Séance du mercredi 12 novembre 1997

LE RISQUE ALEATOIRE EN CHIRURGIE ET L’INDEMNISATION DE SON PREJUDICE EN PROCEDURE CIVILE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Pierre Vayre

Séance du mercredi 9 octobre 2013

LA CHIRURGIE ASSISTEE PAR ROBOT ET LA CHIRURGIE MINIMALE INVASIVE EN ORL
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Olivier Sterkers (Paris)

Résumé
Objectif : Rapporter nos résultats sur les 100 premiers patients atteints d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures et traités par chirurgie transorale assistée par robot (CTAR).

Matériel et Méthodes : Tous les patients atteints d’un cancer de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx traités par CTAR ont été inclus. Nous avons évalué systématiquement : la faisabilité de la CMIR, la durée d’installation du robot et la durée d’intervention chirurgicale, les marges de résection, la nécessité ou pas de réaliser une trachéotomie et une sonde d’alimentation, la durée du séjour à l’hôpital, la survenue de complications et les évènements oncologiques.

Résultats : La résection par CTAR a été un succès chez 98 patients (98%). Une conversion par voie chirurgicale externe a été nécessaire chez deux patients : i/ survenue d’une hémorragie importante pendant la procédure, ii/ défaut d’exposition de la partie inférieure de la tumeur.

La durée moyenne d’installation du robot a été de 25 minutes (extrêmes: 15 à 100 minutes) et la durée moyenne d’intervention chirurgicale a été de 70 minutes (extrêmes: 20 à 150 minutes). Les limites de résection avec recoupes étaient saines chez 96% des patients.

Une trachéotomie transitoire a été réalisée chez 12 patients. Une sonde nasogastrique ou de gastrostomie a été nécessaire chez respectivement 28 et 3 patients. Un patient a une gastrostomie à long-terme (14 mois). Les complications dans la période des 30 jours post-opératoires ont été les suivantes : une pneumopathie par aspiration, un sevrage de l'alcool, un hématome du cou, une fistule du cou et deux décès lié à une hémorragie post-opératoire soudaine survenue la deuxième semaine postopératoire. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,4 jours (3-29 jours).

Le suivi moyen était de 21 mois (6-48 mois). Aucun patient n’a été perdu de vu. Un échec local, ganglionnaire et métastatique est survenu respectivement chez 5, 2 et 4 patients. Quatre décès sont survenus : post-opératoire (n = 2 ; 2%), lié à un événement carcinologique (n = 6 ; 6%).

Conclusion : Les cancers sélectionnés des voies aéro-digestives supérieures peuvent être traités par chirurgie transorale assistée par robot. Cette chirurgie permet de diminuer le taux de la trachéotomie, permet une récupération fonctionnelle de la déglutition plus rapide avec une durée d’hospitalisation plus courte. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires sur le plan oncologique.

Résumé
Les implants cochléaires sont aujourd’hui insérés manuellement avec un contrôle limité des forces d’insertions. Garantir la qualité d’insertion lors de l’implantation cochléaire pourrait avoir un intérêt dans la diminution du traumatisme lors de l’acte chirurgical afin d’améliorer la préservation de l’audition résiduelle et les structures de l’oreille interne. Il sera ainsi possible d’améliorer les résultats de la réhabilitation de l’audition à l’aide des implants cochléaires.
Nous avons mis au point un banc d’essai expérimental comprenant des modèles artificiels et anatomiques de scala tympani ainsi que des méthodes de mesure des forces d’insertion des implants cochléaires. Trois sites de lésions intra cochléaires ont été identifiés : le point d’entrée dans la cochlée, la région de 180° correspondant au virage dans le tour basal et la fin du premier tour. Nous avons pu mettre en évidence qu’une insertion manuelle génère des à-coups et pics d’effort contrairement à une insertion motorisée dont le profil est continu et prédictible d’une insertion à une autre. L’analyse des forces d’insertions permet aussi de différencier des insertions normales d’insertions traumatiques. En cas de blocage de la progression de l’implant ou de repliement en épingle, un changement, en début d’insertion, (<10 mm) de l’élévation de la force d’insertion et de sa valeur maximale (0,3 à 0,6 N vs 0.15 N pour une insertion normale) sont observés. L’ensemble de ces résultats ont conduit à la conception d’un outil d’insertion mécatronique capable d’insérer un implant cochléaire avec une maîtrise de la force d’insertion à la limite du domaine de perception haptique de la main humaine. Cet outil embarque un capteur d’effort et un actionneur linéaire alignés en série. Il devrait être un outil supplémentaire dans le but d’améliorer la réhabilitation des surdités de perception par l’implant cochléaire.

Abstract
Cochlear implants are routinely manually inserted, with limited control of insertion forces. Controlling the quality of insertion during cochlear implantation, should reduce trauma to inner ear structures to enhance preoperative residual hearing preservation. This could participate to improvement of speech performances of implanted patients.
We have set up a test bench comprising, artificial and anatomical models of scala tympani with cochlear implant insertion force measurements. Three intracochlear lesion sites have been identified: entry point into cochlea, 180° region corresponding to first turn, and the end of the first turn. We have shown that manual insertion could generate peaks and jolts, contrary to motorized insertion which has smoother and a more predictable insertion profile. Insertion force analysis allows detecting abnormal insertions. In case of array progression blocking, or tip fold-over, a sudden rise of insertion forces is observed at the beginning of the insertion (<10 mm) and its final peak is higher (0,3 to 0,6 N vs 0.15 N for a normal insertion).
These results have led to the conception of a mechatronic tool allowing a force controlled cochlear array insertion. This tool embeds a linear actuator and a force sensor in serial. It could be an additional tool to help the surgeon to perform a less traumatic surgical procedure to enhance rehabilitation of neurosensory deafness with cochlear implants.

Résumé
En oto-rhino-laryngologie, la chirurgie assistée par ordinateur (CAO) a longtemps été limitée à la chirurgie fonctionnelle des sinus en raison du manque de précision au niveau de la base latérale du crâne. Pour obtenir une précision infra millimétrique, compatible avec les contraintes induites par l’absence de repères superficiels et profonds du champs opératoire, il a été développé au laboratoire puis transféré en clinique des solutions techniques dont le recalage sur marqueurs fiduciaires et l’ancrage osseux de l’émetteur de navigation. La CAO Digipointeur® (Collin, Bagneux, France) est utilisée quotidiennement dans la base latérale du crâne pour les abords du conduit auditif interne (voie sus-pétreuse ou rétro-sigmoïde) et pour la chirurgie de la pointe du rocher. Dans ces indications, la navigation identifie les zones à risque (artère carotide interne, cochlée) et recentre l’abord sur la région cible intra pétreuse (schwannome vestibulaire, kyste épidermoïde, etc).

De plus, la navigation est couplée au monitorage en continu du nerf facial lors du fraisage de l’os temporal. Les fraises sont connectées au monitorage du nerf facial qui permet d’affiner de manière reproductible en toute sécurité et sans effraction le canal du nerf facial. On obtient ainsi un gain de temps par une exposition rapide dans les voies d’abord translabyrinthiques car la progression vers le canal du nerf facial est constante et non plus réalisée à vitesse décroissante lorsque l’on s’en approche. Ce système qui a modifié notre gestuelle au contact du canal du nerf facial, permet aussi d’améliorer la courbe d’apprentissage des chirurgiens en formation et, avec la navigation, représente la première étape vers une robotisation de la chirurgie otologique et de la base du crâne.

Résumé
Les pathologies laryngées et trachéales de l’enfant sont complexes : congénitales, acquises, mixtes, et leurs caractéristiques cli-niques sont très variables.
Leur prise en charge implique de restaurer une fonction de respiration, d’alimentation, et de phonation compatible avec une vie aussi normale que possible, et réduisant autant que possible le nombre et la durée de port d’une trachéotomie, dont la morbidité et la mortalité sont notablement plus élevées que chez l’adulte.
La chirurgie endoscopique de ces pathologies laryngées obstructives a bénéficié ces dernières années de nombreux progrès tech-niques, ainsi que du développement de stratégie chirurgicales permettant de réduire la charge de soin.
Le développement de la chirurgie robotisée, encore expérimentale dans ce domaine, est également porteur de nombreux espoir.
Nous ferons le point sur les récents développements médicaux et techniques dans le domaine de la chirurgie mini-invasive en laryngologie pédiatrique.

Résumé
Les indications d’implant cochléaire pédiatriques sont en constante évolution. En 2007 et 2012, les rapports de la Haute autorité de santé (www.has-sante.fr) ont précisé les indications de l’implantation pédiatrique
En unilatéral
-Surdité bilatérale sévère ou profonde bilatérale
- Intelligibilité de la parole faible malgré l’appareillage, avec reconnaissance de mots en liste ouverte < 50%
En bilatéral
- Surdité profonde bilatérale

Il existe en marge de ces recommandations, des cas particuliers qui ont émergés récemment. Il s’agit de candidats ayant
- une pluri pathologie
- une neuropathie auditive
- un âge inférieur à 12 mois
- une audition résiduelle

Pathologies complexes

Dans le cadre du suivi des enfants implantés cochléaires, deux cas de figure :
- Les pathologies associées sont déjà connues : dans le cadre d’un projet d’implantation, les enfants arrivent parfois avec des pa-thologies déjà diagnostiquées et documentées, comme lorsqu’existe une anomalie cérébrale ou des antécédents de souffrance fœtale sévères. Ces difficultés sont prises en compte dans le cadre du projet et lors de l’établissement du bilan pré implantation.
- Les pathologies ne sont pas connues : c’est la majorité des cas. Les enfants n’ont pas de contexte médical particulier et sont le plus souvent trop jeunes pour que leur profil développemental ait permis de mettre en évidence les troubles associés. Dans ce cas, les difficultés se démasquent avec le temps, plusieurs mois après l’implantation.

La question est de savoir quoi attendre après implantation (ajustement des attentes) et quelles adaptations seront nécessaires (ajus-tement du projet), et savoir évaluer les non -indications L’exploration cognitive pourrait être utile, dès que l’âge le permet (4-5 ans) puisqu’elle semble être un facteur majeur ayant un impact sur le développement du langage oral.

IMPLANTATION COCHLEAIRE AVANT 12 MOIS
L’implantation dite « précoce » est celle réalisée avant 12 mois. Pourquoi ces indications se développent-t-elles? Les raisons princi-pales sont celles liées à la connaissance de la neuroplasticité, de la période critique et du développement voies auditives centrales. L’implantation précoce permet dans la théorie d’optimiser l’utilisation de l’implant en limitant la durée de privation auditive pour les enfants sourds profonds congénitaux.

Les études disponibles rapportent un développement et une utilisation plus spontanés de la communication orale. Les étapes du dé-veloppement du proto-langage puis du langage tendent à être identiques à celles des enfants normo-entendants.

Il existe quelques études comparatives entre cette population implantées avant 12 mois et entre 12 et 18 mois. Les comparaisons sont difficiles à réaliser car il faut y inclure beaucoup d’enfants pour mettre en évidence des différences initiales qui soient significatives et pour faire le tri avec les différences interindividuelles. Ainsi, pour le moment, le « niveau de preuve » reste limité mais toutes les études vont dans le même sens, vers une implantation plus précoce.

Une implantation très précoce est en théorie positive d’un point de vue neurophysiologique mais il existe des spécificités chez le tout-petit qu’il faut connaître.
- Lorsqu’il existe une audition résiduelle, il est difficile d’affirmer avec précision le degré de surdité. Les tests auditifs utilisés (PEA / ASSR / audiométrie subjective) ont tous une limite de fiabilité à cet âge.
- L’accompagnement de la famille : c’est un point très important. Il faut rester prudent quant aux attentes de la famille qui est sou-vent dans une démarche de « réparation auditive». En effet 25 à 30% des nourrissons auront des difficultés à entrer dans le langage oral, même ayant été implantés précocement en raison de troubles intrinsèques associés à la surdité.

NEUROPATHIES AUDITIVES
Ce terme désigne un type de surdité qui correspond à la dissociation entre les résultats électro-physiologiques et la clinique. Les neuropathies auditives concernent environ 10% des patients suivis pour surdité.
Trois niveaux d’atteinte peuvent être en cause dans l’origine de ces neuropathies
- Cérébral / Nerf auditif / Intracochléaire (interface entre cellules et synapse)

L’appareillage des neuropathies auditives est réputé difficile et les résultats de l’amplification sont souvent partiels. Dans les cas de neuropathie avec intelligibilité de la parole effondrée, l’implant cochléaire peut être proposé car il est souvent plus efficace que l’appareillage conventionnel. Le bilan étiologique qui permet de mieux cerner le compartiment à l’origine de cette surdité, a aussi une grande importance pour guider les choix de réhabilitation. Une origine intra-cochléaire est de meilleur pronostic pour l’implant cochléaire. Quand l’origine de la surdité est une anomalie anatomique du nerf auditif, le pronostic perceptif sur la reconnaissance de la parole est faible.

AUDITION RESIDUELLE, SURDITE SEVERE
L’extension des indications d’implant cochléaire pour des patients ayant une « audition résiduelle »ou une surdité sévère s’est déve-loppé avec les nouvelles possibilités techniques de chirurgie cochléaire : ouverture a-traumatique de la cochlée, électrodes souples et fines, stimulation cochléaire mixte (acoustique et électrique).

