Séance du mercredi 24 juin 1998

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jacques de SAINT-JULIEN

Résumé
L'utilisation de chondrocytes autologues cultivés pour traiter certaines lésions post-traumatiques du cartilage constitue le seul procédé à ce jour capable de régénérer le tissu hialin en lui restituant ses qualités biomécaniques et ce pour un long terme. Mis au point dès 1987 par les équipes suédoises (Peterson, Lindhal, Brittsberg), il représente une voie prometteuse pour des sujets jeunes sportifs présentant des défects cartilagineux en zone portante (essentiellement au genou) et dont on connait le sombre pronostic évolutif spontané. Notre expérience à ce sujet est récente et limitée à 22 patients pour des raisons d'indications et de coût. Elle regroupe des patients de plusieurs Hôpitaux d'Instruction des Armées et a débuté en mars 1996. Le premier temps consiste à analyser la lésion en arthroscopie en la classant puis à prélever en zone non fonctionnelle des fragments de cartilage sain par biopsie. Une culture des chondrocytes recueillis est réalisée ensuite durant trois semaines sur des milieux spécifiques et sous contrôle rigoureux (procédé de dédifférenciation-redifférenciation). Au bout de ce délai, la culture est implantée par arthrotomie dans la lésion préparée et recouverte par un lambeau périosté. L'évaluation est faite en utilisant les scores de LYSHOLM 2, de CINCINATI , la classification IKDC. Tous les patients ont été fonctionnellement améliorés après le sixième mois ce qui corrobore les études des séries nord américaines et suédoises, ces dernières affichant un recul de dix ans avec contrôle biopsique objectivant le maintien à long terme du tissu hialin. Le suivi par IFM reste toutefois problématique.

Résumé
Soixante-neuf cas de fracture unicondylienne, variété méconnue des fractures de l' extrémité distale du fémur, ont été revus avec un recul moyen de 6 ans et demi. Intéressant plus souvent l'homme jeune que le sujet âgé, elles atteignent presque également les condyles externe et interne. Le traitement orthopédique comme l'ostéosynthèse n'ont fourni que deux tiers de résultats fonctionnels satisfaisants. La comminution du foyer, l'ouverture cutanée et les associations lésionnelles constituent des facteurs de risque statistiquement significatifs. Les complications les plus redoutables sont la nécrose condylienne qui est mal tolérée mais reste rare (5 cas), sauf après fracture polyfragmentaire, à trait verticofrontal ; le cal vicieux présent dans un quart des cas, est mal toléré s'il est cause de désaxation frontale et arthrogène et s'il laisse persister une dénivellation du cartilage articulaire. L'arthrose fémoro-patellaire, présente dans un quart des cas, est plus mal supportée que l'arthrose fémoro-tibiale. Bien que la comparaison des résultats respectifs des traitements orthopédique et chirurgical soit difficile, la réduction précise et stable du déplacement que procure souvent l'ostéosynthèse chez le sujet jeune, diminue le risque de complication et améliore le pronostic fonctionnel.

Résumé
En l'absence d'un traitement efficace de dépistage, le diagnostic du cancer pancréatique au stade initial (permettant d'espérer une guérison) reste une affaire de chance. Des progrès ont toutefois été réalisés dans l'évaluation de cette tumeur, grâce aux images par résonance magnétique ultra-rapide, comprenant le MRCP, l'angiographie par MR et l'échographie, qui peut remplacer la plupart des autres méthodes de diagnostic par imagerie. Actuellement l'unique chance de guérison est offerte par la résection chirurgicale (pancréatectomie standard). Bien que répandue la pancréatectomie régionale se pratique seulement en cas de nécessité. La mortalité opératoire constatée dans 627 pancréa-duodénectomies est de 2,4 %, alors que la statistique de survie à 5 ans observée pour 167 malades soumis à des résections Ro est de 33 %. À ce jour, ces résultats n'ont pas pu être améliorés malgré une chirurgie plus radicale ou l'association de diverses stratégies oncologiques.

Résumé
Les auteurs rapportent 44 cas de gangrène cutanée des organes génitaux externes observés en 4 ans à l'Hôpital Principal de Dakar. Dix cas sont des formes primitives comprenant de probables maladies de Fournier, 34 cas sont secondaires à une pathologie essentiellement uro-génitale. Les patients, tous de race noire, ont en moyenne 60 ans, 22 ont des lésions localisées aux organes génitaux externes, 22 des lésions étendues à l'hypogastre ou au périnée. Treize malades ont bénéficié d'un suivi bactériologique prospectif séquentiel où les principaux germes retrouvés sont des Cocci Gram +, Bacille Gram - et anaérobies. Le traitement médical, outre la réanimation et une oxygénothérapie hyperbare pour certains a comporté pour tous une triple antibiothérapie associant Pénicilline G, Gentamycine, Metronidazole. Le traitement chirurgical à la phase aiguë a consisté en : mise à plat , débridement, parage, drainage, 36 dérivations urinaires, 5 colostomies ; des gestes de chirurgie réparatrice à la phase de restauration. La mortalité est de 30 % dans les formes secondaires, 40 % dans les formes primitives. Les auteurs tentent de clarifier les imprécisions nosologiques de cette pathologie en individualisant dans les formes primitives la maladie de Fournier et les interrogations qu'elle suscite encore en 1998 au plan étiopathogénique. Le traitement chirurgical doit éradiquer toute la nécrose par des gestes itératifs adaptés, associés à des soins locaux essentiels. L'oxygénothérapie hyperbare n'a pas fait la preuve de son efficacité dans cette série. Cette pathologie, bien que rare, mérite d'être mieux connue car un traitement médico-chirurgical très précoce et bien codifié est seul capable d'atténuer la gravité exceptionnelle du pronostic.

Résumé
Les tumeurs nerveuses bénignes rétro-péritonéales développées aux dépens des racines ou du plexus lombaire sont rares. Leur symptomatologie impose parfois un traitement opératoire. La résection, ailleurs souvent possible, fait ici courir le risque de séquelles déficitaires. L'énucléation, traitement électif, n'est pas toujours réalisable. L'évidement, comme pour les neurinomes de la fosse postérieure du crâne, est un procédé de recours à connaître.

Séance du mercredi 10 janvier 2018

Séance solennelle
15h30-18h30, Grand Amphithéâtre Descartes, 12, rue de l'École de médecine, 75006, Paris.

