Séance du mercredi 2 février 2000

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANCAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Baptiste RICCO

Séance du mercredi 10 mai 2000

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE MEDICALE DES HÔPITAUX DE PARIS : ARTERIOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : J. EMMERICH et E. KIEFFER

Séance du mercredi 17 mai 2000

TRAVAUX DU DEA DE SCIENCES CHIRURGICALES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : M. HUGUIER

Séance du mercredi 1 mars 2000

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le but de cette étude a été de rapporter les résultats préliminaires de l’évaluation prospective de la pose d’endoprothèse sous contrôle fluoroscopique pour cancer du côlon gauche occlusif (CCO). D’octobre 1998 à octobre 1999, 10 patients consécutifs et non sélectionnés (6 femmes, 4 hommes, d’âge moyen 80 ans) porteurs d’un CCO (côlon descendant : 5, sigmoïde : 3, transverse : 1, rectum : 1) ont été proposés pour la mise en place en urgence d’une prothèse métallique auto-expansive sous guidage fluoroscopique, sans anesthésie ni prémédication. Il y a eu deux échecs : une impossibilité traitée par colostomie de proche amont et un défaut de positionnement traité par prothèse par voie endoscopique. Il y a eu une complication grave : perforation lors du passage du guide (intervention immédiate suivie du décès à j6 par complication respiratoire). L’occlusion a été levée dans 7 cas. Quatre patients ont conservé la prothèse dans le cadre d’un traitement palliatif, sans récidive de l’occlusion avec un recul moyen de 4 mois. Trois patients ont été opérés moins de 12 jours après la levée de l’occlusion : 2 colectomies "idéales" et une opération de Hartmann, avec des suites simples. La pose d’endoprothèse colique en urgence par voie radiologique pour CCO est une technique simple et rapide, qui permet d’éviter la colostomie initiale, peut constituer un traitement palliatif définitif.

Résumé
Deux observations cliniques permettent de décrire une nouvelle cause d’ischémie médullaire : la compression par le pilier droit du diaphragme d’une deuxième artère lombaire donnant naissance à une artère spinale postérieure. Il s’agit de deux patients âgés de 42 et 60 ans, ayant eu des épisodes spontanément régressifs de paraplégie, déclenchés dans un cas par des malaises orthostatiques, et dans l’autre cas par une hyperextension des membres inférieurs. Les résultats des explorations radiologiques étaient superposables. L’artériographie médullaire montrait une sténose de la 2ème artère lombaire droite, à partir de laquelle naissait une artère spinale postérieure. L’angio-scanner permettait de rapporter la sténose à une compression par le pilier droit du diaphragme. L’artériographie dynamique a mis en évidence une occlusion totale de l’artère par la mise en hyperextension des membres inférieurs. Le traitement a consisté en la section chirurgicale du pilier du diaphragme, avec des suites simples et l’absence de récidive de paraplégie avec un recul de 4 et 7 ans.

Résumé
L’aéroportie est un signe radiologique caractérisé par la présence d’air dans la veine porte, associé dans la littérature à un très mauvais pronostic (75 à 90 % de mortalité). Nous rapportons 7 observations de patients traités pendant une période de 2 ans. Le diagnostic a été porté 6 fois grâce au scanner abdomino-pelvien. L’étiologie de l’aéroportie était toujours chirurgicale. Le mécanisme de l’aéroportie était toujours lié à un phénomène ischémique du grêle et/ou du côlon : 4 patients étaient porteurs d’une occlusion du grêle sur bride, 2 d’un infarctus mésentérique supérieur étendu et 1 d’une nécrose colique pré-perforative. Trois patients sont décédés, leur pathologie digestive étant au-delà de toute ressource thérapeutique chirurgicale. Les quatre autres patients ont survécu après traitement chirurgical adapté. La gravité de l’affection n’est pas liée à la présence ou non d’aéroportie, mais seulement au stade évolutif de la pathologie qui la génère.

