Séance du mercredi 30 janvier 2002

INSTALLATION DU BUREAU POUR 2002
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
A partir de deux mille greffes rénales, hépatiques et pancréatiques réalisées au CHU de Strasbourg entre décembre 1977 et septembre 2001, par une équipe constituée à son initiative, l'auteur présente les résultats de cette série, sous les angles chronologique, quantitatif et qualitatif. Il retrace l'évolution des idées et des pratiques en matière d'indications, de technique chirurgicale, d'encadrement immunologique, et analyse l'impact des progrès enregistrés lors des différentes étapes de la greffe: modalités de prélèvement et de conservation d'organes, traitement médical en phase périopératoire et suivi à long terme. Quelques observations privilégiées sont présentées. L'auteur explique sa position en faveur d'une approche transversale, multi-organes et multi-disciplinaire de la greffe, et commente certains aspects éthiques, universitaires, organisationnels et économiques. En conclusion, est esquissé un pronostic sur le futur proche de l'activité.

Résumé
La démographie des pays occidentaux confronte médecins et chirurgiens à des patients de plus en plus âgés. La cardiologie n'y échappe pas, le rétrécissement de la valve aortique (RA), affection dégénérative, est une pathologie extrêmement fréquente chez les sujets âgés. Dans la période 1970-2000, nous avons opéré 6110 RA, dont 621 patients âgés de 80 à 93 ans (moyenne 82,5 +/- 2,4) rapportés dans ce travail. Au prix d'un risque opératoire relativement modéré (10,8 %), le résultat obtenu par le remplacement de la valve aortique (RVA ) est régulièrement bon, voire spectaculaire, à la mesure de l'importante incapacité fonctionnelle préopératoire. Cette sensible amélioration de la qualité de vie va de pair avec une augmentation de l'espérance de vie. La survie actuarielle des opérés à 5 ans est de 65 %, ce qui rejoint celle de la population normale appariée en âge et en sexe. Le remplacement de la valve aortique, par une bioprothèse de préférence à une prothèse mécanique, est l'unique traitement du RA calcifié, les autres tentatives (décalcification chirurgicale, dilatation au ballonnet lors du cathétérisme), n'ayant conduit qu'à des échecs, et le traitement médical donnant seulement 25 % de survie actuarielle à 3 ans. La place de la chirurgie est donc très large, même à un âge avancé ou très avancé, avant la détérioration de la fonction ventriculaire. L'indication opératoire repose sur une discussion au cas par cas, prenant en compte la fonction ventriculaire, l'état coronarien, l'état mental et les morbidités associées.

Séance du vendredi 7 juin 1996

SEANCE À LUXEMBOURG
LAUSANNE, Bâtiment Jean Monnet, Centre Européen de Luxembourg-Kirchberg
Organisateur : Alfred LAMESCH

Séance du mercredi 20 février 2002

SEANCE À YAOUNDE (CAMEROUN)
YAOUNDE, Centre Culturel de l'Ambassade de France
Organisateur : Eimo MALONGA

Résumé
Côme et Damien sont les saints patrons des médecins.
Ces frères jumeaux exerçaient à Egée en Asie Mineure au
2e siècle. Leur intervention miraculeuse du remplacement
d’une jambe gangrenée, amputée, par une jambe saine,
prélevée sur un cadavre fait d’eux les patrons des
chirurgiens et particulièrement des chirurgiens
transplanteurs. Au Moyen Age, la chirurgie était exercée
par des barbiers chirurgiens. La confrérie la plus célèbre
au 13e siècle était celle de Saint Côme et Saint Damien.
Plus tard, d’autres confréries seront créées : celle des
barbiers chirurgiens de robe courte, puis celle des
chirurgiens de robe longue.
Les précurseurs de la chirurgie viscérale sont incontestablement
Pierre-Joseph Dessault qui, en 1791, réalisa la
première exérèse thyroïdienne et Jean-François Reybard,
qui, en 1833, pratiqua la première colectomie.

Résumé
Ce bref exposé évoque le mécanisme multifactoriel de la herniogenèse
inguinale à l’usage du chirurgien. La diversité des hernies
s’explique par la combinaison en proportions individuellement variables
de causes anatomiques, de facteurs dynamiques et de facteurs
métaboliques. Cela implique logiquement la personnalisation
des cures herniaires. L’utilisation sélective des biomatériaux s’en
trouve, aussi, raisonnablement justifiée dans le traitement chirurgical
des hernies de l’aine.

Abstract
The purpose of this report is a brief evocation of the multifactorial
mechanism of groin herniation, for the surgeon’s use. The diversity
of this frequent pathology is explained by the individual combination
in variable proportions of anatomic causes, dynamic factors
and metabolic factors. Which logically induces the individualization
of hernia cure. Selective indications of biomaterials are thus reasonably
justified.

Séance du mercredi 23 janvier 2002

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
16h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

Séance du mercredi 6 mars 2002

TRANSPLANTATION HEPATIQUE ET CHIRURGIE DU FOIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
La transplantation hépatique par donneur vivant est une alternative
pour pallier la pénurie d’organes. Elle a été réalisée 675 fois
en Europe entre octobre 1992 et juin 2002 (399 fois chez des enfants
et 276 fois chez des adultes). Ses résultats sont comparables
à ceux de la transplantation conventionnelle. Son développement
laisse espérer une réduction de la mortalité des patients en attente
de transplantation.

Abstract
Living donor liver transplantation is an alternative to compensate
the lack of organs. It was performed 675 times in Europe between
October 1992 and June 2002 (399 times in children and 276 times
in adults). Results are comparable to those of conventional liver
transplantation. Its development will hopefully lead to a reduction
of mortality for patients awaiting transplantation.

Résumé
En l’absence de transplantation hépatique d’urgence la mort survient
dans 80 % des cas d’hépatite fulminante (150 en France chaque
année). Pendant l’attente de la transplantation une assistance
hépatique artificielle est nécessaire. Parmi les nombreuses méthodes
utilisées, les systèmes de foie bioartificiel sont un progrès manifeste.
Les résultats d’un essai clinique de phase I/II (10 malades
inclus) sont rapportés. Tous les patients ont pu être transplantés
secondairement et 8 étaient vivants avec un recul supérieur à 2 ans.

Abstract
Without emergency liver transplantation death occurs in 80% of
the cases of fulminant hepatitis (150 per year in France).The use
of artificial liver assist devices is necessary while awaiting transplantation.
Among the various methods used, bioartificial liver
systems are an obvious progress. Results of a clinical phase I/II
trial (including 10 patients) are analysed. All patients subsequently
underwent liver transplantation and were alive with a 2 yearfollow-
up.

Résumé
Les complications "classiques" après une hépatectomie sont : - les complications peropératoires, dont les principales sont l'hémorragie et l'embolie gazeuse, - les complications de la tranche de section (fuite biliaire ou hémorragie secondaire) dont la fréquence est comprise entre 5 et 10 %, - l'insuffisance hépatocellulaire, corrélée à l'existence d'une hépatopathie chronique et à l'étendue de l'exérèse. Les premières sont évitées par les techniques de clampage et le contrôle du remplissage vasculaire et des pressions de ventilation. Le risque d'insuffisance hépatocellulaire est réduit en sélectionnant les patients n'ayant ni insuffisance hépatocellulaire ni hépatopathie aiguë, en préparant les hépatectomies majeures par une embolisation portale controlatérale et en évitant toute mobilisation excessive du parenchyme résiduel. L'épreuve d'étanchéité ne semble pas réduire l'incidence des fistules biliaires postopératoires. A coté de ces complications classiques, existent d'autres complications, moins graves ou moins fréquentes, en particulier pulmonaires, digestives, rénales ou volémiques. Les facteurs de risque de ces complications commencent à être identifiés mais il n'existe pas encore de moyens validés de les prévenir.

