Séance du mercredi 30 janvier 2008

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2008
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Séance du mercredi 19 mars 2008

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Bruno CARNAILLE

Résumé
La présence d’une glande parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale est une situation rare, de prise en charge difficile. Nous rapportons notre expérience avec ces glandes inaccessibles par une cervicotomie.
Nous avons rétrospectivement revu les données des patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou d’origine rénale entre février 1965 et août 2007. Nous avons inclus les cas qui avaient nécessité un abord thoracique pour une parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale non réséquable au cours d’une cervicotomie préalable.
27 des 3522 (0,76 %) des patients qui ont bénéficié d’une cervicotomie pour hyperparathyroïdie primaire ou rénale n’ont pas été guéris en raison de la localisation médiastinale profonde d’une parathyroïde hyperfonctionnelle. Il y avait 9 hommes et 18 femmes, d’âge moyen 53,3 ans (extrêmes 18 – 82). En pré-opératoire, les valeurs moyennes étaient pour la calcémie de 114 mg/l (extrêmes 81 – 160) et pour la PTH de 588 ng/l (extrêmes 96 – 2960). 4 voies d’abord ont été utilisées : 16 sternotomies, 6 médiastinotomies antérieures (voie de Chamberlain), 3 thoracoscopies et 1 thoracotomie. 12 interventions ont été réalisées immédiatement après la cervicotomie infructueuse. La dernière sternotomie a été pratiquée en 2004 et la première approche focalisée en 1991. Tous les patients ont été guéris après leur abord médiastinal, sauf une patiente prévue pour avoir une thoracoscopie robotique. 3 patients ont été opérés sans étude de localisation. La parathyroïde médiastinale hyperfonctionnelle a été localisée par une étude d’imagerie chez 8 malades, par deux examens chez 11 malades et par trois chez 5 malades. La scintigraphie MIBI a été positive dans 22 cas sur 23 (95 %), le scanner dans 15 sur 19 (79 %) et la RMN dans 7 sur 10 (70 %).
Seules les parathyroïdes hyperfonctionnelles profondément situées dans le médiastin ne sont pas accessibles par cervicotomie. Elles sont responsables de 0,76 % des cervicotomies infructueuses parmi tous les patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou rénal. Les progrès de l’imagerie les rendent accessibles à des approches mini invasives, sans avoir recours à une « sternotomie exploratrice ». La scintigraphie MIBI est extrêmement sensitive dans cette situation. Le scanner multi barrettes confirme la présence du foyer de fixation et donne une localisation précise dans le médiastin pour choisir la voie d’abord la plus appropriée.

Résumé
Introduction : Dans plusieurs séries de la littérature, la mortalité du cancer différencié de la thyroïde augmente dramatiquement après 60 ans. Pour d’autres auteurs, le type histologique et le stade de la tumeur sont des facteurs pronostiques plus importants que l’âge. Le but de notre travail est de déterminer la survie des patients atteints de cancers différenciés de la thyroïde après 70 ans et de rechercher les facteurs influençant la mortalité.
Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective incluant 86 patients de plus de 70 ans opérés d’un cancer différencié de la thyroïde entre janvier 1998 et décembre 2002. Six patients ont été perdus de vue. Pour les 80 autres patients, le suivi moyen a été de 78 mois (de 60 à 120 mois).
Résultats : La survie spécifique à 5 ans était de 75%.Pour les patients pT1, pT2 et pT3, la survie spécifique à 5 ans était de 100% alors qu’elle n’était que de 75% pour les patients pT4. Dans le groupe des patients pT4, la survie spécifique à 5 ans était de 100% en cas de cancer vésiculaire, de 69% en cas de cancer vésiculopapillaire et de 66% en cas de cancer papillaire pur.
Conclusion : Cette étude montre que l’agressivité des cancers différenciés de la thyroïde après 70 ans ne semble pas être en relation avec l’âge mais avec la fréquence des cancers pT4 chez les patients âgés. Ces cancers pT4 sont probablement des vieux cancers non diagnostiqués auparavant et ayant évolué depuis de nombreuses années.

Abstract
Background: In numerous series, the mortality rate increases dramatically after age 60 years. For further authors the tumor stage and the histologic subset are more important prognostic factors compared to age. Our study aims to determine long term survival for thyroid carcinoma occurring after age 70 years and factors influencing mortality.
Method: We carried out a retrospective study involving 86 patients older than 70 years operated on for a differentiated thyroid carcinoma between january 1998 and december 2002. Six patients were lost of follow up. For the other 80 patients the mean follow up was of 78 months (from 120 to 60 months).
Results: The 5 years specific cancer survival was 75%. Six patients, all pT4 patients, died during the follow up. The 5 years specific cancer survival for patients with pT1, pT2 and pT3 patients was of 100% while it was of 75% for pT4. Concerning pT4 cancers, 5 years specific cancer survival was of 100% in case of follicular cancer, of 69% in case of mixed papillary and follicular cancer and of 66% in case of papillary carcinoma.
Conclusion: This study shows that the apparent aggressiveness of well differentiated carcinoma does not seem to be in relation with age but with the frequency of pT4 carcinomas in the elderly. These pT4 carcinomas are probably old cancers not diagnosed before and progressing since numerous years.

Résumé
Introduction : La chirurgie robotique est actuellement de plus en plus utilisée depuis les cinq dernières années et a été proposée pour réaliser une surrénalectomie unilatérale. Cependant, la plupart des études actuelles de chirurgie robotique surrénalienne concernent peu de patients et sont rétrospectives. Le but de cette étude est de déterminer la courbe d’apprentissage et les facteurs qui influencent la durée opératoire ainsi que les coûts.
Méthode : Une évaluation prospective de 100 patients consécutifs opérés d’une surrénalectomie unilatérale par voie trans péritonéale (système Da Vinci) entre novembre 2001 et novembre 2007. Une analyse uni et multi variée a été réalisée. Une analyse des coûts de la chirurgie robotique et laparoscopique pour réaliser une surrénalectomie unilatérale a aussi été réalisée.
Résultats : Le temps opératoire moyen pour la chirurgie robotique est de 95 ± 27 minutes. L’anatomopathologie est un adénome de Conn (N = 39), un phéochromocytome (N = 24), un adénome non fonctionnel (N = 24), un adénome de Cushing (N = 11) et une lésion kystique (N = 2). La morbidité et la mortalité sont respectivement de 8 et de 0%. Le taux de conversion est de 5% (4 patients en chirurgie ouverte et un patient en chirurgie laparoscopique). La durée opératoire diminue de 9 minutes en moyenne entre les 50 premiers patients et les 50 derniers patients. Cette diminution de durée opératoire est plus importante pour les chirurgiens juniors (123 à 97 minutes, diminution de 21%) que pour les chirurgiens seniors (90 à 81 minutes, diminution de 9%) (P = 0,006). En analyse multi variée (régressions multiples), l’expérience du chirurgien (- 19 ; P < 0,0001), le niveau de formation de l’Interne (7,8 ; P < 0,0001) et la taille tumorale (3 ; P < 0,0001) sont des facteurs indépendants influençant la durée opératoire. L’index de masse corporelle et le type de tumeur ne modifient pas la durée opératoire. L’évaluation des coûts montrent que la chirurgie robotique est 2,3 fois plus chère que l’abord laparoscopique trans péritonéale (4155 versus 1799 euros).
En conclusion : L’expérience du chirurgien, le niveau de formation de l’Interne et la taille de la tumeur sont des variables importantes pour la chirurgie surrénalienne robotique unilatérale. Ces variables doivent être prises en compte lorsque ce nouvel abord est évalué. Des études contrôlées doivent encore être réalisées pour montrer les avantages cliniques pertinents qui pourraient contrebalancer le surcoût.

