Séance du mercredi 27 janvier 2010

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2010
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Séance du mercredi 10 mars 2010

CHIRURGIE CARDIAQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alain Pavie

Résumé
En matière de chirurgie valvulaire, une place croissante est faite à la conservation valvulaire et aux techniques de réparation.
Tout d’abord pour la valve Mitrale, la plastie mitrale s’est dotée de nouvelles solutions techniques afin de traiter les lésions valvulaires complexes touchant les deux feuillets, dans un contexte de maladie dystrophique ou d’endocardite. L’utilisation large de néo-cordages en Goretex permet ainsi de traiter de façon aisée des atteintes valvulaire autrefois non réparables.
Au niveau de la valve aortique, le traitement préventif des dilatations de l’aorte s’adresse à des malades dont la valve aortique est indemne de fuite. Les interventions de remplacement de l’aorte ascendante avec réimplantation des artères coronaires qu’il s’agisse de l’intervention de Yacoub ou de Tiron David, ne sont pas exempte de complications, la technique dite de « Rama » essaye de combiner les avantages des deux techniques précédentes. L’expérience acquise permet également de conserver et de traiter les valves aortiques bicuspides. A l’aide de courts films chirurgicaux ces différentes techniques seront décrites.

Résumé
La transplantation cardiaque, avec plus de 80 000 patients greffés dans le monde, essentiellement aux états Unis et en Europe, est devenu une activité de routine dans nombre de centres de chirurgie cardiaque et on lui reconnaît d’excellents résultats en termes de survie et de statut fonctionnel. Les étiologies qui conduisent à son indication restent stables dans le temps, avec toujours, deux diagnostics principaux : les cardiopathies ischémiques et les myopathies. Différents challenges sont d’actualité dans la prise en charge plus récente de ces patients. Certes, les techniques chirurgicales se sont diversifiées. Surtout de nouveaux moyens et de nouveaux buts sont apparus. Dans ce domaine : les nouvelles modalités d’accès à la transplantation ; le nouveau rôle de l’ECMO avant et après la transplantation ; les problèmes posés par le rejet humoral, son diagnostic, son traitement et sa signification pronostique ; la difficulté de la prise en charge des patients porteurs d’HTAP ; les moyens nouveaux utilisés pour améliorer les résultats à long terme dans les domaines principaux que sont les néoplasies du transplanté, la vasculopathie du greffon et l’insuffisance rénale. La transplantation pulmonaire a moins d’ancienneté dans la pratique clinique et concerne moins de patients mais ils sont souvent plus jeunes. Les étiologies sont plus diverses et dominées en France par la très préoccupante mucoviscidose. Les techniques sont variées et la pénurie d’organe reste grande en ce domaine. Le long terme reste fréquemment barré par la perte fonctionnelle du greffon liée à la survenue de la bronchiolite oblitérante posant le difficile problème de la retransplantation.

Résumé
Le remplacement du cœur défaillant par une machine fait partie depuis 50 ans, des grands défis pour lesquels l’homme n’a toujours pas trouvé de solution définitive. Les premiers travaux expérimentaux datent de 1958 et pendant les années 60, près d’une quarantaine de modèles de cœur artificiel verront le jour, alors que la chirurgie cardiaque n’en est qu’à ses débuts. Après l’engouement lié aux premiers succès, viendra la déception car si le concept de cœur artificiel devient réalité, de nombreux problèmes grèvent lourdement les résultats, en particulier les complications hémorragiques, thromboemboliques et les infections. Mais les équipes continueront à travailler dans ce domaine et dans les années 80, les nouvelles générations de cœurs artificiels permettront d’améliorer de façon significative la survie des patients. Dans les années 90, un véritable tournant va s’opérer avec d’une part l’apparition de systèmes implantables et mobiles, et d’autre part une meilleure prise en charge des patients tant dans les indications que dans le traitement et la prévention des complications postopératoires. Aujourd’hui, l’assistance circulatoire mécanique est un outil thérapeutique indispensable dans les services de chirurgie cardiaque, car elle permet de sauver des patients jeunes voués à une mort certaine et de les réhabiliter jusqu’à la transplantation cardiaque. Si aucun système d’assistance n’a permit aujourd’hui d’obtenir une survie équivalente à celle obtenue après une greffe cardiaque, les progrès récents et à venir nous en rapprochent, lentement mais inexorablement.

