Séance du mercredi 17 décembre 1997

NOUVEAUTES EN CANCEROLOGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe LASSER

Résumé
Le pronostic à court terme des carcinoses péritonéales, dont le traitement classique est la chimiothérapie systémique, est très sombre (médiane de survie de 6 mois). Le but de cette étude prospective de phase II portant sur 54 malades était d’évaluer l’efficacité du traitement des carcinoses péritonéales par exérèse macroscopique complète de la carcinose et chimiothérapie intra-péritonéale post-opératoire immédiate.

Résumé
Quand une résection hépatique large est nécessaire, l’embolisation pré-opératoire des branches portales du foie tumoral permet d’hypertrophier le futur foie restant (FFR). Dans notre expérience, en 1 mois, le FFR a augmenté en moyenne de 92%. La tolérance de la procédure est excellente (hospitalisation de 48 h). Cette méthode permet d’élargir les indications de la chirurgie d’exérèse hépatique.

Résumé
Après intervention pour cancer du côlon ou du rectum le taux cumulé des récidives loco-régionales ou des métastases est de 33% à 50% pour les cancers coliques et de 43% à 50% pour les cancers du rectum. Les deux tiers de ces récidives surviennent pendant les deux premières années et leur fréquence est directement liée à l’extension initiale du cancer. Une fois sur deux les métastases siègent au niveau du foie et dans 20% des cas au niveau des poumons et du péritoine. Dans 20% des cas elles sont multiples d’emblée. En cas de récidive, même si la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent améliorer la survie et le confort des patients, seule l’exérèse chirurgicale peut prétendre en guérir une petite proportion. Malheureusement, 5 à 10% seulement de ces récidives sont accessibles à la chirurgie. Le but de la surveillance est donc d’en faire une détection précoce afin d’en augmenter le taux de résécabilité. Le but est également de dépister des adénomes ou des cancers métachrones sur le côlon restant. L’examen clinique, l’échographie abdominale, la coloscopie, la radio de thorax, le dosage des A.C.E. permettent dans un certain nombre de cas de diagnostiquer ces récidives avant tout symptôme. Mais il n’a jamais été démontré que les dosages répétés d’A.C.E. amélioraient significativement l’espérance de vie des patients.

Résumé
Utilisée en cancérologie, la tomographie par émission de positons (PET-scan) permet par l’utilisation d’un analogue radioactif du glucose, le 18-fluorodésoxyglucose, la détection des sites tumoraux gr‰ce à leur consommation anormalement élevée de glucose non régulée par l’insuline. Gr‰ce aux progrès technologiques récents, cette modalité d’imagerie apporte un gain significatif en sensibilité et spécificité par rapport aux explorations conventionnelles.

Séance du mercredi 10 décembre 2014

CANCER DU RECTUM : LES NOUVELLES STRATÉGIES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Eric RULLIER (Bordeaux)

Résumé
L’exérèse rectale avec exérèse du mésorectum (TME) est le traitement de référence du cancer du rectum mais reste associée à des résultats opératoires non négligeables avec une mortalité de 5%, une morbidité de 30% et un risque de séquelles fonctionnelles digestives.
L’exérèse locale par voie transanale constitue une alternative en associant des résultats opératoires excellents avec le double avantage de conservation rectale et sphinctérienne.
La place de la chirurgie locale dans le traitement des petits cancers du rectum reste à définir du fait de l’impasse ganglionnaire induite, exposant au risque de récidive. Ainsi, il faut impérativement rechercher sur la pièce opératoire les critères histopronostiques défavorables : infiltration profonde de la sous muqueuse (T1sm3), marges envahies, emboles. Une proctectomie complémentaire doit être alors proposée.
Par rapport à la chirurgie transanale conventionnelle, la microchirurgie endoscopique (TEM) permet l’exérèse locale de tumeurs du moyen et haut rectum, inaccessibles par voie transanale conventionnelle avec une meilleure qualité d’exérèse chirurgicale.
La TEM décrite par Buess présente de nombreux avantages : Elle permet l’exérèse de tumeurs haut situées (> 7 cm de la marge anale) qui sont inaccessibles par voie locale conventionnelle avec une limite supérieure par rapport à la marge anale de 12 cm pour des lésions antérieures et de 20 cm pour celles postérieures ; Grâce à la distension continue du rectum par l’insufflation, la TEM offre une parfaite exposition du site opératoire avec une vue magnifiée notamment pour la limite supérieure et profonde de l’exérèse et permet de respecter parfaitement les critères techniques recommandés à savoir excision complète, « fullthickness » et monobloc de la tumeur avec une marge satisfaisante de 10 mm.
Moore et al ont comparé la chirurgie locale conventionnelle à la TEM et montraient qu’il n’existait pas de différence significative en terme de complications (17% vs 15% ; P=0,69), mais la durée de séjour étaient significativement plus longue après exérèse conventionnelle que par TEM (1,5 vs 0,6 ; P=0,007). De plus, le risque de fragmentation et de résection R1 étaient significativement plus élevé en cas d’exérèse conventionnelle, 31% vs 6% ; P<0,001 et 29% vs 10% ; P=0,00. Enfin, le taux de récidive locale était significativement plus élevé en cas d’exérèse conventionnelle qu’en cas de TEM (27% vs 5% ; P=0,01).
Commentateur : Eddy COTTE

Résumé
Le traitement des cancers du rectum localement évolué pose une double question du contrôle oncologique locorégional et de la morbidité thérapeutique. Les stratégies thérapeutiques du futur doivent désormais s’orienter vers un meilleur contrôle des évolutions métastatiques, observées chez 30 % des patients, sans obérer les résultats fonctionnels, ni augmenter le taux de complications post-opératoires. Pour optimiser les différentes options thérapeutiques, l’étude GRECCAR 4 a évalué l’apport de l’IRM, pour sélectionner les patients et pour évaluer la réponse tumorale à un traitement préopératoire intensifié. L’intérêt d’une chimiothérapie d’induction est d’améliorer le profil de tolérance avec une meilleure compliance au traitement médical par rapport aux séquences adjuvantes. Dans GRECCAR 4, le protocole FOLFIRINOX a précédé une évaluation par IRM avec lecture centralisée permettant d’intensifier la radiothérapie pour les non-répondeurs (une randomisation entre 2 niveaux de doses 50 et 60 Gy a été proposée) comparé à une désescalade de dose pour les patients bons répondeurs. Après l’inclusion de 197 patients au 1er octobre 2014, la tolérance au FOLFIRINOX est satisfaisante. La tolérance de la radio-chimiothérapie, chez les patients ayant reçu 60 Gy comparée aux patients ayant reçu 50 Gy est identique. L’analyse définitive des résultats à long terme, en terme de contrôle local et d’impact sur la maladie métastatique permettra de valider ces approches des maladies rectales localement avancées.

Abstract
Treatment of locally advanced rectal cancer rises to main questions regarding loco regional control and induced morbidity. Future therapeutics options will still obtain a better control of metastatic outcome, observed in 30% of the patients without jeopardizing functional results, nor increasing the rate of post-operative complications. In order to optimize the different therapeutic options, GRECCAR4 study has evaluated the contribution of MRI to select patients amenable to a new strategy and for evaluating the tumoral response to pre-operative intensifyied treatment. Induction chemotherapy is aiming to improve the tolerance and the compliance to the medical treatment as compared with the adjuvant setting. In GRECCAR 4, the FOLFIRINOX protocol was delivered before centralized evaluations with MRI of the tumoral response aiming to intensify radiation therapy for non-responders (testing 50 to 60 Gy in two arms) compared to the standard dose delivered for a good responders. Preliminary evaluations for 197 patients in October 2014 demonstrated that the tolerance to FOLFIRINOX is satisfactory. The tolerance of combined modality treatment with chemo-radiation receiving 60 Gy as compared with patients receiving 50 Gy is not different. A definitive analysis of long term results, in term of local control and impact on the metastatic disease is warranted to validate these approaches for locally advanced rectal cancers.

Résumé
La médecine factuelle en 2014 montre que les traitements néoadjuvants, en particuliers la radiochimiothérapie, sont utiles dans le traitement des cancers du rectum car ils diminuent de moitié le taux de récidive pelvienne après exérèse rectale. Aucune preuve n’existe sur la possibilité de modifier le type de chirurgie. Des travaux récents montrent cependant la possibilité de changer radicalement le type d’opération en tenant compte de la réponse au traitement. On peut ainsi proposer une conservation sphinctérienne au lieu d’une amputation, ou bien envisager une simple tumorectomie au lieu de l’exérèse rectale. Ces progrès sont dus aux nouveaux concepts de management de la réponse tumorale qui est désormais posible grâce à l’amélioration de l’imagerie, en particulier l’imagerie par résonance magnétique. Une étude bordelaise incluant 50 patients porteurs d’un cancer du bas rectum à moins de 1 cm du sphincter anal, a montré que la marge de résection chirurgicale à l’IRM après radiochimiothérapie était plus souvent libre (> 1 mm) des releveurs (86% vs 26%), des sphincters interne et externe (74% vs 34%) et augmentait de 8 mm pour la marge distale. Cette bonne réponse au traitement observée chez 86% des patients (43/50) était associée à une modification de la stratégie opératoire dans 90% des cas (45/50), ce qui avait permis 90% de conservation sphinctérienne avec 6% de récidive locale et une survie à 5 ans de 82%. Ces résultats issus d’une équipe spécialisée dans le traitement des cancers du rectum nécessitent d’être confirmés en multicentrique afin de montrer leur reproductibilité, laquelle dépend désormais principalement de la qualité de l’imagerie et de l’objectif attendu du traitement néoadjuvant, à savoir dans ce cas obtenir une marge radiologique libre par rapport à l’appareil sphinctérien. La deuxième opportunité du traitement néoadjuvant est d’aller plus loin en évitant la chirurgie d’exérèse rectale. Un essai français multicentrique randomisé GRECCAR 2 a comparé la tumorectomie à l’exérèse rectale chez les patients bons répondeurs après radiochimiothérapie pour T2T3 du bas rectum. Seuls les résultats préliminaires ont été rapportés. Ils sont très encourageants car ils montrent qu’en irradiant des petites tumeurs T2T3< 4 cm on obtient 75% de réponse clinique (résidu < 2 cm), lequel est associé à 61% de bonne réponse pathologique (ypT0-1), lequel est associé à l’absence de métastase dans le mésorectum (100% ypN0). Cet essai vient donc de définir la stratégie en 3 étapes qui permet d’obtenir 46% (0.75 x 0.61 x 1) de préservation d’organe en toute sécurité oncologique. Les résultats définitifs à paraitre en 2015 viendront confirmer l’efficacité de la stratégie qui changera complètement l’horizon du traitement des cancers du rectum. En conclusion, c’est l’apport de l’imagerie moderne dans un contexte de recherche d’une meilleure qualité de vie sans compromettre la survie qui bouleversent avec des preuves à l’appui les concepts thérapeutiques des cancers du rectum, avec la possibilité de modifier la chirurgie après une bonne réponse aux traitements néoadjuvants.
Commentateur : Henri JUDET

