Séance du mercredi 21 janvier 1998

LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE EN PATHOLOGIE DIGESTIVE : SON ETAT ACTUEL, SES PERSPECTIVES D'AVENIR
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques PERISSAT

Séance du mercredi 11 mars 2015

CHIRURGIE BARIATRIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jean GUGENHEIM (Nice) - Président SOFFCO-MM (Société Française et Francophone de Chirurgie de l’Obésité et des Maladies Métaboliques)

Résumé
La sleeve gastrectomie (en France, 13400 cas en 2011, plus de 15000 en 2013), plus que le Gastric Bypass, génère une complication majeure, la fistule gastrique, un consensus semble admis par les gastroentérologues interventionnels. Cette complication, taux de 3 à 5% pour les sleeves, moins de 1% pour les GBP, est redoutable
La physiopathologie : fragilité tissulaire, vascularisation précaire, imperfections techniques et distension endoluminale à la reprise alimentaire
Les signes d’appel : tachycardie, tachypnée, douleur scapulaire, dorsale, et hyperthermie. Diagnostic : TOGD et Scann
Une prise en charge chirurgicale ou laparoscopique précoce s’impose associée à une prise en charge endoscopique précoce, toujours avant le 21° jour. Les paramètres : la taille de l’orifice fistuleux, inférieur ou supérieur à 10mm, présence ou non d’une sténose médio-gastrique. Les objectifs de sont 4 : ponter l’orifice, cicatrisation dirigée de la fistule, fermer l’orifice résiduel et calibrer une éventuelle sténose médio-gastrique.
Les différents outils à disposition sont fonction de l’objectif :
-ponter l’orifice primaire avec des prothèses de plus de 20cm de longueur et 24 mm de diamètre, laissées en place 4 à 6 semaines
-cicatrisation dirigée par une prothèse en double queue de cochon laissée en place 8 à 12 semaine.
-fermeture de l’orifice fistuleux par clips Ovesco de 10 mm en gueule de loup avec reprise alimentaire immédiate. Colles biologiques et Plugs discutable.
-calibrage de la sténose médio-gastrique ; dilatation pneumatique, calibrage par une prothèse complètement couverte, non TTS ou TTS, laissée en place 4 semaines.
Comment faire ? un arbre décisionnel basé sur 35 cas et la littérature

Commentateur : Jean-Luc BOUILLOT (Paris)

Résumé
La chirurgie bariatrique connaît un véritable essor en France, le nombre d’interventions ayant triplé depuis 2006. Cependant, cette activité demeure dispersée dans un nombre important de centres, qui pratiquent peu d’interventions par an, et dont les données sont parfois peu disponibles.
Nous avons analysé les données du PMSI de 2007 à 2012 et les données fournies par la CNAM en 2013.
Les indications opératoires ont été réactualisées par la Haute Autorité de Santé en 2009. Les patients présentant un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m⊃ ou à 35 kg/m⊃ avec des comorbidités associées, après prise en charge médicale bien conduite, sont éligibles à la chirurgie bariatrique. La répartition des IMC des patients opérés ainsi que de leurs comorbidités varie peu en fonction du temps ; ainsi 70 % des patients pris en charge en 2013 avaient un IMC supérieur à 40 kg/m⊃, 26 % présentaient une hypertension artérielle, 11 % un diabète de type 2 et 10 % une comorbidité respiratoire.
Le nombre d’intervention a triplé en huit ans, avec une augmentation majeure des Sleeve Gastrectomies, celles-ci représentant 56 % des opérations réalisées en 2013.
Cette activité se trouve toutefois dispersée dans un nombre important de centres, 433 établissements pratiquant des interventions de chirurgie bariatrique, parmi lesquels un tiers réalise moins de 30 interventions par an.
La mortalité globale après chirurgie bariatrique a diminué de 2006 à 2013, le nombre de décès étant divisé par trois. Cette baisse a affecté la mortalité précoce à 90 jours avec un taux de 0.19 %, mais aussi la mortalité à trois ans, avec un taux de 0.69 %. Les facteurs de risque de mortalité identifiés ont été l’âge, le sexe, l’existence de comorbidités comme l’hypertension artérielle et le diabète, un IMC supérieur à 50, la réalisation d’un gastric bypass ou d’une sleeve gastrectomy, la voie d’abord (ouverte) et le faible nombre d’interventions réalisées dans le centre (moins de 25 par an).
La chirurgie bariatrique connaît un essor considérable en France, l’activité ayant triplé en sept ans, avec une mortalité faible, en constante diminution. Ces interventions sont toutefois réalisées dans de nombreux centres, un tiers effectuant moins de 30 opérations par an.

Abstract
Bariatric surgery is increasing in France, with a threefold augmentation of interventions since 2006, realized in numerous centers. Majority of them are small and data are often unavailable.
We analyzed PMSI data (from 2007 to 2012) and CNAM data delivered in 2013.
The HAS reviewed indications for bariatric surgery in 2009. Patients presenting with BMI higher than 40 kg/m² or higher than 35 kg/m² with associated comorbidities can be operated after an adequate medical management. Little variations exist in BMI and comorbidities repartition during this period. Thus, in patients who underwent bariatric surgery in 2013, 70% had BMI higher than 40 kg/m², 26% presented with an arterial hypertension, 11% with type 2 diabetes mellitus, and 10% with a respiratory comorbidity.
Total number of interventions increased threefold between 2006 and 2013, specifically Sleeve Gastrectomies, which represented 56% of bariatric surgery activity in 2013. In 2013, 433 centers performed bariatric surgery. Among them, a third realized less than 30 operations per year.
Global mortality after bariatric surgery decreased between 2006 and 2013. Mortality rate was divided by three during this period. Early mortality rate was 0.19%. Three years mortality was 0.69%. Mortality risk factors have been identified: age, sex, associated comorbidities (arterial hypertension, diabetes mellitus), BMI higher than 50 kg/m², performing Gastric ByPass or Sleeve Gastrectomy (compared with adjustable gastric banding), open surgery and performing few interventions (less than 25 per year).
Bariatric surgery is increasing in France, with a threefold augmentation of interventions since 2006 and a decreased mortality. This activity is performed in numerous centers, a third of them performing less than 30 interventions per year.

Résumé
La pose d’anneau gastrique par laparoscopie (LAGB) est une technique moins invasive que les techniques comportant une malabsorption. L’expérience permet maintenant de mieux en apprécier les indications :
1. Les séries anciennes d’anneaux suivis à long terme ont conduit à des conclusions inadaptées car elles étaient tirées sur de vieux anneaux (haute pression) et selon une technique obsolète (perigastrique)
2. Les résultats peuvent être bien meilleurs (1): 3227 patients avec 78 % de suivi plus de 10 ans. Avec des anneaux basse pression, posés par la « Pars flaccida », le taux de réintervention a chuté de 40 à 6,4 % et le taux d’ablation d’anneau à 5,6 %.
3. Une étude nationale menée avec la CNAM (2) nous a permis de retenir les facteurs prédictifs de succès d’anneau suivants : IMC initial < 50 kg/m2, patients acceptant de modifier leurs habitudes alimentaires, de reprendre une activité physique, opérés par une équipe qui fait plus de deux chirurgies bariatriques par semaine et d’age < 40 ans.
4. Les résultats à 12 ans sont comparables quel que soit la technique. Il n’y a à long terme pas de différence significative entre un bypass et un LAGB.
5. Il existe des indications spécifiques au LAGB: chez certains adolescents et en cas d’échec de certains bypass.
Avec une préparation et une sélection des bons candidats le LAGB est une technique sûre et efficace mais exige une surveillance prolongée et des efforts quotidiens. Mais ceci ne doit-il pas être le cas de n'importe quelle chirurgie bariatrique ?
(1) O'Brien et al. Ann Surg, 2013, 257(1):87-94 “
(2) Chevallier JM et al Ann Surg 2007;246:1034-9.

Commentateur : Christophe BARRAT (Paris-Bondy)

Résumé
L'avènement des techniques laparoscopiques associé à l'épidémie de l'obésité et à l'inefficacité du traitement médicamenteux a été à l'origine d'une forte augmentation du nombre de procédure de chirurgie bariatrique réalisées depuis 20 ans. Tour à tour l'anneau gastrique, puis la gastroplastie verticale calibrée puis le Gastric Bypass ont été décrites comme les techniques consensuelles pour traiter nos patients. Cependant, les données de la littérature ont montré que plus une technique est efficace plus elle présente un taux de complication et de mortalité élevé. La gastrectomie longitudinale correspond à une gastrectomie partielle longitudinale des 2/3 de l’estomac. Cette technique présente à la fois une action restrictive et une action hormonale (diminution du taux sanguin de Ghrelin et augmentation du taux de GLP1 et de PYY). Elle a été récemment validée en France comme procédure à part entière bariatrique (HAS 2008) La résection gastrique est réalisée à l’aide d’agrafages successifs qui permettent de retirer la majeure partie du Fundus et du corps gastrique. Les avantage principaux de la gastrectomie longitudinale sont représentés par :
- une efficacité intéressante sur la perte pondérale à long terme (46 à 70 % de perte d'excès de poids) ;
- une action métabolique majeure (46 à 65 % de rémission du diabète de type 2 à long terme) ;
- une qualité de vie améliorée de façon significative ;
- un taux faible de complication grave à long terme représenté par de très rares cas de fistule gastrique tardive et de RGO (reflux gastro œsophagien) sévère nécessitant une conversion en Gastric Bypass ;
- une complexité technique moins importante que le Gastric Bypass ;
- l'absence de corps étranger sur l'estomac ;
- l'absence de dérivation gastro-intestinale interne et donc un accès potentiel endoscopique au duodénum ;
- l'absence de contrôles itératifs pour calibrer l'estomac.
Les désavantages de cette opération sont moins nombreux. La morbidité post-opératoire précoce est surtout constituée par l’apparition de fistule sur la ligne d’agrafage gastrique (0 à 5 % des cas), dont la cicatrisation peut être longue. Les rares cas de sténoses gastriques ainsi que les problèmes hémorragiques peuvent être prévenus par une technique opératoire rigoureuse et l’utilisation de renforcements des chargeurs d’agrafages. Le taux de mortalité varie de 0,1 à 0,3 % dans les séries les plus récentes. Le RGO est la principale complication à long terme (15 à 35 %), pouvant nécessiter un traitement par IPP quotidien ainsi qu’un contrôle endoscopique régulier.
Tous ces éléments sont à l'origine d'une croissance importante de cette opération dans le monde. Plus de 24500 procédures ont été réalisées en 2013 en France (440 000 opérations bariatriques) (données PMSI)
En conclusion, la gastrectomie longitudinale est à l’heure actuelle la technique de chirurgie bariatrique la plus pratiquée en France et dans de nombreux pays, notamment aux USA, en raison d’un rapport bénéfice/risque très intéressant.

Abstract
Laparoscopic technics development and obesity incidence joined to drugs inefficiency explains a huge augmentation of surgical procedures performed the last twenty years. Banding, then Masson, then by pass round turns developed. The literature review learns that more efficient a technique is, more morbidity and mortality grow. The sleeve gastrectomy is vertical two third part gastrectomy. This technique adds restrictive and hormonal action (lowering Ghrelin blood concentration and elevation of GLP1 and PYY). HAS (Haute Autorité de Santé) validated this technique as a standalone technique in 2008. Gastric resection is performed with staplers which resect major part of fundus and antrum. The essential advantages of sleeve gastrectomy are numerous: Weight loss long term efficiency (46 to 70 % of excess weight loss), huge metabolic act (45 to 65 % DT2 long term remission), quality of life augmented, low incidence of severe complications represented by very rare late gastric fistulas and gastro esophageal reflux needing by-pass conversion, less technical complexity than by-pass. No foreign body in contact with gastric pouch, no internal gastro-intestinal derivation, so no difficulty to access to duodenum, no need to repeated gastric control for gastric calibration are pointed.
Disadvantages of this intervention are less numerous. Post-operative morbidity is constituted by fistula occurrence on staple line (0 to 5 %), which healing can be long. Gastric stenosis and gastric blooding are rare and can be prevented by rigorous surgical technique and staple line reinforcement. Mortality rate is between 0.1 % and 0.3% in more recent data. Gastro esophageal reflux is the more frequent long time complication (15 to 35 %) and can need a PPI daily treatment and regular endoscopic control.
All these factors explain the quick expansion of this intervention across the world. More than 24 500 procedures were performed in France during 2013. (440 000 bariatric procedures) (PMSI’s data).
In conclusion, the very interesting risk/benefit balance explains that nowadays sleeve gastrectomy is the more frequently performed procedure in France and in numerous countries, including USA.

