Séance du mercredi 25 janvier 2012

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2012
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Depuis son apparition sur la planète Terre, il y a environ 200 000 ans, l’homo sapiens a toujours eu l’idée d’acquérir la connaissance par la pensée intuitive et déductive avec imagination et intelligence, ce qui aboutit au savoir entretenu et transmis par la mémoire. Malgré les acquisitions considérables, au troisième millénaire il n’a pas acquis la notion de vérité absolue quant à son origine et son devenir, d’où le mal être persistant. Après avoir imaginé le monde merveilleux et magique qu’il a abandonné par orgueil, il est actuellement sous la dépendance des avancées scientifiques qu’il ne peut pas prétendre maîtriser totalement.

Abstract
Since Homo sapiens appeared on Earth 200 000 years ago, he constantly tried to improve his understanding through intuitive and deductive reasoning that developed into knowledge and culture passed on by every generation. In spite of this process, now in the third Millennium man hasn’t managed to acquire any notion of absolute truth on his origins and future, which might explain his persistent malaise. After imagining a wondrous and magical world, hubris led him to give up; he presently depends on scientific progress which he cannot claim to fully control.

Séance du mercredi 4 juin 1997

CHIRURGIE DU RACHIS SOUS THORACOSCOPIE ET LAPAROSCOPIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Jean-Pierre BENAZET

Résumé
Les auteurs présentent un travail anatomique expérimental permettant de définir les limites de l’abord du rachis lombaire par voie rétro-péritonéale gauche à partir d’une incision médiane. Les auteurs précisent à partir de dissections anatomiques avec injection les difficultés potentielles liées au contrôle des gros vaisseaux et en particulier aux variations du système veineux pré-vertébral. Ils signalent les principes de leur technique pour le refoulement du tractus urinaire. A partir de leur expérience clinique et expérimentale, ils indiquent les possibilités de greffe et d’ostéosynthèse.

Résumé
Les auteurs présentent une voie d’abord antérieure extra-péritonéale vidéo-assistée du rachis lombaire. Le rachis est abordé par voie sous péritonéale en décollant progressivement le péritoine pariétal du côté gauche pour l’abord du disque L4-L5 et des disques sus-jacents et du côté droit pour l’abord du disque lombo-sacré. Le décollement péritonéal est facilité par un ballon gonflable. L’utilisation d’une vidéo-assistance permet de limiter l’incision à quelques centimètres et facilite la dissection du plan pré-vertébral. Les disques sont atteints par leur face antérieure, permettant la résection discale et l’interposition d’un greffon en position médiane. Cette voie d’abord a l’avantage sur l’abord du rachis par laparoscopie trans-péritonéale de ne comporter aucun risque de complication péritonéale, et de permettre l’abord de tous les disques lombaires de L2 à S1. Une série de 50 patients a été opérée d’une arthrodèse lombaire intersomatique selon cette technique. Le niveau opéré était le plus souvent L4-L5 (22 cas) et L5-S1 (24 cas). La durée opératoire moyenne a été de deux heures. La perte sanguine moyenne a été négligeable. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 6 jours

Séance du mercredi 4 janvier 2012

CHIRURGIE ROBOTIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François RICHARD

Résumé
La robotique peut se voir comme la suite logique de l’implantation des nouvelles technologies dans le bloc opératoire : après la cœlioscopie qui a connu son essor par la vidéo, la robotique entre dans la vie des chirurgiens et apporte par la miniaturisation et la télé chirurgie de nouvelles perspectives thérapeutiques.
Cette technologie unique pour l’instant permet d’un point de vue pragmatique de bénéficier des avantages de la chirurgie mini invasive qu’est la cœlioscopie en rajoutant la capacité par des télémanipulateurs de ‘remettre’ les mains du chirurgien au contact des organes à opérer.
Après avoir été pionnier dans la cœliochirurgie, notre service connaît le développement de la robotique dans le domaine de l’urologie depuis 11 ans avec récemment plus de 1000 procédures réalisées pour le cancer de la prostate. Cette technologie apporte pour les patients la réduction de la durée d’hospitalisation, des complications et des pertes sanguines. Elle apporte aussi la possibilité de réaliser une chirurgie plus précise permettant de mieux respecter les nerfs de l’érection et le sphincter.
Il ne faut pas réduire l’utilisation de la robotique à seule prostatectomie radicale. La robotique s’applique aussi à la néphrectomie partielle, au prélèvement de rein dans le cadre du don d’organe, à la cure de prolapsus, à la cystectomie ou à la cure de la jonction pyélo-urétérale.
Toute innovation a un prix et il est vrai nous payons le prix fort face à un monopole d’une seule compagnie possédant et commercialisant cette technique. Le cout d’un robot auquel se rajoute les prix de consommables et de la maintenance pousse à favoriser des centres hyperspécialisés ayant cet outil. Il est probable que dans un avenir proche des concurrents puissent démocratiser cet outil avec des couts moindres.
La robotique apparaît comme un outil nécessaire et fondamental pour l’activité des urologues d’aujourd’hui et de demain non seulement pour l’onco-urologie mais aussi pour le reste de l’activité cœlioscopique.

Intervenant :François Rozet

Résumé
Le cancer du rein représente le 7ème cancer le plus fréquent et la 10ème cause de mortalité. La facilité d’accès à l’imagerie, et tout particulièrement à l’échographie abdominale, a augmenté de façon considérable la découverte fortuite de petites tumeurs du rein accessible à un traitement conservateur.
Par ailleurs on observe également une augmentation de la prévalence des néphropathies chroniques rendant un traitement conservateur d’autant plus indiqué, que nous faisons face à une population vieillissante.
La chirurgie minimalement invasive initialement représentée par la laparoscopie ne s’est jamais imposée dans le traitement conservateur des petites masses rénales en dehors de certains centres experts. L’arrivée dans nos blocs opératoires des robots chirurgicaux a complètement modifié notre approche.
La vision tridimensionnelle, le système de mouvement dans 7 sens de l’espace avec le mécanisme « endo-wrist » associés à l’aspect minimalement invasif de la laparoscopie permet de proposer une véritable alternative à la chirurgie classique ouverte dite « incisionnelle ».
Très progressivement la chirurgie robot-assistée tend à s’imposer dans le traitement chirurgical du cancer localisé de prostate. Mais c’est probablement dans la chirurgie rénale que ses avantages sont le mieux exploités. En effet la morbidité et les douleurs postopératoires de la lombotomie réalisée en chirurgie classique sont bien connues. La chirurgie laparoscopique permet d’éviter cette incision délabrant et l’assistance robotique permet de reproduire la dextérité, rapidité et précision du geste du chirurgien.
A la Pitié-Salpêtrière le programme de chirurgie robotique a débuté en 2004 pour la chirurgie prostatique et les malformations de la jonction pyélo-urétérale et depuis 2009 pour la chirurgie rénale conservatrice. Dans notre centre, au 1er juillet 2011, 77 patients ont été opérés pour tumeurs rénales par cette technique. Les données pré, per et postopératoires ont été colligées de manière prospective et sont reprise dans les tableaux 1 et 2.
Discussion : La chirurgie rénale conservatrice doit viser 4 objectifs : le contrôle carcinologique, la préservation de la fonction rénale, assurer une faible morbidité et être reproductible.
Il a bien été démontré que les résultats carcinologiques du traitement conservateur étaient équivalents à ceux obtenu par la néphrectomie élargie. D’ailleurs à ce jour le traitement de référence pour les tumeurs de moins de 4 centimètres (T1a) est la néphrectomie partielle.
Mis à part le coût, la néphrectomie partielle robot-assistée est l’évolution naturelle de la laparoscopie avec une meilleure vision, une précision et une qualité de reconstruction supérieures, facteurs indispensables pour éviter les marges chirurgicales pathologiques et diminuer la durée de clampage rénal.
Nous avons comparé rétrospectivement nos néphrectomies partielles robot-assistées à celles réalisées en chirurgie ouverte. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les durées opératoires (134 vs 128, p= 0.097) ni la durée de clampage lorsque réalisée (17,4 min vs 17.1 min) seules les pertes sanguines (142.9 vs 414,7 ml, p< 0.0001) et la durée d’hospitalisation (3.8 j vs 7.9 j, p< 0.0001) étaient largement inférieures dans le groupe robot-assisté. Ceci est bien évidemment un point important avec un impact financier non négligeable et une amélioration de la qualité de vie avec une reprise d’activité plus rapide.
Il y a eu 5 complications dans le groupe robot-assisté, 3 patients ont été transfusés dont un suite à un faux anévrysme nécessitant une embolisation super-sélective, un patient a nécessité un drainage d’urinome et mise en place d’une sonde urétérale et un hématome de la loge à été drainé sous échographie.
Les résultats anatomo-pathologiques observés confirment la sécurité carcinologique de la néphrectomie partielle robot-assistée avec dans notre série 80% de tumeurs malignes et un taux de seulement 1 marge chirurgicale positive sur 65 (1.5%) alors que dans notre revue de chirurgie classique ce taux était de 7.7%.
Conclusion : A ce jour, dans une équipe expérimentée, la chirurgie robot-assistée donne des résultats supérieurs à la chirurgie ouverte en termes de pertes sanguines et durée d’hospitalisation.
De plus, sous réserve d’un suivi court, les résultats carcinologiques sont excellents et la morbidité modérée. Ceci place à notre sens la chirurgie robot-assistée comme étant une réelle alternative à la chirurgie classique pourrait devenir le traitement standard des petites tumeurs du rein.

Intervenant : Jean-Jacques Patard

Résumé
La chirurgie de l’obésité est devenue en 2011 un élément majeur de la prise en charge du syndrome métabolique. Plus de 20000 patients ont ainsi été opérés l'année dernière en France. Cette chirurgie assure une perte pondérale significative et durable chez les patients obèses morbides avec pour objectif de réduire la mortalité et la morbidité, essentiellement constituée par le diabète, l’apnée du sommeil, l’hypertension artérielle et les dyslipidémies. Le court-circuit gastrique, en plein essor grâce au progrès de la laparoscopie est une technique mixte, restrictive et mal absorptive dont les résultats sont validés . L’apport de la chirurgie robotique pour la réalisation de cette intervention n’a fait l’objet que de quelques publications. Le but de cette étude a été d'évaluer la faisabilité et la fiabilité de l’approche totalement robotisée des courts circuits gastriques
Les données pré, per et postopératoires des patients opérés selon cette technique ont été recueillies prospectivement. Elles ont ensuite été analysées rétrospectivement
Parmi 596 patients opérés d'une chirurgie bariatrique nous avons utilisé le système robotique da Vinci (DVSS) pour réalisation d'un court-circuit totalement robotique chez 154 patients (26%). Quatre patients ont été convertis (2,6%). La courbe d’apprentissage (nombre de patients pour obtenir une durée opératoire stable) du court-circuit totalement robotique a été estimée à 40 patients. La durée opératoire moyenne devenait alors inférieure à 2 heures. La mortalité était de 0,65% (décès d’un patient dans le groupe conversion et la morbidité de 22% et 12 patient ont été réopérés dans les 30 jours qui ont suivi la première intervention.. La durée moyenne de séjour était de 7,9 jours pour les patients non réopérés En conclusion, cette étude confirme la faisabilité et la fiabilité de la réalisation du court-circuit par approche totalement robotisée. Une étude comparant l’approche laparoscopique et l’approche totalement robotisée est en cours

Intervenant : Jean-Luc Bouillot

Résumé
Objectifs : Etude de la faisabilité, de la morbidité, des résultats fonctionnels et anatomiques à court terme d’une double promontofixation par voie cœlioscopique robot-assistée réalisée par le même chirurgien.
Matériels et méthodes : Seize patientes ont été traitées pour leur prolapsus génital par une double promontofixation par voie cœlioscopique robot-assistée. L’étude a eu lieu du mois d’octobre 2009 au mois de septembre 2011. Toutes les patientes ont été opérées par le même chirurgien, le matériel prothétique et les conditions opératoires étaient identiques. Nous avons évalué le temps opératoire, les complications per et post opératoires. Les résultats fonctionnels et anatomiques ont été évalués à 4 semaines et à 3 mois.
Résultats : Le temps opératoire était augmenté par rapport au temps classiques cœlioscopiques, principalement du fait de l’installation. Les résultats fonctionnels et anatomiques étaient satisfaisants. Le taux de complications était similaire à celui du traitement par cœlioscopie seule, identique aux données bibliographiques.
Conclusion : La chirurgie robotisée des prolapsus génitaux apparaît donc comme une technique fiable avec un taux de complication faible.

