Séance du mercredi 25 novembre 1998

NOUVEAUTES EN CHIRURGIE CARDIAQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alain DELOCHE

 

 

Reconstruction autologue de la voie d'éjection pulmonaire pour l'opération de Ross: aspects expérimentaux et cliniques.

COUETIL JP (Paris)

Résumé
L'opération de Ross consiste à remplacer la valve aortique pathologique par la valve pulmonaire du patient et à reconstruire la voie pulmonaire par une homogreffe. La pénurie d'homogreffe limite considérablement le développement de cette techique en particulier dans les pays en voie de développement pour lesquels cette opération est souhaitable. Nous avons modifié l'opération de Ross en développant une technique de réparation autologue de la voie pulmonaire qui consiste à réanastomoser directement le segment restant du tronc de l'artère pulmonaire à l'infundibulum, et à revalvuler ce néo-conduit par une "monocusp" façonnée à partir de ce tronc pulmonaire. Trente patients ont été opérés depuis mars 1996 à l'hôpital Broussais et dans d'autres Centres avec un résultat excellent à court terme : aucune mortalité, excellent fonctionnement des valves aortiques, valves pulmonaires non sténosantes et fuites modérées. Un seul patient (le premier de la série) a été réopéré pour fuite pulmonaire importante.





 

La chirurgie cardiaque chez le sujet âgé.

LOISANCE D (Paris)

Résumé
Le vieillissement considérable de la population, l'amélioration continue des techniques permettent aujourd'hui la chirurgie cardiaque chez le sujet âgé, au prix d1un risque opératoire raisonnable. Les résultats gratifiants observés conduisant à recommander l'investigation cardiologique précoce, à discuter le bénéfice individuel procuré, et les problèmes posés pour le malade et la société.





 

Chirurgie coronaire mini-invasive sous circulation extra-corporelle (CEC) percutanée.

FABIANI JN, LOULMET D, LATREMOUILLE C, COMBES M, CARPENTIER A, ATTELLIS N d’ (Paris)

Résumé
Le système HeartPort permet d'effectuer des CEC sans ouvrir le thorax. Il permet la chirurgie coronaire par de petites incisions thoraciques de quelques centimètres. Une étude prospective randomisée a été menée pour comparer les résultats immédiats et à moyen terme, des pontages mammaires sur l'interventriculaire antérieure (IVA) effectués par voie conventionnelle (sternotomie médiane) ou par cette nouvelle voie d'approche.





 

L'indication des différentes techniques de la cure des anévrysmes de l'aorte ascendante.

GANDJBAKHCH I (Paris)

Résumé
Les techniques de la réparation des anévrysmes de l'aorte ascendante (A.A.A) sont nombreuses :





- Remplacement valvulaire aortique ou conservation de la valvule,





- Type de valve en cas de remplacement valvulaire aortique (R.V.A),





- Implantation directe ou indirecte des artères coronaires.





Les indications respectives de chaque technique seront rapportées.

 

Chirurgie assistée par ordinateur.

CARPENTIER A, LOULMET D (Paris)

Résumé
Depuis quelque temps déjà, la robotique est entrée dans le domaine chirurgical qui permet le repérage précis de structures anatomiques et le positionnement semi-automatique d'électrodes, de guides et autres fibroscopes. Une nouvelle étape vient d'être franchie avec la téléactivation d'instruments chirurgicaux introduits par des orifices pariétaux étroits et capables d'exécuter sous la direction du chirurgien les actes les plus complexes dans les sites les plus difficiles d'accès. Cette technologie ouvre des perspectives nouvelles à la chirurgie de demain dont l'ambition est d'être de plus en plus précise et de moins en moins "invasive".





Séance du mercredi 6 mars 2019

Bilan de 10 ans d'Accréditation gestion des risques
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateurs : Jacques CATON (Lyon), René AMALBERTI

 

 

Introduction générale de la séance

MARTIN X, JOHANET H, COLOBY P, COSSA JP

 

