Séance du mercredi 4 février 1998

CHIRURGIE DE LA MAIN
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean Yves ALNOT

Résumé
8 patients ont bénéficié d'une réimplantation de la main entre 1977 et 1995. L'âge moyen des blessés ( 6 hommes , 2 femmes) était de 31 ans (20-47 ans). L'amputation intéressait la main dominante une fois sur deux. Dans 2 observations, il s'agissait d'un mécanisme par écrasement, dans les autres cas la plaie était franche ; l'amputation siégeait respectivement deux fois au niveau des métacarpiens, du carpe, du poignet et au quart inférieur de l'avant bras. La durée moyenne d'arrêt de travail a été de 16 mois (3 mois à 2 ans) ; le taux d' IPP s'échelonne de 45 % à 65 %. Le recul moyen de la révision est de 11 ans (2 à 20 ans). Dans le territoire sensitif du nerf médian du nerf cubital, une sensibilité discriminative est présente 5 fois, au toucher 3 fois. Tous les patients sauf un ont récupéré une bonne mobilité en flexion et extension des doigts longs. En revanche la récupération de la fonction des muscles intrinsèques est médiocre ou nulle. La force globale de la main est limitée : 10 % à 60 % par rapport au côté sain. Sur le plan professionnel 1 patient a repris le même travail, un second avec un poste aménagé à mi temps, les 6 autres ont bénéficié d'un reclassement professionnel. Au total les patients ont récupéré une fonction utile au niveau de leur main réimplantée, dans leurs activités quotidiennes, de loisirs et professionnelles.

Résumé
La présence d'une arthrose avec douleurs invalidantes accompagnées d'une limitation importante des amplitudes conduit fréquemment au remplacement prothétique ou au sacrifice articulaire. La situation est rendue plus complexe lorsque ces amplitudes restent dans un secteur fonctionnel utile. La main pose, par ailleurs, des problèmes originaux du fait de l'importance de sa mobilité et des résultats plutôt décevants des prothèses. Ainsi il y a une place pour une intervention efficace sur la douleur et ne sacrifiant pas la mobilité surtout chez le sujet âgé. Les auteurs ont revu 112 cas de dénervation des articulations de la main et du poignet, complètes et isolées (éliminant les dénervations partielles et les cas où une intervention reconstructive a été associée).

Séance du mercredi 8 avril 2015

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ÉLECTIVE
13h30-14h30, Les Cordeliers
Présidence : Georges MANTION

Séance du mercredi 24 juin 2015

Séance commune avec le Service de Santé des Armées à l'Ecole du Val-de-Grâce
14h30-17h00, Val de Grace
Co-Présidence : Médecin Général Inspecteur François PONS (Val de Grâce), Georges MANTION (ANC)

Résumé
• La simulation médicale, militaire comme civile, utilise un panel de techniques et d’outils pédagogiques complémentaires les uns des autres (Task Trainer, mannequins basse, moyenne et haute-fidélité, prothèse de grimage, blessés simulés, réacteurs biologiques et pièces anatomiques, Serious Game).
• Dans le domaine de la médecine opérationnelle, la formation et l’entraînement par la simulation se sont considérablement développés en moins de dix ans, touchant tous les maillons de la chaîne de soins en opérations extérieures.
• La formation à la prise en charge des blessés de guerre avant un déploiement opérationnel est organisée par l’Ecole du Val de Grâce (EVDG) en s’appuyant sur le Centre d’enseignement et de simulation de médecine opérationnelle (CESimMO) et ses trois antennes à Paris, Toulon et Lyon-La Valbonne.
• Un programme pédagogique cohérent accompagne les différents acteurs de la prise en charge des blessés de guerre tout au long de leur formation : formation initiale en école ou centre de formation opérationnelle, formation continue pour les médecins et infirmiers des forces mais aussi les praticiens hospitaliers.
• L’avenir de la simulation opérationnelle au sein du SSA passe par une coopération marquée avec les centres de simulation universitaires civils, un partage des savoir-faire et des compétences, en particulier dans le domaine de la recherche en simulation.

Commentateur : François PONS (Paris)

Abstract
• Civilian as military medical simulation requires a wide range of techniques and educational tools, complementary to each other: Task Trainers, low-mid and high fidelity mannequins, simulated-injured patients, live-tissue training, serious games.
• In the field of operational medicine, education and training through simulation have expanded considerably in less than ten years in most Western armies, covering all links in the care chain in external operations.
• For the French Military Health Service, all those programs are coordinated by the Val de Grace School of Military Medicine and are implemented in its three simulation centers (Paris, Lyon, Toulon).
• Medical and paramedical students, then medical doctors, surgeons and seniors paramedics, must follow dedicated programs during their primary training or their specialized exercise, before every overseas deployment.
• A good cooperation between French Military Simulation Centers and University Centers is mandatory as a cornerstone point, in order to share not only expensive materials but also knowledge and human competencies, especially in Research and Development.

Résumé
Contexte : Durant la guerre contre le terrorisme, un blessé sur 10 présente un traumatisme thoracique.
Méthodes : L’Hôpital Médico chirurgical, déployé sur le tarmac de l’Aéroport international de Kaboul, comparable à un Trauma Center de niveau I, correspond au niveau 3 du soutien sanitaire OTAN. Les données des patients opérés étaient saisies de manière prospective dans le registre OPEX®. Les blessés présentant une lésion thoracique ont été inclus dans cette étude de manière rétrospective.
Résultats : De Janvier 2009 à Avril 2013, 3 181 patients ont été opérés à l’Hôpital Médico Chirurgical, 922 étaient des blessés de guerre et 89 avaient des lésions thoraciques. Quarante-quatre étaient des admissions directes, 26 provenaient d’un poste médical avancé (Rôle 1), 19 d’une antenne chirurgicale (Rôle 2). Les blessés étaient des sujet d’âge moyen 27,9 ans, en majorité civils (60,7 %), de sexe masculin (94 %), victimes de traumatismes multiples (78 %), graves (ISS moyen 39,2), et pénétrants (96 %). Ils présentaient des plaies par explosion (37 %), par arme à feu (53 %) ou par arme blanche (9 %). Une thoracotomie a été réalisée dans 36 % des cas, une laparotomie dans 49 % des cas et une cervicotomie dans 10 % des cas. Les principales lésions retrouvées étaient : un hémothorax (60 %), un pneumothorax (39 %), une plaie diaphragmatique (37 %), une plaie du parenchyme (35 %), et une plaie du cœur ou des gros vaisseaux (20 %). Les principaux actes réalisés ont été des sutures diaphragmatiques (n=25), des résections pulmonaires (n=10), et des gestes d’hémostase (n=13). La mortalité globale était de 11 %.
Conclusion : L’analyse de la base de données OPEX® atteste de l’expérience des chirurgiens généralistes militaires dans la gestion du traumatisme thoracique de guerre.

Commentateur : Alain CHAPELIER (Suresnes)

Abstract
Background: During Global War on Terror, 10% of casualties was presenting with chest trauma.
Methods: The Combat Support Hospital of the Kabul International Airport is like a level 1 US trauma center and was used as a Role 3 in NATO medical support. All the operated patients were recorded in the OPEX registry. This study retrospectively included the trauma patient with chest injury.
Results: The OPEX registry prospectively recorded 3181 patients operated in Combat Support Hospital from January 2009 to April 2013, 922 were wounded in action, and 89 had a chest injury. Forty four were admitted directly to the Combat Support Unit, 26 were transferred from the unit medical support, and nineteen from a Forward Surgical Team. The wounded were mainly young (mean: 27.9 years old), men (94%) and civilian (61%). Surgeons have to deal with polytraumatism (78%) with penetrating wound (96%). In most of cases, gunshot wound were noticed (53%) before injuries due to explosive devices (37%) and stab wounds (9%). Surgical approach chosen was laparotomy (49%), thoracotomy (36%) and cervicotomy (10%). Main injuries was hemothorax (60%), pneumothorax (39%), diaphragmatic (37%), lung (35%), and heart or great vessels (20%) injuries. Surgeons performed diaphragmatic repair (n=25), lung resections (n=10), haemostasis (n=13) and overall mortality was near than 11%.
Conclusion: The OPEX registry reports the military general surgeon experience in war chest trauma care.

Résumé
B.Malgras*, O.Barbier, L.Petit, S.Rigal, F.Pons, P.Pasquier
*Service de chirurgie viscérale - HIA du Val de Grâce – Paris

Introduction: le 11 janvier 2013, La France a lancé l’opération militaire Serval au Mali suite à la résolution 2085 du Conseil de Sécurité de l’ONU. Entre janvier et mars 2013, plus de 4000 soldtas français ont été déployés pour épauler l’armée malienne et les forces africaines engagées dans le conflit.
Méthode: tous les patients opérés au rôle 2 de Gao ont été inclus de façon prospective dans une base de données.
Résultats: 268 patients ont été opérés au rôle 2 français de Gao avec un total de 296 chirurgies. Parmi ceux-ci, 40% étaient des civils maliens, 24% des soldats français et 36% des soldats de la coalition internationale. L’activité de chirurgie orthopédique a été majoritaire suivie de la chirurgie viscérale avec 43% des actes chirurgicaux. Des actes de chirurgie spécialisées ont été également réalisés avec de la neurochirurgie, de la chirurgie thoracique, vasculaire ou gynécologique.
Conclusion: cette analyse de l’activité chirurgicale du rôle 2 français de Gao confirme les caractéristiques spécifiques des nouveaux conflits dits “asymétriques”. Devant la diversité des spécialités chirurgicales auxquelles sont confrontés les chirurgiens des rôles 2 en mission, une formation spécifique appelée CACHIRMEX a été mise en place depuis 2007à l’Ecole du Val de Grâce.

Commentateur : Djibril SANGARE (Bamako)

Résumé
J.GAUTHIER - A.CRAMBERT - Y.PONS ; Service de chirurgie ORL et cervico-faciale ; HIA DESGENETTES LYON; HIA PERCY CLAMART

Djibouti apparaît aujourd'hui comme un ilot artificiel de sécurité au sein d'une région d’extrêmes tensions, de conflits armés conventionnels, d'attentats terroristes ou de piraterie active.
Le poste de chirurgien ORL et cervico-facial de l'hôpital Bouffard est unique en ce sens, en terme de compétences et de moyens techniques, et est ainsi régulièrement sollicité pour la prise en charge de ces victimes.
Nous exposons ainsi, une série de 57 patients, blessés en situation de conflit et évacués sur l’hôpital, que nous avons pris en charge au cours de deux séjours entre aout 2009 et décembre 2014, dont 20 (35%) présentaient au moins une atteinte, de la tête ou du cou.

