Séance du mercredi 13 janvier 2010

AVANCEES FUTURES EN CHIRURGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La télé-chirurgie a déjà trouvé de larges applications en cœlioscopie cardio-thoracique, viscérale, urologique, et gynécologique. Ce succès est lié aux propriétés exceptionnelles des télémanipulateurs qui respectent l’autonomie du chirurgien : augmentation des degrés de liberté, finesse du geste opératoire grâce à la démultiplication et au filtrage des tremblements, miniaturisation instrumentale, intervention à distance, diminution de la durée de l’hospitalisation.
La télé-microchirurgie, discipline transversale par excellence, est apparue dès 1998, avec la première anastomose coronaire. A suivi la première procédure de suture sans thoracotomie sous télémanipulateur. Puis ont été publiées quelques études expérimentales de sutures vasculaires de calibre millimétrique, nerveuses, et une replantation de membre antérieur chez le cochon. A ce jour, une seule étude publiée rapporte l’utilisation clinique en microchirurgie, un lambeau pédiculé de la face dorsale du pied. Nous rapportons ici les premiers cas cliniques de chirurgie réparatrice des nerfs périphériques depuis le plexus brachial jusqu’aux nerf digitaux.
Parmi les avantages de la télé-microchirurgie, les deux plus importants sont la disparition du tremblement physiologique et la démultiplication des mouvements jusqu’à six fois, qui améliorent nettement la précision du geste opératoire. Utiliser un robot chirurgical potentialise non seulement les capacités sensorielles mais aussi la gestuelle.
La télé-microchirurgie remplacera probablement la microchirurgie conventionnelle. Une société savante a déjà été créée pour la promouvoir : Robotic Assisted Surgery of the Hand Society (www.rash-society.org).

Résumé
L'apprentissage du geste chirurgical comporte plusieurs niveaux de complexité :
- la réalisation de gestes de base (réalisation de nœuds, suture)
- l'enchaînement de gestes complexes (association de plusieurs gestes simples)
- la prise de décision devant une situation opératoire inattendue.
Le principe de la simulation permet d'améliorer l'apprentissage chirurgical comme cela a été observé dans d'autres disciplines (médecine d'urgence, réanimation). La simulation peut prendre plusieurs formes : apprentissage au laboratoire sur système sec, utilisation de stimulateurs informatisés pour les gestes de base et certains gestes complexes (chirurgie laparoscopique, chirurgie endoscopique, digestive, urinaire ou ORL) utilisation de modèles animaux (apprentissage de la microchirurgie chez le rat, réalisation d'interventions complètes chez le cochon en chirurgie ouverte ou en laparoscopie). L'utilisation des modèles animaux est limitée par les règles éthiques et par le coût engendré par la nécessité d'un environnement particulier.
L'amélioration des systèmes informatisés permet de repousser la complexité du geste à enseigner mais son efficacité n'est pas réellement démontrée.
La simulation au sens général permet au contraire d'améliorer le niveau de formation chirurgicale. Elle pourrait faire partie du cursus de formation et du processus d'accréditation.
La prise des décisions devant une situation opératoire inattendue peut également être simulée grâce à des systèmes plus complexes (véritables blocs opératoires de simulation).
Les écoles de chirurgie, véritables laboratoires associant les systèmes secs, les simulateurs informatisés et l'accès au modèle animal permettent d'aider à la formation des jeunes chirurgiens en organisant de véritables parcours depuis le tout début de la formation chirurgicale ; ils sont également un outil intéressant pour la formation continue, l'apprentissage de nouvelles instrumentations (systèmes de sutures, utilisation d'agents physiques).

Résumé
L’idée sous jacente à l’EBM (evidence based medecine), née dans les années 70 au Canada, est caractérisée par l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse de la meilleure preuve du moment pour la prise de décision liée à la prise en charge des patients (Sackett et al., 1996).
On ne peut que souscrire à cette définition qui fait apparaître l’EBM comme une aide à la décision. Il n’est pas question, en effet, de remettre en cause la notion générale que la pratique médicale doit être fondée sur la meilleure preuve. A supposer que celle ci existe ! Dans cet esprit, l’EBM affiche un dispositif comportant l’évaluation critique de la littérature et une approche quantitative rigoureuse du fait médical.
Ce souci de répondre aux critères de rigueur scientifique ayant pour modèle les disciplines de la mesure (mathématiques, physique, statistique) n’est pas nouveau. Déjà Cabanis, médecin et philosophe, partageait la conviction, au XIXème siècle, que la médecine aurait un jour le même statut épistémologique que la physique Laplacienne.
Cependant, c’est dans les éléments structurant le dispositif de l’EBM actuel que surgit la controverse. En effet, l’un des credos de l’EBM est la prééminence accordée aux essais « randomisés ». Or l’examen des présupposés des essais randomisés montre que leur pouvoir épistémique est constamment surévalué par rapport aux études de cas.
Restreindre l’EBM aux essais randomisés et aux méta-analyses de la littérature apparaît comme un réductionnisme dogmatique, dans un contexte d’incertitude auquel l’EBM prétend remédier. Ce n’est donc pas l’EBM en soi qui est en cause mais l’orientation limitée qu’on lui assigne et qui s’apparente à une forme d’intégrisme prônant l’objectivation à tout prix.
De surcroît, les modèles de prise de décision fondés sur une approche quantitative ont montré leur limite, en particulier en économie. Les sources d’inspiration des théories de la décision, comme la théorie des jeux, cèdent la place, actuellement, à d’autres conceptions faisant intervenir la mémoire des cas passés, qui apparaît mieux adaptée au contexte médical, par une sollicitation des expériences individuelle et communautaire.
En conclusion, une approche « de la meilleure preuve » fondée exclusivement sur le quantitatif trouve ses limites à la fois pratiques et épistémologiques. Car la prise en charge d’un patient individuel, notamment en chirurgie, implique désormais d’intégrer la dimension du soin qui excède la notion de traitement. Sans pour autant négliger les apports de l’évaluation objectivante, il apparaît essentiel de redonner une juste place à l’expérience acquise et à l’exercice « du bon bout de la raison » comme le disait Joseph Rouletabille.

Résumé
Le geste chirurgical est un geste qui s’acquiert avec le temps et l’expérience du praticien, il caractérise l’art du chirurgien. En quoi l’ordinateur est capable de nous aider dans l’exercice de la chirurgie implantaire et maxillo-faciale ?
La chirurgie assistée par ordinateur couvre en fait 4 domaines bien distincts qui s’appuient tous sur le traitement informatique de la radiographie tomo-densitométrique. Un logiciel de traitement d’image donne accès simultanément à une reconstitution 3D du maxillaire examiné ainsi qu’à ses plans axiaux, transversaux et sagittaux. La possibilité d’interagir avec le logiciel autorise la simulation de pose d’implants ou d’ostéotomies et de visualiser les conséquences de chaque proposition thérapeutique afin d’en choisir la meilleure.
La première application de la chirurgie assistée par ordinateur consiste à effectuer une reconnaissance 3D détaillée des sites à traiter, de repérer précisément les obstacles anatomiques afin de mieux réaliser une chirurgie conventionnelle.
Dans la seconde application, la simulation implantaire est validée et un guide chirurgical est préparé par stéréo-lithographie. Ce guide, extrêmement contraignant permettra au chirurgien d’exécuter précisément le geste validé à l’avance. De la sorte, les volumes osseux disponibles sont utilisés au mieux et la fréquence des actes chirurgicaux invasifs tels que greffes d’augmentation osseuse peut diminuer.
La troisième application permet de surcroît de préparer la prothèse dentaire conjointe avant même l’acte chirurgical guidé. Ce renversement de chronologie des séquences n’a été rendu possible qu’après 1) avoir validé la précision de la transmission des données aboutissant à la pose des implants, 2) avoir développé des pièces intermédiaires permettant de rattraper les faibles erreurs inévitables.
Enfin son application en chirurgie maxillo-faciale permet de créer des gabarits pour guider dans la préparation des ostéotomies ainsi que dans la mise en place précise des volumes osseux en des positions planifiés à l’avance. Toutes ses applications seront illustrées et discutées.