Intervenant : Fabrice Lecuru

Résumé
La chirurgie aortoiliaque est entrée dans l’ère de la chirurgie mini-invasive dès 1996, avec le développement des techniques laparoscopiques. La preuve du bénéfice clinique pour nos patients n’est plus à faire, cependant la laparoscopie aortique n’a pas eu l’essor escompté dans les différentes équipes de chirurgie vasculaire. La longueur de la courbe d’apprentissage technique, la concurrence avec d’autres techniques mini-invasives de revascularisations aortoiliaques (techniques endovasculaires) expliquent en partie le manque d’engouement de nos confrères chirurgiens.
La chirurgie robotique d’apparition plus récente peut elle représenter une alternative à la laparoscopie et relancer ces techniques mini-invasives pour les procédures aortiques ? L’équipe de Chirurgie Vasculaire de Strasbourg est pionnière en France dans l’utilisation du robot pour réaliser l’ensemble des étapes de ces interventions, aussi bien dans la voie d’abord et le contrôle de l’aorte que pour la réalisation des anastomoses avec les prothèses vasculaires. Avec plus de 50 cas réalisés depuis 2006, cette équipe a fait la preuve de la faisabilité et de l’efficacité de l’utilisation du robot dans ces indications. L’analyse des résultats de cette première série, et une réflexion sur la mise en place de cette nouvelle technologie dans nos blocs opératoires devrait permettre de diffuser cette nouvelle technique, relançant ainsi l’intérêt pour le champ des techniques mini-invasives laparoscopiques, qui ont leur place dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien aux côtés des techniques endovasculaires.

Intervenant : Marc Coggia

Résumé
La Chirurgie Minimale Invasive assistée par Robot (CMIR) a été récemment introduite en cancérologie des Voies Aéro-Digestives Supérieures (VADS).
Objectif. Le but de notre travail est de rapporter notre courbe d’apprentissage et nos résultats sur les 50 premiers patients atteints d’un cancer des VADS et traités par chirurgie minimale invasive assistée par robot.
Matériel et méthodes. Tous les patients atteints d’un cancer de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx traités par CMIR ont été inclus. Nous avons évalué systématiquement : la faisabilité de la CMIR, la durée d’installation du robot et la durée d’intervention chirurgicale, les marges de résection, la nécessité ou pas de réaliser une trachéotomie et une sonde d’alimentation, la durée du séjour à l’hôpital, la survenue de complications et les évènements oncologiques.
Résultats. 50 patients ont été traités de 52 cancers des VADS. La résection par CMIR a été un succès chez 49 patients traités de 51 cancers (98,9 %). Une hémorragie importante pendant la procédure de CMIR a nécessité une conversion par voie chirurgicale externe.
La durée moyenne d’installation du robot a été de 25 minutes (extrêmes : 15 à 100 minutes) et la durée moyenne d’intervention chirurgicale a été de 70 minutes (extrêmes : 20 à 150 minutes). Une marge de résection était envahie par du carcinome chez trois patients.
Une trachéotomie a été réalisée chez quatre patients. Une sonde nasogastrique ou de gastrostomie a été nécessaire chez respectivement 12 et 3 patients. Les complications dans la période des 30 jours postopératoires ont été les suivantes : une pneumopathie par aspiration, un sevrage de l'alcool, un hématome du cou, une fistule du cou et un décès lié à une hémorragie postopératoire soudaine survenue le 15ème jour postopératoire chez une patiente. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,4 jours (3-29 jours).
Le suivi moyen a été de 19 mois (5 à 31 mois). Un échec local, ganglionnaire et métastatique est survenu respectivement chez 3, 1 et 2 patients. Quatre décès sont survenus : postopératoire (n = 1 ; 2 %), lié à un événement carcinologique (n = 3 ; 6 %).
Conclusion. Les cancers sélectionnés des voies aéro-digestives supérieures peuvent être traités par chirurgie minimale invasive assistée par robot.
Cette chirurgie permet de diminuer le taux de la trachéotomie, permet une récupération fonctionnelle de la déglutition plus rapide avec une durée d’hospitalisation plus courte. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires sur le plan oncologique.

Abstract
Objective. The objective of this study was prospectively to assess the feasibility and safety of Transoral Robotic Surgery (TORS) in head and neck carcinomas and to report our learning curve and two year outcomes.
Methods. Patients with oropharyngeal, hypopharyngeal and laryngeal tumors treated with TORS were prospectively included.
We evaluated: the feasibility of TORS, robotic set-up time, transoral robotic surgery time, blood loss, surgical margins, tracheotomy, feeding tube, time to oral feeding and surgery-related complications and preliminary oncologic outcomes.
Results. 50 patients were treated for 52 carcinomas. 49 patients underwent successful robotic resection for 51 carcinomas (98.9 %). One patient required conversion to open surgery due to massive bleeding. The mean robotic set-up time was 25 minutes (range : 15 to 100 minutes) and mean TORS operating time was 70 minutes (range : 20 to 150 minutes). Positive margin of resection was observed in three patients. A tracheotomy was performed in 4 patients. Twelve patients required a nasogastric tube and gastrostomy was performed in the three patients.
Complications in the 30-day postoperative period included one pneumonia with aspiration, one alcohol withdrawal, one neck hematoma one neck fistula and one death related to sudden postoperative bleeding occurred on the 15th postoperative day in a patient with total pyriform sinus resection by TORS. The mean hospital stay was 8.4 days (3-29 days).
Mean follow-up was 19 months. Four deaths occurred: postoperative (n = 1,2 %), an event linked to oncological (n = 3,6 %).
Conclusions. Early-stage selected head and neck cancers can be treated by TORS avoiding the need for tracheotomy and allowing more rapid resumption of swallowing and a shorter hospital stay. Further studies are necessary to confirm these preliminary results and to provide oncological results.

Séance du mercredi 11 janvier 2012

LA CHIRURGIE DANS L’HÔPITAL DE DEMAIN
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
La chirurgie du rachis vidéo-assistée a pris son essor en 1990 bénéficiant de l’expérience des chirurgiens viscéraux utilisant la laparoscopie puis des chirurgiens thoraciques utilisant la médiastinoscopie et la thoracoscopie. Après une première étude expérimentale sur animal, permettant d’adapter le matériel et d’apprécier la stratégie des micro-abords, les auteurs ont utilisé la thoracoscopie chez l’homme depuis 1994. Les indications sont discutées : d’abord réalisée pour des biopsies de tumeurs du rachis et des évacuations d’abcès para-vertébraux puis pour des excisions discales antérieures, elles sont actuellement utilisées pour des arthrodèses thoraciques ou thoraco-lombaires avec ou sans matériel d’ostéosynthèse. Les contre indications à la chirurgie du rachis thoracique sous endoscopie sont les adhérences et symphyses pleuro-pulmonaires, l’insuffisance respiratoire sévère, l’impossibilité d’obtenir et de supporter une ventilation monopulmonaire et l’impossibilité d’exclusion pulmonaire momentanée. Les résultats préliminaires sont discutés et ont permis, grâce à un passage de l’étude animale à la pratique clinique, une diminution sensible de la courbe d’apprentissage et des complications décrites dans la littérature. Grâce à ses avantages sur la thoracotomie conventionnelle, cette chirurgie moins invasive est promise à un bel avenir en particulier sur la libération antérieure des grandes déformations du rachis ainsi que sur les rachis traumatiques. Elle s’inscrit dans le sens d’une réduction du coût de la Santé.

Résumé
Si l’évolution des techniques chirurgicales et anesthésiques permet de réduire de plus en plus les durées d’hospitalisation, la chirurgie ambulatoire (retourner à son lieu de résidence habituelle le soir même) constitue elle, une véritable évolution et une révolution de notre mode de prise en charge chirurgicale. La réussite d’une prise en charge en chirurgie ambulatoire s’appuie sur le tryptique acte-patient-structure: ainsi pouvoir réaliser un acte ou prendre en charge un patient en ambulatoire implique d’avoir la capacité de gérer leurs risques postopératoires respectifs (cette gestion du risque postopératoire est un nouveau défi, son évaluation et sa maîtrise représentent une véritable avancée en chirurgie), et implique aussi d’avoir la maîtrise de leurs suites opératoires (douleurs, nausées, vomissements, réhabilitation) ; mais il faut aussi que la structure soit, par son organisation, apte à les garantir, tout en les contrôlant par le suivi d’indicateurs de qualité.

Intervenant : JP. Triboulet

Résumé
Aujourd’hui en France, la chirurgie ambulatoire est limitée réglementairement à une chirurgie de 12 heures, sur la base de 17 gestes traceurs référencés, et son développement est encore limité. Parallèlement, l’hébergement nocturne post-opératoire en hospitalisation conventionnelle reste la règle générale.
En Janvier 2010, notre service de chirurgie générale a été restructuré, évoluant d’une activité conventionnelle à une activité à dominante ambulatoire. Notre service a par ailleurs la particularité de cohabiter avec un hôtel intra-hospitalier qui accueille à la fois des patients, leurs proches et des touristes.
Le but de cette étude rétrospective était de comparer les modalités d’hébergement post-opératoire de deux groupes de patients, le premier groupe étant constitué de patients opérés avant la restructuration, le second après.
Les résultats de notre étude montrent qu’il est possible de distinguer le besoin de soins de celui d’hébergement post-opératoire et en conséquence de diminuer de façon significative le nombre de nuits post-opératoires en hospitalisation conventionnelle. Ils posent également la question d’étendre le délai légal de la chirurgie ambulatoire de 12 heures à 24 heures afin d’élargir la liste des actes traceurs référencés.

Abstract
Nowadays, in France, development of the ambulatory surgery has stalled. This is probably related to the fact that ambulatory surgery is restricted by the law to the “day-surgery” in 12 hours, and only 17 procedures are referenced for this surgery. Thus, conventional hospitalization remained the rule after surgery. In January 2010, our university general surgery unit was restructured. It evolved from a conventional unit to a predominantly ambulatory unit. Otherwise, our unit adjoins a hotel, even inside our institution, which accommodates patients, patient visitors and tourists.
The aim of this study was to compare the postoperative accommodation modalities between two groups of patients. The first group consisted of patients admitted before January 2010, at the time of conventional activity, whereas the second group consisted of patients admitted after January 2010 in a restructured unit.
Our results show that it is clearly possible to distinguish the need for care of the need for accommodation and significantly reduce postoperative conventional accommodation. They also raise the question of extending the legal period of 12 hours to 24 hours in order to expand the list of the referenced procedures.