Commentateur Bernard RICBOURG (Besançon)

Résumé
Mathieu L1, Bertani A2, Barbier O3, Ollat D3, Rongiéras F2, Rigal S1
1- Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart
2- Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
3- Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé

Dans les conflits asymétriques récents, de nombreux enfants ont été traités dans les structures chirurgicales de l’avant en tant que victimes collatérales de la guerre ou dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations (AMP). La chirurgie pédiatrique représentait ainsi 18% de l’activité de traumatologie à l’Hôpital Militaire de Campagne (HMC) de Kaboul, avec une atteinte des membres dans 70% des cas. Des études rétrospectives ont montré que la moitié des patients étaient des traumatisés de guerre. Leur traitement était similaire à celui des adultes, avec cependant certaines spécificités liées au potentiel de consolidation élevé, et des indications de chirurgie d’anticipation des déformations secondaires à l’atteinte des cartilages de conjugaison. L’autre moitié était des enfants traités pour des traumatismes de pratique civile dans le cadre de l’AMP. Il est apparu, qu’à l’exception des brûlés graves et des polytraumatisés sévères, leur traitement chirurgical était relativement aisé avec les ressources disponibles. A la lumière de cette expérience, les auteurs discutent les particularités et problèmes posés par la prise en charge des enfants dans les structures chirurgicales de l’avant, en insistant notamment sur la formation des chirurgiens déployés, l’intérêt de la télémédecine, et sur la nécessité d’une coordination avec les formations sanitaires locales.

Commentateur : Joël LECHEVALLIER (Rouen)

Séance du mercredi 7 octobre 2015

PROGRÈS EN CHIRURGIE UROLOGIQUE MINI-INVASIVE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Paul MERIA, Pierre CONORT (Paris)

Résumé
L’innovation en santé revêt de multiples aspects, et si le champ des innovations technologiques et procédurales vient d’emblée à l’esprit, il apparaît que le champ de l’organisation en santé prend une importance croissante.
Les nouvelles coopérations interprofessionnelles en chirurgie ont pour but d’optimiser la prise en charge chirurgicale dans son ensemble. Le temps du séjour hospitalier devenu court et dense doit être préparé à l’avance. Ceci nécessite une organisation en amont et en aval du bloc opératoire par une équipe pluri-professionnelle.
L’acte chirurgical s'est modifié avec l’apparition de nouvelles technologiques de réalisation (laser, assistance robotique), l’implantation de dispositifs nécessitant des réglages d’adaptation (neurostimulateur) ou l’injection de drogues par voie endoscopique avec potentiels effets secondaires (toxine botulique).
Grâce à la réalisation d’actes au sein d’une équipe pluridisciplinaire et à une organisation qui utilise des outils d’aide clinique, des algorithmes de décision, le chirurgien peut être considérablement aidé, il peut ainsi se recentrer sur le socle de son métier dans un contexte de qualité et de sécurité pour le patient.
Il est souhaitable que les nouvelles coopérations interprofessionnelles soient exercées dans le cadre autorisé par la loi HPST selon un modèle national, reproductible, tout en intégrant les particularités locales.
Ce modèle de coopération en amont et en aval du bloc opératoire est largement développé dans les pays anglo-saxons et nordiques alors qu’en France, l'application en est faible. Il ne faut pas sous-estimer les freins locaux, l’absence d’incitation financière directe bien que des perspectives soient envisagées. La démographie médicale restera en déficit pendant les prochaines années, alors que celle des infirmières sera en augmentation et permettra cette pratique.
Au total, l’innovation dans la prise en charge chirurgicale en amont et en aval du bloc opératoire permet une optimisation qualitative organisée, au sein d’une équipe, dans le contexte d'une prise en charge courte ou ambulatoire.

Abstract
Innovation in health care concerns surgical procedures and devices as well as the field of organization. The aim of interprofessional collaborative practice in surgery is to upgrade efficiency during surgery and for peri-operatice care. The shortening of hospital stay needs to anticipate what has to be done, before and after the procedure, in a pluri-professional practice. Many examples of surgery (laser, robot, neurostimulator, botulininum toxin) lead to complementary care.
Clinical decision making, organizational algorithms, procedures, may be shared by the surgeon and the advanced practice nurses. It affords quality and safety for the patient, it allows the surgeon to get better involved in the core of his expertise. New HPST French law offers a great opportunity for interprofessional collaborative practice. The main input for nurses is today only qualitative. The demography for nurses, more favorable than for surgeon, is a feasibility argument. The inter-professional collaborative practice influences positively the quality of care in perioperative setting.

Résumé
Le traitement chirurgical de l’HBP représente plus de 65.000 interventions par an en France. Les interventions de référence sont la résection endoscopique et l’adénomectomie chirurgicale en cas d’HBP de gros volume. Les résultats fonctionnels sont excellents, ce qui justifie leur usage encore majoritaire malgré leur ancienneté. Les complications graves sont rares mais le risque hémorragique et la nécessité du port d’une sonde vésicale pendant plusieurs jours en post opératoire persistent. Ceci a conduit à proposer l’utilisation du laser du fait de ses propriétés hémostatiques. Deux lasers de longueurs d’onde distinctes existent.
La photovaporisation laser Greenlight combine destruction par vaporisation et coagulation simultanée. Les résultats fonctionnels à court terme sont comparables à la RTU, les complications hémorragiques moindres et les durées de sondage et d’hospitalisation sont inférieures. Le traitement en ambulatoire est devenu une réalité et peut représenter 30 à 50% des patients traités. Enfin, les patients sous antiagrégants ou anticoagulants bénéficient d’une prise en charge et de soins post opératoires simplifiés. Les résultats à moyen et long terme manquent encore.
Le traitement par laser holmium (HOLEP) réalise une énucléation des lobes par voie endoscopique. Cette technique est plus difficile à acquérir et présente des résultats fonctionnels comparables à la RTUP ou l’adénomectomie. Les suites opératoires sont simplifiées par la qualité de l’hémostase. Elle est moins utilisée en France que la photovaporisation, mais a d’avantage de recul du fait de son ancienneté.
Malgré quelques inconvénients tels que le surcoût du matériel, un temps opératoire plus long et la difficulté d’apprentissage de nouvelles techniques, le laser occupe une place croissante dans le traitement de l’HBP

Commentateur : Bertrand DORE

Résumé
La néphrolithotomie percutanée (NLPC) consiste à créer un tunnel transparenchymateux jusqu’aux cavités rénales, permettant de fragmenter les calculs et d’extraire les débris lithiasiques. À l’origine, l’unique outil de fragmentation était la sonde à ultrasons qui nécessitait l’utilisation d’un néphroscope de 26Ch.
La généralisation du laser a permis de développer des instruments de plus petit calibre qui diminuent la morbidité postopératoire et les complications hémorragiques.
La NLPC miniaturisée se définit par une gaine d’accès (Amplatz) de moins de 20Ch. Outre la morbidité réduite, l’avantage de cette technique est l’aspiration des fragments grâce au phénomène de Venturi lié au comportement hydrodynamique du liquide d’irrigation.
La NLPC ultra-miniaturisée utilise un Amplatz de 13Ch dont l’originalité est la présence d’un tube de 1 mm de diamètre collé à sa paroi interne. L’injection de liquide par ce tube crée des turbulences et un gradient de pression dans les cavités, facilitant l’évacuation du sable provenant de la fragmentation.
Le plus petit instrument est la Micro-Perc : une aiguille « omnivoyante » de 15Gauge permet l’introduction d’une optique de 0,9mm et d’une fibre laser de 200µm. Cet outil permet uniquement de pulvériser le calcul sans retirer les fragments, ses indications se limitent à des cas particuliers.

Commentateur : Pierre CONORT

Résumé
La greffe est le seul traitement curatif de l’insuffisance rénale terminale, et elle apporte de plus une qualité de vie supérieure à celle des patients traités par dialyse.
Le nombre total de greffes rénales en France n’étant actuellement pas suffisant pour répondre aux besoins des patients en attente et l’agence de Biomédecine cherche à développer de nouvelles sources de greffons, dont le don apparenté. Les nouvelles lois de bioéthiques de 2007 et de 2011 ont ainsi élargi les conditions de ce don.
Ce don de rein implique une étape de chirurgie de prélèvement du greffon sur un patient « sain » selon des techniques qui varient selon les centres : voie ouverte par lombotomie, coeliochirurgie pure, coeliochirurgie hand assisted et plus récemment coeliochirurgie assistée par robot.
L’étude Dovirein, étude prospective multicentrique nationale, financée dans le cadre d’un STIC (Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative ), a comparé ces quatre techniques chirurgicales de prélèvement.

Matériel et méthode : De juillet 2010 à avril 2013, 264 prélèvements de rein ont été inclus de façon prospective dans cette étude regroupant 20 centres français de transplantation et 30 chirurgiens, répartis en 4 groupes selon la technique de prélèvement. Les données socio-démographiques des patients, les données liées au prélèvement et à la greffe, les données de suivi et de qualité de vie ont été enregistrées (recueil des données à J0, J2, J4, J8 et J90).
Résultats : L’âge moyen (49,8 ans), l’IMC (24,8) ne présentaient pas de différence significative. Les femmes représentaient 60,3% des donneurs et 37,3% des receveurs. 97% de prélèvements concernaient le rein gauche en cœlio pure (73-81-84% respectivement en open, cœlioHA & robot). Les reins comportaient une artère dans 90-69-66-69 % des cas respectivement en open-cœlio pure-cœlioHA-robot Les durées opératoires (de 176-174-151-203 min respectivement), celles d’ischémie chaude (3,7-4,8-4,7-6,3 min) étaient significativement plus longues pour le groupe robot. La technique n’avait pas d’impact sur la reprise de la fonction rénale du receveur. Une conversion en chirurgie ouverte a eu lieu dans les groupes cœlio et cœlio HA.
Le nombre de patients avec au minimum une complication, le nombre de complications Clavien 1 étaient moins importantes dans le groupe robot (pas de différence pour Clavien II & IVB). Les douleurs post-opératoires étaient plus importantes dans le groupe cœlio HA. Les douleurs (EVA J2 & J4), les consommations d’antalgiques étaient moins importantes dans le groupe robot.
Les durées d’hospitalisation étaient plus longues pour le groupe chirurgie ouverte, mais les délais avant reprise des activités, du sport, de l’activité professionnelle n’étaient pas significativement différents.
Conclusion : Au fil de l’étude, l’évolution des techniques s’est faite vers une approche cœlioscopique (selon ses différentes modalités), au détriment de la chirurgie ouverte. La technique de référence est passée de la chirurgie ouverte vers la chirurgie mini-invasive.
Le premier bilan ne montre pas de différence majeure entre les quatre bras. On note cependant concernant les données opératoires qu’en cœlio pure le rein prélevé était plus souvent le gauche, en lombotomie plus souvent avec une seule artère. Le robot semble apporter un avantage en terme de complications, de douleur et de consommation d’antalgiques.
Un biais de l’étude est peut-être d’avoir comparé des interventions rodées, pratiquées par des chirurgiens expérimentés (open, cœlio pure et cœlio HA) à une technique où la plupart des opérateurs étaient dans leur courbe d’apprentissage (cœlio robot).
Les données médico-économiques, de qualité de vie et de coût-efficacité sont en cours d’exploitation.