Séance du mercredi 24 mars 2010

CHIRURGIE ET MEDIAS
15h00-17h00 - ADICARE, Institut de cardiologie - Groupe Pitié-Salpêtrière

Résumé
Avec la participation de :
Jacques BELGHITI (Paris)
Sandrine BLANCHARD, Le Monde
Etienne CANIARD, HAS
Jean-Michel DUBERNARD (Lyon)
Ruth ELKRIEF BFM TV
Annie PODEUR Hospitalisation et Organisation des Soins
Jérôme VINCENT Le Point

Résumé
Modérateur : E. CANIARD, HAS, Président de la commission "Qualité et diffusion de l'information médicale"

JM. DUBERNARD (Lyon) : Le point de vue du chirurgien
S. BLANCHARD : Le point de vue de la presse écrite
R. ELKRIEF : Le point de vue de la presse télévisée

Discussion

Résumé
Modérateur : I. GANDJBAKHCH, Président de l’Académie nationale de Chirurgie

A PODEUR : Le point de vue de la Direction de l’Hospitalisation et de l'Organisation des Soins
J. VINCENT : Le point de vue de la presse écrite
J. BELGHITI (Paris) : Le point de vue du chirurgien

Discussion

Résumé
Iradj Gandjbakhch

Séance du mercredi 17 mars 2010

CHIRURGIE ORL
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Charles Frèche, Olivier Sterkers

Résumé
Djourno et Eyries ont mis en évidence en 1957 que la stimulation électrique de la cochlée entraînait des réponses auditives chez un sourd total, et en 1976, Ch. Chouard a réalisé la première implantation multifréquentielle qui a permis de comprendre à nouveau la parole. Des avancées déterminantes ont permis de restaurer l’audition avec une grande fiabilité du dispositif médical et un bénéfice du patient prouvé par une communication auditive performante grâce à des traitements du signal de plus en plus adaptés(1).
Plus de 150 000 sourds profonds ont été implantés dans le monde jusqu’à présesent, et environ 800 patients par an bénéficient de cette technique en France. L’implantation cochléaire est encadrée par les recommandations de la Haute Autorité de Santé, et la chirurgie d’implantation est bien réglée dans des groupes pratiquants plus de 50 à 100 implantations cochléaires par an.
Si après l’implantation cochléaire unilatérale les performances auditives sont satisfaisantes dans un milieu peu bruyant, la compréhension dans le bruit est nettement améliorée par une implantation bilatérale permettant une réinsertion professionnelle et une amélioration de la qualité de la vie, en particulier l’écoute musicale (2). L’implantation cochléaire bilatérale peut être réalisée dans le même temps chirurgical, en particulier en cas de méningite bactérienne.
Cela amène à revoir les indications actuelles et proposer cette réhabilitation dès que l’intelligibilité s’effondre d’un côté alors que l’autre côté conserve encore une compréhension avec une prothèse auditive, afin de limiter le handicap occasionné par la perte de l’audition dans le bruit.

Résumé
En cas de surdité importante, lorsque l’appareillage ne laisse pas espérer une réhabilitation de la parole et du langage de bonne qualité, la question d’une éventuelle implantation peut se poser. L’implant cochléaire est un outil de réhabilitation auditive mais qui nécessite chez l’enfant pour être efficace de bien en connaître les indications et les limites. Le projet d’implant cochléaire chez l’enfant s’inscrit dans une prise en charge au long cours et tient compte des éléments médicaux, rééducatifs et sociaux de l’enfant.
Les critères d'implantation pédiatrique ont fait l'objet d'un consensus international il y a plus de 20 ans:
- Surdité profonde bilatérale
- Seuils prothétiques supérieur ou égal à 60db
- Test d'intelligibilité en liste ouverte inférieur à 30%
- Absence de contre-indication médicale ou radiologique
- Privation auditive inférieure à 10 ans
- Mode d'éducation à dominance orale
- Motivation et stabilité familiales (et de l’enfant chez le plus grand)
Ces indications se sont élargies plus récemment et il est possible d’envisager une implantation en cas de surdité fluctuante sévère ou asymétrique ou encore en cas de malformation complexe de l’oreille interne.
La majorité des enfants implantés sont sourds congénitaux. Ils n'ont eu que très peu, voire pas d'informations sonores depuis la naissance. La rééducation orthophonique prolongée est essentielle pour développer l’utilisation corticale des informations auditives fournies par l’implant et entraîner la boucle audio-phonatoire. Aux facteurs environnementaux (comme le milieu social, l’investissement familial, le bilinguisme oral, le nombre de séance de rééducation…) se mêlent ceux intrinsèques à la surdité et particuliers à chaque enfant (type de surdité, évolutivité, troubles associés..). Tous les enfants ne tirent pas donc pas le même bénéfice de l’implant. Le facteur principal influençant les résultats est l’âge d’implantation. Précoce, elle permet le plus souvent une réhabilitation de très bonne qualité.

