Séance du mercredi 4 mars 1998

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANCAISE
Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Jean-Baptiste RICCO

Résumé
La chirurgie conventionnelle est actuellement le traitement de référence universellement reconnu pour le traitement des anévrysmes de l'aorte abdominale sous rénale dont le calibre est supérieur à deux fois le diamètre d'une aorte considerée comme normale. Cette intervention devenue routinière dans les services spécialisés n'est cependant pas dénuée de complication. La mortalité post-opératoire varie entre 1,5 et 6 % en chirurgie élective et se situe autour de 20 à 30 % en cas de rupture. La morbidité n'est pas négligeable ce d'autant que les malades opérés sont souvent fragiles. Depuis 1991 certains anévrysmes peuvent être traités par voie endoluminale évitant ainsi une laparotomie. Le but de cette technique est d'essayer d'obtenir une diminution de la mortalité, de la morbidité et de l'agression d'une intervention lourde. De nombreux modèles ont été développés dont certains ont donné des résultats très encourageants. Cependant si l'on connait l'évolution à long terme des prothèses conventionnelles de nombreuses incertitudes persistent. La prudence dans les indications, le contrôle et l'évaluation des résultats est encore indispensable.

Résumé
L'angioplastie transluminale percutanée par ballonnet est une technique validée pour traiter les sténoses et oblitérations iliaques, avec des résultats qui sont maintenant bien connus. L'utilisation des endoprothèses vasculaires a permis d'améliorer ces résultats. Ces techniques endoluminales peuvent être utilisées en association avec des interventions chirurgicales conventionnelles pour traiter des lésions occlusives étagées. L'angioplastie par ballonnet est réalisée selon la méthode décrite par Gruntzig en 1979. Au cours de la procédure, nous réalisons la mise en place d'une endoprothèse en cas de mauvais résultat immédiat ( dissection, sténose résiduelle), ou en cas d'occlusion complète recanalisée. Nous rapportons notre expérience de 175 angioplasties iliaques, réalisées pour le traitement de 162 sténoses et 13 occlusions. 55 endoprothèses (stents de Palmaz) ont été utilisées. L'angioplastie iliaque a été associée à un pontage fémoro-poplité dans 15 cas. Le taux de succès initial a été de 96 %. Le taux de perméabilité primaire à 4 ans a été de 63 %. Aucune donnée de la littérature ne permet de dire si l'utilisation systématique de première intention d'une endoprothèse améliore les résultats de l'angioplastie iliaque. L'utilisation d'endoprothèses couvertes pour le traitement de lésions iliaques complexes n'est pas encore une technique validée.

Séance du mercredi 2 décembre 2015

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ÉLECTIVE
13h30-14h30, Les Cordeliers
Présidence : Georges MANTION

Séance du samedi 17 octobre 2015

17 et 18 OCTOBRE - SÉANCES COMMUNES FRANCO-ALGÉRIENNE VASCULAIRE ET VISCÉRALE 9ème CONGRÈS DE L'ASSOCIATION DE CHIRURGIE VASCULAIRE ASSOCIATION ALGÉRIENNE DE CHIRURGIE VISCÉRALE MINI-INVASIVE ET ENDOSCOPIQUE / ACADÉMIE NATIONALE FRANCAISE DE CHIRURGIE Hôtel Sheraton Oran, Algérie
Oran, Algérie
Présidence : Mohamed-Nadjib BOUAYED, Mohamed BOUBEKEUR (Oran) - Dominique MIDY (Bordeaux) et Georges MANTION (Besançon)

Résumé
Posters
JURY D’ÉVALUATION DU PRIX DU MEILLEUR POSTER DE CHIRURGIE VASCULAIRE : Professeur Bertal, Professeur F. Koskas, Docteur M Moualek
JURY D’ÉVALUATION DU PRIX DE LA MEILLEURE COMMUNICATION D’UN JEUNE DE MOINS DE 40 ANS :
- Chirurgie vasculaire : Professeur Boubekeur, Professeur Benjelloun, Professeur Bouzidi
- Chirurgie viscérale : Professeur Bouayed, Professeur Chebbi, Professeur Tilioua

Séance du mercredi 21 octobre 2015

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE : SÉANCE COMMUNE AVEC LA SFA (SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ARTHROSCOPIE)
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Olivier COURAGE (Le Havre) Président de la SFA, François SIRVEAUX (Nancy) Secrétaire Général SFA

Résumé
Après un bref rappel sur l’histoire de l’endoscopie, l’histoire de la l’arthroscopie dans le monde est abordée. Elle se déroule à la fin du 19 ème siècle. C’est l’avènement de l’ampoule électrique en 1878 et de la photographie qui sera le facteur déterminant. Le Japon en avance sur ces technologies sera le berceau de l’arthroscopie avec Tagachi et surtout Watanabé qui publia et fit la première méniscetomie en 1962. En France dès 1969 après l’avoir visité, Henri Dorfman diffuse l’arthroscopie en France. Le caractère très innovant de cette technique a rendu difficile son intégration dans la chirurgie conventionnelle. De ce fait en 1980 la société française d’arthroscopie a été crée. Comme dans toutes société savante les techniques étaient évaluées et comparées par des études scientifiques. Mais du fait de la technicité, dès le début l’enseignement y a pris une part importante. Le DIU fut créé en 1995 associant les facultés de Nancy, Strasbourg et Paris VII, avec pour les stages pratiques une participation du privé. Depuis 13 présidents se sont succédés, l’esprit est resté le même celui de l’amitié et de l’ouverture. Nous sommes à bientôt 1000 membres et grâce à l’ouverture aux nations francophones, le congrès annuel compte plus de 1200 participants.

Commentateur : Henri DORFMANN (membre fondateur de la SFA)

Résumé
Le traitement de l’instabilité antérieure de l’épaule a été très rapidement une des cibles thérapeutiques de l’arthroscopie. Les résultats décevant des premiers Bankarts arthroscopiques ont attisé la curiosité des chirurgiens, et ont permis des avancées décisives dans le démembrement et l’analyse des lésions. La simple réparation du labrum ayant montré ses limites, d’autres techniques : la plicature capsulaire, les comblements de l’encoche, les verrouillages bipolaires ont trouvé leurs indications dans la gestion des parties molles. Afin de pousser les indications de cette chirurgie mini-invasive, les interventions de Latarjet et de Trillat arthroscopique on trouvé leur place. Nous présentons un arbre décisionnel thérapeutique et un état actuel de la sélection des candidats pour une stabilisation arthroscopique.

Commentateur : Philippe BEAUFILS (Versailles), ancien président de la SFA, Membre de l’Académie de Chirurgie

Résumé
La préservation du capital méniscal est un enjeu de santé publique. Ce concept s’applique typiquement à la lésion méniscale d’origine traumatique, survenant sur genou stable ou dans le cadre d’une rupture du ligament croisé antérieur. Mais il peut également s’appliquer à d’autres lésions plus rares mais au potentiel arthrogène tout aussi important. Préserver les ménisques, autant que raisonnablement possible, c’est essayer de préserver le genou d’une dégradation arthrosique. Au travers de cette revue, nous détaillerons les principaux aspects anatomiques, diagnostiques, techniques de ces lésions méniscales inhabituelles, mais réparables.
Les lésions des racines méniscales concernent les lésions détachant le ménisque de son insertion tibiale à moins d’un centimètre de l’attache tibiale. D’origine traumatique, elles peuvent être réparées par une réinsertion transosseuse.
Les lésions radiaires (souvent au ménisque latéral) cassent le ménisque en deux au hiatus. Une suture bord à bord est conseillée.
Les lésions capsuloméniscale postérieures médiales sont fréquemment diagnostiquées lors de l’exploration postéromédiale pendant une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur. Une suture arthroscopique au crochet permet une meilleure restauration de la biomécanique du genou et contribue à le stabiliser.
Les lésions horizontales du sujet jeune ne sont pas considérées comme dégénératives. Elles peuvent être conservées par un avivement arthroscopique associé à une réparation méniscale à ciel ouvert, refermant les deux feuillets du clivage.