Résumé
Les établissements privés ont a ce jour accédé aux exigences de notre spécialité ; ils assurent 58% des séjours chirurgicaux et garantissent l’accès aux soins de tous. Notre spécialité est une des plus étendues et des plus exigentes en terme de moyens collatéraux mais aussi technologiques et humains au bloc opératoire ;elle comporte des urgences et des missions transversales incontournables .Chirurgiens et établissements sont quotidiennement confrontés aux couts des techniques et aux insuffisances structurelles et tarifaires de la CCAM et de la T2A tout spécialement en chirurgie digestive. La démographie chirurgicale déclinante et les difficultés financières de l’Assurance Maladie permettront-elles la pérennisation de cette spécialité en privé si l’on n’en repense pas l’exercice et ses modes de financement au profit des patients et de tous les acteurs.

Intervenant : J. Baulieux

Résumé
La chirurgie générale n’existe plus comme spécialité d’exercice mais reste la base de l’éducation des chirurgiens de spécialités. Un quart des chirurgiens en exercice revendique encore cette qualification qui correspond toujours au « Diplôme d’Etudes Spéciales » délivré par les commissions universitaires interrégionales en fin d’Internat. Pratiquement en fait tous les chirurgiens à l’heure actuelle revendiquent l’obtention du « Diplôme d’Etudes Spéciales Complémentaires » qui leur permet d’exercer une des douze spécialités reconnues par l’Ordre National des Médecins.
L’organisation de l’activité chirurgicale dans les hôpitaux publics en France correspond donc désormais à une individualisation de « structures internes » dédiées à chacune des spécialités.
Les spécialités de base sont la traumatologie – orthopédie, la chirurgie viscérale et digestive, l’ophtalmologie et l’ORL dont les effectifs et les besoins de la population permettent la présence dans la plupart des structures, mais selon l’importance de l’établissement et les schémas régionaux d’organisation des soins toutes les spécialités peuvent être présentes en particulier dans les Centres Hospitaliers Universitaires.
Les objectifs sont variables selon les établissements mais les prérogatives liées à la mission spécifique du service public sont réelles :
1. Obligation de l’accueil et de la prise en charge des urgences en permanence,
2. Prise en charge encore quasi exclusive de la formation chirurgicale (principalement dans les CHU) dont les exigences ont été affirmées récemment par la Fédération des Collèges de Spécialités Chirurgicales avec l’élaboration de référentiels de compétence propres à chacune des 12 spécialités.
3. Implication forte dans la recherche et l’innovation technologique encore trop limitée aux Centres Universitaires et directement liée à l’attribution de crédits spécifiques.

Intervenant : JL. Bouillot

Résumé
La chirurgie spécialisée dans les Centres Hospitalo-universitaires a la volonté, outre la prise en charge des patients, de développer enseignement et recherche. L’enseignement dépasse l’objectif de l’enseignement du deuxième cycle avec les DES et les diplômes d’université (DU).
La recherche dépasse également la publication des travaux du Service si elle est associée à un laboratoire de recherche universitaire ou de l’INSERM.
L’Institut Hospitalo-universitaire (IHU) en est le développement récent où le chirurgien intégré aux équipes médicales de la spécialité est également engagé dans des travaux de recherche plus ou moins fondamentaux.
L’objectif est double : excellence des soins aux patients et progrès par l’innovation en recherche clinique et fondamentale.

Résumé
La chirurgie est en mutation : évolution des techniques (chirurgie micro-invasive et robotique, nouvelles techniques d’anesthésie…) mais aussi évolution des modes d’organisation (développement de la chirurgie ambulatoire, réduction des durées de séjours en hospitalisation conventionnelle).
Elle est confrontée à de nombreux défis : redéfinir sa place face au développement de la médecine et de l’imagerie interventionnelle, veiller à maintenir et à renforcer la formation des professionnels de santé concernés et assurer la qualité des prises en charge, tout en veillant à l’efficience et à l’accessibilité des soins.
Dans ce contexte l’enjeu organisationnel est essentiel : pour les territoires, d’abord, dans le cadre de mise en œuvre des schémas régionaux de l’organisation des soins (SROS-PRS), mais aussi pour les établissements et les professionnels de santé afin de promouvoir une chirurgie répondant aux besoins de la population, intégrant les enjeux de qualité et de pertinence .
La chirurgie ambulatoire constitue un saut qualitatif mais aussi un levier structurant pour l’ensemble de la chirurgie. Son développement suppose la mise en place d’organisations s’appuyant sur des chemins cliniques et un management de la qualité rénovés. Il nécessite enfin un investissement fort sur la formation des professionnels, la recherche et l’innovation.

Séance du mercredi 8 février 2012

LA CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-Marc Ancel et Phuc Le Hoang

Résumé
L’objectif de toute thérapeutique antiglaucomateuse est de protéger les fibres visuelles du nerf optique, et donc le champ visuel, en abaissant la pression intra-oculaire (PIO) dont l’élévation est le principal facteur de risque de la maladie glaucomateuse. La majorité des patients sont traités par des collyres dont le rythme d’administration et la tolérance sont variables. Pour autant, le traitement chirurgical dans le glaucome peut être proposé lorsque le traitement médical par collyres est insuffisamment efficace, mal toléré ou mal utilisé par le patient, ou que l’atteinte du champ visuel progresse malgré un contrôle apparent de la PIO. La chirurgie filtrante du glaucome a été longtemps dominée par la trabéculectomie mais elle se fait maintenant durement concurrencée par la sclérectomie profonde non perforante. Cette chirurgie est incontestablement originale, stimulante sur le plan intellectuel et technique, efficace sur le plan pressionnel et offrant des suites opératoires beaucoup plus simples. Une alternative à la chirurgie est la trabéculoplastie au laser qui focalise l’énergie laser sur le trabéculum, filtre anatomique de drainage de l’humeur aqueuse. Les dernières années ont vu le développement de lasers plus sélectifs pour les structures oculaires (‘trabéculoplastie sélective’), permettant d’obtenir des résultats efficaces sur la PIO, tout en limitant les effets inflammatoires des lasers. Enfin, de grands espoirs se fondent sur le développement de techniques diminuant la production de l’humeur aqueuse par coagulation des procès ciliaires, par le laser mais également les ultrasons.

Abstract
The objective of any antiglaucomatous treatment is to protect the retinal nerve fibers, and thus the field of vision, by lowering the intra-ocular pressure (IOP), which is the main risk factor for glaucoma. The vast majority of the patients are treated by eyedrops among which the rhythm of administration and the tolerance are variable. However, antiglaucoma surgery in the glaucoma can be proposed when the medical treatment by eye drops is insufficiently effective, badly tolerated or in non compliant patients, or in case of disease progression in spite of an apparent IOP control. Trabeculectomy has been considered to be the reference surgical technique but non-penetrating deep sclerectomy is widely performed. This surgery is unmistakably original, stimulating intellectually speaking and equally effective on IOP.
Laser trabeculoplasty is also an alternative to the surgery and the goal of the procedure is to focus high-energy laser beams on the trabeculum meshwork, which is the anatomical filter of drainage of aqueous humor. More recently, new lasers delivering energy to selective trabecular cells have been developed; these techniques give the same results on pressure while reducing the induced inflammatory ocular response. Finally, surgical techniques decreasing the production of the aqueous humor by coagulation of the ciliary processes, by laser but also high-intensity focused ultrasound impacts, are also very innovative and promising for the treatment of glaucoma.

Résumé
Le glaucome secondaire compliquant les uvéites, encore appelé glaucome uvéitique, représente l’un des problèmes thérapeutiques les plus difficiles à résoudre pour l’ophtalmologue. Une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de l’hypertonie oculaire secondaire à l’inflammation intraoculaire est indispensable pour proposer des décisions thérapeutiques les plus adaptées. Bien que les principales options thérapeutiques pour contrôler l’hypertonie oculaire chez des patients atteints d’uvéite soient le traitement de l’étiologie et le traitement médical anti hypertonique, il est souvent nécessaire d’avoir recours à la chirurgie pour réduire les altérations permanentes des structures évacuatrices de l’humeur aqueuse et pour prévenir l’altération du nerf optique. Cet article présente une approche chirurgicale schématique pour la prise en charge des glaucomes uvéitiques basée sur les différents mécanismes responsables de l’hypertonie oculaire : glaucome secondaire par fermeture de l’angle avec bloc pupillaire ou glaucome secondaire chronique à angle ouvert. Les progrès récents de la chirurgie filtrante anti-glaucomateuse sont discutés.

Abstract
Uveitic glaucoma causes some of the most challenging management problems faced by the ophthalmologist. A better understanding of the pathogenesis of glaucoma associated with ocular inflammatory disease is an important key to making appropriate therapeutic decisions. Although the first choices for controlling the raise of intraocular pressure in patients with uveitic glaucoma combine the treatment of the uveitis etiology and the medical ocular hypotensive therapy, surgical therapy often becomes necessary to minimize permanent structural alteration of aqueous outflow and to prevent damage to the optic nerve head. This article provides a schematic surgical approach to the management of uveitic glaucoma according to the main mechanism responsible of the increase intraocular pressure: secondary angle closure with pupillary block glaucoma or chronic secondary open angle glaucoma. Recent developments of filtering surgery are discussed.

Résumé
La chirurgie du segment postérieur de l’œil a fait des progrès considérables depuis la mise au point des premiers appareils endo-oculaires de vitrectomie (1971). Deux noms à retenir ceux de Robert Machemer et Jean-Marie Parel (1), inventeurs du VISC (vitreous infusion section cutter).
Initialement cette technique microchirurgicale était dévolue aux décollements de rétine compliqués avec prolifération fibreuse vitréo-rétinienne qui s’opposait à la réapplication rétinienne et aux hémorragies vitréennes notamment diabétiques. Les progrès ont touché plusieurs points :
- des microscopes ophtalmologiques dédiés, à commandes regroupées ;
- des systèmes d’optique posés sur la cornée ou à distance de l’œil autorisant de travailler en milieu liquide ou gazeux ;
- l’instrumentation des appareils de vitrectomie qui a bénéficié de :
- la vitrectomie à 3 voies avec trois orifices positionnés en zone de rétine non décollable ;
- la miniaturisation de la tête de coupe du vitréotome (jetable) avec aspiration, section, et perfusion indépendante (de contrôle du tonus oculaire) assistées,
- dont le troisième orifice permet l’introduction : d’instruments de préhension des membranes, de micro-ciseaux, de fibre optique d’éclairage interne, de fibre laser de photocoagulation.
La diminution du calibre de ces différents instruments endo-oculaires a consisté à passer d’un calibre 20 gauge, à 23 (diamètre de 0,6mm) et 25 gauge (0,45mm de diamètre), mais surtout a permis d’envisager et de mettre au point la technique sans suture des orifices.
L’innovation est également passée par :
- de nouvelles substances de tamponnement de haute densité ;
- la chirurgie des membranes pathologiques épi-rétiniennes, et mise au point de leur coloration per-opératoire permettant une dissection précise.

