Séance du mercredi 10 décembre 1997

CHIRURGIE HEPATO-BILIAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel JAECK

Résumé
Le secteur dorsal est une petite portion du parenchyme située en avant et sur les côtés de la veine cave inférieure, étroitement connectée au segment rétro-hépatique de la veine, si bien que l’on doit considérer les deux éléments comme formant une seule entité.

Il est formé de deux secteurs : gauche ou segment I, un peu plus grand que le classique lobe de Spieghel décrit en 1662, et droit ou segment IX, si intimement fusionné à la face postérieure du foie droit qu’il est resté méconnu jusqu’à ces dernières années.

La propagation possible des cancers du hile aux canaux dorsaux explique la grande importance chirurgicale de ce secteur dorsal.

Résumé
Pour assurer un prélèvement hépatique avec un maximum de sécurité chez les donneurs, l’hépatectomie a été réalisée dans un centre de chirurgie hépato-biliaire d’adultes. Le but de ce travail a été d’évaluer les résultats de 24 prélèvements (13 pères et 11 mères). La mortalité a été nulle. Trois donneurs (12%) ont présenté une complication : un hémopéritoine, une ascite chyleuse et une fuite biliaire. Un seul donneur a eu une hétéro-transfusion et 12 (50%) ont eu une auto-transfusion. La durée moyenne d’hospitalisation des donneurs a été de 8±2 jours. Le taux de survie des enfants est de 92% avec un recul de 1 à 34 mois. Ces résultats nous incitent à poursuivre cette approche thérapeutique .

Résumé
La résection hépatique de petites lésions peut être facilitée par la réalisation d’un clampage portal intra-hépatique sélectif. Ce clampage est fait par un ballon d’occlusion positionné sous échographie dans une branche porte. Cette technique, tentée 49 fois, a pu être réalisée 46 fois : 23 fois pour carcinome hépatocellulaire (18 sur cirrhose), 20 fois pour métastases, 2 fois pour tumeur bénigne et 1 fois pour une lithiase intrahépatique. Le type d’hépatectomie était 36 fois une segmentectomie, 9 fois une sous segmentectomie et 1 fois une lobectomie gauche. La mortalité opératoire a été nulle et des complications d’ordre général sont survenues chez 6 des 46 malades. Cette méthode a l’avantage de permettre, de manière sûre, la réalisation d’une hépatectomie anatomique avec un contrôle vasculaire , en préservant de toute ischémie le parenchyme hépatique restant.

Résumé
Les résultats à court terme de la transplantation hépatique avec conservation de la veine cave inférieure sont équivalents à ceux de la technique conventionnelle comme cela a été rapporté par nous-mêmes et d’autres auteurs. Cependant les résultats à long terme de ce type de réimplantation hépatique (en particulier sur la circulation de retour veineux hépatique) n’ont pas été jusqu’à présent étudiés. 90 patients ayant eu une transplantation hépatique avec conservation de la veine cave et ayant plus d’un an de recul ont été étudiés. L’exploration a comporté un angioscanner hélico•dal, un écho-doppler et, lorsque l’hémostase le permettait, une biopsie hépatique. Ces résultats ont été comparés à ceux de 30 patients ayant eu une transplantation hépatique avec la technique conventionnelle. Les résultats suivants seront présentés : flux dans la veine cave inférieure et les veines sus-hépatiques, incidence de la thrombose de l’extrémité inférieure de la veine cave du greffon et retentissement éventuel de ce mode de retour veineux sur l’histologie hépatique.

Résumé
Le traitement du kyste hydatique du foie a subi beaucoup de modifications durant les dernières années. Il existe des divergences concernant le diagnostic pré-opératoire, les voies d’abord, les méthodes chirurgicales applicables, l’exploration per-opératoire, la prévention de la contamination intra-péritonéale, le traitement de la rupture dans la V.B.P., le traitement laparoscopique et le traitement médical.

Résumé
La condition indispensable pour qu’une cellule puisse vivre et fonctionner régulièrement est l’afflux permanent et non perturbé de l’oxygène et des substances nutritives. L’interruption temporaire de l’irrigation sanguine des tissus entra”ne l’installation d’une réaction inflammatoire et, secondairement, la mort des cellules. Le but de cette recherche a été d’évaluer les changements biochimiques et morphologiques après résection du foie sous clampage pédiculaire.

Séance du mercredi 15 octobre 2014

LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE Y COMPRIS LE DONNEUR VIVANT
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel Cherqui

Résumé
Le programme de transplantation de foie à partir d'un donneur vivant sur l'enfant et l'adulte, a débuté en Pologne le 12 octobre 1999 Olivier Farge et Marek Krawczyk ont prélevé une partie du foie qui a été transplantée sur un enfant par Yan Revillon et Piotr Kalicinski. En 2002 Marek Krawczyk a réalisé pour la première fois en Pologne et avec succès une greffe d'extrême urgence d'une partie du foie droit provenant d'un donneur vivant sur un receveur adulte.
MATÉRIEL ET MÉTHODES. Les donneurs effectuent un bilan médical complet avec l'évaluation volumétrique des segments du foie par rapport au poids du receveur. Les enfants étaient qualifiés et transplantés à l'hôpital pédiatrique et la principale indication de transplantation était l'atrésie des voies biliaires
RÉSULTATS. Jusqu'à décembre 2013 un total de 231 transplantations de foie provenant d'un donneur vivant a été réalisé sur des enfants et 4 sur des adultes .Cela a été principalement des prélèvements de segments II et III - 84%. Le survie de 5 ans chez l'enfant a atteint 87% et était très proche de resultat la OLTx. On n'a pas noté de complications graves chez les donneurs.
CONCLUSIONS. La formations des équipes en France et la coopération avec des chirurgiens Français durant la première LDLT a permis le développement de cette technique chirurgicale en Pologne qui représente actuellement 50% des transplantations de foie chez l'enfant . Sur la liste d'attente des enfants pour une greffe de foie, on n'a noté que de rares décès.

Résumé
L’avènement de la technique du Piggy-Back (PB) avec conservation de la veine cave, décrite par Tzakis et Starzl en 1989, déjà utilisée dans les années 60 par Calne, a entraîné une nette diminution de l’utilisation de la circulation extra-corporelle au cours de la transplantation hépatique. La préservation de la veine cave inférieure a permis une réduction des pertes sanguines et de l’insuffisance rénale post-opératoire, ainsi qu’une diminution des complications liées aux abords vasculaires. Cependant, l’absence de dérivation porto-cave pendant la transplantation hépatique a fait apparaître les conséquences de la congestion splanchnique : augmentation de la perméabilité digestive responsable d’une endotoxémie et de l’activation de l’inflammation, ainsi que des troubles métaboliques et notamment hyperkaliémie.
Pour pallier aux effets de l’augmentation de la pression en amont du clampage porte dans la technique du Piggy-Back, la réalisation d’une anastomose porto-cave temporaire a été proposée à la fin des années 80. Il a été démontré, notamment par des essais randomisés, qu’elle réduisait le risque de syndrome de reperfusion, le taux de transfusion et d’insuffisance rénale ainsi que le degré d’endotoxinémie et d’infiltrat pulmonaire. La réalisation de cette anastomose porto-cave transitoire nécessite la dissection du pédicule hépatique qui peut être difficile voire impossible en cas d’hypertension portale sévère et de thrombose porte.
Nous avons développé une technique de shunt veineux passif (sans pompe) entre la veine mésentérique inférieure (système portal) et la veine saphène interne (veine iliaque) du patient receveur. Ce shunt très simple, aisément reproductible utilise un matériel facilement disponible. Sur la centaine de greffes réalisées au courant de la dernière année, nous avons démontré sa faisabilité dans tous les cas où la veine cave pouvait être conservée. Ce shunt est placé sans dissection préalable du pédicule hépatique, n’entraine as de complications spécifiques et n’allonge pas la durée d’intervention. Dans notre expérience, ce shunt veineux passif permet d’obtenir une décompression portale efficace avec diminution du taux de transfusion et des marqueurs d’ischémie-reperfusion par rapport à une absence de shunt.

Commentateur : Olivier BOILLOT (Lyon)

Résumé
Les tumeurs bénignes du foie(TBF) nécessitent une prise en charge thérapeutique soit en cas de symptômes liés à la taille (douleur ou complication type nécrose, infection ou hémorragie), soit en cas de transformation maligne prouvée, soit de façon préventive (tumeur à haut risque de complications).
Lorsque la TBF est unique, même volumineuse, la résection hépatique partielle est pratiquement toujours possible, grâce à l’expertise chirurgicale moderne, ce d’autant que le foie est sain. En revanche, la prise en charge peut être problématique en cas de formes multiples, voire diffuses (polykystose, adénomatose, ou plus rarement angiomatose etc).
C’est surtout dans ces cas que peut se discuter la transplantation hépatique ie lorsque la résection partielle ou tout autre traitement alternatif est incapable de résoudre des problèmes liés à ces tumeurs, que ce soit ceux altérant la qualité de vie (douleur, intolérance alimentaire, dénutrition liées à la masse tumorale), ou ceux engageant le pronostic vital (épisodes hémorragiques, dégénérescence).
Deux indications seront discutées – la polykystose hépatique et l’adénomatose- d’abord parce qu’elles sont les plus fréquentes selon les registres européens et américains et parce qu’elles illustrent dans deux domaines différents toute la problématique de l’opportunité et du timing de la TH chez ces patients en général jeunes et à fonction hépatocellulaire normale.
Même dans cette indication exceptionnelle que représente les TBF, vue la pénurie de greffon, il est important de s’accorder sur des recommandations ce d’autant que l’attribution de greffon à ces patients requiert un avis d’expert dans le cadre des exceptions au MELD.

Commentateur : Henri BISMUTH (Paris)

Résumé
Les maladies héréditaires du métabolisme (MHM) sont liées au défaut de synthèse d’une enzyme essentielle à la vie. Le déficit peut avoir des conséquences sur la structure et la fonction hépatiques ou être d’origine hépatique et s’exprimer par la défaillance d’un autre organe. La transplantation hépatique s’applique alors dans deux situations.
Dans la première le désordre métabolique conduit à une atteinte directe du foie (cancer, cirrhose et défaillance hépatique). La greffe corrige la maladie du foie et parfois le défaut de synthèse enzymatique. Par exemple, au cours de l’hémochromatose génétique compliquée, la greffe traite la cirrhose du foie et corrige le taux sanguin d’hepcidine.
Dans la seconde les conséquences du défaut de synthèse d’origine hépatique s’expriment en dehors du foie et peuvent justifier de greffes multiples : greffe de foie pour corriger le déficit enzymatique, associée ou non à la greffe de la ou des cibles défaillantes du déficit enzymatique. L’hyperoxalurie primitive de type 1 et l’amyloïdose familiale concerne les adultes jeunes. Le syndrome de Crigler Najjar type 1, le déficit en enzymes du cycle de l’urée, les hypercholestérolémies familiales, le déficit en lécithine-acyl-transférase, ou encore le déficit de synthèse du récepteur au LDL sont chez l’enfant les principales causes de doubles voire triples greffes, associant à la transplantation du foie celles du rein et/ou du cœur et des poumons.
Dans toutes ces situations, les survies à 10 ans sont excellentes, comprises entre 60 et 80% en fonction de l’étiologie. La greffe d’hépatocytes, procédure plus simple et moins risquée, reste du domaine de l’expérimentation.