Résumé
Le ligament d'Arantius (LA) est un reliquat du canal veineux qui court-circuite le foie au cours de la vie intra-utérine et qui est interposé entre la veine ombilicale et le flanc gauche de la veine cave rétro-hépatique. Sa description anatomique détaillée et sa dissection sont décrites chez 50 sujets frais d'anatomie. A l'image du ligament hépato-cave qui cache le flanc droit de la veine hépatique droite, le LA couvre le flanc gauche des carrefours hépato-caves du même côté. Sa libération, moyennant une technique originale, permet de dégager les aisselles de la veine sus-hépatique gauche et du tronc commun. Ces derniers sont pédiculisés et mesurés ; ainsi le tronc commun est rencontré dans 96 % des cas, sa longueur moyenne extra-parenchymateuse est de 8 mm, (extrêmes : 2 et 15 mm), il est le siège de collatérales hépatiques gauches accessoires dans 48 % des cas. La longueur moyenne extra-parenchymateuse de la veine sus-hépatique gauche est de 8,3 mm (extrêmes : 3 et 19 mm) , celle de la veine sus-hépatique moyenne est de 8,5 mm (extrêmes : 3 et 18 mm). L'exclusion sélective est possible respectivement dans 86 % et 84 % des cas. Le prélèvement idéal (VSH=10 mm) est de 44 % pour le lobe gauche et de 34 % pour le foie gauche. Le prélèvement est possible dans 90 % des cas, toutes longueurs confondues (de 2 à 15 mm).

Résumé
Si la cholécystectomie laparoscopique s'est imposée ces dernières années comme l'intervention de référence, il est clair qu'elle s'est accompagnée également d'une recrudescence des plaies iatrogènes des voies biliaires. En se basant sur une série de 40 patients réopérés pour réparation biliaire après cholécystectomie laparoscopique au CHU de Caen, le mécanisme et le pronostic de ces plaies sont discutés en individualisant les plaies reconnues en peropératoire, en postopératoire précoce et très à distance du geste initial. L'accent est mis sur la prévention et la prise en charge de ces plaies en intégrant le mécanisme lésionnel et en respectant les règles de la chirurgie hépato-biliaire.

Séance du mercredi 20 mars 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
A ce jour, plus de 60 cas de chirurgie orthognathique ont bénéficié d'une ostéosynthèse par plaques et vis biorésorbables. L'analyse de la série a été réalisée selon différents critères : facilité de mise en place, durée de réalisation de l'ostéosynthèse, tolérance locale, fiabilité de l'immobilisation, influence sur la consolidation osseuse, risques migratoires, sensibilité sous-cutanée, coût réel... A court terme, le matériel d'ostéosynthèse résorbable s'avère remarquablement bien toléré en chirurgie orthognathique (pas de surinfection, trois cas d'exposition) et chez l'enfant (chirurgie cranio-faciale et traumatologie), indications qui avaient été d'emblée privilégiées. Certes, sa mise en place précise requiert plus de dextérité de la part de l'opérateur et une conception peut-être différente des contraintes à exercer sur le matériel lui-même. La stabilité des résultats est étudiée sur cette série de manière comparative et évolutive sur les téléradiographies postopératoires. Au-delà de l'évident intérêt à ne pas avoir à être ôtées, les plaques résorbables (dont la vitesse de dégradation est modulable) permettent de multiples formes de modélisation dans des applications les plus diverses et pourront servir demain à supporter de nouvelles molécules susceptibles d'être larguées sur le site de l'ostéosynthèse.

Résumé
Le Mali est un pays d’Afrique en voie de développement situé dans
une zone d’endémie goitreuse.
L’objectif de ce travail était d’évaluer en l’an 2000, les résultats de
la chirurgie thyroïdienne effectuée dans le service de chirurgie B de
l’Hôpital du Point G à Bamako entre 1989 et 1997.
Il s’agit d’une étude rétrospective basée sur les dossiers du service
et les résultats des enquêtes effectuées au domicile des malades
habitant Bamako. Huit cent quinze dossiers étaient exploitables :
58,3 % des sujets habitaient à Bamako, 86,4 % étaient de sexe féminin,
l’âge moyen était de 35 ans, 58,1 % des goitres étaient hyperthyroïdiens,
48,1 % étaient euthyroïdiens, et 1,8 % hypothyroïdiens;
dans 45,8 % des cas le goitre était bilatéral et diffus dans 24,2 %
des cas
Sur 401 malades opérés, une thyroïdectomie subtotale a été effectuée
dans 41,6 % des cas, nous n’avons pratiqué aucune thyroïdectomie
totale pour goitre bénin, le poids moyen des goitres enlevés a
été de 320 grammes.
Dans les 7 premiers jours postopératoires, les suites ont été simples
dans 91,3 % des cas. 3,3 % ont eu une hémorragie postopératoire et
1,5 % une infection du site opératoire, les autres complications ont
été de 3,9 %. Il n’y a eu aucune mortalité de cause chirurgicale,
aucune trachéomalacie. Il y a eu 1,7 % de lésion récurrentielle en
fonction du nombre de nerfs menacés lors de l’opération, et 1,1 %
d’hypoparathyroïdie clinique et biologique.
En l’absence d’hormonothérapie postopératoire systématique, il y a
eu 1,0 % de récidive au bout de 3 ans et 2,4 % de récidive au bout
de 10 ans.
Partant de ces résultats nous confirmons l’utilité du repérage peropératoire
systématique du nerf récurrent en vue de sa conservation
et de la préservation de la vascularisation de la parathyroïde.
Dans un pays en voie de développement, où l’accessibilité géographique
et/ou économique de l’hormone thyroïdienne n’est pas facile,
nous suggérons de conserver autant que possible un pôle supérieur
d’un lobe thyroïdien en cas de pathologie bénigne des 2 lobes
et d’éviter la prescription systématique d’hormone thyroïdienne
après thyroïdectomie subtotale.

Abstract
Mali is a developing country of West Africa, located in an area
where goiter is endemic.
The aim of this work was to evaluate the quality of thyroid surgery
in our centre in Bamako between 1989 and 1997. This retrospective
study was based on the records of our centre and the results of investigations
carried out in the home of the patients living in Bamako.
Results showed that from the exploitable 815 records 58.3% of
the subjects lived in Bamako; 86.4% were women; the mean age
was 35 years (standard deviation : 13.5); 58.1% of goiters were
hyperthyroid; 48.1% were euthyroid, and 1.8% hypothyroid; in
45.8% of cases, the goiter was bilateral; the echography showed a
diffuse goiter in 24.2% cases.
Out of 401 operated patients, a subtotal thyroidectomy was performed
in 41.6% of the cases; there was no total thyroidectomy for
benign goiters; the average weight of the removed goiters was 320
gr.
During the first 7 days following the operation, results were simple
in 91.3% of the cases; 3.3% had a postoperative hemorrhage and
1.5% had an infection of the operated area; other complications
were 3.9 %. There was no mortality due to surgical cause, no tracheomalacia.
There was 1.7 % of recurrent lesion according to the
number of endangered nerves during the operation, and 1.1% of
clinical and biological hypoparathyroidism in the case of subtotal
thyroidectomy.
In the absence of systematic postoperative hormonotherapy, there
were 1.0 % recurrences after 3 years and 2.4% after 10 years.
From these results, we confirm the usefulness of the systematic
peroperative location of the recurrent nerve for its preservation; the
systematic location and protection of the parathyroid vascularization.
In a developing country where geographical and/or economic accessibility
to the thyroid hormone is not easy, we propose to preserve
as much as possible the upper pole of the thyroid lobe in case of
benign pathology of the thyroid lobes, and to avoid the systematic
prescription of the thyroid hormone after subtotal thyroidectomy.

