. Les taux de mortalité à 30 et 90 jours étaient de 6% et 8 %. La durée médiane du séjour hospitalier était de 5 jours en soins intensifs et de 23 au total. Une complication respiratoire est survenue chez 17 opérés (34%) : pneumopathie infectieuse (n=11) et SDRA (n= 5). Une fistule anastomotique est survenue chez 5 patients (10%). Les survies globale et sans récidive étaient de 47% et 31% respectivement à 5 ans. La survie médiane sans récidive était de 57 ± 24 mois pour les malades pN0 et de 16 ± 5 mois pour les malades pN+ (p=0.05).
Conclusions: Une approche chirurgicale mini-invasive hybride pour la réalisation des œsophagectomies transthoraciques pour cancer est possible et sûre. Les indicateurs de résultats intermédiaires et finaux sont semblables à ceux de la technique conventionnelle.

Résumé
Les lésions bénignes de l’œsophage intra thoraciques imposent pour certaines d’entre elles une résection chirurgicale en raison de leur potentiel de dégénérescence et de leur handicap fonctionnel digestif ou respiratoire. La chirurgie conventionnelle par thoracotomie paraît un geste lourd, disproportionné par rapport à la malignité de la pathologie. La chirurgie mini invasive (thoracoscopie) a levé les hésitations liées à cette incision invasive. La thoracoscopie en décubitus latéral présente quelques difficultés de réalisation et impose une ventilation sélective. La pratique de la thoracoscopie en position ventrale fait disparaître un grand nombre de ces difficultés et s’applique particulièrement au traitement des lésions bénignes de l’œsophage intra thoracique, tumeurs bénignes et diverticules.
Point d’indication exceptionnel pour les lésions bénignes : l’oesophagectomie totale est réalisable par cette même voie d’abord. Les volumineuses tumeurs pédiculaires endoluminales de l’œsophage intra thoracique peuvent être traitées par une incision mini invasive cervicale. Les séquences vidéo illustrent la présentation.

Résumé
La videochirurgie dans le thorax a eu, et continu d’avoir, un développement limité. La médiastinectomie par thoracoscopie en position latérale est longue et difficile : elle nécessite une exclusion pulmonaire, donc une intubation sélective, elle se fait dans un champ opératoire qui devient de plus en plus profond, se remplit des épanchements provoqués par la dissection, avec une image souvent floutée par la chaleur qui « monte » sur l’optique quand ce n’est pas le saignement du trou de trocart qui goutte sur l’optique.
La médiastinectomie en position ventrale évite ces écueils techniques : les poumons peuvent rester ventilés, l’optique horizontal ne reçoit ni les fumées ni les gouttes de sang, le médiastin s’ouvre au fur et à mesure de la dissection et enfin un éventuel saignement coule dans la plèvre loin de la zone de dissection. Cette intervention peut se faire avec 3 trocarts et donc, avec un robot porte optique, sans assistant et il est possible de faire une approche bilatérale simultanée.
Elle nécessite une anastomose cervicale ce qui en limite l’indication pour nous. Enfin la présence d’une symphyse pleurale ou d’une lésion pour laquelle il existe un risque d’envahissement trachéobronchique sont des contre indications. Une vidéo montre les temps importants de cette approche.
Les résultats des séries publiées, et notre expérience, spécialement chez le sujet obèse, confirment que la position ventrale simplifie le geste de médiastinectomie en-bloc. Le risque de lésion du nerf récurrent gauche semble augmenté peut-être par manque d’expérience et de repère. Nous avons commencé par les lésions bénignes qui aujourd’hui sont toutes traitées par cette approche.

Résumé
Devant une perforation de l’œsophage, l’existence d’une pathologie œsophagienne sous-jacente réduit les possibilités d’un traitement non chirurgical et les chances de conserver l’œsophage. Toute obstruction distale impose sa levée dans le même temps que le traitement de la perforation. Les perforations sur dilatation d’achalasie sont traitées par suture primaire renforcée par une valve gastrique, associée à une séro-myotomie sur la face opposée. Les perforations instrumentales au cours de la dilatation d’une sténose peptique ou caustique peuvent souvent être traitées médicalement avec succès mais elles imposent le remplacement secondaire de l’œsophage. L’œsophagectomie est indiquée de première intention en cas d’œsophagite nécrotique, notamment caustique, de délabrement œsophagien majeur contre-indiquant un geste conservateur et en cas de perforation tumorale si une résection R0 est possible, bien que cette attitude ait récemment été remise en question. Le choix entre les voies d’abord trans hiatale et trans thoracique dépend de la localisation de la perforation, et de la sévérité des contaminations médiastinale et pleurale. En situation localement avancée ou métastatique, les perforations tumorales sont au mieux traitées par la mise en place d’une endoprothèse œsophagienne.

Séance du mercredi 12 janvier 2011

CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-Marc Ancel et Phuc Le Hoang

Résumé
L’exemple choisi est celui d’une famille, celle des Gaignault, qui donna, au cours de la période étudiée, six de ses membres à la profession chirurgicale et deux à celle des médecins.
L’examen des documents à notre disposition, permet de suivre, la formation des chirurgiens, la situation sociale de ces praticiens, la façon dont ils pouvaient évoluer dans la société. On y voit même poindre le principe, encore embryonnaire, de ce que l’on appellerait aujourd’hui l’« expertise », pratiquée par le lieutenant des Maîtres-Chirurgiens.
A la lumière des ouvrages de cette période, la pratique chirurgicale sera abordée : les interventions, les instruments et le recours aux plantes médicinales.
Une iconographie constituée de statues, écrits anciens, arbres généalogiques, tableaux, instruments chirurgicaux, médailles et jetons, sera présentée à partir notamment, des collections du musée de l’Hôtel-Dieu d’Issoudun, des Archives Départementales de l’Indre, d’archives familiales.

Résumé
Si les progrès les plus significatifs en matière de chirurgie de la cataracte ne sont plus récents et remontent à la fin des années 80 avec l’apparition de la phako-émulsification qui permet l’ablation du cristallin opacifié à l’aide des ultrasons et ce, au travers d’une très petite incision, autorisant une récupération rapide , il est apparu de nouveaux progrès qui permettent non seulement d’enlever la cataracte mais aussi de corriger les défauts visuels associés tels que la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie.
Ainsi la chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive à part entière (chirurgie des troubles de la réfraction) qui ne doit plus se contenter d’une simple récupération visuelle mais d’une récupération visuelle sans correction optique.
Les progrès ont été apportés principalement par l’émergence de nouvelles générations de cristallins artificiels ou implants, qui peuvent ainsi corriger les défauts visuels préexistants. En modulant la puissance des implants, il était déjà possible de corriger myopie et hypermétropie, mais l’arrivée de ces nouveaux implants autorise aussi la correction de l’astigmatisme et de la presbytie.
Enfin, de nouvelles techniques d’ablation du cristallin opacifié se profilent. Elles font appel au laser Femtoseconde, qui permettrait, sans entrer dans l’œil, de pulvériser le cristallin dans son enveloppe et ainsi d’obtenir des incisions cornéennes encore plus petites pour une récupération encore plus rapide.

Résumé
1/ Le mécanisme de la vision démarre dans l'œil par la photo transduction avec stimulation rétinienne photonique puis transmission du message à travers photorécepteurs (110 millions de bâtonnets, 6 millions de cônes), cellules bipolaires, cellules ganglionnaires et leurs axones (1,5 million : nerf optique).
2/ Historique:
-Foerster, en 1929, réalise une stimulation électrique du cortex occipital.
-Brindley et Lewin en 1968: implantation chronique de 80 électrodes à la surface du cortex visuel.
-Potts en 1968: production de phosphènes chez patients aveugles par stimulations électriques de la rétine.
-Humayun en 1999: stimulation « per-opératoire » de la surface rétinienne.
3/ Les dégénérescences des photorécepteurs:
a) La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : première cause de cécité dans les pays industrialisés, véritable préoccupation de santé publique. En France cela représente 1.250.000 patients soit 2% de la population.
b) Les dégénérescences des photorécepteurs: les rétinites pigmentaires (RP).- Incidence: 1/4000 naissances. - Forme la plus habituelle : évolution bâtonnets vers cônes.
c) Constatations au cours des analyses morphologiques post-mortem :
- Stades avancés de DMLA (DMLA atrophique ): il n'y a pas de différences significatives entre le groupe DMLA et le groupe contrôle pour la couche nucléaire interne (cellules bipolaires).
- DMLA exsudative: 93% des cellules ganglionnaires sont conservées.
- Analyse morphologique post-mortem de stades avancés de RP : photorécepteurs: 4,9%, cellules bipolaires: 78,4%, cellules ganglionnaires: 29,7%.
4) Justification des projets actuels: lorsque les photorécepteurs dégénèrent, les autres cellules rétiniennes persistent : intérêt de l'amplification du signal ?

Résumé
Le strabisme est une affection fréquente et grave car non traitée elle aboutit dans la majorité des cas à la perte fonctionnelle de l’œil dévié. Il touche essentiellement l’enfant dans les premières années de vie (prévalence 5%). Le strabisme peut se présenter sous plusieurs formes cliniques : précoce, tardif-accommodatif, aigu, secondaire. La prise en charge chirurgicale est une étape du traitement. C’est une microchirurgie qui permet une dissection fine des structures conjonctivo-ténoniennes, une épargne vasculaire, un geste musculaire précis et le plus atraumatique possible. Parmi les techniques utilisées seront abordées la chirurgie oculomotrice classique, l’injection musculaire de toxine botulique et la combinaison des deux. La chirurgie oculomotrice classique a un effet anatomique, les muscles oculomoteurs sont soit déplacés pour être affaiblis (recul), soit raccourcis (résection ou plicature) pour être renforcés, soit sanglés pour être affaiblis (opération du fil de Cüppers). Ces actions laissent des cicatrices plus ou moins importantes qui modifient l’élasticité musculaire et les tissus conjonctico-ténonniens rendant plus aléatoires le gain chirurgical lors de ré interventions. A l'inverse, l'injection de toxine botulique a un effet dynamique puisqu'elle entraîne une paralysie flasque transitoire du muscle oculomoteur sans provoquer de dommage. L’utilisation de cette technique avant l’âge de 12 ans n’est pas spécifiée dans l’autorisation de mise sur le marché, mais les résultats ont fait l’objet de nombreuses communications scientifiques attestant de son efficacité et de son innocuité sur le plan général particulièrement chez le très jeune enfant : elle constitue désormais une arme supplémentaire incontournable dans le traitement du strabisme précoce.

Résumé
Introduction : Le corps vitré est une substance de consistance gélatineuse, transparente et avasculaire remplissant un espace compris entre le cristallin en avant et la rétine en arrière. Il contribue en partie au maintien de la tonicité et de la forme de l’œil. Son intégrité participe à la qualité de la vision.
Son abord chirurgical permet :
1/ soit une d’ablation partielle (vitrectomie). Différentes applications sont actuellement proposées. Il peut s’agir :
- d’une vitrectomie à visée optique lorsque le corps vitré s’opacifie (hémorragie intra- vitréenne par exemple).
- d’une vitrectomie permettant une restitution anatomique et fonctionnelle de la rétine (chirurgie vitréo-rétinienne pour traiter un décollement de rétine, une rétinopathie diabétique ou une membrane épi-rétinienne).
- d’une vitrectomie à visée diagnostique pour rechercher la cause d’un trouble vitréen pathologique en particulier d’origine inflammatoire, infectieuse ou tumorale. Dans ce cas, elle peut parfois être associée à une biopsie rétino-choroïdienne.
2/ soit l’administration d’agents pharmacologiques.
La cavité vitréenne peut être actuellement utilisée comme réceptacle d’agents médicamenteux (injections intra-vitréennes d’anticorps anti VEGF au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge ou d’agents anti-infectieux au cours de rétinites virales cécitantes ou d’endophtalmies infectieuses postopératoires, pose de réservoirs d’agents antiviraux au cours des rétinites à cytomégalovirus ou de glucocorticoïdes au cours des inflammations intraoculaires d’origine immunitaire)
But de l’étude : Evaluer l’intérêt d’une vitrectomie diagnostique au cours des uvéites sévères sans étiologies retrouvées et résistantes au traitement conventionnel chez des patients VIH négatifs.
Méthodes : 96 patients présentant un tableau d’uvéite chronique sévère dont le bilan étiologique extensif est resté négatif à plusieurs reprises.
La technique utilisée comporte trois voies d’abord (infusion, illumination, vitréotome avec coupe et aspiration).
Les prélèvements vitréens ont été analysés en microscopie optique, en immunohistochimie, en culture à la recherche d’agents microbiens, en PCR pour les virus du groupe herpes et la toxoplasmose, avec dosage du taux d’interleukine-10.
Résultats : L’âge moyen des patients était de 59,9 ans et le suivi moyen de 21 mois.
La vitrectomie diagnostique a été pratiquée après une durée d’évolution moyenne de l’uvéite de 13,8 mois. L’analyse du vitré a permis de porter un diagnostic étiologique dans 63,5% des cas : lymphome non Hodgkinien (31,2%), maladie de Whipple (7,3%), infection à candida albicans (4,2%), infection à aspergillus (2%), amyloïdose (2%), toxoplasmose (4,2%), métastases intravitréennes d’un mélanome malin (2%), rétinites virales à CMV ou VZV (2%), tuberculose (2%), causes plus rares dans 4,2% des cas (toxocara canis, maladie de Waldenström, leucémies, infection à propioni bacterium acnes).
Des complications postopératoires sont survenues dans 10,6% des cas incluant des décollements de rétine (5), des hémorragies intravitréennes (2), des hémorragies suprachoroïdiennes (1), un traumatisme cristallinien (1), une endophtalmie (1).
Conclusion : La vitrectomie peut permettre un diagnostic étiologique et l’initiation d’un traitement spécifique. Elle doit être proposée dans des cas sélectionnés d’uvéites indéterminées et résistantes au traitement conventionnel et menaçant gravement la vision.