Commentateur : Sabine SARNACKI (Paris)

Résumé
Contrairement aux receveurs pédiatriques chez lesquels un greffon composé du lobe gauche du foie est suffisant, les adultes ont besoin de greffons de plus grande taille (classiquement 1% de leur poids corporel). Après des tentatives d’utilisation du foie gauche entier (segments 2, 3 et 4±1) dans les années 90, le prélèvement du foie droit, représentant 60 à 70% de la masse hépatique, s’est rapidement développé. Cette expérience s’est développée de façon majoritaire an Asie où l’utilisation de donneurs en état de mort encéphalique a été longtemps interdite, et reste aujourd’hui très limitée. Ces techniques ont également été utilisées à une plus faible échelle dans les pays occidentaux, en raison de la pénurie croissante d’organes provenant de donneurs décédés.
La sécurité du donneur est bien sur la priorité. Malgré la capacité unique du foie à régénérer, la morbidité du prélèvement hépatique sur donneur vivant se situe autour de 20% et surtout une mortalité de 0.1 à 0.5% a été rapportée. Les rares décès sont survenus essentiellement après le prélèvement du foie droit. Ces éléments ont conduit à un déclin de la greffe à donneur vivant adulte aux Etats-Unis et en Europe. L’aggravation de la pénurie d’organes pourrait cependant entrainer un regain d’intérêt dans ces pays.
Par ailleurs, l’hépatectomie sur donneur vivant nécessite une longue incision sous costale droite, plus ou moins étendue à gauche, qui participe à la morbidité de l’intervention. Au cours des 20 dernières années, la chirurgie mini-invasive a été développée dans tous les domaines de la chirurgie abdominale et le prélèvement rénal sur donneur vivant par voie laparoscopique est devenu le standard. Certains chirurgiens ont exploré cette voie pour le prélèvement hépatique sur donneur vivant.
Nous avons réalisé le premier prélèvement hépatique laparoscopique pour transplantation pédiatrique à Paris en 2001. L’intervention consiste à prélever le lobe gauche (segments 2 et 3) chez de jeunes parents en bonne santé par voie laparoscopique pure et avec extraction du greffon par voie sus pubienne. Nous avons rapporté les 2 premiers cas en 2002 (1) puis une série de 16 cas en 2006 (2) et l’expérience française regroupe actuellement 70 cas (3). A ce jour, la procédure reste limitée à quelques centres Villejuif, Paris, Seoul (4), New York (données non publiées). Aucun décès n’a heureusement été rapporté, la morbidité des donneurs a été minime et les greffons ainsi prélevés ont donné des résultats équivalents à ceux obtenus par voie ouverte.
Dans le cas de la greffe adulte, la situation est très différente du fait de la plus grande masse parenchymateuse rendant plus difficile le prélèvement par voie laparoscopique. En 2006, l’équipe de Nothwestern University à Chicago, a rapporté l’utilisation d’une méthode hybride de prélèvement de foie droit pour l’adulte (4). Celle-ci consistait en une mobilisation hépatique coelioscopique suivie d’une courte incision médiane pour l’hépatectomie proprement dite. Cette technique a également été utilisée, entre autres, à Morioka au Japon (5), à Columbia University de New York (6) et plus récemment dans notre centre. Cette technique est applicable au prélèvement du foie gauche ou du foie droit. Il n’est pas possible de connaitre le nombre exact d’interventions réalisées, par manque de données publiées, mais on peut estimer ce chiffre à environ 200. Il y a eu un décès possible aux Etats-Unis en 2010. D’autres auteurs ont également poursuivi la méthode totalement laparoscopique pour l’adulte (5, 8).
Parallèlement, dans un effort de réduction du risque chez le donneur, la règle du rapport poids du greffon/poids du receveur a été remise en question et des succès ont été obtenus pour des rapports aussi bas que 0.6% chez des receveurs sélectionnés ayant un MELD < 25 et peu ou pas d’hypertension portale : intentional small for size (« petit greffon intentionnel »). Une modulation du flux portal par ligature de l’artère splénique, splénectomie ou shunt portal cave partiel, est utilisée afin de prévenir les lésions liées à l’hyper débit portal. Il a été ainsi possible de contrôler le syndrome du « petit greffon » et d’excellents résultats ont été obtenus permettant la greffe de foies gauches chez un nombre croissant d’adultes. Ces prélèvements de foie gauche entier sont particulièrement adaptés à la voie d’abord hybride ou laparoscopique pure (5).
De février 2013 à septembre 2014, 11 prélèvements hépatiques sur donneur vivant destinés à un receveur adulte ont été réalisés à l’Hôpital Paul Brousse par une méthode hybride : mobilisation du foie et dissection pédiculaire par voie coelioscopique suivie de l’hépatectomie proprement dite par une incision médiane sus omblicale de 14 à 16 cm. 9 d’entre eux ont consisté dans le prélèvement du foie gauche accompagné de la veine hépatique médiane. La morbidité chez les donneurs a été de 10%, comportant uniquement des complications de grade I ou II. Aucun donneur n’a été transfusé et aucun cas d’insuffisance hépatique observé. La durée d’hospitalisation médiane a été de 6 jours (3-8). Tous les donneurs ont eu un scanner avant leur sortie et aucune réhospitalisation n’est intervenue. Chez les receveurs, le rapport moyen poids du greffon/poids du patient était de 0.74% (0.48-0.9%) et la survie été de 100%. Deux retransplantations ont eu lieu, pour un small for size syndrome et une thrombose de l’artère hépatique (1 cas cacun).
En conclusion, l’utilisation des techniques mini-invasives pour le prélèvement de greffons hépatiques sur donneur vivant reste limitée à quelques centres hautement spécialisés. L’approche totalement laparoscopique pourrait devenir le standard pour la greffe pédiatrique de lobes gauches. Pour l’adulte, l’abord hybride ainsi que l’utilisation de greffons gauches sont des voies prometteuses. L’avenir de la transplantation hépatique à donneur vivant pourrait être dans la réduction de la taille du greffon et la réduction de la taille de l’incision pour réduire la morbidité du donneur : « Petit Greffon – Petite Incision ». Ceci nécessite une haute technicité chirurgicale et une grande expérience du centre dans la prise en charge médico-chirurgicale des receveurs.

Commentateur : Jacques BELGHITI (Paris)

Résumé
Commentateur : Daniel CHERQUI (Paris)

Séance du mercredi 5 novembre 2014

SEANCE COMMUNE ACADÉMIE DE MÉDECINE / ACADÉMIE DE CHIRURGIE : « Des avancées en cancérologie : nano-médicaments et traitements locorégionaux des cancers à visée curative »
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Présidence : Yves LOGEAIS (Rennes) ANM et Daniel JAECK (Strasbourg) ANC / Secrétaires : Raymond ARDAILLOU (ANM) et Henri JUDET (ANC)

Résumé
De nombreux médicaments ou candidats médicaments présentent des caractéristiques physico-chimiques peu favorables au passage des barrières biologiques qui séparent le site d’administration du site de l’action pharmacologique. Ces barrières mécaniques, physico-chimiques ou enzymatiques réduisent l’accès des principes actifs vers la cible biologique et provoquent des déperditions importantes de molécules actives vers d’autres tissus générant ainsi des effets toxiques parfois rédhibitoires. Ces problèmes peuvent être résolus, par l’utilisation de nano-objets, d’une taille de quelques dizaines à quelques centaines de nanomètres, capables d’encapsuler les molécules pharmacologiquement actives.
C’est pour toutes ces raisons que le développement de nanomédicaments a pris un essor considérable au cours des dernières années. S’appuyant sur de nouveaux concepts physico-chimiques et sur le développement de nouveaux matériaux, la recherche galénique a permis d’imaginer des systèmes sub-microniques d’administration capables : (i) de protéger la molécule active de la dégradation et (ii) d’en contrôler la libération dans le temps et dans l’espace. En associant un principe actif à un nanovecteur, le franchissement de certaines barrières peut aussi être facilité, le métabolisme et l’élimination du médicament freinés et sa distribution modifiée pour l'amener à son site d'action. Les progrès réalisés dans le domaine de la conception de matériaux « intelligents » permettent enfin de préparer des nanosystèmes capables de libérer le principe actif en réponse à un stimulus endogène ou exogène: modification de pH, de force ionique, variation de température ou application d’un champ magnétique extracorporel. Il est également possible de concevoir des nanomédicaments dotés d’une double fonctionnalité : thérapeutique et diagnostique (imagerie), par exemple, en rajoutant dans le coeur du nanovecteur un agent d’imagerie (gadolinium, particules ultrafines d’oxyde de fer etc.).

Résumé
Non communiqué

Résumé
Les progrès majeurs de l’imagerie au cours des deux dernières décennies, tant en termes de rapidité que de qualité, ont permis de réaliser de plus en plus de procédures par voie percutanée. Les modalités de guidage les plus utilisées sont la scopie télévisée (détecteur plan avec capacité d'acquisition scanner), l’échographie, la tomodensitométrie, l’IRM et, le TEP scan. Dans certains cas difficiles, un guidage « multi-modalités » sera nécessaire en combinant plusieurs techniques d’imagerie. De nombreuses techniques d’imagerie interventionnelle permettent d’intervenir sur les tumeurs abdominales. Le foie et le rein sont les cibles privilégiées pour ces techniques mais d’autres organes abdominaux telle que la surrénale peuvent aussi être concernés. Les techniques d’ablation thermiques utilisent la radiofréquence, le laser, les micro-ondes, la cryothérapie et les ultrasons focalisés.
Les points forts des techniques de traitement percutané des tumeurs sont :
Précision de mise en place et guidage des instruments, visualisation des zones d’ablation et le caractère mini-invasif avec des hospitalisations de courte durée ou de l’ambulatoire avec réduction des complications.
Les inconvénients sont : nécessité d’une imagerie lourde, l’absence de confirmation histologique de marges de résection.
L’ablation thermique des tumeurs offre des résultats très prometteurs avec des indications posées en comité multidisciplinaire. L’imagerie interventionnelle fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique en oncologie avec la chirurgie, la radiothérapie, et l’oncologie médicale.

Résumé
Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) utilisent une source d’énergie ultrasonore, le plus souvent extracorporelle, pour détruire des tumeurs. La forte concentration d’énergie acoustique au point focal, permet une destruction thermique quasi instantanée. Les tissus traversés par les ultrasons entre le transducteur et le point focal, sont le siège d’une élévation thermique modérée et ne sont pas altérés. Bien que les HIFU aient été étudiés depuis plus de 50 ans, des progrès technologiques récents permettent leur utilisation pour le traitement des tumeurs primitives ou secondaires du foie. Le tir ultrasonore est guidé en temps réel par échographie ou par une résonance magnétique.
Des études cliniques de phase I et II sont actuellement en cours pour développer de nouveaux dispositifs médicaux. Les résultats préliminaires ont permis de confirmer la faisabilité balistique et l’efficacité, sans toxicité importante. Mais la plupart de ces études concernent des patients hétérogènes avec des effectifs réduits. Plusieurs obstacles devront être surmontés avant que les HIFU puissent devenir une technique de routine pour le traitement des tumeurs hépatiques. Cela concerne principalement l’altération de la propagation des ultrasons due au gril costal et l’altération de la qualité du ciblage du fait des mouvements respiratoires. Une autre limitation des traitements HIFU est un temps de traitement long.
C’est dans ce contexte qu’un nouveau transducteur de très forte puissance, utilisable durant une intervention chirurgicale a été développé et évalué par notre groupe. Une étude de phase II est en cours pour le traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux.

Résumé
L’incidence du cancer de la prostate augmente dans tous les pays développés (75 000 nouveaux cas par ans en France), mais la mortalité diminue (moins 2.4% par an en France, 8000 décès). La réduction de la mortalité est due à deux facteurs principaux .Le dépistage individuel par le dosage du PSA permet dans plus de 70% des cas de déceler les cancers au stade localisé (accessible à un traitement curatif). Le contrôle local de maladie est obtenu par le traitement radical (prostatectomie radicale, radiothérapie externe, curiethérapie) chez environ 80% des patients porteurs d’un cancer intracapsulaire. Mais ces traitements radicaux engendrent une morbidité urinaire, digestive et sexuelle qui altère la qualité de vie de nombreux patients. L’étude randomisée PIVOT a montré une absence de bénéfice en terme de survie spécifique à 10 ans chez les patients porteurs de cancers localises à risque faible ou intermédiaire associé à un taux de PSA inférieur à 10 ng. Albertsen a étudié l’impact des comorbidité sur la survie globale des patients. Les résultats suggèrent que très peu de patients de plus de 65 ans ,porteurs de cancer a risque faible ou intermédiaire, et présentant des comorbidités, décèdent au final du cancer prostatique. La surveillance active est proposée comme une alternative au traitement radical mais les critères d’inclusion sont très variables selon les séries (étude canadienne de Klotz , étude européenne PRIAS).Dans ces deux études environ 40% des patients reçoivent finalement un traitement radical dans les 5 ans qui suivent le début de la surveillance. Le traitements focaux sont une alternative entre la surveillance active et les traitements radicaux avec pour objectifs l’obtention d’un contrôle local de la maladie mais sans les effets secondaires associée aux traitement radicaux .l’imagerie IRM multiparamétrique qui oriente les biopsies permet d’identifier les patients candidats au traitement focal. Dans plus de 90% des cas la tumeur principale (tumeur index) est indentifiable. Diverses technologies sont utilisées pour détruire la cible tumorale tout en préservant un maximum de tissu prostatique: cryothérapie Trans périnéale, Laser sous contrôle IRM, Thérapie photo dynamique et Ultrasons Focalisés de Haute Intensité(HIFU). L’appareil Focal. One commercialisé par la firme EDAP-TMS est conçu pour le traitement focal ; cet appareil permet à l’opérateur de visualiser la cible tumorale( grâce a une fusion d’image IRM/Echographie temps réel) puis de détruire la cible de façon précise (grâce a un transducteur « phase array » dont la focale varie électroniquement) et enfin de contrôler la nécrose de la cible par une échographie de contraste peropératoire (injection de microbulles) ce qui permet une complétion du traitement si la nécrose obtenue ne couvre pas suffisamment la zone cible .Environ 20 % des cancers localisés pourraient être traité de façon focale. Les résultats à moyen et long terme de cette nouvelle stratégie ne sont pas connus.