Résumé
Pour proposer une implantation dans les surdités sévères, trois conditions sont nécessaires :
Premièrement, que les performances de l'implant cochléaire soient supérieures à celles d'une prothèse auditive dans des conditions optimales lors de l'évaluation préopératoire,
Deuxièmement, que la préservation chirurgicale de l'audition résiduelle soit possible,
Enfin, que la stimulation, électrique acoustique apporte un bénéfice.
En ce qui concerne la comparaison des performances de l'implant cochléaire par rapport à une prothèse auditive, l'auteur présentera les facteurs de décision et la probabilité d'amélioration en fonction de l’étude de la discrimination préopératoire. Les critères d'indication validés par la Haute Autorité de Santé seront présentés.
En ce qui concerne la technique chirurgicale, les auteurs rappellerons les mécanismes potentiels du traumatisme cochléaire sur des données histologiques ainsi que les étapes critiques d'une insertion atraumatique avec conservation de l'audition.
Enfin, les résultats seront présentés en termes de pourcentage de conservation de l'audition résiduelle et les bénéfices d'une stimulation mixte électroacoustique dans le bruit, dans la localisation des sons et dans l'écoute binaurale.

Résumé
L’implant auditif du tronc cérebral est une technologie qui permet de réhabiliter l’audition en cas de surdité rétro-cochléaire non appareillable même par implant cochléaire : Neurofibromatose de type 2 (NF2) et autres indications (ossifications cochléaires totales bilatérales, associations de schwannome vestibulaire à une surdité controlatérale, malformations cochléaires majeures et aplasies du nerf cochléaire).
Materiel & Methodes : Entre 1996 et 2009, 48 patients âgés de 16 à 72 ans ont bénéficié d’un implant du tronc cérébral Nucleus® placé par voie d’abord rétrosigmoïde ou translabyrinthique. Dans 40 cas de NF2, l’indication a été portée soit lors de l’ablation du premier schwannome vestibulaire (n=10), soit lors de l’ablation de la seconde tumeur (n=21) ou même à distance (n=9). Quatre patients ont été implantés après échec d’une procédure radiochirurgicale. Deux patients ont été implantés de façon bilatérale.
Les 10 autres indications étaient 4 cas d’ossification cochléaires bilatérales post-méningitique, 4 cas de SV associé à une surdité contro-latérale, une malformation de Mondini et une otospongiose bilatérale avancée.
Les résultats auditifs ont été évalués en testant la reconnaissance des mots en liste ouverte et la compréhension de phrases usuelles.
Résultats : 75% des patients sont des utilisateurs réguliers de leur implant. Les résultats montrent que chez les patients NF2 le meilleur bénéfice fonctionnel auditif est obtenu dans les cas de schwannome vestibulaire de taille moyenne, avec une privation auditive du côté implantée brève ou nulle. Les meilleurs résuktats permettent d’atteindre des niveaux comparables à ceux obtenus avec un implant cochléaire, avec possibilité de compréhension sans le support de la lecture labiale . Les résultats moyens correspondent à une amélioration significative de la compréhension de la parole lors de l’utilisation de l’implant. Les facteurs de mauvais pronostic (fonction limitée à l’alerte ou aucun bénéfice) sont une privation auditive prolongée, une taille tumorale supérieure à 30 mm, une difficulté à la mise en place du porte électrodes en per opératoire et l’activation de moins de 10 électrodes avec des sensations auditives. Dans les cas de surdité totale post méningitique avec ossification cochléaire le résultat obtenu est tout à fait comparable à celui des implants cochléaires dans cette indication (surdité post méningitique sans ossification). Il en est de même pour les autres indications non tumorales (hors NF2).
Conclusion : Ces résultats démontrent que l’implant auditif du tronc cérébral apporte un bénéfice fonctionnel chez les patients NF2, ce d’autant que la privation auditive est brève et que la taille tumorale est limitée. En cas d’ossification cochléaire post méningitique le résultat est comparable à celui d’un implant cochléaire.

