Séance du mercredi 14 octobre 1998

TRAVAUX DU DEA D'ORTHOPEDIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique POITOUT

Séance du mercredi 21 mars 2018

Séminaire de cancérologie
Quelle attitude à l'égard de la tumeur primitive en cas de maladie métatastique synchrone ?
Modérateur : Philippe LASSER (Villejuif)

Séance du mercredi 18 avril 2018

DPC : Registres et cohortes
9h-17h, Les Cordeliers
Modérateur : Marcel DAHAN (Toulouse), Philippe BREIL (Paris)

Séance du mercredi 25 avril 2018

Séance commune ANC / FDA – Le progrès de la prise en charge anesthésique et analgésique péri-opératoire
14h30-17h, Les Cordeliers
Nicolas BRUDER (SFAR, FDA), Éric ALLAIRE (ANC, FDA), Laurent JOUFFROY (Strasbourg)

Résumé
Bien que les perfusions intraveineuses soient une composante incontournable de toute prise en charge péri opératoire, les médecins anesthésistes-réanimateurs découvrent que le remplissage vasculaire est un médicament potentiellement dangereux. Ces dernières années, de nombreux travaux nous ont appris que des apports liquidiens mal conduits (insuffisants ou en excès) pouvaient entraîner des complications et un allongement de la durée de séjour hospitalier chez les patients chirurgicaux les plus fragiles. Alors que les équipes médico-chirurgicales de toutes spécialités développent de nouvelles stratégies pour permettre une « réhabilitation accélérée après chirurgie (RAAC) », la gestion du remplissage vasculaire est au centre des préoccupations car son impact sur le pronostic et la durée de séjour sont de mieux en mieux reconnus. Les paramètres hémodynamiques usuels que sont la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la pression veineuse centrale ne sont pas pertinents pour informer du caractère adéquat ou non du volume de remplissage vasculaire. Les stratégies qui ont démontré qu’elles étaient associées à une amélioration du pronostic des patients prônent une titration des apports liquidiens basée sur la mesure du volume d’éjection systolique (VES). Quand le VES augmente e réponse à un apport liquidien, la perfusion tissulaire s’en trouve améliorée par augmentation du transport en oxygène. En revanche, si le VES n’augmente pas, cela signifie que le volume administré n’améliore pas le retour veineux ni la perfusion tissulaire mais qu’au contraire il est responsable de congestion et d’œdèmes délétères pour le patient. La mesure du volume d’éjection systolique est donc la seule méthode fiable pour déterminer la limite supérieure du remplissage qu’un individu peut tolérer. Ce paramètre doit désormais être monitoré chez tous les patients chirurgicaux « à haut risque » de complication péri opératoire.

Résumé
La Société Française d'Anesthésie Réanimation estime que "La pupillométrie, l'ANI (Analgesia Nociception Index) et le SPI (Surgical Pleth Index) permettent une évaluation correcte de la balance analgésie-nociception sous anesthésie générale" [1]. Mesurer la réponse de l'organisme à la nociception est possible grâce aux réactions neurovégétatives qu'elle induit: diminution du tonus parasympathique ou augmentation du tonus sympathique, parfois même avant que leurs effets sur le rythme cardiaque (tachycardie) et la pression artérielle (hypertension) n'apparaissent. Les tonus sympathique ou parasympathique fonctionnent "en miroir" l'un de l'autre, l'activation de l'un étant associée à l'inhibition de l'autre. Leur monitorage permet d'anticiper, voire d'éviter la réactivité hémodynamique ou le surdosage antalgique. L'ANI (Analgesia Nociception Index, MDMS, Loos, France) mesure en continu, de façon non invasive, le tonus parasympathique des patients à partir d'un simple signal électrocardiographique (ECG). Il permet d'observer l'augmentation du tonus parasympathique induite par les médicaments antalgiques ainsi que sa diminution (activation sympathique simultanée) lorsque la nociception chirurgicale débute ou augmente. Plusieurs études indiquent qu'il permettrait de guider l'administration des antalgiques [2, 3], d'anticiper les réactions hémodynamiques du patient et de diminuer l'intensité de la douleur postopératoire [4].