Commentateur : Paul MERIA

Résumé
La réalisation de plus en plus fréquente d’une imagerie abdominale dans le cadre de diverse mise au point a entrainé depuis plusieurs années une augmentation croissante de la découverte fortuite de petites tumeurs rénales.
A ce jour la recommandation reste le traitement chirurgical, pour les tumeurs localisées (<7cm) une chirurgie conservatrice doit être privilégiée vu l’équivalence des résultats carcinologiques par rapport à une néphrectomie élargie.
Parallèlement à ceci la chirurgie assistée par robot a connu un essor particulièrement important sur tout en urologie principalement dans la prise en charge du traitement chirurgicale du cancer localisé de prostate.
La chirurgie rénale était classiquement réalisée par une lombotomie avec une morbidité non négligeable la laparoscopie à permis de diminuer celle-ci mais avec certaines limites suite à la limitation des mouvements et une longue courbe d’apprentissage.
La chirurgie robot-assistée permet de combiner la dextérité de la chirurgie ouverte au avantage de la laparoscopie
Depuis 2014 dans notre service 90% des néphrectomies partielles sont réalisées à l’aide du robot Da Vinci. Celui-ci est devenu une véritable plateforme chirurgicale permettant de combiner imagerie par échographie per-opératoire et guidage par fluorescence. Ceci nous permet de prendre en charge des tumeurs complexes tout en assurant une préservation néphronique optimale et en associant faible morbidité et durée d’hospitalisation.

Commentateur : Didier LEGEAIS (Grenoble)

Séance du mercredi 27 mai 2015

LA CHIRURGIE DES HERNIES DE L'AINE. QUE RESTE-T-IL A AMÉLIORER ?
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-Pierre PALOT (Reims), Jean-François GILLION (Antony)

Résumé
Si l’on connaît à travers les publications le nombre de complications graves ou moins sévères qui émaillent la chirurgie des hernies inguinales, il y a peu d’écrits révélant, chiffres à l’appui, le nombre de plaintes déposées et leurs suites. Les critères de succès pour le chirurgien et son patient après cures de hernies sont devenus plus exigeants: certes la non-récidive reste l’enjeu premier, mais il est suivi de près par l’absence de douleurs et la qualité de vie.
Nous avons étudié 77 plaintes recensées après cures de hernies inguinales durant onze ans, entre 2003-2014, période se situant après la courbe d’apprentissage de la laparo-chirurgie, les indications et choix en matière de techniques utilisées étant bien établis pour chaque chirurgien.
140.000 hernies sont opérées en moyenne en France chaque année.
Ainsi le PMSI nous révèle que 143.000 cures de hernies inguinales ont été répertoriées en 2013, 66,3% l’ont été par voie ouverte, 33,7% par voie laparoscopique.
Nous avons récolté et analysé 77 plaintes publiées par le groupe d’assurances MACSF - le SOU Médical, relatives à l’activité de 2411 chirurgiens libéraux représentant environ 2/3 des chirurgiens français. Ces 77 plaintes sont donc à rapprocher d’un chiffre estimé à 60 000 interventions réalisées par eux chaque année.
A priori le chiffre de plaintes déposées connues apparaît donc faible et plutôt rassurant : il ne tient pas compte des plaintes traitées directement entre plaignant et chirurgiens.
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Nous avons séparé les plaintes en deux groupes : après chirurgie ouverte n=38 et après chirurgie laparoscopique n=36.
Dans les deux groupes, les neuralgies viennent en tête des plaintes respectivement 13 et 6, puis viennent les atrophies testiculaires 13/3, les plaintes pour récidives 6/2, les sepsis 4/3, lymphoceles 3/1, les oublis de corps étranger oublié 1/1,
Après chirurgie ouverte il faut ajouter :une oligospermie alléguée, un hematome scrotal important, suivi de choc cardiogénique, une plainte pour préjudice sexuel
Dans le groupe laparoscopique il y a eu plaintes pour 8 perforations intestinales (grèle 6, colon 2) pour trois infections profondes, (aucune en cas de chirurgie ouverte), pour 5 complications hémorragiques, dont deux intra péritonéales (épiploon et estomac) pour 3 hématomes dont un ayant entraîné une récidive, deux plaintes pour récidive, une pour paraplégie après épidurite.
Il y a eu 3 décès dans le groupe chirurgie ouverte et 6 dans le groupe laparoscopique.
Ces chiffres doivent impérativement être rapportés au nombre respectifs d’interventions ouvertes : 66% et laparoscopiques: 34%.
Il en découle:
1/dans le groupe laparoscopique le nombre de plaintes a été double,
2/le nombre de plaintes pour décès a été quatre fois plus important dans le groupe laparoscopique.
3/ la cause des décès a été très différente :
-hernies étranglées (2) et sujet cardiaque âgé (1) en cas de chirurgie ouverte, et -hémorragies sévères (2), sepsis graves (3) et infarctus intestino mesentérique(1) après laparoscopie.
Ces chiffres concordent avec ceux publiés dans Hernia (2010) émanant du « England National Health Service Litigation Authority », où, à propos de 398 plaintes déposées en 14 ans, 40% des plaintes proviennent après atrophies testiculaires et douleurs chroniques, et où sont données pour gagnantes au tribunal les plaintes pour accidents vasculaires et viscéraux liés à la laparochirurgie.

Dans notre pays, le nombre de plaintes traitées par la Justice ou le CCI représente 25% des plaintes adressées: la plupart des plaintes adressées aux chirurgiens et transmises aux compagnies d’assurances (75%) sont en effet traitées de façon « amiable », le plus souvent entre les compagnies d’assurances.
Parmi les 25% de dossiers judiciaires, les tribunaux civil et pénal traitent 55% des plaintes, 45% le sont au CCI. Au Pénal aboutissent surtout les plaintes pour décès où les chirurgiens sont condamnés dans 45% des cas.(au Civil dans 60%).

En cas de faute reconnue le coût total de la procédure ajouté à celui de l’indemnité accordée est extrêmement variable. L’évaluation des préjudices dépend de beaucoup de facteurs (dont le type de procédure, le type de patient, la gravité du préjudice, (calcul de déficit fonctionnel temporaire total, ou partiel, ou permanent, préjudices doloris, esthétique, sexuel) la pugnacité du juge et celle des avocats : le tout peut varier de 3000€ pour une atrophie testiculaire à 130.000€, par exemple, pour un décès après chirurgie laparoscopique.
Pour éviter les plaintes les mesures préventives sont bien connues de tous: la parfaite indication à telle technique et la maîtrise de l’acte, en particulier en laparo-chirurgie, l’exposé d’un consentement éclairé complet indiquant bénéfices, alternatives, complications risquées, anesthésie proposée, techniques :ouverte ou laparoscopie, (le pourquoi, la possible conversion),le type de prothèse ,la chirurgie ambulatoire et ses impératifs.

La grande majorité des plaintes provient de l’insuffisance de renseignements fournis au patient en cas d’accident: entretenir un dialogue explicatif et compassionnel avec lui reste le meilleur moyen d’éviter tout litige.

Commentateur : Philippe BREIL (Paris)

Résumé
La douleur chronique est actuellement la principale complication de la cure de hernie de l’aine. Son incidence est de l’ordre de 10% à 12% et la douleur est invalidante dans 0,5% à 6% des cas. La marge de progression en cette matière est importante dans quatre domaines : la meilleure connaissance du syndrome, l’identification des facteurs de risque, le traitement et surtout la prévention, car le traitement est complexe et ne donne pas toujours des résultats satisfaisants. L’examen clinique soigneux a pour but d’en préciser le retentissement sur la qualité de vie et les causes pour adapter le traitement. La meilleure connaissance des facteurs de risque contribue à la prévention. Le traitement est pluridisciplinaire et multimodal. Le traitement non chirurgical en partenariat avec un centre de traitement de la douleur est toujours tenté en première intention et le traitement chirurgical n’intervient qu’en cas d’échec des autres traitements. Il est basé sur la triple neurectomie, éventuellement associée à d’autres gestes comme l’ablation d’un « meshome ». Les résultats n’étant pas toujours satisfaisants, la prévention basée sur le choix de la technique primaire la plus adaptée mérite toute l’attention des chirurgiens.

Mots clés : Hernie de l’aine. Douleur chronique. Traitement. Triple neurectomie. Facteurs de risque. Prévention

Commentateur : Mathieu BECK (Thionville)

Abstract
Chronic pain presently is the principal complication of groin hernia repair. It occurs in approximately 10% to 12% of the cases and the percentage of disabling pain is around 0.5% to 6%. Possible improvement lies in four domains: better knowledge of the syndrome, identification of risk factors, treatment and overall prevention, since the treatment is complex and it is not always successful. Careful clinical examination aims at determining the cause of pain and its impact on the quality of life. The knowledge of risk factors can help improve prevention. The treatment is based on multidisplinary collaboration and multimodal measures. Non-surgical methods are always initiated first, in collaboration with a pain center. The surgical treatment takes place when other methods remained unsuccessful. It is essentially based on the triple neurectomy, possibly combined with other interventions, such as for instance meshoma removal. Since the proportion of failures is not negligible, stress should be put on the prevention, based on the choice of the best-adapted surgical methods.

Keywords : Groin hernia. Chronic pain. Treatment. Triple neurectomy. Risk factors. Prevention.

