Séance du mercredi 28 octobre 1998

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les complications neurologiques des arthroplasties par prothèse de la hanche ont fait l'objet de peu de publications, et pourtant elles sont loin d'être exceptionnelles et ne récupèrent pas toujours. Ceci conduit certains patients à rechercher une compensation financière à leur handicap. Le rôle de l'expert consiste généralement à apprécier les deux aspects du problème médico-légal : préjudice et responsabilité professionnelle. A partir d'une série de vingt-cinq cas qui ont fait l'objet d'expertises, les auteurs analysent les différents aspects de cette pathologie iatrogène.

Résumé
La compression chronique du nerf pudendal dans la fossette ischio-rectale (syndrome du canal d'Alcock) est responsable d'une névralgie périnéale. Évoquée par la recrudescence des douleurs en position assise et leur tonalité à type de brûlures ou de dysesthésies, l'étiologie neurologique est confirmée par les explorations électrophysiologiques périnéales. Les infiltrations (sous repérage radioscopique du nerf à l'épine ischiatique ou sous contrôle tomo-densitométrique dans la fossette ischio-rectale) sont en règle essayées de première intention. La neurolyse chirurgicale proposée en cas d'atteinte strictement unilatérale est efficace deux fois sur trois.

Résumé
Les algies périnéales essentielles ont longtemps posé d'importants problèmes diagnostiques et thérapeutiques aux praticiens. La population de patients, répartie et ballottée au sein de diverses consultations, décrit une symptomatologie univoque dont les deux principales caractéristiques sont la majoration ou le déclenchement exclusif des douleurs lors de la position assise et leur siège dans le territoire du nerf pudendal. La technique chirurgicale de libération-transposition du nerf pudendal par voie transglutéale, que nous avons mise au point il y a douze ans, nous a permis, sur plus de 200 opérés d'améliorer ou de guérir 65 % d1entre eux. Un diagnostic plus précoce devrait améliorer ces résultats.

Résumé
L'exérèse par énucléation ou résection est le traitement de choix des insulinomes pancréatiques. Elle nécessite une laparotomie. Les répercussions locales et générales de cette dernière pourraient être évitées par la vidéo-endoscopie, lorsque l'insulinome a pu être localisé avec précision (à cet égard l'écho-endoscopie est pour nous le procédé le meilleur), qu'il est apparemment unique et siège sur une partie accessible de la glande pancréatique. Quatre observations récentes nous ont montré que l'énucléation et la résection caudale étaient réalisables sous contrôle vidéo-endoscopique, avec succès pour le contrôle de l'hypoglycémie, au prix d'une fistule pancréatique, complication malheureusement fréquente dans la chirurgie de l'insulinome. L'échographie per-opératoire serait de nature à faciliter l'exploration par vidéo-endoscopie. Le bénéfice sur les suites opératoires est spectaculaire en l'absence de fistule pancréatique.

Séance du mercredi 10 octobre 2018

Chirurgie pédiatrique : Hommage au professeur Michel Robert
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET / Modérateurs : François VARLET (Saint-Etienne), Christine GRAPIN-DAGORNO (Paris)

Résumé
La chirurgie infantile (sous-section 54-2 du CNU) est définie par l’âge des patients et non par leur pathologie. Elle est scindée en chirurgie viscérale et chirurgie orthopédique, avec une évolution vers la sous-spécialisation.
L’organisation de la pratique est assez complexe.
En effet, il existe des pathologies très fréquentes et ne nécessitant pas de plateau technique spécialisé. D’autres ne se conçoivent que dans un environnement pédiatrique spécialisé multidisciplinaire.
Il existe par ailleurs des interventions complexes ne pouvant être réalisées que par les seuls chirurgiens pédiatres, même sans nécessité d’un environnement particulier.
Enfin, certaines pathologies rencontrées dans le cadre de l’urgence, semblent identiques à celles de l’adulte et sont réalisées par des chirurgiens non spécialisés.
La répartition de cette activité fait appel à la notion de niveaux, tel qu’élaborés par le SROS.
Le niveau 3 correspond au centre de recours : chirurgiens et anesthésistes diplômés, pratique pédiatrique exclusive, ensemble de la pathologie chirurgicale pédiatrique H24.
Le niveau 2 correspond aux centres spécialisés : chirurgiens et anesthésistes diplômés, pratique pédiatrique exclusive, pathologie courante de l’enfant sans nécessité d’un plateau technique lourd, en particulier sans réanimation.
Le niveau 1 correspond aux centres de proximité non spécialisés : chirurgiens et anesthésistes non spécialisés, activité mixte adultes-enfants, pathologie non spécialisée de l’enfant (urgences notamment).
On pourrait y ajouter le niveau 0, c’est-à-dire les centres sans activité pédiatrique.
Afin de structurer cette organisation, et d’assurer la qualité et la sécurité des soins de l’enfant, la constitution de réseaux de chirurgie pédiatrique dans le cadre des ARS apparaît nécessaire, avec un double objectif : délimitation du domaine exclusif de la chirurgie pédiatrique, élaboration et contrôle des conditions que doivent remplir les non-spécialistes dans le cadre de l’urgence (formation spécifique, appartenance effective à un réseau de chirurgie pédiatrique).

Résumé
Le réseau de chirurgie pédiatrique de la région de Midi-Pyrénées a été créé en 2011 par L’ARS. Il répondait à la fois à un besoin d’organisation et de sécurisation de cette chirurgie au niveau d’une région. Entre 2005 et 2009, l’ARH a mis en place un Comité d’Organisation Régionale qui a commencé par faire une enquête auprès de tous les établissements publics et privés sur leur activité pédiatrique ainsi que sur les moyens humains et techniques dont ils disposaient, aussi bien en chirurgie d’urgence que réglée. Parallèlement, ce comité a défini ce que devait être les divers types de centres de Proximité, de Spécialité et de Recours en ayant pour but de pérenniser la chirurgie de proximité, de sécuriser cette chirurgie en exigeant des moyens humains et techniques et de définir le périmètre d’activité des chirurgiens et anesthésistes sur un territoire comprenant 8 départements. En fonction de l’enquête, l’ARS a labellisé un certain nombre de centres dans chacune des 3 catégories pour une ou plusieurs spécialités.
L’évaluation par le PMSI, 7 ans plus tard, permet de constater que la sécurisation de la chirurgie pédiatrique est en train de s’effectuer puisque l’activité pédiatrique des centres non labellisés à diminuer de 40% au profit des centres labellisés. Par ailleurs, il persiste une activité pédiatrique ciblée sur l’ensemble de la région. Enfin, le respect de la non-intervention chez des enfants de moins de 1 an dans les centres de proximité et l’acceptation du périmètre d’activité par les chirurgiens et anesthésistes participent à cette sécurisation.
Cependant, l’évolution démographique médicale et chirurgicale ainsi que la centralisation régionale, pourraient remettre en cause ce réseau.

Résumé
Il y a actuellement officiellement 524 Chirurgiens pédiatres en France répertoriés par le Conseil de l’Ordre dont 379 en milieu hospitalier (très majoritairement en CHU) et 75 en activité libérale.
La spécialité est séparée en chirurgiens viscéraux et orthopédistes ; il existe quelques plasticiens pédiatriques exclusifs. La parité est atteinte avec une majorité de femmes chez les moins de 45 ans. La proportion de femmes est cependant plus faible chez les orthopédistes. Seuls 25 % des postes universitaires sont actuellement occupés par des femmes.
La moitié des chirurgiens exerçants l’orthopédie est originaire de la « filière adulte ».
88 % des chirurgiens pédiatres sur le territoire sont originaires de France. Lille et Paris sont les 2 plus grands sites de formation.
La moyenne nationale de chirurgiens pédiatres pour 100 000 habitants de moins de 20 ans est de 3,20. Seules l’Ile de France, la région Rhône Alpes et la région PACA atteignent ou dépassent ce taux. La nouvelle Aquitaine est particulièrement sinistrée.
Une moitié des CHU atteint l’effectif préconisé de 10 Plein temps. Beaucoup n’ont pas la parité universitaire ortho/viscéral. L’analyse par région met en évidence de grandes inégalités. Les structures privées sont l’apanage des grandes villes de même que les Centres non universitaires dont, seule la moitié, dépassent l’effectif de trois pleins temps.
Les départs à la retraite sont approximativement constants à 10 par pour les prochaines années. Un grand nombre de postes hospitaliers et surtout universitaires seront vacants sans relève identifiée.
Jusqu’en 2016, le nombre d’internes entrant dans la filière était aux alentours d’une douzaine. La réforme nous a permis de flécher 23 postes par an pour le nouveau DES.

Résumé
La réforme du 3ème cycle des études médicales, mise en application depuis novembre 2017, s’applique à la Chirurgie Pédiatrique comme aux 11 autres DES de spécialités chirurgicales.
Une grande part du contenu de la réforme n’est autre que la mise à profit de la puissance de la numérisation pour l’enseignement des étudiants de 3éme cycle, en particulier grâce à la Plateforme Numérique des Disciplines (PND).
C’est le cas de la mise en ligne des cours sous forme de diaporamas sonorisés disponibles en permanence, du e-Livret de l’interne où sont relevés, non seulement les diplômes, présentations orales, articles publiés, et le relevé exhaustifs de toutes les interventions auxquelles il a participé, mais aussi l’encadrement et les évaluations des internes, beaucoup plus étroits qu’auparavant.
A l’inverse, La Filiarisation, avec le choix de la spécialité chirurgicale dès le début de ce nouvel internat, apparaît comme le choix stratégique majeur de la réforme. La Filiarisation est certainement un bon outil pour adapter le nombre d’internes formés à la démographie de la spécialité et aux besoins de Santé Publique. Cependant, en plaçant d’emblée les internes dans une spécialité choisie au décours de l’Examen National Classant – et malgré la persistance du droit au remords et la programmation de stages « Hors Filières » – la Filiarisation les engage d’emblée « sur des rails » d’où ils ne regardent plus les autres spécialités. Nous avons constaté cette année la raréfaction des internes de spécialités chirurgicales d’Adulte dans les services de Chirurgie pédiatrique. Or, la mobilité des plus jeunes collaborateurs est une source essentielle d’enrichissement mutuel des spécialités chirurgicales. Il nous faut donc encourager la curiosité des internes, et les inciter à choisir des stages dans différentes spécialités chirurgicales, sous peine que chacune d’entre elles ne s’affaiblisse en s’isolant.

