Séance du mercredi 25 mars 1998

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
7 observations de tumeurs des dernières pièces sacrées et du coccyx sont rapportées : 5 primitives, 2 secondaires. La douleur a été le premier signe d1appel avec un délai moyen de 2 ans 3 mois. Pour les 7 cas le toucher rectal montrait une masse. 7 malades ont eu une tomodensitométrie, 6 une I.R.M. montrant l'extension et les limites supérieures de la tumeur. 6 malades ont été opérés par une double voie d'abord simultanée, abdominale et transpéritonéale postérieure trans-sacrée, nécessitant une installation particulière. Elle a permis dans tous les cas l'exérèse dans de bonnes conditions de sécurité et d'hémostase. La résection du sacrum et de la tumeur a été effectuée en bloc, avec des sacrifices nerveux en rapport avec le niveau supérieur de la tumeur.

Résumé
En 1997 nous avons proposé l'utilisation de la colle gélatine résorcine formol dans la chirurgie d'urgence de la dissection aiguë intéressant l'aorte ascendante. 193 patients (139 hommes et 54 femmes) âgés de 15 à 70 (moyenne 53 ans) ont été opérés en urgence et pour 84 % des malades dans un délai de moins de 4 heures après l'arrivée à l'hôpital. 28 patients avaient un syndrome de Marfan caractérisé. 43 patients ont eu un remplacement de la valve aortique soit séparément (5 malades, 2,5 %), soit au moyen d'un tube valvé (35 patients, 19,5 %). Plus récemment, 3 malades ont eu un remplacement complet de l'aorte ascendante avec réimplantation des coronaires et conservation de la valve naturelle. Le remplacement de l'aorte ascendante a été étendu à la crosse horizontale chez 58 malades (30 %). La mortalité hospitalière globale est de 21 % (23 % chez les malades subissant un remplacement de la crosse de l'aorte et 20,3 % chez les malades subissant un remplacement de l'aorte ascendante avec ou sans remplacement valvulaire aortique N.S). Les malades ont été suivis de 2 mois à 19 ans (moyenne 85-/+66 mois). Pendant la même période, 23 malades (15 %) ont été réopérés et ont subi 29 réinterventions. Six patients sont décédés lors de cette réintervention. Au total la mortalité tardive a concerné 36 patients (23,7 %). L'état clinique des 116 survivants est satisfaisant. 82 malades (71 %) sont en classe fonctionnelle I ou II. L'utilisation de la colle GFR s'est révélée d'une grande utilité pour améliorer les résultats immédiats et rendre possible des interventions étendues à des segments de l'aorte qui ne semblaient pas chirurgicaux jusque là. Ces malades doivent définitivement être surveillés par des examens non invasifs réguliers et être maintenus au traitement bêtabloquant.

Résumé
Pour évaluer les effets de la sphinctérotomie endoscopique dans le traitement des pancréatites aiguës, il a été réalisé une étude prospective de la sphinctérotomie endoscopique précoce, moins de 72 heures après l'admission, dans les pancréatites biliaires et idiopathiques. Sur 320 pancréatites aiguës observées de 1986 à 1996, 118 étaient inéligibles pour des raisons étiologiques. 137 malades ont été inclus pour subir une sphinctérotomie précoce, menée à bien dans 128 cas (9 échecs techniques). Soixante sept malades éligibles n'ont pas pu être inclus et peuvent être considérés comme "groupe témoin". La mortalité liée à la sphinctérotomie endoscopique a été nulle. La morbidité a été de 2,1 %. le taux de mortalité par pancréatite a été de 3,1 % (4 cas) chez les malades sphinctérotomisés contre 6,4 % dans le groupe témoin (NS). Il était de 20 % dans une série précédente de 120 malades traités par la même équipe. Comme la plupart des séries rapportées, celle-ci suggère que la sphinctérotomie endoscopique peut être bénéfique dans les pancréatites biliaires et idiopathiques, sans pouvoir apporter la preuve statistique. Cependant la sphinctérotomie endoscopique n'aggrave pas le pronostic et semble légitime en particulier dans les pancréatites aiguës biliaires, à condition d'être réalisée dans les 48 premières heures.

Résumé
82 fractures instables et majoritairement isolées ont été traitées par embrochage centromédullaire selon une technique originale qui en 10 ans d'expérience a bénéficié de plusieurs améliorations. Les fractures moyennes et hautes de la diaphyse ont été opérées par voie basse (ECMA), les fractures basses par voie haute (ECMD). 92,7 % des cas a consolidé en moyenne à 9 semaines. Aucun facteur anatomique n'a paru influencer le résultat. Il y a eu 7 désaxations de plus de 10° et 6 pseudarthroses. Dans les deux cas, le site haut de la fracture et un montage fragile ont expliqué la survenue de complications qui auraient donc pu, pour la plupart, être évitées grâce à une meilleure application de la technique opératoire. Les migrations de broches (n 27) n'ont pas eu d1effet sur le résultat final. Il n'y a eu ni aggravation per-opératoire du foyer de fracture, ni blessure du nerf radial, ni infection post-opératoire. Globalement, le résultat fonctionnel a été bon dans 88 % des cas. Les handicaps fonctionnels enregistrés sont survenus après 4 syndromes algodystrophiques et 6 pseudarthroses. La méthode est donc un compromis entre traitement orthopédique et ostéosynthèse conventionnelle. Elle stabilise tous les foyers de fracture, elle procure le confort au blessé, elle obtient un taux et un délai de consolidation comparables aux meilleurs résultats des traitements orthopédiques. Enfin, elle ne provoque aucune complication iatrogène sérieuse.

Séance du mercredi 13 avril 2016

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ÉLECTIVE
13h30-14h30, Les Cordeliers

Séance du mercredi 4 mai 2016

LA CHIRURGIE PÉDIATRIQUE EN EUROPE : Éducation, Recherche et Pratiques actuelles
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Philippe MONTUPET (Paris), Benno URE (Hanovre)

Résumé
Depuis des années, la recherche chirurgicale se concentre sur le résultat pour les patients. Cependant, la salle d’opération est un environnement stressant et les conditions de travail dans la salle d’opération ont des conséquences sur le bien-être et la performance des chirurgiens.
Dernièrement, plusieurs d’études ont confirmées que jusqu’à 50% des chirurgiens souffrent de « burn-out » et que trop de stress peut avoir un effet préjudiciable sur la performance des chirurgiens. Cela est associé avec un plus haut taux de complications pour les patients. C’est pourquoi, il a été requis que des stratégies pour la réduction de stress en salle d’opération deviennent obligatoires.
Un programme de recherche pour déterminer le bien-être et la performance des chirurgiens pédiatriques dans une salle d’opération chirurgicale pédiatrique a été établi dans notre département. L’effet des tentatives pour améliorer la performance des chirurgiens a été évalué. Un essai contrôlé randomisé sur les effets des pauses pendant la chirurgie minimal invasive a confirmé que cinq minutes de pause toute les demi-heures sont associé avec moins de réaction de stress, une fatigue réduite, diminue le taux des événements imprévus et améliore les paramètres de stress physiopathologique des chirurgiens. Les chirurgiens qui font des pauses ont une meilleure performance et un taux d’erreur réduit. Un autre essai prospectif sur les effets du bruit et sur un programme de réduction de bruit montre qu’une réduction de bruit importante est associée avec moins de réaction de stress des chirurgiens et un taux réduit de complications.
D’autres stratégies pour réduire le stress des chirurgiens et concernant l´ergonomie, comme l’utilisation des caméras 3D dans des petits espaces, se sont montrées effectives. De plus, l’effet des conflits éthiques et de la pression économique sur le bien-être des chirurgiens a été mentionné dans une enquête.
Conclusion : Des meilleures conditions de travail doivent améliorer le bien-être et la performance des chirurgiens et sont, en conséquence, avantageuses pour les patients.

Résumé
Ce travail montre à quel point la Chirurgie Pédiatrique a besoin de fonder ses attitudes thérapeutiques et ses opérations sur une recherche solide. Celle-ci est difficile, sur le plan clinique à cause de la baisse prévalence de la plupart des maladies qu’elle traite et du fait que ses malades soient mineurs et donc, incapables de donner un consentement informé pour des études aléatoires. Sur le plan de la recherche fondamentale, cette spécialité intéresse peu les chercheurs de base. Cette situation ne peut être améliorée que par la collaboration entre plusieurs hôpitaux et pays pour réunir des séries prospectives, ainsi que par la recherche fondamentale menée par ou avec la collaboration des chirurgiens pédiatres eux-mêmes. Pour illustrer cette démarche l’auteur décrit l’expérience de son groupe sur la recherche des mécanismes de l’atrésie de l’œsophage.

Abstract
The present study shows to which extent Pediatric Surgery needs to base its therapeutic attitudes and operations on a solid research background. This is particularly difficult on the field of clinical research because of the low prevalence of many of the conditions involved and also because of the fact that patients are minors that are not entitled to give informed consent by themselves for randomized studies. As regards laboratory research, this specialty is scarcely interesting for basic scientists. This situation can only be improved by prospective randomized studies performed in network collaboration with other hospitals/countries and by basic research conducted by pediatric surgeons or in association with other scientists. In order to illustrate this, the author summarizes the experience of his group on basic research on esophageal atresia/tracheoesophageal fistula.

Résumé
L’orthopédie pédiatrique est une discipline chirurgicale dont l’exercice nécessite des acquisitions et des compétences en orthopédie-traumatologie et en chirurgie infantile. En France, il est possible de devenir orthopédiste pédiatre en passant par un DESC soit de chirurgie orthopédique et traumatologie, soit de chirurgie infantile. Cette double voie est une singularité française, car ailleurs en Europe, les orthopédistes pédiatres sont avant tout formés en orthopédie-traumatologie. L’analyse des modalités de formation dans les différents pays européens et en Suisse montre une disparité dès l’accès à la filière par un concours type ECN ou par un simple entretien : Pour la validation d’une spécialité, les examens varient d’une simple évaluation à des épreuves complètes écrites et orales ainsi que des demandes de communication lors de congrès et/ou de publications scientifiques. Pourtant, l’équivalence des diplômes est reconnue au sein de l’espace européen. C’est une des raisons pour laquelle l’union européenne des médecins spécialistes (UEMS) réfléchit à améliorer la formation européenne pour qu’elle atteigne un haut niveau dans tous les pays et à proposer des examens acceptés par tous. Les sociétés savantes de chaque nation peuvent travailler ensemble au sein de la société européenne d’orthopédie pédiatrique (EPOS). L’objectif de ce travail est de susciter des voies de réflexion quant à l’avenir de l’orthopédie pédiatrique qui n’est pas une spécialité ordinale. Sa spécificité provient d’une part de son activité métier qui est manifestement de nature orthopédie-traumatologie avec un apprentissage en chirurgie de l’appareil locomoteur, et d’autre part, des conditions d’accueil et de travail qui doivent exister au sein d’un environnement pédiatrique. Ces deux conditions sont indispensables à une excellente qualité de prise en charge des enfants traités.

Abstract
Pediatric orthopedics is a surgical activity which needs knowledge, an education, and skills in both orthopedics-traumatology and pediatric surgery. In France, the residents may become pediatric orthopedist through a DESC (diplôme d’étude spécialisée complémentaire) either in orthopedic surgery and traumatology, or pediatric surgery. This double track is a French peculiarity, as elsewhere in Europe, pediatric orthopedists are trained primarily in orthopedics and traumatology. Analysis of training methods in various European countries and Switzerland shows a disparity starting at the access of the residency: some organize a national classification of the students as other prefer an introduction of the candidates to a local committee. At the end, being graduated may also differ from a simple local simple evaluation to complete written and oral tests combined with podium presentations during scientific conferences and / or publications. So far, the equivalence of diplomas is recognized within the European area. For that reason, some goals of the European Union of Medical Specialists (UEMS) are the improvement of the training reaching a high level in all countries, and the proposal of accepted exams by all. The national societies are working together within the European pediatric orthopedics society (EPOS). The main goal of the current work is creating a pediatric orthopedics in the future brainstorming, as this activity is not supported by any recognition as a speciality. Its uniqueness comes on one hand from its job which is obviously orthopedic and traumatology and on the other hand from the pediatric word. The two conditions should be joined for a high quality of care for treated children and adolescents.