Résumé
La légitimité de la chirurgie bariatrique n’est plus aujourd’hui discutée en cas d’obésité sévère. Cette chirurgie, initialement conçue comme une simple modification anatomique modulant l’apport et/ou l’absorption des calories, entraîne aussi une amélioration spectaculaire de l’équilibre glycémique chez la majorité des patients diabétiques. Ces résultats cliniques inattendus ont progressivement conduit au concept de « chirurgie métabolique », c’est à dire à l’extension des indications de la chirurgie pour le traitement des maladies métaboliques et notamment du diabète de type 2 (DT2) ou plus récemment la stéatohépatite (NASH), indépendamment de l’obésité. L’objectif de cette communication est de préciser les bénéfices cliniques de la chirurgie sur le DT2 et les autres complications métaboliques, mais aussi ses limites et ses perspectives.

Commentateur : Hubert JOHANET (Paris)

Séance du vendredi 30 janvier 2015

REUNION D’EXPERTS SUR LE « SUIVI DU PATIENT APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE »
10h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Jean GUGENHEIM (Nice), François PATTOU (Lille) Cette réunion d’experts est soutenue par les laboratoires COVIDIEN

Résumé
Réunir des représentants des spécialités impliquées dans le suivi du patient obèse après chirurgie, de manière à faire le point sur la réalité de l’application des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge post-opératoire à long terme de l’obésité, en reprenant les recommandations faites en 2009 par la HAS.

Résumé
Télémédecine et Systèmes d’information

Séance du mercredi 18 mars 2015

CHIRURGIE PANCRÉATIQUE : nouveautés et perspectives
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-Pierre ARNAUD, Patrick PESSAUX (Strasbourg)

Résumé
Pratiquement toutes les interventions en chirurgie abdominale ont été rapportées comme faisable par laparoscopie, de la simple cholécystectomie jusqu'à des résections rectales, hépatiques, et pancréatiques. Gagner a rapporté en 1994 la première duodenopancréatectomie céphalique (DPC) laparoscopique et en 1997 la première série de résection pancréatique par voie laparoscopique. Cependant la chirurgie pancréatique laparoscopique s’est longtemps cantonnée à réaliser des explorations de la résécabilité (à la recherche de carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques sous capsulaires) ou bien à la réalisation de dérivation palliative bilio-digestive ou gastro-intetstinale après échec d’un traitement endoscopique. Les résections pancréatiques ont ensuite été rapporté, tout d’abord les énucléations et les pancréatectomies distales (avec ou sans splénectomie, avec ou sans préservation de vaisseaux spléniques), puis les pancréatectomies centrales et enfin les DPC.
La chirurgie robotique représente une des innovations technologiques marquante de ces 10 dernières années. Le terme robot est issu des langues slaves signifiant « esclave » ou « travailleur », initialement utilisé par l’écrivain tchécoslovaque Karel Čapek dans sa pièce de théâtre R. U. R. (Rossum's Universal Robots) en 1920. Alors que les « robots » de Karel Čapek étaient des humains organiques artificiels, le mot robot fut emprunté pour désigner des humains « mécaniques » : une machine capable de travailler de façon autonome avec une structure physique similaire à celle humaine. En fait, l’idée originelle de « Robot » peut être attribuée à Leonardo Da Vinci, artiste et innovateur italien, qui en premier avait décrit et construit un modèle de combattant en métal avec une apparence humaine.
La chirurgie robotique a exploité les champs ouverts par la chirurgie mini-invasive représentée par l’avènement de l’abord laparoscopie. La laparoscopie a des contraintes techniques. Le chirurgien a une vision du champ opératoire restreinte à deux dimensions avec une perte du sens de la profondeur. Les instruments utilisés sont rigides avec des mouvements limités à cinq degrés de liberté. L’ergonomie est précaire pouvant être responsable d’une plus grande fatigabilité et d’une perte de la précision du geste chirurgical. Le concept de la robotique naît de la nécessité de outrepasser les contraintes techniques de la laparoscopie tout en conservant ses avantages permettant ainsi d’en augmenter les indications.
Le système chirurgical Da Vinci (Intuitive, Sunnyvale, California) permet au chirurgien de moduler l’amplitude de ses gestes avec une réduction de l’échelle des mouvements (de 1 pour 1, 1 pour 3, à 1 pour 5), fonctionnalité adaptée aux procédures les plus fines et précises. Le tremblement naturel de la main humaine est éliminé totalement par un système de « tremor filtering ». La vision du champ opératoire est obtenue par l’intégration de deux différents systèmes optiques assurant ainsi une vision tridimensionnelle et magnifiée par l’utilisation d’un « zoom ». Les instruments utiisés assurent les mêmes degrés de liberté que la main humaine c'est-à-dire 7 degrés de liberté.
Les avantages techniques du système robotique ont permis la diffusion de l’abord mini-invasif aux interventions les plus difficiles. En chirurgie digestive, les derniers sanctuaires à la laparoscopie sont représentés par la chirurgie hépatique et pancréatique. Les avantages de l’approche robotique peuvent probablement permettre de franchir ces réticences et ainsi permettre de vulgariser l’accès mini-invasif à ces procédures chirurgicales. Au sein de notre équipe à Strasbourg, nous réalisons tous les types de résections pancréatiques par voie robotique dont les DPC (2-4) .
La chirurgie robotique est à ce jour qu’à ses rudiments. Il faut concevoir et imaginer le robot tel la puissance d’un ordinateur interposer entre le patient et le chirurgien permettant un flux d’information et d’analyse de donnée au cours du geste opératoire. Une des applications est la réalité augmentée qui est la synthèse en temps réel d’images issues directement du patient, capturées par la caméra lors d’une intervention mini-invasive et d’images virtuelles du même patient, reconstruites à partir de l’imagerie médicale. Cela permet de voir des structures cachées (vaisseaux, ganglions, etc.) en « transparence virtuelle » durant l’opération.

Commentateur : Antonio SA CUNHA

Résumé
Les pancréatectomies typiques (duodéno-pancréatectomie céphalique [DPC] et pancréatectomie gauche [PG]) entrainent un risque d’insuffisance pancréatique significatif (endocrine jusqu’à 35% après PG et exocrine jusqu’à 60% après DPC). Les pancréatectomies d’épargne parenchymateuse (énucléation, pancréatectomie centrale) limitent efficacement le risque d’insuffisance pancréatique à distance.
Ces interventions ne permettent pas de curage ganglionnaire et ne peuvent traiter une tumeur maligne invasive. Leurs indications préférentielles sont les tumeurs endocrines « bénignes » (insulinome, tumeur non fonctionnelle ≤2 cm sans extension ganglionnaire ou à distance), les cystadénomes mucineux et les TIPMP bénignes (sans bourgeon tissulaire ni masse infiltrante). Les pancréatectomies d’épargne parenchymateuse nécessitent donc une caractérisation précise de la lésion par TDM, IRM et souvent échoendoscopie.
Au plan technique, une énucléation n’est possible que si la lésion est à distance (idéalement ≥2 mm) du canal pancréatique principal et une pancréatectomie médiane ne l’est que si la lésion siège à gauche de l’artère gastroduodénale et préserve 7-8 cm de queue du pancréas.
La mortalité de ces interventions est plus faible que celle de la DPC et équivalente à celle des PG. Leur morbidité immédiate (fistule pancréatique) est plus importante, en particulier pour la pancréatectomie centrale. Ces interventions doivent être réservées préférentiellement aux patients en bon état général, pouvant supporter cette surmorbidité immédiate, et ayant une fonction endocrine normale et une bonne espérance de vie.

Commentateur : Patrick PESSAUX

Résumé
Un des obstacles majeurs au traitement des patients atteints d’un adénocarcinome pancréatique (PDAC) est la forte hétérogénéité moléculaire de cette maladie, qui se traduit par une évolution et une réponse extrêmement variable aux thérapies. Nous avons développé une stratégie dans lequel les tumeurs de 17 patients consécutifs ont été recueillies par cytoponction endoscopique écho-guidée (EUS-FNA) ou par chirurgie et conservées comme tumeurs respirantes par xenogreffe chez la souris et comme culture primaire des cellules épithéliales. L’analyse pan-transcriptomique (50.000 transcrits analysés) a été réalisée sur les tumeurs. Comme espéré nous avons observé une forte hétérogénéité dans le profil d’expression des ARNs entre les tumeurs. Cependant, l’analyse bioinformatique de ces données a été capable de distinguer les patients qui ont survécus plus long terme de ceux dont la survie a été plus courte, correspondant respectivement à des patients porteurs de tumeurs modérément ou peu différenciées. La culture primaire de cellules nous a permis d’analyser leur sensibilité relative aux médicaments anticancéreux in vitro par un chimiogramme, par analogie avec l’antibiogramme des micro-organismes, l’établissement d’un profil individuel de sensibilité aux médicaments. Comme prévu, la réponse était variée et dépendante du patient. Un fait marquant est que nous avons également constaté que l’analyse transcriptomique était capable de prédire la sensibilité des cellules aux cinq médicaments anticancéreux que nous avons utilisés. Les marqueurs identifies étaient spécifiques pour chaque drogue. En conclusion, en utilisant cette approche, nous avons constaté que l’analyse transcriptomique pouvait prédire la sensibilité aux médicaments anticancéreux et l’évolution clinique des patients atteints d’un PDAC.

Commentateur : Jean-Pierre ARNAUD

Résumé
La chimiothérapie adjuvante (gemcitabine ou 5FU) est le standard actuel après exérèse d’un adénocarcinome du pancréas car elle permet d’améliorer la survie sans récidive et la survie globale.1-4 Ce traitement de référence présente des limites et en particulier, un taux d’accès au traitement adjuvant limité (50-60%), un échec de sélection des atteintes rapidement progressive (taux de récidive à 1 an de 50%), un défaut de contrôle du taux de résection en marges envahies (R1-R2, 75%).5 Le traitement néo-adjuvant pourrait théoriquement optimiser le traitement en agissant sur les point précédents. Cette stratégie bien que séduisante demeure actuellement non validée (études rétrospectives, essais de phase 2 de faibles effectifs, protocoles hétérogènes).6
La nécessité d’une preuve histologique en préthérapeutique, d’un drainage biliaire en cas d’ictère et le risque de progression de la maladie en cas d’inefficacité de la (radio)chimiothérapie limitent l’utilisation du traitement néoadjuvant.
La polychimiothérapie de type FOLFIRINOX utilisée en situation métastatique 7, a montré non seulement de doublement de la survie et des taux de réponse objective de 30%. Chez des malades avec cancer du pancréas localement avancé, l’utilisation du FOLFIRINOX a permis des taux de réponse de 30%, une réponse ou stabilisation de la maladie chez 80% des malades et la possibilité d’une résection secondaire dans 30% des cas.8
Les résultats obtenus avec le FOLFIRINOX relance l’intérêt du traitement néoadjuvant,
Une étude de phase 2 randomisé (PANACHE) vient d’être acceptée au PHRC national.

Commentateur : Alain SAUVANET

Résumé
Commentateur : Alain SAUVANET

Résumé
Utilisation des ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sur pancréas de porc sain : Etude de tolérance vasculaire à moyen terme (Tuteur : Michel RIVOIRE).

Séance du mercredi 28 janvier 2015

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
Modérateur : Fabrice MENEGAUX (Paris)

Résumé
Objectif : Notre objectif est de rapporter une étude européenne multicentrique rétrospective sur cinq ans sur l'issue de la néphrectomie partielle en cœlioscopie chez les nourrissons et les enfants avec une duplication pyélo-urétérale.
Méthodes : Les données de 52 enfants subissant une néphrectomie partielle par cœlioscopie (42 néphrectomies du pôle supérieur [NPS] et 10 néphrectomies du pôle inférieur [NPI]) dans six centres européens de chirurgie pédiatrique, ont été recueillies et analysées. L'âge médian lors de la chirurgie était de 5.1 ans (6 mois - 9,7 années). Il y avait 32 filles et 20 garçons. Chez 37 patients le côté gauche était malade et chez 15 patients le côté droit. Pour le côté droit quatre trocarts ont été utilisés, pour le côté gauche 3-4 trocarts. Des dispositifs hémostatiques spéciaux ont été utilisés pour la dissection et la section parenchymateuse dans tous les centres. Nous avons évalué la morbidité peropératoire et postopératoire.
Résultats : La durée moyenne de la chirurgie était 166.2 min (70-215 min). Aucune conversion à la chirurgie ouverte ni saignement peropératoire ont été signalés. L’hospitalisation moyenne était de 3,5 jours. Nous avons enregistré 10/52 complications (quatre urinomes, deux infections des voies urinaires récurrentes, quatre fuites urinaires prolongées), le tout géré de façon conservatrice. Le taux de ré-opération était de 0 %. Aucune perte de la fonction rénale sur la fraction rénale résiduelle n’a été enregistrée chez les patients opérés.
Conclusions : la néphrectomie partielle en cœlioscopie reste une procédure techniquement difficile effectuée uniquement dans les centres pédiatriques ayant une expérience en chirurgie mini-invasive (CMI). Malgré le temps opératoire médian supérieur à deux heures, nous n’avons enregistré aucune conversion dans notre série. Le taux de complication reste élevé (10/52 -19,2 %). Toute les complications étaient de grade II selon la classification de Clavien-Dindo et ont été traitées de façon conservatrice sans nécessiter d'autres interventions chirurgicales.