Résumé
Introduction : La précision des systèmes de navigation chirurgicale assistée par ordinateur est aujourd’hui suffisante pour permettre l’abord de la cochlée à travers la mastoïde en évitant le nerf facial. Compte tenu du développement des implants électro-acoustiques, une procédure mini-invasive et robotisée pourrait donner une meilleur reproductibilité de la préservation de l’audition résiduelle.
Notre projet d’implantation cochléaire mini-invasive et robotisée se développe dans 3 axes : l’abord mini-invasive de la cochlée assisté par ordinateur, l’insertion mininvasive et robotisée du porte-électrode dans la cochlée et enfin le couplage entre le système de navigation et le robot pour une procédure entièrement robotisée.
Matériels et méthodes : Dans un premier travail, 5 os temporaux humains ont été inclus dans cette étude. Pour chaque pièce anatomique, 4 vis en titane ont été placées sur le cortex mastoïdien et un scanner a été réalisé (aquisition hélicoïdale, coupes de 0,6 mm d’épaisseur tous les 0,3 mm). Les images ont été transférées dans le système de navigation électromagnétique Digipointeur (Collin SA, Bagneux, France). Le recalage a été réalisé uniquement à l’aide des 4 vis de titane servant de marqueurs fiduciaux. Un moteur électrique pour le fraisage de la mastoïde a été connecté à l’émetteur du système de navigation pour une surveillance continue de la progression de la fraise dans la mastoïde. Une approche conique a été réalisée, partant de la zone criblée en haut et en arrière du conduit auditif externe et se terminant au niveau de la berge antéro-inférieure de la fenêtre ovale en réalisant une tympanotomie postérieure. Des tailles décroissantes de fraises diamentées (5, 3 et 2 mm de diameter) ont été employées pour effectuer cette approche conique. La trajectoire a été ensuite vérifiée par un endoscope rigide. La cochléostomie a été réalisée par un micromoteur muni d’une fraise de 1 mm de diamètre. Un fil d’acier de 0,5 mm de diamètre a été inséré dans la cochlée. Un scanner de contrôle a été réalisé. Les os temporaux ont été ensuite disséqués pour examiner le canal du facial à la recherche d’une blessure nerveuse.
Dans une deuxième étude, nous avons mis au point un système robotisé d’insertion d’électrode permettant de surveiller les forces d’insertion du porte électrode.
Résultats : Au cours du premier travail, l’approche conique a techniquement réalisable dans tous les cas et a permis une rectification de la trajectoire en cours de progression. Aucune blessure du canal du facial n’a été observée. Le fil d’acier a pu être placé dans le scala vestibuli et la précision du système de navigation au niveau de la cible (berge antéro-inférieure de la fenêtre ronde) était < 1 mm dans tous les cas.
Dans le deuxième travail, nous avons constaté que les efforts de frottement lors de l’insertion des premiers mm du porte électrode sont très faible (0,3 N) et les changements subtils de force lors de la collision du porte électrode avec le mur latéral de la cochlée ou le ligament spiral peuvent totalement passer inaperçus par le chirurgien. Les travaux en cours permettent de définir les seuils de force à ne pas dépasser pour un traumatisme cochléaire minimal.
Conclusion : Le système de navigation Digipointeur avec un recalage par des marqueurs invasifs permet un abord mini-invasif et précis de la cochlée. Un système robotisé ave surveillance continue des forces d’insertion de porte électrode augmentera très probablement la sécurité et la reproductibilité du geste chirurgical.