Résumé
Les soins aux enfants et aux adolescents n’ont été considérés spécifiquement qu’en 2004 dans la circulaire d’élaboration des Schémas Régionaux d’Organisation des Soins (SROS) de 3e génération. La chirurgie pédiatrique y apparait pour la première fois avec la définition de 3 niveaux de soins, en fonction des compétences offertes, définissant les limites d’âge et le type de pathologie pouvant être pris en charge dans chaque niveau. Les SROS ont ensuite été revus puis sont devenus Plan Régionaux de Santé (PRS), révisés tous les 4 ou 5 ans, la dernière version étant de Janvier 2018 après la Loi de Modernisation de notre système de soins.
Cependant la déclinaison régionale de ces directives ministérielles est toujours inégale d’une région à une autre. Les Agences Régionales de Santé (ARS) ayant un regard sur le secteur public et privé ont un pouvoir de contrôle mais l’organisation de la chirurgie pédiatrique n’est pas systématiquement envisagée et les niveaux définis ne sont pas souvent respectés.
La dernière Convention d’octobre 2016, instaurant le « parcours de soins pédiatrique », aboutit à une confusion entre médecin référent, médecin généraliste et pédiatre. Contrairement à d’autres pays européens, la spécificité de la prise en charge pédiatrique n’est pas officiellement reconnue en France.
Notre spécialité est mal connue et souffre d’un paradoxe : les chirurgiens pédiatres n’opèrent pas d’adultes mais les chirurgiens d’autres spécialités « d’adultes », même sans une formation minimale, peuvent opérer des enfants. Nous constatons régulièrement des retards de prise en charge, des gestes inappropriés et de véritables pertes de chance autant dans le secteur public que libéral.
Le développement d’un secteur libéral apparait lentement car les chirurgiens pédiatres sont encore peu nombreux : les contraintes structurelles sont lourdes et les cotations des actes ne sont pas favorables. On trouve de grands centres privés dans les plus grandes villes mais beaucoup de chirurgiens sont isolés.
Le « maillage » du territoire dans notre spécialité entraine un exercice multisite en périphérie d’un centre important afin de garder la possibilité de réaliser les actes les plus lourds ou chez les enfants les plus jeunes. Ces activités avancées permettent une prise en charge plus adaptée des enfants d’un territoire étendu, au prix d’une vie s’apparentant à celle d’un VRP pour le chirurgien.
C’est en fait paradoxalement la pression des assurances professionnelles qui pourrait faire évoluer la situation comme c’est déjà le cas en anesthésie. La télémédecine, les techniques mini-invasives et de RAC sont aussi des facteurs permettant le développement territorial de la spécialité.

Séance du vendredi 23 novembre 2018

Journée de la Recherche Clinique Chirurgicale 2018
Les Cordeliers

Séance du mercredi 14 novembre 2018

Quelles préconisations pour les établissements de santé
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : François RICHARD (Paris)

Résumé
L’acte chirurgical n’est pas un acte banal. Un être de chair touche et agresse un autre être de chair de façon immédiate, sans intermédiaire à part le scalpel, du moins pour l’instant, mais cela va bouger.. La main du chirurgien opère un corps malade. Il y a là déjà une particularité qui différencie considérablement l’acte médical et l’acte chirurgical. Surtout il est radical, unique, irréversible.
C’est un acte technique et violent par essence. Il nécessite des qualités particulières : sang-froid, rapidité de décision, courage, audace, prudence, adresse, maîtrise du geste, expérience, sens du risque.
Souvent l’on utilise le mot pour décrire une situation précise : On parle de frappe chirurgicale, d’attitude chirurgicale. On tranche avec précision. C’est efficace, violent et précis. C’est un combat ; il y a une parenté avec la guerre et la chasse.
Cet acte est en pleine mutation. Il va profondément évoluer, surtout avec le développement exponentiel des techniques nouvelles et les nouvelles conceptions venues notamment d’outre atlantique de la nature et de l’évolution humaines.
C’est une agression majeure et une transgression inouïe puisque seul le chirurgien est autorisé par la société à porter atteinte à l’intégrité d’autrui. Ce droit impose un devoir majeur vis a vis de l’opéré. Son but ultime est de bien faire et de faire le bien pour son patient. C’est donc un acte hautement moral et également sacré qui fait couler le sang.
Depuis l’explosion des découvertes technoscientifiques, l’acte chirurgical a acquis un pouvoir prodigieux et donc peut conduire a toutes sortes d’excès, d’autant que la technique en soi est déshumanisante et peut atteindre une autonomie dangereuse.
De surcroît l’objectivation nécessaire, durant l’acte chirurgical, du patient sujet devenant corps objet est un facteur de risque.
À notre époque le chirurgien est confronté à une dure réalité car l’évolution de la société et une certaine logique réductrice et marchande font courir un risque de banalisation, de mécanisation, de désacralisation.. Pourtant Le caractère sacré de l’acte chirurgical n’est pas une vue de l’esprit, car il y a toujours danger, possibilité d’accident et d’échec.
Si, de plus, on ne veut plus simplement restaurer, réparer mais augmenter l’homme comme nous l’enjoint le transhumanisme, la dérive est là. Ce n’est pas la vocation de la médecine et a fortiori de la chirurgie.
De la possibilité de changer tous les organes au remodelage du corps selon les fantasmes les plus fous, de la chirurgie prophylactique à la chirurgie du chromosome, De l’implant cérébral à l’hybridation homme/animal et homme/machine tout pourra être techniquement possible. Il n’y aura plus de limites…
Y a t il des garde fous ? Oui, si ceux qui pratiquent cet art, conscients de leurs lourdes responsabilités, connaissant le risque d’échec de tout acte chirurgical, ne conçoivent celui-ci que pour sa finalité qui est de faire le mieux, dans l’état actuel de l’art, à son patient. Ceci implique la liberté du praticien. Il n’y a d’acte éthique que libre.
Ainsi l’immense pouvoir technique acquis pourra garder toute sa noblesse. Le dangereux processus de banalisation, qui n’est pas que la désacralisation, est dû au sentiment de toute puissance de la technologie, à la réduction du rôle du chirurgien et également à l’élimination du risque.
Le fait qu’il y ait risque c'est-à-dire possibilité d’accident, d’échec aboutissant à l’infirmité voire à la mort ne peut que lutter contre la banalisation. Incertitude du résultat, causalité imprécise…Il y a dans le côté mystérieux et angoissant des suites opératoires quelque chose qui plane, une incertitude un peu tragique, signe d’une certaine finitude. Bien qu’on veuille tout contrôler, il reste toujours un impondérable. Si la technique est le maître, l’homme s’endort. L’incertitude permet l’humilité.
Si le chirurgien n’est qu’un technicien du corps d’autres autorités prendront des décisions que l’on est en droit de craindre.
Mais il n’y a pas que l’évolution dans le temps.
N’oublions pas aussi l’évolution dans l’espace car que de contrastes et d’inégalités. L’accès aux soins chirurgicaux dans une grande partie du monde est plus que problématique et la mortalité est dramatique.
Quelles solutions ? Nous sommes là encore au cœur de l’éthique.

Résumé
La base de données SNIIRAM - PMSI est particulièrement performantes pour analyser l’efficience des prises en charge en chirurgie. Pourtant il existe une anomalie majeure empêchant totalement d’étudier l’efficience des nouveaux actes en chirurgie. La raison est simple : quand un nouvel acte chirurgical apparait en France après avoir reçu le marquage CE, il faut attendre plusieurs années, quelque fois plus de 10 ans !, avant de disposer d’un code descriptif spécifique de cette intervention.  Prenons pour exemple la chirurgie robot assistée : aujourd’hui plus de 70.000 patients ont été opérés en France avec cette technique et pourtant il n’existe toujours aucun code descriptif spécifique permettant de distinguer cette technique de la coeliochirurgie classique. Si, dès l’arrivée de cette technique en France, un code descriptif avait été créé, nous aurions à notre disposition toutes les données du parcours de soins de cette cohorte de 70.000 patients, avec pour certains avec un recul de plus de 10 ans, permettant d’analyser les complications opératoires à court moyen et long termes et les résultats thérapeutiques de cette technique et de la comparer avec ceux de la coeliochirurgie classique.
Mais au-delà de cette perte d’information extrêmement utile et absolument nécessaire pour justement mieux évaluer l’efficience en pratique courante de ces nouveaux actes chirurgicaux, ce qui est le plus choquant est l’impossibilité d’organiser la traçabilité de la diffusion de ces nouvelles techniques. Précisément parce qu’elles sont nouvelles, elle devrait au contraire faire l’objet d’une traçabilité renforcée car personne ne peut exclure la survenue, un jour, d’un drame type Mediator avec un nouvel acte chirurgical.
Accepterait-on un instant qu’un nouveau médicament soit mis sur le marché et vendu à des milliers d’exemplaires sans qu’il soit repérable par un code CIP spécifique ?  La réponse est évidemment non. Pour quoi l’accepte ton pour les actes chirurgicaux ?
Pour remédier à cette situation, la solution a pourtant été bien identifiée, dès 1987, par Monsieur Prieur et le Professeur Portos dans leur rapport demandé par le Premier Ministre. Ce rapport avait comme objectif d’identifier les raisons de l’obsolescence de la nomenclature d’acte de l’époque, la NGAP, et de préciser les bases devant conduite à la création d’une nouvelle nomenclature d’acte. Ce rapport insistait sur la nécessité de découpler la maintenant descriptive de la nouvelle nomenclature chirurgicale, devant être rapide et suivre les progrès technique, de la maintenant tarifaire qui répond à un processus plus long : «  La distinction nette entre les fonctions d’actualisation des libellés et la tarification, semble être une condition de la bonne actualisation de la nouvelle nomenclature. L’actualisation et la hiérarchisation des libellés de la NGAP, ont souffert de la primauté accordée aux considérations financières par rapport aux enjeux techniques et scientifiques. …. »
Il est aujourd’hui techniquement possible de créer des codes descriptifs précis, non tarifant, dès l’arrivée d’une nouvelle technique chirurgicale en France.  Pour vaincre les blocages et mettre fin à cette situation tout à fait anomale et préjudiciable pour tous, il faut qu’une autorité légitime la dénonce et s’insurge. Cette autorité pourrait être les Académies de Médecine et de Chirurgie.

Commentateur : Xavier REBILLARD (Montpellier)

Résumé
Répondre à l’offre de soin chirurgicale à travers l’organisation en GHT selon les critères définis par le PRS2 : de manière graduée en respectant la démocratie sanitaire, suppose une connaissance assez précise de la réalité des établissements qui les constituent. Ces profils s’apprécient en termes de RH, d’infrastructures techniques avec leurs taux d’obsolescence, de typologie de patientèle, de flux de patients, de projets médicaux locaux et partagés, de concurrence, d’insertion dans la santé territoriale. Les leviers pour assurer les évolutions nécessaires à la grande et rapide mutation technologique de l’environnement chirurgical actuel dépendent aussi étroitement des gouvernances et des états financiers qui conditionnent leurs capacités d’investissement dans l’acquisition et l’implémentation des nouvelles technologies nécessaires aux nouvelles pratiques : salles hybrides, imagerie 3D au bloc opératoire, chirurgie assistée par la robotique. Le comité de pilotage du PRS2 chirurgie a constaté la nécessité d’établir des fiches d’identité des établissements basées sur de nouveaux indicateurs. Ces outils permettent de saisir et d’apprécier en toute transparence leurs ressources, leurs rôles et leur potentiel d’évolution dans les filières de prise en charges graduées des pathologies et des actes chirurgicaux. Nous avons mis en évidence un véritable danger présenté par le fait que pour des raisons diverses notamment financières, des établissements présentant tous les prérequis de structure de type 2 ou 3a, indispensables au bon fonctionnement des filières médicales de territoire et à la réalisation des actes chirurgicaux qui leurs sont légitimes ne soient pas mises à niveau. Ces manquements auraient pour conséquence de créer un important déséquilibre concurrentiel en défaveur de la chirurgie publique, de pénaliser la démocratie sanitaire et surtout d’effondrer l’attractivité médicale de ces établissements avec impact négatif sur l’ensemble du MCO. C’est le rôle de l’ARS de veiller à ce que de tels décalages qui représenteraient une véritable rupture de l’offre de soin publique ne se produisent pas.