Résumé
Introduction: Malgré des progrès scientifiques considérables, la chirurgie française a été, depuis 30 ans une suite d'échecs organisationnels, ceci constituant le paradoxe français de la chirurgie. Ces échecs organisationnels sont secondaires à un certain nombre de facteurs :
- La division du travail qui s'est instaurée progressivement entre les CHU, les CH et les cliniques privées.
- Les CHU ayant formé des ACC hyperspécialisés très performants ceux-ci ont pu bénéficier de PTL (plateaux techniques lourds) quel que soit les établissements.
- Les SROS de deuxième génération ont embolisé les hôpitaux publics (CHU et CH) avec les urgences frein au développement dans ces établissements de la chirurgie ambulatoire et programmée.
- Le numérus clausus, l'absence de revalorisation des honoraires en 30 ans (17%) et la crise assurantielle grave à partir de 2001 ont encore accentué ces problèmes.
- L'évolution des équipes chirurgicales (de plus en plus spécialisées) et l'évolution des spécialités médicales en PTL ont également impacté le devenir de la chirurgie.
Toutes ces raisons ont amené les chirurgiens a se poser la question de leur place dans la société et notamment la question du revenu cible comparé à une formation très longue avec un différentiel de plus en plus important.
Cette discordance entre formation et revenu cible associé à un accroissement de la demande sociale avec une augmentation de la productivité chirurgicale et une perte d'indépendance des chirurgiens ont entraîné une crise de l'identité chirurgicale menacée.
Le médecin, pratiquant la chirurgie est-il devenu un simple acteur social que l'on appelle encore chirurgien et qui se sent de plus en plus enfermé dans des murs ? Tout ceci nous a conduit à développer la notion d'entreprise chirurgicale avec un cahier des charges confortant 7 items.
Méthode : Les 7 items du cahier des charges de l'entreprise chirurgicale sont :
- la régulation des soins,
- l'offre de garantie sur la sécurité, la qualité et la compétence professionnelle (futur DPC),
- la gestion des ressources humaines,
- l'activité d'enseignement de recherche et le développement collectif de l'entreprise chirurgicale,
- la contractualisation avec les tutelles sur la base d'une répartition territoriale de l'offre de soins,
- le financement et
- le management de l'entreprise chirurgicale.
Nous nous sommes attelés à la faisabilité juridique, financière et organisationnelle de cette entreprise chirurgicale par une enquête nationale comportant un certain nombre de questions :
Comme faire renaître l'aptitude entrepreneuriale des chirurgiens ?
Quels rapports avec les plateaux techniques et les tutelles ?
Quels champs de compétence et que doit on inventer : la compagnie des chirurgiens autour d'un organe (la hanche), autour des professionnels (compagnie des orthopédistes), autour des techniques (la prothèse) ? Ceci étant un exemple pouvant s'appliquer à toutes les spécialités.
Cette étude de faisabilité comportera plusieurs scenarii.
Conclusion : L'entreprise chirurgicale doit nous rendre la maîtrise de notre profession basée sur notre savoir-faire. Elle doit intéresser à nouveau les plus jeunes, doit être simple et adaptable à de multiples formes organisationnelles. Il nous apparaît fondamental de faire passer ce nouveau message au niveau des différents intervenants de la chirurgie (tutelle état : ARS, Académie de chirurgie – Sociétés savantes – Organisations syndicales et professionnelles, Conseil national de la chirurgie, etc.).

Séance du mercredi 16 décembre 2009

CHIRURGIE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique GRUNENWALD

Séance du mercredi 28 octobre 2009

FEMMES CHIRURGIENS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christine GRAPIN

Résumé
L’histoire des femmes chirurgiens est indissociable de deux combats : celui des femmes médecins, et à ce sujet les manuels de l’inquisition sont formels : toute personne du sexe féminin qui se mêle de traiter les malades est réputée sorcière; celui des chirurgiens qui s’est déroulé au Moyen-âge entre les médecins lettrés et dépendant de l’université et les chirurgiens considérés comme manuels. Il y avait deux obstacles à l’émergence des chirurgiennes. L'histoire des femmes en chirurgie remonte à 3500 ans avant JC. Au Moyen Âge, la chirurgie était interdite aux femmes, à moins qu'elles ne reprennent la pratique de leur mari décédé ou qu'un jury «compétent» ne les juge aptes. Henri VIII a proclamé la chirurgie interdite aux charpentiers, aux artisans, et aux femmes. Puis elles obtiendront l’autorisation d’entrer à l’université. Lorsque naît la chirurgie moderne, les femmes doivent se déguiser en hommes pour la pratiquer. Elles devront gagner le droit à l’externat, puis à l’internat puis au clinicat. Elles ont rencontré maints obstacles pour obtenir leurs droits à cette formation et à exercer. Reste un point d’interrogation sur l’égalité devant les postes universitaires et de responsabilité.

Résumé
Les implants mammaires sont largement utilisés aussi bien en chirurgie esthétique qu’en chirurgie de reconstruction. Le premier implant mammaire prérempli de gel de silicone date de 1962, le premier implant gonflable date de 1965. Tous les implants ont une enveloppe faite d’un élastomère de silicone, leur contenu étant fait principalement de sérum physiologique ou de gel de silicone. Les silicones, largement utilisés dans la vie quotidienne et dans le domaine médical ont fait l’objet d’une période d’interdiction en ce qui concernait les implants mammaires à partir de 1992 aux Etats-Unis et en France de 1995 à 2001. Ils sont actuellement innocentés des reproches qui leur avaient été faits, notamment dans le domaine des maladies auto-immunes. Depuis toujours, la complication la plus redoutée a été la rétraction périprothétique, improprement appelée « coque » évolution intempestive de la réaction normale au corps étranger que représente l’implant mammaire et dont l’explication n’est pas univoque, mais où intervient la notion de pureté des matériaux et de qualité de l’implant.

Résumé
Une chirurgie sénologique performante tant sur le plan thérapeutique que économique est actuellement indissociable de chirurgie oncoplastique, ou intégration aux connaissances de base en chirurgie carcinologique des techniques de chirurgie plastique. Cette double compétence permet d’appréhender toutes les étapes de prise en charge d'un cancer du sein que sont la prévention, le diagnostic et le traitement en concertation multidisciplinaire. Le chirurgien oncoplasticien tient une place de premier ordre que ce soit lors de la réalisation d’un traitement conservateur de qualité, que lors d’une reconstruction mammaire avec symétrisassions controlatérale ainsi que dans le traitement des séquelles d'une chirurgie conservatrice non planifiée. L’oncoplastie est synonyme de réflexion dès la première consultation de prise en charge d’une tumeur mammaire afin de pouvoir offrir à nos patientes le meilleur traitement carcinologique par les incisions les plus judicieuses et le résultat esthétique le plus optimal quelque soit le type de reconstruction envisagée.

Résumé
Les sarcomes rétro péritonéaux sont des tumeurs rares dont la technique de prise en charge chirurgicale est en cours de définition. Le rôle de la chirurgie est essentiel, car les patients décèdent dans la majorité des cas de l’évolution locale ou péritonéale de la maladie.
L’enquête de l’Association Française de Chirurgie rapportée en 2006 (Bonvalot, Rivoire et al. JCO 2009) avait porté sur 382 patients présentant une tumeur primitive et opérés selon différentes modalités dans plusieurs centres Français. Le taux de récidive abdominale à 5 ans était globalement de 49% (IC 95%). Dans l’analyse multivariée, ce risque était significativement diminué chez les patients qui avaient eu une exérèse en bloc compartimentale.
La notion d’exérèse « compartimentale » nécessite cependant d’être affinée et validée par une étude prospective sur un plus grand nombre de patients ayant bénéficié de cette nouvelle approche.
Méthodes : 249 patients présentant un sarcome rétropéritonéal primitifs ont été systématiquement opérés selon cette technique compartimentale à l’Institut Gustave Roussy et au NCI de Milan entre 2000 et 2008. Cette technique consiste à réséquer la tumeur en bloc avec les organes adjacents (en dehors de vaisseaux et des troncs nerveux majeurs), afin d’améliorer la qualité des marges.
Résultats : le recul médian est de 37 mois. Le nombre moyen d’organes réséqués avec le sarcome est de 2 (IQ range 1-3), colon et rein pour la majorité. La taille tumorale médiane était de 17 cm (IQ range 11-26). Une résection macroscopiquement complète a été effectuée chez 232 pts (93%). A 5ans, la survie globale est de 65.4% (95% CI: 56.8-72.7%). Les taux de récidives locales et métastatique à 5 ans sont respectivement de 22.3% (16.5-30.2%) et 24.2% (18.4-31.9%). Quarante cinq pts (18%; 95% CI: 14 23%) ont présenté une complication post opératoire, et 8 (3%) patients en sont décédés.
Conclusions : Une chirurgie compartimentale permet effectivement de diminuer significativement le risque de récidive locale au prix d’une morbidité acceptable.

Séance du mercredi 2 décembre 2009

MASTER 2 DE SCIENCES CHIRURGICALES
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Introduction: La maladie de Lapeyronie est une pathologie acquise de l’albuginée de corps caverneux, caractérisée par l’apparition d’une plaque de fibrose, d’une incurvation de la verge en érection et de douleurs, pouvant être accompagnée d’une dysfonction érectile. Sa prévalence est de 3,2 à 7%. Le traitement chirurgical de la plaque stabilisée en cas d’interposition d’un greffon après relaxation de l’albuginée reste décevant, et il existe à moyen et long terme un fort taux de récidive. L’objectif de cette étude a donc été de produire un greffon autologue possédant une résistance mécanique et des propriétés immunologiques semblables à la tunique originale, et de comparer sa greffe à celle d’un matériau acellulaire résorbable, et à celle du tissu originel.
Matériel et Méthode : Afin de tester la faisabilité et l’efficacité d’un tel type de biomatériau, nous avons réalisé une étude comparative entre 4 groupes de dix rats. Dans le premier groupe était réalisée une résection de l’albuginée native et une suture orthotopique de celle-ci, le deuxième groupe se voyait greffé à la place de l’albuginée native réséquée une matrice d’acide polyglycolique (PGA) seule, le troisième bénéficiait de la greffe d’une matrice de PGA ensemencée de fibroblastes autologues isolés à partir du derme de chaque rat, et cultivé pendant 2 semaines in vitro sur la matrice. Le quatrième et dernier groupe recevait quant à lui une matrice de PGA ensemencée de fibroblastes issus du derme et de cellules endothéliales et musculaires lisses issues d’un isolement séquentiel à partir d’une aorte de rat consanguin.
L’évaluation des résultats était établie sur un critère principal morphologique par la mesure de la rétraction du greffon à 4 mois à l’aide d’une analyse de variance, et sur des critères fonctionnels secondaires par la réalisation de tests de stimulation du nerf caverneux et comparaison des valeurs moyennes de chaque groupe de la pression intra caverneuse rapportée à la pression systémique moyenne, permettant ainsi de comparer la fonction érectile en fonction du type de greffe. L’étude était clôturée par une analyse anatomopathologique
Résultats : L’évaluation morphologique à 4 mois a permis de mettre en évidence une différence significative en terme de diminution de la rétraction en faveur du PGA cellularisé en comparaison au PGA seul par rapport au groupe témoin (p=0.036). La greffe du groupe 4 n’a pu être réalisée en raison du faible nombre de cellules endothéliales récoltées par les techniques utilisées. Sur le plan fonctionnel, il n’a pas été possible d’obtenir une analyse fiable en raison de biais statistiques importants dus notamment à une disparité d’âge des rats des différents groupes.
L’analyse anatomopathologique au trichrome de Masson a permis de détecter et d’analyser l’apparition d’une néoalbuginée par la présence de travées de collagène semblables à la tunique externe de l’albuginée originale.
Conclusion : La création de tissu albuginée de corps caverneux par culture cellulaire et ensemencement sur une matrice résorbable en vue d’une greffe est réalisable, et a montré sa supériorité en termes de diminution de la rétraction par rapport à une matrice acellulaire in vivo. D’autres techniques sont en cours d’étude, grâce à l’utilisation de cellules souches mésenchymateuses et des cellules souches dérivées des adipocytes, capables en théorie de se différencier en tous les types cellulaires composant le corps caverneux, élargissant le champ d’application de l’ingénierie tissulaire en urologie.