Résumé
Récemment, l’abord transanal a permis la réalisation d’exérèse du rectum du bas vers le haut. La chirurgie endoscopique transluminale par les voies naturelles connue sous l’appellation NOTES, est en plein développement et devrait permettre une chirurgie sans cicatrices. Ce concept a été appliqué récemment à la chirurgie du rectum. Ces interventions ont été réalisées sur cadavres (1), sur modèle porcin (2) et encore plus récemment chez l’homme (3,4).
Depuis Février 2010, nous avons au sein du CHU de Rouen développé cette technique, devenant l’une des équipes pionnières dans ce domaine.
La technique actuelle consiste en un abord transanal premier avec dissection du rectum, du bas vers le haut jusqu’à entrer dans la cavité abdominale, la procédure est alors poursuivie avec une assistance cœlioscopique. Cette approche permet de disséquer le rectum de manière extrafasciale en respectant les principes de la chirurgie oncologique. Une étude récente sur une large série de cadavres a permis de montrer que le tout « NOTES » pour la résection rectale n’était pas encore possible en raison du fort taux de perforation colique lors de la mobilisation de l’angle colique gauche (5).
L’avantage de cet abord est d’être fait à l’endroit où va être réalisée la future anastomose coloanale sans abimer un organe sain (estomac, vagin…), comme cela est le cas dans les autres abords du NOTES. Il existe encore beaucoup d’obstacles, tout d’abord anatomique (concavité sacrée et angle du promontoire) mais également liés au manque d’instruments spécifiques (instruments et optiques flexibles) qui ne permettent pas une dissection intraabdominale.
Notre expérience (Rouen, Pitié Salpétriére, IPC Marseille) de 56 cas, nous a permis d’établir que cette intervention était réalisable chez tous les patients nécessitant une anastomose coloanale mais qu’elle était particulièrement utile chez les patients obèses, les hommes avec un bassin étroit et pour les volumineuses tumeurs.
Sur le plan oncologique, cette technique est trop jeune pour avoir des résultats de survie mais le mésorectum était intact chez tous les patients reflétant la bonne qualité de son exérèse.
Dans l’avenir le travail en équipe multidisciplinaire permettra l’aboutissement de cette nouvelle approche moins invasive, Les instruments flexibles requièrent un gastroentérologue expérimenté. Mais une fois à l’intérieur de l’abdomen, les gestes fins de dissection et de sutures nécessiteront les compétences du chirurgien.
Nous avons appelé cette technique ETAP pour Endoscopic Transanal Endoscopic Proctectomy mais également pour « étape » vers la chirurgie totalement par NOTES.
Le but de ces stratégies novatrices est de réduire les séquelles fonctionnelles et l’altération de la qualité de vie qui en est la conséquence tout en maintenant ou en optimisant le résultat oncologique afin de traiter de façon optimale la maladie et le patient.
Commentateur : Eric RULLIER

Résumé
Le cancer colorectal est le deuxième cancer par ordre de fréquence avec en France 38000 nouveaux cas par an. Un tiers de ces cancers colorectaux sont des cancers du rectum et 14 à 18 % d’entre eux se présentent avec des métastases synchrones. Malgré la relative fréquence de cette situation, il n’y a aucune recommandation thérapeutique pour ces cancers du rectum avec métastases synchrones. Les situations sont en effets multiples et rendent impossible la standardisation du traitement. Le primitif rectal peut-être localement avancé (T3-T4 et/ou N+) nécessitant en théorie une radiochimiothérapie ou T1-T2 N0 sans indication de radiochimiothérapie. Les métastases hépatiques peuvent être résécables d’emblée et limitées (résécabilité de classe I), résécables d’emblée mais nécessitant une hépatectomie majeure voire une hépatectomie en deux temps (classe II) ou non résécable (classe III). Schématiquement deux situations se distinguent. La première est la situation curative où la lésion primitive et les métastases sont résécables. La stratégie thérapeutique devra comporter au minimum la résection du primitif et des métastases et une chimiothérapie systémique de type métastatique. Ces thérapies peuvent être combinées sans qu’une chronologie optimale ne puisse être déterminée (chimiothérapie première ? Chirurgie rectale première ou stratégie inversée avec chirurgie hépatique première ? Chirurgie combinée). L’indication et le type de radiothérapie sera également discuté en fonction de la situation initiale (pas de radiothérapie, radiothérapie courte, radiochimiothérapie longue, adjonction d’oxaliplatine,…). Enfin, en cas de métastase non résécable, la résection du primitif rectal est actuellement discutée et fait l’objet d’une étude randomisée (étude GRECCAR 8).
Commentateur : Daniel JAECK

Résumé
Le cancer colorectal (CCR) est le quatrième cancer le plus fréquent en Chine. Pour des raisons économiques, un registre national du cancer colorectal n’a pas été mis en place et un programme de dépistage à grande échelle n’a encore été mis en œuvre. Par conséquent, les données statistiques exactes concernant l’incidence du CCR couvrant l’ensemble du pays ne peuvent être fournies.
En Chine la plupart des hôpitaux des grandes villes ainsi que les hôpitaux provinciaux sont en mesure de prendre en charge les patients atteints de CCR. Mais, en raison des disparités économiques, des conditions médicales et des niveaux de compétences, il y a une grande variation dans les traitements. La plupart des oncologues prennent leurs décisions thérapeutiques en se basant sur les recommandations du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) bien que certaines recommandations nationales soient maintenant possibles.
Le 11 octobre 2011, le ministre chinois de la santé a publié un guide national des recommandations des bonnes pratiques cliniques du traitement du CCR. Ceci devrait permettre une certaine conformité dans le traitement du CCR à l’échelon national et permettre que des soins de meilleure qualité soient délivrés en particulier en zone rurale.
En raison des problèmes de langues, la recherche concernant le CCR en Chine a un impact limité dans la littérature international et des difficultés de compréhensions de la situation actuelle du pays. Les chirurgiens chinois urgentistes spécialistes du CCR ont besoin d’échanger leurs connaissances avec leurs collègues internationaux. Dans cette présentation la situation actuelle concernant le traitement du cancer du rectum sera abordé.

Abstract
Colorectal cancer (CRC) is the fourth most common carcinoma in China. For economic reasons, a national colorectal cancer registry system has not been established and a large scale screening program has not yet been implemented. Therefore, accurate statistical data concerning the incidence of colorectal cancer covering the whole country cannot be obtained. In China, the majority of hospitals in central cities and even in county hospitals are able to provide medical care for CRC patients. Due to socioeconomic disparities, medical conditions and skill levels, there is a wide variation in the treatment. Most oncologists make their clinical decisions based on the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines although some domestic guidelines are now available. In October 11, 2011, the China Ministry of Health released the National Guideline of colorectal cancer treatment. This will give a degree of standardization of the treatment of CRC nationwide and will ensure that higher quality care will be available, especially in rural areas. Owing to language difficulties, research on CRC in China has only had a limited exposure in the international literature, due in some part to lack of understanding of the current position in the country. Chinese colorectal surgeons urgently need to exchange their knowledge and experience with international colleagues. In this article, the current situation regarding surgical treatment of rectal cancer in China is summarized.

Séance du mercredi 28 janvier 2015

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ET INSTALLATION DU BUREAU
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Daniel JAECK

Séance du mercredi 3 décembre 2014

AVANCÉES EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François BONNOMET (Strasbourg)

Résumé
Le resurfaçage de hanche a été réintroduit à la fin des années 1990 suite aux excellents résultats du couple de friction métal-métal de deuxième génération. Le resurfaçage de hanche consiste à implanter sur la tête fémorale une cupule métallique s’articulant avec une cupule acétabulaire. Le resurfaçage de hanche possède de nombreux avantages par rapport à une prothèse totale de hanche « classique » : préservation du stock osseux fémoral, respect de la biomécanique fémorale, risque absent de luxation, proprioception physiologique, reprise chirurgicale facilitée et reprise possible des activités sportives sans restriction. En effet, les sports même à haut impact comme la course à pied (ou les arts martiaux) sont possibles avec un resurfaçage. L’absence d’inégalité de longueur après un resurfaçage constitue un atout majeur par rapport aux prothèses classiques. Enfin, l’absence de luxation est un élément capital quand on sait qu’il s’agit de la première cause de révision pour les prothèses classiques chez les patients jeunes et actifs.
En revanche, le resurfaçage exige une technique opératoire très précise et impose que le chirurgien soit très expérimenté sur cette technique. L’implantation d’un resurfaçage (et en particulier sa cupule) requiert une position très précise. Le resurfaçage de hanche s’adresse à des patients avec un bon capital osseux et une arthrose centrée. Ainsi, l’indication idéale est représentée par une coxarthrose chez l’homme de moins de 65 ans.
Les principaux implants de resurfaçage de hanche ont désormais plus de 15 ans de recul avec des taux de non-ré-opération dépassent 95 %.