Commentateur : Philippe SOULIÉ (FHF, IDF)

Résumé
Partons d'un constat : 30 % des dépenses de santé ne seraient pas pertinentes en France. Mais qu'entend-on par "pertinentes" ? D'après la Haute Autorité de Santé, c'est "la bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient".
Que veut dire pour moi, chirurgien hospitalier, pertinence ?
- Un faible taux de complications post-opératoires ?
- Peu de réadmissions ?
- Des durées courtes d'hospitalisation ?
Quand allons-nous réaliser l'importance de remplacer "la bonne intervention" par "le bon parcours" ? Quand allons-nous considérer le patient dans sa globalité en prenant en compte aussi bien ses attentes en termes de soins, mais aussi ses problématiques personnelles et professionnelles ?
Il ne suffit pas d'associer une multitude d'actes "pertinents" pour que l'ensemble le soit ! Chaque acteur qui intervient tend à raisonner en silo par rapport à un objectif de court terme sans intégrer les spécificités et les attentes du patient dans le choix des modalités de sa prise en charge. Depuis des années, cette évaluation de pertinence a fait appel à deux méthodes :
- La mesure des variations des pratiques (qui dépend bien souvent de facteurs non médicaux) et
- Le respect des recommandations médicales.
Il existe une 3e voie, celle de mettre en regard "des résultats qui importent aux patients" les coûts engendrés à l'atteinte de ces résultats. On passe ainsi d'une logique de soin à une logique de santé, d'un temps court à une perspective de long terme pour permettre au patient d'accomplir son projet de vie.
Il s’agira surement d’adapter le modèle de financement valorisant les pratiques vertueuses et responsabilisant les différents acteurs. La rémunération liée à l'acte est un système par nature inflationniste, il faut évoluer vers un financement au parcours ou à l'épisode de soin.
Il s'agit de provoquer les conditions pour créer un cercle vertueux d'amélioration de la qualité : mesurer et comparer, c'est à la fois mieux connaître et comprendre, s'approprier ses résultats et apprendre de l'autre. Cette démarche d'audit sans aucune contrainte fonctionne déjà. Près de chez nous, ce modèle est appliqué avec succès en Suède et aux Pays-Bas où en quelques années il a permis de mieux soigner, davantage de patients, et à moindre coût.

Résumé
1. Conception : DM le fruit d’une co-construction
2. Conception pour répondre au mieux aux attentes des patients et médecins
- a. Miniaturisation
- b. Connectivité
- c. Facilité usage
3. Diffusion DM – séquence réglementaire HE&R – enjeux
- a. MARQUAGE CE
- b. CNEDIMTS
- c. CEPS
4. Remboursement / acteur de l’industriel en termes de recherche & études cliniques
5. Formation des professionnels aux DM
6. Champ élargi :
- a. Services associés
- b. Offre partenariale
- c. Valeur en santé

Commentateur : Farid Benabdallah (Paris)

Séance du mercredi 21 novembre 2018

Chirurgie de la paroi abdominale
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Mathieu BECK (Thionville)

Résumé
La progression du traitement cœlioscopique des hernies ne s'est pas faite sur un mode linéaire. Comme dans d'autres affections, il y a eu tout d'abord un engouement généralisé, suivi d'un retour aux techniques ouvertes du fait d'un grand nombre d'échecs, complications ou récidives, mais on assiste actuellement à une nouvelle phase de progression de la cœlioscopie dont l'incidence approche désormais les 40 % en France.

Cela va dans le sens des recommandations européennes de 2009 (1) actualisées en 2014 (2) qui étaient en faveur du recours à la cœlioscopie, au moins dans le traitement des hernies bilatérales, et récidivées après traitement par abord direct, ce qui d'ailleurs ne représentait pas les situations les plus faciles à gérer sur le plan technique. Les recommandations internationales plus récentes de février 2018 (3) sont, quant à elles, encore plus en faveur de cette approche cœlioscopique. Outre les avantages cités précédemment, le traitement cœlioscopique est fortement recommandé chez les femmes en raison d'un grand nombre de récidives ou fausses récidives (hernie méconnue lors de l'intervention initiale) au niveau fémoral. À ce stade, on voit mal comment des opérateurs pas spécifiquement entraînés à la coeliohernioplastie pourraient traiter ces situations relativement difficiles conformément aux « guidelines ». Or, il s'avère que ces dernières recommandations montrent clairement que pour les hernies unilatérales, la récupération postopératoire est plus rapide après traitement cœlioscopique qu’après abord direct et l'incidence des douleurs séquellaires chroniques significativement plus faible, de sorte que globalement, on peut conclure que les recommandations internationales éditées par le groupe HerniaSurge sont nettement en faveur de l'élargissement de l'indication de la cœlioscopie à toutes les situations que l'on peut rencontrer de façon à faire profiter l'ensemble des patients (ou presque, sauf contre-indication) des avantages de cette technique. Un article très récent de l'Encyclopédie Médico-Chirurgicale (4) fait le point sur les données de la littérature et leurs conséquences sur les choix techniques en fonction des situations. Le traitement cœlioscopique des hernies pourrait donc représenter un Gold Standard. La couverture complète de l'entonnoir musculo-pectinéal décrit par Fruchaud en 1956 serait en théorie l'approche idéale, mais cet enthousiasme doit être tempéré en raison des difficultés d'apprentissage de la technique avec pour conséquences une courbe d'apprentissage longue et un risque de complications opératoires ou postopératoires plus élevé, et des accidents potentiellement plus graves qu'en chirurgie ouverte, tout au moins en début d'expérience. Il paraît donc difficile de recommander ce traitement cœlioscopique à grande échelle, et il serait plus logique de le réserver à des opérateurs entraînés qui pourraient eux-mêmes former des praticiens intéressés et motivés par cette technique. A ce stade, on peut également logiquement se poser la question de l'intérêt de créer, à plus ou moins long terme, des centres ou des services dédiés avec des chirurgiens spécialisés en chirurgie pariétale, ce qui irait d'ailleurs dans le sens de la tendance générale vers l’hyperspécialisation.

Recommander de traiter les situations difficiles par une approche cœlioscopique elle-même délicate, faire courir des risques de complications pour une chirurgie pariétale traditionnellement considérée comme simple, transformer un acte de chirurgie courante en un acte spécialisé sont autant de paradoxes qu'il est nécessaire de bien appréhender avant de faire son choix technique.


1.M. P. Simons, T. Aufenacker, M. Bay-Nielsen, J. L. Bouillot, G. Campanelli and all.
European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients
Hernia. 2009 August; 13(4): 343–403.

2.Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, Bouillot JL, Campanelli G and all.
Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.
Hernia. 2014 Apr; 18(2):151-63.

3.HerniaSurge Group.
International Guidelines for Groin Hernia Management
Hernia. 2018 Jan 12. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x. [Epub ahead of print]

4.Beck M. Traitement chirurgical des hernies de l’aine de l’adulte : choix d’un procédé. EMC – Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2018;0(0):1-18
[Article 40-138].

Commentateur : Jean-François GILLION (Antony)

Résumé
LA CURE DE HERNIE INGUINALE SELON LA TECHNIQUE DE LICHTENSTEIN SOUS ANESTHESIE LOCALE
S.ROHR, B. ROMAIN, C. BRIGAND, J-P STEINMETZ

Pôle des Pathologies Digestives Hépatiques et de Transplantation

La technique de réparation des hernies inguinales selon Lichtenstein a été initiée en 1984 à Los Angeles par le Professeur Irvin Lichtenstein qui travaillait dans un Institut dédié à la chirurgie herniaire.

Après l’engouement de la technique de raphie  de Shouldice I. Lichtenstein a imaginé une technique de réparation utilisant une prothèse mise par voie inguinale (prothèse de Marlen) sans tension renforçant le fascia transversalis. Les premiers résultats ont été spectaculaires avec une très bonne tolérance de la prothèse, des suites opératoires moins douloureuses par rapport à la technique de Shouldice et un taux faible de récidive (1 %) à moyen terme.

Cette technique s’est développée de par le monde pour devenir le « Gold Standard » de la cure de hernie inguinale de l’adulte. Ph Marre   de l’Académie de Chirurgie disait lors d’une séance de l’Académie de Chirurgie en 1996 «  ce procédé est une excellente réponse  à la question de santé publique que pose la cure de la hernie inguinale de d’adulte ».

En 2018 the Hernia Surge Group qui regroupe de très nombreux experts internationaux de la chirurgie pariétale ont édité des recommandations pour l’ensemble de la prise en charge des hernies de l’aisne (International Guidelines for groin hernia management – Hernia 2018, 22 : 1-165).

Cette importante compilation de la littérature fait ressortir que l’intervention de Lichtenstein reste très pratiquée en Suède (64 % des interventions sur le registre national suédois en 2015) et  moins pratiquée dans d’autres pays comme l’Allemagne (24 % des interventions sur le registre allemand de 2016).

La technique de Lichtenstein reste la meilleure technique en comparant les techniques par voie inguinale. Néanmoins les techniques laparoscopiques (TAPP – TEP) ont le même taux de récidives que la technique de Lichtenstein (< 1 %) avec cependant  moins de douleurs chroniques et une reprise plus rapide des activités professionnelles. Le panel d’expert arrive à conclure que les techniques laparoscopiques ont un meilleur  rapport bénéfices/risques que la technique de Lichtenstein.
Les conclusions méritent d’être commentées et discutées.
Concernant les complications post-opératoires la technique de Lichtenstein est responsable de plus d’infections de paroi et d’hématome que les techniques laparoscopiques. Néanmoins les complications à type d’éventration  sur trocart sont spécifiques  à la laparoscopie  et les complications à type de rétention  d’urines dépendent du mode d’anesthésie (les rétentions d’urines survenant exceptionnellement avec une anesthésie locale, uniquement possible dans la technique de Lichtenstein).
Les complications graves (plaies viscérales ou vasculaires) apparaissent presque exclusivement dans la chirurgie laparoscopique. Ces taux varient de 0,1 à 1,4 % en chirurgie laparoscopique réglée.

L’importance de l’expérience du chirurgien est bien mise en avant dans ces recommandations. La chirurgie laparoscopique type TEP nécessite une courbe d’apprentissage de 50 à 100 procédures alors que l’intervention de Lichtenstein ne nécessite que 5 à 10 procédures.

Certaines situations particulières rendent les techniques coelioscopiques plus difficiles (séquelles de radiothérapie, antécédents de chirurgie pelvienne, dialyse  péritonéale) et obligent à une approche antérieure.