Séance du mercredi 17 mars 2010

CHIRURGIE ORL
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Charles Frèche, Olivier Sterkers

Résumé
Djourno et Eyries ont mis en évidence en 1957 que la stimulation électrique de la cochlée entraînait des réponses auditives chez un sourd total, et en 1976, Ch. Chouard a réalisé la première implantation multifréquentielle qui a permis de comprendre à nouveau la parole. Des avancées déterminantes ont permis de restaurer l’audition avec une grande fiabilité du dispositif médical et un bénéfice du patient prouvé par une communication auditive performante grâce à des traitements du signal de plus en plus adaptés(1).
Plus de 150 000 sourds profonds ont été implantés dans le monde jusqu’à présesent, et environ 800 patients par an bénéficient de cette technique en France. L’implantation cochléaire est encadrée par les recommandations de la Haute Autorité de Santé, et la chirurgie d’implantation est bien réglée dans des groupes pratiquants plus de 50 à 100 implantations cochléaires par an.
Si après l’implantation cochléaire unilatérale les performances auditives sont satisfaisantes dans un milieu peu bruyant, la compréhension dans le bruit est nettement améliorée par une implantation bilatérale permettant une réinsertion professionnelle et une amélioration de la qualité de la vie, en particulier l’écoute musicale (2). L’implantation cochléaire bilatérale peut être réalisée dans le même temps chirurgical, en particulier en cas de méningite bactérienne.
Cela amène à revoir les indications actuelles et proposer cette réhabilitation dès que l’intelligibilité s’effondre d’un côté alors que l’autre côté conserve encore une compréhension avec une prothèse auditive, afin de limiter le handicap occasionné par la perte de l’audition dans le bruit.

Résumé
En cas de surdité importante, lorsque l’appareillage ne laisse pas espérer une réhabilitation de la parole et du langage de bonne qualité, la question d’une éventuelle implantation peut se poser. L’implant cochléaire est un outil de réhabilitation auditive mais qui nécessite chez l’enfant pour être efficace de bien en connaître les indications et les limites. Le projet d’implant cochléaire chez l’enfant s’inscrit dans une prise en charge au long cours et tient compte des éléments médicaux, rééducatifs et sociaux de l’enfant.
Les critères d'implantation pédiatrique ont fait l'objet d'un consensus international il y a plus de 20 ans:
- Surdité profonde bilatérale
- Seuils prothétiques supérieur ou égal à 60db
- Test d'intelligibilité en liste ouverte inférieur à 30%
- Absence de contre-indication médicale ou radiologique
- Privation auditive inférieure à 10 ans
- Mode d'éducation à dominance orale
- Motivation et stabilité familiales (et de l’enfant chez le plus grand)
Ces indications se sont élargies plus récemment et il est possible d’envisager une implantation en cas de surdité fluctuante sévère ou asymétrique ou encore en cas de malformation complexe de l’oreille interne.
La majorité des enfants implantés sont sourds congénitaux. Ils n'ont eu que très peu, voire pas d'informations sonores depuis la naissance. La rééducation orthophonique prolongée est essentielle pour développer l’utilisation corticale des informations auditives fournies par l’implant et entraîner la boucle audio-phonatoire. Aux facteurs environnementaux (comme le milieu social, l’investissement familial, le bilinguisme oral, le nombre de séance de rééducation…) se mêlent ceux intrinsèques à la surdité et particuliers à chaque enfant (type de surdité, évolutivité, troubles associés..). Tous les enfants ne tirent pas donc pas le même bénéfice de l’implant. Le facteur principal influençant les résultats est l’âge d’implantation. Précoce, elle permet le plus souvent une réhabilitation de très bonne qualité.

Résumé
Pour proposer une implantation dans les surdités sévères, trois conditions sont nécessaires :
Premièrement, que les performances de l'implant cochléaire soient supérieures à celles d'une prothèse auditive dans des conditions optimales lors de l'évaluation préopératoire,
Deuxièmement, que la préservation chirurgicale de l'audition résiduelle soit possible,
Enfin, que la stimulation, électrique acoustique apporte un bénéfice.
En ce qui concerne la comparaison des performances de l'implant cochléaire par rapport à une prothèse auditive, l'auteur présentera les facteurs de décision et la probabilité d'amélioration en fonction de l’étude de la discrimination préopératoire. Les critères d'indication validés par la Haute Autorité de Santé seront présentés.
En ce qui concerne la technique chirurgicale, les auteurs rappellerons les mécanismes potentiels du traumatisme cochléaire sur des données histologiques ainsi que les étapes critiques d'une insertion atraumatique avec conservation de l'audition.
Enfin, les résultats seront présentés en termes de pourcentage de conservation de l'audition résiduelle et les bénéfices d'une stimulation mixte électroacoustique dans le bruit, dans la localisation des sons et dans l'écoute binaurale.

Résumé
L’implant auditif du tronc cérebral est une technologie qui permet de réhabiliter l’audition en cas de surdité rétro-cochléaire non appareillable même par implant cochléaire : Neurofibromatose de type 2 (NF2) et autres indications (ossifications cochléaires totales bilatérales, associations de schwannome vestibulaire à une surdité controlatérale, malformations cochléaires majeures et aplasies du nerf cochléaire).
Materiel & Methodes : Entre 1996 et 2009, 48 patients âgés de 16 à 72 ans ont bénéficié d’un implant du tronc cérébral Nucleus® placé par voie d’abord rétrosigmoïde ou translabyrinthique. Dans 40 cas de NF2, l’indication a été portée soit lors de l’ablation du premier schwannome vestibulaire (n=10), soit lors de l’ablation de la seconde tumeur (n=21) ou même à distance (n=9). Quatre patients ont été implantés après échec d’une procédure radiochirurgicale. Deux patients ont été implantés de façon bilatérale.
Les 10 autres indications étaient 4 cas d’ossification cochléaires bilatérales post-méningitique, 4 cas de SV associé à une surdité contro-latérale, une malformation de Mondini et une otospongiose bilatérale avancée.
Les résultats auditifs ont été évalués en testant la reconnaissance des mots en liste ouverte et la compréhension de phrases usuelles.
Résultats : 75% des patients sont des utilisateurs réguliers de leur implant. Les résultats montrent que chez les patients NF2 le meilleur bénéfice fonctionnel auditif est obtenu dans les cas de schwannome vestibulaire de taille moyenne, avec une privation auditive du côté implantée brève ou nulle. Les meilleurs résuktats permettent d’atteindre des niveaux comparables à ceux obtenus avec un implant cochléaire, avec possibilité de compréhension sans le support de la lecture labiale . Les résultats moyens correspondent à une amélioration significative de la compréhension de la parole lors de l’utilisation de l’implant. Les facteurs de mauvais pronostic (fonction limitée à l’alerte ou aucun bénéfice) sont une privation auditive prolongée, une taille tumorale supérieure à 30 mm, une difficulté à la mise en place du porte électrodes en per opératoire et l’activation de moins de 10 électrodes avec des sensations auditives. Dans les cas de surdité totale post méningitique avec ossification cochléaire le résultat obtenu est tout à fait comparable à celui des implants cochléaires dans cette indication (surdité post méningitique sans ossification). Il en est de même pour les autres indications non tumorales (hors NF2).
Conclusion : Ces résultats démontrent que l’implant auditif du tronc cérébral apporte un bénéfice fonctionnel chez les patients NF2, ce d’autant que la privation auditive est brève et que la taille tumorale est limitée. En cas d’ossification cochléaire post méningitique le résultat est comparable à celui d’un implant cochléaire.

Résumé
Introduction : La précision des systèmes de navigation chirurgicale assistée par ordinateur est aujourd’hui suffisante pour permettre l’abord de la cochlée à travers la mastoïde en évitant le nerf facial. Compte tenu du développement des implants électro-acoustiques, une procédure mini-invasive et robotisée pourrait donner une meilleur reproductibilité de la préservation de l’audition résiduelle.
Notre projet d’implantation cochléaire mini-invasive et robotisée se développe dans 3 axes : l’abord mini-invasive de la cochlée assisté par ordinateur, l’insertion mininvasive et robotisée du porte-électrode dans la cochlée et enfin le couplage entre le système de navigation et le robot pour une procédure entièrement robotisée.
Matériels et méthodes : Dans un premier travail, 5 os temporaux humains ont été inclus dans cette étude. Pour chaque pièce anatomique, 4 vis en titane ont été placées sur le cortex mastoïdien et un scanner a été réalisé (aquisition hélicoïdale, coupes de 0,6 mm d’épaisseur tous les 0,3 mm). Les images ont été transférées dans le système de navigation électromagnétique Digipointeur (Collin SA, Bagneux, France). Le recalage a été réalisé uniquement à l’aide des 4 vis de titane servant de marqueurs fiduciaux. Un moteur électrique pour le fraisage de la mastoïde a été connecté à l’émetteur du système de navigation pour une surveillance continue de la progression de la fraise dans la mastoïde. Une approche conique a été réalisée, partant de la zone criblée en haut et en arrière du conduit auditif externe et se terminant au niveau de la berge antéro-inférieure de la fenêtre ovale en réalisant une tympanotomie postérieure. Des tailles décroissantes de fraises diamentées (5, 3 et 2 mm de diameter) ont été employées pour effectuer cette approche conique. La trajectoire a été ensuite vérifiée par un endoscope rigide. La cochléostomie a été réalisée par un micromoteur muni d’une fraise de 1 mm de diamètre. Un fil d’acier de 0,5 mm de diamètre a été inséré dans la cochlée. Un scanner de contrôle a été réalisé. Les os temporaux ont été ensuite disséqués pour examiner le canal du facial à la recherche d’une blessure nerveuse.
Dans une deuxième étude, nous avons mis au point un système robotisé d’insertion d’électrode permettant de surveiller les forces d’insertion du porte électrode.
Résultats : Au cours du premier travail, l’approche conique a techniquement réalisable dans tous les cas et a permis une rectification de la trajectoire en cours de progression. Aucune blessure du canal du facial n’a été observée. Le fil d’acier a pu être placé dans le scala vestibuli et la précision du système de navigation au niveau de la cible (berge antéro-inférieure de la fenêtre ronde) était < 1 mm dans tous les cas.
Dans le deuxième travail, nous avons constaté que les efforts de frottement lors de l’insertion des premiers mm du porte électrode sont très faible (0,3 N) et les changements subtils de force lors de la collision du porte électrode avec le mur latéral de la cochlée ou le ligament spiral peuvent totalement passer inaperçus par le chirurgien. Les travaux en cours permettent de définir les seuils de force à ne pas dépasser pour un traumatisme cochléaire minimal.
Conclusion : Le système de navigation Digipointeur avec un recalage par des marqueurs invasifs permet un abord mini-invasif et précis de la cochlée. Un système robotisé ave surveillance continue des forces d’insertion de porte électrode augmentera très probablement la sécurité et la reproductibilité du geste chirurgical.

Séance du mercredi 7 avril 2010

CHIRURGIE PEDIATRIQUE : LE CONSEIL NATIONAL DE LA CHIRURGIE DE L'ENFANT, UNE INTERDISCIPLINARITE EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe Montupet

Résumé
Le Conseil National de la Chirurgie de l’Enfant CNCE a été créé en 2006.
La philosophie du CNCE consiste à promouvoir et à défendre en France la chirurgie de l’enfant, à faire valoir son caractère spécifique et indispensable dans le système de soins.
Il s’agit d’une association loi de 1901, a vocation de fédérer les associations professionnelles impliquées dans la chirurgie de l’enfant : Société Française de Chirurgie Pédiatrique (SFCP), Société Française d’Orthopédie Pédiatrique (SOFOP), Syndicat National des Chirurgiens Pédiatres Français, Groupe des Chirurgiens Pédiatres Libéraux et des instances universitaires : le Collège National Hospitalier et Universitaire de Chirurgie Infantile, et le Conseil National des Universités (Sous Section de Chirurgie Infantile). D’autres associations représentant les diverses spécialités chirurgicales de l’enfant rejoindront dans l’avenir le CNCE.
Il se veut l’interlocuteur privilégié vis-à-vis des administrations pour tout ce qui concerne l’organisation des soins chirurgicaux aux enfants.
Son rôle est également d’organiser le développement professionnel continu (évaluation des pratiques professionnelles et formation médicale continue), mettre en place des actions de gestion des risques en collaboration avec la Haute Autorité de Santé.

Résumé
L’apport de l’ostéodistraction dans le traitement des anomalies congénitales squelettiques et en particulier des faciocraniosténoses fait partie de la routine thérapeutique.
Les insuffisances de résultats sur l’amélioration respiratoire (alors que l’exorbitisme est quasi constamment corrigé) ont conduit à modifier les protocoles de bilan et de traitement, en collaboration avec le groupe de travail multidisciplinaire que nous avons structuré, incluant : pneumologie (Centre d’évaluation respiratoire Mac-Mahon)), ORL (Hop Necker), Chir Maxillo-faciale (Hop Trousseau) et orthodontie (Hop Trousseau et Necker).
- Bilan respiratoire : le bilan d’évaluation systématique inclut polysomnographie (mesure de la saturation moyenne, de la saturation minimale, de l’index d’apnées-hypopnées, des micro-éveils), d’une évaluation ORL incluant une endoscopie sous AG afin d’évaluer le tonus glosso-pharyngé, d’une evaluation maxillo-faciale et orthodontique (rapports maxillo-mandibulaires), neurochirurgicale (recherche d’anomalies cérébrales type Chiari, pouvant influer sur la commande ventilatoire).
- Modifications de la stratégie chirurgicale : Chirurgie première du pole postérieur vers l’age de 6 mois soit par craniectomie linéaire soit par ostéodistraction avec ressorts. Traitement d’une malformation de Chiari (si présente) par ouverture du trou occipital. Amygdalectomie et adénoïdectomie précoces de principe. Avancement fronto-facial précoce par quadruple ostéodistraction, associant distraction interne et si besoin distraction externe ou traction externe avec broche transfaciale.
Cette modification de protocole semble donner de meilleurs résultats morphologiques et fonctionnels, et surtout a permis de retirer ou d’éviter le recours à la trachéostomie.