Séance du mercredi 20 février 2008

CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE : PLACE DE LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE DANS LES CANCERS PELVIENS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Serge UZAN

Résumé
La chirurgie ganglionnaire dans les cancers gynécologiques a une place importante dans la stratégie thérapeutique. Cette lymphadénectomie est d’abord diagnostique, car elle est la technique la plus fiable pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Elle est aussi pronostique, car quelle que soit le site de la tumeur primitive (utérine ou annexielle), la survie des patientes avec atteinte ganglionnaire et moins bonne. Cette chirurgie est aussi (probablement) thérapeutique, en particulier dans les cancers de l’ovaire.
Dans les cancers du col utérin, la lymphadénectomie « de référence » (dans les tumeurs de stade précoce) est la lymphadénectomie pelvienne emportant tous les groupes ganglionnaires inter-iliaques. La lymphadénectomie lombo-aortique peut être indiquée dans les tumeurs de stade précoce en cas d’atteinte des ganglions pelviens ou en cas de tumeur localement avancée (> 4 cm) et ce quel que soit le statut ganglionnaire pelvien.
Dans les cancers de l’endomètre, la lymphadénectomie est pelvienne voire lombo-aortique lorsqu’il existe des facteurs pronostiques péjoratifs (tumeur envahissant la totalité du myomètre ou les ganglions pelviens ; tumeur de grade 3 ; tumeur avec extension annexielle ; tumeur de type histologique papillaire séreux ou à cellules claires). Néanmoins, la balance « bénéfice/risque » de cette chirurgie dans ce contexte doit être évaluée au cas par cas car la co-morbidité des patientes ayant un cancer de l’endomètre est importante (obésité, hyper-tension artérielle, diabète…).
C’est dans les cancers annexielle (ovaire/trompe) que d’une part l’atteinte ganglionnaire est la plus fréquente et que, d’autre part, la chirurgie ganglionnaire a un bénéfice thérapeutique direct le plus « validé » par des études de la littérature. Cette chirurgie doit être réalisée dans les stades précoces et comporte alors une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique jusqu’à la veine rénale gauche. Dans les stades avancés, cette chirurgie fait partie du rationnel de la chirurgie de réduction tumorale « optimale ». Néanmoins, elle n’a de sens dans ces stades avancés, que si une chirurgie « complète » intra-péritonéale (c’est à dire enlevant la totalité des lésions macroscopiquement visibles) a pu être obtenue.

Résumé
Le concept du ganglion sentinelle s’applique aux tumeurs solides lymphophiles ayant un drainage lymphatique séquentiel. Un prélèvement ciblé des ganglions régionaux remplace alors le curage classique. Les bénéfices potentiels sont 1) le prélèvement des ganglions qui drainent réellement la tumeur, 2) une analyse histologique plus précise des ganglions permettant de diagnostiquer les micro et les nano-métastases, 3) une réduction de la morbidité liée aux curages.
Ce concept a été appliqué et validé pour le mélanome malin, le cancer du pénis et le cancer du sein. Il est actuellement en cours de validation pour le cancer de la vulve, le cancer du col utérin et le cancer de l’endomètre. La technique combinée qui utilise un traceur coloré et un traceur radioactif est la plus efficace.
Un PHRC national, sur le cancer du col, vient de se terminer. 145 patientes présentant des cancers de stade Ia à Ib1 ont été inclues. 127 ont été gardées pour l’analyse. Le taux de détection était de 96.1% avec la méthode combinée (83.9% par côté). Le nombre médian de ganglions sentinelles était de 3 par patiente (1/côté). La majorité de ces ganglions était située dans le territoire ilio-obturateur, mais 8.5% étaient en position iliaque commune, 5.1% en position pré-sacrée et 2.7% dans le paramètre. Des micrométastases ont été diagnostiquées chez une patiente. Aucun faux négatif n’a été enregistré. Cette technique apparaît donc comme une alternative aux curages classiques. Elle nécessite cependant d’être validée par un essai randomisé qui doit débuter prochainement.

Résumé
La contribution de l’école française au développement du traitement par coelioscopie des cancers gynécologiques a été majeure au point de devenir dans de nombreux pays un standard. Si la faisabilité et l’équivalence en terme de complications, de récidives et de survies ont été démontrées pour le traitement laparotomique ou coelioscopique des cancers gynécologiques, il persiste des incertitudes sur les indications, les limites et les risques spécifiques du traitement coelioscopique. Nous développerons la place de la coelioscopie dans le traitement du cancer du col utérin, de l’endomètre et de l’ovaire. De plus, nous soulignerons comment la coelioscopie a permis de remettre en cause certains dogmes en permettant l’établissement de nouveaux algorithmes thérapeutiques. Outre la diminution de la morbidité chirurgicale, la coelioscopie par le développement de techniques mini-invasives (ganglion sentinelle) permet d’accroître une meilleure connaissance de la dissémination des tumeurs expliquant ainsi certains échecs thérapeutiques. Enfin, nous soulignerons les perspectives que nous pouvons attendre de la diffusion de la robotique dans la chirurgie coelioscopique.