Résumé
La douleur aiguë postopératoire est toujours insuffisamment traitée. Plus de 3 patients sur 4 va présenter des douleurs après une chirurgie, dont 80% seront modérées à extrêmes [Rathmell 2006]. En plus d’être la première cause de réadmission après parcours ambulatoire, la douleur est un déterminant majeur du vécu du patient [Maurice-Szamburski 2013]. Malgré les innovations techniques et pharmacologiques de ces 20 dernières années, les grandes enquêtes nationales à travers le monde rapportent toujours des niveaux de douleurs inacceptables [Correl 2014]. La douleur aiguë est la première cause de douleur chronique et près d’un patient sur 3 présentera des douleurs persistantes 3 mois après la chirurgie [Estebe 2009]. En plus du geste chirurgical, des prédispositions existent à l’échelle individuelles [Althaus 2012]. Ainsi les patients présentant un syndrome dépressif, une anxiété préopératoire élevée ou une vision catastrophiste seront à la douleur [Theunissen 2012].
Si intervenir sur ces facteurs dans le cadre d’une prise en charge pré-opératoire semble difficile d’accès, différentes stratégies ont été mise en œuvre afin de diminuer l’impact de la douleur sur le patient. Le concept de pré-emptive analgesia a pour objectif de diminuer la sensibilisation centrale en délivrant les antalgiques avant la survenue du stimulus nociceptif chirurgical avec pour objectif d’obtenir une rémanence de leurs effets au-delà de leur durée d’action. Toutefois les phénomènes de sensibilisation sont multifactoriels et un haut niveau de preuve difficile à obtenir dans ce contexte [Wall 1988]. L’analgésie multimodale reprend l’objectif de diminuer les douleurs de façon pérenne sans toutefois contraindre la chronologie d’administration de médicaments qui la compose à la phase préopératoire. Certains des éléments qui la compose méritent d’être évoqués plus particulièrement. Les anti-inflammatoire non stéroïdiens font partie des médicaments les plus efficaces en termes d’analgésie chirurgicale et l’intérêt des anti-COX 2 a récemment été soulignée par plusieurs études de haut niveau [Nissen 2016]. Les opioïdes sont peu efficace et sont responsables de 60% des complications postopératoires après chirurgie prothétique de hanche ou de genou [Halawi 2015]. Ils posent à l’heure actuelle un problème majeur de santé publique aux États-Unis et leur consommation en France est en train d’exploser [OMS 2015]. Leur prescription va à l’encontre des principes de la réhabilitation améliorée [Kehlet 2015]. La kétamine est un inhibiteur non compétitif des récepteurs NMDA, impliqués dans la douleur aiguë et dans les phénomènes de chronicisation douloureuse [Wilder 2006]. Son utilisation n’est pas associée à une augmentation du delirium [Avidan 2017] et ses indications sont de plus en plus nombreuses [Jonkman 2017]. Les corticoïdes comme la dexaméthasone ont démontré une efficacité sur la douleur aiguë postopératoire [Waldron 2012], en plus d’être d’excellents anti-émétiques. Toutefois, leur impact sur la chronicisation douloureuse doit encore être démontré [Nielsen 2015]. La lidocaïne intraveineuse présente un intérêt majeur en chirurgie abdominale et le niveau de preuve ne cesse de croitre [Vigneau 2011]. L’infiltration périarticulaire est à la mode en chirurgie orthopédique majeure. Malheureusement son efficacité est modeste et limitée aux 10 premières heures postopératoires [Sogbein 2017]. L’analgésie locorégionale représente la meilleure technique antalgique, toute chirurgie confondue [Richmann 2006, Andrea 2012, Liu 2012]. Elle est à la base du concept même de réhabilitation améliorée [Kehlet 1995]. Bien mise en œuvre, elle n’est pas responsable d’une augmentation du risque de chute en chirurgie orthopédique [Memtsoudis 2014].

Résumé
En ce qui concerne la rachianesthésie, la technique est bien codifiée et fait partie des gestes que tout anesthésiste doit connaître et savoir pratiquer. Les évolutions récentes concernent l’apparition des aiguilles atraumatiques ont également permis de réduire considérablement l’incidence des céphalées post ponction dure-mériennes., Après la suppression de la lidocaïne dans cette indication, il manquait des molécules à durée d’action plus adaptées à l’ambulatoire que la bupivacaïne. Des molécules anciennes, probablement initialement abandonnées à cause justement de leur courte durée d’action, ont récemment été réintroduites. La chloroprocaïne (brevet 1955) et la prilocaïne (brevet 1960) sont à nouveau commercialisées. Avec la bupivacaine, nous disposons maintenant d’un choix large de possibilité en termes de durée (fig1), Enfin, il est utile de dire un mot sur la rachianesthésie continue. Dans cette situation la rachianesthésie est réalisée avec une aiguille plus grosse et un cathéter est introduit dans l’espace intrathécal. Cette technique est plus lourde mais il a été montré qu’elle permettait une meilleure stabilité hémodynamique que l’injection unique ou l’anesthésie générale chez des patients fragiles. Concernant les blocs périphériques, la principale et indéniable évolution a été le développement de l’échographie permettant de visualiser ce que nous faisions auparavant soit à l’aveugle soit aidé d’un neurostimulateur. De nombreuses études ont montré que les US amélioraient le taux de succès, réduisaient les volumes utiles et la fréquence d’un certain nombre de complications.  Si la péridurale est resté longtemps la seule technique de référence pour l’analgésie après chirurgie digestive lourde, le développement des techniques chirurgicales moins invasives, comme la coelioscopie, l’analgésie multimodale et la nécessité de lever rapidement les patients en postopératoire nous a forcé à réfléchir à d’autres techniques comme les cathéter pré-péritonéaux pour la chirurgie viscérale ou les infiltrations paravertébrales continues pour la chirurgie thoracique.. Le choix entre ces différentes techniques doit rester un choix d’équipe après discussion et évaluations locales.
En ce qui concerne la chirurgie orthopédique, si les blocs du membre supérieur restent des références, pour les arthroplasties du membre inférieur on retrouve une évolution comparable à la chirurgie viscérale. Pour le genou par exemple, le cathéter fémoral est longtemps resté la technique de référence. Mais, comme pour la chirurgie viscérale, la nécessité de lever les patients rapidement a fait se développer des techniques alternatives comme les infiltrations et/ou le bloc au canal des adducteurs qui n’ont pas ou en tous cas moins de risque de paralysie ou parésie quadricipitale.
Au total en ce qui concerne la place de l’ALR pour la prise en charge de la douleur nous devons admettre que nous avons une boite à outil plutôt bien garnie. Il revient aux équipes de choisir ce qui est le plus adapté à leur activité. En conclusion, je reprendrais celle d’un éditorial publié en 2014 par Stavros Memtsoudis et qui faisait suite à une revue sur les indications de la péridurale en postopératoire. « Désigner une technique ou approche particulière comme un gold standard a peu de sens dans une période de prise en charge individualisée et d’évolution constante des connaissances scientifiques ».

