Séance du mercredi 17 novembre 1999

CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Iradj GANDJBAKHCH

 

 

Chirurgie coronaire à coeur battant.

PAVIE A (Paris)

Résumé
Les améliorations techniques apportées par la qualité des systèmes de stabilisation, en particulier aspiratif, du contrôle de l’ischémie distale par l’utilisation de shunts intra-coronaires, de l’exposition de la face latérale du cœur, autorise actuellement la réalisation d’un nombre croissant de revascularisations coronaires avec une parfaite stabilité hémodynamique et une morbidité au moins équivalente à la chirurgie conventionnelle, sans CEC. Les malades à haut risque pour la chirurgie conventionnelle, essentiellement en raison de polypathologies demeurent des indications de choix ; les indications conventionnelles à anatomie favorable peuvent également en bénéficier.

 

Nouvelles acquisitions en chirurgie valvulaire.

ACAR C (Paris)

Résumé
La chirurgie reconstructrice de la valve mitrale a connu un essor croissant. Les résultats à long terme de la plastie sont supérieurs à ceux du remplacement valvulaire mitral. Des progrès importants ont également été réalisés concernant les techniques de remplacement valvulaire au cours des 20 dernières années. Les différents substituts utilisés par le chirurgien afin de remplacer une valve cardiaque se répartissent en deux groupes : les prothèses mécaniques et les valves biologiques (hétérogreffe, homogreffe, autogreffe). Chaque substitut présente des caractéristiques différentes dont dépendent les indications largement orientées par l’âge et le rythme cardiaque. Certains automatismes restent justifiés : prothèse mécanique en cas d’arythmie complète, bioprothèse chez le sujet âgé. Les homogreffes valvulaires ont fait la preuve de leur supériorité en cas d’endocardite aiguë.

 

La chirurgie cardiaque dans les pays en voie de développement : utopie ou réalité ?

DELOCHE A, CHAUVAUD S, GRINDA JM, CARPENTIER A (Paris)

Résumé
Les besoins en chirurgie cardiaque des pays en voie de développement sont maintenant clairement établis. Ils concernent avant tout le sujet jeune (moins de trente ans) et sont constitués essentiellement par des cardiopathies congénitales et rhumatismales. Le transfert de technologie en chirurgie cardiaque oblige à de nouvelles approches thérapeutiques et à des procédures simplifiées en tenant compte avant tout des contraintes économiques. La chirurgie réparatrice a une place de choix, tout comme la prise en charge des cardiopathies simples. Les résultats des différentes tentatives effectuées tant en Afrique qu’en Asie sont rapportés dans cette étude. De nouveaux concepts sont maintenant élaborés. D’utopique, la chirurgie cardiaque pour les pays en voie de développement peut devenir une réalité dans un cadre d’exercice très contraignant.

 

La réparation anatomique de la transposition des gros vaisseaux.

PLANCHÉ C, LACOUR GAYET F, SERRAF A, BRUNIAUX J, TOUCHOT A, PIOT D, BELLI E, LOSAY J (Paris)

Résumé
Entre le 22/12/82 et le 30/6/99, 1165 transpositions des gros vaisseaux (TGV) ont été opérées dont 799 transpositions simples et 366 transpositions complexes incluant les TGV CIV seules (52 %) et les transpositions ayant une anomalie intra ou extra-cardiaque nécessitant un autre geste chirurgical (48 %). La mortalité opératoire des 4 dernières années est de 2,5 % pour les TGV simples et de 7,2 % pour les TGV complexes. Les réinterventions (18 %) portent sur les sténoses pulmonaires réparties dans les deux groupes, les troubles de la conduction type BAV complet, les CIV résiduelles, et les insuffisances aortiques et recoarctations, apanage des TGV complexes. Le suivi porte sur 1063 survivants sur une période moyenne de 51 mois : la fonction ventriculaire, l’ECG et les coronarographies sont normaux dans la plupart des cas. La courbe actuarielle de survie au-delà des 3 premiers mois est de 91 % pour les TGV simples et de 77,3 % pour les TGV complexes. Les décès tardifs sont rares, moins de 2,5%, surtout apanage des TGV complexes. Quatre-vingt dix-huit pour cent des enfants opérés ont une vie normale sans traitement.

Séance du mercredi 24 novembre 1999

CHIRURGIE HEPATIQUE
Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Henri BISMUTH

 

 

Le cancer de la vésicule de découverte fortuite après cholécystectomie.

CHICHE L (Caen)

Résumé
La découverte sur pièce de cholécystectomie d’un cancer de la vésicule constituait une surprise et souvent une chance pour le patient atteint d’un stade précoce et curable d’une maladie grave. Seule se discutait une éventuelle chirurgie complémentaire. Le mode opératoire cœlioscopique a modifié les données du problème. A partir de notre expérience et de la littérature les implications thérapeutiques et pronostiques de cette découverte sont discutées et actualisées.

 

Hépatectomies par voie cœlioscopique.

FARGES O (Clichy)

Résumé
Une hépatectomie peut être réalisée sous cœlioscopie en utilisant la même technique qu’à ventre ouvert. L’utilisation du pneumopéritoine ne majore pas le risque d’embolie gazeuse, ne compromet pas le clampage du pédicule hépatique et réduit l’importance du saignement peropératoire. Outre la réduction de la douleur postopératoire et de la durée d’hospitalisation, le principal intérêt de cette voie d’abord semble être de permettre la réalisation d’une exérèse hépatique chez certains patients ayant une cirrhose décompensée.

 

Importance de la voie d’abord dans les traumatismes graves du foie droit.

