Séance du mercredi 8 juin 2011

CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Iradj Gandjbakhch

Résumé
La coronarographie sélective mise au point par Mason SONES détermina l’essor de la chirurgie coronarienne directe à la CLEVELAND CLINIC sous l’égide de Donald EFFLER et de René FAVALORO à partir de 1967 : endartériectomies puis pontages aorto-coronariens veineux saphènes. Moins de 3 ans plus tard GREEN proposait les anastomoses mammaro-coronariennes (AMC). Ces AMC mirent prés de 10 ans avant de s’imposer comme méthode de choix pour traiter l’ischémie myocardique. Les raisons de leur invention et du retard de leur reconnaissance sont analysées. Dans les années 1985-1990 les AMC deviennent le modèle des pontages artériels avantageusement comparés aux pontages veineux : les greffons artériels pour ponter les coronaires sont utilisés selon des modalités assez variées : artères pariétales ou viscérales, pédiculées ou greffons libres, AMC gauche ou double AMC droite et gauche, anastomoses terminales ou séquentielles, chirurgie sous cardioplégie ou chirurgie à cœur battant, thorax ouvert ou coeliochirurgie, etc ….
Confirmant depuis 40 ans leurs excellents résultats en terme de performances hémodynamiques comme en terme de survie au long cours et d’absence de complications intercurrentes, les AMC sont confrontées depuis plus de 20 ans aux résultats au long cours des angioplasties percutanées avec pose de stents. Le recul dont nous disposons en 2011 doit permettre de préciser les indications actuelles des AMC.

Résumé
L’intervention de REV (Réparation à l’Etage Ventriculaire) a été décrite par Lecompte pour améliorer les résultats de l’intervention de Rastelli, correction classique des malpositions vasculaires avec communication inter ventriculaire et sténose pulmonaire. Le REV apporte deux modifications essentielles : résection du septum cônal pour faciliter la tunnelisation entre le ventricule gauche et l’aorte et réimplantation directe de l’artère pulmonaire sur le ventricule droit sans tube prothétique.
Entre 1980 et 2003, 205 enfants (âge médian : 1,7 ans) ont bénéficié d’un REV.
24 patients (12%) sont décédés précocement et 10 ont été perdus de vue. Les résultats tardifs ont été évalués chez 171 patients (recul moyen : 12,3 ans). A 25 ans, la survie actuarielle (mortalité précoce exclue) est de 85% et la probabilité de survie sans ré intervention est de 45%. Les ré interventions les plus fréquentes impliquent la voie droite (36 patients) ; la probabilité de ré intervention sur la voie droite est de 33% à 25 ans. La fonction ventriculaire gauche est normale dans 90% des cas. Sur le plan, fonctionnel, les résultats sont excellents : 87% des patients sont asymptomatiques et 80% ne présentent pas de troubles du rythme cardiaque.
Les résultats à long-terme de l’intervention de REV sont supérieurs à ceux de l’intervention de Rastelli, en termes de survie, risque de ré intervention sur la voie droite ou gauche, préservation de la fonction VG et résultats fonctionnels. Les contre-indications anatomiques sont rares. Le REV est l’intervention de choix chez les patients porteurs de malposition vasculaire avec communication inter ventriculaire et sténose pulmonaire.

Séance du mercredi 4 mai 2011

CHIRURGIE DU FOIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri Bismuth

Résumé
Intervenant : D. AZOULAY

Séance du mercredi 25 mai 2011

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE DES FORMES GENETIQUES DE CANCERS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre Lefranc

Séance du mercredi 18 mai 2011

L’APPORT DES CHIRURGIENS FRANÇAIS A LA FORMATION CHIRURGICALE DANS LES PAYS ETRANGERS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel JAECK

Résumé
L’enseignement de la chirurgie à l’étranger a toujours constitué un élément important du rayonnement de la chirurgie française dans le monde. Nommé, après le concours d’agrégation à la Faculté de médecine de Vientiane (Laos) j’y ai dirigé le service de chirurgie de 1974 à 1978. Après mon retour, j’ai contribué à la création d’une ONG dont l’un des objectifs était la formation médicale. Une convention établie entre l’Université de Strasbourg et l’Université Médicale du Laos a permis d’organiser régulièrement des missions d’enseignement et d’accueillir des chirurgiens au CHU de Strasbourg sur des postes de FFI pour des stages d’un an au moins et finalement de participer à la nomination des premiers professeurs laotiens.
Ayant pu établir, au cours de mon séjour au Laos, des contacts réguliers avec des chirurgiens de l’Hôpital Viet Duc de Hanoi (Service du Pr Ton That Tung) j’ai également pu participer à des missions d’enseignement au Vietnam, à l’accueil de Faisant Fonction d’Interne (FFI) vietnamiens et, à la suite de Denis Gallot et de Jean-Luc Bouillot, j’assure depuis 2 ans la coordination de l’enseignement de la chirurgie au Vietnam. Celui-ci se fait maintenant sous la forme d’un DIU international franco-vietnamien reposant sur deux universités (l’une française, l’autre vietnamienne) et établi sur le modèle créé par Jean-Marie Desmonts en anesthésie-réanimation, à raison de 3 missions par an sur deux ans. Il faut souligner que de 1993 à 2010 le programme FFI a permis la formation de 2074 médecins vietnamiens en France dont près de 400 en chirurgie (cf. Rapport du Dr JB Dufourcq, Ambassade de France, Hanoi) et qui constituent aujourd’hui l’élite chirurgicale de ce pays.
L’avenir de la formation des chirurgiens étrangers doit favoriser le développement de l’enseignement par visioconférences. Enfin, il convient de développer la place et le soutien assurés par nos Universités devenues autonomes et, de ce fait, libres de développer des actions de coopération internationale.
Intervenant : J-B. DUFOURCQ (Ambassade de France, Hanoi)

Résumé
Pendant la désastreuse période des « Khmers Rouges » (1975 – 1979), le système de santé a subi les mêmes ravages que les autres institutions du pays.
En 1993, un protocole d’accord a été signé avec le Gouvernement de la République Française. Le projet consistait en la création d’un complexe hospitalo-universitaire visant à :
- Réorganiser les filières de formation Santé,
- Réhabiliter l’Hôpital Calmette,
- Reconstruire l’institut Pasteur.
Une convention d’objectif entre l’Université des Sciences de la Santé de Phnom Penh et l’Université Claude Bernard Lyon I a été signée en juin 1997. Celle-ci est régulièrement renouvelée depuis.
Le Ministère des Affaires Etrangères, puis à partir de 2002, en partenariat, la Région Rhône-Alpes (fonds MIRA), ont assuré le financement de cette opération.
L’enseignement de la Chirurgie correspond au 3ème cycle des études médicales. Il est actuellement étalé sur 4 ans. Des missions d’enseignement sont organisées (au rythme de 4 à 5 par an) assurées essentiellement par des Professeurs des Universités de la Région Rhône-Alpes, en association avec des enseignants cambodgiens. L’enseignement est fait en français.
Pendant cette période, les futurs chirurgiens effectuent des stages dans les hôpitaux agréés de la capitale. A l’issue de cette formation, les étudiants sélectionnés (niveau de connaissances et de pratique, contrôle continu, niveau de Français B2) peuvent effectuer un stage hospitalier (FFI) dans un CHU français. A Lyon, les Hospices Civils se sont fortement investis dans ce programme. La plupart des étudiants soutiennent, à leur retour au Cambodge, une thèse rédigée en français et reçoivent à la suite leur Diplôme de Chirurgie. Ils sont ensuite affectés dans les différents services de chirurgie de la Capitale ou des Provinces.
Actuellement, a commencé le cursus de la 12ème promotion. Près de 80 chirurgiens ont été diplômés et tous sont retournés dans leur pays natal.
Cet enseignement « à la Française » reposant sur des échanges permanents et incessants avec les membres de la communauté des chirurgiens francophones, a permis de combler « le trou humain » et de promouvoir dans ce lointain pays de l’Asie du Sud-Est, très attaché à la France, les techniques et la technologie françaises.
La dernière étape sera franchie lorsqu’un corps de professeurs cambodgiens, issu de cet enseignement, aura pris ses fonctions; ce qui ne saurait tarder.
L’objectif n’était pas de « se substituer » aux responsables cambodgiens, mais « de former les formateurs » qui assureront la pérennité de la Coopération Chirurgicale Franco-Cambodgienne, dans un esprit d’amitié qui ne s’est jamais éteint, malgré les multiples turbulences traversées par le Cambodge.