Résumé
Un des risques de la chirurgie thyroïdienne est la lésion du nerf
laryngé inférieur (NLI). Pour réduire ce risque, le principe de la
dissection peropératoire du nerf laryngé inférieur est actuellement
admis par un grand nombre d’auteurs.
L’objectif de ce travail était de déterminer la fréquence, lors de la
chirurgie thyroïdienne, des lésions du NLI, en fonction de ses variations
anatomiques.
La méthodologie de l‘étude a été la dissection peropératoire syst ématique
du NLI, précédée et suivie d’un examen ORL.
Cette étude a porté sur 1133 dissections du NLI. Elle a montré que
le nombre de branches du NLI n’a pas influencé la fréquence des
lésions, mais que la position pré ou transvasculaire du nerf par rapport
à l’artère thyroïdienne inférieure, augmente de façon significative
le risque de lésion nerveuse.

Abstract
One of the risks of thyroid surgery is to injure the inferior laryngeal
nerve. In order to avoid this risk, the principle of dissection of this
nerve is now commonly accepted.
The aim of this study was to assess the frequency of injuries of the
inferior laryngeal nerve in the course of thyroid surgery, in relation
with its anatomical variations.
The methodology applied to this study was a systematic intraoperative
dissection of the inferior laryngeal nerve associated with a sy stematic
otorhinolaryngologic preoperative and postoperative examination.
This study included 1133 dissections of the inferior laryngeal nerve.
It showed that the number of branches of the nerve had no influence
on the frequency of injuries, but that its pre or transvascular location
in relation to the thyroid artery increased significantly the risk
of nerve injury.

Résumé
Le but de cette étude rétrospective était d'étudier la faisabilité et les résultats immédiats de la prise en charge endoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) au cours de la cholécystectomie laparoscopique. De janvier 1999 à juillet 2001, 39 patients (19 hommes et 20 femmes), d'âge moyen 63 ans (extrêmes : 22 et 85 ans) ont été pris en charge pour lithiase vésiculaire symptomatique. Pour 20 patients, la LVBP était connue ou suspectée en préopératoire. Pour les 19 autres patients, le diagnostic a été peropératoire (cholangiographie systématique). Tous les patients ont été opérés sous cœlioscopie. Il y a eu 3 conversions en laparotomie (7 %). La durée moyenne de la cholécystectomie a été de 94 minutes (55 à 230), celle de l'endoscopie de 16 minutes (3 à 30). Le délai entre le diagnostic de LVBP et le geste endoscopique a toujours été inférieur à 1 heure. Le succès du cathétérisme a été obtenu dans 97, 4 % des cas (1 échec). La mortalité a été nulle. Il y a eu une complication de la chirurgie (plaie cholédocienne), soit 2,5 % des cas et 4 complications de l'endoscopie, (une hémorragie jugulée par coagulation, 4 pancréatites aiguës non compliquées), soit 12 % des cas. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 5,6 jours (2 à 13). Cette étude démontre la faisabilité du traitement simultané chirurgical et endoscopique de la LVBP, avec un faible taux de complications et une durée d'hospitalisation courte ; ces résultats sont comparables à ceux des études déjà publiées. La condition principale de sa réalisation est la disponibilité des endoscopistes.

Séance du mercredi 13 mars 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le carcinome médullaire de la thyroïde a un taux de survie de 70 à 78 % à 10 ans. La guérison n'est pourtant obtenue que dans la moitié des cas comme l'atteste la persistance d'un taux de calcitonine pathologique. A propos de 48 observations de macro-carcinomes, nous avons voulu montrer la fréquence de l'atteinte ganglionnaire, le nombre limité de traitements initiaux corrects, l'étroite dépendance du résultat avec le traitement initial.

Résumé
Cette communication est le résultat d'une réflexion sur la justification des différentes tailles de prothèses, basée sur des données anatomiques, techniques et cliniques. La zone faible inguinale de Fruchaud, siège des hernies inguinales est peu étendue (8x4,5 cm). Les hernies crurales associées sont rares (0,85%). Les taux de récidive des procédés utilisant une petite prothèse par voie antérieure, type Rives, Lichtenstein ou Plug et des grandes prothèses rétropéritonéales, type Stoppa ou laparoscopie sont comparables. Ces dernières ont l'inconvénient de comporter une dissection étendue source d'hématomes et de séromes et surtout d'entraîner une adhérence de la prothèse à la vessie et aux vaisseaux iliaques à l'origine de difficultés en cas d'intervention ultérieure sur ces organes. Par conséquent les petites prothèses devraient être privilégiées dans la majorité des cas et les grandes prothèses rétropéritonéales devraient être réservées aux hernies à haut risque de récidive, notamment si elles sont bilatérales.

Résumé
Les conflits ulno-lunaires secondaires à des séquelles de fractures du radius sont dus à l'inversion de l'index radio-ulnaire distal par raccourcissement relatif du radius. Cette variance ulnaire positive entraîne à terme un conflit entre la tête de l'ulna et la face articulaire proximale du semi-lunaire avec altération des surfaces cartilagineuses carpiennes. Les choix thérapeutiques reposent sur l'évaluation spécifique de cette articulation dans une analyse clinique et para clinique et l'apport récent de l'arthroscopie du poignet permet souvent le diagnostic et le traitement de façon peu invasive.

Abstract
Ulno carpal abutments secondary to the sequels of a fracture of the
radius are often due to the inversion of the distal radio ulnar index
by relative shortening of the radius. This positive ulnar variance
eventually leads to an abutment between the head of the ulnar and
the proximal articular face of the lunate with alteration of the cartilaginous
carpal surfaces. The choice of therapy is based on a specific
evaluation of this joint in a clinical and para clinical analysis and
the recent contribution of wrist arthroscopy makes diagnosis and
treatment possible in a less invasive way.

Séance du mercredi 13 février 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Depuis leur introduction sur le marché, l'utilisation de jet-skis s'est rapidement répandue à travers le monde avec pour corollaire l'augmentation du nombre d'accidents et de traumatismes du périnée. La méconnaissance du mécanisme de ce type d'accident est malheureusement à l'origine d'erreurs diagnostiques et de mauvaise prise en charge des lésions, engageant le pronostic vital du patient. Le phénomène d'hyperpression hydrostatique est largement admis comme mécanisme de survenue de ces lésions. Les auteurs rapportent un cas de traumatisme rectal secondaire à un accident de jet ski ayant entraîné le décès du patient. Ils insistent sur l'intérêt de la prévention par le port de vêtements adaptés, sur la nécessité d'un bilan lésionnel exhaustif et discutent le traitement chirurgical.