La conservation de l’audition résiduelle permet éventuellement une réhabilitation mixte par amplification acoustique des fréquences résiduelles et une stimulation électrique des autres fréquences, et apporte alors un confort auditif supplémentaire. En effet, l’implant électrique code mal les fréquences graves, pas du tout la structure fine de la parole, et transcrit la musique de façon limi-tée.
Une étude récente a montré qu’en cas de surdité sévère bilatérale, les enfants sourds congénitaux avaient 75% de chance d’avoir des résultats meilleurs que leurs pairs appareillés et équivalents au groupe des enfants ayant une surdité moyenne.

L’implantation bilatérale
Le bénéfice attendu d’une implantation cochléaire bilatérale est celui lié à un certain degré de réhabilitation de la perception sté-réophonique. Celle-ci apporte un confort auditif dans le bruit et la possibilité de localisation spatiale du son. Les résultats dépendent de facteurs multiples comme l’âge à l’implantation, l’histoire de la surdité, le délai de mise en place des deux implants... Le plus important semble tout de même la précocité de la réhabilitation. Les indications d’implantation bilatérale sont les surdités bilatérales profondes.
Conclusion : Il existe des extensions d’indications actuelles de l’implantation cochléaire de l’enfant, principalement vers les surdités sévères/asymétriques, avec une meilleure prise en compte des difficultés quotidiennes d’audition dans le bruit. Les cas particuliers et complexes sont plus fréquents mais doivent être évalués prudemment.
Pour tous, une implantation plus précoce permet en théorie d’optimiser les résultats de la réhabilitation perceptive.

Séance du mercredi 16 octobre 2013

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE OU ENDOSCOPIE FLEXIBLE CHIRURGICALE ?
17h00-19h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe Topart (Angers)

Résumé
Introduction. L'endoscopie flexible interventionnelle supplante progressivement de nombreuses interventions chirurgicales. Cela conduit à une diminution du nombre et des types d'opérations effectuées par les chirurgiens. Alors que seule une poignée de procédures NOTES sont devenues pratique courante, cela a stimulé l'intérêt pour les interventions endoscopiques comme l'ESD, les procédures bariatriques, polypectomy hybride, la réparation de perforations et fistules, etc.
La formation, et l'accès, à l'endoscopie flexible pour les chirurgiens sont très variables d'un pays à l'autre. Dans les pays où les chirurgiens ont été formés en endoscopie, les critères de formation sont renforcés et les sociétés spécialisées parrainent des « Cours d'endoscopie flexible pour les chirurgiens ». En France, où les chirurgiens ne sont pas traditionnellement formés en endoscopie, la situation est plus difficile. Il y a peu de possibilités de formation pour les chirurgiens et aucune organisation pour former les internes ou boursiers en chirurgie et presque peu de filières établies pour accréditer les chirurgiens en endoscopie dans la plupart des hôpitaux.
Conclusion. Soit les chirurgiens apprennent l'endoscopie flexible, soit les opérations et les traitements des maladies relevant de la chirurgie tomberont de plus en plus dans le domaine des collègues d'endoscopie médicale. Avec des chirurgiens relégués à quelques procédures de base, et incapables de gérer les états pathologiques complexes, l'intérêt pour une carrière de chirurgien va continuer à baisser et le déficit en chirurgiens prenant soin de nos populations vieillissantes va s'accélérer de façon alarmante. La France doit introduire l'endoscopie flexible dans le programme de base de formation en chirurgie, peut-être en utilisant le modèle de formation des États-Unis et aussi le « FES », examen de certification validée. Des cours postuniversitaires dans les applications de l'endoscopie flexible à la pratique chirurgicale doivent être organisés et les chirurgiens encouragés à y participer. Enfin, l'Académie de Chirurgie doit travailler avec les Sociétés d'endoscopie pour garantir les droits des chirurgiens pour qu'ils puissent être accrédités en endoscopie flexible et, qu'ils puissent accéder aux équipements et installations d'endoscopie dans les hôpitaux français.

Abstract
Introduction. Interventional flexible endoscopy is progressively supplanting many surgical procedures. This leads to a decrease in the number and types of operations performed by surgeons. While only a handful of NOTES procedures have become common practice, it has stimulated interest in endoscopic interventions like ESD, endoluminal bariatric procedures, hybrid polypectomy, fistula and perforation repair, etc.
Training in and access to, flexible endoscopy for surgeons are highly variable from country to country. In countries where surgeons are trained in endoscopy, training criteria are being strengthened and specialty societies are sponsoring "flexible endoscopy for surgeons" courses. In France, where surgeons are not traditionally trained in endoscopy, the situation is more difficult. There are few training opportunities for surgeons and no procedure to train surgery residents or fellows and almost no pathway for privileging surgeons in endoscopy in most hospitals.
Conclusion. Surgeons will either learn flexible endoscopy or increasingly operations and surgical disease treatments will be relegated to our medical endoscopy colleagues. With surgeons relegated to a few basic procedures and incapable of managing complex disease states, the interest in a surgical career will continue to decline and projected deficits in surgeons to care for our aging population will accelerate alarmly. France must introduce flexible endoscopy into the basic curriculum of surgery residency training, perhaps using the model of the US flexible endoscopy curriculum, and "FES" validated certifying exam. Post-graduate courses in applications of flexible endoscopy to surgical practice should be supported and surgeons encouraged to participate. Finally, the Académie National de Chirurgie must work with the endoscopy societies to secure the rights of surgeons to become credentialed in flexible endoscopy and to access endoscopy equipment and suites in French hospitals.

Résumé
Objectifs. La myotomie oesophagienne per-orale par endoscopie flexible (POEM) est une alternative non-invasive au traitement chirurgical de l’achalasie. La technique de ce procédé a été mise au point après une expérimentation animale préalable ayant permis de confirmer la bonne faisabilité d’une myotomie œsophagienne par abord sous-muqueux.
Méthode. Le procédé POEM a été officiellement approuvé par un Comité d’Évaluation et un consentement explicite obtenu de tous les patients avant l’intervention. Les interventions ont toutes été l’objet d’un enregistrement dans la base prospective de données de notre Université. Les indications opératoires ont concerné toutes les formes d’achalasie, à part les formes terminales justiciables d’une œsophagectomie. 420 patients ont été traités selon cette technique depuis 2008.
Sous anesthésie générale avec insufflation de CO² est inséré un endoscope /0° avec coiffe distale transparente (Olympus MH-588). Une lame à extrémité triangulaire (Olympus KD-640L) est utilisée pour la dissection du plan sous-muqueux et des fibres musculaires circulaires. Après injection sous-muqueuse de 10 ml de sérum physiologique, une incision longitudinale de 2 cm est pratiquée 13 cm en amont de la jonction œsogastrique. L’utilisation d’une coagulation par pulvérisation facilite la dissection de ce plan jusqu’à l’estomac, 3 cm au-dessous de la jonction. La section des faisceaux musculaires circulaires est pratiquée, dans une zone située sur l’œsophage à 2h, commençant à 2 cm de l’incision muqueuse et se prolongeant jusqu’à 2 cm au-dessous de la jonction œsogastrique. La muqueuse est fermée par des clips hémostatiques.
Résultats. Chez 43 patients, l’achalasie avait été à l’origine d’un œsophage de type sigmoïde. La longueur moyenne du tunnel pratiqué a été de 15 cm avec un maximum de 26, et sa largeur a intéressé approximativement le tiers de la circonférence de l’œsophage. Un pneumopéritoine s’est produit dans 6 % des cas et a justifié une ponction abdominale. Chez l’un de nos opérés, est survenue une péritonite convenablement contrôlée par les antibiotiques et, chez un autre, un pneumothorax a nécessité un drainage. L’amélioration considérable du score/symptômes a été notée dans tous les cas, avec toutefois la nécessité pour un petit nombre de patients d’une dilatation unique par sonde à ballonnet. Un reflux acide symptomatique a été observé dans 23,5 % des opérés, avec traitement par les IPP pour 4,8 %.
Conclusion. Le procédé POEM par endoscopie œsophagienne flexible est un procédé nouveau, peu invasif, du traitement de l’achalasie. Il peut être appliqué aux achalasies de tous stades de sévérité. Ses résultats à court et moyen terme sont excellents.

Abstract
Objective. Per-oral endoscopic myotomy (POEM) aims to represent a less invasive alternative to the surgical of achalasia. It was developed after experimental animal studies demonstrated the feasibility of submucosal myotomy.
Methods. The POEM procedure was approved by the institutional review board and informed consent was obtained from all patients. Procedures were registered in a prospective university database. Indications include all forms of achalasia except the terminal stage requiring esophagectomy. Since 2008, 420 consecutive patients were treated using this approach.
Under general anesthesia with CO2 insufflation, a 0° endoscope with a transparent distal cap (MH-588, Olympus) is inserted. A triangle tip knife (KD-640L, Olympus) is used to dissect the submucosal layer and to divide the circular muscle bundles. A 2 cm longitudinal incision is made on the esophageal mucosa after a submucosal injection of 10 ml saline 13 cm proximal to the gastroesophageal (GE) junction. Spray coagulation mode allows the dissection of the submucosal space down to the stomach, 3 cm below the GE junction. Circular muscle bundles are divided in a 2 o’clock position starting 2 cm from the mucosal incision to 2 cm below the GE junction. The mucosal opening is closed by hemostatic clips.
Results. 43 of the patients had sigmoid achalasia. The mean length of the tunnel was 15 cm with a maximum of 26 cm and its width was approximately 1/3 of the esophageal circumference. Pneumoperitoneum occurred in 6%, sometimes requiring needle puncture of the abdomen. One patient had a localized peritonitis controlled by antibiotics and another required a chest tube for a pneumothorax. Symptom score improved dramatically in all cases but a few patients required single balloon dilatation. Symptomatic acid reflux was observed in 23.5% and 4.8% of the patients were treated by proton pump inhibitors.
Conclusion. POEM is a novel less invasive treatment of esophageal achalasia with no skin incision. POEM can be applied to any grade achalasia. Short - to middle-term results are excellent.

Abstract
Endoscopy is playing a growing role in the management of obesity.

Transoral gastroplasty has been shown feasible and safe. It was demonstrated possible to create a vertical pouch with a distal endoluminal restriction. A 300 patients multicentric randomized sham controlled trial showed a significant advantage over the sham procedure but was judged insufficient by the FDA. Duodenojejunal sleeves induce a modest weight loss but are associated with significant improvement of diabetes. They are still a temporary treatment, given the fact that they can be left in place for only 6 months. Other implantable devices mimicking restrictive surgery are also under evaluation.

Endoscopy is also playing a major role in the management of complications associated with bariatric surgical procedures. Anastomotic leaks are probably the most difficult complications occurring after RYGBP and sleeve gastrectomies. The use of sealants and sclerosing agents has been described in small series, as well as in attempts to close staple line dehiscence. Endoscopic stiching has also been reported in small series. The largest experience has been reported in treating post-bariatric surgery gastrocutaneous leaks using self-expandable metal stent. An elegant technique of successive placement of metal stents for closure of the fistula followed by the placement, after 2 to 4 months, of a plastic stent which induces by pressure a necrosis of the hyperplasia and allows the removal of the metal stent allows to manage a majority of cases. Endotherapy is also effective in the management of migrated bands and rings.

Abstract
Low lying rectal polyps or T1 adenocarcinomas can be resected by transanal techniques (parachute or flaps), but these techniques can be used for small lesions, and up to the distal third of the rectum.

TEMS, described by Buess, is a specific surgical device that allows creating a stable pneumorectum as surgical field. Laparoscopic instruments are then used to perform the endoluminal resection and sutures if necessary. A full thickness resection is thus performed with easily controlled surgical margins. Comparative studies demonstrated that TEMS is more effective than traditional transanal resections for achieving complete resections and negative surgical margins. Large lesions can be resected, and up to 10 cm anteriorly or 12 cm posteriorly from the anal verge.

Morbidity is low, and peritoneal effraction can be managed either by direct suture or by laparoscopic conversion.

TEMS thus allows to avoid proctectomies for benign and superficial malignant lesions of the middle and distal rectum. However, the endorectal surgical field requires a specific learning curve. In addition, published results confirm that a rigorous selection of T1 tumours is mandatory in order to preserve patients’ curability. New technical single use devices are currently available as alternatives to the initial Buess rectoscope, thus minimizing the costs.

Séance du mercredi 6 novembre 2013

CHIRURGIE DU FOIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri Bismuth

Résumé
Bien que ce lieu ne soit pas propice, pour la raison même que celui qui va être contesté fût membre de notre Société et que nombre de ses membres, soit aient été ses collègues de son temps soit plus jeunes aient été enseignés par ses travaux, il n'en demeure pas moins que Claude Couinaud tout en ayant eu l'originalité de se distinguer des descriptions antérieures et ayant sans doute été embarrassé pour nommer dans une terminologie cohérente toutes les parties du foie et dans un souci de simplicité, qui a fait la fortune de sa nomenclature, dont j'ai moi-même été en son temps celui qui l'a fait connaître surtout outre atlantique, ait préféré abandonner ce mot que j'aimerais sinon retrouver mais au moins rétablir tant il est évident que c'est la seule façon de le nommer, et je suis sûr, dans la mesure ou on peut l'être, que l'auteur de la description contestée s'il avait été là aujourd'hui aurait approuvé ma démarche, me permettant tout en déclarant son erreur de continuer de l'honorer.

