Séance du mercredi 5 novembre 1997

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Yves CHAPUIS

 

 

Diagnostic et traitement des polyendocrinopathies.

CHIGOT JP, MENEGAUX F (Paris)

 

Hyperparathyroïdie des hémodialysés

SARFATI E, CATTAN P, FRISTCH S, HALIMI B (Paris)

Résumé
exploration et traitement des récidives.

 

Les cancers différenciés thyroïdiens de l'enfant et de l'adolescent

TRAVAGLI JP, SCHLUMBERGER M (Villejuif)

Résumé
particularités, traitement chirurgical, pronostic.

 

Possibilités et limites du traitement chirurgical des cortico-surrénalomes malins. A propos d'une série de 71 cas.

CHAPUIS Y, ICARD P, PITRE J, BAREI R, LUTON JP (Paris)

Séance du lundi 6 mai 2013

URGENCES CHIRURGICALES (14th Congrès ECTES) European Congress of Trauma and Emergency Surgery
12h30-13h30 - ECTES - Centre de Congrès, Lyon
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur Jacques Baulieux

 

 

Pediatric abdominal emergency surgery: Intestinal malrotation

MURE PY, GELAS T, BATAILLER C (Lyon)

 

Ocular injuries: from darkness to light

BENBOUZID F, DENIS C (Lyon)

 

Dual mobility cup, a safe solution for high risk patients

CATON JH, FERREIRA A, PRUDON JL, ASLANIAN T (Lyon)

 


Endoscopically assisted nerve decompression of rare nerve compression and constriction syndromes at the upper extremity

LECLERE FM, GERMAIN M, VÖGELIN E (Paris, Berne)

Abstract
State of the art: Besides carpal tunnel and cubital tunnel syndrome, other nerve compression or constriction syndromes exist at the upper extremity. These include the compression of the proximal radial nerve (supinator syndrome), the proximal median nerve (pronator teres syndrome) and the anterior interosseus nerve (Kiloh–Nevin syndrome). This study was performed to evaluate our initial experience with endoscopically assisted decompression.

Materials and methods: Between January 2011 and March 2012, six patients were endoscopically operated for rare compression or hour-glass-like constriction syndrome. This included eight decompressions: four proximal radial nerve decompressions, and two combined proximal median nerve and anterior interosseus nerve decompressions. Surgical technique and functional outcomes are presented.

Results: There were no intraoperative complications in the series. Endoscopy allowed both identifying and removing all the compressive structures. In one case, the proximal radial neuropathy developed for 10 years without therapy and a massive hour-glass nerve constriction was observed intraoperatively which led us to perform a concurrent complementary tendon transfer to improve fingers and thumb extension. Excellent results were achieved according to the modified Roles and Maudsley classification in five out of six cases.

Conclusion: Endoscopically assisted decompression in rare compression syndrome of the upper extremity is highly appreciated by patients and provides excellent functional results. This minimally invasive surgical technique will likely be further described in future clinical studies.

 

Place de l'endoscopie digestive interventionnelle à côté de la réintervention chirurgicale dans le traitement des fistules gastriques sous-cardiales après gastrectomie pour obésité
Digestive Interventional Endoscopy and Surgical Treatment for Gastric Leaks after Sleeve Gastrectomy for Obesity

MARRE P, COFFIN JC, KAMOUN ZANA S, LEBARS P, MOLASOKO JM, PEREZ N, TIMORES A, WATRIN T, WISNIEWSKI B (Le Port Marly)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2014, vol. 13 (3), 001-004

Résumé
But de l'étude : Étude rétrospective monocentrique cherchant à préciser les places respectives de l'endoscopie digestive interventionnelle utilisée à partir de 2009 et de la réintervention chirurgicale dans le traitement des fistules gastriques sous-cardiales (FGSC) après gastrectomie de réduction (GDR) pour obésité.
Matériel et méthode : 2 119 patients opérés du 01.04.2003 au 31.12.2012 âgés de 18 à 72 ans avec des IMC de 35 à 61. 93 % de femmes. 1 971 GDR isolées. 148 GDR associées à une dérivation biliopancréatique (DBP). Mortalité 0,2 %. Morbidité 7,5 % dont 5,5 % de FGSC (117 cas).
Traitement initial : Neuf fistules borgnes traitées médicalement (7 %). 66 fistules précoces avec péritonite ou volumineux abcès traitées chirurgicalement (56,8 %). 42 fistules secondaires avec petit abcès juxtacardial bien limité traitées huit fois chirurgicalement et 34 fois endoscopiquement (36,2 %).
Traitement secondaire : 74 fistules traitées chirurgicalement (66 + 8), 25 fois de manière exclusive (avec 13 fois un à trois drainages itératifs) suivies de cinq passages à la chronicité (20 %) et 49 fois en association à un traitement endoscopique secondaire systématique. 83 fistules traitées endoscopiquement (34 initialement et 49 secondairement) avec une à trois procédures compliquées de deux passages à la chronicité (2,4 %).
Résultats : Un décès (0,8 %). 101 guérisons (86,3 %). 79 en trois à six mois (67,5 %). 22 en six à 12 mois (18,8 %). Huit échecs provisoires (6,8 %). Sept passages à la chronicité (5,9 %), cinq après traitement chirurgical exclusif (20 %) et deux après traitement endoscopique primitif ou associé au traitement chirurgical (2,4 %).
Commentaires : La pathogénie, les formes anatomocliniques, des recommandations préventives, la prise en charge médicochirurgicale des FGSC sont développées.
Conclusion : La prise en charge endoscopique des FGSC, soit en deuxième intention systématique après traitement chirurgical d'une péritonite ou d'un volumineux abcès, soit en première intention pour petit abcès juxtacardial, est mieux supportée et plus efficace que le traitement chirurgical seul réduisant très sensiblement le passage à la chronicité.

Abstract
Purpose of study. Retrospective monocenter study to compare respective place of surgical treatment and digestive international endoscopy after 2009 for gastric leaks after sleeve gastrectomy (SG) for obesity.
Material and method. 2119 patients operated between 01.04.2003 to 31.12.2012 aged 18 to 72 with BMI 35 to 61. 93% women. 1971 SG alone and 148 SG with biliopancreatic diversion (BPD). Mortality 0.2%. Morbidity 7.5% with 5.5% gastric leaks (117 cases).
First treatment. 9 blind fistulas medicaly treated (7%). 66 early fistulas with peritonitis or big abscess surgically treated (56.8%). 42 secondary fistulas with small abscess surgicaly treated (8 cases) and endoscopically treated (34 cases) after 2009.
Secondary treatment. 74 surgically treated fistulas (66 and 8), 25 cases exclusively surgically treated with 1 to 3 procedures and 5 chronic evolution (20%) and 49 cases systematically secondary endoscopically treated. 83 fistulas endoscopically treated (34 first and 49 secondary) with 1 to 3 complementary procedures and 2 chronic evolution (2.4%).
Results. 1 death. 101 recoveries (86.3%). 79 in 3 to 6 months (67.5%). 22 in 6 to 12 months (18.8%). 8 temporary fealures (6.8%). 7 chronic evolution (5.9%), 5 after surgical treatment (20%) and 2 after primary or secondary endoscopically treatment (2.4%).
Discussion. Pathogeny, anatomoclinic aspects, preventive recomandations, medical and surgical treatment of gastric leaks are revised.
Conclusion. After gastric leaks, the digestive interventional endoscopy as second systematically procedure after surgical treatment for peritonitis or big abscess or as first procedure for small abscess is more effective than surgical treatment only and better accepted by the patients, reducing clearly a chronic evolution.

Séance du mercredi 24 avril 2013

LA VERITE SUR LE METIER DE CHIRURGIEN
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques Baulieux

 

 

Introduction

BAULIEUX J (Paris)

Résumé
La chirurgie française a récemment fait la une de l’actualité. Un malaise évident s’est installé chez les internes et chez les praticiens en activité. Il est apparu nécessaire d’établir un point objectif sur l’état actuel de notre profession, sous toutes ses facettes : pendant la période de formation, pendant la période d’activité en secteur public ou en secteur privé, et lors de la retraite.

L’Académie Nationale de Chirurgie a le devoir d’éclairer le public sur notre profession et de rétablir une vision objective. Un groupe de travail a été constitué à cet effet. La séance du 24 avril 2013 sera consacrée à ces problèmes.

Les études de médecine sont longues et contraignantes : 7 ans (souvent 8). L’Internat dure 5 ans. La période de post Internat dure 2 ans.

Au total, 12 à 15 ans d’années d’études post-baccalauréat sont donc indispensables pour exercer la chirurgie, en pleine responsabilité, seul et autonome.

Les principales causes d’anxiété des Internes concernent ce qu’ils estiment être une mauvaise définition du rôle actuel de l’Interne dans les services souvent hyperspécialisés des CHU. La fonction de l’interne en chirurgie s’est dégradée, par rapport à ce qu’elle était il y a encore quelques années. La période de post Internat de 2 ans est jugée trop courte. Ils présentent tous un grand sentiment d’inquiétude, vis-à-vis de leur profession future et de ses aléas.

Le métier de chirurgien reste passionnant, attirant et envié même si à l’heure actuelle, il n’a plus tout à fait l’aura du passé.

Le chirurgien reçoit le patient et l’oriente vers un traitement. Il doit maitriser les indications et connaitre les alternatives thérapeutiques. Il doit maitriser les techniques et être capable de prendre en charge les complications de ses gestes.

Cette discipline hyper-technique exige une immense minutie, une habileté manuelle, un sang-froid et une résistance physique et nerveuse hors du commun.

Le métier a beaucoup évolué en quelques années : le chirurgien doit s’adapter aux nouvelles techniques qui transforment chaque jour, les blocs opératoires. L'imagerie, l'endoscopie, les robots y prennent une place de plus en plus importante.

On assiste actuellement à l’explosion des méthodes dites interventionnelles susceptibles de remplacer la chirurgie ouverte traditionnelle. Il est probable que la chirurgie de demain ne ressemblera plus guère à la chirurgie d'aujourd'hui.

Les progrès scientifiques récents devront être pris en compte dans les choix thérapeutiques. La cancérologie chirurgicale doit inclure les progrès de la biologie moléculaire, des biomarqueurs, de l’angiogenèse, de la génomique, et des modifications épigénétiques.

La médecine régénérative, l'ingénierie tissulaire et les thérapies cellulaires vont transformer l'approche de la plupart des pathologies, y compris celles qui sont actuellement traitées chirurgicalement

La féminisation de la profession est en constante augmentation.

La chirurgie est un métier où il y a beaucoup de contraintes : responsabilité en première ligne, disponibilité constante (horaires, gardes) stress.

La judiciarisation est en progression régulière.

La vérité sur les émoluments doit être faite : ils sont certes variables en fonction des spécialités, mais souvent moins mirobolants qu’on le lit trop souvent.

La pratique en secteur public est attractive pour beaucoup, car elle apparait moins risquée, facilite le travail en équipe, expose moins aux soucis financiers… Actuellement la grande majorité des jeunes opte pour une carrière en CHU, ou dans les Hôpitaux publics. Ils en espèrent une relative tranquillité de l’esprit et la sécurité de l’emploi…

Mais il faut constater et dénoncer le manque de postes en CHU, le faible pouvoir décisionnel des médecins dans le cadre de la loi HPST, la dépendance vis-à-vis de l’environnement dont souvent les horaires de travail ne sont pas compatibles avec l’activité chirurgicale, la dégradation des conditions de travail à l’Hôpital public et la relative faiblesse des gains (en comparaison, le revenu horaire est nettement inférieur à celui d’autres professions du secteur public).

Le secteur privé occupe une place importante en France : 65 % des actes chirurgicaux y sont réalisés.

Il faut constater et dénoncer le relatif isolement des praticiens privés, impliquant souvent une responsabilité solitaire ; la dépendance grandissante par rapport aux grands groupes privés, propriétaires des cliniques privées. Les contraintes financières (rémunération des aides opératoires et des secrétaires, charges importantes, coût élevé des primes d’assurances en responsabilité civile).

La vérité concernant les dépassements d’honoraires (DP), sur lesquels se focalisent beaucoup de critiques, s’impose :

Le DP est devenu nécessaire, en raison d’une absence de réévaluation normale de la nomenclature depuis une trentaine d’années. Cette solution a permis de sauvegarder les gains des praticiens du Secteur II.

Les excès, qui ont été stigmatisés, ne représentent en fait que 1 à 2 % des DP, soit 280 médecins et chirurgiens, qui ne respecteraient pas le tact et la mesure.

La vérité est de constater que quel que soit le département et la spécialité, il y a toujours une offre de soin en secteur I, au tarif opposable.

Il faut insister sur le fait que le DP n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale, mais par les Caisses complémentaires… et que le remboursement du DP ne représente qu’une faible part par rapport au budget des Caisses complémentaires et à leurs frais de gestion.

Le dispositif de régulation des DP, proposé récemment (avenant 8) inquiète fortement les chirurgiens libéraux du secteur II. Il ne permettra plus de couvrir les charges, et à terme, fera planer une menace préoccupante sur la pratique de la chirurgie en secteur privé…

L’âge habituel de la retraite se situe entre 65 et 68 ans, et comme la carrière est courte (de 33 à 65 ans) la période de cotisations est relativement faible.

La retraite des PU-PH ne prend pas en considération les indemnités reçues au titre de la fonction hospitalière. Seul le salaire universitaire est pris en compte pour la retraite…

Pour les praticiens du secteur privé, il existe une grande incertitude vis-à-vis de la retraite CARMF, dont le régime ASV s’épuise. Il est peu probable qu’elle se maintienne au niveau actuel.

Malgré toutes ces considérations, le métier de chirurgien demeure à l’heure actuelle extrêmement attractif, et il ne faut pas décourager les vocations.