Séance du mercredi 7 avril 2010

CHIRURGIE PEDIATRIQUE : LE CONSEIL NATIONAL DE LA CHIRURGIE DE L'ENFANT, UNE INTERDISCIPLINARITE EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe Montupet

Résumé
Le Conseil National de la Chirurgie de l’Enfant CNCE a été créé en 2006.
La philosophie du CNCE consiste à promouvoir et à défendre en France la chirurgie de l’enfant, à faire valoir son caractère spécifique et indispensable dans le système de soins.
Il s’agit d’une association loi de 1901, a vocation de fédérer les associations professionnelles impliquées dans la chirurgie de l’enfant : Société Française de Chirurgie Pédiatrique (SFCP), Société Française d’Orthopédie Pédiatrique (SOFOP), Syndicat National des Chirurgiens Pédiatres Français, Groupe des Chirurgiens Pédiatres Libéraux et des instances universitaires : le Collège National Hospitalier et Universitaire de Chirurgie Infantile, et le Conseil National des Universités (Sous Section de Chirurgie Infantile). D’autres associations représentant les diverses spécialités chirurgicales de l’enfant rejoindront dans l’avenir le CNCE.
Il se veut l’interlocuteur privilégié vis-à-vis des administrations pour tout ce qui concerne l’organisation des soins chirurgicaux aux enfants.
Son rôle est également d’organiser le développement professionnel continu (évaluation des pratiques professionnelles et formation médicale continue), mettre en place des actions de gestion des risques en collaboration avec la Haute Autorité de Santé.

Résumé
L’apport de l’ostéodistraction dans le traitement des anomalies congénitales squelettiques et en particulier des faciocraniosténoses fait partie de la routine thérapeutique.
Les insuffisances de résultats sur l’amélioration respiratoire (alors que l’exorbitisme est quasi constamment corrigé) ont conduit à modifier les protocoles de bilan et de traitement, en collaboration avec le groupe de travail multidisciplinaire que nous avons structuré, incluant : pneumologie (Centre d’évaluation respiratoire Mac-Mahon)), ORL (Hop Necker), Chir Maxillo-faciale (Hop Trousseau) et orthodontie (Hop Trousseau et Necker).
- Bilan respiratoire : le bilan d’évaluation systématique inclut polysomnographie (mesure de la saturation moyenne, de la saturation minimale, de l’index d’apnées-hypopnées, des micro-éveils), d’une évaluation ORL incluant une endoscopie sous AG afin d’évaluer le tonus glosso-pharyngé, d’une evaluation maxillo-faciale et orthodontique (rapports maxillo-mandibulaires), neurochirurgicale (recherche d’anomalies cérébrales type Chiari, pouvant influer sur la commande ventilatoire).
- Modifications de la stratégie chirurgicale : Chirurgie première du pole postérieur vers l’age de 6 mois soit par craniectomie linéaire soit par ostéodistraction avec ressorts. Traitement d’une malformation de Chiari (si présente) par ouverture du trou occipital. Amygdalectomie et adénoïdectomie précoces de principe. Avancement fronto-facial précoce par quadruple ostéodistraction, associant distraction interne et si besoin distraction externe ou traction externe avec broche transfaciale.
Cette modification de protocole semble donner de meilleurs résultats morphologiques et fonctionnels, et surtout a permis de retirer ou d’éviter le recours à la trachéostomie.

Résumé
L’obstruction portale avec cavernome est responsable d’hypertension portale chez l’enfant. Les principales complications sont les hémorragies digestives et l’hypersplénisme.
Le traitement médical est symptomatique, sclérothérapie ou ligature de varices œsophagiennes .
Jusqu’en 1996 le traitement chirurgical de référence était la dérivation porto systémique qui traitait l’hypertension portale mais exposait à long terme à des complications cardiovasculaires, et au développement de nodules hépatiques.
La reperfusion portale est une nouvelle technique initialement utilisée pour le traitement des thromboses portales après transplantation hépatique. Ce traitement est le plus physiologique car il crée un néo-tronc porte.
En préopératoire l’imagerie du réseau portal extra-hépatique est obtenue par un angioscanner et celle du réseau intra-hépatique par une phlébographie sus-hépatique bloquée. La technique de référence est la reperfusion de la branche portale gauche au niveau du récessus de Rex depuis la veine mésentérique supérieure en interposant un greffon jugulaire autologue. Des variantes techniques sont possibles, reperfusion depuis d’autres veines du réseau portal extra-hépatique, et utilisation de différents greffons prothétiques ou non.
La stratégie opératoire actuelle est de proposer de première intention une reperfusion lorsque l’anatomie extra-hépatique est favorable et que le réseau intra-hépatique est vu complet et communiquant entre les branches portale gauche et droite.
Néanmoins en dépit d’une imagerie favorable, les constatations chirurgicales ou l’échec immédiat de la reperfusion peuvent conduire à réaliser une dérivation porto systémique dans le même temps si l’indication a été préalablement retenue.
Il reste à préciser, par des études ultérieures, la sélection des patients et les indications de reperfusions portales préventives.