Résumé
Introduction : La Nétrine 4 (N4), connue pour son rôle dans le guidage axonal, est un répresseur de l'angiogenèse tumorale. Des modèles murins de greffe caecale (GC) et de métastase hépatique (MH) orthotopiques ont été utilisés pour étudier la relation entre l'effet de la Nétrine 4 sur la néo-angiogenèse tumorale et le flux dans les artères à destinée digestive ainsi que son influence sur la croissance tumorale et le potentiel métastatique.
Matériels et Méthodes : Une lignée cellulaire d'un cancer colique humain, LS174 (WT, exprimant faiblement N4) et une lignée LS174 transfectée et surexprimant la N4 ont été injectées soit en sous cutané (sc), soit en intra-splénique (modèle de MH). Les tumeurs obtenues en sc sont greffés sur le caecum. La résection de la tumeur caecale est pratiquée à J8 puis les souris sont surveillées et sacrifiées à J70. Dans le modèle de MH, les souris sont sacrifiées à J30. La néo-angiogenèse tumorale est alors analysée et les vitesses circulatoires mesurées par écho-doppler.
Résultats :Les souris N4 présentaient moins de MH que les souris WT avec 33% (n=3) vs. 90% (n=11); p=0,003. Les souris N4 avaient des vitesses circulatoires dans l'artère hépatique (AH) abaissées (15.8±2.7 vs 21.8±4.3 cm.s-1, p<0.01); celles dans l'artère mésentérique supérieure n'étant pas modifiées. Dans le modèle de GC, le volume moyen de la pièce était de 62mm3 dans le groupe N4 (n=27) contre 144mm3 dans le groupe WT (n=21) avec p<0,0001. Toutes les souris N4 étaient guéries après résection chirurgicale contre 64% dans le groupe WT (récidive locale n=4, MH n=1), p= 0,01.
Conclusion : Dans ces modèles de cancers coliques humains, l'action anti-tumorale de la Nétrine 4, illustrée par la diminution de la croissance des tumeurs primaires et secondaires ainsi que par la baisse du taux de récidive après colectomie, est associée à une action anti-angiogénique confirmée par la normalisation du flux dans l'AH. Ces résultats permettent d'envisager la Nétrine 4 comme une nouvelle thérapie ciblée pour le traitement du cancer du colon, y compris en adjuvant après colectomie.

Résumé
Introduction : Les troubles de la motricité intestinale sont fréquemment rencontrés après la cure chirurgicale des malformations congénitales du tube digestif de l’enfant et sont responsables de complications, essentiellement infectieuses. Le but de notre étude était de caractériser les conséquences d’une occlusion digestive anténatale sur le phénotype neurochimique du système nerveux entérique (SNE) ainsi que sur la motricité intestinale. Matériel et méthode : Nous avons mis au point un modèle murin d’atrésie du grêle par ligature intestinale in utero au 18ème jour de gestation. Les segments d’amont (au dessus de l’obstacle) ont été comparés aux segments d’avals (situés en dessous) correspondants. Des témoins ont été étudiés en parallèle.
Résultats : L’analyse immunohistochimique de 10 témoins et 13 atrésies a montré une augmentation du phénotype cholinergique dans les jéjunums par rapport aux iléons chez les témoins et dans les segments d’amont par rapport aux segments d’aval dans les atrésies. L’analyse de la motricité en chambre d’organe a été réalisée chez 18 témoins et 8 atrésies. Elle a montré chez les témoins une activité motrice spontanée et une influence cholinergique au niveau des jéjunum, mais pas des iléons. Une augmentation de la réponse contractile aux stimulations a été retrouvée au niveau des segments d’amont dans les atrésies jéjunales, mais pas dans les atrésies iléales.
Conclusion : Cette étude confirme qu’un obstacle intestinal anténatal suffit à induire des modifications phénotypiques et fonctionnelle du SNE, différentes entre l’amont et l’aval. L’existence d’un gradient de maturation crâniocaudal du SNE, retrouvé chez les témoins, pourrait expliquer des répercussions fonctionnelles variables en fonction du niveau de l’atrésie.

Résumé
La resténose intra-stent (RIS) est un processus physiopathologique qui résulte d’une inflammation et d’une prolifération excessive des cellules musculaires lisses vasculaires (CMLV). L’hème oxygénase-1 (HO-1) est une enzyme libératrice de monoxyde de carbone et de bilirubine qui régule de nombreuses fonctions cellulaires anti-inflammatoires et anti-prolifératives. Le but de ce travail était d’étudier les effets d’un inducteur de l’HO-1, l’hémine, sur la RIS chez le rat et le lapin.
Un stent nu était implanté chez 47 rats et 16 lapins traités soit avec un véhicule (témoins) soit avec de l’hémine ip. La formation de néointima était quantifiée par la mesure du ratio entre l’aire de la néointima et l’aire de la média en microscopie optique, et analysée en microscopie électronique à J28. L’analyse protéique par western blot était réalisée à J7 et J28. L’hémine a entrainé une réduction de formation de néointima de 30% chez le rat et de 40% chez le lapin. L’analyse en microscopie électronique a montré la présence de cellules endothéliales recouvrant les mailles du stent de façon homogène lors du traitement par hémine. L’analyse protéique a montré une diminution d’expression des cytokines inflammatoires, une réduction d’activation des protéines impliquées dans la prolifération des CMLV (p42/44, RhoA), une augmentation de concentration des facteurs régulateurs de la prolifération des CMLV (p21, p27kip1) et une réduction de l’apoptose (caspase 3) chez les rats traités par hémine. L’hémine, via l’induction de l’HO-1, a un effet bénéfique contre la RIS en limitant la formation de néointima sans altérer la ré-endothélialisation du stent. Ces résultats font de l’HO-1 une nouvelle cible thérapeutique pour lutter contre la RIS sans empêcher la cicatrisation de la paroi vasculaire.

Séance du mercredi 25 novembre 2009

SEANCE A REIMS
REIMS, Institut Régional de Formation, Hôpital Robert Debré (Avenue du Général Koenig)
Modérateur : Jean-François Delattre

Résumé
L’angle ponto-cérébelleux peut être décrit selon trois grands espaces organisés autour des troncs nerveux dont les trajets sont toujours rectilignes :
- en bas, les nerfs mixtes, IX°, X° et XI° paire,
- au milieu, le paquet acoustico-facial, VII° et VIII° paire,
- en haut, le nerf trijumeau, V° paire.
Aussi tortueuses que les nerfs sont rectilignes, y serpentent les vaisseaux artériels et veineux du système vertébro-basilaire, en particulier :- le tronc basilaire, idéalement vertical et médian,
- l’artère cérébelleuse postéro-inférieure, branche de la vertébrale,
- l’artère cérébelleuse antéro-inférieure, première branche du tronc basilaire,
- l’artère cérébelleuse supérieure, deuxième branche du tronc basilaire,
- la grosse veine de Dandy rejoignant le sinus pétreux supérieur.
Ainsi, l’on conçoit que ces nerfs de l’angle peuvent être soumis diverses agressions mécaniques de la part de ces vaisseaux. Avec le temps, « l’érosion nerveuse » ainsi produite s’exprime sous diverses pathologies qui sont par ordre de fréquence :
- la névralgie du trijumeau,
- le spasme de l’hémiface,
- la névralgie du glosso-pharyngien.
Grâce à l’IRM 3 Tesla, le chirurgien est maintenant capable de situer au millimètre près le lieu du conflit. L’abord de la région par une chirurgie a minima, rétrosigmoïde, permet de confirmer les données cliniques et radiologiques et de lever le conflit en alternant les techniques endoscopiques et microscopiques. Lorsque la disposition anatomique permet par dissection la levée du conflit, la disparition des symptômes est constamment observée.