MENTHA G (Genève)

Résumé
Si le traitement conservateur est actuellement accepté dans les traumatismes graves du foie droit chez les malades hémodynamiquement stables, les lésions hépatiques fermées du foie droit, en particulier associées à une avulsion d’une veine hépatique, entraînent encore un taux élevé de mortalité. Une approche chirurgicale pour le traitement de ces traumatismes majeurs du foie droit, qui nous apparaît simple, rapide et facile à réaliser, est décrite et expliquée avec les résultats obtenus chez dix patients ayant eu un traumatisme fermé sévère du foie droit (grade III à V).



 

Embolisation portale : préparation aux hépatectomies majeures.

AZOULAY D (Villejuif)

Résumé
Un volume de foie restant insuffisant est une contre-indication à une hépatectomie. L’embolisation portale (EP) du territoire à réséquer lève cette contre-indication en induisant une hypertrophie du foie restant. Une série de 30 EP pour métastases d’origine colo-rectale est rapportée. La survie actuarielle à 5 ans après hépatectomie est de 40 %.

 

Complications biliaires de la transplantation hépatique.

GUGENHEIM J (Nice)

Résumé
L’incidence des complications biliaires (sur 300 transplantations hépatiques) a été d’environ 10 %. Il s’agissait d’une sténose dans 15 cas, d’une fistule post-opératoire dans 10 cas, d’une fistule après ablation du drain de Kehr dans 5 cas, d’une lithiase dans 3 cas. Le traitement chirurgical par anastomose hépatico-jéjunale réalisé chez 17 malades a été efficace et a donné de bons résultats à long terme.

 

Transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique : succès médical, échec social ? Analyse d’une série de 104 patient greffés.

WOLF P, MEYER C, AUDET M, MULLER L, ELLERO B, WOCHL JAEGLE ML, BACHELLIER P, WEBER JC, CINQUALBRE J, JAECK D (Strasbourg)

Résumé
La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.

 

La perméabilité à long terme des anastomoses porto-cave intrahépatiques (TIPS) dépend de la qualité du suivi.

CASTAING D, AZOULAY D, SMAIL A, BISMUTH H (Villejuif)

Résumé
L’obstruction de la prothèse est le principal argument contre l’initialisation du TIPS dans le traitement des complications de l’hypertension portale. Le but de ce travail est de montrer qu’avec la réalisation du TIPS par des opérateurs entraînés et un suivi rigoureux (échographie-doppler tous les 3 mois et cathétérisme de la prothèse tous les 6 mois) il est possible : 1) de désobstruer les prothèses avant que ne réapparaissent les complications de l’hypertension portale, 2) d’obtenir un taux de perméabilité totale (avec ou sans épisode d’obstruction) de l’ordre de 90 % à 5 ans, ce qui est comparable à la perméabilité des anastomoses porto-cave chirurgicales.

 

Mise au point d’un logiciel de segmentation automatique du foie (de la réalité virtuelle à la planification opératoire)

MARESCAUX J, SOLER L, KOEHL C, MUTTER D, VIX M, LEROY J, DELIGNETTE H, MALANDAIN G (Strasbourg)

Résumé
L’IRCAD développe des outils de traitement d’images tomodensitométriques permettant de reconstruire automatiquement en 3D un patient virtuel, copie conforme du véritable patient. Ces outils délimitent automatiquement la peau, les côtes, les poumons, les reins, le foie, les veines porte et sus-hépatiques et les tumeurs hépatiques. L’étiquetage des branches de la veine porte et la délimitation automatique des segments anatomiques selon la nomenclature de Couinaud sont réalisés automatiquement. Par le biais d’interfaces homme-machine simples et ergonomiques, le chirurgien peut ainsi planifier et simuler une intervention.

 

La perméabilité à long terme des anastomoses porto-cave intrahépatiques (TIPS) dépend de la qualité du suivi.

CASTAING D, AZOULAY D, SMAIL A, BISMUTH H (Villejuif)

Résumé
L’obstruction de la prothèse est le principal argument contre l’initialisation du TIPS dans le traitement des complications de l’hypertension portale. Le but de ce travail est de montrer qu’avec la réalisation du TIPS par des opérateurs entraînés et un suivi rigoureux (échographie-doppler tous les 3 mois et cathétérisme de la prothèse tous les 6 mois) il est possible : 1) de désobstruer les prothèses avant que ne réapparaissent les complications de l’hypertension portale, 2) d’obtenir un taux de perméabilité totale (avec ou sans épisode d’obstruction) de l’ordre de 90 % à 5 ans, ce qui est comparable à la perméabilité des anastomoses porto-cave chirurgicales.

 

Transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique : succès médical, échec social ? Analyse d’une série de 104 patient greffés.

WOLF P, MEYER C, AUDET M, MULLER L, ELLERO B, WOCHL JAEGLE ML, BACHELLIER P, WEBER JC, CINQUALBRE J, JAECK D (Strasbourg)

Résumé
La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.

 

Complications biliaires de la transplantation hépatique.

GUGENHEIM J (Nice)

Résumé
L’incidence des complications biliaires (sur 300 transplantations hépatiques) a été d’environ 10 %. Il s’agissait d’une sténose dans 15 cas, d’une fistule post-opératoire dans 10 cas, d’une fistule après ablation du drain de Kehr dans 5 cas, d’une lithiase dans 3 cas. Le traitement chirurgical par anastomose hépatico-jéjunale réalisé chez 17 malades a été efficace et a donné de bons résultats à long terme.

Séance du mercredi 10 novembre 1999

CHIRURGIE INFANTILE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Yves AIGRAIN

 

 

Les fundoplicatures chez l’enfant infirme moteur cérébral.

HELOURY Y (Nantes)

 

Place de la laparoscopie dans le traitement de la sténose hypertrophique du pylore.

LARDY H, ROBERT M (Tours)

 

Place de la laparoscopie dans la prise en charge des testicules non palpables.

VALLA JF ( Nice)

 

La laparoscopie rétropéritonéale chez l’enfant.