La pierre d’  achoppement  est la nécessité de réaliser une chirurgie en ambulatoire en particulier chez les sujets âgés et les patients ASA III voire VI.

L’intervention de Lichtenstein est possible dans toutes ces situations en réalisant l’intervention sous anesthésie locale.
L’anesthésie  locale est une très bonne alternative à l’anesthésie générale et locorégionale pour les patients de plus de 65 ans en minimisant le risque d’infarctus du myocarde, de pneumonie et de thrombose veineuse et les patients classés ASA III ou IV. La réalisation d’une anesthésie locale associée au bloc ilio-inguinal et ilio-hypogastrique diminue les douleurs post-opératoires.
La vraie problématique est la connaissance de l’anesthésie locale et locorégionale dans les  cures de hernie inguinale. La présentation montre les différentes étapes de ce mode d’anesthésie qui est recommandé chez le sujet âgé dont l’obésité n’est pas une contre-indication. Les contre-indications à cette technique d’anesthésie sont peu nombreuses et se limitent aux hommes anxieux de moins de 30 ans, aux hernies étranglées et bilatérales.

Des résultats probants existent depuis longtemps en Europe et en Amérique du Nord. La cure de la hernie inguinale sous anesthésie locale devient même  possible en Afrique avec l’emploi de prothèse antérieure (moustiquaire stérilisée) et la technique de Lichtenstein (New Engl. Of Medecine 2016 ; 374 : 146 – 153)

Les résultats de ces hernies employant la technique de Lichtenstein sous anesthésie locale ont pu être améliorés avec l’adjonction d’hypnose (Hernia 2017, 21 : 59 – 63)
Il semble donc que l’opération idéale décrite dans les dernières recommandations internationales (taux faible de complications, facile à apprendre, résultats reproductibles, reprise rapide de activités,  coût faible) reste l’intervention de Lichtenstein, les techniques laparoscopiques (TEP) étant à réserver aux récidives d’une voie antérieure.

Commentateur : Christophe BARRAT (Paris)

Résumé
Selon les principes développés par L. Nyhus, J. Rives et R. Stoppa, avec les apports de J.H. Alexandre et B. Kron a été imaginé par F Ugahary une technique de cure des hernies de l’aine minimale invasive (sous anesthésie locale et en ambulatoire…) par une Incision inguinale de 3 cm, située 3 cm au-dessus de l’orifice inguinale profond avec la mise en place d’une grande prothèse pré péritonéale non fixée. La libération extensive des espaces clivables et la pariétalisation du cordon spermatique étant réalisée à l’aide de valves « dissectrices ». 
La conception par E. Pélissier d’un matériel prothétique spécifique, a permis le développement de la technique Trans Inguinale Pre Péritonéale (TIPP) réalisant le même type d’intervention avec les mêmes principes mais avec une voie d’abord transversale située en regard de l’orifice inguinal profond.  E. Pélissier, P. Ngo.   F. Berrevoet, S. De Gendt, en Belgique.  J.F. Gillion, J.M. Chollet à Antony ont été les initiateurs et promoteurs de la technique Trans Inguinale Pré Péritonéale. 

Utilisant les principes de dissection de F. Ugahary avec la voie d’abord de la technique TIPP j’ai proposé une technique minimale invasive (la technique minimale Open pré péritonéale, (MOPP), réduite à une incision de 3 à 4 cm. Le principe étant toujours la mise en place d’une grande prothèse de renforcement pariétale, non fixée, dans l’espace pré péritonéal avec pariétalisation du cordon spermatique. Tous   les types de hernie primaire, inguinal ou crural, peuvent être traitées par cette technique, en particulier les volumineuses hernies inguino- scrotales ou les hernies crurales engouées. En présence de hernie bilatérale, les deux côtés sont opérés au cours de la même séance opératoire, les deux prothèses se superposant sur la ligne médiane. Les hernies récidivées voir multi récidivées, sans matériel préalablement mise en place, ou après intervention de type Lichtenstein sont également une excellente indication. Les antécédents de chirurgie radicale de la prostate, de radiothérapie pelvienne, et la réalisation de pontage vasculaire avec dissection de l'espace pré ou retro péritonéal sont une contre-indication relative à la technique MOPP/TIPP, ainsi que les hernies récidivées avec prothèse implantée dans l'espace pré-péritonéal.  Cependant avec l'expérience, il est souvent possible de réaliser un abord de type MOPP/TIPP, et de décider finalement de réaliser une intervention de type Lichtenstein en cas d'échec de dissection dans plan pré péritonéal. Les patients sont opérés de préférence en hospitalisation de jour en fonction des critères habituels et avec les précautions d’usage. Il n’y a pas de restrictions particulières en ce qui concerne les activités autorisées en post-opératoires.

Commentateur : Édouard PÉLISSIER (Paris)

Résumé
Un peu d’histoire. Les bases historiques de la voie TEP.

Le traitement chirurgical laparoscopique des hernies de l’aine par voie TEP ou par voie TAPP est une révolution en termes de voie d’abord de la chirurgie herniaire, mais s’inspire de concepts déjà bien établis par les générations de chirurgiens précédents.
En effet, Henri FRUCHAUD, « homme de bravoure, anatomiste et chirurgien » comme le décrivait René STOPPA, prônait déjà en 1957 dans son livre, « La reconstruction profonde de la paroi abdominale dans toute la région de l’aine » et inventait la notion d’orifice ou entonnoir musculo-pectinéal.
Par la suite, Lloyd Milton NYHUS, à qui on devra par la suite une classification des hernies de l’aine qui fait encore autorité, est un des tout premiers à populariser en 1959 l’approche prépéritonéale des cures de hernies.
Jean RIVES, en France, dès 1967, st l’initiateur de l’utilisation des prothèses (le Dacron) et de la voie postérieure. Et l’on doit à Jean Henri ALEXANDRE, en 1970, une technique modifiée de RIVES qui est, en fait, la version princeps de la technique TIPP.
René STOPPA quant à lui, au même moment que RIVES, réalisait d’importants travaux sur l’utilisation d’une prothèse géante par voie postérieure en utilisant une laparotomie médiane.
C’est au début des années 90 que l’abord laparoscopique fit ses débuts, dans l’enthousiasme qui suivit l’avènement de la cholécystectomie coelioscopique.
Jean Louis DULUCQ, dès 1989, et Georges Frédéric BEGIN, inventèrent la voie TEP, suivis de très près par Joël LEROY et Gérard FROMONT qui popularisèrent la voie TAPP, générant ainsi la querelle toute amicale qui oppose encore les « TEPeurs » et les « TAPPeurs »…
J’ai pour ma part adopté la voie TEP dès 1992 en quittant mon Maître Jacques PERISSAT pour m’installer « dans le privé ». Bien qu’étant l’un des membres fondateurs du GREPA, son service ne recrutait que peu de hernies de l’aine, mais son influence était très forte et la voie toute tracée…

Bases anatomiques importantes.

Sont rappelées ici :
- La notion de ligne arquée (ou arcade de Douglas),
- L’anatomie postérieure de la région inguinale, avec les vaisseaux épigastriques, la notion de triangle funeste ou (triangle de Doom) et de triangle de la douleur,
- L’anatomie des nerfs qui traversent le triangle de la douleur,
- La notion d’espace virtuel prépéritonéal.

Technique chirurgicale (film monté de 9 mn).

Il s’agit ici de présenter grâce à des séquences vidéo une technique de voie TEP en ambulatoire qui se veut reproductible et peu dangereuse, car n’utilisant principalement que deux pinces fenêtrées atraumatiques pour la dissection, les ciseaux n’étant utilisée que sur des tissus fibreux (adhérences, séquelles inflammatoires). Une pince bipolaire est prévue pour des hémostases ponctuelles.
On décrit tout d’abord la technique de l’ante-pneumopéritoine (vue externe puis interne).
On montre ensuite avec des vues externes l’installation du patient, la pose des 3 trocarts (trocart optique de 10 mm pour l’optique 0° et deux trocarts de 5 mm supplémentaires) et les gestes de sécurité qui s’y rattachent. On précise que les incisions et trajets de trocarts sont infiltrés par de la Naropéine.
La séquence suivante explique la création de l’espace prépéritonéal, virtuel, à l’aide de l’optique et d’un autre instrument.
On s’attache à montrer par la suite une hernie directe, une hernie indirecte avec un volumineux sac, puis une hernie crurale avec un lipome incarcéré.
Une courte séquence explique comment retendre le fascia transversalis au ligament de Cooper lorsque cela est nécessaire.
La fin du film est consacrée à la pose du renfort pariétal dans le cas d’une hernie unilatérale puis dans le cas d’une hernie bilatérale. On précise que les renforts pariétaux ne sont plus fixés, sauf très rares cas de hernies géantes.

Indications.
La voie laparoscopique (donc la voie TEP) est, selon les international guidelines for groin hernia management publiées en février 2018, recommandée dans les cas suivants avec de forts niveaux de preuve :
- Les hernies primitives simples unilatérales chez l’homme,
- Les hernies primitives bilatérales,
- Les hernies récidivées après abord antérieur,
- Mais aussi après échec d’un abord antérieur et postérieur, mais seulement si le chirurgien est expert de l’abord laparoscopique,
- Les hernies fémorales et les hernies de la femme,
- Les hernies inguino-scrotales (plutôt la voie TAPP?).

Des études montrent également que l’on peut opérer des hernies par voie TEP après la prostatectomie radicale, mais cela reste également le domaine des chirurgiens experts de cet abord.
Cet enthousiasme doit néanmoins être tempéré par les difficultés d’apprentissage de cette voie d’abord, qui peut, on le sait, être dangereuse entre des mains inexpérimentées.

Conclusions.
- Un chirurgien expert peut pratiquement opérer toutes les hernies par laparoscopie.
- Un adepte de la TEP doit cependant savoir maîtriser la TAPP.
- L’inverse n’est pas nécessaire…
- La voie TEP est reste fidèle dans l’esprit à la technique de STOPPA
- Pas d’ouverture ni de fermeture du péritoine
- Risque de plaie viscérale < TAPP
- C’est surtout un choix d’opérateur !
- Les très bons résultats de cette technique doivent faire réfléchir nos sociétés savantes sur la nécessité de diffuser largement cette technique en créant des centres d’apprentissage dédiés.

Résumé
Avec le recours systématique aux renforts prothétiques dans la cure de hernies de l’aine, le risque de récidive (1-2%) est aujourd’hui inférieur au risque de douleur chronique (10-12%). Celle-ci, jugée par le patient invalidante dans 0,5 à 6% des cas (1), est de ce fait devenu le critère d’évaluation  prépondérant dans l’analyse des résultats de cette chirurgie. De traitement difficile, son origine est le plus souvent d’étiologie nerveuse.  Sa prévention, qui reste le principal axe d’amélioration,  est tributaire d’une meilleure compréhension de son ou ses mécanismes de survenue.