Résumé
GRAPIN-DAGORNO C *, BONNARD A *, PAYE-JAOUEN A *, PHILIPPE-CHOMETTE P *, CARRICABURU E *, ENEZIAN G *, BRUNEAU B **, DAHMANI S **, EL GHONEIMI A.* - * Service de chirurgie viscérale pédiatrique, ** Service d’anesthésie, Hôpital ROBERT DEBRÉ – PARIS

La chirurgie pédiatrique ambulatoire existe depuis environ trente ans.
Les premières indications en chirurgie viscérale et urologique furent la chirurgie du prépuce, la hernie inguinale, l’ectopie testiculaire, et certaines explorations endoscopiques : cystoscopie, fibroscopie gastrique, coloscopie. Ce sont encore à l’heure actuelle les indications les plus courantes ;
Actuellement de nouvelles indications apparaissent et se généralisent : la chirurgie de l’hypospadias antérieur et la fermeture de fistules post-opératoires, la dilatation urétrale, l’urétroscopie, le désenfouissement de verge et d’autres corrections plastiques de la verge.
La cure du reflux vésico-urétéral par injection sous-méatique de matériel hétérologue s’est développée et est pratiquée le plus souvent en ambulatoire, de même que les incisions endoscopiques des urétérocèles.
Certaines indications sont plus récentes et encore en cours d’évaluation : en chirurgie thoracique : l’exérèse de séquestrations pulmonaires, ou de duplications oesophagiennes ; en chirurgie digestive : l’appendicectomie différée après traitement médical d’une appendicite compliquée (abcès ou plastron appendiculaire), la cholécystectomie simple.
Dans le futur : on peut envisager de réaliser des cures d’anomalie de la jonction pyélourétérale par laparoscopie ou par rétropéritonéoscopie, une dilatation par ballonnet d’un mégauretère obstructif.
Les limites de cette chirurgie ont été définies par des recommandations émises par un groupe d’études composé de chirurgiens pédiatres et d’anesthésistes pédiatres. Elles concernent essentiellement l’âge de l’enfant, qui ne fait l’objet d’aucun consensus, et varie selon les centres.

Commentateur : Benno Ure (Hannovre, Allemagne)

Résumé
(Secretary of the European Society of Pediatric Endoscopic Surgeons)

La chirurgie dite "minimal invasive" gagne en popularité partout dans le monde. Les avantages, tels qu'une moindre douleur post-opératoire, une esthétique améliorée et le fait que les enfants se remettent plus vite en permettant ainsi à leurs parents de retourner plus tôt au travail ou à leur activités, sont bien reconnus. De plus, il est admis que le déroulement des opérations peut être moins agressif et qu'ainsi l'intensité de la réponse immunitaire est diminuée.
Les procédures "minimal invasive" chez l'enfant continuent d'évoluer et offrent beaucoup plus que ces avantages décrits. Initialement une thoracoscopie ou laparoscopie conventionnelle supposait l'utilisation d'au moins 3 trocarts, un pour l'optique et deux pour les instruments. Les progrès technologiques et les nouveaux instruments permettent d'opérer par une seule incision : SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery). Cette approche évite plusieurs incisions, grâce à une introduction de tous les instruments par un trocart unique. Malheureusement l'inadaptation en taille de ces instruments, et la dimension de l'incision nécessaire en rendent l'intérêt limité chez l'enfant. Cependant ces obstacles n'ont pas freiné l'enthousiasme des chirurgiens pédiatriques pour améliorer la SILS.
La robotique prend également sa place en chirurgie pédiatrique. A ce jour plusieurs interventions bénéficient de ses avantages en termes de vision 3-D, de meilleure gestuelle et en particulier de facilitation des sutures intra-corporelles.
En Europe cette évolution est bien acceptée. Les sociétés pédiatrique de chirurgie "minimal invasive" sont en expansion. Ainsi est née depuis 6 ans l'ESPES (European Society of Paediatric Endoscopic Surgeons), dans le but de réunir tous les chirurgiens pédiatres ou sociétés intéressées. Cela permet de nouveaux échanges scientifiques, le développement de guides de pratique consensuels et une unification de l'évaluation et de la formation en conformité avec les aspirations Européennes.

Commentateur : Philippe MONTUPET (Paris)

Abstract
(Secretary of the European Society of Pediatric Endoscopic Surgeons)

Minimal invasive surgery is gaining popularity worldwide. The advantages such as less post-operative pain, better esthetics, and the fact that children recover faster allowing the parents to return to their work and regular activities are well recognized. Moreover, it is also accepted that minimal invasive procedures are harmless or protective to the immune response in the patient.
Minimal invasive procedures in children continue to evolve as well as the types of approach in order to be less invasive and guarantee much more these benefits. Initially a conventional thoracoscopy or laparoscopy implied the use of 3 or more trocars; One for the telescope and pneumoperitoneum and minimum other 2 for instrumentation. Advances in technology with the development of different devices allow new approaches to perform single incision laparoscopic surgery (SILS). This approach avoids the necessity to perform different incisions but just one that consents the introduction of the telescope, pneumoperitoneum and 2 or more laparoscopic instruments. Unfortunately, in many cases these devices are useless in small children due to their large dimension and the necessity for a big incision. However, this situation has not stopped pediatric surgeons to perform SILS in children and have developed techniques where the use of trocars or ports is not necessary.
Robotic surgery is also taking place in pediatrics. To date several procedures benefit of the robotic advantages such as better intraoperative vison, better accuracy in movements and easier intracorporeal suturing.
In Europe this evolution is well accepted. The pediatric surgical societies of minimal invasive surgery continue to growth in different European countries. Moreover, six years ago a new European Society of Pediatric Endoscopic Surgeons (ESPES) was born. This society is allowing that the single pediatric surgeons and pediatric societies interested in minimal invasive surgery in all European countries start to join. This will permit a better scientific exchange, development of European guidelines and unification for evaluation and training according to the European exigencies.

Commentateur : Philippe MONTUPET (Paris)

Résumé
Beaucoup d'entre nous se souviennent encore des jours de compagnonnage en salle d'opération et de l'adage du grand chirurgien qui était "Regardez d'abord, faites-le, puis enseignez-le". Ces jours sont révolus cependant, parce qu'aujourd'hui la mise à disposition de modèles pour pratiquer avant d'opérer a changé nos concepts d'enseignement.
En particulier avec le développement d'une chirurgie dite minimal invasive, des modèles d'entraînement par simulation sont apparus. Initialement des boîtes très rustiques puis, avec les avancées du développement et particulièrement l'impression en 3-D, de nouveaux modèles font que des procédures plus spécifiques peuvent être apprises ainsi. L'entraînement par la réalité virtuelle que procurent les programmes informatiques donne également la possibilité de pratiquer dans un environnement sécurisant.
Les chirurgiens pédiatriques en particulier comprennent tôt que l'entraînement en dehors du patient soit d'importance cruciale, en raison des espaces opératoires réduits. Les petites boîtes Tupperware étaient d'abord conçues dans des arrières cours, et aussi Steve Jobs commençât de la même manière pour les computers. A côté des boîtes FLS aux USA, des modèles réduits de tailles pédiatriques ont été créés pour l'apprentissage des résidents. Plus récemment des modèles en 3-D permettent de simuler des procédures neo-natales, soit sur de la mousse ou sur des spécimens. Ces modèles tendent à intégrer un curriculum d'apprentissage standardisé.
L'une des spécificités en chirurgie pédiatrique est que beaucoup des anomalies congénitales se rencontrent rarement, et qu'il est difficile d'acquérir une large expérience. Il y a débat quant à centraliser de telles procédures dans des centres de référence. La simulation sur modèles peut partiellement répondre au problème et procurer un moyen sécurisant de pratique et d'améliorations pour la maîtrise de ces chirurgies sur anomalies congénitales.

Commentateur : Juan TOVAR (Madrid)

Abstract
Many of us will still remember the days of apprenticeship in the OR and the adagio of the big surgeons would be: “see one, do one and teach one”. Those days are gone, however, because today the availability of models to practice on before going into surgery have changed our concepts of teaching. In particular with the onset of minimal invasive surgery, training- and simulation models have surfaced. Initially very crude boxes, but with further development, and especially with the advent of 3-D printing advanced models have been developed in which specific procedures can be trained. Also virtual reality training with computer based programs give the opportunity to practice in a safe environment.
Pediatric surgeons, in particular, realized early on that training outside the patient would be of crucial importance, due to the small environment in which has to be operated. Small Tupperware® boxes were designed in backdoor garages, similar to how Steve Jobs started with his computers. Lateral to the adult FLS boxes in the USA, miniature pediatric models were developed to train pediatric residents in small environments. More recently 3-D models were created in which several neonatal procedures could be simulated, either with foam or live-tissue. These models are becoming part of standard training curricula for pediatric surgeons today.
One of the issues in pediatric surgery is that many of the congenital anomalies occur only so infrequent, that it is difficult to gain a large experience. There is discussion to centralize such procedures to centers of expertise. Simulation in models can partly overcome this issue and provide a safe environment to practice and become more proficient in dealing with these anomalies.

Commentateur : Juan TOVAR (Madrid)

Séance du mercredi 11 mai 2016

ACTUALITÉS EN CHIRURGIE THORACIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs: Pascal-Alexandre THOMAS (Marseille), Alain CHAPELIER (Suresnes)

Résumé
Dans les années 2000, internet n’était pas encore aussi développé qu’aujourd’hui dans les hôpitaux, la Société Française de chirurgie thoracique et Cardiovasculaire pris la décision de fournir à tous les chirurgiens thoraciques un logiciel capable de recueillir en moins 2 minutes toutes les caractéristiques des interventions pratiquées. Il fut imaginé en plus, la création d’un « réseau Epithor » puisque chaque chirurgien devait envoyer via le net ses données à une base nationale. Ces données après une complète anonymisation sont renvoyées à tous les participants permettant ainsi, un véritable « benchmarking ».

La nouveauté, l’ergonomie, l’utilité et l’intérêt de cet outil créa un tel engouement, que 80% des chirurgiens thoraciques y adhérèrent jusqu’à obtenir plus de 260 000 interventions fin 2015.

Côtés qualité, de nombreux outils ainsi que des audits permirent la production de plus d’une centaine de publications, dont certaines de niveau international, vinrent couronner cette expérience plutôt originale.

En 2015 12 ans après le début du projet, nous avons décidé de faire migrer Epithor sur le web et plus précisément sur la plateforme de la FSM (Fédération des spécialités médicales) avec comme cahier des charges : conserver les avantages d’Epithor, enrichir les idems et surtout permettre une certaine interconnectivité avec d’autres bases.
Ainsi, parmi les fonctions ajoutées, notons celle de pouvoir prédéclarer les évènements indésirables liés aux soins, d’être compatible avec la base européennes de l’ESTS et surtout de pouvoir communiquer avec les autres bases hébergées par la FSM et plus généralement les base RPPS, INSEE et PMSI.

Dernière fonction et non des moindres, la possibilité de tracer l’activité par chirurgien aussi bien confirmé qu’en formation avec production du carnet de bord des interventions quel que soit le lieu d’exercice, la possibilité de tracer les capacités de formations des services mais aussi d’apprentissage des internes.

Autant d’outils qui vont bien au-delà du simple palmarès des hôpitaux dont nos amis journalistes veulent bien nous inonder chaque année !


Commentateur : Pierre-Emmanuel FALCOZ (Strasbourg)

Résumé
La lobectomie associée à un curage ganglionnaire a longtemps été le seul traitement possible à visée curative des cancers pulmonaires de stades précoces. L’utilisation de techniques mini-invasives, vidéo-thoracoscopiques ou robot-assistées, permet une réduction du risque opératoire par rapport à celui de la chirurgie par thoracotomie. La chirurgie sur patient éveillé est une option émergente en cours d’investigation. Les résections infralobaires systématisées, associées à un curage ganglionnaire, semblent procurer un effet curatif équivalent à celui de la lobectomie-curage pour les tumeurs de stade clinique IA et dont la taille n’excède pas 2 cm. La réalisation de résections infralobaires par des abords minimalement invasifs préserve la fonction respiratoire et la qualité de vie des opérés, au prix d’une morbidité très faible. Ce bénéfice s’observe également chez les patients considérés à « haut risque » chirurgical. Des données observationnelles convergentes montrent que parmi les opérés ayant eu une résection infralobaire pour une tumeur de stade clinique IA, un quart d’entre eux a au final une maladie plus avancée à l’histologie, suggérant que les techniques ablatives alternatives telles que la radiothérapie stéréotaxique, ou percutanées comme la radiofréquence ou la cryothérapie, auraient résulté chez eux en un traitement localement insatisfaisant. L’impact sur la survie d’un tel constat n’est toutefois pas démontré. Cependant, la résection chirurgicale permet l’obtention d’un tissu tumoral quantitativement et qualitativement optimal pour les études histologiques et biomoléculaires qui définissent de plus en plus les stratégies thérapeutiques dans le cadre des soins courants ou de la recherche clinique, et pour alimenter les bio-banques.