Résumé
L’évaluation en 2011 de la chirurgie cardiaque au Myanmar (Yangon General Hospital et Mandalay General Hospital) qui bénéficient, depuis 2004, d’un soutien à la formation, dans le cadre de l’AMFA et d’une convention inter-hospitalière de l’Agence pour le Développement, permet un bilan de la situation actuelle et devrait permettre d’optimiser les modalités de l‘action. Yangon est devenu totalement autonome pour la chirurgie chez l’adulte. Beaucoup reste à faire à Mandalay. Les mesures souhaitables les plus marquantes sont
1) une meilleure prise en compte des particularités régionales (originalité de la situation politique et administrative du pays, pratiques quotidiennes atypiques dans la communauté médicale, culture bouddhiste très développée, niveau d’activité chirurgicale actuelle très insuffisant par rapport aux besoins ….) devrait aider à une meilleure coordination de cette action avec le Ministère de la Santé du pays et au respect des termes d’un Mémorandum d’Action précis;
2) la priorité à donner à la formation sur site des personnels non médicaux et de techniciens de maintenance des équipements,
3) un processus de sélection des jeunes chirurgiens candidats à une formation en chirurgie cardiaque qui doit tenir compte des projets personnels du candidat, de la vérification de la maîtrise d’un socle de connaissances théoriques acquis localement,
4) un aménagement des procédures d’accueil de ces jeunes chirurgiens sélectionnés dans les CHU français pour une période minimale de deux ans, avec notamment l’abandon du pré-requis Diplôme d’étude en langue française de niveau DELF-B2 lors de la candidature à un Diplôme de Formation Médicale Spécialisée Approfondie,
5) une présence soutenue de seniors français sur site jusqu’à l’autonomisation de l’équipe locale,
6) enfin, une aide à la mise à niveau des plateaux techniques de chirurgie, soins intensifs et cardiologie interventionnelle.
Un effort soutenu et adapté de la France est d’autant plus souhaitable aujourd’hui que ce pays connait de profonds changements.

Résumé
Entre 2004 et 2010 nous avons participé à 10 missions chirurgicales en Mongolie au sein d’une organisation Suisse. Ces missions ont été financées par une Fondation, par la Confédération Helvétique et plus récemment par l’Ambassade de France en Mongolie. Elles étaient composées d’instrumentistes, de techniciens, d’anesthésistes réanimateurs et de chirurgiens répartis dans les hôpitaux de la capitale et de la périphérie.
L’objectif de ces missions est de contribuer à la formation des chirurgiens par un enseignement théorique et pratique, par l’installation de la télémédecine, l’organisation d’un congrès national annuel et de réunions scientifiques avec la participation de chirurgiens japonais.
Notre contribution a concerné essentiellement le développement de la chirurgie hépatobiliaire et pancréatique. En 2004 les premières résections hépatiques majeures réglées ont été effectuées. Actuellement le nombre de résections hépatiques est supérieur à 170 par an (47 pour 100 sur cirrhose) avec une mortalité postopératoire inférieure à 3 pour 100.
D’une façon générale, le bénéfice attendu de ces missions dépend de leur répétition dans le temps, de leur durée et de l’organisation de stages en Europe pour les chirurgiens du pays concerné. Le soutien financier peut-être assuré par les organisations non gouvernementales et/ou par les Etats.

Résumé
Chargé par le Professeur Denys PELLERIN, en 1970, de développer la Chirurgie Plastique Pédiatrique à l’Hôpital Necker Enfants Malades, j’ai eu pour Collègue Interne puis Chef de Clinique, Abderrahim HAROUCHI, originaire du Maroc. De retour dans son pays en 1976, pour créer et développer à Casablanca la Chirurgie Pédiatrique, il m’appelle pour l’aider en Chirurgie Plastique et Chirurgie des Fentes Labiales et Palatines. Depuis 34 ans, j’ai eu l’occasion d’aller une à deux fois par an à Casablanca.
J’ai dû créer en 1996 l’Association Francophone des Fentes Faciales (AFFF) qui a réuni en une société savante les différents spécialistes participant au traitement des fentes labiales et palatines. Cette association a rejoint « Word cleft-palate Association ».
Mes fonctions, à l’Assistance Publique de Paris, m’ont donné l’occasion de former de nombreux Chirurgiens étrangers de pays francophones ou non. Ceux-ci m’ont régulièrement demandé de venir les aider à développer la spécialité dans leur pays. C’est ainsi que depuis plus de 20 ans, j’ai assuré des missions bénévolement en Algérie, au Vietnam, en Egypte, en URSS, en Ukraine, en Afghanistan et aujourd’hui en Afrique Sub-saharienne.
Ces missions furent financées parfois par le Ministère des Affaires étrangères (Algérie), plus souvent par des ONG du pays visité ou plutôt Franco- étrangères concernés.
La chaîne de l’Espoir créée par Alain DELOCHE a financé les missions organisées en ASIE et m’a encouragé à créer en 2006 « Les Sourires de l’Espoir » destinés à opérer les enfants porteurs de Fentes labiales et surtout de former des équipes thérapeutiques dans chacun des pays concernés d’Afrique et d’Asie.
Intervenant : A. DELOCHE (Paris)

Séance du mercredi 11 mai 2011

LA QUALITE DES SOINS : EVALUATION ET AMELIORATION
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Henri Bismuth, Pascal Fuchshuber et Cyrille Colin

Résumé
En 2005, les établissements de santé mettent en œuvre le retour d’expérience en Radiothérapie, puis l’étendent progressivement à tous les domaines de la santé, y compris la Chirurgie.
Cette démarche pour être efficace doit suivre une méthode rigoureuse d’analyse du système à partir d’un événement signalé et doit déboucher systématiquement sur une décision d’action corrective.
Les événements recensés (pour un service de Chirurgie, une trentaine par mois) sont à 80 % liés à des causes humaines dont l’origine se trouve majoritairement dans les domaines de la synergie d’équipe (communication, formation et signalement des défaillances) et de la conscience de la situation (prise en compte des éléments de perception, contrôle des actions irréversibles et partage des risques et des menaces).

Résumé
“National Surgical Quality Improvement Project (NSQIP) de l’American College of Surgeons est une base de données chirurgicales validée et ajustée du risqué. Il sert à mesurer et à améliorer les soins chirurgicaux dans les hôpitaux participants.
Le programme rapporte les résultats chirurgicaux dans les 30 jours postopératoires en utilisant une base de données prospective validée. Les données des 136 variables sont colletées par un analyste qualifié, soumises à une analyse statistique et d’ajustement du risque. Les résultats sont présentés sur la mortalité et sur neuf différentes complications postopératoires.
Cette présentation décrira en bref l’histoire du programme NSQIP et comment la communication des données est utilisée pour l’amélioration des performances chirurgicales au sein d’un système hospitalier. L’exemple d’une institution unique sera présenté sur la façon d’améliorer les complications respiratoires postopératoires – un facteur majeur de mortalité chirurgicale – en utilisant des données fournies par NSQIP. Une collaboration entre différents centres médicaux utilisant NSQIP seront décrits. Un exemple sur la façon d’utiliser NSQIP pour développer les « playbooks» sur la façon d’améliorer les résultats chirurgicaux dans un réseau d’hôpitaux sera discuté. »

Résumé
Nous avions mis en place, dans le service, un audit clinique permanent analysant les dossiers d’hémorragies de la délivrance et en centrant la réflexion sur les hémorragies graves de la délivrance.
L’étude multidisciplinaire de chacun des cas a permis de mettre en évidence des points d’améliorations possibles qui ont été restitués aux équipes, afin que ceux-ci puissent améliorer leur prise en charge.
La première étape en 2005 a permis de faire un état des lieux et d’évaluer la fréquence exacte des hémorragies de la délivrance et notamment des hémorragies graves.
La deuxième étape a constitué en un audit régulier et permanent des dossiers, qui a permis progressivement d’amener une diminution de la fréquence d’hémorragies graves de la délivrance, qui ont chuté de 1,52 % à 0,96 % (p=0,048).
Cet outil a également été proposé à l’ensemble des maternités du réseau périnatal AURORE avec des résultats satisfaisants dans d’autres établissements.”