Résumé
La propagation locorégionale d’un cancer de l’ovaire se fait essentiellement au niveau péritonéal, mais aussi sur les anses intestinales et la vessie, d’où la symptomatologie clinique et le mode de révélation souvent tardif. La dissémination au niveau ganglionnaire est fréquente : une atteinte des ganglions lymphatiques para-aortiques est rencontrée dans approximativement 10 % des cas de cancers de l’ovaire apparemment localisés, et une atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale dans la majorité des stades avancé. L’atteinte diaphragmatique est fréquente et peut se compliquer d’une réaction pleurale non spécifique, voire d’une atteinte pleurale secondaire. Ces formes avancées de stade III et IV sont les formes de diagnostic les plus fréquentes.
Dans les formes avancées du cancer de l’ovaire, la cytoréduction chirurgicale permet l’exérèse des masses tumorales, la disparition de l’ascite, des troubles digestifs et une diminution des douleurs pelviennes. De plus, elle rend possible l’administration aux doses optimales des protocoles de chimiothérapie, et permet d’augmenter les doses de chimiothérapie délivrées aux cellules tumorales. Ainsi, la chirurgie de réduction tumorale améliore la chimiosensibilité de la maladie résiduelle. En fonction de sa chronologie au sein de la stratégie thérapeutique, la chirurgie peut être initiale, d’intervalle ou de deuxième look ; la chirurgie initiale de cytoréduction complète restant le gold standard.
Dans la majorité des cas de cancer de l’ovaire, l’exérèse des lésions tumorales est envisageable. Elle doit être adaptée à l’atteinte lésionnelle et aux objectifs carcinologiques. Trois types d’actes chirurgicaux auxquels s’ajoute la lymphadenectomie peuvent être définis :
1- L’exérèse standard comporte au minimum une hystérectomie, une annexectomie bilatérale avec exérèse du péritoine pelvien si celui-ci est suspect, une omentectomie totale au ras de la grande courbure gastrique (éventuellement sous-colique en cas de stade I apparent), une appendicectomie, des curages pelviens et lombo-aortiques associés ou non à des péritonectomies hautes simples.
2- L’exérèse radicale peut être définie par l’exérèse monobloc de l’utérus, des 2 ovaires, de l’ensemble du péritoine pelvien et éventuellement du recto-sigmoïde, associée ou non à des péritonectomies simples. Ce geste d’exérèse monobloc repose sur le fait que les espaces rétro et sous-péritonéaux (en dehors de l’envahissement des ganglions) sont libres d’extension tumorale et peuvent être disséqués. L’hystérectomie est nécessairement élargie au paramètre afin de libérer les uretères jusqu’à la vessie et permettre l’exérèse du péritoine pelvien en antérieur. Un décollement rétro-rectal et une ligature des vaisseaux rectaux supérieurs et moyens permettent de réséquer la charnière recto-sigmoidienne, le péritoine pelvien en postérieur ainsi que le cul-de-sac de Douglas qui est le plus souvent le siège de carcinose. La continuité peut être rétablie dans le même temps et l’anastomose sera ou non protégée.
3- L’exérèse supra-radicale comprend en plus des éléments cités plus haut une chirurgie sus-mésocolique (péritonectomies étendues avec éventuellement résection d’une partie du diaphragme, exérèse de carcinose adhérente à la capsule hépatique, dissection du pédicule hépatique avec éventuellement une cholécystectomie, exérèse monobloc de la rate et du grand épiploon) ou des exérèses digestives autres que le recto-sigmoïde.
Les exérèses radicales ou supra-radicales sont nécessaires dans la majorité des cas de cancer de l’ovaire de forme avancée.
4- La lymphadénectomie
C'est dans les formes précoces que la mise en évidence d'une atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale est la plus importante. L'atteinte ganglionnaire peut modifier un stade apparent en un stade plus avancé de la classification FIGO et donc le pronostic. Ainsi, le traitement qui doit être proposé à la patiente s’en trouve aussi modifié. On admet que dans 50 % des cas l'atteinte ganglionnaire est présente à la fois au niveau pelvien et au niveau lombo-aortique, et dans 25 % des cas elle est isolée au niveau lombo-aortique, enfin dans 25 % des cas elle est isolée au pelvis. Cependant dans les stades précoces l’étage aortique semble plus facilement intéressé car la dissémination se fait le long des pédicules vasculaires lombo-ovariens. La non réalisation de cette lymphadénectomie complète grève le pronostic, comme rapporté récemment à la fois pour les stades précoces et pour les stades avancés.
La chirurgie est essentielle toutes les phases de la prise en charge des cancers de l’ovaire : le diagnostic, la stadification, et le traitement de la tumeur. Cette chirurgie doit être impérativement réalisée par un chirurgien avec une bonne connaissance de cette pathologie et pouvant justifier d’un minimum d’expérience, les recommandations de l’Institut National du Cancer allant clairement en ce sens.

Séance du mercredi 2 avril 2008

CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE DU PANCREAS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis DULUCQ

Résumé
La pancréatectomie gauche par voie laparoscopique a été introduite au début des années 90. Il s’agit d’une intervention d’exérèse pure sans reconstruction et à ce titre elle a connu une diffusion plus rapide que la duodéno-pancréatectomie céphalique. Trois types d’interventions sont le plus souvent réalisés : la pancréatectomie caudale, la pancréatectomie gauche avec conservation splénique et la spléno-pancréatectomie gauche. Les pancréatectomies laparoscopiques sont principalement rapportées pour des tumeurs endocrines, des cystadénomes, des TIPMP localisées, des métastases pancréatiques et plus rarement pour des adénocarcinomes pancréatiques, des pancréatites chroniques ou des traumatismes. La technique opératoire est bien standardisée et nécessite 5 trocarts. L’ouverture de l’arrière cavité des épiploons à travers le ligament gastro-colique permet l’exposition de la face antérieure du pancréas. Le repérage lésionnel peut parfois nécessiter l’utilisation d’un écho-laparoscope. La dissection prograde consiste en la section première de l’isthme pancréatique par agrafage linéaire puis au retournement du moignon pancréatique. La dissection rétrograde débute au niveau du hile splénique et se poursuite de dehors en dedans. En l’absence d’extension tumorale, la conservation des vaisseaux spléniques est possible au prix d’une dissection délicate. L’utilisation de matériels spécifique ultrasoniques ou de thermofusion facilite l’hémostase pas à pas des banches collatérales issues de l’artère et de la veine splénique. L’hémorragie par plaie vasculaire reste la principale cause de conversion. Dans les centres experts la mortalité opératoire est proche de 0%, la morbidité entre 20 et 30% (fistule pancréatique, hémopéritoine, nécrose splénique). Sur 400 patients opérés entre 1995 et 2007, seulement 35 ont bénéficié d’un abord coelioscopique (8.7%) soit 31 pancréatectomies gauches coelioscopiques sur 92 (34%). Mais sur les 5 dernières années 78% des pancréatectomies gauches avec conservation splénique (22/28) ont été effectuées sous coelioscopie. La mortalité est nulle, le taux de morbidité globale de 22% (n=7), de reprise opératoire de 6% (n=2), le temps d’hospitalisation moyen de 7 jours (5 -22). Les limites de la chirurgie laparoscopique du pancréas gauche sont liées à la tumeur (volume, extension extra-pancréatique), aux patients (antécédents de chirurgie sus mésocolique, hypertension portale), au chirurgien (courbe d’apprentissage). En dehors du bénéfice cosmétique, l’approche coelioscopique réduit la durée d’hospitalisation, la consommation d’antalgique. En l’absence d’essai randomisé, la chirurgie coelioscopique du pancréas gauche a montré sa faisabilité au prix d’une morbi-mortalité au moins comparable à la chirurgie conventionnelle