Résumé
Une cohorte de 43 patients porteurs d’une sténose carotidienne serrée, traités par voie percutanée endovasculaire, a été étudiée entre 2003 et 2008.
Le but de cette étude est d’évaluer le traitement endovasculaire percutané des sténoses carotidiennes, protégé par endoprothèse et filtre intra-carotidien avec notamment la survenue d’évènements neurologiques au cours du suivi.
Les indications respectives étaient une resténose post endartériectomie pour 17 (39%), une sténose athéromateuse avec occlusion carotidienne controlatérale pour 15 (35%) et une sténose induite par une irradiation cervicale pour 11 (26%).
L’analyse anatomo-pathologique du contenu du filtre carotidien retrouva chez 13 patients (30%) du matériel comprenant de la fibrine, du micro-thrombus voire de la bouillie athéromateuse.
A 12 mois, le taux d’événements neurologiques (AIT ou AVC) est de 2%. Le taux de mortalité à 12 mois est de 9%.
Cette étude permet de considérer les évolutions dans les indications thérapeutiques et l’apport du filtre intra-carotidien : technique utilisée dans le service depuis 2003 et non utilisée de principe entre 1997 et 2003, avec un taux d’évènements neurologiques à 12 mois de 10% et une mortalité à 5%.

Résumé
La détection du ganglion sentinelle, qui s'est développée dans le but d’améliorer la stadification et de réduire la morbidité de la chirurgie d’évidement ganglionnaire, représente une avancée majeure dans la prise en charge chirurgicale des cancers. Après le cancer de la verge et le mélanome, cette technique a été adoptée dans de nombreux autres cancers solides. Le statut ganglionnaire représente le facteur pronostique le plus important des cancers diagnostiqués au stade précoce. Le ganglion sentinelle (GS) est défini comme étant le premier relais ganglionnaire drainant un organe ; l’évaluation du statut ganglionnaire repose sur l’analyse et le résultat histologiques du GS et la lymphadénectomie n’est alors réalisée qu’en cas de GS métastatique. La technique du GS comprend, dans la plupart des cas, une méthode combinée associant une injection d’un traceur isotopique et une injection d’un colorant lymphotrope (bleu patenté, injecté en préopératoire immédiat). Le statut ganglionnaire dans les cancers du col, de l’endomètre ou de la vulve constitue non seulement un facteur pronostique important mais est aussi un critère décisionnel majeur de traitement adjuvant. Dans ces cancers gynécologiques, cette procédure est encore en cours d’évaluation mais les résultats des séries déjà publiées sont prometteuses quant à la performance et la pertinence de cette technique.

Résumé
Du fait de la proximité de l’orbite et des fosses nasales, il est possible d’envisager certaines chirurgies ophtalmologiques par voie endonasale.
Cette chirurgie se fait sous endoscopie avec contrôle des gestes sur écran. Elle nécessite un matériel spécifique : endoscope rigide, caméra, pinces spéciales …
Deux interventions ophtalmologiques sont réalisées de façon courante à Reims par voie endonasale :
- la dacryocystorhinostomie qui a pour but de contourner un obstacle situé au niveau du conduit lacrymonasal par la réalisation d’un orifice osseux, mettant en communication le sac lacrymal et la fosse nasale. Les résultats obtenus sont sensiblement identiques à ceux obtenus par voie classique externe. L’avantage est l’absence de cicatrice cutanée et la possibilité de traiter dans le même temps des anomalies endonasales à type de polype. C’est la voie que nous préférons lorsqu’il faut réaliser une chirurgie bilatérale en un temps et en cas d’échec d’une dacryocystorhinostomie antérieure.
- la deuxième possibilité est la réalisation d’une décompression orbitaire lors d’orbitopathie dysthyroïdienne . Par voie endonasale on va réaliser une ethmoïdectomie antérieure avec ablation de la paroi médiale et de la partie médiale du plancher orbitaire.
- la troisième possibilité est la réalisation d’orbitotomie inférieure pour tumeur de l’orbite située dans la moitié inférieure de l’orbite.
En conclusion La voie endonasale est une alternative très intéressante pour la dacryocystorhinostomie permettant d’envisager ce geste sans cicatrice cutanée et pour les décompressions orbitaires réalisées devant des exophtalmies dans le cadre d’orbitopathies dysthyroïdiennes

Résumé
Il y a une dizaine d'années, L De La Torre décrivait une technique d'abaissement rectal selon Soave par voie trans anale pure dans le traitement de la maladie de Hirschsprung . Cette technique allège considérablement le geste chirurgical pour les enfants porteurs d'une forme recto-sigmoïdienne classique, soit la grande majorité des patients. La dissection dans le plan sous muqueux est amorcée au niveau de la ligne pectinée et menée de façon ascendante jusqu'à l'ouverture du manchon musculaire. Le colon est ensuite disséqué de proche en proche jusqu'à repérage de la zone saine. Ce procédé s'est depuis imposé progressivement au sein des équipes de chirurgie pédiatrique. Il parait intéressant dix ans après la première description de faire le point de ses avantages et des difficultés qui ont pu être rencontrées. Nous rapportons l'expérience de l'équipe de Reims à propos de 20 patients.

Résumé
La technique de référence pour la prise en charge chirurgicale des formes sévères de maladie de Lapeyronie est l’incision de la plaque suivie d’une greffe pour combler le défect albuginéal. Le matériel prothétique à utiliser est encore discuté et le plus utilisé actuellement est le patch veineux saphène.
Nous présentons l’expérience Rémoise portant sur 25 patients, d’âge médian de 54 ans [41-69 ans], qui présentaient une incurvation acquise de la verge moyenne de 76,9° ±19,0°, traités en utilisant un patch de SIS (matrice collagène acellulaire issue de la sous muqueuse intestinale porcine).
Une correction satisfaisante de la courbure a été obtenue chez 80% des patients. Les complications rapportées sont peu nombreuses : 32% de diminution subjective de longueur de verge, 12% de dysfonction érectile de novo, 1 cas d’hématome, 1 cas de dysesthésie balanique, 1 cas de rejet du patch et aucune infection. 5 patients ont présenté une récidive dans les 3 premiers mois post-opératoire. 3 ont été repris chirurgicalement avec succès. Aucune récidive tardive n’a été observée avec un suivi moyen de 36,6 mois.
Cette série représente la plus grosse série européenne avec des résultats équivalents à la littérature et comparables aux résultats du patch veineux. Le SIS nous semble adapté à la correction chirurgicale des formes sévères de maladie de Lapeyronie avec une facilité d’utilisation et de disponibilité faisant défaut au patch veineux.

Résumé
Les très volumineuses éventrations dont le contenu viscéral a « perdu droit de domicile » dans la cavité abdominale posent des problèmes thérapeutiques difficiles et beaucoup de ces patients sont encore considérés comme au-delà des ressources de la chirurgie. Les problèmes posés sont l’appréciation des possibilités de réintégration, les risques d’hyperpression abdominale engendrés par la réintégration et enfin celui de la fermeture pariétale et de la solidité à long terme.
Depuis 2007, les patients porteurs d’une éventration non réintégrable spontanément ont été étudiés de façon prospective par un scanner abdominal avec étude volumétrique de la cavité abdominale et des viscères herniés. Tous les patients ont bénéficié d’une préparation respiratoire avec pneumopéritoine pré-opératoire progressif à la façon de Goni Moreno. L’étude volumétrique a été répétée après réalisation des pneumopéritoines immédiatement avant l’intervention.
La volumétrie permet de reconnaître les éventrations réellement non réintégrables et elle montre aussi que la technique du pneumopéritoine est efficace en allongeant les muscles larges et en augmentant de façon significative le volume de la cavité intra-abdominale, ce qui a permis le plus souvent un traitement définitif de l’éventration par la mise en place d’une prothèse non résorbable rétro-musculaire ou intra péritonéale.
Lorsque la préparation n’est possible ou inefficace, une large résection iléo-cæcale avec omentectomie peut représenter une solution au problème de la réintégration mais on ne peut utiliser dans ces cas une prothèse non résorbable en raison du risque infectieux et la récidive de l’éventration est pratiquement inéluctable. Le traitement définitif de la paroi constituera un deuxième temps opératoire.

Résumé
Avec l’avènement de la circulation extracorporelle au cours des années 1950, la chirurgie cardio-vasculaire a pris un essor extraordinaire. Pourtant, malgré de nombreuses améliorations et innovations, cette chirurgie reste un grand challenge pour le chirurgien cardio-vasculaire. La mortalité de telles interventions reste supérieure à 15% pour des interventions électives et dépasse les 60% en urgence. Outre cette mortalité, la chirurgie de l’aorte est aussi grevée d’une lourde morbidité (infection, défaillances rénales, respiratoires, hépatiques etc.).
Parallèlement à ces évolutions et depuis 1998, la disponibilité d’endoprothèses aortiques fiables, a permis de traiter des lésions aortiques toujours plus graves et étendues, chez des patients toujours plus fragiles et âgés. L’approche endovasculaire s’est limitée pendant de nombreuses années à l’aorte thoracique descendante et à certains segments de l’aorte abdominale. Pourtant, de nombreux chirurgiens ont vu le potentiel de telles techniques dans le traitement des lésions complexes de l’aorte thoracique ou thoraco-abdominale.
En dehors de protocoles de recherche, les endoprothèses disponibles actuellement ne disposent pas de « branche » permettant de couvrir par exemple une lésion de la crosse aortique ou des artères viscérales. Pour répondre à ce challenge, l’idée de la chirurgie hybride, combinant chirurgie conventionnelle et endovasculaire, s’est vite imposée. Ce fut d’abord des réimplantations d’artères sous-clavières gauches permettant la couverture de la crosse aortique distale puis des transpositions complexes des troncs supra-aortiques permettant une couverture complète de cette dernière. D’abord réservée à une chirurgie programmée, cette approche permet de traiter des lésions de plus en plus complexes, y compris en urgence.

