Séance du mercredi 26 novembre 1997

TRAVAUX DU DEA DE SCIENCES CHIRURGICALES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel HUGUIER

Séance du jeudi 6 février 2014

MASTERCLASS
09h00-11h30 - Les Cordeliers
Présidence : Daniel JAECK (Strasbourg)

Séance du mercredi 29 janvier 2014

SÉANCE FRS (Fondamental Robotic Surgery) à l’Académie Nationale de Chirurgie - Enseignement de la chirurgie robotique
16h30-19h30 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques HUBERT (Nancy), Daniel CHEVALLIER (Nice), Christophe VAESSEN (Paris)

Résumé
Avec l’explosion de la chirurgie robotique (3000 robots Da Vinci installés dans le monde, 71 en France, une courbe de croissance exponentielle et près de 2 millions d’interventions robotisées en 2012 toutes spécialités confondues urologique, digestive, gynécologique, cardiovasculaire, thoracique, pédiatrique, ORL…), de nouvelles questions se posent concernant la qualité de la formation à cette « téléchirurgie », si différente de la formation à la fois de la chirurgie ouverte mais aussi de la cœliochirurgie.
Situation actuelle : La société Intuitive®, seul fabriquant actuel d’un robot chirurgical, assure une formation de 1 (aux USA) à 2 jours (en Europe) dans un de ses centres, pour les chirurgiens dont l’établissement a acquis un robot. La courbe d’apprentissage avec cette formation est maintenant connue et nécessite 10 à 20 cas, au cours desquels existe une augmentation du risque lié aux soins. Il n’y a par ailleurs pas d’évaluation des compétences au terme de cette formation.
Expérience nancéienne & niçoise : Créé en 2008 à Nancy, le Diplôme Inter-Universitaire vise à faire réaliser cette courbe d’apprentissage au laboratoire préalablement à la pratique clinique. Il a progressé grâce à une recherche pédagogique et propose actuellement une formation de base « diplômante », ouverte aux chirurgiens de toutes spécialités et aux IBODE. Elle est progressive, basée sur l’utilisation de simulateurs (dV-Trainer® et DVSS®), du robot da Vinci Si sur sujets inanimés puis sur cochon, et comporte également de la microchirurgie, des cours en e-learning et du team-training. L’équipe pédagogique collabore avec les équipes américaines chargées de l’élaboration des FRS (Fundamentals in Robotic Surgery) qui pourraient servir de base à une réflexion multidisciplinaire et internationale.
Crée également en 2008 le Centre de Simulation de la Faculté de Médecine de Nice possède une solide expérience dans la Formation à la Chirurgie de ses étudiants en intégrant la Simulation. Son programme pédagogique initié voici 10 ans outre atlantique a reçu la prestigieuse labellisation de la Division Education de l’American College of Surgeons (ACS-EI). Cette labellisation, seul exemple en France (4éme en Europe), lui permet des échanges d’Enseignants et d'Etudiants doctorants américains pour le développement de programmes d’enseignement et de recherche en simulation chirurgicale.
Conclusion : L’expérience de la cœliochirurgie, introduite au cours des années 1990 et qui avait vu réapparaitre des complications disparues en chirurgie ouverte n’est plus acceptable. Il est de la responsabilité des universités et des sociétés savantes de participer à l’élaboration de critères de formation et d’évaluation des compétences des chirurgiens aux nouvelles technologies comme la robotique. L’ANC, société savante par essence transversale doit jouer un rôle fédérateur, entre les spécialités utilisatrices de cette technologie, au niveau national mais également international. Le passage au sein de l’Académie du Pr. Rick SATAVA, personne clé dans le « programme FRS » américain sera l’occasion d’une réflexion sur les méthodes pédagogiques à développer en France dans le cadre de cette formation et sur la création d’un groupe national puis international, transdisciplinaire, chargé de l’élaboration de Critères Européens pour ce programme « European FRS ». Le groupe sera composé de Membres de l’Académie, de Spécialistes de la chirurgie robotique, de Spécialistes de la simulation et d’Enseignants impliqués en pédagogie. Dans cette démarche des sociétés partenaires seront invitées : fabricants de robots chirurgicaux, de simulateurs, ainsi que les compagnies d’assurance médicale.

Intervenant : Daniel LOISANCE (Paris)

Abstract
The Fundamentals of Robotic Surgery (FRS) is a comprehensive simulation-based curriculum developed by 14 surgical specialty societies, the Department of Defense and the Veterans Hospitals through a rigorous process of consensus conferences and Delphi reviews. It consists of a comprehensive course that includes the full cognitive (didactic) skills, psychomotor skills and team training & communication skills for the pre-operative, intra-operative and post-operative components that would apply to any generic robotic procedure - from the moment the patient enters the operating room until the patient leaves the operating room. The details of conducting the extensive methodology for "full life-cycle curriculum development" includes processes such as criteria for subject matter experts who develop the course, task deconstruction and analysis, error identification and definition, a new robotic-specific device for training and assessment, team-training scenario development, setting standards for proficiency benchmarks, assessment tool development for non-technical skills, summative test question evaluation and validation study design. The curriculum is open source public domain and available as a web-based online course. Validation Trials and high stakes testing are under development.

Intervenant : Christophe VAESSEN (Paris)

Résumé
Les métiers de pilote de chasse et chirurgien sont souvent mis en parallèle. Tous deux gèrent des situations à risques dans lesquelles des vies sont en jeu. Ils subissent constamment de fortes pressions temporelles, décisionnelles ou organisationnelles. Ils sont confrontés à des événements indésirables nécessitant l’application stricte de procédures ou nécessitant un haut niveau d’adaptation. Il leur est souvent nécessaire de composer avec leur fatigue et leur stress, mais aussi avec ceux de leurs équipes. Depuis l’avènement de la chirurgie robotique, ces experts partagent désormais un nouveau domaine, celui de l’utilisation d’outils de haute technologie nécessitant des habiletés techniques spécifiques.
Cette présentation destinée aux chirurgiens consiste à dépeindre quelques traits caractéristiques du quotidien des pilotes et navigateurs de combat. Au travers de ces quelques récits et explications, ils pourront découvrir ce monde apparemment éloigné, mais pourtant si proche du leur. Nous porterons un regard particulièrement appuyé sur l’emploi du simulateur de vol dans le cadre de la formation des équipages d’avion de chasse. Les chirurgiens y trouveront peut-être des potentielles adaptations médicales.

Abstract
Fighter pilot and surgeon trades are often paralleled. Both manage risk situations in which lives are at stake. They constantly have to deal with heavy time, decisional or organizational pressures. They are confronted with adverse events requiring strict application of processes or a high level of adaptation. They often have to to deal with their own fatigue and stress, but also with their team constrains. Since the advent of robotic surgery, these two experts now share a new field: the use of high-tech tools requiring specific technical skills.
This presentation is intended for surgeons to depict some characteristic features of everyday combat pilots and navigators. Through these stories and explanations, they will discover this seemingly remote, yet so close to them, world. We will pay a particularly attention on presenting the use of flight simulator under the training of fighter crews. Surgeons will perhaps find potential medical adaptations.

Résumé
Selon le rapport 2009 de l'Institut de Médecine intitulé "L‘erreur est humaine – retarder est mortel », les erreurs médicales évitables aux Etats-Unis ont augmenté de l'ordre de 1 % chaque année pour dépasser les 100 000 décès par an. La formation par la simulation a été identifiée comme un moyen de réduire les erreurs et l'adoption de la simulation a été particulièrement rapide dans le domaine de la chirurgie robotique. Cependant, il y a beaucoup de défis pour intégrer la simulation dans les protocoles de formation au sein des hôpitaux. Les exigences de temps pour le chirurgien, l'utilisation efficace du programme de formation, et la volonté des établissements de faire appliquer l’évaluation par la simulation sont tous des facteurs importants qui influent sur les bénéfices qui peuvent être tirés de la formation sur simulateur. La conférence du Dr Berkley abordera les limites actuelles et les possibilités offertes par la simulation avec une revue de la recherche et un aperçu des nouvelles technologies de simulation qui seront bientôt disponibles.

Intervenant : Xavier MARTIN (Lyon)

Résumé
En 1987, Dr Philippe Mouret, à Lyon, est à l’origine d’une révolution chirurgicale. La coelioscopie a bousculé les réalités humaines de l’art chirurgical mais aussi les réalités économiques et médico-légales de notre environnement sanitaire.
En 1997, le renversement de la charge de la preuve de l’information ouvre aux patients une nouvelle voie d’indemnisation.
En 2002, le Dr Bernard Kouchner, Ministre de la Santé, est à l’origine de la création des Commission Régionale de Conciliation et d’indemnisation qui représente aujourd’hui près de 60 % des procédures médico-légales.
Les nouvelles réalités assurancielles se posent (assurance obligatoire, plafonds de garantie, base réclamation, garantie subséquente, place de l'ONIAM….). La mutualisation des primes atteint ses limites et les assureurs analysent les pratiques au risque de rendre « non assurable » les innovations thérapeutiques.
Pourquoi et comment les innovations thérapeutiques telles que la coelioscopie, la chirurgie bariatrique et aujourd’hui la robotique inquiètent les assureurs.
Comment développer ensemble des logiques de « sécurisation » des avancées technologiques et des pratiques pour permettre à tous de bénéficier de ces avancées thérapeutiques : patients, médecins et assureurs. Tel est l’enjeu de notre collaboration.

Intervenant : François RICHARD (Paris)

Séance du mercredi 19 février 2014

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Présidence : Daniel JAECK

Résumé
La chirurgie cœlioscopique robot-assistée permet d’alimenter un triptyque vertueux que constituent une qualité de vision en trois dimensions, une fixité de l’optique et des capacités gestuelles jusqu’alors non réunies.
Cette approche facilite la dissection d’éléments anatomiques appréhendés de plus près et permet un nouveau type de chirurgie plus sélective et respectueuse de son environnement anatomique.

Abstract
Robotic assisted laparoscopic surgery allows the use of 3 advantages never put together until now: a full high definition 3 dimensional vision, a no involuntary motion optic and a wide range of gesture. This approach makes easier the dissection of anatomical elements with a closer view. This new way of surgery appears environmentally friendly considering the anatomical structures specially the nerves.