Historique de l'accréditation des chirurgiens en France

CATON J

Résumé
L’accréditation des professions à risques et des chirurgiens en particulier est née de 2 crises principales :
Celle d’abord des accidents sériels de la clinique du sport à Paris secondaire au bacille Xenopie (1988-1993) qui a entraîné une crise de confiance envers les chirurgiens et son corollaire la loi KOUCHNER de mars 2002 relative à l’information, aux droits des malades et à la qualité du système de soins;
Et celle de l'attentat des tours jumelles à New-York en septembre 2001 qui a potentialise le retrait des assureurs du marché, avec une ascension des primes encore aggravée par l’arrêt PERRUCHE, avec comme conséquence la notion de « claims made « dans la loi ABOUT de décembre 2002 véritable effet d’aubaine pour les assureurs.
Ces crises ont entraîné une réaction des praticiens, URML et syndicats (SNCO avec J CATON, P PAPIN, O GALLAND, SYNGOF avec J MARTY et G M COUSIN et ARES avec YAVORDIOS. Cette réaction a abouti à un premier projet « Réconcilier droit et soins « (2002-2005) évoluant sous l'effet de différentes missions (IGAS/IGF) et rapports (ANM DAVID /SUREAU) vers un dispositif regroupant outre les médecins, l'ANAES et l'IRDQ, baptisé RESIRISQ, qui a jeté les bases légales du dispositif actuel en 2004.
Différentes réunions au Ministère de la Santé ont abouti à la loi DOUSTE-BLAZY d’août 2004 sur l’accréditation , à l’organisation de celle-ci par l'HAS grâce au décisions de X BERTRAND qui ont également permis son financement par la CNAMTS en 2004-2005.
Le SNCO a créé ORTHORISQ en 2004 et proposé ses statuts à la SOFCOT en janvier 2005. Ces statuts ont été déposé le 8 octobre 2005, ceci en collaboration avec GYNERISQ, et ont servi de modèle pour les autres OA.
Le 3 janvier 2007 l'OA ORTHORISQ était créée et un premier médecin engagé (P PAPIN) avec un premier programme d’accréditation de la spécialité.
En 2019, 18 OA fonctionnent pour plus de 7000 médecins accrédités et plus de 1000 engagés, le problème des assurances est en grande partie maîtrise, et une véritable politique de la déclaration acceptée par la grande majorité, aboutissant à une réduction du nombre de déclarations.
10 ans après, accord gagnant /gagnant l’accréditation est une véritable révolution culturelle.

 

FCVD accréditation 10 ans déjà

DELEUZE A

Résumé
La FCVD (Fédération de Chirurgie Viscérale et digestive) est par l’intermédiaire de viscérisq l’organisme d’Accréditation de la chirurgie digestive.
Elle regroupe par ailleurs toutes les sociétés savantes de la spécialité, le collège et le syndicat.
Elle a également le statut d’organisme de DPC.
L’effectif des chirurgiens engagés reste régulier depuis dix ans de l’ordre de 850 chirurgiens dont la grande majorité a une activité libérale exclusive ou mixte libérale et salarié.
Cette répartition est une des préoccupations de la FCVD dont le souhait est d’étendre la démarche aux chirurgiens salariés.
Chaque chirurgien doit tous les ans réaliser un bilan comprenant
Trois déclarations d’EIAS, minimum,
Une action d’évaluation des pratiques professionnelles
La fourniture de comptes rendus de RMM
La participation à au moins une réunion présentielle de DPC
La gestion des risques étant une notion nouvelle jusqu’alors non enseignée lors de la formation initiale la montée en charge des exigences a été progressive s’appuyant sur une communication régulière avec les chirurgiens par l’intermédiaire
Des « experts » prenant en charge individuellement et au moins sur un cycle complet de quatre ans les chirurgiens engagés
De Réunions Régionales annuelles pédagogiques sur des thèmes de gestions des risques et d’évaluation de pratique
Du site internet de la FCVD complété par une lettre mensuelle
De Journées Nationales également annuelles traitant un thème issu des données de la base de retour d’expérience (base REX) : à la suite de ces journées un document de synthèse est élaboré sous forme de SSP (solution sécurité patient). Ces SSP (niveau 3) peuvent être inter spécialités et publiées alors sous l’égide de l’HAS.
Trois SSP de niveau 3 dont le promoteur était la FCVD ont été publiées par la HAS
Comment réduire les risques associés à la création du pneumopéritoine
Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens
Comment gérer les risques associés à l’utilisation du bistouri électrique
Cette dernière SSP de niveau 3 entre dans le cadre du programme FUSE en collaboration avec la SAGES. Les résultats du programme développé en France depuis quatre ans feront l’objet d’une communication au prochain congrès de la SAGES à Baltimore.
Le bilan de ces dix années est satisfaisant mais l’effort dans le futur doit porter sur :
Le développement de l’accréditation pour les chirurgiens salariés
Le développement de l’accréditation en équipe multidisciplinaire (une expérience anesthésiste chirurgien est mise en place actuellement)
Le rapprochement accréditation des médecins certification des établissements
Enfin l’avenir de l’accréditation semble pérenne après la sortie récente du rapport Uzan sur la recertification des médecins dont elle devrait être un élément déterminant