EL GHONEIMI A (Paris)

Séance du mercredi 1 décembre 1999

ETAT ET ORGANISATION DES GREFFES EN FRANCE
14h30-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Didier HOUSSIN

 

 

14h30 - Assemblée générale : renouvellement partiel du Conseil d'administration

 

15h - Nécrologie de Lucien LEGER par le Président Philippe BOUTELIER

 

Les allogreffes de tissus

LOTY B

Résumé
Les allogreffes de tissus sont largement utilisées depuis plusieurs décennies et leurs risques et bénéfices sont bien identifiés. Il s'agit d'une activité homogène, avec le prélèvement d'une part, et la préparation, validation, conservation et distribution par des banques de tissus d'autre part. Le strict encadrement réglementaire mis en place en 1994 assure la mise en œuvre de protocoles rigoureux et régulièrement actualisés, assurant la mise à disposition de greffons répondant à des critères stricts de sécurité et prélevés dans le respect des règles éthiques. L'activité est précisée annuellement grâce à des enquêtes nationales : elle concerne plus de 600 établissements et représente 15 000 greffons (en dehors des importations). L'augmentation des prélèvements reste cependant une préoccupation qui implique l'organisation rationnelle des activités de prélèvement, leur soutien au sein des établissements de santé, à côté des actions en faveur du don.

 

Vers une augmentation de la part de marché de la greffe rénale dans le traitement de l'insuffisance rénale terminale : arguments médico-économiques

JACQUELINET C

Résumé
Avec une incidence de 112 nouveaux cas par million d'habitants et par an (mha/an, en augmentation de 5 %, et une prévalence de 580/mha, en augmentation de 8 %, l'insuffisance rénale terminale (IRT) représente un enjeu médico-économique majeur, qui mobilisait déjà 8 milliards de francs en 1992. La transplantation rénale constitue un traitement particulièrement coût/efficace, comparée aux diverses méthodes de dialyse. La part prise par la greffe rénale dans le traitement de l'IRT : 23 % des cas incidents et 33 % des cas prévalents en 1995, doit être augmentée. Pour ce faire, il faut donner au prélèvement d'organes une stratégie, des moyens et un budget visant en particulier à renforcer les organisations intra-hospitalières de prélèvement. Le retour sur investissement prévisible d'un tel programme serait majeur : 600 greffes rénales supplémentaires chaque année permettraient d'atteindre une part de 26 % des cas incidents d'IRT, avec une diminution des coûts des soins de plus de 0,5 milliard par an à partir de la cinquième année de mise en œuvre du programme et de plus de 1 milliard de francs par an à partir de la dixième année.

 

Evaluation des résultats des greffes d'organes par type de greffe et par équipe : la science et l'avenir

GOLMARD JL, KALEM Y

Résumé
Après avoir justifié l'intérêt de l'évaluation, énoncé les principaux problèmes posés par ce type de projet, sous les angles politique, culturel, organisationnel et méthodologique, les expériences américaines et françaises sont ensuite décrites et comparées puis leurs limites sont discutées. Des progrès aussi bien organisationnels que méthodologiques permettent d'envisager des évaluations plus précises, plus précoces, voire la disparition de la notion d'évaluation et l'apparition de la notion de démarche qualité. Il s'agit alors de tenter de décrire cette évolution prévisible de l'évaluation des résultats, en mettant l'accent sur les conditions qui la rendent possible

 

La crise des greffes et ses solutions.

HOUSSIN D

Résumé
Une crise de la greffe est survenue en France au début des années 90. Elle s'est traduite par des présentations médiatiques négatives, une réticence manifestée au sein des établissements de santé quant à l'activité de prélèvement, et a eu pour conséquence une baisse de près de 20 % des prélèvements d'organes et de près de 30 % des prélèvements de cornées. Les solutions mises en place, juridiques, d'encadrement et d'organisation au niveau national, ont contribué à mieux informer le public et à rassurer les professionnels de santé. Un effort important doit encore être accompli au niveau de l'organisation hospitalière, afin que l'activité de prélèvement trouve toute sa reconnaissance et son efficacité.

Séance du mercredi 27 mars 1996

L'ASSISTANCE CIRCULATOIRE MECANIQUE : VERS LES SYSTÈMES PERMANENTS.
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel LOISANCE

 

 

Introduction

LOISANCE D

 

Indications de l'assistance circulatoire mécanique.

DUBOIS RANDÉ JL

 

Dans l'attente de la transplantation

 

Le système Abiomed.

CHAMPSAUR G

 

Le Cardiowest.

PAVIE A

 

Le MEDOS.

VILLEMOT JP

 

Le T.C.I.

DREYFUS G

 

Le Novacor.

LOISANCE D

Séance du mercredi 26 janvier 2000

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

INSTALLATION DU BUREAU POUR 2000

Résumé
Allocution de Philippe BOUTELIER, Président sortant.
Allocution de François DUBOIS, Président pour 2000.

 

Les relations chirurgicales franco-roumaines

ANGELESCU N

 

Les sigmoïdites diverticulaires vues en milieu chirurgical. A propos de 501 cas en 18 ans

LE NEEL JC, DENIMAL F, LETESSIER E, BERNARD P, JURCZAC F, ARMSTRONG O

Résumé
Sur une période de 18 ans (1981-1998), 501 patients ont été pris en charge pour une pathologie diverticulaire colique à la clinique chirurgicale A de l’Hôtel-Dieu de Nantes. Cent-trente et un patients ont eu un traitement médical (26 %) avec une mortalité de 2,3%. Deux-cent-onze patients ont été opérés en urgence pour des complications infectieuses (103 péritonites et 67 abcès), occlusives (19) ou hémorragiques (22) avec une mortalité globale de 12,3 %. Trente patients ont été opérés "à froid" pour une fistule avec une mortalité de 6,5 % et 129 ont eu une colectomie "préventive " avec une mortalité nulle et une morbidité de 11 %. En dehors des formes compliquées inaugurales qui représentent les deux-tiers des indications chirurgicales, la chirurgie préventive est licite chez les sujets "à risque".

