Séance du mercredi 29 avril 1998

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Usage inattendu des prothèses biliaires de Kron : le remplacement des uretères.

CADY J, KRON C, KRON B (Paris)

Résumé
Les prothèses urétérales utilisées dérivent des prothèses biliaires mises au point après une étude expérimentale chez 24 chiens en 1972, expérimentation reprise par J.P. TRIBOULET de 1974 à 1981. Elles restent perméables au delà de 5 ans chez l'animal. Trente-huit patients porteurs d'une néoplasie ont été opérés avec une prothèse droite en l'espace de 20 ans, représentant 41 prothèses. L'âge moyen était de 71 ans (extrêmes 51-88 ans) pour 30 femmes et 8 hommes. Il s'agissait de 15 cancers pelviens, de 3 cancers de prostate, de 16 cancers du recto-sigmoïde et de 4 cancers du côlon droit. L'étancheité a été assurée par des sutures circulaires autour de chaque bague de la prothèse, ce qui évite les fuites au niveau des zones de réimplantation et les incrustations. Le recul dépasse 6 ans pour les patients les plus anciens sans obstruction secondaire de la prothèse et sans destruction du rein. Les complications sont limitées aux fistules qui ne sont survenues que chez les patients en carcinose (6 fistules, 16 %). Il y a eu 4 néphrectomies secondaires. La protection de la fonction rénale chez ces patients ayant une chimiothérapie lourde améliore la durée et la qualité de la survie.





 

Schwannome de topographie diaphragmatique, à propos d'un cas.

PRUDHOMME M, MARCHAND C, ORCEL M, RODIER M, PETITJEAN C, GODLEWSKI G (Nîmes)

Résumé
Les auteurs rapportent un cas de Schwannome de topographie diaphragmatique. L'affection est exceptionnelle et, à ce jour, 7 cas ont été publiés dans la littérature mondiale. Un premier bilan clinique et paraclinique orientait vers un incidentalome surrénalien. L'IRM précisait la topographie diaphragmatique inter-pleuromusculaire de la tumeur, confirmée lors de l'intervention chirurgicale. Le diagnostic de Schwannome bénin n'était posé que sur l'examen anatomopathologique et immuno-histochimique de la pièce opératoire. Le schwannome répondait au type B de la classification d'Antoni. La pathogénie et le point de départ de la tumeur sont discutés. Une origine nerveuse à partir du système sympathique para-vertébral, des nerfs phréniques ou intercostaux est discutée. L'intervention chirurgicale dans les 8 cas rapportés a été menée 5 fois par thoracotomie pure et 3 fois par laparotomie.





 

Chirurgie des tumeurs de Klatskin.

SANTORO E (Rome) présenté par J MOREAUX

Résumé
Les tumeurs de Klatskin représentent 70 % des cancers des voies biliaires, vésicule exclue, pouvant être associées à une dilatation kystique des voies biliaires, une cholangite sclérosante ou une colite ulcéreuse. Le traitement chirurgical comprend la résection hilaire, associée ou non à une résection hépatique et la greffe du foie. La résécabilité est de 30 %. La survie à 5 ans pour les résections curatives est de l'ordre de 20 %. Parmi les progrès récents, il faut citer l'embolisation portale du foie à réséquer, le drainage biliaire sélectif du territoire hépatique conservé et la résection systématique du segment I. Une série de 27 patients a été observée au cours des 5 dernières années avec 13 résections.





 

L'adénocarcinome sur endobrachyoesophage. A propos de 44 cas réséqués.

LOZAC’H P, TOPART P, SAAD R, VOLANT A (Brest) présenté par M GUIVARC'H

Résumé
Cette étude porte sur 44 cas d'adénocarcinomes sur endobrachyoesophage réséqués, au sein d'une série de 744 cancers de l'oesophage opérés comportant 120 adénocarcinomes et 624 cancers épidermoïdes. Entre 1982 et 1997, 44 adénocarcinomes sur endobrachyoesophage ont été réséqués parmi 120 adénocarcinomes de type I et II, excluant les cancers de type III du tiers proximal de l'estomac. La moyenne d'âge des 40 hommes et 4 femmes était de 65 ans (extrêmes 39 à 86 ans) une hernie hiatale était connue chez 25 patients et un reflux gastro-oesophagien également chez 25 patients. L'endobrachyoesophage avait été préalablement diagnostiqué et suivi chez 5 patients. Les interventions pratiquées ont été 39 interventions de Lewis Santy, 4 oesophagectomies trans-hiatales et 1 gastrectomie totale. Treize cancers occupaient la totalité de la hauteur de l'endobrachyoesophage, 7 étaient localisés à son tiers supérieur et 23 au niveau des deux tiers inférieurs. Douze tumeurs étaient classées T1, 5 T2 et 25 T3, avec 48 % d'adénopathies métastatiques. Une dysplasie sévère ou modérée était trouvée au sein de l'endobrachyoesophage, autour de l'adénocarcinome, chez 17 patients. La mortalité opératoire a été de 4,5 % et 32 patients sur 39 opérés selon la technique de Lewis Santy n'ont pas eu de complications, la survie actuarielle à 5 ans est de 24 %, légèrement meilleure que la survie à 5 ans des adénocarcinomes sans endobrachyoesophage qui est de 14 %. Le traitement de l'adénocarcinome sur endobrachyoesophage nécessite une oesophagectomie réséquant la totalité de l'endobrachyoesophage. Dans la majorité des cas l'intervention de Lewis Santy est l'intervention de choix, permettant une anastomose oeso-gastrique intra-thoracique haute. Lorsque l'endobrachyoesophage est étendu et débute au niveau de l'oesophage cervical, nous pratiquons une oesophagectomie sans thoracotomie.





Séance du mercredi 27 avril 2016

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00, Les Cordeliers

 

 

Introduction générale de la séance

JUDET H, MARRE P

 

Éloge du Pr Nicolaos LYGIDAKIS par Henri BISMUTH (Villejuif) et Bernard LAUNOIS (Rennes)

BISMUTH H, LAUNOIS B

 

Technique d’Ivor Lewis par laparoscopie et thoracoscopie en position ventrale avec suture manuelle œsogastrique

CADIERE GB (Bruxelles)

Résumé
L'abord minimal invasif dans l’oesophagectomie réduit le délabrement pariétal
(laparotomie et thoracotomie) principalement responsable des complications
pulmonaires qui entrainent une morbi-mortalité importante chez les patients âgés
alcoolo-tabagiques. Cet abord améliore théoriquement la qualité de la résection
grâce à l'acuité visuelle due au système optique et à la lumière froide située à 2 ou 3
cm du champ opératoire.
La position ventrale pour la thoracoscopie améliore l’ergonomie du chirurgien et évite
un trocart supplémentaire pour refouler le poumon. Celui-ci tombe sous l'effet de la
gravité et l'oesophage est exposé naturellement, même si celui-ci est partiellement
ventilé.
Il n'y a que quelques auteurs qui ont décrit la technique d'Ivor Lewis par laparoscopie
et thoracoscopie. Watson a décrit une technique "hand assisted" par laparoscopie et
thoracoscopie en position ventrale. Nguyen a décrit une approche par thoracoscopie
avec le patient en position latérale. Ils utilisent systématiquement 4 trocarts et une
minithoracotomie pour l'introduction de l'agrafeuse et pour l'extraction de la pièce.
L'espace intercostal est limité, rigide et bien innervé. Dès lors, des manipulations
importantes à ce niveau, la mise en place de trocarts supplémentaires, ou de plus 5
mm de diamètre, et une mini-thoracotomie entraîne théoriquement des douleurs plus
importantes. Celles-ci peuvent empêcher une bonne compliance pulmonaire.
La suture manuelle oesogastrique intrathoracique 1) semble éviter les fistules
fréquentes des anastomoses cervicales, 2) ne présente pas les sténoses décrites
dans l'anastomose circulaire mécanique et 3) évite de réaliser une mini-thoracotomie
pour l'introduction de l'agrafeuse circulaire.
Nos résultats préliminaires semblent confirmer l’avantage théorique de cette
technique.