Résumé
De nombreux patients opérés, présentent des douleurs chroniques postopératoires qui mettent en échec un acte chirurgical considéré comme réussi. Pour beaucoup d’entre eux, l’intensité, la persistance et le retentissement de cette douleur chronique postopératoire retentissent de façon importante sur la qualité de vie. La douleur neuropathique postopératoire est fréquente et invalidante, très souvent sous-estimée, non diagnostiquée voire ignorée. La douleur neuropathique est officiellement définie par l’association internationale pour l’étude de la douleur (International Association for the Study of Pain, IASP) depuis 2011 comme une « douleur étant la conséquence directe d’une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel ». Les douleurs neuropathiques postopératoires correspondent à des douleurs engendrées par une lésion traumatique d’un nerf au cours de la chirurgie. Toutes les lésions nerveuses n’évoluent pas vers la douleur neuropathique, il existe des facteurs chirurgicaux favorisant la lésion nerveuse, mais il faut tenir compte de la grande vulnérabilité interindividuelle. Le développement de la douleur chronique postopératoire semble peut-être en rapport avec des mécanismes de sensibilisation centrale préopératoire. La douleur neuropathique peut être détectée très précocement en postopératoire. Il est important de rechercher les facteurs de risques et de la détecter précocement afin de proposer des stratégies individualisées.  Une fois installée, la douleur neuropathique reste difficile à traiter.
C’est la convergence des éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique qui permet le diagnostic du mécanisme physiopathologique. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Des outils de dépistage ont été développés pour aider à dépister une douleur neuropathique : le questionnaire DN4 composé de dix items associant les descripteurs de la douleur à un examen clinique permet d’orienter vers la douleur neuropathique.
Elle nécessite une prise en charge spécifique. Les traitements médicamenteux systémiques de la douleur neuropathique périphérique reposent sur différentes classes thérapeutiques : les topiques, les antidépresseurs tricycliques ou mixtes, les antiépileptiques gabaergiques et les morphiniques, ainsi que les thérapeutiques non pharmacologiques.

Résumé
Sommes-nous bien au clair et d’accord avec ce que le concept même de « métier d’anesthésiste-réanimateur » recouvre ? Certes pas. Qu’est-ce qui fonde cet exercice, quel est son périmètre, quelles sont les relations avec les parties prenantes de la prise en charge du patient ?
Traditionnellement, la profession procède aujourd’hui d’une logique formelle, la définition par le diplôme, et d’une logique matérielle, la définition par les actes que les professionnels peuvent effectuer. Dans une perspective moderne, il conviendrait de s’interroger sur une définition du métier qui privilégie les missions. Autrement dit, sortir de cette logique qui reconnaît le métier par les actes, et imposer la vision de la reconnaissance d’une véritable activité de prise en charge. Cette approche plus fondée sur la compétence doit nous permettre de passer de la notion de « poste » que l’on occupe à celle de « fonction » que l’on assume, à celle de « mission » que l’on définit par des résultats et des responsabilités. Concrètement, découpler la réalisation des actes et se donner les moyens de faire reconnaître l’activité anesthésique, en évitant de tomber dans le piège de la seule référence aux actes comme référence exclusive, pourra nous permettre :
– de considérer l’anesthésiste non plus comme le réalisateur de tâches qui ne relèvent que d’une seule compétence technique (« il a des compétences »), voire comme un extincteur, mais comme un acteur porteur de plus de sécurité, de plus de service, de plus de communication, de plus d’organisation sous réserve de s’accorder sur les modalités d’une action concertée et efficiente (« il est compétent ») ;
– de développer une organisation performante basée sur une coopération formelle qui définit le rôle de chacun, anesthésistes et chirurgiens, en termes de répartition des tâches et des responsabilités et de leadership.
– de mettre en œuvre une collaboration entre les médecins et les infirmières anesthésistes qui s’agence autour de leurs compétences respectives, ne donnant pas aux IADE une totale autonomie mais leur reconnaissant une marge d’initiative plus importante ;
– de gagner du temps médical qui compensera les aléas de la démographie et permettra d’adapter l’offre à la demande pour autant que celle-ci soit reconnue pertinente.
Voilà ce qu’il nous faut débattre. Et faire reconnaître. Dans l’intérêt des patients.

Résumé
Le bloc opératoire n’échappe pas aux erreurs et événements indésirables. La chirurgie est même la source de complications avec une fréquence plus importante qu’en médecine. Les nombreux facteurs intriqués qui contribuent à l’existence d’un risque accu sont présents dans la grande majorité des actes opératoires, y compris lorsqu’il s’agit d’interventions mineures chez des patients à faible risque intrinsèque. Les déficits dans le domaine des compétences non techniques sont à l’origine des dysfonctionnements, des erreurs et donc des complications. La communication et ses insuffisances sont au centre des problèmes. Un leadership inadéquat, un comportement non respectueux des autres et des plus jeunes, une autorité mal placée conduisant à un travail en équipe défectueux, un corporatisme trop évident, les interruptions de tache font le lit des erreurs et des conflits et sont donc un facteur de changement sur lequel il est essentiel d’agir. D’autres aspects liés à l’humain sont mis en avant aujourd’hui comme facteurs d’erreurs : la conscience de la situation et la capacité à prendre une décision sont des axes importants d’analyse et de formation.
L’instauration d’une culture interprofessionnelle passe par l’emploi d’outils tels que la checklist opératoire et doit être mise en place dès la formation initiale, notamment par la simulation.
La phase postopératoire est également une période à risque. On retrouve ici les problèmes de communication (gestion des anticoagulants notamment) et la détection trop tardive des complications (conscience de la situation, raisonnement clinique).

