Séance du mercredi 18 novembre 1998

CHIRURGIE HEPATO-BILIAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Michel Michel GILLET et Daniel JAECK

Résumé
Dans sa forme unilobaire décrite pour la première fois en 1958, la maladie de Caroli est une maladie peu fréquente. Entre 1974 et 1997, 12 cas ont été opérés. Il s'agissait de 6 hommes et 6 femmes d'âge moyen 51 ans (27 à 68) : 6 avaient eu auparavant par méconnaissance du diagnostic, une intervention biliaire extra-hépatique pour lithiase et chez l'un il avait été procédé à la résection isolée d'un kyste du cholédoque. Par la suite, tous les patients avaient eu des épisodes de cholangite avec ou sans ictère, bien contrôlés par les antibiotiques. Les investigations préopératoires avaient montré dans tous les cas une dilatation segmentaire des voies biliaires intra-hépatiques et une lithiase associée. Les lésions étaient localisées au lobe gauche dans 9 cas et au lobe droit dans 3 cas. Dans 2 cas il existait une fibrose hépatique congénitale et dans un cas un kyste cholédocien. Tous les patients ont été traités par résection hépatique : lobectomie gauche (9 cas), hépatectomie droite (3 cas). La guérison a été obtenue dans tous les cas (recul 24 ans à 18 mois).

Résumé
Angiome et hyperplasie nodulaire focale sont les deux tumeurs bénignes du foie les plus fréquentes. Dans les cas typiques, leur diagnostic est facile, exclusivement radiologique, et une preuve histologique n'est pas nécessaire. Elles ne nécessitent généralement aucun traitement : il faut rassurer et arrêter toute surveillance. Les indications chirurgicales sont exceptionnelles. L1adénome hépatique est plus rare. Par contre, son évolution peut être marquée par des épisodes hémorragiques intra-tumoraux ou intra-péritonéaux ; la dégénérescence est possible. Son diagnostic radiologique est quelquefois difficile et sa différenciation par rapport à un hépatocarcinome sur foie cirrhotique n'est pas toujours évidente. Son exérèse chirurgicale est toujours indiquée.

En conclusion, devant une tumeur hépatique, quand le diagnostic d'angiome ou d1hyperplasie nodulaire focale ne peut être porté radiologiquement, la nature de la lésion doit être prouvée histologiquement. Quel que soit le contexte (femme jeune sans antécédent ou patient ayant des antécédents néoplasiques) toutes les lésions focales hépatiques qui ne sont pas un angiome ou une hyperplasie nodulaire focale doivent pouvoir bénéficier d'une exérèse chirurgicale, car il ne peut s'agir généralement que d'un adénome, d'un hépatocarcinome, ou d'une métastase. Seule une histologie prouvant la bénignité, autorise l'absence d'intervention chirurgicale.

Résumé
De janvier 1986 à septembre 1998, 130 blessés d'un âge moyen de 31,6 ans (extrêmes : 7-74 ans) présentant un traumatisme fermé du foie (TFF) ont été suivis par notre équipe au CHU de Grenoble. Il s'agissait principalement d'un accident de la voie publique (56 %), et d'un accident de sport (32 %). Un tiers des blessés (38 patients) avaient été adressés d'un autre Centre Hospitalier. 80 blessés (gr. I : 61 %) ont eu un traitement conservateur initial et 50 blessés (gr. II : 39 %) ont dû être laparotomisés en urgence (24 tamponnements péri-hépatiques (TPH)). Dans 102 cas il existait des lésions associées, purement abdominales (12 cas), extra-abdominales (55 cas), ou combinées (35 cas). La mortalité globale était de 17 cas (13,1 %). Elle diffère largement selon l'option thérapeutique initiale (gr.I : 4 % ; gr. II : 28 %), selon les lésions associées et selon les types de l'atteinte hépatique. La place du TPH (50 % du groupe II) et les modalités de la gestion de la laparotomie écourtée méritent d'être particulièrement développées.

Résumé
De janvier 1986 à décembre 1996, 84 résections hépatiques majeures ont été réalisées sans clampage vasculaire. Il s'agissait de 57 hommes et 27 femmes avec un âge moyen de 58,2 ans. Les indications de résection ont été essentiellement des lésions malignes avec 60,7 % de métastases, 14,3 % de carcinomes hépato-cellulaires et 5,9 % de cholangiocarcinomes. Les autres indications étaient représentées par la pathologie bénigne : 4,8 % d'adénomes, 11,9 % d'angiomes et 1,2 % d'hyperplasies nodulaires. La technique chirurgicale utilisée associe l'utilisation d'un dissecteur ultrasonique avec l'ultrasonographie peropératoire. Les résections se répartissent en 56 hépatectomies droites, 10 hépatectomies droites élargies, 17 hépatectomies gauches et 1 hépatectomie centrale. Le foie était normal sauf dans 3 cas où il était de type cirrhotique. En postopératoire, les auteurs notent 3,5 % de mortalité (3 patients) et une morbidité de 11,2 %. 54,8 % des patients n'ont reçu aucune transfusion per ou postopératoire. Pour les autres patients, la moyenne de transfusion était de 1,5 unité. La durée moyenne d'intervention était de 286,23 min avec une hospitalisation moyenne de 15,8 jours. L'analyse de la fonction hépatique montre un retour à la normale de l'ensemble des fonctions à une semaine. Les auteurs concluent que les résections hépatiques majeures ne nécessitent pas obligatoirement un clampage vasculaire qui risque d'altérer l'avenir du parenchyme hépatique restant, surtout s'il s1agit d'un patient ayant reçu antérieurement une chimiothérapie.