Abstract
Preserve the meniscus is crucial. This concept of meniscal preservation is typically applicable in case of a traumatic meniscal lesion (occurring in a stable knee or concomitant ACl injury). But a meniscus can be saved in case of more rare lesions. Preserve menisci tends to preserve the knee from early cartilage degereration (osteoarthritis). In this review, we will present the main anatomy of the meniscus, diagnostic tools and some meniscal repair techniques of unusual lesions.
Meniscal root tears are close to the tibial attachment of the meniscus onto the tibia. If traumatic and repairable, it can be fixed by transtibial poolout sutures. Radial tears of the meniscus (mainly the lateral meniscus) can be repaired arthroscopically by side-to-side sutures. Posterior capsulomeniscal lesions (mainly medial meniscus) can be found by systematic posteromedial exploration during arthroscopic ACL reconstruction. Arthroscopic suture using a hook can restore a better anterior stabilization of the knee. Horizontal meniscal lesions occuring in a young athlete are not strictly degenerative. It can be repaired by a surgical technique combining arthroscopic debridement and open repair.

Résumé
L’arthroscopie de hanche, initialement considérée comme impossible compte tenu de la congruence de l’articulation, a été utilisée par quelques rhumatologues dans les années 1980 pour explorer le secteur périphérique des hanches mystérieuses , réaliser des biopsies et pour retirer des corps étrangers dans le cadre d’une chondromatose. La technique est restée confidentielle pendant de nombreuses années. Elle a connu un engouement rapide (surtout outre-Atlantique) dans les années 2000 quand est apparu (ou réapparu) le concept du conflit fémoro-acétabulaire. L’équipe de GANTZ en Suisse a montré qu’à côté de la dysplasie par insuffisance de couverture existaient des dysmorphies capables d’altérer précocement le labrum et le cartilage adjacent, surtout en cas de surmenage sportif de l’articulation. Deux dysmorphies ont été décrites : la première est une déformation en bosse de la jonction tête-col (effet came) ; la seconde est un excès de couverture de la tête (effet pince). Il était alors logique de proposer, quand les lésions n’étaient pas trop évoluées, une correction de la dysmorphie causale. Initialement réalisée à ciel ouvert puis de façon mini-invasive, elle est aujourd’hui largement réalisée sous arthroscopie sur table de traction.
Cette correction des dysmorphies coxo-fémorales représente aujourd’hui la très grande majorité des arthroscopies réalisées. La technique est délicate et réclame une courbe d’apprentissage prolongée. Elle est assez bien tolérée. Les complications concernent essentiellement les compressions périnéales liées à la traction. Elles peuvent être évitées par des ajustements techniques qui permettent de raccourcir considérablement la durée du geste.

Commentateur : Henri DORFMANN (membre fondateur de la SFA)

Résumé
La place de l’arthroscopie dans le traitement des instabilités chroniques de la cheville devient de plus en plus importante car elle permet à la fois le bilan complet et le traitement de lésions associées mais également d’envisager la réparation ligamentaire. Certains auteurs ont récemment décrit des techniques de rétention capsulo-ligamentaire du ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) et de ligamentoplastie anatomique du LTFA et du ligament calcanéo-fibulaire (LCF) sous contrôle arthroscopique. Le but de cette étude anatomique était d’évaluer la faisabilité du repérage, de la dissection et de la reconstruction anatomique du LTFA et du LCF sous arthroscopie.
Matériel et méthode :Au cours d’une arthroscopie de cheville sur cadavre frais, réalisée par le même chirurgien, ont été repérés le LTFA et le LCF puis après section de ceux-ci leurs zones d’insertions (footprint) fibulaires, taliennes et calcanéennes. Trois tunnels osseux ont ensuite été réalisés au centre de la zone d’insertion des ligaments (1 tunnel fibulaire unique au centre du footprint du LTFA, 1 tunnel talien et 1 tunnel calcanéen) pour évaluer la faisabilité et la précision d’une reconstruction anatomique. Une dissection anatomique a été ensuite réalisée après chaque intervention pour mesurer l’écart entre le footprint identifié sous arthroscopie et le footprint « réel » de chaque ligament, mesurer la position des footprints par rapport à des repères osseux, mesurer l’écart entre le centre de chaque footprint et le point d’entrée de chaque tunnel et évaluer la iatrogénie de l’intervention.
Résultats : 14 chevilles ont été incluses. Le LTFA et le LCF ont été repérés dans tous les cas ainsi que leurs footprints. Le centre du footprint fibulaire du LTFA était situé à 16,1 mm (+/- 3,6mm) de la pointe de la malléole, le talien à 18,4 mm (+/- 2,8 mm) de l’apex du processus talien latéral. Le centre du footprint fibulaire du LCF était situé à 4,2 mm (+/- 1,7mm) de la pointe de la malléole et le calcanéen à 18,4 mm (+/- 2,5 mm) du sommet du processus fibulaire du calcanéeum. Le tunnel fibulaire était placé 2,9 mm (+/- 3 mm) trop haut par rapport au centre du footprint fibulaire du LTFA, le tunnel talien était décalé de 4,4 mm (+/- 3,2mm) par rapport au footprint talien et le tunnel calcanéen de 3,3 mm (+/- 2,8mm) par rapport au footprint calcanéen. Les longueurs de tunnels fibulaire, talien et calcanéen étaient respectivement de 28,3 mm (+/- 4,4mm), 28,1 mm (+/- 6,3mm) et 34,4 mm (+/- 10,9 mm). La durée de l’intervention diminuait avec l’expérience en même temps que s’améliorait le positionnement des tunnels. Aucune lésion nerveuse ou tendineuse (au niveau des tendons fibulaires) n’a été relevée dans cette étude.
Conclusion : L’arthroscopie de cheville permet à la fois le repérage et la dissection du LTFA et du LCF avec une technique fiable et une courbe d’apprentissage courte. Cette étude anatomique confirme la faisabilité et la précision d’une reconstruction anatomique du LTFA et du LCF sous arthroscopie. D’autres études sont nécessaires afin de mieux décrire les indications, les temps opératoires et les résultats de cette technique arthroscopique.

Commentateur : Philippe BEAUFILS (Versailles), ancien président de la SFA, Membre de l’Académie de Chirurgie

Séance du mardi 3 novembre 2015

SÉANCE COMMUNE ANM / ANC : CHIRURGIE DU SUJET ÂGÉ
14h30-17h00, Académie de Médecine - 16, rue Bonaparte 75006 Paris
Co Présidence : Georges MANTION (ANC) et Jean-Yves LE GALL (ANM) - Organisation : Daniel COUTURIER (ANM), Philippe MARRE (ANC)

Résumé
Philippe CHASSAGNE (Rouen), Apport de l’évaluation gériatrique standardisée dans l’opérabilité des sujets âgés
La définition consensuelle d’un sujet âgé associe les notions d’âge (≥ à 75 ans), de polypathologie, de risque de perte fonctionnelle, de dépendance ou de fragilité. Ces sujets, dont l’espérance de vie ne cesse de croitre, s’ils sont référés pour une intervention chirurgicale programmée bénéficient toujours d’un bilan d’opérabilité. Ce bilan dépend, entre autre, de la pathologie concernée, de la spécialité chirurgicale, et de l’interactivité entre chirurgiens et médecins anesthésistes.
Il demeure que ces évaluations, lorsqu’elles s’adressent aux sujets âgés voire très âgés, n’appréhendent pas toujours leur hétérogénéité et inconstamment leur potentielle fragilité. Depuis 30 ans, le concept d’évaluation gérontologique standardisé (EGS) a été développé. Dans cette approche il s’agit d’évaluer dans une dimension médico-psycho-sociale les multiples composants de santé d’un sénior. Ces paramètres comme la dénutrition, la cognition ou encore la fragilité, s’ils sont négligés et si leur prise en charge n’est pas anticipée impactent significativement sur la morbi-mortalité post opératoire.
De multiples exemples dans le domaine de la chirurgie cardio vasculaire ou oncologique illustrent cette multidisciplinarité où le gériatre participe au processus de décision pré opératoire. Les modalités et les résultats de l’EGS appliquée à la chirurgie programmée font l ‘objet de cette présentation.