 

Quel bilan après 10 ans d'Orthorisq

BENFRECH E

Résumé
La mission d’orthorisq était de promouvoir et d’organiser des techniques de gestion des risques.
Nous avons élaboré un référentiel de qualité de soins et des pratiques professionnelles, établi des programmes chaque année, validé les demandes d’engagement puis les bilans annuels et d’accréditation, analysé les déclarations d’événement indésirables associés aux soins ( EIAS) et organisé des retours d’expérience de l’analyse de ces déclarations (Base REX).
90% des Orthopédistes libéraux sont entrés dans le dispositif et seulement 10% des hospitaliers public. Nous avons 1800 membres actifs. En 10 ans 38 experts ont analysé 27000 EIAS basés sur 20 situations à risques et ont validé 18000 bilans.
Chaque année, nous devions déclarer un EIAS, suivre une formation de 4 heures, valider une activité cognitive, participer aux RMM, faire une évaluation de nos pratiques professionnelles (EPP) et répondre aux enquêtes d’Orthorisq.
Nous avons travaillé avec le DPC Orthopédique (DPC-COT) pour que l’Accréditation valide le DPC.
Conclusions :
Nous avons fédérer les orthopédistes libéraux autour d’un projet basé sur la gestion des risques médicaux. Nous regrettons cependant l’absence des hospitaliers du public.
Pour nous l’avenir s’inscrit dans « l’équipe médicale » vers une accréditation multi disciplinaire. Le travail en équipe est un enjeu national de la certification V2020.
Le rapport UZAN vient de souligner l’intérêt de l’accréditation dans la prochaine recertification.

 

Accréditation et assurance RCP

GALLAND O

Résumé
L'accréditation, telle que pensée initialement par les chirurgiens dans le groupe de travail initial qui a conduit en 2006 au décret instaurant le dispositif, a eu pour primum- movens un double moteur: Augmentation des mises en cause, doublement des primes d'assurance, dans un marché très réduit d'assureurs, oligopole de fait.
Sa structuration s'est faite autour d'un équilibre imparfait mais gagnant gagnant entre aides à la prime d'assurance, contre engagement dans un dispositif de gestion du risque.
La présentation explique l'interconnexion entre les assurances RCP, l 'OA d'orthopédie et le résultat obtenu en terme de primes de RCP et d'assurabilité, tant pour les orthopédistes que pour les assureurs.
Cela nécessite pour l'orthopédiste de s'engager à mieux maitriser son risque propre et pour le CNP à travers Orthorisq, pilier de la SOFCOT, de connaitre le risque, et pour tous les acteurs d'intervenir positivement, pour que, ce risque soit acceptable, accepté, et bien couvert par une RCP. adaptée.
Dans un travail maintenant continu, intégré a la société savante élargie au CNP, le bilan actuel est positif.
Il faut toutefois inlassablement traquer les imperfections en matière de couverture d'assurance, la résiliation de certains isolée ou plus massive, l'affaire récente de la subséquente sont des exemples.
L'OA d'orthopédie et tout le CNP sont engagés à, maintenir un dialogue et des partenariats constructifs et non partisan, à améliorer la couverture, à donner à nos collègues les informations utiles à leur pratique professionnelle, la plus sure possible.
La société, la jurisprudence l'état de l'art évoluant sans cesse, le travail doit être interactif et constant.
Le grand avantage du dispositif a été sur 10 ans de familiariser nos instances à la démarche et de la soutenir, aujourd'hui de façon, certes critique mais au final consensuelle et résolue

 