Parmi ceux-ci,  le choix du site d’implantation prothétique, antérieur ou postérieur, pourrait être impliqué. Par opposition à une implantation antérieure selon Licht, une implantation postérieure pré-péritonéale présente en effet plusieurs avantages :
- la pression de la masse viscérale génère une application naturelle de la prothèse contre la paroi de l’aine permettant le plus souvent de s’affranchir d’une fixation prothétique.
- la prothèse n ‘est pas placée dans le même espace anatomique que les différents nerfs pariétaux de la région.
- la prothèse n’est pas au contact des éléments nerveux dans le canal inguinal.

Différentes voies d’abord,  conventionnelles ou  laparoscopiques,  permettent l’accès à cet espace. Parmi celles-ci, la voie TAPP (Trans-Abdomino-Pré-Péritonéale) présente des spécificités qui sont exposées ici.

1. Bjurstrom MF, Nicol AL, Amid PK, Chen DC. Pain control following inguinal herniorrhaphy: current perspectives. J Pain Res, 2014; 7: 277-90..

Résumé
La judiciarisation croissante de l’activité chirurgicale place la chirurgie pariétale en bonne place après la chirurgie Bariatrique et la chirurgie colo-rectale dans les remises en cause des chirurgiens.
Les plaintes en CCi et au TGI sanctionnent une altération de la qualité de vie mais le recours à une plainte pénale n’est pas rare lorsque se produit un décès.
Or la chirurgie herniaire a une réputation de bénignité et toute complication entraîne une insatisfaction chez des patients qui exigent de plus en plus une obligation de résultat.
Les statistiques des deux principaux assureurs en chirurgie privée seront commentées.
Il y apparaît l’existence d’une morbidité et même d’une mortalité qui peut dépendre du choix de la technique employée.
Ainsi la cœliochirurgie ou la kelotomie apportent-t-elles leurs complications spécifiques.
L’objectif de cette communication n’est pas d’ouvrir la porte à des recommandations, chaque chirurgien étant libre , d’utiliser la technique qu’il maîtrise le mieux.
Il s’agit simplement de préciser dans un esprit de prévention du risque et en matière de santé publique, si certaines complications spécifiques sont susceptibles d’être prévenues par un choix raisonné de la technique chirurgicale à proposer à chaque patient.

Commentateur : Hubert JOHANET (Paris)

Séance du mercredi 26 septembre 2018

Club Coelio
14H30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Philippe MALVAUX (Tournai) et Hubert JOHANET (Paris)

Résumé
But : Evaluer de façon prospective l’impact de la durée des symptômes sur les résultats post-opératoires en cas de cholécystectomie laparoscopique précoce (CLP) pour cholécystite aigue.
Matériel et méthode : L’étude a été réalisée en intention de traiter et a concerné 276 patients consécutifs ayant bénéficié d’une CLP en 2016. Il y avait 135 femmes et 141 hommes avec un âge médian de 58 ans et un IMC de 29 kg/m2. Les patients ont été répartis en trois groupes en fonction du délai entre le début des symptômes et la chirurgie : (G1) maximum 3 jours (n=150), (G2) entre 4 and 7 jours (n=84) and (G3) plus de 7 jours (n=42).
Résultats: Les caractéristiques des patients des 3 groupes étaient similaires. Le taux de chirurgie considérée comme difficile était respectivement : 12 % dans le G1, 18 % dans le G2 and 38 % dans le G3 (p<0,001). Parallèlement, nous avons observé des durées opératoires moyennes différentes entre les groupes, respectivement : 58, 63 and 72 min (p<0,006). Le taux de conversion était supérieur dans le G3 (5 vs 2%) mais la différence n’était pas significative. Nous avons noté un pourcentage global de complications différent entre les groupes, respectivement : 9 % dans le G1, 14 % dans le G2 and 24 % dans le G3 (p<0.04). La durée moyenne d’hospitalisation était également différente, respectivement : 3 dans le G1, 4 dans le G2 and 6 jours dans le G3 (p<0.001). En analyse univariable, un âge ≥ 60, le sexe masculin, un score ASA 3, un nombre de GB ≥ 13.000/µL, une valeur de la CRP ≥ 100 mg/l et le délai entre le début des symptômes et la chirurgie étaient des facteurs prédictifs de la morbidité. En analyse multivariable, seul le délai était un facteur prédictif indépendant d’une augmentation de la morbidité globale post-opératoire (OR: 1,08, 95% CI: 1,01-1,61, p<0.031).
Conclusions : En cas de cholécystite aigue, notre étude confirme qu’il faut réaliser une cholécystectomie laparoscopique le plus rapidement possible après le début des symptômes. Nous déconseillons de réaliser une CLP lorsque ce délai est supérieur à 7 jours car la chirurgie devient très difficile et le taux global de complications significativement plus élevé

Résumé
Objectifs : La Sleeve Gastrectomie par laparoscopie (SG) est validée dans le traitement chirurgical de l’obésité morbide. La survenue de complications dans le décours opératoire peut cependant compromettre les bénéfices escomptés et la survie du patient. Ensuite, la question principale concerne le suivi des patients à moyen et long terme. Les résultats actuellement publiés sont contradictoires et souffrent le plus souvent d’un suivi très partiel. L’objectif de cette étude est d’évaluer prospectivement les résultats de la SG en termes de perte pondérale, mais aussi en amélioration des facteurs de comorbidité.
Méthode : Une série de 790 patients a bénéficié d’une SG réalisée par 16 chirurgiens du Club Coelio en 2014. Une première étude a fixé les complications postopératoires immédiates. Cette cohorte de patients a ensuite été suivie prospectivement. Chaque chirurgien complète un tableau Excel reprenant : évolution du poids perdu, suivi de l’hypertension artérielle (HTA), du diabète, des apnées du sommeil (ADS), du reflux gastroœsophagien (RGO), l’apparition de complications et la prise en charge. Les facteurs pouvant influencer l’évolution à moyen terme sont analysés. Le suivi n’est enregistré que si le centre chirurgical atteint 70% de patients suivis.  Cela ne concerne actuellement que 3 équipes chirurgicales, soit 132 patients. Les résultats sont donc très préliminaires et seront étoffés dans les prochains mois.
Résultats : 132/178 (74%) patients sont suivis à plus de 3 ans de la SG. L’excès pondéral perdu atteint 75.77%. Concernant les facteurs de comorbidité, le taux de guérison est de : 10/16 (62.5%) patients diabétiques au T0, 17/29 (58.6%) patients HTA, 12/18 (66.6%) patients présentant des ADS. 7/37 patients n’ont plus de ROG, celui-ci est cependant apparu chez 14 patients. Les facteurs suivants n’ont pas d’effets sur la perte de poids : l’âge, le sexe, le BMI de départ, le profil alimentaire, la perte de poids préopératoire, la taille de la sonde de calibration ou la survenue de complications postopératoires. Cependant, un antécédent d’anneau péri gastrique ajustable est significativement associé à un échec de perte de poids (p=0.002).
Conclusions : La SG est efficace à moyen terme que ce soit en perte pondérale ou en améliorations des facteurs de comorbidité. Un antécédent d’anneau ajustable n’est pas favorable à la réalisation d’une SG.
Nous verrons si la poursuite de l’analyse des résultats confirme ces conclusions.

Résumé
Un enregistrement prospectif des patients opérés de hernie de l’aine étranglée a été réalisé par le Club Coelio sur une période de 15 mois (35 patients). Les chirurgiens du Club Hernie enregistrent prospectivement depuis septembre 2011 tous les cas de hernie et 265 cas de hernie étranglée ont été relevés depuis lors.
Les données de 300 patients sont ainsi analysées, en terme de voie d’abord, pose de prothèse ou non, durée opératoires, cas complexes, évènements infectieux, morbidité et mortalité.
Un abord direct a été réalisé dans 61% des cas et un abord coelioscopique dans 39 % des cas. Une prothèse a été mise en place dans 73% des cas.
Dix abords combinés ont été effectués : coelio et laparotomie, coelio et abord direct, abord direct et laparotomie +/- TAPP différée, coelio et TAPP différée.
Les cas complexes sont détaillés. Ils sont grevés d’une morbi- mortalité importante.
Par ailleurs, 6 patients ont présenté une infection locale (superficielle ou profonde) n’ayant pas nécessité d’explantation de prothèse.
9 patients ont nécessité une résection intestinale dont 3 avec mise en place de prothèse.
Notre série commune du Club Coelio et du Club Hernie confirme les données de la littérature. Ces données qui seront détaillées évoquent la sécurité d’un abord coelioscopique en cas de hernie étranglée. L’utilisation d’une prothèse dans les cas de hernie de l’aine étranglée est sûre et n’est pas associée à un taux de complication ni d’infection plus élevé.

Résumé
Du fait de la diminution du nombre de récidives, la douleur persistante après cure de hernie inguinale est devenue un des principaux critères d’évaluation. La littérature, bien que foisonnante sur le sujet, est très disparate sur l’incidence, l’intensité et les facteurs de risque de ces douleurs. Parmi ces derniers, la douleur préopératoire figure en bonne place.
Le Club Cœlio et le Club Hernie ont conduit ensemble une étude prospective sur la douleur préopératoire en utilisant l’échelle visuelle analogique (EVA), critère reconnu comme le moins subjectif, chez des patients opérés pour cure de hernie de l’aine.
779 patients consécutifs  opérés sur trois mois ont été étudiés. Le taux de patients ayant un EVA préopératoire supérieur ou égal à 4 était de 13,4%. Il était de 20,6% chez les patients opérés pour hernie récidivée, de 25,1% chez les patients ayant un travail physique. Il n’y avait pas de différence en fonction de l’index de masse corporelle, du type de hernie, du statut professionnel.
Les résultats ont été analysés à la lumière d’un précédent travail mené sur 17 118 patients du registre du club Hernie qui retrouvait un taux de douleurs préopératoires « sévères » (en l’absence d’évaluation quantitative) de 8,9%, avec les facteurs de risque suivants : adulte jeune, sexe féminin, contexte humoral négatif et détérioration des activités sociales et professionnelles, hernie récidivée.
Les patients ayant une douleur avec un EVA supérieur à 4  avant une cure de hernie inguinale devraient bénéficier d’une évaluation et d’une information spécifiques.