Résumé
Définition : Le Secteur Dorsal correspond à la partie postérieure du foie, comprenant le lobe caudé (segment I de Couinaud) en étroit rapport avec la Veine Cave Inférieure (VCI) rétro-hépatique.

Topographie et sous-segmentation : Le lobe caudé se trouve dans la profondeur du foie, entre son hile et la VCI, en arrivant jusqu’à la confluence des veines sus-hépatiques principales et il peut être divisé en trois portions: à gauche, le lobe de Spiegel, au millieu s’appelle portion para-cavale, en se logeant juste entre la bifurcation portale et la VCI et à droite, le processus caudé.

Il faut remarquer son réseau vasculo-biliaire très particulière, important dans certains maladies aussi comme pour les applications chirurgicales dans différentes situations. Par ailleurs, le canal avasculaire entre la VCI et le foie permets d’envisager un abord pas classique au moment de la transsection parenchymateuse (abord antèrieur et «hanging manœuvre»).

Résection isolée du lobe caudé : Aussi comme des autres segments du foie, c’est bien possible de le réséquer d’une manière isolée, mais qui demande différentes étapes fondamentales pour l’achever.

Voies d’abord au lobe caudé :1. Voie ouverte. 2. Voie cœlioscopique. 3. Résection ex-vivo.

Résumé et conclusions : La topographie et les particularités du Secteur Dorsal du foie, que s’agit d’une région très complexe, mérite une analyse spéciale. Son abord chirurgicale prends des connaissances profondes de l’anatomie régionale, et pourtant, se discutent quelques gestes chirurgicaux à retenir
Intervenant : FRANCO Dominique

Abstract
The surgical approach to hilar tumours is still not perfectly codified, despite some very eminent contributions in the surgical literature, such as the works by Prof. Y. Nimura. The aim of the presentation is to illustrate some anatomical details that can simplify the operation and can favour both a wider tumour clearance and a no-touch technique. In this abstract the anatomy will be described as it is encountered during the operation.

The left hilar plate. As described (but poorly represented) in Couinaud’s seminal work of 1957, “Le Foie : Études anatomiques et chirurgicales” the hilar plate is part of a tube that has to be opened to expose (and understand) the plate fully. This tube is composed on its parenchymal side by the hilar plate, a thickening of the connective tissue in which the bile ducts are embedded. The peritoneal side of this tube is composed by the peritoneum of Glisson’s capsule covering the left portal pedicle and the round ligament.

Once the peritoneum of is opened, generally at the level of the umbilical portion of the portal vein, one can find two separate planes in the fat of the round ligament/umbilical pedicle: a superficial plane where the branches of the hepatic artery lie, and a deeper plane lying on the portal vein. The plane on the portal vein is the one that has to be followed to free the umbilical and transverse portions of the left portal vein, by cutting all P4 branches and P1 branches. The access is made easier by cutting the A4 artery that runs in the more superficial plane. This is generally possible as the artery giving A3 and A2 runs in the left of the hepatic pedicle, and once A4 is cut, A3 and A2 can be displaced to the left, exposing the portal vein completely. Once all P4 and P1 branches are cut, the last structure that has to be cut to allow full mobilization of the left portal vein is the portal attachment of Arantius’ ligament.

Arantius’ ligament. This ligament runs from the elbow of the left portal vein and the axilla between the left and the middle hepatic vein. The ligament is the remnant of Arantius’ duct that in foetal life channelled the umbilical blood from the umbilical portal vein into the inferior vena cava and the right atrium. Cutting of the ligament on the portal side increases markedly the freedom of the left portal vein, and is the key to its mobilisation. Cutting the ligament on the hepatic vein side, with a long stump, allows to pull on the ligament and to tease open a passage between the left and the middle hepatic vein to perform a hanging manoeuvre to lift the left lobe in plane of the resection that is appropriate for the parenchymotomy. The middle part of the ligament can be left on the left lobe (e.g. for a split procedure, to favour the vascularization of the left lobe) or on S1 (to increase tumour clearance in a Klatskin’s tumour).

The transection of the hilar plate. Once all the above have been done, in Klatskin’s tumours the hilar plate can be transected on the left of the left portal vein, generally exposing two ducts. In LDLT or split procedures the hilar plate can be cut on the right of the portal vein, or even on the right of the arrival of B4 to obtain a wider and thicker duct for reconstruction. Indeed carrying out a full umbilical plate dissection is not necessary in LDLT and splits if one aims to obtain an anastomosis at the junction of B4, B3 and B2 (i.e. in the left duct). The disadvantage with the intraparenchymal dissection is, probably, a higher incidence of S4 necrosis, which is theoretically less of a problem if one leaves the hilar plate of B4 intact as it can be done in the true plane of the umbilical plate. The other disadvantage of the intraparenchymal plane is the potential injury of a right duct inserting in the left duct, which can be avoided by careful probing of the junctions through the main bile duct in split liver procedures (a manoeuvre that is well advised also to detect the path of the B3 duct, at risk in the umbilical plane). Regardless of the dissection plane that is chosen, practice has proven that Couinaud was wrong in describing a split procedure leaving S4 in place as a scandal: S4 necrosis is seldom a clinically relevant problem.

Résumé
Contexte: Les résultats du traitement chirurgical des tumeurs de Klatskin sont loin d'être désiré, en raison de taux élevés de morbidité et de mortalité (19% dans certaines séries) et haute récidive locale. Le rôle de la résection «en bloc» de la veine porte (RVP) associée à une hépatectomie et résection de la voie biliaire principale (VBP) reste controversé.

Méthodes: de janvier 2004 à mars 2013, 101 patients atteints de tumeurs Klatskin ont été soumis à une résection à visée curative: résection VBP en 19, hépatectomie et résection VBP en 45, et "en bloc" RVP avec hépatectomie et résection VBP à 37. Nous avons comparé les patients soumis à une hépatectomie et résection VBP (groupe non -RVP) avec des patients soumis à RVP, hépatectomie et résection VBP (groupe RVP).

Résultats: Sur les 82 patients soumis à une hépatectomie, le groupe RVP avait plus fréquemment envahissement vasculaire majeur (53% vs 11%), invasion vasculaire microscopique (60% vs 30 %), invasion périneurale (97% vs 73%) et invasion directe du foie (77% vs 48%). La mortalité était similaire entre les groupes RVP et non - RVP (13,5% vs 13,3%, P = 1,0). La survie globale à 5 ans était de 69 % pour le groupe RVP et 22 % pour le groupe non -RVP (P = 0,343). Récidive est survenue chez 19% des patients du groupe RVP et 51% des non -RVP (P= 0,002). En analyse multivariée, la survie sans maladie a été influencée par l'invasion vasculaire microscopique (HR = 2,84, P = 0,033), tandis que la résection de la veine porte diminue la probabilité de récidive (HR = 0,27, P = 0,006).

Conclusions : Association de la RVP peut avoir une supériorité oncologique par rapport à une hépatectomie et résection de la VBP seule.

Intervenant : JAECK Daniel

Résumé
La résection hépatique par voie laparoscopique (RHL) a connu des débuts lents et hésitants avec une utilisation limitée à quelques centres pionniers. Les raisons de ce développement plus timide que dans le reste de la chirurgie abdominale, ont été 1) une incertitude sur la sécurité de la procédure (risque hémorragique), 2) une incertitude sur la qualité carcinologique des résections, 3) des indications imprécises et 4) une formation limitée des chirurgiens hépatiques à la laparoscopie avancée. Cependant, ces limites ont été progressivement dépassées et on assiste depuis quelques années à un développement de la RHL, comme en témoignent une littérature croissante et une place croissante dans les congrès spécialisés. L’expérience croissante des équipes pionnières et les progrès technologiques ont permis de convaincre la communauté de la place réelle de la laparoscopie en chirurgie hépatique, en sachant cependant qu’aucune étude randomisée n’est à ce jour disponible.

La place de la RHL peut être classée par type d’intervention et par pathologie. Par type d’intervention, il est aujourd’hui acquis que la laparoscopie doit occuper une place centrale pour la lobectomie gauche et la résection de tumeurs périphériques de moins de 5 cm des segments 4 à 6. L’abord coelioscopique des segments plus difficiles d’accès (segments 1, 7 et 8) reste plus controversé et discuté au cas par cas. Les hépatectomies majeures par voie laparoscopique sont de plus en plus standardisées mais nécessitent une plus grande expérience et une sélection précise des indications, se limitant aux tumeurs peu volumineuses plutôt situées à distance du hile et de la veine cave. Plus récemment, des hépatectomies complexes (bisegmentectomie 5-8 ou 6-7) sont rapportées par un nombre croissant d’auteurs. Par pathologie, le carcinome hépatocellulaire est la tumeur pour laquelle la laparoscopie a été le plus rapportée. Les raisons en sont 1) le dépistage chez les sujets à risque, permettant le diagnostic à un stade précoce et 2) des arguments convaincants de la diminution de la morbidité chez le cirrhotique, par rapport à la laparotomie. Pour les métastases hépatiques, les données disponibles sont plus limitées. En effet, il s’agit fréquemment de lésions multiples nécessitant des interventions complexes. Cependant, dans des cas sélectionnés, les résultats semblent comparables à ceux de la chirurgie ouverte. Concernant la pathologie bénigne, l’abord coelioscopique doit être privilégié chez ces patients jeunes pour lesquels la réhabilitation et les aspects cosmétiques sont importants, alors qu’une marge carcinologique n’est pas nécessaire. Cependant, il est essentiel de ne pas recourir à une inflation de la résection des lésions bénignes, dont les indications ne doivent en aucun cas être modifiées par la disponibilité de l’abord mini-invasif.

De nouvelles méthodes sont aujourd’hui disponibles, telles que le trocart unique, le robot et la caméra tridimensionnelle. La chirurgie par trocart unique n’a pour l’instant pas montré d’avantage spécifique. Bien que disponible depuis plusieurs années, le robot n’a pas encore trouvé sa place ou démontré ses avantages. Ceci peut être lié à une disponibilité limitée de cette technologie et un nombre croissant de publications, essentiellement descriptives, voit le jour. Il convient donc de rester vigilant aux apports de cette technologie. La caméra tridimensionnelle (le robot comporte la visions 3D pour le chirurgien uniquement, la caméra 3D la rend disponible pour toute la salle), est une technologie naissante dont il conviendra également d’en suivre les progrès et les apports.

Au total, malgré un développement relativement lent, la chirurgie hépatique par voie laparoscopique arrive à un certain degré de maturité tant sur la technique que les indications. Ses avantages, très loin de se limiter à des considérations cosmétiques, comportent entre autres la réhabilitation précoce, un accès plus rapide à la chimiothérapie, la facilitation des réinterventions. Les progrès viendront de la maitrise croissante de la technique, des progrès technologiques et d’une nouvelle génération de chirurgiens qui la portera sans doute à un niveau plus élevé.

Résumé
La chirurgie du foie avec l’assistance du Robot Da Vinci est un thème relativement nouveau. Bien que plusieurs publications existent sur le sujet, il est encore difficile d’en établir les règles et les indications précises, aussi bien que les contrindications. Le progrès et l’évolution sont limités par plusieurs facteurs externes comme l’accès limité à la machine, l’absence de formation robotique standardisée hépatobiliaire et surtout le manque de support au niveau de l’administration hospitalière qui n’y voit aucun avantage par rapport à la cœlioscopie traditionnelle. Pour le moment il n’existe pas d’études randomisées qui montrent la supériorité des suites opératoires et surtout l’avantage au niveau du prix du séjour hospitalier.
Le dernier développement de la nouvelle technologie EndoWrist® du robot, l’apparition des nouveaux instruments et des agrafeuses mécaniques permettent la section des vaisseaux et du parenchyme hépatique, l’aspiration du sang et la stabilisation des tissus contrôlés par l’opérateur. La visualisation effectuée par une double camera 3D avec possibilités d’agrandissement permet une identification des plus minuscules fuites biliaires et/ou les sources des hémorragies. La liberté et la flexibilité des mouvements ainsi que l’annulation du tremblement des mains du chirurgien transmis par des manettes aux instruments offre une simplicité de suture et contrôle vasculaire du moignon pancréatique ou de la tranche de section hépatique jamais connue par la cœlioscopie traditionnelle. L’anastomose bilio-digestive devient faisable bien que l’accès au grêle et la construction de l’anse-en-Y présentent une autre difficulté technique spéciale en raison de la rigidité de la machine et de l’impossibilité de tourner la camera et des instruments à 180°.
En conclusion, la chirurgie hépatique avec le système Da Vinci continue d’évoluer. Il reste plusieurs obstacles techniques, académiques et administratifs. Le progrès scientifique et l’adaptation du robot à la chirurgie hépatobiliaire demandent une patience, une préparation rigoureuse et l’intégration et la surveillance des jeunes chirurgiens dès le début de leur formation ainsi que l’établissement des critères et des indications qui vont permettre une sélection appropriée des meilleurs cas opératoires.