Buts initiaux et perspectives

AMALBERTI R

Résumé
Le dispositif de l'accréditation des médecins de la HAS est naît en 2006 sous une double logique contextuelle: a) le besoin d’améliorer la culture de sécurité dans les professions médicales à risques, essentiellement au bloc opératoire, dans un contexte national et international de prise de conscience d’un niveau de risques élevés d’erreurs médicales, ou à tout le moins de prises en charge non ou mal sécurisées, et b) un contexte plus particulier de malaise liés aux fortes augmentations des primes d'assurance du début des années 2000, particulièrement pour les libéraux. 10 ans plus tard, le bilan est largement positif, même si d’énormes défauts subsistent. La première qualité du dispositif est d’avoir été un formidable vecteur de familiarisation des professions à risques, particulièrement des libéraux, aux idées et à la pratique des méthodes réflexives et d’analyse des évènements indésirables. Leur compréhension a naturellement amené une meilleure prévention; les résultats concrets de sécurisation des pratiques sont réels, même si la mesure de ces progrès est toujours plus complexes qu’on ne le pense. Le dispositif a aussi prouvé qu’une analyse et une gestion par les pairs des événements indésirables - avec une protection effective de l’anonymat vis-à-vis des autorités- était très bien acceptée par la profession, et ouvrait la parole sur des sujets de risques longtemps gardés tabous. Au fil du temps, l’application du dispositif à un exercice collectif devient une des principales directions d’améliorations prévues et elle déjà effective pour plusieurs spécialités. Reste les défauts de naissance, difficiles à corriger tant qu’on ne fait pas évoluer les décrets: un faible attrait de fait pour le secteur public, un financement précaire des organismes paritaires en charge, sans oublier le statut d’engagement volontaire qui n’est pas la meilleure solution pour un futur efficace d’un tel dispositif si l’objectif est effectivement d’avoir un impact national encore plus fort sur la sécurité des prises en charges des patients chirurgicaux.

Séance du mercredi 20 mars 2019

Chirurgie Fœtale
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Yves VILE

 

 

Introduction générale de la séance

MARTIN X, COSSA JP, COLOBY P, JOHANET H

 

LA chirurgie foetale, principe et limite

VILLE Y

 

Prise en charge chirurgicale des grossesses multiples monochoriales compliquées

COLMANT C

 

Le traitement chirurgical prénatal endoscopique du myéloméningocèle

JAMES S

 

Développements dans la prise en charge chirurgicale prénatale

VINIT N

 

La robotique pour la foetoscopie

BATTAGLIA J

 

Indications chirurgicales prénatales en cardiologie fœtale

STIRNEMANN J

Séance du mercredi 27 mars 2019

Cancérologie: un défi pour l'ambulatoire
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET / Modérateurs : Philippe LASSER (Villejuif) , Jean-Marc CLASSE (Nantes)

 

 

Introduction générale de la séance

MARTIN X, COSSA JP, COLOBY P, JOHANET H

 

Introduction thématique de la séance

CLASSE JM

 

Chirurgie ambulatoire

DRAVET F

 

Epidémiologie, durée d'hospitalisation en chirurgie cancérologique

LE VU B

 

Maîtrise de la Durée Moyenne de Séjour

LAMBAUDIE E

 

Circuit en sénologie

ALRAN S

 

Prise en charge ambulatoire en chirurgie mini-invasive onco-gynecologique

NARDUCCI F

 

La chirurgie des cancers digestifs : oesophage en ambulatoire

MOURREGOT A

 

Conclusion

CLASSE JM

Séance du mercredi 10 avril 2019

La chirurgie vue par les patients
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Antoine WATRELOT (Lyon)

 

 

Introduction générale de la séance

JOHANET H, MARTIN X, COLOBY P, COSSA JP

 

Introduction thématique de la séance

WATRELOT A

 

Présentation de FONDAPRO

WATRELOT A

 

Présentation des résultats du sondage ODOXO

TREGUIER P

 

La décision partagée dans le cadre de la reconstruction après une mastectomie : Qu’est-on en droit d’attendre d’un chirurgien ?

CERISEY C

 

L’importance d’un suivi multidisciplinaire chez le patient bariatrique

DEPRET C

 

Le concept de patient expert

SALAT E

 

Retour à la vie « normale » après traitement d’un cancer

MARRE P

Séance du mercredi 13 mars 2019

Séance interventionnelle : traitement percutané des lésions de la main et du poignet
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Gérard MORVAN (Paris)

 

 

Introduction générale de la séance

MARTIN X, JOHANET H, COSSA JP, COLOBY P

 

Introduction thématique de la séance

MORVAN G

 

1 ère partie : Traitement percutané des ténosynovites de De Quervain sous guidage échographique avec une aiguille de calibre 21G : étude prospective à propos de 47 procédures.