Il faut cependant rétablir la vérité, pour que les informations apportées au grand public et aux jeunes étudiants en période de choix, soient les plus objectives possibles

 

La Formation des Chirurgiens

GAYRAL F (Paris)

Résumé
Les études sont longues et passionnantes, mais il faut réussir la première année, commune aux études de Santé (PACES).
Ce succès est indispensable et conditionné par une sélection, un numerus clausus. Son augmentation a été régulière et se poursuit, 7400 à 7500 en 2011/2012.
Il conditionne la démographie médicale et les réflexions sur les Spécialités, la répartition des Internes en est un reflet.
Pour atteindre cette étape indispensable, il faut avoir acquis les connaissances et réussir l’ECN.
L’Internat est une période privilégiée par la multidisciplinarité, le travail en équipe et la possibilité offerte par le compagnonnage, qui met l’interne en « prise directe » avec les réalités de la vie professionnelle.
Le souhait actuel des internes, va souvent vers la Spécialisation, voire l’hyper spécialisation, qui ne devrait en fait apparaitre que pendant le post internat.
Pour être Chirurgien : 5 ans d’internat et 2 ans de post internat sont nécessaires, soient au total 14 à 15 ans, avant de pouvoir devenir un chirurgien autonome, en pleine responsabilité.
8 spécialités (+ ORL et Ophtalmologie) sont structurées en 8 CNU (conseil national des universités).
Pour postuler à une carrière Hospitalo-Universitaire, une Thèse de Sciences est nécessaire ainsi qu’une Habilitation à diriger des Recherches (HDR).
L’application des dispositives européennes rend difficile la gestion quotidienne du parcours de soins : le repos de sécurité modifie la continuité des soins, la limitation des horaires hebdomadaires de travail sont autant de contraintes qui perturbent le bon fonctionnement des structures hospitalières.
La qualification finale de chirurgien est donnée par l’Ordre National des Médecins.

 

La vérité sur le métier de chirurgien
The truth about a surgeon

BAULIEUX J (Lyon)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2014, vol. 13 (1), 044-048

Résumé
Les problèmes que rencontre actuellement la Chirurgie française ont fait récemment la une de l’Actualité. Un malaise évident s’est installé chez les internes et chez les praticiens en activité.

Des signes d’inquiétudes se sont manifestés, et l’image médiatique tronquée qui en a été donnée, est éloignée de la réalité de notre métier.

L’Académie Nationale de Chirurgie a le devoir d’éclairer le public et les jeunes en formation sur notre profession et de rétablir La vérité.

Le métier de chirurgien reste passionnant, même si à l’heure actuelle, il n’a plus tout à fait l’aura du passé.

C’est le Chirurgien qui :

• reçoit le patient et l’oriente vers un traitement.

• doit maitriser les indications et connaitre les alternatives thérapeutiques.

• doit maitriser les techniques et être capable de prendre en charge les complications de ses gestes.

Le métier a beaucoup évolué ; L’imagerie, la biologie, les techniques mini-invasives et « interventionnelles ont pris place au bloc opératoire et il est probable que « la chirurgie de demain » sera bien différente de celle d’aujourd’hui.

Cette discipline hyper-technique exige une habileté manuelle, une résistance physique et nerveuse hors du commun.

Mais actuellement, le pouvoir des chirurgiens a diminué face aux anesthésistes, au pouvoir infirmier, face à l’Administration et aux Urgentistes. Le rôle du Chef de Service et de sa fonction est insuffisamment reconnu, alors que la charge administrative augmente sans cesse…

La féminisation de la profession est en constante augmentation.

Problèmes communs :

La chirurgie est un métier où il y a beaucoup de contraintes.

La responsabilité est très souvent mise en cause

La disponibilité doit être constante :

Horaires de travail, gardes de nuit et du week end, souvent incompatibles avec l’évolution sociétale actuelle

Dépendance des chirurgiens / plateau technique / Créneaux de travail (horaires)/ Anesthésistes

Judiciarisation :

La vérité sur les émoluments doit être faite : ceux-ci sont en fait inférieurs à ceux des chirurgiens étrangers exerçants dans des pays étrangers où le niveau de vie est comparable à celui de la France.

La Carrière est courte (33 à 65 ans)

La pratique publique

La pratique en « Secteur public » est attractive pour beaucoup, car elle apparait moins risquée, facilite le travail en équipe, expose moins aux soucis financiers…Actuellement la grande majorité des jeunes opte pour une carrière en CHU, ou dans les Hôpitaux publics. Ils en espèrent une relative tranquillité de l’esprit et la sécurité de l’emploi…

Un certain nombre d’activités « de pointe » ( transplantations…) et de recherche sont réservées à l’Hôpital public.

Mais force est de constater et de dénoncer :

Le manque de postes en CHU.

Le faible pouvoir décisionnel des Médecins dans le cadre de la loi HPST.

Les multiples contraintes administratives.

La dépendance vis-à-vis de l’environnement, dont souvent les horaires de travail ne sont pas compatibles, avec l’activité chirurgicale …

La dégradation des conditions de travail à l’Hôpital public.

La relative faiblesse des gains (en comparaison, le revenu horaire est inférieur à celui d’autres professions du Secteur public).

L’absence de rémunération spécifique pour les fonctions administratives transversales.

La difficulté de constituer un « Secteur privé » à l’Hôpital.

Malgré toutes ces considérations, le métier de chirurgien demeure à l’heure actuelle extrêmement attractif, et il ne faut pas décourager les vocations. Il faut cependant rétablir la vérité, pour que les informations apportées au « grand public » et aux jeunes étudiants en période de choix, soient le plus objectives possibles.

 

La pratique chirurgicale en secteur privé
Surgical practice in the French private sector

BREIL P (Paris, Le Port Marly)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2013, vol. 12 (3), 056-057

Résumé
La particularité du système santé de notre pays est la juxtaposition d’un secteur privé souple et actif avec un secteur hospitalier public, pléthorique, comprenant des équipes d’excellence et de recours dans les grandes villes et des hôpitaux régionaux ailleurs.
Il existe une émulation entre ces deux systèmes, facteur de qualité.
Dans le secteur privé, dit à but lucratif, les chirurgiens exercent en profession libérale et les considérations qui vont suivre ne concernent que ceux-là.
Le secteur privé est incontournable comprenant 570 cliniques appartenant en général à des chaînes mais ce secteur dit privé à but lucratif, n’en a que le nom puisque 46 % des établissements sont en déficit, pourtant, il emploie 45 000 médecins dont un tiers de chirurgiens, toutes spécialités confondues, il assure 58 % des séjours chirurgicaux, 52 % de la chirurgie du cancer et 70 % des séjours ambulatoires.
Quelles motivations permettent de pousser un chirurgien à abandonner le cocon de l’exercice public en équipe pour, a près de 40 ans, repartir à l’aventure, changer d’établissement, et se remettre en question en créant une clientèle ?
Il n’y a qu’une seule explication, c’est l’esprit d’entreprise mais c’est là que le bât blesse, cet esprit n’est plus la caractéristique de nos jeunes collègues.
L’exercice en établissement privé s’il permet de s’affranchir de la hiérarchie hospitalière, est beaucoup plus solitaire.
Les débuts sont difficiles et même s’il avait une certaine réputation en milieu hospitalier, le chirurgien libéral repart à zéro. Il doit créer ses conditions d’exercice, choisir ses aides opératoires et si la confiance lui est acquise pour la chirurgie dite courante, il en est tout autrement s’il a l’ambition d’exercer une chirurgie plus lourde et/ou plus spécialisée.
Pour cet exercice, il doit souvent demander à l’établissement d’acquérir du matériel et parfois de modifier son organisation ; il doit s’assurer d’une forte complémentarité avec l’équipe d’anesthésie-réanimation en place, il doit assurer la continuité des soins seul s’il veut créer sa clientèle et doit s’intégrer dans la permanence des soins avec d’autres praticiens parfois de générations différentes qui peuvent ne pas avoir les mêmes compétences et les mêmes objectifs.
L’ensemble de ces contraintes est peu compatible avec les conditions de vie actuelle.
En matière de responsabilité, le chirurgien libéral change totalement de paradigme. Il a été formé en milieu hospitalier dans un contexte de responsabilité administrative où seul l’hôpital est responsable, la responsabilité juridique personnelle étant très limitée. En revanche, en exercice libéral, le chirurgien exerce dans le cadre de la responsabilité civile professionnelle et est donc personnellement responsable de tous ses actes.
Cette responsabilité impacte toutes ses décisions professionnelles et lui impose d’accorder une plus grande attention aux formalismes administratifs et aux référentiels et recommandations publiés par les agences de l’état et les Sociétés Savantes.
Enfin, et surtout le chirurgien libéral est un chef d’entreprise, il prend vite conscience du fait qu’il n’a pas été préparé à ce rôle lors de sa formation. Les charges qui lui incombent sont multiples ; il est employeur, en effet, comment se passer d’un secrétariat pour remplir les différentes obligations administratives ; il est employeur d’un personnage essentiel qu’est son aide opératoire, véritable talon d’Achille du chirurgien sans lequel rien n’est possible.
Dans ce domaine des charges, celles qui sont indispensables au fonctionnement de son cabinet sont multiples (loyer, matériel, informatique, etc….).
Enfin, il doit effectuer des reversements à son établissement, régler son assurance professionnelle, sa prévoyance, sa retraite, sa retraite complémentaire, ses transports et élément incontournable, sa comptabilité pour laquelle l’aide d’un professionnel est incontournable.
S’ajoutent à cette liste le monstre tentaculaire, des charges sociales désormais déplafonnées (URSSAF, CSG, CRDS…).
En regard de ses charges, le chirurgien libéral est payé à l’acte dans un système de cotation (CCAM) très critiquable malgré une réforme en 2002 dont la valeur des actes est quasiment restée inchangée depuis plus de 30 ans (+6,5 %). Dans ce système de recettes figées et de charges en perpétuelle augmentation, si l’on veut que l’exercice apporte un bénéfice, il n’y a que deux variables d’ajustement, les suppléments d’honoraires et l’augmentation de l’activité.
Les premiers ont été encouragés dans les années 80 lorsque les pouvoirs publics ont décidé de ne pas augmenter la valeur des actes, en revanche, ce n’est plus le cas aujourd’hui, où on leur reproche de limiter l’accès aux soins.
L’autre variable expose à la multiplication des actes, danger permanent de cette logique et contre laquelle le chirurgien libéral doit lutter sans cesse alors que tout le pousse dans cette direction : faible valeur des actes, existence de quotas d’interventions fixés par les pouvoirs publics pour continuer à pratiquer certains actes, (autorisations de cancérologie par exemple), obtention de créneaux opératoires et enfin image du chirurgien. Il faut espérer que les recommandations en matière de pertinence des actes qui sont en préparation, tiendront compte de tous ces éléments.
L’exercice de la chirurgie libérale en établissement privé est donc un parcours semé d’embûches, certes, le caractère solitaire de cet exercice à tendance à s’estomper au profit d’un regroupement en équipe mais les conditions financières de l’entreprise chirurgicale notamment avec l’explosion des charges sociales est susceptible de faire disparaître ce mode d’exercice au profit d’autres modes de rémunération en l’occurrence un salariat par les établissements privés déjà prévu par la loi HPST.

Abstract
The hall mark of the French health system is the juxtaposition of a flexible and active private sector with a public hospital sector that is plethoric, comprising top reference teams in major cities and regional hospitals throughout the country.
Emulation between these two sectors is a quality factor.
In the so called profit making private sector, surgeons work as licensed professional and the following considerations only apply to those.
The private sector is essential, comprising 570 clinics, mostly chain owned, but this supposedly for profit sector barely makes any profit as 46% of the units are in deficit while employing 45000 physicians – one third of them surgeons of all specialties – and ensuring 58% of surgical hospitalizations, 52% of surgical oncology and 70% of outpatient treatments.
What reasons can bring a 40 year old surgeon to venture out of the comfort of team work in a public hospital, to change medical institution and take the challenge of building a new patients’ base?
There is only one, it is the spirit of entrepreneurship, but here lays the snag, such spirit no longer is a feature of our young colleagues.
Practicing in a private structure alleviates from hospital hierarchy but it is a much more solitary practice.
The beginnings are hard work and the liberal professional starts from scratch even though he held a certain reputation in public hospitals. He must build his practice conditions, choose his assistants and though he may be trusted for so called common surgery, things are much more difficult when he sets on major and/or more specialized surgery
For such intent he generally needs to ask the institution to acquire equipment and sometimes modify its organization; he must achieve working hand in hand with the existing anesthesia-intensive care team, he must bear alone the continuity of care if he wants to build his own patients’ base, and he must join in continuing care with other practitioners who might be of different generations and may share neither his skills nor his objectives.
All these constraints are rarely compatible with everyday living conditions.
Concerning liability, the surgeon’s move to a private professional practice brings about a complete paradigm shift. He has been trained in public hospitals in an administrative environment where the hospital bears sole liability while the personal legal responsibility is very limited. As an independent professional, however, the surgeon works in an environment ruled by civil liability and is therefore personally liable for all his actions.
Such liability impacts every professional decision and imposes utmost attention to administrative formalities as well as professional reference systems and recommendations defined by state health authorities and medical societies.
And finally, but foremost, the liberal surgeon is an entrepreneur and he quickly realizes that he has never been trained for that role during his training. He bears multiple tasks, he is an employer, indeed, you can’t do without secretarial staff to abide by all the administrative rules, and he employs a pivotal figure but an Achilles heel, his assistant, without whom nothing is possible.
There are multiple vital tasks to run his practice (rent, equipment, IT, etc.).
And finally, he must proceed to retransfer to his institution, to settle his professional insurance policy, health care and pension plans, transportation and last but not least his accounting, for which he will need the help of a professional.
To this list must be added dealing with the multi headed social security monster (URSSAF, CSG, CRDS…).
In the face this outstanding burden, liberal surgeons are paid by fee for service within a rating system that leaves much to be desired, in spite of a reform in 2002, as the service fees have remained nearly unchanged over the last 30 years (+6,5%). For a practice to yield some benefit in this system of frozen fees and never ending social costs increase, there remain only two adjustment variables: fee increase by non-reimbursable increment and activity increase.
The first was encouraged in the 80’s, when the state decided not to increase the official reimbursement value, but is now blamed for hindering access to care.
The second variable leads to multiplying surgical procedures, a permanent danger pertaining to this logic and which the surgeon needs to fight back in spite of an environment pushing in that very direction: weak fees for each procedure, surgical procedure quotas required by the health authorities to allow continued practice (e.g. oncology authorizations), securing time allocation for surgical procedures, and, furthermore, the common state of the surgeon’s image. We can only hope the recommendations on procedure relevancy that are presently being drafted will take all these elements into account.
Practicing surgery in a private environment is indeed a path full of pitfalls, the lonesome aspect of the practice is giving way to joining up in teams but the financial constraints of surgical enterprise, with skyrocketing social security costs could lead such professional practice to extinction to the benefit of other remuneration patterns, i.e. by means of wages paid by private institutions, as already planned in the current HPST law (Hospital, Patients, Santé, Territories).