Résumé
André Lienhart, Marc Beaussier Hôpital Saint-Antoine et Université Pierre et Marie Curie, Paris : Anesthésie-réanimation et réhabilitation postopératoire du sujet âgé : le point de vue de l'anesthésiste
Le sujet âgé est parfaitement éligible à la réhabilitation précoce et peut particulièrement bénéficier du raccourcissement de son séjour hospitalier raccourci. L’âge n’est pas en lui-même un critère d'exclusion, mais, d’une part, le niveau d’activité et d’autonomie, d’autre part la sévérité des comorbidités (classe ASA). En per-opératoire, la prévention l’hypothermie doit être prévenue et le remplissage vasculaire réduit au strict nécessaire. En post-opératoire, les opiacés sont évités et la méthode de référence est l’anesthésie péridurale. Sa surveillance particulière en ayant limité la diffusion, différentes techniques d’infiltration et de blocs nerveux périphériques ont été développées. Ces méthodes ne contribuent à la réduction de la morbidité postopératoire que si elles sont associées au lever précoce, à la kinésithérapie, l’ablation précoce de la sonde gastrique, puis la reprise de l’alimentation orale.
Les deux principaux facteurs associés au succès sont l’ancienneté de l’expérience du centre et son organisation. Le facteur le plus sensible à la durée d’hospitalisation n’est pas la nécessité de traitement chirurgical ou médical, mais concerne les raisons sociales. La stratégie, multimodale et multiprofessionnelle, implique anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, mais aussi infirmières, kinésithérapeutes, nutritionnistes.

Anesthésie-réanimation et réhabilitation postopératoire du sujet âgé : le point de vue du chirurgien
Karem Slim La réhabilitation améliorée après chirurgie du patient âgé - CHU Estaing et Groupe francophone de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie (GRACE)
La réhabilitation améliorée après chirurgie est un concept qui ne cesse de s’imposer dans la pratique quotidienne, il s’agit d’un ensemble d’éléments de soins périopératoires dont le but est de réduire l’agression de tout acte chirurgical. Cette approche est pluridisciplinaire et multimodale. D’un point de vue purement chirurgical, ce véritable chemin clinique implique une chirurgie mini-invasive (recours préférentiel à la voie endoscopique), la chasse aux sondes et aux drains, et une alimentation postopératoire précoce. Ce concept est-il faisable, bénéfique chez les patients âgés ?
La réponse à la question est donnée dans 3 essais randomisés récents et une revue systématique de la littérature en chirurgie colorectale majeure. Un essai asiatique (Wang et al 2011) a clairement suggéré la faisabilité et surtout les bénéfices de la réhabilitation améliorée en termes de reprise du transit et de l’alimentation, de morbidité, et de durée d’hospitalisation. Les résultats de cet essai étaient confirmés par ceux d’un deuxième essai (Jia et al 2014) qui a montré que la réhabilitation améliorée réduirait aussi les troubles cognitifs postopératoires. Un essai suisse (Ostermann et al. 2015) est venu confirmé sur une population européenne les résultats obtenus en Asie. Il a surtout montré que l’implémentation chez les patients âgés des différents éléments de la réhabilitation était similaire à celle observée chez les patients plus jeunes. De plus, dans les programmes de réhabilitation, le patient, même âgé, devient un acteur essentiel de ses soins. Le raccourcissement du séjour postopératoire, peut se heurter dans ce contexte à des freins organisationnels, mais même si ce raccourcissement n’est pas significatif dans certaines situations, la réduction de la morbidité postopératoire et l’amélioration de la qualité de vie sont des avantages importants chez cette population.

Résumé
Jean-Yves BLAY (Centre Léon Bérard, Lyon), Influence de l’âge sur les indications chirurgicales en oncologie : Point de vue de l’oncologue, L’évaluation gériatrique est indispensable à la prise en charge du sujet âgé de plus de 70 ans. Elle va guider le choix du traitement, notamment permettre d’apprécier le risques opératoire, post opératoire, ceux liés aux traitements adjuvants, et ceux liés aux traitements alternatifs. L’oncologue participe à la prise de décision multidisciplinaire qui prévaut dans la prise en charge du cancer survenant chez le sujet âgé. Il va pouvoir intervenir à plusieurs niveaux. Tout d’abord dans l’évaluation de la fragilité du patient, et ses conséquences thérapeutiques. Dans la prise en charge du traitement médical, pré et post opératoire, adjuvant toujours adapté au contexte clinique (pathologies associées, traitements, dénutrition, G8…) mais également pondéré dans le recommandations de pratiques, par apport aux sujets plus jeunes. L’oncologue va également apprécier la faisabilité des alternatives thérapeutiques, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapies, adaptées à l’âge et à l’évaluation gériatrique du sujet. Dans cet exposé nous résumerons les données sur la fragilité et son impact sur la prise en charge du cancer survenant chez le sujet âgé, et sur l’adaptation des stratégies thérapeutiques imposée chez 70% des patients par le contexte gériatrique.

Bernard NORDLINGER, Tristan CUDENNEC : Les indications chirurgicales en oncologie et l’âge : le rôle de la prise en charge oncogériatrique (Services de Chirurgie digestive et de Médecine Gériatrique) Ambroise Paré, AP-HP, UVSQ
La prise en charge chirurgicale d’un patient âgé porteur d’un cancer nécessite la coordination des différents intervenants afin de proposer un traitement optimal et limiter le risque de complications opératoires et post-opératoires. Les risques sont autant de sous traiter un patient simplement en raison de son âge d’ou une perte de chance que de le surtraiter si ses comorbidités ne lui permettent pas de supporter une intervention chirurgicale majeure.
En matière de cancérologie digestive par exemple le traitement souhaitable en fonction de la pathologie, est déterminé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) puis finalisé après les consultations d’anesthésie et d’oncogériatrie. Différent scores permettent d’évaluer objectivement le risque opératoire et post-opératoire.
La prise en charge oncogériatrique a pour but de réduire le risque de complications péri-opératoires et notamment le syndrome confusionnel qui peut survenir quelques heures ou jours après l’intervention. De même, la gestion de la douleur, la réhabilitation précoce, la connaissance et, le cas échéant l’amélioration du statut nutritionnel sont des paramètres indispensables à connaître pour assurer une prise en charge de qualité.