Résumé
Objectifs. La description chez des patients bilingues, victimes de lésions cérébrales d’aphasies dissociées a suscité des interrogations sur l’organisation cérébrale des langues. Depuis 1997, nous avons étudié l’organisation des aires du langage telle qu’elles peuvent être détectées par électrostimulation corticale directe chez ces patients atteints de diverses lésions cérébrales.
Méthode. En tout, 40 patients bilingues (essentiellement français/anglais, espagnols ou occitans) ont été étudiés sur 15 ans. Différentes tâches du langage ont été testées dont la dénomination, la lecture et une fois l’écriture ; sept patients ont été testés avec des tâches de traduction.
Résultats. Une majorité de sites du langage sont communs aux langues parlées par les sujets et majoritairement localisés dans les aires de Broca et Wernicke sur de toutes petites zones corticales (<1cm2). Toutefois, nous avons démontré que certains sites impliqués dans des tâches de dénomination ou de lecture pouvaient être spécifiques : 1) à une langue donnée pour une tâche du langage ; 2) à une tâche donnée pour deux langues ; 3) à une langue pour deux tâches.
L’approche chirurgicale a été modifiée dans presque la moitié des cas (18 sur 40) du fait de ces données. Les capacités de traduction d’une langue à l’autre seraient plus en rapport avec les structures profondes cérébrales.
Conclusions. En pratique lors des chirurgies en zones du langage, nous recommandons de tester toutes les langues parlées par les patients bilingues opérés de tumeur cérébrale.

Abstract
Objectives: The organization of the language in the brain of bilingual people is controversial since the description of dissociated aphasias after strokes. Since 1997, we have studied by electrostimulation the organization of the language areas of bilinguals operated on for various brain lesions.
Methods: Forty bilingual patients were studied over 15 years in our department by electrostimulation during neurosurgical brain mappings. Different tasks were used: mainly naming and reading, but also in some cases writing and translating.
Results: A majority of language areas are common in bilinguals and are mainly located in Broca's and Wernicke’s regions in small areas of cortex (<1cm2). However, we demonstrated that some areas involved in naming or reading tasks could be specific: 1) to a task and a language, 2) to a given task for two languages, 3) to a language but for two tasks.
The initial surgical approach was changed according to these data in 18 cases over 40. Capacity of translation from one language to another would be more related with the deep brain structures.
Conclusions: In practice during brain surgery in areas of language, when a brain mapping we needed, we recommend testing all languages spoken by bilingual patients.

Résumé
C’est Philippe Martin de Lespinaz (1692 – 1754) qui, en provenance du pays de Vaud (Cantons de Berne et de Fribourg) fonda à Lyon en 1714, la « maison lépine ». De confession catholique, la famille « de Lépine » avait choisi de vivre dans la cité rhodanienne à la suite des guerres de religion les opposant aux protestants.
A l’âge de 22 ans, Philippe Martin s’installa comme « aiguiseur » entre Rhône et Saône dans une des maisons situées à l’extrémité du pont du Change. Rapidement, il ouvrit boutique en plein centre-ville et avec son fils Gaspard devint maître coutelier. Cette activité perdura jusqu’en 1860, date à laquelle l’entreprise familiale développa une véritable activité d’instruments chirurgicaux. Entre temps, ils avaient abandonné leur particule pendant la révolution Française.
En effet, les couteliers au XVIIIème siècle étaient également experts en instruments de chirurgie, fournissant scalpels pour la dissection et bistouris pour « couper les chairs » ; cette activité prenant de plus en plus d’importance avec le développement de la chirurgie moderne et l’apparition de l’anesthésie et de l’asepsie.
L’évolution de la « maison Lépine » vers le groupe lépine actuel doit être analysée selon différentes phases :
1. Du 18ème au 19ème siècle : de la coutellerie aux instruments tranchants
2. Du 19ème au 20ème siècle : développement d’une instrumentation personnalisée à la demande de chaque chirurgien
3. Deuxième moitié du 20ème siècle : l’instrumentation personnalisée évolue vers la copie et l’adaptation d’instruments développés en Angleterre et surtout outre-atlantique ; ceci étant rendu nécessaire par l’impossibilité d’importation du fait des problèmes de devises.
4. Fin du 20ème siècle: la maison Lépine en 1988 est cédée à Monsieur Pfaifer.
Cette évolution reflète, celle des chirurgiens sur près de trois siècles.

Résumé
Objectifs. Le « Nuss » consiste à corriger le pectus excavatum par positionnement intra thoracique d’une ou plusieurs barres modelant le plastron chondrosternal déformé par compression interne. Réputé « mini invasif », il est à l’origine de complications telles qu’on doit s’interroger son innocuité.
Matériel et méthode. Recherches à partir de bases de données bibliographiques et sélection des complications sévères, selon les critères de Castellani.
Résultats. Vingt-huit patients ont été victimes de complications peropératoires, principalement hémorragiques, dont 18 perforations cardiaques ; et trois interruptions aiguës de la veine cave inférieure, ayant nécessité le retrait immédiat de la barre. Par ordre de fréquence décroissante, les complications secondaires étaient : (1) le déplacement de la barre (5,7 à 18 % des cas), à l’origine de 15 hémothorax tardifs, deux érosions de la crosse aortique et deux du poumon ; (2) l’infection du matériel ; (3) les épanchements péricardiques ; (4) l’intolérance au métal ; (5) des complications mécaniques entraînant des syndromes de la traversée cervico-thoraco-brachiale ou des érosions du sternum. Au retrait du matériel, outre certains accidents aigus hémorragiques (dont deux hémorragies cataclysmiques par déchirure cardiaque), des difficultés d’extraction furent observés. Finalement, huit patients ont fait un arrêt cardiaque per opératoire, entraînant deux décès et des séquelles d’ischémie cérébrale chez deux patients.
Conclusions. Alors que le Nuss est une réponse inadaptée à la pathogénie du pectus excavatum (anomalie de développement des cartilages costaux), cette technique se développe. Cependant l’analyse des complications et les études comparatives aux réparations à ciel ouvert, ne plaident pas en faveur de son utilisation.

Abstract
Objective: The Nuss technique is a minimally invasive repair of pectus excavatum with intrathoracic placement of metal bar(s) allowing permanent remodeling of the anterior chest wall. Given severe complications reported so far, one must balance the risks against benefits of this procedure.
Material and methods: Publication searches through electronic bibliographic databases. Severe complications were selected according to Castellani’s criteria.
Results: Twenty-eight patients sustained procedural complications, mainly hemorrhages, including 18 cardiac injuries; and 3 cases of mechanical occlusion of the inferior vena cava, which required prompt bar removal. The most common delayed complications were: (1) Bar displacement (5.7-to-18%), leading to late-onset hemothorax in 15 patients, aortic-cross injury in 2 and pulmonary injury in 2; (2) Infection of the bar; (3) Postpericardiotomy syndrome; (4) Metal allergy; (5) Mechanical conflicts and consecutive thoracic outlet syndrome or sternal erosion. Last, hemothorax or catastrophic hemorrhages due to cardiac laceration and difficulties due to neo-ossification were encountered during bar removal. Finally, 8 patients experienced per operative cardiac arrest leading to death in 3 or severe hypoxic brain injury in 2.
Conclusions: Besides the fact that the Nuss technique does not correct the cause of pectus excavatum (costal cartilage anomalies), it has gained acceptance. However, this is questionable, according to our in-depth literature study and comparative evaluations of complications after both Nuss and open Ravitch-type repair.

Résumé
Padoue tient une place majeure dans l'Histoire de la chirurgie. Parmi nombre de noms qui ont fait sa célébrité :
- Alessandro Benedetti (1485-1569), ancien chirurgien militaire, un des premiers titulaires de la chaire de chirurgie.
- Realdo Columbo (1510-1559) qui démontra, dans son « De re anatomica » (illustré par Véronèse…), l'existence de la circulation pulmonaire.
- Giulio Casseri (1552-1616) qui publia un Traité célèbre : « Les Tables anatomiques ».
- Girolamo Fabrizi d'Acquapendente (1537-1619) créa le célèbre Amphithéâtre d'anatomie de Padoue.
Parmi les chirurgiens anatomistes :
- Giovanni Battista de Monte (1489-1551), le premier à avoir proposé une approche anatomique des maladies.
- Leopoldo Caldani (1725-1813) : son « Atlas d'anatomie » servit à plusieurs générations d'étudiants en médecine.
- Gabriel Fallope (1523-1562) a donné son nom à de nombreux organes : trompes utérines, ligament de l'arcade crurale et canal pétreux du nerf facial.
- Cecilio Folli (1614-1682) a confirmé dans son « Traité sur la circulation sanguine » la validité des travaux d'Harvey.
- Nicolò Massa (1485-1569) dont le « Traité d'introduction à l'anatomie » contient la première description détaillée du corps humain : canal inguinal, osselets tympaniques, prostate.
- Giovanni Morgagni (1682-1771) qui fut le premier à démontrer l'intérêt de l'autopsie.
- Giovanni Santorini (1681 1737), qui découvrit l'existence du canal pancréatique externe, du plexus veineux sus-urétral et de la partie supérieure du cartilage aryténoïde.
- Antonio Vallisneri (1661-1730) : grand médecin naturaliste.
Pendant des siècles, étudiants et professeurs arrivaient à l'Université de Padoue en provenance de tous les pays d'Europe :
Angleterre :
- William Harvey (1578-1657) qui fut le premier à montrer le mécanisme de la circulation sanguine.
- Thomas Linacre (1460-1524), fondateur du Collège des médecins de Londres.
Allemagne :
- Johan Schultes (1595-1645), arrivé d'Ulm, laissa dans « Instruments de chirurgie » le témoignage d'une longue expérience opératoire.
- Johannes Wesling (1598-1649), originaire de Westphalie démontra dans son Traité d'anatomie l'existence du canal thoracique.
- Johann Georg Wirsung (1589-1643) venu d'Augsbourg, découvre le canal pancréatique en disséquant le corps d'un meurtrier qui venait d'être pendu.
Flandres :
- Adriaan van den Spiegel (1578- 1625) né à Bruxelles, qui a donné son nom à une variété de hernie de la paroi abdominale.
- André Vésale (1514-1564) : le plus célèbre de tous, venait du Brabant. Après un long séjour à Paris, il fit à Padoue une carrière fulgurante remaniant en profondeur l'enseignement de l'anatomie. Une science nouvelle était née, l'anatomie chirurgicale.
A la Renaissance, la chirurgie et l'anatomie ont connu une avancée considérable à Padoue : une nouvelle approche du corps humain s‘était mise en place basée sur l'expérience du réel et non sur le savoir livresque : une science nouvelle était née l'anatomie chirurgicale. Bien au-delà de l'anecdote l'Histoire des anatomistes de Padoue reste un enseignement pour notre époque.