Résumé
Les auteurs rapportent l'expérience strasbourgeoise en matière de transplantation hépatique fondée sur 573 greffes réalisées au bénéfice de 495 patients entre le 3 février 1978 et le 30 juin 1998. La survie cumulée de la totalité des patients de cette série - toutes indications et tous degrés de gravité et d'urgence confondus - s'élève à 83,1 % à un an et à 69 % à cinq ans. Les commentaires portent sur l'évolution des aspects médicaux, techniques, logistiques, ainsi que sur les dimensions éthiques et sociologiques de cette avancée thérapeutique et sur son impact fédérateur vis à vis de la communauté médicale.

Séance du mercredi 9 janvier 2019

Séance solennelle
Descartes, 12, rue de l'École de médecine, 75006, Paris.
Présidence : Richard VILLET / Philippe MARRE

Séance du mercredi 16 janvier 2019

Section consultants experts « les indications opératoires : quelle stratégie d’expertise et quelle responsabilité pénale ? »
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET / Modérateurs : Jean-François MERCIER-Iradj GANDJBAKHCH (Paris)

Séance du mercredi 23 janvier 2019

Séance académique d'accueil des nouveaux académiciens
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET / Modérateur : Philippe MARRE

Résumé
Objet d'une vindicte sans appel et/ou d'une admiration sans borne, Louis-Ferdinand Céline (1894·1961) est une figure complexe et contradictoire. Auteur oon seulement du Voyage au bout
de la nuit mais aussi de pamphlets antisémites qui lui vaudront d'être condamné après la deuxième gue rre mondiale, l'écrivain génial fut d'abord médecin et patient. Du syndrome de
Mézière contracté de manière héroïque sur le champ de bataille de la première guerre mondiale au paludisme rapporté d'Afrique, en passant par les fièvres puerpérales auxquelles il
consacre sa thèse et la « peste brune • dont il fut tenu pour un propagateur zélé, s'intéresser à la place de la maladie dans la vie et l'oeuvre de Céline offre une occasion unique d'en
peindre un portrait à la fois fidèle et contrasté.

Séance du mercredi 30 janvier 2019

Innovations en urologie
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Sébastien CROUZET

Résumé
Le concept d'ultrasons thérapeutiques a été imaginé dès le milieu du 20 ème siècle mais c 'est dans les années 70 -80 que les premiers effets cliniques significatifs sont apparus grâce à la
tithotritie extra-corporelle. Puis, la destruction thermique de tissus par des ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) a permis son développement expérimental puis clinique pour le
traitement du cancer localisé de la prostate. D'autres indications, utilisant différentes formes d'ultrasons, se développent pour traiter d' autres types de tissus pour des pathologies gynécologiques, neurologiques, ophtalmologiques ...
Le concept d'utilisation d'HIFU permet d'envisager un traitement conservateur de la prostate sans risque de dégradation ultérieure des tissus environnants comme cela peut exister après radiothérapie. Ce traitement ne coupe pas les ponts d'un éventuel traitement de rattrapage en cas d'échec. Ainsi, l'indication d'un traitement par HIFU peut être posée chez des patients, bien sélectionnés, présentant un cancer localisé de la prostate dont l'évolution ne justifie plus une simple surveillance active mais pas encore un traitement radical ou qui s'y refusent.
Dans la classification actuelle, il s'agit des patients à risque faible élevé et à risque intermédiaire favorable. Le développement des techniques d'imagerie concourt à une plus grande précision et à une diminution du volume traité, donc: des effets secondaires. Le grand avantage de ce traitement par rapport aux traitements radicaux, est la préservation de la fonction érectile chez des sujets jeunes et dans une forte proportion de cas de patients plus âgés. Un traitement par HIFU peut également être utilisé de façon focale dans les traitements de rattrapage après échec de radiothérapie.
Ces traitements font actuellement l'objet d'un financement dérogatoire (Forfait Innovation) couplé à une étude prospective qui compare HIFU et prostatectomie totale dans des situations
de primo traitement ou de traitement de rattrapage.