Séance du mercredi 9 avril 2008

LE CHIRURGIEN ET LE DROIT : De la pratique du droit à la philosophie de la chirurgie
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques HUREAU

Résumé
La fréquentation, depuis de nombreuses années, d’une instance nationale au sein de laquelle se mélangent des personnalités de toute origine, représentant la diversité des activités humaines, fait apparaître que deux professions cultivent tout particulièrement les valeurs humanistes : les médecins et spécialement les chirurgiens, et les avocats. Sans doute est-ce dû au fait qu’à travers leur spécificité propre ils vouent leur action au même objet : l’Homme. C’est la raison pour laquelle j’ai demandé à trois de mes amis du Barreau et à un chirurgien, juriste et philosophe, de venir vous parler de quelques aspects des rapports entre les chirurgiens et le droit, dans une gradation qui ira du pragmatisme à la philosophie, me réservant à mi-chemin une réflexion sur la preuve scientifique appliquée à la recherche de la vérité judiciaire.

Résumé
Les professionnels de santé semblent être devenus, en l'espace de ces vingt dernières années, en France, des suspects.
Ils se savent exposés, à tout moment, au dérapage judiciaire dont la perspective les hante et a sensiblement modifié leur pratique, leur relation au patient, et leur budget assurance.
L'Avocat, de préférence spécialisé en droit de la santé et de la responsabilité, fait désormais partie de l'environnement de nombreux médecins français.
Son domaine d'activité est aussi vivant qu'enrichissant car il s'inscrit dans une dimension à la fois juridique et scientifique mais également et surtout dans une dimension humaine.
C'est sous cet éclairage authentique et concret que doit être envisagé le rôle de l'avocat au côté du médecin lorsque ce dernier est happé dans le dédale du monde judiciaire.

Résumé
Le rôle de l'avocat dans une procédure américaine en responsabilité médicale est déterminé par la nature civile de la procédure, tant il est rare que les juridictions pénales soient saisies.
Or, la procédure civile américaine présente une course aux obstacles rythmée par le dynamisme des avocats, des procédures d'obtention de preuves et d'expertise qui sont longues et coûteuses, la menace constante que l'affaire finisse devant des jurés habilités à accorder des dommages et intérêts "punitifs" pouvant se chiffrer à des dizaines de millions de dollars.
Les règles déontologiques et de responsabilité imposent aux praticiens des obligations de transparence et d'information envers leurs patients qui sont de nature à édulcorer la relation de confiance entre le médecin et son patient.
Cet exposé placera l'avocat, et surtout (1) ses modes de rémunération, (2) les procédures d'expertise et (3) les demandes de dommages et intérêts importants au centre de la crise actuelle que traverse la profession médicale américaine, qui a surtout pour effet d'augmenter les primes d'assurances et de rendre parfois inaccessible l'accès des patients aux traitements qui leur sont nécessaires.

Résumé
Les conséquences d’un avis d’expert sur une décision en droit méritent que l’on se penche sur ce qui en est le substrat : la preuve scientifique. La preuve sert à établir qu’une chose est vraie. La science est la connaissance exacte et approfondie fondée sur des relations objectives vérifiables. L’expert, débiteur du vrai, est sollicité par le juge, débiteur du juste.
La valeur de la preuve scientifique dépend du type de raisonnement scientifique qui prétend la soutenir. Du raisonnement analogique au raisonnement inductif probabiliste, le mécanisme mental qui permet à l’Homme d’aboutir à une conclusion a évolué au cours des siècles.
La science et l’incertitude sont indissociables. La faillibilité scientifique expertale en est la conséquence. Les moyens d’y pallier doivent être mis en œuvre pour que d’une vérité scientifique découle une vérité judiciaire. De la quasi-infaillibilité, demandée par la loi et la jurisprudence, à l’incertitude scientifique, la marge est parfois étroite. L’honnêteté intellectuelle et l’humilité de l’expert doivent régler sa conduite.
« L’ignorant affirme, le savant doute, le sage réfléchit » (Aristote).

Résumé
En vertu des principes de primauté et d’applicabilité directe, la Convention européenne des droits de l’Homme fait partie intégrante du droit français.
Le respect des droits fondamentaux et libertés qu’elle garantit s’impose à l’Etat du fait se son effet vertical et aux particuliers dans leurs relations interindividuelles, du fait de son effet horizontal.
Bien que ni le droit, ni le devoir de soigner ne figurent dans les articles de la Convention européenne des droits de l’Homme, il n’en demeure pas moins que l’interprétation jurisprudentielle de celle-ci par la Cour européenne des droits de l’Homme témoigne incontestablement de ce qu’ils ne peuvent être étrangers au champ couvert par les article 2, 3, 8 et 9 de ce texte.
Ceux-ci concernent le droit à la vie, l’interdiction des traitements dégradants et inhumains, le respect de l’intimité et de la vie privée, et le respect de la liberté de conscience et de religion.
Le présent propos aura ainsi pour objet de tenter de tirer les leçons de l’œuvre accomplie par la Cour de Strasbourg, s’agissant de la relation droits-devoirs au centre des préoccupations présentes de l’Académie de chirurgie, mais aussi de plus en plus fréquemment mise à l’ordre du jour par la Cour européenne des droits de l’Homme sous l’aspect de la théorie de l’obligation positive de l’Etat et de l’effet horizontal de la Convention.
Le thème abordé pose aussi la question de l’évolution des droits fondamentaux expressément visés par le texte de la Convention vers les droits dits de la « troisième génération ».