 

Résections hépatiques sous cœlioscopie. Expérience préliminaire de 20 cas.

HUSSON E, HAMMOUD R, FAGNIEZ PL, CHERQUI D

Résumé
Contrairement aux autres domaines de la chirurgie digestive, l’utilisation de la cœlioscopie pour la réalisation des résections hépatiques a eu un développement limité. Les raisons en sont la difficulté présumée et les risques hémorragiques et d’embolie gazeuse. Cependant avec l’expérience acquise et l’évolution technologique de l’instrumentation cœlioscopique, il semble exister une place pour la résection hépatique cœlioscopique dans certains cas sélectionnés. Nous rapportons ici nos premiers 20 cas.

Séance du mercredi 15 décembre 1999

15h00-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

 

 

Evolution de la chirurgie de la main de 1970 à 2000.

STEICHEN F (Indianapolis) présenté par M MERLE

Résumé
Au cours des 30 dernières années, l'évolution de la chirurgie de la main a été importante aussi bien dans le domaine du diagnostic que du traitement. Dans les années 70, la chirurgie de la main était surtout pratiquée aux Etats-Unis par des orthopédistes, des chirurgiens plasticiens et des chirurgiens généralistes. Seuls quelques chirurgiens étaient réellement spécialisés en chirurgie de la main.Les patients étaient hospitalisés plusieurs jours pour une intervention chirurgicale qui se déroulait sous anesthésie générale, les anesthésies loco-régionales étaient rares, la rééducation postopératoire était le plus souvent assurée par le chirurgien. Aujourd'hui, un très grand nombre de chirurgiens sont spécialisés en chirurgie de la main et en chirurgie du membre supérieur, la plupart des interventions chirurgicales sont réalisées en chirurgie ambulatoire et sous anesthésie locorégionale. Les améliorations dans le domaine du diagnostic et du traitement ont été importantes et ont bénéficié à la fois à la chirurgie de la main et du membre supérieur ceci grâce aux progrès dans le domaine du diagnostic par imagerie non invasive (la résonance magnétique nucléaire, la reconstruction en trois dimensions par le scanner et les possibilités d'effectuer des contrôles radiographiques par des mini-amplificateurs de brillance). D'importants développements ont été rendus possibles grâce à l'apparition des techniques de microchirurgie vasculaire en particulier pour le sauvetage ou la restauration de la fonction après amputation complète ou partielle aussi bien du membre supérieur que du membre inférieur. D'autre part la possibilité de réaliser des transferts tissulaires par technique micro-chirurgicale a bouleversé le pronostic de ces traumatismes les plus sévères. Les progrès dans les techniques d'ostéosynthèses, juxta-corticales ou par fixateurs externes, ont modifié le pronostic des fractures les plus complexes. L'association de transferts vascularisés d'unités osseuses avec des techniques d'ostéosynthèses a permis de sauver beaucoup de membres de l'amputation. Le développement des techniques mini-invasives a également modifié le risque de lésions des nerfs qui doivent subir une décompression, en particulier au niveau du canal carpien et du nerf cubital au coude. Le développement des techniques d'endoscopie au niveau du poignet, du coude et de l'épaule a également facilité les diagnostics.

 

L'aéroportie chez l'adulte. Le scanner est indispensable

GERMAIN MA, SBAI IDRISSI S, SOUKHNI N, GUIVARC’H M, GOUGET AUDRY I (Nanterre-Suresnes)

Résumé
L'aéroportie se caractérise par la présence de gaz dans les parois intestinales, les veines digestives, la veine porte et ses branches. Cent-cinquante cas ont été publiés à ce jour. Nous rapportons deux observations d'aéroportie chez l'adulte correspondant respectivement à un cas de nécrose colique (rectocolite) et à une sigmoïdite perforée. Les deux patients ont été opérés en urgence (colectomie gauche). L'un est vivant, l'autre est décédé de défaillance polyviscérale et de choc septique. Seul le scanner abdominal permet le diagnostic en montrant la présence de gaz dans la paroi digestive, dans la veine porte et ses branches. Le gaz est situé à la périphérie du foie en raison du flux portal hépatofuge. Les premières coupes de scanner doivent être réalisées sans injection de produit de contraste. Celui-ci pourrait masquer la présence d'une faible quantité de gaz dans le système porte. La gravité de cette affection est confirmée par nos deux observations (75 à 90 % de mortalité dans la littérature). L'intervention chirurgicale en urgence et l'antibiothérapie à large spectre donnent les meilleures chances de succès.

 

Les anévrysmes mycotiques après transplantation rénale.

LACOMBE M (Paris)

Résumé
Six cas d'anévrysme mycotique ont été observés chez des patients ayant subi une transplantation rénale plusieurs mois ou années auparavant. Tous ont fait l'objet d'un traitement chirurgical : cinq réparations ont été couronnées de succès : une mise à plat avec ligatures multiples a dû être effectuée en raison d'une suppuration locale profuse. Il s'agit d'une complication rare de la transplantation rénale puisqu'au total neuf observations seulement ont été relevées dans la littérature. Seul le traitement chirurgical donne aux patients une chance de survie et de guérison.

 

Les hépatocarcinomes rompus. A propos de 22 cas.

