Séance du mercredi 10 décembre 2003

COMMEMORATION DE L'INSTALLATION DE L'ACADEMIE AUX "CORDELIERS"
16h00-18h00 - Les Cordeliers

Séance du mercredi 5 novembre 2003

ENDOMETRIOSE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Charles CHAPRON et Bertrand DOUSSET

Résumé
Les lésions d'endométriose peuvent pénétrer en profondeur dans l'espace rétropéritonéal et/ou dans la paroi des organes pelviens constituant ce que l'on appelle l'endométriose pelvienne profonde (EPP). L'EPP se manifeste par une symptomatologie douloureuse à recrudescence menstruelle. Les résultats de l'examen clinique sont variables en fonction du siège des lésions. L'échoendoscopie rectale est fiable pour diagnostiquer une infiltration digestive. La résonance magnétique nucléaire permet d'effectuer en un temps un bilan complet du pelvis. Le traitement de première intention est chirurgical. Nous avons étudié une série continue de 241 patientes présentant une EPP histologiquement prouvée. Après traitement chirurgical considéré comme complet ces 241 patientes présentaient 344 lésions d'EPP histologiquement prouvées : LUS (69.2%; 238 lésions); tiers supérieur de la paroi vaginale postérieure (14.5%; 50 lésions); vessie (6.4%; 22 lésions); digestives (9.9%; 34 lésions). Le taux de lésions isolées est significativement différent selon la localisation: 83.2% (198 lésions) en cas de EPP des LUS; 56.0% (28 lésions) en cas de EPP vaginale; 59.0% (13 lésions) EPP vésicale; 29.4% (10 lésions) en cas de EPP digestive (p<0.0001). Le nombre total de lésions d'EPP varie de façon significative avec la localisation (p < 0.0001). Les lésions d'endométriose vésicale sont toutes uniques. Dans 39.1% des cas (9/23) les lésions d'EPP digestive sont multifocales. Seules 20.6% (7 cas) des lésions d'EPP digestive sont isolées et unifocales. La multifocalité est à prendre en considération pour le bilan et le traitement chirurgical des patientes présentant une EPP. Ces résultats permettent de proposer "une classification chirurgicale" de l'EPP. Les résultats fonctionnels du traitement chirurgical évalués à partir d'une série de 152 patientes avec un recul moyen de 3,3 +/- 2,1 ans sont satisfaisants tant sur le plan de l'évaluation subjective (85% des patientes jugeant en postopératoire le résultat sur les douleurs comme excellent ou satisfaisant) que sur celui de l'évaluation objective (diminution statistiquement très significative en postopératoire des scores de douleurs pelviennes évalués sur des échelles visuelles analogiques).

Résumé
L'endométriose profonde de la cloison recto-vaginale peut parfois envahir le moyen rectum et entraîner des douleurs pelviennes invalidantes. Le but de ce travail est de préciser la place de la chirurgie radicale pour l'endométriose rectale basse, en précisant les critères de sélection des patientes, le bilan diagnostique préopératoire et les résultats fonctionnels à distance. Nous rapportons notre expérience de 75 femmes jeunes ayant eu une chirurgie d'exérèse dans cette indication après échec de la chirurgie conservatrice et du traitement hormonal ; Le bilan préopératoire est au mieux précisé par l'association d'un examen sous anesthésie générale, d'une échoendoscopie, et d'une IRM pelvienne. Le geste opératoire réalisé a comporté une exérèse en pastille non protégée (n=2), une proctectomie subtotale avec anastomose colo-rectale basse (n=62) protégée, et une proctectomie totale avec anastomose colo-anale protégée (n=11). Un geste chirurgical extra-rectal gynécologique et/ou urologique a été associé au geste digestif dans 100% des cas. A un recul médian de 39 ± 8 mois, les résultats fonctionnels sont jugés excellents ou satisfaisants pour 70 patientes (93%) avec un taux de récidive de 6,7%. Chez des patientes sélectionnées, le traitement chirurgical radical de l'endométriose rectale permet d'obtenir un résultat fonctionnel excellent ou satisfaisant dans 92% des cas, à condition de réaliser l'exérèse de toutes les lésions endométriosiques.

Résumé
En dehors des stades avancés avec facteurs mécaniques tubaires ou
adhérentiels, les mécanismes par lesquels l’endométriose altère la
fertilité restent largement hypothétiques (maladie de la folliculogenèse,
de la fécondation, de l’implantation, maladie inflammatoire).
De nombreux travaux suggèrent en particulier des modifications de
type inflammatoire du liquide péritonéal.
L’endométriose profonde, définie par une extension rétropéritonéale
>/ 5mm peut être isolée ou associée à une endométriose ovarienne
et/ou péritonéale plus ou moins sévère. Le tableau clinique
est dominé par les douleurs. L’infertilité est rarement au premier
plan. Cependant il s’agit le plus souvent de femmes très jeunes nullipares,
n’ayant pas encore eu le temps d’être infertiles mais désireuses
de préserver leur fertilité.Le traitement médical n’a qu’une
efficacité partielle et provisoire sur les douleurs, et aucun résultat
démontré sur l’infertilité. La résection complète de toutes les lésions
infiltrantes constitue le traitement idéal. Elle comporte une
dissection étendue de l’espace rétropéritonéal, une urétérolyse et
souvent une résection / anastomose rectale, à réserver à des mains
entraînées, avec des risques de fistules digestives et recto-vaginales
mettant directement en jeu la fertilité ultérieure. Globalement de 30
à 70% de grossesses sont obtenues après exérèse des lésions profondes,
en faveur d'une relation de cause à effet.
Dans ces formes sévères d’endométriose, une prise en charge multidisciplinaire
associe le plus souvent résection chirurgicale, analogues
de la GnRH et Fécondation in vitro.