 

Évolution du métier de chirurgien au cours des dernières décennies : Exemples de la chirurgie carcinologique et de la chirurgie bariatrique
Evolution of surgical practice during 40 last years : Examples of carcinologic surgery and bariatric surgery

MARRE P (Paris, Le Port Marly)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2013, vol. 12 (3), 058-058

Résumé
En quarante ans, la chirurgie est passée de l’exercice solitaire à celui d’animateur d’équipe avant de n’être qu’un intervenant parmi d’autres proposant la stratégie thérapeutique pour chaque malade dans le cadre de la RCP médico chirurgicale. La cancérologie et l’obésité sont des exemples caractéristiques de cette évolution.

Abstract
Since 40 years, the evolution of the activity was very important: solitary exercise then team manager and now member of the medical surgical team. The strategy of treatment of patients is a collective decision proposal by the pluridisciplinary concertation meeting. Carcinology and obesity are the typical examples of this evolution.

 

La Retraite

RICHARD F

Résumé
La constitution obligatoire d’une retraite pour un chirurgien est très différente selon son type d’exercice professionnel.

Un chirurgien Praticien hospitalier, salarié à l’hôpital public dépend du Régime général de la SS et du régime complémentaire de l’IRCANTEC

Un chirurgien salarié d’une structure privé dépend du Régime général de la SS et du régime complémentaire ARRCO-AGIRC

Un chirurgien libéral dépend de la CARMF (Caisse d’Assurance Retraite des Médecins Français) qui comporte un régime de base, un régime complémentaire, et une allocation supplémentaire vieillesse

Un chirurgien Hospitalo-Universitaire dépend du Régime de la Fonction Publique d’Etat calculé sur son salaire universitaire mais n’a aucune retraite correspondant à ses émoluments hospitaliers, ce qui aboutit a un taux de remplacement de 33%.

Plusieurs éléments complexifient et fragilisent cette retraite : la longue période de services non titulaires , la durée courte de la carrière titulaire rendant difficile la validation des trimestres nécessaires, la crise démographique , les phénomènes de compensation nationale pour la retraite des libéraux qui expliquent que les cotisations des médecins qui prennent leur retraite souvent après 65 ans participent à la retraite de certaines professions qui partent à partir de 50 ans, ou pour l’IRCANTEC que les 3% que représentent les médecins , réalisent environ 20% des cotisations totales ; enfin les difficultés de la quasi-totalité des organismes de retraite qui entrainent une augmentation des cotisations et une baisse des pensions complémentaires , qui représente la majorité de la pension ( et non pas simplement un gel comme pour les pensions obligatoires). Les données chiffrées des pensions de retraites des différents régimes et leurs évolutions futures seront détaillées lors de la présentation.

Intervenant : G MAUDRUX (CARMF)

 

La Retraite

MAUDRUX G

 

Historique de l’évolution de la chirurgie (et de la médecine)

BALIQUE JG
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2014, vol. 13 (1), 049-052

Séance du mercredi 30 octobre 2013

SEANCE COMMUNE ANM/ANC : CHIRURGIE FONCTIONNELLE
14h30-17h00 - 16 Rue Bonaparte
Sous la Présidence d’honneur de Messieurs François Richard (ANC) et François-Bernard Michel (ANM)

 

 

Conférence sur L'exosquelette

MOREL G (Paris)

 

Chirurgie fonctionnelle intracochléaire, de l’implantation cochléaire à la régénération sensorielle

STERKERS O, NGUYEN Y, KAZMITCHEFF G, FERRARY E (UMR-S 867 Inserm / Université Denis Diderot « chirurgie otologique mini-invasive robotisée » Service d’ORL de la Pitié Salpêtrière, unité d’otologie, implantologie et chirurgie de la base du crâne, AP-HP, Paris) - Membre ANC

Résumé
L’implantation cochléaire qui permet d’acquérir ou de restaurer l’audition a été une révolution médicale dont la portée est toujours sous-estimée. A partir de la découverte de Djourno et Eyries (1957) de restaurer des sensations auditives par un courant électrique appliqué à la cochlée , quatre groupes de pionniers, Burian et Hochmair (Vienne), Chouard (Paris), Clark (Melbourne) et Michelson et Merzenich (San Francisco) ont dans les années 70 mis au point des implants cochléaires qui quarante ans plus tard sont devenus des dispositifs fiables et performants. Plus de 50000 patients dans le monde sont implantés chaque année utilisant les 4 types de dispositifs développés à partir de ces travaux : Advanced Bionics (USA), Cochlear (Australie), MED-EL (Autriche), et Neurelec (France).

La première étape a été de réduire le traumatisme chirurgical intracochléaire et de préserver l’audition résiduelle par la diminution du diamètre et de la rigidité des portes électrodes. Le geste chirurgical peut encore progresser avec le contrôle des forces d’insertion dans la cochlée grâce à des robots conçus pour l’implantation cochléaire. La deuxième étape est de traiter les maladies de l’oreille interne in situ en mettant au point des vecteurs en fonction des cibles à atteindre : des gels placés au contact de la fenêtre ronde, des nanoparticules magnétiques introduites dans la cochlée et des électrodes, chargés de médicaments. Le futur est d’appliquer ces techniques pour régénérer l’organe sensoriel par différenciation in situ de progéniteurs ou greffes de cellules souches afin de remplacer des cellules déficientes.

 

Robotique en ORL

LACCOURREYE O, CHOUARD C

 

Essor de la neurochirurgie fonctionnelle : le connectome cérébrale revisité
Advances in Functional Neurosurgery: the Brain Connectome Revisited

DUFFAU H (Montpellier) membre ANC
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2014, vol. 13 (1), 057-061

Résumé
Pendant longtemps, une vision localisationniste et statique du fonctionnement cérébral a prévalu. Ce concept était source de limitation pour la chirurgie cérébrale, puisque l'ablation d'une lésion dans une zone a priori "cruciale" génèrerait selon ce dogme des séquelles inéluctables. Les développements actuels ont permis d'évoluer vers une organisation dynamique du cerveau, i.e. en réseaux complexes, interconnectés et capables de se compenser lors de traumatisme cérébral. Il est effectivement possible de réaliser des cartographies fonctionnelles individuelles, grâce à la neuroimagerie fonctionnelle, mais aussi en pratiquant les interventions cérébrales sous anesthésie locale: l'éveil per-opératoire du patient permet d'identifier et de préserver les structures corticales et sous-corticales "éloquentes". Cette découverte du connectome cérébral a également ouvert la porte vers la neuroplasticité, changeant radicalement la conception de la neurochirurgie. Ainsi, dans les tumeurs, il est désormais envisageable d'opérer dans des zones classiquement considérées comme intouchables avec un risque minime d'engendrer une aggravation, tout en augmentant l'étendue de la résection et donc de la survie: le principe de "neurochirurgie oncologique fonctionnelle" est né. Ces concepts sont aussi appliqués dans la chirurgie de l'épilepsie, dont l'essence même est d'optimiser la qualité de vie. La meilleure compréhension des réseaux cérébraux a également débouché sur leur modulation, via des stimulations électriques chroniques ayant déjà démontré leur efficacité dans les mouvements anormaux (comme le tremblement dans la maladie de Parkinson), et de plus en plus utilisées dans le traitement des douleurs rebelles ou en psychiatrie (dépressions réfractaires, troubles obsessionnels compulsifs,...). La neurochirurgie mute vers une philosophie "connexionniste", basée sur une connaissance grandissante de la dynamique des circuits cérébraux, et ouvrant des perspectives thérapeutiques dans le domaine de la "chirurgie des réseaux neuraux".

Intervenant ANM : BIOULAC B (Bordeaux)

 

Boucles cortico-sous-cortico-corticales, réseaux, stimulation à haute fréquence : de l’expérimentation à la clinique
Cortico-Subcortico-Cortical Loops, Networks, High Frequency Stimulation: from Experimental Studies to Clinical Practice

BIOULAC B, GARCIA L, MICHELET T, AOUIZERATE B, GUEHL D, GROSS C, BENAZZOUZ A (Bordeaux) membre ANM
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2014, vol. 13 (3), 012-023

Résumé
Une meilleure compréhension de l’organisation anatomique et fonctionnelle des boucles cortico-sous-cortico-corticales a ouvert de nouvelles perspectives dans l’approche de certaines pathologies neurologiques ou psychiatriques. C’est le cas pour la boucle motrice et la maladie de Parkinson (MP) et la boucle limbique et le trouble obsessionnel compulsif (TOC). Dans le cas de la MP la réalisation d’un modèle parkinsonien chez le singe, grâce à une neurotoxine des neurones dopaminergiques, le MPTP, a montré le rôle majeur joué par le noyau sous thalamique (NST) dans le réseau des ganglions de la base (GB). Ainsi, la déplétion dopaminergique entraîne une hyperactivité anormale des neurones glutamatergiqes du NST. Celle-ci est faite de bouffées irrégulières dont la fréquence interne s’inscrit essentiellement dans la bande du rythme antikinétique b et parfois de celle du rythme q synchrone au tremblement. Ces rythmes pathologiques, surtout les oscillations b envahissent le réseau des GB et contrarient l’édification de messages moteurs cohérents. Cette réalité est concomitante à l’état d’inhibition gabaergique qui résulte de la suractivation des noyaux de sortie des GB : le pallidum interne (GPi) et la substance noire pars reticulata (SNr). La conséquence ultime est la dépression du thalamus moteur et de la voie thalamo-corticale.
L’application de la stimulation cérébrale profonde (stimulation cérébrale profonde, SCP ou stimulation à haute fréquence, SHF) sur le NST modifie considérablement l’état du réseau. La SHF a des effets duals sur les neurones du NST. Elle supprime les activités pathologiques b et q et créé une néoactivité de type prokinétique g. Les oscillations g ainsi générées au niveau du NST induisent une nouvelle dynamique dans le réseau NST –GPi/SNr-thalamus-cortex (aire motrice supplémentaire, AMS et aire 4). Celles-ci en contrecarrant les rythmes antikinétiques, autorisent à nouveau l’édification de messages corticaux à compétence motrice et partant des mouvements normaux brisant le carcan de l’akinésie et de l’hypertonie.
Dans le cas de la boucle limbique et du TOC, là encore les approches expérimentales chez le singe ont ouvert des perspectives physiopathologiques. En effet, l’analyse de l’activité neuronale du cortex cingulaire antérieur (CCA) au cours d’un test de type Stroop (TTS) qui favorise la survenue d’échecs dans l’exécution d’une tâche, a révélé l’existence de neurones qui « codent » pour la détection des erreurs. Mieux encore, certains de ces neurones dits « bimodaux » ont un profil d’activité qui indique qu’ils gèrent « le conflit » suscité par l’erreur et en « tirent profit » pour éviter un nouvel échec.
Le cortex cingulaire fait partie de la boucle limbique. Dans le TOC, l’IRMf révèle qu’il est le siège d’une hyperactivation dans les phases de ritualisation. Par ailleurs, dans ces phases le sujet a le sentiment que son geste aboutit inexorablement à une erreur. Ceci l’amène à persévérer dans la correction mais en vain ! Dès lors, il poursuit dans son rituel pathologique. L’hypothèse est que, dans le TOC, existe un emballement anormal des assemblées neuronales qui codent pour l’erreur et la gestion des conflits et que cet emballement envahit la boucle limbique. Cette perspective nous a conduits à tenter de contrecarrer cette hyperactivité par l’application, dans les TOC graves et résistants, de la stimulation à haute fréquence sur le striatum ventral (noyau accumbens), nœud majeur de la boucle limbique. Lors de l’implantation des électrodes, l’enregistrement de neurones striataux a révélé qu’ils exprimaient une augmentation d’activité anormale dont la fréquence s’inscrit dans la bande antikinétique b. Normalement ces neurones sont silencieux, ce sont là des corrélats de l’hyperfonctionnement pathologique de la boucle limbique. Dans deux cas de TOC, particulièrement sévères, les résultats obtenus avec la stimulation à haute fréquence du striatum ventral sont très encourageants et prometteurs.
Dans ces deux « pathologies de réseaux », la SHF tend à inhiber des rythmes antikinétiques b ou q et d’y substituer une activité oscillatoire de type g prokinétique et autoriser une planification de l’action proche de la normale.

Abstract
A better understanding of the functional organization of the cortico-subcortico-(basal ganglia, BG)-cortical loops has furnished new insights about the pathophysiology of certain neurological and psychiatric diseases. It is the case for the motor loop and Parkinson’s disease (PD) and the limbic loop and obsessive compulsive disorder (OCD). For PD, the realization of a parkinsonian model in non-human primate, by using a dopaminergic neurotoxin, the MPTP, revealed the major role exerted by the subthalamic nucleus (STN), “a glutamatergic driving force”, in the network of BG. Thus, the dopamine (DA) depletion provokes an abnormal oscillatory hyperactivity of the subthalamic neurones. This oscillatory activity is mainly in the 15-30 Hz b range and less frequently in the 3-10 Hz q range. The elevated b activity is considered to be related to antikinetic motor activity. The oscillations in the low frequency q range are often in synchrony with the tremor. In Parkinsonism, these pathological rhythms invade the BG network and impede the build-up of coherent cortical motor messages. This situation is concomitant with a gabaergic inhibitory state in the GPi/SNr-thalamus-cortical pathways.
The high frequency stimulation (HFS, DBS) of STN exerts a dual effect: (1) it suppresses the deleterious rythmes b and q and (2) it induces a new activity. The latter consists of bursts of 60-80 Hz spikes. Therefore it appears that the pathological disrupted activity, recorded in the STN, is totally replaced by an intermittent activity in the 60-80 Hz g range. Widespread to BG network the g oscillations are considered to be prokinetic and capable to thwart akinetic and hypertonic processes.
Experimental approaches in non-human primates have also provided major clues concerning the relationship between the limbic loop, anterior cingulate cortex and OCD. Using a Stroop-like visuo-motor task in monkeys, we have studied unitary neuronal activity of the anterior cingulate cortex (ACC, CMAr: 24c) during error detection and conflict monitoring. Neuronal changes in discharge rates are always much more pronounced for an erroneous response than for a successful movement that induces reward delivery. Moreover, some neurons (so called “bimodal”) respond more markedly to the warning stimulus when a previous trial failed. In this case, the probability increases for a subsequent correct response. An abnormal hyperactivity of these neurons, which would take advantage from past errors, could contribute to the genesis of obsessive compulsive disorders (OCD). In OCD victime, functional magnetic resonance imagery (fMRI) demonstrates excessive activity in the ACC and in the limbic loop in which it is embedded. We proposed to counteract this hyperactivity by applying, in severe and resistant OCD, high frequency stimulation of the ventral striatum (nucleus accumbens), a major node of the limbic loop. Recordings of striatal neurons during electrodes implantation revealed an abnormal oscillatory activity in the 15-30 Hz b range. It can be assumed that this deleterious and antikinetic rhythm, occupying the limbic loop, is replaced by a prokinetic activity generated by HFS. This is supported by the fact that in two severe cases, OCD symptoms were markedly reduced by deep brain stimulation.
These two examples argue for the concept of “network pathologies” where disrupted oscillatory activity can be thwarted by HFS of the appropriate target and replaced by a prokinetic rhythm.