Résumé
Le traitement de la lithiase urinaire a considérablement évolué en 30 ans. Différentes techniques ont successivement révolutionné la prise en charge des cak uls. Tout d'abord la lithotritie
extra corporelle (LEC) dans les années 80, avec des lithotripteurs qui sont successivement devenus de plus en plus performants sur le rein en matière de repérage et de fragmentation jusqu'à un palier il y a une quinzaine d'année. La chirurgie percutanée (NLPC) est arrivée très vite en complément, permettant l'accès direct aux gros calculs. L'urétéroscopie (URS) a permis ensuite un traitement direct des calculs urétéraux grâce à la miniaturisation des endoscopes et a l'apparition de nouvelles énergies de lithotritie endoscopique : fragmentation balistique puis laser, remplaçant les ult rasons et les ondes de choc hydroélectriques . La chirurgie percutanée a vu alors son intérêt diminuer fin des années 90 du fait de ses risques et de l'apparition de l'URS souple. Progressivement l'URS souple s'est imposée avec l'apparition de la vision numérique supérieure à celle des fibrés, la diminution du diamètre des endoscopes et l'augmentation de puissance des lasers. Ainsi l'URS souple profitant du désintérêt de certa ins centres pour la LEC, a remplacé la LEC et la NLPC sur de nombreuses indications de calculs rénaux. Cette évolution a probablement été aussi poussée par les industriels et les modes de cotation des traitements. Au cours de ces dernières années la NLPC revient en force elle aussi grâce à des modifications technique : grâce à la position de décubitus dorsal remplaçant le décubitus ventral, grâce aussi à la miniaturisation de instruments avec la mini -percutanée et l'augmentation de puissance des lasers holmium qui, passant de 20 watts à 100 voire 120 watts (lasers d'énucléation prostatique). Ces lasers permettent une vaporisation et une aspiration des débris efficace sur les gros calculs du rein. Toutes ces techniques chirurgicales innovantes sont aussi dépendantes des progrès de la récupération rapide permettant une diminution des moyennes de séjours ; beaucoup de ces traitements sont faits en ambulatoire ou au cours d'hospitalisations de plus en plus courtes. Ces innovations ont bien sûr un coût pour les établissements, coût qui n'est pas toujours pris en compte par nos instances. Les innovations sont dépendantes des industriels et malheureusement des études de marché, il est par exemple dommage de voir que les industriels ont délaissé , pour l'instant, la recherche et le développement sur la LEC dans le domaine de la lithiase urétéral. Une technique extra corporelle, à résultat égal, ayant toujours une supériorité sur une technique endo corporelle .

Résumé
Dans les années 1980 l'apparition de la lithotripsie extra corporelle bouleverse la prise en charge de la lithiase urinaire. Cette méthode peu agressive vient remplacer une chirurgie souvent délabrante, en particulier en cas de reprises, fréquentes dans la maladie lithiasique.
Mais ce matériel est très coûteux, t rès encombrant et sa mise à disposition est soumise à une autorisation préalable administrative. Le matériel n'est donc installé que dans quelques CHU et dans un ou deux établissements privés, avec pour conséquence la réalisation de la LEC par une équipe urologique quand toutes les autres prises en charge, avant et après cette LEC sont faites par une autre équipe et des surcoûts liés aux déplacements des patients.
Face à cette situation de « déserts technologiques•, des urologues se sont mobilisés à partir de 1985 pour réfléchir, puis créer une structure capable de mettre à la disposition du plus
grand nombre un lithotripteur qui va d'établissement en établissement.
Le CNOM est consulté pour se voir confirmer que cette organisation n'est pas assimilable à de la « médecine foraine•, qui, elle, est interdite.
En raison du régime de l'autorisation préalable pour les équipements lourds, renouvelable tous les 7 ans, une demande est faite et un accord tacite est obtenu, puis retiré abusivement par
la Ministre de la Santé, décision ensuite annulée par le tribunal administratif de Pau, ville du siège social de la structure , qui est un GIE d'établissements privés. Les hôpitaux peuvent en
utiliser les services par contrat. Cette structure novatrice et originale fonctionne depuis plus de 30 ans.
Les Lithotripteurs sont installés dans les établissements de 8H à 17h30, 250 jours par an. Aucune journée n'est annulée, quelques-unes sont reportées par an.
Avant l'arrivée de l'urétéroscopie souple, 10 à 12000 LEC sont assurées. 2 et jusqu'à 6 lithotriteurs sont utilisés. Ils sont renouvelés tous les 5 ans par le Conseil d'administration de ce GIE composé exclusivement d'urologues. 150 à 200 établissements sont desservis.
Ce principe de mise à disposition partagée de matériels pour des traitements programmés est ensuite retenu pour la diffusion de différents lasers pour le traitement de l'adénome de la
prostate et la destruction des lithiases. A des problèmes très concrets d'accessibilité à du matériel, la mobilité représente une solution sûre, efficace et la moins coûteuse tant pour les entreprises que pour la sécurité sociale.

Résumé
De longue date, l’humanité a été confronté à l’obstruction sous vésicale par l’adénome prostatique. Depuis un siècle avec l’augmentation rapide de l’espérance de vie, cette problématique est devenue de plus en plus fréquente.

Longtemps la prise en charge a été symptomatique avec de multiples sondes permettant un cathétérisme urétral évacuateur. Mais au cours du XIXe siècle est apparu un traitement curatif : l’adénomectomie prostatique. Ce traitement chirurgical très efficace, a été initialement une technique extrêmement audacieuse mais évoluant pendant plus d’un siècle grâce aux progrès de l’anesthésie, de l’antibiothérapie et des techniques chirurgicales.