Abstract
Objective: We aim to report a 5-years retrospective multicentric European survey about the outcome of laparoscopic partial nephrectomy in infants and children with duplex kidneys.
Methods: The data of fifty-two children underwent laparoscopic partial nephrectomy (42 upper-pole nephrectomies [UPN] and 10 lower pole nephrectomies [LoPN]) in 6 European centers of Pediatric Surgery, were collected and analyzed. Median age at surgery was 5.1 years (range 6 months – 9.7 years). There were 32 girls and 20 boys. In 37 patients the left side was affected and in 15 patients the right side. For the right side 4 trocars were used, for the left side 3/4 trocars. Special hemostatic devices were used for dissection and parenchymal section in all centers. We assessed intraoperative and postoperative morbidity.
Results: Median length of surgery was 166.2 min (70 – 215 min). No conversion to open surgery neither intraoperative bleeding was reported. Mean hospitalization was 3.5 days. We recorded 10/52 complications (4 urinomas, 2 recurrent UTIs, 4 prolonged urinary leakage), all managed conservatively. Reoperation rate was 0%. No loss of renal function on the residual kidney moiety was recorded in all operated patients.
Conclusions: Laparoscopic partial nephrectomy remains a technically challenging procedure performed only in pediatric centers with high experience in minimally-invasive surgery (MIS). Despite the median operative time was higher than 2 hours, we recorded no conversions in our series. The complication rate remains high (10/52 -19.2%). All were II grade complications according to Clavien-Dindo classification and were treated conservatively without the need of other surgical procedures.

Résumé
Evolution de la chirurgie thyroïdienne au cours des 30 dernières années au sein d’une même institution universitaire, type d’exérèse, durée d’hospitalisation
Objectifs : faire un état des lieux afin de vérifier l’intérêt de l’évolution des pratiques en termes de complications et durée de séjour
Matériels et méthodes : Analyse d’une série de 10000 patients opérés entre 1990 et 2010 au centre hospitalier et unversitaire de Poitiers concernant le type d’exérèse (isthmolobectomie, thyroïdectomie subtotale, thyroïdectomie totale), le taux de complications récurrentielle et parathyroïdienne, et la durée de séjour.
Résultats : cette analyse montre une nette évolution de la thyroïdectomie totale aux dépens de la thyroïdectomie subtotale. Le taux d’isthmolobectomie reste stable. Si la morbidité immédiate récurrentielle et parathyroïdienne augmente, la morbidité définitive est stable. La durée de séjour a progressivement diminué de 5 jours (sortie J 5) à 2 jours (sortie J1). La chirurgie ambulatoire ne peut toutefois pas être recommandée en raison du risque d’hématome compressif cervical dans les 24 premières heures.
Conclusion : Actuellement la thyroïdectomie totale est le geste privilégié évitant les nombreuses récidives nodulaires sur le parenchyme restant sans augmentation de la morbidité définitive. Le risque d’hématome compressif même faible impose une nuit post opératoire en milieu hospitalier.
Commentateur : Jean-Christophe LIFANTE (Lyon)

Résumé
La cytologie thyroïdienne est l’exploration majeure permettant la sélection des nodules thyroïdiens à opérer. Des critères objectifs existent pour déterminer la bénignité ou la malignité d’un nodule. Mais entre ces deux extrêmes, des anomalies cytologiques d’interprétation difficile imposent le diagnostic de « nodule indéterminé ». Jusqu’en 2010, aucun consensus n’existait quant aux descriptions cytologiques. Les équipes médico chirurgicales s’adaptaient alors aux interprétations de leurs cytologistes habituels. Il existait une grande hétérogénéité dans les terminologies et interprétations utilisées. Les comparaisons de séries étaient aléatoires et les stratégies thérapeutiques, guidées par les habitudes des différents cytologistes, pouvaient conduire à des traitements inadaptés. Un atlas, comportant des définitions, des critères diagnostiques, des images et des notes explicatives a été publié à l’issue de la conférence scientifique d’octobre 2007 du National Cancer Institute à Bethesda Maryland. S’en est suivi la publication du système Bethesda 2010, qui permet aux cytologistes de classer sous un même terme des lésions identiques. Cette classification en 6 groupes permet d’évaluer le risque de cancer pour chaque anomalie cytologique et de proposer aux cliniciens une attitude thérapeutique. Notre travail propose d’évaluer cette classification à partir de 307 nodules classés selon le système Bethesda 2010 et opérés dans notre centre entre Novembre 2013 et Octobre 2014.
Commentateur: Liliana OSMAK (Dijon)

Résumé
Chirurgie Endocrinienne. CHU de Dijon. Registre national des NEM1 -Unité INSERM 899. Université de Bourgogne.:
La NEM 1 est un syndrome héréditaire caractérisé par la présence de multiples tumeurs en particulier des glandes parathyroïdes, du pancréas endocrine, de l’antéhypophyse.
D’après les données de la littérature, il existe une mortalité après diagnostic établi en dehors de toute prise en charge diagnostique et thérapeutique, et en fonction de l’histoire naturelle de la maladie concernant les atteintes cardinales de la NEM1 d’environ 28 à 46%. Cette mortalité serait précoce et liée aux atteintes de la NEM : métastases, maladie ulcéreuse associée.
Un diagnostic et une prise en charge thérapeutique plus précoces pourraient ainsi diminuer cette mortalité.
Par conséquent, le contexte familial avec suivi des cohortes et de la descendance serait d’autant plus favorable qu’il permettrait un dépistage plus précoce et un meilleur suivi (Etude de cohorte, GTE). Malgré des connaissances médicales limitées sur cette pathologie, il semblerait exister une surmortalité des patients opérés de NEM1 dans l’année post interventionnelle.
L'objectif actuel de notre étude est donc de déterminer les différents facteurs NEM 1-dépendants responsables d'une surmortalité en péri et post-opératoire chez les patients NEM 1.
Méthodes : cette cohorte de 19 patients faisait partie des 1220-patients NEM1-GTE cohorte, et a été extraite à partir de la base de données en février 2014; ont été exclus: les patients présymptomatiques avec une mutation NEM1 possédant le variant A451T; les patients pour lesquels le délai entre la date de dernière intervention et le décès était supérieur à 1 an. Chaque type de lésion a été enregistré avec des données supplémentaires.
Le critère de jugement principal « mortalité post-opératoire » a été défini comme étant le nombre de décès dans l’année suivant la dernière intervention des sujets NEM1 opérés dans le cadre d’une chirurgie de type majeure (entero-pancréas, poumon, surrénales, et hypophyse).
Résultats: L’imputabilité de la mortalité post-opératoire est partagée entre les causes classiques liées au geste chirurgical lui-même et entre les causes liées au contexte sécrétoire multiple spécifique de la NEM1.
Conclusion: La prise en charge post-opératoire des NEM1 doit prendre en compte le contrôle de l’ensemble des anomalies sécrétoires. Les endocrinologues et les gastro-entérologues doivent faire partie de cette prise en charge
Mots-clés : Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 ; chirurgie ; Syndrome de Zollinger Ellison ; tumeurs entéropancréatiques
Commentateur: Muriel MATHONNET (Limoges)

Résumé
But du travail : Dans environ 85% des cas, l’hyperparathyroïdie primaire (HPP) est en rapport avec un adénome unique qui peut être retiré par un abord focalisé. Le but de ce travail a été d’évaluer les résultats des exérèses parathyroïdiennes pratiquées en ambulatoire et sous anesthésie locale (AL).
Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur une cohorte prospective de patients opérés entre 2003 et 2012. Pour tous les patients, le diagnostic d’HPP était porté sur le profil biologique, et le caractère unique de l’atteinte affirmé par les résultats de l’échographie cervicale couplée à une scintigraphie iode-sestamibi. Un dosage de parathormone rapide (IoPTH) était réalisé avant l’exérèse, 20mn, puis 60 mn après. Un bilan phosphocalcique était réalisé au 8ème jour postopératoire et tous les patients étaient convoqués en consultation avec un bilan phosphocalcique, 3 mois puis un an après la chirurgie. En novembre 2014 un contact téléphonique a été établit avec les médecins traitants ou les patients. Le parcours des patients était organisé dans un secteur dédié à l’ambulatoire, ouvert de 7h30 à 18h30. Les patients étaient appelés la veille et le lendemain de l’intervention par l’équipe du secteur dédié.
Les résultats de la prise en charge de l’HPP ont été évalués sur le taux de décroissance de l’IoPTH (∆IoPTH) et sur l’évolution du bilan phosphocalcique à 3 mois et à un an et à la date de point. Une HPP persistante était définie par un ∆IoPTH < 50% ou par la persistance d’une calcémie inadaptée à la parathormonémie au cours des 6 premiers mois postopératoire, et une HPP récidivante par la découverte d’une calcémie inadaptée à la parathormonémie au-delà du 6ème mois postopératoire. La qualité de la prise en charge ambulatoire a été évaluée sur le nombre d’interventions déprogrammées moins de 48h00 avant, le nombre de patients hospitalisés au décours de l’intervention, ou ré-hospitalisés au cours du premier mois postopératoire. Une analyse médico-économique de la prise en charge ambulatoire a été réalisée par le DIM de l’institution. L’analyse statistique univariée a été réalisée par l’utilisation de test de Student ou du Chi2 selon les variables considérées. Tous les résultats ont été exprimés en médiane et écart-type.
Résultats : De 2003 à 2012, 418 patients ont été opérés d’HPP. Pour 129 une indication d’abord focalisé sous AL et en ambulatoire avait été retenue. Les femmes représentaient 82% de l’effectif (sex ratio 1:5). L’âge médian était de 72 ans (19 ans – 95 ans), seuls 10 patients avaient moins de 50 ans. Tous les patients avaient une HPP biologique. Les valeurs médianes de calcémie et PTH étaient respectivement de 2,82 ± 0,4 mM/l, et 73 ± 122 pg/ml. L’échographie et la scintigraphie étaient concordantes dans 80% des cas, 25 patients avaient une échographie négative mais la scintigraphie avait toujours visualisé la glande pathologique. Il n’y a eu aucune mortalité postopératoire et seul 1 patient a eu une bradycardie sévère. En postopératoire immédiat, 12 patients ont eu un ∆IoPTH < 50%. Parmi ces 12 patients, 2 ont eu une HPP persistante et ont du bénéficier à distance d’une cervicotomie sous anesthésie générale. L’abord focalisé sous AL a été un échec pour 4 autres patients. Le taux d’HPP persistante a été de 5,4% (n=7). Six patients ont récidivés (4,6%), dont 2 patients 4 ans après l’exérèse. La prise en charge en ambulatoire a été un succès dans 95%. Il n’y a eu ni déprogrammation en préopératoire ni ré-hospitalisation au cours du premier mois. L’AL a été convertie en AG dans 6 cas (4 pour ∆IoPTH<25%, 1 pour agitation, 1 pour bradycardie sévère) et les patients admis en hospitalisation conventionnelle. Le coût de la prise en charge sous AL et en ambulatoire a été de 2014,90€ (vs 2581,47€ sous AG et en hospitalisation conventionnelle) les variations les plus importantes étant inhérentes à la salle de réveil (0€ pour AL vs 518,6 pour AG) et au personnel clinique (198,9€ en ambulatoire)
Conclusion : Si l’imagerie préopératoire le permet, l’exérèse des adénomes parathyroïdiens peut être réalisée sous anesthésie locale et en ambulatoire sans risque majeur pour le patient, mais l’abord focalisé impose un suivi biologique régulier pendant au moins 5 ans.