Commentateur : Jalal ASSOUAD (Paris)

Résumé
Les exérèses complètes, en bloc, offrent les meilleures chances de survie à long terme aux patients atteints d’un cancer pulmonaire non à petites cellules (CNPC) localement avancé classé T4. L’utilisation de la circulation extra-corporelle (CEC) pour permettre ces exérèses complètes reste controversée étant donné le sur-risque potentiel de saignement, de défaillance respiratoire et de dissémination de la maladie tumorale. Nous avons revu notre expérience d’exérèse de CNPC localement avancés et étudié l’impact de l’utilisation de la CEC dans cette circonstance.
Méthodes: Nous avons revu de manière rétrospective tous les patients opérés d’un CNPC localement avancé classé T4 entre 1980 et 2013 à l’Hôpital Marie Lannelongue. Nous avons comparé les patients opérés sous CEC (n=20) aux patients pour lesquels nous n’avons pas eu recours à la CEC (n=350). La survie globale, la survie sans récidive et le taux de complication post-opératoires ont été comparés entre ces deux groupes de patients.
Résultats: Les caractéristiques cliniques ainsi que les thérapeutiques médicales adjuvantes ou néo-adjuvantes étaient similaires entre les deux groupes de patients. La survie médiane de l’ensemble des patients était de 31 mois avec une survie globale à 1-,3-,5- et 10 ans de 73%, 47%, 40% et 26%, respectivement. La survie médiane sans récidive de ces patients était de 19 mois avec une survie sans récidive à 1-,3-,5- et 10 ans de 61%, 40%, 33%, et 21%, respectivement. Il n’y avait aucune différence significative en terme de survie globale ou de survie sans récidive entre les groupes avec ou sans CEC (p=0.89 and p=0.88). De plus, aucune différence de taux de complication post-opératoire n’a été mise en évidence.
Conclusions: L’utilisation de la CEC permet de réaliser des exérèses complètes de CNPC localement avancés chez des patients qui seraient, sans cela, classés inopérables avec des survies globale et sans récidive similaires à celles des patients opérés sans CEC. Les chirurgiens thoraciques prenant en charge des CNPC localement avancés devraient donc considérer si nécessaire l’utilisation de la CEC pour permettre des résections complètes.

Commentateur : Gilbert MASSARD (Strasbourg)

Résumé
Notre service regroupe toutes les spécificités de la spécialité comprenant entre autre la chirurgie pulmonaire, pleurale, les maladies bénignes et malignes de l’œsophage, la traumatologie et la greffe pulmonaire. La majorité de l’activité est représentée par la chirurgie carcinologique pulmonaire. Celle-ci est associée à une morbi-mortalité relativement importante. Pour diminuer l’agression chirurgicale, il a été développé depuis le début des années 90, la chirurgie mini invasive dite vidéothoracoscopie chirurgicale (VTC). Celle-ci a cependant certaines limitations notamment pour effectuer des procédures complexes comme la lobectomie pulmonaire. En effet alors que la VTC est réalisée depuis 20 ans, le taux de pénétration des lobectomies vidéothoracoscopiques en France en 2015 était seulement de 30%. Une assistance informatique et électronique à cette VTC permet d’améliorer les conditions chirurgicales ; il s’agit de la chirurgie télémanipulée ou encore appelée la chirurgie robot assistée. Cette nouvelle activité a démarré au sein de notre service en septembre 2013 et connait actuellement un succès considérable avec une extension en France (environ 20 centres) et en Europe.
A ce jour nous avons effectué 222 procédures comprenant 173 exérèses anatomiques pulmonaires. Il y a eu au total 3 conversions, dont une en rapport avec le robot. Aucune transfusion ni décès en per et postopératoire. Concernant les lobectomies, le profil des complications post opératoire est semblable à celui des lobectomies VTC. Depuis septembre 2013, 70% des lobectomies ont été effectuées par technique mini invasive au sein de notre équipe.


Commentateur : Jean-Marc BASTE (Rouen)

Résumé
La transplantation pulmonaire reste dans certaines insuffisances respiratoires terminales la seule option thérapeutique. Les besoins théoriques en 2014 étaient d’environ 400 greffons, mais seulement 327 greffes ont été réalisées. Ce manque de greffons aboutit à une mortalité sur liste d’environ 8% cette même année. La lutte contre cette pénurie passe par l’utilisation de greffons dits « à critères élargis » dont la fonction d’organe est parfois altérée par des processus réversibles en quelques heures. Si l’optimisation de ces organes sur le site du donneur est parfois réalisable à thorax ouvert, la réalité montre souvent que le temps imparti lors d’un prélèvement empêche toute réanimation au bloc opératoire. L’utilisation de machines de perfusion pulmonaire ex-vivo permet alors d’extraire l’organe de l’orage catécholaminergique engendré par la mort encéphalique et d’optimiser ce dernier en lui prodiguant des soins spécifiques et dédiés. Le début du programme de prélèvements pulmonaires sur donneurs à cœur arrêté de la catégorie Maastricht 3 va permettre très certainement une augmentation franche des greffons pulmonaires utilisables. Cependant, même si la transplantation avec de tels greffons semble avoir des résultats similaires à ceux issus de donneurs en mort encéphalique, l’ischémie chaude engendrée par la mise en place d’une circulation régionale normothermique pour les organes abdominaux impose une évaluation ex-vivo de ces organes. Enfin, l’utilisation de machines de perfusion ex-vivo permet une optimisation de la préservation des greffons pulmonaires « standard » en limitant la période d’ischémie froide et ainsi les dysfonctions primaires du greffon post-opératoires.

Commentateur : Sacha MUSSOT (CCML Le Plessis Robinson)

Séance du mercredi 18 mai 2016

TUMEURS NEUROGENETIQUES DE LA BASE DU CRÂNE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Olivier STERKERS (Paris)

Résumé
La Neurofibromatose de type 2 est une maladie génétique caractérisée par le développement de tumeurs multiples bénignes du système nerveux central et périphérique.
La grande majorité des patients présente un schwannome vestibulaire bilatéral, la moitié des méningiomes souvent multiples et une grande partie, des tumeurs intra (épendymomes) ou extra-médullaires (schwannomes et méningiomes).
La chirurgie de chacune de ces tumeurs est codifiée avec une difficulté particulière pour la chirurgie de certains schwannomes vestibulaires pour conserver la fonction auditive et la fonction faciale ainsi que les épendymomes.
Il y a plusieurs années, une tendance a été d’envisager une intervention chirurgicale « proactive », en particulier dans les formes familiales où un diagnostic est possible avec des tumeurs de petite taille. Cette stratégie est actuellement très discutée.
Des alternatives thérapeutiques à la chirurgie ont émergés récemment: en particulier, l’utilisation de l’Avastin (Bevacizumab) et dans certains rares cas, la radiochirurgie. Certains schwannomes vestibulaires sont sensibles à l’avastin mais il s’agit d’un traitement par voie intra-veineuse avec des effets secondaires potentiels à moyen terme. A l’inverse, les méningiomes ne répondent pas à ce traitement. Enfin, des techniques de réhabilitation de l’audition en cas de surdité sont disponibles : implant cochléaire, implant auditif du tronc cérébral.

La difficulté actuelle de la prise en charge de la NF2 est de savoir utiliser toutes les solutions thérapeutiques au bon escient.
Il reste essentiel d’évaluer l’histoire naturelle de chaque tumeur et le retentissement clinique tout en balançant la qualité de vie des patients et le retentissement fonctionnel des traitements. Des schémas thérapeutiques émergent, associant de la chirurgie à traitements complémentaires tout en gardant à l’esprit la possibilité d’identifier à court/moyen terme de nouveaux traitements médicaux pouvant bloquer l’évolution de la maladie.
Ces décisions thérapeutiques parfois complexes sont prises au décours de consultations multidiscplinaires où le patient est évalué et pris en charge sous tous ses aspects, somatiques et psychologiques afin de les accompagner au mieux dans cette maladie chronique.
(Neurochirurgie/ORL, Centre de Référence Neurofibromatose de type 2, CHU Pitié, Paris)


Commentateur : Marc SANSON (Pitié, Paris)

Résumé
Depuis l’année 2000, on a gagné beaucoup des connaissances sur la génétique des paragangliomes cervicaux et de la base du crâne. Avant, notre connaissance se limitait au fait que les paragangliomes peuvent, rarement, faire partie de la maladie de Von Hippel Lindau, Neurofibromatose de type 1, et Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 2 (maladies associées avec les gènes VHL, NF1, et RET respectivement). Depuis lors, on a appris qu’il y a quatorze gènes différents associés avec les paragangliomes. Les plus connus sont les gènes de la succinate déshydrogénase (SDH) : SDHD, SDHB, SDHC, SDHA et SDHAF2.
Aujourd’hui, on estime que les formes héréditaires représentent 30-40% des paragangliomes dans le monde entier, et que plus de 10% des cas est associé avec un gène de la SDH, surtout SDHD ou SDHB. Cependant, il y a des différences régionales. En Hollande, on trouve que 60-80% des patients avec un paragangliome de la base du crâne a une prédisposition héréditaire, même si les antécédents familiaux sont absents. En plus, la majorité des paragangliomes est causée par un très petit nombre des mutations fondatrices hollandaises, surtout dans SDHD.
Parce que le risque du développement des tumeurs multiples, des tumeurs associées (comme phéochromocytomes), ou des métastases, ainsi que le risque de la transmission de la maladie aux enfants dépendent de la forme héréditaire, la détermination génétique est considérée un aspect essentiel du diagnostic des paragangliomes. Un procès multidisciplinaire est mis en place, dans lequel les caractéristiques de la tumeur (comme la taille, la progression, la localisation et la sécrétion des catécholamines), ainsi que des caractéristiques du patient (comme l’âge, la fonction des nerfs crâniens et la comorbidité) : toutes ces caractéristiques, du fait de la prédisposition génétique, jouent un rôle important pour arriver à un traitement individualisé.



Commentateur : Laurence AMAR (HEGP, Paris)

Résumé
But : Préciser la philosophie de notre École en matière de prise en charge des paragangliomes tympano-jugulaires (PTJ) à partir d’une expérience de 25 ans sur 88 cas traités par le même chirurgien.
Résultats : Sept prérequis sont nécessaires avant toute prise en charge : 1/une seméiologie précise des nerfs crâniens 6 à 12 ; 2/une évaluation collaborative de l’état général du patient ; 3/ Une imagerie complète associant IRM, angio-IRM 4D et scanner ; 4/ la disponibilité d’un plateau technique et d’une équipe multidisciplinaire adaptés : neuroradiologue, neurochirurgien, phoniatre et orthophoniste, radiothérapeute, généticien et endocrinologue ont une place essentielle ; 5/ un information éclairée du patient orientée sur les risques chirurgicaux et ceux propres à l’embolisation ; 6/ un décision prise en réunion de concertation pluridisciplinaire ; 7/ un bilan génétique clinique et biologique.
La chirurgie sera privilégiée dans les contextes suivants : patients de moins de 50 ans, formes génétiquement déterminées, formes évolutives sous surveillance IRM, formes déjà responsables d'une paralysie faciale, d’une atteinte des derniers nerfs crâniens et les échecs d’irradiation
Conclusion : La chirurgie des PTJ reste un défi. Mais il doit être raisonné, après un cheminement clinique et paraclinique et une décision collégiale. L’exérèse de ces tumeurs est plus qu’exigeante pour l’otologiste, heureux néanmoins de n’être jamais seul dans ce combat qui le conduit au sommet de son art. Les paragangliomes sont, de façon générale, de maniement difficile de par leur caractère hémorragique et souvent sécrétant. Mais les formes tympano-jugulaires, en cumulant contraintes et obstacles, sont, par expérience, les plus difficiles à appréhender : absence de limite nette, infiltration diffluente d’un os pneumatisé et spongieux, envahissement vasculaire à haut risque, infiltration de la dure-mère et de l’endocrâne, du nerf facial et des nerfs mixtes, inaccessibilité d’une dévascularisation complète préalable au geste chirurgical en cas de sollicitation des pédicules vasculaires intracrâniens en sont les principaux. Ces dernières années ont vu pour toutes ces raisons la radiothérapie exclusive par modulation d’intensité prendre une place croissante dans le traitement de ces tumeurs, car elle sait se montrer plus épargnante sur le plan fonctionnel.

Abstract
Aim: To delineate the philosophy of our School in the management of jugular paraganglioma (JP), based on the experience of 88 cases treated over 25 years by the same surgeon
Results: Seven prerequisites have been identified before any decision is taken: 1/a complete analysis of cranial nerves (CN) functions (CN6-12); 2/a thorough multidisciplinary evaluation of the patient’s general condition; 3/a complete imaging work-up (MRI, 4D angio-MR, CT scan); 4/ the availability of a high-level technical and medical support. Neurosurgeon, speech therapist, neuroradiologist, geneticist, endocrinologist are necessary to the patient’s evaluation and pre and postoperative management; 5/ a dedicated inform consent including information about surgery and embolization; 6/ a multidisciplinary meeting to decide which management is to be used: wait and scan, surgery or radiotherapy; 7/a genetic work-up including clinical evaluation of the family and blood samples for mutation research. Surgery is preferred in case of patients <50 yrs, in genetically induced lesions, in rapidly growing monitored tumors, in case of cranial nerve palsy (7, 9-12) and when radiation therapy was unsuccessful.
Conclusion: Surgery of JP remains a challenge. But it must be reasoned, as the result of a planned multidisciplinary clinical and instrumental path. The tumor removal is highly demanding for the otologist. Paragangliomas are generally difficult to manage but JP are the most complex because of: a/the lack of clear tumor limits in the petrous bone; b/ the vital arterial and venous structures involvement; c/the intracranial penetration through the jugular foramen; d/the risk of life-threatening CN6-12 compromises; e/ the difficulty for the radiologist to penetrate in all the feeding vessels. For all these reasons, exclusive radiotherapy is taking an increasing role in the management of some JPs since it may spare cranial nerves functions.