Séance du mercredi 28 mars 2018

Séance de réflexion sur le devenir de l'Académie de Chirurgie : Comment le présent peut-il éclairer l'avenir à la lumière du passé ?
14h30-17h, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET ; Modérateur : Philippe MARRE (Paris)

Séance du mercredi 16 mai 2018

SÉANCE COMMUNE ACADÉMIE NATIONALE DE CHIRURGIE – ACADÉMIE VÉTÉRINAIRE DE FRANCE : L’ANIMAL DE LABORATOIRE COMME MODÈLE CHIRURGICAL DANS LA RECHERCHE ET L’ENSEIGNEMENT
14h30-17h, Les Cordeliers
Co-Présidence : Richard VILLET (ANC), Éric PLATEAU (AVF). Modérateur : André-Laurent PARODI (Past-Président AVF), Xavier MARTIN (Vice-Président ANC)

Résumé
Dans un récent avis, les Académies de Médecine, de Pharmacie, des Sciences et Vétérinaire, rappelaient que le recours à l'animal demeurait nécessaire dans la conduite des recherches tant fondamentale qu'appliquée ainsi que dans certaines démarches pédagogiques.
Il est unanimement reconnu que ce recours à l'expérimentation animale ne saurait être admis  par la communauté scientifique que dans l'application de règles techniques et éthiques strictes, visant au respect de l'animal, être sensible.
C'est dans ce souci que les gouvernements, français en particulier, et que la Commission européenne ont édicté, Charte de bonnes pratiques, Codes et Directives encadrant étroitement le recours à l'animal à des fins expérimentales et pédagogiques.
Ces réglementations seront rappelées. Elles reposent notamment,  sur le respect de la règle dite des 3 R: Remplacer (le recours à l'animal par des méthodes in vitro ou in silico chaque fois que cela est possible),  Réduire (le nombre d'animaux), Raffiner (optimiser et améliorer les conditions d'entretien des animaux et celles de la pratique expérimentale dans le sens du respect de  l'animal.
Aux côtés de ces dispositions réglementaires, institutions  et associations de chercheurs conduisent une réflexion  allant dans le sens du respect, dans toute la mesure du possible, du bien-être animal.
La révision en cours de la Directive 2010/63/UE de la Commission européenne s'efforcera d'intégrer ces évolutions et de permettre aux Etats membres d'assurer sa stricte application.
Les évolutions du regard que nos sociétés portent sur le statut de l'animal devront, autant que faire se peut, être prises en compte dans l'évolution des mesures réglementaires

Résumé
Le développement des connaissances biologiques ou médicales et leur mise en application pour lutter contre les maladies reposent depuis longtemps sur des recherches sur l'être humain et sur l'utilisation d'animaux à des fins scientifiques. Les lois et décrets régulant ces activités ont fortement évolués ces dernières années : la loi Jardé et les décrets associés qui gèrent les recherches impliquant la personne humaine datent de 2016 ; les décrets qui gèrent l'organisation de la protection des animaux utilisés à des fins scientifiques datent de 2013 et 2017. Nous présenterons ces règlements et l'évolution des cadres réglementaires qui les ont précédés. Le recours aux comités d'éthique est un élément central à ces règlements même si pour l'homme comme pour l'animal les comités d'éthique ne sont qu'une partie d'un processus d'évaluation des procédures de recherches plus large. Nous comparerons l'organisation et la composition des comités d'éthiques pour la protection de la personne humaine (Comités de protection des personnes) et chez l'animal (Comité d'Ethiques locaux puis validation par une cellule d'autorisation des projets utilisant des animaux à des fins scientifiques du Ministère de l'Education Nationale, de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche) ainsi que les procédures d'instruction des demandes éthiques. Les éléments clefs pris en comptes pour valider les projets impliquant l'homme et l'animal seront comparés. Certaines limites des procédures administratives actuelles ainsi que leurs perspectives d'évolution seront abordées.

Résumé
C’est souvent avec la contribution déterminante des animaux de laboratoire que les médecins ont pu développer des avancées chirurgicales essentielles.  La médecine vétérinaire en développant une activité spécialisée  de haut niveau a fait bénéficier le chien et le chat, mais aussi d’autres espèces, de ces techniques chirurgicales en les adaptant à leurs patients.  C’est ainsi que le pronostic  de très nombreuses maladies dans les différentes spécialités médicales vétérinaires a pu changer radicalement. Ce juste retour vers l’animal, fut bien souvent possible grâce à la collaboration étroite entre médecins et vétérinaires, que ce soit dans des échanges personnels, par le biais de la participation de médecins à des enseignements vétérinaires ou  l’accès des vétérinaires à des enseignements spécialisés au sein des facultés de médecine. C’est ce qui sera illustré au travers de l’exemple de l’ophtalmologie vétérinaire telle qu’elle a pu se développer avec  des progrès déterminants dans le domaine de la  chirurgie de la cataracte, du glaucome ou de la cornée. 
Ces échanges de l’animal vers l’homme et de l’homme vers l’animal nous confrontent à un système écosystémique d’entraide entre les espèces. Médecins et vétérinaires agissent  pour le bien de l’homme et de l’animal.
Au Japon, les chercheurs et les responsables des différentes structures de recherche, universités et instituts, font preuve depuis longtemps d’une humilité et d’une éthique remarquable vis à vis des animaux  dont la vie a été sacrifiée au profit de la science médicale. Il s’agit probablement d’un exemple à méditer et auquel pourraient être sensibles nos concitoyens préoccupés par la reconnaissance due à ces animaux de laboratoire