Abstract
Liver surgery with the assistance of Da Vinci Robot is a relatively new topic. Although many publications exist on the subject it is still difficult to establish rules and real indications and especially contraindications to the use of this technique. Progress and evolution are limited by several external factors such as limited access to the machine and the absence of hepatobiliary standardized robotics training. In addition there is lack of support by many hospital administrators who see no cost advantage of robotic hepatobiliary surgery when compared with traditional laparoscopy. At the moment there are no randomized studies that show the superiority of postoperative outcomes and the advantage in cost or length of stay.
The latest development of the new technology EndoWrist®, the appearance of new instruments and mechanical staplers allow section of vessels and liver parenchyma, aspiration of blood and stabilization of all tissues controlled by the surgeon operator. Visualization done by a 3D camera with magnification options allows identification of even the smallest bile leaks and sources of hemorrhage. Freedom and flexibility of movement as well as the cancellation of surgeon’s tremor offers a simple way of suturing of the pancreatic stump or creation of anastomosis as well as liver parenchymal transection never known by traditional laparoscopy. The hepaticojejunal anastomosis becomes feasible although access to small bowel and the construction of the Roux-en-Y limb have another special technical challenge due to the rigidity of the machine and a complete inability to turn the camera and instruments 180°.
In conclusion, liver surgery with the Da Vinci system continues to evolve. There are still many technical, academic and administrative obstacles. Scientific progress and implementation of the robot in hepatobiliary surgery require patience, careful preparation, integration and supervision of young surgeons from the beginning of their training and the establishment of criteria and guidance that will enable proper selection of the best surgical cases.

Séance du mercredi 23 octobre 2013

LA CHIRURGIE CANCEROLOGIQUE GYNECOLOGIQUE ET MAMMAIRE APRES LE 3ème PLAN CANCER
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Serge Uzan (Paris)

Résumé
Non communiqué

Résumé
La discussion ne portera que sur une spécialité : l’oncologie gynécologique

Les conditions à remplir dépendent du contexte

Devenir chirurgien oncologue revient à déterminer les modalités de formation des internes qui devra porter sur les gestes habituels de chirurgie gynécologique (laparotomie, endoscopie, voie vaginale) ainsi que des techniques de chirurgie pelvienne urologique et digestive et de plastie.

L’acquisition commence pendant le DES avec des choix dans des services qualifiés en oncologie gynécologique et mammaire, en chirurgie digestive ou urologique.

Lors de ce cursus, un nombre liminaire d’interventions doit être validé en précisant le rôle (aide, operateur).

Un complément de formation en oncologie médicale ou en radiothérapie peut être conseillé.

L’enseignement théorique sera organisé sous forme de séminaires pluri disciplinaires

Le post internat, de 3 ans au minimum doit se dérouler dans un centre agréé assurant une activité minimale d’oncologie chirurgicale gynécologique (par exemple 100 cancers du sein, 10 cancers du col, 20 cancers de l’ovaire, 20 cancers de l’endomètre).

Actuellement organisé par un DESC, l’orientation pourrait se faire vers un Diplôme de Compétences Etendues.

Etre reconnu chirurgien oncologue (pour des praticiens installés) pourra se faire par une procédure de validation des acquis de l’expérience en tenant compte de l’activité personnelle d’oncologie, selon les critères du DESC.

Intervenant/Discutant : Serge UZAN

Résumé
Intervenant /Discutant : BARRANGER E

Résumé
Intervenant /Discutant : QUERLEU D

Résumé
L’accréditation pour pratiquer la chirurgie gynécologique oncologique peut porter sur le chirurgien et/ou la structure.

La chirurgie gynécologique oncologique en soit n’est pas une discipline universitaire, ni une spécialité ordinale et il n’y a pas d’accréditation à proprement parlé.

Les accréditations fournies par l’HAS aux disciplines à risque ne concernent pas la chirurgie oncologique et à plus forte raison, la chirurgie gynécologique.

L’accréditation chirurgicale pour la pratique de cette activité combine donc une reconnaissance universitaire et ordinale. Le chirurgien doit posséder un Diplôme d’Etudes Spéciales (DES) de chirurgie générale ou de gynécologie obstétrique. (il n’existe pas dans cette discipline de reconnaissance spécifique d’une activité chirurgicale). S’il ne s’intéresse qu’à la chirurgie du cancer du sein, il peut également après avoir obtenu son DES de chirurgie générale et opter pour la pratique exclusive de la chirurgie plastique reconstructrice et esthétique en obtenant un Diplôme d’Etudes Spéciales Complémentaires (DESC) qualifiant dans cette discipline.

Il est recommandé et cela deviendra sans doute obligatoire après le 3ème plan cancer, d’avoir également la compétence en oncologie, obtenue par un DESC de cancérologie ou par une reconnaissance ordinale.

L’accréditation des structures a fait l’objet depuis 2007 de plusieurs textes juridiques et des critères d’agrément ont été adoptés par le Conseil d’Administration de l’INCa en décembre 2007 :

- un seul minimum d’activité est nécessaire (30 cancers du sein annuels et 20 cancers gynécologiques)

- des conditions transversales de qualité sont nécessaires (pluridisciplinarité, annonces, référentiels de bonnes pratiques, programme personnalisé de soins, accès aux soins complémentaires et aux innovations)

- des critères généraux de prise en charge chirurgicale (qualification des chirurgiens, réunion de concertation pluridisciplinaire avec présence effective du chirurgien participant au traitement) et surtout pour la chirurgie mammaire, accès à l’oncoplastie, imagerie per opératoire sur place, technique de repérage par imagerie, médecine nucléaire pour la technique du ganglion sentinelle.

Il est clair qu’il existe un lien étroit entre l’accréditation des structures et celle des chirurgiens. Ces derniers, souhaitant exercer dans un établissement autorisé et de qualité, et celle-ci ne souhaitant accueillir que les chirurgiens qualifiés et de qualité.

On peut imaginer, qu’à l’avenir, la régulation de l’accréditation puisse être également plus ou moins directement contrôlée par les payeurs, et en particulier, par les mutuelles qui ne rembourseront que les services et les chirurgiens dont la qualité des soins soit unanimement reconnue.

Souhaitons ainsi que plus qu’une contrainte rigide, l’accréditation devienne un garant de qualité au service des patientes.

Intervenant/Discutant : MORICE Ph

Résumé
Avec presque deux ans de retard, le DPC se met en place. Défini par la Loi, il a pour objectifs l’amélioration des connaissances et l’analyse des pratiques, et s’impose à tous les professionnels de santé, et en particulier aux médecins. Le temps perdu a initialement entrainé une perte de confiance dans le dispositif et laissé la place à tous les fantasmes : crainte des médecins hospitaliers de se voir imposer un « DPC maison » par les CME, crainte des responsables de congrès de se voir interdits de DPC au prétexte de relations coupables avec les industriels des produits de santé, crainte des associations historiques de perdre leur place, etc. Les choses sont cependant en train d’évoluer.

Les médecins ont le libre choix de l’organisme de DPC auxquels ils s’inscrivent pour remplir leur obligation, et les Conseils Nationaux Professionnels ont vu leur rôle reconnu par deux des décrets mettant en place le DPC. L’idée est, à travers des organismes de DPC de spécialités de mettre en place des programmes répondant aux besoins des spécialistes concernés. Parmi les conditions de réussite du dispositif, il faut insister sur la mise en place de programmes identiques pour les hospitaliers et les libéraux, le respect des différentes structures de la spécialité, et aussi l’inter-spécialité et l’inter-professionnalité. Des difficultés persistent cependant, avant tout liées à une période transitoire trop longue, à une gestion trop complexe, et à un déficit d’information des professionnels. C’est vrai, le changement est radical, le projet est très ambitieux. Néanmoins, l’organisation par nos spécialités de programmes dédiés devrait clarifier les choses.

Séance du mercredi 13 novembre 2013

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’amputation abdomino-périnéale (AAP) est une intervention majeure de chirurgie colorectale dont les indications actuelles sont l’échec de traitement conservateur pour cancer du canal anal mais également en première intention chez des patients déjà irradiés au niveau périnéal ainsi que les cancers du bas rectum envahissant le complexe sphinctérien. Dans le cancer du canal anal, la tendance actuelle est d’élargir l’exérèse périnéale afin d’améliorer les résultats carcinologiques. De même, concernant l’adénocarcinome rectal, l’amputation abdomino-périnéale avec une excision cylindrique améliore le contrôle local du cancer avec une meilleure marge circonférentielle, par rapport à une exérèse classique. Cette exérèse plus large et plus radicale entraîne un défect périnéal plus important et donc des complications périnéales majorées. Lorsque l’on réalise une AAP chez des patients ayant une radiothérapie pelvienne la cicatrisation est très difficile, on observe une augmentation des durées de cicatrisation.

L’emploi d’un lambeau de comblement permet de combler l’espace mort, d’obtenir une cicatrisation plus rapide voire complète en première intention et d’envisager un retour à domicile plus précoce. Plusieurs types de lambeaux ont été décrits en détail avec une morbidité variable du site donneur.

L’objectif de ce travail est de rapporter une technique originale d’AAP élargie avec reconstruction périnéale par un lambeau perforant d’artère épigastrique inférieure profonde « DIEP » (deep inferior epigastric perforant flap) à partir de l’analyse de notre expérience initiale concernant 6 patients.

Résumé
La lymphocèle est une collection lymphatique kystique, apparaissant après traumatisme des vaisseaux ou des ganglions lymphatiques. Le but de ce travail est de préciser une nouvelle technique de traitement des lymphocèles inguinales et axillaires. Elle est basée sur le lambeau pédiculé de ganglions lymphatiques circonflexes iliaques superficiels (n=12), ou le lambeau thoracique (n=2).
La découverte intra-ganglionnaire du facteur de croissance VEGF-c (vascular endothelial growth factor) nous incite à utiliser cette technique. Ce facteur permet une néo lympho-angiogenèse et assure spontanément les anastomoses entre les ganglions greffés et les canaux lymphatiques de voisinage.
Patients et Méthodes. Notre série comporte 14 cas de lymphocèle iatrogène. Elles sont anciennes et récidivantes, invalidantes, évoluant depuis plus de deux ans et habituellement associées à un lymphœdème du membre correspondant (n=10). L’âge moyen des patients est de 62 ans (35 à 82 ans). L’étiologie était : abord vasculaire (n=5), tumeur inguinale (n=3), adénectomie (n=5), herniorraphie (n=1). La durée d’évolution de la lymphocèle est en moyenne de trois ans (2 à 6 ans). La lymphographie (lympho-IRM) est indispensable pour comprendre cette pathologie qui associe lymphocèle et lymphœdème, par compression des canaux lymphatiques. Des ponctions évacuatrices de la collection ont été réalisées au préalable dans tous les cas sans succès (50 ponctions dans un cas). Le traitement a comporté une dissection de la poche de la lymphocèle. Les vaisseaux lymphatiques communicants visibles, de part et d’autre de la lymphocèle ont été liés. La pseudo-capsule de la collection a été réséquée complètement. Un lambeau ganglionnaire et graisseux homolatéral contenant quatre à cinq ganglions et basé sur les vaisseaux circonflexes iliaques superficiels, (ou les vaisseaux thoraciques externes) a été disséqué. Ces ganglions drainent la paroi abdominale antérieure (ou la paroi thoracique). Le lambeau est pédiculé, retourné de 180° puis placé dans l’ancienne cavité de la lymphocèle qu’il vient combler.
Résultats. Une résolution complète, immédiate et à long terme a été obtenue dans tous les cas. L’hospitalisation a été de 48 heures, correspondant à la durée du drainage aspiratif. Une compression locale est nécessaire pendant huit jours pour éviter toute collection. Le recul moyen est de quatre ans (3 à 8 ans). Les patients ont été revus tous les ans depuis l’intervention et les résultats sont définitifs.
Discussion. Les techniques décrites dans la littérature étaient décevantes : simple ligature, sclérothérapie, transfert de muscle, épiplooplastie, radiothérapie (cette dernière technique a sa propre morbidité). En comblant l’ancienne cavité par un nouveau lambeau ganglionnaire sain, le facteur de croissance lymphatique alors présent va s’exprimer in situ et recréer une néo vascularisation lymphatique locale. Le lymphœdème du membre correspondant souvent associé est alors également traité.
Conclusion. La technique proposée est simple et offre un traitement logique aux lymphocèles anciennes récidivantes et invalidantes.
Le lambeau ganglionnaire est riche en facteurs de croissance lymphatique (VEGF-c) et en cytokines qui assurent la lympho-angiogenèse.