Commentateur : Jean-Pierre TRIBOULET (Lille)

 

Récupération rapide après chirurgie bariatrique et chirurgie métabolique : faisabilité et analyse des couts/bénéfices

GOERGEN M (Luxembourg)

Résumé
Introduction : La « pandémie » d’obésité morbide dans les pays occidentaux et la conséquente augmentation de la demande de chirurgie bariatrique, dont le Bypass Gastrique (BPG) est encore considéré comme l’intervention gold standard, a rendu nécessaire le développement des protocoles Fast-Track (FT) aussi en chirurgie de l’obésité. Les programmes FT ou ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), se sont déjà révélé faisables, sûrs et avantageux en termes de coûts en chirurgie colorectale. Notre étude a comme objectif d’évaluer la faisabilité et l’efficacité en terme de coûts-bénéfices des programmes FT en chirurgie bariatrique par rapport aux résultats de notre prise en charge conventionnelle.
Matériel et méthodes : Une série prospective et monocentrique de 103 patients consécutifs ayant bénéficié d’une intervention bariatrique dans notre institution entre Mai 2014 et Juin 2015 et ayant été pris en charge selon notre protocole FT (Groupe ER) a été comparée avec une série rétrospective, mais immédiatement précédente, de 103 patients ayant également bénéficié d’une chirurgie bariatrique dans le même centre mais selon notre protocole conventionnel (Groupe CS). Pour l’analyse des coûts d’hospitalisation, nous avons considéré le forfait en euro d’un jour d’hospitalisation et nous l’avons multiplié par le nombre moyen de jours d’hospitalisation respectifs, calculé depuis le jour de l’admission jusqu’ au départ.
Les endpoints primaires de notre étude étaient la différence en terme de durée d’hospitalisation moyenne et la différence en terme de coûts globaux d’hospitalisation entre les deux groupes. Les endpoints secondaires étaient la différence en termes de complications générales, complications spécifiques, taux de ré hospitalisation et taux de ré opération entre les deux groupes à court terme (30 jours).
Résultats : La durée d’hospitalisation (DH) moyenne était de 4.18 jours (SD 0.707) dans le Groupe CS et de 1.79 jours dans le Groupe ER (p value <0.0001). Le Temps Opératoire (TO) moyen par patient était de 190.20 minutes dans le Groupe CS et de 133.54 minutes dans le Group ER, pour un coût d’intervention moyen de 7272.57€ dans le Groupe CS et de 5424.09€ dans le Groupe ER respectivement. Le coût d’hospitalisation était en moyenne de 1809.94€ dans le Groupe CS et de 775.07€ dans le Groupe ER. Après un mois de follow-up le taux de complications générales était de 5.8% (6 patients) dans le Groupe CS et de 1.9% (2 patients) dans le Groupe ER (p value=0.149) et le taux de complications spécifiques était de 8.7% (9 patients) dans le Groupe CS et de 13.5% (14 patients) dans le Groupe ER (p value=0.268). Le taux de ré hospitalisation à un mois de l’opération était de 11.5% (12 patients) dans le Groupe CS et de 12.5% (13 patients) dans le Groupe ER (p value=0.831). Le taux de ré intervention à un mois de l’opération était de 7.7% (8 patients) dans le Groupe CS et de 8.8% (9 patients) dans le Groupe ER.
Conclusions : Cette étude démontre que notre protocole « Fast-Track » réduit de façon significative la durée moyenne d’hospitalisation des patients bariatriques et diminue le temps opératoire moyen par procédure, sans comporter une différence significative en terme de résultats comparé au protocole de prise en charge conventionnelle. En outre elle met en évidence une réduction des coûts d’hospitalisation. De plus les temps opératoires plus courts permettent une réduction des coûts par procédure.
Actuellement 192 patients ont été enrôlés dans ce protocole qu’on appelle désormais « Best-Track ».
Commentateur : Jean-Luc BOUILLOT (Paris)

 

Cholécystectomie laparoscopique ambulatoire: Notre expérience

ZARAGOZA C (Valencia)

Résumé
Entre les mois de janvier 1999 et janvier 2015 dans le Service de Chirurgie Majeure Ambulatoire a l´hopital General Universitaire de Valence nous avons realisé a 674 femmes (76%) 164 hommes 24% age moyen 49,10 ans, entre 16 s et 90 ans une colecystectomie lapararoscopique sous regime ambulatoire ou de overnight stay (sejour inferieur a 24 vingt quatre heures). Le 54,90% (370) ont correspondu a ASA I, le 41,54% (280) ASA II, et 22 (3,56%) ASA III bien compensés. Le 32,79% (221) avaient des antecedents de chirurgie abdominal par laparotomie et 41 (le 6,08%) du compartiment supramesocholique.
La colecystectomie laparoscopique a pu etre completee en 651 patients (96,59%) avec un índice de reconversión de 3,41%. Notre morbidite a ete du 6,53% (44), peroperatoire en 19 avec 2 lesions de la voie biliaire (0,30% une reconstruction sur tube de Kehr et autre avec hepatico-yeyunostomie, precoces en 18 patients (12 hemorragies biliaires, 5 colections subhepatiques et 1 hemoperitoine) et tardives en 7 patients (5 eventrations de l´acces periombilical et 2 coledocolthiases residuelles).
Le 46% (310 patients) ont quitté l´hopital entre 8 et 10 heures après la chirurgie, 314 (46%) entre 10 heures et 23 heures, 32 entre les 24 et 48 heures, 15 patients entre 5 et 7 jours et 3 patients entre 7 et 14 jours apres la chirurgie. Le nombre de readmissions a ete de 12 (1,78%) et la mortalite a ete nulle.


Commentateur : Corinne VONS (Avicenne, Bobigny)

 

Complications post opératoires précoces après oesophagectomie pour cancer : diagnostic, traitement et prévention.
Post operative early complications after esophagectomy for cancer: diagnosis, treatment and prevention.

IMESSAOUDENE Z (Alger)

Résumé
Z.Imessaoudene, R.Khalfallah, A.Tebaibia, T.Iaiche Achour, K.Bennabi, R.Dahdouh, A.Anou, S.Bouhelassa, M.Maaoui, A.Hammad (Alger)

L’oesophagectomie avec curage ganglionnaire, reste le traitement de référence des cancers de l’œsophage jugés résécables. Cette chirurgie peut combiner les conséquences d’une approche abdominale, thoracique et cervicales. Les progrès des techniques chirurgicales et de la réanimation ont permis de réduire nettement la mortalité opératoire de cette intervention (5 à 10 %). La morbidité postopératoire est faite essentiellement de complications respiratoires.

Le but de ce travail est de rapporter les complications post opératoires précoces après oesophagectomie pour cancer, d’identifier les différents phénomènes participant à la genèse de ces complications et de proposer des stratégies pour réduire leur incidence.

Matériel et Méthodes : de Novembre 1998 à novembre 2015, 75 patients (62 hommes et 13 femmes) ont eu une chirurgie d’exérèse pour cancer de l’œsophage au CHU d’Alger.
Leur âge moyen était de 54 ± 5 ans. En per opératoire, l’anesthésie était au propofol en AIVOC (Anesthésie Intra Veineuse à Objectif de Concentration), couplée au BIS (index bispectral), avec réchauffement per opératoire et restriction hydrique (perfusion 2 à 5 ml/kg/h). L’intervention était sous monitorage standard avec: Capnographie, Bis, monitorage de la curarisation, gazométrie, température rectale, pression artérielle sanglante. L’extubation était réalisée au bloc opératoire (n=10) après contrôle radiologique, biologique (gaz du sang, ionogramme, Hb) et administration de 15mg/ kg de corticoïdes. L’analgésie postopératoire était faite de l’association de paracetamole et titration de morphine. L’alimentation était entérale dés J1 à raison de 30 à 40 kcal / kg/ j par sonde de jéjunostomie.
La sonde gastrique était mise pour l'aspiration du greffon douce et continue (-30 cmH2O) afin d'éviter les inhalations .La durée moyenne de séjour en soins intensifs était de 6 jours et la durée moyenne d’hospitalisation était de 15jours.

Résultats : La technique opératoire était l’oesophagectomie par double abord abdominal et thoracique (n=51), abdominal et cervical (n=10) et triple abord abdominal, thoracique et cervical (n=14), La durée moyenne de l’intervention était de 5 h [4 -10h]. Les complications respiratoires (n=31) 41 % étaient à type de pneumopathies (n=16) 22%, chylothorax (n=1), hémothorax (n=1), encombrement bronchique (n=6), œdème glottique (n=1), atélectasie (n=4), abcès pulmonaire (n=1), épanchement pleural purulent (n=1), syndrome de détresse respiratoire aigüe (n=12) (9%).
Les autres complications étaient à type de fistules anastomotiques (n=17) (23%). paralysie reccurentielle gauche (n=2), vomissements incoercibles (n=1). Les complications inhabituelles étaient à type de Tachycardie sinusale (160 bt/ min) (n=1) et hémi parésie droite avec cécité (n=1) à j1.
Les complications respiratoires ont nécessité une ré-intubation (n=10) 8%), les pneumopathies ont nécessité une antibiothérapie, les atélectasies une broncho aspiration de l’encombrement bronchique, et l’œdème glottique traité par corticothérapie, la Tachycardie sinusale par béta bloquants. La mortalité à 30 jours était de 14% (n=19).