Abstract
Padua University has taken, since Middle Ages, a decisive part in all progresses of medical sciences and especially in surgery and anatomy. Among the greatest names: Gabriele Fallope, Girolamo Acquapendente, Giovanni Morgagni and Andrea Vesalius.
Thus, at the time of the Renaissance, a new approach to the human body was launched in Padua, based on a real observation of human body rather than bookish knowledge's.
A new science was born: surgical anatomy.

Séance du mercredi 5 mars 2014

CHIRURGIE PÉDIATRIQUE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : François BECMEUR (Strasbourg) et Philippe MONTUPET (Paris)

Résumé
Pendant presque une centaine d’années, la coelioscopie n'est restée qu’une méthode diagnostique, avec très peu d’interventions thérapeutiques. Après la première cholécystectomie faite en France en 1987, liée au développement des instruments et des systèmes de video, un grand nombre de malades ont pu être traités par laparoscopie. Au début comme en chirurgie d’adultes, on a vu une grande expansion de cette technique aux interventions pédiatriques, dans plusieurs pathologies en abdomen et thorax.
Après avoir commencé au Brésil la coelioscopie en 1993, avec en premier une intervention de Nissen chez un enfant de trois ans, nous avons vu un très grand développement de cette méthode, parmi nos Services de Chirurgie Pédiatrique. Depuis 1994, nous organisons des cours pratiques, avec l’opportunité d’entrainer plus de 400 chirurgiens pédiatriques de plusieurs pays. Etant également membre du GECI (groupe d’études en coeliochirurgie infantile) et de l’IPEG (international pediatric endosurgery group) et aussi de l’IRCAD (institut de recherche des cancers de l’appareil digestif) dès 1998, nous avons développé notre expérience, qui a atteint environ 3.000 cas en dix ans. Comptant aujourd'hui avec une population de deux cents millions de personnes et 1200 chirurgiens inscrits à la Societé Brésilienne de Chirurgie Pédiatrique, nous voyons qu’il y a encore plusieurs Services qui sont au début de cette expérience, à coté des autres où la chirurgie miniinvasive a augmenté les chiffres de la chirurgie ambulatoire. En raison de la croissance du diagnostic antenatal, avec un taux de natalité qui dépasse 17 par 1000 habitants, nous voyons que aussi les maladies congénitales ont chaque fois plus l’approche par cette technique, avec des résultats que sont tout à fait encourageants.

Résumé
Introduction :
L’enseignement par simulation repose sur l’utilisation de supports (mannequins, simulateurs de gestes techniques, patients standardisés) qui permettent de recréer sans risque l’ensemble des étapes de la prise en charge du patient.
La simulation médicale connait un essor considérable national et international. Elle répond à des impératifs éthiques et universitaires.
La chirurgie infantile présente des spécificités qui doivent être intégrées dans la formation :
- La grande variété des procédures chirurgicales très spécifiques
- La faible incidence de certaines pathologies congénitales rendant l’apprentissage difficile.
- L’évolution constante justifiant de mise au point de nouvelles techniques opératoires.
- L’importance de la prise en charge pluriprofessionelle.
- La relation tripartite médecin – patients – parents.
Etat des lieux :
L’apprentissage actuel par simulation en chirurgie infantile intègre plusieurs aspects :
Une formation aux techniques de base (gestuelle chirurgicale, laparoscopique et microchirurgicale) sur des supports pédiatriques, une formation aux procédures cliniques ou chirurgicales spécifiques (examen clinique de hanche, de hernie inguinale, cure d’atrésie de l’œsophage, de pyéloplastie…).
Une formation aux urgences (arrêt cardiaque…).
Une approche multidisciplinaire (simulation d’accueil d’un nouveau-né en salle de naissance, d’installation en salle d’intervention…).
Une approche de la relation médecin-patient-parents (consultation avec patients standardisés).
Conclusion :
L’enseignement par simulation est amené à se systématiser dans la formation médicale, a fortiori en chirurgie infantile compte tenu des caractéristiques de cette spécialité. L’élaboration de cursus intégrant une formation aux gestes techniques, à l’approche multidisciplinaire et à la pratique de la relation médecin-patient-parents doit être encouragée dans cette spécialité.

Discussant : Jacques Hubert

Résumé
Une étude approfondie de la démographie des chirurgiens pédiatres a été initiée par le collège national hospitalier et universitaire de chirurgie pédiatrique afin d'optimiser la formation des jeunes chirurgiens pédiatres et d'avoir une meilleure connaissance des modalités de l'exercice de la profession en France.
Une première enquête a été publiée en septembre 2012. Il s'agit ici de la réactualisation au 15 février 2014.
À ce jour, 408 chirurgiens exercent en France la chirurgie pédiatrique de façon exclusive ou principale (plus de 50 % de leur activité), à laquelle on doit ajouter 67 chirurgiens pédiatres assistants. Parmi les 408 seniors, 220 pratiquent de la chirurgie viscérale et urologique, 170 pratiquent la chirurgie orthopédique et 18 pratiquent la chirurgie plastique.
La féminisation est significative (31 % de femmes parmi les seniors, et 55 % parmi les assistants). Cette spécialité est principalement exercée en centre hospitalier universitaire (64%), pour 19% en secteur public non universitaire et 16% en secteur privé.
La densité de chirurgiens pédiatres est très hétérogène. La moyenne nationale est de 0,61 chirurgiens pédiatres pour 100 000 habitants. Mais cette densité est de 0,81 en Ile de France et dans le sud alors qu'elle n'est que de 0,48 dans l'Ouest et le nord Est.
L'observatoire des postes en chirurgie pédiatrique évalue annuellement les demandes d'inscription au DESC de chirurgie pédiatrique sur les bases d'une connaissance détaillée de cette démographie.

Discussant François Becmeur

Résumé
Le Kyste Osseux Anévrismal (KOA) est une dystrophie osseuse pseudo-tumorale bénigne, habituellement solitaire qui réalise une distension cavitaire uni ou pluriloculaires à contenu hématique. Le KOA peut se présenter sous deux formes : le KOA primitif, constituant une entité autonome (70 % des cas), et le KOA secondaire ou symptôme (30 % des cas), lésion réactionnelle se développant sur une lésion préexistante (bénigne ou maligne) qu’il peut masquer. À ce titre, la biopsie est indispensable au diagnostic. Les traitements « classiques » comportent l'embolisation artérielle, le curetage +/- greffe +/- thérapeutiques adjuvantes et la résection chirurgicale. La sclérothérapie à l'Ethibloc® a été abandonnée car le produit n'est plus commercialisé. Ces dernières années, plusieurs nouvelles méthodes thérapeutiques ont été décrites. Les injections intra-kystiques peuvent se faire avec de l'alcool pur ou du polidocanol. Il est aussi possible d'induire la reconstruction du kyste en injectant des particules osseuses allogéniques déminéralisées ayant un effet ostéogénique. Des injections intra-kystiques de Doxycycline ou de sulfate de calcium ont aussi été proposées. Des traitements par voie générale (Denosumab et biphosphonates) sont à l'essai. Les auteurs font une analyse critique des différents traitements en précisant leurs avantages, inconvénients et leurs indications respectives.

Abstract
Aneurysmal Bone Cyst (ABC) is a cystic and expanding vascular bone lesion composed of blood-filled spaces separated by connective tissue septa containing fibroblasts, osteoclast-type giant cells and reactive woven bone. ABC can exist either as a primary bone lesion (in about 70% of the cases) when it arises de novo or as a secondary lesion when a pre-existing osseous benign or malignant lesion can be identified (in about 30% of the cases). So, accurate histologic evaluation is imperative for definitive diagnosis. The usual methods of treatment are embolization, curettage, and resection. Ethibloc® sclerosis is currently not use because this product is not any more marketed. Several new therapeutic methods were described these last years. Percutaneous sclerotherapy can be done with absolute alcohol or polidocanol. Demineralized bone and autogenous bone marrow can be used as an inducer of the healing phase. Percutaneous doxycycline injection and injectable form of calcium sulphate has been described. Bisphosphonate therapy and Denosumab are a potential innovative treatment option for ABC. The authors make a critical analysis of the various publications, trying to specify advantages, inconveniences and their respective indications.

Résumé
Une maladie est dite rare lorsqu’elle n’affecte pas plus d’un individu sur 2000. On dénombre aujourd’hui entre 6000 et 8000 maladies rares avec une prévalence combinée d’environ 1 personne sur 20. En France, on estime ainsi à environ 3 millions le nombre de malades et de familles concernés par une maladie rare. Ainsi, de 6 à 8% de la population est touchée au cours de sa vie par une maladie rare. Les maladies rares sont généralement sévères, chroniques, handicapantes et engagent souvent le pronostic vital. Le pronostic est hétérogène ce qui entraine des incertitudes et des difficultés à anticiper l’évolution clinique. L’accompagnement doit être pluridisciplinaire : médical, social, éducatif, et pédagogique. Le parcours médical est complexe car il existe des difficultés d’accès à l’expertise.
Il en est ainsi de beaucoup des malformations néonatales, qui sont à la fois rares et souvent graves.
Des centres de référence ont été mis en place pour tenter de faire face à ces difficultés. Ils ont comme missions de : 1) définir et diffuser des protocoles de prise en charge; 2) coordonner les travaux de recherche et participer à la surveillance épidémiologique; 3) participer à des actions de formation et d’information pour les professionnels de santé, les malades et leurs familles ; 4) animer et coordonner les réseaux de correspondants sanitaires et médico-sociaux ; 5) être des interlocuteurs privilégiés pour les tutelles et les associations de malades.
Nous prendrons l’exemple de la hernie congénitale du diaphragme pour illustrer les principales avancées thérapeutiques qui ont pu être mis en œuvre dans le cadre des Centres de Références en liens directs avec l’ensemble des Centres de Compétences du territoire national.