Résumé
Soixante quatorze patients porteurs de cancer colo-rectal ont été traités par laparoscopie entre 1994 et 1998. La durée moyenne du suivi postopératoire a été de cinq ans. Les résultats de cette série ont été comparés à un groupe comparable de patients opérés par voie conventionnelle. La durée du geste opératoire a été allongée par rapport à la chirurgie classique mais peut être diminuée avec l'expérience de l'opérateur. Le taux de conversion a été de 8.1% : deux fois pour invasion tumorale aux structures adjacentes, deux fois pour marge de résection insuffisante dans les tumeurs du bas rectum, et une fois pour plaie de l'intestin grêle, et une fois pour obésité. Aucun décès postopératoire n'est survenu. La morbidité a été de 13%. La taille des pièces opératoires et des marges de sécurité, le nombre de ganglions prélevés, sont comparables aux critères de la chirurgie classique. Le taux de complications tardives a été de 5.4%. Deux métastases sur site de trocart (2.6%) ont été constatées pour des tumeurs Dükes C et D localement évoluées. Le taux de récidive à cinq ans a été de 25%, comparable à celui de la chirurgie conventionnelle. Les auteurs concluent à la possibilité d'opérer le cancer colo-rectal par voie laparoscopique, cette pratique n'ayant entraîné aucune aggravation particulière par rapport à la chirurgie conventionnelle.

Résumé
En 1889, Halsted imaginait et mettait au point les premiers gants chirurgicaux. Le but était alors de protéger les mains fragiles de son assistante Caroline Hampton, contre les effets des antiseptiques locaux (acide carbolique). Rapidement, le gant chirurgical a comporté deux composants : le gant et le lubrifiant. Actuellement, 95 % des gants chirurgicaux sont fabriqués à partir du latex naturel. Différents produits lubrifiants ont été utilisés : le talc, remplacé par l'amidon de maïs, puis en 1982, par un polymère hydrophyle. Les gants chirurgicaux doivent assurer une fonction protectrice croisée (praticien-patient) et éviter les effets indésirables des gants. Le double gantage et l'indice coloré des gants indiquant l'effraction améliorent leur rôle de protection (hépatite B et C -HIV). L'allergie liée au latex peut nécessiter l'utilisation d'autres gants (vinyle, néoprène). Les poudres lubrifiantes sont responsables de péritonites granulomateuses, de brides, d'adhérences. L'emploi de gants chirurgicaux est incontournable et leur utilisation s'accroit et se diversifie constamment. Confort, efficacité, risques allergiques et coût doivent être considérés dans le choix. L'évolution se fait vers l'utilisation généralisée des gants sans poudre.

Résumé
Les dissections isolées et spontanées de l'artère rénale sans dissection
aortique associée sont une cause inhabituelle d'hypertension
artérielle. L'auteur présente une série comportant 23 patients opérés.
Ces dissections peuvent compliquer une fibrodysplasie artérielle
mais, dans la moitié des cas environ, la cause est mal connue. Elles
entraînent une hypertension artérielle grave, d'apparition brusque,
qui résiste parfois au traitement médical. Le diagnostic repose essentiellement
sur l'angiographie. Le traitement médical isolé est
indiqué lorsque l'hypertension artérielle est modérée et facilement
contrôlable médicalement. Le traitement chirurgical est indiqué en
cas d'hypertension résistante au traitement. La néphrectomie est
réservée aux reins gravement altérés et aux dissections s'étendant
aux branches intra-rénales. La reconstruction artérielle est le traitement
idéal ; elle a grandement bénéficié des techniques de chirurgie
extra-corporelle. Les résultats du traitement chirurgical sur la tension
artérielle sont très favorables à condition que l'on ait pu rétablir
une vascularisation normale du(des) rein(s) et que le parenchyme
rénal soit sain. Le suivi des patients doit être prolongé en raison de
la possibilité d'une dissection controlatérale.

Abstract
Purpose : The aim of this study was to present a homogeneous
series of isolated spontaneous dissections of the renal artery operated
on by the same surgeon, to assess the feasibility of renal artery
reconstruction and to study the results of surgical treatment. Extension
of an aortic dissection to the renal arteries as well as dissections
complicating transluminal angioplasty were excluded.
Patients and Methods : During a 21-year period (1978-1998), 22
patients (17 men, 5 women) with spontaneous dissection of the
renal artery were operated on. Their mean age was 41 ± 8.4 years.
All patients presented with uncontrollable arterial hypertension of
recent and abrupt onset. In ¾ of them, the initial symptom was lumbar
or flank pain. These patients underwent the usual investigations
performed in subjects with hypertension. Arterial opacification was
carried out with standard abdominal aortography or intra-arterial
digital angiography in the majority of the cases. Recent imaging
techniques (scan 3 D, angio MRI) will probably replace the former
investigations in the future (figure 1). Diagnosis was sometimes
difficult when radiological images were atypical. Due to bilateral
lesions (3 patients) or combined operation (1 patient), surgical
treatment consisted of 8 nephrectomies (6 total, 2 partial) and 17
arterial repairs (in 16 patients) carried out by conventional in situ
surgery (6 cases) or by extracorporeal repair (11 cases). The high
rate of the latter technique was due to the severity of the lesions
with frequent extension to several terminal branches of the artery
(ies).
Results : There was no postoperative mortality or morbidity in
this series. Arterial hypertension was cured in 9 patients (41 %),
improved in 11 (50 %) and unchanged in 2 (9 %). The anatomical
results of repairs were excellent in 13 patients (81 %) (figures 2, 3
and 4) and incomplete in 3 (19 %), because of renal remaining
damages (segmental atrophy, notching, irregularities of renal parenchyma).
During long-term follow-up, 1 late thrombosis of a
repaired polar artery (at 2 years) and 1 spontaneous dissection of
the contralateral renal artery (at 5 years) occurred; the latter patient
was successfully treated with anti-hypertensive drugs. In 8
patients, late angiographies showed that the results of reconstructions
remained stable with time. Two patients had impaired renal
function before the operation. Serum creatinine level was slightly
elevated in one patient (170 μg/L) and rose to 400 μg/L in the
other. The first patient regained normal renal function after repair
of the renal artery. In the other, renal function remained slightly
impaired (serum creatinine of 140 μg/L) but stable for 10 years.
Conclusions : Surgical treatment of isolated spontaneous dissection
of the renal artery is indicated in patients presenting with
severe uncontrollable hypertension in spite of heavy medical treatment.
Arterial repair is the ideal treatment. It is often possible
even when complex lesions are present. In such cases ex vivo
surgery affords great safety and ease of repair. Results concerning
control of hypertension are satisfactory. Anatomical results remain
stable with time.

Séance du mercredi 6 février 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les carcinoses péritonéales (CP) digestives représentent la recherche
thématique de notre service depuis 12 ans. Longtemps cette
situation de diffusion métastatique a été considérée comme la phase
terminale de la maladie cancérologique : seuls des traitements palliatifs
et symptomatiques étaient proposés aux patients porteurs de
CP
En 1988, nous réalisions expérimentalement la mise au point d’un
procédé de chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) : ce procédé
de CHIP ainsi que sa tolérance biologique et tissulaire, était évalué
sur modèle canin.
Depuis 1989, cent soixante patients (100 CP digestives et 60 CP
ovariennes) ont été inclus dans les essais de phase II et de phase III,
conduits entre 1989 et 1997. La mortalité était de 3 % et la morbidité
de 15 %. La survie globale à 3 ans était de 20 % ; la survie des
stades 3 et 4 (granulations malignes de plus de 5 mm de diamètre)
était nulle à un an, la survie des stades 1 et 2 (granulations malignes
de diamètre inférieur à 5 mm) était de 40 % à 3 ans. Ce sont ces
premiers résultats, encourageants dans les stades 1 et 2 et décevants
dans les stades 3 et 4, qui nous ont poussés à évaluer, depuis 1998,
un traitement associant les péritonectomies (décrites par P Sugarbaker
en 1995) et la CHIP dans la prise en charge des CP.
Aujourd’hui, les CP digestives ne sont plus systématiquement
considérées comme des contre-indications chirurgicales : d’autres
centres en France et en Europe, développent ces techniques, et les
études de phase II et de phase III viennent de se voir confirmées par
l’essai randomisé hollandais de Franck Zoetmulder : comme il y a
trente ans pour le foie et les métastases hépatiques, le péritoine n’est
plus un site métastatique systématiquement inaccessible.

