Séance du mercredi 24 novembre 1999

CHIRURGIE HEPATIQUE
Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
La découverte sur pièce de cholécystectomie d’un cancer de la vésicule constituait une surprise et souvent une chance pour le patient atteint d’un stade précoce et curable d’une maladie grave. Seule se discutait une éventuelle chirurgie complémentaire. Le mode opératoire cœlioscopique a modifié les données du problème. A partir de notre expérience et de la littérature les implications thérapeutiques et pronostiques de cette découverte sont discutées et actualisées.

Résumé
Une hépatectomie peut être réalisée sous cœlioscopie en utilisant la même technique qu’à ventre ouvert. L’utilisation du pneumopéritoine ne majore pas le risque d’embolie gazeuse, ne compromet pas le clampage du pédicule hépatique et réduit l’importance du saignement peropératoire. Outre la réduction de la douleur postopératoire et de la durée d’hospitalisation, le principal intérêt de cette voie d’abord semble être de permettre la réalisation d’une exérèse hépatique chez certains patients ayant une cirrhose décompensée.

Résumé
Si le traitement conservateur est actuellement accepté dans les traumatismes graves du foie droit chez les malades hémodynamiquement stables, les lésions hépatiques fermées du foie droit, en particulier associées à une avulsion d’une veine hépatique, entraînent encore un taux élevé de mortalité. Une approche chirurgicale pour le traitement de ces traumatismes majeurs du foie droit, qui nous apparaît simple, rapide et facile à réaliser, est décrite et expliquée avec les résultats obtenus chez dix patients ayant eu un traumatisme fermé sévère du foie droit (grade III à V).

Résumé
Un volume de foie restant insuffisant est une contre-indication à une hépatectomie. L’embolisation portale (EP) du territoire à réséquer lève cette contre-indication en induisant une hypertrophie du foie restant. Une série de 30 EP pour métastases d’origine colo-rectale est rapportée. La survie actuarielle à 5 ans après hépatectomie est de 40 %.

Résumé
L’incidence des complications biliaires (sur 300 transplantations hépatiques) a été d’environ 10 %. Il s’agissait d’une sténose dans 15 cas, d’une fistule post-opératoire dans 10 cas, d’une fistule après ablation du drain de Kehr dans 5 cas, d’une lithiase dans 3 cas. Le traitement chirurgical par anastomose hépatico-jéjunale réalisé chez 17 malades a été efficace et a donné de bons résultats à long terme.

Résumé
La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.

Résumé
L’obstruction de la prothèse est le principal argument contre l’initialisation du TIPS dans le traitement des complications de l’hypertension portale. Le but de ce travail est de montrer qu’avec la réalisation du TIPS par des opérateurs entraînés et un suivi rigoureux (échographie-doppler tous les 3 mois et cathétérisme de la prothèse tous les 6 mois) il est possible : 1) de désobstruer les prothèses avant que ne réapparaissent les complications de l’hypertension portale, 2) d’obtenir un taux de perméabilité totale (avec ou sans épisode d’obstruction) de l’ordre de 90 % à 5 ans, ce qui est comparable à la perméabilité des anastomoses porto-cave chirurgicales.

Résumé
L’IRCAD développe des outils de traitement d’images tomodensitométriques permettant de reconstruire automatiquement en 3D un patient virtuel, copie conforme du véritable patient. Ces outils délimitent automatiquement la peau, les côtes, les poumons, les reins, le foie, les veines porte et sus-hépatiques et les tumeurs hépatiques. L’étiquetage des branches de la veine porte et la délimitation automatique des segments anatomiques selon la nomenclature de Couinaud sont réalisés automatiquement. Par le biais d’interfaces homme-machine simples et ergonomiques, le chirurgien peut ainsi planifier et simuler une intervention.

Résumé
L’obstruction de la prothèse est le principal argument contre l’initialisation du TIPS dans le traitement des complications de l’hypertension portale. Le but de ce travail est de montrer qu’avec la réalisation du TIPS par des opérateurs entraînés et un suivi rigoureux (échographie-doppler tous les 3 mois et cathétérisme de la prothèse tous les 6 mois) il est possible : 1) de désobstruer les prothèses avant que ne réapparaissent les complications de l’hypertension portale, 2) d’obtenir un taux de perméabilité totale (avec ou sans épisode d’obstruction) de l’ordre de 90 % à 5 ans, ce qui est comparable à la perméabilité des anastomoses porto-cave chirurgicales.

Résumé
La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.

Résumé
L’incidence des complications biliaires (sur 300 transplantations hépatiques) a été d’environ 10 %. Il s’agissait d’une sténose dans 15 cas, d’une fistule post-opératoire dans 10 cas, d’une fistule après ablation du drain de Kehr dans 5 cas, d’une lithiase dans 3 cas. Le traitement chirurgical par anastomose hépatico-jéjunale réalisé chez 17 malades a été efficace et a donné de bons résultats à long terme.