Résumé
Les anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) de l’adulte peuvent être définies par la présence d’un canal commun bilio-pancréatique long (> 15 mm) et formé en dehors de la paroi duodénale et/ou par un taux d’amylase dans la bile anormalement élevé. Ce taux élevé d’amylase dans la bile est la traduction fonctionnelle de la présence d’un reflux chronique du suc pancréatique vers les voies biliaires. Il favorise la formation de dilatations kystiques congénitales du cholédoque (DKC) pendant l’embryogenèse et augmente l’incidence de la dégénérescence des voies biliaires extrahépatiques et surtout de la vésicule biliaire en fonction de l’âge. Les DKC sont fréquentes en Asie du Sud-est et au Japon ou 2/3 des cas mondiaux ont été décrits. Elles touchent plus souvent les femmes et se manifestent par des douleurs, angiocholite ou crises de pancréatite aiguë. Leur principale complication est la dégénérescence qui est favorisée par le reflux pancréatique. L’incidence globale de cancer est 17% et elle augmente avec l’âge et après dérivations kysto-digestives. Il s’agit dans 80% des cas d’un cholangiocarcinome des segments dilatés des voies biliaires extrahépatiques y compris de la vésicule biliaire avec un pronostic très péjoratif. En présence de DKC, le traitement de choix est une exérèse complète de la voie biliaire principale et donc du kyste de façon préventive. Ceci permet d’interrompre le reflux pancréatique et d’éventuelles lésions précancéreuses et réduit l’incidence de cancer des voies biliaires à moins de 1%.

Résumé
Les épiphysiolyses à grand déplacement évoluent inexorablement vers l’arthrose, aussi, la restitution d’une anatomie normale est elle séduisante, telle celle décrite par Dunn. Une série homogène de 25 cas de cette intervention survenue sur des adolescents a été analysée. Les risques de complications immédiates, nécrose et chondrolyse, atteignent 32% de ces hanches, conduisant à l’arthrodèse ou arthroplastie précoce. Comme dans la littérature, cette série montre aussi deux dégradations arthrosiques à 10 ans post opératoires, alors que la réduction était anatomique. Ceci fait évoquer la possibilité d’ischémie à minima, non diagnostiquée par la scintigraphie. L’intervention de Dunn présente des points techniques délicats, où la vascularisation épiphysaire est en danger.
L’abord direct antérieur au niveau du déplacement après arthrotomie, associant une résection cunéiforme antérieure cervicale, permet une correction de la bascule en supprimant deux temps dangereux de l’intervention de Dunn. C’est actuellement cette voie qui a notre préférence.

Séance du mercredi 9 décembre 2009

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Laurent Sedel

Résumé
Introduction : Combler une perte de substance osseuse est un problème quasi quotidien en chirurgie orthopédique et en traumatologie. L’autogreffe n’est pas toujours l’étalon-or quand la quantité ou la qualité ne sont pas au rendez-vous, sans compter la iatrogénie possible. L’allogreffe amène des résultats à court et moyen terme de qualité mais des complications plus tardives ont été publiées. Depuis 14 ans bientôt les auteurs se sont de ce fait tournés vers les substituts osseux de synthèse, qui se divisent en 3 grands groupes : les céramiques phosphocalciques, les ciments ioniques et les gels de nanoparticules.
1/ Les céramiques :
Matériel et méthodes : Pour des raisons physiques et biologiques nous nous sommes orientés vers les céramiques biphasées contenant hydroxylapatite et phosphate tricalcique, sous forme essentiellement de granulés, plus accessoirement de formes diverses plus denses lorsqu’un soutien mécanique était demandé. Elles ont été utilisées dans plusieurs centaines de cas, essentiellement dans des reprises de prothèses totales de hanche et dans des ostéotomies de tibia proximal d’ouverture, mais aussi dans le traitement de tumeurs bénignes, dans des cas de traumatologie fraîche ou de reprise.
Résultats : Les quelques déboires recensés (moins de 2% des cas) sont le fait d’erreurs techniques ou de complications infectieuses. Les céramiques ont toujours été progressivement bien intégrées dans l’os receveur, comme le montrent nos résultats radiologiques avec un recul jusqu’à plus de 13 ans; les études histologiques, que nous avons pu faire lors d’ablations de matériel, le confirment, avec parallèlement des résultats cliniques régulièrement satisfaisants.
2/ les ciments phosphocalciques :
Matériel et méthodes : Ils ont également été utilisés à partir de 1996 mais pour des indications différentes, issues de leur injectabilité avant tout et de son durcissement in situ. Nous avons d’abord choisi un ciment carbonaté, ceci dès son utilisation en France, dans les pertes de substance traumatiques d’os spongieux, en association avec une ostéosynthèse percutanée ou par mini-abord. Des fractures du poignet, du calcaneus et des plateaux tibiaux ont ainsi été traitées dans un premier temps, puis au vu des résultats quelques localisations moins fréquentes comme le fémur distal chez la personne âgée. Le coût de ce ciment l’a fait remplacer par un ciment brushitique, d’utilisation similaire depuis 10 ans.
Résultats : Le résultat de ces deux ciments, utilisés dans plus de 100 cas de traumatologie, sont tout à fait superposables, avec une bonne intégration dans le squelette receveur, un apport mécanique indiscutable améliorant ainsi certaines ostéosynthèses ; il y a toujours eu une excellente tolérance, lorsque le mode d’emploi, très précis, était respecté. Les études histologiques montrent un bon mais tout autre autre mode d’assimilation dans l’os que pour les céramiques.
3/ Les gels de nanoparticules d’hydroxylapatite (HA)
Matériel et méthodes : nous avons utilisés ces produits à partir de 2003. Il s’agit d’une suspension aqueuse de nanoparticules d’ HA sans adjonction d’aucun autre produit, prêt à l’emploi sous forme pâteuse. A l’inverse des ciments il n’a aucune vertu mécanique mais une réactivité biochimique hors normes habituelles de par sa surface d’échange qui a été calculée à plus de 100 m2 par gramme.
Résultats : Son utilisation dans plus de 150 cas d’ostéotomies d’ouverture tibiales proximales, plus facile d’emploi que les granulés de céramiques, a amené une consolidation très rapide et constante malgré un angle moyen d’ouverture de 9°. Le produit est devenu pour nous irremplaçable dans le traitement percutané de certaines tumeurs ostéolytiques bénignes; nous nous en servons aussi régulièrement en appoint aux céramiques dans certaines indications validées de ces dernières.
Conclusion: Sans qu’il ne s’agisse d’une panacée, l’émergence des substituts osseux de synthèse a profondément modifié notre pratique depuis une quinzaine d’années ; ils nous permettent de réduire certaines complications des auto- et des allogreffes, avec des résultats radiologiques et cliniques similaires et ceci sans iatrogénie propre ; il faut toutefois toujours respecter les règles techniques classiques de notre chirurgie, ainsi que celles spécifiques à ces produits, notamment au niveau des indications.

Résumé
Il en va de la chirurgie orthopédique comme des autres disciplines : largement aidée par la sur-spécialisation, elle est en pleine évolution, dans une composante qualifiée de « mini-invasive ».
Au niveau du pied, ce terme prête sans doute à confusion, en raison de l’existence d’une particularité technique appelée chirurgie percutanée. Malgré ses racines anciennes, celle-ci représente une véritable innovation, tant dans l’emploi d’outils nouveaux qui élargissent le champ de nos perceptions, que dans ses concepts qui bousculent nombre de nos principes acquis.
Notre propos est à la fois de définir ce que représente le Concept mini-invasif aujourd’hui sans vouloir montrer la supériorité d’une technique sur une autre, mais aussi de prouver que les méthodes percutanée et conventionnelle, en s’appuyant sur des philosophies totalement différentes, sont parfaitement complémentaires, et représentent l’essence même d’un tel concept.
Il faudra toujours garder à l’esprit la dualité de la chirurgie mini-invasive au niveau du pied et de la cheville, en individualisant un versant endoscopique, articulaire ou non (l’arthroscopie étant l’exemple type d’une intervention mini-invasive), et un second, basé sur des interventions très classiques, qui ont vu leur exécution technique profondément modifiée par l’émergence de ces nouvelles évolutions.
C’est ainsi que le Groupe de Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-invasive du Pied, par l’introduction de ces techniques en France ou dans d’autres pays, par leur évaluation, par l’organisation de cours de formation ou de manifestations scientifiques, est au cœur de cette profonde mutation des pratiques chirurgicales, qu’il a fortement contribué à se répandre.