Résumé
La tumeur du sac endolymphatique (TSEL) est une tumeur rare du rocher survenant de façon sporadique ou intégrée dans une maladie de von Hippel-Lindau (VHL). Il s’agit d’une néoplasie de bas grade dont les métastases sont exceptionnelles mais qui se caractérise par son extrême vascularisation. Dans la maladie de VHL, la fréquence des TSEL est comprise entre 3,6% et 16% selon les séries. La fréquence des atteintes bilatérales est de 30% dans la maladie de VHL contre 1% dans le cas des TSEL sporadiques. A noter que l’on retrouve également une forte proportion de mutation germinale du gène VHL (39%) dans les cas dit sporadiques de TSEL. Les symptômes sont aspécifiques et les erreurs diagnostics radiologiques fréquentes (métastases d’un adénocarcinome rénal ou kyste anévrysmal).
Le traitement de choix est l’exérèse chirurgicale précoce afin de permettre la sauvegarde de l’oreille interne. Son caractère extrêmement hémorragique impose une collaboration étroite entre neuroradiologues interventionnels et otologistes afin d’obtenir une tumeur la plus avasculaire possible.
Les vaisseaux nourriciers proviennent le plus souvent de l’artère carotide externe ou vertébrale, plus rarement de l’artère carotide interne dans sa portion intra-pétreuse. Mais la taille des vaisseaux rend parfois l’artério-embolisation impossible et doit alors faire envisager une embolisation par ponction directe au cours de laquelle l’otologiste peut faciliter la voie d’abord. Enfin, dans le cadre de la maladie de VHL, les TSEL, sont souvent moins agressives compte-tenu du dépistage régulier des patients. Notre expérience de centre de référence depuis plus de 20 ans et notre collaboration étroite avec les neuroradiologues interventionnels et les neurochirurgiens ont permis l’élaboration d’une stratégie de prise en charge optimale de ces tumeurs associant embolisation maximale préopératoire et chirurgie la plus complète possible.


Commentateur:Stéphane RICHARD (Kremlin Bicêtre, Paris)

Résumé
Les tumeurs de la base latérale du crâne naissent dans la majorité des cas dans l’os temporal ou les structures voisines tels l’articulation temporo-mandibulaire, le clivus ou les structures nerveuses qui traversent le rocher ou sort à son contact comme le cavum de Meckel et le trou déchiré postérieur. La nature de ces tumeurs est le plus souvent bénigne d’origine nerveuse, neuro-vasculaire, ou mésenchymateuse, plus rarement maligne. Parmi ces étiologies, nous avons individualisé une entité appelée tumeurs neurogénétiques de la base du crâne latérale qui comprennent la neurofibromatose de type 2, les paragangliomes et les tumeurs du sac endolymphatiques associées ou non à une maladie de Von Hippel Lindau. Les deux premières sont des tumeurs bénignes et la dernière maligne. Ces tumeurs sont agressives par leur localisation et leurs extensions. Jusqu’à présent, l’abord transpétreux de ces lésions et leur exérèse totale dans le roche, l’angle pontocérébelleux ou la gouttière cervicale, entrainaient des sacrifices neurosensoriels importants, qu’ils s’agissent d’atteinte auditive ou vestibulaire, ou des fonctions faciales, de la phonation, de la déglutition ou des séquelles invalidantes, tels que des atteintes oculomotrices, anesthésies faciales, paralysie du trapèze, ou syndrome de Claude Bernard Horner. Le développement d’alternatives thérapeutiques comme la radiothérapie en conditions stéréotaxiques ou de chimiothérapie a permis de limiter les atteintes et séquelles par une chirurgie moins invasive dont les indications sont limitées aux formes symptomatiques et dont les exérèses n’ont plus la nécessité absolue d’être totales (1). Cela concerne aussi bien la voie d’abord que l’exérèse de la tumeur. Les monitorages de l’audition, du nerf facial et des nerfs caudaux associés à la navigation guidée par l’imagerie ont permis d’améliorer les exérèses fonctionnelles (2, 3).
Daniele Bernardeschi 1,3, Michel Kalamarides1, Yann Nguyen 1,3et Olivier Sterkers1,3
1 – Unité d’Otologie, implants auditifs et chirurgie de la base du crâne - Unité INSERM/UPMC « Réhabilitation chirurgicale mini-invasive et robotisée de l’audition »
2 – Service de Neurochirurgie du GH Pitié Salpêtrière
3 – Centre de Référence NF2, GH Pitié Salpêtrière


Commentateur: Charles-Ambroise VALERY (PSL, Paris)

Séance du mercredi 25 mai 2016

SÉANCE ANNUELLE DE L’ACADÉMIE DE CHIRURGIE DÉLOCALISÉE À BORDEAUX Amphi Vital Carles Hôpital Saint André (1 rue jean BURGUET)
9h30-18h00, Bordeaux (lieu à confirmer)
Organisateur : Denis COLLET (Bordeaux)

Séance du mercredi 1 juin 2016

Chirurgie d’aujourd’hui ! Chirurgie de demain ?
14h30-17h30, Les Cordeliers
Co-Présidence : Henri JUDET (ANC) Patrick BOUET (CNOM) - Modérateur : Rolland PARC (ANC et CNOM)

Résumé
Le métier de médecin spécialiste nécessite d’avoir sa compétence professionnelle reconnue.
L’objectif de cette étude est de comparer ces différentes voies et de les quantifier par filière et par spécialité.
Cela permet d’appréhender les différentes voies par lesquelles les médecins ont obtenu leur qualification de spécialiste entre 2009 et 2014 et de quantifier les voies de spécialisation des médecins qui ont une formation complète dans les Universités en France, en comparaison des autres voies de qualification.
L’Université française ne représente plus la voie unique de formation pour les médecins inscrits au tableau. Cette voie est, dans certaines spécialités, minoritaire.
Ce travail peut servir à argumenter les réflexions futures sur la réforme des études médicales et les projets de recertification.

Résumé
La pratique de la chirurgie présente une évolution régulière avec une croissance rapide de certains actes. Il est présenté un exposé des actes de chirurgie réalisés en 2014, à partir des données de la CNAMTS. Cette analyse étudie la fréquence et la typologie des actes de chirurgie, globalement et par spécialité chirurgicale. Elle différencie les interventions en fonction de leur lourdeur. Elle étudie les spécificités de la chirurgie réalisée entre les établissements publics et privés.
Les données mettent en évidence les variations d'activité, de fréquence, de typologie et de lourdeur selon les spécialités chirurgicales. Si les actes de chirurgie réalisés en libéral sont plus nombreux, leur structuration est différente.
Enfin, certains actes ont une dynamique d'évolution rapide, comme les actes de chirurgie de l'obésité.

Résumé
Il y a 3 ans l’Académie Nationale de Chirurgie rédigeait un rapport sur la « Chirurgie en 2025 » dans lequel elle proposait une nouvelle réorganisation territoriale de la Chirurgie. Depuis le Ministère de la Sante a inscrit les GHT dans la loi sante de janvier 2016. Un séminaire récent organisé par l’Académie et la Fédération Hospitalière de France a discuté de ces diverses avancées.
La réorganisation territoriale est indispensable pour améliorer l’accès et la qualité des soins offerts à la population et pour corriger les difficultés liées aux insuffisances, aux dysfonctionnements ou la mauvaise répartition des plateaux techniques (imagerie et blocs), au caractère trop administratif et contraint du découpage par les départements et à la taille et la dispersion des équipes chirurgicales. Cette réorganisation, spécialité par spécialité, est basée sur la définition de 4 types d’activités chirurgicales nécessitant chacun un niveau adapté de plateau technique, la définition de bassins de population, la création d’une véritable équipe chirurgicale de territoire de taille suffisante par spécialité avec des objectifs basés sur le projet médical. Les effets sur la permanence des soins, la création de réseaux, la formation initiale et continue des chirurgiens, le développement de la chirurgie ambulatoire et l’attractivité des hôpitaux seront envisagés.

Résumé
La médecine est unique. Dans ce contexte difficile, la FSM a l’intérêt de rassembler les Conseils Nationaux Professionnels (CNP) de l’ensemble des spécialités médicales, et en particulier des spécialités chirurgicales. Ces CNP réunissent eux-mêmes l’ensemble des structures de la spécialité (sociétés savantes, collèges, syndicats, organisme d’accréditation), avec une gouvernance strictement paritaire entre les deux modes d’exercice. Ce nouveau mode de représentation professionnelle conçu à l’image des Boards américains permet la conduite de réflexions communes et de construire des consensus entre les praticiens d’une même spécialité et entre plusieurs spécialités sur des sujets aussi importants que l’organisation et la qualité des soins ou l’évolution des métiers et des compétences, toujours menées en harmonie avec les autres structures représentatives de la profession, en particulier l’Ordre et l’Université.
Malgré les apparences et l’historique, l’acte chirurgical est le même que l’exercice soit public ou privé, et doit être reconnu de la même manière, en prenant en compte la valeur d’investissement, de formation et d’exigence professionnelle. Une réflexion commune sur l’organisation des soins face aux interlocuteurs institutionnels et aux financeurs est urgente et indispensable. Dès lors, que l’on parle d’organisation des soins, de formation tout au long de la vie, de recertification, de registres d’activité, de valorisation des actes, en un mot de qualité des soins au service de nos malades, ce nouveau mode d’organisation et l’unité de la profession autour d’un socle commun sont fondamentaux.
Oui, nous proposons une véritable autorégulation des pratiques par la profession. Dans un système de santé de plus en plus contraint économiquement, complexe d’un point de vue médical, et exigeant de la part des patients, la régulation par la qualité des soins est à généraliser et doit rester aux mains des professionnels. Elle est à considérer de façon positive pour maintenir le niveau reconnu de notre système de santé. Avec tous les médecins, et en particulier les chirurgiens, la FSM est prête à assurer cette mission.

Résumé
La capacité d’innover a été depuis des millénaires l’élément de différenciation majeur entre les pays avancés et les autres. Il en est de même pour la qualité des systèmes de santé. Les progrès de la science économique au XXème siècle ont permis de modéliser cet apport de l’innovation sur le développement économique (le modèle schumpétérien). L’application des principes de ce modèle de croissance est indispensable pour permettre une diffusion massive des innovations santé. Face à la transformation radicale de notre environnement, c’est une nouvelle politique de santé qui est nécessaire. Elle doit être déclinée sur l’ensemble des composantes du système. Elle ne sera possible que si on met en place une vague d’innovations sociales et politiques dans les prochaines années.

Abstract
The capacity for innovation has been the key differentiation factor for ages between the advanced countries and others. It is also the case for the quality of the health systems. Progresses of the economic science during the twentieth century allowed to conceptualize this role of innovation on the economic development (Schumpeterian model). The application of principles of this model is indispensable for enabling a large diffusion of health innovations. In front of a radical change of our environment, a new health Policy is necessary. It has to be declined on all components of our health system. It will be possible only if social and political innovation is applied in our society in the near future.

Résumé
La médecine parie sur l’innovation pour progresser rapidement. La demi-vie de la connaissance dans les spécialistes majeures y compris chirurgicales (pratiques et théories) est descendue en dessous de 6 ans (plusieurs papiers convergents JAMA, Annals). Outre le fait que l’innovation porte de façon générale le meilleur et le pire dans son processus relativement Brownien d’introduction, la chirurgie, discipline médicale sollicitant beaucoup les habilités manuelles, est particulièrement confrontée au problème de l’apprentissage et de la maîtrise de ce rythme effréné d’innovation.
La présentation propose une lecture des principaux acquis de la littérature sur les questions essentielles posées par l’appropriation par les chirurgiens des innovations majeures (généralement bien organisée par les instances professionnelles) et des innovations mineures, très nombreuses, adoptées au fil de l’eau, et généralement hors de tout contrôle (les anglais parlent de ‘me too’). On peut sécuriser tous ces apprentissages, pour le bénéfice évident du patient, mais les différentes solutions connues sont assez contraignantes et seront discutées en perspective.

Séance du mercredi 8 juin 2016

CHIRURGIE PLASTIQUE, ORTHOPÉDIQUE ET RÉPARATRICE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Yves TROPET (Besançon)

Résumé
Malgré les progrès techniques considérables survenus lors des dernières décennies en chirurgie traumatologique et en chirurgie plastique reconstructrice, la prise en charge des traumatismes complexes de l’avant-bras ou de la main avec délabrement pluri-tissulaire représente encore un challenge pour les praticiens concernés.
La gravité extrême de ces traumatismes, mettant directement en jeu la fonction de la main, impose une prise en charge globale adaptée par l’équipe spécialisée dès le stade de l’urgence.
Nous présentons ici, notre expérience de reconstruction pluri-tissulaire en urgence ou en urgence différée dans le cadre de la prise en charge des traumatismes complexes de l’avant-bras ou de la main.
Le protocole thérapeutique fut le suivant :
- Parage large en urgence en excisant tous les tissus voués à la nécrose, éventuellement complété par un nouveau parage dans les 24 à 48 heures qui suivent, si une couverture cutanée en urgence différée était prévue ;
- Ostéosynthèse stable et solide permettant une mobilisation précoce de la main et des doigts ;
- Revascularisation de la main par pontages vasculaires ou par lambeau porte-vaisceaux ;
- Réparation ou greffe musculo-tendineuse ou nerveuse dans le même temps opératoire, chaque fois que cela était possible ;
- Couverture des tissus nobles soit par un lambeau libre, soit par un lambeau pédiculé de l’avant-bras en urgence vraie ou en urgence différée (24 ou 48 heures après le premier parage);
- Rééducation entreprise rapidement en post-opératoire par une équipe spécialisée.
Notre expérience de 25 dernières années démontre que la reconstruction pluri-tissulaire en urgence ou en urgence différée suivie d’une rééducation précoce permet d’obtenir de bons résultats fonctionnels chez des victimes de traumatismes complexes de l’avant-bras ou de la main.
La prise en charge globale de ce type de lésions par une équipe spécialisée dès le stade de l’urgence est indispensable pour une récupération fonctionnelle optimale de la main dans les plus courts délais, favorisant ainsi la réintégration socio-professionnelle rapide du patient.