Séance du mercredi 12 novembre 2014

SEANCE COMMUNE AVEC LES SOCIETES SAVANTES CHIRURGICALES - « La Chirurgie en 2025 »
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Présidence : Daniel JAECK (Strasbourg) / Modérateur : François RICHARD

Résumé
Depuis l’apparition de la cœlioscopie chirurgicale, véritable révolution, les innovations se sont poursuivies, notamment la chirurgie par mono trocart et les interventions par les orifices naturels (NOTES). Cette chirurgie par NOTES est une nouvelle révolution puisque l’intervention commence de fait par une complication, c'est-à-dire l’ouverture d’un tissu noble qu’il s’agisse de l’appareil digestif ou gynécologique pour les femmes.
C’est effectivement par voie transvaginale que près de 3000 actes ont été réalisés, surtout des cholécystectomies et des appendicectomies.
Pour l’anus, il s’agit essentiellement de procédures endo-rectales (par TEM ou TAMIS) pour arriver, en associant les techniques, à une approche transanale endopelvienne permettant de réaliser des proctectomies avec TME.
Pour l’endoscopie interventionnelle par la bouche, il s’agit essentiellement du traitement de l’achalasie par myotomie endoscopique après dissection sous muqueuse ; Cependant certains ont progressé jusqu’à réaliser des anastomoses gastro-jéjunales purement endoscopiques ou une pyloro-myotomie pour spasme du pylore.
D’autres auteurs ont également fait, par voie trans-urétrale et transvésicale des biopsies abdominales voire jusqu’à la plèvre !
La technologie actuelle ne permet que des gestes difficiles et longs, nécessitant une très grande expertise. On voit pourtant, dans les laboratoires de recherche, des endoscopes totalement robotisés qui deviennent de véritables outils chirurgicaux. Associés à une visualisation en 3D, à des possibilités de rotation des images et à la réalité augmentée, ils devraient permettre aux opérateurs de retrouver leurs repères anatomiques classiques et d’élargir les procédures et les indications.

C’est l’avenir de la chirurgie digestive qui pourrait se jouer là. En effet, notamment depuis les années 1975, on constate la diminution du nombre et du type des interventions chirurgicales au profit de l’interventionnel par endoscope flexible et, plus récemment, de procédures interventionnelles percutanées.
Aux Etats-Unis les courbes se sont croisées au début des années 2000 et on sait bien que plus d’une trentaine d’interventions de chirurgie digestive ont ainsi disparu depuis. La formation à l’endoscopie interventionnelle est en France entre les mains des gastro-entérologues qui ne possèdent cependant pas les notions chirurgicales nécessaires lorsqu’il s’agit de traverser le tube digestif. Les américains l’ont bien compris puisqu’il ne sera plus possible, dès 2017, de s’inscrire à l’American Board of Surgery sans avoir validé, après les fondamentaux de chirurgie laparoscopique, ce qu’ils appellent les fondamentaux de l’endoscopie souple.
Il y aura bien d’autres développements en chirurgie notamment et surtout par l’utilisation de l’informatique au bloc opératoire et des algorithmes issus des « BIGDATA » mais la méconnaissance des possibilités de l’endoscopie interventionnelle pourrait amener, comme en chirurgie cardiaque, à une rétraction complète du champ de la chirurgie digestive, en tout cas pour les chirurgiens.

Résumé
La gynécologie-Obstétrique, spécialité aux multiples facettes, doit faire face à l’évolution de la société, doit intégrer les changements induits par la démographie médicale et la recomposition des compétences des professionnels de la périnatalité, et doit également s’approprier les techniques émergentes aussi bien dans le champ de la thérapeutique que dans celui de l’enseignement. Face à ces mutations aussi bien sociétales que médico-techniques, il nous faut réfléchir et anticiper sur ce que pourrait être notre spécialité dans les 10 ans à venir.
Nous livrons quelques réflexions destinées à nourrir le débat sur l’évolution de notre spécialité et qui ont été développées en réponse à une sollicitation de l’Académie de Chirurgie, présentées et discutées au Conseil d’Administration du CNGOF, mais il ne s’agit pas d’un document officiel et définitif du CNGOF.

Evolution prévisible de notre spécialité :

- Sur le plan des pathologies
Le recul de l’âge des femmes à la première grossesse (au-delà de 30 ans) devrait amener à une augmentation des pathologies associées à la grossesse telles que l’HTA, la pré-éclampsie, etc... De même, l’augmentation de l’incidence de l’obésité devrait également aboutir à l‘accroissement des pathologies, notamment endocrinienne et métabolique, et conduire à une augmentation des morbidités de la césarienne (plus fréquente dans cette catégorie de patientes).
Les grossesses très tardives jusqu’à 45 ans, voire au-delà, devraient également augmenter la fréquence de ces pathologies. Il est aussi possible que l’évolution de la législation puisse aboutir à étendre les indications ainsi que l’âge du don d’ovocyte ou d’embryons et autoriser l’autoconservation sociétale de « convenance » des ovocytes ou de tissu ovarien par cryopréservation.
Sur le plan de l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), il est probable qu’il y ait également une augmentation des demandes de prises en charge de préservation de la fertilité chez les patientes jeunes atteintes de cancers (oncofertilité), préoccupation légitime des gynécologues et cancérologues eu égard à l’amélioration des techniques d’AMP.
En cancérologie pelvienne, l’augmentation de l’incidence de certains cancers pelviens (endomètre en particulier) associée à une volonté de créer des centres de références (centres experts) en cancérologie doit conduire à une nouvelle répartition géographique mais également en moyens techniques et humains sur l’ensemble du territoire français.
En chirurgie gynécologique bénigne, certaines indications devraient logiquement diminuer tel que le recours à la myomectomie au bénéfice de traitements médicaux ou de radiologie interventionnelle (embolisation des artères utérines). Par contre, le vieillissement de la population se verra immanquablement associé à une augmentation de la chirurgie fonctionnelle de l’incontinence urinaire, du prolapsus etc…

- Sur le plan des technologies
Sur le plan technologique, le coût élevé de la chirurgie robotisée devrait diminuer dans les années à venir et permettre une généralisation de la procédure, elle-même contrôlée par des ordinateurs sur le mode des procédures connues pour les pilotes d’avion. L’accent sera également mis sur la réduction des risques opératoires, et des techniques chirurgicales assistées par ordinateur devraient entraîner une réduction de la morbidité (hystéroscopie opératoire avec détection peropératoire de l’épaisseur du myomètre résiduel, adaptation des moyens de résection aux densités des tissus opérés…).
Les techniques de simulation vont également se développer et se généraliser au-delà des centres experts actuels, permettant ainsi la formation des jeunes praticiens aux techniques chirurgicales (cœlioscopie) ou interventionnelles (échographie, réanimation maternelle ou néo-natale ….) avec des outils adaptés (souvent coûteux) avant réalisation des actes in vivo. Il est probable que des procédures d’accréditation ou de validation de ces formations soient mises en place.

- Sur le plan de l’organisation de notre spécialité
Sur le plan de l’organisation de notre spécialité, plusieurs problèmes se poseront dont le nombre élevé de femmes (féminisation) intégrant notre spécialité de gynécologie-obstétrique. En effet, on estime que 80 % des gynécologues obstétriciens seront des femmes dans les années à venir et l’on sait que plus de 50 % d’entre elles auront une activité à temps partiel ou ne feront plus d’obstétrique pour avoir une activité soit de gynécologie médicale soit de chirurgie programmée. De ce fait, se pose le problème du nombre d’internes à former et la nécessité de prévoir une revalorisation des actes d’obstétrique qui ne sont pas attractifs compte tenu des contraintes personnelles et des enjeux médico-légaux. Cela nécessite également d’engager une réflexion sur les moyens supplémentaires d’encadrement des internes que supposerait une éventuelle augmentation du nombre d’internes à former.
Face à ces enjeux, il convient également de réfléchir à la formation des internes entrant dans les filières de gynécologie médicale et de gynécologie-obstétrique. Des contraintes d’installation territoriales des futurs professionnels devront être discutées.
Sur le plan de la formation continue, un processus de requalification ou recertification tous les 5 ou 10 ans pourrait être envisagé comme cela est déjà proposé dans certains pays européens.
Enfin, le processus de sur-spécialisation au travers des DESC actuels (cancérologie, AMP) et éventuellement futurs (chirurgie pelvienne avancée) devrait faire l’objet d’une réflexion nationale afin de garantir une bonne adéquation entre l’offre et les besoins.

- Le développement de l’ambulatoire
La chirurgie ambulatoire (CA) ne peut qu’augmenter. Les tutelles ont déjà souligné leur volonté d’accroître la part de la chirurgie ambulatoire à plus de 50 % de l’ensemble des actes (objectif 2017). Dans le secteur public, cet objectif semble difficilement réalisable du fait des contraintes des UCA multidisciplinaires insuffisamment ouvertes (jours d’ouverture et horaires restreints). Notre spécialité étant une spécialité caractérisée par une chirurgie avec de nombreux actes de courte durée, il serait légitime de prévoir des unités de CA mono-spécialité.

- Le développement de l’interventionnel
Le développement de l’interventionnel est plus difficile à déterminer car il dépend avant tout de l’évolution technologique. Seule, l’embolisation des artères utérines dans le cadre du post-partum et des fibromes chez les patientes non désireuses de grossesse a trouvé une véritable place pour l’instant.

Les projections démographiques.
À l’heure actuelle, dans de nombreuses régions, le taux de renouvellement des gynéco-obstétriciens est bien inférieur à 100 %.
Les projections démographiques sont difficiles à établir mais l’augmentation d’un tiers du nombre d’internes semble raisonnable. Ce chiffre tient compte de la féminisation importante du métier mais également du désir certainement légitime des nouvelles générations de ne pas sacrifier leur qualité de vie. Cependant, cela ne peut pas se faire sans augmenter aussi dans les hôpitaux universitaires, centres formateurs, le nombre des séniors pour assurer un encadrement de qualité en vue d’une formation optimisée pour répondre aux besoins de cette démographie médicale. Dans ce contexte, on peut également s’interroger sur la place des sages-femmes qui, compte tenu de leur statut médical à responsabilités identifiées, pourraient profiter d’une délégation de soins pour les grossesses physiologiques, voire pour une partie de l’activité de gynécologie médicale dans le registre de la prévention et du dépistage.

Résumé
Le développement de la chirurgie ambulatoire est lent, 2% par an. Il pourrait atteindre 60-65% en 2025. Le respect de la qualité des soins et de la sécurité des patients priment sur la rapidité de son évolution. La formation à la culture ambulatoire est l’une des
perspectives majeures à l’horizon 2025 ; elle devrait permettre une diffusion des bonnes pratiques ‘ambulatoires’ à l’hébergement
traditionnel. Les structures ambulatoires devraient se développer à l’avenir : unités autonomes, centres indépendants... Le champ d’application se rapprochera des 80% des gestes chirurgicaux et s’étendra aux gestes interventionnels. L’amélioration des relations ville-hôpital est une condition nécessaire à ces perspectives.