Résumé
L’évolution des enfants tétraplégiques spastiques au fauteuil est bien souvent grevée de la survenue d’un bassin oblique, à l’origine d’un déséquilibre transversal du tronc
Les causes sont:
- sous jacentes, par rétraction d’une hanche le plus souvent en adduction, ou de l’autre en abduction
- mais aussi sus jacentes, sans doutes les plus importantes, par l’apparition et l’aggravation inéluctable d’une scoliose
Les conséquences sont un véritable tournant dans l’évolution de ces enfants : luxation de hanche dont le caractère douloureux aggrave la spasticité, hyper appui douloureux et intolérable sur l’ischion du coté bas, eschares trochantériennes rendent impossible la position assise et amènent à la grabatisation aggravant le pronostic vital à moyen terme
Grâce aux progrès de l’anesthésie et de la réanimation pédiatriques il est possible d’améliorer le sort de ces enfants par un traitement chirurgical de la scoliose et donc du bassin oblique par une libération-arthrodèse antérieure de la scoliose, au mieux instrumentée, suivi d’un temps d’arthrodèse vertébrale postérieur avec une ostéosynthèse étendue du rachis dorsal haut jusqu’au sacrum. La prise en charge des anomalies des hanches est affaire de cas particulier. Un traitement orthopédique même précocement institué ne saurait éviter la poursuite de l’évolution
L’amélioration de la qualité et de la durée de vie justifie, en accord avec l’entourage dûment informé, la lourdeur d’une telle procédure, chez ces enfants par ailleurs fragiles, ostéoporotiques, et malgré la fréquence des complications, en particulier septiques.

Résumé
Les tumeurs thoracoabdominales de l’enfant sont rares et particulières. Le rôle de la chirurgie mini-invasive dans la prise en charge de telles tumeurs demeure discuté. Certains gestes (biopsie, geste complémentaire, second-look etc…) sont actuellement acceptés. Par contre l’exérèse à titre curatif est toujours en discussion.
Notre expérience : Sur une période de 16 ans notre expérience est limitée à 85 cas d’exérèse à visée curative pour tumeurs potentiellement malignes :
19 localisations thoraciques (12 tumeurs neurogéniques, 3 lésions métastatiques, 2 tératomes, 1 thymome, 1 lipome).
66 localisations abdominales (32 tumeurs ovariennes, 14 tumeurs neurogéniques, 6 tumeurs pancréatiques, 4 tumeurs hépatiques, 3 tératomes sacrococcygiens, 1 tumeur rénale, 6 tumeurs diverses).
L’histologie n’a confirmé une malignité certaine que dans 15 cas sur 85 . Avec un recul moyen de 4 ans nous n’avons pas enregistré dans cette série de complication « oncologique » pouvant être attribuées à la technique mini-invasive.
Discussion : Certaines lésions se prêtent bien à l’utilisation de la chirurgie mini-invasive : les tumeurs ovariennes, les tumeurs neurogènes thoraciques, les tumeurs surrénaliennes de volume modéré. La chirurgie du néphroblastome n’en est qu’à ses débuts.
Les bénéfices réels de ce type de voie d’abord ne sont pas encore clairement démontrés. Des études comparatives rétrospectives et/ou prospectives, entre chirurgie traditionnelle et chirurgie mini-invasive, sont en cours au niveau national et international ; ces études sont difficiles à mener à terme, non seulement du fait de la rareté de ces lésions mais aussi du fait de la sélection opérée pour la chirurgie mini-invasive (sélection sur les caractéristiques anatomiques et biologiques de la tumeur, sur l’âge du patient, sur l’expérience du chirurgien…).
Conclusion : En matière d’exérèse tumorale réduire certains effets secondaires néfastes d’un acte chirurgical est un but louable surtout sur un enfant fragile, immunodéprimé ; mais ceci ne doit pas se faire au prix de l’introduction d’autres risques immédiats et aux dépens du taux de survie à 5 ans sans récidive qui reste le critère d’appréciation majeur en matière de tumeur maligne chez l’enfant. La balance bénéfice-risque doit être évaluée pour chaque cas par une équipe pluri disciplinaire.