Résumé
L’Orthopédie Traumatologie du sujet âgé : Le point de vue du chirurgien
Jean-Noël ARGENSON 1,2, Matthieu OLLIVIER 1,2, Odile REYNAUD-LEVY 1, 2, Anne AMRANI 2,3, Sébastien PARRATTE 1, 2, Patrick VILLANI 2, 3
(1.Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Hôpitaux Sud, CHU Marseille 2.Unité d’Ortho-gériatrie, Hôpitaux Sud, CHU Marseille 3.Service de Médecine Interne et Gériatrie, Unité de SSR Gériatrie, Hôpitaux Sud, CHU Marseille)

Les fractures chez les sujets âgés et la perte d’autonomie liée à l’arthrose sont des événements très fréquents qui conduisent à une prise en charge en chirurgie orthopédique et traumatologie. L’augmentation de l’âge moyen des patients opérés en chirurgie orthopédique impose une réflexion gériatrique.
Les fractures, le plus souvent secondaires à une chute, représentent une des principales causes d’hospitalisation et de chirurgie. La chute et la fracture peuvent être l’occasion de réaliser une évaluation gériatrique permettant de dépister des critères de fragilité, souvent préexistants. La plus grave d’entre elles, la fracture du col fémoral, est la cause de modifications majeures psychiques, physiques et fonctionnelles entrainant un risque de perte d’autonomie impactant les capacités de retour à domicile. Ces fractures chez le sujet âgé comportent un taux important de mortalité à un an (30%) ainsi que de nombreuses comorbidités mais la chirurgie est néanmoins nécessaire chez la majorité d’entre eux afin de réduire ces taux importants de complications.
L’arthrose touche également de manière fréquente ces patients, « nouveaux » pour le chirurgien orthopédiste puisque auparavant contre-indiqués pour une chirurgie fonctionnelle, ou simplement en raison d’une espérance de vie plus courte que l’usure de leur cartilage. Cette nouvelle demande de prise en charge chirurgicale orthopédique doit faire appel aux techniques modernes d’anesthésie et de prise en charge multimodale de l’analgésie post-opératoire.
Cette prise en charge des sujets âgés en chirurgie orthopédique et traumatologie s’effectue au mieux au sein d’un environnement médico-chirurgical spécialisé réunissant l’ensemble du plateau technique et humain de la chaîne de spécialités médicales réunissant chirurgien orthopédiste, anesthésiste, gériatre, rééducateur et rhumatologue.

L’Orthopédie Traumatologie du sujet âgé : Le point de vue du rhumatologue : André KAHAN (Université Paris Descartes, Hôpitaux Universitaires Paris Centre – Cochin)
Les fractures ostéoporotiques et les arthroses des personnes âgées sont à l’origine de douleurs et risque d’invalidité, de perte d’autonomie et de mortalité, nécessitant la prise en charge par des équipes multi-disciplinaires. Un des principaux rôles du rhumatologue est d’assurer la prévention, primaire ou secondaire. Les fractures liées à l’ostéoporose ont des maximum de fréquence à des âges différents ; les plus précoces (poignet, vertèbres) sont des éléments majeurs, devant déclencher la prévention des autres fractures. Avant la première fracture, il existe des moyens de dépistage, dont l’ostéodensitométrie. Parmi les nombreux facteurs de risque connus, certains sont accessibles à une prévention, comme certaines maladies et leurs traitements, les carences en calcium et vitamine D, le tabac, l’alcool, l’inactivité physique ; cette prévention rejoint celle de la sarcopénie et s’associe à la prévention des chutes ; si le risque de fracture lié à l’ostéoporose est avéré, plusieurs classes pharmacologiques sont disponibles en prévention primaire des fractures ; ces traitements peuvent être également efficaces en prévention secondaire, avec des adaptations nécessaires chez les personnes âgées, en tenant compte des pathologies associées. Les arthroses, sont à l’origine de douleurs, de perte de fonction, de handicap et chez le sujet âgé peuvent aboutir à une perte d’autonomie. Parmi les facteurs de risque connus, certains peuvent être traités, comme le dysfonctionnement métabolique, les excès de contraintes mécaniques, les atteintes anatomiques congénitales ou acquises, certaines maladies rhumatologiques. Parmi les traitements disponibles certains ont une action symptomatique ; d’autres, faisant l’objet de débats, pourraient avoir une action de prévention ; de nombreuses recherches sont en cours pour évaluer de nouveaux médicaments pouvant agir sur les différentes composantes physio-pathogéniques des arthroses, cartilage, os et membrane synoviale, afin d’aboutir à des traitements plus efficaces sur les symptômes et l’évolution structurale.

Résumé
Thierry LANGANAY, Yves LOGEAIS, Alain LEGUERRIER (Rennes) La chirurgie cardio-vasculaire du sujet âgé, le point de vue du chirurgien : Le rétrécissement valvulaire aortique

L’incidence du rétrécissement valvulaire aortique augmente avec l’âge, aussi un nombre croissant de patients âgés sont proposés pour un remplacement valvulaire aortique compte tenu de l’augmentation de l’espérance de vie dans les pays industrialisés.
Entre 1978 et 2011, 2005 patients, âgés de 80 ans ou plus, ont eu un remplacement valvulaire aortique (1988 bioprothèses et 17 valves mécaniques). 54% étaient en stade NYHA 2 et 37% en stade 3. Une fibrillation auriculaire était présente chez 13% (263/2005), 650 patients (32%) avaient des lésions coronaires associées. Un opéré sur deux présentait une ou plusieurs comorbidités extracardiaques associées. 1515 patients (76%) ont eu un RVA isole et 396(19%) un pontage(s) coronaire(s) complémentaire.
La mortalité hospitalière globale récente (années 2000-11) est de 6,9% (83/1193), 5,5% en cas de RVA isolé. Les principaux facteurs de risque opératoire sont une bronchopathie chronique, une insuffisance rénale préopératoire, une cardiopathie évoluée (insuffisance cardiaque droite ou gauche, fibrillation auriculaire, NYHA4..) ou une coronaropathie associée.
La survie actuarielle est respectivement de 91% ,69% et 27,5% à 2,5 et 10 ans avec un total de 8849 années-patient et une médiane de survie à 7,1 ans. Cette survie se compare favorablement avec celle d’une population appariée ne présentant pas de valvulopathie. Plus de 96% des opérés se disent améliorés ou très améliorés par l’intervention.
Le RVA conventionnel reste la technique de référence, elle permet d’offrir aux patients une survie prolongée avec une excellente qualité de vie. L’indication opératoire doit reposer sur une évaluation précise et individualisée de chaque patient, en tenant compte de l’âge physiologique plus que de l’âge civil

Séance du mercredi 16 décembre 2015

L'AVENIR DU PRÉLÈVEMENT D'ORGANES EN FRANCE
14h30-17h30, Les Cordeliers
Modérateurs : Emmanuel BOLESLAWSKI (Lille) - Benoît BARROU (Paris,PSL) EFPMO

Résumé

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Résumé

Résumé
L’acquisition d’un savoir-faire est indispensable pour devenir chirurgien, de la même façon que l’on doit devenir compétent pour être pilote d’avion. Le modèle du compagnonnage selon Halsted « je vois, je fais, j’enseigne » n’est pas actuellement acceptable en raison de la demande et de la sécurité du patient, des contraintes socio-économiques, de la diminution du temps de travail des internes et de la réduction du temps dévolu à l’apprentissage des internes et des jeunes chirurgiens. Dans tous les pays, cela conduit à recourir à la pédagogie par simulation pour la formation des internes en chirurgie. De nombreux modèles sont disponibles : simulateur informatique, animal ou cadavre humain… La dissection cadavérique humaine est depuis longtemps utilisée pour enseigner l’anatomie chirurgicale. La chirurgie sur modèle cadavérique humain apporte le plus de fidélité pour le caractère haptique des procédures chirurgicales. L’apprentissage dans un contexte approprié et réaliste de simulation augmente le niveau d’acquisition des compétences de l’interne et diminue son stress et son anxiété. Nous présentons une technique de perfusion et de ventilation d’un cadavre humain frais qui restore la circulation pulsatile et les mouvements respiratoires du modèle.