Résumé
En changeant de siècle, la chirurgie herniaire a changé de gold-standard : sous le contrôle des méta-analyses, le recours à un renfort prothétique s’est imposé de principe chez l’adulte, en démontrant un taux de récidives inférieur de 50 % à celui des raphies, quel que soit la technique de pose ouverte ou laparoscopique. Le marché des prothèses pariétales est devenu florissant, conduisant la Haute Autorité de Santé à une classification de celles-ci en 2008.
Une meilleure connaissance des interactions entre l’organisme et le tissu prothétique implanté a initié le débat actuel sur les propriétés physiques à prendre en considération pour accroitre le confort des réparations herniaires. Le matériau utilisé (polypropylène ou polyester essentiellement) n’est plus la seule caractéristique analysée ; sont également pris en compte désormais la taille des filaments, le type de tissage, l’hydrophilie et la taille des pores prothétiques. Des travaux expérimentaux ont établi des seuils de solidité, d’élasticité, de porosité, de surface et de poids requis ; ils sont à l’origine du concept de prothèse « légère », à large maillage et faible densité, dans une quête d’un meilleur contrôle du processus de fibrose péri-prothétique.
L’optimisation du geste opératoire guide également les évolutions du dessin des prothèses (implants préformés, prédécoupés, fendus, en trois dimensions) ou de leur ergonomie (auto-expansion, mémoire de forme, adhésivité). Agrafes (résorbables ou métalliques), colles (biologiques ou synthétiques), sutures autobloquantes complètent cet arsenal.
Bien que les partisans d’un abord conventionnel ou laparoscopique ne soient toujours pas départagés, les discussions se déportent sur le site d’implantation prothétique (pré-péritonéal ou antérieur), avec l’apparition de techniques transfuges (TIPP, MOPP, Ugahary) ou mixtes (PHS, UHS). Sous l’égide des recommandations de l’European Hernia Society, la maitrise de plusieurs techniques permet de répondre à toutes les situations cliniques. Seuls les milieux contaminés restent encore exclus de cet univers prothétique, dans l’attente de l’avènement des prothèses biologiques.
Fer de lance de la pratique ambulatoire, dotée d’un registre national reconnu, la chirurgie pariétale acquiert ses lettres de noblesse dans notre pays.

Commentateur: Jean-Pierre PALOT (Reims)

Abstract
The gold standard for groin hernia repair has changed with the new century. Today prosthetic repair is the best choice in adults, in accordance with the results of meta-analyses that demonstrated a 50% reduction of the recurrence rate, whatever the method, laparoscopic or open. As parietal prostheses marketing developed, the French National Health Service published a classification in 2008.
Built on a better knowledge of interactions between the implanted prosthetic tissue and the human body, today the debate focuses on physical properties of the patch, which are mandatory to improve the patient comfort. Nature of the implanted material (mostly polypropylene or polyester) is no longer the main characteristic to notice. Physical properties of the implant, including strand size, weaving type, hydrophilicity and size of the pores should now be taken in consideration. Experimental works have established criteria of required solidity, elasticity, porosity, surface and weight for implants. They introduced the concept of Light Weight Mesh, with large pores and low density, to aim optimal control of the peri-prosthetic fibrotic process.
Evolution of the prosthesis shape tends to facilitate procedures (pre-shaped, tailored, split, three-dimensional) and ergonomics (self-expansion, memory of shape, adhesiveness). New fixation systems, such as staples (absorbable or not), glue (biologic or synthetic) and self-retaining sutures complete this arsenal.
The discussion between open or laparoscopic approach advocates is today modified with the development of new techniques of pre-peritoneal minimal invasive access (T.I.P.P., M.O.P.P). European Hernia Society guidelines recommend surgeons to be skilled in both techniques, so they are able to deal with all situations. Indications for the use of bio-prostheses in non-contaminated fields are not yet determined.

Résumé
La cure de hernie de l’aine est une chirurgie courante. Plusieurs recommandations de pratique clinique ont été publiées, mais elles n’ont pas véritablement influencé les pratiques chirurgicales. Un étude multicentrique datant d’une dizaine d’années (Neumayer L et al. NEJM 2004) a suggéré que la cure laparoscopique pouvait être délétère, mais cette étude a été critiquée. Une méta-analyse analyse Cochrane de 2002 (McCormack K et al.) a abouti aux mêmes conclusions. La revue de la littérature factuelle actuelle montre qu’il y a au moins 75 méta-analyses publiées sur ce thème mais nous n’en retiendrons que deux récentes car l’une a inclus le plus grand nombre de patients (O’Reilly EA Ann Surg 2012) et l’autre a soulevé les limites méthodologiques des études publiées (Koning GG PlosOne 2013).

La méta-analyse de O’Reilly et al. résumant les données récentes de la littérature, a montré que pour les hernies non-récidivées, contrairement à la technique TAPP, la TEP donnait plus récidives que la technique ouverte, mais que la TAPP était suivie de plus de complications que la technique ouverte. Les douleurs chroniques et la gêne inguinale étaient moindres après chirurgie cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte.
La méta-analyse de Koning et al. a comparé les techniques TEPP et ouvertes, elle a confirmé ces résultats mais a surtout révélé la mauvaise qualité méthodologique des essais inclus dans la méta-analyse, ce qui réduit le niveau de preuves de celle-ci. Les auteurs ont montré grâce à une méthode rigoureuse que les données actuelles ne permettent pas de conclure.
Il apparaît en 2015 de plus en plus évident que la récidive ne doit plus être considérée comme le critère de jugement principal de cette chirurgie. La douleur chronique est maintenant retenue par la majorité des auteurs. En utilisant une méthode adapté à l’hétérogénéité des essais, la différence entre les deux techniques concernant les douleurs chronique n’est plus significative (contrairement aux résultats brutes des autres méta-analyses). Si on choisit la technique ouverte le recours aux prothèse dites légères semble réduire le risque de douleurs chroniques.

En 2015, nul conclusion sur des données factuelles robustes ne peut être formulée, le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs liés au terrain (âge, comorbidités, activité professionnelle, notion de douleurs préopératoires), au chirurgien (expertise cœlioscopique), beaucoup plus que les données factuelles actuelles (malgré la quantité de données publiées).

Commentateur: Hubert JOHANET

Résumé
Les données du PMSI (Programme Médicalisé des Systèmes de Santé) selon les dernières données disponibles de 2013, montrent que si le chiffre global de cures de hernies de l’aine n’augmente pas. En revanche, le taux de recours à la prise en charge en ambulatoire croit rapidement passant de 7,3 % en 2007 à 49,48 % en 2013, atteignant même pour certains établissements 62,1 % pour une cure unilatérale opérée par abord coelioscopique. 89,6 % des cures comportent la mise en place d’une prothèse, tous âges confondus. Deux cures unilatérales sur 3 sont réalisées selon la technique de Lichtenstein ; inversement, 2 cures bilatérales sur 3 sont réalisées par cœlioscopie. Les pratiques sont conformes aux recommandations.

Abstract
The data of 2013 French National Databasis, last available data, show that the global number of cure is stable. But, ambulotary surgery is growing fast with 7,3% of cures in 2007 and 49,48% in 2013, reaching in some surgical centers 62,1% for laparoscopic unilateral cure. 89,6% of cures used mesh, whatever age of patients. Two thirds of unilateral cures use Lichtentein technique; conversely, two thirds of bilateral cures use laparoscopic way. The practice is accorded with guidelines.

Résumé
Les études randomisées sont le meilleur outil pour comparer deux traitements, notamment médicamenteux.
Mais elles ont des limites méthodologiques et pratiques notamment dans la comparaison des techniques chirurgicales et des prothèses.
Les registres, surtout s’ils suivent une méthodologie rigoureuse, telle que celle suivie dans le Club Hernie, peuvent occuper une place importante en complément des études randomisées.

Abstract
The Randomized Controlled Trial (RCT) is the best tool in comparing two treatments, especially two drug therapies;
In the other hand, the RCT encompasses some limitations, especially when comparing surgical techniques or prostheses.
The randomization does not preclude some occult bias, related to the learning curve, the unachievable double blind, the heterogeneousness of these diseases, …
The RCT require a lot of time and money. Their results concern only the restricted (inclusion /exclusion) studied population and are not easily transposable in the ‘real world’. Finally the RCT are delimited in time and shape and therefore not able to detect late or rare events.
Conversely, in the registers, the procedure is done by a surgeon used to his favourite technique. A lot of different techniques and meshes can be simultaneously compared, the results can be extracted quickly, in a very reactive way. The unitary cost of a studied case is much less expensive in a registry than in a RCT. The nationwide registries such as the Scandinavian ones, perfectly describe the ‘real world’, much more than ‘artificial’ RCT.
To ensure a sufficient level of evidence, the registries, given the lack or the ‘R’ of randomization, must be given the ‘C’ of controlled. The Hernia Club Registry has been built this way:
1st Input control: Each participant accepts and signs charter of Quality stating that “all input must be registered consecutive, unselected, exhaustive and in real time”
2nd Follow-up (1, 2, 5-year) is obtained by a clinical research assistant, independent and blinded for the surgical procedure.
3rd Control of the outcomes: by the ARC during the patient’s interview.
This way the registries may take an important place next to the RCT.

Séance du mercredi 3 juin 2015

TRANSPLANTATION PÉDIATRIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence : Georges MANTION (Besançon), Juan TOVAR LARRUCEA (Madrid). Modérateur : Christine GRAPIN-DAGORNO (Paris)

Résumé
La transplantation cardiaque chez l’enfant est une éventualité qui reste rare, puisqu’elle intéresse environ 20 patients par an en France.
Les receveurs sont de deux types très différents. D’un côté, il s’agit de patients en évolution terminale d’une cardiomyopathie dilatée ou restrictive (60-70 % des cas). La transplantation ressemble alors trait pour trait à une transplantation cardiaque adulte miniaturisée. A l’opposé, dans 30-40 % des cas, la transplantation est une solution thérapeutique pour des enfants porteurs de cardiopathies congénitales souvent multi-opérées. Dans ce dernier groupe de patients, il a fallu développer de nombreux artifices techniques pour faire concorder l’anatomie du receveur au cœur du donneur. Il est ainsi possible aujourd’hui de transplanter des patients avec anomalies des retours veineux, avec transposition des gros vaisseaux, voire en situs inversus, ou encore des patients présentant des montages très particuliers suite à des interventions palliatives.
Les résultats de la transplantation cardiaque pédiatrique sont superposables à ceux de la transplantation cardiaque réalisée chez l’adulte avec une médiane de survie autour de 45 % à 15 ans. Les patients porteurs de cardiopathies congénitales (multi)opérées présentent un risque opératoire plus élevé, mais le devenir à long terme est proche.
La transplantation cardiaque pédiatrique n’est pas qu’une mesure compassionnelle pour des patients arrivés au bout des thérapeutiques conventionnelles, elle permet d’offrir une alternative avec d’excellents résultats fonctionnels.