 

Réhabilitation fonctionnelle des paralysies musculaires par les différents moyens chirurgicaux, notamment les transpositions musculaires et autres techniques éventuelles

NORMANDIE de P (Paris)

Résumé
La chirurgie fonctionnelle des complications neuro-orthopédiques des membres chez les patients qui présentent des déficits neurologiques a pour objectif d’améliorer leur autonomie. Les tableaux cliniques sont très variés en fonction du type de paralysie périphérique ou centrale. Le déséquilibre musculaire engendré par la composante déficitaire associée à une éventuelle hypertonie et des troubles de la commande provoquent des déformations pouvant évoluer vers des rétractions et des raideurs ou laxité articulaire. Ces déformations peuvent toucher toutes les articulations. L’évaluation de leurs retentissements et de leurs causes sont essentielles car elle permet de définir le contrat qui sera passé avec le patient. Des innovations importantes ont été réalisées tant dans l’organisation avec les consultations pluridisciplinaires que l’accès à des examens comme l’analyse quantifiée de la marche, les blocs moteurs sélectifs. Les possibilités thérapeutiques sont médicales avec notamment l’utilisation de la toxine botulique et ou chirurgicales qui associent la correction des rétractions par allongements tendineux, le renforcement des antagonistes par des transferts qui fonctionnent très différemment en fonction du type de paralysie, enfin la correction de la composante articulaire. Le choix thérapeutique dépend des objectifs et du contexte en particulier l’âge. Il est souvent mixte et hiérarchisé dans le temps. Il doit dans tous les cas assurer un gain précis évaluable et utilisable dans la vie quotidienne. Seul le résultat fonctionnel compte il est dépendant également des troubles associés fréquents dans les paralysies centrales et nécessite donc une prise en charge pluridisciplinaire tant pour l’évaluation que le traitement et le suivi de ces patients.

 

Prise en charge de l’incontinence urinaire chez la femme, Place et résultat de la chirurgie fonctionnelle avec un recul supérieur à 10 ans

RICHARD F (Paris) ANC

Résumé
L’incontinence d’urine, qui est définie par la perte involontaire des urines à travers l’urethre, est une perturbation fonctionnelle de l’appareil vésico-sphinctérien qui entraîne souvent une altération notable de la qualité de vie des personnes atteintes

A l’âge adulte, l’incontinence survient de façon prédominante chez la femme en raison des facteurs prédisposants indéniables que sont d’une part les spécificités anatomiques du périnée féminin et d’autre part la survenue de maternités et la ménopause.

Si environ 50% de fuites très occasionnelles sont retrouvées dans les enquêtes auprès d’étudiantes ou de femmes nullipares, on considère en fait que 10 à 20% des femmes sont atteintes d’incontinence invalidante source de handicap physique mais aussi psychologique et social.

Les causes de l’incontinence urinaire féminine sont multifactorielles, les traitements doivent donc être adaptés à chaque femme en fonction des mécanismes précisés au terme de l’examen clinique et des explorations complémentaires, enfin un certain nombre de traitements , notamment chirurgicaux peuvent guérir l’incontinence mais au prix de troubles mictionnels secondaires qu’il faut savoir prévenir ou corriger. La prise en charge optimale de ce handicap nécessite la maîtrise par le thérapeute de l’ensemble de ces éléments de décision .Ils seront explicités à partir des courbes urodynamiques normales et pathologiques en distinguant les mécanismes de l’incontinence d’effort, de l’incontinence par trouble vésical et des associations.


En pratique :

L’interrogatoire de la patiente permet de distinguer l’incontinence d’effort pure de l’incontinence par impériosité, mais cela ne précise pas les mécanismes en cause et bien souvent l’incontinence est mixte. L’examen clinique est indispensable pour rechercher un prolapsus associé (autre conséquence du même phénomène d’altération tissulaire) , pour contrôler la réalité et les conditions de survenue de la fuite, pour vérifier l’efficacité ou non des manœuvres de correction des déficits pelviens qui orienteront un geste chirurgical éventuel. A l’issue de ce bilan l’incontinence urinaire typique et pure d’intensité faible ou modérée peut faire l’objet d’un traitement par rééducation périnéale, dans les autres cas un examen urodynamique est recommandé pour expertiser les différents mécanismes possibles et faire le bilan des forces de retenue et d’expulsion et préciser les indications des différents traitements:

Les incontinences avec instabilité vésicale bénéficient en première intention des traitements pharmacologiques per os (parasympathicolytiques) Dans les formes résistantes de nouvelles drogues sont testées soit en instillations endo-vésicales ( substances vanilloïdes) soit en injection intra-détrusorienne ( toxine botulique) , les urologues utilisent également la stimulation électrique de la racine nerveuse S3 qui en cas de test positif peut aboutir à la mise en place de stimulateur définitif sous cutané).En cas de troubles de compliance majeurs des interventions d’agrandissement vésical peuvent être nécessaires.

Les incontinences d’effort importantes, de même que celles qui résistent à la rééducation sont du ressort d’une chirurgie à visée fonctionnelle comme nous allons le voir.

Puisque l’incontinence urinaire résulte de la perte de l’équilibre physiologique entre les forces d’expulsion qui ne restent plus inférieures aux forces de retenue, le but des différents traitements sera de restaurer cet équilibre en faveur des forces de retenue.

On comprend donc la nécessité de bien rechercher pour chaque patiente le ou les facteurs responsables de la perte de cet équilibre car , par exemple, il ne sert à rien d’utiliser un traitement médicamenteux s’il n’y a pas d’anomalie de la contraction vésicale, inversement si on trouve chez une patiente deux anomalies en cause la correction d’une seule de ces anomalies peut parfois suffire à restaurer un équilibre permettant la continence ( une amélioration du mécanisme passif de fermeture de l’urèthre peut être efficace même si la contraction du sphincter reste trop faible).

Par ailleurs l’incontinence urinaire féminine est une pathologie de la fonction vésico-sphinctérienne qui le plus souvent ( à l’exception des causes neurologiques) ne met pas en cause la vie des femmes qui en souffrent mais entraîne souvent une altération importante de la qualité de vie, ceci impose donc à la fois de bien apprécier le retentissement de ce handicap et, en cas de plusieurs possibilités de traitements, de commencer par le traitement le moins agressif .



Quand proposer un traitement chirurgical à visée fonctionnelle ?

Il n’y a jamais d’urgence à proposer une intervention chirurgicale pour incontinence mais inversement lorsque d’autres traitements ont échoué et que l’indication de la chirurgie est pertinente il n’y a aucune raison de récuser la chirurgie chez des femmes jeunes en raison de leur âge .Dans tous les cas une information sur le type et le but de l’opération chirurgicale, sur son taux réel de succès mais aussi sur les troubles mictionnels secondaires qu’elle peut entraîner est indispensable ; c’est la connaissance des avantages mais aussi des inconvénients possibles de l’intervention proposée qui permettra à la patiente de prendre sa décision en fonction de ces données et de la gêne de son handicap.

Y a-t-il un seul type de traitement chirurgical qui guérit toutes les femmes incontinentes ?

La réponse est clairement non car aucune intervention chirurgicale ne corrige tous les facteurs possibles à l’origine de l’incontinence.

- Certaines interventions corrigent le défaut de soutien du col vésical et/ou de l'urèthre responsable de l’absence d’occlusion passive de ceux-ci lors de l’effort. Leur mode d’action explique la survenue dans 10 à 30% des cas de troubles mictionnels induits ( difficulté d’évacuation vésicale, envie fréquente ou impérieuse d’uriner) en cas de compression de l’urethre.

Il s’agissait des colpo-suspensions (Burch), des bandelettes ou frondes (aponévrotiques ou synthétiques) sous cervicales ( Gobbel-Stoeckel et ses nombreuses variantes) réalisées par voie abdominale, vaginale ou mixte ,remplacées actuellement par des bandelettes ( le plus souvent synthétiques) sous uréthrales (TVT rétropubienne ou TOT trans obturatrice et leurs variantes) par voie mini-invasive vaginale ou abdominale avec ou sans un contrôle endoscopique. Ces interventions n’ont aucune efficacité sur la pression de l’urèthre en cas d’insuffisance sphinctérienne ou sur les anomalies de contraction vésicale.



D’autres interventions visent à compenser l’insuffisance sphinctérienne en créant un certain degré d’obstacle cervical ( avec parfois dysurie ou résidu): il s’agit des méthodes d’injections endo ou peri-urèthrales , sous contrôle endoscopique, de différentes substances ( téflon, graisse, collagène, silicone …) ou surtout de ballons periuréthraux ajustables et gonflables .



Une intervention corrige l’insuffisance sphinctérienne en reproduisant le fonctionnement physiologique au moyen d’une manchette gonflable en silicone qui comprime l’urèthre pendant le remplissage vésical et le libère pendant la miction, elle corrige également le défaut de soutien uréthro-cervical mais est contre-indiquée en cas d’hyperactivité vésicale : il s’agit du sphincter urinaire artificiel, dont un nouveau modèle « intelligent » sera présenté.



- Enfin certaines interventions ont pour but de corriger le défaut d’élasticité (compliance) vésicale ou les hyperactivités vésicales résistantes aux traitements médicamenteux : il s’agit des plasties d’agrandissement vésicales à basses pressions utilisant des segments intestinaux détubulés ( pour neutraliser le péristaltisme du segment d’intestin suturé à la vessie)



A quelles patientes proposer un traitement chirurgical ?

- Essentiellement à celles qui souffrent d’une incontinence urinaire d’effort pure

Si le mécanisme essentiel est le défaut de soutien du hamac avec hypermobilité urèthrale corrigée par les manœuvres cliniques de soutien cervical (Bonney) et urèthral distal , les interventions de colpo-suspension, de bandelettes sous-cervicales ou surtout sous-urèthrales sont indiquées avec des taux de succès comparables de 80 à 90% à moyen terme, les colpo-suspensions se dégradant plus à long terme. Actuellement les bandelettes sous-urèthrales (type TVT, TOT et variantes) sont les plus utilisées dans cette indication en raison de la brièveté de l’hospitalisation et du faible taux de douleur post opératoire.

Si une insuffisance sphinctérienne est associée les taux de succès diminuent de 20% environ

- Les incontinences aux efforts minimes voire à la marche ou les incontinences récidivantes malgré les interventions de colpo-suspensions ou de bandelettes, même sous-urèthrales, sont le plus souvent dues à une insuffisance sphinctérienne importante. Les interventions classiques sont peu efficaces. En cas d’incontinence de volume ou de fréquence faible les injections urèthrales sont de moins en moins utilisées (30 à 40% de succès à court terme), et remplacées par les ballons ajustables (70% de succès) dans les autres cas le sphincter artificiel est le meilleur traitement (80 à 90% de succès à long terme)

- En cas d’incontinence mixte avec instabilité ou hyperactivité vésicale associée, la chirurgie n’est pas indiquée d’emblée même s’il existe un défaut de soutien ; par contre si après correction médicamenteuse de l’instabilité vésicale, il persiste une incontinence à l’effort gênante la chirurgie retrouve ses droits.

 

Médecin, Médecine Physique et de Réadaptation Fonctionnelle : Unité Neuro-Urologie et Andrologie

DENYS P (Garches)

Résumé
Au cours des 20 dernières années les solutions thérapeutiques de l’incontinence urinaire se sont beaucoup modifiées, les connaissances physiopathologiques ont permis de développement de traitements plus simples, plus efficaces et à morbidité plus faible au bénéfice de la population générale. Durant la même période l’arsenal thérapeutique de l’incontinence urinaire neurologique s’est considérablement enrichie. Les études physiopathologiques ont mis en évidence le rôle majeur de la neuroplasticité induite par la lésion neurologique modifiant les propriétés des afférences vésicales et detrusoriennes. Le rôle clé de l’urothélium a pu ainsi être mis en évidence et de nouvelles voies pharmacologiques sont en développement. L’exemple de la toxine botulique utilisée, étudiée et validée initialement pour le traitement de l’hyperactivité detrusorienne neurologique, actuellement en cours de demande d’enregistrement pour l’hyperactivité vésicale idiopathique illustre ces capacités de transferts d’une population à l’autre. Par ailleurs dans la pathologie médullaire l’impact des troubles urinaires n’est pas seulement une cause majeure d’altération de la qualité de vie mais aussi de mortalité et de ré-hospitalisation. De plus de multiples déficiences peuvent s’associer rendant plus complexe les évaluations, les choix et les traitements à mettre en œuvre nécessitant une collaboration multidisciplinaire.