Séance du mercredi 15 juin 2011

LA RECHERCHE EN CHIRURGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Laurent Sedel

Séance du mercredi 12 octobre 2011

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE : LES ORGANES AUTO-CONSTRUITS REMPLACERONT-ILS LA TRANSPLANTATION D’ORGANES ?
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le traitement des maladies hépatiques par transplantation d’hépatocytes matures n’a pas encore trouvé d’application thérapeutique bien définie en raison de la difficulté de faire intégrer et se maintenir dans les travées hépatocytaires un nombre suffisant d’hépatocytes fonctionnels. Des travaux récents ont montré qu’il était possible par l’utilisation de détergents doux de décellulariser complètement le squelette vasculaire hépatique tout en maintenant un réseau vasculaire intègre et une matrice extra cellulaire spécifique. L’ensemencement d’hépatocytes et/ou d’autres populations cellulaires permet d’obtenir en quelques semaines un organe fonctionnel et transplantable chez le petit animal. A côté des formidables possibilités d’investigation qu’offrent de tels modèles de foie auto construits par l’association de la bio-ingénierie et de la thérapie cellulaire, la construction de tels foies chez l’homme à partir de squelettes exogènes et de cellules allogéniques ou autologues à partir de cellules pluripotentes i
Intervenant : R. POUPON (Paris), Hépatologue, Chef de service à l’Hôpital Saint-Antoine

Résumé
Le rein est un des organes les plus difficiles à reconstruire à cause de la complexité de sa structure et de l'hétérogénéité morphologique et fonctionnelle des cellules qui le constituent.
Comme pour les autres organes, les recherches se sont focalisées sur :
- les matrices servant de support à la recellularisation : synthétiques, biodégradables ou biologiques. Les matrices extracellulaires sont les plus prometteuses. Des reins de souris, rats porcs ou encore de primates ont pu être décellularisés permettant d'obtenir une structure extracellulaire « vascularisée » servant de support à la recellularisation.
- la source de cellules à utiliser pour reconstituer le parenchyme : cellules souches embryonnaires, cellules souches progénitrices, cellules souches adultes issues de la moelle osseuse ou du parenchyme rénal lui même. Le néphron se développe à partir des effets d'induction réciproques du bourgeon urétéral et du blastème métanéphrogène qu'il est possible de reproduire in vitro.
Ces travaux laissent espérer la possibilité de « fabriquer » un rein à partir de cellules autologues en vue de la transplantation tout en répondant à la pénurie d’organes et à la toxicité des agents immunosuppresseurs. En attendant, d’autres recherches sur le rein « bioartificiel » associent au système conventionnel de filtration du rein artificiel, un bioréacteur contenant des cellules rénales épithéliales dérivées de tubules rénaux humains. Elles conservent leur fonction de réabsorption, métabolique et endocrinologique. Les reins bioartificiels font l’objet d’essais cliniques.
Intervenant : E. RONDEAU (Paris), Néphrologue, Chef de service à l’Hôpital Tenon

Résumé
La pertinence clinique de ce concept d’organe auto-construit est illustrée par deux chiffres : en France, on dénombre chaque année environ 10.000 nouveaux cas d’insuffisance cardiaque grave, c'est-à-dire réfractaire aux traitements médicamenteux actuels alors que le nombre de transplantations cardiaques oscille aux environ de 350-400 sans espoir réaliste de le voir augmenter. Cette discordance justifie la recherche de nouvelles options thérapeutiques. Le cœur artificiel total reste encore avant tout une solution d’attente avant la transplantation et l’implantation de dispositifs définitifs, sans être une chimère, continue de poser de sérieux problèmes techniques (source d’énergie, matériaux, ergonomie) sans même évoquer les conséquences économiques. La xéno-transplantation ne progresse guère en raison des défis immunologiques non résolus malgré des années de travaux expérimentaux et le poids croissant des contraintes sécuritaires risque de rendre les autorités réglementaires encore plus méfiantes à l’égard du risque d’épizootie. La thérapie génique est encore balbutiante dans ce domaine et la complexité des mécanismes neuro-hormonaux impliqués dans l’insuffisance cardiaque ne se prête pas forcément bien à une approche dont les succès, à ce jour, répondent avant tout à des maladies monogéniques. La transplantation de cellules souches aura sans doute sa place, mais dans des formes intermédiaires, c'est-à-dire chez des patients qui conservent encore un capital suffisant de cellules contractiles. La recherche dans ce domaine a néanmoins eu l’intérêt de mettre en lumière le rôle capital joué par les structures de soutien dans la survie, la prolifération et le différenciation des cellules greffées, ouvrant ainsi la voie à une ingéniérie tissulaire combinant cellules et matrices qui est à la base du concept d’organe auto-construit. Sur le plan technique, ce concept implique deux étapes temporellement distinctes. La première est la décellularisation de l’organe cible, aujourd’hui réalisable efficacement (y compris sur des cœurs de gros mammifères) par la perfusion de détergents chimiques auxquels ont pu été substitués avec succès, du moins dans le cas du foie, un procédé physique fondé sur l’électroporation. L’objectif est d’obtenir la disparition complète de tout matériel cellulaire, pré-requis à l’utilisation potentielle d’organes allo- ou même xénogéniques, tout en maintenant l’intégrité biochimique (contenu en collagène, fibronectine, laminine) et physique (orientation des fibres) de la matrice extra-cellulaire, la perméabilité de l’arbre vasculaire et la compétence des valves. La seconde étape, plus complexe, est celle de la recellularisation. Elle pose, schématiquement, deux problèmes : le choix des cellules et leur mode de transfert. Le cahier des charges imposé aux cellules est en effet contraignant. Il convient d’abord de reconstituer la diversité des populations cellulaires présentes dans le cœur, principalement cardiomyocytes (qui n’en représentent toutefois pas la majorité), myofibroblastes, cellules endothéliales et musculaires lisses. Or si l’obtention de fibroblastes et de cellules vasculaires peut être relativement bien maîtrisée, d’autant qu’elles sont même prélevables chez le futur « receveur » de l’organe reconstitué, tel n’est pas le cas des cellules à visée cardiogénique qui doivent non seulement posséder des propriétés intrinsèquement contractiles, mais aussi être capables de se coupler entre elles et de battre de façon synchrone et à une fréquence modulable par des stimuli neuro-humoraux ou pharmacologiques. Or on sait aujourd’hui que la plasticité des cellules somatiques adultes est limitée et ne leur permet en tous cas pas de se différencier en cardiomyocytes. Cette propriété est le seul fait des cellules pluripotentes, pré-orientées in vitro vers un phénotype cardiaque qu’elles achèvent en principe d’acquérir in vivo sous l’influence de signaux cardio-inducteurs. Ces cellules pluripotentes peuvent être des cellules souches embryonnaires humaines dont le caractère allogènique pose le problème du rejet (indépendamment de toute discussion éthique) ou des cellules somatiques adultes induites à la pluripotence au prix d’une reprogrammation peu efficiente et encore mal maîtrisée car à l’origine possible d’aberrations génétiques et épigénétique. Ultime paradoxe, le caractère autologue de ces cellules ne les expose pas moins à un risque de rejet lié à l’émergence, du fait de la reprogrammation, d’antigènes possiblement identifiés comme étrangers par le système immunitaire du receveur. Enfin, quelle que soit l’origine de ces cellules pluripotentes, leur sélection, au terme de l’étape de pré-différenciation, reste une étape fondamentale afin de n’utiliser que des progéniteurs cardiogéniques et d’éliminer ainsi toute « contamination » par des cellules qui, ayant échappé à cette pré-orientation, auraient conservé un caractère pluripotent et donc un potentiel de prolifération tumorale après la greffe. Le second problème est celui du transfert des cellules sur la charpente qu’elles sont supposées recoloniser. Si la perfusion des cellules à destinée vasculaire parait logique pour reconstituer l’endothélium, l’injection intra-murale des cellules à visée cardiogénique est moins évidente. On a en effet appris de la thérapie cellulaire, que l’injection même, du fait de la dissociation protéolytique préalable des cellules, les prédispose à la mort par apoptose, qu’elle est peu précise et peu reproductible. Si ces limites représentent déjà une sérieuse limitation lorsqu’il s’agit de recoloniser une zone circonscrite de myocarde comme se propose de le faire la transplantation cellulaire, elles risquent d’être quasiment rédhibitoires quand l’objectif devient celui de la repopulation de l’organe entier. Difficulté supplémentaire, cette repopulation ne vise pas seulement à apporter le contingent numérique de cellules nécessaires à la contraction du futur cœur reconstitué, elle se doit aussi de permettre un alignement de ces cellules, à la fois entre elles et par rapport à leur matrice de soutien, compatible avec l’anisotropie qui caractérise le cœur et conditionne largement l’efficacité de sa fonction contractile. Cette fonction est aussi dépendante de l’innervation dont la reconstitution au sein de l’organe auto-construit et les connexions extrinsèques avec les systèmes sympathique et parasympathique du receveur restent à ce jour des problèmes non résolus. Ainsi, dans le travail séminal de Ott et Taylor (Nature Medicine, 2008 ;14 :213-221), des cœurs de rat décellularisés puis recolonisés par des cellules cardiaques néo-natales et placés dans un bioréacteur ont certes pu démontrer des réponses électriques et mécaniques à la stimulation, apportant ainsi la preuve du concept, mais avec une force contractile équivalent à 2% de celle d’un cœur humain adulte, ce qui illustre clairement le chemin qui reste à parcourir. Le remplacement complet d’un cœur humain par un autre cœur constitué d’une matrice, d’origine humaine ou animale, et ensemencée par des cellules capables de s’organiser, structurellement et fonctionnellement, pour le douer d’une activité mécanique efficace, est une perspective encore incertaine et en tous cas certainement lointaine. En revanche, le développement de cette technologie, même si elle ne parvient pas à atteindre l’objectif final, aura, et d’ailleurs a déjà, des conséquences importantes dans le domaine de l’ingéniérie tissulaire. En effet, le développement des techniques de détersion et d’ensemencement devrait conduire à la mise au point de matrices permettant d’optimiser réhabitation, prolifération, différenciation et organisation spatiale des populations cellulaires d’intérêt. Il devient alors réaliste de considérer que ces biomatériaux cellularisés trouvent des indications dans le remplacement partiel du cœur, qu’il s’agisse de celui d’une valve, d’une voie d’éjection (notamment celle du ventricule droit) ou de portions de myocarde défaillant auquel ce matériau composite pourrait redonner une fonction. Dans ces conditions, le cœur « auto-construit » apparait plus comme une option supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique que comme un substitut complet à la transplantation.
Intervenant : G. JONDEAU (Paris), Cardiologue, Hôpital Bichat, Service du Pr A. Vahanian