Abstract
Hip resurfacing has been reintroduced in the late 1990s after the excellent results of the second generation of the metal on metal bearing. Hip resurfacing involves implanting on the femoral head a metallic femoral implant with an acetabular cup. Hip resurfacing has many advantages compared to a total conventional hip arthroplasty with a femoral stem: preservation of the femoral bone stock, respect of the biomechanics, no dislocation, physiological proprioception restored, facilitated surgical revision and possible resumption of sporting activities without any restriction. Indeed, even high-impact sports like running (or martial arts) are possible with hip resurfacing. The lack of leg length discrepancy after hip resurfacing is a major advantage over conventional hip prostheses. Finally, the absence of dislocation is one of the key elements because it is the main cause of revision for conventional prostheses in young and active patients.
However, hip resurfacing requires a very precise surgical technique and a very experienced surgeon. The implantation of a hip resurfacing (and in particular its acetabular cup) requires a very precise position in frontal and sagittal planes. Hip resurfacing is intended for patients with good bone stock and primary osteoarthritis. Thus, the ideal indication is represented by primary osteoarthritis in men less than 65 years.
The main hip resurfacing implants now have more than 15 years back with non-re-operation rates exceed 95%.

Résumé
La prothèse totale de hanche, qualifiée « intervention du vingtième siècle », est une intervention courante dont le nombre de poses par an ne cesse d’augmenter en raison des bons résultats obtenus, du recul des indications de la chirurgie conservatrice et du vieillissement de la population. La charge révisionnelle représente environ 15% des 140 000 prothèses posées actuellement par an en France soit un nombre de reprises estimé à 21 000. Le motif principal de reprise du pivot fémoral reste le descellement dont les conséquences sont la destruction du stock osseux et l’accentuation des courbures fémorales dans le plan frontal et sagittal, rendant potentiellement difficile l’ancrage d’un nouvel implant.
Schématiquement, 5 situations peuvent se rencontrer :
- Le stock osseux est préservé. Une prothèse de première intention peut être utilisée, qu’elle soit cimentée ou non
- La destruction est proximale, métaphyso-diaphysaire haute ; un ancrage est encore possible en diaphysaire. 3 options sont possibles : restauration du stock osseux par allogreffe morcelée et tige cimentée (technique d’Exeter) ; tige non cimentée ancrée par effet press-fit (concept de Wagner) ; tige non cimentée verrouillée (concept de Vives)
- La destruction est métaphysaire et diaphysaire, la possibilité d’un ancrage press-fit est dépassée et il faut s’ancrer dans le fémur distal. 2 options : utilisation d’une longue tige verrouillée ou allogreffe massive encastrée (Technique de Cochin) et pivot fémoral long cimenté
- L’os est ostéoporotique et, quelle que soit la destruction du stock osseux engendrée par le descellement, il existe des difficultés d’ancrage constantes ; d’autre part les possibilités de régénération osseuse spontanée sont nulles. Il faut savoir éviter les implants longs et massifs et essayer d’obtenir un ancrage proximal lorsque le fémur reste continent en restaurant le stock osseux par greffes.
- Il n’y a plus d’ancrage possible sur un fémur n’ayant plus aucune valeur mécanique : on peut alors recourir à des implants massifs, se « branchant » sur une prothèse de genou sous-jacente en utilisant des implants développés pour la chirurgie tumorale.
Les situations rencontrées dans les descellements fémoraux sont donc très variables et une planification rigoureuse est indispensable, l’objectif étant de minimiser les difficultés techniques et de disposer du matériel nécessaire à la gestion optimale des difficultés d’ancrage et de la perte du stock osseux.
Commentateur : Patrice MERTL (Amiens)

Résumé
L’arthroplastie prothétique d’épaule n’arrive qu’au troisième rang des remplacements articulaires, bien après la hanche et le genou. Si son développement reste attaché au nom de Charles Neer (NYC, USA) qui a été l’un des premiers à avoir recours à la prothèse pour traiter les fractures de l’humérus proximal (ou séquelles), il existe au moins 4 raisons de penser que la France a trouvé « son » arthroplastie dans cette articulation :
- Le point de départ : c’est à Jules Pean que revient le mérite d’avoir réalisé la première arthroplastie d’épaule à Paris en 1892, chez un homme de 37 ans qui présentait une tuberculose destructrice.
- Les évolutions : La génération des prothèses anatomiques issue du concept de Neer a été supplantée par des implants multi modulaires issues des travaux de Gilles Walch et Pascal Boileau dans les années 90. Le point faible restant l’implant glénoïdien avec un taux de descellement radiographique proche de 90% à 10 ans, ces mêmes auteurs ont dessinés une gamme de glènes en polyéthylène cimentée et ont défini les limites de la prothèse totale d’épaule anatomique.
- L’innovation : Paul Grammont (Dijon, France), a apporté une solution biomécanique géniale en cas d’incompétence de la coiffe des rotateurs. La prothèse inversée d’épaule tend aujourd’hui à devenir l’implant le plus utilisé de par le monde.
- L’avenir : la planification préopératoire et l’assistance à la chirurgie sont des axes de recherche auxquels sont attachés Gilles Walch et Pascal Boileau. Certains matériaux tels le Pyrocarbone pourraient s’avérer une solution d’avenir pour échapper au problème du descellement glénoïdien non résolu.

Commentateur Jean-François KEMPF (Strasbourg)

Résumé
L’ostéosynthèse par plaque a vécu une véritable révolution avec l’avènement, il y a un peu plus de 10 ans, des plaques à vis verrouillées. Quel que soit le moyen de verrouillage des vis dans la plaque et donc quel que soit le fabricant d’implants, le principe et les objectifs sont identiques. Le principe mécanique de ces plaques est d’avoir une tenue primaire de la vis dans la plaque, réalisant un montage monobloc, ce qui augure d’une meilleure tenue du montage, notamment dans un os fragile. Cette tenue primaire des implants, différentes des plaques standards, a valu à ce système d’ostéosynthèse monobloc, le qualificatif de « fixateur interne ». En effet la fixation est indépendante de l’effet friction, autrement dit, indépendante du contact intime entre la plaque et la corticale osseuse. Les avantages mécaniques des systèmes verrouillés sont nombreux : meilleure tenue osseuse, meilleure tenue initiale et secondaire des réductions, résistances aux forces tangentielles et axiales, stabilité angulaire et axiale des vis, respect de la vascularisation périostée. Ces propriétés mécaniques ont permis de développer une chirurgie mini-invasive dite « chirurgie biologique » dont le fondement est la conservation du périoste et de l’hématome fracturaire, éléments favorables à la consolidation osseuse. Cette chirurgie est délicate et exigeante, nécessitant rigueur et technicité. Il existe une courbe d’apprentissage inhérente à chaque nouvelle technique. Ces avantages sont multiples et sont confirmés par la littérature internationale : meilleur résultat fonctionnel, meilleur taux de consolidation, délai plus court, meilleure stabilité mécanique, moins de complications notamment infectieuses ou de décubitus et remise en charge immédiate possible. Tout n’est cependant pas parfait et des limites existent. La technique est rigoureuse, la mécanique des implants et des montages doit être connue, les indications et les règles de pose respectées au risque de s’exposer à une faillite et une sanction sans appel.
Il s’agit d’un concept encore en évolution avec de constantes améliorations et de fréquentes remises à jour apportées sur la mécanique de ces montages, comme en témoignent les nombreuses publications sur le sujet. Plus que d’une nouvelle technique il s’agit d’une nouvelle philosophie de l’ostéosynthèse par plaque qui se rapproche de l’ostéosynthèse par enclouage centromédullaire.

Commentateur Thierry BÉGUÉ (Paris)

Résumé
Introduction : « Docteur, est-ce que je vais pouvoir refaire du sport après ma prothèse ? ». C’est une question que l’on entend tous les jours à la consultation. En effet, dans les années 1970, les patients se faisaient opérer pour des arthroses sur maladies inflammatoires afin de calmer des douleurs terribles et aujourd’hui, ils veulent refaire du sport.
Qu’attendent les patients de leur prothèse vis-à-vis des activités sportives ? La reprise des activités sportives était la 3ème raison pour se faire opérer après le soulagement de la douleur et la restauration des mobilités. Les patients attendent beaucoup de leur chirurgie et en postopératoire, ils n’ont pas obtenus autant que ce qu’ils attendaient dans plus de 50 % des cas.
Les patients peuvent-ils vraiment faire du sport après prothèse de hanche et de genou ? Dans les études que nous avons menées aussi bien sur la hanche que sur le genou, 85% des patients retournaient vers des activités physiques et de loisirs, dont 15 % des patients dans des activités considérées comme à risques.
Est-ce dangereux pour les implants de faire du sport après prothèse ? Pour la hanche, les résultats de notre série à plus de 10 ans a montré plus d’usure du polyéthylène chez les patients pratiquant régulièrement des sport à impact que pour les non pratiquants. Pour le genou, à 7,5 ans de recul, aucune différence n’était observée entre les patients pratiquant des sports à impact et les autres.
Conclusion : Aujourd’hui faire du sport après une prothèse est une réalité et notre rôle est de conseiller une pratique sportive adaptée plutôt que de la déconseiller comme cela a été le cas pendant de nombreuses années.