Conclusion : La préservation de la fonction respiratoire et de la viabilité du greffon digestif représente toujours le premier objectif du praticien. La morbidité de la chirurgie de l’œsophage est faite essentiellement de complications respiratoires. Ces complications peuvent être prévenues par une politique de réhabilitation rapide faite de mesures per opératoires et postopératoires, notamment d’extubation précoce, de kinésithérapie respiratoire, de rénutrition, de déambulation précoce et d’analgésie multimodale.

Commentateur : Jacques BAULIEUX (Lyon)

Abstract
Esophagectomy with lymph node dissection remains the standard treatment for cancers of the esophagus deemed resectable. This surgery can combine the effects of an abdominal, thoracic and cervical approach. Advances in surgical techniques and rehabilitation have significantly reduced the operative mortality of this intervention (5-10%).
Postoperative morbidity is made mainly from respiratory complications.

The aim of this study was to report the early postoperative complications after esophagectomy for cancer, to identify the various phenomena involved in the genesis of these complications and to propose strategies to reduce their impact.

Material and methods : November 1998 to November 2015, 75 patients (62 men and 13 women) underwent surgical resection for esophageal cancer at the University Hospital of Algiers.
Their average age was 54 ± 5 years. During surgery, anesthesia was propofol in TCI (Intra Venous Anaesthesia at Target Concentration), coupled with the BIS (bispectral index), with warming and intraoperative fluid restriction (infusion 2-5 ml / kg / h). The operation was under standard monitoring with: Capnography, Bis, monitoring of neuromuscular block, blood gas, rectal temperature. The extubation was performed in the operating room (n = 10) after radiologic and biological control (blood gases, electrolytes, Hb) and administration of 15mg / kg of corticosteroids. Postoperative analgesia was made of the association Paracetamol and morphine titration. The feeding was enteral J1 at 30 to 40 kcal / kg / day by jejunostomy.
The gastric tube was set for the soft and continue aspiration (-30 cm H2O) of transplant to avoid inhalation .The average length of ICU stay was 6 days and the mean hospital stay was 15 days.

Results: The surgical technique was esophagectomy and surgical approach routes was double abdominal and chest first (n = 51), abdominal and cervical (n = 10) and f triple abdominal, thoracic and cervical (n = 14), the mean duration of surgery was 5 hours [4 -10h].
Respiratory complications (n = 31) were 41% type of pneumonia (n = 16) 22%, chylothorax (n = 1), hemothorax (n = 1), bronchial obstruction (n = 6), glottal edema (n = 1), atelectasis (n = 4), lung abscess (n = 1), purulent pleural effusion (n = 1), acute respiratory distress syndrome (n = 12) (9%).
Other complications were kind of anastomotic leaks (n = 17) (23%). reccurentielle left paralysis (n = 2), uncontrollable vomiting (n = 1). Unusual complications were type Sinus tachycardia (160 bt / min) (n = 1) and hemi paresis with right with blindness (n = 1) on day 1.
Respiratory complications required a re intubation (n = 10) 8%), pneumonia required antibiotic therapy, atelectasis bronchial aspiration of bronchial congestion, and subglottic edema treated with corticosteroids, sinus tachycardia with beta blockers. Mortality 30 days was 14% (n = 19).

Conclusion : The preservation of lung function and viability of the gastrointestinal graft is still the primary objective of the practitioner. Morbidity of esophageal surgery is done mainly respiratory complications. These complications can be prevented by rapid rehabilitation policy made per operative and postoperative measures, including early extubation, respiratory physiotherapy, of refeeding, early ambulation and multimodal analgesia.

Commentateur : Jacques BAULIEUX (Lyon)

 

Doit-on continuer à imposer une stomie d'amont systématique après une anastomose colorectale ?
Should we continue Imposing an Ahead Systematic Stomia after a Colorectal Anastomosis ?

POLO R (Metz)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2016, vol. 15 (3), 063-066

Résumé
Le taux de survenue d'une fistule anastomotique dans la chirurgie colorectale est de l'ordre de 6 à 10 % dans la plupart des statistiques. Faut-il imposer à 9 patients sur 10 qui ne feront pas de fistule anastomotique une stomie d'amont dont on connaît les aléas ?
Ce problème pose débat depuis de nombreuses années et il est malheureusement occulté pour des raisons de responsabilités juridiques, certains Experts n'hésitant pas à condamner le chirurgien qui n'a pas réalisé de stomie d'amont systématique lorsque surviennent des complications post-opératoires, mais également parce que certaines écoles chirurgicales, et non des moindres, ont érigé cette stomie d'amont en dogme.
Formé à l'école de la conservation sphinctérienne sans protection d'amont dans la chirurgie du cancer du rectum à la clinique chirurgicale A. de NANCY, nous avons étendu ce principe à toutes les anastomoses colorectales même après radio-chimiothérapie préopératoire. Une statistique personnelle de 86 cancers du rectum opérés de 1983 à 1988 comportait 28 amputations, 31 anastomoses colorectales pour des tumeurs de la partie haute du rectum sans radiothérapie préopératoire avec trois fistules et 27 tumeurs du bas rectum avec radiothérapie préopératoire n'ayant entraîné que deux fistules avec des suites favorables.
Même après radiothérapie préopératoire, la réalisation d'une anastomose colorectale, sans stomie d'amont, ne nous paraissait pas une aberration et ceci était d'autant plus important que tous les cancers du rectum allaient bénéficier par la suite d'une radiothérapie préopératoire.
L'équipe de LOUVAIN a démontré qu'une simple stomie d'amont ne diminuait pas le nombre de fistules mais rendait les complications moins graves par rapport à celles survenant en l'absence de stomie. Pour éviter toute perte de chance dans ce dernier cas, il convient d'être très vigilant dans les deux premiers jours post-opératoires et, en se fondant essentiellement sur des données cliniques qui évoquent un état pré-fistuleux de l'anastomose, réaliser un anus transverse droit avant la reprise du transit.
Reste le problème épineux de savoir pourquoi chez des patients identiques, opérés avec la même technique opératoire, ayant bénéficié d'une anastomose colorectale bien vascularisée, sans tension, certains feront une fistule et d'autres n'en feront pas.
Une réponse viendra peut-être de la poursuite des études sur le microbiote intestinal qui, pour le Professeur CHANGEUX, neurobiologiste bien connu de l'INSTITUT PASTEUR et du COLLÈGE DE FRANCE, constitue l'avancés principale de la médecine en 2015.
La muqueuse intestinale dont les cellules ont une durée de vie de seulement trois jours est en effet en contact permanent avec ce microbiote dont la complexité est progressivement mise en lumière avec des bactéries qui ont un effet eutrophique sur la cicatrisation et d'autres un effet délétère.
Au vu de ces éléments on peut envisager en rêve que les chirurgiens, premiers intéressés par les fistules intestinales anastomotiques, se détourneront de la stomie d'amont pour descendre jusqu'au problème intime de la cicatrisation intestinale en favorisant l'analyse du microbiote en préopératoire pour le corriger éventuellement. L'éradication d'Helicobacter pylori a bien permis la cicatrisation définitive des ulcères duodénaux !
À l'heure de la chirurgie mini-invasive, de la réhabilitation précoce et de la chirurgie ambulatoire, il est aberrant, au nom de dogmes complètement dépassés et de crainte d'un procès, que l'on continue d'imposer des gestes inutiles et non dénués de complications à la totalité des patients pour le bénéfice de quelques-uns, qui font une fistule mais qui n'auraient de toute façon pas subi de perte de chance si on avait appliqué cette nouvelle stratégie.
La condition incontournable est de suivre ses patients de façon rigoureuse et d'intervenir précocement en cas de complications.
Il est urgent qu'une étude prospective, menée par des chirurgiens hospitaliers et libéraux, valide définitivement cette stratégie pour ensuite la diffuser.