Séance du mercredi 19 juin 2013

THERAPEUTIQUE INTERVENTIONNELLE en GYNECOLOGIE
17h00-19h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Emile Daraï

 

 

Mise au point : Alternative non-médicamenteuse au traitement chirurgical des myomes place de la myolyse
Alternative Management to Myoma Surgical Treatment: Position of Myolysis

MARRET H, OULDAMER L, DE JESUS I, KAHN V (Tours)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2013, vol. 12 (4), 041-043

Résumé
Les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF (1) permettent de dégager un certain nombre de conclusions concernant la myolyse principale thérapeutique alternative non médicamenteuse au traitement chirurgical des myomes.
L’embolisation des artères utérines (2-5) constitue l’alternative reconnue aux traitements chirurgicaux ou médicamenteux des myomes uniques ou non de moins de 10 cm interstitiels et sous-séreux. A long terme, l’efficacité sur les ménorragies et les symptômes de compression est de 75 % à 5-7 ans. La réduction du volume utérin à six mois varie entre 30 et 60 % et la réduction de volume du fibrome dominant varie entre 50 et 80 % à six mois.
Il existe une efficacité de la destruction endométriale par thermocoagulation en termes de diminution des ménométrorragies (entre 73 et 96 %) dans le traitement des myomes sous-muqueux symptomatiques, cette efficacité est augmentée lorsque ces techniques sont associées à la myomectomie hystéroscopique.
Le traitement par ultrasons focalisés monitoré par IRM ou par échographie n’est accessible qu’à environ 10 % des fibromes pour un taux de succès sur les symptômes à moyen-long terme de l’ordre de 60-70 %, il est non validé et non remboursé en France.
La myolyse par radio fréquence est une alternative moins agressive lors qu’elle est réalisable sous contrôle échographique et par voie basse.

Abstract
Because uterine artery embolization is an effective (85% of success at 5 years) treatment with low long-term morbidity, it is an option for symptomatic fibroids in women who do not want to become pregnant, and a validated alternative to myomectomy and hysterectomy that must be offered to patients.
Myolysis is under assessment using focused ultrasound or radiofrequency, and research on its use is recommended. Isolated laparoscopic ligation of the uterine arteries is a potential alternative to uterine artery embolization; it also complements myomectomy by reducing intraoperative bleeding. It is possible to use second-generation techniques of endometrial ablation to treat submucosal fibroids in women whose families are complete.
However ulipristal is going to change the management of fibroid, reducing surgery and maybe also myolysis.
In each case, the patient need to be informed of each therapeutic option and about the benefit and risk associated.

 

La chirurgie par trocart unique dans la pathologie bénigne gynécologique
Laparoscopy by Single Port Access for Benign Pathology in Gynecology

AGOSTINI A (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2013, vol. 12 (4), 044-049

Résumé
La cœlioscopie par accès endoscopique unique est une technique en cours d’évaluation. Les deux principaux avantages de cette technique seraient la diminution des douleurs post-opératoires et un meilleur résultat esthétique. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces avantages. L’amélioration technique et la mise en place d’une formation spécifique sont des éléments importants dans l’évolution de cette technique dans les années à venir.

Abstract
Laparoscopy by single port access is a recent surgical technic. The two mains advantages of this technic are a decrease of postoperative pain and an increase of esthetic results. Additional studies are required to confirm these advantages. Advances of tools and specific education are the two mains points for the evolution of this technic.

 

La chirurgie par trocart unique dans la pathologie gynécologique cancérologique

GOUY S, MORICE P (Paris, IGR)

Résumé
Le single port ou laparo endoscopic single-site surgery (LESS) a suscité un engouement exponentiel depuis quelques années. L’illustration chiffrée de ce phénomène est la recherche sur Pubmed de l’item « single-port » qui référence actuellement plus de 970 articles contre 400 il y 2 ans. En gynécologie oncologique, toutes les procédures chirurgicales réalisables en laparoscopie et nécessaires à la prise en charge des pathologies gynécologiques cancérologiques, ont été décrites et publiées en LESS : hystérectomie totale +/- élargie, annexectomie simples ou complexe, lymphadénectomie pelvienne, lymphadénectomie lombo-aortique par voie transpéritonéale et extrapéritonéale. La philosophie de la LESS se résume dans la réalisation d’une seule incision et donc d’une seule cicatrice (en générale ombilicale) afin de mettre en place un mono-trocart au sein duquel il est possible d’introduire plusieurs instruments ainsi que la caméra. Autant le bénéfice esthétique est évident, autant les autres avantages théorique de la LESS (réduction de la douleur post-opératoire et de la durée d’hospitalisation, reprise plus rapide de l’activité professionnelle) sont discutables et controversés dans la littérature. En revanche cet engouement a permis de stimuler l’industrie dans le développement de nouveaux instruments (courbes, articulés…) et de systèmes optiques innovants afin de contourner l’inconvénient majeur de cette chirurgie : la perte de la triangulation. Cette perte de triangulation associée à une ergonomie souvent défavorable inhérente à la LESS, représente en effet, les problèmes majeurs rencontrés par les chirurgiens avec comme corollaire des gestes chirurgicaux moins précis et de réalisation plus difficile qu’en laparoscopie standard. La LESS est cependant une technique d’avenir dont les inconvénients en termes d’ergonomie et de perte de triangulation seront assurément résolus par l’assistance robotique. La chirurgie robotique single–port représente en effet, l’option la plus séduisante de la chirurgie mini-invasive.

Séance du mercredi 17 avril 2013

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur François Richard

 

 

Introduction de la séance

 

Du rachis à la colonne vertébrale : la nécessaire évolution d'une singularité terminologique française

LE MINOR JM (Strasbourg)

Résumé
Le terme "rachis" n'est pratiquement utilisé (et compris) qu'en France. Alors qu'il a une connotation archaïsante, il paraît même paradoxalement connaître une nouvelle vogue. Il est une nécessité pour toute discipline scientifique d'avoir une terminologie unique, claire, et rigoureuse afin de faciliter échanges et apprentissage. Une terminologie anatomique internationale (latine) a été adoptée dès 1895 et a connu des confirmations et révisions régulières. Le terme retenu, et utilisé dans tous les pays depuis plus d'un siècle, est celui de "colonne vertébrale" (= columna vertebralis) ; il n'a que des avantages puisque les unités élémentaires en sont les vertèbres (le terme grec de spondulos n'est plus utilisé qu'en pathologie par le préfixe "spondylo-"). Les vertèbres sont, de plus, une caractéristique évolutive commune caractérisant un taxon monophylétique du vivant (Embranchement) : les Vertébrés (= Vertebrata). Le terme "vertébral" a par ailleurs l'avantage d'être compris du grand public. Parmi les autres synonymes anciens tels "épine" ou "échine", celui d'épine se trouve conservé dans la nomenclature actuelle sous la forme de l'adjectif "spinal" dérivé de sa forme latine (= spina) ; la moelle spinale (= medulla spinalis) est l'ancienne moelle épinière. L'adjectif dérivé "rachidien" et le préfixe "rachi-" n'ont ainsi également plus de sens ; le nerf spinal (= nervus spinalis) est l'ancien nerf rachidien ; le muscle érecteur spinal (= musculus erector spinae) correspond aux anciens muscles érecteurs du rachis (au singulier et non plus au pluriel), et le liquide cérébro-spinal (LCS = liquor cerebrospinalis) au classique liquide céphalo-rachidien (LCR). Alors que les enseignants d'anatomie français utilisent la nomenclature internationale depuis de nombreuses années, il paraît à présent essentiel qu'elle soit aussi adoptée en pratique clinique. Les allemands utilisent la terminologie anatomique latine non traduite ; l'anglais, est quant à lui, devenu la langue scientifique internationale. Les termes français de "vertébral" et de "spinal" ont l'avantage d'être à la fois similaires à ceux en latins (vertebralis et spinalis) et identiques aux termes anglais (vertebral et spinal) et donc en augmentant la lisibilité et la visibilité (en particulier par des mots-clés utilisés lors de recherches sur internet), de valoriser les travaux français et les échanges internationaux.

 

Méningoencéphalocèle fronto-éthmoidal au Cambodge : projet de chirurgie solidaire
Frontoethmoidal Meningoencephalocele in Cambodia: A Humanitarian Program

ROUX FE (Toulouse)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2013, vol. 12 (4), 018-027

Résumé
Objectifs. A la demande de nos collègues cambodgiens, nous avons pensé et développé depuis 2004 un programme de formation, de traitement à bas coût du méningoencéphalocèle fronto-ethmoidal et d’évaluation des résultats. C’est une pathologie fréquente chez l’enfant en Asie du sud-est, d’étiologie discutée, socialement très invalidante chez des individus par ailleurs normaux. Il touche préférentiellement les populations pauvres.
Méthode. Ce programme a associé une équipe (« opération sourire ») de neurochirurgie et de chirurgie maxillo-faciale, deux fois par an sur 10 jours, accueillie à Phnom Penh dans un centre chirurgical (« Children Surgical Center ») dont le but est d’offrir différents traitements chirurgicaux gratuits pour des populations défavorisées.
Résultats. Consultations conjointes, choix des indications chirurgicales, transfert de techniques, de matériel, de savoirs (revues, vidéos) et aide aux publications ont permis d’opérer 289 enfants et, à terme, de permettre leur traitement par des chirurgiens cambodgiens. Le challenge représenté par le suivi post chirurgical de ces patients a été résolu par la mise en place d’une base de données spécifique ; 93 % des enfants opérés ont été revus au moins une fois.
Conclusions. Le succès de ce programme a permis qu’il soit sélectionné et financé totalement depuis 2010 par la Fondation L’Oréal. Il a fait l’objet de quatre publications internationales conjointes Khmers-Français, a fait la couverture du Journal of Neurosurgery en 2007 et a permis un partenariat CHU de Toulouse/Hôpital Calmette pour la formation de neurochirurgiens et chirurgiens maxillo-faciaux cambodgiens à Toulouse.

Abstract
Objective. We developed since 2004 a humanitarian teaching program based on a low cost treatment of frontoethmoidal meningoencephalocele and including an evaluation of our results. This craniofacial malformation is frequent in south East Asia with devastating aesthetic and social consequences for affected children. No cause has been detected to date.
Methods. This program was facilitated by two nongovernmental organizations: «Children Surgical Center» at Phnom Penh provided the facilities, patients, and local staff and «Médecins du Monde–Opération sourire» provided visiting surgeons twice a year. All operations were free of charge for all patients.
Results. Overall, 289 patients were operated (9 years) and 93% of them were seen during follow-up. This follow up remained a challenge because of the local conditions but its strict organization allowed us to show that 77% of the patients were satisfied by the aesthetic results. The most common postoperative issue was a temporary CSF leak. At the end of this program Khmer surgeons were able to treat standard cases without the help of foreigners.
Conclusions. This program was selected and totally funded by the «L’Oreal Foundation» and four international papers associating Khmer and French surgeons were published. The development of this humanitarian program allowed several Khmer surgeons to come in France for a complementary teaching program in the fields of Neurosurgery and Facial surgery by a partnership between the Calmette Hospital in Phnom Penh and the CHU of Toulouse.

 

Revascularisation coronaire avec l’utilisation exclusive des deux artères mammaires internes chez les coronariens tritronculaires

NOTTIN R (Paris)

Résumé
L’artère mammaire interne (AMI) est le meilleur greffon pour la chirurgie de revascularisation coronaire. Nous avons développé des techniques qui permettent d’effectuer chez tous les patients une revascularisation coronaire complète exclusivement avec les deux AMI.

L’AMI gauche pédiculée est destinée au réseau coronaire antérieur. L’AMI droite est dans la majorité des cas utilisée en greffon libre, le plus souvent raccordée en « Y » sur l’AMI gauche pour revasculariser le réseau coronaire latéral et postérieur. Chaque AMI peut alimenter 2 à 4 artères coronaires grâce à des anastomoses séquentielles. Les pontages coronaro-coronariens ou intercoronariens, en raccourcissant le trajet d’un pontage, permettent d’optimiser l’utilisation des 2 AMI.

Depuis 1987, nous avons effectué chez 3500 malades tritronculaires une revascularisation coronaire avec 2 AMI. Une moyenne de 4.2 anastomoses coronaires (3 à 7) par patient a été faite. La mortalité hospitalière et le taux d’infarctus myocardiques postopératoires ont été de 1.5%, le taux de médiastinites de 2% et de complications neurologiques de 0.3%. En 2002, nous avons effectué des contrôles angiographiques postopératoires chez 92 patients consécutifs. Toutes les anastomoses étaient perméables.

La revascularisation coronaire complète avec les deux AMI est une technique fiable qui évite les occlusions précoces de greffons. Elle permet de revasculariser les réseaux artériels grêles tels que l’on en observe chez les diabétiques. Une évaluation des résultats à très long terme reste à faire.

 

Coelio-appendicectomie (CA) : indications et intérêt des trois procédés. À propos d’une série exclusive et continue de 1 041 patients
Cœlioscopic appendectomy (CA): indication and interest of the three procedures. A personal, continuous, exclusive series of 1041 cases

ESTOUR E (Valence)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2013, vol. 12 (3), 050-055

Résumé
Nous avons en 1990 proposé la classification des cœlio-appendicectomies en trois procédés, retenue par Ph. Mouret et adoptée par G. Bégin dans « Techniques - Encyclopédie Médico Chirurgicale ».
Objectif.  Préciser les indications et l’intérêt de chacun des trois procédés.
Cette série est personnelle, continue, exclusive, avec :
-512 (50 %) CA « out », extra-abdominale : exploration abdominale, repérage de l’appendice, traité par micro Mac Burney « loco optimo » avec suture transfixiante du moignon.
-182 (17 %) CA « in » intra-abdominale avec extraction la plus favorable.
-347 (33 %) CA « mixte » : libération de l’appendice, hémostase du méso intra-abdominal, et traitement du moignon à la peau.
Résultats. Indications préférentielles : La CA « out » s’adresse aux parois minces, petits-enfants et sujets jeunes avec un appendice souple, CA « mixte » aux appendices adhérents ou à méso gras, CA « in » à tous les cas mais surtout aux obèses, aux parois épaisses.
Complications importantes. Les abcès (AIS) intra-abdominaux secondaires (0,19/1 041) n’apparaissent que dans les CA « in ». Taux 1,09/182 mais 2 % en soustrayant les CA « in » utilisant l’endo-agrafage. Les moignons traités à la peau des 860 CA « out » et CA « mixte » n’ont donné aucun AIS.
Conclusion. Pour 1 041 interventions, le taux satisfaisant de 0,19 % d’AIS est lié au 0 % des moignons traités à la peau avec point transfixiant des 860 CA « out » et CA « mixtes », malgré les 1,09 % des 182 CA « in », et les 2 % des sutures par nœuds poussés. Il faut privilégier si possible les CA « out » et « mixte ».