Résumé
Après une longue période consensuelle orthopédique, les principes de la réduction-fixation chirurgicale sont appliqués depuis 40 ans au traitement des fractures complexes du cotyle. L’analyse de l’os coxal s’est enrichie des reconstructions surfaciques tridimensionnelles exopelvienne avec soustraction de la tête fémorale et endopelvienne. Les coupes millimétriques analysent la congruence entre la tête fémorale et les facettes de centrage du cotyle au niveau du toit et des cornes antérieures et postérieures. Les indications théoriques de cette chirurgie fonctionnelle doivent être adaptées au terrain médical, psychologique et osseux du patient. Nous individualisons 4 types de traitement :
(1) La réparation chirurgicale curative anatomique des surfaces articulaires permet 76% de bons et excellent résultats cliniques à 6 ans dans des mains expertes. La complexité du geste peut nécessiter le recours à un expert régional. Les résultats sont tributaires de la qualité de la réduction, du terrain et de l’observance des consignes postopératoires.
(2) La réparation chirurgicale palliative architecturale de la cavité cotyloïdienne associé à une reconstruction prothétique en 1 temps émerge actuellement du fait des progrès de l’arthroplastie. Ainsi, nous mobilisons précocement des fractures au pronostic initial péjoratif. La prothèse peut être implantée secondairement après consolidation.
(3) Le traitement orthopédique curatif est proposé dans les lésions complexes des 2 colonnes, qui conservent une congruence tête, toit et facettes cotyloïdiennes. La traction mobilisation continue donne alors 83% de résultats bons et excellents.
Election de Membres Associés, Membres Honoraires, Membres à titre étranger
A l’issue de la séance l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport de la commission chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires

Séance du mercredi 18 novembre 2009

SEANCE COMMUNE AVEC LE COLLÈGE DE CHIRURGIE VASCULAIRE : APPRENTISSAGE DES NOUVELLES TECHNIQUES ET TECHNOLOGIES CHIRURGICALES VASCULAIRES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Fabien KOSKAS et Dominique MIDY

Résumé
Introduction : La "révolution endovasculaire" du traitement des anévrysmes aortiques a commencé en 1988 avec VOLODOS et PARODI en 1991. La restauration endovasculaire de l'aorte est devenue une procédure standard depuis les résultats de différents registres et d'études prospectives randomisées telles que EVAR et DREAM.
Si la faisabilité des restaurations endovasculaires a été élargie grâce à l'utilisation de techniques chirurgicales combinées associant chirurgie conventionnelle et endovasculaire (procédures hybrides) et par l'apparition de prothèses fenêtrées et multi-branches, les bons résultats de cette technique nécessitent une sélection éclairée des patients porteurs d'anévrysme de l'aorte abdominale et thoracique ou de rupture traumatique de l'aorte.
Les indications respectives de la chirurgie classique et endovasculaire, la complexité morphologique des procédures, l’exigence légitime des patients à être pris en charge par des chirurgiens correctement formés, doivent faire réfléchir sur les modalités de l'enseignement de ces techniques. A cet égard des programmes de formation de chirurgie endovasculaire ont été établis par la Société Française de Chirurgie Vasculaire et le Collège Français de Chirurgie Vasculaire.
Méthodes : Afin de connaître les recommandations internationnales concernant la formation en endovasculaire, une banque de données Medline est explorée. La liste des références des Sociétés de Chirurgie Vasculaire Européennes et Nord-Américaines sont examinées. L'analyse de ces informations est effectuée suivant les connaissances théoriques, l'acquit endovasculaire de base, l'intérêt des stimulateurs numérisés de réalité virtuelle et la comparaison entre simulateurs et modèles animaux.
Résultats : Les connaissances théoriques de base pour la chirurgie endo-aortique concernent l'anatomie aortique, les manifestations cliniques et l'histoire naturelle de la maladie aortique, les méthodes diagnostiques invasives et non invasives, la radio-protection, les avantages et les inconvénients respectifs des traitement endovasculaire et chirurgical.
Les compétences chirurgicales endovasculaires exigent pour les chirurgiens en formation la maitrise de l'évaluation morphologique sur les examens complémentaires, en particulier sur l'angioscanner, tels que mesure du diamètre et longueur du collet, diamètre de l'anévrysme, qualités des zones d'ancrage, tortuosités iliaques, calcifications, anomalies anatomiques, etc. Ils doivent être capables de remplir une fiche standard d'implantation pour la commande du matériel ; le chirurgien en est responsable et ne doit pas s’en décharger sur les industriels.
Les simulateurs de réalité virtuelle se sont développés ces dernières années, permettant un apprentissage pertinent des techniques endovasculaires. Ce bénéfice a été prouvé pour l'angioplastie périphérique par des études randomisées et il reste à évaluer pour la chirurgie endo-aortique.
Le rôle de la Société de Chirurgie Vasculaire de langue française et du Collège de Chirurgie Vasculaire doit rester primordial : des entrainement sur simulateurs et des ateliers de mesure pour les chirurgiens en formation sont organisés lors des forums techniques du congrès annuel et lors des séances d'enseignements dans les différentes régions. Le compagnonnage et les séminaires de formation dans les services ,avec l’aimable soutien logistique des industriels, restent sûrement comme pour la chirurgie conventionnelle le meilleur moyen d'échange et de formation.

Résumé
Le traitement chirurgical des anévrismes aortiques (AAA) et des lésions occlusives aorto-iliaques (LOAI) peut être réalisé par cœlioscopie. L’objectif de la cœlioscopie aortique est de réaliser une restauration aortique directe tout en évitant l’ouverture de la cavité abdominale. En effet, la laparotomie est responsable d’environ 30% des complications postopératoires en chirurgie aortique traditionnelle, notamment pulmonaires, digestives et pariétales. A moyen et long terme, l’antécédent de laparotomie est responsable de la majorité des réhospitalisations des malades, notamment pour le problème d’occlusions intestinales ou d’éventrations pariétales. Nos résultats, sur une série de plus de 450 malades, montrent que la faisabilité de la cœlioscopie aortique est établie. Ceci a été confirmé par plusieurs équipes nationales et internationales. Le taux de conversion par laparotomie est inférieur à 10%. Lorsque la courbe d’apprentissage est révolue, les taux de mortalité et de complications systémiques sévères postopératoires sont inférieurs à ceux de la chirurgie aortique traditionnelle. Les douleurs postopératoires sont réduites et la récupération fonctionnelle des malades est rapide avec des reprises respectives de l’alimentation et de la marche aux premier et deuxième jours postopératoires.
En conclusion, la cœlioscopie est une alternative mini-invasive pour le traitement des AAA et des LOAI. Elle réduit le traumatisme opératoire en évitant les complications liées à l’ouverture de la cavité abdominale.

Résumé
Evolution des techniques et des concepts : L’apparition de la voie endovasculaire qui pour les veines utilise l’énergie thermique du laser ou de la radiofréquence pour la destruction de la veine saphène (VS) 1,2, a remis en cause le dogme de la crossectomie. Cette remise en cause est confortée par des travaux sur l’hémodynamique qui grâce aux progrès des explorations ultra-soniques 3-6, vont dans le sens d’un développement « ascendant » ou « multifocal » de l’IVS à partir du réseau veineux superficiel vers les VS par effet aspiratif, à l’inverse du concept descendant traditionnel. Ainsi, une approche chirurgicale mini-invasive sous anesthésie locale est apparue, centrée sur le traitement du réservoir variqueux superficiel (par phlébectomie) et non l’ablation de la VS, conduisant à une réduction ou une disparition du reflux de la VS et une diminution de son diamètre7.
Dans le même temps, la sclérothérapie a été bouleversée par l’utilisation de mousse, accroissant considérablement son efficacité sur les veines de gros calibre et la rendant concurrentielle face aux techniques chirurgicales traditionnelles et endoveineuses8,9.
Conséquences de ces évolutions : Ainsi, pour les chirurgiens l’apprentissage des innovations du traitement de l’IVS porte non seulement sur l’acquisition de nouvelles techniques (assez simple puisqu’elle fait appel aux principes de l’endovasculaire et de la chirurgie mini-invasive déjà bien connus), mais aussi et surtout sur de nouvelles connaissances physiopathologiques et sur la maîtrise de l’exploration écho-Doppler.
Le traitement de l’IVS a gagné en complexité dans son exploration, dans ses indications et dans l’éventail des armes thérapeutiques disponibles, en opposition totale avec l’indication et le traitement univoque par crossectomie-stripping. Le traitement de l’IVS devient donc un cas particulier pour chaque patient, en fonction de son équation clinique et hémodynamique, équation qui doit être évaluée par le chirurgien grâce à sa connaissance de la physiopathologie et à la réalisation de l’exploration écho-Doppler. Cette évaluation débouchera sur un traitement à la carte, utilisant parfois différentes armes thérapeutiques.
Il s’agit d’un tournant majeur pour les chirurgiens, qui s’ils ne font pas cet effort d’apprentissage de la physiopathologique et de l’exploration écho-Doppler pourraient bien ne plus être les praticiens traitant l’IVS, alors qu’ils devraient être les seuls à pouvoir proposer l’ensemble du panel thérapeutique, de la chirurgie mini-invasive à l’échosclerothérapie à la mousse.

Résumé
La chirurgie conventionnelle représente un ensemble de techniques bien codifiées, ses résultats sont connus et stables dans le temps. Cependant le « traumatisme opératoire » et le recouvrement fonctionnel reste un problème chez de nombreux malades. La fin des années 80 a marqué un tournant dans l’évolution de cette chirurgie avec l’avènement de procédures « mini-invasives ». Ainsi les techniques coelioscopiques, développées dans les différentes spécialités chirurgicales, apportent un gain significatif dans la récupération postopératoire. Ce sont par contre des techniques exigeantes en termes de faisabilité, surtout pour des interventions déjà connues comme complexes, et de nombreux chirurgiens peu ou pas formés dans ces procédures hésitent à les utiliser de routine.
Ce problème est réel pour les interventions chirurgicales aorto-iliaques, que ce soit pour maladie occlusive ou anévrysmale. Quelques équipes en France possèdent une expertise en coelioscopie avec de bons résultats, mais la diffusion de ces techniques reste marginale.
L’utilisation de système robotisé ou télémanipulateur pourrait représenter une solution technique au challenge de la laparoscopie aortique dans un futur proche. Notre équipe depuis 2006 s’attache à tester ce système pour la réalisation de pontage aortique, non seulement pour réaliser l’étape de suture sur les vaisseaux mais aussi pour leur exposition. Ce système est perfectible, mais le fait d’avoir pu réaliser plus de 27 procédures entièrement avec le robot marque une première étape qui ouvre des perspectives futures de développement de la chirurgie aortoiliaque mini-invasive.