Séance du mercredi 17 janvier 2018

LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES : QUELLE STRATEGIE EN EXPERTISE ? - Section "Consultants et Experts"
14h30-17h00, Les Cordeliers
Organisateurs : Jean-François MERCIER, Iradj GANDJBAKHCH (Paris) ; Modérateur : Xavier MARTIN (Lyon)

Résumé
Les plaies des gros vaisseaux surviennent lors de la création du pneumopéritoine. Il s’agit de complications exceptionnelles qui appartiennent au risque faible. Leur prévalence se situe entre 0.004% et 0.04% des cas.
Malgré leur caractère exceptionnel, les documents d’information remis aux patients en font état, ce qui est moins précisé dans ces documents c’est qu’elles font courir un risque létal notable. Lorsque qu’une complication de ce type survient et a fortiori si elle entraîne le décès, la plainte est inéluctable et plonge l’expert judiciaire dans un dilemme important. S’agit-il d’un accident qui sera qualifié par le juge d’aléa ? S’agit-il d’une maladresse fautive, qui sera qualifiée de faute ?
Pour le juge et pour l’expert judiciaire, en effet la notion de maladresse fautive a été précisé par l’arrêt de la Cour de Cassation en date du 20/03/2013 ainsi, il est précisé que le praticien doit répondre d’une maladresse à trois conditions : que la lésion d’un organe tiers à l’intervention soit opérateur dépendant, que cette lésion ne s’explique pas par un risque inhérent à chaque intervention, et enfin, qu’elle ne s’explique pas par le caractère ectopique de l’organe lésé.
Les situations rencontrées en laparoscopie digestive et leurs conséquences en matière de lésions d’organes collatéraux à l’intervention doivent être absolument clarifiés.

Résumé
Un jeune lycéen de 15 ans suite à une chute, poussé par un autre enfant présente une rupture traumatique de kyste hydatique. Il présente rapidement un état de choc (allergique) et est transféré en milieu hospitalier ou il est opéré. Il est constaté une rupture de kyste hydatique avec de nombreuses vésicules filles disséminées dans le péritoine. En plus du traitement local est procède ensuite à une irrigation a l’aide d’une solution diluée de formol.

Les suites opératoires sont marquées par des nombreuses complications liées au choc hémodynamique, ischémie du grêle, résection intestinale, nutrition parentérale qui se termine 6 ans plus tard après 27 interventions chirurgicales par une double transplantation hépatique et intestinale, puis 10 ans après une retransplantation hépatique et rénale.

Dans un premier temps la responsabilité de l’enfant qui a poussé son ami dans la cour de l’Ecole a été retenue.

Dans un deuxième temps presque 16 ans après l’accident initial, un chirurgien de l’équipe qui a effectué la retransplantation indique à la famille du patient que l’origine des troubles est en fait la perfusion intra péritonéale de formol…une nouvelle action en justice est lancée contre le Centre Hospitalier ayant pris en charge initialement l’enfant. Une nouvelle expertise accablant le centre hospitalier est réalisée. In fine une contre-expertise met le centre hospitalier hors de cause.

On discutera :
La nature initiale des lésions, et les conséquences de la rupture du kyste hydatique
L’utilisation de Formol dans la cavité péritonéale
La qualité des expertises médicales successives, Les responsabilités respectives des différents acteurs….

Résumé
Un patient âgé de 65ans en 2016 ayant eu un traitement par radiofréquence d’une T du rein gauche de 20 mm identifiée par biopsies comme une tumeur chromophobe (potentiel de malignité modéré) en 2010, dans un contexte de fragilité (infarctus du myocarde récent) ; il était régulièrement suivi par scanner TAP. Un examen de surveillance de novembre 2015 montre un aspect qualifie de récidive locale sur le rein Gauche et une image mal définie du pole inférieur du rein D. Le patient est référé dans le centre universitaire ou il avait été traité initialement. Une intervention est programmée du côté G, et pour mieux définir les images un scanner avec injection oriente sur les reins est prescrit et réalisé dans le service de radiologie spécialisé. Ce dernier réalise le 29 janvier 2016 confirme l’image du rein G comme une image en fait kystique et non une récidive, et met en évidence en contrepartie une image tumorale sur le pôle inferieur du rein droit qui présentait simplement une plage « mal définie ». La RCP préopératoire pourtant en possession du dernier scanner n’identifie par le côté de la Tumeur et en reste au côté G initialement programmé. Au bloc opératoire, lors de la check-list HAS l’opérateur confronte le dernier scanner et le site opératoire prévu, et identifie l’erreur. Le patient étant endormi, il réalise l’intervention du côté Droit, en chirurgie robotisée : ablation in sano d’une tumeur de 20mm qui s’avère être une Tumeur à Cellules claires. Les suites opératoires sont sans particularités. Le patient est vu immédiatement pour expliquer le changement de site opératoire par rapport à la cote prévue.
Le patient fait une action en justice devant le tribunal administratif pour erreur du côté opère par rapport à l’annonce, et préjudice d’avoir été victime d’une erreur médicale.
Nous discuterons : Procédures de prévention d’un accident lié aux soins/ procédure de vérification du côté à opérer, Check List HAS
Perte de chance de n’avoir pas eu le choix d’une autre technique opératoire, radiofréquence en l’occurrence.
Radiographie de surveillance/radiographie de recherche orientée.
Préjudice réel.

Résumé
La mise en cause d’une responsabilité médicale passe nécessairement par une expertise. Le juge confie à l’homme de l’art le soin de l’éclairer sur les données d’un litige de haute technicité. Le fait pour l’expert. Le droit pour le juge.
Avec conscience, objectivité et impartialité, l’expert doit être l’auxiliaire de justice par lequel la lumière se fait. Dans ce parcours, il rencontre un autre auxiliaire de justice : l’avocat. Comment concilier leur indépendance respective, leur intégrité et leur souci d’établir une éventuelle faute médicale ou au contraire, de repousser une accusation téméraire qui s’avère sans fondement ?
Mettant en scène plusieurs médecins, la confraternité y a–t-elle sa place ? Habituellement considérée comme une vertu déontologique, deviendrait-elle copinage ou « esprit de corps » ?
L’expertise doit être abordée avec respect, humilité et pédagogie pour que chacun s’y retrouve.

Résumé
Distinction : complications autonomes, complications et infections nosocomiales, complications et aggravation, complications et principe de non mitigation.
Jurisprudence de la Cour de Cassation du Conseil d’État.

Séance du mercredi 21 février 2018

DPC : Quelle place en 2018 pour l'examen anatomopathologique au bloc opératoire ?
9h-17h, Les Cordeliers
Modérateur : Richard VILLET (Paris), Jean-Marc CLASSE (Nantes)

Séance du mercredi 7 mars 2018

Prise en charge des cancers du col utérin
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Fabrice LECURU (Paris)

Résumé
L’étymologie commune des termes laparoscopie et cœlioscopie rappelle l’importance de la modalité d’approche visuelle dans ces voies d’abord chirurgicales. Le champ opératoire, rendu visible via une «chaîne vidéo» actuellement de hautes performances, en sort réellement magnifié dans les deux sens de ce mot: c’est à dire «rendu plus grand» et «célébré comme grand». Cette magnification du champ opératoire autorise le «zoom» sur les structures anatomiques et son «partage» éducatif via les enregistrements vidéo facilement réalisables. Cette vision haute définition de l’anatomie chirurgicale au cours d’une hystérectomie élargie facilite notamment la préservation des nerfs végétatifs et celle de la vascularisation urétérale diminuant ainsi les complications principales de cette procédure.