LAPEGUE F

Résumé
Objectifs
Évaluer l’efficacité du traitement percutané échoguidé dans les ténosynovites de De Quervain par libération du rétinaculum du premier compartiment des extenseurs avec une aiguille de calibre 21G.
Matériel et méthodes
Ce travail se décompose en 2 parties : une étude anatomique et une étude clinique.
Lors de la première partie un opérateur a réalisé 10 procédures sur mains de cadavres suivies par une dissection pour évaluer la libération du rétinaculum et détecter d’éventuelles lésions iatrogènes.
La deuxième partie consistait en une étude clinique prospective portant sur 47 procédures. Les résultats ont été évalués par un suivi de 6 mois au minimum. Les paramètres suivants ont été recueillis dans le temps : la douleur (EVA), le Quick DASH (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) et le PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation). Des questionnaires de satisfaction ont été effectués lors du dernier appel.
Résultats
Aucune complication n'a été mise en évidence lors de l'étude cadavérique et la libération s’est avérée partielle dans tous les cas.
Dans l’étude clinique, une amélioration significative a été observée dans 93.6% (44/47) des cas, permettant d’éviter la chirurgie. Le geste de libération a échoué chez 3 patients qui ont eu recours à la chirurgie classique.
Conclusion
La traitement écho-guidée de la maladie de De Quervain en utilisant une aiguille de calibre 21G est réalisable sans risque en pratique courante.

 

1 ère partie : Traitement percutané des doigts à ressaut sous guidage échographique avec une aiguille de calibre 21G : retour d’expérience à propos de 350 procédures.

LAPEGUE F

Résumé
Objectifs
Évaluer le traitement percutané des doigts à ressaut par libération de la poulie A1 sous guidage échographique, au moyen d’une aiguille de Calibre 21 G.
Matériel et méthodes
Dans la première partie de cette étude, nous avons réalisé 10 procédures, sur les doigts d’un cadavre, suivies d’une dissection.
La seconde partie rapporte notre retour d’expérience durant 5 années sur une série de 350 doigts à ressaut, traités par libération et infiltration concomitante, chez 300 patients. Les résultats ont été évalués par un examen clinique à J0 avant et après la procédure, par une consultation systématique 1 mois, et par une consultation ultérieure éventuelle en cas de problème itératif.
Résultat
La série anatomique n’a retrouvé aucune complication. La libération s’est en revanche avérée « partielle » dans tous les cas.
Dans la série de patients, au décours immédiat du geste 90% (315/350) des ressauts ont complètement disparus ; 33 ressauts modérés (9,4%) et 2 échecs (0,6%) sont constatés.
A 1 mois il ne persiste plus que 10 ressauts modérés et 1 échec.
39 patients (11,1%) présentent tout de même une douleur résiduelle, modérée dans 33 cas (9,4%) et plus importante dans 6 cas (1,7%). Chez ces 6 derniers patients une ténosynovite « exsudative » a été démontrée.
98% des patients s’estimaient satisfaits de leur prise en charge.
Conclusion
Le traitement des doigts à ressaut par une aiguille de calibre 21G sous guidage échographique est réalisable en pratique courante sans complication significative avec un résultat clinique satisfaisant dans 98% des cas.

 

2 ème partie : CANAL CARPIEN - Traitement percutané échoguidé du syndrome du canal carpien.

PETROVER D

Résumé
L’apport récent de l’échographie dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique du canal carpien ouvre une nouvelle voie à l’échographie interventionnelle. Nous avons récemment décrit une nouvelle technique de libération du canal carpien entièrement sous contrôle échographique par un abord millimétrique et sous anesthésie locale simple.
Elle consiste, comme le traitement classique chirurgical par voie endoscopique ou à ciel ouvert, à sectionner le ligament annulaire antérieur du carpe.
Nous réalisons l’ensemble de la procédure comme un geste radiologique interventionnel percutané en ambulatoire et en routine dans notre département.
Les avantages sont une diminution de l’incision, la sécurité du contrôle échographique pendant tout le geste permettant de visualiser les structures anatomiques comme leurs variantes à risque, et la réalisation du geste sous anesthésie locale simple. Cette nouvelle technique permet de réduire les suites de l’intervention, la taille de la cicatrice, et le temps de reprise des activités et du travail. Le pansement est retiré par le patient dès le 3ème jour sans aucun soin de suite. Des études récentes confirment les bénéfices médicaux, économiques, et esthétiques de cette nouvelle technique ouvrant de nouvelles perspectives à l’imagerie interventionnelle.