Résumé
Les questions liées au développement de la chirurgie ambulatoire occupent actuellement le devant de la scène. Pour autant les enjeux de la chirurgie sont bien plus nombreux et l’Académie Nationale de Chirurgie dans son rapport sur “la chirurgie en 2025” les met de manière très claire et pédagogique en évidence. Au-delà de l’intérêt évident de ce rapport de faire entrevoir le futur, rappeler aux autorités la diversité des enjeux de la chirurgie aujourd’hui est essentiel.
En effet, la chirurgie, en particulier des établissements publics, doit aujourd’hui s’interroger davantage que sur la substitution de prises en charge en hospitalisation conventionnelle par des prises en charge en ambulatoire.
Qu’attend-t-on de la chirurgie des hôpitaux publics ?
Les établissements publics doivent prendre en charge les patients chirurgicaux, quelles que soient leurs pathologies, leurs caractéristiques sociodémographiques, leurs moyens et sans choisir leur mode d’admission. C’est la définition du service public et c’est la principale spécificités de nos établissements : ils développent une offre chirurgicale extensive, de la proximité au recours exceptionnel, et assurent dans la grande majorité des cas la permanence des soins.
Les chirurgiens du public sont en outre mobilisés bien au-delà de la réalisation de leurs actes techniques et associés de plus en plus à la définition de prises en charge médico-chirurgicales, qu’il s’agisse de cancérologie, de transplantation, d’obésité…
Le soin n’est en outre qu’une partie de l’activité des équipes chirurgicales du public. Ces dernières sont impliquées dans la formation des futurs chirurgiens et dans la recherche et le développement.
Deux leviers doivent être envisagés pour continuer à développer cette offre : une organisation territoriale et un renforcement de l’attractivité de l’exercice à l’hôpital public
Deux forces sont à l’œuvre qui font qu’à l’avenir l’organisation de la chirurgie ne pourra plus se penser à l’échelle d’un établissement isolé.
En premier lieu la spécialisation, dans la prise en charge de certaines pathologies ou la réalisation de certaines techniques opératoires : les différentes contributions des sociétés savantes et organisations professionnelles l’ont bien mis en évidence, l’approfondissement de la connaissance des pathologies et l’adaptation des techniques aux individus font que les prises en charge sont de plus en plus personnalisées et les techniques possibles de plus en plus nombreuses. Cette spécialisation a pour corollaire l’identification de centres et d’équipes de référence pour de plus en plus de pathologies ou de situations cliniques. Ces équipes de référence sont du reste de plus en plus médico-chirurgicales.
En second lieu, la rareté des ressources impose une réflexion collective : rareté du temps médical, amplifiée par les évolutions réglementaires récentes, et rareté des capacités d’investissement pour suivre le rythme des innovations ou tout simplement pour renouveler les équipements.
Ainsi, en plus des réflexions des professionnels et de leurs sociétés savantes et organisations, l’institution hospitalière doit se mobiliser sur deux leviers :
- L’organisation territoriale de ses activités : pour maintenir une offre de proximité, organiser le recours, assumer la permanence des sons et continuer à investir dans l’outil de travail et le mettre à niveau (technologies, ambulatoire), les établissements sont obligés de travailler ensemble. En 2025, il est probable que les équipes chirurgicales seront multi sites et plus étoffées, que la permanence des soins sera plus concentrée, que des sites de chirurgie ambulatoire seront exploités à plusieurs établissements, que certains plateaux techniques concentreront davantage les innovations technologiques, que l’offre chirurgicale sera davantage déployée sous forme de consultations avancées ;
- L’attractivité de l’exercice de la chirurgie à l’hôpital public : probablement multi sites, avec des contraintes de permanence des soins mieux partagées mais toujours existantes, la chirurgie publique devra continuer à faire valoir ses atouts auprès des professionnels pour réussir à maintenir ses effectifs. Activité de recherche et d’enseignement, accès à l’innovation, accès à la spécialisation, exercice collectif au sein d’équipes chirurgicales et médico-chirurgicales de premier plan, la réflexion sur les conditions d’exercice et sur les écarts de rémunérations avec les autres modes d’exercice demeure inévitable et urgente.

En conclusion, pour permettre aux activités chirurgicales de poursuivre leur développement, le progrès de la médecine et des technologies n’est pas tout. L’institution hospitalière doit également faire évoluer son organisation territoriale ainsi que les conditions d’exercice de ses professionnels. C’est la condition pour conserver une chirurgie publique de haut niveau, accessible pour tous.

Résumé
Quelles organisations transversales amont/aval ? Quelles nouvelles technologies ? Quels bénéfices pour les patients ?
L’afflux de nouvelles technologies, le développement souhaité et fortement incité de la chirurgie ambulatoire, les regroupements de plateaux techniques , les attentes légitimes des patients en termes de qualité et sécurité des soins mais aussi d’accessibilité, sont d’ores et déjà des leviers qui doivent nous pousser à agir pour faire évoluer nos organisations dans un contexte d’efficience et de maîtrise des dépenses de santé recherchées .
Les débats sur la chirurgie de demain auxquels il faut sans doute associer ceux concernant les actes interventionnels, ouvrent la voix de la réflexion sur les transformations nécessaires de nos organisations sanitaires, mais aussi médico-sociales et sociales.
Les questions qui se posent sont nombreuses :
Nouvelles technologies mais pour quelles indications ? Quels bénéfices pour les patients ?, Où en sont les évaluations ? Quel modèle économique ? Pour quel plateau technique ? Faut-il repenser la formation des équipes médicales et paramédicales ? etc..
Le développement de la chirurgie ambulatoire passe par de nouvelles organisations internes au sein des établissements et des modélisations ont déjà été publiées. Mais comment la développer sans un travail en amont concernant la préparation des patients avant un acte réglé, l’éligibilité des patients au regard des critères sociaux et environnementaux , comment accompagner la sortie de ces patients le soir en assurant leur sécurité avec un appui que l’on souhaiterait coordonné et organisé de l’offre libérale , médico-sociale et sociale.
Outre les modes de rémunération, se pose aussi la question de la formation des professionnels du domicile, de la place de la télémédecine, de la place des outils connectés et bien sûr de celle des aidants.
Et les patients dans tout ça, comment les informer, les former, les accompagner, les associer à la construction de nouveau parcours de soins et plus largement de santé ?

Résumé
Une formation aux objectifs nationaux pour certifier un chirugien "made in France"
==> rendre les sociétés savantes et les Collèges nationaux garant de la formation des jeunes chirurgiens.
Une évaluation réciproque pour une saine émulation : log book, suivi de la formation, évaluation des terrains de stages
==> redonner ses lettres de noblesse à l'enseignement
De vraies Ecole de Chirurgie aux compétences mutualisées (en particulier pour les infrastructures onéreuses : simulation) favorisant les échanges intra et interrégionaux et nationaux. Redonner et faciliter l'accès aux laboratoires d'Anatomie sans recherche de profit.
Des échanges intra-inter régionaux favorisés
Les jeunes chirurgiens et l'Europe

Résumé
La remise en cause de l’organisation classique de prise en charge en hospitalisation programmée dans les Etablissements de Santé s’accélère avec le développement de la chirurgie ambulatoire, les problèmes démographiques délétères tant sur le plan de la répartition territoriale que sur la taille de équipes chirurgicales, la perte d’attractivité de certains sites, l’accélération des progrès techniques, les contraintes budgétaires. Dans son rapport sur la Chirurgie en 2025, l’Académie Nationale de Chirurgie a proposé, entre autres, deux pistes d’organisation nouvelle pour la chirurgie : les hôtels hospitaliers et une refonte de l’organisation territoriale des établissements pratiquant la chirurgie.
Les Hôtels Hospitaliers permettent un hébergement en général non médicalisé, dans ou à proximité de l’Etablissement de Santé, pour un patient à partir d’une décision médicale soit à l’occasion d’un bilan, soit en postopératoire, ce qui favorise une sortie optimale des structures MCO même en cas de difficultés organisationnelles d’aval, ou sociales ou familiales. Des études préliminaires ont montrées que 10 à 25% des patients hospitalisés en chirurgie, un jour donné, pouvaient bénéficier de ces structures nouvelles favorisant l ‘autonomie de l’opéré et diminuant les couts pour la collectivité.
Le maillage territorial chirurgical en France doit être réorganisé avec quatre niveaux d’implication chirurgicale selon les Etablissements de Santé : 1) activités de consultations chirurgicales associées si besoin à la réalisation de geste techniques diagnostiques ambulatoires, 2) activités de chirurgie ambulatoire limitées aux actes courants sans structures d’hospitalisations chirurgicales programmées, 3) activités de chirurgie ambulatoire (acte courants et plus complexes) et activités de chirurgie programmée (proximité) avec hospitalisation dans des structures chirurgicales et plateau technique adapté, 4) activités chirurgicales complètes ( courantes et complexes) y compris référence et recours avec hospitalisations et plateaux techniques de pointe.
Les équipes existantes doivent participer aux propositions de regroupements adéquats au sein d’établissements « mères » et chaque membre de ces nouvelles équipes travaille, selon un rythme négocié, dans les établissements « fille » ou antennes pour réaliser consultations et/ou chirurgie ambulatoire courante. Les urgences pourraient être organisées selon le schéma mis au point en Ile de France. Ces propositions, bien sûr à affiner, permettent d’augmenter la taille des équipes, de favoriser la formation par le compagnonnage et donc d’accroitre la qualité et la sécurité, de couvrir les besoins territoriaux, de réadapter l’offre de soins avec des structures performantes crées avec les professionnels et non pas imposées pour des raisons purement budgétaires ou d’ambitions politiques.

Séance du mercredi 26 novembre 2014

INNOVATIONS EN CHIRURGIE DU RACHIS
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Gérard SAILLANT (Paris)

Résumé
Les progrès d’imagerie dans le domaine diagnostique ont révolutionné la prise en charge des pathologies du rachis. De la même manière, ces outils ont permis de pratiquer des gestes moins invasifs par voie percutanée dans ce même domaine. Toutes les modalités d’imagerie sont impliquées avec l’échographie, la scopie télévisée, le scanner, l’IRM et même le PET scan. De plus pour les gestes les plus complexe, plusieurs modalités sont utilises conjointement ainsi que plusieurs spécialisés, le radiologue interventionnel et le chirurgiens interviennent conjointement dans ces salles pour traiter le patient.
Au cours de notre exposé, nous allons parcourir les pathologies dégénératives et bénignes sans oublier les pathologies tumorales. En effet, la prise en charge des tumeurs rachidiennes a profité très largement des progrès de l’imagerie interventionnelle. Les tumeurs bénignes tel que les ostéomes ostéoides, ostéoblastomes, kystes anévrysmaux, les hémangiomes agressifs, sont très largement prises en charges par ces techniques.
En ce qui concerne les tumeurs malignes en particulier les métastases rachidiennes, l’imagerie interventionnelle est de plus en plus impliquée dans le traitement palliatif et parfois dans les contrôles focaux de la tumeur chez des patients oligo-métastatiques. Les ablations thermiques par le froid ou le chaud sont les plus employées sans oublier les techniques de consolidation percutanées et les embolisations
Toutes ces techniques n’ont un sens qu’après une discussion multidisciplinaire dans l’intérêt du patient.
Les outils d’imagerie et les salles multimodales sont de plus en plus sophistiquées et couteuses. L’implication multidisciplinaire est obligatoire pour rendre ces outils productifs et efficaces.

Résumé
Le monitoring neurophysiologique per-opératoire permet de réduire la fréquence des complications neurologiques au cours de la chirurgie du rachis, qu’il s’agisse d’atteintes médullaires ou radiculaires. Ces complications sont rares mais avec des conséquences désastreuses pour les patients. Les techniques de monitoring sont développées depuis plus d’une vingtaine d’années, elles sont maintenant devenues routinières dans de nombreux services spécialisés dans ce type de chirurgie.
Les 4 conditions pour la réalisation correcte d’un monitoring neurophysiologique du rachis sont (i) l’adéquation entre les structures à risque et les structures testées par la technique ; (ii) la sensibilité de la technique au processus physiopathologique ; (iii) la réactivité possible du chirurgien en cas de diagnostic d’une souffrance neurologique; (iv) d’étroites interactions entre chirurgien, anesthésiste et neurophysiologiste. Ces 4 conditions sont critiques et représentent le contrat de départ entre les intervenants.
Les principales techniques utilisées sont les potentiels évoqués somesthésiques ou moteurs mais il peut aussi s’agir d’électromyographie. Elles associent selon les cas stimulation électrique corticale, médullaire, radiculaire ou d’un nerf périphérique et enregistrement d’activités musculaires ou nerveuses, médullaires ou cérébrales. Elles nécessitent parfois la pose d’électrodes dans le champ opératoire. Elles sont très sensibles aux artéfacts extérieurs en particulier électriques et leur réalisation est par nature difficile en salle d’opération en raison de l’environnement. Elles sont aussi affectées par les drogues anesthésiques utilisées, ce qui explique l’importance de la collaboration des anesthésistes. La combinaison de ces différentes techniques doit permettre de recueillir des informations parfois redondantes mais qui améliorent la sensibilité du diagnostic, sous la forme optimale d’un monitoring neurophysiologique ‘multimodalités’.
L’intérêt majeur de ce monitoring est de permettre l’alerte en temps réel sans attendre le réveil à l’issue de la chirurgie ou la réalisation d’un test de réveil per-opératoire dont la pratique peut parfois être difficile. Il permet aussi fréquemment la détermination de la localisation lésionnelle, facilitant la réactivité du chirurgien. De nombreux exemples permettent d’illustrer l’importance et l’efficacité de ce monitoring.
Le monitoring neurophysiologique fait maintenant partie des règles de l’art, son absence au cours des chirurgies du rachis ‘à risque’ représente une authentique perte de chance pour le patient et son application dans les centres de chirurgie du rachis est devenue une nécessité.