Abstract
The rate of unexpected arrival of an anastomotic fistula in colorectal surgery is about 6-10% in most statistics. It is necessary to force 9 to 10 patients, who will not make an anastomotic fistula, to an ahead stomia which we know the vagaries.
This problem put down discussion since numerous years and it is badly occulted for legal responsibility reasons, some experts not hesitate to sentence the surgeon who have not made a systematic ahead stomia when postoperatives complications occur but also some surgical school, and not the less, have erect ahead stomia as a dogma.
Formed at the school of sphincter preserving without any protection in the surgery of rectal cancer in the surgical “Clinic A” of Nancy, we have spreed this principle to all colorectal anastomosis even after preoperative radio chimio therapy. A personal statistics of 86 rectal cancers operated from 1983 to 1988 with 28 amputations, 31 colorectal anastomosis for tumors of the initial part of the rectum without preoperative radio therapy with 3 fistula and 27 tumors of the low rectum with preoperative radio therapy which entail only 2 fistulas with favorable results.
Even after preoperative radio therapy the achievement of colorectal anastomosis, without an ahead stomia, did not appear for us an aberration and this was even more important because all rectal cancers are going to benefit after with a postoperative radio therapy.
The team from Louvain has proved that simple ahead stomia did not reduce the number of fistulas but made the complication less serious with respect to those arising without stomia. To avoid all loss of chance in this late case, it is advisable to be very careful during the first two postoperative days and, based on the clinical data which recall a pre fistulous state of the anastomosis, execute a right transversal anus before the transit revival.
Remain the thorny problem to know why identical patients, operated with the same operative technic, who have benefit from a well vascularized colorectal anastomosis, without any tension, some will have a fistula, others will not.
A reply will come perhaps from the pursuit of studies of the intestinal microbiome. The intestinal mucous membrane whose cells have a life of only three days is in fact in permanent contact with this microbiome whose complexity is gradually put in light with bacteria’s which have a eutrophic effect on the healing and others an harmful effect.
In the light of these elements, we can envisage, in a dream, that surgeons will turn away from the ahead stomia to go down until the close problem of intestinal healing in favor to the analysis of preoperative microbiome and eventually to correct it. Helicobacter pylori eradication has well enable the final healing of duodenal ulcers.
At the time of minimally invasive surgery, of premature rehabilitation and of ambulatory surgery, it is aberrant on behalf of completely overwhelmed dogmas and of preceding’s fear to continue to force useless gestures not without complications to all the patients for the benefit of few patients who make a fistula even if they anyways suffer a loss of chance if a new strategy was applied.
The inescapable condition is to follow the patients rigorously and to intervene precociously in case of complication.
A prospective study is urgently needed, led by hospital and liberal surgeon, to validate definitively this strategy and after to spread it.

Séance du mercredi 9 décembre 2015

SÉANCE FRANCO-ALGÉRIENNE VASCULAIRE et VISCÉRALE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence G MANTION, MN BOUAYED, M BOUBEKEUR

 

 

Introduction générale de la séance

MANTION G, MARRE P

 

Mon voyage à la recherche des parathyroïdes
My Journey in Search of Parathyroid

GASPARRI G, PALESTINI N, BRONDA M, FERRAROTTI G, CAMANDONA M Université de Turin, Italie
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2016, vol. 15 (1), 051-057

Résumé
De 1975 à fin 2014 ont été opérés à l'Université de Turin, III° Chirurgie Générale 1706 patients avec HPT1 (1 290 femmes et 416 hommes) et 921 patients avec HPT2 ou HPT3 (437 femmes et 484 hommes). Les recommandations de cet article sont tirées de cette expérience et de la littérature. Les symptômes des patients atteints d’HPT1 sont clairement décrits, l’atteinte osseuse étant prépondérante, suivie des atteintes rénales et neuropsychiques. Les patients complètement asymptomatiques ont été, dans notre expérience, seulement au nombre de 4. En cas d’HPT1, si un seul adénome a été localisé, une approche miniinvasive est indiquée avec ou sans dosage peropératoire de la parathormone (PTH) sérique (IOPTH). L'exploration bilatérale est réservée aux cas suspects de maladie multiglandulaire (MGD), notamment dans notre expérience chez la femme âgée de plus de 60 ans chez qui la MGD est fréquente, chez les patients avec une imagerie négative ou discordante, dans les maladies héréditaires, et en cas de pathologie thyroïdienne nécessitant une thyroïdectomie associée (cancer, goitre). En ce qui concerne les patients opérés avec succès pour d’une HPT2 ou d’une HPT3, le succès est acquis en cas de calcémie diminuant rapidement (dans les 24 heures), avec une PTH « normalisée » dans des valeurs hautes, de 100 à 150 pg/ml, appropriées pour les patients en dialyse ; par ailleurs, les calcifications ectopiques disparaissent en six à douze mois, les calcifications vasculaires restent inchangées, les douleurs osseuses et articulaires disparaissent rapidement, et l’ostéodystrophie régresse dans les six à douze mois également

Abstract
The history of parathyroid glands — the small glands of 40 to 50 mg, — began in 1849 when Sir Richard Owen, Professor and Conservator of the Museum at the Royal College of Surgeons of England, discovered, while doing an autopsy on an Indian rhinoceros which had died after a scuffle with an elephant, “a small, compact, yellow glandular body attached to the thyroid at the point where the veins emerge”.
From 1975 to the end of 2014 were operated on at the University of Turin, Third General Surgery, 1706 patients with HPT1, 1290 women and 416 males and 921 HPT2 and HPT3 patients, 437 women and 484 males. If a single gland disease was suspected and a focused approach is scheduled, preoperative imaging should be planned to help the surgeon to decide on which side the operation should begin. It is very important to remember that preoperative imaging should not be utilized to make the diagnosis or to decide if PTX has to be performed. Bilateral parathyroid exploration is important to exclude or identify MGD with high surgical cure rates (95–99%). The main indications are: patients with negative (nonlocalizing) preoperative imaging or when bilateral foci are detected, hereditary HPT, in females older than 60, because the percentage of hyperplasia is elevated, and concomitant thyroid disease requiring surgical resection, such as papillary thyroid cancer or goiter. In HPT2 and HPT3PTx effectively treats hyperparathyroidism-related hypercalcemia, hyperphosphatemia, bone pain, pruritus, and myopathy, but it does not seem to have a beneficial effect on calciphylaxis. There is also an improved long-term survival with surgery due to a reduction in cardiovascular disease, better blood pressure control, and decreased use of medications for hyperparathyroidism and hyperphosphatemia, an improved bone density and a lower risk of fractures PTx may improve nutritional status and humoral and cellular immunity. Additional studies need to be performed to see whether these patients would benefit more from PTx or from treatment with calcimimetic agents

 

Introduction thématique de la séance

BOUAYED MN, BOUBEKEUR M (Oran)

 

Traitement mini invasif des sténoses caustiques de l’œsophage par gastroplastie de remplacement
Minimally invasive treatment replacement of esophageal caustic stenosis by gastric tube

BOUBEKEUR M, CHADLI N (Oran)

Résumé
La diversification des indications de la laparoscopie (LAP) dans la chirurgie gastro-œsophagienne résulte des avantages démontrés de cette voie d’abord, faisant d’elle un « gold standard ».
Pour le traitement des sténoses caustiques de l’œsophage (SCO) où le colon et l’estomac sont les transplants les plus couramment utilisés la chirurgie ouverte reste la voie d’abord la plus pratiqué.
A l’heure actuelle de rares études comportant de petits échantillons se sont intéressés à l’application de la (LAP) dans le traitement des (SCO).
Nous rapportons les résultats préliminaires d’un début d’expérience «03 cas» de remplacements œsophagiens par des transplants gastriques (TG) en position rétro-sternale réalisés par voie (LAP).
Les 03 patients présentaient des (SCO) avec estomac sain, nous décrivons les étapes de la préparation des patients, la technique chirurgicale où le temps abdominale a été réalisé par (LAP) et comprenait la tubulisation de l’estomac puis la création du tunnel rétrosternal suivie du temps cervical pour l’anastomose.
L’évolution post-op était favorable aucune complication n’a été noté, l’alimentation liquide a été autorisée à j 05.
Le remplacement œsophagien par (TG) est faisable par voie (LAP) avec des avantages considérables surtout chez des sujets fragiles sur les plans physique et mental.
Sur le plan technique; la dissection de l’espace rétro-sternale par vidéo endoscopie n’est plus un geste réalisé à l’aveugle et serai pourvoyeur de moins de complications.