Commentateur : Michel MERLE (Luxembourg)

Résumé
But : Préciser l’intérêt des transplants diaphyso-épiphysaires de fibula vascularisée pour la reconstruction des os longs des membres chez l’enfant après résection tumorale.
Anatomie : La fibula a une double vascularisation : le pédicule tibial antérieur pour l’épiphyse (cartilage de croissance et surface articulaire) et le pédicule fibulaire pour la diaphyse. C’est ce long transplant vascularisé que nous avons utilisé avec ses deux pédicules. Ceux-ci nécessiteront une double revascularisation. L’artère tibiale antérieure doit être obligatoirement reconstruite par un pontage veineux saphène.
Patients : Entre 1985 et 2009, chez l’enfant (4 à 17 ans), après resection tumorale, 82 membres ont été reconstruits par transplants de fibula vascularisée, associée à une ostéosynthèse interne. (Ostéosarcome n=54, sarcome d’Ewing n=27, pseudarthrose congénitale : n=1).
Les os concernés : Humerus : 16, Radius : 9, Fémur : 44, Tibia : 13. Chez ces enfants, la diaphyse de fibula, l’épiphyse avec cartilage de croissance, le cartilage articulaire, ont été utilisés. La diaphyse de fibula a été associée à une allogreffe osseuse dans n=6 cas (la fibula vascularisée était placée à l’intérieur de l’allogreffe osseuse). Chez l’enfant, il est indispensable, après prélèvement, de reconstruire la fibula avec une broche et une baguette de tibia homolatérale pour éviter le valgus de la cheville.
La revascularisation s’est effectuée sur deux pédicules vasculaires du membre reconstruit.
Résultats : Aucun décès post-opératoire. La reconstruction des membres supérieurs et du tibia a été suivie par une seule fracture. La croissance de l’épiphyse transplantée est réelle et visualisée sur radiographies comparatives.
Les reconstructions du fémur ont été suivies de nombreuses complications (fracture de la fibula qui consolide spontanément car vascularisée, retard de consolidation, pseudarthrose, déviation axiale, raccourcissement).
Les résultats fonctionnels ont été évalués selon la classification d’Enneking et nos résultats sont compris entre 21 et 30 points, sur un maximum de 30.
Pour cette raison, depuis 12 ans, pour la reconstruction du fémur, nous associons la fibula vascularisée à une allogreffe osseuse ; celle-ci a un rôle mécanique, puis se résorbe partiellement et la fibula s’épaissit et consolide.
Des complications bénignes au site donneur ont été observées : valgus, parésie du nerf sciatique poplité externe transitoire, griffe de l’hallux, nécessitant souvent une correction.
Un cas de récidive a nécessité une désarticulation du membre.
En cas de sarcome osseux, la survie des enfants à 5 ans est de 70 % en raison de la survenue de métastases pulmonaires.
Conclusion : Nos résultats confirment les avantages du transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os longs chez l’enfant : il s’agit d’un matériel biologique, et le résultat est définitif. Pour la reconstruction du fémur, l’adjonction d’une allogreffe permet de limiter les complications mécaniques.
L’intérêt de ce transplant est majeur : il permet de reconstruire de longues pertes de substance (supérieures à 8 cm) en apportant un os long, un cartilage de croissance et un cartilage articulaire permettant aux enfants de reprendre une bonne qualité de vie.
Dans l’avenir, l’association de la fibula vascularisée aux cellules souches ostéoformatrices et à une matrice semble être intéressante, puis peut-être l’imprimante 3D.

Abstract
Patients: Limb salvage surgery is the standard care for most malignant tumors affecting the extremities in the child. Vascularized fibula transfer is the most microsurgical option to reconstruct long-bone defects. Between 1985 and 2009, eighty two children with intractable diseases of the limbs were treated using free vascularized fibula grafts. There were boys (n=54) and girls (n=28). Age: 4 to 17 years (mean=11). The reconstructed sites were the humerus (=16), the radius (n=9) femur (n=44) tibia (n=13). After the resection of the sarcoma, the length of the bone defect ranged from 12 to 35 cm (mean: 22 cm). Etiology was: osteo sarcoma n=54, sarcoma of Ewing n=27. One girl 4, 5 years old with congenital pseudo arthrosis of radius and cubitus had a resection and reconstruction with a U shaped vascularized fibular transplant.
Results: No post-operative death. One local recurrence necessitated amputation of the limb. Complications were numerous especially for the femur: fracture of the grafted fibula, necessity of additional bone grafts, malunion (delayed consolidation) needed reoperation, pseudo arthrosis, ankle valgus, radial inclination necessitated reoperation. The mean period required to obtain radiographic bone union was 5 months. The functional results of the patients were evaluated according to the scale of Enneking. The results in our série ranged from 21 to 30 points. These results are regard to pain, emotional acceptance, manual dexterity.
The vascularized fibula grafts are indicated specially in children with long bone defects more than 8 cm. The future will be probably vascularized fibular graft associated with stem cells and matrix.

Résumé
Introduction : Au décours d’une reconstruction mammaire unilatérale, un geste de symétrisation est souvent proposé au niveau du sein controlatéral. Nous présentons l’intérêt de la réalisation de la symétrisation immédiate au décours d’une reconstruction unilatérale différé par DIEP.
Méthode : 33 patientes consécutives, d’âge moyen 52,1 ans, ont bénéficié d’une reconstruction mammaire différée unilatérale par DIEP avec symétrisation immédiate et 2 patientes d’une symétrisation différée. Une reconstruction mammaire en un temps correspond à une reconstruction mammaire avec une seule anesthésie générale sans exclure les possibilités de retouche sous anesthésie locale.
Résultats : 24 patients (73 %) ont eu une reconstruction mammaire en un temps et 7 patients (24 %) ont dû avoir recours à une anesthésie générale supplémentaire et 1 patient à deux anesthésies générales supplémentaires. Dans 4 cas, une anesthésie générale était liée à une complication. La durée opératoire moyenne était de 485 minutes.
Conclusion : Lorsque la symétrisation est envisagée au décours d’une reconstruction mammaire unilatérale par DIEP, la symétrisation immédiate permet d’éviter une seconde anesthésie générale dans plus de 70 % des cas.

Abstract
Background: After unilateral breast reconstruction, a procedure on the contralateral breast is often needed to achieve symmetry. We present a single surgeon's experience with performing contralateral symmetry procedures simultaneously with DIEP flap.
Methods: We evaluated 33 consecutive patients (mean age, 52.1 years) who underwent DIEP flap unilateral breast reconstruction and a simultaneous contralateral breast procedure performed and 2 patients with delayed contralateral symmetry procedures. A single-stage breast cancer reconstruction is successful if after the original reconstruction, no correction for revision of breast mound, or contralateral breast procedures are performed, under general anesthetic, to complete the reconstruction.
Results: In 24 patients (73%), breast reconstruction was completed after a single stage with one general anesthetic, and in 8 patients (24 %), revisions were performed with two general anesthetic (7 patients) and three general anesthetic in one case. Reconstructions requiring more than one general anesthetic were due to 4 of 39 (10%) postoperative complications. Mean operating time was 485 minutes.
Conclusions: For patients who need contralateral reduction mammoplasty or mastopexy for symmetry, performing these procedures and breast reconstruction simultaneously facilitates single-stage breast reconstruction in most patients.

Résumé
Les auteurs rapportent leur stratégie dans la prise en charge en urgence des fractures ouvertes de jambe type III de Cauchoix et Duparc (type IIIb de Gustilo), associées ou non à une perte de substance osseuse, à propos de 41 cas.
Celle-ci associe en urgence vraie (dans les heures suivant le traumatisme) le parage, la stabilisation interne du squelette par enclouage verrouillé chaque fois que possible sinon par plaque, une greffe osseuse iliaque si nécessaire, enfin la couverture par un lambeau musculaire libre, pédiculé, en fonction de l’importance de la perte de substance tégumentaire.
Série : 41 patients opérés entre 1986 et 2015 ont été analysés :
- l’âge moyen était de 39,5 ans (16-80 ans)
- il y avait 36 hommes et 5 femmes
- le bilan radiographique montrait 7 fractures comminutives avec perte de substance osseuse et 34 fractures simples (ou avec 3ème fragment) ; un parage large fut réalisé en urgence sans ré-opération
- la stabilisation du tibia fut réalisée par un enclouage centro-médullaire verrouillé dans 37 cas (alésage modéré, diamètre du clou 10 mm), par plaque dans 4 cas (régions métaphysaires) dans les 6 à 10 heures après le traumatisme. Une greffe osseuse iliaque fut nécessaire dans 6 cas ; 5 fois en urgence. La couverture du foyer de fracture contemporaine de l’enclouage (et de la greffe osseuse éventuelle) fut réalisée par lambeau musculaire pédiculé dans 28 cas, par lambeau musculaire libre dans 15 cas.
Résultats :
Les auteurs ont déploré 1 échec de lambeau libre et 6 échecs de lambeau pédiculé.
Les fractures couvertes par lambeau libre ont toutes évolué favorablement (consolidation per primam) sauf dans 1 cas compliqué d’une ostéite après consolidation.
Les échecs de lambeau pédiculé furent à l’origine de 4 pseudarthroses septiques, 1 ostéite, 1 pseudarthrose.

La durée moyenne de consolidation a été de 8,4 mois (3-29 mois)
Les fractures couvertes par lambeau libre ont consolidé dans un délai de 6,1 mois (3-10 mois) et de 7,6 mois (5-14 mois) en cas de greffe osseuse.
Les fractures couvertes par lambeau pédiculé ont consolidé en 8,9 mois (3-29 mois).
Au plan fonctionnel, on note 3 cals vicieux modérés, 3 raccourcissements (inférieurs à 3 mm) ne nécessitant pas de ré-opération.
La mobilité de la cheville (patients revus à distance) était normale dans 10 cas et légèrement réduite dans 16 cas.

Cette stratégie thérapeutique réduit le temps de consolidation, le taux d’infections, le nombre d’opérations. Elle est garante d’un bon résultat fonctionnel et d’une réinsertion socio-professionnelle précoce. Elle nécessite une disponibilité des équipes chirurgicales 24 H/24 H,associant chirurgiens orthopédiques et chirurgiens plasticiens, rompus aux techniques de microchirurgie.

Commentateur : Eric BEY (Percy, Clamart)

Résumé
Les pertes de substances complexes des membres sont pluritissulaires et associent la perte de peau, graisse, muscle, tendon avec exposition ou perte de substance d’os et/ou d’articulation. Elles sont de type aigu ou chronique, d’origine traumatique, infectieuse ou iatrogène (fractures ouvertes de jambe, exérèses tumeur, ostéites chroniques, infections sur matériel etc.).
Leur prise en charge relève d’une activité dite « Orthoplast » mettant en collaboration principalement des chirurgiens (orthopédistes et plasticiens) mais aussi, des médecins infectiologues et rééducateurs fonctionnels.
Les décisions thérapeutiques et leur mise en œuvre aussi précoces que possible ont pour but l'obtention d'une cicatrisation rapide, permettant d’éviter au maximum les infections ostéoarticulaires, une diminution des durées et des coûts d'hospitalisation ainsi qu'un retour rapide à une vie sociale et professionnelle satisfaisante pour le patient.
La stratégie thérapeutique est discutée de façon collégiale au cours d’une réunion formelle de type concertation pluridisciplinaire. Une décision est prise et tracée, puis soumise et expliquée au patient pour consentement et acceptation des soins.
Cette activité, dont l’intérêt est grandissant pour la communauté médicale, s’est organisée en plusieurs étapes.
La première étape correspond à une consultation de chirurgie plastique hebdomadaire au lit des patients hospitalisés dans les services du CHU qui en font la demande. Cette « visite » créée en 2006 a été le point de départ de notre organisation actuelle. Elle nous a permis d’apporter une expertise sur la cicatrisation des plaies et aussi de créer une relation de confiance avec les correspondants médicaux.
Il est rapidement devenu nécessaire de discuter des cas complexes au cours d’un temps dédié permettant l’interaction avec les chirurgiens orthopédistes : la présentation de ces cas s’est organisée au cours d’un « staff » commun.
En 2012, devant le besoin de répondre à des demandes d’avis spécialisés des centres hospitaliers régionaux, une adresse e-mail dédiée a été créée : orthoplast@chu-bordeaux.fr. Cette adresse e-mail fonctionne comme un SOS et les demandes reçues sont lues par tous les praticiens du service de chirurgie plastique et d’orthopédie).
En 2013, pour compléter ce fonctionnement et afin d’assurer permanence et continuité des soins, une astreinte opérationnelle de chirurgie a été créée. Ainsi un couple interne/sénior de chirurgie plastique est d’astreinte 24h/24 pour la prise en charge en urgence des patients nécessitant un avis « orthoplastique ».
En 2014 nous avons officialisé les staffs sous forme de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les réunions sont hebdomadaires (une trentaine par an) et les cas cliniques (en moyenne 80 par an) sont présentés à l’avance au responsable de la RCP. Les dossiers des patients, présentés par le médecin référent du patient, sont discutés de façon collégiale. La décision prise est tracée, puis soumise et expliquée au patient.
De 2012 à 2014, 842 consultations ont été réalisées par notre équipe pour 360 patients. Cette RCP est intégrée au tableau d’évaluation de pratiques professionnelles (EPP) du CHU et va être intégrée à un programme de DPC (Développement Professionnel Continu).