Résumé
Les éventrations ou hernies incisionnelles représentent une pathologie fréquente avec un impact « santé » important. En 2003 près de 18000 cures d’éventration étaient réalisées en France. On considère que de 2 à 30% des patients ayant bénéficié d’une laparotomie vont développer cette complication, 50% dans les 2 premières années de suivi, 74% dans les 3 ans. Les grandes éventrations sont généralement considérées comme ayant un collet d’une largeur d’au moins 4 cm voire 10 cm (W2 et W3 selon la classification EHS.
Les techniques actuellement utilisées sont :
Techniques ouvertes : la technique de base est celle de Rives-Stoppa, avec matériel prothétique rétro-musculaire : avancement possible de 5 cm à l’ombilic, utilisable pour des défects de maximum 10 cm de largeur. Taux de récidive de moins de 10%.
Les autres utilisent un clivage des muscles latéraux de la paroi abdominale (« component separation ») permettant d’augmenter la mobilisation des muscles grands droits vers la ligne médiane, soit en antérieur (division du muscle oblique externe), soit en postérieur (division du muscle transverse) avec des taux de récidive de moins de 15% pour des éventrations complexes.
L’abord laparoscopique quant à lui préconise une couverture du défect pariétal de 5 cm dans toutes les directions. Les variantes sont surtout relatives à la fermeture (« augmentation procedure ») ou non du défect. Très récemment, des développements de la chirurgie mini-invasive tentent de reproduire les techniques ouvertes avec positionnement pré-péritonéal du matériel prothétique.
Résultats. Les méta-analyses plaident largement pour les techniques mini-invasives avec un gain essentiellement en terme de morbidité, de complications infectieuses, de durée d’hospitalisation, pour un taux de récidive identique. Ceci dit, peu d’études laparoscopiques sont dédiées aux larges éventrations, en sachant que le risque de récidive est lié à la largeur du défect. En ce qui concerne la fermeture du défect, une méta-analyse plaide pour son utilisation. Malheureusement, dans cette étude l’objectif primaire ne différencie pas les récidives comme telle des problèmes liés à un « bulging » de paroi.
En conclusion, la place de la chirurgie mini-invasive laparoscopique devient de plus en plus importante dans la prise en charge des éventrations, compte tenu de la réduction de la morbidité. Dans les grandes éventrations, elle impose toutefois des impératifs techniques, avec une attention particulière à la grandeur des implants. La fermeture du défect pourrait en élargir les indications. A ce jour toutefois, elle ne permet pas de méconnaître les techniques par voie ouverte, tant pour des contre-indications à l’approche laparoscopique que pour des cas complexes.

Séance du mercredi 3 octobre 2018

Évolution de l’orthopédie au 21e siècle – les jeunes orthopédistes
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques CATON, Sébastien LUSTIG (Lyon)

Séance du mercredi 17 octobre 2018

Chirurgie de la main et du membre supérieur
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Michel MERLE (Luxembourg)

Résumé
La communication entre le cou et le thorax, d'un côté, et la racine du membre supérieur, de l'autre, s'établie au moyen de défilés ou passages étroits ostéo-fibro-musculaires. Ces passages appartiennent aux régions: 1) Sus-claviculaire; 2) Du sommet du thorax; 3) Costo-claviculaire; 4) Axillaire.
De nombreuses structures nerveuses et vasculaires traversent ces défilés dans les deux sens. Depuis 40 ans nous étudions ces passages, du point de vue à la fois morphologique et dynamique, et chez le vivant (au cours des opérations) et chez le cadavre (par des dissections et des épreuves fonctionnelles).
Ces études nous ont permis de déterminer:
1) Que ces défilés sont extrêmement variables en nombre, disposition, forme et taille.
2) Que les descriptions classiques ne rendent pas compte de ces variations.
3) Que plusieurs constatations intra-opératoires sont interprétées à tort comme des anomalies, quand il s'agit, par contre, de simples variations anatomiques.
4) Que pour qu'une variation anatomique produise une vraie compression, il faut qu'elle rétrécisse un passage et, maintes fois, qu'elle s'associe à une position extrême de la ceinture scapulaire maintenue dans le temps.
5) Dans le cadre de ces recherches, nous avons identifié les passages suivants, qui peuvent être à l'origine de compressions neurovasculaires:
- Les défilés de la membrane sus-pleurale:
* Défilé ou boutonnière de T1
* Défilé de C8-T1.
- Les défilés Scaléniques:
* Défilé Interscalénique Postérieur, neural (C8-T1).
* Défilé Interscalénique Antérieur.
** Étage supérieur, neural (C5-C6).
** Étage moyen, neural (C7).
** Étage inférieur, vasculaire (Artère Subclavière).
* Défilé Préscalénique (Veine Subclavière).
- Les défilés costo-claviculaires
* Défilé costo-claviculaire latéral (Artère Subclavière + Troncs secondaires du Plexus Brachial).
* Défilé costo-claviculaire médial (Veine axillo-subclavière).
- Les défilés axillaires
* Défilé rétro-petit pectoral.
* Défilé antérieur à la tête humérale.
* Défilé du "Y" du nerf médian.
* Défilé du muscle axillaire de Langer.
6) Les principales structures et variations qui peuvent produire des compressions:
- Le ligament costo-septo costal dans la boutonnière de T1.
- Le ligament transverso-septo-costal dans le défilé de C8-T1.
- Le Petit Scalène en agissant sur C8-T1 (en arrière) ou sur l'artère subclavière (en avant).
- Le Scalène Intermédiaire Supérieur (contre C7).
- Un bord tranchant du Scalène Moyen comprimant le Tronc Inférieur du Plexus Brachial.
- Une côte cervicale (anomalie osseuse de développement non inclue dans cette étude).
7) Principales positions forcées qui peuvent produire des compressions:
- Hyperélevation du bras (par le ligament coraco-claviculaire médial ou de Caldani).

Commentaire : Alain GILBERT (Paris) 

Résumé
L'appareil musculoskéletal est motorisé par un système de nerfs et de muscles.
Ces quatres études cadavériques descriptives et morphométriques démontrent qu’il y a un dessein dans l'organisation anatomique du membre supérieur. Ce dessein est basé sur une modularité, celle du compartiment neuromusculaire.
•Le premier travail, anatomique, utilise la méthode de Sihler, décrite pour la première fois en 1895. Cette méthode, par une série de bains de solutions macérantes et décalcifiantes, rend les muscles translucides. Les nerfs sont ensuite colorés à l’hematoxyline. On obtient des spécimens qui démontrent en grand détail la relation entre le nerf et le muscle.
150 muscles du membre supérieur ont été prélevés sur 10 cadavres et analysés. On observe que les muscles ont soit une forme trapézoïdale ou une forme en fuseau. Les muscles qui ont un vecteur de fonction perpendiculaire à l'axe du membre supérieur forment le premier groupe et ceux qui ont un vecteur parallèle, le deuxième. Un troisième groupe est formé de muscles à combinaisons : chefs multiples ou tendons multiples.
Les muscles à combinaisons sont composés de multiples compartiments neuromusculaires et sont donc modulaires. Cette modularité peut être exploité pour les reconstructions où il ne reste pas assez de muscles pour des transferts tendineux conventionnels. Les muscles à deux ou plusieurs compartiments peuvent être divisés et transférés avec indépendance de fonction.
Ce concept a été démontré par des transferts divisés du flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, chef long du triceps et le grand dorsal.
•Les muscles à compartiments multiples ont également une innervation multiple. Le nombre de branches nerveuse est en général proportionnelle au nombre de compartiments. Ceci donne plus de possibilités pour les transferts de nerfs, des branches pouvant être prélevées sur des muscles à compartiments multiples tout en minimisant la morbidité du muscle donneur qui garde sa fonction intrinsèque.
•Les troncs nerveux donnent des branches primaires qui sont destinées pour les muscles. Ces branches sont données à leur intersection avec les origines musculaires comme les muscles fléchisseurs-pronateurs de l’avant-bras. Elles sont donc regroupées de façon logique et prévisible. Ces groupements sont présentés dans un schéma qui peut servir pour guider l’établissement d'un programme de reconstruction.
•Pour qu’un transfert nerveux réussisse, il faut un minimum d’axones donneurs. Les comptes d’axones dans la littérature ne sont pas homogènes, ni par leurs méthodes ni par leurs sources.
Une étude morphométrique sur dix membres supérieurs utilisant une méthode de compter manuelle est présentée. Cette méthode utilisant un programme java pour éviter de compter double est actuellement la référence, les autres méthodes étant basées sur échantillons. Ce schéma permet de comparer nerfs donneurs et nerfs destinataires.
Ces quatre études à partir d’observations anatomiques et morphométriques permettent d’établir des concepts qui sont utiles à la chirurgie reconstructive du membre supérieur.

Commentaire : Alain-Charles MASQUELET (Paris)

Résumé
Le pyrocarbone possède des propriétés remarquables (élasticité proche de l’os, rugosité infime, résistance à l’usure, biocompatibilité) qui en font un matériau de choix dans le domaine des arthroplasties de faible volume. Son utilisation pour des arthroplasties de la main et du poignet est maintenant validée et certains implants ont franchi les 10 ans de recul clinique. Nous avons été parmi les premiers à les avoir utilisé en France et avons été à la source de nouvelles arthroplasties en pyrocarbone en particulier au poignet et à la base du pouce.
Les différents types d’implant actuellement disponibles se répartissent en 2 familles : les prothèses totales ou les hémiprothèses qui reproduisent le concept d’arthroplastie classique, et les implants d’interposition qui répondent au concept d’espaceur (spacer) développé par Ollier puis par Swanson. Le pyrocarbone autorise avec une excellente tolérance, une interface de glissement direct entre l’implant et le cartilage ou l’os sous chondral. Le concept d’interposition conjugué à l’utilisation du pyrocarbone a permis ainsi le développement de nouveaux types d’arthroplasties.
Les résultats des différents implants sont analysés à la lumière des données de la littérature et de notre propre expérience en insistant plus particulièrement sur ceux dont le recul est le plus important.
Les implants en pyrocarbone à la main et au poignet ont permis de s’affranchir des complications liées aux matériaux des arthroplasties classiques des implants en silicone ou des prothèses articulaires en métal et polyéthylène (usure, débris, réactions inflammatoires, descellement mécanique, fracture d’implant, résorption osseuse massive sur réaction à corps étrangers…).
Cependant, l’absence de fixation directe du pyrocarbone à l’os rend difficile et aléatoire les possibilités d’ancrage des implants à tige centromédullaire des prothèses totales ou des hémiprothèses. La tendance à la migration et à la bascule de la tige sous l’influence des contraintes mécaniques répétées s’est rencontrée avec les prothèses des IPP et à une moindre degré des MP.
Les implants d’interposition, qui sont libres dans l’articulation, n’ont pas ce souci d’ancrage. Peu volumineux, ils offrent de nouvelles perspectives d’arthroplastie peu invasive de la base du pouce, du poignet ou de la MCP des doigts longs. Leur stabilisation va dépendre des indications qui doivent être ciblées et surtout de la technique d’implantation qui doit être rigoureuse et très précise. Ces implants ne coupent pas les ponts en cas d’un éventuel échec pour une reprise par une technique traditionnelle.
Plusieurs implants d’interposition en pyrocarbone atteignent maintenant des reculs à moyen ou long terme. Ils montrent une parfaite tolérance osseuse et fonctionnelle avec un délai de récupération raccourci par rapport à certaines solutions alternatives classiques. Au recul moyen de 10 ans, l’implant Pi2 mis en place dans une cavité de trapézectomie pour rhizarthrose, n’a fait l’objet d’aucune reprise chirurgicale dans notre série de 42 cas. L’implant APSI, qui remplace le pôle proximal du scaphoïde, a permis dans notre série de 33 cas revus en moyenne à 10 ans de recul, de retarder voire de stabiliser une arthrose radio et médiocarpienne tout en conservant un poignet mobile et fonctionnel.
Une fois acquis, dans des délais relativement court, le résultat ne semble pas se dégrader à moyen et long terme et tend même, sur certains critères fonctionnels, à continuer de s’améliorer avec le temps. C’est ce que nous avons constaté au recul minimal de 5 ans avec l’implant Pyrocardan (43 cas) pour le traitement de l’arthrose trapézométacarpienne et avec l’implant Amandys (38 cas) pour le traitement des destructions avancées du poignet d’origine traumatique, dégénérative ou rhumatismale. Dans ces 2 types d’arthroplastie, le taux de reprise chirurgicale et le taux de survie des implants sont meilleurs que ceux des arthroplasties classiques par prothèse totale.
Les résultats favorables des interpositions en pyrocarbone ont permis d’élargir les indications de certaines arthroplasties à des patients jeunes et actifs pour lesquels toutes prothèses étaient classiquement proscrites.
Des études expérimentales approfondies sur le comportement osseux et articulaire en regard des implants ainsi que sur les caractéristiques biochimiques et histologiques de l’état de surface sont indispensables à une meilleure compréhension de la biomécanique de ces implants.
Des études comparatives à long terme avec d’autres types d’arthroplastie ou de solutions alternatives permettront de définir la place réelle des implants en pyrocarbone dans l’arsenal thérapeutique. Leur bénéfice, leur risque ainsi que leur coût devant être pris en considération.