Abstract
Posterior segment surgery of the eye has benefited from significant progresses since the perfecting of the first endo-ocular vitrectomy machines (1971). Two names to keep in mind: Robert Machemer and Jean-Marie Parel, inventors of the VISC (vitreous infusion suction cutter). Initially it was of great interest of perfecting the treatment of both complicated retinal detachments with fibrous vitreo-proliferation which obstructed retinal reattachment and diabetic vitreal haemorrhages. There have been many improvements in:
-surgical microscopy, optical corneal systems or distant optical systems allowing to work in fluids or gases ;
-three port technique allowing introduction of membrane forceps, microscissors, endo-illumination optic-fibers and laser-coagulation fibers through the pars plana.
-miniaturization of the cutheads of vitrectomy with independent and assisted suction, cutting and infusion.
The gauge reduction of these endo-ocular instruments (20 then 23 and 25 gauge) has allowed no stitch vitreoretinal surgery.
Innovation has also consisted in the use of new highly density substances, epiretinal membranes surgery and per-operative membrane staining for a more precise dissection.

Séance du mercredi 21 mars 2012

SECTION INTERVENTIONNELLE
17h00-18h30 - Les Cordeliers

Résumé
Le traitement des anévrysmes intra-crâniens rompus était jusqu’à la fin des années 70 uniquement chirurgical. Il consistait en la mise en place d’un clip sur le collet de l’anévrysme. Les conséquences de l’hémorragie cérébrale par rupture anévrysmale sont graves, puisqu’environ 1/3 des patients décèdent, 1/3 des patients ont des séquelles graves et 1/3 des patients peu ou pas de séquelles.
Si l’anévrysme rompu n’est pas traité, le risque de récidive de l’hémorragie est de 50 % et les risques de décès d’une seconde hémorragie de 50 %.
L’objectif du traitement de l’anévrysme rompu est donc d’éviter la récidive hémorragique.
Le traitement endovasculaire des anévrysmes intra-crâniens est né à la fin des années 70, notamment grâce aux pionniers français de la neuroradiologie interventionnelle et en particulier le Professeur René DJINJIAN.
Le traitement endovasculaire était initialement réservé aux cas où la chirurgie était impossible ou vraiment trop dangereuse.
Le traitement des anévrysmes intra-crâniens rompus a été initialement réalisé par occlusion de l’artère porteuse puis par traitement sélectif de l’anévrysme par mise en place de ballonnets puis de spirales métalliques (coïls) au sein de la cavité anévrysmale.
C’est l’introduction des coïls à détachement contrôlé qui permet de repositionner autant que nécessaire le coïl jusqu’à une parfaite introduction au sein du sac anévrysmal qui a révolutionné le traitement endovasculaire des anévrysmes intra-crâniens.
Les premiers coïls (GDC) ont été mis sur le marché en France en 1992.
Dès lors, dans de nombreux centres français, des centres de neuroradiologie interventionnelle ont été développés et le traitement des anévrysmes intra-crâniens rompus par voie endovasculaire s’est progressivement imposé comme une alternative à la chirurgie.
Pendant près de 10 ans la décision de proposer aux patients un traitement par voie chirurgicale ou par voie endovasculaire a été très débattue et l’objet de très nombreuses controverses dans les communications orales et écrites.
A l’heure de « l’Evidence Based Medicine », c’est finalement l’étude ISAT, étude randomisée comparant le traitement chirurgical par clip au le traitement endovasculaire par coïls des anévrysmes intra-crâniens rompus qui a permis de montrer une diminution de la morbi-mortalité du traitement endovasculaire par rapport au traitement chirurgical.
Cette étude a inclus 2143 patients et a été interrompue avant son terme du fait d’une sur-morbidité dans le groupe chirurgical.
Depuis cette étude, le traitement par voie endovasculaire est proposé en première intention et le traitement chirurgical considéré uniquement dans les cas où la localisation, la morphologie et l’anatomie de l’anévrysme rendent le traitement endovasculaire impossible ou trop difficile et donc trop dangereux.
Les risques du traitement endovasculaire des anévrysmes intra-crâniens rompus sont essentiellement la survenue de complications thrombo-emboliques (thrombus en regard du collet anévrysmal, occlusion de l’artère porteuse, embols distaux).
Le traitement endovasculaire des anévrysmes intra-crâniens est réalisés sous fortes doses d’Héparine, malgré le risque hémorragique. Le développement de nouvelles molécules et notamment les antiGpIIbIIIa a permis de résoudre la plupart des complications thrombo-emboliques et de diminuer nettement la morbi-mortalité du geste.
L’autre complication potentielle est la rupture anévrysmale lors du traitement endovasculaire, complication rare mais potentiellement dangereuse lorsqu’elle survient lors de la mise en place du premier coïl.
Une étude française récente a permis d’inclure presque 800 malades consécutifs traités par voie endovasculaire d’anévrysmes intra-crâniens rompus dans 19 centres français.
Dans cette étude, le risque de décès est de 1,2 % et le risque de morbidité permanente de 3,7 %.
Depuis 1992 et la mise sur le marché des coïls à détachement contrôlé, de très nombreux progrès technologiques sont survenus et la technique s’améliore constamment.
La technique de reconstruction qui consiste en la mise en place d’un ballonnet en regard du collet anévrysmal lors de la mise en place des coïls dans le sac anévrysmal, a permis d’accroître le nombre d’anévrysmes traitables par voie endovasculaire.
Par ailleurs, la présence du ballonnet en regard du collet anévrysmal, permet de contrôler immédiatement l’hémorragie si elle survient en cours de la procédure.
Des stents sont aussi utilisés, permettant de traiter des anévrysmes jusque là intraitables par voie endovasculaire. Cependant la mise en place d’un stent nécessite un double traitement anti-agrégant plaquettaire et les stents sont donc très rarement utilisés dans les anévrysmes rompus, responsables d’hémorragie méningée ou parenchymateuse.
D’autres techniques ont été développées (emboles liquides, stents semi-couverts, …).
En parallèle, les salles d’angiographie dédiées à la neuroradiologie interventionnelle ont été développées : salle bi-plan, angiographie rotative en 3 dimensions, ...
Le développement de ces nouvelles salles d’angiographie a permis une nettement meilleure compréhension de l’anatomie de l’anévrysme et de son collet, une augmentation du nombre de cas traitables par voie endovasculaire et une diminution des complications.
Les conditions d’exercice de la neuroradiologie interventionnelle sont, comme pour la neurochirurgie, régies par un décret qui détermine le nombre de neuroradiologues interventionnels, le personnel soignant, le type de salle d’angiographie…
Ainsi l’activité de neuroradiologie interventionnelle est réalisée presque exclusivement dans les CHU.

Résumé
Résumé
Longtemps, la chirurgie est restée l’unique traitement des cancers solides. L’apparition de traitements par radiothérapie et chimiothérapie ou de traitements combinés ont largement amélioré le pronostic des patients opérés et de ceux qui ne pouvaient l’être. Ce n’est que plus récemment que l’apparition de techniques ablatives percutanées a modifié le paysage thérapeutique en oncologie.
La radiofréquence a été le précurseur : cette technique permet d’obtenir le chauffage du tissu cible avec des températures d’environ 70 à 90° permettant d’obtenir la nécrose du tissu cible. Ce traitement a fait la preuve de toute son efficacité et est même maintenant considéré comme équivalent dans certains cas à une chirurgie hépatique pour certains carcinomes hépatocellulaires. Cette technique est toutefois longue et une tumeur de plus de 3 cm est souvent difficile à traiter en totalité, en raison d’effets de refroidissement de la tumeur par les vaisseaux adjacents.
L’apparition récente d’aiguilles permettant un traitement par micro-ondes semble une solution alternative dans ces cas, car cette technique serait moins sensible au phénomène de refroidissement local et est beaucoup plus rapide.
Le traitement par le froid, la cryothérapie, est également une technique de traitement en oncologie, largement développée au niveau du rein. Cette technique semble présenter sur cet organe des résultats très satisfaisant et a l’avantage de permettre un monitoring en permanence de la zone traitée puisque celle-ci est visible en tomodensitométrie, ce qui n’est pas le cas par les techniques de micro-ondes et de radiofréquence.
Il existe d’autres techniques de traitement ablatif, le laser, dont l’efficacité semble moindre que les techniques précédentes ou les ultrasons focalisés qui semblent particulièrement adaptés pour le traitement de structures immobiles, comme la prostate.
Enfin, une technique émergente semble particulièrement prometteuse, l’électroporation. Cette technique permettrait, sans chauffer les tissus, mais par un phénomène d’ouverture des pores cellulaires, une apoptose des cellules du tissu cible. Elle présente l’intérêt de respecter les structures qui présentent un squelette de collagène et donc en particulier les vaisseaux ou les voies biliaires. Les applications de cette technique semblent multiples mais il n’existe pas encore à ce jour de série permettant de montrer son intérêt en termes de survie pour les patients.
En conclusion : Les traitements ablatifs par voie percutanée ou endocavitaires sont assurément une voie d’avenir pour le traitement en oncologie.
Des solutions techniques proposées par les constructeurs ou certaines équipes de recherche sont multiples et il reste encore à les étudier de façon comparative et sur de très grandes séries de patients, pour déterminer leur place en oncologie.

Séance du mercredi 1 février 2012

SEMINAIRE DE CANCEROLOGIE CHIRURGICALE
Palais des Congrès de Paris (Porte Maillot)

Séance du mercredi 14 mars 2012

CHIRURGIE AMBULATOIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Corinne Vons et Jean-Pierre Triboulet

Résumé
Exposer en quelques minutes un parcours professionnel « ambulatoire » de 16 années peut s’envisager à travers quatre questions.
Pourquoi la chirurgie ambulatoire reste toujours une passion ? C’est la rencontre, au sein de l’Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA), de militants, et c’est la conviction que l’ambulatoire reste source de progrès pour les patients, les chirurgiens anesthésistes et les organisations.
Urologie et ambulatoire, quels sont les objectifs de l’Association française d’urologie (AFU) ? L’AFU a pris conscience de son retard ; sa volonté d’avancer l’a poussé à mettre en place une commission ambulatoire. En pratique, des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sont en cours ; elles auront pour originalité d’avoir été validées par les différents comités de l’AFU, de s’intéresser aux spécificités urologiques de la chirurgie ambulatoire en général et de réfléchir au rôle du médecin généraliste. Une version grand public sera également mise à disposition sur le site www.urofrance.org/. Des documents pratiques seront aussi disponibles.
Organisation régionale, pourquoi Antoine Perrin a-t-il été un précurseur ? Antoine Perrin, chirurgien ORL, directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) Bretagne, a fait de la chirurgie ambulatoire une priorité. Une petite équipe a élaboré un plan de développement. Les différents temps et directions de ce plan vous seront présentés.
En conclusion, derrière la chirurgie ambulatoire, que se passe-t-il ? La révolution en cours n’est-elle pas, pour nos établissements de santé, la déconnexion de la fonction soin et de la fonction hébergement ? Quel peut être le rôle de l’Académie nationale de chirurgie ?

Abstract
Giving account of a 16-year career can be considered through four questions.
Why one-day surgery is still a passion? It is the meeting with activists in the French association of ambulatory surgery (AFCA) and the belief that ambulatory will remain a source of progress for patients, surgeons, anesthetists and organizations.
In terms of urology and ambulatory surgery, what are the objectives of the French association of urology (AFU)? The AFU has become aware of its delay, and has proved it will move forward setting up an ambulatory commission. Actually HAS recommendations are under way, their originality will lie on the validation by various committees of the AFU, and the focus on the specificities of urological ambulatory surgery in general taking into account the general practitioner job. A version of this document will also be available on the following website: www.urofrance.org. More convenient booklets will also be available.
Regarding to regional organization, why Antoine Perrin can be seen as a pioneer? Antoine Perrin, as a surgeon and director of the ARH Brittany has made ambulatory surgery his priority. A small team has prepared a development plan. The various steps and directions of this plan will be introduced.
Finally beyond the ambulatory surgery what's going on? The current revolution is for our health facilities disconnecting the care and the hosting functions, isn’t it? What might be the role of the French academy of surgery then?