Résumé
La biopsie des ganglions sentinelles est proposée en alternative au curage pelvien pour la stadification ganglionnaire des cancers du col utérin de petit stade (Ia1 avec emboles – IIa1) depuis une vingtaine d'années. Le rationnel repose sur l'importance pronostique de l'atteinte ganglionnaire, son impact sur le traitement, mais aussi la toxicité démontrée des curages systématiques et la faible proportion de patientes N+.

Fait assez rare, cette technique a fait l'objet de plusieurs études prospectives bien conduites. Nous savons maintenant que cette technique est facilement faisable en routine, bien tolérée, et avec une bonne valeur diagnostique. La valeur prédictive négative (risque de considérer, à tort, une patiente indemne d'extension ganglionnaire) est proche de 100% si l'on respecte des critères d'assurance qualité relativement simples, connus sous le nom de critères du MSKCC. La technique permet également d'obtenir une information supplémentaire, par le diagnostic de micrométastases et de cellules tumorales isolées ; ainsi que par la mise en évidence de ganglions en dehors des territoires classiques de curage. Enfin, la morbidité post-opératoire et la qualité sont significativement améliorées en cas de prélèvement sentinelle seul vs un curage complet.

Se pose maintenant la question de la validation de cette technique, notamment en vérifiant la survie des patientes. Nous n'avons pas de données aujourd'hui. Un essai est en cours d'ouverture pour vérifier que ma survie des patientes bénéficiant d'un prélèvement sentinelle seul n'est pas inférieure à celle des patientes ayant un curage classique. Les résultats sont attendus dans 8 ans.

Résumé
Le traitement de référence des cancers du col de stades avancés (>4 cm, N +) est la radio-chimiothérapie concomitante. L’Inca recommande que les volumes d’irradiation soient basés sur les examens d’imagerie et/ou sur les résultats d’une stadification laparoscopique lombo-aortique première. En effet les progrès de l’imagerie ne permettent pas toujours d’atteindre la fiabilité de la lymphadénectomie. Cependant celle-ci est grevée d’une morbidité spécifique et engendre une augmentation de la durée opératoire et des pertes sanguines. Seules 2 études dont une prospective, ont comparé la stadification chirurgicale et l’imagerie seule dans cette indication. Elles n’ont cependant pas démontré de bénéfice de la chirurgie voire même un effet potentiellement délétère.

On ne connait pas non plus la part de l’effet des sels de platine à la dose de 40 mg/m2 en hebdomadaire sur une potentielle stérilisation des ganglions situés en dehors des chams d’irradiation.

Un essai prospectif de phase 3 chez des patientes avec des TEP négatives en LA avec randomisation entre curage/absence de curage répondra à une partie de nos questions. A ce jour, et en l’absence d’essai prospectif prouvant le bénéfice du curage lombo aortique, la décision devrait être prise au cas par cas, après discussion avec la patiente.

Résumé
Malgré les progrès de la radiothérapie et des traitements concomitants, la récidive pelvienne en zone irradiée reste un challenge oncologique tant le pronostic est sévère. Les traitements médicaux actuels en particulier chimiothérapique n’ont que peu d’effet en zone irradiée et, associés aux anti-angiogéniques sont générateurs de fistules complexes. Une ré-irradiation est contre-indiquée compte tenu de la morbidité à court terme.

La seule alternative thérapeutique reste l’exentération pelvienne. Mais, d’indication exceptionnelle, elle ne doit être proposée :
-qu’en cas de bilan d’extension négatif, en particulier par TEP-TDM ;
-uniquement dans l’optique d’obtenir des marges saines (R0) avec une planification de la chirurgie sur IRM voir même sur fusion TEP-IRM ;
-par des équipes expertes, afin de donner la possibilité aux patients de bénéficier des gestes de reconstruction complexe (urinaire, vaginal, périnéale, colorectale, vasculaire). Cela nécessite un entourage médical et paramédical exhaustif (stomathérapeute, diététicien, coach sportif, sexologue, assistante sociale…) indispensables à l’amélioration de la qualité de vie.
-qu’exceptionnellement, en situation palliative, en cas de fistule complexe rendant les derniers mois de vie insupportables.

Des espoirs sont attendus en particulier par l’avènement des immunothérapies dans la prise en charge des cancers à HPV.
La prévention primaire et secondaire par une large vaccination anti HPV, par des campagnes de dépistage du cancer du col de l’utérus, par la suppression des facteurs de risque comme l’obésité et le tabac, par la chirurgie prophylactique dans les familles à statut MMR anormal, permettra de réduire considérablement les cancers gynécologiques et leur récidive.

Résumé
Malgré des avancées significatives en oncologie, le pronostic du cancer du col de l’utérus avancé reste très décevant. Il n’existe à ce jour pas de possibilité curative, en dehors de quelques cas très exceptionnels. Le traitement repose toujours sur la chimiothérapie, basée sur les sels de platine et les taxanes, avec un bénéfice significatif bien que limité des antiangiogéniques. Les progrès récents en immuno-oncologie reposent sur la modulation des points de contrôle du système immunitaire. Ils permettent de stimuler la prolifération de clones de lymphocytes reconnaissant des antigènes tumoraux et de contourner les mécanismes d’évasion immune au niveau de la tumeur. L’efficacité de ces traitements est liée à la charge mutationnelle des tumeurs, et à la présence de néoantigènes tumoraux. Le cancer du col est une tumeur immunogénique, en partie dans le contexte de l’infection HPV. Des résultats préliminaires suggèrent une activité des modulateurs de la réponse immunitaire dans le cas de cancers lourdement prétraités. Des essais sont en cours pour cette famille d’anticancéreux en monothérapie ou associés à la chimiothérapie ou à la radiothérapie. Ils permettront peut-être enfin d’obtenir des résultats durables chez la patientes atteintes de cancer du col de l’utérus avancé.