Résumé
L'animal de laboratoire a été régulièrement utilisé pour l'enseignement dans le cadre de la recherche clinique, dans le sillage de la chirurgie expérimentale telle qu'elle a été développée notamment par Alexis Carrel au début du siècle dernier.
Les avancées technologiques de la microchirurgie et de la laparoscopie qui nécessite de la part des chirurgiens des aptitudes sur le plan moteur et d' intégration du mouvement dans l'espace, dont ils n'avaient pas besoin avec la chirurgie classique, a ouvert la voie aux cours de technique opératoire et aux écoles de chirurgie. En effet le grossissement, l'angulation de l'axe visuel par les outils optiques et la projection de l'image opératoire sur un écran ont demandé un apprentissage de la part des chirurgiens mêmes si le principe de l'opération était connu. Cet enseignement a été initialement essentiellement promu par les fabricants d'instruments chirurgicaux, dont l'objectif était de mettre l'apprenant dans la situation la plus proche du geste chirurgical.us tard, donc en utilisant un modèle in vivo. Dansdans les années 90 la pédagogie de l'apprentissage de l'acte chirurgical a donné lieu à la constitution de véritables programmes de formation en chirurgie. Il est apparu qu'une intervention peut être décomposée en différents gestes de technicité variable et pour lesquels des substituts ou des simulateurs pouvaient être utilisés en épargnant l'utilisation de l'animal. Cette réflexion a permis de façon effective de confectionner des programmes progressifs pour les étudiants intégrant la difficulté du geste, les objectifs pédagogiques et des facteurs facilitants tel que les exercices de rotation mentale et la représentation visuelle.
Dans la recherche les modèles expérimentaux utilisés initialement pour faire la preuve de la faisabilité de certaines interventions ont été substitués en partie par des modèles plus fins permettant de démontrer les mécanismes physiologiques et biologiques subtils. Néanmoins les modèles utilisant des gros animaux, voire des primates sont parfois indispensables, ils doivent être limités dans le cadre du respect des lois éthiques.
Les simulateurs qui seront de plus en plus perfectionnés vont permettre de diminuer au maximum l'utilisation des animaux. Quelle sera la place de l'intelligence artificielle qui pourra probablement résoudre certaines questions que se posent les scientifiques et qu'ils tentent de résoudre par certaines expérimentations utilisant des animaux vivants ?

Résumé
L’animal (mammifère, rongeur, insecte, poisson…) garde une place importante dans la recherche et la formation (enseignement ou mise au point) en médecine ou chirurgie, humaine ou vétérinaire. Son « utilisation » nécessite des conditions précises, y compris éthique, qui comporte des contraintes et entrainent un coût trop souvent sous-estimé. Seul le partage d’installations adaptées et correctement « armées » permet de prendre en compte l’évolution de ces contraintes.

Séance du mercredi 2 mai 2018

Création de start-ups à partir des innovations technologique chirurgicales
14h30-17h, Les Cordeliers
Modérateur : Dominique FRANCO (Paris)

Résumé
Cette communication porte sur l’expérience d’un chirurgien, qui a dirigé une unité de recherche et qui souhaite depuis longtemps développer un produit nouveau à partir de son expérience clinique et scientifique. Je me limiterai à ma démarche propre en dehors des aides publiques traditionnelles : ANR, PHRC, et autres qui s’adressent à des chercheurs confirmés, évaluent plus sur les méthodes que sur le fond.
Et décrit le parcours d’obstacle.
Ayant participé au développement depuis plus de 40 ans des premières prothèses de hanche tout céramique, je pensais que développer une prothèse du genou avec les mêmes composants résoudrait le problème des résultats des prothèses du gnou, en rien identique à ceux de la hanche : difficultés à pratiquer du sport, insatisfaction fréquent, ré intervention fréquente chez des patients jeunes. Cette idée a mûrie pendant 20 ans.
En fin de retraite, je suis allé voir l’APHP : OTTPI qui m’a aidé à prendre un brevet : Mise en contact avec le cabinet de brevet, financement, puis contrat partageant les royalties entre l’APHP et l’inventeur.
Le brevet : une étape indispensable dont Alain Sezeur vous a parlé.
L’incubation : indispensable : Paris Biotech Santé : incubateur de Paris Sorbonne à Cochin (PBS santé) qui apporte une première aide financière discrète mais surtout une aide opérationnelle : sélection d’un directeur financier, création de la start-up,  contacts avec des financeurs potentiels. Ceci abouti à une première levée de fonds
Pendant ce temps : contact avec l’ANSM: cellule innovation : très réactifs et première définition du protocole à appliquer.
Cette idée de prothèse du genou tout céramique repose en grande partie sur les avantages biologiques du couple céramique sur céramique qu’il fallait valider ; Cela supposait d’avoir les moyens de recherches
Recherches cliniques : j’ai pu profiter du registre des prothèses de hanche de Nouvelle Zélande (professeur Rocco Pitto)
Recherche clinique : IRM avec le logiciel MAVRIC qui mesure l’épaisseur des capsules de prothèses de hanche chez des patients opérés avec différents matériels (Professeur Jean Denis Laredo)
Études plus fondamentales au laboratoire (Hervé Petite laboratoire B2OA))
Mesure de résistance mécanique des capsules prélevées lors des ré interventions (professeur Elisa Budyn. ENS)
Quantification en culture d’ostéoblastes des réactions inflammatoires au contact de différents produits : céramique versus Polyéthylène ; ce qui nous emmène à la « proof of concept »
Fabrication des pièces : étape la plus couteuse se fait avec les sous-traitants : SCT, Ceramaret, Ceraver, Binc
Essai clinique : URC Eric Vicaud sur les DM.
Loi Jarde, organisme notifié : notified body, tests spécifiques démarche qualité, analyse des risques
Embauche de personnel : un comptable.
L’accès aux aides publiques : BPI France, le crédit impôt-recherche.
Au total : l’idée n’est pas suffisante si l’on n’a pas une équipe de compétences variées : accès à l’argent et ses paradoxes, convaincre les sous-traitants, avoir des rapports avec les concurrents, parler dans les congrès, publier dans les journaux scientifiques.
Avec le recul : cette expérience n’aurait pas été possible dans ma période d’activité.
Pour se résumer : une idée, des aides organisationnelles, de la communication et l’accès aux financeurs.

Résumé
Le panorama de la e-santé permettra de démontrer l'importance du phénomène global en France et mondialement, ses impacts sur l'écosystème sanitaire, en évoquant les forces et les faiblesses de l'innovation française ; enfin nous ferons un focus sur ce qui est en marche dans cette révolution technologique, vu par le prisme de la chirurgie et du périopératoire. L'objectif de ce regard est bien de ne pas rater le train en marche et que l'excellence française continue de faire partie de cette nouvelle aventure médicale ou chirurgicale.