Abstract
The acquisition of skill is necessary to become a surgeon, in the same manner that one acquires the skill to become a pilot. The model of Halsted “see one, do one, teach one” is not actually acceptable because of patient security and preference, increased financial pressure, limitation of resident work hours and time restraints of training young surgeons and residents. In all the country, these findings result in the need for supplemental education with surgical simulation. Many models may be used: computed-based simulators, animals and human cadaver… Human cadaveric dissection is used as a major tool in learning surgical anatomy. Human cadaveric surgery offers the highest fidelity in haptic experience for surgical procedure. Learning experience within the appropriate and realistic simulated context improves the skill and decrease resident stress and anxiety. We present a perfusion and ventilation technique that restores pulsatile blood flow and pressure, respiratory movements in a fresh human cadaveric model.

Résumé

Séance du mercredi 2 décembre 2015

CHIRURGIE CARDIO-THORACIQUE INTERVENTIONNELLE : TRAITEMENTS MINI-INVASIFS EN PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj GANDBAKHCH et Bertrand DORÉ (Paris)

Résumé
Le succès de l’implantation de valves aortiques par voie percutanée a conduit à envisager l’implantation de valves mitrales par cathétérisme.
Aujourd’hui l’expérience clinique est beaucoup plus limitée pour la mitrale que pour l’aorte et est essentiellement composée d’implantations valvulaires pour dégénérescence de bio-prothèse ou d’annuloplastie. Le registre mondial fait état de 400 cas. Ces implantations sont réalisées le plus souvent par voie trans-apicale mais aussi par voie trans-septale. Cette expérience préliminaire, effectuée chez des patients à très haut risque pour la chirurgie ou inopérables, suggère que la technique est faisable. La sécurité paraît acceptable. L’efficacité est bonne en dehors de l’implantation de valves de petit calibre. Enfin le suivi est encore trop limité pour qu’il soit possible de parler de résultats à long terme.
En dehors de cela, quelques implantations (environ 50) ont été effectuées sur des valvulopathies mitrales natives. La mortalité des premiers cas a été très élevée, plus en raison de l’état clinique précaire des patients que la technologie elle-même. Ces résultats très préliminaires suggèrent que les défis pour le futur seront : le positionnement, la fixation de ces prothèses, leur sécurité en terme de fuite para-valvulaire, de risque d’obstruction de la chambre de chasse ventriculaire, les thromboses, et enfin bien sûr la durabilité.
Finalement une quarantaine de cas d’implantation de prothèses, habituellement utilisées pour l’implantation aortique, ont été faites chez des patients présentant des calcifications massives de l’anneau mitral. Là aussi les résultats sont très préliminaires et font état de difficultés techniques importantes et d’une mortalité très élevée (40%) probablement due à la sévérité de l’état clinique des patients et à une mauvaise sélection.
En conclusion, l’expérience actuelle de l’implantation de prothèses mitrales par voie percutanée suggère qu’après échec des techniques chirurgicales la voie percutanée est faisable et donne des résultats prometteurs mais encore à évaluer. L’implantation de prothèses sur valves natives est à ses balbutiements mais constituera sans doute un appoint intéressant aux techniques de réparation valvulaire mitrale percutanée.

Résumé
La Fibrillation Atriale (FA) est l’arythmie actuellement la plus répandue. Les traitements antiarythmiques ne sont que palliatifs et d’efficacité limitée, épuisant le plus souvent leur effet après quelques mois à quelques années. Leur efficacité n’a jusque là jamais été démontrée en terme de survie, et leur effet délétère parfois rapporté, en particulier chez le patients à FE VG abaissée ou avec insuffisance cardiaque.
Les mécanismes d’initiation et d’entretien de la FA sont variés : extrasystoles initiatrices le plus souvent originaires du pied des veines pulmonaires, rotors, micro réentrées. L’évolution de la FA paroxystique sur cœur sain dont l’ablation est maintenant bien codifiée et efficace, à la FA permanente qui s’accompagne d’une fibrose de l’oreillette peu à peu irréversible qui rend l’ablation plus risquée et incertaine est variable dans le temps d’un individu à l’autre. Plus l’intervention est réalisée précocement dans le cours de la maladie, meilleur est le taux de succès.
Les techniques d’ablation font appel à la destruction par radiofréquence ou cryoablation des zones impliquées dans la genèse ou l’entretien de la FA : isolation des veines pulmonaires, ablation de potentiels fragmentés, localisation et destruction des rotors. La technique d’ablation de la FA paroxystique sur cœur sain, bien codifiée, a nettement démontré son efficacité par rapport aux antiarythmiques. Ces bons résultats la font proposer en première alternative à un traitement médicamenteux chez les patients symptomatiques dans les recommandations internationales. Les techniques d’ablation de la FA persistante, en particulier de longue durée, sont plus discutées et de moins bon résultats à long terme, et peuvent faire appel à des abords endo et épicardiques réalisés en équipe mixte médico-chirurgicale pour les cas les plus difficiles.

Résumé
La fibrillation atriale (FA) est aujourd’hui l’arythmie la plus fréquente, fortement liée au vieillissement de la population. Elle multiplie le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) par cinq. L’auricule gauche est issue d’une rémanence de l’oreillette gauche embryonnaire primitive qui se développe durant la 3e semaine de gestation. L’auricule gauche est le siège de thrombose chez les patients en FA à l’origine de 9 accidents emboliques sur 10. La fermeture percutanée de l’auricule gauche consiste à implanter une prothèse à l’entrée de cette cavité cardiaque afin de prévenir les embolies à partir de cette auricule et d’éviter ainsi le risque d’AVC. Fermer l’auricule gauche c’est tarir la source d’embolies et c’est aussi s’affranchir d’un traitement anticoagulant a vie. Le geste se fait par ponction de la veine fémorale pour monter la gaine et l’aiguille qui permettent la ponction transseptale, puis la montée de gaine pour amener la prothèse à l’entrée de l’auricule. La totalité de l’ostium de l’auricule doit être obturée. La stabilité du dispositif implanté, est facilitée par une taille de prothèse supérieure à la taille de l’auricule et par des crochets situés tout autour de la prothèse. Les contre-indications à la fermeture de l’auricule gauche sont essentiellement la présence de thrombus dans l’oreillette ou l’auricule gauche et des diamètres de l’ostium de l’auricule inappropriés (< 10 mm ou > 30 mm). L’indication principale de la fermeture de l’auricule gauche est la contre-indication aux anticoagulants chez un patient en FA à haut risque emboligène.

Résumé
Le cathétérisme cardiaque interventionnel dans les cardiopathies congénitales a été un des premiers pas vers la prise en charge des cardiopathies congénitales précédemment létales du nouveau-né. En effet, c’est par l’atrioseptotomie percutanée que la survie des nouveau-nés ayant une transposition des gros vaisseaux a été rendue possible sans intervention chirurgicale à la naissance et que ce sont développés successivement les réparations par switch atrial puis artériel. Suivant les développements de l’angioplastie coronaire, les techniques de dilatation valvulaire et vasculaires ont pris leur essor permettant le traitement percutané parfois définitif de cardiopathies obstructives du cœur droit et du coeur gauche. L’innovation réelle est venue des techniques de fermeture percutanée des shunts gauche droite qui est maintenant la technique de choix pour les communications interauriculaires, le canal artériel et quelques communications interventriculaires. La volonté de faire de moins en moins invasif s’est étendue au remplacement valvulaire pulmonaire percutané pour pallier les insuffisances valvulaires pulmonaires des tétralogies de Fallot vieillies. Le vieillissement de la population des congénitaux opérés fait de ces techniques une alternative élégante et efficace à des interventions chirurgicales itératives. Les perspectives de progrès se situent aujourd’hui dans le cathétérisme interventionnel fœtal qui a comme philosophie d’améliorer le pronostic postnatal des cardiopathies obstructives droites et gauches en favorisant la croissance des ventricules. Enfin, l’interaction entre cathétériseurs et chirurgiens est certainement la voie à suivre avec le développement des techniques hybrides synchrones ou successives des malformations les plus complexes.