Commentateur Jean-Yves JENNY (Strasbourg)

Résumé
· La précision est multifactorielle ; il est important de tenir compte de tous les facteurs pouvant influencer la précision d’un geste chirurgical (technologies d’assistance disponibles, expérience du chirurgien, difficultés locales).
· Lors d’investigations expérimentales in-vitro, la précision (distance à la cible chirurgicale) doit être associée à la notion de répétabilité (variabilité autour de la cible chirurgicale).
· La pertinence clinique d’une augmentation de précision observée expérimentalement peut être évaluée en analysant l’effet sur le risque d’échec et en tenant compte du niveau de tolérance de la cible chirurgicale (l’étendue de la zone de sécurité).
La méthodologie ISO permet non seulement de quantifier les augmentations de précision dues à l’utilisation des technologies d’assistance, mais aussi d’en quantifier la valeur-ajoutée en termes de réduction du risque d’échec et atteinte d’une cible chirurgicale dont les tolérances sont plus étroites.

Abstract
· Accuracy is multifactorial: it is crucial to account for all factors when investigating accuracy of a surgical gesture (available assistance technologies, surgeon’s experience, local difficulties).
· When experimental investigations, accuracy (distance to surgical target) needs to be associated with repeatability (variability around surgical target).
· Clinical relevance of improvements in accuracy that have been observed experimentally may be assessed by evaluating effects on the failure risk and the level of tolerance on surgical target (range of safety zone).
· ISO methodology enables to quantify improvements in accuracy when using assistance technologies and assess benefits in terms of decrease in failure risk and achievement of surgical targets with narrow tolerances.

Séance du mercredi 7 janvier 2015

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Daniel JAECK (Strasbourg)

Résumé
La navigation informatisée des prothèses unicompartimentaires du genou est une technique peu répandue. La durée de vie d’une prothèse partielle du genou dépend de la qualité d’implantation. Nous savons qu’une hypercorrection conduit à une dégradation rapide du côté opposé du genou et qu’une hypocorrection trop importante à une usure précoce ou un descellement de la prothèse. Conscient de ces difficultés et après une longue expérience de la navigation des prothèses totales du genou (PTG) et des ostéotomies, nous avons débuté la navigation des prothèses partielles et leurs révisions en 2008. L’objectif de ce travail est, d’une part de présenter les résultats en terme de correction axiale de 79 prothèses unicompartimentaires médiales et 19 prothèses latérales, et d’autre part les résultats de 24 prothèses partielles reprises par PTG avec assistance par ordinateur.
La navigation a été assurée par l’Orthopilot® (BBraun-Aesculap, Tuttlingen Allemagne) dans tous les cas. Pour les prothèses médiales l’objectif principal était d’avoir en post-opératoire un angle HKA à 177°+/-2° soit une hypocorrection de 1 à 5°. Cet objectif a été atteint dans 88,5% des cas. Pour les prothèses latérales l’objectif principal était d’avoir en post-opératoire un angle HKA à 183°+/-2° soit également une hypocorrection de 1 à 5°. Cet objectif a été atteint dans 84% des cas (3 cas à 186° et aucune hypercorrection). Pour les reprises de prothèse partielle par PTG, l’objectif principal était d’avoir un angle HKA à 180°+/-3°. Celui-ci a été atteint dans 92% des cas.
Comme pour les PTG et les ostéotomies, la navigation informatisée des prothèses unicompartimentaires du genou, de l’implantation primaire à la révision par PTG, permet d’atteindre facilement l’objectif pré-opératoire.

Résumé
La naissance d’un enfant porteur d’ambigüité sexuelle constitue un drame pour les parents, et une réparation chirurgicale de cette malformation s’impose après la naissance. Celle-ci dépendra du sexe choisi pour l’enfant :
- Si le sexe masculin est choisi : l’enfant bénéficiera d’une génitoplastie masculinisante, qui consiste en une urétroplastie, correction d’une éventuelle courbure de la verge et ainsi qu’une transposition péno-scrotale
- Si le sexe féminin est choisi : l’enfant bénéficiera alors d’une génitoplastie féminisante. Celle-ci comporte 3 temps
Clitoroplatsie : Transformation d’un pénis en clitoris
Vaginoplastie : Création d’une cavité vaginale
Et création de petites lèvres
Je m’occupe de cette malformation urogénitale, depuis plus de 18 ans. Ceci m’a permis d’améliorer considérablement son traitement chirurgical. Pour la clitoroplastie, nous utilisons depuis une dizaine d’année notre propre technique (1) et qui consiste en un décollement complet du gland avec son pédicule vasculo-nerveux, ceci nous permet de réaliser une réduction symétrique et importante de la longueur, mais aussi du diamètre des corps caverneux, puisque ces corps son très fins chez la femme. Nous avons aussi développé une technique de vaginoplastie inédite (2) et qui consiste à utiliser dans la création du néovagin un lambeau pédiculé prélevé de la muqueuse du prépuce, un tissu identique à celui d’une vraie paroi vaginale (épithélium pavimenteux stratifie non kératinisé).

Résumé
Objectifs. Les déformations de la paroi thoracique antérieure tirent leur origine d’une anomalie de développement de certains cartilages costaux. Nous avons évalué les résultats esthétiques et fonctionnels d’une technique de sternochondroplastie simplifiée basée sur la résection sous périchondrale des cartilages anormaux.
Matériel et méthode. D’octobre 2001 à septembre 2009, 205 adolescents et adultes (171 hommes et 34 femmes) ont été opérés de pectus excavatum (181), pectus carinatum (19) et pectus arcuatum (5) L’ensemble des données pré, per et postopératoires des patients a été recueilli de manière prospective dans une base de données, puis analysé. Les résultats ont été appréciés avec un recul minimum de cinq ans.
Résultats. L’intervention était peu invasive (aucune transfusion), la morbidité faible et il n’y avait pas de mortalité. Les résultats anatomiques étaient classés excellents (72,5 %), bons (24,5 %), moyens (2,5 %) et échec (0,5 %). Les patients avaient une appréciation encore plus positive de leur résultat. Dans le pectus excavatum, nous avons observé une fréquence élevée de foramen ovale perméable en échographie (17,5 %), qui s’obturait dans 61 % des cas après intervention, ainsi qu’une amélioration statistiquement significative de la fonction cardio-circulatoire à l’exercice après chirurgie.
Conclusion. Notre technique de sternochondroplastie, basée sur la résection sous perichondrale des cartilages anormaux, procure des résultats esthétiques satisfaisants dans les différents types de déformation de la paroi thoracique antérieure. De plus, elle corrige les désordres fonctionnels fréquemment associés au pectus excavatum. Elle devrait contribuer à une prise en charge effective de ces déformations, actuellement faible au regard de leur prévalence.

Abstract
Objective. Pectus deformities are the most frequently seen inborn anomalies of the chest wall. The cause of these conditions is thought to be a developmental disorder of rib cartilages. We here report our clinical experience and the results of a sternochondroplasty technique based on the subperichondrial resection of abnormal rib cartilages.
Material and methods. During the period from October 2001 through September 2009, 205 adolescent and adult patients (171 male and 34 female) underwent pectus excavatum (181), carinatum (19) and arcuatum (5) repair. The patients’ pre and postoperative data were prospectively collected using a database, and the results were assessed with a minimum of 5-year follow-up.
Results. The postoperative morbidity rate was minimal and the mortality was nil. The surgeon graded cosmetic results as excellent (72,5%), good (24,5%), fair (2,5%) or failure (0,5%) while patients reported better results. Patients with pectus excavatum were found to have much more patent foramen ovale than the normal adult population, which occluded after the procedure in 61% of patients, and significant improvement was found in cardiopulmonary exercise function and exercise tolerance at the 1-year follow-up.
Conclusion. Our sternochondroplasty technique based on the subperichondrial resection of abnormal cartilages allows satisfactory repair of both pectus excavatum and sternal prominence. It is a safe procedure that might improve the effectiveness of surgical therapy in patients with pectus deformities.

Résumé
Objectifs de l'étude : L’injection de graisse autologue purifiée est proposée de façon systématique dans notre équipe depuis 2001 pour parfaire les résultats de reconstruction mammaire. Cette étude a évalué le suivi carcinologique à trois ans de 110 patientes opérées et suivies par deux chirurgiens.
Patientes et Méthode : De janvier 2001 à décembre 2011, 116 injections de graisse réalisées chez 110 patientes en reconstruction mammaire, ont été inclues dans cette étude avec analyse du suivi carcinologique. La durée moyenne de suivi par rapport au geste carcinologique initial a été de 6,3 ans (9 mois à 17 ans) et par rapport à la dernière injection de graisse de trois ans (6 mois à 9,5 ans).
Résultats : La majorité des patientes (91,8 %) sont indemnes de maladie. 8,2 % des patientes ont développé des métastases à distance, une patiente a développé une récidive locale et systémique, une patiente a développé une récidive locale, régionale et systémique.
Conclusion : Nos premiers résultats suggèrent que l’injection de graisse autologue purifiée n’a pas d’impact délétère sur la probabilité de survenue de récidive locorégionale en pathologie mammaire.

Abstract
Aims of the study: Autologous fat graft injection has been systematically used by our team since 2001 in order to enhance the esthetic outcomes of breast reconstructions. This study evaluated the oncologic follow-up at 3 years of 110 patients operated on and monitored by two surgeons.
Patients and Method: Between January 2001 and December 2011, 116 fat graft injections done in 110 patients requiring reconstructive breast surgery were included in the study with analysis of the oncologic follow-up. The mean follow-up after the initial breast cancer procedure was 6.3 years (9 months to 17 years) and, after the last lipofilling, 3 years (6 months to 9.5 years).
Results: The majority of patients are alive and recurrence-free (91,8%). 8.2% of patients developed remote metastases: 1 patient had local and systemic recurrence, 1 patient had local, regional and systemic recurrence.
Conclusion: 0ur results support the hypothesis that lipofilling has no or only marginal effects on probablility of locoregional recurrence of breast cancer.