Discussant : Christine Grapin

Séance du mercredi 12 février 2014

CHIRURGIE DU CANCER PANCRÉATIQUE : LUEURS D'ESPOIR
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Christian PARTENSKY (Lyon)

Résumé
Un tueur négligé
Le cancer du pancréas est mal perçu aux yeux du public : l’organe cible est profond, son fonctionnement encore mystérieux, et les facteurs en cause imprécis. Cependant, et bien qu’il n’ait fait l’objet que de très peu de diffusion médiatique, le cancer du pancréas constitue, à l’heure actuelle, un véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale. Situé parmi les 5 causes les plus importantes de mortalité par cancer, il est responsable de la mort de plus de 300.000 personnes par an dans le monde tandis que la survie globale médiocre des patients à 5 ans (autour de 4-5%) après le diagnostic ne s’est pas radicalement modifiée au cours des 30 dernières années.
Représenté essentiellement par l’adénocarcinome canalaire exocrine pancréatique, il s’agit d’un cancer relativement peu fréquent mais dont la haute gravité impose un lourd fardeau pour les pays développés. La mortalité de ce cancer considérée dans sa globalité n'a pas diminué au cours des dernières décennies ; sa prévalence est en augmentation dans les pays développés et, pour la société, le coût de sa prise en charge est élevé.
La chirurgie représente le seul espoir de guérison. Elle a fait l’objet d’importants progrès qui se traduisent par la nette réduction de la mortalité postopératoire, par la diminution de la morbidité et des séquelles post-opératoires, par l’élargissement des indications chirurgicales, l’amélioration de la prise en charge péri-opératoire, la codification des thérapies adjuvantes et/ou néoadjuvantes, et l’augmentation de la survie post-opératoire.
Néanmoins, le diagnostic est trop souvent fait à un stade évolué au terme d’une période de latence clinique ou de symptômes insuffisamment précis. Le pronostic reste sombre dans la majorité des cas, même si des survies post-opératoires éloignées ont été rapportées. Le véritable espoir d’améliorer significativement le pronostic passe par la détection précoce de lésions débutantes avant le stade de cancer invasif, en ciblant les sujets à risque élevé. La détection à un stade infra clinique offre la possibilité de poser l’indication opératoire en offrant un espoir fondé de guérison.
Si les stades précurseurs du cancer du pancréas sont nettement définis au plan anatomo-pathologique, ils restent encore imparfaitement évalués au plan biologique en raison de la complexité des mécanismes de la cancérogénèse pancréatique. L’imagerie reste peu contributive à un stade précoce, en raison de la petite taille des lésions. En revanche, certaines lésions précancéreuses sont bien identifiées et sont parfaitement décelables par l’imagerie et l’échoendoscopie. Ce sont les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses et les cystadénomes mucineux. L’évolution de ces lésions vers le cancer est documentée et celles-ci doivent être diagnostiquées et traitées avant qu’elles n’atteignent le stade de dégénérescence.
Les connaissances en matière d’épidémiologie du cancer du pancréas ont évolué au cours de la dernière décennie. La meilleure compréhension des facteurs de risque a rendu possible l’identification d’une sous-population de sujets à haut risque qui pourrait bénéficier d’un dépistage. Cette sous-population concerne les patients qui présentent des antécédents caractérisés de cancer du pancréas familial, une longue histoire de pancréatite chronique, un diabète de survenue récente, les gros fumeurs et encore les patients qui ont une prédisposition héréditaire liée à des facteurs génétiques déterminés par mutation de la lignée germinale.
Des lueurs d’espoir
La génétique n’est pas seule en cause pour dicter la destinée d’un individu. D’autres facteurs sont en jeu, en particulier ceux qui ont trait à l’épigénétique, c’est à dire à la perturbation de l’expression des gènes indépendamment de toute modification des séquences de l’ADN. Un ensemble de dérégulations épigénétiques spécifiques portant sur de petits nucléotides, les microARNs, est susceptible de modifier l’expression des gènes. La présence dans les fluides biologiques de ces microARNs, qui restent étonnamment stables, incite à considérer ceux-ci comme de possibles marqueurs biologiques susceptibles de détecter la tumeur avant toute manifestation clinique.
Le concept de cellules souches cancéreuses introduit la notion d’une répartition hiérarchique des cellules tumorales et fournit une explication à la chimio-radio-radiorésistance de certaines tumeurs. Ce concept explique également la trop fréquente récidive de la maladie après chirurgie à visée curative et après différentes modalités de traitement cytotoxique, parfois après un intervalle libre prolongé. L’intérêt croissant pour des thérapies ciblées visant à éliminer les cellules souches cancéreuses ou à modifier spécifiquement l’environnement tumoral est à l’origine de nouveaux axes de recherche. Il est désormais réaliste de concevoir l’impact clinique d’un traitement combiné ciblant et manipulant les microARNs spécifiques des cellules souches cancéreuses par l’emploi d’antagonistes (antagomiRs) et/ou d’agonistes (miRmimics) de ces microARNs.
Deux théories ont été proposées pour expliquer l’importante mortalité liée au cancer du pancréas. La théorie classique suggère qu’il s’agit d’un cancer hautement agressif qui s’étend très rapidement aux autres organes, cette rapidité d’évolution laissant peu de temps pour permettre d’intervenir efficacement. L’autre théorie de formulation plus récente et basée sur la génétique, implique l’évolution des clones et sous-clones des cellules cancéreuses. Selon cette théorie, le cancer du pancréas se développerait au même rythme que les autres cancers et seul le délai dans l’apparition des symptômes serait responsable du retard diagnostique, peu compatible avec l’instauration d’un traitement efficace.
Cette notion récente du développement du cancer du pancréas sur une assez longue période de temps offre de nouvelles perspectives pour rechercher la possibilité de porter le diagnostic à un stade « utile » permettant de définir une fenêtre d’efficacité du traitement. Il a été suggéré que, environ 12 années s’écouleraient depuis le début du processus de tumorigénèse jusqu’à la constitution du cancer du pancréas, tandis qu’un temps additionnel serait requis pour la formation de métastases. Dans cette conception, la tumeur primitive n’est pas une entité unique, mais est en fait un mélange de sous-clones génétiquement distincts parmi lesquels seulement un type a la capacité d’aboutir à la formation de métastases par le jeu des cellules souches cancéreuses. L’espoir est que le diagnostic de cancer du pancréas à un stade précoce, ou encore mieux au stade des précurseurs du cancer, devienne prochainement réalité par la détection des cibles moléculaires qui sont à l’origine des mutations cancérogènes.
Le cancer du pancréas a peu de retentissement médiatique par rapport à son poids médico- et socio-économique. Il attire moins de 2% des fonds de recherche attribués au cancer et accumule moins de 5% des rapports d’essais cliniques dans la littérature médicale. Seule une nouvelle drogue, la gemcitabine a eu un impact thérapeutique significatif avec cependant un bénéfice clinique modeste. En terme de survie à 5 ans, la différence est franchement défavorable par rapport aux résultats obtenus dans la prise en charge des cancers les plus fréquents, - sein, - côlon et - poumon, et en considérant la globalité des patients. Le cancer du pancréas reste bon dernier.
La recherche translationnelle
La recherche translationnelle concerne l’application de technologies émergentes du laboratoire de recherche au lit du malade. Elle est en passe de laisser entrevoir des lueurs d’espoir pour le diagnostic précoce et le traitement de ce cancer hautement agressif.
Pour s’attaquer à cette maladie redoutable, les chercheurs sont contraints de s’appuyer sur des études de grande ampleur comportant des protocoles contrôlés de collections d’échantillons de tumeurs, de liquides biologiques et de données biomédicales, c’est à dire sur des études multicentriques internationales.
Les organismes de financement doivent prendre en considération l’enjeu en terme de santé publique et d’incidence médico-économique que représente la recherche sur le cancer du pancréas.

Résumé
Le CIRC joue un rôle important dans la description du fardeau du cancer dans le monde. La série des Cancer Incidence in Five Continents figure parmi les publications clés du Centre. Le dernier volume présente les données d’incidence collectées par 290 registres dans le monde. Pour les deux sexes, les taux d’incidence du cancer du pancréas sont les plus élevés dans les pays les plus développés (Europe, Amérique du Nord). Ces taux sont également plus élevés chez les hommes que chez les femmes (sex-ratio 1,33:1). La tendance temporelle de l’incidence varie selon les régions du monde. En France, on constate une forte augmentation des taux d’incidence chez les hommes et chez les femmes, alors que l’évolution de la mortalité est quasiment stable chez l’homme et en légère augmentation chez les femmes. La différence entre l’évolution de l’incidence et de la mortalité est due à l’amélioration de l’enregistrement de ce cancer par les registres.
Le cancer du pancréas est un cancer de la personne âgée : la survie moyenne à 5 ans est très faible et la plus mauvaise de tous les cancers : moins de 5%.
Les estimations mondiales pour l’année 2012 fournies par la base de données GLOBOCAN (globocan.iarc.fr) montrent qu’avec 338000 nouveaux cas estimés (deux sexes confondus), le cancer du pancréas n’est qu’au 12ème rang, mais est la 7ème cause de décès par cancer (330000 décès estimés). Il est également la quatrième cause de décès par cancer tant chez les hommes que chez les femmes dans l’Union Européenne.

Discussant : Christian Partensky (IARC – Lyon)