Abstract
Apart from the tubal or adhesive disorders in advanced stages, the
mechanisms by which endometriosis deteriorates fertility remain
largely hypothetical: defect in folliculogenesis, fertilization, implantation
and/or inflammatory disease. Many papers mainly suggest
inflammatory changes in peritoneal fluid.
Deep endometriosis, defined by a subperitoneal involvement
>/5mm, can be isolated or associated with a more or less severe
ovarian and/or peritoneal endometriosis. Pain is the main clinical
sign. Infertility is seldom in the foreground. However the patients
are generally very young nulliparous women, not having had time
to be unfertile yet, but eager to preserve their fertility.
Medical treatment only has a partial and time-limited effectiveness
on pain, and no proved result on infertility.
Complete excision of all the infiltrating lesions constitutes the ideal
treatment. It comprises wide dissection of the subperitoneal space,
ureterolysis and often rectal resection / anastomosis, to be only performed
by experienced surgeons, with risks of rectal-vaginal fistulas
putting directly at stake the later fertility.
Overall, 30 to 70% of pregnancies are obtained after excision of the
deep lesions, in favour of a causal relationship.
In these severe forms of endometriosis, a multidisciplinary approach
generally associates surgical resection, GnRH analogs and
in vitro fertilization.

Séance du mercredi 19 novembre 2003

L'ORGANISATION D'UNE SPECIALITE CHIRURGICALE, DE LA FORMATION A LA DEMOGRAPHIE. EXEMPLE DE LA CHIRURGIE VASCULAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Didier MELLIERE

Résumé
La chirurgie artérielle - née au milieu du siècle dernier - se développa lentement au début pour exploser vers 1970. En cette époque de conquête, chacun essayait d'appliquer toutes les techniques à tous les sites artériels avec plus ou moins de succès. En 1978 le GTCHU et l'AFC dénoncèrent l'anarchie des études chirurgicales et préconisèrent d'organiser des filières spécialisées joignant l'enseignement théorique à la formation pratique. Dans ce contexte, l'individualisation de la filière de chirurgie vasculaire parut nécessaire. Furent créés successivement la Société de Chirurgie Vasculaire, le Collège de Chirurgie Vasculaire et un syndicat. Le Collège a la mission d'organiser l'enseignement à l'échelon national. Les structures administratives suivirent. Les années 1980 furent marquées par la multiplication des services de chirurgie vasculaire, la mise sur le marché de chirurgiens vasculaires bien formés à cette discipline et la montée en puissance de la recherche. Il y eut de nombreux progrès techniques et l'endovasculaire trouva sa place progressivement dans tous les services de Chirurgie Vasculaire. Plus récemment, la vidéo chirurgie a fait une timide apparition. Comme pour toutes les spécialités, la qualité du service rendu à la population dépend de la qualité des indications et de celle des résultats. Les premières se sont améliorées progressivement lorsque furent connus les résultats des grandes études multicentriques randomisées, qui restent trop peu nombreuses. Si certaines opérations d'intérêt limité ont disparu, il y a encore en France trop d'opérations pour claudication intermittente quand un traitement médical suffirait, trop d'éveinages de saphènes encore saines et trop de pontages prothétiques quand des techniques comportant moins de risques à court et à long terme pourraient être appliquées. Quant à l'optimisation des résultats, elle implique que chaque chirurgien fasse annuellement un autocontrôle pour se comparer aux standards publiés dans la littérature scientifique et améliorer les résultats insuffisants. L'apparition de techniques nouvelles et les modifications des conditions de travail nécessitent une éternelle vigilance.

Résumé
C'est dans le cadre des enseignements de la 2ème partie du 2ème cycle des études médicales que le Collège de chirurgie vasculaire travaille, depuis près de 20 ans, à la "fabrication" de questions pour les épreuves d'examens, examens de faculté pour les certificats concernés (pathologie cardiovasculaire, neurologie, CSCT...) et modules du nouveau programme (mod.9 : athérosclérose, hypertension, thrombose, mod.11 : synthèse clinique et thérapeutique-urgences,...), et d'autre part épreuves de fin du 2ème cycle (concours d'internat, et désormais examen national classant). Des séminaires pédagogiques ont été organisés à plusieurs reprises par le Collège pour ce travail, les derniers en octobre 2002 et en juin 2003. La publication en octobre 2000 du nouveau programme d'enseignement de la 2ème partie du 2ème cycle, avec ensuite la définition d'objectifs pédagogiques, a par ailleurs suscité l'élaboration de référentiels d'enseignement, c'est à dire de textes des chapitres du programme ayant fait l'objet de concertation entre l'ensemble des enseignants pour pouvoir servir de référence aux étudiants de toutes les facultés de médecine. Ce travail a débuté en 2002, en particulier lors des mêmes séminaires, utilisant autant que possible des textes existants, soumis à une analyse critique et validés en partenariat avec les enseignants de médecine vasculaire, discipline désormais associée à la chirurgie vasculaire sur le plan universitaire.

Résumé
Dès 1978, les enseignants exerçant à la chirurgie vasculaire ont organisé à l'échelon national d'une part la formation des futurs chirurgiens vasculaires et d'autre part la réactualisation des connaissances des chirurgiens ayant une activité et une compétence réelles en chirurgie vasculaire. Le Collège de Chirurgie Vasculaire est né à l'occasion de cette démarche qui regroupait tous les chirurgiens vasculaires, hospitalo-universitaires, hospitaliers et de centres privés. Depuis cette date, il organise la formation au niveau des régions afin de mettre en commun les ressources d'enseignement théorique et les stages de formation pratique. Les objectifs, les règlements, les épreuves d'examen et les contrôles de la valeur formatrice des services sont nationaux afin d'harmoniser les modalités de formation et de validation. La qualité de la formation est validée par un contrôle qui intervient au terme de 3 années d'enseignement théorique et pratique où les chirurgiens déjà qualifiés doivent prouver leur haut niveau de connaissance pour obtenir le diplôme. De même, les enseignants doivent régulièrement prouver leur activité réelle de formation pour que leur terrain de stage soit reconnu formateur. La spécialité de " chirurgie vasculaire " et la filière de formation qui y conduit ont été reconnues par le Ministère de la Santé dès 1980 et par l'Education Nationale en 1981 sous la forme actuelle d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires qualifiant (DESC). Des réflexions sont actuellement en cours pour rapprocher la formation des chirurgiens vasculaires de celle des chirurgiens thoraciques et des chirurgiens cardiaques.