Abstract
This article is studying a new technique for treatment of lymphocele based on the lymphnodes fatty flap.
The lymphocele is a cystic lymphatic collection appearing after injury of lymphatic vessels or nodes following vascular surgery in the inguinal region or lymphadenectomy for carcinologic reasons. This article is reporting a new technique of surgical treatment based on a lymph node fatty flap. The MRI is mandatory. After resection of the lymphocele and identification of the leaking and damaged nodes and lymph vessels, the residual defect was filled by a vascularized fatty flap containing lymph nodes harvested from the region of the iliac crest, or thoracic region, thus allowing establishment of new connections between the damaged lymphatic vessels and those of the flap, owing to the lymphotrophic hormones (VEGF.c). This article is reporting 14 patients with such long-term recurrent lymphocele (3 years mean duration), who were treated by this flap and underwent complete resolution of the disease.
After dissection of the collection and identification of the leaking and damaged nodes and vessels, the vascularized fatty flap containing lymphnodes (coming from the region of the iliac crest, or of the thoracic region) will fill the defect. New connections between the damaged lymphatic vessels with those of the flap will be established. In the literature, simple ligature, sclerotherapy, muscle or epiploon transfer, radiotherapy were very disappointing.
This article is presenting 14 cases with long term existing of lymphocele (3 years average), treated by this inguinal flap, with complete resolution of the problem. Mean follow-up is 4 years (3-8 years).The technique is logic.

Résumé
Les lésions chirurgicales non athéromateuses sont estimées au maximum à 10 % de l’ensemble des interventions carotidiennes dont la majorité est destinée aux sténoses athéromateuses. Les tortuosités isolées de l’axe carotidien sont exceptionnellement traités. Les pathologies les plus fréquemment étudiées sont les anévrismes carotidiens extra-crâniens, les dissections et les dysplasies fibromusculaires. La maladie de Behçet atteint rarement l’axe carotidien mais vu sa relative fréquence dans notre pays, un court chapitre lui sera consacrée. Une série de 32 patients traités pour des lésions carotidiennes non athéromateuses est présentée. Tous les cas opérés l’ont été par une chirurgie classique. Une revue de la littérature montre que le traitement endovasculaire est en train de supplanter la chirurgie conventionnelle dans la majorité des indications sauf celles concernant les tumeurs du corpuscule carotidien.

Abstract
Non-atheromatous surgical lesions are estimated to represent at most 10% of all carotid procedures, most of which involve atheromatous lesions. Isolated tortuosity of the carotid vessels is sometimes treated surgically. The pathologies most frequently studied are extra-cranial carotid aneurysms, dissections, and fibromuscular dysplasia. Behçet’s disease only rarely affects the carotid trunk, but in view of its prevalence in our country a short section will be devoted to it. A series of 32 patients treated for non-atheromatous carotid lesions is presented here. All these cases were treated using conventional surgical techniques. A review of the literature shows that endovascular treatment is now replacing conventional surgery for most indications except those involving tumours of the carotid body.

Résumé
La télémédecine correspond à toute forme de pratique médicale dès lors que les protagonistes, patient et soignant(s), sont physiquement éloignés l'un de l'autre sans contact direct possible; quelle que soit la distance qui les séparent.

Ecartant de notre propos la télémanipulation (conduite d'un acte chirurgical à distance), nous présentons la téléconsultation en nous attachant à démontrer qu'elle est (au moins) aussi fiable qu'une consultation médicale conventionnelle en situation de vis-à-vis; et comment elle la surpasse en efficacité, dès lors que s'impose le recours à un collègue spécialiste, voire à plusieurs, dans le cadre d'une réunion de concertation pluri-disciplinaire.

Nous illustrons l'intérêt de la méthode à travers plusieurs exemples concrets et abordons les aspects réglementaires, économiques et déontologiques.

Résumé
L’appendicectomie est l’intervention chirurgicale la plus fréquente en chirurgie abdominale d’urgence. L’appendicectomie laparoscopique est faisable mais sa place est discutée à côté de l’appendicectomie conventionnelle décrite par Mac Burney.
Nous avons comparé la laparoscopie et la laparotomie dans le traitement chirurgical de l’appendicite aigue. Nous avons opéré 306 patients d’appendicite aigue dans le département d’urgence médico-chirurgicale du CHU A. Hassani de Sidi-Bel-Abbès, du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2010.
Cette étude prospective non randomisée compare 140 patients opérés par laparoscopie à 166 patients opérés par laparotomie. Nous avons comparé les critères épidémiologiques et diagnostiques, l’état de l’appendice, les gestes associés éventuels à l’appendicectomie, la durée opératoire, la morbidité et la mortalité post-opératoires, enfin la durée d’hospitalisation.
Nous avons retrouvé les avantages de la laparoscopie décrits dans la littérature, notamment dans le cas de l’appendicite, la simplicité apportée par un abord unique en cas de situation ectopique ou de lésions associées. Nous n’avons retrouvé aucune différence pour les critères étudiés entre les deux groupes.
En conclusion, l’appendicectomie par laparoscopie est devenue le traitement de routine de l’appendicite aigue dans notre établissement.

Abstract
The appendectomy is the most frequent surgical procedure in abdominal emergency surgery. Laparoscopic appendectomy is feasible, but its place is debated with conventional appendectomy as described by Mac Burney.
We compared laparoscopy and laparotomy in the surgical treatment of acute appendicitis. We collected 306 patients operated for the diagnosis of acute appendicitis in the emergency medical-surgical department of the University Hospital A. Hassani of Sidi-Bel-Abbès, during the period from 01/01/2009 to 31/12/2010.
This is a prospective non randomized study comparing 140 patients treated with laparoscopy compared to 166 by laparotomy. We compared the main descriptive epidemiological criteria, and then we made comparisons of the diagnostic accuracy, the gesture of the appendix, the actions associated with appendectomy, operative time, morbidity, mortality and length of hospitalization.
We found the benefits of the laparoscopic approach described in literature, namely the treatment of appendicitis, whatever its location, its severity and potential damage associated with a unique aboard. There is no difference in operative time between the two approaches in our series, for against the length of stay is less in the laparoscopic group.
In conclusion, laparoscopic appendectomy is routine procedure in our establishment.

Séance du mercredi 16 octobre 2013

LE FUTUR D'UNE CHIRURGIE A LA VITESSE DES ULTRASONS
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alexandre Carpentier (Paris)

Résumé
Même si les potentiels thérapeutiques des ultrasons sont connus depuis plusieurs années, les problématiques technologiques de fiabilité, de miniaturisation, de puissance et de compatibilité IRM commencent maintenant à être levées, permettant d’envisager des applications médicales efficaces avec sécurité. Dans ce tissu scientifique au croisement de la physique et de la médecine, la France tient une place privilégiée parmi les leaders mondiaux des ultrasons, grâce à l’excellence scientifique de laboratoires phares (Institut LANGEVIN, LabTAU INSERM), à une filière industrielle reconnue (Vermon, Imasonic) et à la création de dispositifs médicaux innovants par des jeune entreprises universitaires (Edap, Theraclion, EyeTechCare, Supersonic Imagine, CarThéra, ……). Le gouvernement vient d’apporter en 2013 une aide à cette chaîne de valeur via le Fond Unique Interministériel afin de conforter le développement de cette excellence française à l’échelle internationale.

Résumé
L'utilisation des ultrasons est aujourd’hui largement répandue en médecine que ce soit en diagnostic (échographie) ou en thérapie pour laquelle de nouvelles applications apparaissent régulièrement. La propagation des ultrasons dans les tissus biologiques donne lieu à des perturbations locales (déplacement de cellules, génération de microflux extracellulaire, variation de pression) produisant des effets thermiques et non thermiques. Aux faibles intensités, les mécanismes non thermiques tels ceux engendrés par la force de radiation, sont susceptibles d'expliquer certains des effets biologiques observés, mais à des niveaux supérieurs, la cavitation et les effets thermiques vont prédominer. Les effets biologiques qui en résultent sur les cellules sont fonction des niveaux d'exposition utilisés (doses). A de faibles doses, des effets cellulaires réversibles peuvent être ainsi produits, alors qu’à des intensités élevées une mort cellulaire immédiate est recherchée (nécrose ou lyse cellulaire). A part la lithotripsie, l’utilisation la plus courante des ultrasons de « forte puissance » en médecine est probablement celle des « ultrasons focalisés de haute intensité » (HIFU) dont les applications au traitement du cancer de la prostate et du fibrome utérin ont été approuvées dans plusieurs pays. Parallèlement aux HIFU, des progrès significatifs ont été réalisés dans le développement de systèmes d'administration de médicaments qui combinent ultrasons et micro-bulles, pour des applications telles que la thrombolyse, l’ouverture réversible de la barrière hémato-encéphalique, et la thérapie génique. Plusieurs de ces systèmes exploitent la cavitation acoustique qui est initiée par la variation de pression acoustique en présence de microbulles administrées par voie intraveineuse. Les résultats de la thérapie par ultrasons sont parfois surprenants compte tenu des bénéfices thérapeutiques obtenus ; comme par exemple ceux obtenus pour le traitement de certains troubles du cerveau. Les études cliniques en cours sont très prometteuses même si parfois les mécanismes physiques impliqués ne sont pas toujours bien compris.

Abstract
The use of ultrasound is now widely spread in medicine both for diagnosis (ultrasound) and therapy for which new applications are appearing regularly. Ultrasound propagation in biological tissue leads to local disturbances (moving cells, extracellular acoustic streaming, time variable pressure) that induce both thermal and non-thermal effects. At low intensity, non-thermal mechanisms such as those induced by the radiation force, may explain some of the biological effects observed, but at higher levels, both heating and cavitation will predominate. Therapeutic effects are based on exposure levels used (doses). At low doses, reversible cellular effects must be significant, whereas at high intensities immediate cell death is sought (necrosis or cell lysis). Beside lithotripsy, the most common use of "high power" ultrasound in medicine is probably now “high intensity focused ultrasound” (HIFU) for applications such as the treatment of prostate cancer and uterine fibroids approved in several countries. Along with HIFU, significant progress has been made in the development of drug delivery systems that combine ultrasound with microbubbles, for applications such as thrombolysis, reversible opening of the blood-brain barrier, and gene therapy. Many of these systems use acoustic cavitation that is initiated by time variable acoustic pressure in the presence of intravenously administered microbubbles. The outcomes of ultrasound therapy are sometimes surprising considering the therapeutic benefits obtained; such as for example those for the treatment of some brain disorders. Ongoing clinical studies show promising results, though the physical mechanism involved is not always well understood.

Résumé
Sous l’influence des sociétés savantes (AFU, EAU, AUA) le cancer de la prostate fait l’objet d’un dépistage (dosage du PSA) .Les cancers sont détectés au stade local reçoivent traitement radical dans la majorité des cas .Le traitement radical par Chirurgie ou Radiothérapie est considéré comme un sur-traitement dans 20 à 50% des cas. La surveillance active est une alternative non invasive, mais elle aboutit un traitement radical dans 40% des cas. Le traitement par HIFU a été développé par une collaboration entre l’INSERM, la société EDAP-TMS et plusieurs services d’urologie en France et en Allemagne. Trois appareillages ont été mises sur le marché (2000, 2005,2013). Les résultats à 10 ans des traitements complets de la prostate démontrent l’efficacité carcinologique de ce traitement non chirurgical. Le traitement par HIFU permet de réaliser des traitements « focaux », limités à la zone tumorale , ce qui permet d’obtenir un contrôle local du cancer sans les effets secondaires urinaires et sexuels observés après les traitement radicaux .Le traitement focal est donc une alternative à la fois à la surveillance active et aux traitement radical pour les cancers à risques faibles ou intermédiaires .Le dernier appareil (Focal.One) a été conçu pour permettre la réalisation de traitement focaux guidés par une fusion d’image élastique obtenue entre l’ IRM multiparamétrique et l’échographie per –opératoire. Un contrôle per opératoire des zones de nécroses de coagulation est possible autorisant une complétion de traitement si la nécrose de la cible est jugée insuffisante par l’opérateur.
Intervenant/discutant : DUBERNARD JM , RICHARD F

Résumé
L'HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) est une méthode non invasive entraînant des lésions d'origine thermique dans les tissus vivants. Les effets biologiques dépendent du type de tissus traversés et de l'énergie délivrée. Les effets biologiques varient de la simple hyperthermie à la destruction tissulaire par la chaleur. De nombreuses applications de l'HIFU ont été rapportées pour traiter les cancers de la prostate, les fibromes utérins, certains glaucomes, des nodules thyroïdiens. Il était donc naturel de proposer cette méthode pour traiter les adénomes parathyroïdiens entrant dans le cadre d'une hyperparathyroïdie. Les résultats rapportés semblent soulever un certain enthousiasme qui a justifié que plusieurs équipes européennes s'y intéressent. Nous rapportons ici notre expérience de quatre expériences réalisés dans le but de d'étudier les modifications histologiques des adénomes parathyroïdiens après ultrasons à haute énergie (HIFU). Nos résultats histologiques des parathyroïdes traitées montrent que l'HIFU entraîne une nécrose partielle des glandes traitées, cependant la destruction des adénomes parathyroïdiens nous semble prématurée car aux les conditions de réalisation technique difficile s'associe une morbidité récurrentielle. Enfin, en tenant compte de facteurs d'inclusion et d'exclusion stricts le nombre de candidats susceptibles d'y avoir recours est faible. Cette technique ne peut donc pas aujourd'hui rivaliser avec les autres méthodes non invasives comme les adénomectomies sous anesthésie locale réalisées en chirurgie ambulatoire, par une courte incision presque toujours invisible après six mois, grevée d'une morbidité inférieure à 1 %, réalisable avec succès dans plus de 95 % des cas, et qui permet une analyse histologique précise de la glande.