Commentaire : Guy RAIMBEAU (Angers)

Résumé
INTRODUCTION Dans les années1975, constatant le bon résultat d’une carpectomie réalisée en 1966 par un confère, nous avons progressivement privilégié cette intervention. En 1981, nous avons rapporté nos premiers résultats, certes encourageants mais avec un faible recul. Aujourd’hui avec notre expérience de plus de 35 ans, nous ne rapportons que les cas ayant un recul minimal de 15 ans.
MATERIEL Il s’agit d’une étude rétrospective comportant 44 patients, 36 hommes dont la moitié sont des travailleurs de force et 8 femmes. Un seul cas, le premier de la série, correspond à un traumatisme complexe du carpe. Dans les autres cas il s’agit de formes évoluées de : Maladie de Kienböck :10 cas. Traumatismes articulaires : subluxations et luxations invétérées : 14 cas. Pseudarthrose du scaphoïde (échec de greffe) : 1 cas. Implants de silicone du scaphoïde mal tolérés : 4 cas. Maladie de Preisser : 1 cas. Polyarthrite rhumatoïde : 2 cas. Et Cal vicieux du radius : 1 cas.
METHODES La voie d’abord : il s’agit essentiellement d’une voie postérieure chez 39 patients contre 5 voies antérieures. La résection comporte l’exérèse complète de 3 os, sans brochage temporaire ni interposition capsulaire. Le poignet est immobilisé pendant 1 mois. L’évaluation a été clinique (douleur et amplitudes articulaires) et radiographique.
RESULTATS L’analyse des résultats réalisée selon le système d’évaluation de Cooney permet de noter : 1 résultat classé très bon, 4 résultats classés bons, 28 ont un résultat assez bon et 11 ayant un mauvais résultat soient 25 % (11/44) de mauvais résultats.
Il faut rappeler que le système d’évaluation des résultats selon Cooney concerne l’analyse de lésions traumatiques sans antécédents. Or dans cette série il s’agit de poignets douloureux chroniques dont l’amélioration de l’état initial, même modeste, est largement appréciée par les patients. Ainsi dans le groupe des 11 mauvais résultats seuls 5 patients seront re opérés par arthrodèse radiocarpienne. Les 6 autres patients sont satisfaits car améliorés par rapport à leur situation initiale.
Ainsi on peut conclure qu’en fait 39 patients sont satisfaits soient 89 % et seuls 5 patients qui ne sont pas satisfaits soient 11 %.
DISCUSSION Cette série nous confirme l’efficacité au long court de cette technique mais aussi ses limites que nous avons progressivement pu constater dans note expérience. Il s’agit avant tout de la dégradation (au-delà de 10 ans) des bons résultats précoces pour la maladie de Kienböck. Il en est de même pour la polyarthrite rhumatoïde.
Les résultats pour les fractures de l’extrémité inférieure du radius, qu’il s’agisse de fractures articulaires ou de fractures extra articulaires associées à des lésions ligamentaires complexes, sont aussi très décevants.
Nous avions au début tendance à privilégier la carpectomie pour les lésions avec peu ou pas d’arthrose. En fait, progressivement, nous avons pu constater que l’existence d’arthrose ne constituait nullement une contre-indication à la résection. Nos résultats à distance sont formels ; les cas avec une arthrose importante évoluent favorablement au très long cours.
Parmi les autres techniques palliatives permettant de conserver la mobilité, l’arthrodèse intra carpienne est, au vu de la littérature, malgré la plus grande difficulté de réalisation et la nécessité d’une immobilisation plus longue, une bonne alternative. Plus récemment plusieurs études comparant les deux techniques soulignent une très légère supériorité de la carpectomie.
Actuellement, on peut noter un réel intérêt de cette technique dans la littérature ; outre l’introduction de la technique sous arthroscopie, divers travaux fondamentaux rapportent les études de biomécanique de cette néo articulation.
CONCLUSION  Notre étude confirme la bonne tolérance de la résection des 3 os du carpe au très long cours dont l’intérêt majeur, outre sa simplicité est, du fait de la résection, d’apporter une composante d’arthrolyse décompressive favorisant la conservation d’un bon secteur de mobilité.
Cette technique dont l’accueil a été très réservé initialement trouve ainsi, à juste titre, désormais sa place dans l’arsenal thérapeutique du poignet.

Commentaire : Dominique LE NEN (Brest)

Résumé
Les fractures du scaphoïde carpien sont très fréquentes en traumatologie (incidence 12 /100 000 hab /an) et affectent des jeunes hommes dans 80% des cas. En dépit des progrès dans leur détection et leur prise en charge initiale, elles aboutissent à une pseudarthrose dans environ 10% des fractures non déplacées traitées orthopédiquement. Les spécificités du type trait de fracture, de la vascularisation du scaphoïde, la méconnaissance de la lésion ou un suivi incomplet en sont le plus souvent la cause. L’ostéosynthèse primaire de ces fractures entre progressivement dans la pratique courante (multiplication par 3 des indications avec 18 / 1 000 000hab/an en Finlande), mais cette attitude invasive augmente les risques iatrogènes, et va compliquer le traitement en cas d’absence de consolidation, du fait du matériel implanté et de la lyse osseuse attenante. Les études biomécaniques ont affiné la compréhension des mécanismes de déformation du scaphoïde puis du poignet, observés depuis longtemps en pratique quotidienne. L’arthrose post-traumatique ou SNAC-Wrist (Scaphoid Non-union Advanced Collapse), qui en découle, reste un problème, avec des solutions thérapeutiques palliatives qui ne peuvent pas être qualifiées de satisfaisantes, notamment chez les patients actifs.
Les examens complémentaires nous permettent actuellement de préciser les facteurs mécaniques, comme la fragmentation osseuse, l’importance de la perte de substance, l’ampleur de la déformation, tout comme certains éléments biologiques (vascularisation et état cartilagineux, inflammation). Il nous est donc possible d’avoir un état des lieux assez précis de l’état du scaphoïde et du poignet afin de retenir la meilleure indication chirurgicale pour le patient.
Aux greffes ouvertes classiques se sont ajoutées au fil des années, des procédures supplémentaires, qui permettent d’obtenir des taux de consolidation de 80% environ toutes techniques confondues. Certaines visent à limiter l’agression tissulaire et vasculaire par l’arthroscopie, d’autres tentent de restaurer la vascularisation avec les lambeaux osseux pédiculés en cas d’ostéonécrose, ou de remplacer le cartilage du pôle proximal en cas de destruction prononcée. Enfin, au stade de pseudarthrose compliquée d’une arthrose débutante, des implants partiels disposant désormais d’un recul convenable, permettent de préserver les mobilités et la fonction pour plusieurs années.
Il en résulte un éventail de techniques possibles, dans lequel qu’il faudra sélectionner le traitement le plus adapté à la situation anatomique et au patient, ce qui aboutit à un arbre diagnostic que nous vous présenterons.
Il ne faut pas laisser évoluer une pseudarthrose du scaphoïde même lorsqu’elle est asymptomatique, car c’est prendre le risque de provoquer une dégradation progressive et inéluctable du poignet conduisant alors aux interventions palliatives, qui altèrent force et amplitudes de manière conséquente.

Commentaire : Christophe MATHOULIN (Paris)

Séance du mercredi 24 octobre 2018

Chirurgie plastique et reconstructrice
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Dominique FRANCO / Modérateur : Patrick BUI (Paris), Michael ATLAN (Paris)

Résumé
Quelque en soit l’étiologie (traumatique, tumorale, malformative) une perte de substance partielle ou totale du nez constitue un véritable drame social pour le patient et son entourage. De fait, les amputations du nez constituent également un immense challenge pour le chirurgien.
L’auteur, qui se consacre à cette activité depuis 10 ans, propose, lors de cette communication, de décrire les différentes techniques chirurgicales disponibles et les résultats qu’elles peuvent permettre d’obtenir. De nombreuses photos et vidéos de ses techniques préférées seront montrées et commentées.

Résumé
Le Corps n’est pas un produit de la nature, mais de la culture.

Les fesses de la femme demeurent l’une des régions les plus érotiques du corps. Les habits longs qui couvrent les jambes sont souvent coupés de manière à dévoiler les contours. Les vêtements courts, comme la mini-jupe, soulignent directement les fesses. Actuellement, la mode est aux jeans très serrés ; s’ils cachent la peau, ils ne laissent aucun doute sur la forme précise des deux hémisphères. La femme peut ainsi exhiber fièrement cette partie de son anatomie. Les fesses se présentent désormais comme les « nouveaux seins ».
Des deux côtés de l’Atlantique, les demandes d’améliorations esthétiques augmentent constamment. Certains vêtements permettaient déjà de rehausser ou d’accentuer le derrière. Aujourd’hui c’est la chirurgie qui s’impose, avec une vague de requêtes pour des fesses plus voluptueuses quand elles font défaut, grâce à l’acide hyaluronique, au lipomodelage et aux implants glutéaux.
Chacune de ces trois moyens a ses avantages et ses inconvénients. Incontestablement, le lipomodelage a le vent en poupe puisque d’une part la lipoaspiration sculpte avantageusement le corps et, d’autre part « d’une pierre l’on réalise deux coups » : la graisse non désirée est déplacée là où elle sera la bienvenue ! Le tout sans avoir recours à aucun corps étranger.
En revanche, l’augmentation reste tout de même modérée, avec des fesses plutôt adipeuses, sans compter sur les accidents graves liés à cette méthode séduisante qui menacent le pronostic vital.
Les implants fessiers, sont comme leurs alter egos les implants mammaires, remplis de gels de silicone. Ils ont une paroi plus épaisse et un gel plus cohésif. Ils permettent une augmentation modérée à forte avec une consistance ferme et musculeuse de la fesse. La technique chirurgicale, qui nous arrive de l’Amérique Latine, est une technique fiable et reproductible. Le revers de la médaille est lié à une courbe d’apprentissage, comme toute autre technique chirurgicale et aussi à la surveillance régulière échographique de ces implants.
En outre, dans le cas des pertes de poids massives des anciens obèses, nous observons une fonte des volumes ainsi qu’un relâchement cutané important. Le lifting des fesses prend toute sa valeur pour rajeunir et tonifier la silhouette. Il peut être réalisé seul ou avec l’insertion des implants fessiers dans le même temps opératoire quand le besoin de souligner la « chute des reins » se fait sentir.
En conclusion, nous assistons en quelque sorte à une « guerre des fesses » : une éternelle dualité a toujours opposé la femme blonde mince à la silhouette longiligne (La Madone) à la femme brune plantureuse à la silhouette rebondie (La Carmen).
Sans aucun doute, se profile actuellement le triomphe de La Carmen.