Résumé
L’obstruction portale avec cavernome est responsable d’hypertension portale chez l’enfant. Les principales complications sont les hémorragies digestives et l’hypersplénisme.
Le traitement médical est symptomatique, sclérothérapie ou ligature de varices œsophagiennes .
Jusqu’en 1996 le traitement chirurgical de référence était la dérivation porto systémique qui traitait l’hypertension portale mais exposait à long terme à des complications cardiovasculaires, et au développement de nodules hépatiques.
La reperfusion portale est une nouvelle technique initialement utilisée pour le traitement des thromboses portales après transplantation hépatique. Ce traitement est le plus physiologique car il crée un néo-tronc porte.
En préopératoire l’imagerie du réseau portal extra-hépatique est obtenue par un angioscanner et celle du réseau intra-hépatique par une phlébographie sus-hépatique bloquée. La technique de référence est la reperfusion de la branche portale gauche au niveau du récessus de Rex depuis la veine mésentérique supérieure en interposant un greffon jugulaire autologue. Des variantes techniques sont possibles, reperfusion depuis d’autres veines du réseau portal extra-hépatique, et utilisation de différents greffons prothétiques ou non.
La stratégie opératoire actuelle est de proposer de première intention une reperfusion lorsque l’anatomie extra-hépatique est favorable et que le réseau intra-hépatique est vu complet et communiquant entre les branches portale gauche et droite.
Néanmoins en dépit d’une imagerie favorable, les constatations chirurgicales ou l’échec immédiat de la reperfusion peuvent conduire à réaliser une dérivation porto systémique dans le même temps si l’indication a été préalablement retenue.
Il reste à préciser, par des études ultérieures, la sélection des patients et les indications de reperfusions portales préventives.

Résumé
L’évolution des enfants tétraplégiques spastiques au fauteuil est bien souvent grevée de la survenue d’un bassin oblique, à l’origine d’un déséquilibre transversal du tronc
Les causes sont:
- sous jacentes, par rétraction d’une hanche le plus souvent en adduction, ou de l’autre en abduction
- mais aussi sus jacentes, sans doutes les plus importantes, par l’apparition et l’aggravation inéluctable d’une scoliose
Les conséquences sont un véritable tournant dans l’évolution de ces enfants : luxation de hanche dont le caractère douloureux aggrave la spasticité, hyper appui douloureux et intolérable sur l’ischion du coté bas, eschares trochantériennes rendent impossible la position assise et amènent à la grabatisation aggravant le pronostic vital à moyen terme
Grâce aux progrès de l’anesthésie et de la réanimation pédiatriques il est possible d’améliorer le sort de ces enfants par un traitement chirurgical de la scoliose et donc du bassin oblique par une libération-arthrodèse antérieure de la scoliose, au mieux instrumentée, suivi d’un temps d’arthrodèse vertébrale postérieur avec une ostéosynthèse étendue du rachis dorsal haut jusqu’au sacrum. La prise en charge des anomalies des hanches est affaire de cas particulier. Un traitement orthopédique même précocement institué ne saurait éviter la poursuite de l’évolution
L’amélioration de la qualité et de la durée de vie justifie, en accord avec l’entourage dûment informé, la lourdeur d’une telle procédure, chez ces enfants par ailleurs fragiles, ostéoporotiques, et malgré la fréquence des complications, en particulier septiques.

Résumé
Les tumeurs thoracoabdominales de l’enfant sont rares et particulières. Le rôle de la chirurgie mini-invasive dans la prise en charge de telles tumeurs demeure discuté. Certains gestes (biopsie, geste complémentaire, second-look etc…) sont actuellement acceptés. Par contre l’exérèse à titre curatif est toujours en discussion.
Notre expérience : Sur une période de 16 ans notre expérience est limitée à 85 cas d’exérèse à visée curative pour tumeurs potentiellement malignes :
19 localisations thoraciques (12 tumeurs neurogéniques, 3 lésions métastatiques, 2 tératomes, 1 thymome, 1 lipome).
66 localisations abdominales (32 tumeurs ovariennes, 14 tumeurs neurogéniques, 6 tumeurs pancréatiques, 4 tumeurs hépatiques, 3 tératomes sacrococcygiens, 1 tumeur rénale, 6 tumeurs diverses).
L’histologie n’a confirmé une malignité certaine que dans 15 cas sur 85 . Avec un recul moyen de 4 ans nous n’avons pas enregistré dans cette série de complication « oncologique » pouvant être attribuées à la technique mini-invasive.
Discussion : Certaines lésions se prêtent bien à l’utilisation de la chirurgie mini-invasive : les tumeurs ovariennes, les tumeurs neurogènes thoraciques, les tumeurs surrénaliennes de volume modéré. La chirurgie du néphroblastome n’en est qu’à ses débuts.
Les bénéfices réels de ce type de voie d’abord ne sont pas encore clairement démontrés. Des études comparatives rétrospectives et/ou prospectives, entre chirurgie traditionnelle et chirurgie mini-invasive, sont en cours au niveau national et international ; ces études sont difficiles à mener à terme, non seulement du fait de la rareté de ces lésions mais aussi du fait de la sélection opérée pour la chirurgie mini-invasive (sélection sur les caractéristiques anatomiques et biologiques de la tumeur, sur l’âge du patient, sur l’expérience du chirurgien…).
Conclusion : En matière d’exérèse tumorale réduire certains effets secondaires néfastes d’un acte chirurgical est un but louable surtout sur un enfant fragile, immunodéprimé ; mais ceci ne doit pas se faire au prix de l’introduction d’autres risques immédiats et aux dépens du taux de survie à 5 ans sans récidive qui reste le critère d’appréciation majeur en matière de tumeur maligne chez l’enfant. La balance bénéfice-risque doit être évaluée pour chaque cas par une équipe pluri disciplinaire.

Résumé
Le traitement des troubles sphinctériens chez l’enfant fait appel très rapidement à une chirurgie invasive et souvent irréversible.
La neuromodulation sacrée (NMS) est considérée comme un traitement mini-invasif, mais
très peu de données sont publiées chez les enfants.Depuis 1999 notre équipe a bénéficié de deux programmes hospitaliers de recherche clinique sur la NMS.
La première étude (2000-2003) monocentrique, randomisée, concernait l’incontinence urinaire (IU) chez l’enfant porteur de Spina bifida ; 42 patients ont été inclus, d'âge moyen 11,9 ans (21 neuromodulés en S3, 21 traités de façon conservative servaient de témoins) et suivis pendant 12 mois. Un patient a présenté une disparition totale des fuites urinaires, 5 une diminution des épisodes d’infection urinaire, 6 une nouvelle sensation à vessie pleine et 9 une amélioration du transit intestinal.
La deuxième étude multicentrique (2004-2008) randomisée et croisée, concernait l’IU et l'incontinence fécale (IF) chez l’enfant présentant une atteinte malformative ou neurologique congénitale ;33 patients d'âge moyen de 12,2 ans ont été inclus et randomisés dans 2 groupes : NMS puis traitement conservateur ou inversement, le patient étant son propre témoin. L’amélioration clinique globale était de 81 % dans l’IU et 78 % dans l’IF pendant un suivi de 13 mois. Cette étude a démontré de façon nette que la NMS était cliniquement plus efficace que le traitement conservateur (p=0,001).
L’efficacité de la neuromodulation sur les troubles sphinctériens d’origine neurologique et congénitale est nette. Elle peut être proposée chez les enfants avec des troubles sphinctériens urinaires et fécaux d’origine congénitale.

Séance du mercredi 25 mai 2011

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE DES FORMES GENETIQUES DE CANCERS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre Lefranc

Séance du mercredi 4 janvier 2012

CHIRURGIE ROBOTIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François RICHARD

Résumé
La robotique peut se voir comme la suite logique de l’implantation des nouvelles technologies dans le bloc opératoire : après la cœlioscopie qui a connu son essor par la vidéo, la robotique entre dans la vie des chirurgiens et apporte par la miniaturisation et la télé chirurgie de nouvelles perspectives thérapeutiques.
Cette technologie unique pour l’instant permet d’un point de vue pragmatique de bénéficier des avantages de la chirurgie mini invasive qu’est la cœlioscopie en rajoutant la capacité par des télémanipulateurs de ‘remettre’ les mains du chirurgien au contact des organes à opérer.
Après avoir été pionnier dans la cœliochirurgie, notre service connaît le développement de la robotique dans le domaine de l’urologie depuis 11 ans avec récemment plus de 1000 procédures réalisées pour le cancer de la prostate. Cette technologie apporte pour les patients la réduction de la durée d’hospitalisation, des complications et des pertes sanguines. Elle apporte aussi la possibilité de réaliser une chirurgie plus précise permettant de mieux respecter les nerfs de l’érection et le sphincter.
Il ne faut pas réduire l’utilisation de la robotique à seule prostatectomie radicale. La robotique s’applique aussi à la néphrectomie partielle, au prélèvement de rein dans le cadre du don d’organe, à la cure de prolapsus, à la cystectomie ou à la cure de la jonction pyélo-urétérale.
Toute innovation a un prix et il est vrai nous payons le prix fort face à un monopole d’une seule compagnie possédant et commercialisant cette technique. Le cout d’un robot auquel se rajoute les prix de consommables et de la maintenance pousse à favoriser des centres hyperspécialisés ayant cet outil. Il est probable que dans un avenir proche des concurrents puissent démocratiser cet outil avec des couts moindres.
La robotique apparaît comme un outil nécessaire et fondamental pour l’activité des urologues d’aujourd’hui et de demain non seulement pour l’onco-urologie mais aussi pour le reste de l’activité cœlioscopique.

Intervenant :François Rozet

Résumé
Le cancer du rein représente le 7ème cancer le plus fréquent et la 10ème cause de mortalité. La facilité d’accès à l’imagerie, et tout particulièrement à l’échographie abdominale, a augmenté de façon considérable la découverte fortuite de petites tumeurs du rein accessible à un traitement conservateur.
Par ailleurs on observe également une augmentation de la prévalence des néphropathies chroniques rendant un traitement conservateur d’autant plus indiqué, que nous faisons face à une population vieillissante.
La chirurgie minimalement invasive initialement représentée par la laparoscopie ne s’est jamais imposée dans le traitement conservateur des petites masses rénales en dehors de certains centres experts. L’arrivée dans nos blocs opératoires des robots chirurgicaux a complètement modifié notre approche.
La vision tridimensionnelle, le système de mouvement dans 7 sens de l’espace avec le mécanisme « endo-wrist » associés à l’aspect minimalement invasif de la laparoscopie permet de proposer une véritable alternative à la chirurgie classique ouverte dite « incisionnelle ».
Très progressivement la chirurgie robot-assistée tend à s’imposer dans le traitement chirurgical du cancer localisé de prostate. Mais c’est probablement dans la chirurgie rénale que ses avantages sont le mieux exploités. En effet la morbidité et les douleurs postopératoires de la lombotomie réalisée en chirurgie classique sont bien connues. La chirurgie laparoscopique permet d’éviter cette incision délabrant et l’assistance robotique permet de reproduire la dextérité, rapidité et précision du geste du chirurgien.
A la Pitié-Salpêtrière le programme de chirurgie robotique a débuté en 2004 pour la chirurgie prostatique et les malformations de la jonction pyélo-urétérale et depuis 2009 pour la chirurgie rénale conservatrice. Dans notre centre, au 1er juillet 2011, 77 patients ont été opérés pour tumeurs rénales par cette technique. Les données pré, per et postopératoires ont été colligées de manière prospective et sont reprise dans les tableaux 1 et 2.
Discussion : La chirurgie rénale conservatrice doit viser 4 objectifs : le contrôle carcinologique, la préservation de la fonction rénale, assurer une faible morbidité et être reproductible.
Il a bien été démontré que les résultats carcinologiques du traitement conservateur étaient équivalents à ceux obtenu par la néphrectomie élargie. D’ailleurs à ce jour le traitement de référence pour les tumeurs de moins de 4 centimètres (T1a) est la néphrectomie partielle.
Mis à part le coût, la néphrectomie partielle robot-assistée est l’évolution naturelle de la laparoscopie avec une meilleure vision, une précision et une qualité de reconstruction supérieures, facteurs indispensables pour éviter les marges chirurgicales pathologiques et diminuer la durée de clampage rénal.
Nous avons comparé rétrospectivement nos néphrectomies partielles robot-assistées à celles réalisées en chirurgie ouverte. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les durées opératoires (134 vs 128, p= 0.097) ni la durée de clampage lorsque réalisée (17,4 min vs 17.1 min) seules les pertes sanguines (142.9 vs 414,7 ml, p< 0.0001) et la durée d’hospitalisation (3.8 j vs 7.9 j, p< 0.0001) étaient largement inférieures dans le groupe robot-assisté. Ceci est bien évidemment un point important avec un impact financier non négligeable et une amélioration de la qualité de vie avec une reprise d’activité plus rapide.
Il y a eu 5 complications dans le groupe robot-assisté, 3 patients ont été transfusés dont un suite à un faux anévrysme nécessitant une embolisation super-sélective, un patient a nécessité un drainage d’urinome et mise en place d’une sonde urétérale et un hématome de la loge à été drainé sous échographie.
Les résultats anatomo-pathologiques observés confirment la sécurité carcinologique de la néphrectomie partielle robot-assistée avec dans notre série 80% de tumeurs malignes et un taux de seulement 1 marge chirurgicale positive sur 65 (1.5%) alors que dans notre revue de chirurgie classique ce taux était de 7.7%.
Conclusion : A ce jour, dans une équipe expérimentée, la chirurgie robot-assistée donne des résultats supérieurs à la chirurgie ouverte en termes de pertes sanguines et durée d’hospitalisation.
De plus, sous réserve d’un suivi court, les résultats carcinologiques sont excellents et la morbidité modérée. Ceci place à notre sens la chirurgie robot-assistée comme étant une réelle alternative à la chirurgie classique pourrait devenir le traitement standard des petites tumeurs du rein.