Résumé
De tout temps, chirurgie, droit et philosophie ont entretenu des rapports intimes, comme la vie de Rabelais, entre autres, pourrait nous le rappeler. En ce XXIème siècle débutant, la transmission instantanée de l’image et du son à des milliers de kilomètres, la consultation en un seul clic par le non-spécialiste des traités de médecine sur le net, la rapidité exponentiellement croissante du progrès technique, jointes à la multiplication consumériste des mises en cause judiciaires, obligent le chirurgien à une transparence accrue de ses indications et de sa technique, ainsi qu’à une remise en question permanente de ses connaissances et de ses procédures. Il nous apparaît que l’une des meilleures manières pour lui de ne pas céder sur sa passion, qui sous-entend une appétence inentamée pour le progrès technique, en évitant cependant de prêter le flanc à une critique constatant la possible dangerosité de son activité, est de ne pas sacrifier la proximité clinique et éthique avec son patient à la constante évolution de la technique chirurgicale.

Séance du mercredi 13 février 2008

SEANCE COMMUNE AVEC L’INCA : CHIRURGIE DES CANCERS, LA DEMARCHE DE L’INSTITUT NATIONAL DU CANCER
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique Maraninchi

Résumé
La chirurgie est une discipline centrale en cancérologie. Elle participe directement à la guérison de nombreux cancers. Elle constitue à la fois le premier acte thérapeutique curatif pour le malade mais elle trace aussi l’entrée dans le parcours de soins.
A compter de 2009, en France, les établissements de santé devront disposer d’une autorisation spécifique pour traiter les malades atteints de cancer. Pour ce faire, ils devront garantir la mise en œuvre des grands fondamentaux du plan cancer : pluridisciplinarité, travail en réseau, dispositif d’annonce et accès aux soins complémentaires de support, accès aux traitements innovants et aux essais cliniques. Mais les établissements de santé devront aussi répondre à des critères qualité spécifiques aux traitements qu’ils délivrent, que ce soit en chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie et à des niveaux d’activité minimums. L’institut National du cancer s’est donc engagé avec les sociétés savantes de chirurgie dans un travail d’élaboration de critères traceurs de cette qualité dans les six spécialités chirurgicales, qui traitent aujourd’hui le plus grand nombre de cancers : les chirurgie digestive, urologique, mammaire, gynécologique, ORL et thoracique. La typologie de ces critères définit les compétences et l’activité minimum des chirurgiens, leur participation à la pluridisciplinarité, le plateau technique requis, l’utilisation de comptes rendus opératoires standardisés, les spécificités de telles prise en charge dans la discipline, la formation des personnels soignants et la participation à des activités d’évaluation de la qualité, telles que les réunions de morbi mortalité.
A ces critères qualitatifs et quantitatifs, rendus obligatoires pour opérer et traiter les malades, seront ajoutés des recommandations de bonnes pratiques, déclinées de façon pragmatique et ciblant les points clé de la pratique opératoire de chacun des cancers.

Résumé
Les recommandations de bonnes pratiques proposent aux professionnels et aux patients les meilleures stratégies de prise en charge pour des situations cliniques définies sur la base des données acquises de la science. Pour les professionnels, elles servent notamment de support au dialogue avec le patient, de base pour les décisions prises en réunion de concertation pluridisciplinaire, mais aussi de référence pour l’évaluation de ses pratiques professionnelles. A l’échelle d’un établissement, elles peuvent être un outil d’amélioration des organisations en identifiant clairement les différents parcours de soins. Elles participent également à la certification V2 des établissements de santé du fait de son volet dédié à la dynamique d’évaluation des pratiques professionnelles. Dans le cadre de programmes régionaux et nationaux de santé, les recommandations permettent de définir les objectifs et les indicateurs de résultats permettant la mobilisation des acteurs et l’évaluation des actions. Ainsi si leur fonction première est l’aide à la décision médicale, les recommandations de bonnes pratiques sont devenues un élément fondamental d’amélioration de la qualité et de l’équité d’accès aux soins, répondant à la fois au besoin d’harmoniser les pratiques et à celui de diffuser rapidement les innovations.

Séance du mercredi 12 mars 2008

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANÇAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Georges KRETZ

Résumé
Les résultats du traitement des malades en ischémie critique des membres inférieurs (IC) ont été présentés jusqu’à présent en insistant sur la perméabilité des revascularisations et le taux de sauvetage des membres. De nombreuses études ont retrouvé d’excellents taux de perméabilité et de sauvetage de membre, mais elles ont souvent passé sous silence la morbidité de ces interventions et peu d’études ont mesuré la qualité de vie de ces malades dont la survie est en général courte.
Malades et méthodes: Nous rapportons ici les résultats d’une étude prospective qui a porté sur 135 malades consécutifs ayant une IC et ayant eu un pontage infra-inguinal. Les critères de jugement de l’étude étaient la perméabilité des pontages, le taux de sauvetage du membre opéré, la qualité de vie mesurée par le questionnaire SF36, et vascuQol, l’autonomie des malades dans leur vie quotidienne, leur vie à domicile ou en institution et la reprise d’une activité de marche régulière.
Résultats : Le suivi moyen était de 4 ans, l’âge moyen des malades était de 75 ans, le taux actuariel de mortalité était de 58 % à 5 ans. La perméabilité secondaire était de 70 % et le taux de sauvetage de membre était de 80 % à 5 ans.
Au terme du suivi, 86 des 118 malades (73 %) qui vivaient chez eux avant la chirurgie étaient encore autonomes et vivaient à leur domicile et 87 des 124 malades (70 %) qui marchaient sans aide avant la chirurgie étaient encore ambulatoires après un suivi moyen de 4 ans (Tableau 1). Parmi les 112 malades suivis, 61 avaient été réhospitalisés ou avaient été réopérés. La cicatrisation des plaies avait été obtenue respectivement chez 42 % et 75 % des malades à 6 mois et à 1 an. La qualité de vie mesurée par les questionnaires spécifiques montrait une amélioration significative après 1 an, mais la récupération des formulaires était incomplète après 6 mois.
Conclusion Les résultats de la chirurgie de revascularisation des membres inférieurs doivent être appréciés sur le résultat fonctionnel et la qualité de la vie restante des malades. Ces éléments sont les plus importants à prendre en compte pour valider la prise en charge de cette chirurgie coûteuse auprès des agences sanitaires.