Résumé
Le premier objectif de la rédaction de ces repères est d'améliorer la qualité des soins apportés aux patients présentant une pathologie vasculaire, notamment en harmonisant les décisions et les pratiques chirurgicales avec l'état des connaissances actuelles. Chacun de ces repères doit à la fois pouvoir servir de cadre pour la formation permanente, et être synthétique pour permettre une lecture rapide et faciliter la prise de décision chirurgicale. A contrario, cette " base de données " doit être suffisamment étayée pour servir de socle à la formation des futurs chirurgiens vasculaires. De plus, ils permettent de confirmer, en particulier vis à vis des autorités de tutelle, l'unité de la chirurgie vasculaire et son dynamisme. L'un des membres du directoire du collège, ou un expert externe, prépare un texte, sur un thème choisi en commun, qui sert de base de travail. Celui-ci est alors discuté, amendé et souvent profondément modifié plusieurs fois en réunion plénière du directoire. L'adoption définitive ne se faisant que lorsque le texte est devenu consensuel. La construction de chacun de ces repères débute par l'établissement de la liste des différents problèmes posés. A partir des expériences diverses des participants et d'une bibliographie non exhaustive, mais très sélectionnée et représentative des connaissances du moment, une ou des réponses sont données pour chacun de ces problèmes, associées à d'éventuelles recommandations. Nous avons voulu éviter plusieurs écueils : -édicter des dogmes rigides, liés à des écoles chirurgicales, la pluralité du groupe de travail permet en effet de diversifier les réponses, -induire une dimension juridique opposable à un chirurgien, -éviter les effets de mode tout en ouvrant la porte aux techniques modernes voire futures. Ce dernier point implique une évolutivité des textes qui doivent être révisés tous les 3 à 4 ans. Tous les deux ans, le collège édite un recueil des sujets traités (environ une dizaine) et en assure la diffusion à l'ensemble des chirurgiens vasculaires ainsi qu'aux chefs de clinique et internes en formation.

Résumé
La qualité des résultats de la chirurgie vasculaire dépend de plusieurs facteurs liés soit au malade, soit au chirurgien. Le respect des indications opératoires définies par les conférences de consensus ne peut en aucun cas, à lui seul, garantir la qualité de ces résultats. Chaque équipe chirurgicale doit pouvoir comparer en temps réel les taux de mortalité et de morbidité des actes qu'elle effectue avec les taux publiés dans la littérature. La connaissance de ces résultats est d'autant plus importante que de nombreux actes de reconstructions artérielles sont effectués sur des lésions asymptomatiques, et que le bénéfice chirurgical par rapport au traitement médical est étroitement dépendant de l'absence de complication postopératoire L'auto-évaluation sans complaisance et la publication annuelle des résultats obtenus pour chaque type d'opération, suivie d'une discussion au sein de chaque équipe chirurgicale permettent d'apporter les améliorations nécessaires et d'optimiser la performance de l'équipe. Estimant que le rôle pédagogique de l'auto-évaluation est aussi important que la formation continue des chirurgiens, le Collège Français de Chirurgie Vasculaire a mis au point et distribue gratuitement à l'ensemble de ses membres un logiciel d'auto-évaluation (EVASC) conçu pour saisir facilement les données de chaque opération effectuée et analyser automatiquement les résultats obtenus.

Résumé
La veille scientifique et professionnelle permet d'identifier les émergences et les évolutions scientifiques et professionnelles liées ou non à une innovation afin d'anticiper et de mettre en place des actions conjointes impliquant les sociétés savantes, les associations professionnelles, les agences (AFSSAPS) et les tutelles (DGS, assurance maladie). Les champs de la veille scientifique dans les disciplines chirurgicales sont bien sûr les innovations et les évolutions technologiques, diagnostiques ou thérapeutiques, mais aussi les pratiques professionnelles nouvelles ou les pathologies émergentes. Ceux de la veille professionnelle concernent les pratiques et les technologies divergentes ou évolutives, mais aussi les évolutions de l'environnement et des référentiels professionnels des différentes spécialités.
L'organisation pratique de cette veille scientifique et professionnelle doit reposer sur les sociétés savantes. Celles-ci doivent, dans un premier temps, identifier les différents champs de la spécialité. La deuxième étape réside dans la constitution d'un comité de veille, avec au moins un veilleur par segment de la spécialité. Les sociétés savantes doivent ensuite structurer la ou les méthode(s) de veille (analyse des congrès, enquêtes de pratiques, questionnaires, avis d'experts…). Ces comités de veille doivent permettre d'identifier et de hiérarchiser chaque année les recommandations et les référentiels de spécialité à rédiger et à publier et d'attirer l'attention des agences et des tutelles sur ces thèmes, dans le but d'améliorer la démarche qualité, de permettre une évaluation rigoureuse des techniques ou des technologies innovantes et donc d'en assurer une diffusion rapide lorsqu'elles s'avèrent validées. Cette veille doit être proactive et s'oppose à un suivi exclusif de la littérature. Elle permet d'identifier plus rapidement les sujets émergents, qui doivent cependant faire l'objet d'une évaluation rigoureuse impliquant les différents intervenants.

Séance du mercredi 26 novembre 2003

QUALITE DE VIE APRÈS TRANSPLANTATION
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les mesures de qualité de vie ont envahi le monde de la recherche
clinique et en particulier celui des essais thérapeutiques. Ces mesures,
comme les mesures de douleur, de fatigue, d’anxiété, ont la
particularité de s’intéresser à des caractéristiques « subjectives ».
Une question importante se pose alors : mesurer une caractéristique
subjective peut-il revendiquer le même statut scientifique que mesurer
une caractéristique objective ? Si la réponse à cette question
semble au prime abord négative, il est en réalité bien difficile, sinon
impossible, de trouver des éléments épistémologiques permettant de
différencier la valeur ou la qualité d’une mesure subjective avec
celle d’une mesure objective.
Un point d’interrogation existe cependant. La qualité d’une mesure
est déterminée par la réponse à deux questions : Que vaut la mesure
? Quel sens donner à la mesure ? Dans le champ des mesures
objectives la réponse à la seconde question est grandement facilitée
par l’existence de modèles physiopathologiques solides. Ces modèles
n’existent pas le plus souvent dans le champ des mesures subjectives,
il faut donc être particulièrement prudent, en pratique,
avant d’accepter que tel instrument mesure bien ce qui est annoncé
dans son intitulé… Ce point est particulièrement vrai en ce qui
concerne les mesures dites de qualité de vie.