Résumé
LE REAL’ est un studio vidéo mobile Intégré. Ce système « tout en un » vous permet de filmer, enregistrer et diffuser. Une seule prise à brancher et il est prêt à être utilisé : vous le déplacez de salle en salle, ce qui permet d’enchaîner les interventions.
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Séance du mercredi 17 décembre 2014

SÉANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT : CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE PÉDIATRIQUE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Rémi KOHLER (Lyon, président AOT 2014) et Jean DUBOUSSET (Paris)

Résumé
L’ostéome ostéoïde est une tumeur osseuse bénigne de l’adolescent et de l’adulte jeune. Son traitement est chirurgical mais la thermo coagulation ou la résection percutanée ont supplanté l’exérèse « en bloc » à ciel ouvert. Nous avons développé une telle procédure -la technique FROP- sous contrôle scanner et rapportons notre expérience de 121 cas traités entre 1987 et 2013.
Un matériel ancillaire spécifique permet la résection. Le nidus est repéré sur la coupe scanner « d’élection » ; une incision cutanée de 2 cm est faite et une broche vise le nidus; sont alors introduits successivement sur cette broche la mèche puis la tréphine qui emporte une carotte osseuse (pour examen anatomopathologique) et enfin un fraisage. La durée moyenne du geste est de 60 minutes L’irradiation est modérée (patient 270 mGy.cm, opérateur 0,02 μSv).
Soins postopératoires : hospitalisation brève, voire ambulatoire, appui autorisé, protégé pendant quelques jours par des béquilles ; le patient est revu à J 60 et à un an (avec un scanner de contrôle).
La série porte sur 121 patients traités entre juin 1987 et Décembre 2013 recul un an minimum, avec un âge des patients de 4 à 35 ans. Localisation : Mb inf 89 % de l’ensemble de la série (dont col 39 % Fémur 16 % Tibia 31 %)
Le risque de fracture, en particulier au col fémoral (2 cas pour 48 atteintes du fémur proximal) justifie une décharge un mois
La récidive vraie est exceptionnelle (2 cas) ; il s’agit en fait d’un échec technique de la procédure, dû à une exérèse incomplète (6 cas).
- Un diagnostic formel par scintigraphie (hyperfixation) et scanner (le nidus) est un préalable indispensable. La stratégie préopératoire sera fixée avec le radiologue (installation, voie d’abord). Le col fémoral est une localisation fréquente et de technique délicate. La voie antérieure « directe » doit être privilégiée.
- La thermo coagulation du nidus (par radiofréquence ou laser) est une méthode « concurrente » du FROP dont nous n’avons pas l’expérience ; ses résultats semblent comparables.
Cette importante série confirme l’intérêt de cette méthode FROP pour le traitement de l’OO. Elle a fait la preuve de sa sécurité et de son efficacité. C’est un geste chirurgical, dans un environnement radiologique.

Abstract
Osteoid osteoma is a benign osteogenic tumor in adolescents and young adults. Its treatment is surgical although thermocoagulation or percutaneous resection have supplanted « en block » open excision. We report our experience of 121 cases treated between 1987 and 2013 with this procedure combined with CT assistance.
A specific ancillary equipment was needed for resection. The nidus was identified on the best relevent CT-cut. A 2 cm incision was made and a guide wire inserted to lead the specific ancillary to the nidus. This material included a drill bit and a trephine with a bone plug for the purpose of pathological examination) and a milling. The average duration of the procedure was 60 minutes. Irradiation was moderate (patient 270 mGy.cm, operator 0.02 mSv).
Hospital stay was short. A partial weight-bearing was recommended for a few days with crutches. The patient was controlled at 60 days with a CT scan and 1 year postoperatively
One hundred and twenty one patients (4 to 35 years old) were treated between June 1987 and December 2013, with a minimum follow-up of 1 year. The tumor location was the lower limb in 89% of cases (femoral neck 39%, femur 16%, tibia 31%).
The risk for a fracture should be taken in account in the femoral neck (2 cases in 48 proximal femur sites ); strict non weight-bearing for 1 month is therefore advised.
True recurrence is very rare (2 cases); in 6 cases it was a prefills due to a technical failure of the procedure with incomplete resection.
A formal diagnosis using scintigraphy (hyperfixation) and CT scan (to visualize the nidus) is a prerequisite to the procedure. Preoperative strategy is determined with the help of the radiologist (patient installation, incision)
The nidus in the femoral neck is a common location and its resection is difficult. The anterior approach should therefore be preferred.
Thermocoagulation (radiofrequency or laser) is an « alternative » method with comparable reported results although we do not have any experience in its use .
This study confirmed the value of PBRD in the treatment of OO. It showed that it was a safe and effective procedure in which requires a radiological environment.

Résumé
L’embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) est un concept de traitement des fractures des os longs de l’enfant qui allie le respect de la physiologie de la réparation des fractures, l’innocuité vis-à-vis des structures de croissance, et le caractère mini invasif de l’approche chirurgicale. Dans le passé, de nombreux chirurgiens se sont contentés de positionner une broche rectiligne dans le canal médullaire. Ces ostéosynthèses instables ont été abandonnées au profit de fixations rigides développées chez l’adulte mais inadaptées à l’os en croissance. Si une publication espagnole rapporte l’ECMES dès 1977, l’école de Nancy a permis le développement international de cette méthode innovante. A ce jour, les pays industrialisés comme les pays en voie de développement traitent ainsi de nombreux enfants.
Le principe de stabilisation des fractures repose sur l’introduction, à distance du foyer de fracture, de deux broches ou clous dans le canal médullaire. Ceux-ci doivent impérativement être cintrés pour pouvoir travailler en opposition à l’intérieur de l’os tandis que leur diamètre doit être au moins égal à 40 % de celui du canal médullaire. Le respect de ces principes fondamentaux est le gage du bon résultat. Tel un forgeron, le chirurgien doit adapter la forme des implants au type de la fracture.
Les indications principales concernent les fractures diaphysaires dont les fractures des deux os de l’avant-bras, du fémur, du tibia et de l’humérus. Des fractures métaphysaires peuvent également bénéficier de cette ostéosynthèse élégante dont les fractures du col radial qui ont vu le taux de nécrose épiphysaire pratiquement disparaître.

Abstract
The intramedullary flexible nailing (FIN) technique is a surgical concept of treatment of children long bones fractures. Advantages of FIN combine the respect of the fracture repair biology, the safety to the growth plates, and a mini invasive approach. In the past, many surgeons have used straight pins into the medullary canal. These unstable osteosynthesis were abandoned in favour of adult implants, but unsuitable for growing bones. If a Spanish publication reports the FIN in 1977, the School of Nancy helped the international development of this innovative method. To date, both industrialized countries and developing countries treat many children by the FIN technique.
The stabilization of the fracture is due to two curved nails introduced into the medullary canal, away from the fracture. They must be bent in order to work in opposition inside the bone. Their diameter must be at least equal to 40% of the medullary canal. Compliance with these principles is the guarantee of good results. As a blacksmith, the surgeon must adapt the shape of the implants to the type of fracture.
FIN Indications are diaphyseal fractures of femur, tibia, humerus, and both bones of the forearm. Some metaphyseal fractures can also benefit from this elegant fixation: in the radial neck fractures, the rate of epiphyseal necrosis virtually disappears with the FIN technique.

Résumé
La correction chirurgicale mini-invasive de Nuss consiste à relever le sternum par une plaque ou barre rétrosternale introduite sous contrôle endoscopique. L’essor de cette technique a entrainé une demande plus importante de la part des patients. Ceci s’est accompagné d’une augmentation du nombre de complications dont certaines per opératoires létales faisant se poser la question de la justification d’une telle chirurgie. Nous avons revu une série de 120 cas pédiatriques. Notre série ne retrouve aucune complication létale ou cardio pulmonaire majeure. Dans 12 cas nous avons effectué une voie d’abord complémentaire sous et retro xiphoïdienne afin de contrôler le passage retro sternal. Nous réservons cette variante technique aux formes avec antécédents de chirurgie cardio-thoracique et aux formes sévères avec au scanner pré opératoire une distance sterno-vertébrale inférieure à 5 cm ou une rotation sternale supérieure à 35°. Une seule reprise chirurgicale précoce a été effectuée pour sepsis pariétal et 2 drainages thoraciques secondaires effectués pour épanchement réactionnel.
L’étude bibliographique des complications létales ou majeures publiées fait apparaître que leur fréquence est étroitement en rapport avec les antécédents de chirurgie cardio-thoracique et l’importance de la déformation.
Les techniques de chondroplasties sous-perichondrales sont une alternative intéressante en fin de croissance. Nous la réservons chez l’enfant aux formes très asymétriques en deuxième partie de puberté.
La technique de Nuss est une indication justifiée chez l’enfant. Elle permet un remodelage de la paroi antérieure du thorax grâce à la croissance résiduelle qui stabilise le résultat. Les complications majeures cardio-pulmonaires peuvent être fortement réduites par la sélection de critères préopératoires cliniques et scanographiques précis.