Résumé
L’ischémie intestinale est une urgence grave, relativement rare, susceptible d’ètre prise en charge par des praticiens de spécialités différentes et dans des circonstances tres variables. La prévalence est difficile à établir mais on estime en Grande Bretagne que 2000 décès par an sont imputables à cette pathologie.
Depuis le premier succès d’une embolectomie de l’artère mésentérique supérieure en 1951 par Kass, peu de progrès ont été faits car le problème essentiel demeure celui du diagnostic précoce de l’ischémie digestive. On ne peut pas se satisfaire du diagnostic d’infarctus mésentérique dont le tableau clinique classique correspond en fait au stade de nécrose irréversible. A l’inverse lorsque l’ischémie est encore réversible au stade de syndrome ischémique aigu mésentérique, le diagnostic est tres difficile car la symptomatologie est absente , fruste ou peu spécifique. Le problème majeur de cette pathologie reste donc celui du diagnostic précoce au stade d’ischémie réversible.
Les étiologies se divisent en 4 groupes :
-les embolies de l’artère mésentérique supérieure
-les thromboses sur artères pathologiques
-les ischémies par thrombose des troncs veineux splanchniques
-les ischémies non occlusives.
Ces différentes pathologies seront revues et individualisées tant sur le plan du diagnostic que sur celui du traitement médico-chirurgical.

Résumé
Le traitement des lésions de l’artère rénale s’est totalement modifié au cours des 15 dernières années. Aujourd’hui, la majorité des lésions est traitée par angioplastie percutanée associée ou non à la mise en place d’un stent. Cette évolution a eu pour conséquence une diminution nette des interventions de revascularisation chirurgicale de l’artère rénale, cette activité ayant même disparu d’un certain nombre de centres. Cette régression du nombre de malades opérés s’accompagne parallèlement d’un recentrage de la chirurgie sur des lésions complexes qui ne peuvent être traitées par voie endovasculaire. Ainsi, les centres formateurs en chirurgie vasculaire ont de réelles difficultés à former de jeunes chefs de clinique dans ce domaine, car les cas traités sont moins nombreux et demandent une plus grande expérience chirurgicale. Le but de ce travail est de faire le point sur les indications opératoires actuelles, sur les techniques d’anesthésie et de protection rénale préopératoire et de décrire les techniques chirurgicales utilisées dans la réparation des lésions complexes associées de l’aorte et des artères rénales, des branches de l’artère rénale et de la prise en charge des malades après échec d’angioplastie.

Séance du mercredi 23 janvier 2008

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
Université René Descartes, Salle du Conseil

Résumé

Séance du mercredi 22 janvier 1997

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
Université René Descartes, Salle du Conseil
Sous la Présidence d'honneur de Maître Henri-René

Séance du mercredi 26 mars 2008

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Objectif. A partir d’une série pédiatrique personnelle de 217 cas et d’une méta-analyse de 8 389, l’auteur établi une étude de l’unicité embryopathogénique dans ses corrélations cliniques et chirurgicales.
Résultats. D’une fréquence de 1,69 % avec un Sex Ratio général masculin de 1,9, le diverticule de Meckel domine la pathologie abdominale chirurgicale par son caractère trompeur « aussi souvent muet et de découverte fortuite, que bruyant et mis à jour à l’occasion d’une complication ». L’auteur insiste sur les formes « variantes », en particulier « l’équivalent Meckel », le DM « à minima », le DM « plaqué », « l’inclus, aussi nommé DM mésentérique », le DM « intra-luminal » ; chaque forme pouvant engendrer ses propres complications. Les complications mécaniques (invagination, volvulus diverticulaire axial ou sur bride, hernie de Littre) restent les plus fréquentes (62,7 %). Les accidents hémorragiques, brutaux ou sournois sont plus souvent évoqués que réels, mais sans aucun parallélisme anatomo-clinique au même titre qu’aucun parallélisme histo-clinique.
Conclusions. Ses masques cliniques et ses pièges diagnostiques peuvent s’apprécier par l’application de « La règle des 2 » s’appliquant à huit paramètres (fréquence, âge, sexe, clinique, siège, taille, diamètre, hétérotopie), en rapport avec la notion du « deuxième appendice » des anciens auteurs. La règle thérapeutique ne doit pas déroger pas au dogme de la résection en T avec anastomose termino-terminale en open chirurgie, la cœlioscopie restant seulement un excellent allié diagnostique.

Abstract
Objectives. From a personal series of 217 pediatric cases and a meta-analysis of 8 389, the author made a study of the uniqueness embryopathogénique in clinical and surgical correlations.
Results. With a frequency of 1.69% with a male General Sex Ratio 1.9, Meckel's diverticulum dominates the abdominal surgical pathology by its deceptive nature, «too often silent and discovered incidentally, that loud and updated at the opportunity of a complication». The author focuses on the forms «variants», in particular the «Meckel equivalent» DM «at minimum», DM «plated», «mesenteric included or also called DM intraluminal», each form can cause its own complications. Mechanical complications (intussusception, volvulus diverticular axial or flange Littre hernia) remain the most frequent (62.7%). Hemorrhagic stroke, abrupt or insidious complement the complications, but there is no clinicopathological parallelism in the same way that no histo - clinical parallelism.
Conclusions. Its clinical masks and diagnostic pitfalls can be appreciated by applying the «Rule of 2» applying to eight parameters (frequency, age, sex, clinic, office, size, diameter, heterotopia) in connection with the notion of «second appendix» of the ancient authors. Therapeutic rule should not not derogate from the dogma of the T resection with end to end anastomosis in open surgery, laparoscopy still only a great ally.

Résumé
La laparoscopie est désormais validée dans le traitement des cancers du colon. Elle diminue les douleurs postopératoires, accélère la reprise du transit intestinal, diminue la durée d’hospitalisation et facilite la reprise des activités. A long terme, elle diminue le risque d’éventration et probablement d’adhérences intra péritonéales. Son efficacité oncologique a été démontrée par quatre études randomisées.
L’approche laparoscopique est plus complexe pour le cancer du rectum en raison des difficultés pour exposer le pelvis, disséquer le bas rectum et réaliser une conservation sphinctérienne. La laparoscopie est proposée en cas de tumeur résécable alors qu’elle est contre indiquée en cas de tumeur fixée ou de nécessité d’un geste complexe associé. Une seule étude randomisée, l’essai national anglais CLASICC, a évalué cette technique. La mortalité et la morbidité opératoires étaient identiques à la laparotomie, à l’exception d’une surmorbidité chez les patients convertis. Les résultats oncologiques préliminaires montrent l’absence de différence de récidive locale et de survie à 3 ans.
Il n’y a pas d’étude comparative avec un nombre important de patients ayant analysé les résultats à long terme de la laparoscopie pour cancer du rectum. Nous avons comparé 235 patients traités par laparoscopie à 239 patients traités par laparotomie pour cancer du rectum.
Le taux de conversion était de 16%. La mortalité (1% vs 2%) et la morbidité opératoires (23% vs 21%) étaient identiques dans les deux groupes (ns). Le taux de récidive locale (2% vs 5%) et la survie sans récidive à 5 ans (69% vs 63%) étaient également identiques (ns). Par ailleurs, nous avons montré que la conversion n’avait pas eu d’impact négatif sur la mortalité opératoire, les récidives et la survie. Enfin, nous avons observé un bénéfice pariétal de la laparoscopie. Le taux d’éventration à 5 ans du spécifiquement à la laparoscopie (sites d’extraction ou de trocart) était 10 fois plus faible qu’après une laparotomie initiale ou de conversion (3% vs. 26-30%; p<0.001).
Au total, la place de la laparoscopie dans le traitement des cancers du rectum devient de plus en plus importante grâce au développement de la spécialisation chirurgicale et des instruments de chirurgie mini invasive. La validation de la technique viendra des résultats à 5 ans de l’essai CLASICC. Ses avantages à long terme sont en cours de démonstration.