Résumé
La transplantation pulmonaire est toujours le seul traitement curatif de l’insuffisance respiratoire chronique au stade terminal. Ses résultats restent néanmoins médiocres en raison du nombre insuffisant de donneurs, du rejet chronique et des complications liées aux immunosuppresseurs. La mise au point d’un poumon bio-artificiel régénéré à partir de cellules autologues pourrait apporter une solution majeure à ces problèmes non résolus. Nous avons démontré qu’il était possible d’obtenir une régénération in vivo épithéliale et cartilagineuse au niveau trachéo-bronchique en utilisant une matrice de tissu aortique. D’autres études ont permis une régénération trachéo-bronchique in vitro par ingénierie tissulaire ou in vivo après implantation hétérotopique d’une allogreffe. La problématique est encore plus complexe au niveau pulmonaire puisqu’il faut trouver une matrice élastique capable d’induire une régénération des différents éléments bronchiques, alvéolaires et vasculaires du poumon sur de plus une large surface permettant ainsi une ventilation, une perfusion et des échanges gazeux. Des études récentes ont démontré la possibilité de régénération des différents constituants du poumon in vivo et in vitro à partir de cellules autologues, en particulier de cellules souches. La recherche en ce domaine, qui en est à ses débuts, s’oriente aujourd’hui vers l’utilisation préférentielle d’une matrice pulmonaire décellularisée dont la recolonisation épithéliale et endothéliale in vitro est obtenue par utilisation de cellules autologues. L’implantation in vivo chez l’animal semble permettre l’obtention d’un poumon bio-artificiel fonctionnel. Ces premiers travaux laissent entrevoir une application chez l’homme dans 10 à 20 ans d’après les prévisions les plus optimistes.
Intervenant : M. AUBIER (Paris), Pneumologue, Chef de Service à l’Hôpital Bichat

Séance du vendredi 23 mai 1997

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX DE PARIS : LES TUMEURS MALIGNES DU FOIE
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateurs : D. HAUTEVILLE et Ph. BOUTELIER

Séance du mercredi 1 juin 2011

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Maurice VERGOS

Résumé
Introduction : L’Hôpital Médico-Chirurgical (HMC), construit sur le Kabul International Airport (KAIA) par l’OTAN, a été mis en service en Juillet 2009. Le leadership de cet HMC a été confié à la France dans le cadre d’une force multi-nationale avec pour mission prioritaire le soutien médical aux forces de la coalition (International Security Assistance Force = ISAF) et aux forces militaires afghanes (Afghan National Army = ANA, Afghan National Police = ANP). Les spécialités chirurgicales dispensées à l’HMC sont la chirurgie viscérale, l’orthopédie, la neurochirurgie et l’ophtalmologie.
Objectifs du travail : Evaluer qualitativement et quantitativement l’activité des chirurgiens viscéralistes militaires en mission à l’HMC de KAIA depuis l’ouverture de l’hôpital.
Matériels et Méthodes : Sur une période de 18 mois (Juillet 2009 à Décembre 2010), nous avons analysé de façon rétrospective l’activité réalisée par les chirurgiens viscéralistes au sein de l’activité chirurgicale globale réalisée sur l’HMC. Les patients pris en charge étaient soit des militaires de l’ISAF (Français et autres nationalités), soit des militaires Afghans (ANA et ANP), soit des civils non Afghans (ambassades, ONG) ou soit des civils Afghans (Aide Médicale aux Populations = AMP). L’activité chirurgicale des chirurgiens viscéralistes a été subdivisée en « blessés de guerre », « urgences traumatiques non de guerre », « urgences non traumatiques » et « chirurgie réglée ».
Résultats : Sur les 18 premiers mois d’activité de l’HMC, parmi un total de 971 patients opérés réalisant 1510 procédures, 261 patients ont été opérés par les chirurgiens viscéralistes (26,9%) réalisant 438 procédures (29%). Parmi les 261 patients pris en charge, il y avait 30,7% de militaires ISAF (n=80) parmi lesquels 58,8% de militaires français (n=47), 8,4% de militaires afghans (n=22), 53,6% de civils afghans (n=140) et 7,3% de civils d’autres nationalités (n=19). Les hommes représentaient 78,2% des patients pris en charge (n=204), les femmes 12,3% (n=32) et les enfants 9,6% (n=25). Les circonstances de prise en charge étaient dans 33,3% des cas des blessés de guerre (n=87), dans 7,7% des cas des urgences traumatiques non de guerre (n=20), dans 30,7% des cas des urgences non traumatiques (n=80) et dans 28,4% des cas de la chirurgie réglée (n=74). Les blessés de guerre étaient des militaires de l’ISAF dans 33,3% des cas (n=29), des militaires afghans dans 19,5% des cas (n=17) et des civils afghans dans 44,8% des cas (n=39). La nature des agents vulnérants était des éclats dans 50% des cas (n=43) et des balles dans 43,7% des cas (n=38). Les lésions rencontrées étaient abdominales dans 48,3% des cas (n=42), thoraciques dans 18,4% des cas (n=16), vasculaires dans 11,5% des cas (n=10), des parties molles dans 19,5% des cas (n=17) et urologiques dans 2,3% des cas (n=2). Dans 56,3% des cas de blessures de guerre, il s’agissait de lésions multiples (n=49). Les urgences traumatiques non de guerre (dans 84,2% des cas au profit des civils afghans) étaient abdominales dans 25% des cas (n=5), thoraciques dans 25% des cas (n=5), vasculaires dans 10% des cas (n=2) et des parties molles dans 35% des cas (n=7). Les urgences non traumatiques (dans 75% des cas au profit des militaires de l’ISAF et des civils non afghans) étaient dominées par les urgences infectieuses : digestives dans 43,8% des cas (n=35), des parties molles dans 31,3% des cas (n=25) et de la marge anale dans 21,3% des cas (n=17). La chirurgie réglée (au profit des civils afghans dans 89,2% des cas) était dominée par la pathologie lithiasique vésiculaire (18,9% des cas), la pathologie herniaire (39,2% des cas) et la pathologie thyroïdienne (9,5% des cas).
Conclusion : Sur les 18 premiers mois d’activité à l’HMC de KAIA, l’activité des chirurgiens viscéralistes représente presque un tiers de l’activité chirurgicale globale (29%), répartie en 40% de blessés de guerre et urgences traumatiques, 30% d’urgences non traumatiques et 30% d’AMP. Pour les blessés de guerre et urgences traumatiques, il s’agit dans la moitié des cas de lésions abdominales (43,9%), mais dans près d’un tiers des cas il s’agit de lésions thoraciques ou vasculaires (30,8%). Cette dernière donnée reflète la nécessaire polyvalence, en termes de gestions des urgences, des chirurgiens digestifs envoyés à l’HMC de KAIA.