Intervenant : Jean-Jacques Patard

Résumé
La chirurgie de l’obésité est devenue en 2011 un élément majeur de la prise en charge du syndrome métabolique. Plus de 20000 patients ont ainsi été opérés l'année dernière en France. Cette chirurgie assure une perte pondérale significative et durable chez les patients obèses morbides avec pour objectif de réduire la mortalité et la morbidité, essentiellement constituée par le diabète, l’apnée du sommeil, l’hypertension artérielle et les dyslipidémies. Le court-circuit gastrique, en plein essor grâce au progrès de la laparoscopie est une technique mixte, restrictive et mal absorptive dont les résultats sont validés . L’apport de la chirurgie robotique pour la réalisation de cette intervention n’a fait l’objet que de quelques publications. Le but de cette étude a été d'évaluer la faisabilité et la fiabilité de l’approche totalement robotisée des courts circuits gastriques
Les données pré, per et postopératoires des patients opérés selon cette technique ont été recueillies prospectivement. Elles ont ensuite été analysées rétrospectivement
Parmi 596 patients opérés d'une chirurgie bariatrique nous avons utilisé le système robotique da Vinci (DVSS) pour réalisation d'un court-circuit totalement robotique chez 154 patients (26%). Quatre patients ont été convertis (2,6%). La courbe d’apprentissage (nombre de patients pour obtenir une durée opératoire stable) du court-circuit totalement robotique a été estimée à 40 patients. La durée opératoire moyenne devenait alors inférieure à 2 heures. La mortalité était de 0,65% (décès d’un patient dans le groupe conversion et la morbidité de 22% et 12 patient ont été réopérés dans les 30 jours qui ont suivi la première intervention.. La durée moyenne de séjour était de 7,9 jours pour les patients non réopérés En conclusion, cette étude confirme la faisabilité et la fiabilité de la réalisation du court-circuit par approche totalement robotisée. Une étude comparant l’approche laparoscopique et l’approche totalement robotisée est en cours

Intervenant : Jean-Luc Bouillot

Résumé
Objectifs : Etude de la faisabilité, de la morbidité, des résultats fonctionnels et anatomiques à court terme d’une double promontofixation par voie cœlioscopique robot-assistée réalisée par le même chirurgien.
Matériels et méthodes : Seize patientes ont été traitées pour leur prolapsus génital par une double promontofixation par voie cœlioscopique robot-assistée. L’étude a eu lieu du mois d’octobre 2009 au mois de septembre 2011. Toutes les patientes ont été opérées par le même chirurgien, le matériel prothétique et les conditions opératoires étaient identiques. Nous avons évalué le temps opératoire, les complications per et post opératoires. Les résultats fonctionnels et anatomiques ont été évalués à 4 semaines et à 3 mois.
Résultats : Le temps opératoire était augmenté par rapport au temps classiques cœlioscopiques, principalement du fait de l’installation. Les résultats fonctionnels et anatomiques étaient satisfaisants. Le taux de complications était similaire à celui du traitement par cœlioscopie seule, identique aux données bibliographiques.
Conclusion : La chirurgie robotisée des prolapsus génitaux apparaît donc comme une technique fiable avec un taux de complication faible.

Intervenant : Fabrice Lecuru

Résumé
La chirurgie aortoiliaque est entrée dans l’ère de la chirurgie mini-invasive dès 1996, avec le développement des techniques laparoscopiques. La preuve du bénéfice clinique pour nos patients n’est plus à faire, cependant la laparoscopie aortique n’a pas eu l’essor escompté dans les différentes équipes de chirurgie vasculaire. La longueur de la courbe d’apprentissage technique, la concurrence avec d’autres techniques mini-invasives de revascularisations aortoiliaques (techniques endovasculaires) expliquent en partie le manque d’engouement de nos confrères chirurgiens.
La chirurgie robotique d’apparition plus récente peut elle représenter une alternative à la laparoscopie et relancer ces techniques mini-invasives pour les procédures aortiques ? L’équipe de Chirurgie Vasculaire de Strasbourg est pionnière en France dans l’utilisation du robot pour réaliser l’ensemble des étapes de ces interventions, aussi bien dans la voie d’abord et le contrôle de l’aorte que pour la réalisation des anastomoses avec les prothèses vasculaires. Avec plus de 50 cas réalisés depuis 2006, cette équipe a fait la preuve de la faisabilité et de l’efficacité de l’utilisation du robot dans ces indications. L’analyse des résultats de cette première série, et une réflexion sur la mise en place de cette nouvelle technologie dans nos blocs opératoires devrait permettre de diffuser cette nouvelle technique, relançant ainsi l’intérêt pour le champ des techniques mini-invasives laparoscopiques, qui ont leur place dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien aux côtés des techniques endovasculaires.

Intervenant : Marc Coggia

Résumé
La Chirurgie Minimale Invasive assistée par Robot (CMIR) a été récemment introduite en cancérologie des Voies Aéro-Digestives Supérieures (VADS).
Objectif. Le but de notre travail est de rapporter notre courbe d’apprentissage et nos résultats sur les 50 premiers patients atteints d’un cancer des VADS et traités par chirurgie minimale invasive assistée par robot.
Matériel et méthodes. Tous les patients atteints d’un cancer de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx traités par CMIR ont été inclus. Nous avons évalué systématiquement : la faisabilité de la CMIR, la durée d’installation du robot et la durée d’intervention chirurgicale, les marges de résection, la nécessité ou pas de réaliser une trachéotomie et une sonde d’alimentation, la durée du séjour à l’hôpital, la survenue de complications et les évènements oncologiques.
Résultats. 50 patients ont été traités de 52 cancers des VADS. La résection par CMIR a été un succès chez 49 patients traités de 51 cancers (98,9 %). Une hémorragie importante pendant la procédure de CMIR a nécessité une conversion par voie chirurgicale externe.
La durée moyenne d’installation du robot a été de 25 minutes (extrêmes : 15 à 100 minutes) et la durée moyenne d’intervention chirurgicale a été de 70 minutes (extrêmes : 20 à 150 minutes). Une marge de résection était envahie par du carcinome chez trois patients.
Une trachéotomie a été réalisée chez quatre patients. Une sonde nasogastrique ou de gastrostomie a été nécessaire chez respectivement 12 et 3 patients. Les complications dans la période des 30 jours postopératoires ont été les suivantes : une pneumopathie par aspiration, un sevrage de l'alcool, un hématome du cou, une fistule du cou et un décès lié à une hémorragie postopératoire soudaine survenue le 15ème jour postopératoire chez une patiente. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,4 jours (3-29 jours).
Le suivi moyen a été de 19 mois (5 à 31 mois). Un échec local, ganglionnaire et métastatique est survenu respectivement chez 3, 1 et 2 patients. Quatre décès sont survenus : postopératoire (n = 1 ; 2 %), lié à un événement carcinologique (n = 3 ; 6 %).
Conclusion. Les cancers sélectionnés des voies aéro-digestives supérieures peuvent être traités par chirurgie minimale invasive assistée par robot.
Cette chirurgie permet de diminuer le taux de la trachéotomie, permet une récupération fonctionnelle de la déglutition plus rapide avec une durée d’hospitalisation plus courte. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires sur le plan oncologique.

Abstract
Objective. The objective of this study was prospectively to assess the feasibility and safety of Transoral Robotic Surgery (TORS) in head and neck carcinomas and to report our learning curve and two year outcomes.
Methods. Patients with oropharyngeal, hypopharyngeal and laryngeal tumors treated with TORS were prospectively included.
We evaluated: the feasibility of TORS, robotic set-up time, transoral robotic surgery time, blood loss, surgical margins, tracheotomy, feeding tube, time to oral feeding and surgery-related complications and preliminary oncologic outcomes.
Results. 50 patients were treated for 52 carcinomas. 49 patients underwent successful robotic resection for 51 carcinomas (98.9 %). One patient required conversion to open surgery due to massive bleeding. The mean robotic set-up time was 25 minutes (range : 15 to 100 minutes) and mean TORS operating time was 70 minutes (range : 20 to 150 minutes). Positive margin of resection was observed in three patients. A tracheotomy was performed in 4 patients. Twelve patients required a nasogastric tube and gastrostomy was performed in the three patients.
Complications in the 30-day postoperative period included one pneumonia with aspiration, one alcohol withdrawal, one neck hematoma one neck fistula and one death related to sudden postoperative bleeding occurred on the 15th postoperative day in a patient with total pyriform sinus resection by TORS. The mean hospital stay was 8.4 days (3-29 days).
Mean follow-up was 19 months. Four deaths occurred: postoperative (n = 1,2 %), an event linked to oncological (n = 3,6 %).
Conclusions. Early-stage selected head and neck cancers can be treated by TORS avoiding the need for tracheotomy and allowing more rapid resumption of swallowing and a shorter hospital stay. Further studies are necessary to confirm these preliminary results and to provide oncological results.

Séance du mercredi 8 décembre 2010

CHIRURGIE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique GRUNENWALD

Séance du mercredi 7 décembre 2011

CHIRURGIE UROLOGIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Marc Zerbib et Jean-Jacques Rambeaud

Séance du mercredi 31 mars 2010

IMAGERIE ET CHIRURGIE DE DEMAIN
15h00-17h00 - RENNES, CHU Pontchaillou
Modérateurs : Bernard Lobel et Alain Leguerrier

Résumé
La rétinite pigmentaire rend aveugles ou malvoyants des centaines de milliers de patients à travers le monde. La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) constitue quant à elle un véritable problème de santé publique puisqu’elle est la cause de malvoyance chez des millions de patients. La physiopathologie commune à ces deux maladies oculaires est une dégénérescence rétinienne des photorécepteurs. Les neurones secondaires sont eux relativement épargnés. Pour remplacer la fonction des photorécepteurs détruits, une prothèse électronique peut être utilisée de manière à stimuler les neurones rétiniens secondaires et engendrer une image perçue par le patient. Les différents dispositifs sont constitués d’une caméra vidéo miniature montée sur des montures de lunettes, qui capture les images et les transmet à un microprocesseur sous-cutané extra-oculaire qui convertit les données en signal électrique. Ce signal est à son tour transmis à un implant intra-oculaire (épi ou sous-rétinien) constitué d’électrodes qui stimulent les neurones secondaires encore viables. Ces neurones (cellules ganglionnaires, bipolaires, etc…) envoient le signal vers l’aire visuelle occipitale via le nerf optique.
Plusieurs équipes à travers le monde ont constitué leur propre design d’implant. Des essais cliniques sont actuellement en cours chez l’homme.
La rétine artificielle par prothèse rétinienne constitue la seule thérapeutique possible chez les malades au stade de cécité légale.

Résumé
Lors d’une intervention chirurgicale dans ou à proximité d’une région cérébrale éloquente, il faut respecter trois conditions : atteindre la cible, la traiter et préserver les tissus éloquents. Durant ces vingt dernières années, l’essor considérable de la neuro-imagerie a permis d’obtenir des cartographies cérébrales pré-opératoires multimodales, i.e. morphologues et fonctionnelles, permettant de réduire la morbidité et la mortalité de ces interventions. L’imagerie en résonance magnétiques avec ses nombreuses séquences spécifiques est ou cœur de ces outils. Les modalités d’imagerie fonctionnelle le plus couramment utilisées sont la magnéto-encéphalographie, la tomographie d’émission de positons, la tomographie d’émission monophotonique et surtout l’IRM fonctionnelle. En outre, l’utilisation en salle d’opération de système de guidage, i.e. neuronavigation, a permis de se déplacer avec plus de sécurité au sein de l’architecture 3D complexe du cerveau. Plus récemment, l’imagerie cérébrale a fait son apparition dans les salles d’opérations afin d’améliorer encore les performances de guidage. Les principales modalités intra-opératoires sont les ultrasons, i.e. échographie et tomographie par cohérence optique, l’IRM interventionnelle et l’imagerie confocale par micro-endoscopie. A travers leurs propres travaux et ceux des équipes du domaine, les auteurs présentent l’état de l’art dans ce contexte et les principaux challenges pour les prochaines décennies.

Résumé
La chirurgie assistée par ordinateur s’appuie sur différentes technologies et sources d’informations. Le challenge de ces dix dernières années est l’utilisation de ces moyens sur des tissus déformables comme le sont les vaisseaux lorsqu’ils sont soumis à l’introduction d’outils flexibles et relativement rigides (guide rigide Lunderquist, endoprothèse aortique…). La pratique de la chirurgie endovasculaire assistée par ordinateur est envisagée au travers de trois étapes : le sizing, le planning, l’assistance per-opératoire. Nos travaux montrent qu’une approche basée sur une exploitation optimisée des données d’imagerie disponibles aux différentes phases d’observation (pré-, per-opératoire), qui n’implique que des moyens matériels (informatiques) légers, relativement transparents pour l’utilisateur, permet de restituer au moment voulu l’information utile, i.e. nécessaire et suffisante, dans un objectif d’aide à la décision et de sécurisation des procédures endovasculaires.