Abstract
Quality of life measurements have invaded the world of clinical
research and in particular of therapeutic trials. These measurements,
as the measurements of pain, fatigue, anxiety, have the peculiarity
to be interested in "subjective" characteristics. An important question
arises then: to measure a subjective characteristic can it claim
the same scientific status as to measure an objective characteristic ?
If the answer to this question seems a priori negative, it is really
very difficult, if not impossible, to find epistemological elements
allowing to differentiate the value or the quality of a subjective
measurement with that of an objective measurement.
A point exists however. The quality of a measurement is determined
by the answer to two questions: What is the quality, reliability
of the measurement ? What is actually measured ? In the field of
objective measurements the answer to the second question is largely
facilitated by the existence of solid physiopathological models.
These models do not exist in the field of subjective measurements,
it is thus necessary to be particularly careful, in practice, before
accepting that such instrument measures well what is announced in
its title… This point is particularly true regarding quality of life
measurements.

Séance du mercredi 9 octobre 1996

SEANCE A CLERMONT-FERRAND
CLERMONT-FERRAND, Ecole d'Infirmières
Organisateur : Bernard GIRAUD

Séance du mercredi 3 décembre 2003

SEANCE À L'ASSEMBLEE NATIONALE
16h30-18h30 - Assemblée Nationale
Organisateur : Paul-Henri CUGNENC

Séance du mercredi 14 janvier 2004

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANCAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : JG KRETZ

Séance du mercredi 7 janvier 2004

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Michel MANSAT

Résumé
Les arthropathies centrées de l'épaule sont celles où la coiffe des rotateurs est non rompue et encore fonctionnelle. Elles doivent être traitées, lorsqu'elles deviennent invalidantes, par la mise en place d'une prothèse totale. Les prothèses totales peu contraintes de type Neer, qui permettent à la coiffe de garder son activité, semblent les plus adaptées. Les résultats fonctionnels à long terme (recul moyen de 10 ans) sont équivalents que l'arthropathie traitée ait été une arthrose ou une arthrite rhumatismale. Les opérés sont satisfaits, surtout parce que les épaules restent indolores ou presque, même si une dégradation progressive des résultats est notée. Les résultats radiologiques sont par contre inquiétants pour l'implant glénoïdien, (liserés ciment - os très fréquents et 40% environ de descellement) Une insuffisance secondaire de la coiffe des rotateurs est invoquée pour expliquer les descellements glénoïdiens. Il est possible qu'elle soit favorisée par l'abord articulaire antérieur qui sectionne le subscapulaire et qui ne permet pas de remplir le cahier des charges de pose des prothèses articulaires peu contraintes. L'abord articulaire supérieur, trans-supra-épineux, qui conserve les deux éléments essentiels de la stabilité de l'articulation gléno-humérale (les muscles infra-épineux et subscapulaire) apparaît diminuer la fréquence des descellements glénoïdiens.

Résumé
L'arthroscopie de l'épaule est née il y a une vingtaine d'années ; tout comme l'arthroscopie du genou, elle occupe aujourd'hui une place privilégiée dans l'arsenal chirurgical, grâce aux gestes thérapeutiques qu'elle permet. Tout en restant fidèle au principe selon lequel la chirurgie arthroscopique n'est licite que lorsqu'elle permet d'intervenir avec la même fiabilité mécanique que la chirurgie à ciel ouvert, préférence doit lui être donnée, comparativement à cette dernière, en raison de son moindre coût, de sa faible morbidité et des avantages qu'elle autorise en termes de chirurgie non invasive et de résultats.
Si l'apport de l'imagerie est aujourd'hui tel que l'arthroscopie diagnostique n'a plus de raison d'être, il convient toutefois de rappeler l'apport considérable de l'arthroscopie à la démarche diagnostique, grâce à une exploration claire, statique et dynamique des cavités et espaces articulaires de l'épaule.
Les pionniers de la chirurgie arthroscopique ont décrit la possibilité de réaliser sous arthroscopie, sans abord chirurgical direct, des gestes chirurgicaux de plus en plus nombreux et fait en sorte que ces interventions gagnent en fiabilité et puissent supplémenter les techniques identiques à ciel ouvert. Les principales furent : l'acriomioplastie, l'arthrosplastie acromio-claviculaire, la refixation des SLAP lésions du biceps, le traitement de l'instabilité antérieure, la réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs.
La chirurgie arthroscopique de l'épaule a acquis un niveau de maturité tel qu'elle représente aujourd'hui 2/3 des interventions réalisées en France.

Résumé
Les premières prothèses de coude datent des années 70. Elles étaient contraintes et entraînaient un taux inacceptable de descellements aseptiques. L'évolution s'est faite vers 2 grands groupes de prothèses: les implants non contraints, et les implants semi-contraints. Les implants semi-contraints possèdent un axe reliant l'implant huméral à l'implant ulnaire. Les prothèses non contraintes ne possèdent pas d'axe entre les implants, et donc aucune stabilité intrinsèque. La variété des indications des prothèses totales de coude va dépendre du type de prothèse. L'utilisation des implants non contraints est limitée par la nécessité d'un capital osseux suffisant ainsi que l'intégrité des ligaments collatéraux. Les implants semi-contraints d'un autre côté peuvent être utilisés, quel que soit l'état du stock osseux huméral ou l'intégrité des ligaments. L'indication préférentielle de la prothèse totale de coude reste le coude rhumatoïde. Elle représente le traitement de choix dans les stades avancés, dans lesquels il existe un pincement radiographique de l'interligne articulaire chez des patients présentant un coude douloureux et une limitation de la mobilité. La prothèse totale de coude est également indiquée dans les cas d'altération sévère du capital osseux, avec perte de la congruence articulaire et instabilité du coude. Grâce au développement des prothèses semi-contraintes, les indications actuelles se sont élargies au coude traumatique. La prothèse totale de coude permet rapidement la suppression des douleurs articulaires et la restitution d'un secteur fonctionnel de mobilité, c'est à dire un arc de flexion se situant entre 30° et 130°. Il existe une nette amélioration de la force principalement en flexion, mais également en rotation. En général, aucune rééducation postopératoire n'est nécessaire. Les complications les plus fréquentes des prothèses non contraintes comprennent l'instabilité de l'implant dans 5% des cas en moyenne, l'infection dans 4 à 5% des cas, et les atteintes du nerf ulnaire variant de 15 à 30%. Les descellements radiographiques varient de 3 à 32%, nécessitant une reprise chirurgicale dans 1 à 13% des cas. Avec les implants semi-contraints, les descellements aseptiques à plus de 5 ans de recul sont inférieurs à 3%. L'incidence des infections ne dépasse plus les 3%.