Résumé
La réalisation d’actes en « ambulatoire » n’est pas un concept nouveau. Repenser les actes chirurgicaux et réorganiser les soins pour offrir au patient la possibilité d’une chirurgie réglée de qualité sur une journée est une démarche plus récente.
En 2011, les services de chirurgie de la Pitié Salpêtrière ont ainsi réalisé 5878 actes en ambulatoire, ce qui place le groupe en 3ème position à l’APHP. Du fait de la dispersion historique des blocs opératoires quatre secteurs de chirurgie ambulatoire ont été organisés ou réorganisés.
En chirurgie maxillo-faciale, souhaitant répondre aux sollicitations des instances et aux souhaits des patients, et guidés par l’expérience d’autres centres, nous avons reconfiguré notre organisation: secteur spécifique, personnel dédié, charte de l’ambulatoire, programmation des actes, information et parcours du patient, prise en charge de la douleur, encadrement téléphonique et enquête de satisfaction.
De 2009 à 2011, ce dispositif a permis de rendre éligibles à l’ambulatoire des patients qui jusqu’alors n’étaient pris en charge qu’en hospitalisation conventionnelle ; le nombre d’actes a connu une croissance de 31%.
Intervenant : Joël Ferri

Résumé
La chirurgie ambulatoire se développe ; c’est devenu un mode de prise en charge incontournable en France en 2012. Un des buts affichés par la DGOS est d’atteindre un objectif de 50 % de chirurgie ambulatoire pour 2016 pour l’ensemble des spécialités chirurgicales. Cet objectif est-il réalisable pour notre spécialité ?
Le déploiement de la chirurgie ambulatoire pour initier ce nouveau paradigme repose sur un triptyque avec trois actions bien différentes : développer la chirurgie ambulatoire en termes d’actes réalisés, organiser la chirurgie ambulatoire pour assurer la qualité des soins et la sécurité des patients, inciter financièrement ce développement.
Initialement, la chirurgie ambulatoire a commencé avec dix-sept gestes marqueurs, dont seulement quatre actes pour la chirurgie orthopédique soit 370 106 séjours en 2009. Il nous reste un potentiel de progression non négligeable, potentiel en fonction des différentes interventions avec la Mise sous accord préalable (MSAP). À partir des actes codés par les chirurgiens, une réflexion a été menée avec la Cnamts qui nous a proposé une liste de nouveaux actes qui pourraient être assujettis à la même mesure. La Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) en collaboration avec toutes les sociétés partenaires et filles a accepté une liste plus réduite de treize actes chirurgicaux qui représentent un volume de séjours relativement modeste.
Plus récemment, la DGOS a entamé une réflexion plus importante avec la Sofcot et tous ses partenaires pour proposer et valider une liste d’actes et d’au moins quarante GHM (groupe homogène de malades) pouvant évoluer vers une prise en charge en ambulatoire. Toute notion de seuil quantitatif quel qu’il soit ne devait pas être accepté ni retenu. La notion de liste ne nous semble pas souhaitable non plus, c’est pourquoi nous avons préféré classer les actes et les GHM en plusieurs sous catégories. La disparition de la borne basse pour beaucoup d’interventions est une mesure indispensable pour permettre de réduire la durée moyenne de séjour (DMS) ou d’inciter ceux qui ont une organisation adaptée à devenir innovants. L’ensemble des membres des sociétés savantes préconisait une réévaluation dans un délai de deux à trois ans pour adapter la liste et analyser l’évolution de nos pratiques. Le programme d’incitation financière associé à des mesures organisationnelles va modifier le paysage actuel de l’ambulatoire. Ces mesures concernent désormais les GHM et non plus les actes. Initialement en 2004, seulement quatre actes étaient ciblés. Un potentiel théorique de séjours très importants est ciblé.
Bien sûr, tous ces actes ne seront pas éligibles mais c’est une dynamique importante qui est mise en place pour définir un nouveau modèle économique qui ne prendra plus comme référence l’hospitalisation complète mais la chirurgie ambulatoire. De même, qui dit nouveau modèle économique dit nouvelle tarification.

Résumé
Certaines problématiques de la chirurgie ambulatoire sont transversales pour l’ensemble des spécialités chirurgicales et d’autres spécifiques à chacune des spécialités. Concernant la gynécologie-obstétrique, les spécificités sont avant tout liées à la population cible souvent jeune, ayant un taux faible de comorbidités et des actes opératoires de durée limitée ce qui en fait une population potentiellement relevant de la prise en charge en chirurgie ambulatoire.
Outre les 840 000 accouchements, les données du PMSI gynécologie rapportent près de 690 000 interventions chirurgicales gynécologiques dont 63% en ambulatoire. Cependant plus de 255 000 correspondent à des aspirations curetage pour fausse couche ou IVG et plus de 55 000 à des prélèvements ovocytaires. De ce fait, le nombre d’interventions chirurgicales gynécologiques qui est la cible de la chirurgie ambulatoire est de plus de 377 000 interventions. Pour ce sous-groupe d’interventions, seule un tiers sont faites en chirurgie ambulatoire. Si l’on s’intéresse à pathologie mammaire représentant plus de 95 000 interventions par an seules 15% sont faites en ambulatoire.
Parmi les actes de chirurgie gynécologie, le recours à l’ambulatoire varie sensiblement dépassant 86% pour les hystéroscopies opératoires mais seulement 8% des cœlioscopies opératoires. De même concernant la pathologie mammaire, les biopsies et excisions locales pour lésions bénignes sont effectuées en ambulatoire dans 46% des cas mais seulement dans 7% des cas pour les mastectomies subtotales pour tumeur maligne.
L’analyse de l’évolution des gestes à racine unique depuis 2007 montre indiscutablement une augmentation de l’incidence de la chirurgie ambulatoire. Mais le véritable problème est de savoir comment améliorer la situation. Le principale objectif est de se focaliser sur les séjours courts de 1 à 2 jours. Plus de 143 000 interventions chirurgicales correspondent à cette situation avec un potentiel de chirurgie ambulatoire pouvant atteindre 78% avec pour cibles principales la ligature de trompe par cœlioscopie, la cœlioscopie diagnostique, la chirurgie utéro-annexielle pour lésion bénigne et la pathologie mammaire.
Nous rapportons les résultats d’une enquête effectuée en novembre 2011 auprès des gynécologues-obstétriciens sur la chirurgie ambulatoire. L’état des lieux sur la chirurgie ambulatoire souligne deux éléments majeurs. Le premier concerne la méconnaissance des actes opératoires déjà éligibles à la chirurgie ambulatoire par la majorité des praticiens. Le deuxième concerne l’opposition de la majorité des praticiens à une augmentation de la liste des actes éligibles à la chirurgie ambulatoire. Les réticences sont liées aux craintes médico-légales, à la banalisation de l’acte opératoire, à la diminution du confort du personnel médical et aux nouvelles contraintes pour les praticiens et enfin l’apprentissage des jeunes en formation.
Malgré la réticence des praticiens au développement de la chirurgie ambulatoire en gynécologie, il est important de souligner que nombreux sont ceux qui proposent d’inclure de nouveaux gestes en chirurgie ambulatoire tels que la cure d’incontinence par bandelette sous urétrales, la fertiloscopie et la chirurgie vulvaire alors que la majorité des praticiens s’oppose à la réalisation de la chirurgie utéro-annexielle par cœlioscopie en ambulatoire.
En conclusion, il existe une réticence nette des praticiens à l’augmentation des actes traceurs et une crainte importante de MSAP. Reste à définir les mesures incitatives peu ou non contraignantes pour développer la chirurgie ambulatoire.

Résumé
L’hyperparathyroïdie primaire fait l’objet de nombreuses publications portant sur l’utilité de la chirurgie mini-invasive mais peu d’études développent spécifiquement l’intérêt que représente la chirurgie ambulatoire. Cependant, des sociétés savantes comme la Société française de chirurgie digestive et la Société française de chirurgie hépatobiliaire et de transplantations, sous l’égide de la Haute Autorité de Santé, se sont intéressées à la question, en termes de Santé publique, en publiant, en 2011, des recommandations de bonne pratique. Durant l’année 2011, 120 patients parmi les 126 opérés en 2011 font l’objet de cette étude. Tous les patients ont subi une échoscingraphie préopératoire avec contrôle peropératoire du taux de PTH (Parathormone). Trente-huit patients (32 %) ont été opérés en chirurgie ambulatoire et 82 (68 %) l’ont été dans le cadre de l’hospitalisation traditionnelle ; 54 le furent sous anesthésie locale et 66 sous anesthésie générale. L’âge n’a pas été un facteur discriminatoire, en revanche le lieu de résidence contre-indique souvent la pratique de la chirurgie ambulatoire. La possibilité de formes pluriglandulaires passées inaperçues nécessite une prise en charge particulière en chirurgie ambulatoire mais, en définitive, les résultats en termes de guérison sont identiques avec un taux de succès de plus de 98 %.

Abstract
Many publications report the usefulness and the outcome of the mini-invasive surgery for hyperparathyroidism but few studies develop the interest of the ambulatory surgery. However, societies such as the French society of digestive surgery and the French society of hepatobiliary surgery and transplants are interested in the question, in terms of public health, and have published recommendations of good practices. During 2011, 120 patients of 126 operated were the purpose of this study. An echo-scintigraphy pre-operative and a control with intraoperative PTH (Parathormone) were performed in all patients. Thirty eight patients (32%) were operated in ambulatory surgery and 82 (68%) during a traditional hospital; 54 were done under local anesthesia and 66 under general anesthesia. The age has not been a discriminatory factor. On the other hand, the location of residence does not allow always the practice of ambulatory surgery. The possibility of pluriglandular disease in patient operated under local anesthesia need a special attention and sometimes a new intervention under general anesthesia must be performed. But finally, the results, in terms of healing, are identical with a successful rate over 98%.

Séance du mercredi 21 mars 2012

MASTER 2 DE SCIENCES CHIRURGICALES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Eric Allaire

Résumé
Objectifs. Dans la cirrhose, le stress oxydant joue un rôle majeur dans l’augmentation de la résistance intra-hépatique, premier facteur responsable de l'hypertension portale, en augmentant le tonus vasculaire intra-hépatique et en favorisant le dépôt de fibrose. Notre objectif était de tester l'utilisation d’une nouvelle isoforme recombinante humaine de Manganèse Superoxide Dismutase (rMnSOD), puissant antioxydant intra et extracellulaire, comme nouvelle stratégie pour réduire l'hypertension portale de rats rendus cirrhotiques par inhalation de CCl4.
Méthodes. Après sept jours de traitement par rMnSOD (ip, n = 11) ou son placebo (n = 9), la Pression Artérielle Moyenne (PAM), la pression portale et le flux sanguin portal des rats ont été mesurés in vivo. La fonction endothéliale a été évaluée en ex vivo, par la réponse vasodilatatrice à l'acétylcholine, sur des foies isolés-perfusés. La fibrose était mesurée par coloration des coupes de foie au rouge Sirius et par l’expression de l’a-smooth muscle actin, un marqueur d'activation des cellules hépatiques étoilées.
Résultats. Le traitement par rMnSOD réduit considérablement la pression portale par la seule baisse de la résistance vasculaire du foie. Aucun retentissement hémodynamique systémique n’a été noté. Ces effets sont associés à l'amélioration de la réponse vasodilatatrice à l'acétylcholine, mais aussi à la réduction significative des fibres de collagène et de l’expression de l’a-smooth muscle actin.
Conclusion. L'administration chronique de rMnSOD chez le rat cirrhotique réduit sélectivement la pression portale, la résistance vasculaire et la fibrose intra-hépatique, en améliorant la dysfonction endothéliale, ce qui suggère que ce nouvel antioxydant pourrait constituer un traitement complémentaire de l'hypertension portale dans la cirrhose.

