Séance du mercredi 28 avril 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Lorsqu'en 1975 les Khmers Rouges sont entrés dans Phnom-Penh, le système de santé a subi les mêmes ravages que les autres institutions du pays. Heureusement la France, avec d'autres pays, s'est investie à partir de 1993 dans la reconstruction du pays, et s'est orientée vers la formation et le transfert des connaissances. Le but était de recréer un complexe hospitalo-universitaire cambodgien par la réhabilitation de l'hôpital Calmette et la réorganisation des filières de formation de Santé à l'Université des Sciences de la Santé.
Pour la chirurgie, un premier protocole a été signé entre l'Université des Sciences de la Santé de Phnom-Penh (U.S.S.P.P.) et les Universités Claude Bernard à Lyon I, et Victor Segalen Bordeaux II. L'objectif était de former en trois ans une promotion de 15 chirurgiens sélectionnés par concours. Une coopération chirurgicale pour le 3ème cycle a réellement débuté en 1997, elle repose sur trois ans d'un enseignement théorique adapté aux réalités cambodgiennes et basée sur le programme du Collège de Chirurgie Générale Français, cet enseignement étant assuré conjointement par des missions d'enseignement de deux semaines faites par des enseignants de Lyon et de Bordeaux, et par un enseignement théorique délivré sur place par le coordonnateur français en place à Phnom-Penh.
L'enseignement pratique a été délivré sur six puis sept terrains de stage agréés dans les hôpitaux publics de Phnom-Penh. A l'issue de cette formation, les étudiants ont subi une évaluation en présence des enseignants français et cambodgiens et ont pu tous bénéficier d'un stage d'un an minimum de spécialisation en France, dans le cadre d'une A.F.S. ou A.F.S.A. L'enseignement est effectué en français et les étudiants rédigent tous une thèse dans notre langue. Chaque année est organisé un congrès de chirurgie depuis 1995 par la Société Cambodgienne de Chirurgie. Actuellement, la 5ème promotion est en formation.
Grâce à la coopération délivrée par le Secrétariat d'Etat à la Coopération et prise en relais en partie par le Conseil Régional de la Région Rhône-Alpes qui assure une partie du financement, actuellement sont organisés un enseignement, un suivi régulier et des échanges entre les membres des deux communautés chirurgicales, française et cambodgienne. Actuellement, l'implication progressive des enseignants khmers s'accroît régulièrement. Le succès de cette coopération dans le domaine chirurgical repose en grande partie sur l'association d'un coopérant français permanent sur le terrain, et d'un universitaire français responsable de la coordination des missions et de l'accueil des étudiants khmers en France. Ce type de coopération devrait constituer un modèle pour permettre, avec quelques adaptations, de répondre à une demande urgente dans d'autres pays en voie de développement. Ce " modèle cambodgien " qui permet de diffuser les qualités de l'Ecole Française de Chirurgie peut être proposé, en l'adaptant aux réalités locales, à ces pays utilisant la langue française comme langue de travail.

Résumé
La cheville est une articulation complexe subissant une force tridimensionnelle
: verticale de compression, tangentielle antéropostérieure,
latéromédiale de cisaillement et de rotation. L'arthrose
de la cheville doit-elle être traitée par l'arthrodèse qui donne de
bons résultats avec une grande fiabilité ou une prothèse qui
conserve une mobilité mais avec des reculs encore modestes. Les
auteurs étudient les différents types de prothèses. De 1990 à 2002
63 prothèses ont été posées par un seul opérateur dans le service.
La révision des patients a été clinique et radiographique avec des
clichés dynamiques en flexion et en extension. Le recul minimum
était d'un an. Nous avons obtenu 62% de très bons et bons résultats
et 10 mauvais résultats avec nécessité d’une arthrodèse secondaire.
Dans le même temps, 33 arthrodèses talocrurales ont été revues. Les
résultats à long terme sont 69% de très bons et bons résultats. Au
terme de cette double étude, nous proposons le schéma thérapeutique
suivant : les prothèses sphériques doivent être abandonnées.
Les chevilles très désaxées, les instabilités ligamentaires, les ostéonécroses
taliennes et les doubles arthroses (talocrurales et sous taliennes)
nécessitent une arthrodèse d'emblée. En revanche, les arthroses
centrées, quelle que soit leur origine et l'âge du patient, peuvent
bénéficier d'une prothèse de cheville.

Abstract
The ankle joint is complex and subjected to three-dimensional
stress. Ankle osteoarthritis can be treated by arthrodesis with good
results and good reliability or by prosthesis with a good range of
motion but a short follow up. Authors have studied several prostheses.
Sixty three ankle prostheses were implanted between 1990 and
2002. We studied clinical and radiological results, using dynamic
X-ray in plantar and dorsal flexion. With a one year follow up, 62%
of the results are excellent or good. Ten secondary arthrodeses were
needed.
Thirty three primary arthrodeses were reviewed during the same
period. Long term results showed 69% of excellent or good results.
Spheric prostheses must be given up. Instability, unalignment, osteonecrosis
of the talus and severe osteoarthritis (talo-tibial and
subtalar OA) require a primary arthrodesis. Furthermore, simple
osteoarthritis can be treated with ankle prosthesis, whatever the age
of the patient.