Abstract
HIFU is a method for non-invasively inducing thermal lesions in living tissue. Depending on the type of tissue and the energy, the biological effect may be low temperature hyperthermia, tissue (collagen) shrinkage, coagulation or lethal overheating. Many applications have been reported for HIFU treatment of cancers of the prostate, uterine fibroids, some glaucoma, thyroid nodules. It was therefore natural to propose this method to treat parathyroid adenomas of hyperparathyroidism. The results reported appear to raise some enthusiasm that justified a number of European teams are interested. We report our experience of four experiments carried out in order to study the histological changes in parathyroid adenomas after high-energy ultrasound (HIFU). Our histological results showed that parathyroid treated HIFU causes partial necrosis of treated glands, but the destruction of parathyroid adenomas seems premature because difficult technical conditions achievement joins a recurrent palsy. Finally, taking into account the inclusion and exclusion factors the number of candidates that may be used is low. Actually, this technique cannot now compete with other non-invasive methods such as adenomectomies performed under local anesthesia on an outpatient basis, with a short incision almost always invisible after six months, burdened with a lower morbidity than 1%, achieved with successful in over 95% of cases, which allows an histological analysis of the gland.

Résumé
L’utilisation des ultrasons thérapeutiques dans le domaine des pathologies cérébrales est séduisante mais implique de régler un problème de taille : la barrière crânienne. En effet, l’os induit une atténuation et des distorsions du faisceau ultrasonore. Pour focaliser les ultrasons à travers le crâne, un réseau de multiéléments est nécessaire, couplé à des techniques de focalisation adaptive. Une deuxième difficulté est l’impératif de contrôler le traitement en temps réel : localisation et dimension de la tache focale, élévation de la température. En intracrânien, le guidage par ultrasons ne permet pas d’obtenir ces informations. Pour planifier et contrôler le traitement, il faut donc recourir à un autre moyen, en l’occurrence l’IRM.

Deux appareils de thérapie ultrasonore transcrânienne IRM-compatibles sont actuellement disponibles sur le marché, permettant à court terme de développer ces traitements. Les indications possibles sont multiples : 1) Ablation thermique : destruction de tumeurs cérébrales bien limitées (notamment métastases), et de cibles en neurochirurgie fonctionnelle (douleur, mouvements anormaux, épilepsie lésionnelle…) ; l’efficacité de cette approche a déjà été démontrée chez des patients affectés de douleurs neuropathiques et de tremblement essentiel. 2) Hémostase et occlusion vasculaire. 3) Thrombolyse. 4) Distribution ciblée de médicaments ou de gènes. 5) Ouverture de la barrière hémato-encéphalique. 6) Neuromodulation : stimulation ou suppression temporaire d’une fonction cérébrale.

Ainsi les ultrasons focalisés sont une technique prometteuse en neurochirurgie et en neuroscience. Beaucoup de travaux sont encore nécessaires avant le passage en clinique de routine. Du côté de la biologie, ils doivent permettre une meilleure connaissance des effets des ultrasons sur le cerveau normal et les différentes tumeurs. Du côté de la technologie, il faut améliorer le ciblage, la puissance et la fiabilité du matériel. Pourront alors commencer des études comparatives avec les traitements conventionnels, études qui devront apporter la preuve du bénéfice rendu par ces techniques.

Intervenant/discutant : Jacques PHILIPPON

Résumé
La prise en charge des tumeurs cérébrales nécessite de prime abord un traitement chirurgical. Lorsque celui-ci est jugé trop lourd (tumeur profonde, patient fragile), une simple biopsie diagnostique est réalisée. Le but de nos travaux a été de mettre en place une sonde qui puisse remplir la triple fonction de biopsie-traitement-exérèse. Cette sonde porteuse de multiples émetteurs ultrasonores miniaturisés grâce à la technologie MEMS c-MUT est insérée sous anesthésie locale au centre de la tumeur par stéréotaxie. Une biopsie première est réalisée, suivie immédiatement d’un traitement thermique contrôlé en temps réel par IRM. La procédure de 30 minutes se termine par une aspiration du tissu pathologique liquéfié par les ultrasons. Les expérimentations in silico, in vitro et in vivo sur animaux confirment la faisabilité et l’efficacité de cette nouvelle approche thérapeutique peu invasive.

Lorsque les patients nécessitent une chimiothérapie complémentaire, celle-ci est freinée dans sa biodisponibilité intracérébrale par la barrière hémato encéphalique. Nos travaux ont porté sur la mise au point d’un émetteur ultrasonore intra osseux activable lors des cures de chimiothérapie intraveineuses. Le train d’ondes ultrasonores pulsées de faible énergie, en interagissant avec des microbulles intra vasculaires de per-fluoro-carbone, va permettre d’ouvrir pendant 6 heures la barrière hémato encéphalique de façon non traumatique, optimisant ainsi d’un facteur 4 la délivrance de la chimiothérapie cérébrale. L’essai clinique pilote devrait débuter dès 2014, avec un espoir thérapeutique énorme aussi bien sur les tumeurs que pour certaines maladies neuro dégénératives.

Intervenant/discutant : Jacques PHILIPPON

Séance du mercredi 27 novembre 2013

THERAPEUTIQUE INTERVENTIONNELLE EN UROLOGIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Pierre Conort (Paris)

Abstract
Six hundred and fifty patients underwent robotic cardiac surgery from 2007 to 2013 in PLA General Hospital. The procedures included totally endoscopic coronary artery bypass graft on beating heart, endoscopic atraumatic coronary bypass graft on beating heart, hybrid robotic coronary artery bypass graft, mitral valve repair or replacement, totally robotic myxoma excision, totally endoscopic atrial septal defect closure on beating heart, tricuspid valve repair, totally robotic repair of partial anomalous pulmonary veins connection with pulmonary stenosis, and VSD repair. The procedures were completed with the da Vinci S or Si robot. The mean age was 58.8±9.4 years old (33 to 78 years old). All patients had successful operations. There were no operative deaths. One patient was reexplored for bleeding in the trocar site, 1 patient had hemolysis after mitral valve repair. There was no intraoperative conversion to alternative approach, and there were no da Vinci system-related adverse events. All the cases were followed up with excellent results. Our study shows that da Vinci cardiac surgery is safe procedure in selected patients and the surgical results are excellent, and we believe that the robotic cardiac surgery is truly minimally invasive cardiac surgery in a well trained robotic team.

Intervenant : Daniel LOISANCE (Paris)

Résumé
Les biopsies de prostate permettent de réaliser le diagnostic et d’évaluer le pronostic du cancer de la prostate. En routine clinique, elles sont le plus souvent réalisées sous contrôle échographique en échantillonnant de façon aléatoire l’ensemble de la prostate par des prélèvements.

Les développements de l’imagerie IRM permettent aujourd’hui de localiser le cancer à l’intérieur de la prostate.

Les progrès récents de systèmes de fusion d’images permettent de fusionner les images IRM et échographiques. Il devient ainsi possible de cibler les biopsies vers les zones suspectes IRM sans changer de façon significative la pratique clinique habituelle. Des études cliniques prospectives multicentriques sont en cours mais il semblerait que cette approche ciblée des biopsies permette d’améliorer le diagnostic et l’évaluation du pronostic du cancer tout en en diminuant la morbidité.

Intervenant : Pierre CONORT (Paris)

Résumé
Introduction et Objectifs : L’amélioration de la détection du cancer de la prostate (CaP) par l’IRM multiparamétrique (IRM-mp) et les biopsies prostatiques (BP) repérées en 3 dimensions après fusion d’images, permettent de nouvelles perspectives thérapeutiques pour les cancers de petit volume confinés à la prostate. Les premières études cliniques de traitement focal (TF) ont déjà montré une évolution favorable. Une étude prospective sur la Thérapie Focale par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (TF-HIFU) pour des CaP unifocaux a été initiée pour évaluer la tolérance et l’efficacité (évaluée par la même méthode de suivi que la surveillance active dans notre pratique) : nous rapportons nos premiers résultats.

Matériel et Méthodes : Depuis mars 2010, ont été inclus les CaP T1 ou T2a avec PSA ≤10 ng/mL, identifiés par un nodule visible en IRM-mp réalisée toujours avant les BP transrectales (utilisant l’Urostation®-Koelis, Grenoble-France) en sextants (soit 12 carottes) et additionnées de prélèvements ciblés sur le nodule qui doit être alors le seul site de biopsies avec adénocarcinome prostatique. Les critères d’inclusion comprenaient le grade 4 de Gleason. Les patients ont signé un consentement pour un traitement par TF-HIFU (Ablatherm Imagerie Intégrée®- EDAP TMS, Lyon-France) avec un suivi basé sur l’IRM-mp à 1 semaine, à 6 et 24 mois, sur le PSA à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois. Les biopsies prostatiques de contrôle étaient prévues à 24 mois ou plus tôt selon l’évolution clinique, la croissance du PSA après 6 mois ou l’apparition, sur l’IRM-mp, de zones suspectes (ESUR≥ 10/15, score de Lickert ≥ 3/5).

Résultats : L’étude a porté sur 30 patients (72 ans, 57-79) prospectivement inclus de mars 2010 à septembre 2012. Principaux paramètres à l’inclusion: PSA 6.5±2.0 ng/mL, volume prostatique (VP) 45±27cc (15-150) avec un nodule mesuré en IRM à 11.7±3.8 mm (5-21); les BP avaient montré un CaP uniquement dans cette zone : score de Gleason (SG) 3+3(18), 3+4 (9), 4+4 (3 : bilan d’extension négatif, comprenant TEP à la fluoro-choline). Une résection de prostate (RTUP) de 4 à 6 copeaux au niveau de la commissure antérieure a été réalisée dans le même temps opératoire pour 26 patients : 1 seul CaP (SG 3+3) a été découvert, concordant avec un nodule antérieur vu en IRM-mp. La durée du traitement HIFU a été de 36 mn (15-90) pour un volume traité de 8.1cc (3.4-12.7), soit en moyenne 30% (6%-50%) du VP. Le recul médian était de 15 mois en mars 2013. La tolérance a été très bonne en dehors de 2 rétentions urinaires (durée de 9 et 20 jours), 1 épididymite à J15. Les scores fonctionnels (mictionnel : IPSS et de sexualité : IEEF5) à l’inclusion, à 3 mois et au-delà ont été inchangés. L’efficacité a été évaluée sur l’IRM-mp précoce qui a toujours confirmé la nécrose de la cible sans autre complication, avec parfois extension de la nécrose au-delà de la cible. A 6 mois l’IRM-mp (n=30) a montré une diminution nette du volume prostatique (30±18cc, contre 45±27cc avant TF-HIFU) et 5 lésions suspectes. Ces 5 lésions ont été biopsiées : 2 étaient positives avec SG 3+3 : un 2ème HIFU a été réalisé. Le PSA (ng/mL) moyen à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 4.0±2.9, 4.3±2.7, 4.9±3.4, 4.7±3.3 respectivement. Au-delà de – mois, les patients (6) avec un PSA croissant ont eu une nouvelle IRM-mp et des BP : 2 avec SG 3+3 et 1 SG 4+3, 3 BP prévues. Au total 5 récidives (2 homolatérales, 2 controlatérales et 1 bilatérale), hors cible initiale, ont été mises en évidences, dont 2 sur l’IRM-mp à 6 mois : 4 nouveaux traitements HIFU ont été réalisés et 1 patient reste en surveillance active.

Conclusion : Le suivi sans BP systématiques semble une option raisonnable grâce à l’aide de l’IRM-mp et des variations (vélocité) du PSA. Le TF-HIFU est très bien toléré sans impact sur les scores et la qualité de vie des patients. Les résultats oncologiques initiaux sont encourageants mais nécessitent un suivi prolongé avant de conclure premièrement à une alternative à la surveillance active, et deuxièmement à une efficacité similaire au traitement complet pour les formes de CaP très limitées.
Intervenant : Albert GELET (Lyon) ?

Résumé
Le dépistage du cancer de la prostate est sujet à controverse depuis déjà de nombreuses années. Bien que l’Urologie française est largement contribuée aux avancées thérapeutiques ces deux dernières décennies, la France n’échappe pas à ce débat (1). Plus que le dépistage, la réelle problématique en matière de cancer de la prostate localisé, notamment à bas risque, reste le surtraitement avec ses effets secondaires redoutés. La première réponse apportée par la communauté urologique a d’abord été la surveillance active qui certes évite le surtraitement mais n’a aucun impact sur l’histoire naturelle de la maladie, laissant ainsi 60% des patients sortir de la fenêtre de curabilité (2). L’avènement des thérapies focales comme alternatives thérapeutiques semblent donc répondre à une réelle attente tant en terme d’efficacité oncologique que de bonne tolérance notamment sur la continence et surtout le maintien de la fonction érectile. La photothérapie dynamique de prostate est une technique chirurgicale qui vise, à l’aide d’un photosensibilisant activé par une lumière laser, à obstruer les vaisseaux de la zone traitée et par conséquent obtenir une nécrose de la tumeur et du tissu environnant. Les fibres laser sont positionnées en transpérinéale sous contrôle échographique endorectal. La prise en charge peut se faire en chirurgie ambulatoire mais dans le cadre des 3 phases 2 européennes et américaine ainsi que de la phase 3 européenne, les patients sortaient à J1. A 6 mois du traitement, les biopsies étaient négatives dans le lobe traité dans plus de 80% des cas. Dans le même temps, 85% des patients ne modifiaient pas leur qualité érectile et aucun n’était incontinent.