Résumé
Introduction : Le syndrome du compartiment abdominal (SCA) est initialement décrit au décours de traumatismes abdominaux graves. Désormais il aussi est décrit au décours de pathologies médicales comme la pancréatite aiguë grave (PAG). Il est à l’origine d’un taux de morbi-mortalité conséquent (50-75%). Le but de ce travail est de rapporter 12 cas de SCA associés à une PAG, d’en souligner les difficultés diagnostiques et de prise en charge.
Patients et methodes : Six patients ont été intégrés dans l’étude. Le diagnostic reposait, sur la mesure de la pression intra-vésicale (PIV) et la survenue d’une défaillance d’organe. La chirurgie était discutée pour chaque cas et tenait compte des données clinico-biologiques et des recommandations du moment.
Resultats : Neuf hommes et trois femmes dont l’âge moyen était de 53.6 ans (40 à 74 ans) ont présentés un SCA au décours d’une PAG. Dès le diagnostic de SCA, entre 24 à 216 H après l’hospitalisation, une thérapeutique était discutée. Une aponévrotomie de décharge par laparotomie a été réalisée chez 10 des patients, 1 a été traité par drainage radiologique et le dernier cas est décédé avant tout geste. L’efficacité était appréciée cliniquement par la reprise de la diurèse, la baisse de la PIV et l’amendement de la défaillance d’organe. Des techniques comme le Bogota bag ou VAC abdominal étaient utilisées pour protéger la cavité abdominale. La laparostomie était refermée après stabilisation du patient, en moyenne à 6 jours. Un patient est décédé à 18 jours de décompensation de tares associées. Avec un recul de 6 mois minimum, aucun des patients ne présentaient une éventration.
Discussion : Le SCA a été récemment popularisé dans le monde de la réanimation médicale. Les PAG, pathologies bien connues, sont pourvoyeuses de divers phénomènes physiopathologiques augmentant la pression intra-abdominale (PIA). Malheureusement le traitement de la PAG, reposant sur un remplissage massif, peut être aussi à l’origine d’un SCA. Le SCA aux conséquences locales et générales, est cependant souvent méconnu, dissimulé dans un tableau clinique complexe et non recherché. Le remplissage est alors poursuivi. Une prise en charge simple existe pourtant pour le SCA : souvent chirurgicale, on décrit aussi différentes techniques non-opératoires. Mais de nombreuses questions se posent toujours devant l’absence de consensus : chez qui mesurer la PIV ? Quand réaliser une aponévrotomie de décharge et quelle est la technique à privilégier ?
Conclusion : Le diagnostic de SCA reste simple lorsqu’on sait quelles sont les pathologies pourvoyeuses, mais encore faut-il le rechercher. Il semblerait qu’une intervention précoce permettrait d’améliorer le taux de survie. Pour cela il apparaît peut être nécessaire qu’un monitorage de la PIA soit mis en place chez tous les patients ayant une PAG hospitalisés en réanimation, afin de poser un diagnostic précoce de SCA, et qu’une chirurgie de décompression soit discutée tout comme le remplissage excessif qui peut être délétère.

Résumé
Introduction : Parmi les missions confiées aux forces militaires françaises, certaines sont effectuées de façon ponctuelle, par des unités à faible effectif, et à une distance importante des bases arrière. Ce sont pour la plupart des missions des forces spéciales, celles-ci étant mandatées pour un objectif très précis tel une action de contre-terrorisme ou une libération d’otages.
Jusqu’à maintenant le dispositif de prise en charge des blessés pour ces missions comportait une relève sur les lieux du combat, puis une médicalisation par le médecin d’unité, ce dernier étant le plus souvent un médecin généraliste rompu à la médecine d’urgence. Le blessé était ensuite évacué, sachant que cette évacuation pouvait durer plus de 10 heures. Ce n’est qu’à ce moment que le blessé pouvait être opéré.
Or on connaît bien la place de la chirurgie dans le traitement des blessés de guerre, et on sait que celle-ci doit intervenir le plus tôt possible après la blessure. La précocité de l’acte chirurgical conditionne le résultat fonctionnel, mais aussi vital : La notion de décès évitable est bien étudiée dans les domaines de la traumatologie tant civile que militaire. Les données épidémiologiques actuelles montrent que les décès évitables représentent entre 20 et 30% du total des décès au combat, et que leurs causes sont dans près de 80% des cas des lésions curables par un geste chirurgical. Il importe donc d’apporter un soutien chirurgical au plus près des blessés, y compris dans le cadre des missions des forces spéciales.
Il existe depuis longtemps des unités chirurgicales mobiles, aérotransportables voire parachutables. Ces unités, bien que considérées comme « légères », nécessitent pour fonctionner 12 personnels, et représentent un poids total de 5 tonnes. Cette relative « lourdeur » fait qu’elles ne sont pas utilisables pour de telles missions, et c’est dans ce contexte qu’il nous a été demandé de travailler sur un nouveau type d’unité chirurgicale mobile.
Genèse et développement du projet : Dans un premier temps, le cahier des charges devait être défini. Il résultait de l’équilibre entre une « offre de soins » acceptable et des « contraintes logistiques ».
L’offre de soins consiste en une capacité opératoire pour au moins 1 ou 2 blessés grave, sachant que le nombre de combattants exposés n’excèdera pas plus de 20.
Les contraintes logistiques, imposées par l’état-major, déterminent le poids du matériel et le nombre de personnels. Il faut en outre que l’ensemble soit parachutable sur terre ou en mer.
Après cette définition du cahier des charges, le travail a été poursuivi à partir d’une « feuille blanche ».
Il a été décidé que l’équipe consisterait en deux médecins (un chirurgien viscéral ou thoracique/vasculaire, et un médecin anesthésiste-réanimateur) et en deux infirmiers spécialisés (un infirmier de bloc opératoire et un infirmier anesthésiste).
Concernant le lot, un premier prototype a été assemblé pendant l’été 2009. Ce lot consiste en des boites de chirurgie et en du matériel d’anesthésie et de réanimation, le tout répartis dans 8 conteneurs étanches. L’abri est fourni par une tente gonflable d’une surface de 20 m², et l’électricité est fournie par un groupe électrogène de 2.4 kW – 3 kVA.
La mise en place opérationnelle du module a nécessité un certain nombre d’étapes de validation :
- Validation du matériel chirurgical et anesthésique, sur réacteur biologique.
- Validation du déploiement du module sous tente.
- Validation de la capacité parachutable, sur terre et sur mer.
- Validation du déploiement dans un bâtiment de surface.
- Validation du déploiement dans un avion de transport tactique.
La validation du matériel chirurgical et anesthésique a consisté en la réalisation de procédures de sauvetage : laparotomie d’hémostase, thoracotomie antérieure, abords vasculaires des racines de membres. Ces procédures ont été réalisées en situation réelle, c’est-à-dire sur des modèles animaux, par les 4 personnels, avec les équipements choisis pour armer le lot.
La validation du déploiement sous tente a consisté en des exercices de jour et de nuit (fig. 1). La tente est montée en moins de 10 mn, à l’aide d’un compresseur. Sa surface est de 20 m². Entre les boudins des sangles sont tendues dans le but de suspendre les sacs contenant les matériels. La table opératoire consiste en un système « porte-brancard », sur lequel on dispose directement le brancard du blessé. Sur la table sont fixés les appuie-bras, la table pont et deux scialytiques (fig. 2). Le chirurgien dispose en plus d’une lumière additionnelle par système de lampe frontale. Le « délai opérationnel » , c’est-à-dire le temps écoulé entre le moment où les conteneurs sont mis à disposition et celui où un blessé peut être opéré, est de moins de 30 mn de jour, et de 45 mn de nuit.
La validation de la capacité « aérolargage » s’est faite par largage de l’ensemble du lot sur terre, puis en mer. Les équipements et leurs conteneurs ont été préalablement conditionnés, de sorte à supporter les différents chocs liés au parachutage (sortie de l’avion, ouverture de la voile et choc à l’atterrissage/amerrissage).
Dans le concept de largage en mer, les équipements et les personnels sont « récupérés » par l’intermédiaire d’une embarcation pneumatique, et rejoignent un bâtiment de surface de type frégate. S’ensuit le déploiement dans ce bâtiment, qui se fait soit dans le poste médical si ce dernier le permet, soit directement dans le hangar à hélicoptères (fig. 3).
Enfin, le MCV a été testé dans un avion de transport tactique (ATT). L’ATT consiste en un C160 (Transall) ou un C130 (Hercules). Dans cette formule, le MCV est déployé directement dans l’avion, qui est amené depuis la métropole jusqu’à une base avancée située non loin du théâtre d’opérations. La soute de l’avion est transformée en salle d’opération et de déchoquage, et devient opérationnelle 10 mn après l’atterrissage de l’ATT. La soute est ouverte au niveau de la tranche arrière, l’accueil des blessés se fait à l’arrière. Le déchoquage est disposé juste en avant, enfin la table opératoire à l’extrémité avant, du côté droit de la soute (fig. 4). Le ou les blessés sont ainsi pris en charge, opérés dans la soute, et l’avion décolle peu après la fin de l’intervention, permettant un rapatriement immédiat ou une évacuation secondaire vers une structure plus classique de type antenne chirurgicale ou groupement médicochirurgical.
Conclusion : Le MCV est une nouvelle unité chirurgicale mobile du service de santé des armées, et il actuellement opérationnel. Il est le fruit d’un long travail de réflexion et d’exercices de validation. Son efficience, associée à une empreinte logistique minimale, le rend employable dans un certain nombre de missions des forces spéciales.