Résumé
La nidation hépatique des métastases dépend de molécules d’adhésion exprimées par la cellule tumorale. Le but de notre travail a été d’étudier la relation entre l’expression de certaines molécules d’adhésion et le risque métastatique dans le cancer colique. Des prélèvements frais d’adénocarcinome colique et de muqueuses saines ont été obtenus à partir de résections chirurgicales (stade A/B = 5, stade C/D = 10). Sept molécules d’adhésion ont été étudiées : N-Cam , intégrines a2, a3, a5, a6 et ß 1, Sialis lewis X (SleX). L’étude a été faite en immunohistochimie (sur coupes déparafinées) et par cytométrie en flux à 4 couleurs (dissociation mécanique des tumeurs). En immunohistochimie, nous avons observé dans la muqueuse saine et le tissu tumoral : une forte intensité d’expression pour a2, a3, a6 et ß 1 et une intensité moyenne pour le SleX, alors que a5 et N-CAM n’ont jamais été exprimées. Par cytométrie en flux, l’expression par rapport aux muqueuses saines était diminuée pour a5 et a3 (6/15 tumeurs ) et augmentée pour le SleX (10/15 tumeurs). Cette différence d’expression était plus marquée dans les stades C/D. L’expression de a2, a6 et ß 1 était hétérogène dans les tumeurs et les muqueuses normales ; N-CAM était exprimé dans une tumeur. La cytométrie en flux, méthode rapide, précise, semble montrer une modification d’expression plus importante dans les tumeurs à fort potentiel métastatique pour a3, a5 (diminution) et le SleX (augmentation). L’intérêt pronostique reste à valider sur une plus grande série.

Séance du mercredi 5 avril 2000

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La pénurie d’organes pour la transplantation rénale rend souhaitable le recours à des donneurs vivants. Dans le but de rendre le don de reins plus accessible, le prélèvement laparoscopique a été récemment proposé en remplacement du prélèvement par laparotomie. Le but de ce travail est de rapporter notre expérience de cette technique introduite dans le service par étapes successives, notamment par utilisation de la vidéoconférence à partir d’un centre d’excellence. Nous avons effectué 9 prélèvements, 3 à gauche, 6 à droite ; il n’y a pas eu de conversion en laparotomie, la mortalité et la morbidité ont été nulles. Le temps d’ischémie chaude a été de 5 minutes en moyenne et de moins de 3 minutes pour les 5 derniers prélèvements. Les patients ont quitté l’hôpital au 5e jour postopératoire en moyenne. Tous les greffons ont eu une excellente fonction. La qualité des résultats rend légitime cette technique qui permet d’augmenter le nombre d’organes disponibles.

Résumé
La papillomatose des voies biliaires est une tumeur rare de nature et d’évolution malignes, à développement intracanalaire, rencontrée dans plus de la moitié des cas sur les voies biliaires extrahépatiques, dans un tiers des cas à la fois sur les voies biliaires extra et intrahépatiques, et dans moins de 10% des cas sur les seules voies biliaires intrahépatiques. Nous rapportons deux cas de cette affection localisée au seul foie gauche, tous les deux révélés par un ictère, le premier en raison d’une transformation en cholangiocarcinome envahissant la convergence, le deuxième en raison d’une mucobilie. Les deux patients ont eu une résection hépatique et sont en vie depuis plus de 5 ans

Résumé
Le traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale est faisable et l’utilisation d’un drainage biliaire externe, non dénué de morbidité y est habituelle. L’objectif de ce travail était d’évaluer la faisabilité et les résultats à moyen terme du traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire, de principe sans drainage biliaire externe. Nos résultats confirment la faisabilité du traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale. L’utilisation de la voie transcystique n’a permis une cholédocoscopie que dans 41 % des cas. Il est possible par laparoscopie de ne pas utiliser de drainage biliaire externe et de suturer de façon fiable une cholédocotomie. Cette attitude ne semble pas augmenter le risque de calcul résiduel.

Résumé
La chimiothérapie adjuvante a démontré son efficacité après résection de cancer du côlon de stade C. En cas de stade B2, son intérêt reste discuté. Elle pourrait être justifiée dans un sous-groupe de patients B2, à haut risque de récidive. L’objectif de ce travail a été, par analyse multivariée, de rechercher s’il existait chez ces patients des facteurs associés à un risque accru de récidive tumorale. Parmi les patients opérés d’un cancer du côlon B2, un sous-groupe de patients semble être à risque significativement plus élevé de récidive tumorale. Il s’agit de ceux de sexe masculin, avec occlusion clinique, avec une tumeur envahissant le mésocôlon. L’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante en cas de cancer du côlon B2 devrait être évaluée en priorité dans ce sous-groupe de patients.