Commentateur : Alain-Charles MASQUELET (Saint-Antoine, Paris)

Séance du mercredi 6 avril 2016

CHIRURGIE INTERVENTIONNELLE RACHIDIENNE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj GANDJBAKHCH, Bertrand DORÉ, Jacques CHIRAS (Paris)

Résumé
La cimentoplastie consiste à injecter un ciment à travers un trocart dans une fracture ou une zone ostéolytique ou tumorale. Elle se pratique au rachis (vertébroplastie), mais aussi sur les autres os (cimentoplastie).
Vertébroplastie : Un trocart est introduit par voie percutanée sous contrôle fluoroscopique et/ou scannographique, par voie postérieure sur un patient en procubitus, et avancé, à travers l’arc postérieur et le pédicule, jusqu’au corps vertébral. Deux à 8 cc de polyméthylmétacrylate (ciment qui sert aussi à sceller les prothèses articulaires) sont injectés dans le corps vertébral sous contrôle fluoroscopique.
L’objectif de la vertébroplastie est double : elle permet de consolider la fracture et de diminuer les douleurs et donc de reprendre ou faciliter la déambulation.
Son efficacité sur les douleurs vertébrales a été un temps remise en question par le résultat négatif de deux premiers essais randomisés mais d’autres études randomisées sont venues par la suite montrer son efficacité.
Une condition absolue à l’indication de la vertébroplastie est le caractère douloureux et récent de la fracture dont témoigne la présence d’un œdème médullaire en IRM ou l’absence de consolidation de la fracture vertébrale (pseudarthrose).
Les recommandations américaines (FDA) et anglaise (NICE) sur l’indication de la vertébroplastie dans les fractures ostéoporotiques sont précises : il faut la réserver aux cas où la douleur ne cède pas au traitement médical antalgique.
Cependant, outre leur caractère douloureux et handicapant, les fractures vertébrales augmentent la cyphose vertébrale qui est un facteur de morbidité, du fait du déséquilibre sagittal du rachis, de la diminution des capacités fonctionnelles et respiratoires, de la majoration du risque de chute et donc de survenue de nouvelles fractures. Il faut aussi tenir compte du risque que fait courir un décubitus prolongé imposé par une douleur vertébrale invalidante chez le patient âgé.
On est donc souvent amené à proposer d’emblée une vertébroplastie dans les fractures vertébrales ostéoporotiques récentes en présence de plusieurs paramètres qui font craindre l’installation d’une cyphose importante : âge élevé, caractère spontané de la fracture, densité minérale osseuse mesurée par ostéodensitométrie basse, antécédents personnels et familiaux de fracture ostéoporotique combinés dans le score FRAX et surtout siège de la fracture à la charnière thoraco-lombaire et nombre de fractures vertébrales prévalentes, qui permettent de prédire, dans une certaine mesure, la survenue de nouvelles fractures vertébrales.
Outre la vertébroplastie, il ne faut pas oublier d’instaurer un traitement anti-ostéoporotique qui doit être systématique dès la première fracture ostéoporotique.
Sacroplastie : La fracture par insuffisance osseuse du sacrum touche le sujet de plus de 80 ans dans la majorité des cas. C’est une fracture très douloureuse et invalidante qui cloue le patient au lit. Dans les cas où la douleur résiste aux antalgiques et où l’alitement prolongé fait courir un risque au patient, il est possible de cimenter les traits de fracture verticaux par voie percutanée (Sacroplastie). Ce geste a souvent un effet assez spectaculaire sur la douleur.
Autres cimentoplasties : Un point est essentiel à saisir : la cimentoplastie accroit fortement la résistance de l’os à la compression. Elle donc efficace et logique dans les zones osseuses soumises presque exclusivement à des forces en compression comme les vertèbres ou le toit du cotyle. En revanche, la cimentoplastie simple n’est pas mécaniquement efficace dans les segments osseux soumis à des forces de cisaillement comme le col fémoral et les os longs de façon générale. Dans ces cas, il est nécessaire de faire une ostéosynthèse qui peut être complétée d’une cimentoplastie.

Abstract
Vertebroplasty and cementoplasty consist in the percutaneous injection of a bone cement, usually polymethylmetacrylate, into a fractured or weakened bone.
In the case of vertebroplasty, a needle is introduced percutaneouly into the vertebral body through the neural arch and vertebral pedicle in a patient in a prone position under fluoroscopic or scannographic guidance.
Goals of vertebroplasty in osteoporotic fractures are to decrease the pain related to the fracture and to help the patient to resume walking and normal activities.
The efficiency of vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures was once challenged by the publication in 2009 of two randomized multicentric trials, which both found no statistical difference on vertebral pain between vertebroplasty and a shame intervention. However, more recent randomized studies comparing vertebroplasty to conservative treatment found a significant difference in vertebral pain in favor of vertebrolasty.
Vertebroplasty is indicated in osteoporotic fractures only in the case of recent and painful fractures with presence of bone marrow edema at spine MRI or in the case of unhealed vertebral fractures with the persistence of an intravertebral cleft filled with vacuum or water.
According to the FDA and Nice recommendations, the use of vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures should be restricted to painful fractures resisting to conservative treatment. However, vertebral height loss and vertebral kyphosis may increase during this step of conservative treatment and have adverse effects on patient general status. In addition, the risk of complications of prolonged bed rest due to vertebral pain in elderly patients should also be taken into account. Therefore, vertebroplasty may be indicated earlier in elderly patients or when some criteria suggest an increased risk of additional vertebral fractures and increased kyphosis.
Sacroplasty, which consists in the percutaneous injection of polymethylmetacrylate in the sacral wings, may be indicated in patients with intractable pain due to insufficiency fractures of the sacrum.
Overall, indications of cementoplasty should be restricted to bone areas submitted to compressive forces. Conversely, cementoplasty should not be used in bone areas where shearing forces are exerted.

Résumé
À l’heure actuelle, le traitement local est fondamental pour améliorer le pronostic fonctionnel de patients dont l’espérance de vie s’allonge. Le développement de nouvelles techniques de radiologie interventionnelle durant ces dernières années a permis de modifier considérablement la prise en charge locale de ces métastases.
Chaque technique a ses indications propres, dans la prise en charge antalgique, à visée consolidatrice ou carcinologique de la tumeur. Aussi ces indications doivent-elles être discutées au sein de réunions de concertation multidisciplinaires, associant chirurgiens orthopédistes, radiologues interventionnels, radiothérapeutes et oncologues.
Lors de traitements non curateurs, cas le plus fréquent, la stratégie thérapeutique dépendra non seulement des possibilités techniques mais également de l’état clinique du patient, de son espérance de vie et de l’objectif recherché, qu’il s’agisse de stabilisation osseuse, de destruction tumorale ou d’effet antalgique simple.
L’ensemble de ces techniques nécessite des conditions de réalisation et d’accompagnement du geste percutané adaptées :
- un environnement anesthésique, permettant une surveillance étroite per et post-procédure ;
- une salle de radiologie interventionnelle conforme aux règles de Radiologie Neuroradiologie ou de l’Interventionnelle (norme ISO 6) avec arceau de scopie, capteur-plan, iso centrique permettant la réalisation rapide de contrôles dans toutes les incidences, en particulier de face et profil, mais également des acquisitions rotationnelles volumiques.
Ces conditions permettant un contrôle optimal de la procédure et limitant considérablement le risque de complication.
Conclusion : L’apparition et le développement de nouvelles techniques de radiologie interventionnelle, endovasculaires et percutanées, associés à l’amélioration de leur sécurité d’utilisation permettent de traiter plus précocement les métastases osseuses, parfois asymptomatiques et d’améliorer ainsi la qualité de vie à long terme de patients présentant des métastases osseuses.

Commentateur : Gérard MORVAN (Paris)

Résumé
JA Sicard à Paris en 1901 en infiltrant de la cocaïne par la voie du hiatus pour traiter les sciatalgies ouvrit la voie au traitement local non chirurgical des lomboradiculalgies d’origine discale. En plus d’un siècle, de multiples découvertes : la cortisone, la hernie discale, la TDM et l’IRM, la chimionucléolyse à la chymopapaïne, la chirurgie endoscopique… ont considérablement fait évoluer de nombreux aspects de la question, tandis que d’autres continuaient à rester mystérieux. Le but de cette revue est de faire le point : où en sommes-nous en 2016 ? Quels sont les traitements percutanés qui ont acquis droit de cité ? Pour quelle indication ? Avec quels résultats ?

Abstract
In 1901, at the Society of Biology of Paris, JA Sicard opened up new horizons for a non-surgical treatment of sciatica by reporting the result of injection of cocain in the human epidural space by the road of the sacrococcygeal hiatus. During more than a century, many major discoveries: cortisone, discal herniation, CT scan and MRI, enzyme chimionucleolysis, endoscopic spinal surgery…. solved a part of the problem, while others remained somewhat mysterious. The aim of this review is to take stock: where do we stand in 2016? What are the more effective percutaneous treatments? For what indication? With what results ?

Résumé
Commentateur : Jacques CHIRAS (Paris)

Résumé
La fracture de type A est la plus fréquente des fractures du rachis thoraco-lombaire, mais aucun consensus n’existe à ce jour pour sa prise en charge. Il persiste un débat sur la présence ou non de lésion du disque sus-jacent au plateau vertébral fracturé. Nous pensons que le disque est sain et qu’il s’agit d’une fracture purement osseuse. Il y a donc une vraie justification à réaliser une reconstruction par voie mini-invasive du corps vertébral en respectant les espaces discaux.
Les systèmes de reconstruction endocorporéale sont multiples, plus ou moins efficaces dans leur faculté à relever le plateau vertébral supérieur, et l’injection de ciment pour la stabilisation immédiate reste à évaluer à long terme. Enfin l’analyse de la qualité de la réduction au bloc opératoire repose de manière courante sur la radiographie seulement. Les progrès en matière de développement de techniques de reconstruction vertébrale et d’imagerie avec reconstruction tridimensionnel embarquée au bloc opératoire vont largement bénéficier à ce type de fracture.

Abstract
Type A fracture is the most common fractures of the thoracolumbar spine, but there is no consensus this day for its management. There is still a debate on the presence or not of a disc lesion above the fractured endplate. We think that the intervertebral disc is healthy and that it is a purely bony lesion. So there is a real justification to perform with minimally invasive approach a reconstruction of the vertebral body respecting disc spaces.
Vertebral reconstruction systems are multiple, more or less effective in their ability to raise the superior vertebral endplate, and cement injection for immediate stabilization needs to be evaluate in the long term. Finally, the analysis of the quality of the reduction in the operating room is based routinely on plain radiographs only. The progress regarding development of techniques of vertebral reconstruction and imaging with three-dimensional reconstruction embarked in the operating room will greatly benefit this type of fracture.