DESCOTTES B, LACHACHI F, VALLEIX D, DURAND FONTANIER S, SODJI M, PECH DE LACLAUSE B (Limoges)

Résumé
La rupture spontanée d'un carcinome hépatocellulaire (C.H.C) est un accident grave entraînant un hémopéritoine abondant mettant en jeu le pronostic vital. Le but de ce travail était de rapporter une série rétrospective de 22 cas observés dans le même centre. De 1978 à 1998, 22 patients (18 hommes et 4 femmes, âge moyen : 63 ans, extrêmes : 18 à 83 ans) ont été traités pour un CHC rompu sur foie cirrhotique dans 17 cas, et sur foie sain dans 5 cas. Dans 14 cas, le diagnostic d'hémopéritoine aigu à conduit à une laparotomie en urgence. Le siège de la rupture prédominait au niveau du lobe gauche (8 cas). L'opération réalisée a consisté en une lobectomie gauche (n=7), une hépatectomie droite (n=2), une exérèse tumorale (n=4), une ligature de l'artère hépatique (n=5), et une hémostase directe (n=4). La mortalité postopératoire globale a été de 45,5% (n=10). Sur les 12 survivants, 9 sont décédés dans un délai de 6 à 29 mois. Trois patients étaient vivants au moment de la réalisation de ce travail avec un recul de 32, 40 et 66 mois. La rupture aiguë d'un C.H.C impose le plus souvent une intervention en urgence avec une mortalité élevée. La résection tumorale est le procédé le plus efficace mais n'est pas toujours réalisable en urgence. La ligature de l'artère hépatique permet d' obtenir une hémostase immédiate. La fissuration permet de réaliser des examens complémentaires et une éventuelle embolisation artérielle préopératoire avec des résultats immédiats meilleurs.

 

À 16 h : Election de membres honoraires - Election de membres titulaires - Election de membres associés français - Election de membres associés étrangers - Election de membres libres

Séance du mercredi 8 décembre 1999

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

La photochimiothérapie dans le traitement des carcinomes épidermoïdes du plan glottique à un stade limité

CORBIÈRE S de, FRECHE C

Résumé
La photochimiothérapie peut être utilisée avec intérêt en O.R.L dans le traitement des carcinomes épidermoïdes de petite taille. Il s'agit d'une méthode de traitement non invasive, combinant une photosensibilisation et une irradiation lumineuse. Les auteurs présentent un travail de recherche clinique par photochimiothérapie après photosensibilisation par un sensibilisateur de deuxième génération. Le but de ce travail est de valider des études pilotes concernant la sécurité, l'administration, la tolérance et l'efficacité pour ce traitement des carcinomes micro-invasifs de la sphère O.R.L. en particulier des cordes vocales. Les auteurs ont une grande expérience puisqu'ils ont été les initiateurs du traitement des carcinomes épidermoïdes du plan glottique après injection d'hématoporphyrine dévirée (HPD). Dix-sept patients ont été traités pour un carcinome épidermoïde des voies aériennes supérieures dont 4 patients pour un carcinome épidermoïde du plan glottique pur. Le recul maximum actuellement est de 24 mois. Ce protocole a été initié en 1997. Aucune complication n'a été observée. En cas d'échec de cette technique, ce type de traitement n'exclut pas le recours à un traitement conventionnel.

 

La suture digestive en un plan

CHAPUIS Y

Résumé
Il aura fallu attendre le milieu du XXe siècle pour que, sous l'impulsion de Pierre Jourdan, la suture en un plan des tuniques digestives, s'appuyant sur les qualités physiques de la sous-muqueuse, soit employée par la majorité des chirurgiens digestifs. Dès le début du siècle, Halsted et Sweet avaient montré les propriétés de cette partie de la paroi digestive, mais ils n'avaient pas été suivis. L'histoire des sutures digestives est une longue suite d'hésitations, de retours en arrière que l'on pourrait schématiquement décomposer en trois parties ; jusqu'au début du 19e siècle : l'incertitude et l'ignorance, à partir de 1825 avec Jobert de Lamballe : un essai de compréhension des mécanismes cicatriciels et la recherche de la solidité, l'avènement du plan unique sur les segments péritonisés. La personnalité, l'enthousiasme, le caractère volontiers provocateur de Jourdan ont joué un grand rôle dans l'adoption et l'utilisation aujourd'hui routinière de la suture digestive en un plan. Sa contribution fut non seulement de mettre en relief la qualité de la sous-muqueuse mais aussi d'insister sur les conditions matérielles propices à la cicatrisation des sutures "monoplan".

 

Lymphadénectomies étendues pour cancer de l'estomac. Etude multicentrique rétrospective concernant la morbidité et la mortalité.

LOZAC’H P, VANDENBROUCKE F, ROHR S, DENIMAL F, TOPART P, GAMBIEZ L, QUANDALLE P, MEYER C (Brest, Strasbourg, Lille)

Résumé
Le but de cette étude a été d'étudier la morbidité et la mortalité postopératoires après lymphadénectomies étendues de type D2 lors des gastrectomies pour cancer avant d'initier une étude prospective randomisée concernant la validité des curages en terme de survie. -L'étude a porté sur 88 patients (57 hommes et 31 femmes, d'âge moyen 63,5 ans) opérés d'un cancer de l'estomac par gastrectomie partielle ou totale associée à un curage D2 de janvier 1993 à décembre 1997. Dix-sept pour cent des patients avaient un cancer proximal de l'estomac, 25 % un cancer du corps gastrique, et 53,5 % un cancer de l'antre. Soixante-dix gastrectomies totales ont été réalisées (79,5 %) et 18 gastrectomies subtotales.Quarante-cinq patients ont eu des suites opératoires simples et 43 ont eu des complications médicales : 34, chirurgicales : 22 ou médico-chirurgicales. Douze patients ont dû être réopérés, il y a eu 8 décès dans les suites opératoires. Une étude statistique des facteurs de risque de complications, de réinterventions et de décès a été réalisée par un test de CHI2 et un test de Fisher. Concernant les complications, seul un nombre d'opérations par opérateur inférieur ou égal à 3 est significatif (p=0,05) Pour les réinterventions sont significatifs un stade ASA > ou = 3 (p=0,03), un envahissement de la séreuse (p=0,02), une splénectomie et l'exérèse des organes voisins (p=0,05). Concernant les décès, seuls les antécédents pleuro-pulmonaires sont significatifs. En conclusion, la pratique d'une lymphadénectomie étendue de type D2 lors de gastrectomies pour cancer entraîne une morbidité accrue particulièrement concernant les complications pulmonaires et pancréatiques. La morbidité postopératoire est plus élevée chez les patients ayant une tumeur évoluée envahissant les organes voisins. La splénectomie augmente la morbidité postopératoire. Ces éléments doivent être pris en compte dans l'élaboration de critères d'inclusion des patients dans une étude prospective visant à étudier la validité des curages D2 dans la survie des patients opérés d'un cancer gastrique.