Séance du mercredi 22 mars 2000

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Situé au coeur de l’éthique médicale, le devoir d’information concerne tout particulièrement le chirurgien appelé, de par sa discipline, à porter atteinte à l’intégrité physique d’autrui. C’est de plus un problème d’actualité, par six arrêts récents de la Cour de Cassation, rendus depuis le 25/02/97. Ce problème concerne enfin particulièrement l’expert judiciaire qui doit dorénavant l’analyser dans les affaires dites "en responsabilité médicale ". La tâche de ce dernier est en fait souvent compliquée par des déclarations divergentes de la part des parties. Par une étude prospective chez 78 opérés, nous nous proposons d’analyser comment ceux-ci assimilent l’information reçue par le praticien avant une intervention chirurgicale "réglée".

Résumé
Entre 1977 et 1999, une rupture traumatique de l’aorte thoracique et de ses branches a été réparée chirurgicalement chez 108 patients. Quatre-vingt-treize patients ont été opérés au stade aigu (RA) (aorte ascendante 3, crosse 1, isthme 83, aorte descendante 1, TBC 3, artère sous clavière gauche 2). Il s’agissait de 68 hommes et 15 femmes, l’âge moyen était de 34 ans (12-72 ans). Les lésions associées les plus fréquentes étaient crâniennes (57 patients) et thoraciques (52 patients ). La protection médullaire en cas de rupture isthmique ou de l’aorte descendante a comporté dans tous les cas sauf un une circulation d’assistance fémoro-fémorale. Une suture directe a été possible au niveau de l’aorte ascendante, du TBC et chez 68 patients ayant une rupture isthmique. La mortalité opératoire a été de 4 patients. Aucune paraplégie n’a été constatée. Les ruptures au stade chronique (RC) étaient localisées au niveau de l’isthme. La suture directe a été possible dans 7 cas. Le suivi moyen a été de 7 ans. Le contrôle à distance par angiographie (59 patients ) ou scanner (26 patients) est excellent. Trois patients ont eu une complication sur prothèse. L’utilisation d’une protection médullaire réduit le risque de paraplégie et permet une suture directe dans un grand nombre de cas, évitant les complications à plus long terme des prothèses.

Résumé
La lithiase biliaire est fréquente chez les transplantés cardiaques. Ceci est lié en grande partie à l’effet lithogène de la ciclosporine. Les indications chirurgicales et la technique opératoire sont sujets à controverse. De janvier 1991 à décembre 1999, 91 transplantés cardiaques ont eu une intervention abdominale. Vingt-sept d’entre eux ont eu une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire. Nous avons choisi d’opérer par laparotomie les malades avec une cholécystite aiguë lithiasique (5 malades) et ceux déjà opérés d’une chirurgie sus-mésocolique (1 malade). Tous les autres (21 malades) ont été opérés sous laparoscopie. Chez ces derniers malades le traitement immunosuppresseur a été poursuivi par voie orale. Chez les malades opérés par laparotomie, un relais intraveineux de la ciclosporine a été nécessaire avec reprise de l’alimentation et du traitement immunosuppresseur par voie orale une fois l’épisode infectieux résolu et après reprise du transit intestinal. Les seules complications observées ont été un abcès de paroi après laparotomie et une hémorragie intrapéritonéale sur biopsie hépatique après laparoscopie. Ces deux complications n’ont pas nécessité de réintervention. Le risque potentiellement grave d’une lithiase vésiculaire chez un transplanté cardiaque, incite à proposer une laparoscopie même lorsque la lithiase est asymptomatique. En revanche, la laparotomie d’emblée semble s’imposer en cas de suspicion de cholécystite aiguë car le risque de conversion en laparotomie, accroissant de façon inutile la durée de l’intervention, et le risque de complications biliaires pourraient avoir des conséquences dramatiques chez ces malades immunodéprimés.