Résumé
En dépit de l’amélioration des techniques chirurgicales, de la stratégie de l’immunosupression, de la préparation des patients la cicatrisation des bronches greffées reste une des difficultés de la transplantation pulmonaire. En effet la cicatrisation de l’anastomose bronchique et de la bronche greffée se fait parfois, en raison de l’ischémie de la muqueuse, vers une banale desquamation mais parfois aussi vers une sténose granulomateuse ou fibreuse ou vers une malacie. Garder une lumière bronchique ouverte est une nécessité absolue qui permettra de garder fonctionnel le parenchyme pulmonaire, d’éviter la surinfection des bronches d’aval et, selon certaines publications, le développement d’une bronchiolite oblitérante.
Pour se faire plusieurs techniques sont utilisées : dilatation au ballon ou mécanique, cryothérapie, laser, brachythérapie et mise en place d’un tuteurage permettant de conserver la lumière bronchique ouverte. Tous les types de prothèse sont proposés : en silicone droite ou bifurquée, en T (comme les tubes de Montgomery) ou plus adaptée à l’anatomie de la bronche droite (Oki) ou bien les prothèses auto expansibles en Nitinol plus ou moins couvertes. Les unes et les autres ont leurs avantages et leurs inconvénients : migration, formation de granulomes, récidive de la sténose.
Nous rapportons notre expérience sur dix années de 2006 à 2014. Nous avons exclu les patients n’ayant pas survécu plus d’un an pour pouvoir apprécier la tolérance et l’efficacité à long terme de ces tuteurages. Nous avons ainsi étudié les dossiers de 353 patients ce qui correspond à 682 « bronches à risques ». 9,8%de ces bronches ont été traitées par tuteurage. Cela représente 54 patients traités pour mucoviscidose 26 fois, emphysème 18 fois, fibrose 8 fois DDB 1 fois, lymphangiomyomatose 1 fois. Pour 34 la ou les prothèses ont pu être retirées définitivement sans récidive de la sténose avec un gain fonctionnel respiratoire se maintenant. Pour les 20 autres patients au moins une prothèse a dû être conservée avec une excellente tolérance.
Par la cicatrisation bronchique à la taille de la prothèse mise en place on peut donc dire que celle-ci apporte effectivement une aide à la cicatrisation des si fragiles bronches greffées.


Commentaire : Alain CHAPELIER (Foch, Suresnes)
Contrairement à la transplantation cœur-poumon où la vascularisation de l’anastomose trachéale du bloc cœur-poumon est assurée par le réseau artériel collatéral coranaro-bronchique, la transplantation pulmonaire expose au risque d’ischémie de l’arbre aérien transplanté en rapport avec l’interruption de la vascularisation bronchique systémique.
D’un point de vue chirurgical, plusieurs approches ont visé à pallier cette réalité anatomique. Au début des années 1990, à Bordeaux, Louis COURAUD et Eugène BAUDET avaient mis au point la technique de transplantation des deux poumons en monobloc avec anastomose trachéale et revascularisation des artères bronchiques conservées dans une collerette aortique prélevée sur le donneur et revascularisée par un greffon saphène. Cette technique pouvait offrir une vascularisation parfaite de l’anastomose trachéale dans les meilleurs cas. Cependant, en raison de nombreuses variations anatomiques de naissance des artères bronchiques et de la difficulté à standardiser cette technique, celle-ci a été abandonnée. La transplantation bi-pulmonaire séquentielle ou double transplantation mono pulmonaire développée à Foch est ainsi devenue la technique standard pour toutes les équipes. Afin de réduire la longueur de l’arbre aérien transplanté, l’anastomose est faite de chaque côté sur l’anneau cartilagineux en amont du carrefour lobaire supérieur.
L’ischémie siège au niveau de l’anastomose et en aval de celle-ci, plus ou moins loin sur l’arbre aérien transplanté. Elle peut être responsable de désunion ou de sténose. Le taux de complication bronchique en transplantation pulmonaire rapporté dans la littérature varie entre 2 et 20 %, l’incidence de ces complications ayant diminué dans la période récente. Plusieurs facteurs étiologiques sont retrouvés, tels que la durée d’ischémie du greffon, l’importance du support inotrope péri opératoire et la durée de ventilation chez les patients transplantés dont l’état respiratoire nécessite la poursuite de la ventilation artificielle.
Arlette COLCHEN, dont l’expérience est grande, a montré aujourd’hui les aspects lésionnels rencontrés et décrit les différents gestes d’endoscopie bronchique interventionnelle qui peuvent être associés et surtout répétés dans le temps, soulignant l’importance de cette activité d’expertise dans un service de chirurgie thoracique et de transplantation pulmonaire. Elle a montré que dans deux tiers des cas environ, les prothèses endobronchiques ont pu être retirées, après avoir permis d’obtenir une cicatrisation de deuxième intention de l’arbre aérien.

Séance du mercredi 14 octobre 2015

SÉANCE COMMUNE AVEC LES SOCIÉTÉS SAVANTES CHIRURGICALES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : François RICHARD

Séance du mercredi 4 novembre 2015

PROBLÈMES ET POLÉMIQUES EN CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHÉTIQUE DU SEIN
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Catherine BRUANT-RODIER (Strasbourg)

Résumé
Les prothèses mammaires sont largement utilisées actuellement que ce soit en chirurgie esthétique ou en reconstruction mammaire.
L’actualité récente a été marquée par la description du lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM). Il s’agit d’une affection très exceptionnelle survenant principalement sur des prothèses à enveloppe macro-texturée. Bien que cette entité soit exceptionnelle, elle doit absolument être connue des praticiens de façon à permettre un diagnostic et une prise en charge adaptée qui nécessite un diagnostic précis, avec demande anatomopathologique et relecture des lames par le réseau lymphopath. Le traitement chirurgical avec capsulectomie totale et complète et ablation des prothèses est très efficace et permet de traiter de façon favorable 90 % de ces cas. Dans 10% des cas, il s’agit d’une affection de moins bon pronostic qui nécessite une prise en charge oncologique spécifique dans une équipe spécialisée dans le traitement des lymphomes.
Les limites des prothèses sont la couverture de celles-ci. Chaque fois que la couverture est très faible, avec une peau fine et éventuellement irradiée, les prothèses sont mal tolérées et forment une coque péri-prothétique qui rend le sein dur et inconfortable. La deuxième limite est l’insuffisance de résultat en reconstruction mammaire, avec un sein qui est toujours plus ferme qu’un sein naturel.
Si bien que des alternatives ont été développées ces dernières années avec, en chirurgie esthétique, l’alternative représentée par le lipomodelage du sein, c’est-à-dire une greffe de tissus graisseux, prélevés au niveau des stéatoméries et transférés au niveau de la région mammaire. En reconstruction, les alternatives sont représentées par les reconstructions autologues utilisant des lambeaux musculo-graisseux pédiculés ou des lambeaux perforants. Un temps complémentaire de lipomodelage est nécessaire pour obtenir le meilleur résultat.