Résumé
La valorisation de la recherche est une des 3 missions, inscrites dans la loi depuis 1982, dévolue aux organismes de recherche académiques et aux universités. Cela s’explique par l’enjeu  pour la compétitivité nationale.
Or la méconnaissance des règles de la protection intellectuelle (brevet…) par les chirurgiens, les chercheurs et les médecins, largement favorisée par l’absence de formation au cours du cursus universitaire et  par le peu de prise en compte des actions de valorisation des inventeurs dans la promotion de leur carrière, au mieux entraine une fuite des projets innovants à l’étranger, au pire leur abandon par manque d’investissement industriel.
En effet tout divulgation, au cours d’une thèse, d’une publication, d’un poster…, d’une invention non antérieurement protégée par un brevet, met celle-ci dans le domaine publique et ne permet plus de la breveter. Or un industriel refuse le plus souvent d’investir au développement de l’innovation non brevetée car il sera copié par la concurrence et il ne pourra plus prétendre à un retour sur investissement. Au total ce sont les patients qui sont pénalisés car soit l’innovation ne verra pas le jour, soit son développement sera retardé ou réalisé  à l’étranger alors que la recherche a été possible grâce à des dotations publiques. A l’inverse si la valorisation de la recherche est bien conduite, c’est l’espoir des malades qui se concrétise et de nouveaux moyens qui sont  mis à la disposition du chirurgien.

Résumé
Entre la naissance de l’idée d’une innovation chirurgicale et sa diffusion internationale dans les soins courants, il faut du temps et de l’argent.
La diffusion de ces innovations peut soit être portée par un groupe industriel soit nécessiter la création d’une entreprise afin de permettre son développement, les premières études cliniques (nécessaires d’un point de vue réglementaire et pour obtenir le remboursement) et sa commercialisation.
L’ensemble de ces étapes nécessite des investissements conséquents, le plus souvent de plusieurs millions d’euros. Nous disposons en France d’aides publiques conséquentes mais celles-ci sont loin d’être suffisantes. Il convient alors d’obtenir des financements par l’intermédiaire de fonds d’investissements, le plus souvent spécialisés dans la MedTech. Pour convaincre ces fonds, il est alors nécessaire de présenter une équipe expérimentée capable de mettre en œuvre chacune des étapes, de la Recherche & Développement au début de la commercialisation.

Résumé
Très rapidement, l’une des premières études à mener est le besoin en financement. La levée de fonds est ensuite une étape quasi-systématique pour les entreprises dont l’objet de la vente est autre qu’un service, ou qui demande un développement dépassant ses possibilités d’apport personnel. Les moyens existants, souvent complémentaires, diffèrent selon leur niveau de contraintes et la répartition des risques.
Les premiers financements sont généralement en fonds propres. Nous appuierons sur l’importance de ceux-ci afin de pouvoir faire levier sur les autres possibilités. Nous détaillerons les différents types d’apports nationaux et régionaux mis à disposition : subvention / avance remboursable / prêts d’honneur. Nous verrons une autre origine de fonds correspondant aux prêts bancaires. Nous aborderons ensuite la notion de valorisation de l’entreprise pour en venir au principe d’augmentation de capital. Nous détaillerons les séries initiales qui peuvent être réalisées et quels instruments financiers utiliser.
Etant entendu que l’origine de fonds la plus satisfaisante sont les revenus générés par l’activité de l’entreprise, l’apport de financements extérieurs peut être nécessaire pour assurer un développement, une extension. Les connaitre, savoir les activer, fait partie intégrante de la stratégie d’une entreprise.

Résumé
Les grands groupes multinationaux disposent de structures adéquates pour identifier et surveiller le développement des startups, en particulier celles évoluant dans leur domaine stratégique. Ces groupes peuvent aussi participer à leurs développements de multiples façons.
A partir de l’exemple des groupes américains Johnson&Johnson (J&J) seront présentées les opportunités par lesquelles un créateur d’entreprise pourrait bénéficier du support d’un grand groupe.
Les JJIC (J&J Innovation Centers) sont cinq structures physiques situées sur les différents continents dont un centre Européen à Londres. L’objectif des JJIC est de faciliter et simplifier la relation entre un partenaire qui propose une innovation et le groupe. Le centre permet d’établir une relation simple et rapide avec les bonnes personnes au sein des différentes entités du groupe de façon à ce que chaque proposition reçoive une évaluation juste. Toutes les idées innovantes dans les différents secteurs du groupe (pharmacie, dispositif médicaux ou produits grand public) sont prises en considération quelle que soit leur stade de maturité.
Les JLABS (J&J Labs) sont des incubateurs/accélérateurs d’entreprises répartis sur l’ensemble du globe avec, à ce jour, une forte concentration en Amérique du Nord. Les startups hébergées sont sélectionnées par le groupe mais se développent ensuite sans attaches particulières (« no string attached ». J&J assure la logistique, apporte son savoir-faire en termes de business et se charge de créer un environnement high tech propice à l’innovation.
Les QuickFire Challenges sont des appels à soumission de projets dans des secteurs précis du domaine de la santé.