Résumé
Le mauvais pronostic de l’adénocarcinome du pancréas a conduit à l’identification de certains patients à risque de développer ce cancer et candidats à une chirurgie « préventive ». Il existe 3 principales circonstances pouvant faire indiquer cette chirurgie préventive :
1) le cystadénome mucineux (CM).
Cette tumeur kystique, touchant quasi exclusivement la femme, souvent développée dans le pancréas gauche, est de diagnostic facile sur les données de l’imagerie et de l’échoendoscopie avec ponction (dosage intra kystique d’ACE et cytologie). On peut rarement avoir des difficultés diagnostiques avec un pseudo kyste. Le risque de dégénérescence des CM est estimé entre 20 et 30%, mais n’existe que pour les CM de > 4 cm et/ou comportant des bourgeons intra kystiques (1). Certains CM se prêtent à une exérèse préservant du parenchyme (énucléation, pancréatectomie médiane) pour limiter les séquelles de la chirurgie. Sinon, le geste le plus fréquent est une pancréatectomie gauche. Chez des patients âgés ou à haut risque, ayant un
cystadénome < 4 ou 5 cm et sans nodule mural, une surveillance est raisonnable
2) Les syndromes génétiques prédisposant au cancer du pancréas
On distingue le cancer pancréatique familial (avec des mutations génétiques encore mal identifiées) et d’autres syndromes avec une mutation identifiée (mutation BRCA2, syndrome de Lynch, Syndrome de Peutz-Jeghers, mutations PRSS1 et SPINK1 associée à une pancréatite héréditaire, mutation p16 et mélanome familial) (2). On s’accorde à proposer un dépistage dans le cancer pancréatique familial chez les les apparentés au 1er degré d’un malade avec au moins 2 cas dans la famille (Canto 2013). Le risque de développer un cancer est augmenté d’un facteur 6 en cas de cancer chez 2 apparentés en 1er degré (risque global au cours de l’existence de 10%) et de 32 en cas de cancer chez 3 apparentés au 1er degré (risque global = 40%). Dans les syndromes avec mutation identifiée, on dépiste les apparentés au 1er degré des malades (2).
Le dépistage s’appuie sur l’anamnèse (nombre de cas, âge de survenue chez les apparentés) et les examens morphologiques (principalement IRM et échoendoscopie), qui recherchent des modifications parenchymateuses suggestives de l’existence de PanIN ou canalaires suggestives de l’existence de TIPMP. Selon l’importance et la localisation de ces anomalies, on discute soit de l’exérèse de lésion macroscopique (TIPMP), soit d’une biopsie (sous échoendoscopie ou courte pancréatectomie caudale préférentiellement par laparoscopie). L’identification de lésion à risque (dysplasie sévère, PanIN 3), en particulier sur la tranche de section, peut conduire à une réintervention pour réaliser une pancréatectomie réglée éventuellement totale.
Toutefois, il persiste de nombreuses questions relatives à l’âge de début de la
surveillance, son rythme, et les anomalies morphologiques devant faire indiquer d’une biopsie ou d’une chirurgie
3) Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP).
Elles représentent en pratique l’essentiel de la chirurgie préventive. Les indications se sont limitées aux patients chez lesquels le risque de dégénérescence apparait le plus élevé, les autres patients étant surveillés.
Les TIPMP atteignant le canal principal constituent une indication largement admise (1). L’exérèse enlève la partie du pancréas atteinte surtout par des lésions de dysplasie modérée ou sévère (on estime à 5 ans environ le délai nécessaire au développement d’un cancer à partir d’une dysplasie modérée). En cas de dysplasie légère sur le canal principal, il n’y a pas de consensus. L’exérèse doit préserver la partie du pancréas non atteinte, qui est en général souvent à gauche. L’exérèse des TIPMP du canal principal se heurte cependant à 3 obstacles :
a) le risque (environ 20%) de surestimer le diagnostic de TIPMP du canal
principal en la confondant avec une dilatation « passive » (mucus) à partir
d’une TIPMP des canaux secondaires.
b) le caractère parfois très étendu de l’exérèse, même guidée par une
histologie extemporanée, qui peut conduire à une pancréatectomie sub
totale ou totale avec un risque important de diabète induit
c) l’absence d’identification préopératoire de certaines formes « favorables »,
non susceptibles de dégénérer, ce qui pourrait être utile chez des patients
à espérance de vie réduite ou à haut risque opératoire.
Les TIPMP des canaux secondaires sont en règle surveillées car le risque de
dégénérescence à 5 ans est d’environ 15% (1). La survenue de pancréatite aiguë n’est pas prédictive de cancer pour ce sous-type de TIPMP. Des critères morphologiques sont associés à un risque élevé de cancer (nodules muraux surtout si > 3-5 mm d’épaisseur, et à un moindre degré taille de la lésion > 30 mm). De plus en plus actuellement, c’est surtout le contenu des canaux secondaires (nodules muraux, marqueurs biochimiques dont l’ACE intra kystique, autres marqueurs) qui est étudié pour affiner les indications.
Au total, la chirurgie préventive du cancer du pancréas se heurte à des difficultés diagnostiques (identification des patients à risque), et au risque propre de cette chirurgie (mortalité, morbidité immédiate, conséquences fonctionnelles à long terme avec en particulier le risque de diabète de novo). Surtout, ces patients à risque identifié ne représentent qu’une minorité des patients développant un adénocarcinome du pancréas.
Références :
1) Tanaka M, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012; 12 3):183-97.
2) Canto MI et al. International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium summit on the management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer. Gut 2013; 62:339–347.

Discussant : Daniel Jaeck (Starsbourg)

Résumé
Le cancer exocrine du pancréas est une affection de mauvais pronostic. Le rapport Européen de l’Organisation Mondiale de la Santé 2012, identifie le cancer exocrine du pancréas comme une cause importante de mortalité en Europe (> 100 000 décès). Pour la même année, Selon le « Cancer Statistics Report » de « l’American Cancer Society », le nombre de nouveaux cas est estimé à 43.920 avec un nombre de décès de 37 390. Par ailleurs, il est l’un des rares cancers dont la mortalité est en augmentation (8,1% en 1981 vs 9,7% en 2009) alors que nous observons une baisse de 15 % de la mortalité liée aux cancers depuis le milieu des années 1990.
A cela s’ajoutent des facteurs aggravants :
- Découverte souvent tardive : Selon le rapport de l’« US Surveillance Epidemiology and End Results Cancer Statistics Review » seuls 15 % à 20 % des patients sont éligibles pour une exérèse chirurgicale alors que 53 % ont des métastases synchrones et 25 % ont une maladie localement avancée.
- Accès à la chirurgie : Un rapport de 2007 des Etats-Unis montre que 38,2 % des patients avec un adénocarcinome exocrine du pancréas qui sont à un stade très précoce ne sont pas proposés pour un traitement chirurgical sans aucune cause identifiable.
- Une chimiorésistance : les traitements par chimiothérapie restent peu efficaces et ont un faible impact sur la survie des patients. Le cancer exocrine du pancréas reste parmi les cancers les plus chimio-résistants.
- Exérèses chirurgicales souvent limites : La standardisation de l’examen anatomopathologie des pièces opératoires révèle souvent une exérèse limite avec un taux élevé de marges proches voire au contact des cellules cancéreuses.
Dans l’attente de thérapeutiques associées plus efficaces (radio/chimio/biothérapie), la chirurgie reste le seul espoir pour un traitement optimal.
L’exérèse complète du mésopancréas, a été décrite par une équipe allemande en 2007 et adoptée par plusieurs centres experts. Ce concept vise à améliorer la qualité de la clairance rétro-porte et donc à permettre une réduction du taux des résections « limites » sur le plan microscopique. Ces progrès ont été rendus possibles grâce à une prise en charge dans des centres experts à haut volume dont l’activité est dédiée à la chirurgie pancréatique. L’expertise de ces équipes a permis d’augmenter la résécabilité tout en réduisant la mortalité. On observe parallèlement une amélioration de la survie.
En conclusion, la centralisation de la chirurgie pancréatique dans des centres experts et de recours à haut volume a permis des avancées techniques significatives dans la prise en charge du cancer du pancréas. La dynamique de centralisation dans des services dont l’activité est dédiée à la chirurgie pancréatique doit être poursuivie pour confirmer ces résultats.

Abstract
Pancreatic adenocarcinoma is one of the leading causes of cancer death with > 100 000 death in Europe according to WHO report. According to the cancer statistics report of American Cancer Society, the number of annual new cases is estimated to 43 920 with 37 390 deaths. More over mortality of pancreatic cancer is increasing (8,1% in 1981 vs 9,7% in 2009) while the mortality from other cancers in decreased by 15% since mid-1990.
Indeed, pancreatic cancer has a worse prognosis because:
Diagnosis at advanced stage: according to the US Surveillance Epidemiology and End Results Cancer Statistics Review only 15% to 20% of patients are eligible for radical surgery while 53% had synchronous metastasis and 25% has locally advanced tumour at time of diagnosis.
Failure to access surgery: A report from USA in shows an obvious underuse of surgery and 38,2% of patients with early stage pancreatic adenocarcinoma failed to undergo surgery without any identifiable cause.
Chemotherapy, radiotherapy: Perioepartive chemotherapy or radiotherapy has weak impact on survival. Pancreatic adenocarcinoma remain one of the chemoresistant cancer.
Borderline surgical resection: Standardisation of pathological examination showed high rate of microscopic margin invasion (R1) resection in up to 80% of cases.
Surgery remains the only hope of optimal treatment and cure. Technical advances were made with surgical standardization aiming to obtain negative margin with more radical resection.
Indeed, total mesopancreas excision was recently introduced and developed by pancreatic surgery centers. This retroportal lymphocellular space is the most frequent site of extra pancreatic invasion and is the main site of R1 resection.
Standardization of retroportal clearance by the technique of total mesopancreas excision allows a higher rate of R0 resection as well as a higher number of lymph node resection. This directly impact overall survival and disease free survival.
Centralisation of pancreatic surgery in high volume tertiary referral centres allowed standardization of both surgical resection and pathological examination. This represents a corner stone and a major advance in the treatment of pancreatic adenocarcinoma with a direct impact on patient outcome.

Résumé
Les indications pour la chirurgie d’exérèse du cancer du pancréas se sont élargies au cours des dernières années. La principale cause est le développement de protocoles de chimiothérapie plus efficaces proposés en néoadjuvant pour les cancers du pancréas classés localement avancés « borderline » et « non résécables ».
L’envahissement de l’axe veineux porto-mésentérique supérieur sur moins de 180° n’est plus un contre indication à la chirurgie première. Pour les cancers plus localement avancés avec envahissement veineux de plus de 180° et contact avec les structures artérielles coelio-mésentériques « borderline », une résection chirurgicale est maintenant proposée par de nombreuses équipes après chimiothérapie ou radiochimiothérapie néoadjuvante, avec un bénéfice en terme de survie.
Pour les cancers localement avancés « non résécables » avec envahissement veineux sur toute la circonférence (et souvent obstruction veineuse avec cavernome péripancréatique et portal) et engainement sur plus de 180° des structures artérielles coelio-mésentériques, une résection chirurgicale peut être maintenant proposée sous certaines conditions après un traitement néoadjuvant (essentiellement chimiothérapie) Il s’agit alors d’une chirurgie complexe qui fait intervenir une stratégie chirurgicale de dérivation veineuse (shunt mésentérico-porte ou spléno-mésentérico-porte) afin de maintenir la perfusion portale du foie tout au long de la dissection péripancréatique. Ce type de résection peut ainsi être assuré avec une morbidité acceptable et un gain de survie.

Discussant : A SA Cunha (Paris)

Résumé
La chirurgie pancréatique est souvent considérée comme une chirurgie « lourde » si l’on se base sur les taux publiés de complications postopératoires de 20 à 70%. Par ailleurs, la prise en charge périopératoire des patients opérés du pancréas est surtout basée sur des pratiques peu fondées scientifiquement et sur des dogmes. Des habitudes chirurgicales comme l’utilisation prophylactique de sondes naso-gastriques ou de drains intra-péritonéaux sont remises en question par plusieurs centres experts avec un bon niveau d’évidence. Des recommandations sur la prise en charge des patients opérés du pancréas ont été publiées en 2012 dans le but de clarifier, simplifier et standardiser les pratiques. Les premiers résultats de l’application des ces programmes sont positifs et une méta-analyse préliminaire incluant un groupe hétérogène d’études a déjà démontré une diminution significative de la durée de séjour et des complications. Nos propres résultats, non publiés, comparent 43 duodéno-pancréatectomies céphaliques (DPC) selon un programme de réhabilitation améliorée avec 43 DPC similaires mais avec une prise en charge traditionnelle, et montrent une diminution significative des durées de séjours de 20 à 14 jours (p = 0.0027). L’application de mesures peu onéreuses et faciles à mettre en œuvre est susceptible d’avoir un impact favorable pour le patient. Les prochaines étapes à franchir sont de poursuivre la validation et le contrôle de ces mesures et d’évaluer leur effet potentiel sur le long terme.