Abstract
Peritoneal carcinomatosis (PC) has been the main subject of research
in our department for 12 years. This metastatic disease has
been considered for a long time as a fatal clinical entity and as the
terminal stage of the disease: patients with PC were given only
symptomatic or palliative treatments.
In 1988, we evaluated a new device: the intraperitoneal chemohyperthermia
(IPCH). Techniques, biological and tissular tolerance
were evaluated experimentally on dogs.
Between 1989 and 1997, 160 patients (100 digestive PC and 60
ovarian PC) were included in phase II and phase III trials. The mortality
rate was 3% and the morbidity rate 15%. The overall 3-year
survival rate was 20% ; at 1 year no patient with stage 3 or 4 PC
(malignant granulations more than 5 mm) was alive and 3-year survival
rate of patients with stage 1 or 2 PC (malignant granulations
less than 5 mm) was 40%. These survival results (interesting for
stage 1 or 2, disappointing for stage 3 or 4) led us to evaluate since
1998, a new therapeutic approach combining peritonectomy procedures
(described by P Sugarbaker in 1995) and IPCH for the treat -
ment of PC.
Today, digestive PC are not systematically considered as a surgical
contra-indication : other specialized teams in France and in Europe
develop these approaches and phase II or phase III trials have just
been confirmed by the randomized Dutch trial of Franck Zoetmulder
: as the liver and the liver metastasis 30 years ago, the peritoneum
is not an inaccessible metastatic site.

Résumé
Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus fréquente de la cavité buccale (95 %) des cas. Ce cancer semblait être réservé à l'homme de la soixantaine alcoolo-tabagique. De façon inattendue, nous l'avons rencontré chez un certain nombre de femmes soit âgées, soit relativement jeunes mais fumeuses. Cette constatation n'est pas isolée et l'augmentation de ces cancers chez la femme nous a engagés dans une étude épidémiologique et clinique dont nous rapportons les résultats. Cette étude met en évidence une complète modification des habitudes alcooliques et tabagiques de la femme occidentale ; de plus, contrairement aux idées reçues, la femme semble plus sensible aux facteurs de risques et à l'agression carcinologique que l'homme. Ainsi les auteurs redoutent d'ici quelques années une explosion du nombre de lésions cancéreuses chez la femme, avec un pronostic plus grave que celui observé dans le sexe opposé.

Résumé
L’évaluation des résultats d’une technique chirurgicale exige que le
risque de complications soit correctement étudié. L’objectif de ce
travail était de savoir si la coeliochirurgie gynécologique, lorsqu’elle
est réalisée pour une pathologie bénigne (ligature de trompes,
grossesse extra-utérine, kyste ovarien, hystérectomie, myomectomie
…), exposait ou non à un risque de complications plus important
que l’intervention par laparotomie. Pour cela nous avons effectué
une méta-analyse spécifiquement centrée sur le problème des
complications en prenant en compte tous les essais prospectifs randomisés
comparant la coeliochirurgie et la laparotomie pour une
pathologie gynécologique bénigne. Les résultats de cette métaanalyse
montrent que le risque global de complications était significativement
moins important pour les patientes opérées par voie
coeliochirurgicale (RR 0.59 ; 95% CI 0.50 - 0.70). Par ailleurs il
n’existait pas de différence statistiquement significative quant au
risque de complications majeures en fonction de la voie d’abord
(RR 1.0 ; 95% CI 0.60 – 1.65). Le risque de complications mineures
était significativement moins important chez les patientes opérées
par voie coelioscopique (RR 0.55 ; 95% CI 0.45 – 0.66).

Abstract
An appropriate study of possible complications is necessary to
evaluate the results of a surgical technique. The aim of this study
was to find out if gynaecologic laparoscopy, when performed for
benign gynaecologic pathology (tying of the Fallopian tubes, extra
uterine pregnancy, ovarian cyst, hysterectomy, myomectomy)
would expose patients to an increased risk of complications compared
to laparotomy. A meta-analysis specifically focused on complications,
including all randomized prospective trials comparing
laparoscopy and laparotomy for benign gynaecological pathology
was conducted. Results of this meta-analysis show that global risk
of complications was significantly less important for patients operated
on through laparoscopy than for patients operated on through
laparotomy (RR 0.59 ; 95 % CI 0.50-0.70). Moreover, there was no
statistically significant difference concerning risk of major complications
in relation to surgical procedure (RR1.0 ; 95% CI 0.60-
1.65). The risk of minor complications was significantly less important
in patients operated on through laparoscopy (RR 0.55; 95% CI
0.45-0.66).

Résumé
But de l'étude : La fréquence et la taille des ruptures de la coiffe des rotateurs augmentent avec l'âge. Ce travail avait pour but de rapporter les résultats cliniques obtenus après une réparation chirurgicale à ciel ouvert, d'une rupture dégénérative de la coiffe des rotateurs chez le sujet âgé de plus de 65 ans. Une arthrographie couplée à un scanner a été réalisée chez 50 % des patients qui avaient au moins un recul supérieur à un an, afin de comparer les résultats cliniques aux données radiographiques (coiffe étanche, fuite, rupture itérative)
Patients et méthode : Entre 1991 et 1999, 45 patients ont été opérés d'une rupture dégénérative de la coiffe des rotateurs. L'âge moyen était de 69,4 ans (65-76 ans). Il y avait 26 hommes et 19 femmes. Il s'agissait de 15 ruptures distales (0-1cm), 21 ruptures intermédiaires (1-3 cm) et 10 ruptures larges (3-5 cm). Tous les patients ont été opérés par le même chirurgien. Une voie d'abord supéro-externe pré-acromiale a permis de réinsérer dans une tranchée osseuse les tendons, une ténodèse du long biceps a été réalisée quand celui-ci était dégénératif, subluxé ou luxé. La rééducation a été débutée immédiatement. Une attelle d'abduction a été maintenue 4 semaines quand il existait une tension au niveau de la réinsertion.
Résultats : Les résultats ont été appréciés sur le score de Constant avec un recul moyen de 30 mois (extrêmes : 12 à 96 mois). Le score de Constant moyen non pondéré par l'âge et le sexe est passé de 34,9 sur 100 (12-55) en préopératoire à 75,6 sur 100 (55-90) en postopératoire. Les résultats étaient cotés 18 fois excellents, 21 fois bons, et 7 fois moyens. Le score de Constant moyen des ruptures distales était de 78,6, 74,5 pour les ruptures intermédiaires et 64,5 pour les ruptures larges. Le contrôle arthrographique couplé au scanner montrait 9 coiffes continentes et 14 coiffes non continentes : ces dernières se répartissaient en 8 ruptures itératives (34,78 %) et 6 fuites (dont 2 ulcérations profondes). Le score de Constant moyen était de 77 pour les coiffes continentes et de 75,25 pour les coiffes qui présentaient une fuite (N.S). En revanche, pour les coiffes présentant une rupture itérative, le score de Constant était de 68.
Conclusion : Etant donné le fort pourcentage de rupture itérative dans les ruptures larges, il nous paraît souhaitable de proposer dans cette indication une simple acromioplastie débridement sous acromial, en conservant le ligament acromio-coracoïdien pour éviter une omarthrose excentrée secondaire. Les ruptures distales ou intermédiaires dont les réparations anatomiques peuvent se faire sans tension, avec un taux de rupture itérative tout à fait identique à celui observé chez le sujet jeune, semblent représenter une bonne indication de réparation chirurgicale anatomique