Abstract
In 1990, we suggested the classification of the CA in three procedures, used by Ph. Mouret and adopted by GF. Begin in «Techniques – Encyclopédie Médico chirurgicale».
Objective. To clarify the indications and interest of each of the three procedures.
This series is personal, continuous, and exclusive, with:
-512 (50%) CA «out», extra-abdominal: full abdominal exploration, location of the appendix treated by micro Mac Burney «loco optimo» with a perforating stitch;
-182 (17%) CA «in» intra-abdominal with the most convenient extraction;
-347 (33%) CA «mixed»: mobilization of the appendix, intra-abdominal hemostasis of the meso, and extra-abdominal suture of the stump.
Results. Preferential indications: CA «out» is the best procedure for thin abdominal walls, little children, children and young patients with a supple appendix, CA «mixte» for appendix with adhesions or with a fat meso, CA «in» for all cases but especially for obese, thick abdominal walls, and complicated cases.
Main complications. Intra-abdominal postoperative abscess (AIS) only occurred (0,19/1041) in CA «in» with 1,09% / 182 but 2% if deducting the CA «in» with endo stapler. The stumps treated extra-abdominally for 860 CA «out» and CA «mixte» gave no AIS.
Conclusion. In 1041 cases, the satisfying rate of 0,19% AIS is linked to 0% of the stumps treated on the skin with a perforating stitch for 860 CA «out» et CA «mixed», in spite of 1,09% for 182 CA «in», and 2% for sutures with endo-abdominal loop.
The CA « out » and « mixed » procedures must be privileged, when feasible.

 

Mise en place d’implants au contact d’un tissu autre qu’osseux. L’intégration minérale, esquisse d’une possible évolution de paradigme en implantologie

DAVARPANAH M (Paris)

Résumé
L’objet de cette présentation est de faire le point sur un projet que nous avons intitulé en anglais ‘Unconventional implant placement’. Il s’agit là d’un protocole original, une première mondiale, qui a été l’objet en 2009 de 2 publications internationales et d’un abstract. Ce type de protocole esquisse une remise en question d’un des paradigmes les plus intouchables en Implantologie dentaire.

Le protocole consiste à poser des implants au contact de tissus autres que le tissu osseux (ligament alvéolo-dentaire, cément, dentine, pulpe) quand ce geste peut permettre d’éviter de recourir à des interventions invasives et répétées. Trois indications ont été identifiées. Il s’agit de la pose d’un implant au travers : 1) de dents ankylosées, 2) de dents incluses échappant à la pertinence d’un traitement orthodontique, 3) de racines résiduelles asymptomatiques et recouvertes de tissu osseux. Dans tous ces cas, retirer tout le tissu dentaire se trouvant sur le trajet implantaire est synonyme d’ablation d’un tissu osseux abondant et qui nécessite souvent une chirurgie réparatrice ultérieure. En revanche, poser un implant au contact de fragments de tissus dentaires permet un acte chirurgical, simple, classique, non invasif, qui respecte le capital osseux et esthétique.

Le nombre de cas traités est actuellement supérieur à 30 et le recul le plus important est à présent entré dans sa dixième année. Un seul échec a été enregistré sur la première patiente. La raison en a été identifiée, elle était liée à des craintes initiales qui se sont avérées infondées.

Quelques cas cliniques seront illustrés. De même, nous montrerons à l’aide de coupes histologiques provenant du chien, du singe ou du porc que nous avons une interface implant-tissu dentaire dynamique avec absence de réactions inflammatoires. Cette interface aboutit à un ancrage biologique de l’implant en regard du tissu dentaire, il ne reste pas exclusivement mécanique ainsi qu’on aurait pu le craindre. La pose d’un implant au travers d’une dent ne peut donc en aucun cas être comparée à la pose d’un clou dans un morceau de bois inerte.

Il semble donc que les limites de la simplification du traitement implantaire ne sont pas encore atteintes. Nos travaux suggèrent qu’il est encore possible d’envisager de remettre en question un des postulats les plus implicites en implantologie, celui du bannissement absolu d’interfaces biologiques autres que l’interface os-surface implantaire connu sous le terme d’ostéointégration. Le terme d’intégration minérale s’appliquerait alors à ces nouvelles interfaces.

Séance du mercredi 19 juin 2013

FORMATION INITIALE : « Le parcours qualifiant du chirurgien » en 6 questions
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj Gandjbakhch (Paris), Jacques Baulieux (Lyon)

 

 

Compte-rendu de la séance précédente

GAYRAL F Secrétaire annuel

 

Le parcours qualifiant des chirurgiens – Juin 2013
Qualifying Training Course for Surgeons – June 2013

GANDJBAKHCH I, BAULIEUX J
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2013, vol. 12 (4), 050-057

Résumé
Un groupe de travail mixte, issu de l'Académie nationale de Médecine (ANM) et de l'Académie nationale de Chirurgie (ANC) a étudié ce sujet, après avoir auditionné 20 personnalités qualifiées, venues d'horizons professionnels universitaires et non universitaires.
- Les études médicales actuelles ne sont pas parfaitement adaptées à la formation initiale des futurs chirurgiens. Une modification des études médicales entre P2 et D4 est proposée, comportant 20 % du temps pour un enseignement optionnel à la chirurgie. Les stages en chirurgie et l'accès au bloc opératoire deviennent obligatoires. L'examen classant national (ECN) comprendra plus de questions concernant la chirurgie et des coefficients incitatifs en fonction des trois disciplines (médecine, chirurgie, biologie) pourraient être institués. Les études d'une durée de sept ans, sont jugées trop longues et on propose de les réduire de un an ou deux ans.
- La formation initiale des chirurgiens pendant les D.E.S. et D.E.S.C. évoluera vers un enseignement théorique de plus en plus interactif. La formation pratique est indispensable, assurée avant tout par le compagnonnage. Celui-ci devient cependant de plus en plus difficile dans les services hyperspécialisés et la place des écoles de chirurgie, véritables laboratoires d'entraînement, intégrés dans les universités tend à se généraliser sur le territoire français. Elles permettront d'utiliser la simulation, les gestes sur les gros animaux et les rongeurs, le cadavre humain, éventuellement la robotique.
Il est proposé une formation pratique de trois ans avec attestation et validation finale.
L'enseignement doit aussi réserver une place importante à l'attitude comportementale, à la communication, à l'information et à la formation juridique et économique.
- À la fin de l'internat, l'interne doit être « généraliste dans sa spécialité ». L'hyperspécialisation éventuelle ne doit intervenir que dans la période de post-internat.
- L'internat doit être identique, au moins dans les deux premières années, pour ceux qui se destinent à une carrière hospitalo-universitaire, et ceux qui n'ont pas de vocation à l'enseignement et à la recherche. Cependant la formation basique à la recherche et à l'enseignement apparaît nécessaire pour tous, mais une orientation vers des formations plus pratiques, éventuellement « extra-muros » doit être possible pour les internes qui ne souhaitent pas s'astreindre au cursus long et exigeant de la carrière hospitalo-universitaire.
- La formation se fait dans les services hospitalo-universitaires, les hôpitaux généraux, et les hôpitaux privés « à but non lucratif » agréés. Désormais elle devient possible dans les cliniques privées « à but lucratif » avec une prise en charge financière par celles-ci, si elles sont agréées et se soumettent régulièrement à une évaluation de la qualité de la formation.
- L'évaluation devrait concerner les formateurs et les chirurgiens en cours de formation. Elle peut se faire à quatre stades :
1) Evaluation annuelle régulière par le coordonnateur avec avis du maître de stage ;
2) Evaluation en fin de troisième semestre, permettant la poursuite du cursus en chirurgie ou une réorientation ;
3) Evaluation pratique sur les carnets de stage et dans les laboratoires d'entraînement en fin de troisième année ;
4) Evaluation finale en fin de cursus.
- Dans un avenir proche, il faudra envisager l'institution d'une autorisation d'exercer la chirurgie, à durée limitée (5 à 10 ans), avec une possibilité de reconversion (« passerelle ») dans une autre spécialité, tenant compte de la formation et de l'activité dans la spécialité initiale (acquit professionnel) et de la formation complémentaire dans la deuxième spécialité. Cela devrait permettre un possible changement de spécialité au cours du trajet professionnel.

Abstract
A Bi-Academic working group, issued from the National Academy of Medicine and the National French Academy of Surgery, studied the subject of “Qualifying training course for surgeons” after hearing 20 qualified individuals, specialists coming from universities and non-universities backgrounds.
- The current medical studies courses do not perfectly well match with the initial training needs of future surgeons. A change in medical education between P2 and D4 is proposed, with 20% of time for an optional surgical teaching. Surgical departments, internship and access to operating rooms become mandatory items. Examining national ranking (ECN) should include more questions about surgery and incentive coefficients in 3 channels (Medicine, Surgery and Biology) could be established. The study for a period of 7 years is considered too long and it was proposed to reduce them of 1 or 2 years.
- The initial training of surgeons during D.E.S and D.E.S.C will evolve to a more and more interactive theoretical teaching. Practical training is essential, ensured before any point by the companionship. However, companionship becomes increasingly more difficult in the hyper-specialized departments. It is replaced, with a tendency to generalize on the French territory, by practical training in the Surgery Labs or True Drive Genuine Laboratories integrated into Universities. They will use simulation, procedures on large animals and rodents, the human cadaver, and robotics eventually. The commission proposes a practical training of 3 years with certification and final validation. Education must also reserve an important place to the behavioral attitude, communication, information, as well as legal and economic formation.
- At the end of the residency period, the resident must be “generalist in his specialty”. The prospective hyper-specialization must be placed only in the post-residency period.
- Residency must be identical, at least in the 2 first years, for those who intend to pursue a hospital-teaching career and those who have no vocation for teaching and research. However, basic research and teaching training is necessary for all, but more practical training have been recommended, possibly “extra-muros” should be possible for interns who do not wish to subject themselves to a long and demanding curriculum university hospital career.
- Training is done in the university hospital departments, general hospitals, private non-profit hospitals approved. Now it is possible in the private clinics, with a proper financial support, if they are approved and regularly submitted to an evaluation of training quality.
- Assessment should involve trainers as well as surgeons training.
It can be done at 4 stages:
1) Regular annual assessment by the coordinator with the supervisor opinion;
2) Evaluation at the end of the third semester, for further surgery or curriculum shift point;
3) Practical assessment on the training books and in the “training laboratories” at the end of the third year;
4) Final assessment at the end of curriculum.
- In the near future, consideration should be given the status of a license to practice surgery a limited time (5 to 10 years), with an option to transfer to another specialty, considering the initial training courses and activities in the initial specialty. It should allow a possible change of specialty during professional life.

 

Question 1 : Les études médicales (y compris l’Examen classant national ECN) sont-elles adaptées à la formation d’un futur chirurgien ?

PRUVOT FR Président du CNU Chirurgie Viscérale

Résumé
Pendant les études

La sélection à l'entrée des études de médecine (P1) ne sera pas abordée dans ce rapport.

Un socle commun de connaissances est indispensable par l'acquisition large d’une culture générale médicale :
Le chirurgien est un médecin qui opère.

En fin de D4, les connaissances acquises par les étudiants sont insuffisantes pour débuter la carrière chirurgicale. Ils ont oublié l'anatomie enseignée en P1 et P2, la physiologie etc.... Ils n'ont pas de notion de biomécanique, ni de connaissances concernant l'étude des biomatériaux. Ils n'ont pas de formation à l’éthique, ni à la communication chirurgicale et à l’annonce d’un diagnostic (cancer).

Nous proposons une modification des études médicales pendant la période P2 à D4 : consacrer 20 % du temps à l’enseignement optionnel, dont le tiers réservé à des matières intéressant la chirurgie (anatomie, physiologie, imagerie, biomatériaux etc.). Les 2 dernières années de 2ème cycle étant plus propices pour cet enseignement optionnel.

Rendre obligatoire les stages en chirurgie pendant le 2ème cycle et faciliter l’accès au bloc opératoire des étudiants (30 % seulement des étudiants passent au bloc opératoire actuellement)

Enseigner aux étudiants les gestes chirurgicaux de base, soit dans les services, soit dans les laboratoires d'entraînement (notamment en utilisant la simulation). Cette période permettrait de repérer ceux qui ont les qualités nécessaire à la pratique de la chirurgie et les encourager à s'orienter vers cette discipline.

Les critères étant :

Habileté et rapidité
Résistance au stress
Pragmatisme et efficacité
Capacité au commandement
Intégrité et honnêteté
Aptitude à se mettre en cause et à apprendre d'autres techniques
Capacité de résilience, par rapport aux malades et aux contraintes économiques
Empathie et humanité

Pour l'Examen Classant National (ECN)

Les questions chirurgicales sont très peu nombreuses. En particulier les questions de chirurgie, susceptibles de concerner tous les médecins : Il n'y a aucune question sur les complications des interventions chirurgicales (alors que 14 questions concernent les effets indésirables des médicaments), sur les indications chirurgicales, sur les résultats de la chirurgie et les alternatives thérapeutiques.

Il faut donc augmenter le nombre des questions chirurgicales à l’ECN.

Pour l’ECN, on pourrait éventuellement proposer une filiarisation en trois parties (médecine, biologie, chirurgie). Si cela n'est pas possible, ce qui est probable, il faut instituer des coefficients incitatifs à l'examen classant national en fonction de ces trois disciplines.

 

Question 2 : La formation initiale des chirurgiens (internat) : La place de l’école de Chirurgie (simulateur, animaux, etc.), la Place du Compagnonnage ; l’Aspect sociétal, juridictionnel et assurantiel

MARTIN X Ancien Doyen de Faculté de Médecine Lyon - Directeur de l’Ecole de Chirurgie de Lyon

Résumé
Constat actuel

- La formation académique théorique au cours des D.E.S., D.E.S.C, est faite correctement dans les inter-régions, bien qu’inégale selon les spécialités. La part réservée aux cours magistraux est en diminution, au bénéfice d'un enseignement interactif facilitant le contact plus direct « enseignant-enseigné ».

- La formation pratique indispensable est assurée par le compagnonnage qui est une des spécificités de la chirurgie « à la française », alors que dans d’autres pays, les futurs chirurgiens rentrent beaucoup plus tardivement au bloc opératoire.

Ce Compagnonnage, souhaité par les internes, présente de plus en plus de difficultés car :

- Le nombre des enseignants n'a pas été modifié depuis 12 ans, alors que le numerus clausus a été multiplié par deux…

- Les Services de chirurgie, dans les CHU, deviennent de plus en plus hyperspécialisés. L'interne ne trouve pas toujours sa place et l'apprentissage des gestes simples devient plus aléatoire. Le rôle et la place effective des internes et des chefs de clinique, ne sont pas toujours bien précisés. L’utilisation du carnet de stage reste assez aléatoire : le minimum d'interventions à pratiquer, pour devenir chirurgien, est mal précisé.