Commentateur : Pierre CATTAN (Paris)

Abstract
The generalization of laparoscopy (LAP) in the gastroesophageal surgery results from the benefits of this surgical approach, making it a "gold standard" in many procedures.
the surgical management of corrosive injury of the esophagus (CIE) in adultswhere the colon and stomach are the most commonly usedtransplants, open surgery remains more practiced.
At present, few studies with small samples reported the use of (LAP) in themanagement of (CIE).
We report the preliminary results of an early experience "03 cases" where a gastric tube was usedfor esophageal reconstruction in retro-sternal position achieved through (LAP).
The 03 patients had (CIE) withoutstomach injury, we describe the steps in preparing patients, laparoscopic gastric tube creation and then the creation of the retrosternal tunnel followed by cervical anastomosis.
No complications were noted, the liquid feed was allowed five days after surgery.
Esophageal replacement by (GT) is feasible through (LAP) with significant benefits especially in fragilesubjects physically and mentally alsothe laparoscopic dissection ofthe retro-sternal space provides fewer complications.

 

Troubles fonctionnels sévères après oesophagoplastie colique pour sténose caustique : traitement et prévention
Severe Functional Disorders after Colic Oesophagoplasty for Caustic Stenosis: Treatment and Prevention

IMESSAOUDENE Z, KHALFALLAH R, BENNABI K, TEBAIBIA A, LAICHE T, ACHOUR K, BOUHELASSA S, ZITOUNI M, MAAOUI M, HAMMAD A (Clinique Chirurgicale A.CHU Mustapha Pacha-Alger)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2016, vol. 15 (3), 005-010

Résumé
Le but de ce travail est de rapporter les troubles fonctionnels sévères après oesophagoplastie colique gauche, évaluer les modalités thérapeutiques et proposer des mesures préventives.
Matériel et méthodes : De janvier 2000 à janvier 2014, 112 patients ont eu oesophagoplastie colique gauche pour sténose caustique de l’œsophage. Cent deux patients sont restés dans l’étude finale en raison des perdus de vue (n=07) et des décédés (n=03). Quatorze patients (13 %) ont eu des troubles fonctionnels sévères ayant nécessité un traitement endoscopique ou chirurgical complémentaire.
Résultats : Les troubles fonctionnels étaient à type de dysphagie (n=08), reflux gastro colique (n=4) et pneumopathies d’inhalation (n=2). La dysphagie était liée à une sténose anastomotique oeso colique (n=6), pharyngo colique (n=1) et totale de l’oesophagoplastie colique gauche (n=1). Le reflux gastro colique sévère (n=4) était observé après oesophagoplastie aniso péristaltique (n=1), anastomose colo jéjunale sur la première anse jéjunale (n=1) et trouble de la vidange gastrique (n=2). Le pseudo diverticule cervical est survenu chez les patients qui avaient une anastomose oeso colique termino latérale (n=2). Le traitement des sténoses anastomotiques était endoscopique par des dilatations (n=03) et forage au laser co2 (n=1). Le traitement chirurgical de ces sténoses (n=04) était à type de résection anastomose oeso colique (n=2), stricturoplastie (n=1) et iléo coloplastie (n=1). Après echec du traitement médical, le reflux gastro colique a été traité par une diversion duodénale totale (n=1), résection de la sténose colo gastrique associée à une pyloroplastie (n=1), simple pyloroplastie (n=1) et anastomose colo jéjunale sur une anse en y (n=1). Le pseudo diverticule a été réséqué avec anastomose termino terminale (n=2).
Conclusion : La technique d’oesophagoplastie colique exige une attention aux détails. La surveillance des patients doit se faire à long terme et la possibilité d’une réintervention n’est pas à exclure.

Abstract
The aim of this study was to report the severe functional disturbances following left colic oesophagoplasty, evaluate therapeutic modalities and propose preventive measures.
Methods: From January 2000 to January 2014, 112 patients had left colic oesophagoplasty for caustic esophageal stricture. One hundred and two patients remained in the final study due to lost to (n = 07) and died (n = 03). Fourteen patients (13%) had severe functional impairment that required additional endoscopic or surgical treatment.
Results: Functional disorders were kind of dysphagia (n = 08), gastro-colicl reflux (n = 4) and pneumonia (n = 2). Dysphagia was associated with oeso-colic (n = 6), pharyngo colic (n = 1) and the total left colic (n = 1) anastomotic stenosis. The gastro-colic severe reflux (n = 4) was observed after aniso peristaltic oesophagoplasty (n = 1), colo-jejunal anastomosis on the first jejunal loop (n = 1) and gastric emptying disorder (n = 2). The nickname cervical diverticulum occurred in patients who had oeso-colonic termino lateral anastomosis (n = 2). Treatment of anastomotic stenosis was endoscopic by dilations (n = 03) and CO2 laser drilling (n = 1). Surgical treatment of these strictures (n = 04) was resection of oeso colic anastomosis (n = 2), stricturoplasty (n = 1) and ileo-coloplasty (n = 1). After failure of medical treatment, the gastro colic was treated with a total duodenal diversion (n = 1), resection of colo-gastric stenosis associated with pyloroplasty (n = 1), Single pyloroplasty (n = 1) and colo-jejunal anastomosis on a y loop (n = 1). The nickname diverticulum was resected with end-to end anastomosis (n = 2).
Conclusion: The colic oesophagoplasty technique requires attention to detail. The long-term monitoring of patients is necessary because the possibility of reoperation is not excluded.

 

La surrénalectomie laparoscopique, les indications et techniques

TILIOUA O, CHADLI N, BOUABDELLAH H, FASLA K, KADRI A, HASSAN F, BOUBEKEUR M

Résumé
O.TILIOUA1, N.CHADLI1, H.BOUABDALLAH2, K.FASLA2, A.KADRI3, F.HASSAN3 et M.BOUBEKEUR1
1. Service de chirurgie viscérale et laparoscopique EHU Oran 2. Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale EHU Oran 3. Service de cytopathologie EHU ORAN

Très rapidement, la laparoscopie a pris une importante place dans les indications des résections surrénaliennes et devient un « Gold Standard »
Cependant, deux controverses persistent encore. La première se situe entre le choix de la voie d’abord, antérieure -trans péritonéal- ou postérieur -retro péritonéal- la seconde concerne la taille de la tumeur au-delà de laquelle la laparoscopie serait contre indiquée.
Dans notre service, depuis le mois de juin 2008 au mois de juin 2015, sur un total de 30 patients, 28 malades sont abordés par laparoscopie pour 27surrénalectomies. Le diamètre oscille entre 1.5 cm et 18 cm pour un kyste séreux.
La pathologie englobe 02 kystes, 13 phéochromocytomes, un adénome, quatre syndromes de cushing, un myélolipome, deux corticosurrénalomes dont un malin, deux adénomes de Conn, un neurofibrome et une métastase d’un cancer bronchique pour un total de 27surrénalectomies.
Une malade n’ayant pas eu de résection après exploration laparoscopique (tumeur engainant la veine cave)
A l’intervention, tous les malades sont placés en décubitus latéral, l’abord laparoscopique est toujours transpéritonéale, 20 malades ont eus un monitorage sanglant de l’artère radiale.
La morbidité a concernée 03malades dont : une reprise pour abcès à j3 et deux insuffisances surrénaliennes. La durée d’intervention oscille 55 mn et 180 mn. Quatre malades ont eu une conversion.
Nous avons eu un décès au dixième jour post opératoire par accident vasculaire cérébrale massif ischémique chez un homme de 60 ans opéré pour un phéochromocytome gauche.
Le séjour hospitalier moyen est de 07 jours.
Le suivi médian est de 08 mois avec des extrêmes de 24 mois à deux mois.

La laparoscopie pour surrénalectomie constitue une voie d’abord séduisante. Outre le bénéfice cosmétique et le confort postopératoire, la magnificence de l’image rend l’intervention plus minutieuse moyennant un matériel de dissections adéquats et un diamètre tumoral non massif.