Résumé
Innover en chirurgie est un processus complexe qui nécessite plusieurs ingrédients qui sont autant de défis que doit surmonter le jeune chirurgien : la connaissance, les connaissances, le temps et le financement. La connaissance est l’élément le plus important puisque pour pouvoir innover il convient au préalable de connaître l’existant. J’ajouterai qu’il est également très utile de connaître ce qui a été tenté sans avoir abouti et ce qui a échoué, ainsi que les raisons de cet échec. A l’instar des neurones, la connaissance a besoin de réseau pour se développer. Rencontrer les bonnes personnes au bon moment aidera le jeune chirurgien à chaque étape du développement de son innovation pour la faire passer du stade de l’idée à celui de produit fini. Le temps, ensuite, est une ressource précieuse. Aujourd’hui, aller au bout de son idée et créer sa start-up implique souvent de mettre entre parenthèses l’exercice de la chirurgie et c’est peut-être ce simple élément qui empêche nos jeunes confrères d’envisager une telle aventure.
Encourager l’innovation auprès des jeunes chirurgiens implique de trouver des solutions  faisant face à ces défis simultanément et de créer un écosystème favorable à l’innovation.
Les universités doivent devenir le pivot de l’innovation. Elles sont déjà les lieux où se concentrent les savoirs et les compétences, elles doivent pouvoir aider efficacement un jeune chirurgien qui a une idée et lui mettre à disposition les moyens techniques, humains et financiers pour lui permettre de développer cette idée tout en continuant à exercer son métier de chirurgien.
Sur un plan transversal, il faut pouvoir fédérer tous les acteurs de l’innovation chirurgicale en une entité reconnue qui pourrait devenir l’interlocuteur privilégié des jeunes chirurgiens à tous les stades de leur avancée, des pouvoirs publics et de l’industrie et mettre en relation ces différents acteurs. L’Académie de Chirurgie serait légitime dans ce rôle

Séance du mercredi 23 mai 2018

Séance interventionnelle vasculaire
14h30-17h, Les Cordeliers
Modérateur : Iradj GANDJBAKHCH (Paris)

Résumé
L’objectif de cette présentation est de passer en revue les points essentiels qui permettent le développement des différentes approches du traitement endovasculaire de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, artères fémoro-poplitées et infra-poplitées. Ainsi les différentes voies d’abord, et les techniques d’angioplastie à ballon « nu » ou à élution médicamenteuse, de recanalisation sous-intimale, de mise en place de stent « nu » ou à élution médicamenteuse et de prise en charge des resténoses seront abordées.

Résumé
L’insuffisance mitrale est l’une des valvulopathies les plus fréquentes et a de très nombreuses étiologies. On considère les formes primitives ou organiques liées à une atteinte dégénérative ou structurelle de la valve et les formes secondaires ou fonctionnelles liées à un remodelage ventriculaire gauche ou à une dilatation sévère de l’oreillette gauche. Le diagnostic et la prise en charge de l’IM requiert l’expertise de plusieurs spécialités dont l’insuffisance cardiaque, l’imagerie, la chirurgie et la cardiologie interventionnelle. De nombreux patients ne peuvent bénéficier d’une prise en charge chirurgical en raison de multiples comorbidités. Il en est de même pour les patients rédux ayant des dégénérescences de bioprothèse mitrale. Pour répondre à cette demande, l’approche percutanée de la prise en charge de l’insuffisance mitrale. On distingue trois approches différentes. Premièrement, l’utilisation des valves aortiques percutanées  pour traiter les bioprothèses ou les annuloplasties mitrales défaillantes. Deuxièmement, la plastie mitrale percutanée qui consiste soit à réduire l’orifice régurgitant en suturant les feuillets valvulaires (Alfieri percutané) ou en diminuant la taille de l’anneau. Troisièmement, le remplacement valvulaire mitral percutané ou une prothèse en mise en place dans la valve native. Cette technologie est en plein essor et représente un enjeu majeur de la cardiologie interventionnelle. Elle se compare au traitement médical mais aussi à la chirurgie classique. Elle fait appel à de nouvelles expertises et de nouveaux métiers comme l’imagerie non invasive interventionnelle pour guider l’intervention. Il s’agit sans aucun doute de la quatrième révolution de la cardiologie interventionnelle après l’angioplastie au ballon, le stent et le remplacement valvulaire aortique percutané. Et tout cela en moins d’un demi-siècle.     

Résumé
La chirurgie valvulaire a permis une meilleure survie des patients atteint de valvulopathie.  Une déhiscence para-valvulaire est une complication relativement fréquente du remplacement valvulaire chirurgical. L'incidence est estimée entre 5 et 17%. Cette complication peut aussi survenir après remplacement valvulaire percutané. Cette désinsertion partielle est à l'origine d'une fuite para-prothétique (FPP) de sévérité variable. Cette désinsertion peut être secondaire à la fragilité des tissus, à des calcifications importantes ou secondaire à une endocardite. Ces FPP sont un facteur de mauvais pronostic et peuvent entrainer de l'hémolyse sévère et de l'insuffisance cardiaque. La reprise chirurgicale est souvent à haut risque en particulier chez les patients multi-opérés. Le développement de la fermeture percutanée des FPP a été encouragé. Néanmoins, les procédures de fermetures percutanées de FPP sont complexes, non standardisés, avec peu de matériel adapté. Souvent ce sont des dispositifs médicaux dédiés à l'occlusion des shunts intracardiaques qui sont utilisés « off-label ». L'objectif de cette mise au point est d'évaluer les résultats actuels du traitement percutanée des FPP et d'en donner les perspectives.

Résumé
L’objectif de cette présentation est de passer en revue les points essentiels des techniques de radiologie interventionnelle qui permettent de prendre en charge les patients avec une hémorragie. Ainsi seront abordées, les prises en charge des polytraumatisés, des hémorragies digestives hautes et basses, des hémoptysies, des hémorragies de la délivrance, des complications de de la chirurgie duodéno-pancréatique ou la création de shunt porto-cave.