Séance du mercredi 31 janvier 2018

DPC : Complications des fractures du bassin
9h-17h, Les Cordeliers
Modérateurs : Henry COUDANE (Nancy), Xavier MARTIN (Lyon), Alain-Charles MASQUELET (Paris)

Séance du mercredi 24 janvier 2018

LES CONDITIONS DU RETOUR PRECOCE A DOMICILE APRES CHIRURGIE VISCERALE MAJEURE
15h30-17h30, Les Cordeliers
Modérateur : Hubert JOHANET (Paris)

Résumé
Les conditions de la prise en charge périopératoire pour un retour précoce à domicile après chirurgie viscérale majeure peuvent se trouver à la croisée :
- d’une part, d’une approche centrée sur les pratiques professionnelles, qui concerne autant l’anesthésie que la chirurgie, comme c’est le cas pour la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), et d’une approche organisationnelle basée sur l’étude des flux et la suppression des temps sans valeur ajoutée comme en chirurgie ambulatoire où seule l’organisation change : elle est centrée sur le patient et non plus sur les professionnels de santé.
- d’autre part, d’une coopération optimisée entre les professionnels de santé, qu’ils soient hospitaliers et de médecine de ville.
En réalité, que la chirurgie soit mineure ou majeure, que la prise en charge se fasse en hospitalisation traditionnelle, sur un mode de réhabilitation améliorée ou en chirurgie ambulatoire, que le patient ait, ou non, des comorbidités associées, les exigences des professionnels ne sauraient être différenciées en terme de sécurité et de qualité des soins, et les attentes des patients sont fortes tant pour la confiance qu’ils portent en l’organisation des soins que de la satisfaction qu’ils attendent des soins rendus.
De ce fait, il convient donc de s’attacher : − aux critères d’un patient qui devient acteur de sa prise en charge… ; − par des professionnels qui travaillent en équipe et se coordonnent… ; − pour dispenser une prise en charge médicale à jour des connaissances acquises (RFE) en termes de techniques chirurgicales et anesthésiques et pour des éléments spécifiques comme la prévention et la prise en charge du stress, la gestion de l’alimentation, de la douleur, des nausées et vomissements, … ; − au sein d’une structure qui s’est organisée, non seulement lors du séjour du patient en hospitalisation, mais aussi et surtout qui a anticipé le suivi du patient après son retour à domicile.

Résumé
Depuis Janvier 2006, 249 patients ont été opérés en ambulatoire.
Le but de l’étude est de rapporter les résultats d’une étude prospective depuis l’introduction des Sleeve et Bypass dans ce type de parcours de soin.
Matériel, Méthodes : Tous les patients depuis la première Sleeve ou Bypass opéré en ambulatoire ont été inclus dans une étude prospective ; l’âge, le sexe, le type d’intervention, la durée opératoire, les EVA à J0, J1 matin et soir, le pouls, la tension artérielle, les taux de gardés le soir, de réhospitalisations, de réinterventions, de consultations imprévues et leurs causes ont été relevés. Ces items ont été comparés à ceux des patients opérés en hospitalisation pendant la même période.
Résultats : Du 26 janvier au 31 décembre 2017, 179 patients consécutifs ont été opérés dont 50 en ambulatoire, soit 27,9 % des patients : 36 Sleeve, 13 Bypass, 1 Ablation d’anneau. Les patients opérés en ambulatoire avaient de 19 à 52 ans, un IMC de 36 à 50, avec une durée opératoire moyenne de 65,3 minute (25 à 156 minutes). L’EVA moyen était respectivement à J0, J1 matin et J1 soir de 4,70, 4,54 et 4,15. 4 patients ont été gardés le soir (8%) : une tachycardie à J0, deux interventions longues (140 et 156 minutes), une nausée et refus de sortie. 5 ont été réhospitalisés (10%) dont 1 (2%) a été réopéré à J2 pour tachycardie et douleur (coelioscopie blanche). 4 patients ont consulté de façon imprévue (8%). Par rapport aux patients hospitalisés, les ambulatoires étaient plus jeunes (30,6 contre 41,4 ans), avaient plus de Sleeve (72% contre 46,5%), avec des durées d’interventions comparables (65,3 contre 67 mn), étaient plus douloureux (EVA à J0 de 4,70 contre 1,75), plus réhospitalisés (10% contre 5,42%), moins réopérés (2% contre 3,87%).
Conclusion : Cette étude prospective initiale montre que la chirurgie bariatrique ambulatoire, quelle que soit l’intervention est faisable ; la maitrise de la permanence de soins en ville doit être préalablement organisée.
(1)Clinique Turin 75008 Paris, (2) Elivie

Résumé
Le développement parallèle de technologies innovantes en chirurgie , en anesthésie et dans la prise en charge péri-opératoire des patients a permis une réduction significative des séjours d’hospitalisation pour la chirurgie urologique, notamment pour ses actes majeurs.
La durée de séjour peut ainsi, dans des conditions optimales, être réduite à moins de 2-3j pour des volumineux adénomes de prostate, à moins de 3-4j pour une prostatectomie radicale pour cancer de prostate, à moins de 5j pour une néphrectomie partielle et à moins de 10j pour une cystectomie radicale.
Cette réduction des séjours en chirurgie « lourde » urologique est directement liée à de multiples paramètres qui doivent tous être considérés pour adapter au mieux la durée d’hospitalisation du patient :
. Co-morbidités (notamment prise d’anti-coagulants ou anti plaquettaires, pathologies lourdes associées,…)
. Qualité des actes chirurgicaux et anesthésiques : notamment l’utilisation et l’expertise dans les technologies innovantes
. Qualité de la réhabilitation précoce médico-chirurgicale et soignante
A ces facteurs, s’ajoutent, dans tous les cas, deux éléments essentiels pour réduire la durée de séjour du patient :
. son information et son consentement aux modalités de séjour et de suivi
. une coopération étroite médico-chirurgicale : chirurgien-anesthésiste-médecin hospitalier-médecin traitant.
Enfin il convient de considérer l’aspect médico-économique (valorisations et « bornes basses ») qui peut être un facteur limitant à la réduction des séjours.

Résumé
Retour précoce à domicile après chirurgie colorectale.
Ces dernières années, sous l’influence d’une part des techniques liées à la RAC et d’autre part des apports de la chirurgie ambulatoire, la durée de séjour après chirurgie colorectale a fortement diminué. Cette diminution de la durée d’hospitalisation amène des patients à regagner leur domicile alors que le risque de survenue d’une complication potentiellement létale (fistule anastomotique) n’est pas écarté.
Afin d’assurer la sécurité du patient sans perte de chance par rapport à un séjour hospitalier il convient donc de modifier l’organisation et la manière de concevoir la prise en charge de la pathologie colorectale chirurgicale :
- En impliquant directement le patient et son entourage dans sa prise en charge par une information et une éducation spécifique qui débutent dès la première consultation.
- En coordonnant toutes les équipes soignantes en amont et en aval de l’hospitalisation.
- En adoptant une logique de gestion des risques « à priori » avec une surveillance post opératoire à domicile suivant des algorithmes précis et définis à l’avance grâce à l’apport des nouvelles technologies de communication.
- En assurant une disponibilité d’équipe H24 en post opératoire pour répondre immédiatement à la moindre problématique ou déviation par rapport aux suites prévisibles.
En suivant ces préceptes, la chirurgie colorectale peut s’envisager dans les centres experts soit en ambulatoire soit sur des durée de séjours inférieures à 6 jours avec une morbi-mortalité faible, comparable ou inférieure à celle rapportée dans les séries plus anciennes avec des durées de séjour de l’ordre de 10 jours.