Résumé
La dilatation de la racine aortique peut être associée dans 10% des cas à une malformation thoracique chez les patients Marfan. Les techniques de reconstruction valvulaire, ne nécessitent pas l’utilisation des AVK, permettant d’envisager simultanément une correction du sternum.
Cinq patients ont bénéficié de la technique de Tyron David sur la racine aortique ou d’une plastie mitrale, associée à une procédure de Nuss ou de Ravitch sur le sternum : pour trois d’entre eux les procédures ont été simultanées ; pour les deux autres la réparation valvulaire a été programmée lors de l’ablation du matériel orthopédique par une sternotomie conventionnelle.
Pour les procédures simultanées, le saignement post opératoire moyen des 24 h était de 510ml. Il n’y a pas eu de reprise chirurgicale, ni d’infection. L’échographie de sortie ne met pas en évidence de fuite valvulaire. Les barres orthopédiques ont été retirées entre 12 et 36 mois après la réparation valvulaire.

Résumé
La cupule à double mobilité comporte un insert mobile en polyéthylène qui s’articule avec la tête fémorale («petite articulation») et avec une cupule métallique («grande articulation») le plus souvent implantée sans ciment. La petite articulation se mobilise et lorsque le col entre en contact avec l’insert la grande articulation se mobilise à son tour.
Ce dessin confère une grande stabilité car :
- la petite articulation bénéficie du caractère rétentif de l’insert
- la grande s’oppose à l’instabilité en décoaptation et à l’instabilité par effet came
Ce mécanisme a fait la preuve de son efficacité dans la prévention des luxations, en 1ère intention (0,4%*) comme dans la chirurgie de reprise (2,4%*)
On a craint une usure rapide de la convexité de l’insert démentie par les études des explants. En revanche, il est apparu que le contact entre le col et l’insert (« troisième articulation ») use le rebord de l’insert, permettant que la tête s’en échappe et au contact de la cupule métallique, libérant des particules métalliques rapidement délétères. Il s’agit de la « luxation intra- prothétique » dont la fréquence a beaucoup diminué avec les améliorations du dessin et des matériaux (0,02% à 7 ans de recul moyen*).
La survie à moyen terme est comparable à celle des cupules conventionnelles au-delà de 70, voire 60 ans*. La fixation cimentée, souvent nécessaire au cours des reprises est encore discutée. Notre expérience d’une série de cupules cimentées est néanmoins encourageante à cet égard. * Symposium SOFCOT 2009

Résumé
L’objectif de la présente étude est de faire le bilan de l’activité de la structure d’astreinte orthopédique « Rennes Urgences Rachis » et d’évaluer le résultat fonctionnel et radiologique des fractures du rachis dorso-lombaire ostéosynthésées par Universal Spine System (USS).
Patients et méthodes : Cette étude rétrospective porte sur 355 patients opérés entre janvier 1993 et mai 2008 (recul moyen 53,2 mois). Une analyse clinique neurologique a été réalisée à l’aide de la classification de Franckel, avant et après traitement. Les radiographies standards et le scanner pré opératoires, les radiographies standards aux 3ème, 6ème mois et au dernier recul ont permis de classer les lésions selon Magerl et de suivre l’évolution.
Resultats : 55 % des patients neurologiques transférés ont été opérés dans un délai inférieur à 6 heures imposant un geste de décompression postérieure

Résumé
La chirurgie évolue constamment vers un mode mini-invasif. C’est particulièrement vrai de la chirurgie rénale qui s’est radicalement transformée depuis 10 ans. La dernière nouveauté en terme de chirurgie mini-invasive est la chirurgie par accès unique où tous les instruments sont insérés à travers une seule incision, le plus souvent péri-ombilicale. Quelques équipes pionnières à travers le monde ont rapporté leur expérience et montré sa faisabilité. Le service d’urologie de Rennes fait partie des premières équipes françaises à s’être lancées dans l’aventure. Derrière le caractère spectaculaire d’une « chirurgie sans incision », la chirurgie par trocart unique modifie grandement la façon dont sont réalisées les interventions urologiques laparoscopiques. Elle devrait bénéficier d’améliorations instrumentales. Elle doit cependant être évaluée de façon prospective pour préciser au mieux sa place dans la prise en charge des pathologies rénales.

Résumé
Il y a chaque année plus de candidats à la transplantation hépatique que de greffons disponibles. Dix à 15% des malades inscrits en liste d'attente n'accèderont jamais à la greffe. L’innovation chirurgicale appliquée aux techniques de prélèvement, de conservation et d'implantation des greffons hépatiques a permis résoudre en partie ce problème. Ainsi :
- La bipartition du foie, dans sa version [foie droit] / [foie gauche] permet de greffer un adulte et un enfant. Son application à la greffe de 2 adultes a été abandonnée. La bipartition in situ avec partage cave et transsection dans la scissure latérale droite peut réhabiliter la méthode.
- La greffe « Domino », opportunité exceptionnelle fait l’économie d’un foie et peut générer 3 greffes.
- Le foie auxiliaire, pour traiter les hépatites fulminantes, fait l’économie d’un demi foie et offre au receveur l’opportunité de récupérer son propre foie.
- Le prélèvement du greffon sur donneur vivant intra familiale donne d’excellents résultats. En France, Il est rare parce qu’associé à un risque inacceptable pour le donneur alors que parallèlement le taux de refus des prélèvements sur cadavre est d’environ 30%.
- Le prélèvement sur donneurs à cœur arrêté sera une ressource importante grâce à l’application des techniques de conservation par perfusion continue oxygénée.
Un programme de transplantation hépatique moderne doit être capable d’offrir toutes ces possibilités à ses malades, pour que la greffe, si performante au niveau individuel, le reste en termes de santé publique.

Séance du mercredi 11 juin 1997

INFORMATION DU MALADE PAR LE CHIRURGIEN
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Pierre VAYRE

Séance du mercredi 11 avril 2012

INGENIERIE TISSULAIRE
14h30-17h00 - ADICARE, Institut de cardiologie - Groupe Pitié-Salpêtrière

Résumé
Les applications de la technologie en médecine régénérative peuvent offrir de nouvelles thérapeutiques aux patients porteurs de lésions, de défaillances terminales d'organes ou d'autres problèmes cliniques.
Actuellement, les patients souffrant d'organes malades ou lésés peuvent être traités par transplantation d'organes. Cependant il y a une grande pénurie de donneurs qui va en s'aggravant chaque année, car la population vieillit et les nouveaux cas de défaillance d'organes augmentent. Les scientifiques dans le domaine de la médecine régénérative et l'ingénierie tissulaire appliquent maintenant les principes de transplantation cellulaire, de la science des matériaux et de la bio-ingénierie pour construire des substituts biologiques qui restaureront et maintiendront une fonction normale à des tissus malades ou atteints. Le domaine de la cellule souche est en train d'avancer rapidement, ouvrant de nouvelles avenues pour ce type de thérapeutique.
Par exemple, le clonage thérapeutique et la reprogrammation cellulaire peuvent un jour fournir une source potentielle illimitée aux cellules pour des applications en ingénierie tissulaire. Bien que les cellules souches soient encore au stade de la recherche, certaines thérapeutiques issues de l'ingénierie tissulaire sont déjà entrées avec succès dans un cadre clinique, annonçant la promesse que la médecine régénérative tient pour l'avenir.

Abstract
Applications of regenerative medicine technology may offer novel therapies for patients with injuries, end-stage organ failure, or other clinical problems. Currently, patients suffering from diseased and injured organs can be treated with transplanted organs. However, there is a severe shortage of donor organs that is worsening yearly as the population ages and new cases of organ failure increase. Scientists in the field of regenerative medicine and tissue engineering are now applying the principles of cell transplantation, material science, and bioengineering to construct biological substitutes that will restore and maintain normal function in diseased and injured tissues. The stem cell field is also advancing rapidly, opening new avenues for this type of therapy. For example, therapeutic cloning and cellular reprogramming may one day provide a potentially limitless source of cells for tissue engineering applications. While stem cells are still in the research phase, some therapies arising from tissue engineering endeavors have already entered the clinical setting successfully, indicating the promise regenerative medicine holds for the future.

Résumé
Introduction : Présentation des résultats au long terme de la greffe d'un épithélium issu de la culture des cellules épithéliales autologues provenant de la muqueuse buccale, chez des patients présentant un déficit en cellules souches limbiques cornéennes.
Matériels et Méthodes : Après obtention de l'autorisation de l'AFSSAPS en 2007, 26 patients présentant un déficit bilatéral en cellules souches limbiques ont été inclus dans cette étude. 25 présentent trois ans de recul. Les prélèvements de muqueuse buccale ont été mis en culture afin d'extraire et promouvoir les cellules épithéliales aux caractéristiques cornéennes. Le support de la culture épithéliale est un polymère thermolabile qui permet la libération du feuillet épithélial sans procédé enzymatique avec respect de la membrane basale. Les résultats sont évalués en fonction d'un critère principal qui est la reconstruction d'un épithélium de bonne qualité et de critères secondaires, les signes fonctionnels et niveau de l'acuité visuelle.
Résultats : 16/25 patients ont eu une amélioration des cinq critères de jugement principal, ce qui correspond à un pourcentage de succès de 64%. Un patient est sorti d'étude prématurément. 2/25 ont présenté un SAE: un syndrome de Lyell et une aniridie congénitale ont présenté une inflammation gravissime, considérée comme un échec.
Au niveau de l’acuité visuelle, 74% des patients ont été améliorés : dans le groupe 1 où le stroma cornéen était opaque (9 cas), une greffe de cornée a été réalisée dans un deuxième temps thérapeutique et 6/9 ont eu une amélioration de l’acuité visuelle. Dans le groupe 2 où le stroma cornéen était encore clair (14 cas), 11/14 ont eu l’acuité visuelle améliorée.
Au niveau des signes fonctionnels et de la qualité de vie, l’amélioration existe dans 94%.
Discussion : Ces résultats montrent qu'une restitution de la surface oculaire est possible chez ces patients et nous ont permis la réalisation d'une greffe de cornée chez 9 patients à ce jour sans rejet. L'analyse du bouton cornéen nous prouve que l'épithélium est de bonne qualité.
Conclusion : Cette greffe est actuellement la seule alternative thérapeutique pouvant être proposée aux patients présentant un déficit bilatéral en cellules souches cornéennes limbiques. Une étude multicentrique européenne encadrée par l'EMA va débuter prochainement.

Résumé
A l’heure de la transplantation d’organes, la greffe trachéo-bronchique reste un véritable défi chirurgical et biologique. En effet, plus de cinquante années de recherche n’ont pas permis de trouver un substitut idéal aux voies aériennes. Des échecs successifs ont été observés avec les prothèses synthétiques, les bioprothèses, les allogreffes trachéales, les autogreffes et plus récemment l’ingénierie tissulaire ex vivo. Nous avons proposé, à partir de 1997, l’évaluation du greffon aortique dans cette indication. Dans plusieurs études expérimentales, nous avons démontré que l’autogreffe aortique, l’allogreffe fraîche puis cryopréservée apportaient des résultats encourageants. Nous avons, en effet, observé une régénération tissulaire non seulement épithéliale mais aussi cartilagineuse au niveau du segment greffé. Nous tentons actuellement de démontrer que la régénération d’un tissu trachéal à partir d’une matrice aortique se fait à partir de cellules souches issues de la moelle osseuse. Ces travaux illustrant les nouvelles possibilités offertes par l’ingénierie tissulaire in vivo ont conduit, chez l’homme, aux premières applications cliniques avec succès dans le cadre des cancers étendus de la trachée et de la chirurgie conservatrice du cancer pulmonaire.

Résumé
La chirurgie orthopédique a bénéficié au cours des dix dernières années de progrès fulgurants dans le domaine technologique, qu’il s’agisse de l’amélioration des matériaux prothétiques, du développement de systèmes de navigation, ou des progrès de la biotechnologie. Le domaine de la réparation des lésions cartilagineuses focales est un exemple de bouleversement de nos pratiques chirurgicales survenu au cours des dix dernières années, avec l’apparition de plusieurs stratégies thérapeutiques dans cette indication. Certaines visent à stimuler la réparation naturelle du cartilage par le recrutement de cellules progénitrices contenues dans la moelle (microfractures), d’autres ont pour objectif la réparation du défect par une greffe (mosaicplasty). Enfin, les techniques de thérapie cellulaire ont pour ambition la régénération complète de la lésion par l’implantation de cellules chondrogéniques ou de véritables tissus fonctionnels fabriqués au laboratoire à partir de cellules autologues et de matériaux supports résorbables. Cette dernière approche s’intègre dans un domaine plus vaste, celui de l’ingénierie tissulaire, qui fait appel à des compétences pluridisciplinaires dans les sciences physiques (biomécanique), les sciences chimiques (biopolymères), les sciences pour l’ingénieur, les sciences du vivant (biologie cellulaire et moléculaire) et la médecine.

Abstract
In the last decades, orthopedic surgery has advanced considerably with improvements in prosthetic designs, quality of materials, navigation systems, and biotechnology. The treatment of large cartilage defects in the knee remains a clinical challenge and is an example of how new technologies have fundamentally changed the way we treat these lesions today.
Current methods include the perforation of the subchondral bone to recruit repairing cells locally (microfractures), autologous osteochondral grafting (mosaicplasty), and the implantation of competent cells within the defect. Three major strategies are currently being studied to repair cartilage lesions using cell therapy: (i) the implantation of culture expanded cells seeded onto biodegradable scaffolds; (ii) the implantation of a more or less pre-shaped and structured tissue, obtained in vitro by the assembly and three-dimensional culture of cells and a resorbable matrix; (iii) the stimulation of in situ tissue repair by different means, including growth factors or genetically modified cells.
Surgeons treating cartilage defects will have an increasing variety of treatment options available, some of which will probably supersede current procedures in the near future. Although very promising, these techniques are invasive and expensive, and several issues should be overcome before they can be adapted for widespread clinical use.