Résumé
De janvier 1991 à décembre 2004, 4127 patients avec un mélanome de la choroïde ont été traités à Curie. 819 ont développé des métastases hépatiques et 255 ont été opérés de leur foie.
Une résection R0 n’a été possible que chez 76 d’entre eux et un cathéter intra artériel a été inséré chez 135 patients.
Lorsqu’une résection R0 était possible, elle permettait un doublement du temps de survie à 28 mois contre 16 et 10 mois pour les résections R1 et R2 respectivement.
La survie était liée de façon significative au délai coulé entre le traitement de la maladie primitive et la survenue des métastases.
L’existence d’une « miliaire » tumorale était présente dès q’il existait plus de 4 métastases à l’imagerie pré opératoire et rendait toute tentative de traitement R0 illusoire
Actuellement il n’existe pas d’autre traitement efficace dans les métastases hépatiques du mélanome choroïdien que le traitement chirurgical.
Les progrès de la génomique permettent de sélectionner au mieux les patients chez qui un suivi attentif permet un dépistage précoce de ces métastases.

Résumé
Le mélanome malin est une tumeur maligne cutaneomuqueuse à très fort risque de métastase. Cette extension est le plus souvent lymphatique et la pratique du ganglion sentinelle est devenu un élément majeur de la prise en charge chirurgicale initiale.
Nous rapportons notre expérience à l’Institut Curie. Dans le cadre d’un enregistrement prospectif nous réalisons un ganglion sentinelle à tous les patients ayant un mélanome primitif sans adénopathie palpable. Si un ganglion est palpé dans le territoire de drainage de la tumeur nous proposons une adénectomie avec examen extemporané plus ou moins curage. La procédure du ganglion sentinelle se fait systématiquement par injection de colloide radioactif autour de la lésion avant l’intervention. La scintigraphie n’est réalisée que pour les localisations du tronc et de la tête. Nous ne réalisons pas d’examen extemporané.
Nous analysons nos résultats, sur 150 mélanomes traités plus de la moitié ont bénéficié de la technique.
La positivité du ganglion sentinelle semble devenir un facteur de pronostic majeur dans le cadre de la prise en charge de ce cancer.

Séance du mercredi 6 février 2008

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Originaire de Normandie, Henri de Mondeville (1260-1320?) est le plus ancien auteur français qui ait écrit un traité de chirurgie. Chirurgien de Philippe le Bel, il appartenait alors à une catégorie rarissime en son temps, celle des chirurgiens clercs lettrés qui, ayant fait des études de médecine, possédaient un savoir théorique et pratique. Son caractère novateur apparaît autant dans sa pratique que dans son oeuvre écrite. Hostile à la suppuration des plaies, il défendit le pansement sec, qui aurait pu amener une révolution en chirurgie, s'il avait prévalu. De même il recommandait d'éviter la douleur. Il fut également le premier à avoir utilisé des planches anatomiques pour son enseignement, et peut être réalisa-t-il la première anatomie en Occident. En s'opposant à ses contemporains et aux mentalités de son temps, il apparaît souvent dans ses écrits comme un transgresseur, ses idées novatrices n'étant pas reconnues à leur juste valeur. Proche de la pensée nominaliste, il défendait une démarche que l'on pourrait qualifier d'être déjà sensualiste et pragmatique. Revendiquant l'autonomie de la science par rapport à la théologie, on assiste à travers lui à la naissance de l'esprit laïque. Défendant l'unité de la médecine et de la chirurgie, Mondeville voulait faire de son art une spécialité dépendant d'une nouvelle science médicale, basée sur l'anatomie. Hostile à la tradition médiévale du mystère, il chercha à divulguer son savoir par l'écrit. Son oeuvre sera injustement oubliée, à l'inverse de celle plus tardive et plus conformiste de Guy de Chauliac, qui sera considéré bien souvent comme le "Père de la chirurgie française". Injustement oubliée, l'oeuvre de Mondeville mérite d'être redécouverte et réhabilitée.

Résumé
Les séquelles esthétiques après traitements conservateurs des cancers du sein sont fréquentes. Elles représentent dans la littérature entre 15 et 30 % des cas selon les séries, dont 3 à 5 % de forme grave. Avec 42000 cancers du sein traités en France par an, on doit s’attendre à une fourchette de 5 à 10 000 cas par an. L’importance de ces séquelles est très variable, et donc leurs traitements varient en fonction de l’importance de ces déformations post thérapeutiques. Nous avions pour habitude d’utiliser une classification en 3 stades, qui est devenu insuffisante et pas assez précise. En effet l’apport de nouvelles techniques chirurgicales (lipomodelage, plasties sur terrains irradiés .), ont permis d’améliorer la prise en charge de ces déformations mammaires secondaire au traitement des cancers du sein. Afin de rationaliser la prise en charge de ces déformations nous avons mis au point une nouvelle classification plus précise en 5 grades qui correspond plus précisément aux réalités du traitement de ces séquelles.
Classification des SETC
SETC de grade 1 : Il s’agit de malformations très modérées, secondaires le plus souvent à un manque de remodelage glandulaire après traitement conservateur. L’apparition des techniques de ré-injection de graisse ( lipomodelage ), a permis de simplifier le traitement de ces déformations, parfois associé à des reprises de cicatrice (plastie en Z, …)
SETC de grade 2 : Le sein traité garde une forme « normale », mais il existe une asymétrie de volume qui va nécessiter un geste sur le sein opposé afin de lui donner une forme et un volume conforme à ceux du sein traité : plastie mammaire unilatéral.
SETC de grade 3 : Identique au grade 2 (asymétrie) avec déformation du sein traité. Déformation qui nécessitera donc un geste de plastie bilatérale pour améliorer le résultat.
SETC de grade 4 : Dans ces cas, le remodelage du sein traité devient impossible sans l’apport d’un lambeau musculo-cutané partiel en « patch ». Il s’agit le plus souvent d’un lambeau de grand dorsal autologue et parfois d’un lambeau abdominal si un gros volume est nécessaire.
SETC de grade 5 : Il s’agit dans ce groupe des cas d’asymétrie majeure, avec des seins traités impossibles à mobiliser en raison d’une sclérose massive (« sein de marbre »). Dans ces cas, la seule solution est l’ablation du sein traité avec reconstruction mammaire immédiate par un lambeau autologue de grand dorsal ou de grand droit de l’abdomen .
Cette classification permet de mieux adapter le traitement de ces SETC en fonction de la déformation
Bien sur la situation est la plus délicate dans les grade 3 en raison de geste de remodelage sur un sein irradié (précaution et modération du geste chirurgicale).
Insistons sur le rôle majeur du traitement préventif de ces séquelles par un savoir faire adapter à cette chirurgie (cicatrices adaptées, lambeau glandulaire de comblement, gestes d’oncoplastie, ….)