 

La chirurgie conservatrice du cancer du rein. Résultats de 54 cas suivis en moyenne 5 ans.

RICHARD F, CHARTIER KASTLER E, CONORT P, CHATELAIN C (Brest, Strasbourg, Lille)

Résumé
La chirurgie conservatrice a été utilisée dans le traitement des cancers du rein par nécessité en cas de tumeur bilatérale ou survenant sur un rein unique. Les indications de principe, lorsque le rein controlatéral est sain, sont actuellement envisagées en raison de la découverte fortuite de plus en plus fréquente de tumeurs de taille souvent limitée, et pour lesquelles la valeur prédictive positive des techniques d'imagerie reste médiocre. L'étude de 54 cas opérés dans le service permet de préciser ces différentes indications et de préciser les résultats : il s'agit de 41 hommes et de 13 femmes (moyenne d'âge 62 ans) qui ont été suivis de 2 à 14 ans (moyenne 5 ans) après une chirurgie conservatrice pour des tumeurs de 1,5 à 9 cm (taille moyenne de 4,2 cm). Il s'agissait de 29 cancers bilatéraux (groupe A), 16 cancers sur rein unique (groupe B) et 9 cancers avec rein controlatéral sain (groupe C). Les résultats sont les suivants : dans le groupe A : 15 sur 29 patients sont vivants sans métastase (moyenne 5 ans), 1 est vivant avec métastases, 10 sont décédés du cancer, 2 sont décédés sans rapport et 1 a été perdu de vu. Dans le groupe B : 10 sur 16 patients sont vivants sans métastase (moyenne 7 ans), 1 est vivant avec métastases, 3 sont décédés du cancer et 2 sont décédés sans rapport. Dans le groupe C : 6 sur 9 patients sont vivants sans métastase (moyenne 4,5 ans), 1 est vivant avec métastases et 2 sont décédés sans rapport. Il n'y a pas de différence entre la néphrectomie partielle et la tumorectomie large. Le taux de récidive tumorale est de 5 % exclusivement dans le groupe A. En conclusion, cette chirurgie conservatrice du cancer du rein est tout à fait justifiée dans les groupes A et B et paraît très acceptable dans le groupe C avec un taux de récidive comparable à celui de la littérature, où ce taux était globalement inférieur à 1 % sur 290 cas suivis à 5 ans.

 

Comité secret : rapports des commissions chargées de l'examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires et de membres associés français

Séance du mercredi 12 janvier 2000

PRISE EN CHARGE DES POLYFRACTURES ET DES POLYTRAUMATISES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre BENAZET

 

 

Fracture de la diaphyse humérale et lésions vasculaires : attitude diagnostique et stratégie thérapeutique

GLEIZES V, SAMAHA C, JEANNIN D, SAILLANT G, BENAZET JP

Résumé
Les complications vasculaires des fractures de l’humérus sont rares (entre 1 et 3 %), survenant le plus souvent lors de traumatismes ouverts à haute énergie. Le diagnostic précoce d’ischémie et un traitement chirurgical adapté sont indispensables pour éviter au patient de lourdes séquelles fonctionnelles. Le but de cette étude est de définir les étapes d’une attitude diagnostique et d’une stratégie thérapeutique des lésions vasculaires associées aux fractures de la diaphyse humérale. Cette étude rétrospective portant sur 9 blessés (7 H et 2 F) s’est déroulée sur une période de 10 ans (1988-1997). Les circonstances de l’accident étaient toujours un accident de la voie publique responsable d’un traumatisme à haute énergie (polytraumatisme dans 5 cas). La fracture était ouverte dans 8 cas. Il s’agissait d’une plaie hémorragique dans 3 cas. Il existait un tableau d’ischémie aiguë dans 9 cas (8 cas de diagnostic précoce d’ischémie, 1 cas de diagnostic retardé) et une paralysie radiale associée dans 4 cas. Une artériographie préopératoire a été effectuée dans 8 cas. La prise en charge a toujours été chirurgicale. Le premier temps était orthopédique dans 7 cas (fixateur externe 5 cas, embrochage fasciculé 1 cas, enclouage centromédullaire 1 cas) suivi d’un second temps vasculaire dans 5 cas. Le premier temps était vasculaire dans 2 cas suivi d’un second temps orthopédique (fixateur externe 1 cas, embrochage fasciculé 1 cas). L’amputation du membre supérieur a été nécessaire chez un patient du fait d’un diagnostic retardé. La fracture de la diaphyse humérale peut se compliquer de lésions vasculaires lorsque le mécanisme lésionnel est pénétrant et survient à haute énergie. La recherche d’une ischémie du membre supérieur doit être systématique dans ce contexte. Le diagnostic clinique est souvent difficile et peut conduire à la pratique d’une artériographie préopératoire qui ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale. Le premier temps doit être vasculaire en cas de diagnostic retardé (délai supérieur à 6 heures) ou de tableau hémorragique. Dans le cas contraire, la prise en charge doit être orthopédique en privilégiant la pose d’un fixateur externe pour sa rapidité d’utilisation.