Résumé
Le terme de thoracotomie de ressuscitation (thoracotomie de sauvetage, Emergency Room Thoracotomy, Emergency Department Thoracotomy) désigne une thoracotomie réalisée in extremis chez un patient échappant aux mesures réanimatoires et dont l’évolution serait à priori fatale. Malgré de nombreuses publications les indications et l’efficacité de ces thoracotomies restent encore discutées et difficiles à préciser et de nombreux guidelines ont été proposés. En chirurgie de guerre les indications et les résultats peuvent être différents du contexte civil par les conditions de relève du blessé, de type de blessure et de moyens disponibles. Nous rapportons une série de 5 thoracotomies de ressuscitation faite à l’hôpital médicochirurgical militaire français de Kaboul sur une période de 1 an (1 traumatisme fermé par AVP, 1 polytraumatisme par explosion, 1 polycriblage thoracique, 1 plaie par explosion de roquette, 1 plaie par fusil). 4 thoracotomies ont été faites au bloc opératoire et 1 en préhospitalier. A partir de l’analyse des conditions de la relève, de l’état circulatoire du patient à l’admission, des gestes réalisés en fonction du type de blessures et des résultats nous tentons de préciser l’intérêt de cette pratique dans un contexte de guerre et la possibilité d’établir des critères qui permettraient de prévoir les résultats de cette procédure et de guider le chirurgien pour choisir de la réaliser ou non.

Séance du mercredi 27 avril 2011

SECTION INTERVENTIONNELLE
17h30-19h30 - Les Cordeliers

Résumé
Dans ce travail, nous nous sommes intéressés à la problématique clinique de la nécrose cutanée d’origine ischémique, qui peut compliquer et compromettre sévèrement le pronostic d’une chirurgie reconstructrice impliquant la réalisation d’un lambeau cutané, ou s’observer dans le cadre plus large de l’ischémie critique de membre. La question posée concerne l’intérêt d’un traitement par oestradiol dans ce contexte, car de nombreux travaux ont révélés un rôle bénéfique majeur de l’oestradiol dans la cicatrisation cutanée [1, 2], mais surtout dans la prévention des lésions tissulaires d’origine ischémique, notamment au niveau cérébral [3, 4], myocardique [5, 6] et dans l’ischémie de membre [7, 8]. Les travaux préalablement effectués dans mon laboratoire d’accueil ont permis de développer et valider un modèle murin de lambeau cutané. Ce modèle a permis de démontrer que l’oestradiol a une action préventive sur l’apparition de la nécrose du lambeau chez la souris femelle, en rapport avec une amélioration de la survie cutanée et une protection du réseau vasculaire favorisant une reperfusion plus précoce du lambeau [9]. Le but de cette année de Master était de poursuivre ces travaux dans 3 directions : chez la souris femelle, par l’étude des mécanismes d’action de l’oestradiol aux niveaux cellulaire et moléculaire, et par l’observation des effets de l’oestradiol après déprivation hormonale prolongée ; et, chez la souris mâle, par l’évaluation de l’effet des hormones sexuelles dans le cadre de l’ischémie cutanée.
Intervenant : N. BRICOUT

Résumé
1. Introduction
Le potentiel métastatique des cancers coliques humain varie en fonction de modifications géniques portées par les cellules tumorales. Ces altérations ont été régulièrement étudiées afin de déterminer des facteurs prédictifs ou pronostiques. Pourtant, l’interaction cellule tumorale-microenvironnement tumoral apparaîtrait aussi déterminante dans des travaux récents1-3.
2. Objectif Du Travail
Le but de notre travail était de mettre en évidence une variation du potentiel métastatique, en induisant le microenvironnement tumoral, sans jamais modifier les cellules tumorales elles-mêmes. Pour cela, nous avons choisi trois «inducteurs » dans un même modèle murin de métastase hépatique de cancer colique humain (LS174). Le premier « inducteur »choisi est l’injection systémique de cellules dérivées de moelle osseuse (CDMOs). En effet, Lyden et al ont mis en évidence le recrutement des CDMOs dans l’angiogenèse tumorale1. Kaplan et al rapportent des modifications préalables à l’implantation de cellules tumorales circulantes sur des sites spécifiques, par l’intermédiaire des CDMOs2. Le deuxième « inducteur » choisi est l’hépatectomie partielle. Cette résection hépatique modifie le microenvironnement tumoral en induisant une régénération hépatique4 et une angiogenèse physiologique5. Or, il existe aucun consensus dans la littérature sur l’impact de l’hépatectomie partielle sur la croissance tumorale. Le troisième « inducteur » utilisé est l’injection systémique de cellules de mélanome de la chorïde MP38. Cette tumeur, lorsqu’elle dissémine chez l’homme, métastase dans 90% des cas au niveau hépatique6. En revanche, lors de l’injection de cette lignée cellulaire chez la souris, aucune prolifération tumorale n’est constatée. Notre hypothèse est que les cellules injectées se dirigent au niveau hépatique et meurent sur place, modifiant ainsi le microenvironnement hépatique.
Intervenant : M. MALAFOSSE

Résumé
Le lymphome primitif intra-oculaire (LPIO) de type B est une tumeur agressive rare pour laquelle les traitements restent limités avec une morbidité notable. L’immunothérapie par anticorps monoclonal anti-CD20 (rituximab Mabthera®) a nettement amélioré le pronostic des lymphomes B non-hodgkiniens systémiques, mais administrée par voie générale (intra veineuse), elle est peu efficace sur le LPIO car la barrière hématorétinienne limite sa diffusion intra-oculaire. Ce traitement est cependant actif par voie vitréenne, mais nécessite alors l’injection d’un volume et d’une dose importants chez les patients lymphomateux. Pour limiter le volume injecté dans le vitré, nous avons évalué l’intérêt de combiner l’injection d’une faible dose d’anticorps anti-CD20 et de sérum (source de complément) dans notre modèle murin de lymphome oculaire, sur une grande série animale. Nous avons surveillé l’apparition éventuelle d’une exophtalmie, signe d’évolutivité tumorale, avant le sacrifice de l’animal. Afin d’affiner l’analyse des lésions lymphomateuses chez nos souris, nous avons amélioré notre technique d’imagerie et réalisé des angiographies rétiniennes à la fluorescéine, permettant ainsi l’élaboration d’une classification clinique de l’infiltrat vitréo-rétinien. Ceci nous permettra d’étalonner l’évolution naturelle du LPIO de notre modèle, et de réaliser un suivi clinique plus objectif et plus précis que la seule inspection à la recherche des exophtalmies.
Les précédents travaux au sein du laboratoire avaient montré l’effet immunostimulant des oligodésoxynucléotides (ODN) injectés localement chez notre modèle murin, constituant une immunothérapie alternative intéressante. Cette immunostimulation étant médiée par un récepteur membranaire appelé Toll-Like Receptor 9 (TLR 9), nous avons logiquement cherché à mettre en évidence la présence de ce TLR 9 dans l’oeil de notre lignée murine, pour prouver l’efficacité du traitement par ODN. Nous avons mis au point et développé les techniques de montage à plat des tissus oculaires (iris et rétine) par microdissections de globe sous microscope opératoire, afin d’étudier la topographie d’expression oculaire du TLR 9 en immunofluorescence, après validation des anticorps utilisés et mise au point de leur dilution optimale.
Intervenant : P. LE HOANG