Résumé
Les premiers systèmes de navigation pour le rachis ont été introduits au milieu des années 90 pour optimiser le positionnement des vis pédiculaires. Deux technologies sont encore utilisées : La navigation à base TDM et la fluoronavigation 2D. Depuis la fin des années 2000, trois nouveaux systèmes sont utilisés de façon plus ou moins spécifique en chirurgie rachidienne.
Les amplificateurs de brillance tridimensionnels (3D), se comportent comme de véritables scanner de bloc, avec effet « CT like » et une imagerie 3D immédiatement disponible.
Les gabarits individuels servent d’aide au positionnement d’outils à condition de disposer d’un examen TDM et d’un système de prototypage rapide. Un planning informatisé permet de prévoir un trou orienté dans l’axe du pédicule autorisant alors, le passage d’un outil de forage.
Les mini robots sont du type « robot à fixation osseuse » et apparaissent comme des systèmes d’aide au positionnement d’outils. Ils fonctionnent à base TDM.
La littérature montre que les systèmes de navigation à base fluoroscopique 3D sont plus précis que les systèmes de navigation à base TDM et les systèmes de fluoronavigation 2D. En matière d’irradiation, la fluoronavigation 3D semble moins irradiante que la fluoroscopie conventionnelle. Les résultats à grande échelle pour l’utilisation du robot et des gabarits individuels ne sont pas encore connus et leur domaine d’utilisation est en cours d’étude.

Abstract
The first navigation systems for spine surgery were introduced in the mid 90’s to optimize pedicle screws insertion. Both technologies are still used: CT-based navigation and 2D fluoronavigation systems. Three new technologies were introduced in the late 2000’s and can be added to the orthopaedic intra-operative arsenal for spine surgery.
The 3D isocentric fluoroscope is a new type of fluoroscope, able to provide intra-operative CT-like images without the need of registration process. With templating technology, patient’s CT data are used to simulate and plan preoperatively the pedicle screw trajectory on a computer workstation. A rapid prototyping technology provides templates that are intra-operatively attached to the back side of the spine at their appropriate position, thanks to the precise representation of the bony surface. Then, each drill can be carried out accurately, exactly where it has been planned. The small robots such as "Bone Mounted Robots" can be fixed directly within the operating field. With CT-based navigation technology, and a 3D – 2D registration process, they demonstrated their ability to help the surgeon to perform pedicle drilling with a high degree of accuracy in open or per cutaneous procedures.
Meta-analyzes showed that 3D fluoroscopic navigation systems are more accurate than CT based and 2D fluoroscopic systems. In terms of radiation dose, 3D fluoroscopic navigation seems less radiating than conventional fluoroscopy, but this remains to be proven formally. The results for a large-scale clinical use of the bone-mounted robot and templates are not yet known and their clinical application field is being to be considered.

Résumé
La recherche concernant les substituts osseux s'est développée au cours des précédentes décades, avec des résultats mitigés. Les progrès de l'ingénierie tissulaire a permis des avancées récentes des traitements de régénération osseuse liées à l'utilisation des cellules souches, des facteurs de croissances ou de l'amélioration des matrices. Le substitut osseux idéal devrait associer les propriétés d'ostéogénicité, ostéoconduction et ostéoinduction, tout en apportant des propriétés biomécaniques suffisantes
L'utilisation des facteurs de croissance, et tout particulièrement des Bmp (c’est-à-dire essentiellement la Bmp2), ont fait la preuve de leur efficacité dans l'obtention de la fusion osseuse. Actuellement commercialisée dans l'indication des arthrodèses lombaires par voie antérieure, la Bmp2 laisse néanmoins certaines questions sans réponse (effet dose, stimulation de la voie ostéoclastique avec resorption osseuse initiale massive ...).
Les biomatériaux de substitution osseuse, habituellement classifiés en • inorganique • et • organiques •, laissent entrevoir des possibilités d'avenir particulièrement intéressantes. Parmi eux, les céramiques biphasées poreuses et les ciments phosphocalciques (associant à des degrés divers Hydroxyapatite et phosphates tricalciques), constituent des matrices ostéoconductrices ayant des propriétés mécaniques variables.
Les céramiques biphasiques, HA/ B-TCP, ont été mise au point afin de conjuguer les propriétés des deux phases, c'est-à-dire la bioactivité favorisant la précipitation d'apatite biologique à la surface (dû à la phase HA) et la résorption (contrôlé par le pourcentage de beta- TCP qui est plus soluble que la phase HA). Les principaux avantages des céramiques sont la biocompatibilité, l'ostéoconduction et la porosité. Toutefois, elles présentent de faibles propriétés mécaniques initiales limitant leur utilisation à des applications non porteuses. Dans les années 80, des substituts osseux injectables, tels que les ciments phosphocalciques (CPC), ont été proposés et plusieurs formulations de ciments commerciaux ont déjà été approuvées pour une application clinique. Toutefois, de nombreuses recherches sont menées afin d'en améliorer les propriétés pour se rapprocher d'un ciment idéal.
Les phosphates de calcium, de par leurs propriétés ostéoconductrices et de résorption, semblent être de bons candidats comme vecteurs de médicament
Ne constituant initialement qu’une "matrice " ayant pour objectif de guider la régénération osseuse, les phosphates de calcium évoluent actuellement vers des matériaux « chargés" en molécule active (biphosphonates, antibiotiques ... ) dont l'utilisation pourra être adaptée à l'indication (defect osseux sur terrain porotique ou en milieu infecté ...). Ainsi, l’utilisation des CPC non seulement comme substitut osseux mais aussi comme transporteur pour la libération locale et contrôlée de médicament pourrait servir dans le traitement de maladies osseuses telles que les tumeurs osseuses, l'ostéoporose, l'ostéomyélite.Dans le cadre de l'ostéoporose, l’injection de CPC permet de renforcer mécaniquement le site osseux, mais également de transporter le médicament tel que les bisphosphonates. Cette technologie a également été appliquée pour le transport d’antibiotiques. les CPC pourraient être candidats pour l'incorporation d'anti-inflammatoires, d'analgésiques ou anticancéreux.
En conclusion, le substitut osseux « idéal », associant l’ensemble des propriétés biologiques et mécaniques, n’est pas encore disponible. Cependant, de grands progrès ont été accomplis, qui devraient permettre l’utilisation dans les années à venir, en pratique clinique, de matériaux de substitution osseuse ciblés en fonction de l’indication opératoire.

Résumé
La moelle épinière est la partie la plus fragile du système nerveux central. Elle est protégée par un contenant, la colonne vertébrale, qui peut devenir agressif en cas de traumatisme.
Les voies et les centres sensitifs et moteurs, pour la vie relationnelle et la vie intérieure, sont concentrés dans un cordon de 1,5 cm de diamètre. La physiopathologie des lésions traumatiques repose sur des mécanismes complexes interférents et évolutifs, d’où une extrême disparité des moyens thérapeutiques potentiels, offrant chacun une fenêtre d’action spécifique. L’approche chirurgicale est parfaitement codifiée, avec une recommandation de haut niveau de certitude, l’intervention décompressive et réparatrice précoce (dans les six à huit premières heures post-traumatiques) de la colonne vertébrale. Le taux de récupération post-chirurgicale reste cependant faible et la chirurgie doit être complétée de deux types d’approches :
1) Les approches pharmacologiques ou moléculaires, modulant la réaction inflammatoire, apportant des facteurs de croissance, ou bloquant les inhibiteurs endogènes.
La neuroprotection a pour objectif de limiter les dommages cellulaires liés aux lésions secondaires par l’utilisation d’agents anti-apoptotiques, par les inhibiteurs de l’excitotoxicité et de l’inflammation.
La neurorégénération, pour faciliter l’axonogenèse et la synaptogenèse, fait appel au blocage des inhibiteurs associés à la myéline, et à la cicatrice gliale, et utilise les facteurs de croissance.
2) Les approches cellulaires avec des thérapies visant à restituer les neurones et les oligodendrocytes détruits, soit par le remplacement direct des cellules perdues, soit en rendant favorable le milieu cellulaire pour la reconstitution des réseaux neuronaux.
Une autre approche thérapeutique est la création d’interfaces système nerveux central/machine, et l’utilisation de neuroprothèses dont la technologie est en constante progression, le résultat attendu étant celui de la restauration de la fonction motrice. Des recherches sont également menées sur les pontages de la lésion médullaire par des prothèses capables de reproduire la fonction de conduction neuronale, type microfibre optique. L’expérimentation animale donne des résultats prometteurs. Leur transfert chez l’homme est pour le moment décevant.

Séance du mercredi 22 octobre 2014

CHIRURGIE DE LA MAIN ET DU MEMBRE SUPÉRIEUR - évolutions techniques et thérapeutiques
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Michel MERLE (Luxembourg), Alain - Charles MASQUELET (Paris)

Résumé
Malgré les risques et le coût de la chirurgie de macro-replantation, le but de celles-ci est de rendre au patient une fonction utile, en évitant les prothèses. Mais ce but est-il atteint à long terme ?
En menant une étude rétrospective et multicentrique, les auteurs ont étudiés 12 patients, qui ont présenté une section complète de leur membre, avec une évolution de plus de 30 ans. Dix membres supérieurs (4 bras, 1 coude, 5 avant-bras), et deux membres inférieurs (un 1/3 distal de la jambe, et une cheville) sont analysés.
Ces patients sont en moyenne âgé de 27 ans lors du traumatisme, et présentent divers types de lésions (5 par scie circulaire, 3 par écrasement majeur, et 4 par avulsion), avec 11 hommes pour une seule femme.
Grâce à l’analyse de leur évolution, en fonction du temps, il apparaît que :
- ces patients présentent peu de complications au long terme (complication vasculaire, arthrose en cas de lésion articulaire lors du traumatisme,…),
- le résultat est quasi définitif après en moyenne trois ou quatre ans de la replantation,
- les éléments de base de l’examen clinique (motricité, force, sensibilité, vascularisation,…), et divers tests de fonctions (en particulier le score DASH et le score de CHEN) attestent que ces macro-replantations sont essentielles dans ces amputations traumatiques, car elles permettent au patient de maintenir ces fonctions à très long terme,
- la plupart des patients retrouvent une capacité de travail, et même une profession.
Au total, ces macro-replantations font partie intégrante des techniques chirurgicales, même s’il s’agit parfois d’un exploit technique qui fait appel à des chirurgiens chevronnés.

Commentateur : Alain-Charles MASQUELET

Résumé
Les traumatismes graves et les lésions complexes ont suscité d’intenses débats depuis une cinquantaine d’années notamment en raison du bouleversement pronostique qu’ont entrainé les progrès de l’anesthésie- réanimation et le ramassage médicalisé des blessés apparu dans les années 60 du siècle dernier. Les critères de décision chirurgicale, les stratégies élaborées, les modalités techniques ont subi de profondes inflexions dont l’analyse révèle les problématiques et les convictions propres à chaque période. Quatre grandes stratégies ont pu être isolées : (i) le traitement chirurgical en urgence des lésions vitales, avec report du traitement des fractures, soit par méthode orthopédique soit par ostéosynthèse secondaire, (ii) la stratégie du « tout en un temps », (iii) le trauma damage control et (iiii) la « stratégie chirurgicale adaptée ». Loin de s’opposer, ces différentes stratégies doivent être considérées comme autant d’outils dont l’usage spécifique est justifié par une situation donnée. Au regard de leur contexte, les attitudes passées possédaient une grande cohérence qui tend à montrer que l’état actuel n’est pas un ultime achèvement de la réflexion et que la connaissance du passé est indispensable pour éclairer le présent et envisager l’avenir.

Commentateur : Michel MERLE

Abstract
The optimal treatment of major trauma and multiple injuries continues to be discussed. Advances in resuscitation and surgical techniques have been the principal criteria for surgical decision-making, these last five decades. The evolution of the treatment shows four great successive strategies, mainly for the management of long bone fractures: the delayed treatment, the early total care (ETC), the trauma damage control orthopaedic (TDCO) and the early appropriate care (EAC). The EAC appears as the latest strategy, beyond the debate between ETC and TDCO.

Résumé
Les sutures microchirurgicales des nerfs périphériques produisent des résultats non prédictifs, avec le risque de douleurs neuropathiques.
L’idée de manchonner un nerf n’est pas nouvelle mais l’utilisation d’une veine comme manchon en première intention sur une section de nerf digital est peu rependue.
La révision des 48 premiers cas de section complète, hors écrasement et étirement, (53 manchons) au recul moyen de 25 mois permet de conclure au rôle d’isolant de la veine qui fait disparaître le risque de névrome.
La technique opératoire consiste en une suture épiperineurale du nerf en tension minimale (gap millimétrique toléré) associé à la mise en place d'un manchon veineux prélevé régulièrement sur le dos de la main.
Le résultat de la réparation nerveuse évaluée par les tests neurologiques consacrés est satisfaisant ou très satisfaisant pour 96 % des patients. Il n’y a aucun risque de rejet du manchon veineux et la contrepartie cicatricielle est minime.
Les études histologiques sur l’animal plaident pour un effet inducteur des parois veineuses dans la régénération nerveuse en particulier par la présence du facteur de croissance Nerve Growth Factor. Cet effet s’ajoute au rôle de la paroi protégeant la cicatrice nerveuse contre la fibrose périneurale.
Ces résultats d’obtention de l’indolence et les données histologiques nous ont conduits à étendre les indications du manchonnage veineux à toutes les sutures nerveuses quels que soient le traumatisme et la topographie.