Commentateur : Fabrice MENEGAUX (Paris)

 

Traitement endovasculaire des coarctations de l’isthme aortique chez l’adulte (A propos de 17 cas)

BOUZIDI M, BOUZIANE L, BENMAAMAR M, BOUAYED MN (Oran)

Résumé
La coarctation de l’isthme aortique est une malformation fréquente qui représente 7 % des malformations cardiaques congénitales. Son traitement classique est la résection suture effectuée par thoracotomie gauche. Cependant depuis une vingtaine d’années, les techniques d’angioplastie avec dilatation par sonde à ballonnet et plus récemment combinée à la mise en place d’endoprothèse supplantent de plus en plus la chirurgie chez l’adulte aussi bien dans les formes natives que les recoarctations. Cependant, cet acte n’est pas dénué de complications qui sont un risque de resténose (11-15 %), la survenue d’anévrysme (5 %) et un risque minime de dissection.
Nous vous rapportons une étude prospective de dix sept cas de jeunes patients,avec un âge moyen de 25 ans dont 12 de sexe masculin et 5 de sexe féminin , présentant des coarctations isthmiques de l’aorte symptomatiques, traités par angioplastie et stent .Les résultats immédiats angiographiques et hémodynamiques et les résultats à court et moyen(1mois et 21 mois) étaient excellents avec un taux de réussite qui avoisine les 99 % ,une augmentation du diamètre de l’aorte coarctée, une diminution du gradient trans-isthmique et un meilleur contrôle de l’HTA ainsi que l’amélioration d’autres symptômes(claudication des membres inférieurs et dyspnée).Nous n’avons aucune complication per et post-procédure. En raison des bons résultats immédiats et à moyen terme comparativement aux résultats de la chirurgie classique et après une revue de la littérature de certaines méta-analyses ,il ressort que la mise en place d’un stent couvert est aujourd’hui proposée souvent en première intention dans le traitement de la coarctation de l’aorte de l’adolescent et de l’adulte. Des études à larges échelles avec un suivi à long terme sont nécessaires pour confirmer la sureté et l’innocuité de cette technique par rapport à la chirurgie classique

Commentateur : Raphael COSCAS (Ambroise-Paré, Boulogne)

 

Place du traitement hybride dans le sauvetage du pied diabétique
Hybrid Salvage Treatment in Diabetic Foot

BOUZIANE L, BOUZIDI M, BENMAAMAR M, BOUAYED MN (Oran) Chirurgie vasculaire - service du Pr Bouayed - Hôpital EHU 1er Novembre 1954 - Usto Hai Essabah - Oran 31000 Algérie
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2016, vol. 15 (1), 044-050

Résumé
Introduction : Le pied diabétique est une complication grave et très invalidante du diabète. Sa prise en charge est complexe avec un risque d'amputation majeure et de mortalité considérable chez des patients qui sont le plus souvent fragiles et présente des lésions artérielles multiples et étagées. Une revascularisation pour sauvetage de membre et en particulier de l’appui talonnier est impérative.
Le traitement hybride (association chirurgie conventionnelle et endovasculaire) peut-il être une solution efficace pour ces types de patients ?
Matériels et méthodes : De janvier 2009 à janvier 2014, nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique, portant sur une série de 125 patients diabétiques en ischémie permanente des membres inférieurs traités par technique hybride. Nos patients cumulaient plusieurs facteurs de risque et 16/125 patients (13 %) avaient subi une amputation majeure sur le membre controlatéral.
Résultats : Le succès technique a été de 97 % (121 patients) avec un taux de morbidité post opératoire majeure de 4,8 % (6/125). Sur un suivi moyen de 18,41 mois et qui a concerné 119 patients, le taux moyen de la perméabilité primaire était de 80,7 % et de la perméabilité secondaire de 95,7 %. Le sauvetage de membre à 30 jours a été de 96,4 % (115/119 patients), à moyen terme de 83 % (99 /119 patients) et tardivement de 63 %.
Conclusion : Le traitement hybride dans la prise en charge des lésions artérielles multiples et multifocales représente une option moins invasive, efficace et durable.

Abstract
Introduction: The diabetic foot is a serious and incapacitating complication of diabetes. Its management is complicated with a risk of major amputation and considerable mortality especially what occurs in patients who are often fragile and with multilevel arterial disease. Revascularization for limb salvage and particularly the heel strike is imperative.
The hybrid treatment (combination conventional and endovascular surgery) can be an effective solution for these types of patients?
Materials and methods: From January 2009 to January 2014, we performed a prospective, single-center study, based on analysis of a consecutive series of 125 patients with diabetes in chronic ischemia of the lower limbs treated with hybrid technique. Our patients have several risk factors and 16/125 patients (13%) underwent major amputation of the contra lateral limb.
Results: Technical success was 97% (121 patients) with a major post-operative morbidity rate of 4,8% (6/125). On a mean follow up of 18.41 months and which involved 119 patients, the average rate of primary patency was 80.7% and secondary patency of 95.7%. Limb salvage at 30 days was 96.4% (115/119 patients), medium 83% (99/119 patients) and 63% late.
Conclusion: The hybrid treatment in the management of multiple and multifocal arterial lesions represents a less invasive option effective and durable.

 

Les complications cardiaques et vasculaires médiastinales de la Maladie de Behçet
Cardiac and Vascular Complications of Mediastinal Behçet's Disease

BOUAYED MN, MORO N, BACHAOUI Y, BOUZIANE L, BENALLAL S (Oran) Chirurgie vasculaire - Établissement hospitalo-universitaire – 1er novembre 1954 - Hai Sabah - 31000 Oran – Algérie
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2016, vol. 15 (1), 040-043

Résumé
Objectif : La maladie de Behçet (MB) est une vascularite inflammatoire, non autoimmune, multisystémique, d’étiologie inconnue. Les atteintes vasculaires y sont relativement fréquentes mais celles de localisations médiastinales sont rares. Le but de ce chapitre est de souligner la particulière gravité des atteintes vasculaires médiastinales de la MB.
Matériel : Nous avons étudié de manière rétrospective une série de 15 cas de lésions vasculaires médiastinales .Une patiente a présenté un important thrombus au niveau du ventricule droit, 8 patients ont eu une thrombose veineuse cave supérieure, 2 patients ont présenté une thrombose du tronc veineux innominé, 1 patient a eu un faux anévrisme du tronc artériel brachio-céphalique (TABC) qui était associé à un syndrome cave supérieur, 2 patients ont eu un faux anévrisme de la paroi postérieure de la crosse aortique et un patient a eu un faux anévrisme de l’aorte thoracique distale. L’âge de cette série est compris entre 25 et 53 ans avec une moyenne de 36 ans. Tous les patients avaient des signes cliniques évocateurs de la MB notamment une aphtose bipolaire bucco-génitale. Les lésions veineuses et la thrombose du ventricule droit ont été traitées médicalement (anticoagulant, corticoïde, immunosuppresseur). Les faux anévrismes de la crosse aortique ont été traités par voie endovasculaire par la mise en place d’une endoprothèse couverte et celui de l’aorte thoracique distale par la mise en place d’un stent multicouches. Le faux anévrisme du TABC a été traité par une chirurgie ouverte : interposition d’une prothèse et réimplantation de l’artère sous-clavière droite.
Résultats : Il y a eu 4 décès au cours d’un suivi moyen de 6 ans .4 récidives sont survenues au cours ce suivi, exclusivement veineuses.
Conclusion : Les complications vasculaires médiastinales de la maladie de Behçet sont graves et posent de sérieux problèmes thérapeutiques. Le pronostic vital dans ces cas n’est amélioré que par la poursuite au long cours de la bithérapie (corticoide, immunosuppresseur) et un suivi rigoureux

Abstract
Objective: Behçet's disease (BD) is an inflammatory vasculitis, multisystem, of unknown etiology. It is common in Japan and in the Mediterranean basin, particularly in North Africa. It begins in young adults, mostly male sex .Its most common manifestations are mucocutaneous and ocular. But BD also reached the arteries and veins of any caliber. Venous thrombosis is the most common vascular involvement. Arterial lesions are rare but they are much more serious when they declare as false complex aortic aneurisms. Thoracic aneurisms are infrequent attacks. Among them, the mediastinal lesions commit life-threatening whether they are pulmonary aneurisms and false aneurisms of the aortic arch or descending thoracic aorta .They are disturbing in cases of thrombosis extent of the superior vena cava (SVC) .The intracavitary cardiac thrombosis and coronary lesions may occur during evolution of BD .They pose therapeutic problems. The purpose of this chapter, through a study of 15 cases of cardiac and vascular lesions (SVC and thoracic aorta), is to highlight the mediastinal involvement in BD which is particularly serious and difficult to treat because forcing him to choose between medication with deleterious side effects sometimes prescribed for life and to close monitoring associated with limited therapeutic in time but with a high risk of serious recurrences.
Methods: We studied retrospectively a series of 15 cases of mediastinal vascular lesions .A patient presented a large thrombus in the right ventricle, 8 patients had SVC thrombosis,2 patients developed venous thrombosis trunk innominate, 1 patient had a false aneurysm of the innominate artery that is associated with SVC syndrome, 2 patients had a false aneurism of the posterior wall of the aortic arch and one patient had a false aneurism of the distal thoracic aorta .The age of this series is between 25 and 53 years (mean 36 years). All patients had signs suggestive of BD including oral and genital bipolar aphtosis. The venous lesions and ventricular thrombosis law were treated medically (anticoagulant, corticosteroid, immunosuppressive). The false aneurysms of the aortic arch were treated by a covered stent and the distal thoracic aorta false aneurysm by a multilayer stent and that of the innominate artery was treated by open surgery: insertion of a prosthesis and reimplantation of the right subclavian artery.
Results: There were 4 deaths during a mean follow-up of 6 years .4 recurrences occurred during this monitoring, exclusively venous.
Conclusion: Cardiac and vascular complications of mediastinal BD are serious and present large therapeutic problems. The prognosis in these cases is enhanced by continuing the long course of dual therapy (corticosteroid, immunosuppressant) and rigorous monitoring