Résumé
Les prothèses totales de genou représentent en France environ 42 000 implantations par an dont 7 à 8 % de reprises, ces chiffres étant en croissance de 4 à 10 % par année. A titre de comparaison 11 000 prothèses totales de hanche sont implantées en France par an, dont 10 % de reprises.
Les indications de prothèse visant à resurfacer un seul des trois compartiments (fémoro-tibial interne, externe ou fémoro-patellaire) sont relativement rares ; les prothèses les plus fréquemment implantées sont des prothèses totales du genou à plateau fixe ou à plateau mobile rotatoire avec ou sans conservation du ligament croisé. Plus rarement, des prothèses charnières avec éventuellement un degré de liberté rotatoire sont utilisées dans les cas de reprise difficile et chez les sujets âgés.
Quatre éléments méritent d'être soulignés : -une meilleure analyse de la cinématique du genou après prothèse totale à plateau fixe et mobile met en évidence les phénomènes de rotation des implants à la marche. Cette meilleure connaissance de la biomécanique devrait pouvoir réduire l'usure du plateau en polyéthylène pour lequel à l'heure actuelle d'autres solutions sont recherchées. - Les techniques chirurgicales mini-invasives permettant de diminuer le traumatisme du tissu péri-articulaire, l'intensité de la douleur et de réduire la durée d'hospitalisation trouvent leur domaine d'application dans l'arthrosplastie de la hanche et également au niveau du genou, tout particulièrement pour l'implantation de prothèse unicompartimentaire dont l'intérêt actuel est en voie de progression. -Le resurfacage systématique ou non de la rotule au cours de l'arthroplastie totale du genou est actuellement de plus en plus controversé ; en effet, nombre de complications postopératoires après prothèse de genou liées aux problèmes rotuliens peuvent être évitées grâce à l'absence d'implant rotulien du fait d'une meilleure anatomie de la surface trochléenne prothétique. -L'avènement de la navigation assistée par ordinateur, en plein développement, devrait permettre une plus grande sécurité dans la qualité de pose des implants, positionnement qui est un facteur important dans la qualité du résultat à distance.

Résumé
La survenue d'une désunion ou d'une perte de substance cutanée au décours d'une prothèse de genou expose l'implant à une infection pouvant imposer son ablation. L'évolution de la perte de substance est souvent imprévisible, responsable de retard au traitement curatif incluant la couverture de cette perte de substance cutanée. A partir d'une série rétrospective consécutive de 1990 à 2000 de 40 prothèses de genou traitées pour une perte de substance cutanée par un lambeau de couverture, évoluant de quelques jours à plusieurs mois, les auteurs ont étudié le délai de survenue de la perte de substance, la vitalité des berges de la lésion, l'existence ou non d'une exposition de l'implant, la présence ou non d'une infection. Les types de lambeau de couverture utilisés ont été recensés, en distinguant lambeaux fascio-cutanés et musculaires. Dans 38 des 40 prothèses, l'utilisation d'un lambeau de couverture a permis de maintenir l'implant et d'obtenir une cicatrisation. La fonction articulaire est restée dans un secteur fonctionnel. Seules 18 prothèses ont récupéré une flexion supérieure à 90 degrés. Des facteurs pronostiques ont pu être mis en évidence, incluant le délai séparant la survenue de la perte de substance de son traitement, l'intérêt du recours à des lambeaux de couverture dans la sauvegarde de l'implant prothétique, ou l'utilité d'une reconstruction en deux temps en cas d'infection de l'implant. Comparant les solutions thérapeutiques proposées à la classification de LAING, retenue dans la littérature anglo-saxonne, une distinction simplifiée en 3 stades évolutifs, basés sur le délai d'exposition de l'implant est suffisante pour retenir une solution thérapeutique adaptée et apprécier le pronostic de la prothèse du genou.

Séance du mercredi 21 janvier 2004

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
16h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

Séance du mercredi 17 décembre 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le but de ce travail était d’étudier la capacité des plexus artériels de
la paroi du côlon à tolérer différents degrés d’ischémie et les
altérations: histo-pathologiques, de la production de mucine et de la
prolifération cellulaire qui sont induites par différents degrés
d’ischémie. Quatre vint dix côlons humains et 95 de chiens ont été
utilisés. Les côlons humains ont été injectés par l’artère
mésentérique ínférieure. Avant la perfusion, dans 34 cas, on a
effectué l’excision de 5cm ou de 8cm de l'arcade marginale. Les
côlons des chiens ont été injectés par l’artère mésentérique caudale
(a.m.c.). Chez 53 chiens on a induit quatre degrés d’ischémie
(isch.): isch.1- ligature de l’a.m.c.; isch.2- ligature de l’a.m.c. et de
l’artère rectale crâniale; isch.3- la même de l’isch. 2 et excision de
l’arcade marginale sur une longueur de 5cm; isch. 4- isch. 2 et
excision de 8cm de l’arcade. Les côlons ont été étudiés par
diafanisation, microangiographie, microscopie électronique à
balayage et histologie. Chez l’homme et chez le chien les quatre
plexus riches et homogènes de la paroi du côlon ont une capacité de
circulation collatérale limitée quand on résèque l’arcade marginale.
Chez les chiens il y a des complications post -opératoires seulement
après ischémie plus sévère. L’épithélium normal du côlon du chien
secrète des sulfomucines, mais l’ischémie induit la production de
sialomucines proportionnelle à la gravíté de la lésion. Les ischémies
modérées et graves déterminent une augmentation de la
prolifération cellulaire de la muqueuse. Chez les malades où une
ischémie chronique du côlon est suspectée, l’étude des mucines et
de la prolifération de cellules en biopsies, pourrait offrir une
contribution de plus pour le diagnostic et l’évaluation de la gravité
de l’ischémie.