Commentateur : Frédéric BODIN (Strasbourg)

Résumé
Les premières utilisations du tissu adipeux comme produit de comblement en chirurgie plastique et réparatrice remontent à la fin du 19ème siècle. Mais, c’est depuis quelques années que la greffe de tissu adipeux a réellement bénéficié d’un regain d’intérêt. Cela faisant suite à la description d’un procédé chirurgical rigoureux et efficace. Devant les bons résultats cliniques obtenus et la démonstration ex-vivo de la survie cellulaire (adipocytes) après sa transplantation, l’utilisation de cette technique s’est élargi à tous les domaines de la chirurgie plastique. Cette technique est simple et efficace et représente actuellement le meilleur moyen de restaurer les défauts de contours et de volume.
Par ailleurs, en 2001, une équipe américaine a mis en évidence la présence de cellules souches mésenchymateuses multipotentes en grande quantité au sein du tissu adipeux. Ceci permet alors d’utiliser le tissu adipeux dans de nouvelles indications basées sur les capacités régénératrices du tissu adipeux. Elles concernent la cicatrisation des plaies chroniques, l’amélioration des dystrophies cutanées et même certaines pathologies de la microvascularisation.
Le tissu adipeux est aujourd’hui reconnu comme la source la plus abondante de cellules souches mésenchymateuses. Cela a donné un nouvel essor à la médecine régénérative pour réparer, remplacer ou régénérer les tissus et organes endommagés à partir des cellules souches mésenchymateuses faciles à obtenir. Cette régénération se fait soit in-situ après administration des cellules souches, soit après développement in-vitro d’un tissu par ingénierie.
Après une présentation du tissu adipeux et ses cellules souches ainsi que leurs applications actuelles en chirurgie plastique, les travaux de recherches montrant les capacités régénératrices des cellules souches du tissu adipeux seront présentés.

Commentateur : Emmanuel DELAY (Lyon)

Résumé
Le sein est un organe dont les modifications en feront à terme le symbole de la féminité, de la maternité et même de la sexualité féminine. Chez la petite fille, réduit à une aréole posée sur le thorax, rien ne le distingue réellement du sein du garçon. C’est au moment de la puberté et sous l’influence des modifications hormonales que son développement se produira.

Trois éléments principaux contribuent à sa forme adulte:
- le support constitué par le thorax et le muscle pectoral,
- l’enveloppe cutanée dont la qualité est variable d’un sujet à l’autre
- et enfin le tissu mammaire à proprement parler composé à la fois de glande et de graisse.
Les malformations ou les atteintes traumatiques de l’un de ces trois éléments contribueront à une altération du sein adulte

Nous évoquerons successivement dans cette présentation :
- les erreurs à éviter lors d’un geste technique ou chirurgical dans la région mammaire afin de préserver la croissance du sein
- les malformations du thorax et du sein à dépister et le cas échéant à traiter
- les anomalies acquises pouvant dégrader ou entraver le développement du sein, par exemple après brûlure thoracique antérieure

Commentateur : Catherine BRUANT-RODIER (Strasbourg)

Résumé
La correction des séquelles d’amaigrissement fait l’objet d’une demande croissante du fait de l’augmentation du nombre de cas d’obésité et du développement de la chirurgie bariatrique.
La perte de poids brusque et massive, loin de régler tous les problèmes, laisse une enveloppe cutanée démesurée aussi mal supportée que les anciennes rondeurs.
Des chirurgies itératives de redrapage cutané sont proposées, abdominoplasties ou bodyliftings, brachioplasties ou plasties des cuisses. Toutes sont soumises à une entente préalable avant prise en charge sécurité sociale.
Les seins sont souvent très abîmés, vidés et affaissés, mais ils seront les seuls dans ce paysage de grand amaigrissement, à être considérés comme de la chirurgie esthétique pure aux frais du patient.
Cette chirurgie qui associe cure de ptose et augmentation de volume chez la femme, est techniquement difficile. La prothèse est de loin la technique la plus utilisée. L’alternative est l’augmentation autologue par lambeau et/ou greffes graisseuses.
Retouches et réinterventions sont souvent nécessaires. Les résultats morphologiques demeurent modestes et instables dans un contexte initial de troubles du comportement alimentaire et de l’image corporelle où les problèmes psychologiques, financiers et sociaux sont loin d’être résolus.

Abstract
Due to the increase of obesity and bariatric surgery, the demand for plastic surgery after massive weight loss became actually major.
Rapid and massive weight loss, far from solving all the problems, leads to postoperative excess skin. Thus patients often became as disturbed by surplus skin as by their previous roundness’s.
Body contouring iterative surgeries could be a solution, such as abdominoplasty, body lifting, thigh or arm lift procedures. In France, all these procedures should be subject to pre-approval to be covered by social welfare.
Breast is also impaired, empty and floppy, but it represents the only region to be considered as aesthetic surgery on patient’s burden while these men or women ask for repair.
This surgery, involving correction of ptosis and breast augmentation on the female patients, is technically demanding. Breast implant is by far the leading technique. Breast augmentation using flaps or lipofilling provides an alternative solution.
Secondary corrections and re-interventions are often necessary. Morphological results remain modest and unstable over time, moreover in an initial context of eating and body image disorders, where psychological, financial and social issues, are far from being solved.

Résumé
Les femmes porteuses d’une mutation sur les gènes BRCA 1 ou BRCA 2 ont un risque très élevé de développer un cancer du sein durant leur vie. La surveillance intensive n’empêche pas l’apparition du cancer, elle permet seulement une détection plus précoce du phénomène pathologique. C’est pourquoi, l’ablation préventive des deux seins, encore appelée mastectomie prophylactique est un choix radical consenti puisque c’est à ce jour, le seul moyen de prévention réellement efficace contre la maladie. Cette option génère cependant un certain nombre de paradoxes pour la sénologie moderne.
- Le choix préventif de la patiente est généralement validé par une réunion de concertation pluridisciplinaire où les préférences personnelles sont relativement peu prises en compte.
- Pour éviter l’apparition de la maladie carcinologique, la chirurgie de prévention peut engendrer, à des degrés divers, une autre forme de maladie : les séquelles esthétiques.
- Le traitement chirurgical préventif d’un cancer du sein invasif est généralement moins lourd qu’une double mastectomie préventive associée à une double reconstruction mammaire, surtout si la technique de reconstruction utilise les lambeaux libres microchirurgicaux.
- Au décours de la chirurgie prophylactique, une surveillance clinique et radiologique sera maintenue pour détecter les risques carcinologiques résiduels et pour surveiller les éventuelles complications des implants mammaires.
Aujourd’hui, la chirurgie prophylactique du sein est une option préventive extrême qui peut se justifier pour un certain nombre de patientes génétiquement prédisposées. Grâce au progrès médicaux, cette pratique devra un jour céder sa place à des moyens de prévention moins invasifs et plus adaptés.

Commentateur : Emmanuel DELAY (Lyon)

Abstract
Women with BRCA1 and BRCA2 mutation have a very high risk to develop breast cancer during their life. Intensive clinical surveillance does not prevent the cancer development. It only allows an earlier detection of the disease. Therefore, preventive bilateral breast removal, named prophylactic mastectomy, is an accepted radical choice since it is the only effective way against cancer development. However this procedure generates some paradoxes of the modern senology.
The woman‘s choice is usually validated by a tumor board meeting where personal preferences are hardly taken into account. To avoid the emergence of the cancer disease, the preventive surgery may create a new form of disease to a variable extent: aesthetic sequelae. The curative surgical procedure for invasive breast cancer is often less physically demanding for patients than a bilateral mastectomy associated with a double breast reconstruction, especially if the reconstruction is performed using free flaps. After the prophylactic surgery, a clinical and radiological follow-up has to be established to detect residual cancer risk and to prevent potential breast implant complications.
Breast prophylactic mastectomy is today an extreme but justified preventive option for some genetically predisposed patients. Thanks to medical advances, this practice might be replaced one day by more appropriate and less aggressive means.