Discussant : Jean-Pierre Triboulet (Lille)

Résumé
La centralisation de la chirurgie pancréatique dans des centres référents est un sujet sensible et qui reste controversé. Le bénéfice observé en termes de morbi-mortalité et de coût a été démontré par de nombreuses publications. Il dépend autant de de la structure de soins que du chirurgien lui-même. La centralisation est souhaitable mais sa mise en application dépend de la prise de décision des instances dirigeantes après reconnaissance et désignation de centres experts.

Discussant : Jacques Baulieux (Lyon)

Résumé
La recherche qui consiste à évaluer des technologies émergentes ou innovantes issues du laboratoire à destinée du patient implique tous les praticiens et par conséquence les chirurgiens. Les nouvelles technologies au stade préclinique n’ont qu’un intérêt potentiel pour le patient. Ce sont des essais cliniques de qualité qui vont pouvoir prouver l’efficacité de cette nouvelle thérapeutique.
Structurellement et culturellement les équipes chirurgicales sont peu préparées aux contraintes des essais thérapeutiques. Bien souvent elles préfèrent utiliser la nouvelle technologie en dehors de tout protocole d’étude et sans passer sous les arcanes des autorisations administratives pour réaliser un essai clinique. Cette pratique contribue à diffuser des thérapeutiques sans connaître leur réel intérêt pour le patient, parfois elles font l’objet de médiatisation sans avoir la moindre certitude de leur supériorité par rapport à la thérapeutique de référence. Ces pratiques rendent ensuite difficiles la mise en place d’un essai clinique.
Avant de proposer de grands essais multicentriques, la réalisation d’une ou des études de faisabilité sont indispensables. Elles portent sur des effectifs plus limités et elles peuvent débuter immédiatement après la phase préclinique. Elles ont le mérite de déterminer si le traitement est prometteur et elles fourniront des éléments indispensables pour les futurs essais thérapeutiques.
Les chirurgiens sont des acteurs à part entière de cette recherche clinique. Les structures de recherche devraient davantage aider et soutenir les équipes chirurgicales à la participation des essais thérapeutiques. Les chirurgiens participeront d’autant plus facilement que les contraintes réglementaires et administratives seront simplifiées. La proposition des programmes de formation à la recherche clinique pourrait avoir un effet bénéfique sur l’intérêt que porteront les chirurgiens au développement clinique d’une nouvelle thérapeutique.
Un développement clinique bien conduit valorise toute nouvelle thérapeutique. Un essai clinique est une contrainte au départ mais demeure un investissement pour le long terme dans l’intérêt des patients.
Enfin, point essentiel, la recherche translationnelle implique la participation active des chirurgiens à la collecte des tumeurs et (si possible) des liquides biologiques couplée à l’enregistrement des données biomédicales qui devraient faire partie en routine des bonnes pratiques en chirurgie. Les chirurgiens ont toute la place pour motiver les équipes impliquées dans ce recueil et pour éclairer les patients avant la signature du consentement éclairé.

Discussant : Jean-Michel Dubernard (Lyon)

Séance du mercredi 12 mars 2014

LA CHIRURGIE DE L'ESTOMAC ET DE L'OESOPHAGE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Christophe MARIETTE (Lille) - Jean Pierre TRIBOULET (Lille)

Résumé
Les pathologies de l’œsophage et de l’estomac regroupent des pathologies bénignes mais surtout les maladies cancéreuses. Les cancers de l’œsophage et de l’estomac, malgré une diminution relative de leur incidence en France, représentent respectivement en 2014 les 11ème et 6e causes de mortalité par cancer. La survie à 10 ans tout stade confondu est de 7% pour le cancer de l’œsophage et de 19% pour le cancer de l’estomac. La France est un des pays d’Europe le plus touché. Ces deux localisations cancéreuses sont des problèmes de santé publique. Même si une intense recherche a été menée cette dernière décennie afin de déterminer l’intérêt des traitements par chimiothérapie et radiothérapie, la chirurgie reste le traitement central de ces cancers. Les traitements sont le plus souvent utilisés en combinaison afin d’améliorer la survie des malades.
La chirurgie a également été l’objet de nombreux progrès que ce soit dans l’amélioration et la standardisation des techniques chirurgicales mais aussi dans une approche plus globale de la maladie. Parmi les progrès chirurgicaux les plus marquants de ces dernières années, il faut citer (i) les approches mini-invasives par coelioscopie ou guidée par des endoscopes ; réalisant une chirurgie sous caméra évitant les grandes incisions chirurgicales, (ii) la chirurgie robotisée améliorant la visibilité du chirurgien et la précision du geste, (iii) le développement de certains actes de chirurgie en ambulatoire avec sortie le jour même de l’intervention tout en offrant au patient une chirurgie de qualité et une sécurité optimale, (iv) une récupération plus rapide après l’intervention et une diminution des complications via des programmes de soins multi-modaux standardisés, (v) le développement des essais cliniques de recherche qui permettent aux patients d’avoir accès aux innovations tout en améliorant la qualité du soins et en permettant des perspectives d’avenir.
Les approches mini-invasives par coelioscopie ou guidée par des endoscopes sont en plein développement dans des centres experts mais en cours d’évaluation, n’ayant pas encore fait la preuve de leur bénéfice pour le patient, même si de nombreuses études montrent leur sécurité d’utilisation. La France fait ainsi partie des pays pionniers en la matière, avec un développement important des approches mini-invasives, tout particulièrement dans le domaine du cancer, tout en assurant via des études cliniques les bénéfices pour le patient des ces approches.
La chirurgie ambulatoire dans les pathologies bénignes de l’œsophage (diverticule de Zencker, achalasie) et de l’estomac (reflux gastro-oesophagien) a été de façon pionnière dans des centres experts, tout en faisant l’objet d’évaluations scientifiques.
L’introduction et le développement rapide de programmes de réhabilitation rapide trouvent tout leur sens dans la chirurgie de l’œsophage et de l’estomac, notamment en cancérologie, de part des aux de complications élevés après chirurgie en lien avec la lourdeur des prises en charges et la fragilité des patients. Ainsi les exercices physiques préopératoires, l’optimisation nutritionnelle, les modalités optimisées d’analgésie et d’anesthésie péri-opératoires, et la mobilisation précoce sont les éléments clés, bien que non exhaustifs du succès des interventions et des suites opératoires.
Enfin une intense recherche s’est développée en France en lien avec ces innovations des les soins chirurgicaux et oncologiques, permettant à la fois aux patients de bénéficier des innovations tout en assurant leur évaluation en termes d’efficacité et de sécurité d’utilisation. La France est ainsi devenu un des pays les plus actifs en Europe de la recherche sur ces cancers avec des protocoles qui cherchent à évaluer en particulier de nouvelles stratégies de traitement, de nouvelles molécules de chimiothérapie, des mesures visant à améliorer les soins péri-opératoires et la qualité de vie des patients, les techniques chirurgicales mini-invasives, tout en collectant des milliers de données de façon confidentielle et anonyme et après accord des patients pour mener à bien les projets de recherche de demain. Cette recherche se fait en partenariat avec de nombreux partenaires européens dans l’optique de mutualiser les efforts afin d’accélérer l’évaluation des innovations et leur diffusion auprès des patients.
Même si la chirurgie de l’œsophage et de l’estomac reste encore le plus souvent lourde, les innovations techniques et de stratégies de traitement permettent une amélioration nette des résultats, notamment dans le domaine du cancer, que ce soit en survie mais également en qualité de vie pour les patients.

Résumé
La chirurgie oeso-gastrique et tout particulièrement l'oesophagectomie est associée à un risque elevé de morbidité et mortalité postopératoire, notamment du fait de la nécessité d'un abord combiné de plusieurs compartiments (abdominal ou/et thoracique ou/et cervical). Les techniques chirurgicales mini-invasives ont pour objectif de diminuer l'agressivité du geste chirurgical et le risque de complications postopératoires, tout en facilitant la récupération postopératoire sans compromettre le résultat carcinologique. Plusieurs approches miniinvasives intéressant l'ensemble ou un seul des compartiments (voie hybride) ont été proposées sans qu'une approche ai pour l'instant démontrer de façon nette sa supériorité par rapport aux autres.
A ce jour, un seul essai randomisé de faible effectif a suggéré une diminution de la morbidité respiratoire en cas d'oesophagectomie par thoracoscopie, laparoscopie et cervicotomie par rapport à une oesophagectomie par voie ouverte mais des critiques méthodologiques ont été soulevées. Plusieurs séries rétrospectives souvent monocentriques suggèrent que l'oesophagectomie par voie miniinvasive (hybride ou non) permet une réduction des pertes sanguines, probablement moins de complications respiratoires, une récupération postopératoire plus rapide avec une durée d'hospitalisation diminuée. Sur le plan oncologique, il existait au moins une équivalence en terme de le nombre de ganglions réséqué et la survie globale.
L'évaluation de l'oesophagectomie par voie miniinvasive doit être poursuivie par des essais randomisés multicentriques. Les résultats de l'essai MIRO, essai Français comparant la laparoscopie à la laparotomie dans l'oesophagectomie par voie transthoracique avec thoracotomie sont très prochainement attendus. Un essai de phase II/III comparant l'oeosophagectomie par voie complètement miniinvasive vs. voie hybride vs. voie ouverte vient d’ouvrir en Angleterre.