Parallèlement est apparue au cours du XXe siècle une chirurgie par voie endoscopique qui a bénéficié elle aussi d’innovations technologiques majeures concernant l’appareillage endoscopique, l’électricité ou la vidéo. La résection trans-urétrale de la prostate est devenue la technique de référence lors de la seconde moitié du XXe siècle.
A la fin du XXe siècle, l’apparition des traitements médicaux et l’avènement des technologies chirurgicales utilisant le laser ont provoqué le recul de ces techniques princeps. En effet, avec des lasers de différentes longueurs d’onde, il a été possible de réaliser soit l’adénomectomie (mais par voie endoscopique) soit la résection transurétrale de prostate en limitant la morbidité de ces traitements, en particulier le risque hémorragique, ouvrant la porte à des prises en charge ambulatoires. Le développement actuel de ces techniques reste limité par des considérations médico- économiques.

Se développent aussi des techniques non ablatives telles que l’embolisation prostatique, l’ancrage prostatique ou la radiofréquence prostatique dont la troisième génération semble donner des premiers résultats intéressants. Avec ces techniques mini-invasives, la prise en charge de l’adénome prostatique devient possible en soins externes.

Résumé
L’innovation en santé doit être distincte de la notion de progrès. L’innovation est l’art d’intégrer le meilleur état des connaissances à un moment donné dans un produit ou un service, pour répondre à un besoin. C’est sa finalité qui fait son intérêt (SNITEM).

En matière de genèse de l’innovation elle peut venir du praticien de terrain fort de son expérience se heurtant alors à la « mé »connaissance des processus industriels économiques ou règlementaires, ou d’industriels et de leurs laboratoires de recherche et développement se jouant de toutes contraintes pour peu que le projet soit financé et réponde à un besoin stratégique.

Pour ce qui est de l’incontinence et de la prise en charge des troubles mictionnels, l’actualité des dispositifs médicaux implantables pour chirurgie d’incontinence urinaire d’effort de la femme est riche et fait revoir l’évaluation et le suivi des produits. La discussion permettra de revoir les obligations que doivent s’imposer médecins et autorités réglementaires ainsi que la problématique de développement de produits « niches » ou à marché à faible valeur ajoutée. Au travers de quelques exemples seront revues les différences de mise sur le marché de l’innovation selon le produit.

Enfin l’évaluation clinique de l’innovation impose de connaître le comparateur et de savoir comment améliorer la balance cout du développement/évaluation pour ne pas priver nos patients de produits « innovants » tout en laissant la place aux jeunes entreprises aux financements ne pouvant couvrir le cout d’études cliniques dignes de ce nom.

Résumé

Séance du mercredi 13 février 2019

Communications libres
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Hubert JOHANET

Résumé
Introduction.

Après la démonstration d´un cas de glucagonome diagnostiqué à la suite de la thérapie d´un érythème nécrolytique migrateur nous proposons un résumé des lignes directrices nouvelles concernant l´endocrinologie chirurgicale.

Rapport d´un cas.

Une tumeur a été diagnostiquée à partir d´une maladie rarissime de la peau, un érythème migrant dessinant des arabesques sur la peau il s´agit d´un quinquagénaire avec un état de faiblesse généralisée, une perte de poids non contrôlée et un diabète et à cause de ces observations sur la peau on a pensé a un érythème nécrolytique migrateur et tumeur pancréatique le glucagonome, une tumeur dans la queue du pancréas de 3 centimètres de diamètre, on a cherché ce qu´il y avait derrière ce problème cutané et on a trouvé ce glucagonome , un cas sur 20 millions d´habitants est atteint d´une tumeur pancréatique neuroendocrine ce patient a été opéré avec une résection du pancréas distal de manière cœlioscopique l´opération s´est très bien passée et depuis l´opération le patient a regagné du poids, plus de diabète et il est guéri aujourd’hui. Pendant trois ans on a cherché la cause de son problème cutané avec biopsie et c´est notre service de dermatologie qui l´a diagnostiqué et je vais présenter un film opératoire très court.

Résumé des lignes directrices sur la chirurgie des tumeurs pancréatiques endocriniennes.

Je ferai un résumé sur les stratégies de la thérapie des tumeurs endocriniennes du pancréas en Europe, sur les lignes directrices des sociétés scientifiques et je vais démontrer ces principes de la thérapie de ces tumeurs pancréatiques lors de cette conférence.

Résumé
Les « live surgeries » correspondent à une pratique très ancienne de l’enseignement de la chirurgie. Encore aujourd’hui, des milliers de « live surgeries » sont pratiquées chaque année dans le monde entier à l’occasion de congrès ou d’ateliers nationaux et internationaux.

Avec l’apparition des techniques modernes de diffusion de l’enseignement d’une part et de l’évolution des droits des patients d’autre part, de nombreux articles récents de la littérature médicale ont remis en doute l’intérêt pédagogique des « live surgeries ». De plus, la plupart des auteurs reconnaissent que le taux de complications chirurgicales est plus élevé qu’en chirurgie conventionnelle en raison de multiples facteurs : décalage horaire, déconcentration de l’opérateur face aux questions de l’auditoire, conditions de travail inhabituelles, etc. D’autres auteurs évoquent des problèmes éthiques : violation du secret médical, non-respect de la dignité des personnes, absence d’information du patient, absence d’examen clinique par l’opérateur, etc.