Résumé
Les auteurs rapportent leur expérience portant sur 330 prostatectomies radicales réalisées depuis février 1998. L’intervention consiste en un abord transpéritonéal de la prostate à l’aide de 5 trocarts. Le premier temps correspond à la dissection de l’espace du Retzius puis la prostate est désinsérée de la vessie et l’apex prostatique disséqué avant son exérèse. La suture urétro-vésicale est réalisée par des points séparés de fil résorbable 3/0 en réalisant des nœuds intra-corporels. La durée moyenne de l’intervention est de 3 h (extrêmes : 1h 47 - 7 h). Le saignement est d’environ 260cL. Le taux de patients transfusés est actuellement de 1%. La sonde vésicale est laissée en place environ 5 jours et l’hospitalisation dure en moyenne 6 jours. Il n’y a eu aucun décès ; trois plaies rectales ont été suturées immédiatement par laparoscopie et ont été sans conséquence ; deux traumatismes urétéraux ont été traités par laparoscopie et endo-urologie ; il y a eu deux hématomes secondaires à une plaie épigastrique et trois reprises pour hématome du Retzius ; 6 % des malades ont eu une fuite urinaire temporaire. À un an, 90 % des hommes sont complètement continents sans port de protection, 0,6 % ont une incontinence d’effort sévère, 4,4 % portent une mini protection par jour et 5% une protection ou deux. La vie sexuelle postopératoire est en cours d’étude, mais nous avons noté un nombre de reprise des érections supérieur à celui observé en chirurgie ouverte et une nécessité de moindre dose d’injections intra-caverneuses lorsqu’elles sont nécessaires. Le taux de PSA à six mois est égal ou inférieur à 0,1 mg/mL dans 95 % des cas. En conclusion, la prostatectomie radicale par laparoscopie est possible, elle s’accompagne d’une morbidité faible et donne des résultats fonctionnels satisfaisants sans risque carcinologique particulier.

Séance du mercredi 8 mars 2000

15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : J-P ARNAUD

Séance du mercredi 23 février 2000

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les auteurs font un panorama de la maladie ulcéreuse pyloro-bulbo-duodénale au Maroc en 1999. Elle occupe 15,40 % de notre activité chirurgicale. Dix pour cent des patients ulcéreux qui consultent sont concernés par une sténose. Cette complication (30 %) est par ordre de fréquence au deuxième rang après la perforation (50 %) et avant l’hémorragie (20%). De 1985 à 1998, nous avons opéré 141 sténoses chez des hommes (96%) de 16 à 58 ans (M=37 ans). Le diagnostic et le stade ont été assurés par la fibroscopie gastrique, le TOGD. Le principal traitement chirurgical a été conservateur (association vagotomie tronculaire et dérivation). Les résultats sont encourageants.

Résumé
La paralysie faciale qui résulte d’une section, d’un envahissement ou d’une compression du nerf dans le rocher est une séquelle actuellement inacceptable. La réparation du nerf par anastomose termino-terminale ou par interposition d’un greffon, lorsqu’il existe une perte de substance est le seul moyen de rétablir la mimique, élément essentiel de la communication. En raison de l’absence de gaine péri et épineurale et de l’organisation monofasciculaire du nerf sur une grande partie de son trajet intrapétreux, les anastomoses nerveuses peuvent être fibrino-collées (autocolle ou tissucolâ) sans autre suture. Le rocher constitue un support parfait pour maintenir les extrémités nerveuses bien alignées. L’analyse de 42 greffes fibrino-collées du nerf facial dans le rocher et dans l’angle ponto-cérébelleux, que l’étiologie soit traumatique ou tumorale, montre une récupération satisfaisante de la maimique dans la majorité des cas.

Résumé
Deux observations de kystes issus de vestiges embryonnaires et développés dans l’espace rétrorectal sont rapportées. L’un était découvert chez une patiente au cours du 7 e mois d’une grossesse, l’autre chez une patiente de 54 ans dont la symptomatologie clinique avait faussement fait porter le diagnostic de kyste de l’ovaire. Le diagnostic était évoqué dans le 1 er cas sur l’examen clinique au cours de la grossesse et sur l’IRM et dans le 2 e cas sur le syndrome tumoral fessier et pelvien et sur les données de l’échographie endovaginale et la TDM qui avaient précisé la topographie rétrorectale et latérovaginale de la tumeur. Dans les deux cas, l’exérèse totale de la lésion a été faite par voie de Kraske et l’examen microscopique montrait qu’il s’agissait d’un kyste épidermoïde respectivement de 7 et 8 cm sans signe histologique de malignité. Ces lésions rares ont donné lieu à quelques présentations et revues générales . Elles s’intègrent dans les tumeurs vestigiales rétrorectales classées par Malafosse en 2 groupes principaux : kyste du développement d’une part et tératome d’autre part. Le diagnostic lésionnel précis de nature ainsi que de bénignité ou de malignité ne peut être fait qu’à l’examen anatomo-pathologique. Compte tenu du risque de dégénérescence, même en cas de lésion kystique, la tumeur doit être enlevée en totalité soit par voie périnéale unique si cela est possible, soit par voie abdominale d’emblée ou secondaire lorsque les lésions adhèrent aux structures endopelviennes. Les séquelles chirurgicales peuvent être importantes lorsque les lésions touchent aux branches du plexus sacré ou aux sphincters de l’anus. Les formes malignes ont un pronostic réservé.