Résumé
Les meilleurs substituts vasculaires restent les matériaux autologues, mais leur indisponibilité ou leur mauvaise qualité ne sont pas rares et contraignent alors à l’utilisation d’une prothèse. Si ces prothèses donnent d’excellents résultats lorsque les vaisseaux à traiter sont de gros calibre, il n’en est plus de même pour les petits diamètres et c’est dans ce contexte que les techniques d’ingéniérie vasculaire trouvent leur place élective. Fondées sur la combinaison variable de cellules et de matériaux, naturels ou synthétiques, ces techniques font appel à des stratégies diverses : ensemencement de prothèses synthétiques ; utilisation des séreuses comme bioréacteurs naturels ; ensemencement de biomatériaux dégradables ; tubes cellularisés autologues autoassemblés ; matrices acellulaires. Chacune de ces techniques a ses avantages et ses limites, mais une observation commune à tous ces travaux est la disparition rapide des cellules greffées in vitro de leur support. Aussi les cellules greffées ne sont-elles plus aujourd’hui considérées comme les constituants présumés d’un néo-tissu, mais plutôt comme des médiateurs permettant un remodelage vasculaire à travers le recrutement des cellules de l’hôte. L’identification des facteurs-clés de ce recrutement ouvre un nouveau champ de l’ingéniérie vasculaire fondé sur l’exploitation des capacités endogènes de néo-vascularisation. La traduction concrète en est la fonctionnalisation de matrices biodégradables acellulaires par des motifs capables d’induire une réhabitation du greffon par les cellules du receveur, permettant ainsi de minimiser les effets délétères de l’interface sangmatériau (thrombose, hyperplasie intimale) sans compromettre l’élasticité et la compliance du néo-vaisseau.

Abstract
The best vascular substitutes are autologous materials but their unavailability or their poor quality are not uncommon, which then requires the use of synthetic prostheses. If these prostheses yield an excellent efficacy record in large diameters, such is not longer the case when small-caliber vessels have to be grafted and it is in this setting that vascular engineering techniques are electively indicated. Based on the variable combination of cells and natural or synthetic scaffolds, these techniques rely on diverse strategies: seeding of synthetic grafts; use of serosal cavities as natural bioreactors; seeding of degradable biomaterials; autologous self-assembled cellularized tubes; cell-free scaffolds. Each of these techniques has advantages and drawbacks but all share in common the observation that the grafted cells are rapidly cleared from their supportive scaffold. The paradigm has then shifted from the use of cells as presumed constituents of a neo-tissue to that of cells considered as mediators of vascular remodeling through the recruitment of host cells. The identification of the key factors involved in this recruitment opens a new field in vascular engineering based on the harnessing of the endogenous neovascularization capacity. This concept technically translates into the development of acellular degradable scaffolds functionalized with motifs that can induce the repopulation of the graft by the recipient cells, thereby minimizing the deleterious effects at the blood-material interface (thrombosis, intimal hyperplasia) without compromising the elasticity and compliance of the neo-vessel.

Séance du mercredi 18 mai 2011

L’APPORT DES CHIRURGIENS FRANÇAIS A LA FORMATION CHIRURGICALE DANS LES PAYS ETRANGERS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel JAECK

Résumé
L’enseignement de la chirurgie à l’étranger a toujours constitué un élément important du rayonnement de la chirurgie française dans le monde. Nommé, après le concours d’agrégation à la Faculté de médecine de Vientiane (Laos) j’y ai dirigé le service de chirurgie de 1974 à 1978. Après mon retour, j’ai contribué à la création d’une ONG dont l’un des objectifs était la formation médicale. Une convention établie entre l’Université de Strasbourg et l’Université Médicale du Laos a permis d’organiser régulièrement des missions d’enseignement et d’accueillir des chirurgiens au CHU de Strasbourg sur des postes de FFI pour des stages d’un an au moins et finalement de participer à la nomination des premiers professeurs laotiens.
Ayant pu établir, au cours de mon séjour au Laos, des contacts réguliers avec des chirurgiens de l’Hôpital Viet Duc de Hanoi (Service du Pr Ton That Tung) j’ai également pu participer à des missions d’enseignement au Vietnam, à l’accueil de Faisant Fonction d’Interne (FFI) vietnamiens et, à la suite de Denis Gallot et de Jean-Luc Bouillot, j’assure depuis 2 ans la coordination de l’enseignement de la chirurgie au Vietnam. Celui-ci se fait maintenant sous la forme d’un DIU international franco-vietnamien reposant sur deux universités (l’une française, l’autre vietnamienne) et établi sur le modèle créé par Jean-Marie Desmonts en anesthésie-réanimation, à raison de 3 missions par an sur deux ans. Il faut souligner que de 1993 à 2010 le programme FFI a permis la formation de 2074 médecins vietnamiens en France dont près de 400 en chirurgie (cf. Rapport du Dr JB Dufourcq, Ambassade de France, Hanoi) et qui constituent aujourd’hui l’élite chirurgicale de ce pays.
L’avenir de la formation des chirurgiens étrangers doit favoriser le développement de l’enseignement par visioconférences. Enfin, il convient de développer la place et le soutien assurés par nos Universités devenues autonomes et, de ce fait, libres de développer des actions de coopération internationale.
Intervenant : J-B. DUFOURCQ (Ambassade de France, Hanoi)

Résumé
Pendant la désastreuse période des « Khmers Rouges » (1975 – 1979), le système de santé a subi les mêmes ravages que les autres institutions du pays.
En 1993, un protocole d’accord a été signé avec le Gouvernement de la République Française. Le projet consistait en la création d’un complexe hospitalo-universitaire visant à :
- Réorganiser les filières de formation Santé,
- Réhabiliter l’Hôpital Calmette,
- Reconstruire l’institut Pasteur.
Une convention d’objectif entre l’Université des Sciences de la Santé de Phnom Penh et l’Université Claude Bernard Lyon I a été signée en juin 1997. Celle-ci est régulièrement renouvelée depuis.
Le Ministère des Affaires Etrangères, puis à partir de 2002, en partenariat, la Région Rhône-Alpes (fonds MIRA), ont assuré le financement de cette opération.
L’enseignement de la Chirurgie correspond au 3ème cycle des études médicales. Il est actuellement étalé sur 4 ans. Des missions d’enseignement sont organisées (au rythme de 4 à 5 par an) assurées essentiellement par des Professeurs des Universités de la Région Rhône-Alpes, en association avec des enseignants cambodgiens. L’enseignement est fait en français.
Pendant cette période, les futurs chirurgiens effectuent des stages dans les hôpitaux agréés de la capitale. A l’issue de cette formation, les étudiants sélectionnés (niveau de connaissances et de pratique, contrôle continu, niveau de Français B2) peuvent effectuer un stage hospitalier (FFI) dans un CHU français. A Lyon, les Hospices Civils se sont fortement investis dans ce programme. La plupart des étudiants soutiennent, à leur retour au Cambodge, une thèse rédigée en français et reçoivent à la suite leur Diplôme de Chirurgie. Ils sont ensuite affectés dans les différents services de chirurgie de la Capitale ou des Provinces.
Actuellement, a commencé le cursus de la 12ème promotion. Près de 80 chirurgiens ont été diplômés et tous sont retournés dans leur pays natal.
Cet enseignement « à la Française » reposant sur des échanges permanents et incessants avec les membres de la communauté des chirurgiens francophones, a permis de combler « le trou humain » et de promouvoir dans ce lointain pays de l’Asie du Sud-Est, très attaché à la France, les techniques et la technologie françaises.
La dernière étape sera franchie lorsqu’un corps de professeurs cambodgiens, issu de cet enseignement, aura pris ses fonctions; ce qui ne saurait tarder.
L’objectif n’était pas de « se substituer » aux responsables cambodgiens, mais « de former les formateurs » qui assureront la pérennité de la Coopération Chirurgicale Franco-Cambodgienne, dans un esprit d’amitié qui ne s’est jamais éteint, malgré les multiples turbulences traversées par le Cambodge.

Résumé
L’évaluation en 2011 de la chirurgie cardiaque au Myanmar (Yangon General Hospital et Mandalay General Hospital) qui bénéficient, depuis 2004, d’un soutien à la formation, dans le cadre de l’AMFA et d’une convention inter-hospitalière de l’Agence pour le Développement, permet un bilan de la situation actuelle et devrait permettre d’optimiser les modalités de l‘action. Yangon est devenu totalement autonome pour la chirurgie chez l’adulte. Beaucoup reste à faire à Mandalay. Les mesures souhaitables les plus marquantes sont
1) une meilleure prise en compte des particularités régionales (originalité de la situation politique et administrative du pays, pratiques quotidiennes atypiques dans la communauté médicale, culture bouddhiste très développée, niveau d’activité chirurgicale actuelle très insuffisant par rapport aux besoins ….) devrait aider à une meilleure coordination de cette action avec le Ministère de la Santé du pays et au respect des termes d’un Mémorandum d’Action précis;
2) la priorité à donner à la formation sur site des personnels non médicaux et de techniciens de maintenance des équipements,
3) un processus de sélection des jeunes chirurgiens candidats à une formation en chirurgie cardiaque qui doit tenir compte des projets personnels du candidat, de la vérification de la maîtrise d’un socle de connaissances théoriques acquis localement,
4) un aménagement des procédures d’accueil de ces jeunes chirurgiens sélectionnés dans les CHU français pour une période minimale de deux ans, avec notamment l’abandon du pré-requis Diplôme d’étude en langue française de niveau DELF-B2 lors de la candidature à un Diplôme de Formation Médicale Spécialisée Approfondie,
5) une présence soutenue de seniors français sur site jusqu’à l’autonomisation de l’équipe locale,
6) enfin, une aide à la mise à niveau des plateaux techniques de chirurgie, soins intensifs et cardiologie interventionnelle.
Un effort soutenu et adapté de la France est d’autant plus souhaitable aujourd’hui que ce pays connait de profonds changements.

Résumé
Entre 2004 et 2010 nous avons participé à 10 missions chirurgicales en Mongolie au sein d’une organisation Suisse. Ces missions ont été financées par une Fondation, par la Confédération Helvétique et plus récemment par l’Ambassade de France en Mongolie. Elles étaient composées d’instrumentistes, de techniciens, d’anesthésistes réanimateurs et de chirurgiens répartis dans les hôpitaux de la capitale et de la périphérie.
L’objectif de ces missions est de contribuer à la formation des chirurgiens par un enseignement théorique et pratique, par l’installation de la télémédecine, l’organisation d’un congrès national annuel et de réunions scientifiques avec la participation de chirurgiens japonais.
Notre contribution a concerné essentiellement le développement de la chirurgie hépatobiliaire et pancréatique. En 2004 les premières résections hépatiques majeures réglées ont été effectuées. Actuellement le nombre de résections hépatiques est supérieur à 170 par an (47 pour 100 sur cirrhose) avec une mortalité postopératoire inférieure à 3 pour 100.
D’une façon générale, le bénéfice attendu de ces missions dépend de leur répétition dans le temps, de leur durée et de l’organisation de stages en Europe pour les chirurgiens du pays concerné. Le soutien financier peut-être assuré par les organisations non gouvernementales et/ou par les Etats.

Résumé
Chargé par le Professeur Denys PELLERIN, en 1970, de développer la Chirurgie Plastique Pédiatrique à l’Hôpital Necker Enfants Malades, j’ai eu pour Collègue Interne puis Chef de Clinique, Abderrahim HAROUCHI, originaire du Maroc. De retour dans son pays en 1976, pour créer et développer à Casablanca la Chirurgie Pédiatrique, il m’appelle pour l’aider en Chirurgie Plastique et Chirurgie des Fentes Labiales et Palatines. Depuis 34 ans, j’ai eu l’occasion d’aller une à deux fois par an à Casablanca.
J’ai dû créer en 1996 l’Association Francophone des Fentes Faciales (AFFF) qui a réuni en une société savante les différents spécialistes participant au traitement des fentes labiales et palatines. Cette association a rejoint « Word cleft-palate Association ».
Mes fonctions, à l’Assistance Publique de Paris, m’ont donné l’occasion de former de nombreux Chirurgiens étrangers de pays francophones ou non. Ceux-ci m’ont régulièrement demandé de venir les aider à développer la spécialité dans leur pays. C’est ainsi que depuis plus de 20 ans, j’ai assuré des missions bénévolement en Algérie, au Vietnam, en Egypte, en URSS, en Ukraine, en Afghanistan et aujourd’hui en Afrique Sub-saharienne.
Ces missions furent financées parfois par le Ministère des Affaires étrangères (Algérie), plus souvent par des ONG du pays visité ou plutôt Franco- étrangères concernés.
La chaîne de l’Espoir créée par Alain DELOCHE a financé les missions organisées en ASIE et m’a encouragé à créer en 2006 « Les Sourires de l’Espoir » destinés à opérer les enfants porteurs de Fentes labiales et surtout de former des équipes thérapeutiques dans chacun des pays concernés d’Afrique et d’Asie.
Intervenant : A. DELOCHE (Paris)

Séance du mercredi 10 octobre 2012

L’HOMME DEBOUT
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Gérard Morvan et Jean Dubousset