Abstract
The aim of this work was to study the capacity of the arterial
plexuses of the colonic wall to tolerate different degrees of
ischaemia and to study the histological mucin secretion and cellular
proliferation changes induced by different degrees of ischaemia.
Ninety human colons and 95 dogs were used for this work. The
human colons were injected through inferior mesenteric artery.
Before perfusion, in 34 cases, marginal artery was excised for 5cm
and 8cm in length. Dog’s colons were injected through caudal
mesenteric artery (c.m.a.). 53 dogs were submitted to four
ischaemic degrees: ischaemia 1- c.m.a. ligation; ischaemia 2- c.m.a.
and cranial rect al artery ligation; ischaemia 3- c.m.a. ligation and
marginal artery excision for 5cm length; ischaemia 4- c.m.a.
ligation and marginal artery excision for 8cm length. The organs
were studied by clearing method, microangiography, scanning
electronic microscopy in corrosion casts and histology. The rich and
homogeneous arterial plexuses of dog’s and man’s colonic wall
have a limited functional value because they are not good ways of
collateral circulation when marginal artery is excised. In dogs,
complications were only observed in those submitted to the most
severe degree of ischaemia. Normal epithelium segregates
sulphomucins but colonic ischaemia induces the production of
sialomucins in an amount directly proportional to lesion severity.
Moderate and severe ischaemia determine an increase of the
mucosal proliferating cells fraction producing DNA. In patients
with suspicious colonic chronical ischaemia the study of mucins
and cells proliferation in fragments of mucosal biopsies obtained by
colonoscopy may offer one more contribution to diagnosis and
evaluation of lesions severity, mainly when a normal arteriogram
was obtained.

Résumé
L'introduction du réservoir colique en J a amélioré de façon remarquable le résultat fonctionnel de la chirurgie du cancer du rectum. Cependant, la construction du réservoir colique en J peut être problématique et présenter des difficultés d'évacuation fécale. Pour éviter ces troubles, un nouveau type de réservoir a été mis au point : la coloplastie transversale. Le but de notre étude est de comparer le devenir fonctionnel de ces deux types de réservoir : -le réservoir colique transversal (RCT) et le réservoir colique en J (RJC) pendant les 12 premiers mois postopératoires. Une étude prospective et randomisée a été conduite sur 30 malades ayant un cancer du bas et du moyen rectum qui ont été soumis à la construction d'un réservoir colique transversal (n=15) ou d'un réservoir colique en J (n=15). L'étude de la fonction défécatoire et de la physiologie anorectale a été réalisée en préopératoire et à 3, 6 et 12 mois postopératoire, par un questionnaire clinique " standard " et par manométrie anorectale. Aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée entre les deux groupes concernant la fonction intestinale. La fréquence postopératoire du nombre de défécations quotidiennes était inférieur dans le groupe RCT dans toutes les phases de l'étude (3,9 vs 4,1 à 3 mois ; 3,1 vs 3,4 à 6 mois ; 2,1 vs 2,8 à 12 mois), le même phénomène se produisant avec la fragmentation (33% vs 40% à 3 mois ; 26,6 % vs 33,3% à 6 mois ; 7,1 vs 14,3 à 12 mois). L'impériosité fécale était moins importante dans le groupe RTC durant les 6 premiers mois (20% vs 26,7%) avec des valeurs identiques à 12 mois (14,3% vs 14,3%). Il n'y avait pas de différence statistique concernant l'importance de l'incontinence, mais les patients avec RCT avaient moins de fuites nocturnes. Au 12e mois postopératoire, 2 patients avec RJC (14,3%) nécessitaient l'utilisation de lavement pour évacuer le réservoir et provoquer la défécation, un problème qui n'a jamais été observé chez les malades avec RCT. Les résultats de la manométrie anorectale étaient similaires dans les deux types de réservoir. Le taux de complications locales était également identique dans les 2 groupes (20%) ; cependant, plus de fistules anastomotiques ont été observées chez les patients avec RCT (13,2% vs 6,6%), sans différence statistiquement significative. Le réservoir colique transversal (coloplastie transversale) a des résultats fonctionnels identiques au réservoir en J, mais avec moins de problèmes d'évacuation fécale, ce qui le rend une alternative sûre et fiable par rapport au réservoir colique en J.

Résumé
Le but de cette étude rétrospective était d'apprécier l'intérêt de l'utilisation des techniques non invasives de chirurgie O.R.L. endo-nasale assistées par ordinateur permettant une navigation peropératoire en temps réel, afin de guider le geste endoscopique. L'étude a porté sur 20 patients présentant une pathologie sinusienne bénigne qui ont été opérés par chirurgie endoscopique par ordinateur depuis mai 1999. La localisation peropératoire est basée sur un système de convertisseur optique 3D numérique. Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale, tous les points anatomiques correspondant aux repères ont été identifiés sous contrôle vidéo-endoscopique et comparés directement avec le système de localisation optique en coupes axiales, coronales et sagittales. L'utilisation d'un tel matériel reste performante pour un chirurgien O.R.L. dans le cadre d'une chirurgie endoscopique des sinus, l'utilisation d'une telle technique n'augmente pas le temps opératoire, le chirurgien doit parfaitement connaître son matériel. La technique sert beaucoup à l'enseignement, en particulier pour les internes, n'entraîne pas de complications supplémentaires, en revanche, elle ne se substitue pas à l'acte chirurgical, voire au chirurgien. C'est un matériel qui permet d'augmenter la sûreté et la précision du geste opératoire en particulier pour la voie d'abord. La chirurgie assistée par ordinateur permet à l'opérateur une meilleure compréhension de l'anatomie complexe des sinus de la face, elle est très importante pour la voie d'abord et pour localiser en permanence le geste opératoire.