Résumé
Conduite à tenir devant un incidentalome surrénalien
Les performances de l’imagerie médicale entrainent la découverte fortuite de nombreuses lésions tumorales silencieuses et ignorées. Le terme « incidentalome » surrénalien désigne une masse surrénalienne, égale ou supérieure à 1 cm de grand axe, découverte de façon fortuite lors d’un examen d’imagerie abdominale non motivée par l’exploration d’une pathologie surrénalienne. Ils peuvent être secrétants ou non, bénins ou malins. Ces caractéristiques doivent être déterminées par le clinicien afin de l’aider dans le choix de la prise en charge. La biologie et l’imagerie, essentiellement le scanner sans et avec injection de produit de contraste, sont extrêmement utiles. Les examens doivent être choisis de façon adéquate pour ne pas multiplier les explorations inutiles et à l’inverse, ne pas être trop limités pour ne pas méconnaitre le diagnostic d’une tumeur maligne ou sécrétante. Ces examens vont dicter la prise en charge : surveillance ou chirurgie. En cas de surveillance, des critères stricts doivent être respectés, tant sur les modalités (clinique, biologique, imagerie) que la durée.
Commentateur : Fabrice MENEGAUX

Séance du mercredi 4 février 2015

9ème SÉMINAIRE D'ONCOLOGIE CHIRURGICALE - ICACT
10h00-17h00, Palais des Congrès – Porte Maillot

Résumé
Décerné à : Laurent HANNOUN (Paris)

Résumé
Décerné à : Johan PALLUD (Paris) pour son travail « Etendre les limites de la résection cérébrale des gliomes infiltrants vers le cortex péri-tumoral, véritable interface entre progression tumorale et activités épileptiques ».

Séance du mercredi 11 février 2015

NEUROCHIRURGIE : Actualité dans la prise en charge chirurgicale des tumeurs de la base du crâne
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Emmanuel CUNY (Bordeaux) et Pierre-Hugues ROCHE (Marseille)

Résumé
Les tumeurs de la base du crâne auxquelles le neurochirurgien est confronté constituent un groupe restreint et hétérogène de lésions qui se développent à partir des structures disposées sous l’encéphale. Ces éléments, nerfs périphériques, citernes arachnoïdiennes, méninges et os sont principalement à l’origine du développement des schwannomes, des kystes dermoides ou épidermoides et des méningiomes respectivement pour les 3 premiers tissus ; les chondrosarcomes et les chordomes sont exceptionnels et se développent à partir des structures ostéo-cartilagineuses. Ces lésions présentent en règle une évolution lente marquée par une croissance locale ou locorégionale, en dehors des chordomes, particulièrement invasifs. La clinique repose sur une atteinte des nerfs crâniens, et plus rarement par un syndrome de compression des voies longues, fonction de la localisation tumorale. Diagnostiquer et choisir la meilleure option thérapeutique est sous-tendu par une exploration radiologique exhaustive où IRM cérébrale et scanner osseux ont toute leur place. Le groupe des tumeurs hypophysaires dominé par les adénomes doit être rattaché à ce cadre, il se manifeste par des symptômes endocriniens et / ou ophtalmologiques. Nous développerons lors de cette séance les techniques de traitement chirurgical selon l’état de l’art et exposerons les indications et les limites de ces techniques. Nous montrerons comment ces techniques modernes et innovantes permettent le traitement de lésions critiques avec une morbi-mortalité réduite. Il conviendra néanmoins de souligner le rationnel de la simple surveillance ou traitement conservateur, souvent justifié lorsque ces tumeurs sont de petite taille, et asymptomatiques.

Résumé
Service de Neurochirurgie Fonctionnelle et Radiochirurgie CHU Timone Aix Marseille Univ.
Inventée en 1950 par un Neurochirurgien suédois, cette technique de neurochirurgie guidée par l’image n’a connu réellement son épanouissement que dans les années 80 avec l’introduction des moyens d’imagerie cérébrale modernes (CT & IRM). Le Gamma Knife GK), outil de référence a été validé dans son efficacité et innocuité pour de nombreuses pathologies intracrâniennes. En particulier les lésions bénignes de petite taille situées au niveau de la base du crâne et faisant prendre des risques fonctionnels élevés en cas d’exérèse microchirurgicale même dans le meilleures mains, du fait de l’étroitesse des rapports avec des structure critiques fonctionnelles importantes (nerfs crâniens, tronc cérébral, ..), sont souvent de bonnes indications de la radiochirurgie. Ainsi dans les méningiomes enclos dans le sinus caverneux ou les méningiomes pétroclivaux la radiochirurgie Gamma Knife permet de réduire considérablement le risque vital et le risque de séquelles neurologiques tout en permettant d’obtenir un taux de contrôle sur le long terme équivalent a une exérèse radicale incluant dure-mère et os sous-jacent (rarement possible pour ce type de localisation). Il existe une pathologie où toute une série d’études comparatives ont démontré la supériorité de la radiochirurgie GK comparée à une exérèse microchirurgicale c’est le schwannome vestibulaire (SV) anciennement dénommé « neurinome de l’acoustique ». Toutes les études comparatives convergent pour démontrer une réduction majeure des complications en particulier motrices faciales et auditives avec un taux d’efficacité sur le long terme équivalent dans les SV de taille petite ou moyenne. Des études récentes montrent même l’effet « protecteur » de la radiochirurgie sur l’audition dans le cas particulier des SV intracanalaires et donc l’avantage de substituer à une attitude attentiste une radiochirurgie plus précoce. Enfin les SV volumineux ne sont plus une contre-indication à la radiochirurgie, plusieurs papiers démontrant de bon résultats chez des patients porteurs de SV de state IV de Koos avec effet de masse modeste sur le tronc. Les plus volumineux ne sont plus, pour nous, enlevés de façon radicale mais bénéficient d’une approche combinée avec un premier temps de résection délibérément partielle suivi d’une radiochirurgie du résidu. Cette attitude a permis une réduction majeure du risque de paralysie faciale postopératoire. Aujourd’hui en France plus de 80% des SV opérés dans le pays le sont par radiochirurgie GK et non plus à crâne ouvert !!
Le pronostic fonctionnel de ces patients s’en est trouvé transformé et le coût pour la société considérablement réduit. Dans d’autres pathologies la radiochirurgie n’a de sens que dans des situations de traitement de résidus postopératoires (ex : adénomes hypophysaires résiduels du sinus caverneux).
Conclusion : La radiochirurgie est devenue une approche majeure au sein de « l’armamentorium » neurochirurgical moderne ayant fait largement ses preuves pour de nombreuses pathologies de la base du crâne. Dans le « neurinome de l’acoustique » elle doit être considérée comme une méthode de référence. Il s’agit d’une approche nécessitant un fonctionnement collégial à la recherche au cas par cas de la meilleure stratégie, individuellement, pour chaque patient.

Résumé
Parallèlement au développement de la chirurgie endoscopique endonasale, la chirurgie endocrânienne de la base du crâne a connu des avancées majeures tant sur le plan technique que sur la philosophie de soin. En effet, les deux dernières décennies ont vu l’essor du concept de chirurgie mini-invasive grâce en grande partie à l’amélioration des technologies de visualisation et de navigation (caméras d’endoscopie haute définition, neuronavigation, imagerie peropératoire, monitoring electrophysiologique…). D’une chirurgie extensive et parfois délabrante à visée purement oncologique, la chirurgie de la base du crâne s’oriente actuellement vers des techniques visant à améliorer d’abord la qualité de vie des patients et ce par des accès chirurgicaux réduits au strict nécessaire sans pour autant sacrifier l’objectif oncologique premier. Par ailleurs, du fait des zones anatomiques complexes abordées, cette chirurgie constitue l’exemple type de la nécessité de multidisciplinarité dans les processus diagnostique et thérapeutique (ORL, maxillo-facial, ophtalmologiste, radiothérapeute, radiochirurgien, neuroradiologue, neurochirurgien…), ce qui a naturellement abouti à la mise en place de réunions de concertation pluridisciplinaire dédiées et à la mise en place progressive d’unités spécifiques multidisciplinaires dont l’objectif est l’optimisation du parcours de soin pour des pathologies souvent lourdes.
Dans un premier temps nous rappelons les techniques classiques de chirurgie de la base du crâne avant de décrire les évolutions récentes aboutissant in fine au paradigme mini-invasif, de même que les impératifs éducationnels qui en découlent.

Abstract
The last two decades have noted the emergence of the concept of mini-invasive skull base surgery, defined by a minimization of the surgical opening and tissue trauma while optimizing the oncological objective. Many factors have contributed to this paradigm shift including modern neuroimaging, high definition cameras, accurate neuronavigation and electrophysiologic peroperative monitoring just to cite a few of them. This paradigm shift is justified by the seek for an improvement in the patients’ quality of life. Elsewhere, the complexity of the skull base anatomy totally justifies the need for a multidisciplinarity in the diagnosis as well as the treatment processes (ENT, maxillofacial, neuroradiologist, radiotherapist, radiosurgeon, neurosurgeon…). Dedicated meetings gathering these specialists have been recently set up for the improvement of the patients’ carepath.
In a first part we will remind the classical techniques of skull base surgery before enlightening the recent paradigm shift toward mini-invasive techniques as well as the resulting educational requirements.

Résumé
Depuis les années 1990, sous l'impulsion des travaux des équipes de Pittsburgh et de Naples, la chirurgie endoscopique hypophysaire connait un large essor dans la communauté neurochirurgicale. La technique chirurgicale est bien codifiée. En tant que nouvelle technique ayant fait son apparition dans des centres experts, s'est alors posé le problème de son apprentissage, car l'endoscopie était une technologie nouvelle pour les neurochirurgiens, comme ce fut le cas pour les ORL, les chirurgiens digestifs, les urologues et les gynécologues. La période de "learning curve" est terminée pour la plupart dentre nous. Son utilisation de plus en plus répandue soulève maintenant la question de l'évaluation de son efficacité-innocuité par rapport à la technique de référence, encore employée dans certains centres, sous microscope opératoire. Présentée à tort comme un technique "minimally invasive" réduisant la durée moyenne de séjour, elle apparait en fait comme une intervention avec ses complications et ses suites propres de même durée que sous microscope, avec en plus, une proportion majorée de complication rhinologiques qu'il faut savoir gérer. Le réel intérêt de cette technique réside dans une vision plus panoramique et de meilleure qualité, induisant un taux de résection accru pour les macroadénomes, donc un meilleur pronostic. L'autre intérêt est que cette technique ouvre un champ alors inexploré à d'autre pathologies que la base du crâne que les adénomes hypophysaires, au premier rang desquels on trouve les chordomes, les cranioparyngiomes, certaines tumeurs orbitaires ou du sinus caverneux.

Résumé
L’accès aux tumeurs profondes de la base du crâne, du fait de leur localisation sous le cerveau, qui ne peut tolérer aucun écartement prolongé, constitue un défi chirurgical. La base du crâne, de par sa complexité anatomique, peut être comparée à un champ de mines à travers lequel il faut se frayer un chemin afin d’accéder à la lésion. Aux difficultés d’abord, s’ajoutent les difficultés de l’exérèse de la lésion qui entretient souvent des rapports étroits avec les éléments vasculo-nerveux intra-duraux et les difficultés de fermeture du sac dural. Profiter des cavités nasales pour accéder à ces tumeurs selon une trajectoire ascendante est donc une évolution logique. L’utilisation de ce nouveau corridor s’est développée ces dernières années grâce à l’étude de l’anatomie selon cette nouvelle perspective endonasale, la collaboration avec les ORL, familiers de cet environnement et le développement d’endoscopes et d’une instrumentation dédiés. Comme toute nouvelle frontière, elle a été progressivement repoussée par l’utilisation de voies endoscopiques plus étendues pour atteindre des lésions plus profondes. C’est lorsque la technique est poussée à son maximum que se produisent les excès, nécessitant une réévaluation du rapport bénéfice-risque. Nous en sommes là aujourd’hui et l’avenir réside dans des stratégies combinants l’abord endonasale, les abords transcrâniens mininvasifs optimisés par l’endoscopie et les techniques modernes de radiothérapie, tout en profitant des avancées technologiques afin de réduire au maximum la morbidité chirurgicale. Il ne faut pas oublier dans ces évolutions, les données fournies par une meilleure compréhension de la biologie de ces tumeurs, qui nous permettront d’adapter l’agressivité du geste chirurgical à l’agressivité de la tumeur, voire de proposer d’autres alternatives thérapeutiques médicamenteuses.