Résumé
Le développement de la pratique de la chirurgie ambulatoire ou des hospitalisations très courtes imposent que la période post-chirurgicale soit soigneusement encadré si l’on veut éviter les complications et leur cortège médicolégal inévitable.
La situation actuelle permet déjà de se faire une idée de ces risques émergents.
Lorsqu’on interroge un assureur spécialisé dans la RC médicale (cabinet Branchet) il indique dans sa cartographie des risques publiées tous les deux ans qu’il existe une recrudescence des sinistres liés à la pratique de l’Ambulatoire dans deux disciplines : la chirurgie orthopédique et la chirurgie plastique et esthétique.
La majorité des sinistres semblent liés à une impréparation de la période post chirurgicale.
Il est en effet indispensable de mettre en place un réseau de ville susceptible de suivre le patient dès sa sortie d’hospitalisation. Cela suppose une coordination avec les médecins de ville, le rappel systématique du patient par l’établissement, une information et une éducation du patient etc.
On voit apparaitre de plus en plus de logiciels de suivi de patients, et c’est peut-être l’avenir.
Enfin, l’on doit se poser la question des limites de cette pratique en fonction des interventions pratiquées.
Même si beaucoup d’actes sont théoriquement possibles, n’oublions pas de requérir l’avis du patient qui trouve parfois que nous allons un peu trop loin dans cette pratique, cela doit aussi être pris en compte.

Séance du mercredi 7 février 2018

Prise en charge interventionnelle de la lithiase urinaire
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET - Modérateurs : Bertrand DORE (Paris), Paul MERIA (Paris)

Résumé
Introduction : La prise en charge de la lithiase urinaire s’est modifiée de façon radicale au cours des trois dernières décennies avec l’apparition des techniques mini-invasives de lithotritie extracorporelle (LEC), de néphrolithotripsie percutanée (NLPC), d’urétérorénoscopie (URS) rigide puis souple, réduisant considérablement les indications de la chirurgie ouverte. Plus récemment (fin des années 1990), les développements technologiques ont permis l’apparition de robots (ou plus exactement télémanipulateurs) visant à faciliter les gestes chirurgicaux. Leur place dans la prise en charge uro-chirurgicale de la lithiase est à préciser.Les robots actuels : Le robot da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CAL, USA) améliore de façon majeure la gestuelle en chirurgie laparoscopique. Développé fin des années 1990, plus de 4000 systèmes ont été implantés, utilisés majoritairement en urologie. D’autres industriels ont conçu des machines concurrentes sur le même principe maître / esclave, mais ne sont pas encore sur le marché. Un robot visant à faciliter l’URS souple est apparu récemment (Avicenna Roboflex, Elmed, Ankara, Turquie), permettant une meilleure ergonomie et moindre exposition aux rayons X pour le chirurgien. En LEC, des systèmes de suivi automatique du calcul, d’asservissement des tirs aux mouvements respiratoires en améliorent l’efficacité. Résultats : Différentes interventions ont été réalisées avec le robot da Vinci : pyélolithotomie (en particulier en cas de malposition rénale ou de syndrome de la JPU associé), néphrolithotomie sur diverticule caliciel, urétérolithotomie pour calculs volumineux. Mais aucune série comparative n’a été publiée. L’URS souple assistée par robot a montré sa faisabilité, mais sa place par rapport à la technique classique reste à déterminer. Conclusion : Le robot du type maitre-esclave (da Vinci) peut remplacer avantageusement sur le plan technique la cœlioscopie ou la chirurgie ouverte quand ce type d’abord est indiqué. Le rapport coût-efficacité reste cependant défavorable. Pour l’URS souple, la robotique ne connaît qu’une diffusion très limitée depuis sa mise sur le marché.Malgré ses presque 20 ans d’existence, la robotique n’a acquis qu’une place anecdotique par rapport aux techniques mini-invasives devenues classiques, et n’est proposée que dans des cas très particuliers.

Résumé
La Lithotritie extracorporelle a été mise au point par des urologues Munichois, et a été appliquée à l’homme pour la première fois en 1980. Le 1er lithotriteur extracorporel en France était disponible en 1984. Le principe de la LEC est la fabrication, la focalisation et la diffusion d’ondes de choc, provoquants la fragmentation des calculs par phénomène de cavitation. Actuellement, avec le développement de l’endo urologie, et la miniaturisation des appareils endoscopiques, la LEC est en perte de vitesse, mais elle garde une place prépondérante sur le traitement des calculs de moins de 2 cm, selon les recommandations du CLAFU, et les guidelines de l’EAU. Le traitement est habituellement réalisé en ambulatoire, sans anesthésie, ou avec une faible sédation. La localisation des calculs se fait par fluoroscopie, ou par échographie. De nombreux progrès ont été faits pour l’aide au repérage, ce qui permet un meilleur traitement, et un suivi en temps réel du calcul. La fréquence optimale est basse, à 1 Hz, la puissance doit être augmentée progressivement. Les résultats de la LEC dépendent de la taille, du nombre, de la localisation et de la composition supposée des calculs, de la morphologie des cavités pyélocalicielles et de l’expérience de l’opérateur. Le taux de sans fragment (SF) varie de 30 à 76 % selon la taille et la localisation des calculs traités. Amélioration de l’efficacité de la LEC avec le suivi échographique en temps réel, permettant la relocalisation immédiate si le patient bouge. Diminution également de la dose d’irradiation et de l’ergonomie des opérateurs (pas de tablier de plomb). Après la LEC, possibilité de posturothérapie, qui permet une meilleure élimination des fragments.

Résumé
Introduction : de 1955 à 2017, le double abord rappel historique.
-1955 Goodwin, première ponction des cavités rénales distendues.
-1976 Fernström et Johansson publient les 3 premiers cas de chirurgie percutanée du rein en décubitus ventral pour le traitement de calculs.
-1987 Valdivia De Uria décrit la néphrolithotomie percutanée en décubitus dorsal modifié.
-1998 Jackman publie son expérience de chirurgie Mini Percutanée chez l’enfant avec une gaine d’accès de taille réduite 11 F.
-Dès le début du 21-ème siècle, les nombreux travaux de Traxer ont propulsé l’urétérorénoscopie flexible associée à la lithotritie L.A.S.E.R au premier rang des traitement des calculs rénaux en France.
-2007, Ibarluzea et Scoffone décrivent le traitement combiné par voie antégrade et rétrograde des calculs rénaux en position de Valdivia De Uria.
-2017, Cracco publie une revue de la littérature des résultats du traitement combiné des calculs rénaux.