Séance du mercredi 13 avril 2016

EVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS GYNÉCOLOGIQUES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Serge UZAN, Émile DARAÏ (Paris)

Résumé
Le SAOS est dû à un obstacle anatomique intermittent siégeant au niveau du carrefour aéro-digestif, qui perturbe, pendant le sommeil, le passage de l'air vers les poumons. La spécialité ORL est impliquée dans la levée chirurgicale de cette obstruction, autant que dans la mise en place de certaines prothèses, notamment la plus connue : le masque en pression positive. Dans cette prise en charge, le rôle de la France a été précoce et important. La section de la luette, pour traiter l’obstruction pharyngée due à l’oedème de cet organe, fut décrite pour la première fois en 1772 par Morand, chirurgien du Roy. En 1983, nous nous sommes intéressés à cette pathologie en constituant à Saint-Antoine à Paris une équipe pluridisciplinaire, qui nous a permis de contribuer à la définition de ce syndrome, de ses conséquences et des modalités de ses traitements, dépendant de l’obstacle responsable. Avant qu’elle ne s’installe, cette obstruction respiratoire nocturne est très souvent précédée, puis toujours accompagnée par un ronflement. Il existe un continuum évolutif entre le ronflement isolé bénin et négligé initialement, et le SAOS le plus sévère. Cette association nous a conduits à définir une maladie nouvelle, la rhonchopathie chronique, dont il existe plusieurs formes de gravité variable. Le bien-fondé clinique de cette description n’a, depuis, jamais été discuté. Jusque-là, cette association était méprisée et le plus souvent méconnue, tant le ronflement paraissait sans signification pathologique, gênant les couples dans leur sommeil et prêtant à rire. Nous décrirons ses divers traitements, de la simple adénoïdo-amygdalectomie chez l’enfant, ou le traitement postural, jusqu’à la stimulation électrique du nerf grand-hypoglosse télécommandée par le ronflement. L’augmentation de la prévalence actuelle de cette affection et les principaux changements apparus 30 ans plus tard seront évoqués

Résumé
En 2012, dans le monde, près de 320 000 nouveaux cas de cancers de l’endomètre ont été recensés ce qui représente environ 5 % des nouveaux cas de cancer chez la femme.
Les traitements (chirurgie, radiothérapie externe, curiethérapie et chimiothérapie) sont actuellement délivrés selon un risque théorique de récidive, de métastase ganglionnaire ou sur la base d’un pronostic (probabilité de survie). Ce risque est déterminé à partir de facteurs pronostiques ou prédictifs (cliniques, histologiques, imageries, biologiques) qui isolés ou regroupés sous la forme de système de classification ou de stratification sont à l’origine des recommandations de pratiques cliniques. Cependant, mêmes combinés, ces facteurs, ou ces classifications sont actuellement limitées et insuffisantes pour rendre compte de l’hétérogénéité évolutive et pronostique du cancer de l’endomètre.
Pour le cancer de l’endomètre, des méthodes de modélisation, de prédiction et de stratification du risque basées sur des modèles mathématiques se sont développées ces dernières années. Ces outils biomathématiques ont entrouvert une nouvelle ère de prise en charge orientée vers la promotion de thérapies ciblées et de traitements personnalisés.
Le principal défi est l’intégration de ces diverses méthodes pour optimiser nos stratégies de prévention, d’information et de traitement. De nombreux modèles prédictifs ont été publié pour estimer le risque de récidive et de métastase ganglionnaire, cependant une infime part d’entre eux est suffisamment pertinente et d’utilité clinique.
Les pistes d’optimisation sont multiples et variées laissant entrevoir la possibilité dans un avenir proche une place à ces modèles mathématiques. L’essor de la génomique à haut débit est susceptible d’offrir une caractérisation moléculaire plus détaillée de la maladie et de son hétérogénéité.

Abstract
In 2012, worldwide, nearly 320,000 new cases of endometrial cancer were identified which represent approximately 5% of new cancer cases in women.
The treatments (surgery, external beam radiotherapy, brachytherapy and chemotherapy) are currently issued by a theoretical risk of recurrence or lymph node metastasis on the basis of a prognosis.
The risk is obtained from prognostic or predictive factors (clinical, histological, imaging, biological). However, even combined, these factors or these classifications are currently limited and insufficient to account for the endometrial cancer heterogeneity.
For endometrial cancer, modeling methods, prediction and risk stratification based on mathematical models have been developed in recent years. These tools aim to promote personalized treatments. The main challenge is the integration of these various methods to optimize our preventive strategies, information and treatment. Many predictive models have been published to estimate the risk of recurrence and lymph node metastasis, however, a small part of them is sufficiently relevant and clinical utility.
The optimization runs are multiple and varied raising the possibility in the near future a place for these mathematical models. The rise of genomics is likely to provide a more detailed molecular characterization of the disease and its heterogeneity.

Résumé
Le cancer épithélial de l’ovaire (CEO) touche 4500 femmes par an en France, avec une survie de 30 % à cinq ans. Son traitement repose sur une chirurgie lourde et de la chimiothérapie. Environ 15 % des CEO sont d’origine génétique principalement par mutation des gènes BRCA 1 et 2. Quatre sous-types histologiques sont décrits (séreux, endométrioïde, à cellules claires et mucineux), correspondant à des voies de carcinogénèses et des mutations moléculaires distinctes. Les CEO séreux de haut grade présentent une mutation des gènes BRCA dans 20 à 30 % des cas. Cette mutation entraîne un déficit de la réparation par recombinaison homologue de l’ADN en cas de cassure double brins, autorisant une meilleure sensibilité aux sels de platine et l’utilisation des inhibiteurs des PARP, protéine impliquée dans la réparation des cassures simple brin de l’ADN. Les inhibiteurs de PARP ont montré leur efficacité chez les patientes mutées BRCA mais cette efficacité reste à démontrer chez les patientes sans mutation congénitale, atteintes d’un CEO répondant au profil BRCAness. Le profil BRCAness est défini par une tumeur ayant un défaut de la réparation de l’ADN homologue (liée ou non à une mutation de BRCA). Sa définition moléculaire reste non consensuelle mais est nécessaire pour une approche théranostique des inhibiteurs de PARP. Des analyses d’expression génique ont permis de définir quatre sous-groupes de CEO séreux de haut grade : mésenchymateux, prolifératif, différencié et immuno-réactif. Ces quatre sous-types, non mutuellement exclusifs, bien que corrélés au pronostic, ne sont pas encore utilisés en routine clinique.

Abstract
Epithelial ovarian cancer (EOC) affects 4,500 women a year in France, with a survival of 30% at 5 years. Treatment is based on extensive surgery and chemotherapy. About 15% of CEOs are due to genetic mutations, such as mutation in BRCA 1 and 2. Four histological subtypes are described (serous, endometrioid, mucinous, clear cells), corresponding to different ways of carcinogenesis and distinct molecular mutations. High-grade serous EOC has mutation of the BRCA genes in 20-30% of cases (inherited or somatic). This mutation cause a deficit in homologous recombination DNA repair in case of double strand break, allowing greater sensitivity to platinum salts and the use of inhibitors of PARP, a protein involved in the repair of single strand breaks of DNA. PARP inhibitors showed efficacy in patients mutated BRCA but this effectiveness remains to be demonstrated in patients without congenital mutation, i.e. BRCAness profile. The BRCAness profile is defined by a tumor having a defect in homologous recombination DNA repair (not limited to BRCA mutation). Its molecular definition is still not consensual but is necessary for a theranostic approach with PARP inhibitors. Gene expression analyses have identified four subgroups of high-grade serous EOC: mesenchymal, proliferative, differentiated and immunoreactive. These four subtypes, not mutually exclusive, are not yet used in clinical routine.

Résumé
La procédure du ganglion sentinelle (GS), initialement développée dans le mélanome et le cancer du sein, s’est rapidement étendue à d’autres cancers. En France et en Europe, le cancer de l’endomètre et du col de l’utérus sont fréquents et comme dans d’autres localisations tumorales, l’envahissement ganglionnaire constitue l’un des facteurs pronostiques majeur justifiant la réalisation de lymphadénectomies pelviennes et/ou lomboaortiques. Ces explorations ganglionnaires chirurgicales sont à l’origine d’une morbidité non négligeable : lymphocèle, lymphœdème, douleurs. Dans les stades précoces de cancer du col ou de l’endomètre, le faible risque d’envahissement ganglionnaire légitime l’utilisation de la technique du ganglion sentinelle qui permet de limiter la morbidité du geste chirurgical tout en gardant l’information sur le statut ganglionnaire et en la potentialisant (ultrastadification). Deux études randomisées ont établi la faisabilité et la validité de la procédure du GS dans le cancer du col de l’utérus (SENTI-COL) et du cancer de l’endomètre (SENTI-ENDO), en montrant également l’intérêt de l’ultrastadification (coupes sériées avec analyse immunohistochimique) et de la réduction de la morbidité par rapport à la lymphadénectomie complète.
Ces dernières années, des études ont évalué la performance de la procédure du GS par l’utilisation de nouveaux traceurs, en particulier le vert d’indocyanide, par rapport aux traceurs princeps que sont le technetium-99m et le bleu patenté. Ce traceur est injecté au niveau cervical selon les mêmes modalités que les traceurs antérieurs. Il nécessite cependant l’utilisation d’une colonne coelioscopique spécifique ou du robot. Les premières études réalisées ont démontré la faisabilité de la procédure du GS avec le vert d’indocyanide dans les cancers gynécologiques. Cette technique simplifie la procédure sur le plan organisationnel puisqu’elle évite le recours à un service de médecine nucléaire (qui assure l’injection du radio-traceur et la lymphoscintigraphie), l’injection de vert d’indocyanide étant réalisée au bloc opératoire, en pré-opératoire immédiat. Les premiers résultats mettent en évidence une augmentation du taux de détection global et bilatéral des GS au niveau pelvien par rapport aux procédures classiques. Par ailleurs, ce traceur permet de mettre en évidence de façon plus aisée des GS dans des zones de drainage moins typiques (voies de drainage lymphatique aberrantes ou inhabituelles) : zones pré-sacrée et lombo-aortique basses, paracervix, paramètre.
Ainsi, l’utilisation du vert d’indocyanide comme traceur dans l’exploration ganglionnaire des cancers gynécologiques semble avoir un véritable avantage par rapport à la double détection radio-isotopique et colorimétrique habituellement utilisées, aussi bien sur le plan organisationnel que sur le plan de la performance de détection.


Commentateur : Witold GERTYCH (Lyon)

Résumé
La chirurgie ambulatoire est devenue un enjeu majeur dans la prise en charge des patientes notamment en cancérologie. Elle impose des contraintes pour les équipes qui doivent aboutir à des bénéfices pour les patientes avec une standardisation des circuits. La France a pris du retard dans ce domaine. La chirurgie gynécologique, qui est de plus en plus mini-invasive, est une cible importante. Il est nécessaire comme pour les autres spécialités de mettre en place une organisation dédiée pour élargir les indications. Pour la chirurgie du cancer du sein, les circuits sont bien définis et l’objectif est d’augmenter rapidement les pourcentages de prise en charge en ambulatoire. Au travers de l’exemple d’une étude qui va débuter sur le cancer de l’endomètre (PRME Ambu-Endo, financement INCA 2016), nous montrerons que le développement de la chirurgie ambulatoire en cancérologie gynécologique est envisageable, même chez des patientes avec des comorbidités.

Abstract
Ambulatory surgery has become a major issue in the management of patients including oncology. It imposes constraints for teams that should result in benefits for patients with a standardization of circuits. France has fallen behind in this area. Gynecological surgery, which is more and more minimally invasive, is an important target. It is necessary as for other specialties to set up an organization dedicated to expanding the indications. For breast cancer surgery, the circuits are well defined and the goal is to quickly increase share of ambulatory management. Through the example of a study that will begin in endometrial cancer (PRME Ambu-Endo, funding INCA 2016), we show that the development of ambulatory surgery in gynecologic oncology is possible, even in patients with co-morbidities.

Séance du mercredi 20 avril 2016

EVOLUTION DU DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU (DPC) et CHIRURGIE PÉRINATALE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jacques MILLIEZ (Paris)

Résumé
Monique WEBER (Directrice de l’OGDPC), Olivier GOEAU-BRISSONIERE (Président FSM)

Résumé
La prise en charge des nouveau-nés porteurs de cardiopathie congénitale a été rendue possible par plusieurs évolutions décisives : (1) la faisabilité et la fiabilité du diagnostic anténatal, (2) le développement du cathétérisme interventionnel, (3) l’efficacité des techniques de réanimation cardiaque néonatale (PGE1, ECMO), (4) les progrès de la chirurgie néonatale à cœur ouvert (en particulier, concernant la circulation extracorporelle).
Certaines malformations (rares) nécessitent une prise en charge chirurgicale immédiate, dès la naissance : retour veineux pulmonaire anormal total avec blocage sévère, tumeur cardiaque ou péricardique avec compression ou obstruction, bloc auriculo-ventriculaire congénital lent, anomalie d’Ebstein avec anasarque, tétralogie de Fallot avec agénésie des valves pulmonaires et compressions bronchiques. Les plus critiques de ces patients pourraient bénéficier d’une prise en charge en cours d’accouchement, sous couvert du maintien de la circulation placentaire (procédure EXIT).
D’autres malformations (beaucoup plus fréquentes) nécessitent une prise en charge médicale et/ou chirurgicale très rapide. Il peut s’agir de malformations CIA-dépendantes (transposition simple des gros vaisseaux avec CIA petite, hypoplasie du cœur gauche avec CIA restrictive) ; elles nécessitent la création immédiate d’une CIA large par cathétérisme interventionnel (manœuvre de Rashkind) et une chirurgie rapide. Plus fréquemment, il s’agit de malformations ducto-dépendantes, dont la survie dépend de la perméabilité du canal artériel ; elles nécessitent l’administration intraveineuse de prostaglandine E1, puis une cure chirurgicale précoce, éventuellement après une courte période de réanimation. Les résultats actuels de la chirurgie cardiaque très précoce sont satisfaisants, associés à un faible taux de morbi-mortalité. Les facteurs de risque sont représentés par la prématurité, le faible poids et les réparations de type univentriculaire.
La chirurgie cardiaque précoce (des premiers jours de vie) est devenue courante et fiable. Plusieurs facteurs ont contribué à cette réussite : (1) la précision du diagnostic anténatal, (2) le transfert in utero et la naissance dans un centre spécialisé, (3) la prise en charge multidisciplinaire immédiate.
(Université Paris Descartes – Sorbonne - Paris Cité et APHP - Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Paris)