Résumé
Le pronostic des carcinoses péritonéales (CP) est extrêmement
grave, comme l’a démontré notre étude prospective EVOCAPE 1
(Cancer 2000). Depuis 1989, 216 patients ont été inclus dans des
études de phase II et III, évaluant l’association du traitement chirurgical
et de la chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) dans la
prise en charge thérapeutique des CP. L’association d’une CHIP à
une résection de la tumeur digestive primitive a permis d’obtenir un
taux de survie actuarielle à 3 ans de 40 % pour les CP de stade 1 et
2 (granulations péritonéales inférieures à 5 mm). Ce bénéfice en
terme de survie n’a pas été observé pour le CP de stade 3 et 4. C’est
la raison pour laquelle nous réalisons depuis 1997 des gestes de
péritonectomie, décrits par P Sugarbaker en 1995 (Annals of Surgery).
De janvier 1998 à septembre 2001, 56 patients (dont 35 femmes,
d’un âge moyen de 49,3 ans) ont été inclus dans une étude de phase
II et traités par l’association péritonectomies-CHIP ( avec Mitomycine
C à la dose 0,7 mg/kg et/ou Cisplatine à la dose de 1mg/kg)
pour les CP d’origine colorectale (n=26), ovarienne (n=7), gastrique
(n=6), pour des mésothéliomes malins (n=5), des pseudomyxomes
(n=7) et autres lésions (n=5). Dans 36 cas, les CP étaient synchrones.
Quatre patients avaient des métastases hépatiques au moment
du traitement et 7 patients une ascite de plus d’un litre. A l’issue du
geste chirurgical, la résection était considérée R0 ou R1 dans 27 cas
et R2 dans 29 cas. Dans 4 cas, les patients conservaient une CP de
stade 3 ou 4 (considérées comme échecs de “downstaging”). La
CHIP était réalisée pendant 90 minutes à l’aide d’un circuit stérile
fermé. Trente deux patients ont reçu une chimiothérapie systémique
postopératoire palliative.
Les taux de mortalité et morbidité étaient respectivement de 1/56 et
16/56 dont 2 fistules digestives. En septembre 2001, 12 patients
étaient décédés (1 de nécrose myocardique et 11 de récidive de CP).
Six des patients ayant une ascite importante étaient indemnes de
récidive ascitique après le traitement. Le taux de survie globale à 3
ans était de 38 %. Les médianes de survie des patients R0 et R2
étaient respectivement de 490 et 236 jours (p=0,002). L’association
péritonectomies et CHIP peut permettre d’obtenir des survies prolongées
pour des CP évoluées, lorsque la chirurgie de
“downstaging” est possible. La sélection des patients doit rester
stricte pour cette modalité thérapeutique agressive qui conserve une
morbidité importante, même au sein d’une équipe expérimentée.

Abstract
Peritoneal carcinomatosis (PC) prognosis is extremely poor, as it
was demonstrated by our prospective study EVOCAPE 1 (Cancer
2000). Since 1989, 216 patients have been included in phase II or
III trials, evaluating the association of surgical treatment with intraperitoneal
chemohyperthermia (IPCH) for the treatment of PC. The
association of IPCH with surgical resection of primary tumor achieved
a 3-year actuarial survival rate of 40% for stage 1 or 2 PC
(malignant granulations less than 5 mm). But this beneficial effect
was not observed for stage 3 or 4 PC. This is the reason why we
have performed peritonectomy procedures described by P Sugarbaker
since 1995 (Annals of Surgery)
From January 1998 to September 2001, 56 patients (including 35
women, mean age :49.3 years) were included in a phase II study
and were treated by the combination of IPCH (with Mitomycin C at
the dose of 0.7 mg/kg and/or Cisplatin at the dose of 1 mg/kg) with
peritonectomy procedures, for colorectal PC (n=26), ovarian PC
(n=7), gastric PC(n=6), mesothelioma (n=5), pseudomyxoma (n=7),
and miscellaneous (n=5). In 36 cases, PC were synchronous. Four
patients had liver metastasis at the time of surgery and 7 patients
had more than 1 liter of ascitis. After the cytoreductive surgery, the
resection was considered R0 or R1 in 27 cases and R2 in 29 cases.
In 4 cases, the PC was stage 3 or 4 after the cytoreductive surgery
and was considered as a failure of downstaging. IPCH was performed
during 90 mn by the mean of a closed sterile circuit. Thirty two
patients received palliative postoperative systemic chemotherapy.
The mortality and morbidity rates were 1/56 and 16/56, respectively,
with 2 digestive fistula. In September 2001, 12 patients had died
(1 myocardial necrosis and 11 from peritoneal recurrence). Six patients
who had an important preoperative ascitis had no recurrence
of ascitis after the treatment. The 3-year overall survival rate was
38%. Median survival of R0 patients and R2 patients were 490 and
236 days, respectively (p=0.002). The combination of peritonectomy
procedures with downstaging surgery may achieve prolongated
survival for important CP, when the cytoreductive surgery is possible.
The selection of patients has to be strict for this aggressive therapeutic
approach which retains an important morbidity, even when
practised by experienced teams.

Séance du mercredi 16 janvier 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
But de l'étude : Le but de cette étude était d'évaluer de façon prospective les résultats du traitement laparoscopique des hernies hiatales de grande taille comportant la mise en place d'une prothèse péri-hiatale.
Patients et méthode : De juin 1997 à avril 2001, 10 patients ont été inclus dans l'étude. Il s'agissait de 6 femmes et de 4 hommes ayant un âge moyen 67,3 ans (extrêmes : 48-79 ans ) et un indice de masse corporelle moyen de 25 (extrêmes : 23-28). Les examens préopératoires comportaient systématiquement un transit œso-gastro-duodénal et une endoscopie digestive. La manométrie œsophagienne et la pH métrie de 24 heures étaient réalisées uniquement en cas de suspicion de reflux acide. Il s'agissait d'une hernie hiatale mixte de type III dans 8 cas et d'une hernie par roulement de type II dans 2 cas. La taille moyenne de l'orifice hiatal mesurée en peropératoire était de 6,5 cm (5,5 - 8). L'opération consistait à disséquer l'hiatus œsophagien afin de réséquer le sac herniaire et redonner une longueur physiologique au segment abdominal de l'œsophage. Le critère de pose d'une prothèse était la présence d'un orifice hiatal dilaté, mesurant en peropératoire plus de 5 cm de diamètre. Les piliers du diaphragme étaient fermés en rétro-œsophagien et l'orifice hiatal était renforcé par une prothèse de 15x15cm, fendue en "trou de serrure" pour laisser le passage à l'œsophage. La confection d'une valve péri-œsophagienne anti-reflux complète ou partielle était systématique. Une fundoplicature complète a été réalisée dans 8 cas et une fundoplicature partielle postérieure dans 2 cas. Le matériel prothétique utilisé était du polypropylène dans 5 cas, du polyéthylène dans 2 cas, du PTFE dans 2 cas et dans un cas une prothèse "composite ".
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 182 min (78-240). La morbidité postopératoire était une gastroplégie d'évolution rapidement favorable (1 cas). La mortalité était nulle. La durée d'hospitalisation était de 7,7 jours (5-12). Un transit œso-gastrique de contrôle était effectué systématiquement avant la sortie de l'hôpital, puis après un délai minimum de 1 an. Le recul moyen était de 24 mois (8-40). Aucun cas de récidive herniaire n'a été observé.
Conclusion : les hernies hiatales de grande taille avec une large dilatation de l'hiatus œsophagien peuvent être traitées avec efficacité par la pose d'une prothèse péri-hiatale par voie laparoscopique. Ce dispositif est susceptible de réduire le risque de récidive herniaire.