Résumé
La chirurgie ambulatoire s’est récemment développée avec l’amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques, et de contrôle de la douleur, la mise en place d’équipes et de structures spécialisées dans la prise en charge ambulatoire et la nécessité de réduire les listes d’attente et les coûts en matière de santé. La chirurgie œso-gastrique en ambulatoire est encore confidentielle, mais est amenée à se développer.
La chirurgie du reflux gastro-œsophagien par fundoplicature coelioscopique figure en tête de liste. Plusieurs études ont montré que cette intervention était faisable en sécurité en ambulatoire sans surmorbidité avec un taux d'échec d'environ 20 %, essentiellement pour douleurs ou nausées non contrôlées en postopératoire. Pour les patients répondant aux critères médicaux et socio-économiques de la prise en charge ambulatoire et dans le cadre d’une organisation adaptée, la cure de reflux gastro-oesophagien par laparoscopie avec une hospitalisation de moins de 12 h est faisable et peut être réalisée selon les recommandations de la SFCD (grade C).
Les travaux réalisés dans le service ont permis de démontrer à travers une étude cas témoins que les résultats fonctionnels de la fundoplicature sous coelioscopie en ambulatoire et en conventionnel était similaires. Nous avons de plus entrepris de développer en ambulatoire la prise en charge d'autres pathologies oeso-gastriques. Nos résultats suggèrent la faisabilité en sécurité de la prise en charge des diverticules de Zenker par cervicotomie. En revanche, la prise en charge des achalasies de l'oesophage par cardiomyotomie de Heller sous coelioscopie était associé à un taux de réadmission de 21% avec nécessité de réintervention dans tous les cas entre les deuxième et quatrième jours post-opératoires, suggérant que cette intervention relevait préférentiellement d'une prise en charge conventionnelle.

Résumé
La chirurgie œsophagienne est une chirurgie lourde et les résultats sont en relation avec le volume de patients traités et l’expérience de l’équipe multidisciplinaire. Pour des centres à haut volume la mortalité hospitalière est de 2.8% en 2012, contre 8.9% pour les centres à bas volumes. De plus, , la prise en charge péri opératoire des patients opérés de l’œsophage reste basée sur des habitudes et sur des dogmes. Il est donc capital de mettre en place un itinéraire clinique standardisé, et d’utiliser à fond l’aspect multidisciplinaire.
L’application systématique d’un programme de réhabilitation améliorée après chirurgie permet de diminuer significativement les complications, d’améliorer la qualité de vie de vie et le confort des patients, et de diminuer les durées de séjours. Les éléments clés d’un tel programme sont la nutrition péri opératoire pour tout les patients, une anesthésie avec péridurale thoracique et une mobilisation intensive très précoce. En posant les péridurales avec un contrôle radiologique, le taux de succès du fonctionnement de la péridurale peut être augmenté à 98%, permettant d’extuber 99,5% des patients à l’issue de l’intervention et de mobiliser 86% des patients le jour même de l’opération. Le but est de les faire marcher quelques pas et de les asseoir au fauteuil pour 2-4 heures.
L’application de ces mesures peu onéreuses et faciles à mettre en œuvre à un impact favorable sur le patient et sur les résultats de la chirurgie. Les prochaines étapes à franchir sont de poursuivre la validation et le contrôle de ces mesures et d’évaluer leur effet potentiel sur le long terme. Les premiers résultats suggèrent un effet bénéfique.

Résumé
Alors que les cancers de l’œsophage et de l’estomac gardent un pronostic sombre, les programmes de recherche sont relativement moins développés dans ces localisations tumorales comparativement à d’autres cancers comme le côlon. Il existe notamment peu d’investissement des partenaires industriels sur ces thématiques. Accompagné par les plans Cancer 2 et maintenant 3, la France a structuré une recherche active, visible et multidisciplinaire autour de ces cancers, s’appuyant sur des centres d’excellence et fédérant de nombreux acteurs du pays mais également à l’échelle européenne.
Différentes actions ont ainsi été menées ces dernières années, avec la création et l’obtention de financements les projets :
1. Essais institutionnels randomisés nationaux évaluant des nouvelles molécules ou des stratégies de soins innovantes
2. Etudes de recherches cliniques institutionnelles nationales ou régionales évaluant les déterminants des délais d’accès aux soins et explorant plus largement les sciences humaines et sociales
3. Essais randomisés industriels à dimension européenne évaluant des molécules innovantes ou la place du soutien nutritionnel tout au long du parcours de soin
4. Participation à des essais institutionnels européens, notamment avec les groupes coopérateurs suisse (SAKK) et irlandais (ICORG)
5. Fédération des différents acteurs des CHU et des CLCC autour de la création d’une base clinico-biologique nationale dédiée à ces cancers permettant de réaliser des collections prospectives de données cliniques, biologiques, tumorales, de qualité de vie et de sciences humaines et sociales, visant à inclure entre 15 000 et 30 000 patients.
6. Structuration d’un réseau national de recherche clinique dédié, le réseau FREGAT (French EsoGastric Tumour working group).
7. Structuration Européenne d’un réseau d’évaluation des pratiques et d’échanges internationaux (EURECCA)
Ces efforts ont déjà permis la publication de nombreux travaux scientifiques dans des revues internationales de haut rang et devraient permettre dans les années à venir d’améliorer la qualité de la prise en charge et la survie de ces cancers, en favorisant notamment une personnalisation des soins.

Résumé
La videochirurgie a été pour la chirurgie digestive une innovation porteuse de grands espoirs qui n’ont pas tous été confirmés. Certes son caractère miniinvasif est indéniable mais aucune étude ne prouve que la diminution de la morbi-mortalité et l’amélioration de la survie des œsophagectomies par exemple soient liées à la cœlioscopie ou à la thoracoscopie. La robotique actuelle, des télémanipulateurs, n’a pas modifié ce constat.
Cependant l’arrivée de la vision stéréoscopique (3D) pourrait améliorer la qualité de la chirurgie comme cela est montré lors des tests de performance en donnant une habileté associée à une macrovision que la chirurgie ouverte ne permet pas. D’autres technologies font appel à une amplification de la réalité. Il peut s’agir de systèmes de guidage, de fluorescence en vision infrarouge permettant l’analyse en temps réel de la vascularisation des plasties, de la recherche de ganglions sentinelles…
C’est surtout l’apport de l’endoscopie interventionnelle chirurgicale qui semble en voie de révolutionner certaines approches qu’il s’agisse de procédures par les orifices naturels, endogastrique ou mixte aussi bien pour la chirurgie gastrique qu’œsophagienne.
La prochaine génération sera celle d’endoscopes robotisés avec capteurs de pressions retransmettant le feedback de la palpation distale des instruments que l’on pourra associer à des outils à commandes neurologique ou musculaire directes. On montrera avec quelques vidéos des exemples du matériel actuellement en test ou en développement dans les laboratoires.
La France est actuellement en pointe dans ce domaine. La question est de savoir qui va réaliser et évaluer les procédures que permettent ces nouveaux outils et on présentera la position actuelle d’une commission mixte des CNU de chirurgie digestive et d’Hépato-Gastro-Entérologie.

Séance du mercredi 19 mars 2014

CHIRURGIE HÉPATIQUE EN-DEHORS DE LA TRANSPLANTATION
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François- René PRUVOT (Lille)

Résumé
Trois raisons motivent aujourd’hui la tenue d’une séance de l’Académie sur les techniques de chirurgie du foie : (i) la France est un des pays au monde où la chirurgie du foie, discipline jeune (la 1ère hépatectomie réglée fut faite à Paris en 1951) en constante évolution, est parmi les plus innovantes, (ii) c’est une chirurgie digestive complexe comprenant un panel d’interventions élevé, où l’intégration des technologies ergonomiques, optiques et robotiques voire de chirurgie amplifiée a été compliquée à mettre en œuvre compte tenu du poids et de l’anatomie du foie et du risque hémorragique, (iii) c’est une chirurgie dont les progrès techniques, associés aux progrès de la chimiothérapie, ont révolutionné le pronostic du cancer colorectal métastatique et du foie, respectivement 4ème et 2ème cause de cancer.[1] Le nombre d’hépatectomies (7500/an, 14 pour 100.000 habitants) est difficile à estimer en France compte tenu des imprécisions de codification par le système PMSI (Olivier Farges). Moins de 20% sont faites par voie coelioscopique. Moins de 6% des plateaux techniques en font plus de 50/an. La mortalité opératoire est de 3,2%, corrélée au volume d’activité. [2] La révolution coelioscopique a pris sa place dans l’arsenal des hépatectomies, le plus souvent tumorectomies ou segmentectomies pour des segments accessibles. La lobectomie gauche par laparoscopie est devenue un standard chirurgical et un modèle d’apprentissage. Mais la réalisation d’hépatectomies majeures reste peu codifiée (pertes sanguines, repères anatomiques fiables, séquences reproductibles). Une technique d’hépatectomie droite par laparoscopie, mise au point par Olivier Soubrane et Olivier Scatton a été prospectivement évaluée entre 2011 et 2013. Trente malades ont été inclus. Le taux de conversion était de 30%, le taux de transfusion était faible (7%) et le taux de complications de 20%, avec un résultat carcinologique satisfaisant. [3] L’immersion complète dans le champ opératoire est, depuis peu, rendue possible par la vision stéréoscopique et le robot. L’apport de la 3D (Brice Gayet) reste discuté car les études publiées sont contradictoires. La vision 3D faciliterait la réalisation pour les débutants et pour les experts, avec gain de temps et de qualité des gestes. La pixellisation aux mouvements de la caméra, la déformation des structures lointaines sont des limites technologiques. La fluorescence au vert d’indocyanine en lumière infrarouge permet de visualiser les voies biliaires ou la segmentation du foie. Dans un futur proche, l’incrustation d’images et le recalage temps réel vaincront la rigidité des représentations virtuelles. [4] La résection hépatique robot-assistée (Karim Boudjema) semble une technique sure, reproductible entre des mains expérimentées. Les séries rapportées dans la littérature sont courtes. Douze malades opérés sur une période de 18 mois révèlent les problématiques suivantes: l’absence de retour de force et l’importance du volume spatial de déplacement peuvent imposer une conversion en laparotomie (saignement ou défaut d’exposition). [5] Dans les résections hépatiques étendues le volume de foie fonctionnel restant est insuffisant pour supporter des contraintes hémodynamiques locales lié à l’hépatectomie. Afin de prévenir ce « barotraumatisme » hépatique qui est l’origine de lésions tissulaires, un anneau en silicone (Anneau MID-AVR™) a été inventé pour diminuer le flux portal avec un gradient de pression porto-cave intra-hépatique inférieur à 10 mm Hg dans les 48 premières heures après hépatectomie (Éric Vibert). Une meilleure compréhension du mécanisme physiopathologique responsable de l’insuffisance hépatique a généré le projet iFLOW (Intraoperative Fluorescence Liver Optimization Workup) financé par l’ANR pour la réalisation d’une modélisation mathématique du foie. Ce projet intégrant l’INSERM U787, l’INRIA et 2 sociétés (Fluoptics et MID) va évaluer les variations hémodynamiques, volumétriques, histologiques et fonctionnelles du foie restant après hépatectomie chez le porc. Ces données, analysées à une échelle macro- et microscopique, serviront à la réalisation d’une modélisation numérique du foie après hépatectomie (sur le modèle du « Virtual Liver Network » (http://www.virtual-liver.de/).
Ainsi, en termes d’analyse de santé publique, de développement des standards et des innovations opératoires coelioscopiques, du défrichement des techniques robot-assistées et de la modélisation du comportement anatomo-hémodynamique la chirurgie du foie en France tient une place de premier plan dans le débat scientifique international.