Séance du mercredi 25 février 2015

SÉANCE FRANCO-CHINOISE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : René ADAM (Villejuif), François-René PRUVOT (Lille)

Résumé
Une lettre de mission du Ministère de l’Enseignement Supérieur et du Ministère de la Santé a confié au Professeur François COURAUD et au Professeur François-René PRUVOT en janvier 2013 l’objectif de restructurer le parcours de formation des spécialistes médicaux et l’ensemble des diplômes (DES et DESC). Un groupe de réflexion du 3ème cycle (G3C) a été constitué aboutissant à la rédaction du rapport « COURAUD-PRUVOT ».
Le principe majeur est la reconnaissance du DES comme diplôme nécessaire et suffisant à l’exercice de la spécialité. Le rapport introduit la mise en place d’une progression en trois phases : socle, intermédiaire et de mise en responsabilité. Il introduit également l’obligation d’une évaluation des compétences par étape. Enfin, en remplacement des DESC sont prévus des options de DES. Pour les disciplines chirurgicales, il est proposé un cursus en une année de phase socle, trois années de phase intermédiaire et deux années de phase de mise en responsabilité dont le niveau de pertinence équivaudrait à celle d’un assistant chef de clinique actuel. La question du statut de cette période de mise en responsabilité reste débattue au travers du rapport IGAS-IGAENR non encore rendu public. L’ensemble des spécialités dont les neuf disciplines chirurgicales (CNU+ Collège) ont été entendues par le G3C auxquelles sont venues s’adjoindre les représentants des hôpitaux, des représentants libéraux et du CNOM. Des commentaires et critiques sur les maquettes sont renvoyés aux différents responsables de discipline et de nouvelles auditions auront lieu en mars et avril 2015. La perspective d’une mise en route de la réforme à la rentrée universitaire 2016 est envisagée.

Abstract
Pancreatic fistula remains the Achilles’ heel after pancreaticoduodenectomy (PD). Previous studies comparing reconstruction by PG and PJ reported conflicting results regarding the relative risks of mortality and pancreatic fistula after these procedures.
Medline, the Cochrane Trials Register, and EMBASE were searched for prospective randomized controlled trials comparing PG and PJ after PD, published up to November 2013. Meta-analysis was performed using Review Manager 5.0.
Seven trials were selected, including 562 patients who underwent PG and 559 who underwent PJ. The pancreatic fistula rate was significantly lower in the PG group than in the PJ group [63/562, 11.2% vs 84/559, 18.7%; odds ratio (OR) = 0.53; 95% confidence interval (CI), 0.38–0.75; P = 0.0003]. The overall mortality rate was 3.7% (18/489) in the PG group and 3.9 % (19/487) in the PJ group (P = 0.68).
In PD, reconstruction by PG is associated with lower postoperative pancreatic and biliary fistula rates.

Commentateur: Shu You PENG

Abstract
Hepatic Alveolar echinococcosis (AE) is a late stage cancer-like parasitic infection caused by the larval stage of the metacestode of Echinococcus multilocularis (E. multilocularis). So far, surgery combined with one-year albendazole has been considered as major radical approach against human AE. However, approximately 2/3 of AE patients may usually be diagnosed at too late with the critical invasion to the main vasculatures, and thus, they cannot benefit from a radical resection; Long-term oral benzimidazoles and their potential major side effects and the numerous complications of palliative resections with long-term biliary drainage have motivated surgeons to seek for more radical approaches. Orthotopic liver allo-transplantation, as a last salvage resource, for the treatment of end-stage AE patients was optional modality. However, immediate and long-term post-transplant complications, and especially disease recurrence associated with the use of immune-suppressive agents, the need for donor, and the high economical cost has not made it widely acceptable. Due to special growth pattern of E.multilocularis in the liver, ex vivo liver resection and autotransplantation seems to be effective for end-staged hepatic AE cases. However, its feasibility on a routine basis and its place, if any, in the overall strategy of AE patient care management, remained to be demonstrated. The present series of fifteen cases showed that end stage hepatic AE might be an acceptable indication for ex vivo liver resection and liver auto-transplantation due to their specific growth patterns and sufficient graft volumes (left lateral lobe). This technique requires no organ donor, post-operative immune suppressant with relative low cost than OLT. The early postoperative mortality was low with acceptable morbidity Preoperative precise assessment is necessary and strict patient selection is utmost important.

Commentateur: Yves CHAPUIS

Abstract
Pediatric liver transplantation developed quickly in recent years in China. In our center, we have performed more than 200 cases pediatric liver transplantation. The overall survival rate is 90.5%, 89.5%, 89.5% for 1,2,3 years respectively. LDLT are 138 cases and 1,2,3 years survival is 93.6% respectively, DCD donor’s transplant are 45cases and 1,2years survival is 95.7% respectively, SLT are 27cases and 1,2,3 years survival is 73.7%,69.8%,69.8% respectively.
In order to avoid large for size syndrome we choice reduced or hyper reduced left lateral lobe as graft according to GRWR and donor liver characteristic in LDLT. For more than one orifice in graft’s outflow reconstructions on back table can made the graft implant easier. When pediatric recipient’s portal vein is less than 5mm in diameter, vessel interposition or enlarged by vessel patch should be perform to decrease the possibility of PV thrombosis. The most severe complication of DCD donor’s transplant is hepatic artery thrombosis and morbidity is 13.5%.
For metabolic liver disease , we attempt to find a new way to solve the metabolic problem according to auxiliary liver transplant from the donor who has another metabolic liver disease . We performed several cases successfully and hope to solve this problem by exchanging partial liver between patients who have different metabolic liver diseases.
Commentateur: Christophe CHARDOT (responsable de la transplantation hépatique pédiatrique à l'hôpital Necker Enfants Malades)

Abstract
Background Post-hepatectomy liver failure is the most severe complication after major hepatectomies and it is associated with, to a great extent, an insufficient future liver remnant (FLR). We aim to describe our experience of how to increase the resectability for patients with borderline FLR. Methods I. Our experience including 1. with TACE as first step; 2 with PVE+HAE as first step; 3 with HAL+ intra-arterial catheter chemotherapy as first step. II traditional methods including 1 PVE; 2 Adam-Bismuth’s staged hepatectomy (SH) as first step 3 Jaeck’s SH as first step 4 Clavien’s SH as first step. III Modified ALPPS: It is modified in 3 aspects. 1 using liver hanging cathehter as a round-the-liver tournique to replace liver parenchyal tranection 2 laprascopic hepatectomy was employed in both first stege and second stage 3 radio-frequency to replace liver parenchyal tranection. Results: The 3 cases described as examples in our experience, underwent surgery 10 years, 14 years and 28 years ago respectively are still surviving, one of them completely free of cancer. The 3 cases with modified ALPPS are surviving, two of them free of cancer, one of them with cancer recurrence.
Conclusion: The measures of staged hepatectomy may convert some none-resectable hepatoma into –resectable. ALPPS has ermerged as a promising new measure,yet complications should be carefully prevented. None-parenchymal-transection ALPPS can better prevent bile leak to yield better result. ALPPS can also dramatically increas FLR in cirrhotic liver.
Commentateur: René ADAM

Résumé
Contexte: La technique récemment décrite du ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) permet de s’affranchir du risque d’échec d’une stratégie en deux temps estimé entre 20 à 30% mais au prix d’un risque opératoire augmenté.
Objectifs: Comparer la survie des patients avec métastases hépatiques colorectales (MHCR) multiples et bilobaires opérés soit par une hépatectomie en deux temps (HDT), soit par un ALPPS.
Patients et Méthodes: Entre janvier 2010 et Juillet 2014, tous les patients (N = 59) avec MHCR initialement non résécable qui ont eu soit une HDT (N = 41) soit un ALPPS (N=18) au sein d’un même centre ont été inclus. Un ALPPS était préférentiellement indiqué en cas de petit volume de foie restant (ALPPS 23% vs HDT 28%; P=0,02). Un appariement avec score de propension selon un ratio 1: 2 a été réalisé en utilisant : l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le nombre et la taille maximale des tumeurs, le caractère synchrone, le taux d’ACE préopératoire, l’atteinte ganglionnaire de la tumeur primitive, l’atteinte extra hépatique et le type de même que la réponse à la chimiothérapie. L’analyse a été menée en intention de traiter, en incluant les échecs d’ HDT.
Résultats : Sur la population de l’étude, le taux d’échec du groupe ALPSS était de 0% vs 37% dans le groupe HDT (P=0,002). Les taux de complications sévères étaient de 12% vs 38% (P=0,09), la mortalité à 90 jours de 0% vs 4,7% (P=0,24) et la survie globale à deux ans de 40% vs 77% (P=0,001) respectivement pour le groupe ALPPS et le groupe HDT après un suivi médian de 20 mois. L’appariement a permis d’obtenir une cohorte équilibrée de 45 patients (ALPPS : 15 – HDT 30). Le taux d’échec de HDT était de 30%. La morbi-mortalité ne différait pas de manière significative mais la survie globale à 2 ans restait significativement inférieure dans le groupe ALPPS comparé au groupe HDT (39% vs 74% ; P=0,002), en raison d’un taux de récidive plus élevé (0% vs 51% à un an; P=0,04).
Conclusion: En intention de traiter, la faisabilité plus élevée du ALPPS ne se traduit pas par un résultat oncologique supérieur comparativement à une approche en deux temps, et ce malgré une mortalité periopératoire nulle dans le groupe ALPPS.
Commentateur: François-René PRUVOT

Séance du mercredi 4 mars 2015

FRANCE TERRE D'INNOVATION EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jacques CATON (Lyon)

Résumé
Le couple de frottement céramique d’alumine a été initié en France par Pierre Boutin un chirurgien de Pau. Marquée au début par les problèmes mécaniques de fracture, son utilisation s’est généralisée. Les améliorations successives du produit ont permis progressivement d’en faire un matériel très performant. Caractérisé par une usure très faible, expliquant l’absence de réactions macrophagiques, il est aussi remarquable par la tolérance surtout chez des patients jeunes ou actifs, ce qui évite les réinterventions précoces. De plus la génération d’un tissu fibreux dense explique la remarquable stabilité des prothèses l’utilisant. Actuellement il est reconnu de par le monde comme le couple idéal dans la population la plus active et ceci repose sur les données des registres australiens ou anglais. En France il représente actuellement 40% des prothèses implantées, c’est aussi le cas en Corée ou en Angleterre, en Allemagne. Aux USA, il a été longtemps supplanté par le couple métal sur métal. A la suite des échecs documentés de ce couple, il reprend actuellement de l’importance et ce malgré les campagnes médiatiques sur la génération de bruits ou le risque de fractures qui sont en fait d’une grande rareté. Les taux de succès sont importants. Nous avons publié des chiffres à 20 ans : 10% de réintervention. L’avantage principal est d’autoriser la pratique de sports à haut niveau de risque sans problèmes majeurs.

Commentateur: Jacques CATON

Résumé
L’enclouage centromédullaire, décrit par G. Küntscher en 1939, s’adressait au traitement des lésions diaphysaires. Ce même auteur avait adapté sa méthode aux fractures trochantériennes, mais avec des problèmes techniques liés à la tenue de l’implant dans la tête fémorale. L’école strasbourgeoise, sous l’impulsion de Kempf et Grosse, a développé dès les années 1970 l’enclouage centromédullaire avec verrouillage pour le traitement à foyer fermé des lésions diaphysaires. Le développement du clou Gamma™ à partir de 1984 en est l’évolution naturelle pour le traitement des fractures trochantériennes. Le clou Gamma™ est un clou court servant de support à une vis cervicale solidarisée au clou par une vis de blocage. L'implant est lui-même verrouillé à la diaphyse fémorale par une vis corticale. La technique s'effectue à foyer fermé de façon mini-invasive.
Les développements au niveau des implants (qui existent maintenant dans des versions longues) mais également du matériel ancillaire ont été effectués à Strasbourg avec une collaboration internationale (avec des collègues américains et asiatiques entre autres). Plus de 3 million de clous Gamma™ ont été implantés dans le monde, les opérateurs ayant été séduits par la facilité de la technique de pose et les possibilités de remise en charge rapide des patients opérés.
De nouveaux développements, fondés sur l’aide informatisée à la mise en place de la vis cervicale, ainsi que des systèmes de visée externe ont été mis au point très récemment et facilitent encore la technique opératoire.