Résumé
But de l'étude : La chirurgie thoracique et cardiovasculaire évolue de plus en plus vers une approche "mini- invasive" qui souhaite à la fois réduire les conséquences esthétiques et douloureuses de l'acte opératoire, tout en améliorant les résultats (morbidité et mortalité) et le coût de la prise en charge.
Patients et méthode : Depuis 5 ans, nous utilisons en chirurgie cardiaque la ministernotomie, comme voie d'abord préférentielle de toute la chirurgie valvulaire et intracardiaque ; depuis un an, cette voie d'abord est également utilisée en chirurgie thoracique dans notre service pour l'exérèse des tumeurs du médiastin antérieur, ainsi que pour la chirurgie du TABC et de la VCS. Ainsi plus de 300 patients opérés d'une pathologie valvulaire aortique ou mitrale et un groupe de 12 autres patients (10 lésions du médiastin, 1 remplacement de la VCS, 1 anévrysme du TABC) ont été opérés par ministernotomie. La technique chirurgicale consiste à réaliser par une courte incision cutanée médiane (6-9 cm), une sternotomie sous-jacente presque complète, préservant la xyphoïde. L'écartement partiel donné sur le médiastin antérieur est suffisant pour effectuer une dissection en sécurité des lésions tumorales (sauf en cas de volume tumoral excessif), ou pour réaliser les cannulations centrales pour la CEC. Une lame auto-éclairante et un écarteur spécifique aident à réaliser les gestes chirurgicaux conventionnels.
Résultats : Cette technique n'a pas été à l'origine d'un accroissement de la morbi-mortalité, notamment en chirurgie cardiaque. La réduction de la douleur postopératoire, la déambulation précoce, une meilleure esthétique de la cicatrice et une durée de séjour plus courte, surtout en chirurgie thoracique (5 jours versus 10 jours) apparaissent comme les principaux avantages de cette technique sur la sternotomie traditionnelle.
Conclusion : Notre expérience et l'analyse de la littérature récente nous font recommander la mini-sternotomie médiane, qui nous semble pouvoir être proposée comme voie d'abord première d'un bon nombre d'interventions faites en chirurgie cardiothoracique. L'exposition satisfaisante de la base du coeur et de la racine des gros vaisseaux autorise une chirurgie conventionnelle en toute sécurité. La conversion en sternotomie médiane traditionnelle est facile et très rapide. L'écartement limité des berges sternales concourt vraisemblablement à limiter la douleur postopératoire et à réduire le retentissement respiratoire, ce qui est important chez les sujets âgés et fragiles.

Résumé
La migration de l'uretère dans une hernie inguino-scrotale, quoique rare, mérite d'être étudiée. Elle peut entraîner une pathologie propre à exposer à des lésions lors de la chirurgie herniaire. C'est le plus souvent en cours d'intervention que cette anomalie est reconnue. On distingue deux types anatomiques de hernie scrotale de l'uretère. La hernie parapéritonéale avec sac oblique externe classique, dont le mécanisme est facile à comprendre par la traction qu'exerce le péritoine sur l'uretère. La hernie extrapéritonéale dans laquelle on ne trouve pas de sac péritonéal mais une abondante masse graisseuse ; ici le mécanisme que nous discutons fait appel à la notion de prolapsus de la graisse rétropéritonéale. La base du traitement suggéré s'appuie comme pour toute hernie par glissement, sur l'isolement de la masse herniée des éléments nobles du cordon et une réintégration simple dans sa position rétropéritonéale sans exérèse excessive.

Séance du mercredi 9 janvier 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
But de l'étude : Les plasties intestinales sont une alternative à des résections étendues et/ou multiples de l'intestin grêle pour sténoses au cours de la maladie de Crohn. Elles permettent une épargne du grêle. Le but de cette étude a été d'apprécier les résultats à long terme des plasties effectuées chez 48 patients.
Patients et méthode : Cette technique a été systématiquement utilisée dès que les conditions anatomiques le permettaient. Ces plasties étaient au nombre de 188 (courtes : n=145, longues : n=43). Une résection a été nécessaire dans 37 cas (77%). Dans 28 cas (58%) les lésions étaient diffuses jéjunoiléales. Dans 6 cas, le grêle restant après des interventions antérieures était compris entre 1 et 2 m.
Résultats : Après un suivi moyen de 7,8 ans, 26 patients ont été réopérés (54%), l'incidence a été de 44% à 5 ans et de 64% à 9 ans. Dans 8 cas une nouvelle opération a été nécessaire. Le motif des réinterventions a été une sténose et dans deux cas une hémorragie intestinale dont l'origine était une plastie longue. Les récidives siégeaient en proportion égale sur les plasties et en dehors. À la fin de l'étude, dans 7 cas la longueur du grêle était comprise entre 1 et 2 m et inférieure à 1 m dans deux autres. Une incidence plus élevée de récidives a été constatée dans le groupe des opérés par plasties seules : 81 vs 45% (p = 0,03 s) et dans le groupe des jéjuno iléites 64% vs 40 (p = 0,09 ns). Ni l'âge ni le type de plastie, ni le traitement postopératoire n'ont eu d'influence sur l'évolution.
Conclusion : Cette incidence élevée des récidives montre qu'en l'absence de risque de grêle court, les plasties n'apportent pas de bénéfice sur les résections. Dans les sténoses étagées des jéjunoiléites, elles permettent malgré la nécessité de réinterventions, une épargne précieuse du grêle.