Résumé
La pratique des hépatectomies, classées parmi les interventions chirurgicales spécialisées et à haut risque, a été principalement rapportée à partir de l’expérience de centres experts. Les données nationales, qui seules permettraient d’avoir une évaluation objective des pratiques et des besoins sont pratiquement inexistantes.
L’analyse nationale des bases PMSI pour la période 2007-2012 montre que : (i) l’incidence des hépatectomies est actuellement de 14/100.000 habitants adultes (environ 7500/an) et progresse de 2%/an, (ii) l’offre, est très variable d’une région à l’autre (quotient de 4,5) mais les transferts de patients d’une région à l’autre permettent dans une certaine mesure de lisser l’accès aux soins (quotient de 2,2), (iii) ces hépatectomies sont réalisées dans plus de 500 hôpitaux, dont près des ¾ pratiquent moins de 10 hépatectomies/an, (iv) la mortalité à 90 jours est de 5,8%, corrélée de façon indépendante au type de structure et au volume annuel d’hépatectomie, (v) l’utilisation de la laparoscopie pour la pratique des hépatectomies n’a pas atteint le seuil des 20% définissant l’adoption d’une technique, ni au niveau des actes réalisés, ni au niveau des structures en réalisant.
Ces résultats incitent : (i) à encourager la création de filières de soin, (ii) à adapter la formation des futurs chirurgiens, (iii) au développement d’observatoires permettant une plus grande transparence des résultats, (iv) et à identifier les soutiens permettant de les rendre effectifs.

Discussant : René ADAM (Paris)

Résumé
Si la lobectomie gauche par laparoscopie est devenue un standard chirurgical, la réalisation des hépatectomies majeures reste peu codifiée. Le manque d’ergonomie et de vision ressenti en cœlioscopie rend ces interventions plus compliquées en particulier pour le contrôle des plans de section et la gestion du risque hémorragique. La standardisation de la technique des hépatectomies majeures est donc utile et était préconisée lors de la conférence de consensus de Louisville en 2008. Les résultats de 5 méta-analyses récentes ont démontré que les hépatectomies souvent mineures saignaient moins, et que le taux de complications post-opératoires était inférieur comparativement à la voie ouverte. Plutôt que de codifier la technique en fonction du simple « savoir-faire » chirurgical, l’idéal serait de proposer une technique qui tient compte d’objectifs ayant démontré une efficacité en terme diminution des complications et respectant les règles oncologiques. La technique d’hépatectomie majeure doit donc tenir compte essentiellement de la limitation des pertes sanguines, permettre des repères anatomiques fiables et reproductibles et enfin de limiter le risque de dissémination métastatique.
Après une phase d’apprentissage progressant de la gauche vers la droite, nous proposons une technique d’hépatectomie droite par laparoscopie dont les objectifs sont de répondre aux critères cités. La technique et son rationnel sont présentés dans cet exposé. Elle a été prospectivement évaluée entre 2011 et 2013. Trente malades ont été inclus. Le taux de conversion était de 30%, le taux de transfusion était faible (7%) et le taux de complications de 20%. Les résections étaient oncologiquement satisfaisantes.

Discussant : David FUKS (Paris)

Résumé
La résection hépatique robot-assistée est un nouveau mode d’exercice de la chirurgie du foie. Elle est une chirurgie mini invasive et offre, par rapport à l’approche laparoscopique conventionnelle, l’avantage théorique d’une immersion complète dans le champ opératoire et une manipulation moins rigide. Les séries courtes et peu nombreuses rapportées dans la littérature font de cette approche une technique sure, reproductible entre des mains expérimentées.
Douze malades ont bénéficié d’une résection hépatique robot assistée dans notre service sur une période de 18 mois: 4 tumorectomies (2 adénomes et 2 CHC/cirrhose), 5 lobectomies gauches (2 CHC / cirrhose ; 1 CHC/ foie sain, 2 HNF) 1 trisegmentectomie II-III-IV (CHC/foie sain), 2 hépatectomies droites (1 adénome et 1 CHC/ cirrhose). Le robot comportait 1 bras optique et 3 bras opérateurs. Un assistant, placé entre les jambes aidait le robot à l’aide de deux trocarts sus pubiens. Un clampage pédiculaire était appliqué dans tous les cas. Le parenchyme hépatique était ouvert par discision. L’absence de retour de force et l’importance du volume spatial de déplacement on été les deux principales difficultés ressenties. Aucun incident grave n’est survenu pendant la procédure. Une conversion en laparotomie était nécessaire dans 4 cas (33%) en raison d’un saignement sus hépatique (1 cas) ou d’un défaut d’exposition (3 cas). Les suites opératoires on été simples pour tous les opérés.
Ces premiers résultats nous encouragent à poursuivre notre pratique dans des cas encore sélectionnés et laissent penser que cette technique pourrait à terme supplanter la cœlioscopie classique en apportant l’avantage de gestes automatisés notamment au moment de la transsection du parenchyme.

Discussant : Daniel CHERQUI (Paris)

Résumé
L’insuffisance hépatique est la principale cause de mort après hépatectomie, en particulier après hépatectomie majeure qui laisse en place un volume de foie inférieur à 0,5% du poids corporel. Dans cette situation, le volume de foie fonctionnel restant est insuffisant pour supporter des contraintes hémodynamiques locales lié à l’hépatectomie tout en conservant une capacité de régénération et une fonction. Nous avons montré qu’une pression portale peropératoire supérieure à 20 mm de Hg après hépatectomie majeure sur foie non cirrhotique chez l’homme est un élément prédictif majeur de l’insuffisance hépatique et de mortalité post-opératoire (Allard et al., Ann Surg 2013). Cette brutale augmentation de pression est le témoin de l’inadéquation entre le flux sanguin qui entre dans le foie et celui qui en sort. Afin de prévenir ce « barotraumatisme » hépatique qui est l’origine de lésions tissulaires responsables, au moins en partie, de l’’insuffisance hépatique, nous avons développé un anneau en silicone (Anneau MID-AVR™) se disposant autour de la veine porte et dont le diamètre interne est très finement modulable via un remplissage liquidien. L’anneau MID-AVR™ a pour objectif de conserver un gradient de pression porto-cave intra-hépatique inférieur à 10 mm Hg dans les 48 premières heures après hépatectomie avant d’être retirée par voie externe sans réintervention. Une étude chez le gros animal a démontré l’efficacité de l’anneau sur l’amélioration de la fonction hépatique lors de la première semaine après hépatectomie majeure et l’efficacité de son système d’extraction par voie externe au 3ème jour post-opératoire. Un projet d’étude de phase I/II démontrant l’innocuité de l’anneau MID-AVR™ chez l’homme est actuellement évalué par le Comité d’Ethique. L’optimisation de l’importance de la sténose portale et de sa durée implique une meilleure compréhension du mécanisme physiopathologique responsable de l’insuffisance hépatique. Pour ce faire, le projet iFLOW (Intraoperative Fluorescence Liver Optimization Workup) a été financé l’ANR pour la réalisation d’une modélisation mathématique du foie entre Septembre 2013 et Septembre 2017 sur le modèle du « Virtual Liver Network » (http://www.virtual-liver.de/). Ce projet intégrant l’INSERM U787, l’INRIA et 2 sociétés (Fluoptics et MID) va évaluer les variations hémodynamiques, volumétriques, histologiques et fonctionnelles du foie restant après hépatectomie de 75% et 85% chez le porc jusqu’en mai 2015. Ces données, analysées à une échelle macro- et microscopique, serviront à la réalisation d’une modélisation numérique du foie après hépatectomie afin d’optimiser la modulation portale avant de retourner à l’expérimentale animale au terme du projet. Ces résultats, s’ils confirment l’efficacité de la modulation portale, permettront d’utiliser de manière optimale l’anneau MID-AVR™ après hépatectomie majeure en évitant la réalisation d’une embolisation portale préalable. Ces travaux permettront la réalisation d’une étude de phase III chez l’homme.

Discussant : François-René PRUVOT (LILLE)

Résumé
La vision stéréoscopique peut faire appel à différents procédés qu’il faut connaitre.
L’apport de la 3D en videochirurgie reste discuté car les études publiées sont parfois contradictoires. Cependant le plus souvent elle facilite la réalisation des tâches simples et compliquées, pour les débutants comme pour les experts, avec gain de temps (pouvant aller jusqu’à 75%) et de qualité des gestes effectués (62% du nombre d’erreurs) même si notre expérience clinique semble loin des chiffres publiés. D’autres études sont moins positives montrant un bénéfice uniquement pour les gestes simples ou pour les débutants et enfin pour la qualité ou la durée du geste mais pas les deux. La 3D rend plus compliquée la réalisation de tâches simples Enfin d’autres études montrent que, avec Da Vinci, c’est uniquement la 3D qui facilite la formation des débutants ou l’apprentissage des gestes complexes.
Ces différences de résultats semblent liées à la méthodologie - faible nombre de sujets soumis aux tests - et surtout à la qualité de la 3D. Les limites actuelles sont la pixellisation aux mouvements de la caméra, la déformation des structures lointaines, la nécessité d’un champ sans fumée ni « neige » et d’une optique parfaitement propre. Enfin les personnes ayant une dominance oculaire marquée peuvent avoir en 3D une « diziness » avec malaise, nausée et céphalalgie.
La technologie de réalité amplifiée déjà accessible est la fluorescence basée sur le vert d’indocyanine en lumière infrarouge qui permet de visualiser les voies biliaires ou la segmentation du foie. On a aussi proposé d’évaluer le drainage des cancers vésiculaires par des injections locales et on voit des travaux sur la fonction parenchymateuse en temps réel pour évaluer par exemple le drainage veineux après hépatectomie étendue. Les tentatives d’incrustation sont actuellement limitées par l’incongruence entre des structures virtuelles 3D dans une image 2D, par l’absence de recalage temps réel, par l’absence de repérage dans l’espace de l’optique et par la rigidité des représentations virtuelles. Tout cela va changer dans un futur proche ainsi que la place de la robotique en chirurgie.

Discussant : Henri BISMUTH (Paris)