Séance du mercredi 18 novembre 2015

REHABILITATION RAPIDE POSTOPERATOIRE ET CHIRURGIE AMBULATOIRE : Quelles similitudes ? Quelles différences ?
14h30-17h30, Les Cordeliers
Modérateurs : Corinne VONS et Jean-Pierre TRIBOULET

Résumé
La principale similitude entre la réhabilitation rapide postopératoire et la chirurgie ambulatoire réside dans l’objectif commun de favoriser le retour le plus rapide possible des critères d’autonomie que sont la capacité de déambuler et celle de s’alimenter. Pour l’anesthésie cela se traduit par la recherche permanente d’obtenir chez le patient une analgésie efficace à mobilisation et d’éviter les effets secondaires de l’anesthésie comme la somnolence ou les nausées et vomissements. En pratique, cela consiste à employer des agents anesthésiques de courte durée d’action, à utiliser des techniques d’épargne morphinique et à prévenir systématiquement les nausées et vomissements.
Les différences sont nombreuses. La réhabilitation rapide s’adresse à tous les patients alors que la chirurgie ambulatoire est toujours associée à une sélection des chirurgies ou des patients. Une autre différence réside dans la durée d’hospitalisation. En chirurgie ambulatoire, elle est fixée à un maximum de 12 heures : elle va imposer des choix techniques et médicaux et une gestion des flux rigoureuse. A l’opposé, c’est des choix médicaux faits par un groupe multidisciplinaire et multi-professionnelle qui vont déterminer la prise en charge des patients, accélérer la convalescence et autoriser le retour rapide des patients à leur domicile. Une dernière différence relève de la sécurité des patients qui doit être garantie de la même manière que la chirurgie soit pratiquée en ambulatoire ou en hospitalisation conventionnelle. La balance bénéfice/risque en chirurgie ambulatoire doit être précisément appréciée lorsqu’un risque vital peut exister dans les heures qui suivent l’intervention

Résumé
Actuellement en France, seuls 10% des cancers du sein ( chiffres UNICANCER 2013 ) sont pris en charge en ambulatoire, avec une très grande disparité inter hospitalière (de 0% à plus de 50%). La prise en charge en ambulatoire du cancer du sein est réalisable, depuis la chirurgie conservatrice jusqu’à la mastectomie. L’information et l’éducation du malade en amont de l’acte chirurgical, dans le cadre du parcours de soins rigoureux, a permis de faciliter la réhabilitation précoce et l’organisation du retour à domicile à J0. L’harmonisation des pratiques, la recherche des dysfonctionnements et des « effets attendus précoces post opératoires » ont permis d’y remédier. Dans le cadre de la cancérologie mammaire, 3 principales causes de conversion : l’anxiété, les nausées vomissements, la douleur post opératoire. Les efforts de la réhabilitation précoce doivent s’orienter vers ses problèmes pour les anticiper et les solutionner, afin d’augmenter le taux de chirurgie ambulatoire. Par contre la réhabilitation précoce seule est insuffisante pour la chirurgie ambulatoire, car nous devons gérer tout un autre pan qu’est la gestion des risques à domicile. L’anticipation et l’organisation en est un élément clé .Il en est de la responsabilité de l’équipe médico-chirurgicale. La philosophie de la réhabilitation précoce dans un cadre de parcours de soins adapté a permis de développer l’ambulatoire mais aussi de réduire notablement la durée moyenne de séjour pour les patients hospitalisés en chirurgie conventionnelle.

Résumé
Chirurgie ambulatoire et réhabilitation précoce, quelles similitudes, quelles différences en Urologie ?
Notre propre expérience va conditionner notre point de vue. Persuadé depuis mon externat que l’hopital est dangereux, j’ai découvert avec enthousiasme la chirurgie ambulatoire, plus récemment la réhabilitation précoce.
Madame Rose m’a définitivement convaincu de l’intérêt de la réhabilitation précoce entre la poire et le fromage le lendemain de sa cystectomie bricker.

La réhabilitation précoce
Quelles peuvent être nos références, essayons de la définir.
Elle repose sur 2 piliers : diminuer le stress et favoriser la convalescence.
Diminuer le stress en limitant le jeûne, la prémédication, les morphiniques ; en ajustant la perfusion de fluides ; en rendant le patient acteur de sa prise en charge, en prévenant au mieux les douleurs nausées vomissements et l’hypothermie ; par un geste chirurgical miniinvasif (voie d’abord , drains et cathéters)
Favoriser la convalescence avec un patient toujours acteur de sa prise en charge, en aidant à la reprise d’un transit rapide avec réalimentation ou à défaut chew gum le jour même. La verticalisation et la déambulation est également importante.

La chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge en hospitalisation
C’est un parcours qui inclut une réhabilitation précoce qui se poursuit au retour à domicile avec une gestion appropriées des risques dans le cadre d’un séjour de moins de 12 heures sans nuitée dans une unité dédiée avec une organisation particulière.

Elles ont en commun une diminution du temps de séjour, la dimension de l’avant-séjour, le recentrage sur le patient, la dimension pluriprofessionnelle, l’écriture d’un chemin clinique, d’être source de progrès pour les patients, les chirurgiens, les anesthésistes et les organisations

A contrario, on peut définir une chirurgie non ambulatoire ; mais existe-t-il une réhabilitation tardive ou lente ?
La réhabilitation « précoce ou rapide » ne va-t-elle pas se fondre avec les habitudes du service ?

Nous pourrions conclure en disant que la réhabilitation précoce va perdre rapidement son adjectif……..

Résumé
La réhabilitation améliorée est une modalité de prise en charge en pleine essor. Elle a pour avantage de pouvoir s’appliquer à la majorité des patients avant une chirurgie digestive programmée.
En matière de chirurgie bariatrique, plusieurs études récentes montre une applicabilité aux alentours de 80%, le seul élément du protocole de réhabilitation programmée étant peu respecté est la solution glucosée préopératoire, expliqué par la haute prévalence du reflux gastro-œsophagien chez le patient obèse.
Quelques études récentes s’intéresse à la chirurgie bariatrique dans le cadre d’une prise en charge en ambulatoire. Ces études montrent que ce type de prise en charge est faisable sans pour autant augmenter la morbidité à condition d’une sélection préalable des patients.
Les éléments du protocole de réhabilitation améliorée et de la chirurgie ambulatoire sont assez similaires, la principale différence étant le type de patients pour lesquels la chirurgie ambulatoire est réalisée tandis que la réhabilitation améliorée est applicable à tous les patients avant chirurgie bariatrique.

Résumé
Ce n’est pas la chirurgie qui est ambulatoire, ni l’anesthésie, mais la prise en charge du patient lors de son hospitalisation. La chirurgie reste globalement inchangée.
Les techniques dites de Récupération Rapide Après Chirurgie, ou RRAC, sont un ensemble de moyens permettant l’amélioration de la qualité de la prise en charge péri-opératoire du patient, et la diminution de la durée de son séjour en établissement hospitalier. L’aboutissement de la RRAC (et le but ?), étant une prise en charge ambulatoire du patient.
La RRAC est adaptable à toutes les chirurgies et tous les patients. L’ambulatoire nécessite par contre de sélectionner les patients sur des critères médicaux, mais surtout matériels ou sociaux.
En chirurgie orthopédique, des études scandinaves montrent une diminution de 30% de la mortalité dans les 2 ans post-opératoires lorsqu’on utilise des techniques RRAC, alors qu’il s’agit d’interventions purement fonctionnelles.
La mise en place de la RRAC passe par un changement de culture. Il faut recentrer la prise en charge sur le patient, moins sur le chirurgien.
Ceci implique un travail en équipe, conduite par le couple anesthésiste/chirurgien, mais impliquant tous les acteurs intervenant dans les soins.
L’ambulatoire est une vraie démarche qualité, et un but à atteindre. La RRAC permet d’y parvenir en changeant la façon d’aborder et de gérer le patient.