Abstract
Purpose. High oxidative stress within the cirrhotic liver plays a major role in increasing hepatic vascular resistance, the primary factor in the development of portal hypertension, and does so by facilitating liver fibrosis and increasing hepatic vascular tone. We aimed to investigate whether use of the novel isoform of recombinant human manganese superoxide dismutase (rMnSOD), which has the particular property of entering cells and exhibiting a potent intra and extracellular antioxidant activity, could be a new therapeutic strategy to reduce portal hypertension in CCl4 cirrhotic (CH) rats.
Methods. After treating CH rats with rMnSOD (i.p. 15 µg/kg/day, n = 11) or its vehicle (n = 9) for sept days, mean arterial pressure (MAP), portal pressure (PP) and portal blood flow (PBF) were measured. The vasodilatory response to acetylcholine was evaluated in isolated perfused livers preconstricted with 0.1 M methoxamine, with liver sections being stained for fibrosis (Sirius red) and for hepatic stellate cell activation (a-smooth muscle actin).
Results. rMnSOD treatment significantly reduced PP (mean decrease 14 %) without significant changes in PBF, reflecting decreased hepatic vascular resistance. MAP was not modified. These effects were associated with a significant reduction in Sirius red staining and a-smooth muscle actin expression, as well as with improved vasodilatory response to acetylcholine.
Conclusions. Chronic rMnSOD administration reduces portal pressure, intrahepatic vascular resistance and liver fibrosis and improves hepatic endothelial dysfunction in cirrhotic rats, suggesting that it might constitute a new antioxidant to be considered as additional therapy for treating portal hypertension in cirrhosis.

Résumé
Introduction. L’adénocarcinome canalaire du pancréas est un cancer de mauvais pronostic du fait du diagnostic souvent tardif et à un stade déjà avancé, de plus il n’existe que peu de traitements. La chirurgie qui est le seul traitement curatif est accessible à seulement 15 % des patients avec un pronostic à moyen terme qui reste mauvais pour ceux-ci. Il paraît donc indispensable de découvrir pour ce cancer de nouvelles cibles thérapeutiques ou de nouveaux marqueurs tumoraux.
Le facteur de transcription PTF1-P48 est connu pour intervenir dans la différenciation pancréatique, le maintien du phénotype acinaire ainsi que pour son rôle antiprolifératif. La disparition de l’expression de P48 serait donc un des facteurs qui pourrait jouer un rôle important au cours de carcinogénèse des tumeurs pancréatiques.
Nous avons cherché à mettre en évidence un nouveau partenaire de PTF1-P48 qui interviendrait dans sa dégradation et jouerait donc un rôle oncogénique, ce partenaire est la protéine TRIP12. TRIP12 est une protéine qui appartient à la famille des E3 ubiquitine ligase dont le rôle est de cibler des protéines pour induire leur dégradation par le protéasome. Les travaux préliminaires de l’équipe ont déjà permis de montrer une interaction in vitro des deux protéines, ainsi que P48 est dégradé par le protéasome.
Objectif. L’objectif de mon travail était donc de montrer l’action de TRIP12 sur la dégradation de P48, son effet sur la prolifération des cellules tumorales, et de caractériser son expression dans des tissus pré-néoplasiques de pancréas.
Résultats.  Pour atteindre cet objectif, j’ai tout d’abord confirmé l’effet antiprolifératif de P48 grâce à un premier modèle cellulaire. Puis j’ai essayé de créer un deuxième modèle cellulaire surexprimant TRIP12 et P48 de façon conjointe pour bien mettre en évidence leur interaction. J’ai ensuite caractérisé l’expression de TRIP12 dans les différentes lignées cellulaires étudiées dans le cancer du pancréas. Et enfin j’ai mis en évidence grâce à une analyse histologique l’expression très précoce de TRIP12 au cours de la carcinogénèse pancréatique.
Conclusion.  TRIP12 semble bien jouer un rôle pro-oncogénique de par son interaction avec P48 facteur anti-oncogénique, il pourrait donc constituer une cible thérapeutique ou un marqueur diagnostic intéressant, cependant pour pouvoir affirmer ce rôle il faut poursuivre les travaux que j’ai entamés afin de montrer ce rôle tout d’abord in-vitro par la création d’un modèle cellulaire puis démontrer cette interaction in-vivo.

Abstract
The pancreatic ductal adenocarcinoma is already known as being a poor prognostic disease. The only curative treatment is the surgical resection which is only accessible for 15% of the patients and with a bad 5-years survival rate. This tumor entity is associated with a high degree of drug resistance. These facts show the importance to find new therapeutic targets.
PTF1-P48 is well known as being a transcription factor during pancreatic differentiation, maintain of acinar phenotype and as playing an antiproliferative role. Therefore, the loss of expression of P48 could play an important role during pancreatic oncogenesis.
We identified the protein TRIP12 as being a new partner of P48. TRIP12 belong to the family of the E3 ubiquitin ligase, the role of this family of protein is to target different proteins to induce their degradations by the proteasome. The preliminary works of the team have already demonstrated an interaction of the two proteins in vitro, and that P48 is degraded by the proteasome.
The purpose of this work was to show the action of TRIP12 on the degradation of P48, its effect on the proliferation of tumoral cells, and to characterize its expression in pancreatic pre-neoplastic tissues.
To achieve this goal, I have confirmed the antiproliferative effect of P48 with a first cell model. Then I tried to create a second cell model overexpressing P48 and TRIP12 jointly to properly highlight their interaction. Then I characterized the expression of TRIP12 in various cell lines used in pancreatic cancer research. And finally I highlighted with a histological analysis the early expression of TRIP12 during pancreatic carcinogenesis.
To conclude, TRIP12 seems to play a pro-oncogenic role by its interaction with P48 anti-oncogenic factor, it could be a new therapeutic target or diagnostic marker. However, in order to claim this role, we must continue the work to show this role in vitro with a new cellular model then in-vivo.

Résumé
Objectifs : Les cellules initiatrices de gliomes (CIG) ont des propriétés souches (autorenouvellement-multipotence) et sont résistantes aux traitements conventionnels. Leur rôle est majeur dans la récidive systématique des glioblatomes. L'expression stable du cluster miR-X (groupement de 5 micro-ARN) par les CIG permet de réprimer leurs propriétés souches in vitro. Nous voulions confirmer, in vivo, les effets suppresseurs de tumeur du cluster miR-X sur les CIG.
Méthodes : Nous avons réalisé des xénogreffes orthotopiques sur des souris NOD/SCID. Les cellules injectées étaient des CIG issues de l'exérèse de gliomes malins humains. Deux types de CIG étaient greffées: les contrôles non modifiées (CIG CTL) et les CIG exprimant stablement le cluster miR-X (CIG miR). Les souris étaient réparties en 3 groupes selon les cellules injectées: "contrôles", "miR" et "mélanges". L'évolution tumorale a été suivie par bioluminescence in vivo chaque semaine, et en anatomopathologie lors du sacrifice.
Résultats : Trente-quatre souris ont été greffées. Le suivie moyen était de 10,4 semaines. Les groupes "contrôles" émettaient plus de luminescence que les autres groupes (p<0,039). En anatomopathologie, dans les groupes "miR" et "mélanges" le foyer tumoral était soit absent, soit de taille diminuée par rapport aux groupes "contrôles". Ces résultats suggèrent un effet anti prolifératif du cluster miR-X sur les CIG, par inhibition de l'autorenouvellement.
Conclusion : Cette étude confirme les effets suppresseurs de tumeur du cluster miR-X sur les CIG en condition in vivo. Ces résultats doivent être appliqués à d'autres lignées de CIG et à d'autres modèles animaux avant passage chez l'homme.

Résumé
Objectif. Le risque de Fistule Gastrique Sous-Cardiale (FGSC) est évalué à 3 % après Gastrectomie De Réduction (GDR) et pourrait compromettre le développement de cette intervention bariatrique en pleine expansion.
Méthode. Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique d’avril 2003 à janvier 2012 incluant 1 597 patients (1 480 gastrectomies isolées et 117 gastrectomies associées à une dérivation biliopancréatique), dont 92,5 % de femmes avec un IMC de 35 à 61, âgées de 18 à 71 ans. La mortalité globale a été de 0,2 %, la mortalité de la gastrectomie isolée de 0,6 ‰ et la morbidité de 7,5 %.
Il y a eu 95 FGSC (5,9 %) : 9 fistules borgnes ont été traitées médicalement (9,5 %), 51 fistules précoces traitées chirurgicalement avec un complément endoscopique à partir de 2008 (53,5 %) et 35 fistules tardives traitées endoscopiquement (37 %).
Résultats. Il y a eu 1 décès (1 %), 82 guérisons (87 %) dont 68,5 % en trois à six mois, 3 fistules encore évolutives à un an (3 %) et 9 fistules chroniques au-delà d’un an réopérées (9,5 %).
Commentaires. La GDR devient la référence en chirurgie bariatrique par sa simplicité, sa tolérance, son efficacité et son confort. Le cardia est une zone fragile menacée par l’hyperpression et les malfaçons. La qualité de la suture dépend de la clarté de la dissection et du renfort par un surjet continu de monofil à résorption lente. La maîtrise du comportement alimentaire tend à limiter les effets de l’hyperpression médiogastrique et d’éventuelles dysfonctions antropyloriques postopératoires. Ces mesures ont permis d’abaisser à 3 % le risque de FGSC en 2011.
Conclusion. La FGSC n’est pas une fatalité mais sa prévention est difficile ; elle est fondée sur une meilleure connaissance de l’anatomie du cardia et une meilleure compréhension des conséquences fonctionnelles de la GDR permettant de prendre les meilleures mesures techniques et comportementales postopératoires pour y remédier.

Abstract
Objectives. The risk of gastric fistula is evaluated about 3 % after sleeve gastrectomy and may compromise the expansion of this bariatric operation.
Methods. Retrospective monocentric study from April 2003 to January 2012 : 1 597 patients (1 480 sleeve gastrectomies and 117 duodenal switches) including 92,5 % women with BMI 35 to 61, aged 18 to 71 years. Global mortality 0,2 %. Sleeve mortality 0,6 ‰. Morbidity 7,5 %.
95 gastric fistulas (5,9 %) : 9 fistulas without abscess medically treated, 51 early fistulas surgically treated and secondary endoscopically since 2008 (53,5 %), 35 late fistulas endoscopically treated.
Results. One death (1 %). 82 recoveries (87 %) with 68,5 % in three in six months, three still evolutive fistulas at one year (3 %) and nine chronic fistulas after one year reoperated.
Comments. Sleeve gastrectomy becomes the standard in bariatric surgery with her simplicity, her efficiency, her tolerance and her comfort. The cardia is a delicate area sensitive to hyperpression and technical faults. The quality of the suture depends on the clarity of the dissection and on the use of a continuous suture with slow resorption monofil. The control of alimentation limits the effects of mediogastric hyperpression and postoperative pyloric dysfunction. These measures have allowed to reduce the risk of gastric fistula to 3 % in 2011.
Conclusion. The gastric fistula is not inescapable. Her prevention is difficult and needs better knowledge of the cardia and better understanding of the functional consequences of sleeve gastrectomy allowing to choice the best surgical technics and postoperative alimentary procedures.