Résumé
<style>
<!--
body { font-family: Verdana; font-size: 11 px; margin-left: 30; margin-top: 10;
margin-bottom: 10 }
-->
</style>
<b>
<p align="left">But de l’étude</b> : Les interventions proposées pour les
cancers du cardia sont nombreuses. Selon les résultats de deux séries
successives (1973 à 2000), nous avons tenté de dégager les meilleurs choix
thérapeutiques.</p>
<b>
<p align="left">Patients et méthode</b> : Avant 1990, nous avons réséqué
112 cancers du cardia et 18 endo-brachy-œsophages dégénérés (Série I).
Après 1990, 91 patients répartis selon la classification de Munich (23 type I,
54 type II et 23 type III) ont été réséqués (série II). Durant ces deux
périodes, nous avons observé une diminution des oeso-gastrectmies totales (53
% v 37 %) au profit des oeso-gastrectomies polaires supérieures (29 % v 43 %)
ainsi qu’une diminution des voies thoraciques gauches (42 % v 18 %) au profit
des voies droites (38 % v 60 %). Les exérèses élargies à la rate (33 % v 15
%) et au pancréas (15 % v 3 %) ont considérablement diminué. Les exérèses
curatives (72 % v 60 %) étaient histologiquement prouvées dans la deuxième
série.</p>
<b>
<p align="left">Résultats</b> : La mortalité opératoire est demeurée
semblable (7 v 7,7 %), due aux complications des exérèses élargies avant 1990
et aux fistules anastomotiques après. La survie globale s’est améliorée (18
% pour les cardias, 21 % pour les EBO dégénérés versus 28,6 %). La meilleure
survie a été pour le type I (46 %) (courbe n° 1). Les exérèses curatives ne
montraient pas de différence selon l’étendue de la résection gastrique pour
les tumeurs type II (courbe n° 2), par contre chez les patients No, les
résultats paraissaient meilleurs après gastrectomie polaire supérieure
(Tableau I). La survie est essentiellement corrélée à la profondeur de la
lésion et à son envahissement ganglionnaire (Tableau II).</p>
<b>
<p align="left">Conclusion</b> : Les résultats se sont améliorés grâce à
une sélection de cas plus précoces (endo-brachy-œsophages suivis), une
chirurgie moins large et l’utilisation du critère de résection
histologiquement complète (Ro). La classification de Munich permet de clarifier
les indications en répartissant les patients de manière homogène.</p>
<p ALIGN="left">SURVIE APRES EXERESE CURATIVE Ro CHEZ LES PATIENTS SANS
ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE SELON L’EXERESE (n = 45)</p>
<p ALIGN="left">(Tableau I)</p>
<table border="1">
<tr>
<td align="center">
<p align="left">&nbsp;</p>
</td>
</font>
<td align="center">
<p align="left">OGT</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">OGPS</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center">
<p align="left">Série 1973-1990 (n = 27)</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">57%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">73%</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center">
<p align="left">Série 1990-2000 (n=18)</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">35%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">80%</p>
</td>
</tr>
</table>
<p ALIGN="left">SURVIE EN FONCTION DE L’EXTENSION PARIETALE ET DE L’ENVAHISSEMENT
GANGLIONNAIRE DANS LES ADENOCARCINOMES DU CARDIA (TYPE II et III)</p>
<p ALIGN="left">(Tableau II)</p>
<table border="1">
<tr>
<td align="center">
<p align="left">&nbsp;</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">T1</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">T2</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">T3</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">T4</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">No</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">N1</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">N2</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center">
<p align="left">Série 1973-1990 (n = 112)</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">78%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">23%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">18%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">0%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">57%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">3%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">0%</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center">
<p align="left">Série 1990-2000 (n=72)</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">80%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">29%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">7%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">16%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">53%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">33%</p>
</td>
<td align="center">
<p align="left">5%</p>
</td>
</tr>
</table>

Résumé
BUT DE L'ETUDE
En 1996 une nouvelle technique de traitement de l'incontinence urinaire d'effort (IUE), mise au point en Suède, a été introduite en France. Ce travail présente cette technique et en analyse les résultats à moyen terme (recul moyen 35.2 mois).

MATERIEL ET METHODE
D'octobre 1996 à juin 1999, 138 patientes souffrant d'IUE retrouvée à l'examen clinique ont été opérées, dont 19 avec un geste complémentaire pour un trouble de la statique pelvienne associé. Toutes les patientes ont eu un bilan urodynamique : 20 avaient une pression de clôture inférieure à 30.
L'intervention comprend : une anesthésie locale de la région rétro-symphysaire para-urétrale, une incision sous-urétrale, deux incisions sus-pubiennes, le passage de la bandelette de bas en haut de part et d'autre de l'urètre à l'aide d'une poignée réutilisable, une cystoscopie vérifiant l'intégrité de la vessie, le réglage de la bandelette après remplissage de la vessie, en faisant tousser la patiente. Toutes les patientes ont reçu une céphalosporine de deuxième génération peropératoire et, pendant 5 jours, 800 mg de Norfloxacine.

RESULTATS
Il y a eu treize perforations vésicales lors de la pose de la bandelette et trois hématomes n'ayant pas nécessité de réintervention. 122 patientes (88.4 %) ont été totalement sèches, 12 (8.6 %) ont été améliorées et 4 étaient des échecs. Les 19 patientes avec un trouble de la statique pelvienne associée étaient sèches et guéries. La pression de clôture n'influence pas le résultat. Il y a eu une seule rétention de 5 jours postopératoires et 76 patientes avaient un premier résidu post-mictionnel inférieur à 100 ml. Trois érosions vaginales ont été notées à 1, 1.5 et 3.5 ans mais aucune infection n'a été observée et aucun rejet de la prothèse n'a eu lieu.

CONCLUSION
L'intervention TVT est une nouvelle technique mini invasive de traitement de l'incontinence urinaire d'effort de la femme donnant un taux de succès satisfaisant. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale avec une morbidité faible et être associée à la cure d'un autre trouble de la statique pelvienne dans le même temps opératoire.


En 1996 une nouvelle technique de traitement de l'incontinence urinaire d'effort, mise au point en Suède, a été introduite en France. Elle a révolutionné la conception physiopathologique de l'incontinence urinaire d'effort et de sa prise en charge. Cette intervention (TVT), parfaitement standardisée, se déroule sous anesthésie locale avec participation de la patiente. Un film de cette technique sera présenté. 138 patientes souffrant d'incontinence urinaire d'effort, dont 19 avec un trouble de la statique pelvienne associé, ont été opérées d'octobre 1996 à juin 1999. Avec 35.2 mois de recul moyen, 122 (88.4 %) étaient totalement sèches, 12 améliorées (8.6 %). La morbidité de l'intervention est faible et celle-ci peut être sans inconvénient associée à une cure de trouble de la statique pelvienne.

Résumé
But de l'étude: Etudier les conséquences de la chirurgie secondaire d'exérèse de l'adénome pléomorphe ou tumeur mixte, tumeur bénigne à potentiel évolutif vers la malignité et déterminer les facteurs de prévention de la récidive et de diminution des séquelles fonctionnelles.
Patients et méthode : Cinquante reprises chirurgicales pour adénome pléomorphe parotidien ont été réalisées dans le service entre 1978 et 2000, sur un total de 702 parotidectomies. Les patients ont été classés en 2 groupes: 12 reprises chirurgicales systématiques après chirurgie insuffisante ( énucléation) et dont le traitement a consisté en une parotidectomie totale, 38 reprises de nécessité pour récidive tumorale clinique, divisées en 30 premières récidives et 8 récidives multiples. Les interventions réalisées chez ces patients étaient soit des parotidectomies totales (n=21) soit des parotidectomies partielles à la demande en fonction du plan supposé du nerf (n=17). Une IRM préopératoire a été réalisée chez 11 patients.
Résultats : Dans le groupe de patient traités par reprise systématique, aucune récidive à distance n'a été observée, aucun patient n'avait de paralysie faciale définitive et le recul moyen de surveillance était de 2,7 ans. Dans le groupe de patients opérés d'une première récidive (n=30), 2 patients avaient une paralysie faciale définitive, 5 patients une parésie et 23 aucune séquelle. Le recul moyen était de 4,3 ans, 3 patients ont eu une récurrence tumorale clinique. Dans le groupe de patient opérés après récidives multiples (n=8), 1 patient avait une paralysie faciale définitive, 3 une parésie faciale et 4 aucune séquelle. Le recul moyen était de 8,1 ans, 4 patients ont eu une nouvelle récurrence tumorale clinique.
Conclusion : La parotidectomie totale large initiale, le respect de la pseudo-capsule pour éviter tout éclatement, et la reprise systématique après énucléation sur erreur diagnostique apparaissent comme les meilleurs facteurs de préservation fonctionnelle et de prévention des récidives. L'IRM est l'examen de loin le plus performant pour appréhender l'importance et la localisation de la récidive.