Face à cette question d’actualité, l’attitude des sociétés savantes est contrastée. Certaines ont banni les « live surgeries » de leur congrès alors que d’autres les ont règlementées en proposant des recommandations sous forme de guide de bonnes pratiques. Aucune ne parvient à faire respecter ses décisions.

Il est à noter qu’à notre connaissance aucune société savante française n’a jamais entrepris officiellement la moindre réflexion sur ce sujet. Il semble important que l’Académie Nationale de Chirurgie, dont la légitimité est incontestable, se saisisse de ce sujet pour organiser un débat inter-spécialités chirurgicales afin de prendre une décision consensuelle sur ce sujet tabou : interdire ou règlementer ?

Résumé
Les fractures de cheville sont parmi les fractures les plus fréquentes, la première cause des plaintes pour fractures.

Une étude multicentrique observationnelle française continue sans modification des pratiques incluant 404 patients, a été réalisée pour les fractures de chevilles ostéosynthésées. Les objectifs de l’étude étaient d’évaluer les complications mécaniques de la fixation de ces fractures, d’analyser leurs causes. Tous les paramètres ont été analysés par étude statistique uni variée et multi variée.

Après un suivi minimum de 45 jours, 8% de faillites ont été observées. Le type de la fracture, la présence d’un diastasis tibio-fibulaire, l’âge, le niveau d’autonomie étaient significatifs.

Ces résultats ont été confrontés aux données actuelles de la littérature. Les facteurs de risques liés à l’épidémiologie, à toutes les lésions anatomiques, sont à considérer pour leur traitement optimal. Des recommandations de bonne pratique de l’ostéosynthèse, lorsqu’il existait un niveau de preuve suffisant, ont été proposées.

Résumé
Affection endémique sous nos cieux, la localisation hépatique est la plus fréquente (400 cas/ an environ) Dans 5 à 20% des cas, la localisation hépatique est multiple. L’âge moyen est de 40 ans – prédominance féminine (2/3 cas)

Le diagnostic est basé sur :

- Des douleurs abdominales, une hépatomégalie et/ou une masse hépatique palpable (voire même visible)

- La sérologie du kyste et l’echo- TDM sont les examens de choix. Plusieurs stades échographiques sont définis.

- La coelioscopie est sélective au début, elle est réservée aux :

- KHF type I, II, III (classification de Gharbi)

- Localisation antérieure

- Communication biliokystique ≤ 2 cm

Un traitement médical d’appoint périopératoire fut proposé (albendazole =40mg/kg/j). L’abord coelio consiste à mettre

- Le malade en décubitus dorsal (French position)

- 4 trocards de 10 mm chacun

- Stérilisation de l’environnement immédiat et protection par des champs imbibés de scolicide (sérum salé hypertonique à 9‰)

- Ponction – stérilisation du contenu

- Vidange en utilisant 2 aspirateurs de 5 mm chacun

- Extraction de la membrane hydatique une ponction transhépatique du kyste peut être proposée dans certains cas :

- Kystoscopie

- Détection des fistules biliokystiques.

- Périkystectomie intralamellaire si le contenu est bilieux – cholan-giographie per opératoire :

- cholecystectomie

- choledocotomie

- Cholédoscopie

Fermeture de la choledocotomie avec drainage bilio transcystique

Suture des fistules biliokystiques (fils ± clips)

Ainsi la laparscopie est réalisable avec reproduction de tous les gestes de la chirurgie classique.

Résumé
Introduction : Un des pas techniques universellement acceptés dans la chirurgie de la hernie hiatale et/ou du reflux gastro-oesophagien est l’abdominalisation de l’œsophage distal sur lequel se réalise la fundoplicature. Chez les patients présentant un œsophage court, l’abdominalisation de l’œsophage est parfois irréalisable malgré une dissection médiastinale large. Une fundoplicature réalisée dans ces conditions est vouée très souvent à l’échec le plus souvent par migration intrathoracique du montage. La gastroplastie selon Collis, de réalisation possible par laparoscopie, est la technique de choix chez ces patients.

Méthode : Il s’agit d’une analyse retrospective de 23 patients opérés d’une intervention de Collis entre janvier 2010 et avril 2016. 19 femmes et 4 hommes, de 63 ans d’âge moyen (extrêmes : 40-79) et avec un index de masse corporel (IMC) de32 kg/m2 (extrêmes : 24-38). Trois patients présentaient une ascension intrathoracique d’une fundoplicature de Nissen laparoscopique préalable et les autres 20 patients des Hernies hiatales dont : 17 de type III, 2 de type IV et 1 de type II. Technique : tous les patients ont été opérés « en intention de traiter par laparoscopie », après une dissection extensive du médiastin inférieur, le diagnostic d’œsophage court était établit et la décision de gastroplastie selon Collis décidée en peropératoire. Une cruroplastie par simple raphie a été associée chez 7 patients, 16 patients ont eu en plus de la raphie , un renforcement prothétique. 16 patients ont eu un procédé antireflux (13 fois Toupet, 3 fois Nissen) et 7 fois une pexie gastrique à la face antérieure de l’abdomen.