Séance du mercredi 15 février 2012

COMMUNICATIONS LIBRES
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Introduction L’accréditation est née de deux crises, d’une part, les accidents sériels survenus à la clinique du sport en 1993 à Paris, avec une contamination par le bacille Xenopi ceci ayant entraîné une crise de confiance envers les chirurgiens, et d’autre part les attentats des tours jumelles à New York, le 11 septembre 2001, qui ont entraîné une crise assurantielle, ces accidents ayant été potentialisé par l’arrêt Perruche du 28 novembre 2001 et la loi Kouchner concernant le droit des patients du 4 mars 2002.
Ces crises ont entraîné une réaction des praticiens que nous sommes, avec en 2002-2003, une réflexion générée par un groupe de médecins libéraux regroupés dans les unions régionales de médecins libéraux (URML) de quatre régions par le syndicat national des chirurgiens orthopédistes (SNCO), des gynécologues accoucheurs (SYNOF) et des anesthésistes.
Naissance du projet ASIRISQ : Les quatre URLM, le SNCO, le SYNOF et les anesthésistes ont demandés à l’ANAES précurseur de L’HAS et à l’IRDQ, Institut de Recherche et de Développement de la Qualité, de coordonner la conception d’un dispositif national de disposition des risques, dispositif qui a été finalisé en 2004. Dans ce contexte, le SNCO a créé en 2004 ORTHORISQ et proposé ses statuts à la SOFCOT en janvier 2005. Ces statuts approuvés ont été déposé le 8 octobre 2005 et à la suite de la loi portant réforme de l’assurance maladie en 2004 et des différents décrets d’application promulgués par Xavier BERTRAND en 2006, l’accréditation des professions à risque a pu être mise en place avec le concours de la Haute Autorité de Santé et grâce au financement des caisses d’assurance maladie, qui remboursaient un pourcentage important de l’assurance en responsabilité civile professionnelle des chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes libéraux. En janvier 2007, ORTHORIQ organise 1er organisme agréé des risques des chirurgiens orthopédistes à vu le jour, avec son agreement par l’HAS, avec un premier médecin engagé dés 2007 de même que le premier médecin accrédité à ORTHORIQ en 2008.
EN QUOI CONSISTE L’ACCREDITATION ? D’une part, le programme d’accréditation et les conditions d’engagement nécessitent des pré requis afin que le praticien engagé ait la pleine connaissance d’une part de son activité et d’autre part de l’activité de son établissement. Les pré requis de l‘accréditation devant déboucher sur le programme d’accréditation de la spécialité. En 2012, c’est à dire cinq ans après la mise en place de cette accréditation, ont été agréé un organisme par spécialité (17 OA le 18ème prévu étant l’ophtalmologie interventionnelle en ville) toutes les spécialités à risque étant représentées hormis la pneumologie interventionnelle. 354 experts ont été formés par l’HAS pour les différentes spécialités, 7211 médecins ont été accrédités à fin décembre 2011, 10384 étant engagés sur les 35000 médecins ciblés. Ceux ci on déclaré 41183 événements porteurs de risque, (EPR) 39232 étant analysés. Le retour d’expérience sur ces déclarations est important puisque 6 alertes dont 2 ont été diligenté par l'AFSSAPS sur l’utilisation du matériel à usage unique et les bracelets d’identification. 24 nouvelles situations à risque, notamment en chirurgie (dont le problème des boites mouillées) ont été mise en évidence et ceci a permis de faire 15 nouvelles recommandations notamment de nouvelles procédures dites de récupération pour gérer les situations de crise.
Procédure de récupération : Ces procédures de récupération sont primordiales puisqu’elles permettent un rapport risque/bénéfice très important pour le patient notamment en orthopédie par exemple la chute du greffon de ligament croisé antérieur par terre ou la découverte de boites humides une fois l’incision réalisée, le malade étant bien évidement endormi. Ceci a permis de mettre en place, outre des solutions lors de difficultés 1er opératoire, une prévention grâce à une coopération avec d’autres sociétés savantes notamment la Société Française d’Hygiène Hospitalière et la Société Française d’Anesthésie Réanimation (nouveau protocole d’antibio prophilaxie ). Enfin la check-list a été mise en place dés septembre 2009 avec une obligation pour les médecins de l’utiliser dans la procédure d’accréditation, ainsi qu’une nouvelle procédure labélisée intitulée NO GO en cas de difficultés majeures.
Conclusion: Le pari que nous avions fait, à savoir que les chirurgiens déclarent plus facilement leurs événements à leurs pairs est en passe d’être réalisé. Il est remarquable de constater qu’en moins de 10 ans nous sommes passés d’un concept à une réalisation pratique, dont le succès ne peut plus être démenti. L’accréditation cinq ans après est une véritable révolution culturelle et même si le risque zéro n’existe pas, les chirurgiens aujourd’hui sont dans le même état d’esprit que l’équipage d’un avion prêt à décoller. On ne peut plus, de nos jours exercer la chirurgie comme nous le faisions il y a dix ans. L’accréditation a été un pari sur l’avenir. Il s’agit aujourd’hui d’un accord gagnant/gagnant pour les chirurgiens, pour les patients, pour la collectivité et pour l’état.

Résumé
Introduction : La courbe exponentielle du nombre d’implantation des robots chirurgicaux Da Vinci qu’ont connue les Etats Unis s’exporte en Europe et en France, posant comme toutes les nouvelles technologies la question de l’apprentissage et de l’évaluation des compétences.
Le compagnonnage au bloc opératoire expose les patients aux aléas de la courbe d’apprentissage, ce d’autant que sa forme traditionnelle halstedienne, à deux chirurgiens autour d’un patient, n’est pas possible ; l’entrainement sur modèle animal est coûteux. Les simulateurs sont des outils de formation reconnus pour la laparoscopie et en cours de développement pour la robotique.
Objectif : Déterminer la place du simulateur dV-Trainer (MIMIC®) dans un programme d’entraînement et dans l’évaluation des compétences en chirurgie robotique.
Matériel et méthode : La courbe d’apprentissage de 75 sujets répartis en 5 groupes de compétences différentes a été évaluée sur 3 dV-Trainer installés à l’Ecole de Chirurgie de Nancy lors d’une étude prospective, de décembre 2009 à avril 2010. L’impact de la formation a été évalué sur les deux sous-groupes de chirurgiens novices : groupe A (n=11), formation sur simulateur uniquement ; groupe B (n= 10), formation multimodale utilisant le simulateur puis le robot Da Vinci S.
Résultats : Les scores initiaux pour l’ensemble des sujets testés étaient indépendants de l’âge, du sexe, de la latéralisation, de l’expérience en laparoscopie, mais liés à une expérience préalable en microchirurgie et en jeux vidéo (p=0.05).
Pour les sous-groupes A et B, âge, expérience en cœlioscopie, en jeux vidéo, nombre d’heures global de formation sur simulateur étaient comparables (p=0.39), de même que les scores avant formation : 60,2% versus 57,8 % (p = 0,67).
En fin de formation, le groupe B obtenait des scores supérieurs 81,3 % versus 74,1 % (p=0.05). 90% des chirurgiens du groupe B obtenaient en fin de formation des résultats supérieurs au niveau expert pour ces exercices de base alors que ceux du groupe A n’atteignaient pas ce niveau.
Conclusion: Le simulateur de chirurgie robotique dV-Trainer® permet un apprentissage réaliste, à moindre coût, des gestes de base en chirurgie robotique mais ne peut, à l’heure actuelle, constituer à lui seul un programme complet de formation.
Il peut être la première étape d’une formation complétée par de la pratique du robot sur modèles inanimés puis sur l’animal, et en parallèle le visionnage de techniques chirurgicales avant de passer à une chirurgie humaine sous contrôle d’un expert.
La simulation est probablement l’avenir de la formation en chirurgie robotique ; son utilisation pour une future certification doit également être évaluée.

Résumé
L’École de chirurgie de l’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris a été créée en 1832. C’est une structure moderne offrant tous les supports pour la formation pratique à la chirurgie et la recherche chirurgicale : supports secs, simulateurs, sujets anatomiques, animaux. L’École accueille 5 000 participants par an venant de France et de l’étranger. Elle a aussi un département de microchirurgie. Nous présentons, dans ce texte, l’activité de l’École, et nous proposons un projet ambitieux pour l’avenir, dans un lieu unique.

Abstract
The center for surgical training of Assistance Publique–Hôpitaux de Paris has been created in 1832. It is now a modern facility providing all supports for surgical research and training: a dry lab, simulators, cadavers, animals. The center welcomes 5000 participants per year from France and foreign countries. It includes also a department of microsurgery. Our study discusses the future of the center.

Résumé
L’arthrose du poignet est dans 90 % des cas post-traumatique. Le poignet travaille le plus souvent en distraction. Il faut souligner l’importance des ligaments dans la cohérence du carpe. Les étiologies de l’arthrose sont l’instabilité du carpe scapholunaire, la pseudarthrose du scaphoïde, les séquelles des fractures articulaires de radius. Elles touchent des sujets jeunes, souvent travailleurs manuels ou sportifs. D’autres étiologies plus rares existent. Des schémas évolutifs constants de cette arthrose ont été identifiés selon l’étiologie : ce sont le SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) et SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse). Certaines articulations intracarpiennes restent intactes au cours de l’évolution de l’arthrose, et le but du traitement est de reconstruire un poignet simplifié autour de cet interligne pour conserver une certaine mobilité. L’arthrodèse totale du poignet doit être évitée. La radiographie et l’arthroscanner sont indispensables. La stratégie consiste en une excision des os arthrosiques et une stabilisation du carpe par des arthrodèses partielles. L’intervention la plus connue est la scaphoïdectomie et l’arthrodèse des 4 os internes du carpe. La résection de la première rangée des os du carpe est une autre modalité fréquemment utilisée. Des prothèses partielles sont aussi apparues pour des arthroses localisées du carpe : arthrose Scapho-trapèzo-trapèzoïdienne, prothèse de la tête du grand os (RCPI). Quand aux prothèses totales, elles sont peu employées et leur taux de complications est encore important.
Les 10 % d’arthrose non post-traumatiques sont des arthroses de précipitation : chondrocalcinose ou pseudo-goutte qui atteignent des sujets plus âgés de 60 à 80 ans ; elles sont très fréquentes. Elles entraînent des destructions étendues du poignet. Le traitement est ici le plus souvent médical, mais rarement chirurgical.