Résumé
Le contrôle de qualité est devenu de plus en plus important au cours des dernières années. La comparaison des résultats entre plusieurs centres reste toutefois marquée par l’absence d’un système d’évaluation standard de la qualité des prestations chirurgicales. L’identification des facteurs de risque et leur prise en compte dans l’évaluation des résultats sont importantes car des taux de mortalité et de morbidité non-corrigés ne correspondent pas nécessairement aux caractéristiques d’une population de référence. Seuls des taux de mortalité et de morbidité corrigée permettent des comparaisons fiables. Ainsi plusieurs scores de risque ont été proposés. Toutefois, bien qu’ils soient disponibles, la qualité des prestations chirurgicales est le plus souvent évaluée sans leur aide. Ces scores sont trop complexes ou trop spécifiques d’une certaine population. En outre, il n’y a pas toujours accord sur la manière de rapporter les complications chirurgicales, ce qui altère la qualité de l’évaluation. Pourtant une classification validée des complications a été introduite en 2004. Cette classification en 5 grades, orientée sur la conséquence thérapeutique de la complication, a rapidement été adoptée et utilisée dans plusieurs études prospectives récemment publiées. Elle est prouvée être objective et reproductible et correspond à des marqueurs de résultats tels que la durée d’hospitalisation tout en s’accordant aussi avec la perception des patients, des infirmières et des médecins.
En somme, l’évaluation de la qualité devrait réunir les exigences fondamentales suivantes :
1) les résultats devraient être ajustés au risque
2) les systèmes d’ajustement au risque devraient être d’emploi facile et utilisable pour un large éventail d’interventions chirurgicales
3) l’ajustement au risque ne devrait être basé que sur des données préopératoires pour éviter d’être influencé par la chirurgie elle-même et le résultat devrait être rapporté en utilisant une définition et une stratification uniforme des complications.

Séance du mercredi 20 janvier 2010

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
16h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

Séance du mercredi 19 mars 1997

TRAVAUX DU DEA DE BIOMECANIQUE ET BIOMATERIAUX
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Dominique POITOUT

Séance du mercredi 6 janvier 2010

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les revues de morbi-mortalité (RMM) sont devenues de plus en plus fréquentes dans les services hospitaliers en raison d’une demande des autorités sanitaires aux professionnels de santé d’évaluer leur pratique. L’organisation et la méthodologie de ces réunions sont réglementées par décret. Les résultats et les conclusions de ces réunions sont par contre peu étudiés.
L’objectif de cette étude était d’analyser les données recueillies lors des séances de RMM menés dans le service de Chirurgie Viscérale et Cancérologique du CHU de Besançon et d’en évaluer la pertinence.
Nous avons mené une étude prospective de janvier à décembre 2006 dans laquelle nous avons analysé en réunion collégiale mensuelle l’ensemble des décès survenus dans le service.
Les feuilles de recueil de données analysées découlaient de travaux réalisés les deux années précédentes et comportaient :
- des renseignements administratifs : état civil du patient, motif et date d’hospitalisation, caractère urgent ou réglé, antécédents médicaux dont le score ASA
- l’intervention sur le patient et complications éventuelles, infections nosocomiales
- les caractéristiques du décès : causes, date, autopsie ou non
- une évaluation thérapeutique résultant de l’analyse collégiale du dossier et précisant les caractères adaptés ou non des principales étapes diagnostiques et thérapeutiques du dossier
- la recherche du caractère évitable de l’évènement
- les mesures correctrices.
2680 patients ont été opérés dans le service en 2006. 56 patients sont décédés au cours de cette année. Les dossiers ont été étudiés au cours de dix réunions. L’âge moyen des patients était 73 ans (extrêmes : 21-95). Le taux de mortalité brut était 1,7 % (45/2680) mais varie entre 1,67% (45/2680), 2,59 % (56/2154), 2 % (30/1459) et 3,74 % (26/695) suivant que l’on considère respectivement la totalité des patients opérés, des patients hospitalisés, des patients entrés en « réglé » ou ceux entrés en « urgence ».

Résumé
La fistule anastomotique est un des risques majeurs des résections colorectales avec rétablissement immédiat de la continuité digestive. Grâce à l’Association Française de Chirurgie (AFC), une enquête nationale, prospective et multicentrique a évalué la morbi-mortalité en chirurgie colorectale. Le but de notre travail est de déterminer la prévalence et les facteurs de risque indépendant de fistule anastomotique en chirurgie colorectale programmée.
Patients et méthodes : Un questionnaire est envoyé aux membres de l’association, il recueille en plus de données sociodémographiques, des informations sur les périodes pré-, per- et postopératoires. A partir de ces variables, un calcul de prévalence et de facteurs de survenue d’une fistule anastomotique est effectué par une analyse statistique univariée et multivariée.
Résultats : Sur les 1152 patients opérés en chirurgie programmée, 767 patients ont bénéficié d’une résection avec anastomose. Le taux de fistule global est de 6,3%. La mortalité globale est de 1,4%, significativement plus élevé dans le groupe fistule. En analyse multivariée, on retrouve trois facteurs de risque indépendant : le sexe masculin (OR=4,01 ; IC : 1,86-8 ,95), le score ASA supérieur à 2 (OR=2,46 ; IC : 1,27-4,78) et la protectomie (OR=2,90 ; IC : 1,52-5,52).

Résumé
Introduction : Au 16ème siècle Paré individualise « La fracture du col du fémur ».
Au 19ème siècle Sabatier, Foubert en précisent la clinique. Les traitements par traction prolongée ou par immobilisation en demi-flexion s’opposent. Du fait d’histoire naturelle et de traitement différents, les « fractures du col proprement dit » sont séparées des « fractures trochantériennes ».
Au 20ème siècle : - Le traitement des « fractures du col proprement dit » :
Les débuts de la fixation chirurgicale : Delbet (1910), Smith-Petersen (1931) en réalisent la fixation interne. Le concept de réadaptation fonctionnelle précoce comme avantage de la fixation ou comme objectif principal de traitement n’est conçu qu’après 1940. Les débuts des prothèses de hanche : Moore, Thompson, Judet (1950) remplacent le col et la tête du fémur fracturé par une prothèse interne permettant de remarcher rapidement. L’attitude pour les fractures peu déplacées demeure équivoque.
- Le traitement des « fractures trochantériennes » :
Le traitement orthopédique les fait toujours consolider, souvent avec un cal vicieux. Les débuts de la fixation chirurgicale : Lambotte (1906), Thornton (1935), McLaughlin (1947) en réalisent la fixation interne permettant le lever des patients. Vers 1975, l’utilisation des amplificateurs de brillance à rayons X, l’enclouage d’Ender limitent l’agression. Les vis-plaques dynamiques (1980), les clous trochantériques (1990) permettent la mise en charge immédiate. Des prothèses de hanche spéciales sont proposées.
Conclusion : Depuis 1960, éviter complications et façon de mourir liées à l’alitement prolongé, permettre si possible lever précoce et reprise précoce de la marche deviennent les enjeux du traitement. Il devient toujours chirurgical et une urgence.

Séance du mercredi 21 octobre 2009

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La mise en place d’une iléostomie de protection systématique après chirurgie du cancer du bas rectum est devenu la règle depuis l’avènement de la résection rectale emportant le mésorectum associée à la radiothérapie néo-adjuvante. Cette pratique est sous-tendue par son rôle sur la diminution de la morbidité et de la mortalité des fistules anastomotiques symptomatiques qui surviennent dans 11 % des cas en moyenne ainsi que sur la fonction sphinctérienne et le pronostic carcinologique qui sont également altérés en cas de fistule anastomotique. Cependant, il existe peu de données dans la littérature sur la morbi-mortalité spécifique des iléostomies de protection systématiques.
Le but de notre étude était d’évaluer la morbi-mortalité secondaire à la mise en place systématique d’une iléostomie de protection d’anastomose rectale basse après chirurgie du cancer du rectum.
De mars 2005 à décembre 2007, 135 patients ont été opérés dans notre centre pour un cancer du rectum. Parmi eux, les données de 55 patients avec anastomose rectale basse protégée par une iléostomie systématique ont été collectées prospectivement.
L’âge moyen des patients était de 65,1 ans (36-86) : 39 étaient des hommes. Une radiochimiothérapie préopératoire avait été réalisée chez 30 patients (54.5 %) et une chimiothérapie adjuvante dans 29 cas (52.7 %). Il y a eu 1 fistule colorectale anastomotique (1,8%) nécessitant une réintervention. La durée moyenne d’hospitalisation lors de la première intervention était de 14 jours et de 6,2 jours lors de la réintervention pour fermeture de la stomie, soit une durée cumulée de 20,2 jours. L’autonomie stomiale était acquise dans un délai moyen de 10,5 jours. Sept patients (12,7 %) n’ont pu être autonomisés et étaient dépendants d’une tierce personne ou d’une structure de soins à leur sortie et jusqu’au rétablissement. Dans notre série, 17 patients (31 %) ont présenté des complications précoces ou tardives en rapport avec la mise en place d’une iléostomie de protection. Six patients ont présenté des complications précoces imputables à l’iléostomie, 4 pour déshydratation sévère nécessitant une reperfusion et 2 nécessitant une réintervention (1 pour incarcération au niveau de l’orifice de stomie, 1 pour déshydratation sévère nécessitant la fermeture de l’iléosotmie). Onze ont présenté une complication tardive en rapport avec la stomie : 5 complications mineures (1 cas d’éventration péristomiale, 2 cas de difficulté d’appareillage ayant nécessité un suivi régulier en consultation et 2 déshydratations traitées par réhydratation orale) et 6 complications majeures ayant nécessité une réhospitalisation en urgence (10,9 %), toutes secondaires à une déshydratation importante. Un de ces patients est décédé de choc hypovolémique pendant son transfert à l’hôpital et trois autres rétablis au cours de cette hospitalisation prématurée. Les complications de stomie ont engendré une moyenne de 21,6 jours d’hospitalisation supplémentaire chez 17 malades. Lors de la fermeture de stomie, il y a eu deux fistules iléales transitoires (3,6 %). Deux patients en vie n’ont pas été rétablis (3,6%).
Ces résultats confirment l’existence d’une morbi-mortalité propre à la réalisation d’une iléostomie dans cette situation. A l’heure actuelle, les facteurs de risque de fistule ne sont pas suffisamment identifiés pour proposer de réaliser une iléostomie dans des cas sélectionnés. Il semble par contre important améliorer la prise en charge vis-à-vis du risque de déshydratation