- L'enseignement des aspects juridiques, assuranciel et sociétaux est actuellement insuffisant.

Propositions :

- Mieux définir le contenu et les objectifs des cours théoriques interactifs

- Le Compagnonnage demeure essentiel, cependant il faut préciser :

• les gestes essentiels à acquérir.

• les interventions qui doivent être effectuées et maîtrisées.

• la place du maître de stage dont le rôle doit être clairement défini et reconnu par l’Université.

• Le maître de stage doit aider, guider et orienter le futur chirurgien. Il doit détecter les difficultés techniques ou psychologiques.

Ce « tutorat » est actuellement très demandé par les plus jeunes.

- Les Laboratoires d'entraînement (ancienne Ecole de chirurgie) prennent un rôle prépondérant dans la formation des chirurgiens. On constate que leur nombre augmente dans les CHU français, mais qu’ils ne fonctionnent pas tous avec les mêmes moyens et les mêmes pratiques. L’harmonisation de leur fonctionnement est souhaitable.

Ces laboratoires d'entraînement devraient, dans l’idéal, disposer de possibilités :

• d’utiliser la simulation

• de réaliser des gestes sur les animaux (gros mammifères et petits rongeurs pour la microchirurgie) NB. Dans certaines villes universitaires, l’INRA ou les Ecoles vétérinaires offrent des possibilités intéressantes, assez facilement utilisables.

• de disposer de cadavres (voies d'abord, gestes d’orthopédie : synthèses etc…)

• d'utiliser les robots dont l'acquisition se fait progressivement.

Ces laboratoires d'entraînement doivent avoir des possibilités techniques larges allant des gestes les plus simples, aux gestes les plus compliqués :

• apprentissage des gestes de base « réalisation des nœuds, sutures, ligatures etc. »

• apprentissage des gestes complexes, sur l'animal et les simulateurs

• apprentissage des voies « ouvertes », des techniques « mini-invasives » (cœlioscopie, thoracoscopie, arthroscopie, etc…) voire du robot.

Ces laboratoires, doivent permettre l'évaluation, l'apprentissage et la maîtrise :

• de toutes les techniques, en particulier les techniques d’usage rare et les techniques spécialisées.

• d'un savoir-faire non cognitif, comportemental.

La formation de trois ans comporte : La première année «Socle de Base (Basic skill) », la deuxième année : «Socle de Base Supérieur (advanced skill) », la troisième année « les gestes de spécialité ».

Cette formation de 3 ans est sanctionnée par une évaluation et une attestation de pratique, délivrée par l’Université.

Il est souhaitable que ces Laboratoires d'entraînement soient rattachés à l'Université, qui utilisera tous les moyens réglementaires afin d'en assurer le financement et le fonctionnement. Dans l’éventualité où un Laboratoire, dépendant d’une Institution publique, voir indépendante, a joué et joue encore un rôle déterminant dans la formation des chirurgiens, il conviendrait qu’un contrat soit passé avec l’Université à laquelle il serait rattaché, dans les conditions établies par les deux parties.

Il est possible d'envisager des formations croisées avec d’autres spécialités (anesthésie-réanimation, radiologie, techniques interventionnelles, etc.) permettant des échanges pluridisciplinaires enrichissants.

-L'enseignement de la chirurgie doit réserver une part importante au comportement éthique, à la gestion du stress, au relationnel avec l'équipe, les malades et les autres intervenants de santé. Il faut un apprentissage spécifique à la communication et à l'information des patients et de leur famille. Elle doit être complétée par une formation juridique et économique.

La formation ne peut se limiter au « savoir-faire ». Elle doit donner aussi une large part au « savoir être ».

 

Question 3 :A la fin de l’internat le jeune chirurgien doit-il être : Généraliste, Spécialiste, Hyperspécialiste ?

LEFEVRE J (Paris), Maitre de Conférence des Universités - Praticien Hospitalier, Chirurgie digestive, Saint-Antoine. Médaille d'or de chirurgie

Résumé
La chirurgie générale a disparu (sauf peut-être pour la chirurgie de guerre). Cependant il faut conserver un tronc commun minimum dont la longueur doit être d’un à deux ans.

À la fin de l'internat, l'interne doit être « généraliste dans sa spécialité »

(ne serait-ce que pour la sécurité des gardes). Il faut éviter une hyperspécialisation trop précoce (dite aussi « sous-spécialité »). L' hyperspécialisation interviendra durant la période du post - internat.

Les responsabilités sont différentes, pendant l'internat et le post-internat.

La durée optimale de l'internat de chirurgie est de quatre ans, suivi d’un post-internat minimum et obligatoire, de deux ans.

Pendant cette période de post-internat, le chirurgien exerce en pleine responsabilité.

Chacune de ces étapes, depuis le début de la formation, donne lieu à l’acquisition de points. Un seuil minimum de points (à fixer) est nécessaire, pour l’obtention de l’autorisation d’exercer.

 

Question 4 : L’internat doit-il être le même pour un futur praticien privé ou public, sans vocation d’enseignement ou de recherche, et pour un futur hospitalo-universitaire ; si NON, à quel moment doit apparaître la différenciation ?

LEBRETON G (Paris) Président de l'Association Française des Jeunes Chirurgiens Thoraciques et Cardio-Vasculaires. Responsable de l’Unité Mobile d’Assistance Circulatoire (UMAC) Pitié-Salpêtrière.

Résumé
Pourquoi cette question se pose-t-elle ?

On peut estimer que seuls 10% des chirurgiens en formation accèderont à une carrière hospitalo-universitaire. Il existe une quasi-obligation de passer par l'article 1 pour y accéder, ce qui oblige à un parcours long et exigeant (thèses de sciences, habilitation à diriger la recherche, mobilité).

Doit-on imposer le même parcours à tous les chirurgiens, en particulier pour ceux qui désirent s’orienter vers des formations spécifiques, plus utiles à leurs pratiques ultérieures non-universitaires ?

La réalisation de publications, la formation à la pédagogie et à la recherche sont utiles pour tous les chirurgiens. Néanmoins il faut déceler ceux qui souhaitent s'orienter vers une carrière hospitalo-universitaire et les encourager à s’investir plus avant pour la recherche et l’enseignement.

La difficulté vient du fait que « l'année recherche » impose le temps plein pour libérer le jeune chirurgien de ses contraintes hospitalières. Par ailleurs en France, il n'existe que très peu de centres de recherche dévolus à la recherche chirurgicale. Cette année de recherche doit être anticipée et planifiée pour définir le sujet et optimiser les conditions matérielles de sa réalisation.

La formation à la pédagogie est peu valorisée en France. Il existe pourtant des diplômes universitaires spécifiques, souvent mal pris en compte par les CNU.

Propositions :

Il faut envisager un socle commun de formation, pendant lequel les bases fondamentales de formation seraient communes à tous les internes (Bases de la pédagogie et de la recherche clinique – écriture de 1 ou 2 articles).

Puis orientation le plus rapidement possible, de ceux qui se dirigeront vers une carrière hospitalo-universitaire, avec acquisition des prérequis nécessaires.

Les autres auront alors tout le temps voulu pour l’acquisition de formations spécifiques souhaitées pour leur pratique ultérieure (DU – formation extra-muros- et autres…)

 

Question 5 : La formation des internes doit-elle se faire uniquement dans les services hospitalo-universitaires ou, pendant une période définie, contrôlée, en dehors des centres hospitalo-universitaires (hôpitaux généraux ou cliniques privés) ?

RENARD Y (Reims), Interne en chirurgie, Vice-président de l’ISNIH

Résumé
La loi HPST autorise la formation en dehors des Centres hospitalo-universitaires. Les ARS y sont favorables, car cela permet un élargissement de l'éventail des possibilités des choix de postes d’internes.

Le constat actuel - les stages sont autorisés dans :

• les CHU
• les hôpitaux généraux, dans leurs services agréés
• les « hôpitaux privés à but non lucratif » agréés

NB : L’accréditation des Services agrées ne doit pas être systématique. Elle doit faire l’objet d’une réflexion au niveau des Universités et des Collèges sur la base de critères soigneusement évalués.

La question se pose pour les « cliniques privées à but lucratif »

L'agrément ne peut être accordé que sous des conditions strictes :

• existence d'une activité chirurgicale qui le justifie.
• prise en charge financière par l’Etablissement privé.
• agrément par la Faculté (le Doyen, le rôle éventuel du Collège…).
• évaluations régulières de la formation, en particulier en vue du renouvellement de l'agrément.

 

Question 6 : Comment évaluer la formation et à quel moment ?

UZAN S (Paris), Doyen de la Faculté de Médecine de l’Université Pierre et Marie Curie (Paris VI)

Résumé
Le constat :

L'évaluation de la formation théorique existe. Elle doit être plus stricte et uniformisée entre les divers CHU.

La validation finale des D.E.S. et des D.E.S.C est organisée par un contrôle écrit et oral. Dans certains CHU, on demande en complément, un mémoire ou un article, complété par un cas clinique.

- L'évaluation pratique est rudimentaire, voire absente, sauf chez les militaires. Il faut l’instituer, bien qu'elle soit souvent subjective et forcément évolutive.

- L'évaluation du comportement n'existe pas. Rien n'est prévu sur ce plan.

- L'évaluation des maîtres et des enseignants n'est pas pratiquée.

Propositions :

1. La validation continue théorique et pratique doit être annuelle, placée sous l’autorité du Coordonnateur. Elle doit utiliser le carnet de stage de l'interne, établi selon les dispositions énoncées plus haut. C'est à ce stade qu'il est intéressant de préciser le rôle d'un tuteur, qui doit suivre l'interne, tout au long de son cursus (à titre de guide, de conseil, de contrôle). Il doit donner son avis au moment de la validation.

2. L'autorisation de continuer le cursus en chirurgie doit intervenir en fin de deuxième année, reposant sur la capacité de l’étudiant, son comportement et sa motivation. À ce stade, il n'est pas trop tard pour envisager une orientation vers une autre spécialité médicale.

3. Une évaluation pratique doit être instaurée au Laboratoire d'entraînement, après la troisième année, selon les modalités énoncées plus haut.

4. La validation finale, ouvrant droit à la pratique définitive et autonome de la chirurgie, doit intervenir en fin de cursus, une fois le seuil de points requis, atteint.

NB : L'écueil principal à éviter, serait d'entrer dans un formalisme administratif trop ambitieux, et impossible à appliquer…

 

Questions complémentaires

MATILLON Y (Paris), Conseiller spécial, de la Ministre de l'Enseignement supérieur et de la Recherche G FIORASO, en charge de la santé et du biomédical

Résumé
1- La durée de l’exercice ?

2- La possibilité de changement de spécialité, au cours de la carrière, doit être désormais envisagée, devant la rapidité d’évolution et les progrès de la médecine ?

Il est probable qu’on ne pourra plus concevoir dans un avenir proche, un permis d’exercer durant toute la vie professionnelle. Il faut envisager l’institution d’une autorisation d’exercer à durée limitée (10 ans est une proposition acceptable). NB : Cette période est de 5ans dans les pays anglo-saxons.

Cette notion impose donc un renouvellement, qui exige « la formation médicale continue », appelé actuellement « développement professionnel continu – DPC » avec :

• Possibilité d’évaluation dans un Laboratoire d'entraînement.
• Bilan par l’intéressé de son activité avec les preuves d’une évaluation de cette activité.
• Participation active à des réunions scientifiques, des congrès…

Les connaissances acquises dans la spécialité initiale donneraient lieu à un certain nombre de points (acquis professionnel) qui serait complété par l’acquisition de points complémentaires, spécifiques à la deuxième spécialité, pour atteindre le seuil exigé.

Ainsi, cela permettrait de changer de spécialité, au cours du parcours professionnel.

Séance du mercredi 29 mai 2013

AVANCEES EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Philippe Montupet, Christine Grapin-Dagorno (Paris)

 

 

Introduction de la séance

 

Prix « parcours Neurosciences des Chirurgiens de l’Avenir 2012 » : Surdités néonatales liées à l'infection foeto maternelle à cytomégalovirus

TEISSIER N, NASSAR M - (MD, PhD, Service d'ORL pédiatrique Hôpital Robert Debré - Inserm U676 ) (1) - Lauréat du Prix « parcours Neurosciences des Chirurgiens de l’Avenir 2012 » (2)

 

Traitement conservateur du rhabdomyosarcome (RMS) vésico-prostatique : une expérience unique au monde

MARTELLI H, BOUBNOVA J, GUERIN F, HAIE MEDER C, MINARD V, OBERLIN O (Bicêtre-Institut Gustave Roussy, Paris)

Résumé
Introduction : Le traitement local du rhabdomyosarcome vésico-prostatique reste difficile malgré la chimiosensibilité de cette tumeur. Afin d’éviter une cysto-prostatectomie totale, nous avons développé un traitement conservateur associant chirurgie et curiethérapie.

Méthode : Le principe de ce traitement est d’associer un geste chirurgical conservateur (prostatectomie partielle respectant l’urètre et/ou cystectomie partielle) à une curiethérapie interstitielle à bas débit de doses, délivrant 60 Gy au niveau de la prostate et du col vésical. La chirurgie accepte donc d’être non carcinologique avec un éventuel résidu macroscopique au niveau de la prostate.

Résultats : De 19991 à 2011, 61 enfants (54 garçons, 6 filles), d’âge médian de 2 ans (extrêmes : 5mois-14ans) ont pu bénéficier d’un traitement conservateur après chimiothérapie initiale. Cinquante-six enfants ont eu une prostatectomie et/ou cystectomie partielle et 5 une tumorectomie ou une simple biopsie. Les uretères ont été réimplantés chez 25 enfants (41%) pour être éloignés du champ de la curiethérapie. Chez 39 enfants (65%) il existait un résidu macroscopique au niveau de la prostate et 57 (85%) avaient des cellules tumorales dans la pièce de résection. La survie globale à 5 ans est de 92% et la survie sans récidive de 83%. Avec un suivi médian de 6 ans (1 an-17 ans), 57 enfants sont vivants, 54 en première rémission et 3 en seconde rémission après rechute locale (1 récidive dans le champ de la curiethérapie). Quatre enfants sont décédés de métastases dont un avait aussi une récidive locorégionale en dehors du champ de la curiethérapie. Les résultats fonctionnels concernant la continence urinaire semblent satisfaisants : près de 80 % des enfants ont une continence normale mais des fuites diurnes peuvent apparaitre à long terme nécessitant un suivi urologique rapproché. Un questionnaire qualité de vie a été envoyé aux 22 enfants/parents ayant plus de 5 ans de recul : 17 ont répondu au questionnaire, 13 avaient une qualité de vie normale (71%). Quatre enfants avaient des fuites urinaires diurnes, nécessitant le port de protection pour 2 d’entre eux. Tous les enfants avaient des érections normales.