Abstract
The Nuss technique for minimally invasive repair of pectus excavatum involves thoracoscopy-assisted insertion of a bar or plate behind the deformity to displace the sternum anteriorly. The malleability of the chest wall during the growth period allows stable correction of the deformity. Several types of complications have been described since the introduction of The Nuss technique. We hypothesised that improved patient selection would clarify the indications and shed light on the limitations of this procedure. Based on a retrospective case-series of 120 children and adolescents, we evaluated the outcomes and patient-selection criteria of this technique. Computed tomography (CT) of the chest was obtained routinely before surgery. None of our patients experienced fatal complications or major cardio-pulmonary complications. In 12 patients, we used a sub- and retro-xiphoid approach to guide implant insertion behind the sternum. Surgery performed for cosmetic purposes in minor patients may raise ethical questions.
Earlier data on fatal or major complications indicate a close correlation with a history of cardio-thoracic surgery and with the severity of the deformity.
Minimal invasive Nuss technique is an interesting treatment option in children. The risk of major cardio-pulmonary complications can be markedly diminished by using a sub- and retro-xiphoid approach. We believe the main limitations to thoracoscopy-assisted repair are a history of cardio-thoracic surgery and the finding by CT of a sterno vertebral distance lower than 5 cm or of an sternal rotation angle greater than 35°. Finally, marked chest-wall asymmetry contra-indicates endoscopic approach and a better option in this situation is sub-perichondral sterno-chondroplasty at the end of puberty.

Résumé
Les scolioses qui surviennent avant l'âge de 8 ans peuvent retentir gravement sur le développement pulmonaire et diminuer l'espérance de vie de façon significative par rapport aux scolioses de l'adolescence. Leur traitement doit éviter la réalisation d'une arthrodèse étendue afin de ne pas aggraver l’insuffisance respiratoire restrictive par freinage de la croissance du tronc. De nombreuses innovations techniques ont vu le jour ces dernières années pour corriger ces scolioses sans fusion.
Le traitement chirurgical de référence est la tige de croissance qui, allongée chirurgicalement régulièrement, permet de stabiliser la scoliose sans trop interférer avec la croissance de l’enfant. La connaissance de cette technique et de ses fréquentes complications a abouti à de nombreuses innovations techniques au premier rang desquelles l'usage de tiges qui peuvent être allongées magnétiquement en consultation.
La seconde catégorie de dispositif chirurgical repose sur l'utilisation de tiges qui vont servir de tuteur à la croissance rachidienne, ne nécessitant pas d'interventions chirurgicales répétées.
Enfin la troisième catégorie de traitement chirurgical précoce vise à freiner, sans fusion, la croissance de la convexité de la scoliose pour espérer diminuer progressivement avec l’aide de la croissance, l'angle de Cobb.
Ces techniques innovantes très séduisantes peuvent conduire à des indications chirurgicales abusives ne tenant pas compte des risques de la chirurgie et du potentiel évolutif de chaque scoliose.
Le traitement orthopédique, responsable de moins de complications que la chirurgie, reste le traitement de première intention.

Abstract
Early onset scoliosis occurs before the age of eight and may sound seriously on lung development and reduce life expectancy significantly compared with scoliosis adolescence. Their treatment should avoid the creation of an extensive fusion in order not to aggravate restrictive respiratory failure by slowdown in growth of the trunk. Many technical innovations have emerged in recent years to correct the scoliosis without fusion.
The standard surgical treatment is a growing rod, surgically lengthened regularly; helps stabilize scoliosis without interfering too much with the growth of the child. The knowledge of this technology and its frequent complications led to many technical innovations first and foremost the use of rods that can be elongated magnetically non-invasively, with outpatients distractions
The second category of surgical device is based on the use of rods that will serve as a spinal growth guidance, not requiring repeat surgery
Finally, the third category of early surgical treatment is to slow the growth of the convex side of the scoliosis without fusion, order to improve Cobb angle during growth.
These very attractive innovative techniques can lead to inappropriate procedures without consider the risks of surgery and progression of each scoliosis
Conservative treatment is responsible for fewer complications than surgery, thus it should remain the first-line treatment.

Résumé
L’intérêt du dépistage précoce de la luxation congénitale de la hanche réside dans la fréquence de cette affection et le gain pronostique lié à un diagnostic précoce. Deux études récentes menées par la Société Française d’orthopédie pédiatrique (SOFOP), l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) et la Société Française d’Imagerie pédiatrique et prénatale (SFIPP) ont révélé une altération significative de la qualité du dépistage depuis 2003 avec un recours insuffisant à l’examen clinique et un défaut de considération des facteurs de risques au cours de la première année. Une démarche conjointe auprès de la Haute Autorité de Santé (Fiche Mémo) apporte des précisions sur les recommandations de bonnes pratiques. Le dépistage est avant tout clinique et doit être renouvelé lors de tous les examens de la première année avec la recherche d’une limitation de l’abduction de hanche, qui est un signe sensible. L’instabilité coxofémorale en est le signe cardinal, mais sa mise en évidence requiert plus d’expérience. L’échographie est un moyen d’imagerie complémentaire, prescrit à l’âge de 1 mois devant une anomalie clinique ou l’existence d’un facteur de risque (présentation en siège, antécédent familial du premier degré, autre anomalie orthopédique d’origine posturale comme un genu recurvatum ou torticolis congénital). L’intérêt de l’échographie systématique, ou uniquement pour les enfants de sexe féminin, n’est pas démontré. La radiographie de bassin de face à l’âge de 4 mois n’a plus sa place dans le dépistage. Différentes interrogations suggèrent la réalisation d’une étude prospective multicentrique. De plus, il semble fondamental d’intégrer les médecins généralistes aux études à venir.

Abstract
The advantage of congenital hip dislocation early screening is explained by the frequency of this pathology and the negative correlation between the age at diagnosis and the quality of the results. Two recent studies, conducted by the Société Française d’orthopédie pédiatrique (SOFOP), the Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) and the Société Française d’Imagerie pédiatrique et prénatale (SFIPP), revealed a significant alteration of the screening efficiency since 2003, characterized by an insufficient clinical approach and the lack of risk factors consideration during the first year of life. A combined process has been undertaken with the Haute Autorité de Santé (Fiche Mémo) which provides recommendations and guidelines. The screening is mainly clinical and must be repeated at each step of the child examination during the first year of life, looking for a limitation of hip abduction which is a sensible sign. Hip instability is the major sign, however its analyse requires experienced hands. Ultrasound is a complementary radiological tool, prescribed at the age of 1 month old in case of clinical anomaly or an evidenced risk factor (breech presentation, familial history of the first degree, combined orthopedic disorder induced by inadequate posture as congenital dislocation of the knee or torticolis). The advantage of systematic ultrasound, or selectively for girls, has not been evidenced. Radiography of the pelvis at 4 months old must not be applied as a screening tool. Remaining questions suggest to conduct a multicentric prospective study. Moreover, it is obligatory to involve family doctors in this project.

Résumé
La maladie des exostoses multiples (MEM) est une maladie héréditaire à transmission autosomique débutant dans l’enfance. Sa prévalence est estimée à 1/50 000 naissance. Les mutations responsables de la maladie ont été identifiées dans la famille de gènes suppresseurs de tumeurs EXT. L’EXT1 est localisé sur le chromosome 8 et l’EXT2 sur le chromosome 11. La mutation des gènes EXT1 et EXT2 sont respectivement responsables dans ½ et 1/3 des cas de MEM. Un troisième locus EXT3 a également été localisé sur le bras court du chromosome 19. La forme liée au chromosome 8 (EXT1) semble plus sévère. Les mutations de ces gènes font apparaître un codon stop prématuré, entraînant un défaut de synthèse de l’exostine qui serait à l’origine d’une disparition de l’activité « tumeur suppressive » d’un gène et autoriseraient donc le développement des exostoses en prédisposant au risque de transformation sarcomateuse à type de chondrosarcome de bas grade de malignité. La MEM est caractérisée par la prolifération d’excroissances multiples bénignes développées à la surface métaphysaire des os à ossification enchondrale, au contact de la plaque épiphysaire. Elle entraine un remodelage osseux métaphysaire, des déformations osseuses et une asymétrie de croissance des os longs. Les déformations osseuses les plus fréquemment rencontrées incluent une petite taille finale, une inégalité de longueur des deux membres inférieurs, des déformations fémoro-acétabulaires, une coxa valga avec une dysplasie de hanche, un genu valgum, un valgus des chevilles et des déformations des avant-bras. Les auteurs ont focalisé cette étude sur des points qui ne font pas l’unanimité dans la littérature : la chirurgie modifie-t-elle ou pas l’évolution naturelle de ces exostoses, en particulier au niveau de l’avant-bras et des chevilles, quelle est la fréquence des exostoses intra-canalaires et quelle attitude thérapeutique adopter, quel est le risque réel de transformation maligne de ces tumeurs à l’âge adulte ?
Déformations des avant-bras : La dysharmonie de croissance entre radius et ulna existe dans 30 à 60 % des cas. Cette dysharmonie associe une main bote ulnaire, une arcature des deux os de l’avant-bras, un accourcissement relatif des os touchés et une subluxation ou une luxation de la tête radiale. Les patients sont essentiellement gênés par l’aspect cosmétique des déformations. La revue de la littérature est assez contradictoire. Certains auteurs recommandent une attitude « agressive » avec des interventions précoces pour prévenir ou ralentir la progression des déformations et améliorer la fonction (ou les deux). Il n’existe pas de corrélation entre la correction de la déformation et l’amélioration de la fonction. Il apparaît cependant dans la littérature récente que le résultat de cette chirurgie (jugée de manière subjective et objective) n’apporte pas d’amélioration évidente de la fonction. La chirurgie corrige des déformations fonctionnellement peu gênantes mais est inefficace pour améliorer la pronosupination. De plus les patients non opérés sont peu gênés à l’âge adulte par leurs déformations. Finalement le gain de la chirurgie porte essentiellement sur l’amélioration cosmétique. Les déformations résiduelles, qu’elles soient secondaires à l’évolution naturelle de la maladie ou à des défauts de correction chirurgicale, sont bien tolérées à l’âge adulte. L’allongement de l’ulna est une intervention actuellement très controversée.
Déformations des chevilles : Elles surviennent dans environ 50 % des cas. Un raccourcissement relatif de la fibula associé à un interligne tibial distal oblique entraîne une déformation en valgus de la cheville. La chirurgie de correction associe de manière variable une résection de l’exostose, un allongement de la fibula, une ostéotomie tibiale et une épiphysiodèse latérale de la physe tibiale distale. Une attitude chirurgicale préventive chez l’enfant pour réaligner la cheville sous le tibia est recommandée pour éviter un taux élevé d’arthrose de cheville à l’âge adulte.
Exostoses intra-canalaires : Des publications récentes ont montrées un taux d’exostoses intra canalaires non négligeable (68 %) avec des compressions médullaires (27 %) ce qui justifie un dépistage systématique de ces exostoses par un examen clinique et une IRM vers l’âge de 10 ans pour prévenir d’éventuelles complications neurologiques. La résection des exostoses qui entraînent une compression nerveuse est obligatoire d’autant plus que la récupération neurologique est toujours favorable et le risque de récidive très faible. Pour certains auteurs, les exostoses asymptomatiques doivent juste être surveillées.
Transformations malignes : La transformation maligne est exceptionnelle chez les enfants. La prévalence du risque de transformation maligne est d’environ 2 %. 80 % des tumeurs se développent sur le squelette axial. L’information et l’éducation sont primordiales : toute modification de taille ou l’apparition d’une douleur à l’âge adulte sur une exostose connue doit amener le patient à consulter. Les exostoses situées au niveau du bassin, de l’omoplate ou aux racines des membres et les exostoses sessiles dégénèrent plus que les autres. Si certaines lésions sont cliniquement faciles à surveiller, d’autres comme le squelette axial et le pelvis sont plus difficiles à surveiller. Une radiographie des exostoses profondes se justifie tous les 2-3 ans pour surveiller celles-ci. Une fixation scintigraphique intense est hautement suspecte de malignité. Une transformation maligne doit être suspectée sur l’IRM si la coiffe cartilagineuse est supérieure à 2 cm chez un adulte. Il ne semble pas exister de groupe à risque. Le risque annuel de transformation maligne entre 30 et 50 ans étant de 0,1 %, il paraitrait logique de proposer ce dépistage systématique pour les patients porteurs d’une MEM. En raison du faible risque de transformation maligne, une résection chirurgicale prophylaxique des exostoses n’est pas recommandée dans la littérature, d’autant plus qu’un taux de complication allant jusqu’à 13 % a été décrit suite à une résection d’exostose.