Abstract
Pediatric heart transplantation is rarely performed in France where almost 20 patients are reported a year.
Two different types of receivers are distinguished: in 60% of cases, patients are suffering from cardiomyo pathy. The operation is exactly the same as for an adult patient except for the size. On the other hand, in 30 to 40% of cases, heart transplantation is the last issue for children with congenital heart diseases who have supported several prior operations. In this group of patients, malformation can present considerable challenges to the operative team. Several publications have addressed quite extensively various surgical strategies aimed at heart transplantation for complex congenital heart disease. Key consideration includes issues of anomalies of systemic return, anomalies of the great arteries or anomaly of atrial situs.
Results of pediatric heart transplant are close to the results obtained in adults with a survival rate around 45% at 15 years. Patients with congenital heart diseases have higher operative risk but same survival during follow-up.
Pediatric cardiac transplantation for end-stage cardiac failure is a reasonable alternative which offers excellent functional results.

Résumé
La transplantation pulmonaire pédiatrique (TPP) est indiquée en ultime recours dans les maladies pulmonaires après échec du traitement conventionnel et quand le risque vital de l’enfant est engagé à court terme. Depuis la première greffe effectuée en 1986, environ 2000 TPPs ont été effectuées à travers le monde avec un nombre stable depuis 10 ans d’environ 100 procédures par an. Exceptionnelle avant l’âge de cinq ans, la majorité des TPP est effectuée durant la deuxième décennie. Les deux principales indications sont la mucoviscidose et les maladies vasculaires pulmonaires. Les difficultés majeures rencontrées dans la TPP sont la pénurie de donneurs de petite taille imposant le recours à la transplantation de lobes pulmonaires et la prise en charge des complications bronchiques du fait du petit calibre des bronches. Contrairement au foie et au rein, la transplantation à partir de donneurs vivants reste limitée du fait du risque anormalement élevé chez le donneur. Les survies à 1 et 5 ans sont respectivement 75 % et 50 %, similaires à celles rapportées chez l’adulte selon le Registre International de Transplantation Cardio-Pulmonaire. A long terme, la principale cause d’échec de cette transplantation est, comme chez l’adulte, la bronchiolite chronique. Cependant, encore plus que chez l’adulte, la survenue de cette complication pose le problème de la retransplantation pulmonaire chez l’enfant.

Abstract
Since the first lung transplantation in 1986, about 2000 PLT have been performed world-wide, with an annual number stable around hundred per year. Exceptional before the age of five, most lung transplantations are performed in children over 10 years old. The two most common indications are cystic fibrosis and vascular lung disease. The main difficulties of the procedure are the lack of adequate donors, resulting in lobar transplantations, and the management of bronchial complications secondary to the small caliber of the donor bronchus. Unlike liver or kidney transplantation, living donor lung transplantation is unusual because of an unacceptable risk for the donor. 1- and 5-year survival rates are 75% and 50%, respectively; similar to the survival observed in adult lung transplantation (data from the International Society Heart and Lung Transplantation). Moreover, as in the adult population, bronchiolitis obliterans is the main complication during the long term outcome. Thus, the question of retransplantation is even more important for children than for adults.

Résumé
En France, 70 enfants ont besoin chaque année, à un âge médian de deux ans, d’une transplantation hépatique (TH) pour traiter, le plus fréquemment une maladie congénitale cholestatique souvent cirrhogène (atrésie biliaire dans 60% des TH), moins fréquemment une insuffisance hépatique aigüe grave, une maladie métabolique ou une tumeur. La majorité des enfants a eu une laparotomie avant la TH. Le greffon le plus courant est un lobe gauche issu du partage d’un foie d’adulte décédé ou d’un donneur vivant.
Les résultats globaux d’une expérience de 30 ans sont satisfaisants avec une survie actuarielle à 20 ans de 80% pour les patients et près de 70% pour les greffons. La diminution de la mortalité précoce, en particulier chez les nourrissons, améliore progressivement ces résultats.
Les complications chirurgicales propres à la TH pédiatrique sont liées au volume du greffon, aux risques d’hémorragie et de perforation digestive pendant l’hépatectomie totale d’un enfant déjà opéré, aux anomalies anatomiques du syndrome de polysplénie des atrésies biliaires, aux difficultés de reconstruction veineuse et artérielle et à la précarité de la vascularisation artérielle des voies biliaires des greffons lobaires gauches. Prévention et traitement de ces complications ont progressé avec l’expérience partagée des chirurgiens, anesthésistes, réanimateurs et radiologues concernés.

Résumé
L'insuffisance intestinale est caractérisée par l'incapacité du tube digestif à assurer les apports nutritionnels nécessaires aux besoins de fonctionnement et de croissance chez l'enfant. Ses principales causes sont le grêle court, les dysmotricités intestinales étendues, et les diarrhées néonatales graves.
Le traitement de première intention est la nutrition parentérale, qui peut dans la plupart des cas être cyclisée et réalisée à domicile après apprentissage des parents, et permet une survie à long terme de 90% des enfants, avec une qualité de vie quasi normale. En cas de grêle court, une adaptation survient avec la croissance, éventuellement aidée par des allongements chirugicaux du grêle, permettant de réduire voire arrêter la nutrition parentérale.
La transplantation intestinale est indiquée en cas de complications graves de la nutrition parentérale: perte des voies d'accès veineux, sepsis répétés, hépatopathie, et/ou altération majeure de la qualité de vie de l'enfant et sa famille. Le greffon, qui provient d'un enfant de taille proche du receveur, comporte l'intestin grêle, et selon les cas: le colon droit, le foie et le bloc duodéno-pancréatique, l'estomac, les reins (greffe multiviscérale). L'intestin est un organe très immunogène et nécessite une forte immunosuppression.
La survie des patients et des greffons à 10 ans est des 50% et 30 %, respectivement. La survie à long terme des greffons semble meilleure en cas de greffe hépatique associée. La qualité de vie est améliorée après greffe dans la plupart des cas: sevrage de la nutrition parentérale, fermeture des stomies digestives. Ces résultats restent nettement inférieurs à ceux de la nutrition parentérale à domicile et font de la transplantation intestinale un traitement rare et de deuxième intention.

Résumé
La transplantation rénale est la plus fréquente des greffes de l’enfant.
Elle est cependant beaucoup plus rare que chez l’adulte : elle ne représente que 1 % de l’ensemble des transplantations rénales. L’incidence brute de l’IRCT (insuffisance rénale chronique terminale) chez les moins de 20 ans est de 7,5 par million d’enfants , alors qu’elle est de 1/1000 chez l’adulte. L’âge médian de ces enfants et adolescents est de 13,3 ans et 60,5 % sont des garçons. Treize pour cent de ces greffes ont lieu à partir de donneurs vivants.
La transplantation rénale pédiatrique a deux spécificités sur le plan chirurgical : l’existence plus fréquente des anomalies urologiques, et la nécessité parfois de réaliser une greffe chez des enfants de petit poids (< 15 kgs, voire < 10 kgs)
La greffe en cas d’anomalie du bas appareil urinaire.
Dans 25% des cas l’IRCT est secondaire à une malformation urologique ; cette proportion va jusqu’à 37% chez l’enfant de moins de quatre ans. Dans la moitié des cas, il s’agit d’une anomalie du bas appareil urinaire (principalement les valves de l’urètre postérieur et les vessies neurologiques). Le traitement de l’obstacle sous-vésical et la préparation du bas appareil urinaire sont un préalable indispensable à la greffe. Celle-ci ne peut avoir lieu que si le bas appareil est apte à recevoir le greffon : capacité et compliance suffisantes, absence d’infection chronique, possibilité d’une vidange totale à basses pressions. L’examen urodynamique est indispensable. Dans ces conditions, le pronostic à court et moyen terme est comparable à celui des autres greffes, bien que le taux de complications, notamment infectieuses, soit plus élevé. A long terme (quinze ans et plus), on observe une détérioration plus rapide de la fonction rénale.
La greffe chez l’enfant de petit poids.
L’IRCT survient avant l’âge de 4 ans dans 23% des cas, et avant l’âge de 2 ans dans 10% des cas. Certaines complications existent dans ce cas, notamment lorsque le rein provient d’un donneur vivant adulte, avec une disproportion entre le volume du rein et celui de l’abdomen du receveur : risque de thromboses vasculaires par problème mécanique ou hémodynamique, syndrome du compartiment abdominal. Les difficultés de remplissage augmentent le risque de ces complications.
Le pourcentage de perte du greffon le premier mois post-greffe est plus élevé chez l’enfant de moins de deux ans (10%), mais passé ce cap critique, la survie des greffons à 5 et 10 ans est meilleure que chez l’enfant plus âgé ou l’adulte.
Petit poids et malformations urologiques sont souvent cumulées : chez l’enfant de moins de cinq ans, l’IRCT provient d’une anomalie urologique dans 50% des cas.
Le pronostic de la transplantation rénale pédiatrique est bon, la survie du greffon à dix ans diminuant progressivement de 73,4% chez l’enfant de moins de deux ans à 60,7% chez l’enfant greffé entre 11 et 17 ans, alors qu’elle est de 53,5% à partir de 18 ans.
1 Agence de Biomédecine Rapport Rein 2013

Séance du mercredi 10 juin 2015

SÉANCE COMMUNE AVEC LA SOCIÉTÉ SUISSE DE CHIRURGIE VISCÉRALE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence : Dieter HAHNLOSER et Georges MANTION. Modérateur : Nicolas DEMARTINES (Lausanne)

Résumé
La construction de novo de tissus et d’organes est devenue fondamentale pour la reconstruction corporelle et pour pallier la diminution d’organes disponibles pour la transplantation. Elle fait appel aux cellules souches et à différentes technologies comme la recellularisation de scaffolds biologiques dévascularisés ou synthétiques, la récapitulation de l’organogenèse in vitro ou la bio-impression (impression 3D utilisant des bio-encres –matrice extracellulaire et cellules). Cette recherche est très interdisciplinaire et réunit autour des médecins les spécialistes de la biologie cellulaire mais aussi des physiciens et chimistes des biomatériaux, des ingénieurs et des informaticiens. La tendance actuelle est vers l’association des technologies et la construction par assemblage de briques élémentaires -réseaux vasculaires, tranches (sheets) de tissus pauci cellulaires maturés, sphéroides- pour aboutir à un organe complet maturé en bioréacteur avant d’être utilisé. Avant de parvenir à la production d’organes complexes disponibles pour une application clinique, des formes intermédiaires utiles pour la recherche et le diagnostic seront mis sur le marché : organoides de foie pour la toxicologie in vitro, organoides de peau pour la cosmétologie, organes-on-chips pour des études physiologiques. La recherche dans ce domaine se passe surtout dans un petit nombre d’universités américaines et asiatiques et de PMEs innovantes. Ce petit monde se retrouve plusieurs fois par an pour des workshops frénétiques. La France essaie de se faire une petite place dans ce nouveau monde. La société Poietis qui vient de lancer un procédé innovant d’impression par laser et la plateforme CellSpace de l’hôpital Paul-Brousse contribuent au développement de cette activité en France, dont les prévisions économique sont majeures.