Résumé
La proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (ETM) et préservation nerveuse est la chirurgie de référence du cancer du rectum. Cette chirurgie est associée à des séquelles urinaires et sexuelles dans 10 à 70% des cas liées, notamment, à des lésions iatrogènes des nerfs pelvipérinéaux. Ces nerfs peuvent être lésés en plusieurs endroits (plexus hypogastrique supérieur
(PHS), nerfs hypogastriques (NH), plexus hypogastriques inférieurs (PHI) et branches efférentes) car leur identification précise peut être difficile en raison de leur taille et de leur proximité avec les organes pelviens. La connaissance approfondie de cette innervation pelvienne est donc nécessaire pour la prise en charge des cancers du rectum. Les systèmes neurophysiologiques contrôlant les différentes composantes de la réponse sexuelle (désir, excitation et orgasme) ne sont pas totalement élucidés. Cette réponse est régulée par les systèmes nerveux somatique et autonome, périphérique et central. Au niveau périphérique, la réponse sexuelle dépend de l’activation, par le système autonome, de mécanismes de contrôle neuromusculaires et vasoactifs impliqués dans la congestion des corps érectiles et de la muqueuse vaginale et dans la lubrification vaginale. De plus, un arc réflexe d’afférences génitales passant par les nerfs pudendaux contrôle la contraction orgasmique des muscles striés du périnée. L’oxyde nitrique (NO) est le principal médiateur physiologique de la fonction érectile et son enzyme de synthèse, la NO synthétase (NOS), est exprimée dans le tissu caverneux du clitoris et du vagin humains, dans les nerfs du système nerveux autonome et dans les endothéliums vasculaires et sinusoïdaux. La synthèse de NO, contrôlée par la NOphosphodiestérase de type 5, permet, par relaxation des muscles lisses, l’engorgement sanguin et la tumescence du clitoris et de la paroi antérieure du vagin. La rupture de l’intégrité des commandes nerveuses mais aussi hormonales et vasculaires de la réponse sexuelle sont donc susceptibles d’interférer avec la fonction sexuelle, bien que des facteurs psychologiques et relationnels puissent y jouer des rôles importants. La majorité des travaux s’intéressant aux séquelles sexuelles après proctectomie sont réalisés chez l’homme et très peu de travaux concernent exclusivement les femmes chez qui l’anatomie de l’innervation pelvi-périnéale est mal connue. La réduction de ces séquelles fonctionnelles postopératoires nécessite une meilleure compréhension de l’anatomie nerveuse pelvi-périnéale, qui peut être éclaircie par de nouvelles techniques d’étude. En effet, l'anatomie topographique de l’innervation pelvienne est classiquement étudiée par dissection macroscopique des nerfs sur sujet frais ou formolés et la dissection de l’environnement adipeux et osseux des structures nerveuses présentent le risque de détruire les nerfs ou de perturber leur organisation spatiale. L’utilisation combinée d’un prélèvement macroscopique en bloc et de méthodes immunohistochimiques permet de respecter l’intégrité des nerfs et de détecter les neurotransmetteurs au sein des tissus nerveux. Ces techniques permettent d’obtenir des renseignements précis sur le trajet, le type de fibres et leurs rapports anatomiques. De plus à partir de ces coupes histologiques immunomarquées et des techniques de traitement d’images en 3D par ordinateur, il est possible de reconstruire, de visualiser dans l’espace, et d’animer les structures anatomiques afin de réaliser une Dissection Anatomique Assistée par Ordinateur (DAAO).
Intervenant : N. BARGY

Séance du mercredi 25 mai 2011

SECTION INTERVENTIONNELLE
17h30-19h30 - Les Cordeliers

Résumé
Objectif. Evaluer les résultats anatomiques et oncologiques du remplacement trachéal (RT) par allogreffe aortique (AA) pour carcinome localement avancé.
Méthodes. De Mars 2005 à Octobre 2007, 6 patients âgés de 17 à 52 ans présentant un carcinome muco-epidermoïde (n=1) ou adenoïde kystique (n=5) trachéal étendu, ont été opérés, sans immunosuppresseur, d’un RT extensif par AA étayée par une endoprothèse en silicone, avec enveloppement par un lambeau de grand pectoral, et un lambeau additionnel thymo-péricardique, chez les 2 derniers patients.
Résultats. Les greffons se sont transformés en un conduit vascularisé, bordé d’un épithélium de type respiratoire. Cependant, les 4 premiers patients ont présenté une fistule œsophagienne silencieuse (n=3) ou médiastinale (n=1), nécessitant une réintervention (n=3) à 6, 12 et 24 mois. Les 2 derniers, avec lambeau additionnel, ont eu des suites simples. A long terme, les AAs étaient le siège d’une rétraction évolutive, sans évidence d’anneaux cartilagineux, comme observés chez certains modèles animaux. De ce fait, aucun patient n’était sevré définitivement d’endoprothèse.
Néanmoins, le RT assurait chez tous les patients un contrôle local de la maladie et, avec un suivi moyen de 48 mois, 4 patients étaient en vie, dont 3 en rémission complète et exerçant une activité professionnelle à temps complet.
Conclusion. A notre connaissance, aucun autre substitut que l’AA n’a autorisé la réalisation de tels RT extensifs pour tumeur, sans mortalité postopératoire. Afin d’éviter les contraintes d’un stenting prolongé, nous étudions chez l’animal, un modèle construit à partir d’anneaux trachéaux allogéniques et d’une AA revascularisés par enveloppement fascial, au profil biomécanique qui devrait être proche d’une trachée normale.

Résumé
Le syndrome HNPCC (Hereditary non Polyposis Colo-rectal Cancer) est secondaire à une mutation germinale d’un des gènes du système MMR (Mismatch Repair). Les principaux gènes sont les gènes MLH1 et MSH2. Ce syndrome expose les patients à un risque accru de cancer du côlon et du rectum mais aussi de l’endomètre, de l’ovaire, de l’intestin grêle, de l’épithélium urothélial, et de l’estomac. La chirurgie dite prophylactique n’existe pas véritablement chez les patients ayant un syndrome HNPCC puisqu’il n’est pas proposé d’intervention avant la survenue d’adénome non résécable ou d’adénocarcinome. En cas d’adénome non résécable ou d’adénocarcinome sur le côlon se discute la totalisation de la résection colique en vue de prévenir un risque de second cancer colique. Les deux options se discutent : colectomie segmentaire suivie d’une surveillance rapprochée et la colectomie subtotale. Aucune étude n’a comparé ces deux techniques chirurgicales. Les avantages et inconvénients des deux options doivent être exposés au patient qui participe donc à la décision. En cas de localisation rectale, la discussion doit aussi comparer la résection colo-rectale suivie parfois d’anastomose colo-anale et la colo-proctectomie totale suivie d’une anastomose iléo-anale.
Quant aux risques de cancer de l’endomètre (30% après dix ans de suivi après 35 ans) et de l’ovaire (6% après 10 ans de suivi après 35 ans), ils amènent à proposer une hystérectomie-ovariectomie bilatérale dès l’âge de 35 ans.
Pour les autres manifestations de la maladie, aucun traitement chirurgical prophylactique n’a été évalué ou envisagé. En revanche, une surveillance régulière avec une fibroscopie œso-gastro-dudoénale tous les 4 ans et une exploration du grêle par entéro-IRM ou vidéo-capsule en alternance tous les 2 ans sont proposées. Pour ce qui est de l’exploration de l’appareil urinaire, la cytologie urinaire s’avère particulièrement peu sensible et la réalisation d’examens complémentaires invasifs notamment l’uro-scanner semble peu adéquat. Toutes ses surveillances sont proposées mais aucune n’a fait la preuve de son efficacité pour diminuer le risque de survenue de cancer dit d’intervalle et améliorer la survie des patients ayant un syndrome HNPCC.
Intervenant : M. MALAFOSSE