Conclusion : Le traitement conservateur radiochirurgical guérit le plus souvent les enfants porteurs de RMS vésico-prostatique mais nécessite un suivi fonctionnel à long terme.

Intervenant : C GRAPIN-DAGORNO (Debré, Paris)

 

Néphroblastome et cœlioscopie : une hérésie ?
Nephroblastoma and Laparoscopic Surgery: a Heresy ?

VARLET F, PETIT T, LECLAIR MD, LARDY H, GEISS S, BECMEUR F, RAVASSE P, ROD J, LAMBERT de G, BRAIK K (Saint-Etienne)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2013, vol. 12 (3), 068-073

Résumé
Objectif. Le but de ce travail était de rapporter l’intérêt du traitement cœlioscopique des néphroblastomes chez l’enfant à l’aide d’une étude multicentrique française.
Matériel et méthode. Cette étude multicentrique s’est déroulée d’avril 2006 à février 2013 ; étaient inclus les enfants opérés d’un néphroblastome par cœlioscopie pour petite tumeur avec accès facile au pédicule rénal. Tous ont eu une chimiothérapie préopératoire selon le protocole SIOP 2001 (vincristine et actinomycine D) ; les critères d’opérabilité étaient étudiés sur l’examen tomodensitométrique juste avant l’intervention. Si le pédicule rénal était accessible aisément, l’enfant était inclus. La cœlioscopie était contre-indiquée en cas de thrombose tumorale cave, d’extension extra-rénale, de rupture tumorale initiale, de néphroblastome bilatéral ou encore de métastases ganglionnaires visibles sur le scanner.
Résultats. Dix-huit enfants ont été inclus, provenant de sept centres de chirurgie pédiatrique, avec une moyenne d’âge de 28,1 mois (5 mois – 7 ans 4 mois). Tous sauf un ont pu avoir une néphrectomie élargie sous cœlioscopie ; une conversion a été nécessaire une fois pour la tumeur la plus volumineuse, de huit centimètre de diamètre, dont le bord interne était au niveau de la ligne médiane, contrairement aux autres dont le bord interne ne dépassait pas une ligne passant par le bord externe des corps vertébraux. Aucune rupture tumorale n’est survenue pendant l’intervention ; un enfant a présenté une complication post-opératoire immédiate (péritonite par perforation iléale traitée sous cœlioscopie). La durée moyenne de séjour était de 2,8 jours (2-10). L’examen anatomopathologique a montré 17 néphroblastomes et un sarcome à cellules claires. Avec un recul moyen de 43,6 mois après la cœlioscopie, un seul enfant a eu une récidive tumorale locale alors que l’histologie a confirmé l’absence de toute rupture de la tumeur. Pour les 17 autres, aucune complication oncologique ou chirurgicale n’est apparue : récidive locale, métastase sur orifice de trocart, diffusion péritonéale ou occlusion sur bride notamment.
Conclusion. La néphrectomie élargie sous cœlioscopie est possible chez l’enfant en présence d’un néphroblastome de petite taille. Il faut réserver cette approche pour des tumeurs ne dépassant pas le bord externe des corps vertébraux et permettant un accès facile du pédicule rénal. Une étude prospective est nécessaire pour mieux évaluer ce traitement chirurgical. L’amélioration du confort post-opératoire de ces patients et de l’aspect des cicatrices, et la diminution du nombre d’occlusions sur bride devrait contribuer à réduire les séquelles du traitement des néphroblastomes.

Abstract
Objective. The aim of this work was to report a multicentric study with a long follow-up to evaluate the laparoscopic radical nephrectomy in children with renal cancer.
Material and methods. This was a multicentric study from April 2006 to February 2013 about children who underwent a laparoscopic radical nephrectomy for Wilms’ tumor. The criteria of selection were unilateral small tumors after chemotherapy according the SIOP 2001 protocol, which the medial edge did not cross the lateral edge of the vertebra to allow an easy approach of the renal pedicle; more, the tumor had no extra renal extension, no vena cava thrombosis, no tumoral rupture before treatment and no large lymph nodes metastasis around the great vessels. We reviewed the data of the patients on age, gender, symptoms, size of the tumor before and after chemotherapy, surgical procedure, hospitalization, complications, pathology, and follow-up.
Results. Eighteen children were included in this study, from 7 pediatric surgical departments. All except 1 could be treated by laparoscopy because in 1 case the indication was out of the criteria with a tumor crossing the lateral edge of the vertebra. No tumoral rupture occurred and the postoperative course was uneventful except 1 with ileal perforation treated by laparoscopy. The mean hospital stay was 2,8 days (2-10). The pathologic examination showed 17 Wilms’ tumors and 1 clear cell sarcoma. With a mean follow-up of 43.6 months after laparoscopic radical nephrectomy, 17 children had no oncologic complications (local recurrence, port-site metastasis or secondary pulmonary metastasis) and 1 had a local recurrence without intraoperative tumoral rupture. No small bowel obstruction occurred.
Conclusion. The laparoscopic radical nephrectomy in children for Wilms’ tumor or other renal cancer can be safely performed in case of small tumor and in the hand of trained laparoscopic surgeons, but prospective studies and controls are absolutely necessary. The main motivations are to diminish the risk of small bowel obstruction and to improve the cosmetic results on the abdominal wall, thus contributing to diminish the sequels of Wilms’ tumor treatment.

 

Evolution des indications de la videochirurgie dans le traitement des tumeurs de l’enfant

PHILIPPE CHOMETTE P, GRAPIN C, TILEA B, MICHON J, EL GHONEIMI A (Debré, Paris)

Résumé
But de l'étude La vidéochirurgie est utilisée dans le traitement des tumeurs de l'enfant, afin de diminuer les séquelles chirurgicales. Le but de cette étude est d'analyser cette évolution sur ces 5 dernières années dans un même centre spécialisé de chirurgie miniinvasive, et de proposer un élargissement des indications notamment pour certaines localisations d'abord difficile.

Matériels et Méthodes : De 2007 à 2012, 120 patients atteints de pathologie tumorale maligne ont été opérés : 40 d'entre eux par vidéochirurgie, et 80 par laparotomie ou thoracotomie, en raison d'un englobement des vaisseaux persistant après chimiothérapie. Parmi les 40 patients opérés par vidéochirurgie, 20 d'entre eux présentaient des facteurs de risque définis par l'imagerie ou un site tumoral d'abord difficile du fait de critères anatomiques (en particulier tumeur thoracique volumineuse).

Résultats : Sur les 40 patients opérés par vidéochirurgie, 25 présentaient une tumeur abdominale 1(6 neuroblastomes, 1 phéochromocytome, 1 PPNAD, 4 tumeurs germinales malignes, 2 lymphomes abdominaux, 1 corticosurrénalome).
La voie choisie était : la rétropéritonéoscopie (4 cas) ou la laparoscopie (21 cas).
Quinze patients présentaient une tumeur thoracique (10 tumeurs de type neuroblastique médiastinale postérieure (8 neuroblastomes, une tumeur d'Abrikossof, un neurofibrome), 4 lymphomes médiastinaux antérieurs, 1 tumeur desmoplastique), tous traités par thoracoscopie. L'objectif était l'exérèse complète (36 patients) ou une biopsie d'abord difficile (4 patients). L'exérèse a été complète pour 35 patients, incomplète pour un patient. Une biopsie n'a pas été contributive. Aucune complication relative au choix de la vidéochirurgie n'a été constatée à court ou moyen terme.

Conclusion : Outre les avantages classiques de la vidéochirurgie, cette technique facilite l'abord chirurgical dans certaines situations anatomiques difficiles : tumeurs de l'apex, de l'espace inframédiastinal postérieur, de la région lombaire ou rétropéritonéale.
La taille de la lésion ou l'existence de facteurs de risque définis par l'imagerie ne contre indiquent pas la vidéochirurgie.

Intervenant : F VARLET (Saint-Etienne)

 

Traitement par rétropéritonéoscopie de l’anomalie de la jonction pyélo-urétérale de l’enfant

GRAPIN DAGORNO C, EL GHONEIMI A , PAYE JAOUEN A (Debré, Paris)

Résumé
L’anomalie de la jonction pyélourétérale est l’uropathie obstructive la plus fréquente de l’enfant. La technique de Anderson-Hynes est la plus utilisée, avec un taux de succès > 90%.

Deux voies d’abord sont possibles : la voie « ouverte » : lombaire postérieure, qui a supplanté la voie antérolatérale, la voie « mini invasive » laparoscopie, ou rétropéritonéoscopie, de réalisation plus difficile, mais qui présente l’avantage d’une absence d’ouverture du péritoine.

Chez l’enfant de plus de 1 an, cette technique est possible avec un taux de succès similaire à celui de la voie classique

Les auteurs rapportent une série de 104 patients opérés dans un seul centre par rétropéritonéoscopie entre 1999 et 2010

MATERIEL ET METHODES

390 enfants porteurs d’une anomalie de la JPU ont été opérés entre 1999 et 2010 dans un même service. Parmi eux, 104 enfants ont été opérés par rétropéritonéoscopie, les critères de sélection étant un âge > 1 an et l’absence d’anomalies de migration ou de fusion du rein.

L’abord est rétropéritonéal : mise en place de trois trocarts : un optique de 5 mm et deux trocarts opérateurs de 3 mm. L’anastomose est réalisée au PDS 5-0 ou 6-0. Le drainage a été réalisé par une sonde double J dans 84 cas et par sonde externe dans 20 cas.

Les critères analysés sont la durée opératoire, les complications postopératoires, et la durée de la courbe d’apprentissage.

RESULTATS

L’âge médian est de 6.2 ans (2.2-10.3). Un pédicule polaire inférieur a été retrouvé chez 33 patients. La durée moyenne de l’intervention a été de 185 min (160-235). La durée d’hospitalisation est de 2 jours (1-2). Une réintervention a été nécessaire chez 2 enfants (2%). Le recul moyen est de 2.1 ans (1.4-4.1). La durée opératoire est inférieure à 3 heures après les 35 premiers cas. Après 30 cas opérés par le meme chirurgien, la technique est standardisable, ce qui permet de confier ces interventions à des chirurgiens en cours de formation (30 derniers cas)

CONCLUSIONS

La cure de JPU par rétropéritonéoscopie est une technique courante, reproductible, et accessible à des chirurgiens en formation. Ses résultats sont comparables à ceux des techniques ouvertes (2% d’échecs)

Intervenant : P MONTUPET (Paris)

 

Quinze ans d'expérience dans le traitement laparoscopique de la hernie inguinale chez l'enfant. Résultats et analyse d'une technique controversée
Fifteen years’ experience in laparoscopic inguinal hernia repair in pediatric patients. Results and considerations on a debated procedure

MONTUPET P, ESPOSITO C (Paris, Naples)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2013, vol. 12 (3), 064-067

Résumé
Objectif. Le traitement sous cœlioscopie de la hernie inguinale est encore peu pratiqué chez l’enfant. Nous rapportons notre pratique selon cette technique pour faire état des résultats à long terme.
Méthode. Depuis 15 ans, nous avons opéré 596 enfants âgés de 6 mois à 15 ans (moyenne 54 mois) et pesant de 8 à 54 kg (moyenne 18,5) porteurs de hernies inguinales, selon une technique que nous avons publiée en 1999. Cliniquement, 352 avaient une hernie droite, 172 une hernie gauche. L’optique introduite à l’ombilic est de cinq millimètre de diamètre et 30°, les trocarts latéraux sont de trois millimètre. Le péritoine est incisé dans le canal inguinal en aval de l’anneau inguinal interne, puis refoulé, et l’orifice est refermé par un point en bourse de fil non résorbable 4/0.
Résultats. Le temps opératoire moyen a été de 19’. Tous les patients ont été opérés en ambulatoire. Les complications ont été deux hydrocèles post-opératoires. Une orifice herniaire controlatéral a été découvert chez 95 enfants (15,9 %) et traité de manière identique. Chez sept (1,2 %) une hernie directe a été identifiée. Avec un recul de 1 à 15 ans, nous avons déploré 11 récidives (1,5 %), toutes reprises par cœlioscopie.
Conclusion. Au terme d’une longue expérience, nous pensons que la chirurgie laparoscopique de la hernie inguinale est un procédé simple et sûr, dénué de complications entre des mains entraînées. Sa capacité de traiter toutes les formes de hernies programmées de l'enfant renforce sa proposition comme alternative efficace de la voie inguinale.

Abstract
Background. Laparoscopic inguinal hernia repair is now frequently reported in pediatric population. We report our 15-year experience on this topic to show the long-term results of this technique.
Methods. During a 15-year period, we operated 596 boys for unilateral inguinal hernia using laparoscopy. The age range was variable from 6 months to 15 years (median, 54 months), with a median body weight of 18.5 (range, 8-54) kg. Preoperatively, 352 boys had a right hernia and 172 had a left hernia. We always used three trocars. We used the laparoscopic herniorrhaphy described by our group 15 years ago; it consists of sectioning the sac distally to the inguinal ring and performing a pursestring suture around the periorificial peritoneum using a 4/0 nonresorbable suture.
Results. The median operating time was 19 min. All procedures were performed in a day-hospital setting. As for laparoscopic findings in 95 of 596 patients (15.9%), we found a contralateral patency of the processus vaginalis. In these 95 cases, we performed bilateral herniorrhaphy. In 7 of 596 patients (1.2%), we discovered a direct hernia. With follow-up between 1 and 15 years, we have only 11 recurrences (1.5%), all reoperated by laparoscopy.
Conclusions. We believe that laparoscopic repair of inguinal hernia performed by expert hands, is a safe and effective procedure to perform, with long-term follow-up.