Séance du mercredi 15 mars 2000

15h00-17h15 - ANGERS, Hôtel des PEnitentes
Modérateur : J-P ARNAUD

Séance du mercredi 3 avril 1996

Université René Descartes, Salle du Conseil

Résumé
PANCOAST en 1924 a décrit les particularités radiologiques des tumeurs thoraciques apicales. Leur syndrome radio-clinique, "apico-costo-vertébral douloureux", décrit par TOBIAS en 1931, lié à la localisation particulière de ces tumeurs, impose une prise en charge rapide et efficace. Ce contexte a longtemps privilégié les traitements à visée palliative, et l'irradiation radicale, longtemps considérée comme traitement de référence est aujourd'hui controversée. Dans certains cas, rigoureusement sélectionnés, la chirurgie d'exérèse a permis quelques longues survies sans douleurs et sans récidive. Les auteurs rapportent les résultats préliminaires d'une technique originale d'exérèse élargie, avec vertébrectomie totale extra-tumorale, qui permet la résection en "mono-bloc" sans ouvrir la lésion des tumeurs de PANCOAST à développement postérieur, où le concept de la chirurgie carcinologique est respecté, y compris dans les cas où le corps vertébral est envahi

Résumé
Nous avons effectué une étude à la fois rétrospective et prospective de l'algodystrophie de la main dans un groupe pluridisciplinaire associant médecin de rééducation, psychanalyste, médecin de physique nucléaire, médecin de la douleur, spécialiste de la microcirculation et rhumatologue. Il nous a été possible sur le plan clinique de montrer que seule une suspicion permanente est de mise pour éviter de méconnaître par exemple des formes indolores fréquentes et génératrices de raideurs importantes. Le diagnostic dans notre expérience peut être affiné par la scintigraphie en 3 phases. Elle permet de retrouver les trois phases de De Takats et de guider la thérapeutique. Si notre approche physiopathologique n'a pas abouti, notre approche thérapeutique a démontré son efficacité ; en fonction des stades et des formes cliniques nous avons associé l'orthèse, le programme de stress de Watson, les blocs intraveineux au Bluflomédil, la Calcitonine et la psychothérapie. De nombreuses études sont restées négatives comme la recherche d'une douleur déclenchante péri-opératoire, un terrain psychologique propice, l'utilisation de l'IRM, de la photodensitométrie ou la thermodynamie comme moyen de diagnostic.... le facteur le plus important reste le temps, et de la précocité du diagnostic dépend l'efficacité du traitement. Ceci a été confirmé par une étude linéaire de population démontrant que les patients traités, ou plutôt pris en charge précocement, voyaient disparaître leur symptomatologie en moins de 6 mois alors que ceux qui étaient venus consulter tardivement dans l'unité, revus après un intervalle moyen de dix ans continuaient à présenter des douleurs et des séquelles fonctionnelles.

Résumé
L'hypothermie est une affection grave mais non exceptionnelle dans le cadre des accidents de montagne, puisque la série du Service de Chirurgie de l'Hôpital de Chamonix est de 153 cas en 20 ans. Leur analyse a permis de confirmer les tableaux cliniques qui ont déjà été abondamment décrits. Du point de vue biologique les données de la littérature nous apprennent qu'il existe dans les hypothermies : une hyperglycémie, une acidose, un normokaliémie. L'analyse de nos dossiers a permis de confirmer ces différents états. Concernant le traitement : la réanimation de l'hypothermie à coeur battant doit être réduite au minimum et consiste le plus souvent en un réchauffement externe lent passif et une surveillance attentive. En cas d'arrêt circulatoire, la circulation extra-corporelle reste la méthode de choix. L'évolution a été favorable dans 80 % des cas, pour les hypothermies pures, dans 47 % des cas pour les hypothermies associées.

Séance du mercredi 12 avril 2000

ALLOGREFFES ET SUBSTITUTS OSSEUX
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : G. SAILLANT