Résumé
La dysfonction érectile bien que très médiatisée, demeure un sujet
encore confidentiel, elle occasionne une consultation spécifique en
France chez 22% des hommes.
La fracture de la diaphyse fémorale, conséquence d’un traumatisme
violent, concerne le plus souvent des hommes jeunes.
Frappés par le nombre de troubles de l’érection observés chez les
patients ayant été opérés d’une fracture de la diaphyse fémorale par
ostéosynthèse sur table orthopédique, nous avons voulu par un autoquestionnaire
IIEF en faire une évaluation réelle (41 % des cas).
Comment prévenir cette complication ?
Sur le cadavre frais, la dissection du nerf pudendal a permis de mettre
en évidence des zones de compression par le billot pubien de
contre appui. Une étude biomécanique sur le squelette a permis
d’identifier les niveaux lésionnels et à proposer des moyens de prévention
efficace.

Abstract
Erectile dysfunction, though much written about in the media, remains
a confidential subject and is the reason for a specific consultation
by 22% of males in France.
Femur shaft fracture, the result of violent trauma, most often affects
young men.
Struck by the number of erectile problems in patients who were
operated on by intramedullary nailing for femoral shaft fracture, we
conducted an evaluation (41% of the cases) by means of a selfquestionnaire
IIEF. How can this complication be prevented?
The validated IIEF questionnaire was addressed to a cohort of 84
patients; 47 patients responded, 20 of them complained of some
degree of E.D. Postoperative E.D. is caused by direct and indirect
lesions of the pudendal nerve, secondary to the pressure induced by
counter-traction on the perineum. Biomechanical study has allowed
us to identify the compression areas and to propose effective prevention.

Résumé
Le diagnostic de LG est histologique : adénocarcinome peu ou pas différencié, infiltrant toute la paroi gastrique dans la détruire, avec des cellules atypiques au sein d'une intense stroma réaction fibreuse. De 1970 à 1999, 78 patients ont été réséqués (42 H et 36 F). L'âge moyen était de 52 ans (27 à 83). La fibroscopie était en faveur d'une LG dans 38% des cas et les biopsies étaient positives dans 96% des cas. Le transit oeso-gastro-duodénal présentait des images typiques de LG dans 43% des cas. L'écho-endoscopie montrait des aspects typiques de LG dans 68% des cas. Lors de l'intervention, l'aspect macroscopique de LG n'existait que 29 fois (14 diffuses, 15 localisées). Il y avait une carcinose péritonéale 25 fois (22 localisées, 3 diffuses), un envahissement loco-régional 42 fois (54%), une métastase hépatique et 4 ovariennes. Il a été effectué 28 gastrectomies partielles (GP) et 50 gastrectomies totales, qui ont été élargies 51 fois. Il y eut un décès (1,3%) et 10 complications (12,8%) postopératoires. L'exérèse a été palliative 22 fois (R2-2, R1-20) soit dans 28% des cas, et curative (R0) 56 fois (72%). Vingt neuf pour cent (n=8) des GP avaient une recoupe gastrique envahie, 18% des GT (n=9) avaient une recoupe oesophagienne envahie, et 10% (n=8) avaient au moins une recoupe duodénale envahie. Il y avait un envahissement ganglionnaire dans 83% des cas. La survie actuarielle globale a été de 63% à 1 an, 27% à 3 ans, 10% à 5 ans. Les facteurs pronostics péjoratifs étaient : la présence d'une carcinose, survie à 5 ans 17% versus 0% (p=0,029), l'envahissement des organes de voisinage, 5% versus 0% (p=0,009), l'aspect macroscopique de LG, 18% versus 0% (p=0,0002). En revanche ne sont pas significatifs le type de gastrectomie partielle ou totale (survie à 5 ans 12% versus 10% (p=0,055) et l'envahissement ganglionnaire, 11% versus 9 % (p=0,63). Seules, les LG isolées, sans carcinose, sans envahissement des organes de voisinage et sans aspect macroscopique typique de LG ont des chances de guérison à 5 ans. Lorsque la LG est localisée à la région antrale une G totale semble préférable en raison de la fréquence des recoupes envahies (30%). Cependant le bénéfice d'une GT sur la survie reste à démontrer.

Résumé
Les auteurs rapportent 9 observations de patients atteints de polypose adénomateuse familiale qui ont nécessité une exérèse multiviscérale. Il s'agissait de 7 hommes et 2 femmes dont la moyenne d'âge allait de 22 à 43 ans lors de la première intervention chirurgicale. Six patients sur 9 ont bénéficié d'une enquête génétique confirmant une mutation sur le gène APC. Le nombre d'interventions allait de 2 à 6 par patient avec une moyenne de fréquence de 4. Huit patients sur 9 ont eu une colectomie totale et 7 fois sur 8 de 1 ère intervention, et 7 fois suivie d'une coloproctectomie. Sept patients ont eu une DPC. De tous ces patients, 3 sont décédés de la maladie à distance de la 1ère intervention, les 6 autres étant toujours vivants et suivis.
A propos de ces 9 patients, les auteurs insistent sur la possibilité d'exérèse multi-viscérale en termes de survie et d'assez bonne qualité de vie malgré une mutilation digestive souvent importante.