Résumé
But de l’étude : Evaluation du risque immédiat de la gastrectomie de réduction dans le traitement chirurgical de l’obésité.
Matériel et méthodes : Etude rétrospective mono centrique du 01/04/2003 au 31/03/2009 (6 ans) : 431 patients.
390 femmes (90,6 %), 41 hommes. 18 à 71 ans. IMC 35 à 65. 349 gastrectomies isolées (80,9 %), 82 gastrectomies associées à des dérivations bilio-pancréatiques. 377 cœlioscopies (87 %) et 54 cœliotomies. 89 patients avaient subi auparavant une plastie par anneau ajustable (20,6%).
Résultats : Mortalité nulle. Pas de complication générale. 27 complications locales (6,26 %). 1 occlusion intestinale sur orifice de trocart réopérée, 1 hématome sur la ligne de suture gastrique traité médicalement, 4 plaies de la rate avec 2 splénectomies, 1 abcès du pôle supérieur de la rate réopéré et 20 fistules gastriques hautes sous-cardiales (4,6%). 16 avaient été réopérées (drainage d’abcès) et 4 avaient été traitées médicalement. Parmi les 16 réopérés, 4 avaient nécessité une seconde intervention (2 résections-sutures, 1 endoprothèse et 1 obturation endoscopique par colle biologique). Toutes les complications avaient guéri sans séquelles en deux à trois mois. 2 fistules étaient dues à des malfaçons techniques au début de l’expérience. Les autres étaient survenues de façon apparemment inexpliquées (4,2 %). 1 fistule était survenue après pose d’un anneau ajustable.
Conclusion : Cette expérience confirme le faible taux de complications de la gastrectomie de réduction autorisant un développement de cette intervention permettant une meilleure évaluation de l’efficacité de celle-ci dans le traitement de l’obésité.

Résumé
Objectifs : A partir d’une cohorte de 154 patients avec une immobilité laryngée unilatérale survenue lors d’une chirurgie de la glande thyroïde, les auteurs analysent l’étiopathogénie, la symptomatologie, l’évolution spontanée et la prise en charge de cette complication.
Patients et méthodes : Cette étude rétrospective distingue les immobilités par paralysie du nerf laryngé inférieur (récurrent) des immobilités par atteinte de l’articulation crico-aryténoidienne (arthrite, ankylose) et précise les lésions associées au niveau du larynx. Les conséquences cliniques de cette immobilité sur la voix, la déglutition et la respiration ainsi que son évolution spontanée sont étudiées. L’influence de diverses variables sur la décision thérapeutique (tests de Fischer et de Mann et Whitney) est analysée. Les résultats et les complications inhérentes aux techniques chirurgicales utilisées pour pallier les conséquences de l’immobilité laryngée unilatérale sont précisées.
Résultats : Le mécanisme étiopathogénique était une paralysie du nerf laryngé inférieur dans 98 % des cas et une atteinte de l’articulation crico-aryténoidienne dans 2 %. Le pourcentage de récupération, en l’absence de section avérée du nerf laryngé inférieur, est de 35,7 %. Aucune récupération de la mobilité laryngée n’est survenue lorsque le nerf laryngé inférieur avait été sectionné. Le délai de récupération variait de 2 à 15 mois (médiane à 4 mois) après la chirurgie de la glande thyroïde. 89,8 % des remobilisations survenaient avant le 9° mois post opératoire. Diverses anomalies morphologiques laryngées étaient associées dans 3,9 % des cas. La voix était considérée par le patient comme normale dans 2.6 % des cas. Des troubles de la déglutition et de la respiration existaient dans 21,4 % et 8,4 % des cas. Trois facteurs (section avérée du nerf laryngé inférieur, délai entre la chirurgie thyroïdienne et la consultation spécialisée ORL, degré de sévérité de la dysphonie) influaient, au plan statistique, sur la décision de réaliser une intervention de médialisation laryngée. Après médialisation laryngée, tous les patients notaient une amélioration immédiate de la qualité de la voix et de la parole sans aucune complication majeure.
Conclusion : Cette étude souligne que les immobilités laryngées unilatérales lors d’une chirurgie de la glande thyroïde : i) ne sont pas toujours secondaires à une atteinte du nerf laryngé inférieur, ii) ne sont pas toujours symptomatiques, iii) ont une symptomatologie qui ne se limite pas à la seule dysphonie et iv) ne nécessitent pas toujours un traitement chirurgical mais répondent très bien à ce traitement lorsqu’il est mis en oeuvre. Les conséquences pratiques et médico-légales de ces diverses données sont discutées au vu de la littérature publiée.

Résumé
Le LASER en ORL est introduit en France en 1976 par le Prof Ch. FRECHE.
Il s’agit au départ exclusivement du CO2 et de la chirurgie des cordes vocales. Au départ des lésions bénignes et ensuite du cancer cordal et même du ventricule laryngé suivi de radiothérapie.
Dans les années 1984 apparaissent les lasers à fibres – le Néodyme -YAG et les indications s’élargissent avec la pathologie sinusienne et oro-pharyngée.
Notre expérience débute en 1988 avec les premiers cas de traitement ambulatoire et sous anesthésie locale. Les optiques souples à canal opératoire peuvent véhiculer les différentes longueurs d’ondes. Il s’agit de CO2 pour la section, le Néodyme-YAG - pour la vaporisation, le KTP – pour les lésions vasculaires, l’Holmium-YAG – pour la destruction cartilagineuse et enfin le Laser Diode – très polyvalent.
Pourquoi cette méthode est-elle une avancée ?
Le progrès consiste dans la possibilité d’opérer des patients qui présentent :
- des pathologies multiples associées (diabète, asthme, hypertension artérielle, sous anticoagulants, etc.) et qui présentent des difficultés pour l’anesthésie.
- des récidives après chirurgies classiques
- elle évite les complications de la chirurgie endonasale, certes rares (1%) ,mais très graves , comme la brèche de la lame criblée avec la fuite de liquide céphalo-rachidien, méningite ; l’hémorragie de l’ethmoïde et une attente orbitaire avec une cécité .
Ces complications peuvent même entraîner le décès du patient.
Les indications que nous pratiquons sont :
- Cavité buccale – hypertrophie amygdalienne, cryptes caseuses, voile du palais
- Cavum – dysfonctionnement tubaire, reliquats adénoïdiens, imperforation choanale
- Sinus et fosses nasales – hypertrophie turbinale, syndrome d’apnées du sommeil, polypose naso-sinusienne initiale ou récidivante

Résumé
Cette étude porte sur vingt-cinq embryons et fœtus humains non malformés, depuis le stade 11 de la classification Carnegie (vers 24 jours) jusqu’à 25 semaines d’aménorrhée, obtenus à la suite d’interruptions volontaires de grossesse ou d’avortements spontanés – ainsi que cinq fœtus présentant des malformations faciales plus ou moins complexes (cyclopie, fentes). L’étude de l’ensemble des prélèvements a été réalisée en parfait accord avec les conditions définies par la Législation Nationale.
Après avoir constitué aux tous premiers stades étudiés la limite crâniale du stomodeum, le bourgeon frontal donne naissance au palais primitif incisif et participe directement à la formation de la partie centrale de la lèvre supérieure primitive. Les phénomènes de croissance différentielle aboutissant à la fusion des bourgeons faciaux se déroulent dans notre série entre les stades 16 (vers 37 jours) et 18 (vers 45 jours) de la classification Carnegie. La future lèvre supérieure est alors constituée, avec une partie centrale marquée par la profonde dépression du massif médial. La suite du développement est marquée par une véritable colonisation musculaire de la partie centrale de la lèvre supérieure à partir du mésenchyme de la partie crâniale du 1er arc pharyngien. Cette notion est confirmée par les observations de malformations faciales. En particulier, il apparaît que dans la cyclopie, le bourgeon frontal ne participe pas à la formation de la partie médiale de la région maxillaire supérieure alors que la lèvre supérieure se constitue de façon normale à partir des dérivés de la partie crâniale du premier arc branchial. Dans l’holoprosencéphalie avec fente labiale médiane, le bourgeon frontal ne participe pas à la formation de la partie centrale de la région maxillaire supérieure mais la croissance de la partie crâniale du premier arc branchial n’est pas suffisante pour aboutir à la formation d’une lèvre supérieure complète.
En conclusion, si le bourgeon frontal participe indiscutablement à la formation de la partie médiane de l’ébauche de la lèvre supérieure, le mésenchyme (ou peut-être même l’ensemble des constituants tissulaires) des bourgeons maxillaires se développe ensuite jusqu’à la ligne médiane pour former la lèvre supérieure définitive. Ce développement explique, en particulier, le type de muscularisation observé au niveau de la partie médiane de la région labiale supérieure dans les différents types de fentes labiales (primitives par défaut de fusion des bourgeons faciaux ou secondaires).