Commentateur : Alain GILBERT

Abstract
Results of microsurgical nervous suture are unpredictable. A painful neuroma may occur despite nervous repair. Protecting the nerve with a sleeve isn’t a new concept, but the use of a venous sleeve for the primary repair of a digital nerve is rather uncommon.
Surgical procedure consists of an epiperineural suture with a minimum tension (up to 1mm gap) completed by a venous sleeve harvested on the dorsal aspect of the hand.
48 consecutive patients with a complete section of one or more digital nerve were operated on. Stretching and crushing injuries were excluded from the study. 53 sleeves were reviewed after a mean follow-up of 25 months.
There were no rejection nor complication. Scar at the donor site was minimal. There was no painful neuroma. Sensory recovery was satisfactory or very satisfactory for 96% cases, according to usual neurological parameters.
Venous sleeve insulates and prevents painful neuroma after digital nervous repairs. Histological studies on animal advocate biological effects coming from the venous lining assisting nervous regeneration, such as Nerve Growth Factor. This effect is added to the barrier created by the vein which avoids perineural fibrosis.
According to these results, venous sleeve is now preformed for any nervous repair, regardless of the injury or location.

Résumé
L’apparition des biothérapies dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a profondément transformé l’évolution de cette maladie auto-immune. Si la prise en charge a été précoce et le traitement bien toléré, la chirurgie avec synovectomie dorsale et réaxation du poignet est désormais peu pratiquée. En revanche, après 15 ans d’observation des patients qui ont utilisé les biothérapies, il s’avère que 50 % d’entre eux ont abandonné le traitement après 24 mois. Cet arrêt thérapeutique provient d’intolérances, de complications et parfois de raisons économiques. Pour cette population de patients la reprise évolutive de la maladie est souvent agressive et particulièrement destructrice pour l’appareil ostéo-articulaire et les tissus mous. C’est dans ce contexte que le chirurgien intervient pour restaurer la fonction et donner du confort. La connaissance de la physiopathogénie des déformations du poignet et des chaînes digitales et les progrès techniques permettent d’assurer la réaxation du poignet et des chaînes digitales. Les arthroplasties métacarpohalangiennes replacent ces articulations dans un secteur utile de mobilité. La correction des déformations en col de cygne doit être précoce. L’arthrodèse de la MP du pouce est également une opération gagnante pour renforcer la pince pollici-digitale. Le plus souvent, ces gestes opératoires sont réalisés sous anesthésie loco-régionale avec des techniques compatibles avec une mobilisation précoce. La chirurgie de la polyarthrite implique une parfaite collaboration avec les rhumatologues, les rééducateurs, orthésistes et ergothérapeutes. Encore trop peu d’équipes sont habituées à collaborer à ce niveau pour traiter le plus efficacement possible les 300 000 à 600 000 polyarthritiques existants en France.

Abstract
The advent of biotherapy in the treatment of rheumatoid arthritis has profoundly transformed the development of this autoimmune disease. If treatment is administered early and well tolerated, surgery with dorsal synovectomy and wrist realignment is rarely carried out. However, after 15 years of observation of patients who used biotherapy, it turns out that 50% of them discontinued treatment after 24 months. This decision to stop treatment arises from intolerances, complications and sometimes for economic reasons. For this patient population the reactivation of the disease is often aggressive and particularly destructive to the musculoskeletal system and soft tissues. It is in this context that the surgeon intervenes to restore function and provide comfort. Knowledge of the pathogenesis of deformities of the wrist and digital channels and technical progress ensures the realignment of the wrist and digital channels. The metacarpophalangeal arthroplasties replace these joints in a useful area of mobility. The correction of « goose-neck » deformities must be early. Arthrodesis of the thumb MP is also a successful operation to strengthen the pollici-digital clamp. Most often, these operative procedures are performed under local anesthesia with techniques compatible with early mobilization. Rheumatoid arthritis surgery involves close collaboration with rheumatologists, physiotherapists, occupational therapists and orthotists. Still too few teams are used to working at this level to most effectively address the 300,000 to 600,000 existing rheumatoid arthritis patients in France.

Résumé
Les prothèses totales de coude ont évolué depuis ces dernières années pour devenir plus fiables avec des résultats plus reproductibles. L’objectif d’une prothèse de coude est de retrouver une cinématique articulaire proche de la normale permettant d’obtenir un coude mobile, stable et indolore. Après l’échec des premières prothèses à charnière contrainte, deux types de prothèses ont été développés : les prothèses sans charnière, à glissement ou de resurfaçage, et les prothèses à charnière semi-contrainte. Les premières ne possèdent pas de stabilité intrinsèque à l’implant, et leur stabilité repose sur une reconstruction des structures ligamentaires et la restitution de l’équilibre des parties molles péri-articulaires. Les secondes possèdent une stabilité intrinsèque à l’implant permettant de les utiliser dans un spectre d’indication plus large, même en présence d’une perte osseuse ou d’une insuffisance ligamentaire. Si la polyarthrite rhumatoïde était l’indication préférentielle des prothèses totales de coude, les indications traumatiques ainsi que les révisions chirurgicales sont de plus en plus prépondérantes. Le type de prothèse utilisée est fonction du patient, de l’étiologie, des conditions locales et de l’expérience du chirurgien. Une technique chirurgicale rigoureuse et codifiée adaptée à la prothèse choisie, et une connaissance parfaite de l’ancillaire et des différentes étapes de pose, permettent d’obtenir des résultats reproductibles stables avec le temps tout en limitant le taux de complications.

Abstract
Total elbow athroplasties have evolved since the last years to become more reliable with reproducible results. The goal of a total elbow arthroplasty is to restore normal elbow kinematics to obtain a pain free, mobile and stable elbow. After the failure of linked constraint implants, two type of prostheses have been developed: unlinked resurfacing or anatomic implants, and linked semi-constrained implants. Unlinked implants do not have intrinsic stability, and stability is related to accurate collateral ligaments repair and soft-tissue balance. Linked implants have an intrinsic stability allowing larger spectrum of indications even when there is bone loss and ligaments deficiency. If rheumatoid arthritis was the main indication, trauma conditions and revision are becoming more frequent. The choice of the prosthesis depends on patient’s condition, etiology, local conditions, and experience of the surgeon. Rigorous and planed surgical technique adapted to the prosthesis chosen, and a perfect knowledge of the instrumentations and the different steps allow obtaining reproducible results, stable with follow-up, limiting the complication rate.

Séance du mercredi 29 octobre 2014

PREMIÈRE SÉANCE DE LA SECTION « Consultants et Experts » de l’Académie de Chirurgie
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean Francois MERCIER (Paris)

Résumé
Le compte rendu opératoire est la pièce maitresse du dossier médical en chirurgie, et plus particulièrement en chirurgie cardiaque compte tenu de la morbidité et de la mortalité encore importante de cette spécialité.
Le compte rendu opératoire est un document médico-légal, réglementé, consigné dans un cahier Numéroté archivé au bloc opératoire.
Il ne peut en aucun cas être le dossier médical, ni le compte rendu d’Hospitalisation, ni la lettre aux correspondants.
Il doit comporter la liste claire des acteurs de l’intervention.
Puis un titre diagnostique de l’intervention : pourquoi opère-t-on ce patient ?
Suivi d’un titre de traitement détaillé.
Nous détaillerons également tout ce qu’il ne faut pas faire.
Commentateur : Alain HAERTIG (Paris)

Résumé
Depuis 2005, Sham propose aux établissements hospitaliers publics et privés des visites d’analyses de risques. Construites comme des audits, ces visites permettent d’évaluer le niveau de maîtrise de risque dans les établissements de santé, avec au moins deux finalités :
- Formuler des recommandations d’amélioration
- Proposer une tarification personnalisée

Les domaines ciblés lors des visites de risques sont naturellement les activités les plus à risques comme la chirurgie. Les chirurgiens sont donc immédiatement concernés par les « attentes » de l’assureur : respects de dispositions médicolégales mais surtout être un acteur central de tout programme de management des risques.

Les visites de risques se déroulent dans un climat de confiance, de transparence et surtout d’échange, témoignant de l’intérêt constant des professionnels envers ce type de démarche.

Il faut rappeler aussi que ces actions d’amélioration proposées, une fois validées, revêtent un enjeu important pour les établissements. Une seconde visite de risque est, en effet, réalisée dans un délai de deux ans afin de constater la mise en œuvre effective de ces recommandations et d’ajuster le niveau de la cotisation conformément aux principes du contrat proposé par Sham.
Commentateur : Jacques HUREAU

Résumé
Nous exposons :
-quelques rappels sur la place des ISO en chirurgie,au sein des IN,
-puis les grands principes de la prévention de l’ISO
*en pré-opératoire avec la gestion pré-opératoire du risque infectieux ;
*en per-opératoire avec l’antibioprophylaxie per-opératoire et la formation de toute l’équipe chirurgicale
*et en post –opératoire,en diminuant par exemple la durée de séjour
- la connaissance par le chirurgien de son taux d’incidence personnelle
- la connaissance par le chirurgien de l’organigramme de la lutte contre les IN
-quelques spécificités de prévention concernant quelques germes…
Commentateur : Georges CASANOVA (Paris)

Résumé
Commentateur : Jacques BARBIER (Paris)

Résumé
L’information du patient et son consentement à l’intervention du chirurgien rend la relation entre ces deux acteurs équilibrée. Le devoir d’information incombant aux praticiens trouve son fondement dans le respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la personne humaine. L’information doit porter, notamment, sur les risques graves, même de survenance exceptionnelle.
Ce devoir pèse individuellement sur chaque praticien, tenu d’exercer sa profession en toute indépendance. Il appartient au chirurgien de prouver, par tout moyen, qu’il a rempli son obligation, et non au patient de démontrer que le praticien ne l’a pas informé. En cas de difficulté ou de complication, le praticien doit en informer le patient, pour éviter le conflit.
Le défaut d’information est une faute civile, non pénale. Il est sanctionné par la réparation de la perte de chance pour le patient de refuser l’intervention s’il avait été informé des risques ou par l’indemnisation d’un préjudice d’impréparation du patient au risque qui s’est réalisé.
Si l’erreur n’est pas fautive, il existe plusieurs catégories de fautes : diagnostic, prescription, faute technique, mise en place de matériel, surveillance ou diagnostic post-opératoires, infections nosocomiales.
L’indemnisation du risque thérapeutique et la distinction légale des fautes pénale et civile a apaisé les relations patient-praticien et praticien-juge.

Intervenant : Iradj Gandjbakhch.

Abstract
The patient's information and his consent to surgery makes the relationship between the patient and the surgeon well balanced. The duty of information weighing on the practitioner finds its roots in the respect of the constitutional principle of safety of human being. The information relates, notably, to serious risks, even to those occurring exceptionally.
Because each practitioner has to exercise his profession independently; he must respect individually the aforementioned duty. It belongs to the surgeon to prove by all means that he has fulfilled his obligation; it is not the patient who has to prove the lack of information. In case of difficulty or complication, the practitioner must inform the patient thereof in order to avoid any conflict: the bed side manner.
The lack of information gives rise to civil liability, not criminal. It is sanctioned by damages repairing the loss of chance for the patient to having refused the surgery, had he been informed about the risks, or repairing the prejudice relating to the lack of psychological preparation to the risk that occurred during the surgery.
If the mistake is not a fault, there are different categories of faults: diagnosis, prescription, technical fault, prosthesis setting, watch or post-surgery diagnosis, nosocomial infections.
The compensation for the therapeutic risk and the distinction between civil and liability have appeased the relationships patient-practitioner and practitioner-judge.