 

2 ème partie : Traitement par arthroscopie de la prise en charge des pseudarthroses du scaphoïde carpien avec ostéosynthèse percutanée interne additionnée d’une greffe osseuse injectée. À propos de 18 cas.

JUVENSPAN M

Résumé
L’objet de cette étude est d’évaluer l’évolution clinique de patients qui présentaient une pseudarthrose du scaphoïde carpien et traités chirurgicalement par une fixation interne percutanée avec injection d’une greffe osseuse assistée par arthroscopie.
Méthode : De janvier 2016 à juin 2018, une série consécutive de 18 patients masculins, âge moyen de 25 ans (20-30 ans) qui présentaient une pseudarthrose serrée (13) ou lâche (5) du scaphoïde (9 membres dominants), Schernberg type II : 7 cas, Type III : 11 cas, ont été pris en charge chirurgicalement après un délai de 6 à 37 mois (moyenne 12 mois) du traumatisme. La cure chirurgicale consiste à la fixation interne percutanée de la fracture (broche pour 5 cas et vis pour 13 cas) additionnée d’une greffe osseuse prélevée sur la métaphyse radiale par ponction et injectée par trocart sous contrôle de la vue. Durée d’immobilisation de 12 semaines suivit par 13 séances de physiothérapie en moyenne (de 5 à 25 séances).
L’évaluation pré et post opératoire a été clinique (mobilité, force), Mayo Wrist Score et radiographique (angles radio- et scapho-lunaire) sur une durée moyenne de 13,3 mois (12-18 mois).
Résultats : Tous les patients ont été considérés comme consolidé à 12 semaines de l’intervention tant sur le plan clinique que radiographique. À 6 mois de recul, la prise de force à augmenter de 26,21 à 38,14 Kg., le Modified Mayo Wrist Score à 6 mois démontrait comme résultats : 7 excellents ; 10 bons ; 1 satisfaisant.
Aucune complication post-opératoire n’a été relevée.
Discussion : Les choix pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde restent multiples. Cependant, certains principes demeurent comme : la préservation de sa vascularisation du scaphoïde, le débridement du foyer de pseudarthrose ; la mise en place d’une ostéosynthèse stable et si il y a lieu l’apport de tissu osseux autologue ; un site de prise de greffe offrant peu d’effet adverse. Cette technique de synthèse additionnée à l’injection d’un substitut osseux sous contrôle arthroscopique répond à l’ensemble des critères décrits. Les résultats sont probants avec un délai de récupération modéré.
Conclusion : Le traitement d’une pseudarthrose du scaphoïde carpien par ostéosynthèse interne percutanée additionnée d’une greffe osseuse et assisté par arthroscopie est une méthode fiable et reproductible. Elle permet de manière peu invasive et sous contrôle de la vue d’effectuer une synthèse stable avec un apport osseux aboutissant à un résultat à 6 mois très satisfaisant.

 

3 ème partie : CANAL CARPIEN - MALADIE DE DUPUYTREN - Traitement percutané de la maladie de Dupuytren

BAUDREUIL Y

Résumé
La maladie de Dupuytren est caractérisée par la présence d’une fibrose rétractile de l’aponévrose palmaire moyenne susceptible d’aboutir à une déformation des doigts en flexum. Les traitements de cette affection sont chirurgicaux, à ciel ouvert, ou percutanés. Quels qu’ils soient, ils restent symptomatiques. L’aponévrectomie chirurgicale est de nos jours l’acte thérapeutique le plus pratiqué dans cette indication. Les traitements percutanés comprennent quant à eux l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille et l’aponévrolyse enzymatique par collagénase.
L’aponévrotomie percutanée à l’aiguille a été mise au point il y a maintenant près de 50 ans, par Jean-Luc Lermusiaux, rhumatologue à Lariboisière. Elle consiste à sectionner la corde aponévrotique à travers la peau, sous anesthésie locale non tronculaire, avec le biseau d’une aiguille de faible calibre. Il s’agit d’une procédure ambulatoire, simple et efficace, suivi du port d’un pansement pendant 3 jours et ne requérant aucun soin post-interventionnel supplémentaire. L’aponévrotomie percutanée à l’aiguille permet une amélioration morphologique et fonctionnelle rapide au cours des formes peu évoluées à sévères de la maladie. Le nombre de sections aponévrotiques réalisées par séance varie en fonction de la sévérité.
Comparativement à la chirurgie, son taux de complication est dix fois moins important. Le taux de récidive semble relativement plus élevé mais l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille peut être réalisée de façon itérative. Les patients optent plus volontiers pour le traitement à l’aiguille que pour la chirurgie, en cas de récidive, quel que soit la nature du traitement initial. Les échecs de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille itérative, conduisant à la proposition d’une chirurgie à ciel ouvert, ne sont observés que dans 10% des cas à 5 ans.
Le traitement par collagénase est apparu plus récemment. Il repose sur une procédure en deux temps. L’injection de collagénase est suivie d’une extension passive du doigt pour rompre la corde, à 24 heures. Les données comparatives ne permettent pas de distinguer l’efficacité de la collagénase de celle de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille au cours des formes peu évoluées à modérées de la maladie de Dupuytren. La collagénase n’a pas été testée au cours des formes sévères. Son usage est de plus limité à trois injections par corde, devant être réalisée chacune à un mois d’intervalle au moins, sans dépasser un total de huit. La tolérance de la collagénase apparaît nettement moins bonne que celle de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille. Le non remboursement de la collagénase et son coût environ dix fois plus élevé s’ajoutent aux inconvénients.
L’ensemble des données actuellement disponibles font en conséquence du traitement percutané une alternative crédible à la chirurgie, et de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille en particulier, un traitement recommandable en première intention au cours de la maladie de Dupuytren dans ses formes peu évoluées à sévères.