 

Rachis traumatique et polytraumatisé

CASTELAIN C, BENAZET JP, SAILLANT G

Résumé
Le but de cette étude est d’apprécier le type et la fréquence des atteintes rachidiennes traumatiques chez 120 polytraumatisés consécutifs reçus à l’Hôpital Pitié-Salpêtrière et traités en urgence. Cent vingt patients ayant survécu les 24 premières heures et ayant été hospitalisés en réanimation ont été étudiés. L’Injury Severity Score (ISS) moyen a été calculé et les circonstances du traumatisme ont été précisées. L’atteinte rachidienne a été quantifiée cliniquement et radiologiquement. Une atteinte rachidienne a été trouvée dans 58 cas sur 120, dont 23 avec une atteinte d’au moins deux vertèbres. Cette fréquence élevée correspondait à une population de polytraumatisés sévères avec un ISS moyen de 33. Une fois sur 6 (19/120) existait une compression neurologique médullaire ou radiculaire. La durée des examens imagerie préopératoire a été quantifiée. La fréquence de l’atteinte rachidienne dans une population de polytraumatisés avec un ISS élevé est de près de 1/2 . Ceci justifie la réalisation d’un bilan radiographique rachidien systématique et d’une scintigraphie préopératoire puis d’une scintigraphie au technétium à distance pour préciser les lésions méconnues en urgence.

 

Fractures homolatérales des diaphyses fémorale et tibiale

SAMAHA C, BENAZET JP, LAPORTE C, SAILLANT G

Résumé
L'objectif de cette étude était d'évaluer les différentes complications et séquelles fonctionnelles des fractures " floating knee " ou genou flottant pour préciser le type de synthèse, la chronologie du traitement et évaluer les lésions ligamentaires associées qui sont souvent méconnues. Vingt-quatre cas de genou flottant ont été analysés rétrospectivement (20 hommes et 4 femmes). Les fractures ont été décrites selon la classification de Winquist et de Gustilo. La gravité des lésions des blessés a été évaluée en utilisant l’ISS. Huit patients étaient polytraumatisés, 4 patients étaient polyfracturés et les 12 autres présentaient un "floating knee" isolé. L’étiologie des fractures était un accident de la voie publique. Le foyer fémoral était synthésé par plaques (2 cas), par fixateur externe (1 cas), par enclouage (21 cas). Le foyer tibial était traité 4 fois par un fixateur externe, 1 fois par plaque et 19 fois par enclouage. Les résultats fonctionnels ont été étudiés selon les critères de Karlström et Olerud avec un recul moyen de 22 mois. Nous avons eu 6 excellents résultats, 11 bons résultats et 7 mauvais résultats. Une fracture du tibia stade III C a nécessité une amputation de la jambe. Quatre patients ont eu un cal vicieux. Une fracture du fémur et 2 fractures du tibia ont abouti à une pseudarthrose aseptique. Le traitement orthopédique était préconisé dans les premières publications. Dès 1977, une approche plus chirurgicale qu’auparavant a été proposée. Notre attitude est de fixer la fracture du fémur en premier sauf dans les cas de fractures ouvertes du tibia car l’installation sur table orthopédique avec traction transcondylienne et genou fléchi, évite les mouvements des foyers de fracture néfastes pour les parties molles de la cuisse et de la jambe et diminue le risque d’embolie graisseuse. Dans cette série, le clou centro-médullaire a été préféré aux plaques vissées car il offre une fixation satisfaisante mécaniquement pour les fractures diaphysaires. Les lésions ligamentaires du genou passent souvent inaperçues (16 %) et doivent être recherchées par un testing du genou sous anesthésie générale après stabilisation des fractures.

 

Infection du site opératoire orthopédique chez le polytraumatisé

FOURNIOLS E, BENAZET JP

Résumé
Le but de cette étude rétrospective était de rechercher d’éventuels facteurs de risques en fonction des sites traumatisés les plus fréquemment concernés, de discuter la stratégie dans ce contexte de polytraumatisés et de proposer de nouvelles options thérapeutiques. L’étude porte sur 36 patients ayant eu une ou plusieurs infections du site opératoire. Il s’agissait uniquement de polytraumatisés vrais et non de polyfracturés hospitalisés en urgence à l’hôpital Pitié-Salpêtrière entre janvier 1992 et décembre 1997. Les circonstances de l’accident étaient : un accident de la voie publique dans 16 cas, dont 12 de deux-roues, 3 accidents de voiture et 1 piéton renversé. Dans les 20 autres cas, il s’agissait d’une chute d’un lieu élevé, dont 18 chutes volontaires entre 10 et 20 mètres, et 2 chutes accidentelles. Les conditions de prise en charge du patient, le type de fracture, le traitement chirurgical initial, la classe de l’intervention selon Altmeier et le type de germe ont été analysés. Chez ces 36 patients, le délai de prise en charge entre le moment de l’accident et l’arrivée au réveil était compris entre 2 et 3 heures. Le délai moyen entre l’arrivée au réveil et le début de la chirurgie orthopédique était de 6 heures. L’intervention a duré en moyenne 8 h 30 (extrêmes : 2 heures - 17 heures). Il a été trouvé 45 infections du site opératoire chez ces 36 patients. Le taux d’infection chez les polytraumatisés était de 12 % entre 1996 et 1997, et de 1,9 % pour les patients mono ou polyfracturés pour la même période. Du point de vue bactériologique, 20 infections était mono-microbiennes, 25 infections poly-microbiennes avec 2 à 4 germes différents dans une même plaie. Le taux d’infection de 12 % chez les polytraumatisés est supérieur à celui de la plupart des séries publiées. Cette étude a mis en évidence une majorité d’infections polymicrobiennes avec des germes hospitaliers. Du point de vue physiopathologique, 3 groupes d’infection du site peuvent être individualisés : 1er groupe : les infections d’origine hématogène qui concernent 3 patients et 4 sites opératoires soit 8,5 % de notre série, 2ème groupe : les infections dont l’origine est manifestement peropératoire ou péri-opératoire, dans le 3ème groupe, correspondant à 2 malades dans la série, il s’agissait d’infection du rachis opéré par voie postérieure chez le paraplégique. L’étude de cette série a permis de confirmer le haut risque d’infection chez les patients polytraumatisés avec 2 sites principaux regroupant plus de 70 % des infections : les fractures ouvertes des membres inférieurs et les fractures de l’arrière-pied.