Le traitement combiné : description
L’abord rétrograde par urétérorénoscopie souple permet un premier accès aux cavités rénales. Cet accès entraine une mise en tension des cavités rénales alors mieux visibles avec l’échographe pour la ponction transcutanée. L’arrivée de l’aguille de ponction et la dilatation du trajet pariéto rénal sont ainsi contrôlées par endoscopie. Par la voie antégrade per cutanée l’opérateur peut ainsi avec une fibre LASER de grosse taille (500 à 1000 microns) détruire et évacuer des grosses pièces de calculs, pendant que l’autre opérateur peut détruire aussi des calculs avec une fibre LASER (200 à 270 microns) mais aussi relocaliser et présenter des calculs difficiles d’accès en regard du néphroscope rigide. Une fois la destruction et l’évacuation des calculs réalisées, les deux opérateurs peuvent rechercher des fragments de façon simultanée dans le but d’optimiser le résultat sans fragments.

Le traitement combiné : les résultats
La revue de la littérature publiée par Cracco en 2017 montre un intérêt certain du double abord pour le traitement des gros calculs et calculs complexes rénaux par rapport au traitement percutané seul avec une diminution des retraitements, une amélioration des résultats sans fragments (96,9% vs 86,7%), une durée d’hospitalisation moindre (5,1J vs 7) et une meilleure sécurité opératoire.
Conclusion : Le traitement combiné, une évolution nécessaire.

Séance du mercredi 14 février 2018

Chirurgie, fertilité et cancer
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Richard VILLET (Paris)

Résumé
L’incidence du cancer est en augmentation. En 2012, 46 423 patients âgés de moins de 60 ans et 8 386 patientes âgées de moins de 40 ans avaient un cancer. On peut donc estimer que 55 000 personnes par an sont potentiellement concernées par un problème de fertilité lors de la prise en charge d’un cancer. Les radiations ionisantes lorsque leurs champs concernent les ovaires ou les testicules et la chimiothérapie retentissent sur la folliculogénèse et la spermatogénèse et donc sur la fertilité. La chirurgie qui a une grande place dans le traitement des cancers peut également être cause d’infertilité soit directement lorsqu’elle concerne les organes génitaux, soit indirectement par les adhérences pelviennes qu’elle peut entraîner et par les atteintes nerveuses, source de troubles de la sexualité. La préservation de la fertilité est encadrée par la loi de bioéthique de 2004 (Article L2141-11) modifiée par la loi 2011-814 du 7 juillet 2011. Le 3ème plan cancer recommande d’assurer l’accès à la préservation de la fertilité. Les chirurgiens traitant les cancers doivent connaître les techniques de préservation des gamètes. Après la puberté, chez l’homme les spermatozoïdes sont congelés, chez la femme la technique est moins univoque (vitrification des ovocytes matures ou non). La réutilisation des gamètes obéit aux techniques de PMA. Avant la puberté la conservation de la fertilité repose sur la cryoconservation de tissu testiculaire ou ovarien. Leur réutilisation est encore du domaine de la recherche. Au cours de cette réunion seront discutés les effets de la chirurgie elle-même sur l’appareil génital féminin, les effets de la chirurgie herniaire sur la spermatogénèse chez l’homme jeune, les possibilités de préservation de la fertilité dans les cancers du col utérin et enfin les conséquences de la chirurgie colorectale bénigne ou maligne sur la fertilité.

Résumé
Les adhérences péritonéales restent un problème majeur de santé publique et ce malgré le développement de la coelioscopie. Les règles de la microchirurgie doivent être connues et suivies pendant toute chirurgie pelvienne, même chez les patientes qui n’ont plus de désir de grossesse. Les produits anti adhérences sont nombreux. Tous ont un intérêt confirmé par des études anatomiques montrant une moindre étendue ou une moindre sévérité des adhérences. Aucune étude, toutefois, ne montre de bénéfice clinique en termes d’amélioration des douleurs ou de la fertilité postopératoire. Les paramètres du pneumopéritoine, humidification, moindre pression doivent être optimisés pour limiter le traumatisme péritonéal. L’emploi des corticoïdes péri opératoire devrait être systématique, leur intérêt ayant été démontré dans au moins un essai randomisé

Résumé
En 1987, Daniel Dargent publiait un article intitulé « pitié pour les trompes » demandant (avec la verve qu’on lui connaissait) que l’on respecte cet organe au cours de la chirurgie pelvienne.
30 après il n’est malheureusement pas du tout évident que la leçon ait été retenue.

En effet, peut être en raison des bons résultats de la fécondation in vitro, non seulement la chirurgie tubaire a pratiquement disparu mais de plus les trompes sont souvent considérées comme une contingence négligeable en particulier dans la chirurgie pelvienne lourde comme en oncologie et surtout en endométriose.

C’est bien dommage pour deux raisons : d’abord et bien évidemment on doit considérer qu’une grossesse obtenue naturellement doit être la règle et la conception artificielle l’exception.

Ensuite car le non-respect des trompes aboutit fréquemment à la création d’un hydrosalpinx que l’on sera contraint de traiter car sinon ,sa simple présence réduit les chances de grossesse en FIV de 50%.

Enfin le respect des trompes fait appel à des notions chirurgicales simples que tout chirurgien même non spécialiste de la trompe peut facilement mettre en œuvre.

Résumé
En 2018, la question de la conservation de la fertilité dans le cancer du col utérin semble une évidence. C’est pourtant l’avènement de la laparoscopie associé au génie du Pr Dargent qui a permis d’envisager dans les années 80 cette préservation de la fertilité avec la mise au point de la trachélectomie élargie dite de Dargent dans les cancers du col utérin débutant. Dans cette présentation, nous proposons une revue de la littérature sur les résultats oncologiques des différentes techniques chirurgicales de préservation de la fertilité aujourd’hui utilisées, ainsi que les résultats en termes de fertilité de ces techniques.