 

3 ème partie : CANAL CARPIEN - MALADIE DE DUPUYTREN - Traitement mini invasif de la maladie de DUPUYTREN

GAZARIAN A

Résumé
En 1831, le baron Guillaume Dupuytren fit la présentation orale d’un cas d’enraidissement irréductible des doigts en flexion due à une affection proliférative et rétractile de l’aponévrose palmaire. Il affirma, n’avoir trouvé dans la littérature aucune trace d’une description similaire. Il se trompait, on attribua son nom à la maladie.
Il est admis que la maladie de Dupuytren, géographiquement limitée à l’Europe du nord, touche, selon les sources, 4 à 10% de la population, avec une prédominance masculine. La raideur est essentiellement observée au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP), et inter-phalangiennes proximales (IPP). Elle atteint préférentiellement les doigts cubitaux. Du fait de sa fréquence la pathologie a un impact médico économique certain.
La première technique chirurgicale de traitement de cette affection fut proprement «mini-invasive», puisqu’elle était percutanée ou utilisait un abord limité pour exposer, afin de les sectionner la ou les cordes responsables de la rétraction. L’aponévrectomie chirurgicale, visant quant à elle à retirer le tissu pathologique, voire l’aponévrose palmaire de façon extensive, fut introduite et devint dominante dans un second temps. Elle se réalise au bloc opératoire sous anesthésie, aujourd’hui le plus souvent locorégionale.
Actuellement, on compte principalement parmi les techniques mini-invasives de la maladie de Dupuytren, l’aponévrotomie per cutanée remise au goût du jour il y a 25 ans et l’injection locale d’enzyme lytique (collagénase).
Pour la revue de la littérature que nous avons réalisée, à l’occasion de cette présentation, nous avons sélectionné, à partir du recueil de nombreuses publications, douze d’entre elles qui obéissaient aux critères suivants : Outre l’absence de conflit d’intérêt, une description exhaustive de la technique utilisée, des mesures angulaires réalisées au goniomètre et une définition précise de la notion de récidive ainsi que des complications.
Il apparait que :
- L’aponévrotomie à l’aiguille présente l’intérêt d’être de réalisation simple, au cabinet sous anesthésie locale. Elle provoque peu de complications. Il semble que l’idée de dangerosité concernant les nerfs et les vaisseaux que peut présenter l’aponévrotomie percutanée au niveau phalangien ne soit pas vérifiée. Toutefois certains chirurgiens n’entreprennent, au niveau digital, que des aponévrotomie à ciel ouvert. Ce sont les formes palmaires entrainant une raideur isolée de l’articulation MCP qui font le triomphe de la méthode. Les auteurs constatent après aponévrotomie percutanée à l’aiguille une récidive de la maladie dans plus de 50% des cas dans un délai de 3 ans. De fait 20% des patients traités ont, après ce délai, un geste supplémentaire soit qu’il s’agisse de nouvelle(s)aponévrotomie(s) soit d’aponévrectomie chirurgicale. Les conditions de réalisation de l’aponévrotomie percutanée permettent des économies de santé augmentées par un délai de récupération, notamment professionnel, court.
- L’injection de collagénase, produit onéreux, est un procédé de réalisation simple au cabinet. Il est apparu en France en 2011 mais la Haute Autorité de Santé à émit un avis défavorable pour son remboursement en février 2012 en raison des «incertitudes sur son intérêt clinique et sur sa tolérance». Les études disponibles rentrant dans nos critères de sélection présentent des reculs courts, inférieurs ou égaux à 2 ans. Une étude prospective randomisée, collagénase versus placebo permet aux observateurs de constater à 30 jours après une à trois injections, un flessum résiduel