Résultats : Aucune conversion, ni complication per-opératoire ni mortalité ont été observés dans notre série. A court terme, nous avons observé une ascension intrathoracique chez un patient ayant eu une gastroplastie de Collis associée à une fundoplicature de Nissen et une cruroplastie prothétique. Nous l’avons traité par laparoscopie avec résection partielle du fundus ischémique et transformation du Nissen en Toupet. Ce patient a eu une aussi un renforcement de sa cruroplastie prothétique. Un autre patient a développé une dysphagie postopératoire ayant cédé aux dilatations endoscopiques.

A long terme, 22 patients ont eu un suivi moyen de 67 mois. Un patient a fait une complication tardive grave, se manifestant par de la dysphagie secondaire à la migration intra oesophagienne de la prothèse associée à la cruroplastie. Elle a nécessité d’une laparotomie pour lui retirer la prothèse, suturer la perte de substance dans le neo-œsophage et la mise en place provisoire d’un stent oesophagien temporaire. Du point de vue fonctionnel, 13 patients sont actuellement asymptomatiques, 6 patients accusent de la dyspepsie et ou de la diarrhée et 3 du pyrosis.

Conclusions : La gastroplastie de Collis laparoscopique est une technique sûre, reproductible et avec des résultats satisfaisants

Séance du mercredi 20 février 2019

Ophtalmologie
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateurs : Françoise FROUSSART-MAILLE (Clamart), Laurent LAROCHE (Paris)

Résumé
L’endoscopie est une discipline confidentielle en ophtalmologie. L’usage du microscope opératoire permet en effet d’atteindre les limites de la perfection en terme de contrôle interventionnel et les microscopes les plus modernes sont dotés d’optiques permettant d’avoir une qualité d’image inégalable ; ils intègrent des systèmes de visualisation « grand champ », des filtres lasers, autorisent l’affichage d’images dans les oculaires, et sont parfois couplés à des systèmes de visualisation tridimensionnelle. Certaines régions du globe oculaire restent cependant difficilement accessibles au microscope comme l’espace ciliaire et la base du vitré, situés en arrière de la racine irienne. L’endoscopie trouve alors tout son intérêt dans une observation sagittale de ces régions, avec, par exemple, un accès direct aux membranes de prolifération vitréo-rétiniennes antérieures qu’il faut réséquer dans les décollements de rétine complexes, ou aux villosités ciliaires que l’on souhaite photo-coaguler dans certains glaucomes réfractaires. Mais c’est surtout en traumatologie que l’endoscope peut s’avérer indispensable, lorsque les milieux antérieurs ont perdu leur transparence. L’endoscope permet d’une part de faire un bilan lésionnel précis, d’autre part d’intervenir dans des délais optimisés au niveau du segment postérieur en s’affranchissant du recours à une kérato-prothèse transitoire. La miniaturisation des fibres et leur performance accrue, associées à l’élargissement du champ de visualisation, permettent aujourd’hui un véritable confort per opératoire, par un abord postérieur classique à la pars plana, de façon mini-invasive, atout majeur en traumatologie oculaire grave.

Résumé
La cornée transparente et avasculaire est le tissu périphérique le plus densément innervé du corps humain. Son innervation provient de la branche ophtalmique du nerf trijumeau. Cette innervation sert des fonctions trophiques pour l’épithélium cornéen ainsi que des fonctions protectrices reflexes (reflexes de larmoiement et de clignement). Cette innervation peut être altérée en cas d’infections cornéennes, en cas de chirurgie cornéenne mais aussi en cas de lésion survenant plus en amont comme dans le cas de tumeur de la base du crâne. En cas d’atteinte de l’innervation cornéenne, les patients présenteront des symptômes allant de la simple sécheresse oculaire jusqu’à la perforation cornéenne. Ces cas de perforation oculaire surviennent principalement lorsque l’atteinte de l’innervation se situe en amont du globe oculaire. Dans cette condition, la cornée est totalement dénervée et les différentes thérapies disponibles restent sans effet sur la fonte cornéenne. Face à cette absence de thérapeutique, nous avons développé une approche chirurgicale inédite de réinnervation de la cornée par neurotization en utilisant le nerf grand auriculaire comme lambeau nerveux libre anastomosé à une branche encore fonctionnelle du nerf trijumeau.
Au cours de l’exposé, je présenterais les notions clefs de l’innervation cornéenne, la méthode chirurgicale et les résultats que nous avons obtenus chez nos patients au cours de ces dernières années.