Abstract
Multiple Hereditary Exostosis (MHE) is an automosal dominant skeletal disorder that begins in childhood. Birth prevalence is estimated at 1/50,000. Three distinct genetic loci are known to cause MHE: one on chromosome 8, and two others on chromosomes 19 and 11. Mutations of the germ line in the EXT tumour suppressor gene family have been identified in MHE. The loci on chromosomes 8 and 11 have been associated with malignant transformation. Bony exostoses are benign osteocartilaginous growths that start close to growth plates, inducing metaphyseal remodeling, bony deformities, and asymmetric long bone growth. Frequent orthopaedic manifestations include short stature, limb-length discrepancy, femoroacetabular impingement, coxa valga with hip dysplasia, genu valgum, ankle valgus, and forearm deformities. The authors focused this study on points which do not make the unanimity in the literature: do surgical procedures alter or not the natural history of exostoses especially for forearm and ankle deformities, frequency and preventive attitude for spinal stenosis, risk of malignant change?
Forearm deformities: Characteristic forearm deformities are present in 30-60% of patients with hereditary multiple exostoses. Characteristic forearm deformities include a shortened forearm bowing, an ulnar club hand, and sometimes a radial heas subluxation or dislocation. Patients often suffer for aesthetic reasons. There is no consensus regarding optimal therapy. Some authors recommend « aggressive » early operative surgery to prevent or reduce progression of deformity and functional impairment (or both). Correction of deformity and improvement of function are not necessarily associated. However, it emerges from recent studies that these surgical procedures, judged in a subjective and objective way, do not produce any predictable functional improvement. These studies showed that the gain obtained by surgery did not reach improvement especially for pronosupination but provide only cosmetic satisfaction. Deformations, from natural evolution of the MHE or from residual defects of surgical correction, are well tolerated in the adulthood. Ulna lengthening is currently very contrversial.
Ankle deformities: They occur in about 50% of affected individuals. Relative shorthening of the fibula and obliquity of the distal tibial epiphysis result in valgus deformities of the ankle. Surgical procedures for correction include excision of exostosis, lengthening of the fibula, tibial osteotomy, and hemiepiphyseal stapling of the distal tibial physis. Prophylactic surgical procedures in children that are designed to improve alignment in the ankle may be justified because of the high rate of osteoarthritis in individuals with MHE.
Spinal stenosis: Recent reports noted a high rate of intracanal exostoses in MHE patients (68%) with medullary compression in 27%. So, systematic spinal screening with clinical examination, magnetic resonance imaging or computed tomography is warranted in these children at the age of 10 to avoid a possible neurological complication. If surgeon decides not to remove an intracanal lesion, he must very regularly control the child with MRI. However, it seems logical to remove any exostose in contact with nervous elements, as the neurological recovery is always favorable and the risk of recurrence very low.
Malignant changes: Information and education are essential. Malignant change in children is exceptional. Any modification of size or the appearance of a pain in the adulthood on a known exostose has to bring the patient to consult. Percentage of malignant change is probably about 2%. 80% of tumors develop on the axial skeleton. If some exostoses are clinically easy to detect, others as axial skeleton and pelvis are more difficult to detect. Bone scan and MRI can help in this supervision. Strong uptake at Technetium bone scan is highly suspect of malignant change. It does not seem possible to identify a risk group. The annual risk of malignant transformation being 0,1% between 30 and 50 years, it will be logical to propose a screnning for patients with MHE. Surgical prophylactic resection of the exostoses is not recommended. The rate of complications after exostose resection is about 13%.

Séance du mercredi 14 janvier 2015

CHIRURGIE UROLOGIQUE : LA VESSIE DANS TOUS SES ÉTATS
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Emmanuel Chartier-Kastler (Paris) et Pascal Rischmann (Toulouse)

Résumé
Comme dans de nombreux autres cancers, la progression de l'adénocarcinome canalaire du pancréas (PDAC) est associée à une série de changements dans les cellules cancéreuses afin de sécuriser leur propre croissance. Pourtant, ces mêmes changements rendent les cellules cancéreuses hautement sensibles à l'infection virale. Une stratégie prometteuse fondée sur la réplication virale à visée antitumorale a ses fondements dans l'infection de cellules tumorales par un virus à réplication conditionnelle conduisant à la destruction des cellules et la libération simultanée de particules qui peuvent se propager et infecter les cellules tumorales adjacentes, tout en épargnant les tissus sains. Dans la présente étude, nous avons utilisé Myb34.5, une deuxième génération de virus HSV-1 mutants à replication conditionnelle dans lequel l'expression du gène ICP6 est défectueuse et l'expression du gène γ134.5 HSV-1 est régulée par le promoteur cellulaire B-myb. Nous avons constaté que B-myb est présent dans des modèles expérimentaux de PDAC et dans les tumeurs des patients, en comparaison avec des pancréas adjacents normaux. Myb34.5 réplique à haut niveau dans des lignées cellulaires humaines dérivées de PDAC et est associé à une mort cellulaire par apoptose. Dans des modèles expérimentaux de PDAC, les souris recevant des injections intratumorales de Myb34.5 demeurent en bonne santé et la progression tumorale est inhibée, avec des preuves de nécrose tumorale, d’hémorragie, de réplication virale et de mort des cellules cancéreuses par apoptose. La combinaison de la chimiothérapie de référence et du virus ciblé Myb34.5 conduit à un effet antitumoral très impressionnant qui est rarement atteint dans ce modèle expérimental, provoquant une plus grande réduction de la croissance tumorale que la chimiothérapie seule. Ces résultats prometteurs justifient une évaluation plus approfondie en essai clinique chez les patients atteints de cancer du pancréas pour lesquels aucun traitement efficace n’est disponible.

Abstract
As many other cancers, pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) progression is associated with a series of hallmark changes for cancer cells to secure their own growth success. Yet, these very changes render cancer cells highly sensitive to viral infection. A promising strategy may rely on and exploit viral replication for tumour destruction, whereby infection of tumour cells by a replication-conditional virus may lead to cell destruction and simultaneous release of progeny particles that can spread and infect adjacent tumour cells, while sparing healthy tissues. In the present study, we used Myb34.5, a second-generation replication-conditional HSV-1 mutant in which ICP6 gene expression is defective and expression of the HSV-1 γ134.5 gene is regulated by the cellular B-myb promoter. We found that B-myb is present in experimental PDAC and tumours, and is over expressed in patients’ tumours, as compared to normal adjacent pancreas. Myb34.5 replicates to high level in human PDAC cell lines and is associated with cell death by apoptosis. In experimental models of PDAC, mice receiving intratumoral Myb34.5 injections appeared healthy and tumour progression was inhibited, with evidences of tumour necrosis, haemorrhage, viral replication and cancer cell death by apoptosis. Combining standard-of-care chemotherapy with Myb34.5 successfully led to a very impressive antitumoral effect that is rarely achieved in this experimental model, and resulted in a greater reduction in tumour growth than chemotherapy alone. These promising results warrant further evaluation in early phase clinical trial for patients diagnosed with PDAC for whom no effective treatment is available.