Il semble que la photothérapie de prostate dans le cancer de prostate localisé soit une alternative intéressante à continuer à évaluer dans le cadre de la phase 3 européenne actuellement en cours.
Intervenant : Pierre MOZER (Paris)

Résumé
Contexte et objectifs : Le cancer du rein est le troisième cancer urologique avec plus de 11 000 nouveaux cas par an en France. Depuis 20 ans, l’incidence du cancer du rein localisé et de petite taille est en constante augmentation, liée en grande partie à l’essor de l’imagerie médicale. Les tumeurs de moins de 4 cm sont classiquement peu agressives et leur potentiel de croissance est faible, de l’ordre de 3 à 4 mm par an. Le développement récent des techniques ablatives (radiofréquence, cryothérapie) a permis de proposer une alternative à la surveillance et à la chirurgie partielle chez les patients fragiles et ceux répondant à des indications absolues de préservation du capital néphronique. La cryothérapie, jusque-là réalisée par voie laparoscopique, est devenue possible par voie percutanée, grâce au développement de cryosondes de diamètre 17 Gauge. Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer la faisabilité, la tolérance et les résultats à moyen terme de la cryothérapie percutanée sous anesthésie locale et contrôle scannographique pour les petites tumeurs du rein
Patients et méthodes : Les patients ayant une tumeur rénale localisée de moins de 4 cm et ayant soit une contre-indication anesthésique soit la nécessité d’une préservation du capital néphronique ont été inclus prospectivement dans l’étude. L’évaluation pré-thérapeutique comprenait une IRM et une biopsie rénale. La cryothérapie était effectuée sous anesthésie locale sous contrôle scannographique. Les données ont été recueillies prospectivement et le suivi a été effectué par une IRM avec injection à 24 heures du traitement puis à trois mois puis tous les six mois. La faisabilité était définie par (i) l’accès percutané à la tumeur, (ii) la tolérance à l’intervention sous anesthésie locale exclusive (échelle visuelle analogique), (iii) l’absence de complication et (iv) le traitement complet du volume de la tumeur (clinique et sur l’IRM de contrôle à h24). L’échec carcinologique était défini comme l’apparition d’une prise de contraste intra-lésionnelle ou l’augmentation du volume lésionnel au cours de la surveillance radiologique. Nous n’avons délibérément pas effectué de biopsies systématiques de contrôle.
Résultats : Cent quarante-trois traitements par cryothérapie percutanée ont été réalisées chez 129 patients (âge moyen : 69,7 +/- 10 ans) et 132 tumeurs rénales de moins de 4 cm entre juin 2009 et septembre 2013. La faisabilité de la cryothérapie percutanée a été de 98 %. Une anesthésie locale exclusive a permis de réaliser le geste dans de bonnes conditions et avec une excellente tolérance du patient (EVA moyenne peropératoire et post-opératoire respectivement de 1,59 et 0,70/10). La fréquence des complications a été de 9,1 % dont deux complications de grade 3 (1,4 %). La durée d’hospitalisation a été de 24h pour 93 % des patients. Quatorze patients (10,8 %) ont eu une deuxième cryothérapie pour échec (six patients), récidive (cinq patients) ou apparition d’une nouvelle tumeur (trois patients). Avec un suivi moyen de 27 mois, le taux de récidive a été de 7,8 %. La survie sans récidive à deux ans était de 92 %, la survie spécifique de 100 et la survie globale de 97 %
Conclusion : La cryothérapie percutanée sous anesthésie locale est une technique faisable et bien tolérée. Elle offre des résultats oncologiques satisfaisants à moyen terme. Il est nécessaire d’augmenter la durée de suivi pour juger de l’efficacité carcinologique. Il sera aussi utile d’optimiser le parcours de soins des patients pour pouvoir réaliser l’intervention en ambulatoire.

Abstract
Background and objectives: Renal carcinoma is the third urological cancer with 11,000 new cases per year in France. During the 20 past years, the incidence of small and localized tumours increased, due to the development of medical imaging. These tumours, below 4 cm, are poorly aggressive and their growth is about 3 to 4 mm per year. The recent development of ablative techniques (radiofrequency, cryotherapy) offers an option for frail patients and those presenting absolute indications of nephron preservation. Percutaneous cryotherapy was developed with the help of 17 Gauge cryoprobes. The objectives of this study were to assess the feasibility, tolerance and results of percutaneous cryotherapy for small renal tumours under local anaesthesia and CT scan control.
Patients and method: Patients with localized renal tumours < 4 cm and being unfit for anaesthesia or needing nephron preservation were prospectively included in the study. The initial evaluation included kidney MRI and tumour biopsy. Cryotherapy was performed under local anaesthesia and CT scan control. The evaluation was performed by the means of MRI at 24 hours, three months and every six months. The feasibility was defined as (i) the percutaneous access to the tumour, (ii) tolerance under exclusive local anaesthesia (visual analogue scale), (iii) absence of complications and (iv) the full treatment of the volume of the tumour (on the clinical and MRI control h24). The treatment failure was defined as the occurrence of tumour contrast and/or increasing of tumour volume during follow-up. No systematic biopsies were performed during the follow-up.
Results: Between June 2009 and September 2013, 143 percutaneous treatments were performed in 129 patients (mean age 69.7 + / - 10 years) and 132 renal tumours < 4 cm. The feasibility of percutaneous cryotherapy was 98%. An exclusive local anaesthesia was done and we observed an excellent patient’s tolerance (average intraoperative and postoperative EVA respectively 1.59 and 0.70/10). The rate of complications was 9.1%, including two level 3 (1.4%). The hospital stay was 24h for 93% of the patients. Fourteen patients (10,8%) required a second cryotherapy for failure (6 patients), recurrence (5 patients) or new tumour (3 patients). With a mean follow up of 27 months, recurrence rate was 7.8%. Two years disease-free survival, specific survival and overall survival were respectively 92%, 100% and 97%.
Conclusion: Percutaneous cryotherapy under local anaesthesia is a feasible and well-tolerated technique. It provides good oncological outcomes. Long term follow-up is required to assess the oncologic efficacy. The optimization of the procedure is needed in view to do it in an outpatient setting.

Résumé
Avec l’explosion de la chirurgie robotique (2500 robots Da Vinci installés dans le monde, 65 en France, une courbe de croissance exponentielle et près de 2 millions d’interventions robotisées en 2012), dans de nombreuses spécialités (Urologique, Digestive, Gynéco, Cardiovasculaire, Thoracique, Pédiatrique, ORL…), de nouvelles questions se posent concernant la qualité de la formation à cette téléchirurgie, très différente à la fois de la chirurgie ouverte et de la cœliochirurgie.

Situation actuelle : La société Intuitive®, seul fabriquant actuel d’un robot chirurgical, assure une formation de 1 (aux USA) à 2 jours (en Europe) dans un de ses centres, pour les chirurgiens dont l’établissement a acquis un robot. La courbe d’apprentissage avec cette formation est maintenant connue et nécessite 20 à 30 cas, au cours desquels existe une augmentation du risque lié aux soins. Il n’y a par ailleurs pas d’évaluation des compétences au terme de cette formation.

Expérience nancéienne : Créé en 2008, le Diplôme Inter-Universitaire vise à faire réaliser cette courbe d’apprentissage au laboratoire préalablement à la pratique clinique. Il a progressé grâce à une recherche pédagogique et propose actuellement une formation de base diplômante, ouverte aux chirurgiens de toutes spécialités et aux Ibodes. Elle est progressive, basée sur l’utilisation de simulateurs (dV-Trainer® et DVSS®), du robot da Vinci Si sur sujets inanimés puis sur cochon, et comporte également de la microchirurgie, des cours en e-learning et du team-training. L’équipe pédagogique collabore avec les équipes américaines chargées de l’élaboration des FRS (Fundamentals in Robotic Surgery) qui pourraient servir de base à une réflexion multidisciplinaire et internationale.

Conclusion : L’expérience de la cœliochirurgie, introduite au cours des années 1990 et qui avait vu réapparaitre des complications disparues en chirurgie ouverte n’est plus acceptable. Il est de la responsabilité des universités et des sociétés savantes de participer à l’élaboration de critères de formation et d’évaluation des compétences des chirurgiens aux nouvelles technologies comme la robotique. L’ANC, société savante par essence transversale a probablement un rôle fédérateur à jouer, entre les spécialités utilisatrices
de cette technologie, au niveau national mais également international.

Séance du mercredi 20 novembre 2013

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Fabrice Ménegaux

Résumé
Introduction : Les techniques de chirurgie mini-invasive ont été développées afin de réduire le traumatisme opératoire et/ou produire un meilleur résultat cosmétique. Cependant, les résultats cosmétiques de la chirurgie mini-invasive thyroïdienne n'ont que rarement été étudiés en utilisant une approche standardisée. Les objectifs de cette étude prospective ont été l'évaluation et la comparaison de l'image corporelle et du résultat cosmétique chez des patients opérés soit par une chirurgie thyroïdienne classique (CL) soit par chirurgie thyroïdienne mini-invasive (MI).

Patients et méthodes : Six cent trente-cinq (635) patients ont été intégrés dans cette étude: 198 patients (31,2%) ont été opérés par voie mini-invasive, et 437 (68,8%) par voie classique. Un questionnaire d'évaluation de l'image corporelle, de la confiance en soi et du résultat cosmétique a été utilisé. Le logiciel SPSS 19.0 a été utilisé pour l'analyse statistique.

Résultats : Bien que la longueur de l'incision cutanée ait été plus courte dans le groupe MI par rapport au groupe CL (2,8 cm vs. 3,5 cm respectivement), les scores moyens d'image corporelle, de confiance en soi et de résultat cosmétique étaient similaires dans les deux groupes (p>0,05). Aucune différence n'a pu être notée entre les deux groupes en ce qui concerne les complications postopératoires (p>0,05).

Conclusion : Dans la littérature scientifique, la majorité des arguments avancés en faveur de la supériorité des techniques mini-invasives thyroïdiennes en terme de résultats cosmétiques ne sont que des avis d'experts. Dans notre département, les résultats de la présente étude semblent montrer que l'approche mini-invasive n'ait pas d'avantage significatif en terme d'image corporelle et de résultat cosmétique pour les patients par rapport à l'approche classique. De études randomisées et portant sur un nombre plus important de patients seront nécessaires afin de d'étudier les avantages de l'utilisation des techniques mini-invasives en chirurgie thyroïdienne.

Commentaires : Fabrice MENEGAUX (Paris)

Résumé
Objectif : Le but de ce travail a été d’analyser, à partir des données de remboursements de l’Assurance maladie (SNIIRAM) et du PMSI, le parcours de soin des patients thyroïdectomisés en France en 2010.

Patients et méthodes : Seuls les patients opérés pour cancer (groupe 1), ou nodule/goitre hors hyperthyroïdie (groupe 2) étaient inclus. Dans les 12 mois précédant et suivant l’intervention ont été analysés : hormonologie, consultations ORL et endocrinologiques, échographies, cytoponctions, traitements substitutifs, et réhospitalisations. Un ratio de recours aux soins était calculé entre les groupes 1 et 2 (RG1/G2).

Résultats : Sur les 35367 patients thyroïdectomisés Car certains ont pu avoir 2 actes, 5951 l’étaient pour cancer (G1) et 20638 pour nodule ou goitre (G2). Selon les régions, le RG1/G2 des effectifs bruts de patients opérés variait de 0,15 à 0,43.

Pendant l’année précédant la thyroïdectomie, 80% (G1) versus 83% (G2) (RG1/G2=0,96) avaient eu une échographie, 44% versus 27% (RG1/G2=1,63) une cytoponction, 44% versus 39% (RG1/G2=1,13) un dosage de calcitonine, 89% versus 92% une TSH (RG1/G2=0,98), 37% versus 38% (RG1/G2=0,98) une consultation d’endocrinologie.

Pendant l’année suivant, 95% versus 80% (RG1/G2=1,19) étaient sous hormones thyroïdiennes, 96% (RG1/G2=1,01) avaient eu un dosage de TSH, 52% versus 27% (RG1/G2=1,90) de T3 et 76% versus 66% (RG1/G2=1,15) de T4. 17% versus 20% (RG1/G2=0,87) avaient eu une consultation d’ORL et 40% versus 30% (RG1/G2=1,33) d’endocrinologie.

Conclusions : Les pratiques chirurgicales varient de façon importante selon les régions. L’analyse du parcours préopératoire et postopératoire montre un suivi partiel des recommandations de la SFE, quelle que soit la pathologie sous-jacente

Commentaires : Christophe TRESALLET (Paris)

Résumé
Introduction : La survenue d’une hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale est fréquente puisqu’elle complique 20 à 30% de ces interventions. La supplémentation vitamino-calcique diminuerait l’intensité de l’hypocalcémie et de ses symptômes. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’effet de l’administration d’alfacalcidol en péri-opératoire d’une population de patients opérés d’une pathologie thyroïdienne motivant d’emblée une thyroïdectomie totale sur le taux d’hypocalcémie postopératoire immédiate et sur les symptômes liés à cette complication.