inférieur à 5 degrés pour 76% des articulations MCP et 40% des articulations IPP. Une étude rétrospective collagénase versus aponévrectomie au recul de 2 ans montre une efficacité supérieure de l’aponévrectomie pour les IPP, les résultats étant similaires pour les articulations MCP (Groupe collagénase: Le déficit d’extension MCP moyen de 38° pré injection passe à 6,5° post-injection; le déficit IPP passe de 60° à 41°. Groupe aponévrectomie : Le déficit d’extension MCP moyen de 45° préopératoire passe à 4° post opératoire et le déficit IPP passe de 51° à 6,5°). Le taux de complication comparée apparait similaire pour les deux procédés dans cette étude. Dans le cas de l’usage de la collagénase, les suites, le plus souvent sans pansement, moins douloureuses et plus rapides, sont appréciées des patients et représentent un avantage économique potentiel, si l’on exclut le prix très élevé des produits utilisés. Par ailleurs, la littérature n’apporte pas de réponse définitive concernant la réponse immunitaire potentiellement induite par l’exposition aux collagénases.
Dans le but d’avoir une référence comparative d’actualité, nous avons cherché à revoir 10 patients personnels consécutifs ayant cette année 10 ans de recul. 8 patients ont pu être revu représentant 12 rayons opérés. Il s’agissait d’un geste de reprise chirurgicale pour 3 patients et un patient avait bénéficié d’une aponévrotomie préalable à l’aponévrectomie. Nous avons déploré une lésion iatrogène de nerf. Le déficit d’extension moyen MCP et IPP en préopératoire étaient respectivement de 30° (0°-75°) et 36,6 (0°-70°). Le résultat sur les raideurs à 3,6 mois des MCP et IPP ont été respectivement en moyenne à 12,9° (0°-40°) et 18,8° (0°-60°). Ils ont pu être améliorés par le port d’un appareillage dynamique d’extension. A 10 ans de recul, les raideurs étaient mesurées en moyenne à 11,9° pour MCP (0°-30°) et à 40,9° pour IPP (0°-90°). A ce délai, une récidive a été observée dans 6 cas sur 8 patients et 5 cas sur 8 ont été opérés à nouveau, soit de récidive, soit d’extension de la maladie. Sur le plan subjectif, 6 des 8 patients se disaient satisfaits. Ces résultats personnels d’aponévrectomie se présentent comme un peu moins favorables que ceux de la littérature.
Bien que les modèles d’études rendent difficilement comparables en toute rigueur, l’aponévrectomie et les techniques mini-invasives dans le traitement de la maladie de Dupuytren. Ces dernières présentent un réel intérêt pour certains patients comme pour l’économie de la santé. L’aponévrotomie à l’aiguille bien que produisant un effet plus limité à la fois en efficacité et en durée, contente suffisamment les patients dans la plupart des cas. La lyse chimique par injection de collagénase est prometteuse, mais les études actuelles ne permettent pas encore de juger de ses effets à terme. Les méthodes mini invasives peuvent être dans certains cas, avantageusement combinées à la chirurgie d’aponévrectomie

Séance du mercredi 3 avril 2019

Séance commune avec l’Association Suisse Romande de chirurgie coelioscopique « ASRCC »
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Hubert JOHANET

 

 

Introduction générale de la séance

MARTIN X

 

Introduction thématique de la séance

GHAVAMI B

 

Thermoablation laparoscopique avec ou sans geste d’exérèse dans la prise en charge des tumeurs hépatiques

KIANMANESH R

 

Nouvelles technologies en chirurgie colorectale, des studios de cinéma aux blocs opératoires

RIS F

 

Chirurgie mini-invasive des myomes utérins : progrès et limites

DUBUISSON JB

 

La révolution robotique en urologie : mythe ou réalité

SCHWARTZ J

 

Oesophagectomie transthoracique pour cancer distal de l’œsophage

ALLEMAN P