Résumé
En France, on estime que 10 à 15% des couples de la population générale présente un problème d’infertilité. La préservation de la fonction sexuelle assurant la fonction de reproduction doit être une préoccupation majeure pour tous les patients en âge de procréer et traités pour une pathologie digestive. Les pathologies digestives le plus souvent responsables de cette dégradation de la fertilité sont les maladies chroniques, cancers et maladies inflammatoires intestinales, et les pathologies héréditaires, syndrome de Lynch et polypose adénomateuse familiale. Cependant, l’évolution des techniques chirurgicales et une meilleure connaissance des maladies digestives méritent de reconsidérer l’impact négatif de la chirurgie digestive sur le taux de fertilité. En effet, la fertilité est possible après certaines interventions chirurgicales digestives majeures telles que la chimiothérapie intrapéritonéale, la coloproctectomie totale avec anastomose iléoanale, la résection recto-sigmoïdienne si l’âge et le sacrifice de l’appareil reproducteur ne l’empêchent pas

Séance du mercredi 14 mars 2018

Communications libres
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET ; Modérateur : Philippe MARRE (Paris)

Résumé
L'endométriose est une pathologie curieuse qui a été la source de nombreuses publications internationales.Son étiologie reste mystérieuse mais semble avoir de multiples causes. L'endométriose est une maladie complexe dont les lésions sont très hétérogènes en partie par :
- Leur localisation (endométriose profonde, superficielle, kyste de l'ovaire).
- Leur étendue.
- Symptômes associés.
- L'évolution ou l'agressivité de la maladie.
- Réponse aux traitements.
Elle évolue par poussées, reste autonome et est responsable de lésions superficielles et profondes qui expliquent ses deux défis: la douleur et l'infertilité. Elle a toujours été classée par la taille de ses lésions anatomiques (classification Acosta, révision AFS, classification ASRM avec une description de la maladie à un stade différent: minimale (score de 1 à 5), légère (6- 15), modérée (16 à 40) et sévère (> 40).
Mais si cette classification fournit un répertoire complet d'implants anatomiques, l'attribution des points est arbitraire: en effet la taille des lésions n'est pas synonyme de la difficulté à les traiter chirurgicalement. Leur emplacement même profond est accessible à la cœlioscopie pour un chirurgien rompu à ces techniques et la taille des endométriomes ovariens n’est pas un signe de sévérité !.
De plus, les petites lésions anatomiques mais évolutives auront plus d'impact que les grosses lésions fibreuses et stables.
Ainsi, des tentatives pour expliquer son effet secondaire inflammatoire ont été proposées. La classification FOATI a eu le mérite de prendre en compte le phénomène.
Mais nous pensons qu'il faut aller beaucoup plus loin et proposer une modification dans cette classification pour tenir compte de l'évolution des lésions, de leur biologie moléculaire profonde alors qu'en réalité les lésions ne sont pas au même stade.
Nous avons commencé à démontrer une origine embryonnaire, une instabilité chromosomique, des anomalies génomiques et protéomiques.
En effet, il est possible d'utiliser un modèle commun: le cancer du sein. Un profil d'endométriose est nécessaire pour connaître son phénotype comme les récepteurs hormonaux, la prolifération, le grade, le Mib-1 (Ki 67%), ses facteurs de croissance et d’éventuels facteurs oncogènes.
Le liquide péritonéal est l'un des facteurs de diffusion de l'endométriose dans le reste de l'organisme : ovaires, formes profondes sous-péritonéales, cloison recto-vaginale, formes digestives, vessie. Afin de répondre au besoin d'améliorer le diagnostic et le traitement de l'endométriose, nous avons développé EndoGram®, un test pronostique basé sur une signature de 14 biomarqueurs, validée dans une première étude prospective internationale et permettant à chaque patiente de déterminer:
1. Le risque de récidive de la maladie à deux ans afin d'identifier les patientes à haut risque de récidive dès la première chirurgie diagnostique et d'adapter leur suivi pour mieux détecter la récurrence de la maladie.
2. La présence ou l'absence des récepteurs ciblés par les traitements hormonaux utilisés à l'heure actuelle. Cette information sur la sensibilité hormonale servira d'aide à la décision pour le chirurgien.
3. La PMA prend dans ce contexte toute sa place, les recommandations de l’ESHRE limitant la prise en charge chirurgicale avec la tentative de ne faire qu’une cœlioscopie.

Résumé
Cette présentation traite du rôle de la laparoscopie dans la prise en charge du cancer de l’ovaire en stade initiale et avancé. On particulier on analyse les travaux de validation du score d’opérabilité selon Fagotti qui ont porté dans temps la laparoscopie à être pratique commune et indispensable tant dans le diagnostic que dans le traitement de cette maladie. Actuellement en fait le traitement laparoscopique du cancer de l’ovaire en stade FIGO I est non seulement permis mais préférable pour éviter le potentielles complications d’une laparotomie et accélérer l’accès à a la chimiothérapie si nécessaire tandis que, dans les stade II-IV, le choix entre la cytoréduction d’amblai vers une chimio thérapie néo-adjuvante passe par l’évaluation laparoscopique de l’extension du cancer. On évalue, enfin, le perspectives futures en analysant les travaux concernant le traitement laparoscopique des récidives isolées, la chirurgie cytoréductive d’interval, la laparoscopie combinée à la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale et la chimiothérapie intrapéritonéale pressurisée par aérosol.

Résumé
En France la grossesse extra-utérine (GEU), environ 2%, est encore cause de mortalité maternelle (3,5%). L’objectif de cette présentation, à partir d’une revue systématique de la littérature, est de démontrer, entre tabagisme et GEU, le lien causal. Celui-ci est décrit dans toutes les études publiées depuis 1985, et aussi conforté dans certaines d’entre elles par la relation dose effet.

L’analyse d’une série de 343 GEU traitées au CHU de Limoges, entre 2009 et 2017, renforce l’intérêt de mieux prévenir, dépister et prendre en charge le tabagisme des femmes en âge de procréer. La mesure du monoxyde de carbone (CO) expiré et la prise en charge de l’arrêt du tabac recommandés par la conférence de consensus « grossesse et tabac » peuvent ainsi contribuer à diminuer l’incidence des GEU et leur récidive.

Résumé
L’auteur, présente une série 17 patients consecutifs opéres en 28 ans 1985-2013:

- 8 fistules bilio-thoraciques hydatiques 8 cas; - 1 fistule bilio-thoracique lithiasique 1 cas; - Kistes hydatiques, pulmonaires droites + kiste hydatique hépatique – thoracotomie double Toty + thoraco-phrénotomie droite 1 cas; - kyste hydatique pulmonaire gauche (thoracotomie gauche) + kyste hydatique pulmonaire droite + kyste hydatique hépatique (thoraco-phrénotomie droite) – thoracotomie bilatérale en une seule étape - (séance opératoire) 1 cas; approche thoracique gauche – 2 patients a) kyste hydatique pulmonaire gauche + 4 kystes hydatiques hépatiques – thoraco-phrénotomie gauche (y compris cholécystectomie avec drainage trans cystique Halsted) 1 cas +b) kyste hydatique pulmonaire gauche + 1 kyste hydatique hépatique – thoraco-phrénotomie gauche 1 cas; - hépato-thorax total opéré par thoracotomie droite avec cholécystectomie intra-thoracique; - préférence personnelle : -3 patients avec abcés sous phréniques droites opére auparavant en utilisant l’approche abdominale;

Chaque malade a une histoire particulière. Avantages : - accès très bon dans:- lésions postérieures + supérieures un bonne lumière; - ré-opérations après l’approche abdominale; - lésions difficiles;
- problèmes de paroi abdominal. La communication est accompagné du 7 films chirurgicale.