Résumé
Le but de cette étude rétrospective après intervention de Hartmann
réalisée pour les péritonites les plus graves d'origine diverticulaire
était d’une part d'évaluer la mortalité et la morbidité en
fonction de l'âge, et d’autre part d'étudier le taux de rétablissement
de la continuité digestive et son risque en 2ème temps opératoire.
De 1987 à 2002, 62 patients (32 hommes et 30 femmes) ont été
opérés de façon consécutive par la même équipe (Hôpital LAENNEC,
puis G. POMPIDOU, Paris) pour une péritonite grave généralisée
par perforation diverticulaire sigmoïdienne. Tous ont été
traités selon la même technique : sigmoïdectomie et intervention
de Hartmann avec colostomie terminale iliaque gauche, et drainage
capillaire du cul de sac de Douglas par sac de Mikulicz.
Le groupe A comportait 39 patients de moins de 75 ans dont la
moyenne d'âge était 61 ans (28-75). Le groupe B intéressait les 23
patients de plus de 75 ans dont la moyenne d’âge était de 82 ans
(76 -94 ans) avec un sous groupe de 15 opérés de 76 à 85 ans, et
un sous groupe de 8 patients de plus de 85 ans. La mortalité globale
était de 6 % (4 sur 62). Dans le groupe A, la mortalité était
nulle. Dans le groupe B, les 4 patients décédés avaient tous plus
de 85 ans.
La durée moyenne de l'hospitalisation était de 19 jours (14-63)
dans le groupe A, et de 21 jours (6-40) dans le groupe B (p=ns).
Chez les 39 patients de moins de 76 ans (groupe A), le rétablissement
de la continuité colo-rectale a été effectué 38 fois (97.4 %)
dans un délai moyen de 4 mois et demi (3-11), avec dans tous les
cas des suites simples. Dans le groupe B, 10 patients sur les 19
restants (52%) ont été réopérés pour rétablir la continuité digestive,
avec des suites favorables.
Conclusion : L'intervention de Hartmann-Mikulicz reste pour
nous le seul traitement raisonnable de la péritonite généralisée par
perforation diverticulaire sigmoïdienne. Le taux de mortalité, classiquement
élevé dans cette complication sévère, souvent supérieur
à 20% d’après les travaux de référence des précédentes décennies,
est aujourd'hui beaucoup plus faible grâce à ce traitement classique.
Dans notre série, la mortalité est nulle chez les 54 opérés de
moins de 85 ans. Au prix du respect rigoureux de certaines règles
opératoires, la réintervention, chaque fois qu'elle paraît raisonnable,
n'offre pas de difficulté technique, et a les suites simples de
toute anastomose colo rectale programmée.

Abstract
Study aim: The aim of this retrospective study was to report the
result of Hartmann procedure in diffuse peritonitis by sigmoid
diverticular perforation. Mortality, morbidity and reanastomosis
rate were evaluated.
Patients and methods: From 1987 to 2002, 62 patients (32 men,
30 women) were operated on by the same surgical team for diffuse
peritonitis by sigmoid diverticular perforation; Hartmann
procedure with Mickulicz drainage was done. Group A (n= 39) of
age below 75, group B1 (n=15), of age 76-85 and group B2 (n=9),
of age 86-94, were studied
Results : Mortality was 6% (4/62) all in group B2 ; mean hospital
stay was 19 days (14-6 ) in group A and 21 days (6-40) in group B
(p>0.05) ; reanastomosis was 97.4% (38/39) in group A after a
mean period of 4,5 months (3-11) with uneventful outcome. In B
group 52% were reoperated (10 of 19 survivors) without morbidity.
Conclusion: Hartmann procedure remains a very safe operation
for diffuse peritonitis by sigmoid diverticular perforation; in our
series there was no mortality in patients below 85 years, with a
decrease of global mortality.

Séance du mercredi 22 octobre 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’exophtalmie dysthyroïdienne est liée essentiellement à une hypertrophie
musculaire. Celle-ci est, à son tour, souvent responsable
d’une hyperpression intra-orbitaire par blocage du drainage veinolymphatique
à l’apex orbitaire. Dans la quasi-totalité des cas, l’obstruction
nasale chronique est responsable ou majore la poussée oedémateuse.
La graisse orbitaire subit peu de modifications volumétriques
et structurelles. Parmi les nombreuses techniques de décompression
orbitaire proposées, l’expansion orbitaire antérieure avec
valgisation des malaires selon Tessier, a été retenue pour son efficacité
sur l’ophtalmopathie dystyroïdienne (exophtalmie, neuropathie
optique, parfois strabisme) et par sa faible morbidité. L’intégrité de
la graisse orbitaire et de l’unité fonctionnelle intraorbitaire est
conservée. Le recul du globe dépend non seulement de la qualité de
l’expansion orbito-périostée, de la qualité des muscles oculomoteurs
hypertrophiés ou non, de la qualité du globe oculaire normal
ou hypertrophié (forte myopie), de l’importance de l’hyperpression
intraorbitaire résiduelle, mais aussi de l’existence ou non d’une
rétrusion faciale et de la qualité de la ventilation nasale.

Abstract
tially
by oculomuscular hypertrophy. This hypertrophy is responsible
for intraorbital hyperpressure by blocking the veno-lymphatic
drainage at the orbital apex. In most cases, chronic nasal obstruction
is responsible for, or accentuates, chronic oedema of soft orbital
tissue. Orbital fat presents slight modifications. Among the numerous
operative techniques for orbital decompression, Tessier’s procedure
(malar valgisation by osteotomy and anterior orbital decompression)
is effective on proptosis, optic neuropathy and sometimes
on strabism. This technique, interesting for its low morbidity, allows
to preserve the integrity of orbital fat and orbital functional
unit.
The success of the surgical anterior orbital decompression depends
on several factors :
- quality of periosteal and orbital decompression ;
- oculomotor muscles volume ;
- eyeball volume ;
- importance of the intraorbital residual veno-lymphatic hyperpressure
;
- presence of facial retrusion by hypoplasia and on the
- quality of the nasal ventilation.