Séance du mercredi 19 novembre 2014

THÉRAPEUTIQUES INTERVENTIONNELLES HORS CANCEROLOGIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj GANDJBAKHCH (Paris) et Gérard MORVAN (Paris)

Résumé
La radiologie interventionnelle musculosquelettique est actuellement composée de trois grands ensembles :
• Les gestes sur les parties molles, de plus en plus réalisés sous guidage échographique, qui connaissent une croissance exponentielle en pratique quotidienne.
• Les injections spinales (épidurales, foraminales, zygapophysaires, C1-C2, intradiscales), y compris les injections de ciment intracorporéales pour tassements vertébraux. Ces gestes, pour certains déjà anciens, sont effectués sous guidage radiographique ou scannographique. La survenue de complications exceptionnelles, mais graves, a été à l’origine d’un encadrement de plus en plus strict de ces techniques.
• Les gestes lourds, plus rares, en règle réservés à quelques équipes spécialisées : destruction de tumeurs bénignes, traitement percutané de kystes, injection de ciment intra-tumorale, arthrodèse percutanée : vissage sacro-iliaque, arthrodèse spinale…

1. Les gestes sur les parties molles
Auparavant réalisés à l’aide de repères cliniques ou, pour certains, radiographiques ces gestes s’effectuent de plus en plus sous guidage échographique grâce à des avancées importantes dans trois domaines : les sondes échographiques, les techniques de ponction et la possibilité de travailler de manière aseptique. Le guidage échographique en temps réel a considérablement accru la précision et la tolérance de ces gestes. Devenus multiples, ils sont réalisés actuellement non seulement par les radiologues, mais également par de nombreuses autres spécialités médicales :
• Ponctions, injections diverses, évacuations, drainages : ponction-infiltration de bursites, de kystes para-tendineux ou para-articulaires, injection de sérum enrichi en plaquettes (PRP), évacuation d’hématomes, drainage d’abcès (en particulier au voisinage de matériel de synthèse), infiltrations de gaines tendineuses, de poulies digitales, ponctions-infiltrations intra-articulaires, y compris sur prothèses…
• Echographie interventionnelle des nerfs périphériques : blocs tronculaires, traitement de syndromes canalaires, de névrome de Morton, de névrome sur moignon d’amputation…
• ponction-biopsies de masses des parties molles, biopsie synoviale, musculaire, repérage préopératoire d’une masse par harpon…
• gestes plus élaborés : ponction-évacuation de calcifications, en général de la coiffe des rotateurs, section percutanée de poulie digitale, section percutanée du fascia palmaire dans le cadre de la maladie de Dupuytren…
2. Les injections spinales
Effectuées sous guidage radiographique ou scannographique, elles tendent peu à peu à remplacer les traditionnelles infiltrations sous repères cliniques. Des complications rares mais graves, allant jusqu’au décès, en particulier à la suite d’injections foraminales cervicales ou lombaires ont conduit à une modification récente des techniques et des indications.
Les injections de ciment pour tassements vertébraux douloureux (traumatiques ou porotiques) sont du domaine de quelques équipes spécialisées.
3. Certains gestes lourds concurrencent directement des procédures chirurgicales classiques : destruction percutanée, par différents moyens physiques, de tumeurs bénignes (ostéomes ostéoïdes), traitement percutané de kystes, injection de ciment intra-tumorale… Ils sont et doivent rester du domaine de quelques équipes entrainées, disposant de plateaux techniques complets (guidage mixte scannographique et radiographique). Il en est de même de certaines arthrodèses percutanées : vissage sacro-iliaque, arthrodèse spinale… A ce niveau, les spécialités se mêlent : l’ostéosynthèse d’une fracture par enclouage fasciculé est-elle de la radiologie interventionnelle ou de l’orthopédie ?
En conclusion : l’explosion actuelle de la radiologie interventionnelle musculosquelettique, du geste le plus simple au plus compliqué, ne concerne plus seulement les radiologues. Comme on le constate dans d’autres domaines (radiologie digestive, cardiovasculaire, neuroradiologie…) elle est en passe de modifier en profondeur d’autres spécialités, notamment l’orthopédie.

Commentateur : Jean DUBOUSSET (Paris)

Résumé
L’actualité concerne les indications et surtout la technique
Indications : La sphinctérotomie endoscopique (SE) se discute devant une suspicion de lithiase cholédocienne en fonction des éléments suivants.
1- antécédents de cholécystectomie
Tableau clinicobiologique évident : la CPRE et éventuellement la SE, s'imposent.
Tableau incomplet : une échoendoscopie et/ou une bili-IRM doivent être réalisés auparavant.
2- vésicule en place (VEP), risque chirurgical transitoire
angiocholite sévère: La SE est réalisée en première intention. Une cholécystectomie est pratiquée après résolution du sepsis. Une prothèse ou un drain nasobiliaire sans SE est une alternative.
pancréatite aiguë : Si signes d’obstruction biliaire, la SE est indiquée. Si la pancréatite est grave, une SE dans les moins de 24 heures suivant l’admission, est aussi indiquée. La cholécystectomie est retardée.
3- vésicule en place , risque chirurgical définitif
La SE seule expose à un risque de cholécystectomie nécessaire secondairement de 12%. Il est donc indispensable d’évaluer le risque chirurgical (anesthésiste, chirurgien) et la place de la SE seule est limitée.
4- vésicule en place, absence de risque chirurgical.
2 approches sont possibles :
a) SE puis cholécystectomie laparoscopique.
b) traitement chirurgical laparoscopique seul et SE si échec d’extraction.
Plusieurs études ont comparé a) et b) : Le succès d’extraction et la morbidité sont les mêmes. Mais la durée d’hospitalisation est réduite avec b). La méthode chirurgicale exclusive est privilégiée car en plus elle ne nécessite qu’une seule anesthésie. C’est avant tout l’expérience relative de chacun des opérateurs qui doit conduire à choisir une SE d’abord ou une laparoscopie d’abord.
Techniques : Il y a beaucoup d’avancées technique récentes
Prévention de la pancréatite aiguë : elle est systématique par diclofenac ou indomethacine en y associant une prothèse pancréatique provisoire en cas de difficultés particulières
Cathétérisme de la voie biliaire en utilisant d’emblée un sphinctérotome préparé avec un fil-guide.
Technique du fil-guide court qui permet à l’opérateur de manipuler le fil-guide lui-même.
En cas d’échec du cathétérisme, précoupe par infundibulotomie plutôt que par papillotomie. Le cathétérisme avec un fil guide du canal pancréatique pour l’ « obturer » provisoirement est actuellement une alternative intéressante à la précoupe.
En cas de calculs difficiles à enlever, la technique de la dilatation complémentaire de l’orifice de sphicntérotomie a demontré son intérêt et est actuellement très utilisé. En alternative, la choledocoscopie, soit à l’aide d’un endoscope fin en direct, soit à l’aide d’un « babyendoscope » à usage unique, permet de résoudre toutes les situations difficiles.

Commentateurs : Laurent HANNOUN (Paris)

Résumé
La neuroradiologie interventionnelle regroupe l’ensemble des actes diagnostiques et thérapeutiques réalisés par voie endovasculaire ou percutanée sous contrôle radiologique. La neuroradiologie interventionnelle endovasculaire prend en charge en particulier la pathologie anévrismale, les malformations vasculaires de type malformation artérioveineuse cérébrale ou fistule durale, et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe.
1°- Les anévrismes intra-crâniens : Les résultats de l’étude ISAT publiés en 2002 ont montré la supériorité du traitement endovasculaire des anévrismes intra-crâniens rompus par rapport à la chirurgie en termes d’évolution clinique favorable à 3 mois. A la suite de la publication de ces résultats, le traitement par coïls des anévrismes est devenu la première ligne de traitement que ce soit pour les anévrismes rompus ou non rompus. Cependant certaines limites sont rapidement apparues notamment certaines formes d’anévrisme intracrânien apparaissent difficiles à traiter à l’aide de coïls, en particulier les anévrismes fusiformes ou les anévrismes à collet large. Une autre limitation du traitement par coïls des anévrismes intra-crâniens a été mise en évidence par le suivi prospectif des malades traités avec l’apparition dans un certain nombre de cas d’une recanalisation anévrismale. Les difficultés du traitement de certaines formes anévrismales et la recanalisation ont conduit au développement de nouvelles techniques endovasculaires en particulier la technique de remodeling, l’utilisation de stent, Flow Diverter et Flow Disrupter. Les indications respectives et les résultats de ces différentes techniques sont présentés.
2°- Accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe et thrombectomie mécanique : Les accidents ischémiques cérébraux résultent de l’occlusion d’un vaisseau intracrânien (artère cérébrale moyenne, artère carotide interne, artère cérébrale antérieure, tronc basilaire, …) à la suite soit d’une migration embolique d’origine cardiaque ou d’origine cervicale soit par un phénomène de thrombose locale. Le traitement de référence des accidents ischémiques à la phase aigüe est l’administration intraveineuse de fibrinolytique en particulier l’Actilyse (rt-PA). Ce traitement a fait la preuve de son efficacité en particulier dans les embols distaux mais a un bénéfice relativement limité dans les occlusions les plus proximales. Il a également de nombreuses contre-indications. Les techniques endovasculaires de traitement de l’accident vasculaire cérébral se sont progressivement développées allant de l’administration intra-artérielle de fibrinolytique jusqu’à l’utilisation de stents Retriever qui à la fois rétablissent de façon immédiate le flux au sein du vaisseau et assure le retrait du caillot. Ces dispositifs ont complètement révolutionné la prise en charge endovasculaire des accidents vasculaires ischémiques cérébraux à la phase aiguë. Après la publication d’études négatives (IMS 3 ET SYNTHESIS) la récente présentation des résultats positifs de l’étude MR CLEAN indique que la prise en charge à la phase aigüe des accidents vasculaires cérébraux ischémiques sera de plus en plus assurée par les techniques endovasculaires. Le développement de nouvelles techniques endovasculaires de traitements des anévrismes intra-crâniens et des accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe permet d’envisager des indications et une place de plus en plus large de ce type de traitement dans la prise en charge des pathologies vasculaires cérébrales. Leur évaluation notamment à travers les études randomisées montre la grande efficacité de ces nouveaux traitements notamment dans l’accident vasculaire cérébral ischémique.

Commentateurs : Jacques PHILIPPON (Paris)

Résumé
L’endoscopie thérapeutique et la chirurgie sont devenues des disciplines complémentaires et non plus opposées, que ce soit dans la gestion initiale des patients ou dans la prise en charge secondaire, c'est-à-dire celle des complications respectives des traitements endoscopiques ou chirurgicaux. Les principales complications rencontrées au cours des anastomoses chirurgicales sont les fistules ou désunions anastomotiques complètes ou partielles, les sténoses anastomotiques et les abcès pelviens
Prise en charge endoscopique des complications à type de sténose anastomotique
La prise en charge endoscopique des sténoses anastomotiques fait appel aux techniques de dilatation endoscopique ou plus récemment de placement temporaire de prothèse. La dilatation endoscopique, généralement par ballonnet hydrostatique de diamètre variable, reste la technique de première intention. Elle a le désavantage de nécessiter de multiples sessions, la récidive étant fréquente, avec un risque de perforation non nul, évaluable à 5%. Au niveau technique, il semble qu’il n’y ait pas de différence d’efficacité entre les ballonnets de dilatation et les bougies, en dehors d’un coût supérieur pour les ballons (1). L’évaluation rétrospective de la dilatation de sténose d’anastomose colorectale chez 28 patients a montré une efficacité de 88%, supérieure à celle obtenue pour des sténoses malignes (2). Le taux de complication moyen, tout type de sténose confondu, était de 14 % incluant récidive, perforation , abcès (2). Ces résultats ont été remis en question dans une étude de qualité de vie récente, portant sur la dilatation endoscopique des sténoses d’anastomose colo-colique ou colorectale (3). La qualité de vie était mauvaise comparée à des patients opérés, ces mauvais résultats étant attribués à un diamètre de dilatation obtenue de 13 mm insuffisant. Il a été suggéré qu’un diamètre minimal de 18 mm devait être atteint pour une efficacité pérenne. L’apport de l’injection de stéroïdes retard reste discuté mais pourrait être efficace dans les sténoses très inflammatoires (4). L’injection de cellules souches est une nouvelle possibilité thérapeutique. Des premiers résultats sont en train d’apparaitre pour la prise en charge des fistules digestives. Deux publications de courtes séries pilotes ont été rapportées avec une efficacité de huit patients sur neuf (5).