Résumé
La station debout (= posture érigée), caractéristique statique, et la bipédie (= marche bipède et course), son corollaire dynamique, ont fait l'objet de nombreux travaux dans la mesure où il a pu être considéré qu'il s'agissait de caractéristiques spécifiques humaines et de marqueurs morphologiques évolutifs déterminants, au même titre que l'encéphalisation ou que plusieurs particularités dentaires.
La systématique phylogénétique (= cladistique), utilisée à l'heure actuelle, correspondant à une révolution conceptuelle issue des travaux de l'entomologiste Willy Hennig (1913-1976), repose sur la chronologie d'apparition de caractère dérivés (= nouveaux) dit apomorphes (apomorphies), par opposition aux caractères primitifs (= ancestraux) dit plésiomorphes (plésiomorphies). L'apparition des vertèbres caractérise ainsi le taxon monophylétique (= ayant un seul ancêtre commun) des Vertébrés (environ 50.000 espèces actuelles). Les Vertébrés les plus primitifs correspondent schématiquement à la classe traditionnelle des "Poissons" (environ 25.000).
Parmi les Vertébrés, les Tétrapodes (environ 25.000) : Amphibiens, Reptiles, Oiseaux, et Mammifères, constituent un groupe monophylétique caractérisé la présence de quatre membres (= appendices). Le plan de base primitif des membres, et en particulier leur squelette (dit appendiculaire), est identique pour tous les Tétrapodes (notion d'homologie) ; le contrôle génétique commun est sous la dépendance de gènes Hox. Le mode locomoteur primitif des Tétrapodes est la quadrupédie (et cela presque par définition) ; de nombreux modes locomoteurs (hyper-)spécialisés se sont individualisés ensuite : vol, nage, fouissage, suspension, saut.
Au sein des Mammifères (environ 4.500), l'Ordre des Primates occupe une place toute particulière puisque l'espèce humaine y est classée ; ce taxon monophylétique comprend environ 250 espèces actuelles (nombre variable suivant les auteurs), regroupées en environ 60 genres et en 11 familles. Les Primates sont caractérisés, dans leur ensemble, par une adaptation à la vie dans les arbres (= arboricolisme) ; quatre modes locomoteurs principaux peuvent être observés : 1°) quadrupédie = marche quadrupède, avec deux sous-types : a) arboricole (sur les branches des arbres), b) terrestre (sur le sol) ; 2°) grimper et saut arboricoles (en anglais : "leaping") : sur les troncs et les branches des arbres ; 3°) brachiation : déplacement dans les arbres en suspension par les membres supérieurs avec mouvements pendulaires ; 4°) bipédie. Les Hominoïdes (= Grands Singes, en anglais : "Apes"), comprenant les Gibbons, Orangs-outans, Gorilles, Chimpanzés et l'espèce humaine, se caractérisent par la perte de la queue (et la présence vestigiale du coccyx), et pour la plupart par des caractéristiques morphologiques de brachiateurs. Parmi les traits morphologiques liés à la bipédie figurent : 1°) situation du foramen magnum sous la base du crâne, dans un plan horizontal c'est-à-dire regardant vers le bas ; 2°) disparition de la crête occipitale (simples lignes nucales) liée à la réduction des muscles de la nuque ; 3°) apparition de la lordose lombaire ; 4°) indice intermembral (= longueur membre antérieur x 100 / longueur membre postérieur), d'environ 70 % ; 5°) pelvis osseux caractéristique ("en compression") ; 6°) pied fortement spécialisé, avec en particulier : perte de la mobilité du premier rayon (= hallux), accolé aux autres orteils et réduction importante des orteils latéraux et en particulier du cinquième orteil. Les Primates non-humains peuvent être ainsi considérés comme ayant quatre mains, d'où l'ancienne dénomination de "Quadrumanes", alors que l'espèce humaine n'en a que deux, d'où "Bimanes" ; le "propre de l'Homme" (bipède) n'est donc pas sa main comme cela est souvent mentionné mais son pied. La découverte d'Hominidés fossiles est bien sûr d'un intérêt majeur ; leur étude occupe une place toute particulière étant donné l'intérêt très ancien des humains pour connaître et comprendre leur origine, le sens de leur existence, leur place dans l'univers, et leur destinée, et il en résulte des débats souvent très médiatisés et passionnés. L'hominisation correspond à l'ensemble des processus biologiques, sociaux, et culturels qui caractérisent l'évolution au cours du temps de l'animal au genre humain Homo et à l'espèce humaine actuelle Homo sapiens (= "origine de l'Homme"). De très nombreux scénarios sur l'origine de la posture érigée et la signification de la bipédie humaine ont pu être proposés. De multiples éléments amènent à penser que, contrairement à ce qui était admis, les ancêtres des Hominidés bipèdes n'étaient pas des brachiateurs (comme le sont les autres Hominoïdes actuels : Grands Singes) mais des quadrupèdes. Autant les hypothèses sont nécessaires et stimulantes, autant il apparaît que, pour l'instant, les diverses composantes temporelles, géographiques, et fonctionnelles proposées restent plutôt du domaine de la fiction, des aventures romanesques et des épopées. L'existence d'un marqueur unique absolu (parfois appelé "trait magique"), qui a pu être recherchée par de nombreux auteurs, semble illusoire tant les définitions de ce qui fait la spécificité humaine et "le propre de l'Homme" sont diverses selon les approches anatomiques, biologiques, culturelles, philosophiques ou métaphysiques. L'"Homme debout" est loin d'avoir livré les mystères de ses origines et reste un thème de recherches majeur.

Intervenant : J DUBOUSSET

Résumé
Parmi les vertébrés passés ou actuels, la quadrupédie est le modèle le plus courant pour soutenir le corps, dont la fonction essentielle est la déambulation. En libérant les membres supérieurs pour d’autres fonctions que le soutien du corps, la bipédie est apparue chez les dinosaures et persiste sur un modèle identique chez les oiseaux. D’autres vertébrés comme les marsupiaux ont une station verticale, mais elle est tripode en ajoutant la queue comme appui. Chez les grands singes, si la position debout est possible elle ne peut être maintenue, car ce n’est pas une vraie position érigée. L’homme est le seul vertébré capable de tenir une position bipède debout érigée permanente. Pour maintenir la station debout contre l’effet de la gravité, le bâti osseux doit offrir le système le plus économique possible afin de minimiser l’énergie musculaire nécessaire à cette lutte. L’homme étant dépourvu de queue, il ne peut utiliser, à l’instar des bipèdes dinosaures ou oiseaux, un système de balancier pour s’équilibrer. En position verticale, Dubousset a montré que les possibilités d’oscillation du corps humain devaient être contenues dans un cône dont le sommet reste dans le polygone d’appui des pieds. Les facteurs clés de l’équilibre sagittal sont : la grande surface d’appui des pieds, l’extension des genoux, la rétroversion du bassin, les courbures rachidiennes et en particulier la lordose lombaire.
Particularités du bassin humain. Positionnement et forme : la fonction de support du bassin des quadrupèdes est limitée, puisque partagée avec les antérieurs. Le bassin est fortement antéversé, la verticalité du plateau sacré qui en découle est favorable à l’orientation horizontale d’une force de propulsion transmise des membres postérieurs, pour induire l’accélération. Chez l’homme le bassin est rétroversé, le plateau sacré est incliné vers l’avant, positionné en arrière des têtes fémorales. Cette disposition permet de lutter contre la gravité en recevant les forces transmises par le rachis sur le plateau sacré en arrière des têtes fémorales, en équilibrant les forces gravitaires passant par les têtes fémorales. Duval-Beaupère en décrivant l’angle d’Incidence Pelvienne (IP) a permis de caractériser l’architecture fonctionnelle du bassin. Cet angle de forme IP est lié aux angles de position Version Pelvienne (VP) et Pente Sacrée (PS) par la relation IP=VP+PS. La très forte variabilité de IP (35° à 85°) a été démontrée ; elle explique les différents morphotypes spino-pelvien. A une faible IP correspondront une faible VP et PS, au contraire, à une forte IP correspondront une forte VP et une forte PS.
La lordose lombaire (LL). Liens avec le bassin. Si anatomiquement la zone lombaire est bien définie par les cinq vertèbres lombaires, du point de vue biomécanique on considère que seules sont en lordose les vertèbres positionnées en extension ce qui permet d’intégrer la notion de cyphose thoraco-lombaire. On sait depuis Stagnara que la LL dépend de l’orientation du plateau sacré. Plus récemment quatre types de lordose ont été décrits en fonction des valeurs de SS et d’IP du fait de la relation qui les lie :
Type 1 : SS<35°, faible IP, lordose courte cyphose thoraco-lombaire
Type 2 : SS<35°, faible IP, lordose longue, faible angulation, dos plat
Type3 : 35°<SS<45°, IP moyenne ou forte, lordose plus galbée, dos »normal
Type 4 : SS>45°, forte IP, lordose plus longue, forte angulation
Aplomb de C7. L’équilibre global du rachis : C7 permet de définir la position de l’extrémité supérieure du rachis thoracique. L’angle spino-sacré (ASS), le tilt de C7, le ratio de distance par rapport aux têtes fémorales et au plateau sacré, sont autant de mesures permettant d’évaluer la position de C7. Celle-ci, extrêmement stable dans une population asymptomatique, est située en arrière du plateau sacré. Tout déplacement vers l’avant signe un déséquilibre global.
Conséquences pathologiques : Tout incident entrainant un fléchissement antérieur du rachis va induire des compensations pour maintenir l’aptitude à la position debout. Deux mécanismes peuvent être mis en jeu : la mise en extension en dessus ou en dessous de la zone cyphosée, ou l’augmentation de la rétroversion pelvienne. En fonction de la valeur d’IP les possibilités de rétroversion sont différentes, une grande IP autorisant plus de rétroversion qu’une petite. Le vieillissement est un exemple de perte de lordose lombaire par discopathies dégénérative avec augmentation de la rétroversion pelvienne. Par ailleurs les différentes formes de dos n’induisent pas les mêmes évolutions dégénératives. Les formes les plus cambrées (Type 1 et 4) induisent plus de stress mécanique sur les articulaires postérieures avec les pathologies et les douleurs qui en découlent (arthrose postérieures, conflit radiculaire par fermeture foraminale, spondylolisthésis). Les formes plates ou en cyphose (Type 1 ou 2) sollicitent plus les disques par hyperpression antérieure et génèrent les discopathies précoces et multi étagées.
Conclusion : La position debout de l’homme est certainement responsable de ses aptitudes particulières au sein du règne animal. Le bassin par son nouveau positionnement, et son éventail de formes caractérisées par l’Incidence Pelvienne est la clé de voûte du système. Il induit des variations de formes du rachis qui suggèrent des aptitudes mécaniques différentes responsables des diverses évolutions pathologiques.

Intervenant : H PASCAL-MOUSSELARD

Résumé
L’homme, bipède permanent, vit debout et se déplace dans un monde soumis aux lois de la gravitation. La morphologie du corps humain, sa statique et les relations entre les membres inférieurs, le pelvis et le rachis sont directement en rapport avec ces contraintes gravitationnelles et la bipédie. Cette position a entraîné un élargissement et un redressement du bassin, l’apparition de courbures rachidiennes sagittales caractéristiques ainsi qu’une profonde transformation de la musculature de soutien du rachis. Le bassin de chaque individu est caractérisé par son angle d’incidence, reflet de la morphologie sagittale du bassin et de la position du sacrum. Cette caractéristique anatomique fondamentale, propre à chaque individu, détermine pour un individu donné l’équilibre sagittal le moins consommateur d’énergie possible. L’angle d’incidence conditionne la pente sacrée, à l’origine de la lordose lombaire, elle-même régissant la version pelvienne, la cyphose thoracique, la position du rachis cervical et de la tête ainsi que la statique des membres inférieurs. Tous ces points peuvent être étudiés et mesurés sur une simple téléradiographie de profil. La connaissance de ces interrelations fonctionnelles est indispensable à la compréhension des troubles statiques du rachis.
Les téléradiographies, en général numérisées, constituent à ce jour le moyen d’étude le plus habituel de la station humaine érigée. Ces téléradiographies sont source de l’irradiation importante d’un large territoire radiosensible (le tronc et le bassin) et, dans l’ensemble, de qualité médiocre. Certaines tables télécommandées, équipées d’une translation simultanée du tube radiogène et du capteur, permettent la réalisation de radiographies par balayage, avec un gain en qualité et en dose qui demeure habituellement modeste.
EOS est un nouvel système qui permet d’obtenir une vue du corps entier debout, d’excellente qualité, de face, de profil ou simultanément dans ces deux incidences. Ce système, grâce à des récepteurs gazeux de Charpak particulièrement sensibles et à une très forte collimation des faisceaux de rayons X, ne requiert qu’une faible dose de rayons, de six à neuf fois inférieure aux radiographies habituelles. A partir de ces seules vues frontale et sagittale, une reconstruction tridimensionnelle de l’enveloppe du squelette pelvirachidien et des membres inférieurs est possible grâce à une technique de « bone morphing ». Cette reconstruction permet d’avoir accès au plan axial, qui échappait jusqu’ici aux radiographies, et d’obtenir des mesures précises dans ce plan : rotation de chaque vertèbre, torsion des membres inférieurs…
Ce système EOS, encore à ses débuts, joue d’ores et déjà et jouera selon toute vraisemblance dans le futur, un rôle majeur dans l’évaluation de la statique humaine.

Abstract
Man, with his erect posture, evolves in a world subject to the laws of gravity. His skeleton reflects these constraints. The morphology and static of human spine and biomechanical relationships between spine and pelvis are in direct relation with bipedia. Owing to this position, the pelvis widened and straightened, characteristic sagittal spinal curves appeared and the perispinal muscles were deeply reorganized. Each pelvis is characterized by a major anatomical landmark: the pelvic incidence angle that reflects the sagittal morphology of the pelvis and the position of the sacrum. Based on this anatomical characteristic, a chain of reactions determines the more efficient equilibrium of the whole body in the sagittal plane in term of energy consumption. Incidence affects the sacral slope, which determines lumbar lordosis, which itself influences the pelvic tilt, the thoracic kyphosis, the position of the cervical spine and the head and even the hips and knees’ position. All these landmarks can easily be studied on a sagittal whole body radiograph. Knowledge of these functional relationships is essential to understand the origin of sagittal imbalance and above all before surgical treatment of spine disorders, especially when a surgical arthrodesis is considered.
Nowadays, digitalized teleradiography remains the most commonly used tool for the study of the body sagittal balance. The irradiation given by this technique is important, and concerns large areas (trunk and pelvis) very sensitive to radiations for often a poor photographic result. Some radiographic tables allow the realization of digitalized spinal radiographs by simultaneous translation of X-ray tube and receptor.
EOS system is a new low dose system which gives very good quality images, permits a simultaneous acquisition of upright frontal and sagittal views, is able to cover in the same time the spine and the lower limbs and study the axial plane on 3D envelope reconstructions by bone-morphing technique. This new EOS low dose system take already a great place in the study of the pelvispinal balance and will take a greater one in the future.