Patients et méthodes : du 15 novembre 2010 au 29 janvier 2011, 219 patients consécutifs opérés d’une pathologie thyroïdienne bénigne ou maligne motivant une thyroïdectomie totale (en un ou deux temps) ont été inclus de façon prospective. Les patients ont été randomisés entre 2 groupes, sans ou avec alfacalcidol (2 microgrammes par jour de J-1 à J8). La calcémie et la vitamine D sérique étaient mesurées la veille de l’intervention et à 5 semaines. Une calcémie était dosée à J1 et répétée à J2 en cas d’hypocalcémie, elle-même définie par une calcémie <2.0mmol/L. En cas d’hypocalcémie, des sachets de carbonate de calcium étaient également administrés (3 sachets par jour pour une calcémie entre 1.90 et 2.0 mmol/L, 6 sachets par jour pour une calcémie <1.90mmol/L), puis diminués rapidement en fonction des dosages bi-hebdomadaires de la calcémie.

Résultats : les deux groupes (avec ou sans alfacalcidol) étaient démographiquement comparables : « sex ratio » H/F (respectivement, 16/95 vs. 19/89, p=0.52), âge moyen (53.1 vs. 53.0 ans, p=0.96), histologie maligne de la pièce opératoire (n=42 :38% vs. n=40 :37%, p=0.97), thyroïdectomie totale en 1 ou 2 temps (101/10 vs. 105/3, p>0.05), curage ganglionnaire associé (n=27 : 24.3% vs. n=21 : 19.4%, p=0.38 ; calcémie à J-1 (2.34 vs 2.32 mmol/L, p=0.31) et vitamine D à J-1 (22.0 vs 20.0 ng/mL, p=0.26). En postopératoire, la calcémie était sensiblement plus élevée dans le groupe alfacalcidol à J1 (2.07 vs. 2.03 mmol/L, p=0.05), mais surtout à J2 (2.12 vs 2.04 mmol/L, p=0.04). Le taux d’hypocalcémies profondes (<1.90mmol/L) était comparable à J1 (n=12 :10.8% vs. n=17 : 15.7%, p=0.28) mais nettement diminué à J2 chez les patients sous alfacalcidol (n=1 :0.9% vs. n=6 :5.6%, p=0.05). Les hypocalcémies symptomatiques étaient également statistiquement moins fréquentes dans le groupe alfacalcidol (n=12 :10.6% vs. n=24 :22.2%, p=0.02). A 5 semaines de la chirurgie, il n’existait pas de différence entre les 2 groupes en terme de calcémie (2.26 vs 2.27 mmol/L, p=0.63) et de vitamine D sérique (19.3 vs 22.5 ng/mL, p=0.14).

Conclusion : l’administration d’alfacalcidol en péri-opératoire d’une thyroïdectomie totale diminue le délai de correction d’une hypocalcémie postopératoire. Elle permet également de limiter les symptômes secondaires à cette complication. En revanche, elle ne semble pas avoir d’effet prolongé puisqu’elle n’influence pas les taux de calcémie et de vitamine D sériques à 5 semaines de l’intervention. Un recul plus prolongé et un effectif plus important devraient permettre de savoir si le taux d’hypocalcémies définitives peut être diminué par l’administration précoce d’alfacalcidol.

Commentaires : Philippe CHAFFANJON (Grenoble)

Résumé
Introduction : Les métastases hépatiques des cancers différenciés de la thyroïde (MHCDT) sont rares lors du diagnostic de cancer. Elles apparaissent le plus souvent dans un contexte de maladie multi-métastatique à un stade où la survie des patients est très limitée. Peu d’études sur ce sujet sont disponibles dans la littérature. Le but de notre étude a été de faire un point sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces métastases.

Patients et méthodes : Les dossiers de 14 patients (6 femmes et 8 hommes) d'un âge moyen de 59 ans (48-76 ans), pris en charge entre 1995 et 2011 pour un cancer thyroïdien différencié opéré et qui ont présentés des MH, ont été revus rétrospectivement.

Résultats : Sept patients (50%) présentaient un cancer différencié thyroïdien métastatique (osseux et/ou pulmonaire) lors du diagnostic dont 2 avaient des lésions secondaires hépatiques synchrones. Cinq patients (36%) avaient un carcinome papillaire, 7 un carcinome vésiculaire (50%), 1 patient présentait respectivement un carcinome insulaire et 1 vésiculo-papillaire. Douze patients (86 %) ont reçu un traitement par iode131 de leur CDT.

Le délai moyen d’apparition des MH était de 52,2 mois (0-156 mois). Les MH étaient découvertes lors de la surveillance radiologique systématique du cancer thyroïdien opéré et suivi (tomodensitométrie abdominale). Une analyse histologique a confirmé le diagnostic de MHCDT chez 7 patients (50%). Huit patients (57%) ont été traités par chimiothérapie systémique (thérapie ciblée : inhibiteur de la tyrosine kinase) dont 1 patient a eu une résection hépatique de ses MHCDT après chimiothérapie (bisegmentectomie V et VIII avec un décès à un an des suites d’une anémie réfractaire par excès de blastes – AREB, secondaire à l’irathérapie). Quatre autres patients (multimétastastiques ou avec état général altéré), dont un présentant les MH synchrones, n’ont pas reçu de traitement spécifique de leurs lésions secondaires hépatiques et 2 patientes ont reçu un traitement itératif par iode131 après la découverte de ses MHCDT. La survie moyenne après diagnostic de MH était de 17,4 mois (1-28). Cette survie était de 23,6 mois (+/-2,9) pour les patients (n=8) ayant eu de la chimiothérapie versus 3,9 (+/-0,9) mois pour les patients n’ayant pas reçu de thérapie ciblée [n=6 / 4 abstentions thérapeutiques et 2 traitements par iode] (p<0,001).

Conclusion : En conclusion, le pronostic des patients présentant des MHCDT reste très sévère mais le recours à des protocoles de thérapie ciblée semble l’améliorer pour les patients sélectionnés et engage à poursuivre les protocoles de recherche clinique dans ce sens.

Commentaires : Eric MIRAILLE (Nantes)

Résumé
Introduction : les tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas (TNENFP) sont de plus en plus souvent découvertes fortuitement (“incidentalome pancréatique”). Actuellement, la prise en charge des tumeurs ≤2 cm ne fait pas l’objet d’un consensus. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats de la chirurgie et de la surveillance simple chez des patients présentant des TNENFP ≤2 cm.

Patients et méthodes: Les patients pris en charge pour TNENFP ≤2 cm, entre 1999 et 2012, dans 7 services de chirurgie digestive, ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. Les données préopératoires (taille, Ki67 sur ponction), peropératoires (gestes effectués) et la morbi-mortalité ont été étudiées. Les tumeurs ont été considérées comme malignes en cas de métastases synchrones ou métachrones ganglionnaires ou viscérales.

Résultats: Les patients opérés (n=66) avaient un âge moyen de 59 ans et une taille tumorale moyenne de 1,54 cm. Les patients non-opérés (n=14) avaient un âge moyen de 63 ans, une taille tumorale de 1,5 cm. Les groupes n’étaient pas statistiquement différents pour l’âge et la taille tumorale. Cinquante-deux patients ont eu un prélèvement tumoral avant le choix du traitement (65%), ce prélèvement était non contributif chez 7 patients. Le Ki67 a pu être étudié chez 33 patients (41.2%) en pré-thérapeutique. Dans le groupe opéré, il y a eu 2 décès périopératoires (2,5%), 19 fistules pancréatiques (28,8%). Dans le groupe non-opéré, aucun patient n’est décédé de sa maladie. Selon la classification ENETS, les grades tumoraux des patients étaient les suivants : 46 G1 (57,5%), 22 G2 ou G3 (27,5%), et 12 indéterminés. Au cours d’un suivi moyen de 38 mois, 9 patients (11,2%) ont eu une progression tumorale (6 du groupe opéré, 3 du groupe non-opéré). Aucune différence n’a été noté entre les deux groupes en terme de survie globale ou de survie sans progression (p=0,51 et p=0,12 respectivement). L’analyse, à l’aide d’une courbe ROC a montré que le seul facteur prédictif de malignité était la taille tumorale avec un cut-off à 1,65 cm (OR : 10,8 ; p=0,003).

Conclusion: Cette série montre que 25% des patients avaient une tumeur agressive (grade ENETS > 1). La taille tumorale est le facteur le plus pertinent pour prédire la malignité avec un seuil à 1,65 cm.

Commentaires : Fréderic SEBAG (Marseille)

Résumé
Introduction : les tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas (TNENFP) sont de plus en plus souvent découvertes fortuitement (“incidentalome pancréatique”). Actuellement, la prise en charge des tumeurs ≤2 cm ne fait pas l’objet d’un consensus. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats de la chirurgie et de la surveillance simple chez des patients présentant des TNENFP ≤2 cm.

Patients et méthodes: Les patients pris en charge pour TNENFP ≤2 cm, entre 1999 et 2012, dans 7 services de chirurgie digestive, ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. Les données préopératoires (taille, Ki67 sur ponction), peropératoires (gestes effectués) et la morbi-mortalité ont été étudiées. Les tumeurs ont été considérées comme malignes en cas de métastases synchrones ou métachrones ganglionnaires ou viscérales.

Résultats: Les patients opérés (n=66) avaient un âge moyen de 59 ans et une taille tumorale moyenne de 1,54 cm. Les patients non-opérés (n=14) avaient un âge moyen de 63 ans, une taille tumorale de 1,5 cm. Les groupes n’étaient pas statistiquement différents pour l’âge et la taille tumorale. Cinquante-deux patients ont eu un prélèvement tumoral avant le choix du traitement (65%), ce prélèvement était non contributif chez 7 patients. Le Ki67 a pu être étudié chez 33 patients (41.2%) en pré-thérapeutique. Dans le groupe opéré, il y a eu 2 décès périopératoires (2,5%), 19 fistules pancréatiques (28,8%). Dans le groupe non-opéré, aucun patient n’est décédé de sa maladie. Selon la classification ENETS, les grades tumoraux des patients étaient les suivants : 46 G1 (57,5%), 22 G2 ou G3 (27,5%), et 12 indéterminés. Au cours d’un suivi moyen de 38 mois, 9 patients (11,2%) ont eu une progression tumorale (6 du groupe opéré, 3 du groupe non-opéré). Aucune différence n’a été noté entre les deux groupes en terme de survie globale ou de survie sans progression (p=0,51 et p=0,12 respectivement). L’analyse, à l’aide d’une courbe ROC a montré que le seul facteur prédictif de malignité était la taille tumorale avec un cut-off à 1,65 cm (OR : 10,8 ; p=0,003).

Conclusion: Cette série montre que 25% des patients avaient une tumeur agressive (grade ENETS > 1). La taille tumorale est le facteur le plus pertinent pour prédire la malignité avec un seuil à 1,65 cm.

Commentaires : Fréderic SEBAG (Marseille)

Résumé
Introduction : Les techniques de chirurgie mini-invasive ont été développées afin de réduire le traumatisme opératoire et/ou produire un meilleur résultat cosmétique. Cependant, les résultats cosmétiques de la chirurgie mini-invasive thyroïdienne n'ont que rarement été étudiés en utilisant une approche standardisée. Les objectifs de cette étude prospective ont été l'évaluation et la comparaison de l'image corporelle et du résultat cosmétique chez des patients opérés soit par une chirurgie thyroïdienne classique (CL) soit par chirurgie thyroïdienne mini-invasive (MI).

Patients et méthodes : Six cent trente-cinq (635) patients ont été intégrés dans cette étude: 198 patients (31,2%) ont été opérés par voie mini-invasive, et 437 (68,8%) par voie classique. Un questionnaire d'évaluation de l'image corporelle, de la confiance en soi et du résultat cosmétique a été utilisé. Le logiciel SPSS 19.0 a été utilisé pour l'analyse statistique.

Résultats : Bien que la longueur de l'incision cutanée ait été plus courte dans le groupe MI par rapport au groupe CL (2,8 cm vs. 3,5 cm respectivement), les scores moyens d'image corporelle, de confiance en soi et de résultat cosmétique étaient similaires dans les deux groupes (p>0,05). Aucune différence n'a pu être notée entre les deux groupes en ce qui concerne les complications postopératoires (p>0,05).

Conclusion : Dans la littérature scientifique, la majorité des arguments avancés en faveur de la supériorité des techniques mini-invasives thyroïdiennes en terme de résultats cosmétiques ne sont que des avis d'experts. Dans notre département, les résultats de la présente étude semblent montrer que l'approche mini-invasive n'ait pas d'avantage significatif en terme d'image corporelle et de résultat cosmétique pour les patients par rapport à l'approche classique. De études randomisées et portant sur un nombre plus important de patients seront nécessaires afin de d'étudier les avantages de l'utilisation des techniques mini-invasives en chirurgie thyroïdienne.

Commentaires : Fabrice MENEGAUX (Paris)