Résumé
La chirurgie minimale invasive dans le traitement du cancer du rectum a démontré des avantages à court terme (récupération plus rapide, moins de douleurs,…) et une qualité de la TME (total mesorectal excision) meilleure comparée à la chirurgie ouverte et ceci surtout pour les cancers du bas rectum.
La qualité de la TME est jugée par un fascia mésorectal intact et par des marges circonférentielles libres. Actuellement, ceci est devenu le facteur pronostic le plus important pour nos patients. Une TME parfaite est surtout difficile chez les patients masculins et obèses avec un bassin étroit.
La chirurgie laparoscopique par le robot permet une dissection plus précise dans ces espaces restreints grâce aux articulations des bras de 360°, identique au poignet d’un chirurgien et grâce à une visualisation augmentée. Le chirurgien est assis à une console dans la salle d’opération et dirige les bras robotiques. De multiples études, dont une analyse de contrôle de notre service à l’hôpital universitaire de Lausanne a démontré une meilleure qualité de la pièce de résection (meilleure TME) avec plus de marges latérales libres. Si une meilleure pièce de résection se transpose dans une meilleure survie à long terme n’est pas encore confirmée.
Pour le moment, le chirurgien se trouve encore dans la salle d’opération, mais dans un futur proche, il pourrait se tenir n’importe où au monde et diriger les bras du robot à distance. En plus, le robot est un outil d’enseignement idéal car avec deux consoles l’apprenti a exactement la même vision que le maître et peut diriger tous les bras selon des instructions claires et précises comme un avion équipé de deux manches. À ce jour, le robot est encore sous utilisé pour l’enseignement de la nouvelle génération de chirurgiens.

Commentateurs : Alain VALVERDE (Paris)

Abstract
Results: There were 26 males and 23 females (male: 53%). The median age was 65 years (range 38-83). OCFL was used in 20 pts and OCFL-B, in 29 pts. The primary tumour was in the rectum (n=23: 46%), distal colon (n=23: 46%) and proximal colon (n=3: 6%). The distribution of the CRLM was bilobar (n=31: 63%), 19 pts had more than 5 LM (38%) and 22 pts have at least one LM greater than 5 cm (44%). CEA was >=200 mcg/l in 24% of patients. After completion of neoadjuvant chemotherapy, >= 20% decrease in CEA (biologic response rate) and in greater diameter of the greater LM (radiologic RR) were 93% and 79%, respectively. Grade 3-4 toxicity was observed in 14% of patients. Surgical resection consisted in 40 major (>3 segments) and 16 minor hepatectomies, with 7 two-steps hepatectomies. There was no postoperative mortality. Major complications (Dindo-Clavien score >=2) occurred in 3 cases. The primary tumour could be operated in all patients. Local recurrences were observed in 5 patients so far, all with rectal primary tumour. After a median follow-up of 32.7 months, 3 and 5 year overall survival were 64% and 55%, respectively, with a median progression-free survival of 14.4 months.

Conclusion: Intensified pre-operative (OCFL-based) chemotherapy followed by a surgical reverse approach in patients with AS-CRLM was effective, safe, well tolerated and allowed more than half of patients to be alive at 5 years after diagnosis. These results confirm the clinical validity of this original multidisciplinary strategy in the treatment of advanced colorectal cancer.

Commentateurs : Daniel JAECK et François FAITOT (Strasbourg)

Résumé
La pancréatectomie étendue est associée à un risque de diabète chirurgical. L’autotransplantation d’îlots de Langerhans est une modalité de prévention du diabète chirurgical qui a été utilisée principalement dans la prise en charge de la pancréatite chronique. Nous avons initié un programme d’autotransplantation d’îlots après pancréatectomie gauche élargie pour des tumeurs bénignes et non-énucléables de l’isthme pancréatique. Les tumeurs impliquées étaient soit des tumeurs neuroendocrines, soit des cystadénomes mucineux. Après résection de la tumeur et obtention d’un diagnostic de bénlgnité non-équivoque sur la pièce de résection, les îlots ont été isolés de la partie distale du pancréas et infusés dans le foie par voie intra-portale. Nous n’avons eu aucune mortalité et une faible morbidité dans cette série. En particulier, nous n’avons observé aucune fistule pancréatique. Après un follow-up médian de 8 ans, la survie est de100% et le taux d’insulino-indépendance de 94%. De façon intéressante, le nombre d’îlots isolés a été de 5400 par gramme de pancréas, contre 1450 pour la pancréatite chronique et 3700 pour les pancréas de donneurs décédés isolés pour allogreffe. Le faible rendement dans le cas de pancréatite chronique est bien connu, en raison de la texture défavorable du pancréas. Le rendement très élevé dans le cas des tumeurs bénignes (correspondant à une situation de donneur vivant) en comparaison à celui des donneurs décédés est une observation qui pourrait justifier le recours au don vivant en allogreffe d’îlots. Cette technique a depuis été élargie par certains centres à des situations choisies de résection large (pancréatectomie totale, totalisation) pour tumeur maligne du pancréas.

Commentateur : Christian PARTENSKY (Lyon)

Résumé
La carcinose péritonéale demeure un défi diagnostic avec des options thérapeutiques limitées. L’effet de la chimiothérapie systémique reste insuffisant au niveau du péritoine en raison d’une faible pénétration et d’une résistance relative des nodules péritonéaux. La chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) a été introduite pour fournir des concentrations élevées de chimiothérapie à l'intérieur de la cavité péritonéale; en association avec la chirurgie de cytoréduction (CRS), la CHIP prolonge la survie à long terme des patients avec carcinose péritonéale du cancer colorectal, du mésothéliome et du pseudomyxome. Cependant, la CHIP présente une haute incidence de complications. Par conséquent, seuls les patients en bon état général peuvent bénéficier de cette procédure.
La chimiothérapie intra-péritonéale vaporisée (PIPAC) permet de diffuser les agents actifs sous forme d'aérosol à l'intérieur de la cavité péritonéale par laparoscopie. La distribution et la pénétration dans les tissus de la chimiothérapie avec PIPAC est supérieure à la chimiothérapie systémique et à la CHIP avec de plus faibles doses administrées. Les effets secondaires systémiques sont atténués, le traumatisme chirurgical est limité et les complications graves sont rares. PIPAC peut donc être une option, également, pour les patients fragiles et âgés. Près de 1 000 procédures PIPAC ont été effectuées dans le monde entier, avec des taux de réponse histologiques et cliniques proches de 70% chez des patients résistant aux platines. De plus, la progression et la survie semblent être améliorées en comparaison aux standards thérapeutiques actuels.
PIPAC constitue donc une alternative thérapeutique prometteuse pour les patients atteints de carcinose péritonéale.

Commentateur : Marc POCARD (Paris)

Résumé
La réhabilitation améliorée après chirurgie est un concept de prise en charge péri-opératoire multimodale impliquant fortement le patient, les chirurgiens, les anesthésistes et le personnel infirmier.

En 2009 la Société ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) a publié ses recommandations, et le CHUV les applique en chirurgie colorectale depuis 2011. Devant les excellents résultats, ERAS a été étendu à aux urgences colorectales, puis au pancréas, foie, estomac, œsophage, et en urologie et gynécologie. En 2015. ERAS a débuté en chirurgie thoracique et vasculaire.

Les éléments importants de cette prise en charge sont l’utilisation d’une base de données et d’un audit extrêmement performant. L’audit est un outil de recherche et de contrôle de qualité, utilisable par tous les hôpitaux.

ERAS est un cheminement clinique systématisé, avec des préparations préopératoires, avec des mesures intra-opératoires et un postopératoire particulier. L’ensemble des éléments ERAS vise à la diminution du stress chirurgical. La nutrition et la mobilisation précoce sont importantes. La normo-volémie intra-opératoire, la prévention des nausées et une analgésie parfaite son nécessaires et le omet les drainages et sondes prophylactiques. L’abord minimal invasif est aussi un avantage.

Plus de 1'500 patients ont été traités par ERAS au CHUV, et les résultats sont spectaculaires avec une diminution des complications variant de 30 et 50% selon les spécialités ainsi qu’une diminution des durées de séjours entre 20 et 40%. L’économie varie entre 2'500 Euros et 7'000 par patient.

ERAS offre des avantages significatifs pour le patient et pour l’hôpital mais n’est valable que si les techniques chirurgicales et les stratégies notamment oncologiques sont parfaitement maîtrisées.