Résumé
Chaque année, en France, 600 à 1100 cas de cancers de la vessie ont pour origine des contacts avec des agents dangereux sur le lieu de travail. Ainsi, environ 2 à 14% des cancers de la vessie ont une origine professionnelle, cette proportion pouvant atteindre 25% dans certains pays. En France, le cancer de vessie est reconnu comme maladie professionnelle selon les tableaux 15ter et 16 bis du régime général et le tableau 10 du régime agricole. Il existe une importante sous-déclaration des cancers de vessie en maladie professionnelle. Deux principales causes peuvent être à l’origine de la sous-estimation des cancers professionnels en France : le temps de latence relativement long (10 à 25 ans) rendant difficile d’une part l’établissement du lien entre l’exposition et le cancer et d’autre part le caractère multifactoriel des cancers de vessie, le tabagisme jouant le rôle de facteur de confusion. Les agents cancérogènes ouvrant droit à une reconnaissance en maladie professionnelle dans le régime général appartiennent à 3 grandes familles de substances chimiques : les hydrocarbures aromatiques polycycliques dérivés de la houille et du charbon, certaines amines aromatiques et une nitrosamine (La N-nitrosodibutylamine). L’arsenic est la seule substance dans le régime agricole. La prévention dans le cadre du suivi médicoprofessionnel au cours de la vie active des travailleurs repose sur l’information du salarié, la traçabilité des expositions et la surveillance du poste de travail par l’employeur et l’équipe de santé au travail.

Résumé
Introduction : La sclérose en plaques (SEP) est la première cause de handicap neurologique non traumatique chez l’adulte jeune. Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont très fréquents et polymorphes. Ils sont responsables de complications affectant le bas et le haut appareil urinaire. De plus, ils semblent avoir un impact important en termes de détérioration de la qualité de vie et de l’état neurologique des patients.
But : Notre objectif était d’évaluer le retentissement des TVS et de leurs traitements sur la qualité de vie des patients ayant une SEP.
Matériels et méthodes: Une revue de la littérature a été réalisée en utilisant la base de données Pubmed avec les mots-clés suivants seuls ou en combinaison : multiple sclerosis, neurogenic bladder, quality of life, catheterization, anticholinergic, tibial nerve stimulation, sacral neuromodulation, botulinum toxin, neurogenic detrusor overactivity, ileal conduit, augmentation cystoplasty.
Résultats : Les troubles urinaires et notamment l’incontinence urinaire sont souvent rapportés comme étant le symptôme le plus invalidant chez les patients ayant une SEP. Des outils d'évaluation de la qualité de vie spécifiques à la SEP ont été validés, afin de mesurer les variations de celle-ci au cours de la maladie. Les traitements urologiques spécifiques, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, permettent d’améliorer significativement la qualité de vie.
Conclusion : Il est essentiel de prendre en charge les TVS chez les patients ayant une SEP. En dehors de la prévention des complications uro-néphrologiques, le traitement des TVS permettent une amélioration de la qualité de vie.

Résumé
Le remplacement chirurgical du réservoir vésical répond à des objectifs de contenance (400 à 500 cc d’urine en réplétion), de compliance (remplissage à basse pression), de continence et d’indifférence vis à vis des urines (absence de réabsorption). L’emploi de différents segments digestifs pour le remplacement vésical détermine une physiopathologie spécifique qui a conduit à préférer l’usage de l’iléon. Les modifications histologiques et les capacités de réabsorption de l’iléon au contact de l’urine, sa distensibilité et son activité motrice exposent, à long terme, à moins de complications que les montages chirurgicaux employant l’estomac, le colon droit ou le sigmoïde. Les entérocystoplasties iléales débutées, et en particulier celle en « Z », permettent un intervalle intermictionnel de 3h à 4h, préservent la morphologie et la fonction du haut appareil urinaire en le protégeant du reflux d’urine, et, chez des patients sélectionnés, permettent une continence diurne et nocturne dans respectivement 93% et 83% des cas. La réabsorption des ions H+ par l’iléon expose à un risque d’acidose métabolique, contraignant le rein à excréter d’avantage d’ions H+ et à accroitre la réabsorption de bicarbonate, mécanismes requérant une bonne fonction des tubules rénaux. Par ailleurs, la malabsorption alimentaire liée à l’exclusion de l’iléon du circuit digestif, expose à long terme au risque de carence en vitamine B12. Le chirurgien pratiquant des remplacements de vessie se doit de maitriser, outre la technique chirurgicale, l’ensemble de ces problématiques pour offrir des soins optimaux a ses patients.

Résumé
Depuis le milieu du XIXème siècle, de multiples techniques de dérivation urinaire non continente (DUNC) ont été proposées. Cependant, la technique la plus utilisée est celle proposée au début des années 50 par Bricker utilisant un segment iléal. L’autre mode de DUNC, utilisé principalement chez des patients fragiles au score ASA élevé, est l’urétérostomie cutanée bilatérale.
L’urétérostomie trans-iléale a évolué dans le temps. Alors qu’initialement l’anse iléale prélevée était longue, fixée au promontoire et extra-péritonisée, elle est aujourd’hui courte (5 à 10 cm), adaptée à l’épaisseur de la paroi abdominale. Ainsi en ne jouant plus que le rôle de conduit au sein de cette dernière pour éviter le risque de sténose des uretères au contact du plan musculo-aponévrotique, les surfaces de contact entre urine et tube digestif sont diminuées, limitant ainsi la réabsorption et donc les risques métaboliques. Parallèlement, la technique d’anastomose urétéro-iléale s’est simplifiée au profit d’implantations directes latérales ou termino-terminales selon la technique de Wallace.
Aujourd’hui, il est possible d’envisager la réalisation de la DUNC totalement en intracorporel que ce soit par laparoscopie simple ou robot assistée. Cependant, les travaux portant sur la laparoscopie simple ont montré que la morbidité péri-opératoire était supérieure en cas d’intervention uniquement intracorporelle incitant à réaliser la dérivation par une courte laparotomie sous ombilicale et les études randomisées comparant la voie ouverte à la voie robot assistée ont montré l’absence de différences en termes de morbidité de la réalisation d’une dérivation urinaire par voie totalement intracorporelle ou au travers d’une courte laparotomie.
Enfin, les techniques de récupération rapide développées en Chirurgie Digestive ont été adaptées à la chirurgie vésicale associée à la réalisation de DUNC permettant une reprise plus rapide du transit et de diminuer la durée d’hospitalisation.

Abstract
Since the middle of the 19th century, several types of non-continent urinary diversion (NCUD) have been developed. However, the most often performed is the ileal conduit firstly described by Bricker early in the fifties. Another NCUD used especially in unfit patients is bilateral cutaneous ureterostomy.
The ileal conduit changed with time. While it was lengthy, extraperitoneal and stitched to the sacrum, it is nowadays shorter, between 5 and 10 cms long according to the abdominal wall thickness. Therefore, the contact between urine and the bowel is limited decreasing the risks of reabsorption and metabolic acidosis. In parallel, uretero-ileal anastomosis techniques were simplified and are either termino-lateral or termino-terminal as suggested by Wallace.
Nowadays, ileal conduit can be fashioned either completely intracorporeally by pure or robot-assisted laparoscopic techniques or extracorporeally through a minilaparotomy incision. However, higher morbidity has been reported when it was performed completely intracorporeally by pure laparoscopic technique as compared to when the urinary diversion was constructed extracorporeally. On the other hand, randomised trial showed no differences when the cystectomy was performed using the robot.
Finally, fast track rehabilitation methods developed in bowel surgery have been adapted to the bladder surgery allowing a shortened time of postoperative ileus and a shorter hospital stay.

Résumé
Service d'urologie Centre Hospitalier Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon ; Institut de Génomique Fonctionnelle de Lyon, Université de Lyon, Université Lyon 1, CNRS, INRA, Ecole Normale Supérieure de Lyon, 46 allée d’Italie, 69364 Lyon Cedex 07, France

La dérivation cutanée continente reste en 2014 une option utilisée dans environ 10% des cas des chirurgies « lourdes » du réservoir vésical. Les indications historiques pour ce type de dérivation étaient par le passé les absences congénitales de vessie (extrophie vésicale essentiellement) et les chirurgies lourdes carcinologiques avec impossibilité de reconstruire une néo vessie en place (lésions évoluées, chirurgie chez la femme essentiellement).
Ces dernières années ont vu l’émergence de deux autres indications.
• La première en fréquence est l’indication pour vessie neurologique avec difficulté de gestion des cathétérismes intermittents par l’urètre pour diverses raisons (difficultés d’accès à l’urètre du fait du handicap du patient ou lésions de l’urètre rendant ce dernier inutilisable essentiellement).
• Grâce aux raffinements techniques de ces quinze dernière années issus essentiellement de cette indication, le second groupe d’indication émerge de plus en plus : cas d’incontinences intraitables par les moyens conventionnels (terrain irradié, tissus atrophiés…) amenant à une chirurgie de fermeture du col de la vessie et/ou de l’urètre avec réalisation d’une stomie continente.
Parallèlement à cette évolution des indications, on a assisté à une progressive harmonisation des techniques de stomie continente. A l’heure actuelle la plupart des stomies sont réalisées selon le principe dérivé du tube de Mitrofanoff. Différents artifices doivent être connus en cas d’impossibilité d’utilisation de l’appendice. L’agrandissement du réservoir vésical en utilisant de l’iléon doit également être systématiquement discuté, de même que la conduite à tenir vis à vis de l’urètre natif, des uretères. La surveillance de ces patients doit par ailleurs être adaptée au type de chirurgie choisie.
En 2014 il reste des évolutions techniques à préciser. La dernière en date est celle de la possibilité de faire les différentes techniques en utilisant la chirurgie coelio ou robot assistée. La très intéressante diminution du « traumatisme pariétal » doit être mise en balance avec l’exigence d’un résultat au moins équivalent aux techniques classiques, notamment dans ces chirurgies sur un terrain particulièrement fragile.