Commentateur: Emmanuel BAULOT

Résumé
Cette véritable Odyssée d’une invention d’un chirurgien universitaire dijonnais, Paul Grammont, démarre d’un constat unanime à la fin des années 1970 : l'impossibilité d'obtenir par arthroplastie prothétique d’épaule un bon résultat fonctionnel dans l'omarthrose associée à une rupture irréparable de la coiffe des rotateurs. Charles Neer lui-même parlait devant cette pathologie de « limited goals surgery ». C’est partant de l’Anatomie Comparée que Paul Grammont expliquait la faillite mécanique de l’épaule de l’homme actuel. Il analysait : l’acquisition de la position érigée chez l’homme libère son l’épaule qui développe de nouvelles compétences fonctionnelles mais celles-ci dépassent ses véritables possibilités organiques avec un changement majeur : une atrophie relative du sus épineux couplée à la latéralisation de l’acromion renforçant le deltoïde moyen aboutissant à un réel déséquilibre mécanique aux dépends de la coiffe avec pour conséquence la faillite mécanique du système. C’est ensuite par une approche théorique purement mathématique que le concept mécanique original nécessaire au rééquilibrage intrinsèque du deltoïde moyen a été démontré et énoncé dans le travail dirigé par P. Grammont dans le rapport de fin d'études des ingénieurs J. Bourgon et P. Pelzer ((Université de Dijon, E.C.M.A de Lyon,Juin 1981) intitulé "Etude d'un modèle mécanique de prothèse totale d'épaule. Réalisation d'un prototype".
Je cite « .. il en résulte le principe suivant : médialiser le centre de rotation de l’articulation scapulo-humérale, donc augmenter le bras de levier du deltoïde pallie la suppression d’activité du muscle sus-épineux. Ainsi, nous allons chercher à déplacer l’articulation mobile vers l’omoplate, mais sans déplacer la position de l’humérus par rapport à l’omoplate. En effet, si dans le même temps on intériorisait l’humérus, le bras de levier deltoïdien serait conservé et non pas augmenté………. mais retenant l’idée d’un centre de rotation interne, le passage de l’humérus sous la voûte acromiale sera plus difficile encore. Nous serons amenés dans un premier temps à abaisser le centre de rotation ».
Le concept mécanique original de MEDIALISATION du centre de rotation était né, définissant ainsi le cahier des charges d’une prothèse innovante avec inversion des formes. La rupture avec l’anatomie est totale, brutale, c’est une vraie « révolution ». Le premier prototype sera fabriqué en 1985 et baptisé TROMPETTE. Constitué d’une pièce humérale en polyéthylène et d’une pièce glénoïdienne représentant les deux tiers d’une sphère de 44 mm de diamètre, son centre de rotation, médialisé, unique et fixe se projette sur le plan de la glène. Ce prototype sera testé et validé sur un modèle expérimental de type Strasser dans le travail de X. Deries intitulé : « Approche biomécanique du retentissement sur les forces deltoïdiennes de la modification du centre de rotation d'une prothèse d'épaule dans le mouvement d'abduction ( D.E.A. Université Paris XI ,1986). La première implantation dijonnaise se fera début 1986. Par améliorations successives arrivera en 1991 une première génération de prothèse modulaire dite DELTA III constituée de 5 pièces : platine glénoïdienne fixée par 2 vis polaires divergentes et 2 vis équatoriales avec hémi-sphère glénoïdienne vissée, cupule polyéthylène, métaphyse et diaphyse pour le versant huméral). Cette prothèse est la « mère » de toutes les prothèses actuelles. L’accueil sera mitigé mais devant la qualité des résultats fonctionnels obtenus sur la mobilité active en particulier en flexion antérieure la diffusion devient française puis rapidement européenne. Enfin après l’obtention de l’agrément « FDA » aux Etats-Unis en 2004, la diffusion devient planétaire. L’analyse des premières séries montrera l’apparition d’une complication spécifique et fréquente, l’encoche scapulaire pouvant compromettre la fixation glénoidienne à moyen terme. Des solutions seront rapidement proposées pour en diminuer la survenue et l’importance. Actuellement environ 60% des prothèses d’épaules implantées sont de type inversé, et les perspectives d’augmentation de poses sont de 15% par an.
Cette invention originale et majeure d’un chirurgien français, développée en partenariat avec le laboratoire français Medinov, donc 100% française, a permis d’introduire une solution efficace pour traiter un problème resté jusque-là sans réponse.

Commentateur: Laurent SEDEL

Résumé
Depuis 1962, date de la première prothèse de hanche, après les premiers essais des frères JUDET en 1946-1948, la luxation est devenue un risque majeur dans cette chirurgie. En effet, outre les luxations post opératoires, J. CATON et D. BERRY ont montré en 2004 que ce risque était cumulatif tout au long de la vie de l'implant sur plus de 25 ans. Par ailleurs, les registres nationaux de suivi des PTH ont confirmé ces données et démontré qu'il s'agit actuellement de la cause la plus fréquente de reprises.
Sur le plan biomécanique, l'augmentation du diamètre de la tête prothétique permet de diminuer ce risque en augmentant la distance de luxation appelé "Jump distance" par G. MASSE et H. WAGNER. Néanmoins, cette augmentation du diamètre a une limite à 36 mm. Au-delà de celle-ci, un certain nombre de problèmes apparaissent sur le col prothétique ("fretting-corrosion"), débris métalliques dans les couples métal/métal, excentration du centre de rotation, bruits et grincements dans le couple céramique/céramique.
De 1974 à 1977, Gilles BOUSQUET de St Etienne et son ingénieur André RAMBERT ont mis au point un nouveau concept appelé cupule à double mobilité (DM) présentant les avantages d'une grosse tête supérieure à 36 mm de diamètre, sans en avoir les inconvénients. Le principe en est simple en apparence : il s'agit de deux cupules se mobilisant l'une dans l'autre, d'abord la tête métallique prothétique rétentive dans une cupule polyéthylène (PE) (petite articulation), puis par un phénomène de recrutement, la cupule PE se mobilise dans une cupule métallique fixée dans l'acétabulum (grande articulation ) : ceci permet d'augmenter la mobilité de la hanche en diminuant, voire supprimant les possibilités de luxation. Par ailleurs, en 2003, D. NOYER a mis en évidence, dans ce système, une pseudo articulation entre le col prothétique métallique et les bords de la cupule PE qu'il a appelé à juste titre « troisième articulation ».
De nombreuses modifications ont été apportées par différents concepteurs à partir de cette prothèse initiale baptisée par G. BOUSQUET en 1977, cupule NOVAE. Ces modifications ont porté sur la fixation de la cupule métallique, son matériau, la géométrie de la cupule PE et son anneau de rétention, et enfin sur la troisième articulation afin d'optimiser les contacts et d'éviter le maximum de conflits, générateurs d'usure et donc de débris. Ceci a abouti à classer en fonction du temps ces cupules DM en première, deuxième et troisième génération.
La cupule métallique actuelle que nous utilisons bénéficie d'un dessein mixte à la fois hémisphérique et géométrique. Elle est en chrome-cobalt avec une surface externe sans ciment ré habitable avec des éléments de fixation, une surface interne lisse ultrapolie, une cupule PE de volume plus large avec un anneau de rétention inférieur de 2 mm au diamètre de la tête prothétique et un bord largement chanfreiné pour optimiser le contact avec le col prothétique ultra brillant, rond, et de petit diamètre si possible.
Les résultats sur la luxation sont excellents de 0 à 1% sur les PTH pour lésions dégénératives et inférieurs à 1.5% dans les fractures du col fémoral. Leur taux de reprise est de moins de 2% à 10 ans de recul.
Cette cupule à DM, spécificité française, peut être considérée comme une deuxième révolution dans le domaine des PTH faisant quasiment disparaitre une complication invalidante qui était la luxation.

Commentateur: Jean DUBOUSSET

Abstract
Introduction: In 1946-1948, JUDET brothers performed the first series of THA. Only 16 years later in 1962, date of the first moderne THA by Sir John CHARNLEY long-term FU demonstrates very good functional results, with an 85% survivorship at 25y and 65% at 40y FU. But dislocation still remains an unsolved and major risk.
Dislocation may occur throughout patients' and implants' lives and was termed «cumulative risk» by J CATON and D BERRY in 2004. The risk of CHARNLEY's THA increases by 1% every 5y according to D BERRY and by 1.39% every 5y according to J CATON. According to national implant registries in SWEDEN, AUSTRALIA, ENGLAND and WALES, dislocations also become the prime reason for revisions in the first 2y after THA.
Biomechanics show that a wider diameter of the head prosthesis increases the «jump distance» (the head displacement required to escape the socket) and hence reduces the dislocation risk. Large femoral heads are being increasingly used in routine THA; however there are limitations associated with a larger femoral head component, such as the risk of increased wear, and with a head diameter superior to 36mm, an increased risk of head/ neck taper fretting and corrosion (with the risk of an adverse reaction to metal debris) and also for ceramic on ceramic bearings, an increased risk of noises and squeaking.
Dual mobility liners represent an alternative to large femoral heads and were developed in FRANCE in the early seventies (1974-1977) by Gilles BOUSQUET from SAINT ETIENNE and his engineer Andre RAMBERT.
Biomechanical principles: The concept is a large head free of the adverse effects of the over-36mm diameter head.
The biomechanical principles are very simple: a small (22.2 or 28mm) metallic or ceramic head, which is snap-fit within a large PE cup or «head» (smaller joint), and which nowadays hinges on a metal chrome-cobalt cup with a highly polished inner surface (larger joint).
This DMC improves the movement capacity range of motion by a two-step recruitment mobility phenomenon: first with the inner (smaller) articulation and then the outer (larger) one, thus increasing the jump distance and enhancing the stability of the hip.
In 2003 Daniel NOYER (France) described a «third articulation» in this system, between the stem neck and the chamfer of the PE cup, true metal/ PE bearing. In 1977 the first DM cup, named NOVAETM, was manufactured by SERF.
Since 1977 many modifications have taken place, though based on the same principle: a metallic shell (stainless steel, or in our case, chrome cobalt in QUATTROTM from the LEPINE group), either cemented or cementless (with a double-layer titanium plasma spray and HA), on the PE insert (standard or HXLPE, lower or high inducing more resistance to plastic deformation), a true chamfer to optimize the neck contact (by making it thinner, and a real retentive rim to avoid the dislocation of the metallic head).
Today the DMC are used routinely in FRANCE, in some European countries, but also in the USA, particularly for high-risk patients.
The technique for performing a THA using a DMC is similar to a standard THA (approach, cup positioning...)

Résumé
Histoire du CD : Cette innovation française est venue de la rencontre de deux hommes à l’esprit « Ouvert » en Décembre 1982. Yves Cotrel : qui avait une longue expérience (plus de 20 ans) de la Scoliose à Berck Plage voulait pour les arthrodèses une instrumentation et une greffe stable pour se passer du plâtre Post Opératoire ! Yves qui avait cessé toute activité chirurgicale pour des problèmes de santé avait imaginé un système de fixation en cadre de chaque côté de la colonne avec des tiges d’acier inox et de multiples crochets fermés ou ouverts permettant une stabilité excellente pour éviter le plâtre post op. Jean Dubousset : avait une expérience plus récente (10 ans) de la scoliose mais avait remarqué depuis le début le caractère 3D de la déformation scoliotique et se trouvait insatisfait des techniques de correction par Harrington en arrière ou Dwyer en avant. Il voulait approcher une correction 3D. C’est le 21 janvier 1983 que le premier cas était réalisé à St Vincent de Paul après accord des parents et du directeur de l’Hôpital. Le patient était debout le deuxième jour sans plâtre. Pour les six premiers cas les tiges étaient placées de façon rectiligne. Mais pour le septième cas la courbure trop rigide oblige de cintrer la tige pour lui faire pénétrer les crochets En manipulant la tige dans les crochets je m’aperçois que les « épineuses bougent » ! En un instant la manœuvre de rotation sur elle-même de la tige pré-cintrée est imaginée, modifiant simultanément l’alignement de face et de profil des éléments rachidien. Le 3D entrait dans la pratique. Chaque semaine pendant six mois un nouveau cas était opéré et les instruments ancillaires et de nouveaux implants étaient inventés et testés dès la semaine suivante grâce à la petite compagnie Sofamor que génialement Yves Cotrel avait créée. Le CD était six mois plus tard appliqué aux scolioses adultes grâce à Michel Guillaumat. Toujours sans plâtre post op. En 1985 les vis pédiculaires y étaient intégrées avec l’aide de Raymond Roy Camille. Les principes de stratégies et techniques étaient enseignés d’abord en France puis dans le monde entier grâce au Groupe international CD. Le système baptisé un moment instrumentation universelle, allait révolutionner la chirurgie rachidienne dans le monde entier puisque les principes de stratégie et de technique persistent dans quasiment toutes les instrumentations modernes (plus ou moins copies du CD) réalisées partout dans le monde. Sofamor a été ensuite racheté par Danek, puis par Medtronic compagnie américaine.