Séance du mercredi 15 juin 2016

SUIVI DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE : Quels indicateurs de qualité des soins et de sécurité des patients
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Corinne VONS (Présidente AFCA), Jean-Pierre TRIBOULET

 

 

Introduction générale de la séance

JUDET H, MARRE P, CATON J, MASSIN P

 

Introduction thématique de la séance

VONS C, TRIBOULET JP

 

Indicateurs de suivi de la chirurgie ambulatoire en France : les outils de l’Anap

BONTEMPS G (Directeur associé ANAP)

Résumé
Les professionnels de santé voient leurs pratiques professionnelles évoluer fortement pour prendre en compte les progrès techniques, mais aussi les évolutions organisationnelles comme liées au virage ambulatoire.
Les sociétés savantes ont un rôle essentiel dans l’accompagnement de ces évolutions et leur suivi. Elles ont notamment pour rôle de faire évoluer ces pratiques professionnelles et organisationnelles vers les bonnes pratiques, avec comme impératif d’avoir à leur disposition des outils permettant de mesurer, de suivre et de comparer ces pratiques.
L’Anap, agence nationale de la performance, a construit et mis en ligne en 2011 l’outil Hopi Diag qui permet de comparer la performance des 1350 hôpitaux et cliniques privées pratiquant de la médecine, de la chirurgie ou de l’obstétrique. Cet outil, composé de 69 indicateurs explorant les 5 dimensions de la performance (activité, qualité, organisation, ressources humaines et finances), constitue un supporte de dialogue de gestion interne (entre les équipes médicales, soignantes et administratives d’un établissement de santé) et externe (entre l’établissement et l’Agence Régionale de Santé). En 2015, cet outil a été consulté plus de 150 000 fois, confirmant bien les besoins des acteurs. Parmi, ces 69 indicateurs, 16 indicateurs permettent d’apprécier spécifiquement la situation chirurgicale d’un établissement de santé dans son environnement (parts de marché, principales activités, recours, productivité des blocs, des chirurgiens et des anesthésistes, cotation PEP sur le bloc opératoire, …).
Le virage ambulatoire, par ce qu’il impacte fortement les pratiques professionnelles et organisationnelles des chirurgiens et anesthésistes, a amené l’ANAP, dans le cadre de son programme de travail commun 2012/2015 sur la chirurgie ambulatoire avec la HAS, à construire en lien avec 15 experts nationaux, un indicateur composite de performance en chirurgie ambulatoire, permettant de classer et se suivre les établissements sur leur performance en chirurgie ambulatoire, en prenant en compte leurs spécificités (volume ambulatoire, organisation via le case-mix, innovation ambulatoire). Des tableaux synthétiques permettant des comparaisons à 4 niveaux (national, régional, catégories d’établissements et classes de case-mix d’activité ambulatoire comparables), ainsi que des données d’analyse d’activité (actes CCAM les plus fréquents en ambulatoire, actes CCAM les plus innovants, actes CCAM les plus performants en ambulatoire) sont mis à disposition des acteurs. Cet indicateur composite a été mis en ligne en juin 2016.
La séance aura pour objectif de présenter cet indicateur composite de performance en chirurgie ambulatoire et d’engager le débat sur l’intérêt qu’il peut représenter pour les sociétés savantes dans le cadre de leurs missions.

 

Les outils proposés par la HAS

DERENNE R, BANAEI BOUCHAREB L (HAS)

Résumé
Les indicateurs développés par la Haute Autorité de Santé (HAS) s’inscrivent dans une politique nationale pilotée par la HAS et la DGOS et ont pour objectifs de fournir aux établissements de santé (ES) des outils de pilotage de la qualité, de répondre aux exigences de transparence demandées par les usagers, et de contribuer à la régulation aux niveaux régional et national. Il est donc nécessaire de mettre à disposition des utilisateurs des indicateurs :
- cliniquement pertinents,
- mesurables dans tous les ES concernés par l’activité,
- calculés sur des données disponibles et facilement mobilisables,
- validés avec une méthode robuste pour permettre la comparaison interne et externe à l’ES.
C’est sur cette base que la HAS développe des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, fondés sur l’analyse du parcours du patient – avant-pendant-après – l’intervention, dans une approche intégrée (processus et résultats), afin de sécuriser le déploiement de la chirurgie ambulatoire en France.
La HAS expérimente dans 78 ES, 5 indicateurs de processus (évaluation préopératoire, gestion des suites opératoires, évaluation de la sortie de la structure, documents pour la continuité des soins, suivi du patient après la sortie) et 2 indicateurs de résultats (conversions en hospitalisation complète, réadmissions dans les 3 jours après la sortie).
Les indicateurs validés à l’issue de l’expérimentation permettront d’évaluer le niveau de qualité et de sécurité du parcours du patient en chirurgie ambulatoire et d’en suivre l’évolution, dans l’objectif d’améliorer le service rendu aux patients opérés en ambulatoire.
Rose Derenne, adjointe au chef de service - Dr Linda Banaei-Bouchareb, chef de projets- Service des indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des Soins (SIPAQSS)

 

Les outils proposés par l’AFCA

VONS C (Présidente AFCA )

Résumé
Les incitations des pouvoirs publics au développement de l’activité de chirurgie ambulatoire ont été efficaces, en 2015, le taux national de chirurgie ambulatoire (nouveau périmètre) est supérieur à 50 %. Mais le maintien d’une chirurgie de qualité et la sécurité des patients n’ont pas été évalués cde façon simultanée.
Pourtant il existe deux indicateurs pertinents de suivi de la qualité des soins et de la sécurité des patients en ambulatoire : 1- le taux d’Admissions la Nuit non Programmées (ANP) (conversion en hospitalisation conventionnelle): le patient devait sortir le jour même ; il est transféré en hospitalisation conventionnelle pour des raisons médicales : nausées vomissements douleurs, absence de réveil, complications, ré-intervention, ou organisationnelles. L’indicateur est directement lié, même si non exclusivement, à la qualité des soins, la maîtrise de la réhabilitation ; 2- le taux de Réadmissions Non Programmées dans les 30 jours (RNP) : Le patient revient aux urgences ou à l’unité de chirurgie ambulatoire pour un problème médical ou chirurgical alors qu’il était sorti avec une date de consultation de contrôle. Il s’agit également d’un indicateur lié à la qualité des soins.
Ces indicateurs de qualité des soins spécifiques de la chirurgie ambulatoire ont été proposés, et validés il y a déjà plus de quinze ans :1- par la France (AFCA) au congrès de Limoges en 1996 (ANP et RNP); 2- par l’Australie (Australian Clinical Indicator Report) en 2001, et ils sont depuis publiés annuellement 3- par l’AFCA et l’IAAS (International Association of Ambulatory Surgery) à Boston en 2003.
En 2013, le rapport du projet européen appelé DSDP (Day Surgery Data Project) fait état de la sélection, à l’unanimité, par les experts des organismes nationaux participants (dont la CNAM et la HAS…), de ces 2 indicateurs comme les indicateurs de qualité les plus importants à considérer dans la classification finale retenue (recueil des indicateurs "essentiels" au niveau national ou régional, d'une part et au niveau de l'unité de chirurgie ambulatoire d'autre part).

Depuis ces indicateurs sont suivis internationalement et leurs résultats disponibles sur le net (1) et dans certaines publications (2).

Il existe d’autres indicateurs de qualité qui sont moins pertinents, ou des indicateurs non spécifiques de l’ambulatoire (déprogrammations), ou les indicateurs qui ne concernent pas la qualité mais la rentabilité (rotation), l’efficience, la performance (standardisation).