Résumé
Le kératocône est une dystrophie cornéenne idiopathique caractérisée par une ectasie et un amincissement progressif non-inflammatoire de la cornée. La déformation de la cornée induit un astigmatisme irrégulier réduisant considérablement la vision. Le nombre de nouveaux cas diagnostiqués par an est d’environ 1/2000 habitants. Il y a dix ans, le diagnostic d’un kératocône chez le jeune adulte signifiait la diminution progressive et inéluctable de l’acuité visuelle, avec une réduction significative de la qualité de vie et des coûts importants liés aux traitements. Le recours thérapeutique ultime étant alors la greffe de cornée avec des résultats souvent limités sur le plan fonctionnel. Suite à une découverte clinique issue de la recherche d’un groupe germano-suisse, la prise en charge du kératocône a radicalement changé. Le crosslinking (CXL) du collagène cornéen est actuellement le seul traitement permettant de ralentir, voire de stopper définitivement l’évolution d’un kératocône. Cette procédure courte est réalisée en ambulatoire. Elle nécessite l’imprégnation du stroma cornéen par de la riboflavine (également appelée vitamine B2) puis à irradier le tissu cornéen par des photons ultraviolets A (UVA) afin de créer des ponts entre les fibres de collagène du stroma cornéen, rigidifiant la cornée, permettant ainsi de stopper la progression du kératocône. Le protocole conventionnel de CXL nécessite une désépithélialisation qui peut être responsable de complications, telles que des infections cornéennes ou des cicatrices stromales préjudiciables pour le sujet. De nouveaux protocoles transépithéliaux permettent aujourd’hui de diminuer ces complications. L’iontophoreÌse est une technique micro-invasive qui consiste à faire pénétrer la riboflavine, sans deìseìpitheìlialisation, aÌ l’aide d’un faible courant eìlectrique, aÌ travers la corneìe. Le CXL peut parfois être associé à la pose d’anneaux intracornéens ou à une photokératectomie réfractive, qui peuvent permettre d’améliorer l’acuité visuelle des patients souffrants de kératocône. Les indications du CXL pourraient s’étendre dans l’avenir puisqu’il a été montré des résultats prometteurs dans le traitement des kératites infectieuses en complément des antibiotiques loca

Résumé
On appelle très forts astigmatismes, les astigmatismes supérieurs à 5 dioptries. Ceux-ci numériquement peu nombreux dans la population, sont rarement réguliers et congénitaux. Ils sont le plus souvent irréguliers et secondaires à des greffes de cornée (transfixiantes ou lamellaires antérieures profondes) dont ils constituent le principal facteur limitant la récupération visuelle sur greffon clair, touchant 15 à 30% des patients greffés.
Les techniques incisionnelles cornéennes pour la correction de l’astigmatisme représentent la première approche chirurgicale de l’astigmatisme, dès le 19 ème siècle (H.Snellen 1869). Il s’agit de l’aurore de la chirurgie réfractive dont le triomphe fut récent avec l’apparition des lasers excimers permettant la sculpture cornéenne par photoablation, et des lasers femtosecondes autorisant la découpe par photodisruption.
Les techniques de photoablation seules (Lasik) sont insuffisantes pour corriger les très forts astigmatismes, de même que les incisions isolées. L’association des deux, grâce à des lasers robotisés, guidés informatiquement par les données de l’imagerie à haute définition permet des interventions séquentielles redonnant aux cornées déformées une anatomie compatible avec une bonne acuité visuelle. De l’utilité des principes anciens pour les progrès de la modernité !

Séance du mercredi 27 février 2019

Endoscopie interventionnelle digestive
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Silvana PERRETTA (Strasbourg)

Résumé
Au moment où se discute la loi de bioéthique, ou les indicateurs montrent un fléchissement des prélèvements sur donneurs décédé, la tentation est grande de modifier l’esprit du consentement présumée et la place des familles. Les réactions des medias aux problèmes de la transplantation, montre leur grande sensibilité traduisant celle de la population, celle des personnels hospitaliers à toute atteinte à la famille. Ils acceptent la loi du consentement présumé, mais ils veulent d’abord savoir ce que l’on va faire de leur défunt.
Aujourd’hui les plus grands risques viennent de la marchandisation des dons du vivant, et des inscriptions sur les listes d’attente.
Mais l’entrée de l’euthanasie comme cause de décès, et source potentielle d’organe est un risque supplémentaire qui risque de heurter, et en particulier ceux qui font les prélèvements : les chirurgiens.

Résumé
Les endoscopies étaient réservées aux gastroentérologues. Avec le développement de la chirurgie endoscopique bariatrique les chirurgiens commencent à faire leurs endoscopies
Méthodes
Les chirurgiens ont fait une formation spécifique et ont commencé à faire des endoscopies peropératoires. Les indications ont été : contrôles anastomotiques pour bilan de douleurs abdominales, contrôle endoscopique de l’agrafage ou de l’anastomose, ablation d’anneau par endoscopie..
Résultats
40 endoscopies ont été réalisées. La durée de ce geste a été en moyenne de 5 minutes. Il n’y a eu aucune complication post opératoire. Il a été mis en évidence 5 ulcères à distance de la chirurgie initiale.
Conclusion
Les chirurgiens doivent se former pour contrôler eux-mêmes leur chirurgie.

Séance du mercredi 6 février 2019

Prise en charge actuelle de l'insuffisance veineuse
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Hubert JOHANET

Résumé
Depuis 15 ans, la prise en charge de la pathologie veineuse a été complètement modifiée.