Résumé
L’expérience d’une équipe de médecins libéraux fédérés (Cercle
sainte Agathe) est rapportée ici pour la mise en place de la détection
du ganglion sentinelle dans le cancer du sein. Le souci constant était
la démarche qualité à chaque étape de la procédure.
Il est démontré la faisabilité de la procédure, dans de très bonnes
conditions malgré l’éloignement du centre de médecine nucléaire.
Cette technique nécessite « une courbe d’apprentissage » de toute
l’équipe (médecins nucléaires, chirurgiens, anatomo-pathologistes),
véritable « filière sentinelle ».
Pratiquée en routine par de nombreux centres publics et privés, la
technique n’est pourtant pas validée et comporte encore de nombreux
points de doutes.
Doit-on attendre la fin des essais thérapeutiques pour la proposer en
routine aux patientes porteuses de petites tumeurs, leur évitant ainsi
la morbidité d’un curage axillaire le plus souvent négatif ?

Abstract
The experience of a French team of associated doctors (the “Saint
Agatha Circle”), in setting up sentinel node biopsy for breast cancer
is reported here.
There is a constant focus on quality excellence at each step of the
procedure.
The feasibility of the procedure, in first-rate conditions despite the
distance of nuclear medicine facilities, is demonstrated.
This technique requires a “learning curve” for all members of the
team (nuclear specialists, surgeons, pathologists), who together
constitute a real “sentinel process group”.
The technique is routinely performed in many public and private
centres, but has not been validated up to now and still includes
areas of doubt.
The question is whether therapeutic trials have to be brought to a
conclusion before the technique can be offered to patients presenting
small tumours, thereby avoiding the trauma of axillary excision,
knowing that it is most of the time negative?

Résumé
Le concept de chirurgie " minimale invasive " ; abord limité, morbidité réduite, temps d'hospitalisation raccourci et amélioration des résultats, s'est étendu à la chirurgie otoneurologique de l'angle ponto-cérébelleux dite " à risque ". L'auteur présente son expérience de ce concept chirurgical appliqué chez 1163 patients sur une période de 10 ans. L'utilisation combinée des techniques de microchirurgie et d'endoscopie peut être adapté à tous les abords chirurgicaux péri et transtemporaux pour accéder à l'angle ponto-cérébelleux. Notre pratique de routine s'est faite au travers d'une craniotomie de 20 mm rétromastoïdienne et rétrosigmoïde, sans rétraction instrumentale du cervelet. Les indications ont été les suivantes : pathologie tumorale, essentiellement neurinome de l'acoustique, 405 cas ; pathologie fonctionnelle de décompression neuro-vasculaire (névralgie faciale, spasme de l'hémiface, acouphènes 448 cas ; et nécessitant une neurotomie vestibulaire (Maladie de Ménière invalidante) 310 cas. La moyenne d'âge des patients était de 56 ans, avec des extrêmes de 11 à 84 ans. Aucune mortalité n'a été à déplorer, l'ensemble des patients n'a pas nécessité de séjour en soins intensifs, sauf cas bien particuliers. La chirurgie fonctionnelle n'a eu aucune incidence sur la fonction du nerf facial et la fonction auditive a été altérée dans moins de 1% des cas. Pour la chirurgie tumorale, les résultats seront détaillés en fonction de la tumeur et de son volume. Les complications ont été limitées à deux hématomes de l'angle nécessitant une réintervention, et trois hématomes sous duraux à distance du site opératoire. La complication essentielle a été la fuite de LCR, 6%. En terme de confort opératoire, tant pour le chirurgien que pour le malade, et de suites, la chirurgie rétrosigmoïde a minima de l'angle ponto-cérébelleux montre une réelle efficacité, tout en maintenant la sécurité. Elle repose sur l'apprentissage et la combinaison des techniques otologiques et neurochirugicales.

Résumé
L'ostéoradionécrose mandibulaire (ORN), bien que moins fréquente depuis les mesures de prévention systématiques, reste de traitement difficile. Les différents traitements médicaux, s'ils peuvent parfois freiner l'évolution ou réduire la symptomatologie, ne permettent pas en règle d'obtenir une guérison d'où la place majeure de la chirurgie. De 1998 à 2001, 28 patients ont bénéficié dans notre département du traitement chirurgical d'une ostéoradionécrose de plus de 3cm. Neuf patients ont bénéficié d'un curetage osseux jusqu'à obtention d'un tissu osseux bien vascularisé, mise en place de tissucol, puis suture muqueuse directe. Neuf patients ont bénéficié du même traitement osseux avec une couverture par lambeau muqueux pédiculé (6 lambeaux muqueux axiaux sur le pédicule facial ou FAMM, 2 lambeaux de buccinateur, 1 supraclaviculaire), 10 patients ont eu une hémimandibulectomie d'emblée. Neuf transplants osseux libres vascularisés ont été utilisés pour la réparation mandibulaire (8 péronés, 1 scapulaire) le plus souvent en cas d'ORN bilatérale ou antérolatérale. Un patient a bénéficié d'une réparation des 2 hémimandibules avec un seul transplant de péroné, un autre une réparation des 2 hémimandibules par 2 transplants de péroné successifs. Parmi les 9 patients ayant bénéficié d'un curetage osseux avec suture muqueuse simple, quatre guérisons ont été obtenues, 5 patients ont dû être réopérés. Parmi les 9 patients ayant bénéficié d'une couverture par lambeau, 5 guérisons ont été obtenues, 4 patients ont présenté une nécrose partielle du lambeau entraînant une désunion muqueuse immédiate avec récidive de l'ORN. Il n'y a eu aucune nécrose de transplant libre osseux. Les résultats fonctionnels de ces réparations ont été satisfaisants, excepté pour le patient ayant eu une réparation des 2 hémi-mandibules en même temps. Le curetage large de l'os radionécrotique avec mise en place de tissucol et couverture muqueuse étanche permet d'espérer la guérison de certaines ORN. En cas de couverture muqueuse imparfaite, la récidive est presque constante et plutôt que de multiplier les reprises, il faut envisager l'interruption mandibulaire. Les réparations par transplants libres osseux des ORN étendues donne de bons résultats.