Abstract
The came out because of the meeting of 2 « open minds » Yves Cotrel who had a great experience of scoliosis was looking for an instrumentation able to avoid any post-operative immobilization and Jean Dubousset, with much less experience in scoliosis surgery had remark that the scoliosis deformity was 3 dimensional and that the existing device to correct it, the Harrington instrumentation (from post) or Dwyer instrumentation (from ant) were not working to produce a 3D correction, so was looking to try to obtain a device able to correct 3D.
It was why on 23 January 1983 the first case was operate on by Jean Dubousset thank to the prototype produce by the company developed by Yves Cotrel, according the principle to have instrumentation on both side of the curve with bone fixation (segmental) realized thank to hooks (pedicular and laminar) attached to 2 parallel rods, linked themselves by 2 transverse DTT system (already used and designed by Yves Cotrel to improve Harrington instrumentation stability). The surgery was done with the clever acceptation not only of the family but also from the director of the hospital St Vincent de Paul, Christain Paire.
The result was ok, the patient get up 2 days after surgery without cast and brace. Every week a new case was done with improvement of new instruments, realized promptly thanks to the efficacy of the company (SOFAMOR). Around the 10th case the stiffness of the curve required bending of the rods to enter the hooks doing so, Jean Dubousset who was doing the surgery remark that moving the rods inside the hooks, the spine was moving and in one second the rotation of a present rod as a reduction maneuver was discovered.
After a good experience, 8 month later the instrumentation was experimented and used with and by Michel Guillaunat for adult patients always without postoperative cast or brace.
This instrumentation was a real revolution and was the begining of a wide expansion for the adult patients as well as for short instrumentation or large curves and used for any kind of pathologies, idiopathic, congenital, paralytic, traumatic, etc…
In addition thanks to the genious of Yves Cotrel a large teaching program with interactive exchange between the surgeons was developed all over the world under the name of GICD (Group International CD) with yearly meetings everywhere in the world.
Finally the French company created by Yves Cotrel became associate with then completely absorbed by an american one, Medtronic.
With a large part of the money coming from this decision Yves Cotrel create (under the control of Institut de France) the Yves Cotrel Foundation, completely devolved to the research about the etiology of idiopathic scoliosis with 30 laboratories all around the world sponsored by the foundation with yearly meeting in Paris to control and present all the discoveries leading to better understanding and improved treatment of idiopathic scoliosis and other spinal deformities

Séance du mercredi 25 mars 2015

SÉANCE AVEC LA FONDATION DE L’AVENIR : Innovations en chirurgie Pédiatrique et Fœtale
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Guy MAGALON Président du Conseil Scientifique de la Fondation de l'Avenir. Co Présidence : Georges MANTION (ANC) et Dominique LETOURNEAU (Fondation de l’Avenir)

Résumé
La myéloméningocèle (MMC) qui correspond à une non-fermeture du tube neural est accessible au diagnostic prénatal par échographie. Elle est responsable de séquelles neurologiques lourdes rendant compte à la fois des lésions médullaires à l’étage lombo-sacré (anomalies motrices et sensitives des membres inférieurs et troubles sphinctériens) mais également des anomalies cérébrales fréquemment associées (hydrocéphalie et anomalie d’Arnold Chiarri) pouvant être responsables d’un retard des acquisitions et d’un retard mental.
Pour les couples souhaitant poursuivre la grossesse après diagnostic prénatal de MMC (environ 50 enfants par an en France), une réparation chirurgicale peut être réalisée par une technique de chirurgie conventionnelle après laparotomie maternelle et hystérotomie. Cette approche est associée à une morbidité fœtale et maternelle non négligeables. Le Professeur Jouannic développe depuis 2011 un programme d’intervention in utero de réparation de la MMC utilisant une technique foetosocopique moins invasive dans le but de réduire le risque de complications materno-fœtales liées à la réparation prénatal des MMC.

Résumé
Comme beaucoup de disciplines chirurgicales aujourd’hui, la chirurgie de l’enfant est en train de subir une métamorphose liée aux évolutions technologiques. La chirurgie mini-invasive (CMI) est ainsi devenue une modalité thérapeutique de routine pour de nombreuses pathologies, qu’il s’agisse d’une chirurgie ablative ou de reconstruction. La chirurgie robotique apportera des solutions technologiques aux écueils de la CMI, en particulier pour la réalisation d’une dissection et de sutures fines dans un espace restreint. Combinée à une anatomie numérique, elle permettra d’évoluer vers la chirurgie guidée par l’image avec des possibilités de simulation de l’intervention issues des technologies du « gaming ». La contribution de la génétique à la prise en charge chirurgicale des enfants est également devenue majeure, permettant de réaliser une chirurgie préventive d’ablation d’organe (prédisposition au cancer) mais aussi de choisir la meilleure stratégie thérapeutique pour des enfants polymalformés pour lesquels il existe aujourd’hui un diagnostic moléculaire permettant de prédire leur devenir. Enfin un des enjeux majeurs de notre discipline est d’accompagner ces enfants opérés et porteurs de maladies chroniques vers l’âge adulte, avec comme ambition non seulement de les guider dans un processus de transition puis de transfert vers des équipes d’adulte familiarisés à ces pathologies pédiatriques, mais également de les rendre autonomes, et ce afin d’améliorer leur insertion familiale, socio-professionnelle et leur qualité de vie.

Résumé
La microchirurgie est une technique qui s’est appliquée de façon progressive mais naturelle à la chirurgie infantile. La réalisation de micro-anastomoses vasculaires et nerveuses sur des éléments anatomiques aussi réduits a pu effrayer au départ les opérateurs mais a vite été compensée par l’amélioration des matériaux et surtout par la qualité des résultats obtenus chez l’enfant. Sur le plan vasculaire la qualité des vaisseaux et de la masse cardiaque sont des éléments déterminant permettant d’obtenir un excellent taux de réussite (98,4 % dans notre expérience personnelle). De même la supériorité de la régénération nerveuse retrouvée chez l’enfant par rapport à l’adulte ainsi que les possibilités de modification du schéma corporel autorisent à réaliser, en raison de la qualité des résultats fonctionnels obtenus, des prises en charge de lésions post traumatiques qui seraient voués à l’échec chez l’adulte.
Cependant la microchirurgie ne reste qu’une technique qui doit pouvoir s’intégrer dans tous les schémas thérapeutiques et, en s’appuyant sur la promotion de l’ensemble des innovations médicales. Dans le monde chirurgical, le début du XXI° siècle restera marqué par la réalisation d’allo-transplantations actuellement limitées aux adultes. La question de leurs applications au monde de l’enfant commence à se poser en particulier dans le cadre de malformations congénitales sévères. La technique microchirurgicale finalisée est possible mais d’autres problématiques (éthique, résultat fonctionnel…) doivent certainement être évaluées au préalable.

Abstract
Microsurgery is a technic which appear during the 70’s and became year after year a gold standard in the management of loss of substance after trauma or tumor resection. His application in pediatric surgery was less easy due to the fear of failure, technical difficulties (vessel diameter) and the risk of sequeale. On the contrary, due to the quality of the vessels (no atheroma) the rate of success is more important in children. The authors show two cases proving the utility of microsurgery for the management of acute trauma or sequelae. Then, they discuss the place of microsurgery in the decision three for comparison with new technics like negative pressure therapy and substitute skin.
Microsurgery is a technic which have recently proove his role in allotransplantaion. Such type of technic have not yet been realized for children and the authors discuss the possibility, the difficulty and the interest of such realization in pediatric surgery

Résumé
La cicatrice, stigmate visible de la restauration tissulaire, signe l’intervention chirurgicale qu’elle soit faite pour une raison strictement médicale, pour la réparation d’une malformation congénitale, d’un traumatisme ou encore d’une disgrâce. Parce qu’elle est vécue comme une mutilation, le patient et son entourage insistent constamment pour que le chirurgien l’estompe ou même l’efface. Nous présenterons six méthodes permettant de tendre vers cet objectif en les illustrant de nombreux exemples cliniques : changer la date opératoire, cacher la cicatrice lors de sa réalisation, utiliser des artifices techniques, réduire la visibilité d’une cicatrice déjà existante, travailler la qualité de la cicatrice récente ou encore opérer moins. Nous conclurons en insistant sur les limites de cette ambition cicatricielle : le souci de la qualité ne devra jamais se faire aux dépens de la prise en charge globale, de la croissance ou encore de la fonction. Connaissance des procédés de chirurgie plastique, humilité face au résultat annoncé et patience en post-opératoire sont les maîtres mots de la conclusion face au fantasme de la chirurgie sans cicatrice.

Résumé
Depuis plus de 30 ans, s’est instaurée une collaboration entre le service de chirurgie plastique des Hôpitaux Universitaires de Genève et différentes associations humanitaires. Ces échanges ont permis la prises en charge de près de 600 patients, la majorité d’entre eux, des enfants, atteints de malformations cranio-faciales congénitales ou de déformations du visage acquises suite à une gangrène fulminante de la face caractéristique des pays les plus pauvres et qui s’appelle le noma.
Les cas les plus complexes, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire et une structure de réanimation, ont été opérés dans notre hôpital dans le cadre de transferts. Des missions chirurgicales régulières au Niger et au Burkina Faso ont permis la prise en charge sur place de cas moins gravement atteints, et le suivi en contrôle des cas transférés.
Si la prise en charge pratiquée dans nos hôpitaux est bien standardisée, il n’en est pas de même dans les pays où sont organisées nos missions et où les infrastructures médicales obligent à faire des choix : opérer, ne pas opérer ou transférer ? C’est la question cruciale qui tourmente tous les chirurgiens. Cette prise de décision est fondamentale, car la marge d’erreur sur place est inexistante et la capacité de transfert limitée. La discussion, la confrontation avec des collègues, l’humilité et, bien sûr, un haut niveau de compétences sont indispensables à la réussite de ces opérations qui conditionneront le futur de ces patients.

Séance du mercredi 18 février 2015

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Georges MANTION

Résumé
Le premier enfant issu d’une transplantation utérine est né en Suède en septembre 2014. Cet évènement conclut plus de dix ans de recherche méthodique de la part de l’équipe multidisciplinaire dirigée par Mats Brännström à l’Université de Göteborg. De multiples questions se posent désormais face à cette réalité, questions techniques, (donneuse vivante ou prélèvement cadavérique ?), éthiques, (quels garde-fous pour une greffe non vitale ?), voire philosophiques (quel prix à payer pour le désir d’enfant ?). Les réponses seront aussi sociétales.

Abstract
The first baby born after uterine transplantation, was delivered in september 2014 in Sweeden. This event is the result of more than ten years of research by the multidisciplinary team of Mats Brännsröm at the University of Götebörg. It raises multiple questions concerning what is now a reality, technical questions (live donnor or post mortem organ donation?), ethical questions (what guide lines for a non vital transplantation?), even philosophical questions (what is the physical and psychological price to pay for bearing its own child?). Answers will also be societal.

Résumé
L’anatomie de la prostate a toujours été une énigme. On espère en effet, de sa connaissance une adéquation entre ce qui est réalisé au cours de la chirurgie et les résultats fonctionnels sans avoir toujours satisfaction.
Plusieurs paramètres rentrent en jeu :
1. l’aspect de la prostate petite ou volumineuse, comportant un lobe médian plus ou moins importants, des saillies apicales diverses
2. le col vésical et sa physiologie qui risque d’être perturbée entrainant des fuites urinaires mais aussi sexuels
3. le sphincter strié ou plutôt le système sphinctérien qui enveloppe l’apex d’une manière complexe
4. Les réseaux vasculo-nerveux péri-prostatiques, véritable énigme de par leur variation, leur origine et leur physiologie dans cette partie du bassin.
5. Les fascias véritables voies de dissection chirurgicale
L’anatomie chirurgicale moderne a progressé d’une manière spectaculaire grâce aux nouvelles technologies. Ceux-ci ont permis, du fait de l’ergonomie et la vision apportés par les appareils utilisés en particulier les systèmes laparoscopiques haute définition et les télémanipulateurs, une meilleure compréhension de ce que l’on voit, ce que l’on fait et ce que l’on peut attendre des résultats de la chirurgie du cancer de la prostate.
Les données préopératoires sont bien sur fondamentales pour établir une stratégie adéquate en particulier le PSA, l’examen clinique, l’IRM, les biopsies ciblées.
Cependant une fois les décisions prises, la réalisation va dépendre de ce que l’ont voit, interprète et décide pendant la chirurgie, donc de l’anatomie.
Les résultats de la littérature sont concordants.
Commentateur : Xavier CATHELINEAU (Paris)

Résumé
L’appendicectomie laparoscopique (AL) pour appendicite aiguë au cours d’une hospitalisation de moins de 12 heures n’est pas réalisée en routine, faute de critères prédictifs de succès. Plusieurs études ont montré la possibilité d’écourter la surveillance postopératoire après AL pour appendicite non compliquée sans augmenter la morbidité postopératoire. Cependant, aucune étude n’a rapporté l’expérience d’une véritable prise en charge ambulatoire qui implique une hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit. Le but de cette étude était de déterminer les critères préopératoires prédictifs de sortie à J1 après AL puis de les valider sur une cohorte prospective, en réalisant les AL en ambulatoire.