Le traitement chirurgical historique par crossectomie – stripping a cédé la place aux techniques endoveineuses percutanées (radiofréquence, LASER, vapeur, mousse sclérosante) avec préservation des jonctions saphéno-fémorales et/ou poplitées voire des troncs saphéniens. Les recommandations internationales, basées sur des études prospectives randomisées, font la part belle aux techniques endoveineuses thermiques qui sont devenus le nouveau gold standard

L’avènement de nouvelles techniques est une étape supplémentaire vers un traitement encore moins « agressif », sous réserve de la confirmation de leurs résultats à moyen terme.

Le traitement de la thrombose veineuse profonde, longtemps cantonné au seul traitement médical (compression et anticoagulation) évolue vers des techniques plus «agressives» au stade aigu précoce dans les localisations fémoro-ilio-cave qui permettent de limiter à moyen et à long terme les séquelles invalidantes du syndrome post thrombotique.

Le syndrome post thrombotique longtemps considéré comme une fatalité, bénéficie également des techniques endoveineuses percutanées avec également des stents spécifiques plus adaptés que les stents artériels utilisés initialement. Les indications et la technique sont maintenant codifiés. Les résultats à moyen terme sont favorables et les recommandations internationales les recommandent en première intention.

Résumé
Ces 20 dernières années, des progrès majeurs dans la compréhension de la physiopathologie variqueuse ont conduit à des bouleversements de la prise en charge de la maladie veineuse superficielle. Parallèlement, de nouvelles techniques chirurgicales se sont développées ayant comme objectif une moindre agressivité.

L’apparition des techniques endoveineuses (radiofréquence, laser, Mechanochemical Ablation, colle, vapeur) pour le traitement des saphènes a remis en cause le dogme de la suppression de la jonction saphèno-fémorale. Cette attitude semble justifiée devant les bons résultats de ces techniques à moyen terme sur l’hémodynamique de la crosse laissée en place et les taux de récidive variqueuses et de néovascularisation.

Des études ont également montré la possibilité d’un développement multifocal ou ascendant de la maladie, à partir des tributaires vers les troncs saphéniens, remettant ainsi en cause le dogme de la théorie descendante valvulaire et par conséquent du principe de la suppression systématique de la veine saphène refluante. La méthode ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale) s’appuyant sur cette théorie et utilisant une technique très sélective de microphlébectomies, permet de préserver des saphènes qui peuvent alors récupérer leur continence.

L’utilisation d’anesthésie locale tumescente couplée à la chirurgie moderne mini-invasive autorise désormais la réalisation de tous les actes chirurgicaux en ambulatoire.

Tous ces progrès ont donné lieu à de nombreuses publications scientifiques dont plus de 150 études randomisées contrôlées pour les techniques chirurgicales.

La revue de cette littérature met en évidence la faible agressivité de ces nouvelles méthodes avec des résultats à moyen terme équivalents à ceux de la chirurgie classique traditionnelle. Il n’est donc pas étonnant que l’ensemble des guidelines européens et américains recommande en premier lieu l’utilisation de ces nouvelles techniques.

Résumé
La thrombose profonde (TVP) proximale (ilio-cave) des membres inférieurs est une affection à haut risque de complications telles que l’embolie pulmonaire, les TVP à répétitions et le syndrome post-thrombotique (SPT). Le plus souvent à distance de l’épisode thrombotique initial, le SPT se manifeste par l’apparition d’œdèmes réfractaires avec dermite ocre, d’ulcères, de lésions eczématiformes et de varices. Les signes fonctionnels sont marqués par des douleurs sourdes des membres inférieurs avec paresthésies et fatigabilité avec incidence marquée sur la qualité de vie. L’incidence du SPT est variable, de 20 à 50% à 2 ans de la survenue de la TVP. L’histoire naturelle des TVP ilio-fémorales traitées par anticoagulant seul fait état à 5 ans de 15% d’ulcération et 40% de claudication veineuse. Les TVP ilio-fémorales représentent l’un des facteurs prédictifs majeurs d’apparition d’un SPT puisque le risque est multiplié par 2,6 par rapport aux thromboses fémoropoplitées. C’est pourquoi la plus part des recommandations préconisent le retrait du thrombus dans les 3 semaines chez les patients actifs avec bonne espérance de vie et un faible risque hémorragique. Dans cette revue de la littérature nous rapportons les résultats du traitement mécanique des thromboses veineuses ilio-caves au stade aigu et leur perspective.

Résumé
Le traitement des lésions obstructives post-thrombotiques fémoro-ilio-caves a longtemps reposé sur diverses techniques chirurgicales invasives dont les résultats étaient plutôt décevants.

Utilisées depuis plus de 20 ans, les techniques endovasculaires avec stenting ont complétement transformé la prise en charge des patients présentant un syndrome post-thrombotique symptomatique et invalidant. Elles permettent en effet non seulement un traitement beaucoup moins invasif (percutané la plupart du temps) et plus sûr mais dont les résultats à long terme sont bien supérieurs à la chirurgie conventionnelle que ce soit sur le plan clinique aussi bien que pour la perméabilité des reconstructions pratiquées.

De ce fait les recommandations internationales en ont fait la technique de première intention, reléguant ainsi les indications de la chirurgie aux échecs techniques primaires et aux thromboses secondaires non récupérables.