Séance du mercredi 11 avril 2018

Le point sur la pertinence de la prise en charge de l’obésité en 2018. La prise en charge de l’enfant et de l’adolescent. Les risques de la chirurgie bariatrique
14h30-17h, Les Cordeliers
Modérateur : Jérôme DARGENT (Lyon)

Résumé
L’augmentation des formes extrêmes d’obésité chez l’adolescent pose la question de leur prise en charge thérapeutique en raison du caractère constitutionnel de cette maladie et du risque de comorbidités à court terme (syndrome d’apnées du sommeil (SAS), hypertension artérielle, diabète de type 2, etc.). En effet, à ce jour, l’efficacité des prises en charge classiques de l’obésité pédiatrique reste décevante ainsi que celle des traitements médicamenteux. En attendant la mise au point éventuelle de nouveaux traitements, la chirurgie représente donc aujourd’hui la seule vraie alternative thérapeutique efficace à long terme pour ces adolescents souffrant d’obésité massive.

Depuis les années 90, plusieurs milliers d'adolescents ont bénéficié d'une chirurgie bariatrique aux Etats-Unis, et plus récemment en Europe. En France, depuis 2016, la Haute Autorité de Santé en a précisé les indications dans cette classe d’âge et l’a intégré dans un véritable parcours de soins spécifique permettant une préparation la plus optimale possible. Les adolescents ayant un IMC > 35 kg/m2 avec des complications sévères ou un IMC > 40 kg/m2 avec altération de la qualité de vie peuvent donc envisager cette option et intégrer un parcours incluant une prise en charge multidisciplinaire individuelle et en groupe avec un bilan médico-psycho-diétético-social complet. Cette préparation indispensable permet de confirmer ou pas l’indication de la chirurgie, de rechercher une contre-indication formelle et d’évaluer les réelles capacités de l’adolescent et sa famille à mettre en place les mesures indispensables (diététique, activité physique, mode de vie, etc)

Résumé
Chez l’adolescent, comme chez l’adulte, les résultats obtenus par les programmes médicaux sont décevants en terme de perte de poids et inefficaces sur le contrôle des facteurs de morbidité cardio-vasculaires. Depuis une dizaine d’année les résultats des chirurgies bariatriques, essentiellement publiés par des équipes nord-américaines, ont montré des pertes de poids équivalentes ou même supérieures à celles obtenues chez l'adulte, prouvant que le contexte psychologique particulier de l'adolescence n'était pas un facteur limitant.

En France, la HAS a donné en Janvier 2016 un cadre et des conditions à la réalisation d’interventions de chirurgie bariatrique chez les moins de 18 ans. Toutefois, la question du choix du type d’intervention à réaliser reste aujourd’hui ouverte: by-pass ? sleeve gastrectomie ? anneau gastrique ? Les résultats attendus du point de vue de la perte de poids mais également sur la morbidité associée à l’obésité sont à évaluer en fonction des risques à moyen et long terme pour cette population très particulière. La bonne prise en charge sera celle qui combinera la meilleure balance chirurgicale bénéfices/risques dans le cadre d’un programme de suivi médico-psychologique solide.

Résumé
La forte croissance de la chirurgie bariatrique dans le monde résulte d’une double révolution : celle de la laparoscopie au mitan des années 1990, et celle qui a vu se préciser les preuves d’efficacité de la chirurgie (études coûts/bénéfices, étude prospective SOS, mis en évidence des mécanismes de la chirurgie métabolique). L’anneau gastrique (en déclin), la sleeve gastrectomie (surtout actuellement) et le bypass gastrique se partagent les indications.

De nouvelles interrogations se sont faits jour En France, où plus de 55000 interventions ont été réalisées en 2017 : disparités selon les régions, chirurgies de reprise, interventions sur les adolescents et sujets âgés, etc., résumées dans le thème de la pertinence des soins appliquée à ce domaine.

Le rôle de notre société savante (SOFFCOMM) est de répondre de manière détaillée aux tutelles comme au public, et de poursuivre dans la voie engagée depuis plusieurs années : labellisation de centres spécialisés en chirurgie de l’obésité, avec au cœur une prise en charge multi-disciplinaire, et tenue d’un registre exhaustif, actuellement en phase de montée en charge.

Résumé
Contexte : La chirurgie de l’obésité a connu un essor très important en France depuis 10 ans tant en ce qui concerne le nombre d’intervention que son organisation (SOFFCO-mm, DPC, Diplôme InterUniversitaire, Centres Spécialisés de l’Obésité, protocoles de recherche nationaux, registre…). La maitrise des risques associés à la chirurgie bariatrique s’inscrit aujourd’hui dans une démarche d’assurance qualité pleinement assumée.
Méthode : Nous présenterons d’abord une analyse descriptive de l’évolution du risque en chirurgie bariatrique puis des pistes de réflexion sur l’optimisation de l’organisation de l’offre de soin en chirurgie de l’obésité dans le cadre de la lutte contre le risque chirurgical.

Résultats : La mortalité à 90 jours a diminuée de 0,12 % avant 2013 à 0,08% après 2013. Tandis que le taux de réhospitalisation et de ré-intervention précoce est resté stable, le taux d’hospitalisation en réanimation a diminué de 0,72% à 0,56%. Nous pensons que la centralisation de la prise en charge des complications au sein d’un réseau structuré public-privé (convention interhospitalière, Revue de Morbi-Mortalité, astreinte médico-chirurgicale 24/7) pourrait permettre de diminuer la mortalité post-opératoire en minimisant le risque dit de « failure to rescue » (défaut de sauvetage). Ce dispositif a en effet été mis en place en 2013 par l’ARS Nord-Pas-de-Calais autour du CHU de Lille et a permis de faire chuter la mortalité de 0,08% à 0,03%, significativement en dessous de la moyenne nationale (p<0,001).

Conclusion : La structuration à l’échelle nationale de l’activité de chirurgie bariatrique et l’amélioration des pratiques ont permis une diminution significative de la mortalité depuis 2009. Une amélioration de l’organisation à l’échelle régionale pourrait l’optimiser encore, notamment par la création de réseau permettant un transfert rapide des complications vers les centres experts.

Séance du mercredi 11 avril 2018

Assemblée générale élective
13h30-14h30, Les Cordeliers