Commentateur : Yves LOGEAIS (Rennes)

Résumé
Une malformation cardiaque congénitale est considérée comme critique lorsqu’elle nécessite une intervention chirurgicale ou de cathétérisme cardiaque dans les 28 premiers jours de vie pour prévenir le décès de l’enfant. Le diagnostic prénatal de ces cardiopathies suivi de la planification de l’accouchement et de la prise en charge néonatale conditionne leur pronostic.
Les cardiopathies dont la circulation postnatale dépend du foramen ovale peuvent nécessiter une atrioseptostomie dès la naissance. Il s’agit essentiellement de la très emblématique transposition des gros vaisseaux (TGV), mais aussi de certaines hypoplasies du cœur gauche et d’autres cardiopathies complexes. L’examen des gros vaisseaux fait partie du cahier des charges de l’échographie prénatale de dépistage et le diagnostic prénatal de la TVG est fait dans environ 72% des cas. La sensibilité de l'échocardiographie fœtale pour prédire la nécessité d'une intervention urgente est faible.
Les anomalies du retour veineux pulmonaire total (RVPAT) vont présenter un risque immédiat d’œdème pulmonaire néonatal aggravé par la fermeture du canal d’Arantius à la naissance. Le diagnostic prénatal est difficile en dehors des syndromes d’hétérotaxie et n’est fait que dans environ 10% des cas. Il peut être suspecté sur la coupe 4-cavités, par l’asymétrie des cavités cardiaques et l’absence de visualisation de la connexion des veines pulmonaires dans l’oreillette gauche avec la présence d’une structure veineuse en arrière du cœur.
Ces deux types de cardiopathies peuvent donc être létales dès la naissance. C’est aussi le cas des blocs auriculo-ventriculaires complets sévères nécessitant la pose immédiate d’une sonde d’entrainement électro-systolique. La naissance de ces enfants lorsqu’un diagnostic prénatal a été fait, doit être programmée dans un établissement disposant d’un plateau technique cardiologique médico-chirurgical spécialisé.
La circulation postnatale des malformations cardiaques critiques est généralement ducto-dépendante dans sa composante pulmonaire ou systémique. Ces fœtus sont donc à risque variable de nécessiter une intervention chirurgicale dans les premières heures de la vie, mais ils nécessiteront un niveau élevé de soins intensifs et le maintien de la perméabilité du canal artériel. Les anomalies concernées sont, du côté gauche, la coarctation de l'aorte, la sténose aortique critique et l’hypoplasie du cœur gauche et, du côté droit, l'atrésie pulmonaire, la sténose pulmonaire critique et la tétralogie de Fallot. Des cardiopathies complexes comme le ventricule à double issue ou l’atrésie tricuspide sont aussi concernées.
Les anomalies des valves auriculo-ventriculaires avec régurgitation importante entrainant une cardiomégalie peuvent aussi développer une insuffisance cardiaque dans la période périnatale. L'évaluation prénatale du risque doit prendre en compte la présence d'anasarque, la contractilité myocardique et tout autre indicateur d'instabilité néonatale potentielle.
Le diagnostic prénatal des cardiopathies congénitales a transformé le pronostic vital mais aussi la qualité de la survie des enfants survivants.

Commentateur : Jacques MILLIEZ (Paris)

Résumé
La myéloméningocèle (MMC) représente une extériorisation à la peau de la moelle et des racines par défaut de fermeture du tube neural. Elle représente l’une des malformations du système nerveux central la plus fréquente avec une incidence variant de 1/500 à 1/2000 naissances selon les zones géographiques. Elle est associée à une ouverture anormale des arcs postérieurs vertébraux (spina bifida), le plus souvent au niveau lombo-sacré. Le taux de dépistage prénatal de cette anomalie par échographie est supérieur à 90%3. Compte tenu du handicap lourd qui est associé à cette malformation, une grande majorité des couples choisissent l'interruption médicale de la grossesse après information prénatale.
L'histoire naturelle de cette malformation est connue avec la constitution progressive de lésions définitives des structures nerveuses extériorisées responsable d'un tableau de paralysie des membres inférieurs et de troubles du contrôle des sphincters4. De plus, la fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) au niveau du défect conduit à des modifications des structures cérébrales telles que l'engagement du cervelet au niveau cérébral réalisant l'anomalie d'Arnold-Chiari de type II qui est présente chez la majorité des nouveau-nés, des phénomènes de déformation du tronc cérébral, et l'apparition d'une hydrocéphalie secondaire à un obstacle à la libre circulation du LCR au niveau cérébral.
Une réparation chirurgicale de cette malformation chez le fœtus est susceptible de modifier cette séquence aggravatrice prénatale. Suivant les développements de ces techniques de réparation prénatale des MMC dans les 15 dernières années, un essai américain a démontré le bénéfice de la chirurgie fœtale de réparation des MMC avec, à l'âge de 30 mois, une réduction des conséquences cérébrales de l'anomalie et une amélioration du score mental et moteur des enfants opérés in utero à l'âge de 30 mois, par rapport aux enfants opérés en période néonatale immédiate. Il s'agit pour l'instant d'une technique réalisée "à ciel ouvert" et donc nécessitant la réalisation d'une hystérotomie. Ces résultats très encourageants sont pourtant à nuancer du fait des complications materno-fœtales possibles de cette intervention (accouchements prématurés, ruptures prématurées des membranes, oligoamnios, déhiscence de la cicatrice d’hystérotomie, œdèmes aigus du poumon liés au traitement tocolytique).
Le bénéfice attendu pour les fœtus présentant cette malformation nous a conduits à mettre en place l'étude PRIUM (Programme de Réparation In Utero des Myéloméningocèles) afin d'introduire cette technique en France et de la proposer aux couples ne souhaitant pas recourir à une IMG après diagnostic prénatal de MMC.
À ce jour 45 patientes ont été reçues en consultation pour complément d'information sur le protocole. Neuf patientes présentaient des critères exclusion. Le diagnostic du type de dysraphisme a été redressé dans 8 cas. Finalement sur les 28 patientes "éligibles", trois ont opté pour une chirurgie prénatale, cinq pour une réparation postnatale et finalement 20 patientes ont opté pour une interruption médicale de la grossesse.
Pour les 3 cas où une chirurgie fœtale a été pratiquée, le terme lors de la réparation était compris entre 21 SA + 4 jours et 25 SA + 5 jours. Aucune complication maternelle ou fœtale n'a été observée. Le terme de naissance a été compris entre 33 SA+2j et 36 SA avec une évolution néonatale satisfaisante. Dans les trois cas, il a été observé une correction de l'anomalie d'Arnold-Chiari dans les 15 jours suivant la réparation. Aucun de ces enfants n'a nécessité de dérivation ventriculo-péritonéale en post natal.
L'analyse des 24 premiers mois suivant la mise en place de l'étude PRIUM a permis de confirmer que cette offre de soin en France était justifiée par l'existence d'une demande de certains couples de pouvoir bénéficier de cette prise en charge suivant un diagnostic prénatal de myéloméningocèle lombo-sacrée. Nous avons globalement observé que cette demande concernait environ 14% des couples potentiellement éligibles à une chirurgie fœtale de réparation, qui, après un premier temps d'information sur le pronostic de la malformation, n'avaient pas opté pour la réalisation d'une interruption médicale de la grossesse. Il sera bien sur capital d'étudier le devenir de ces enfants ayant bénéficié d'une réparation prénatale. Parallèlement, le développement de techniques de réparation "à utérus fermé", par technique foetoscopique, doit être poursuivi. Cette approche pourrait permettre de réduire encore les risques maternels associés à cette réparation. Cependant, les résultats actuels de ces techniques moins invasives demeurent insuffisants principalement du fait d'un taux encore trop élevé de rupture prématuré des membranes et d'accouchement prématuré.
(Service de Médecine Fœtale, Hôpital Armand Trousseau - APHP, Paris 6)

Commentateur : Jean-Félix DUBOUSSET (Paris)

Résumé
Les fœtus porteurs d’une sténose aortique critique au 2ème trimestre de la grossesse montrant un ventricule gauche dilaté et peu contractile, une inversion du flux inter-atrial, un gradient de pression élevé dans la fuite mitrale, une valve peu mobile et un flux rétrograde dans la crosse aortique en l’absence d’obstacle sous valvulaire, sont susceptibles de développer une hypoplasie du cœur gauche.
De même, les fœtus porteurs d’une atrésie pulmonaire avec un septum ventriculaire intact (APSI) sans ouverture systolique ni flux Doppler couleur à travers la valve, un ventricule droit identifiable mais qualitativement petit et un gradient de pression élevé dans la fuite tricuspide, sont susceptible de développer une hypoplasie du ventricule droit.
Chez ces patients, une valvuloplastie anténatale, respectivement aortique ou pulmonaire, peut tenter d’interrompre la séquence malformative vers l’hypoplasie ventriculaire et augmenter les chances d’obtenir une réparation biventriculaire après la naissance.
Au cours des 5 dernières années à l’hôpital Necker-Enfants Malades, une valvuloplastie percutanée a été proposée dans les cas référés avant 32 semaines avec une sténose aortique critique. Au cours des 2 dernières années, cette prise en charge a aussi été proposée dans les cas d’APSI évolutives et mal tolérées, comme une alternative à l'interruption médicale de grossesse (IMG).
Le geste est réalisé sous guidage échographique en utilisant une aiguille 17-18 G et un cathéter de dilatation coronarienne. Les résultats sont décrits en termes de réussite technique, de survie fœtale et périnatale et à travers les interventions postnatales et l’obtention d'une circulation biventriculaire. Une anesthésie générale est administrée au fœtus et une anesthésie locale ou péridurale est administrée à la femme enceinte.
Trente-deux (32) cas ont été référés pour sténose aortique critique et 33 pour APSI sur la période d'étude. Une valvuloplastie a été réalisée chez respectivement 24 (72%) et 6 (18%) de ces cas.
Un décès peropératoire est survenu dans respectivement 3/24 (12,5%) et 2/6 (33%). Un échec technique est survenu 4 fois sur 30. Malgré l'intervention prénatale, une IMG a été réalisée dans 7 cas en raison de l’évolutivité de la cardiopathie.
Une réparation biventriculaire a pu être réalisée dans respectivement 7/10 et 3/3 des cas de sténoses aortiques et d’APSI avec un suivi moyen de 30 mois. On déplore 2 décès néonataux tardifs (choc cardiogénique et septicémie). Ces résultats semblent favorables en comparaison de l’évolution des cas qui n’ont pas eu de valvuloplastie prénatale, mais ces données sont très préliminaires.
Un registre international de 202 valvuloplasties (186 aortiques et 16 pulmonaires) semblent aussi montrer un taux plus important de réparations biventriculaires après valvuloplastie prénatale (31,3% contre 18,5%)
Conclusion: Dans les cas évolutifs de sténose aortique critique, une valvuloplastie anténatale pourrait permettre d’améliorer le pronostic au prix d’un risque de perte fœtale de 10-15%. Dans les APSI mal tolérées, ce traitement pourrait aussi avoir un intérêt mais le nombre de cas pris en charge est encore insuffisant pour conclure et le taux de pertes fœtales semble plus élevé. Une étude randomisée, bien que souhaitable, n’est probablement pas réalisable et l’utilisation de grands registres constituera sans doute la moins mauvaise alternative.



Commentateur : Jacques MILLIEZ (Paris)

Résumé
La hernie de coupole diaphragmatique (HCD) touche environ un enfant né vivant sur 3000. Un défaut très précoce de fermeture du diaphragme est responsable d’une altération du développement et de la physiologie pulmonaire. Le diagnostic de hernie de coupole diaphragmatique est actuellement fait, en France, en période prénatale dans 80% des cas. L’évaluation pronostique, telle que recommandée par le Centre de Référence Maladie Rare Hernie de Coupole Diaphragmatique (créé en 2008), repose sur la mesure du poumon controlatéral à la hernie (LHR o/a), la localisation du foie et la mesure du volume pulmonaire à l’IRM.
La prise en charge post-natale des enfants porteurs de HCD a évoluée depuis 20 ans mais le taux de survie globale de ces enfants n’est que de 60%. En raison de ce taux encore peu satisfaisant et après l’échec de la chirurgie in utero à utérus ouvert, un traitement in utero par fœtoscopie est en cours d’évaluation. Plus de 300 cas de FETO ont été réalisés à travers le monde et il existe, pour l’instant, encore peu de publications sur le sujet. Les complications de cette technique sont essentiellement la rupture prématurée de la poche des eaux et l’accouchement prématuré. Deux essais randomisés, FETO 1 et 2, qui s’adressent respectivement aux formes intermédiaires et sévères de HCD sont en cours afin d’évaluer cette techniques.

Commentateur : Denys PELLERIN (Paris)