Abstract
Wrist osteoarthritis is in post-traumatic in 90 % of the cases; the wrist is mainly used in distraction and cartilage wear is slowly evolving. Carpal ligaments are of the utmost importance in wrist biomechanics. Causes of wrist osteoarthritis are usually scapholunate instability, scaphoid non-union and intra-articular distal radius malunion. Young manual workers and sportsmen are the most concerned by these traumas. Other causes may also be found. X-rays and arthroCTscans are mandatory; some authors use wrist arthroscopy to assess the distribution of cartilage wear. Evolution of each type of cause has been identified depending on the etiology: SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) and SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) are well described: in the course of each type of injury, some joints are destroyed and others preserved. This allows the production of a new simplified joint by rebuilding a wrist around the preserved joint to regain a certain amount of motion. Total wrist arthrodesis is avoided and should not be a frequent treatment. Usual treatment consists in excision of the bone deprived of cartilage and limited arthrodesis to stabilize the remaining carpus. The most used is scaphoidectomy and four-corner arthrodesis; proximal row carpectomy is also a used procedure. Total wrist prostheses exist but present a very significant rate of complications (until 50% in some reports) for post-traumatic osteoarthritis. Small implants, frequently made of pyrocarbone, may be inserted for localized arthritis: scapho-trapezio-trapezoidal arthritis or scaphoid proximal pole osteonecrosis.
In about 10% of the cases, the disease is not post-traumatic and consists in a precipitation osteoarthritis: chondrocalcinosis or pseudo-gout where Calcium Pyrophosphate Dihydrate (C.P.D.D) crystals are included in the bone and cartilages. It is a frequent disease affecting elderly patients around 60 to 80 years of age. It results in large destructions of the bones and joints. Treatment is more often possible without surgery.

Séance du mercredi 7 mars 2012

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique Poitout

Résumé
La microchirurgie conventionnelle nécessite des voies d’abord larges, alors qu’elle se pratique sur un champ opératoire restreint. Dans ce contexte, le concept de microchirurgie endoscopique apparaît logique à mettre en œuvre.
Notre expérience à partir du robot Da Vinci® repose sur une pratique expérimentale de quatre années à l’Institut Européen de Téléchirurgie de Strasbourg et une pratique clinique de 40 patients opérés dans notre service de Chirurgie de la Main et des Nerfs Périphériques. Les indications relèvent en majorité de la microchirurgie des nerfs périphériques.
La microchirurgie endoscopique combine les propriétés de la microchirurgie, de la chirurgie endoscopique et de la téléchirurgie. Elle permet non seulement de magnifier la vision du champ opératoire, mais aussi de démultiplier les gestes de l’opérateur, le tout par des voies d’abord mini-invasives. Son évolution nécessite le développement d’un robot et d’une instrumentation spécifiques.

Abstract
Conventional microsurgery requires large incisions and extensive dissections while it is performed in a small operating field. In this context, the concept of endoscopic microsurgery appears to be a logical way to put to the test.
We rely on four years of practical experience using the Da Vinci robot at the European Institute of telesurgery in Strasbourg, France. To date, 40 patients have been operated on by our Hand Surgery and Peripheral Nerve Service.
Endoscopic Microsurgery combines the properties of microsurgery, endoscopic surgery and telesurgery. Not only does it permit to magnify the vision of the operating field, but also to multiply the operator’s hand movements, and all this by minimally invasive approaches. Its evolution necessitates the development of a dedicated robot and specific instrumentations capable of handling such procedures.

Résumé
Les lésions nerveuses iatrogènes, liées à une procédure chirurgicale, sont envisagées grâce à notre expérience de 35 ans. Les lésions les plus fréquentes au membre supérieur concernent le nerf spinal accessoire, les lésions de plexus brachial après la résection d’une tumeur nerveuse méconnue, les lésions des nerfs d’épaule, les lésions du nerf radial et finalement les lésions du nerf médian dans le tunnel carpien. Au niveau du membre inférieur, la lésion la plus fréquente concerne le nerf cutané latéral de la cuisse, le nerf fémoral, le nerf sciatique après arthroplastie de la hanche, le nerf fibulaire commun au niveau du genou et le nerf tibial postérieur au niveau de la cheville après arthroscopie.
En présence d’un déficit neurologique postopératoire, les auteurs recommandent un bilan précis avec un examen électrique, et le patient devrait être rapidement réopéré par un chirurgien spécialisé dans la chirurgie des nerfs périphériques. La réparation nerveuse peut être prévue seulement après l’évaluation peropératoire et exige une neurolyse, une suture ou une greffe nerveuse. Seule une bonne connaissance de l’anatomie doit permettre de les éviter. La réparation doit être faite dans les meilleures conditions pour limiter les conséquences défavorables et les procédures médicolégales.

Abstract
Iatrogenic nerve injuries’ following a surgical procedure is envisaged thanks to our experience for 35 years. The most frequent lesions in the upper limb concern the accessory spinal nerve, the brachial plexus lesions after resection of underestimated nervous tumor, the lesions of the shoulder nerves, the lesions of the radial nerve and finally the lesions of the median nerve in the carpal tunnel. In the lower limb the most frequent lesion concern cutaneous lateral nerve of the thigh, the femoral nerve, the sciatic nerve after arthroplasty of the hip, the fibular common nerve at the level of the knee and the posterior tibial nerve at the level of the ankle after arthroscopy.
In presence of a neurological deficit operating comment, the authors recommend a precise assessment with examination by electric exploration, and the patient should be rapidly reoperated by a specialized surgeon in peripheral nerve surgery. The nervous repair can be envisaged only after the peroperating assessment and will require a neurolysis, a suture or a nerve graft. Only a good knowledge of the anatomy has to allow avoiding them. The repair has to be made in the best conditions to limit the adverse consequences and the medico legal procedure.

Résumé
Les fractures du fémur proximal sont marquées par une croissance exponentielle à partir de 80 ans, surtout chez la femme, et les courbes prospectives établies par Baudoin en 1996 jusqu’en 2050 se vérifient annuellement (Osteoporosis Int 1996 ;6(suppl 3):1-10). Les fractures du massif trochantérien ne mettent pas en péril la vascularisation céphalique, surviennent dans une zone correctement vascularisée et sont aptes à consolider ce qui constitue l’argumentaire principal des défenseurs de l’ostéosynthèse. Mais la comminution et l’ostéoporose peuvent rendre son résultat aléatoire, limitant les possibilités de reprise précoce de la marche, de mise au fauteuil ou de nursing, éléments majeurs de prévention de la dégradation fonctionnelle et organique chez le vieillard.
Une étude multicentrique menée au courant de l’année 2009 et rapportée en 2010 par la Société Française de Chirurgie de la Hanche et du Genou (SFHG) a montré que la mise en place d’une prothèse de hanche (n = 134) pour traiter une fracture instable du massif trochantérien (type A2 et A3 de l’AO) chez les sujets de plus de 75 ans n’entrainait pas plus de complications ou de décès postopératoires que les ostéosynthèses (n = 113), avec un résultat fonctionnel un peu meilleur en terme de scores de Postel Merle d’Aubigné (douleur, marche, mobilité) et de Parker (autonomie), conclusion à moduler cependant par le fait que dans cette comparaison de patients issus de services essentiellement universitaires, les arthroplasties étaient réalisées par des opérateurs nettement plus chevronnés que les ostéosynthèses.
En marge de la comparaison de ces traitements initiaux, nous avons analysé pour la SFHG le résultat de la mise en place d’une prothèse de hanche après échec d’une ostéosynthèse, à travers une série continue de 20 patients (15 femmes, 5 hommes), âgés en moyenne de 77 ans, relativement autonome avant leur fracture (Score Parker = 6/9) survenue en moyenne 111 jours avant la reprise pour démontage précoce ou tardif de leur ostéosynthèse (vis plaque = 8, clou cervico-médullaire = 12).
Les principales difficultés rencontrées au cours de l’intervention étaient : l’abord difficile de la hanche liée à une importante raideur, au raccourcissement ou à l’attitude en rotation externe vicieuse du membre, l’extraction du matériel en place pouvant s’avérer délicate voire délabrante, la reconstruction osseuse difficile autour de la prothèse du fait d’un cal vicieux ou d’une pseudarthrose du massif trochantérien, le risque de fausse route de la tige fémorale important du fait d’une perméabilisation délicate du canal médullaire, les dégâts cartilagineux acétabulaires liées à une perforation de la tête fémorale par la vis cervico-céphalique,
Les résultats fonctionnels sont à l’image des difficultés rencontrées : mise au fauteuil prudente aux alentours de J2, périmètre de marche à 30 m obtenu à J10 mais à 6 mois en moyenne, 1 patient sur 2 est incapable de marcher sans canne et 1 sur 4 doit utiliser plus d’une canne pour se déplacer. L’autonomie initiale des patients avant leur fracture est retrouvée ou améliorée sauf chez 6 des 20 patients qui voient leurs performances diminuer. Si 7 patients obtiennent à 6 mois un résultat excellent ou bon selon Postel Merle d’Aubigné (PMA), 10 autres ont un résultat passable (n= 5) voire mauvais (n=5).
La comparaison du résultat de ces 20 patients à celui de 20 autres patients, tirés au sort parmi les 134 patients prothésés d’emblée après leur fracture n’a montré aucune différence en terme de score de Parker ou de PMA, de délai de reprise de la marche, de complications locales postopératoires. Les populations étant comparables en terme d’autonomie et de comorbidités préopératoires, on peut penser qu’il n’est pas préjudiciable de mettre une prothèse secondairement après échec d’une ostéosynthèse plutôt que de la mettre d’emblée. Mais la comparaison du rapport efficacité-coût reste encore à établir dans ces 2 circonstances avant d’affirmer qu’une des options est préférable à l’autre.
Intervenant : Y. Gérard, Laurent Sedel

Résumé
Intervenant : J. Dubousset, Vital (Bordeaux)

Résumé
Introduction : la chirurgie prothétique de la hanche et du genou triomphe depuis 50 ans et a quasiment relégué la chirurgie conservatrice au musée. A la cheville, la règle reste la chirurgie non prothétique, arthrodèse en particulier. Où en est-on de la controverse Arthrodèse-prothèse et quelle est la place des autres alternatives.
La place du problème : Les arthropathies de cheville sont rares, l’arthrose essentielle est exceptionnelle, le traitement des rhumatismes inflammatoires et des traumatismes a fait des progrès majeurs.
Le contexte anatomique : la cheville coopère avec le complexe articulaire de l’arrière pied. Elle est sous cutanée et entourée d’éléments nobles, tendons nerfs et vaisseaux.
Les gestes palliatifs de l’arthrose, arthrolyse, arthroscopie, ostéotomie sont parfois indiqués mais aléatoires.
L’arthrodèse, encore considérée comme le « gold standard », n’est pas exempte d’inconvénients, difficultés de réalisation, douleur, mauvaise tolérance à long terme.
La prothèse utilisée depuis près de quarante ans a des résultats en progrès significatif avec les implants de troisième génération, à patin mobile et ancrage sans ciment. La littérature comme l’expérience des auteurs montrent des résultats fonctionnels intéressants mais des taux de survie inférieurs à ceux des prothèses de hanche ou de genou. Le niveau d’amélioration de la fonction reste imprévisible et l’évolution parfois marquée de complications spécifiques, syndrome douloureux inexpliqué ou altération de la trame osseuse péri-prothétique. La reprise par arthrodèse avec greffe osseuse permet de sauver ces situations d’échec.
Les indication de prothèse doivent être réservées à des cas sélectionnés, par des équipes rompues à cette chirurgie pour en poursuivre l’évaluation prospective dans des centres poseurs ou par le biais d’un Registre National tel qu’il est entrain de se mettre en place à la demande de la HAS, sous l’égide de l’ Association Française de la Cheville et du Pied et avec le soutien des fabricants.
Intervenant : Ph. Maury, G. Curvale