Commentateur : Jean-Pierre TRIBOULET (Lille)

Séance du vendredi 18 septembre 2015

INNOVATIONS EN CHIRURGIE HÉPATIQUE : Séance du CHRU de Montpellier en partenariat avec l’Académie Nationale de Chirurgie et le soutien de la société Karl STORZ
9h00-17h00, Faculté de Médecine de Montpellier
Co-Présidence : Philippe MARRE (Académie de Chirurgie) et Francis NAVARRO (Montpellier). Coordinateur Scientifique : Fabrizio PANARO (Montpellier)

Résumé
Commentateur : Jean HARDWIGSEN (Marseille)

Résumé
Commentateur : Catherine ARVIEUX (Grenoble)

Résumé
Commentateur : Catherine ARVIEUX (Grenoble)

Résumé
Commentateur : Bertrand SUC (Toulouse)

Résumé
Commentateur : Patrick PESSAUX (Strasbourg)

Résumé
Commentateur : Francis NAVARRO (Montpellier)

Résumé
Commentateur : Jean-Yves MABRUT (Lyon)

Résumé
Commentateur : Jean-Yves MABRUT (Lyon)

Séance du mercredi 17 juin 2015

ÉVALUATION CRITIQUE DES PRATIQUES EN CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE : SÉANCE COMMUNE AVEC LE CLUB CŒLIO
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Philippe HAUTERS (Tournai)

Résumé
Objectif : Même en absence d’étude comparative randomisée, la ventriculocisternostomie endoscopique (VCE) est considérée comme la technique de choix pour traiter les hydrocéphalies obstructives. Certains facteurs associés à cette technique comme l’âge, les causes de l’hydrocéphalie et les résultats à long terme font encore débat. Les buts de cette étude sont de présenter notre expérience sur une large série de patients et d’en évaluer l’efficacité.
Méthode : Entre 1999 et 2014, 636 VCE ont été réalisées chez 607 patients au CHU de Toulouse. Nous avons défini qu’une VCE était efficace quand après la procédure les symptômes liés à l’hydrocéphalie disparaissaient et le patient n’avait plus besoin d’une valve de dérivation.
Résultats : Les tumeurs (47 %) et les sténoses de l’aqueduc de Sylvius (18 %) ont été les principales causes d’hydrocéphalie retrouvées. L’âge moyen et le suivi moyen étaient respectivement de 35 ans (de 2 jours à 88 ans) et 34 mois (de 6 à 156 mois). La morbidité globale a été dans cette étude de 8.8 % et le succès de la VCE de 73 % (466 sur 636 procédures). Les meilleurs taux de succès de la VCE ont été retrouvés dans les tumeurs de la glande pinéale (93 % des cas), les tumeurs de la fosse postérieure (89 %), les kystes arachnoïdiens suprasellaires (79 %), les sténoses de l’aqueduc (77 %) et les hématomes cérébelleux (73 %). Au contraire, les hydrocéphalies en relation avec une hémorragie néonatale et les hydrocéphalies infectieuses ou chroniques de l’adulte ont un taux de succès significativement inferieur (p<0,001) aux précédents. Une très large majorité de complications a été jugée comme mineure. Les patients de moins de 6 mois ont eu 5 fois plus de risques de dysfonctionnement de la VCE que les patients plus âgés (p<0,001). La plupart des dysfonctionnements de la VCE (85 %) se sont produits dans les 6 mois après l’opération.
Conclusion : La ventriculocisternostomie présente peu de complications et est une technique efficace pour traiter durablement une large majorité d’hydrocéphalies obstructives.

Abstract
Objective: Although endoscopic third ventriculostomy (ETV) has been accepted as a procedure of choice for the management of obstructive hydrocephalus, the outcome of this treatment could be controversial with regard to age, cause, and long-term follow-up results. The aim of this study was to present our ETV experience and to assess the risk of failure associated with these factors.
Methods Between: 1999 and 2014, 636 ETVs were performed in 607 patients (279 patients < 18 years of age) with hydrocephalus at the University Hospital of Toulouse. Failure of ETV was defined as cases requiring any subsequent surgical procedure for CSF diversion.
Results: Tumors (47%) and primary aqueductal stenosis (18%) were the most common causes of hydrocephalus. The mean age was 34 yrs (range 2 days – 88 yrs). The mean follow-up period was 35 months (range 6–156 months), and the overall success rate was 73% (466 of the 636 procedures). Patients < 6 months of age had a 5-fold increased risk of ETV failure than older patients. Neonatal hemorrhage, infection-related hydrocephalus, and idiopathic chronic hydrocephalus had a higher risk of failure than other causes. The best success rates were obtained in pineal tumors (93% of cases), posterior fossa tumors (89%), supra sellar arachnoid cysts (79%), aqueductal stenosis (77%) and cerebellar hematomas (73%). Most failures (85%) occurred within 6 months of the initial procedure. The overall morbidity rate was 8.8%, although most complications were minor.
Conclusions: Endoscopic third ventriculostomy is a safe procedure and an effective treatment option for obstructive hydrocephalus. Factors indicating potential poor ETV outcome seem to be very young children, neonatal hemorrhage-related, chronic hydrocephalus in adults, and infection-related hydrocephalus.

Résumé
But : évaluer selon une classification inspirée de celle de Satava tous les évènements peropératoires survenant au cours d'une chirurgie laparoscopique, et selon la classification de Clavien toutes les complications postopératoires.
Matériel et méthodes : Des chirurgiens seniors, tous membres du Club Cœlio ont enregistré prospectivement et consécutivement toute leur activité laparoscopique à six ans d'intervalle.
Résultats : pour les 5681 patients enregistrés, la création du pneumopéritoine et la mise en place des trocarts ont généré 30 plaies vasculaires (0,53 %) dont deux plaies des gros vaisseaux (2 fois l'aorte) et 16 plaies viscérales (0,28 %). Pour la totalité des temps opératoires, 41 plaies vasculaires (0,72 %), dont trois plaies des gros vaisseaux, et 54 plaies viscérales (0,95 %) ont été rapportées. Pour la seconde étude, 510 interventions (30 %) étaient programmées en ambulatoire, 483 (29 %) l'ont été effectivement. Les difficultés opératoires, incidents et accidents ont concerné 118 patients (7 %), rapportés selon la classification proposée. Les chirurgies colique et rectale sont associées avec le plus fort taux de conversion. S'agissant des 1 498 patients non compliqués à la sortie de l'établissement, 96 d'entre eux (6,41 % des patients non compliqués à la sortie) vont se compliquer secondairement ; majoritairement sur le mode bénin mais 11 patients (0,73 % des non compliqués à la sortie) devront être réopérés.
Conclusion : la prévalence des incidents et complications peropératoires n'est pas bien connue dans la littérature. Une classification inspirée de celle de Satava est applicable à la chirurgie laparoscopique, fournissant plus de précisions sur les évènements peropératoires et les conversions.

Commentateur : Hubert JOHANET (Paris)

Abstract
Aim: To assess the incidence of intraoperative events during laparoscopic surgery according to a new 5-grade classification based on the Satava approach to surgical error evaluation et postoperative complications according to Clavien's classification.
Material and methods: two prospective and multicentre study were performed by seniors surgeons*, members of the Club Cœlio. For the second study, the major analysed outcomes were the intraoperative incidents and accidents.
Results: Creation of pneumoperitoneum and port placement were specifically responsible for 30 vascular injuries (0,53%) including 2 aortic injuries and 16 visceral injuries (0,28%). For thye whole surgical procedure 41 vascular injuries (0,72%) including 3 main vessel injuries and 54 visceral injuries (0,95%) were reported.
For the second study of 1674 consecutive patients, 510 patients (30%) were scheduled in one-day clinic which succeed for 483 patients (29%). An intraoperative adverse event was noted in 118 (7%) according the classification. Uneventful operation was observed in 1556 patients (93%), an incident without intraoperative consequence (Grade I) in 68 (4%) and an incident with consequence treated by laparoscopy (Grade II) in 14 (0,8%). A conversion was required in 35 patients (2,1%). Surgery of the colon and rectum were associated with the highest rate of conversion. Only one patient had an event not recognized during operation with postoperative consequence (Grade III). About the 1498 uncomplicated patients at the discharge, 96 (6,41%) eventualy had a complication with 11 (0,73%) reoperations.
Conclusion: The prevalence of intraoperative events is not well known in the literature. We propose a simple classification of the intraoperative adverse events appropriate for abdominal laparoscopic surgery that appears to be an effective tool for a better assessment of surgical outcomes.

Résumé
Partie restrictive du duodenal switch, la sleeve gastrectomie (SG) a d’abord été réalisée comme un premier temps, pour diminuer la mortalité chez les IMC supérieurs à 50, avant d’être proposée comme un geste définitif, au vu des bons résultats observés à court terme (1). Ainsi, en France, la SG est devenue l’opération bariatrique la plus réalisée, passant de 0 % en 2003, à 57 % en 2013 (2).
Plus simple techniquement que le Bypass gastro-jéjunal (BPG), la SG diminue la satiété par diminution de la sécrétion de Ghréline, et n’est pas qu’une intervention restrictive. Un bon résultat nécessite de ne pas laisser de poche fundique postérieure, et de calibrer le tube gastrique, une sonde supérieure ou égale à 40 Fr, n’influant pas sur la qualité de la perte de poids, mais diminuant le risque de fistule post-opératoire.
Le taux de fistule est de 4 % dans la série du Club Coelio, favorisée par un anneau premier, avec un traitement par stent dans 75 % des cas (3). Le renforcement de la ligne d’agrafes ne semble pas améliorer les résultats.
Les résultats à moyen et long terme ne sont pas connus, mais en cas de reprise de poids, la transformation en BPG semble la meilleure solution. Cependant, les bons résultats décrits à court terme doivent être tempérés par le fait qu’une perte d’excès de poids de 50 % est considérée comme un succès, alors que chez certains patients l’IMC reste supérieur à 40.
En conclusion, la SG nécessite une équipe entrainée, entourée de possibilités de radiologie ou d’endoscopie interventionnelle, avec une réanimation à proximité immédiate. Une surveillance régulière et prolongée s’impose, pour proposer à temps une transformation en BPG, souvent nécessaire.

Commentateur : Jean CLOSSET (Bruxelles)

Abstract
Restrictive part of the duodenal switch, sleeve gastrectomy (SG) was first performed as a first step, to reduce mortality in BMI higher than 50, before being proposed as a final gesture, given the strong showing short-term. In France, the SG has become the most performed bariatric operation, from 0% in 2003 to 57% in 2013.
Technically simpler than the gastro-jejunal bypass (GBP), the SG decreases satiety by decreasing the secretion of ghrelin, and is not a restrictive procedure. A good result requires to not let posterior fundus pocket and calibrate the gastric tube, a probe greater than or equal to 40 Fr, not affecting the quality of weight loss, but reducing the risk of fistula post procedure.
The fistula rate was 4% in the serie of the Coelio Club, favored by a first ring, with a stent therapy in 75% of cases. Strengthening the staple line does not seem to improve results.
The medium and long-term results are not known, but in case of weight recovery, transformation in GBP seems the best solution. However, the good results described in the short term must be tempered by the fact that excess weight loss of 50% is considered as a success, while some patients BMI remains above 40.
In conclusion, the SG requires a specialized team, surrounded by radiology or interventional endoscopy opportunities, with a close ICU. Prolonged and regular monitoring is required to provide in time a transformation in BPG, often necessary.