Résumé
Les cancers gastriques de type diffus (CGD), associant faible différenciation cellulaire et présence de cellules en « bague à chatons », peuvent être sporadiques ou héréditaires. Les formes héréditaires sont caractérisées par un mode de transmission autosomique dominant et une pénétrance élevée, probablement de l’ordre de 70% à 60 ans. Le diagnostic de cancer CGD héréditaire est généralement plus précoce que dans les formes sporadiques et des cas ont été rapportés à des âges particulièrement jeunes, inférieurs à 18 ans. Le pronostic est redoutable, comparable à celui des formes sporadiques (survie de 10% à 5 ans). Une mutation germinale délétère du gène CDH1, qui code pour la protéine d’adhésion inter-cellulaire E-cadhérine, est identifiée dans 50% des cas environ. Cette altération serait également associée à une augmentation du risque d’autres types tumoraux : carcinomes mammaires de type lobulaire infiltrants et adénocarcinomes colorectaux principalement. Une mutation du gène CDH1 doit être recherchée chez un individu atteint dans les situations cliniques suivantes : (i) au moins deux cas de CGD avérés chez des apparentés au premier ou second degré dont un cas diagnostiqué avant l’âge de 50 ans, (ii) au moins trois cas de cancers gastriques de type diffus avérés chez des apparentés au premier ou deuxième degré quel que soient les âges au diagnostic et par extension, (iii) CGD diagnostiqué à un âge inférieur à 45 ou 40 ans, (iv) association d’un CGD et d’un carcinome mammaire de type lobulaire infiltrant ou d’un carcinome colorectal à cellules indépendantes chez un même individu ou chez des apparentés au premier ou au second degré. Cette recherche pourrait également être indiquée dans les agrégations familiales de carcinomes mammaires de type lobulaire infiltrant non liées à BRCA, en l’absence d’antécédent familial de cancer gastrique. Compte tenu des difficultés et de l’absence d’efficacité démontrée de la surveillance endoscopique, de l’absence de traitement médical préventif permettant de diminuer le risque de cancer et de la gravité des risques carcinologiques, une gastrectomie totale prophylactique doit être systématiquement envisagée chez les individus porteurs d’une mutation du gène CDH1.

Résumé
La polypose adénomateuse familiale est secondaire à une mutation germinale du gène APC. Il s’agit d’une maladie génétique à transmission autosomique dominante à pénétrance élevée. Le risque principal est celui de voir apparaître au sein des polypes qui apparaissent dès l’adolescence au niveau du côlon et du rectum, un adénocarcinome. Certains patients peuvent présenter des formes atténuées mais la plupart présentent dès l’adolescence des centaines de polypes qui amènent donc à proposer une coloproctectomie totale prophylactique suivi d’une anastomose iléo-anale vers l’âge de 20 ans. En effet, la présence de plus de 5 adénomes dans le rectum incite à ne pas le conserver et s’observe chez la très grande majorité de ces patients. Les techniques chirurgicales se sont nettement améliorées et cette intervention peut maintenant être réalisée par voie coelioscopique sans réalisation d’iléostomie de protection.
Les autres manifestations de la polypose adénomateuse familiale exposant à un risque vital sont principalement les polypes du duodénum qui augmentent le risque de cancer du duodénum par 300 et les tumeurs desmoïdes. Les polypes du duodénum apparaissent généralement une quinzaine d’années après les polypes du côlon et du rectum. Ils requièrent une surveillance endoscopique spécifique. La sévérité des lésions duodénales est alors évaluée par le score de Spigelman. Dans les cas où ce score montre une sévérité élevée et où s’il est mis en évidence de la dysplasie de haut grade, il faut alors proposer une chirurgie prophylactique. La réalisation de polypectomies par voie chirurgicale s’avère inefficace pour prévenir le risque évolutif et il est généralement proposé soit une duodénectomie avec préservation du pancréas soit le plus souvent une duodéno-pancréatectomie céphalique.
Les tumeurs desmoïdes dans la polypose adénomateuse familiale s’observent chez 11 à 13 % des patients. Certains facteurs de risques ont été identifiés : la localisation de la mutation, les antécédents familiaux de tumeur desmoïde et la chirurgie. Aucun traitement prophylactique ne modifie ce risque et aucun traitement médical ne semble actuellement avoir une efficacité démontrée. La chirurgie est proposée chez ces patients chez qui la tumeur desmoïde menace le pronostic vital.
Intervenant : M. MALAFOSSE

Résumé
Les cancers médullaires familiaux de la thyroïde isolés ou intégrés dans le cadre d’une polyendocrinopathie NEM2A ou NEM2B sont liés à une mutation du gène RET dont la recherche permet au sein d’une famille d’identifier les patients exposés .Ces mutations sont multiples et il existe une bonne corrélation génotype – phénotype permettant en fonction du type de mutation de prévoir l’agressivité du cancer médullaire tant en terme d’âge d’apparition que d’évolutivité.
Pour cette raison, il a été individualisé trois groupes de mutations : à haut risque, à risque modéré et à faible risque pour lesquels l’âge indiqué pour une chirurgie prophylactique est variable.
Dès les premiers mois de la vie en cas de NEM2B, le cancer est présent dès l’âge de 6 mois et constant à l’âge de 2 ans avec la possibilité de présenter déjà des métastases ganglionnaires.
Pour les mutations d’agressivité moyenne, une chirurgie avant l’âge de 5 ans est indiquée, le plus souvent entre 2 et 3 ans.
Pour les mutations de faible agressivité, il n’y a pas de consensus.
Au sens strict du terme, une chirurgie prophylactique correspond à une thyroïdectomie avant l’apparition d’une pathologie des cellules C (thyroïde saine), une simple thyroïdectomie totale est suffisante pour prévenir le cancer médullaire.
Compte tenu du doute quant au stade exact de la maladie, à la possibilité de micro-cancer déjà métastatique au niveau ganglionnaire, un curage du compartiment central peut être indiqué en association à la thyroïdectomie.
Celui-ci sera systématiquement réalisé pour les mutations de haut risque.
A l’inverse, pour les mutations de risque modéré ou faible risque, la prise en compte du niveau de Calcitonine peut interférer non seulement sur l’âge de la chirurgie mais sur son étendue. Le risque de carcinome médullaire peut être considéré, en pratique, comme nul chez des sujets présentant un taux de Calcitonine normal et dans ces cas, une simple thyroïdectomie paraît suffisante sans exposer à la morbidité en particulier parathyroïdienne du curage central.
En plein développement depuis une dizaine d’années, la chirurgie prophylactique du cancer médullaire de la thyroïde voit ses indications et ses modalités pratiques s’affiner au fil du temps compte tenu du type de mutation mais également de la valeur de la Calcitonine sérique.
Intervenant : Y. CHAPUIS

Résumé
Quelques chiffres pour situer le problème : Un syndrome héréditaire serait en cause dans 10% des cancers du sein et de l’ovaire. Parmi les facteurs génétiques de forte pénétrance, BRCA1 et BRCA2 sont les plus fréquents mais restent rares dans la population générale (< 1%). L’existence d’une mutation BRCA 1 ou 2 conditionne un risque important de cancer : risque cumulé au cours de la vie de 80% de cancer du sein et de 40 à 65% de cancer de l’ovaire pour BRCA1, 70% de cancer du sein et 10 à 25% de cancer de l’ovaire pour BRCA2.
Les techniques chirurgicales prophylactiques :
L’annexectomie bilatérale (AB) : Elle est proposée autour de l’âge de 40ans et /ou quand le projet parental semble accompli. Son but premier est de réduire le risque de cancer de l’ovaire (de 95%) compte tenu du mauvais pronostic de celui-ci et de l’absence d’alternative d’autre stratégie de dépistage ou de prévention. Elle réduit également le risque d’apparition du cancer du sein chez les patientes pré ménopausées. Sur le plan chirurgical, la voie laparoscopique est recommandée avec exploration systématique et complète du péritoine.
La mastectomie bilatérale (MP) : Elle peut être envisagée sur demande de la femme correctement informée. Cette information portera sur les différents types de mastectomie possibles, la possibilité (ou non) de reconstruction (immédiate ou différée), les différentes techniques de reconstruction possibles avec leur limites, avantages, inconvénients et risques de complications. Le risque résiduel de cancer après MB est vraisemblablement très faible (<2%) et existe quelque soit le type de mastectomie réalisée
Alternatives à la chirurgie prophylactique : Il n’existe aucune stratégie de dépistage ciblé validé pour le cancer de l’ovaire.
Pour le dépistage ciblé du cancer du sein, l’usage actuel est de recommander un examen clinique tous les 6 mois à partir de l’âge de 25ans-30 ans couplé à un bilan d’imagerie annuel comportant mammographie, échographie et IRM.
Cas particulier : femmes appartenant à des familles « sein-ovaire » sans mutation BRAC1/2 identifiée : Pour les femmes appartenant à des familles « syndrome sein-ovaire » documenté par l’analyse de l’arbre généalogique, mais sans mutation BRCA identifiée, certains modèles de calcul permettent à l’onco-généticien de préciser le risque cumulé de cancer. En cas de
risque cumulé très élevé de cancer, l’attitude sera la même que pour les femmes porteuses de mutation.
Ces décisions très lourdes ne se conçoivent que dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire comprenant notamment onco-généticien, psychiatre ou psychologue.
Intervenant : B. COUTURAUD