Patients et Méthodes : Tous les patients ayant eu une AL entre le 1er Janvier 2010 et le 31 Décembre 2012 ont été inclus rétrospectivement. Les critères préopératoires associés à une sortie à J1 ont été déterminés par une analyse uni- et multivariée. La cohorte prospective comprenait tous les patients ayant consulté pour une appendicite aiguë entre 1er Janvier 2013 et le 1er Décembre 2013.

Résultats : Parmi les 468 patients inclus rétrospectivement, 181 (39%) étaient sortis à J1. Cinq facteurs indépendants prédictifs de sortie à J1 ont été identifiés: BMI<28, leucocytes<15000, CRP<30, abscence de signes radiologiques de perforation et diamètre appendiculaire < 1 cm.
Les taux de sortie à J1 étaient de 0%, 0%, 20%, 39%, 45% et 72% pour un score de 0 à 5 (p<0,0001).
Une sortie à J1 ne s’accompagnait pas d’une surmorbidité (5% vs. 8,7% ; p=0,1462).

179 patients ont été suivis prospectivement. Parmi eux, 98 (55%) avaient un score >= 4. 36 (37%) ont pu être pris en charge en ambulatoire et 62 en chirurgie conventionnelle principalement pour des problèmes logistiques.
Après AL ambulatoire, 1 patient (3%) a dû être admis pour la nuit. 16 patients (44%) sont retournés à leur domicile et ont été reconvoqués le lendemain du diagnostic.
Le délai moyen entre la chirurgie et la sortie était de 4,6h et la durée moyenne de séjour de 8,5h. Le délai de prise en charge (8,5h vs. 7,4h) était comparable dans ces 2 groupes, de même que les taux de morbidité (9% vs. 10%) et de réhospitalisation (3% vs. 6%).
Parmi les 143 patients avec une prise en charge conventionnelle, le taux de sortie à J1 était de 0%, 14%, 32%, 63%, 72% et 92% selon le score 0 à 5 (p<0,0001) validant prospectivement le score pronostique.
Conclusion : Ce score simple basé sur des critères préopératoires est fiable pour prédire une sortie précoce et peut être utilisé pour sélectionner les candidats à une AL en ambulatoire sans risque. Le taux de succès de l’AL en ambulatoire est de 97% en appliquant ce score. Nous n’avons pas observé de surmorbidité liée à ce mode de prise en charge même en cas de report de l’intervention au lendemain.
Commentateur : Jean-Pierre TRIBOULET (Lille)

Résumé
La recherche d'indicateurs de qualité est une préoccupation constante de l'activité médicale. En chirurgie, les analyses multivariées de la mortalité, qui est un indicateur de qualité simple, sortent en plus du débit du centre, deux autres facteurs indépendants : l’âge des malades et la comorbidité. Or les centres à haut débit ont significativement les malades les plus jeunes avec une comorbidité moindre responsable d’un biais de recrutement.
Pour illustrer ces propos nous avons pris la mortalité chirurgicale chez des patients opérés pour recto-colite-ulcéro-hémorragique au CHU d’Alger comparant deux périodes : A (2001-2006) et B (2007-2012). Le « bon sens sanitaire » permet de conclure que la mortalité opératoire durant la période B est significativement inférieure à la période A. En réalité, les malades du groupe B sont significativement plus jeunes, moins graves et moins tarés que dans la période A et le « bon sens scientifique » ne permet pas de conclure à la supériorité de la performance de la période B par rapport à la période A. Nous retrouvons les mêmes constatations après chirurgie du rectum et du pancréas. C’est la raison pour laquelle il est indispensable de comparer les résultats en utilisant un score prédictif chiffré et validé. Le score POSSUM, validé depuis 1991, est utilisé dans notre étude, à l’instar d'une étude menée en France par l'association de recherche FRENCH.
Dans la conjoncture actuelle en Algérie, cette option est obligatoire pour évaluer la qualité des soins et la sélection des centres experts.

Abstract
The search for quality indictors is a constant concern of medical activity.
In surgery, multi-variate analyses of mortality which is a simple indicator of quality, is bringing more to the mainstream two other independent factors; patient age and comorbidity. So centres with high patient turnover have a significant recruitment bias towards young patients with lesser comorbidity. To illustrate this concept we have taken surgical mortality rates of patients operated for ulcerative-hemmorragic-recto-colitis in the CHU of Algiers over two time frames ; A (2001-2006) and B (2007-2012). "Good health sense" permits the conclusion that the operative mortality rates in time frame B is lesser than that of time period A. In fact, the patients in period B are significantly younger, with less serious illness and less affected than those in period A and « good scientific sense » does not permit any conclusion of superior performance in period B over period A. We observed similar findings after surgery of the pancreas and the rectum. This is why it is essential to compare rates using a predictive score which is validated and provides numerical assessment. The POSSUM score, validated since 1991 has been used in our study as has similarly been used in France by the research association FRENCH.
In the current situation in Algeria, the use of this score is obligatory in any evaluation of the quality of care provided and selection of expert centres.

Résumé
Pour permettre la poursuite de la procédure et assurer l’homéostasie du patient, toute intervention chirurgicale nécessite le contrôle des saignements et des complications qui y sont inhérentes. Actuellement, l'usage de la thermo coagulation est devenu quotidien, mais au détriment d’un dommage aux tissus par un échauffement à 300°C entraînant leur carbonisation puis potentiellement la chute secondaire d’une escarre.
La transcollation (consistant en une combinaison de l’énergie de la radiofréquence (ERF) et un flux continu de solution saline) permet d'obtenir l'hémostase des tissus pendant les procédures chirurgicales en limitant leur agression (la température locale ne dépassera pas 100°) et élimine la création de fumées toxiques. La radiofréquence délivre une énergie thermique contrôlée aux tissus qui réorganise les fibres de collagène et de l'élastine, les vaisseaux collent leur paroi et un afflux de plaquettes survient qui va organiser une véritable cicatrisation des parois collabées.
Une première expérience porte sur soixante cas de prothèses de hanche ou de genou, analysée en prospectif sans aucun critère d’exclusion. Les résultats montrent des pertes sanguines minimes limitant le recours aux transfusions, des douleurs postopératoires moindres, une récupération fonctionnelle accélérée. La quasi absence de réaction inflammatoire à l'agression tissulaire se traduit par l'absence d'œdème local et régional, la plaie présente un aspect non infiltré persistant, la cicatrisation semble accélérée.
La transcollation assure une hémostase des vaisseaux étanche, solide, durable, définitive. Son usage a permis un retour anticipé des patients à domicile (matin du troisième jour) dans des conditions physiologiques et fonctionnelles optimales et oriente le schéma thérapeutique vers une sécurisation d'une hospitalisation de courte durée.

Abstract
To obtain a safe surgical procedure, hemostasis is a requirement. Nowadays use of electro cautery is commonness, but at the detriment of local tissue damage due to the thermal injury and charring. The transcollation using a bipolar sealer associated with a saline irrigation provide radiofrequency energy to the tissues, it obtains a superior hemostasis through a denaturation of the collagen and elastin contained in the vessel’s wall and sealing them by contraction. The much lower temperature (100°C versus 300°C for the electro cautery) reduce charring, decrease the tissue necrosis, decrease blood loss with no toxic smoke production. A prospective study including 60 cases of minimal invasive total hip and knee arthroplasties. The results show less risk of blood transfusion, an accelerated functional recovery due to the tissue preservation. For the global (age 71, range 53 to 90) population, the length of stay was three days shorter, no complication was noticed, no readmission.

Résumé
Qu’il s’agisse d’une collection tardive ou d’un sinus chronique, la prothèse elle-même, est toujours infectée. Que faire ? Faut-il l’explanter ou tenter de la conserver ? Le traitement classique de l’infection péri-prothétique est l’ablation complète de la prothèse (« explant »), et de ses moyens de fixation, qui règle rapidement le problème infectieux mais pose d’autres problèmes, tout aussi épineux, notamment la réparation en milieu septique d’un défect plus grand que le défect initial. Il nécessite classiquement une chirurgie en deux temps : Le premier temps consiste à fermer la paroi « comme on peut ». Avec des difficultés croissantes selon les dimensions du défect et l’inflammation des berges. Parfois l’ablation complète est obligatoire, mais facile, la prothèse, séquestrée, flotte dans le pus, son ablation est facile. Parfois elle est obligatoire mais difficile a réaliser, en cas de prothèse profonde. Le plus souvent l’ablation complète de la prothèse apparait difficile et/ou risquée. Surtout si certaines parties de la prothèse sont « trop » bien intégrées et proches des viscères. Laisser en place des portions de prothèse peut se faire avec succès, si celles-ci sont très bien intégrées. On peut même sauver des prothèses superficielles par un large débridement chirurgical complété d’irrigations et d’une cicatrisation dirigée nécessitant des soins attentifs méticuleux quotidiens prolongés. Les greffes cutanées ou les lambeaux de recouvrement sont rarement nécessaires : La rétraction des berges due à la cicatrisation réduit la taille du défect cutané dans des proportions surprenantes. Les délais de récupération semblent plus courts grâce à l’emploi d’un VAC (« vacuum assisted wound dressing »). L’imagerie permet d’envisager ou non une tentative de conservation de la prothèse Dans certains cas la prothèse peut être sauvée par drainage sous TDM, surtout s’il s’agit d’une collection homogène, liquidienne sans fistule digestive, avec une prothèse bien étalée. Quelques succès ont été publiés notamment après cure laparoscopique ventrale. Ce n’est malheureusement pas la règle ; seulement 20 % de succès (Johanet Club cœlio 2011) Le fistulo-scanner peut permettre de repérer la portion de prothèse à exciser.
De même la fistulo « au bleu » permet de repérer la partie de prothèse à exciser. Technique d’excision à la demande des seules zones non intégrées de la prothèse, (marquées par le bleu) décrite par P. Verhaeghe, R. Stoppa, (Amiens) : Exciser tout ce qui n’est pas bien intégré (cornets, replis), permet (dans les cas favorables) de conserver l’essentiel de la prothèse.
En conclusion devant une collection tardive ou un sinus chronique, Que faire ? Discuter le dossier entre chirurgien, radiologue interventionnel, infectiologue : Evaluer si la prothèse apparaît conservable ou non Ce qui suppose technicité, ténacité, patience. Sinon explant et traitement en deux temps, ce qui n’est pas forcément plus facile …

Abstract
Regarding the clinical presentation, whether it be a late abscess or simply a chronic sinus, the mesh itself is always infected. How to deal with this challenging complication: Partial or complete removal of the mesh, or an attempt for a conservative treatment?
The reference treatment is the complete removing of the mesh and it’s fixation means. This treatment quickly heals the infectious part of the problem but leads the surgeon to being faced with the challenging parietal repair of a larger defect in contaminated tissues. This parietal repair requires a 2 step-surgery. The first step consists in closing the gap, as well as can be. The technical difficulty increases with the size of the defect. Which may require technical adaptations to avoid a compartment syndrome.
Sometimes the complete removal is mandatory, but easy done, especially when a sequestered mesh is floating in pus. Sometimes it is mandatory but difficult or dangerous to address, especially if some parts of the mesh are strongly integrated and/or real close to the abdominal viscera. Leave in place, some parts of the mesh can be done, provided they are very well integrated.
Moreover superficial prosthesis can be salvaged by detersive and watchful daily dressings. Free grafts or pedicle flaps are rarely required. The retraction of the edges due to the scar formation dramatically reduces the size of the defect. Wound healing is shortened using a negative pressure dressing therapy.
For intra-peritoneal prosthesis, especially after laparoscopic repairs, this kind of treatment cannot be done.
The medical imaging helps to assess whether a conservative treatment can be attempted or not. In some cases the mesh can be salvaged by percutaneous drainage under CT scan vision provided the collection is fluid, homogeneous, without wrinkled mesh and enteric fistula. In a large series of unselected cases the success rate was only 20% but the success rates are higher in the selected cases recently published.
The fistulography combined to CT scan may helps to individualize the part of the mesh to be removed. A similar technic, simpler and helpful in the operative room, has been described by R. Stoppa and P. Verhaeghe: Inspired from the anal fistulectomy it consists in removing in block the fistula tract and the not fully integrated part of the mesh coloured with the methylene blue, thus sparing this way the main part of the mesh.
In conclusion: This kind of challenging problem may lead to a local collegial discussion in the way to consider all the treatment options, including a referral to a specialized team.