Commentateurs : Laurent HANNOUN (Paris) et Brice GAYET (Paris)

Séance du mercredi 8 octobre 2014

SÉANCE COMMUNE AVEC LA SCV - Développements technologiques en Chirurgie Vasculaire
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Nabil CHAKFE (Strasbourg)

Résumé
Les techniques mini-invasives laparoscopiques ont été adoptées depuis plus de vingt ans par l’ensemble des spécialités chirurgicales, afin de limiter les incisions et les traumatismes causés par les voies d’abord conventionnelles de la chirurgie ouverte pour une récupération clinique postopératoire meilleure et plus rapide. Le traitement des pathologies aortoiliaques par voie laparoscopique est apparu dès 1993, cependant l’essor de la coelioscopie aortique n’a pas été celui escompté, et vingt années après, seules quelques équipes la pratiquent de routine pour opérer aussi bien des maladies occlusives que des anévrysmes de l’aorte abdominale. La longueur de la courbe d’apprentissage et la mise en concurrence actuelle avec les procédures endovasculaires expliquent en partie l’absence d’engouement pour ces techniques.
L’équipe de Chirurgie Vasculaire de Strasbourg, avec une expérience de chirurgie aortique laparoscopique, a décidé dès 2006 d’utiliser le robot Da Vinci® pour traiter 112 patients : 82 cas de maladie occlusive aortoiliaques traités par 77 pontages aortobifémoraux dont 14 avec clampage suprarénal temporaire, et par 5 pontages aortofémoraux ; 30 cas d’anévrysmes sous rénaux ont été mises à plat avec une reconstruction aortique par 12 pontage aortoaortiques, 8 pontages aortobiiliaques et 10 pontages aortobifémoraux pour maladie occlusive iliaque associée. Les temps opératoire moyen et de clampage aortique étaient de 382 min (269-544 min) et 106 min (34-195 min) respectivement.
Après une brève description des principes techniques de l’utilisation du robot, les différents paramètres peropératoires seront détaillés, permettant de mesurer la progression de la courbe d’apprentissage robotique. Les résultats cliniques à court et long terme seront exposés afin de juger de la validité de cette technique robotique dans le champ d’application de la chirurgie aortique.
Une réflexion sur l’utilisation du robot pour la chirurgie aortoiliaque doit permettre de diffuser cette nouvelle technique, relançant ainsi l’intérêt pour le champ des techniques mini-invasives laparoscopiques, qui ont leur place dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien aux côtés des techniques endovasculaires.

Résumé
Le robot Magellan permet de piloter à distance, à partir d’un accès fémoral, un cathéter qui serpente à l’intérieur des vaisseaux du patient jusqu’à sa destination finale. Cette technique de pilotage présente quatre avantages majeurs pour le patient et pour le médecin:
-une navigation intravasculaire considérablement facilitée: moins de risques pour le patient de traumatismes vasculaires par le cathéter, et augmentation de la probabilité d’atteindre la lésion à traiter
-un temps de procédure plus court
-l’opérateur se tient à distance pour piloter le cathéter, et reste donc hors du champ d’émission des rayons X: sécurité pour le praticien et nette réduction de la pénibilité des interventions en supprimant le port d’un tablier de protection en plomb.
-Une diminution de l’irradiation du patient.

Un programme clinique
L’équipe de Chirurgie Vasculaire de Strasbourg a réalisé en collaboration avec l’équipe de Radiologie Vasculaire Interventionnelle plus de 40 procédures dont :
-une première mondiale : le traitement d’un Nut-Cracker syndrome, par une transposition chirurgicale de la veine rénale gauche réalisée grâce au robot chirurgical DaVinci suivie le lendemain d’une embolisation des veines utero-ovariennes à l’aide du robot Magellan.
-le traitement de lésions occlusives aorto-iliaques complexes
-le traitement de 2 anévrysmes de l’artère splénique
-le traitement d’anévrysmes des artères iliaques internes par embolisation et/ou endoprothèses
-des cathétérisations complexes : jambages controlatéraux d’endoprothèses aortiques
-le traitement de lésions occlusives de l’artère fémorale superficielle …

Un programme de recherche médicale et d’enseignement innovant et ambitieux
En matière de recherche : l’acquisition du robot Magellan s’intègre dans un projet plus vaste de collaboration avec l’IHU de Strasbourg.
En matière d’enseignement : le CHU de Strasbourg a vocation à devenir un « centre de formation ». L’objectif est de permettre à des praticiens français et étrangers de venir se former à l’utilisation du robot, en assistant ou en prenant part à des cas cliniques.
A terme le robot Magellan devrait pouvoir être utilisé conjointement par toutes les disciplines utilisant un abord endovasculaire : chirurgie vasculaire, cardiologie interventionnelle, radiologie vasculaire interventionnelle, voire neuroradiologie interventionnelle.

Résumé
Les thérapeutiques guidées par l’image deviennent de plus en plus des traitements de choix dans beaucoup de domaine permettant de se substituer à la chirurgie classique tout en diminuant la morbi-mortalité. Grâce à l’apparition de la technologie des capteurs plans associés à un arceau mobile, l’angiographie rotationnelle en 3D a pris une place en salle de radiologie interventionnelle. Plus récemment le cone-beam computed tomography (CBCT), permettant l’acquisition d’images volumiques de type scanner, complètent aujourd’hui l’angiographie habituelle en 2 dimensions (2D). De nos jours, un large choix de modalités d’images, encore sous-exploité est offert aux opérateurs interventionnels pour une grande variété d’interventions. Ces modalités d’images permettent trois étapes indispensables en imagerie interventionnelle que sont : voir et planifier, guider et atteindre, et enfin traiter et contrôler. Les différents types de nouvelles modalités d’imagerie disponibles pour chacune de ces étapes vont être détaillées ci-dessous pour différents types d’interventions.
1. Voir et planifier.
En plus de l’habituelle fluoroscopie 2D et de l’échographie en salle d’intervention, les images de CBCT, pouvant être acquises sans et avec injection de produit de contraste, offrent des images volumiques des tissus mous et des structures osseuses de haute qualité. Elles permettent entre autre de visualiser la cible et de planifier l’intervention. Ces images peuvent être une «baseline pré-traitement» qui servira à confronter les images initiales aux images finales. Ainsi, les images de CBCT avant une embolisation d’une fuite de type II par exemple peuvent être acquises avec une injection intra-artérielle rendant, les fuites, quasiment aussi bien visibles en CBCT qu’en angio-TDM le gold standard.
2. Guider lors des cathétérismes et Emboliser
Les gestes d’embolisation sont courants en en vasculaire (embolisations d’anévrysmes viscéraux). Celles-ci sont de plus en plus sélectives afin de préserver les tissus sains adjacents. La fluoroscopie présente des limites dans le cas d'artères tortueuses et dans le repérage des lésions et des artères nourricières. Celle-ci nécessite des injections de produits de contraste répétées responsable de l’effet néphrotoxique connu. L'intérêt des acquisitions 3D des images de CBCT et de la fusion d’images permet de faciliter les repérages des lésions cibles et la navigation endovasculaire. La fusion d'image consiste en l’obtention d'une cartographie artérielle 3D sur la fluoroscopie suite à la projection de «l’arbre» artériel 3D de l’angioscanner ou de l’angioIRM pré-intervention sur la fluoroscopie en utilisant les images de CBCT sans injection pour pourvoir calquer les images. L'intervention est ainsi facilitée et offre la possibilité de contrôle 3D en temps réel. Cette cartographie est synchronisée aux mouvements de l’arceau permettant un choix approprié de positionnement du capteur plan. En cas de mouvement du patient ou de «déformation» des artères liée au matériel introduit la cartographie 3D peut être manuellement ajustée.
4. Guider lors de la navigation et ciblage du traitement en pathologies vasculaires
Les techniques endovasculaires des pathologies anévrysmales ou athéromateuses se complexifient et impliquent des temps d’interventions longs, de grandes quantités de produit de contraste injectées et une exposition prolongée aux rayons X. Les endoprothèses aortiques fenêtrées, branchées sont des alternatives récentes au traitement chirurgical des anévrismes aortiques thoraco-abdominaux. L’utilisation de techniques d'imagerie modernes (CBCT, angiographie rotationnelle 3D, fusion d’images d’angioscanner ou d’angioIRM pré-intervention) permet d’obtenir une cartographie artérielle 3D sans injection de produit de contraste. La fluoroscopie, alors projetée l’arbre artériel des images d’angioscanner ou d’angioIRM per-intervention, est synchronisée aux mouvements de la table et de l’arceau; ceci permettant un contrôle continu du cathétérisme en fluoroscopie du volume sélectionné et ce, sans nécessiter d’injection de produit de contraste. Cette technique permet de réduire l’exposition aux rayons X et le volume de produit de contraste injecté sans augmenter la durée opératoire comparée à un traitement conventionnel utilisant l’angiographie 2D. La fusion d’image trouve des applications multiples comme les angioplasties de sténoses athéromateuses artérielles iliaques, rénales, mésentériques,....
5. Contrôle per-intervention de succès du traitement
Le contrôle du succès de la procédure est le point clé de toute intervention. Le contrôle angiographique 2D et l’imagerie CT-Like de CBCT offrent la possibilité d’évaluer en salle d’angiographie l’efficacité thérapeutique et l’absence de complication immédiate et ce pour beaucoup de type d’intervention: en radiologie et chirurgie interventionnelle vasculaire (par exemple: endoprothèse perméable, sans fuite péri-prothétique) mais aussi en oncologie (résultats immédiats prédictifs du contrôle par IRM en fin de TACE).
Beaucoup de ces applications sont encore des voies de recherche pour encore mieux améliorer leurs performances en terme d’amélioration des 3 étapes en lors des thérapeutiques interventionnelles guidées par l’imagerie : Mieux voir et cibler, mieux traiter, mieux contrôler.

Résumé
Les orateurs précédents ont présenté les nouvelles techniques d’imagerie utilisées en chirurgie aortique. Nous décrirons dans cet exposé les innovations concernant les endoprothèses aortiques branchées et fenêtrées utilisées pour le traitement des anévrysmes thoraco-abdominaux et de la crosse aortique.
Les progrès réalisés en chirurgie aortique avec la mise au point des endoprothèses aortiques fenêtrées (EAF) puis branchées (EAB) ont rendu possible le traitement endovasculaire des anévrysmes thoraco-abdominaux avec une voie d’abord limitée à une artériotomie fémorale bilatérale. Plus récemment des EAB ont aussi été utilisées pour traiter des anévrysmes de la crosse aortique. Cette révolution technologique a profondément modifié le métier de chirurgien vasculaire qui doit posséder aujourd’hui une expertise égale en chirurgie conventionnelle et en chirurgie endovasculaire.
Le développement rapide de ces techniques endovasculaires aortiques s’explique par la gravité des facteurs de risque des patients porteurs d’un anévrysme aortique thoraco-abdominal et du taux élevé des complications observées après chirurgie conventionnelle. Aujourd’hui la mortalité postopératoire des EAF est de 2.3 % [CI 1,4 -3,2] dans les centres d’excellence. Celle des EAB est estimée à 3,7 % [CI 2,0 – 5,3] avec un risque de paraplégie de l’ordre de 2,5 % [CI 0,5 – 4,5]. La durabilité des EAB sur un effectif de 650 patients est de 80 % à 3 ans. Ces techniques qui nécessitent une expertise particulière sont appelées à se développer de plus en plus avec la nécessité d’une centralisation des procédures dans des équipes formées.

Résumé
Le Groupe Européen de Recherche sur les Prothèses appliquées à la Chirurgie Vasculaire a été créé en 1993.
Le GEPROVAS est structuré en 4 départements, cette présentation ayant été labellisée par le le Pôle de Compétitivité Biovalley.

1. La Plateforme de Matériovigilance
Cette plateforme est entièrement fonctionnelle :
Elle est certifiée ISO 9001.
Cette plateforme de matériovigilance est maintenant officiellement soutenue par :
- La Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française (SCV)
- L’European Society for Vascular Surgery (ESVS)
- L’organisme d’accréditation des chirurgiens vasculaires français, VASCURISQ
Nous avons indexé plusieurs centaines d’explants de prothèses, d’endoprothèses et de stents dans la base de données.
Les médecins explanteurs peuvent consulter le rapport d’analyse correspondant à l’explant envoyé sur le site Internet.

2. La Plateforme de Tests
Il s’agit d’une plateforme unique qui allie la réflexion universitaire à la rigueur industrielle. Cette plateforme est certifiée ISO 13485 et permet de réaliser des tests pour l’industrie en respectant leur cahier des charges réglementaire.
Cette plateforme permet d’accueillir des projets industriels directement issus de notre pratique clinique et universitaire.
-Le projet Float-Tex : un nouveau concept de valve textile.
-Le projet T-Stent : un nouveau concept d’endoprothèse branchée pour la crosse aortique.

3. Le Projet Education
Le projet d’éducation du Geprovas va consister à créer un centre unique de simulation en chirurgie vasculaire. Ce centre utilisera tout le programme académique d’éducation de l’université de Stanford dans le cadre du Goodmann Simulation Center et sera dirigé par le Pr Nabil CHAKFE et le Pr Jason LEE de Stanford..
Le programme va consister en trois niveaux de formation.
Le Niveau 1 : Il sera un enseignement académique qui correspondra à celui qui est dispensé à l’université de Stanford à tous les étudiants hospitaliers, aux internes et chefs de clinique de chirurgie vasculaire et radiologie interventionnelle de notre CHU
Le Niveau 2 : Ces cours une fois validés vont pouvoir être proposés à des extérieurs à l’université. Ces cours seront alors sponsorisés par des compagnies notamment dans le cadre du développement personnel continu (DPC) qui est imposé par l’état.
Niveau 3 : Nous pourrons organiser à la demande pour l’industrie ou pour d’autres structures des Workshops ou des formations qui sont également rémunérées au niveau du Geprovas et qui permettront de valider le modèle économique.