Si en France, la pertinence des deux indicateurs fondamentaux pour la qualité des soins et la sécurité des patients est reconnue, elle n’est cependant pas suivie d’applicabilité au niveau national par manque d’outils d’utilisation du codage réalisé par les médecins. Cette constatation ne devrait pas se solder par un abandon des critères majeurs de qualité, utilisés dans tous les autres pays, au profit d’indicateurs moins performants en termes de prise en charge des patients.

1- www.achs.org.au/media/50245/achs_clinical_indicators_report_web)
2- B Majholm and al. Is day surgey safe ? A danish multicentric study of morbidity after 57 709 day surgery procedures. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:323-31.

 

Point de vue du CNP de chirurgie digestive et viscérale

COLLET D (Président du CNP de chirurgie digestive et viscérale)

 

Point de vue du CNP de chirurgie gynécologique

FERNANDEZ H (Kremlin-Bicêtre, CNGOF)

 

Point de vue du CNP de chirurgie orthopédique

HERNIGOU P (Président CNP SOFCOT)

 

Point de vue du CNP de chirurgie vasculaire

GOEAU BRISSONIERE O (Secrétaire général CNP chirurgie vasculaire, Président Fédération des spécialités médicales, FSM)

 

Point de vue du CNP de chirurgie urologique

CUVELIER G, VIGNES B (Quimper et Versailles)

 

Point de vue de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation : « l’optimisation de l’hospitalisation en chirurgie centrée sur les marqueurs»

BONNET F, DELAUNAY L (Paris, Président de la SFAR et Annecy, Trésorier de la SFAR)

 

Conclusions et Perspectives

Séance du mercredi 15 juin 2016

DÎNER ANNUEL DE L'ACADÉMIE DE CHIRURGIE
19H30
Présidence Henri JUDET

 

 

Accueil 19h30 - Cocktail 19h30-21h30 - Diner 21h30


Séance du mardi 8 décembre 2015

9ème CONGRES DE LA FONDATION de L'AVENIR avec la participation de l'Académie de Chirurgie et le soutien de la MATMUT : Chirurgie du cerveau, Chirurgie des personnes âgées dépendantes et Télémédecine en EHPAD.
10h00-17h00, Institut Mutualiste Montsouris (42 Boulevard Jourdan, 75014 Paris)
Co-Présidence : Dominique LETOURNEAU, Georges MANTION, Guy MAGALON, Jean REGIS

 

 

9h30 Accueil 10h00 Ouverture de la journée par Dominique Letourneau, président du Directoire de la Fondation de l’Avenir

LETOURNEAU D, MANTION G, MAGALON G, REGIS J

Résumé
La Fondation de l'Avenir a le plaisir d'annoncer la tenue de son 9e Congrès le mardi 8 décembre 2015 à l’Institut Mutualiste Montsouris (Paris).

Le congrès de la Fondation de l’Avenir, en partenariat avec l’Académie Nationale de Chirurgie, est soutenu par la Matmut.

Bisannuel, cet événement est l’occasion de faire un point sur l’avancée de la recherche médicale appliquée en général et des recherches soutenues par la Fondation en particulier.

L’édition 2015 sera consacrée à la chirurgie du cerveau, à la chirurgie des personnes âgées dépendantes et à la télémédecine en EHPAD.

L'entrée est gratuite sous réserve d'inscription au préalable.

Pour s'inscrire, merci d'envoyer un courriel à : infocom@fondationdelavenir.org

Pré-programme au 16/10/2015

 

10h10 Panorama des projets de neurologie soutenus par la Fondation, par le professeur Guy Magalon, président du conseil scientifique de la Fondation de l’avenir.

MAGALON G

 

10h20 Introduction de la Table Ronde par le professeur Jean Régis, chef du service de neurochirurgie fonctionnelle et stéréotaxique de l’hôpital de la Timone (Marseille) : « Chirurgie du cerveau : les voies de recherche pour le futur »

REGIS J

 

Pr Bertrand Devaux, chef de service Neurochirurgie au centre hospitalier Sainte-Anne : « Imagerie cérébrale par ultrasons »

DEVAUX B

 

Dr Stéphane Gaillard, chef de service Neurochirurgie à l’hôpital Foch : « Simulation en chirurgie - Radiochirurgie dans les mouvements anormaux »

GAILLARD S

 

Pr Jean-Jacques Lemaire, neurochirurgien au CHU de Clermont-Ferrand : «Troubles de la conscience chronique et sévère post-coma »

LEMAIRE JJ

 

Pr Stéphane Palfi, chef du service de neurochirurgie de l’hôpital Henri-Mondor (AP-HP) : « Quel avenir pour les biothérapies dans le SNC »

PALFI S

 

Dr Raphaëlle Richieri, praticien Hospitalier, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille : « Les différentes indications et principaux résultats du traitement des troubles psychiatriques par neurochirurgie fonctionnelle et lésionnelle »

RICHIERI R

 

11h50 Questions de la salle

MAGALON G, REGIS J, DEVAUX B, GAILLARD S, LEMAIRE JJ, PALFI S, RICHIERI R

 

12h05 : Intervention du professeur Alim Louis Benabid, membre de l’Académie des Sciences : synthèse de la table ronde ; présentation de l’histoire de la stimulation cérébrale profonde et de l’évolution de son programme de recherche aux cotés de la Fondation jusqu’aux recherches actuelles sur la nanotechnologie

BENABID AL

 

 

Introduction de la Table Ronde par le Pr Georges Mantion, Président de l’Académie de Chirurgie, chef de service de chirurgie viscérale et de transplantation du CHU de Besançon

MANTION G

 

Pr Xavier Cathelineau, chef du département urologie, Institut Mutualiste Montsouris

CATHELINEAU X

 

Pr Patrick Dehail, chef de service MPR, CHU de Bordeaux

DEHAIL P

 

Pr Philippe Denormandie, chirurgien neuro-orthopédiste, AP-HP de Garches, directeur général adjoint du Groupe Korian

DENORMANDIE P

 

Dr Yvan Philip, anesthésiste à l’Institut Mutualiste Montsouris

PHILIP Y

 

Dr Christiane Verny, chef de service gériatrie aiguë, Hôpital Bicêtre

VERNY C

 

Questions de la salle et Synthèse

MANTION G, CATHELINEAU X, DENORMANDIE P, DEHAIL P, PHILIP Y, VERNY C

 

Intervention de Guénaëlle Haumesser, directrice de Générations Mutualistes

HAUMESSER G

 

Présentation de l’étude télémédecine en Ehpad, par la société Sanita consulting

 

Dr Pierre Espinoza, médecin coordonnateur de TELEHPAD, expert en télémédecine et système d'information en santé, Mutualité Française Côtes d’Armor

ESPINOZA P

 

Frédéric Raynaud, directeur général, Mutualité Française Puy-de-Dôme SSAM

RAYNAUD F

 

Dr Séverine Fachler - Mutualité Française Isère SSAM

FACHLER S

 

Questions de la salle et Synthèse

HAUMESSER G, ESPINOZA P, RAYNAUD F, FACHLER S

 

CANIARD E, LETOURNEAU D, MANTION G, MAGALON G, REGIS J

Séance du vendredi 18 mars 2016

Quoi de neuf en chirurgie Prothétique de la Hanche et du genou ? 1° JOURNÉE OUVERTE DE LA SFHG, avec la participation de l'Académie de Chirurgie
8h30-18h000, Grand Amphithéâtre Descartes : 12 rue de l'école de médecine 75006
Co-Présidence : Philippe MASSIN (Président SFHG), Henri JUDET (Président ANC)

 

 

8h00 : Accueil

MASSIN P, JUDET H

 

8h30 : Introduction générale de la journée

MASSIN P

 

Table ronde = Douleurs inexpliquées après prothèse de genou

BONNIN M (Lyon)

 

Session dossiers difficiles : Genou

SARAGAGLIA D (Grenoble)

 

Pause

 

Controverse = Les vraies ou fausses innovations dans les PTH ?

MERTL P (Amiens)

 

Communications libres

 

Déjeuner dans la Galerie Saint-Germain

 

Table ronde = Comment améliorer la récupération post-opératoire d'une PTG ?

DE LADOUCETTE A (Toulouse)

 

Session dossiers difficiles : hanche

BOISGARD S (Clermont-Ferrand)

 

Pause

 

Table ronde = Quoi de neuf concernant les reprises de PTH ?

FERREIRA A (Lyon)

 

Controverse : Les vraies ou fausses innovations dans les PTG ?

MASSIN P, BADET R