Séance du mercredi 19 janvier 2000

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
16h00-18h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

 

 

Allocution de M. Philippe BOUTELIER, Président de l’Académie

 

Réception des nouveaux Membres

 

Réception des Associés étrangers

 

Proclamation des Prix décernés par l’Académie

 

Travaux de l’Académie pendant l’année 1999

Résumé
par MM. Jacques POILLEUX et René TOUZARD, Secrétaires annuels

 

Éloge de J. ALBARRAN

Résumé
par M. Christian CHATELAIN, Secrétaire Général

 

Invité d’honneur : Jean FERNIOT

Séance du mercredi 5 janvier 2000

L’INCONTINENCE URINAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François RICHARD

 

 

Résultat des traitements chirurgicaux dans l’incontinence urinaire féminine avec insuffisance sphinctérienne

REZVANI B, CHARTIER KASTLER E, CONORT P, BITKER MO, CHATELAIN C

Résumé
L’existence d’une insuffisance sphinctérienne avec pression de clôture uréthrale inférieure à 30 cm d’eau est un facteur défavorable pour le résultat des interventions chirurgicales classiques utilisées dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine. En se basant sur l’expérience du service d’urologie et de transplantation rénale du CHU Pitié-Salpétrière, les auteurs présentent les résultats à court, moyen et long terme de trois types d’interventions : Burch, bandelette sous urétrale et sphincter artificiel, dont les taux de continence à 3 ans sont respectivement de 45%, 65% et 85%. Ces résultats, complétés par l’étude de la morbidité inhérente à chaque intervention, permettent de proposer un schéma thérapeutique adapté à chaque malade en fonction de critères cliniques et urodynamiques préopératoires, et de la notion d’incontinence récidivée ou non.

 

Cure d’incontinence et promontofixation par laparoscopie

ABBOU C, HOZNEC A, GUILLONEAU B, DOUBLET JD, GASTON R

Résumé
Dans le traitement de l’incontinence du prolapsus chez la femme, les interventions par laparoscopie se sont développées depuis quelques années et ont concurrencé les interventions classiques, qu’elles soient par voie abdominale ou vaginale. La laparoscopie permet d’effectuer la cure de l’incontinence par des interventions respectant les principes de l’intervention de Burch classique,de réaliser des promontofixations en améliorant les possibilités de la chirurgie, notamment au niveau de l’implantation des bandelettes postérieures, et de traiter ou de prévenir l’élytrocèle. En France, plus de 1000 interventions associant Burch et promontofixation ont été réalisées par cette voie et les résultats des principaux centres collectés par les auteurs avoisinent 80% de guérison ou d’amélioration à 30 mois.

 

Traitement de l’incontinence urinaire d’effort par voie vaginale : échec de la bandelette vaginale avec ancrage vissé, essor du TVT.

GRISE P, LACHKAR A, BUGEL H, SIBERT L, PFISTER C

Résumé
Deux procédés de traitement de l’incontinence urinaire d’effort avec fronde par voie vaginale pure sont comparés. De mai 1997 à mai 1998, une population de 18 femmes a été opérée selon le procédé utilisant un lambeau vaginal in situ suspendu par ancrage vissé rétropubien ; cette population est comparée à une population identique opérée depuis mai 1998, selon le procédé de bandelette synthétique TVT introduite par voie vaginale sous-uréthrale. Dans les deux cas, la continence immédiate a été excellente, le temps opératoire proche de 30 minutes, le temps de séjour hospitalier de 2 jours. La survenue d’expositions vaginales secondaires des fils du premier procédé, ainsi que la dégradation des résultats ne le font pas recommander. En revanche, le procédé TVT est bien toléré mais les résultats à long terme devront être évalués.

 

Une nouvelle approche thérapeutique dans l’incontinence urinaire par impériosité : la neuromodulation sacrée S3

CHARTIER KASTLER E, DENYS P, AMARENCO G, BUGEL H, PERRIGOT P, HAERTIG A, BITKER MO, RICHARD F

Résumé
Les mécanismes de l’incontinence urinaire sont classiquement séparés en incontinence urinaire d’effort et par impériosité. Cette dernière situation correspond habituellement à des contractions vésicales non inhibées, et le traitement de référence est la rééducation ou les substances pharmacologiques parasympathicolitiques. En cas d’échec, la neurostimulation sacrée S3, apparue depuis 1996 en France, apporte une solution thérapeutique aux situations réfractaires et invalidantes, tout en étant un traitement non ablatif et réversible. Notre expérience rapporte les résultats des 11 premier(e)s patient(e)s ayant eu l’implantation d’un neuro stimulateur (Medronic, Minneapolis, USA) dans cette indication. Les résultats fonctionnels notent une guérison complète de l’incontinence dans 63 % des cas (7/11) et une amélioration globale du confort mictionnel de plus de 75 % sur une échelle analogique visuelle chez tous les patients. Cette thérapeutique au mode d’action encore débattu (stimulation inhibitrice via les afférentes du réflexe mictionnel) apparaît particulièrement intéressante après sélection des patients par un test thérapeutique préimplantation. La prise en charge des troubles mictionnels rebelles semble avoir trouvé un outil thérapeutique supplémentaire intéressant. L’étude coût/ bénéfice et en cours au niveau national (étude multicentrique randomisée).