Résumé
Contexte: La révolution de l’imagerie médicale permet désormais, à partir d’une acquisition de Scanner ou d’IRM, de réaliser une modélisation 3D très réaliste du corps humain.
Le développement de ces techniques nous fournit de nouveaux outils pour l’étude de l’anatomie humaine, pour son enseignement et pour la recherche.
But du travail: Valider et développer des outils de dissection virtuelle en utilisant un nouveau logiciel de reconstruction tridimensionnelle « Volviz » mis au point par la société Lab-Ventures qui fonctionne sur des PC à multiprocesseurs.
Applications possibles : c’est un remarquable outil pédagogique, mais c’est aussi un document riche en informations pour l’exploration des patients :
- Bilan d’extension des tumeurs en cancérologie.
- Bilan vasculaire artériel et dans les malformations complexes.
C’est également un outil prometteur pour le chirurgien pour mieux choisir une stratégie en préopératoire.
Résultat: Il convient d’apporter l’expertise anatomique indispensable pour la validation de ces nouveaux outils : Segmentation des organes, automatisation des fonctions principales du logiciel pour le rendre simple et utilisable par des non spécialistes.

Résumé
Le but : est de souligner l'intérêt toujours actuel du transplant libre de crête scapulaire, associé aux palettes cutanées para et ortho scapulaires et de latissimus dorsi. L'auteur souligne l'indépendance spatiale de l'os et des palettes cutanées, avec un pédicule vasculaire commun ainsi que la possibilité de prélèvement en décubitus dorsal, adapté aux interventions ORL. Patients méthodes : de 1991 à 2005, les auteurs ont utilisé le transplant libre de crête scapulaire chez 58 patients, pour la reconstruction de l'étage moyen de la face (n=49), ou de la mandibule (n=9). L'âge était compris entre 10 et 81 ans. Le prélèvement se réalise en décubitus dorsal avec un billot latéro-rachidien permettant une intervention à double équipe et sans changer la position du patient. Pour faciliter l'adjonction d'implants ostéo-intégrés (n=l2), une orientation préalable de la crête osseuse du côté endobuccal est recommandée. Ce transplant peut-être prélevé avec le muscle latissimus dorsi et sa palette cutanée, en utilisant le même pédicule vasculaire sous scapulaire. Résultats: aucune mortalité per ou post-opératoire. Les échecs (n=3), ont été immédiatement rattrapés par le transplant identique controlatéral. Les complication bénignes sont : hématomes (n=7), fistules salivaires (n=4). La durée moyenne d'hospitalisation est de 20 jours. La limite principale d'indication est la dimension de la perte de substance osseuse : elle doit être inférieure à 12 cm. Au-delà, un transplant de fibula est plus adapté. Les séquelles importantes du prélèvement initialement observées sont prévenues par la réinsertion soigneuse des muscles sur le reste de la scapula. Les ostéotomies sont réalisables (n=51), permettant l’adaptation de forme à la perte de substance. L'intérêt de ce transplant est de n’utiliser qu'un seul pédicule vasculaire (artère et veine sous scapulaires) tout en disposant d'une indépendance spatiale totale entre les palettes cutanées et l'os scapulaire, permettant des configurations de reconstruction diverses. Ce transplant ostéo-cutané nous apparaît particulièrement adapté à la reconstruction de l'étage moyen de la face. Conclusions: Le transplant microchirurgical sous-scapulaire est toujours d'actualité, L'intérêt est d'avoir des palettes cutanées constantes et indépendantes spatialement de l'os. Les limites sont celles de la longueur de l'os disponible : 12 cm maximum.

Résumé
En moins de trente ans, la chirurgie de la cataracte a connu de très nombreux progrès, que ce soit au niveau des techniques d’anesthésie, des techniques opératoires, des instruments, des implants ou encore au niveau des machines. Ils ont permis de transformer le déroulement, les suites et le pronostic de cette intervention pour en faire aujourd’hui la plus pratiquée en France (500000 cas par an) A la fin des années 70, le cristallin cataracté était enlevé à la cryode (incision de 14mm, 7 points de suture), les implants n’étaient utilisés que par des chirurgiens avant-gardistes, les interventions se pratiquaient le plus souvent sous anesthésie générale, la récupération ne pouvaient avoir lieu avant l’ablation des fils à 2 mois et le taux de complications était voisin de 30%. Ainsi, les patients étaient priés d’attendre que leur cataracte soit « mûre » avant d’être opérés pour être quasi-certain que la vision post-opératoire soit supérieure à la vision pré-opératoire.
Aujourd’hui, les interventions se déroulent en externe (moins de deux heures d’hospitalisation), sous anesthésie topique (simple instillation de gouttes permettant de ne pas interrompre les traitements associés tels les anti-agrégants ou anticoagulants). Le cristallin est broyé par une machine à ultra-sons appelée « phacoémulsificateur » au travers d’une incision de 2mm (non suturée) et remplacé par un implant en plastique mou introduit plié dans l’œil (implant adapté à la vue du patient de telle manière qu’il puisse voir sans lunettes en post-opératoire). La récupération est totale en moins de 4 jours et le taux de complication est tombé à moins de 1%. Ainsi, les opacifications du cristallin peuvent être traitées beaucoup plus tôt.
Tous ces progrès ont permis de transformer le pronostic de cette intervention en limitant à quelques heures l’incapacité et en autorisant la complète réhabilitation en une semaine.
Tels sont les progrès actuels de cette chirurgie qui seront exposés au cours de cette présentation.