Résumé
Depuis 1 siècle la volumétrie préoccupe les chirurgiens.
L’utilisation de graisse a finalement pu être codifiée grâce aux travaux du Dr Sydney COLMAN. Ces travaux ont été publiés en 1994 et leurs applications étaient initialement destinées au visage.
Ce n’est que par la suite que le problème des grands volumes de graisse a été abordé et les injections intra mammaires ont suscitées des réticences au début.
D’abord, non recommandées puis recommandées dans des indications restreintes, ce n’est que depuis 2015 que les possibilités d’utilisation de la graisse dans les seins ont été élargies.
L’objet de cette présentation est d’exposer les méthodes de transfert graisseux de gros volume et leurs applications en chirurgie plastique et esthétique mammaire.
Les principales applications sont les suivantes :
Chirurgie des augmentations mammaires à visée esthétique
Chirurgie des malformations mammaires : asymétrie mammaire, seins tubéreux.
Reconstruction mammaire après mastectomie pour cancer du sein.
Ces méthodes permettent d’augmenter ou de créer artificiellement des seins naturels, définitifs, sans cicatrice, en dehors des cas de reconstruction mammaire après mastectomie.
La méthode est aujourd’hui fiable, reproductible. Les complications sont rares.
Les conséquences sur la glande mammaire, la surveillance, le dépistage du cancer du sein ne posent pas de souci particulier.

Résumé
Devant la multiplication des traitements médicaux à visée esthétique est apparu depuis plusieurs années une multitude de complications essentiellement après des injections de produits permanents mais maintenant également après des injections de produits résorbables.
La fréquence de ces complications fait que leur traitement devenu une réelle spécialité, nécessitant un protocole diagnostique et thérapeutique.
Nous décrirons l’ensemble des éléments permettant de faire un diagnostic précis, les traitements envisageables et surtout le problème de leur prévention.

Résumé
La féminisation du squelette facial dans le cadre du transsexualisme permet une socialisation des patients transgenres masculin-féminin.
Les modalités en ont été créées il y a plus de 25 ans par l’auteur lorsqu’il exerçait dans le service de chirurgie crânio-faciale de l’hôpital FOCH.
Une étude prospective de 369 cas lui permet de préciser les différentes indications et surtout modalités thérapeutiques (différence entre les ostectomies modulantes et les ostéotomies morphologiques tant au niveau du squelette fronto orbitaire que du squelette medio facial et maxillo- mandibulaire).
Ces différents gestes chirurgicaux sont complétés par des procédures au niveau des parties molles : nez - région péribuccale - volumétrie faciale.
Ces techniques initialement créées dans le cadre du transsexualisme masculin féminin peuvent être transposées à la féminisation des squelettes génétiquement féminin, ainsi que dans le rajeunissement fronto orbitaire.

Séance du mercredi 7 novembre 2018

Communications libres
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Philippe MARRE (Paris)

Résumé
Introduction : La surrénalectomie par voie laparoscopique est depuis 1990 le «gold standard» pour l'exérèse des tumeurs surrénaliennes. Les bénéfices de cette technique sont clairement établis. Cependant, cette voie d'abord a ses limites tenant compte de la nature de la tumeur ainsi que de la taille de cette dernière.
La chirurgie ouverte : Laparotomie ou lombotomie reste la voie d’abord préférée pour certaines tumeurs qui de par leur taille nécessitent également des voies d’abord plus larges (thoraco-phrénotomie).

Objectif : Identifier les patients opérés pour tumeurs surrénaliennes réséquées, rapporter les  voie d’abord et identifier les facteurs pour le choix de cette dernière.
Matériel et méthode: Entre Janvier 2014 et Octobre 2017 au CHU de Bab El Oued, 66 tumeurs surrénaliennes ont été opéré : 43 femmes et 23 hommes avec une moyenne d’âge de 36 ans. La taille de la tumeur varie entre 2 et 27 cm. Les types histologiques sont : 19 adénomes de Conn, 16 cortico-surrénalomes, 15 phéochromocytomes, 6 adénomes de cushing et 7 divers. La voie d’abord est discutée en préopératoire chez tous les patients.

Résultats: Nous avons opéré 20 tumeurs par laparotomie dont 4 en utilisant une voie d’abord élargie vers le thorax et 46 tumeurs la laparoscopie. Nous avons 8 conversions, 2 coelio-assistées d’une mini-incision et 5 contrôles de la veine cave inférieure nécessitant une résection partielle à 3 reprises
Discussion: La voie d’abord laparoscopique reste largement indiquée mais la taille ainsi que la nature maligne sont des facteurs limitants. La taille > 6 cm est identifiée comme un facteur déterminant pour le choix de la voie d’abord. La laparoscopie-assistée d’une courte laparotomie est intéressante lors de certaines situations (Cushing) pour garder le bénéfice de la laparoscopie. La laparotomie reste la voie d’abord indiquée pour les volumineuses lésions, les tumeurs malignes et la nécessité de contrôler la VCI.

Conclusion: La voie d’abord chirurgicale des tumeurs surrénaliennes fait partie de la stratégie thérapeutique et doit être établie sur la base des examens préopératoires et discutée en multidisciplinaire.

Résumé
L’instabilité patellaire, dont l’expression aiguë est la luxation externe de la patella, est la conséquence de plusieurs facteurs qui peuvent s’associer. Quatre facteurs sont majeurs, directement responsables de l’instabilité :
- Dysplasie de la trochlée. C’est une anomalie génétique du tiers supérieur de la trochlée qui présente une insuffisance de creusement. La trochlée dysplasique est plate, voire convexe, avec effacement du versant latéral. Elle perd ainsi son rôle rétentif de la patella en début de flexion du genou. La simple radiographie de profil permet le diagnostic avec le signe du croisement, que confirme le scanner ou l’IRM.
- Latéralisation excessive de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) par rapport à la gorge de la trochlée (TG) mesurée sur le scanner ou l’IRM par la distance TA-GT. Cette déviation de l’appareil extenseur attire latéralement la patella.
- Torsion externe excessive de la TTA. C’est un nouveau facteur favorisant l’instabilité patellaire. Sa mesure, angulaire, est effectuée sur des coupes axiales du scanner ou de l’IRM.
- Patella alta. En extension la patella est située au dessus de la trochlée qui ne la guide plus au début de la flexion.
Il convient d’ajouter un cinquième facteur, la rupture du ligament patello-fémoral médial (MPFL). C’est d’abord la conséquence de la luxation patellaire. Il devient ensuite un facteur supplémentaire important de l’instabilité en raison de sa distension persistante.
La bascule patellaire, décrite depuis longtemps, est plutôt une conséquence de l’instabilité patellaire. Il en est de même de la latéralisation de la patella par rapport à la trochlée, mesurée par l’index d’engagement axial de la patella.
La recherche de ces facteurs est essentielle pour évaluer l’importance de l’instabilité patellaire et guider le traitement chirurgical, lorsqu’il est indiqué. L’objectif n’est pas de traiter tous les facteurs en cause, mais de déterminer celui ou ceux dont la correction a les meilleures chances d’éviter la récidive des luxations. C’est un véritable « menu à la carte » :
- Reconstruction du MPFL, en utilisant le plus souvent un tendon de la patte d’oie, associée ou non à une section du rétinaculum patellaire latéral. Cette chirurgie des « parties molles » est souvent utilisée isolément.
- Ostéotomie de la TTA en fonction de sa malposition : médialisation, abaissement, détorsion interne, gestes isolés ou associés.
- Trochléoplasties, de creusement ou d’enfoncement, d’indication rare réservée à des dysplasies majeures.
Une telle chirurgie personnalisée donne les meilleures chances de suppression définitive de l’instabilité patellaire.

Résumé
La résection endoscopique, qu’elle soit mono ou bipolaire, reste la technique endo-urologique de référence pour le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate en Afrique Sub Saharienne. La réalisation d’un nombre élevé de procédures s’avère nécessaire lors de la formation d’un résident pour maîtriser cette technique. Le contrôle de l’hémostase constitue l’un des enjeux les plus importants de cette formation. La réduction du temps de compagnonnage au bloc opératoire conduit à envisager de nouvelles méthodes de formation.                                                                                         Différentes études évaluant la place de la simulation pour la formation à la résection endoscopique de prostate ont montré son intérêt, elle s’intègre dans le programme pédagogique de certaines universités.
Les auteurs rapportent leur expérience portant sur le simulateur TURPsim de la Société STORZ  (Virtamed AG, Zurich, Switzerland). Les 43 participants ont été évalués sur un exercice basique de contrôle de l’hémostase ayant pour objectif de réaliser un minimum de 17 hémostases dans un temps déterminé. 27 d’entre eux, ont également effectué la résection d’une prostate de petit volume permettant d’évaluer l’importance du saignement lors de cet acte endoscopique. Parmi les 30 urologues en formation, 14 en 1ère et 2ème année de cursus n’avaient aucune expérience de la résection, 3 des 16 résidents en 2ème partie de cursus avaient réalisé seuls quelques actes. Treize urologues ont également participé à cette étude dont trois experts formateurs.
Pour l’exercice réalisé à partir du module de base du simulateur, les résidents de début de cursus ont réalisé entre 1 et 14 hémostases (moyenne: 6), les urologues confirmés entre 4 et 18 (moyenne : 14) dont plus de 17 hémostase pour les trois experts.
Pour le module de résection on note une différence significative concernant l’importance du saignement lors des procédures réalisées par les 16 résidents estimé entre 6 et 526 ml (moyenne: 223ml) par rapport aux procédures effectuées par les trois experts avec un saignement moyen de 32 ml (19 à 50 ml)
L’enquête effectuée auprès des participants confirme le bénéfice de la formation en réalité virtuelle permettant de multiplier les procédures et d’en effectuer l’analyse critique avant de permettre l’accès du résident au bloc opératoire simplifiant ainsi la courbe d’apprentissage. Un véritable programme pédagogique incluant la simulation peut, à la lumière de cette expérience, s’envisager dans des centres experts de formation comme au Sénégal.

Séance du mercredi 19 septembre 2018

Congrès de l’Association Française de Chirurgie
09H00-17h00, Palais des Congrès, Porte Maillot