Résumé
Introduction : Le traitement chirurgical optimal du cancer du côlon gauche en occlusion reste un sujet de controverse. L'incidence des occlusions par cancer du côlon gauche est différemment appréciée, elle varie de 4% à 24% selon les séries. En Algérie le cancer du côlon représente un problème de santé publique par sa fréquence et sa gravité. Depuis les années 2000 son nombre ne cesse d'augmenter avec cinq milles à six milles nouveaux cas par an. Notre registre du cancer montre que son incidence est passée de 3,2 à 11 pour 100.000 habitants. Le but de ce travail est d'analyser la morbi-mortalité des interventions réalisées en urgences et de développer une stratégie chirurgicale pour la prise en charge du cancer du côlon gauche en occlusion.

Matériel : Il s'agit d'une étude prospective uni centrique incluant 74 patients opérés en urgence pour cancer du côlon gauche en occlusion de janvier 2012 à décembre 2017 (cinq années) 51 hommes et 23 femmes soit un sexe ratio de 2,2. L'âge moyen est de 63,5 ans avec des extrêmes allant de 39 à 88 ans.
Le diagnostic d'occlusion du colon est évoqué par la clinique et par la radiologie de l'abdomen sans préparation (ASP).

Méthodes : 65 patients (87,8%) ont été opérés dans les 24 premières heures suivant l'admission, seul 9 malades l'ont été de façon différée après un délai de 2 à 4 jours. La voie d'abord utilisée était une laparotomie médiane à cheval sur l'ombilic, permettant une exploration abdominale à la recherche de métastases, en précisant le siège de l'obstacle et appréciant la distension du colon d'amont. La tumeur siégeait au niveau du sigmoïde chez 56 patients soit 75,6% des cas. Une colostomie de proche amont a été réalisée chez 28 patients avec un taux de mortalité de 3,2% (9 patients).
Une résection sans anastomose ''intervention de Hartmann" est pratiquée sur 41 patients (55,4%) avec une mortalité de 7% des cas (3 patients).
5 malades ont eu une résection avec anastomose immédiate sont tous décédés.

Résultats :
Morbidité : 28,3% soit 21 patients ;
Mortalité : 23% soit 17 patients.
Le taux de survie à 3 ans est de 64,8% pour 48 patients.

Conclusion : Au terme de cette étude et à la lumière des données de la littérature, il en résulte que la résection sans anastomose "l'opération de Hartmann" peut être l'intervention de référence dans nos conditions d'exercice évitant le risque de désunion considérée comme dangereuse.

Résumé
La présence d’un faux chenal perméable est associé à 80 % de développement d’anévrisme secondaire après dissection à cinq ans.

Les principes pour tenter de réduire ce taux consistent À fermer les entrées proximales et distales. Les techniques permettant cette fermeture donnent des résultats sub-optimaux avec 40 % de morbi mortalité, qu’il s’agisse de techniques chirurgicales ou de technique endoluminales.

C’est la raison pour laquelle nous avons testé la solution des stents multicouches , stents à haute force radiale , ouverts, dont nous avons publié les résultats dans le traitement des anévrismes thoraco abdominaux sur quatre ans dans le cadre d’une étude prospective randomisée multicentrique.

Appliqué dans les dissection aortique, les stents multicouches ont fait l’objet d’une analyse de registre sur 38 cas avec une mortalité à 30 jours de 2,6 % sans insuffisance rénale, sans ischémie des membres inférieurs , ni déficit neurologique.
Cette expérience s’est poursuivie par une étude de multicentrique prospective européenne dont nous présentons le résultat à un an chez 22 patients, résultats qui sont comparables à ceux du registre.

Nos conclusions sont que les dissections aortiques sont mieux traitées par techniques endoluminales, mais celles-ci sont grevées d’une morbide mortalité qui laisse largement la place au stent multicouche.

Quoi qu’il en soit les principes de fermeture de l’orifice d’entrée du faux chenal, de son orifice de sortie sont Intengiblew. La prise en charge de ces patients relève d’une décision multidisciplinaire incluant des chirurgiens, des radiologues interventionnels , des médecins vasculaires, des anesthésistes, des gériatres, dans le cadre de réunion de concertation pluridisciplinaire dont la composition devrait faire l’objet de recommandation opposable..

Résumé
Évolution des techniques chirurgicales dans les scolioses à début précoce

Le terme scoliose à début précoce comporte des déformations d’étiologies diverses (idiopathiques, neuromusculaires, dystrophiques, malformatives etc.) survenant avant l’âge de 5 ans et menaçant par leur évolution et leur sévérité le développement pulmonaire avec un risque d’insuffisance respiratoire précoce et potentiellement fatal.
Les objectifs de leur traitement comportent la correction initiale de la déformation et son maintien au cours de la période de croissance, une croissance physiologique du rachis et des poumons et finalement une diminution du taux élevé de complications associé à ce type d’interventions.

Les fusions définitives précoces ayant été abandonnées à cause de leur effet néfaste sur la croissance et la fonction respiratoire, on peut diviser les traitements en deux groupes :
-les interventions de modulation de croissance telles que les hémiépiphysiodèses ou les agrafages antérieurs de la convexité ainsi que les montages coulissants avec fusion de l’apex de la courbure (Luque Trolley, Shilla). Elles utilisent la force de croissance pour obtenir la correction ;
-les interventions exerçant une force de distraction postérieure, soit directement sur le rachis, soit sur la cage thoracique. Les implants sont soit mécaniques (tiges de croissance simple ou double, VEPTR), nécessitant des interventions répétées pour l’élongation, soit comme les dernières générations pourvus d’un mécanisme de distraction magnétique permettant l’élongation en consultation ou autodistractants, utilisant alors les mouvements propres du patient et la traction axiale pour l’élongation.

Ces nouvelles générations d’implants permettent de diminuer le nombre d’interventions par patient et le taux d’infections lié aux ré interventions. Ils ne mettent cependant pas à l’abri de défaillances mécaniques et la loi du rendement décroissant s’y applique aussi, quoiqu’en moindre mesure qu’avec les tiges de croissance mécaniques. Le gain sur la fonction respiratoire est plus difficile à évaluer, l’expansion du volume thoracique ne se traduisant pas systématiquement par une amélioration de la fonction respiratoire, notamment en raison de la diminution de la compliance de la cage thoracique