Résumé
En examinant les bassins obliques paralytiques en 1972, il m’est apparu évident que les radiographies ne montraient que « l’ombre chinoise » de la réalité. L’ignorance des études de profil dans la scoliose nous poussaient avec Henri Graf et René Perdriolle à proposer le sujet du profil des scolioses comme thème du Groupe d’Études des Scolioses (GES) de Montréal en 1979. Les premières reconstructions 3D informatisées faites avec J Hecquet, présentées à la SRS (Scoliosis Research Society) de Chicago en 1980 et dans le RCO (Revue de Chirurgie Orthopédique) de la même époque démontrant parfaitement l’importance du plan horizontal sont restées lettre morte tant en France qu’ailleurs, bien que les frères Ducroquet en aient parlé une décennie avant « la marche et les boiteries ».
Il a donc fallu plus de 30 ans pour comprendre que notre « Homme debout », lorsqu’il se déformait en scoliose, lâchait le contrôle de son plan axial (horizontal) que ce soit pendant l’enfance (scolioses ascendantes) ou à l’âge adulte (scolioses descendantes). D’ailleurs ce plan horizontal est toujours de nos jours le plus mal contrôlé aussi bien dans les traitements orthopédiques (non sanglants) que chirurgicaux des déformations rachidiennes.
L’évaluation statique et dynamique du patient, aussi bien que fonctionnelle (préthérapeutique ou postopératoire) ne peut, de nos jours, que s’effectuer dans les trois dimensions. Elles tournent autour de la chaîne de l’équilibre et du cône d’économie de ladite station érigée à laquelle toute la séance est consacrée.
ll faut espérer que l’imagerie moderne debout, comme avec EOS (bien différente de celle donnée avec les reconstructions scanner 3D qui pour l’instant sont couchées et très irradiantes) fasse de plus en plus prendre conscience aux chirurgiens orthopédistes que toute la réalité de la fonction érigée, quel qu’en soit le niveau (pieds, genoux, hanches, rachis…) ne peut s’étudier que debout et en 3D en se rappelant toujours que les résultat ne peuvent que s’envisager qu’avec l‘épreuve de la quatrième dimension : le temps.

Abstract
It is extremely difficult to put in mind of the physician or orthopedic surgeons such concept, because they have forgotten that X-rays are only giving a « Chinese Shadow » or a projection in 2D of an object (the skeleton) built in 3D. All proof are given to demonstrate it as for mild scoliosis in a child as for degenerative spine. Especially the view of the top « Bird or Eagle » view clinically or after 3D reconstruction in standing position as it is realized thanks to the EOS imaging system is very demonstrative and open new ways to multiple new measurements, new approach for prevention, or new techniques for treatments.

Résumé
Objectif. Définir des paramètres de référence d’analyse de l’équilibre sagittal du rachis cervical dans une population asymptomatique.
Méthode.  Etude prospective, transversale, monocentrique avec accord du comité de bioéthique et utilisation du système radiographique basse dose EOS (EOS Imaging, Paris, France) Le caractère asymptomatique était jugé par le score d’Oswestry et une échelle visuelle analogique. 106 sujets inclus dont 55,66 % masculin. Les paramètres mesurés sont : incidence pelvienne (PI), version pelvienne (PV), pente sacrée (SP) et les paramètres rachidiens de courbure thoracique et lombaire de lordose L1S1, L1L5, et cyphose T1T12 et T4T12. La position de la verticale abaissée de C7 et l’angle spino-sacré. La pente et le tilt de C7 et C2 ainsi que des nouveaux paramètres ont été mesurés : l’incidence crânienne par rapport à la ligne de Mc Gregor et la selle turcique permettant de définir version et pente crânienne. Enfin un angle de mesure intrinsèque du rachis cervical a été décrit : l’angle spino cranial (SCA).
Résultats.  Cette étude a permis de mettre en évidence une forte corrélation entre la pente de C7 et le système crânio-cervical. L’équilibre sagittal économique dans une population de sujets asymptomatiques est défini par un angle SCA constant de 83+/-9°. Pour maintenir cet équilibre, un rachis avec une forte pente de C7 sera lordosé et inversement. L’incidence crânienne était un paramètre anatomique caractéristique du complexe cranio-cervical et permettait d’analyser le positionnement spatial de la tête et de prédire la valeur souhaitable de la lordose cervicale.
Conclusion. La notion de lordose cervicale physiologique a été totalement modifiée par ce travail car un tiers de la population asymptomatique a un rachis cervical en cyphose. Les résultats de cette étude pourraient servir de base de travail à l’étude de l’équilibre sagittal avant et après un geste d’arthrodèse ou de prothèse cervicale car la position de référence du rachis cervical devrait s’intégrer dans l’ensemble de l’analyse du rachis.

Abstract
Objective. Our objective was to define reference parameters to analyse sagittal balance of the cervical spine in a population of asymptomatic volunteers.
Material and methods. After having obtained approval from the bioethics committee, we conducted a prospective, transversal, single center study using a low-dose radiographic system (EOS Imaging, Paris, France). Absence of pain was assessed using the Oswestry Disability Questionnaire and a visual analogue scale. A total of 106 subjects were included (55.66% men). The parameters measured were: pelvic incidence (PI), pelvic version (PV), sacral slope (SS), thoracic and lumbar curves, the position of the C7 plumb line and the spino-sacral angle (SSA). The C7 slope, together with new parameters, was measured: cranial incidence, defined in relation to the McGregor line and the sella turcica, made it possible to define cranial slope and version. Finally, an intrinsic angle of measurement of the cervical spine was described: the spino-cranial angle (SCA).
Results. The study evidenced a strong correlation between the C7 slope and the cranio-cervical system. Economic sagittal balance in a population of asymptomatic subjects was defined by a constant SCA angle of 83+/-9°. To maintain this balance, a spine with a marked C7 slope will present lordosis and vice versa. Cranial incidence is an anatomical parameter characteristic of the cranio-cervical complex which makes it possible to analyse the spatial positioning of the head and to predict the desired value of cervical lordosis which is strongly correlated to cranial slope.
Conclusion. The C7 slope has a predictive value of the shape of the cervical spine in the sagittal plane. Our research has completely modified the notion of physiological cervical lordosis, since one third of the asymptomatic population had kyphosis of the cervical spine. The results of our study could be used to study sagittal balance before and after arthrodesis or cervical disc prosthesis because the reference position of the cervical spine should be integrated into a complete analysis of the spine.

Séance du mercredi 23 mars 2011

L’HOMME FACE À LA DOULEUR
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe Marre

Résumé
La cardiologie interventionnelle est aujourd’hui une alternative crédible au pontage coronaire dans le traitement de l’ischémie myocardique. Cette réalité est liée à l’apparition des prothèses endocoronaires ou stents. Le stent a fait disparaître l’occlusion aiguë perprocédure et son corollaire le stand-by chirurgical. Il a réduit à moins de 5 % l’incidence de la resténose, phénomène présent dans la moitié des cas avec angioplastie au ballon, en s’opposant au retour élastique du vaisseau et à la prolifération des cellules musculaires lisses de la média.
Les endoprothèses « actives » libèrent un antimitotique localement, selon une cinétique programmée assurant une cicatrisation de l’artère optimale bien que décalée dans le temps. De telles prothèses nécessitent un traitement anti-agrégant mixte par association aspirine-clopidogrel durant un an afin de les protéger du risque d’occlusion aiguë. Si au cours de cette période, surviennent une indication chirurgicale ou la nécessité d’une exploration invasive, les risques ischémiques coronaires et hémorragiques doivent être mis en balance, car l’arrêt du traitement anti-agrégant se trouve être la cause prépondérante d’occlusion du stent. À côté de ce facteur, on retiendra également les lésions ostiales de bifurcation, les sténoses longues sur artères inférieures à 3 millimètres, le contexte de syndrome coronaire aigu et le terrain diabétique ou insuffisant rénal qui favorisent le risque d’occlusion du stent. Quant au risque hémorragique, il est majeur pour la chirurgie vasculaire urologique ou neurochirurgicale, moyen pour la chirurgie thoracique, orthopédique ou abdominale, minime pour la chirurgie superficielle.
La décision d’interrompre ou d’alléger le traitement anti-agrégant plaquettaire est affaire de cas particulier. En cas de risque hémorragique majeur, il peut être impossible de ne pas arrêter la thérapeutique bimédicamenteuse. Si le risque est moindre, la chirurgie sera réalisée sous aspirine seule. En cas de risque minime, le geste sera effectué sous l’association anti-plaquettaire. Dans chaque cas particulier, la concertation entre chirurgien et cardiologue est le garant de la meilleure stratégie à adopter.

Abstract
Interventional cardiology is at the moment a reliable alternative to the coronary bypass in the treatment of myocardial ischemia. Due to the coronary stenting the emergency surgical bypass has disappeared during interventional procedures and the rate of the coronary restenosis is more three times lower than the level observed with balloon angioplasty.
Drug eluting stents induces a better healing of the coronary artery. But the use of both Clopidogrel and Aspirin is required one year or at least 6 months. If during that period a surgical intervention or an invasive exploration are indicated, ischemic and bleeding risks are to be compared. The main risk factor of stent acute closure reside in stopping the antiplatelet agents. Bleeding risk is at the utmost in vascular surgery and urology, decreases with thoracic, orthopedic and abdominal surgery, and is minimal for superficial interventions.
Stopping or decreasing the antiplatelet agents has to be submitted to discussion in each case. If the bleeding risk turns to be important the treatment should be stopped. In case of a less important risk the intervention should be performed with Aspirin alone. In each particular case discussion between surgeon and cardiologist is required to obtain the best medical strategy

Résumé
Les auteurs présentent leur expérience de 14 années dans le traitement local des métastases vertébrales par vertébroplastie.
Méthode. Cette série consécutive et rétrospective de 982 vertébroplasties a été réalisée sur 803 patients (dont 518 femmes), âgés de 58 ans en moyenne, ayant des métastases vertébrales. Le cancer initial était d’origine mammaire dans 43,3 % des cas. Les vertébroplasties ont été réalisées pour stabilisation vertébrale et/ou à visée antalgique. Au total 2 168 corps vertébraux ont été traités au cours de ces procédures. Durant la procédure, une à six vertèbres ont été traitées dans le même temps opératoire. Les localisations étaient thoraciques dans 50,4 % des cas, lombaires dans 38,5 %, cervicales dans 10,2 % et sacrées dans 1 %. Les vertèbres ont été traitées, qu’elles soient ostéolytiques, ostéocondensantes ou mixtes et qu’il y ait atteinte ou non du mur postérieur. Les patients avec une compression neurologique médullaire ou radiculaire ont été traités préalablement par radiothérapie et/ou chirurgie. Toutes les procédures ont été réalisées sous guidage scopique. Le ciment utilisé était le polymethylmétacrylate (PMMA). Les patients ont été systématiquement suivis pendant un mois. L’évolution de la douleur a été évaluée sur une échelle visuelle analogique cotée de 0 à 10.
Résultats. Un effet antalgique a été observé dans 91,2 % des cas. L’amélioration était complète dans 22,3 % et partielle dans 68,9 % des cas, permettant l’arrêt des opiacés chez 18,9 % des patients qui en prenaient préalablement. Une stabilisation vertébrale définitive a été réalisée par ce geste dans 95 % des cas. Des complications locales ont été observées dans 2,75 % des cas : hématome cervical compressif (0,1 %), radiculalgie (1,6 %), déficit neurologique (0,2 %). Des complications générales ont été observées dans 0,6 % des cas : embolies pulmonaires (sept cas dont trois symptomatiques et l’un fatal), surinfection pulmonaire (un cas), déficit neurologique (deux cas, dont l’un au décours d’une vertébroplastie cervicale qui a conduit au décès du patient). À un mois, la morbimortalité était de 2,2 %.
Conclusion. La vertébroplastie est un geste de radiologie interventionnelle très efficace dans la prise en charge des douleurs locales et la stabilisation des vertèbres métastatiques, puisqu’elle permet d’améliorer 91 % des patients, au prix d’une morbimortalité évaluée respectivement à 1,8 % et 0,4 % des cas dès lors qu’elle est réalisée dans une structure de radiologie interventionnelle adaptée. Cette morbimortalité se réduit considérablement avec l’expérience des opérateurs.

Abstract
Les thérapeutiques interventionnelles percutanées occupent aujourd’hui une place éminente dans la prise en charge de l’ischémie myocardique. L’introduction des endoprothèses coronaires « actives », stents capables de libérer une drogue antimitotique selon une cinétique et une durée programmées, constitue depuis 10 ans un progrès décisif. Grâce au stent « actif », il est devenu possible pour ces thérapeutiques de concurrencer la chirurgie de pontage dans les indications dont elle avait jusqu’ici l’apanage, sténose du tronc commun, sténoses longues des artères coronaires de petit calibre, occlusion chronique, terrain diabétique.
Cependant, du fait même de leur mode d’action, ces stents « actifs » ralentissent le processus d’endothélisation de la prothèse. D’où un risque de thrombose tardive du stent, et donc la nécessité d’un traitement anti-agrégant prolongé faisant appel pendant au moins un an à l’association aspirine-clopidogrel. Que surgisse durant cette période une indication opératoire ou la nécessité d’une exploration invasive, et le dilemme entre risque hémorragique et risque thrombotique de l’endoprothèse coronaire ne peut être évité. Il s’agit là d’un véritable problème de Santé publique du fait des 190 000 stents annuels implantés en France au cours des trois dernières années, dont environ 50 % de stents « actifs ».