Résumé
But : La hernie péristomiale (HPS) est une complication très fréquente après création d’une colostomie permanente. Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de la mise en place d’une prothèse en position intra-péritonéale au moment de la création de la colostomie afin de prévenir l’apparition d’une HPS.
Matériel et méthodes : Cette étude multicentrique a concerné 27 patients consécutifs, opérés pour cancer du bas rectum entre 2008 et 2014. Il s’agissait de 12 hommes et 15 femmes avec un âge médian de 69 ans (extrêmes : 39-88) et un IMC de 27 (extrêmes : 21-43). Tous ont bénéficié d’une amputation abdomino-périnéale à visée curative avec renforcement de la paroi par une prothèse circulaire non fendue centrée sur l’orifice de la stomie et couvrant le colon latéralisé sur la paroi abdominale. Les principaux paramètres étudiés furent la durée opératoire, les complications liées à l’usage de la prothèse et l’apparition d’une HPS. Au moins une fois par an, les patients ont été contrôlés par examen clinique et CT-Scan. Pour l’évaluation des HPS, nous avons utilisé la classification de Moreno-Matias.
Résultats : L’intervention fut réalisée par laparoscopie chez 23 patients et par laparotomie chez les 4 autres ; 12 ont bénéficié d’une colostomie sous-péritonéale et 15 d’une colostomie trans-péritonéale. Le diamètre médian de la prothèse était de 15 cm (extrêmes : 12-20), la durée opératoire totale moyenne de 225 min. (extrêmes : 175-311) et le temps spécifique pour la pose de la prothèse de 15 min. (extrêmes : 12-30). Avec un suivi médian de 51 mois (extrêmes : 6-82), nous n’avons observé aucune infection de la prothèse ni de complication nécessitant le retrait de celle-ci. Aucun patient n’a développé de véritable HPS ; deux d’entre eux présentaient une HPS de type Ia (contenant uniquement le colon amené en stomie avec un sac herniaire < 5cm) et étaient complètement asymptomatiques.
Conclusion : Avec 93 % d’excellents résultats, l’utilisation d’une prothèse prophylactique en position intra-péritonéale est une technique très prometteuse permettant d’éviter les problèmes liés à l’apparition d’une HPS.

Commentateur : Jean-Pierre COSSA (Paris)

Abstract
Aim: Parastomal hernia (PSH) is a very frequent complication after creation of a permanent colostomy. The aim of that study is to assess the efficacy and safety of an Intra Peritoneal Onlay Mesh (IPOM) positioned at the time of primary stoma formation to prevent PSH occurrence.
Material and methods: That multicentre prospective study concerned 27 consecutive patients operated for low rectal carcinoma between 2008 and 2014. There were 12 men and 15 women with a median age of 69 years (range: 39-88) and a BMI of 27 (range: 21-43). All the patients had potentially curative abdominoperineal excision associated with IPOM reinforcement of the abdominal wall with a round non-slit composite mesh centred on the stoma site and covering the lateralised colon. The major outcomes analysed were operative time, complications related to mesh and PSH occurrence. At least every 12 months, patients were controlled by physical examination and CT-scan. For PSH evaluation, we used the classification of Moreno-Matias.
Results: Surgery was performed by laparoscopy in 23 patients and by laparotomy in 4, 15 had a transperitoneal colostomy and 12 an extraperitoneal colostomy. The median size of the mesh was 15 cm (range: 12-30), the operative time 225 min. (range: 175-311) and the specific time for mesh placement 15 min. (range: 12-30). With a median follow-up of 51 months (range: 6-82), no mesh infection or complication requiring mesh removal were recorded. No patient developed a true PSH; two of them had a type Ia PSH (only containing the bowel forming the colostomy with a sac < 5 cm) and were totally asymptomatic.
Conclusion: With 93% of excellent results, IPOM reinforcement at the time of end colostomy formation is a very promising technique that address the issues related to the occurrence of PSH.

Résumé
Objectif : Le but de cette étude multicentrique est d’évaluer la faisabilité, la morbidité et l’efficacité de l’exérèse transanale par microchirurgie endoscopique avec le trocart SILS® pour le traitement des tumeurs du rectum.
Méthode : Entre 2010 et 2013, 94 patients consécutifs ont bénéficié d’une exérèse transanale d’une tumeur bénigne (n=72) ou maligne (n=22) du rectum.
Le diamètre moyen des lésions était de 2,9 ± 1,2 cm et la distance moyenne par rapport à la marge anale était de 7,5 ± 3,5 cm.
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 52,3 ± 28,6 min.
Il y a eu 2 conversions (2,1 %) pour perforation intrapéritonéale ayant nécessité une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (TME).
La mortalité était nulle, la morbidité globale était de 14,7 % avec 22 patients Clavien 1-2 et 4 patients Clavien 3.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 3 ± 3 jours.
L’exérèse était complète sur le plan histologique dans 84 cas (89 %).
Avec un suivi moyen de 39 ± 15 mois, le taux de récidive locale en cas de lésion bénigne était de 7 % (n=5). Un patient a été repris pour réaliser une proctectomie (TME), quatre autres pour une exérèse par voie transanale.
En cas de lésion maligne, le taux de récidive était de 6,2 % (n=1). Il s’agissait d’une lésion T1sm1 qui a été reprise par voie transanale.
Conclusion : L’exérèse transanale endoscopique des lésions rectales avec le trocart SILS® est réalisable et reproductible avec une mortalité nulle, un faible taux de morbidité, et une exérèse macroscopique de qualité.

Abstract
Objectives: The aim of the study is to evaluate the feasibility, the morbidity and the efficacy of transanal excision by endoscopic microinvasive surgery using the SILS® port for the treatment of rectal tumors.
Methods: From January 2010 to December 2013, 94 patients had a transanal excision of a benign rectal lesion (n=72) or malignant tumor (n=22).
The mean diameter of the lesions was 2,9 mm ± 1,2 (1-7) and the mean height compared to the anal margin was 7,5 cm ± 3,5 (4-10).
Results: The mean operating time was 52,3 min ± 28,6.
There were 2 conversions (2,1 %) for intraperitoneal perforation, one needing proctectomy with total mesorectal excision (TME).
Mortality was nil and morbidity was 14,7 %, with 22 patients Clavien 1-2 and 4 patients Clavien 3.
Mean hospital stay was 3 days ± 3.
Excision was complete by histological confirmation in 84 cases (89,4 %).
With an average follow-up of 39,2 months ± 15, the rate of local recurrence in case of benign lesion was 7 % (n=5). One patient was reoperated to have a proctectomy with TME, the 4 others had another transanal excision.
In case of malignant tumor, recurrence rate was 6,2 % (1 patient). It was a lesion T1sm1 that was reoperated by transanal endoscopy.
Conclusion: Transanal endoscopic excision of rectal tumors with the SILS® port is workable and reproducible, with no mortality, little morbidity, and macroscopic quality excision.

Résumé
But : Évaluer l’intérêt de la cholécystectomie laparoscopique par incision ombilicale unique (CLIOU) par rapport à la cholécystectomie laparoscopique conventionnelle (CLC).
Matériel et méthodes : Nous présentons une revue des études réalisées par les membres du Club Cœlio. Comme il s’agit d’une synthèse de plusieurs études, le nombre de patients inclus dans chaque bras ne peut être précisé car il varie pour chacun des items abordés en fonction des études prises en référence.
Résultats : La CLIOU est habituellement réservée à des patients sélectionnés, présentant des lithiases non compliquées et un IMC < 35. Par rapport à une otique 0°, l’utilisation d’une optique 30° réduit la durée opératoire (56 vs. 76 min) et le taux de conversion (3 vs. 20 %). La durée opératoire de la CLIOU est supérieure à la CLC (55 vs. 40 min). La morbidité, la douleur postopératoire, la durée d’hospitalisation et la qualité de vie sont comparables pour les deux techniques. Le résultat esthétique, évalué par échelle visuelle analogique ou par échelle verbale, est supérieur après CLIOU (73 vs. 28 % de résultat excellent). Ce meilleur résultat cosmétique est corrélé à un indice de satisfaction plus élevé en cas de CLIOU (80 vs. 57 % de satisfaction maximale) et se maintient un an après l’intervention (91 vs. 54 % de résultat excellent). Avec un suivi médian de 40 mois, le taux d’éventration ombilicale est de 8 %, il est accru chez les patients avec un IMC > 28 (25 %) et un âge > 50 ans (15 %).
Conclusion : Chez des patients sélectionnés, La CLIOU est une technique fiable et caractérisée par un meilleur résultat esthétique. Cependant vu le risque probablement accru de hernie, la CLIOU devrait être réservée à des patients jeunes et non-obèses.

Commentateur : Constantin ZARANIS (La Rochelle)

Abstract
Aim: To assess the outcomes of single umbilical incision laparoscopic cholecystectomies (SILC) compared to conventional laparoscopic cholecystectomies (CLC).
Patients and methods: We present a review of studies conducted by members of the Club Cœlio. As it is a review, the number of patients included in each arm cannot be specified for it varies for each considered items regarding the reference study.
Results: SILC is usually proposed to selected patients with uncomplicated cholelithiasis and BMI < 35. Compared to 0° scope, the use of a 30° scope reduced the operative time from 76 to 56 minutes and conversion rate from 20 to 3%. Median operative time was higher for SILC than for CLC (55 vs. 40 min). Morbidity, postoperative pain, hospital stay and quality of life were similar for the two techniques. Aesthetic result, evaluated by visual analogue scale or 5-grade Likert scale, was better after SILC (73 vs. 28% of excellent results). The improved cosmetic result after SILC was correlated to a better overall satisfaction rate (80 vs. 57% of excellent results) and was still present one year after surgery (91 vs. 54% of excellent results). With a median follow-up of 40 months, the rate of umbilical incisional hernia was 8%, increased if BMI was over 28 (25%) and age over 50 (15%).
Conclusion: In selected patients SILC is a safe technique associated with better aesthetic result. However, due to the potential higher risk of incisional hernia, SILC should be limited to young and non-obese patients.

Séance du mercredi 1 avril 2015

SECTION CONSULTANTS ET EXPERTS : publication des complications exceptionnelles
17h15-18h45, Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj GANDJBAKHCH, Jean-François MERCIER (Paris)