Résumé
Le traitement des troubles sphinctériens chez l’enfant fait appel très rapidement à une chirurgie invasive et souvent irréversible.
La neuromodulation sacrée (NMS) est considérée comme un traitement mini-invasif, mais
très peu de données sont publiées chez les enfants.Depuis 1999 notre équipe a bénéficié de deux programmes hospitaliers de recherche clinique sur la NMS.
La première étude (2000-2003) monocentrique, randomisée, concernait l’incontinence urinaire (IU) chez l’enfant porteur de Spina bifida ; 42 patients ont été inclus, d'âge moyen 11,9 ans (21 neuromodulés en S3, 21 traités de façon conservative servaient de témoins) et suivis pendant 12 mois. Un patient a présenté une disparition totale des fuites urinaires, 5 une diminution des épisodes d’infection urinaire, 6 une nouvelle sensation à vessie pleine et 9 une amélioration du transit intestinal.
La deuxième étude multicentrique (2004-2008) randomisée et croisée, concernait l’IU et l'incontinence fécale (IF) chez l’enfant présentant une atteinte malformative ou neurologique congénitale ;33 patients d'âge moyen de 12,2 ans ont été inclus et randomisés dans 2 groupes : NMS puis traitement conservateur ou inversement, le patient étant son propre témoin. L’amélioration clinique globale était de 81 % dans l’IU et 78 % dans l’IF pendant un suivi de 13 mois. Cette étude a démontré de façon nette que la NMS était cliniquement plus efficace que le traitement conservateur (p=0,001).
L’efficacité de la neuromodulation sur les troubles sphinctériens d’origine neurologique et congénitale est nette. Elle peut être proposée chez les enfants avec des troubles sphinctériens urinaires et fécaux d’origine congénitale.

Séance du mercredi 31 mars 2010

IMAGERIE ET CHIRURGIE DE DEMAIN
15h00-17h00 - RENNES, CHU Pontchaillou
Modérateurs : Bernard Lobel et Alain Leguerrier

Résumé
La rétinite pigmentaire rend aveugles ou malvoyants des centaines de milliers de patients à travers le monde. La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) constitue quant à elle un véritable problème de santé publique puisqu’elle est la cause de malvoyance chez des millions de patients. La physiopathologie commune à ces deux maladies oculaires est une dégénérescence rétinienne des photorécepteurs. Les neurones secondaires sont eux relativement épargnés. Pour remplacer la fonction des photorécepteurs détruits, une prothèse électronique peut être utilisée de manière à stimuler les neurones rétiniens secondaires et engendrer une image perçue par le patient. Les différents dispositifs sont constitués d’une caméra vidéo miniature montée sur des montures de lunettes, qui capture les images et les transmet à un microprocesseur sous-cutané extra-oculaire qui convertit les données en signal électrique. Ce signal est à son tour transmis à un implant intra-oculaire (épi ou sous-rétinien) constitué d’électrodes qui stimulent les neurones secondaires encore viables. Ces neurones (cellules ganglionnaires, bipolaires, etc…) envoient le signal vers l’aire visuelle occipitale via le nerf optique.
Plusieurs équipes à travers le monde ont constitué leur propre design d’implant. Des essais cliniques sont actuellement en cours chez l’homme.
La rétine artificielle par prothèse rétinienne constitue la seule thérapeutique possible chez les malades au stade de cécité légale.

Résumé
Lors d’une intervention chirurgicale dans ou à proximité d’une région cérébrale éloquente, il faut respecter trois conditions : atteindre la cible, la traiter et préserver les tissus éloquents. Durant ces vingt dernières années, l’essor considérable de la neuro-imagerie a permis d’obtenir des cartographies cérébrales pré-opératoires multimodales, i.e. morphologues et fonctionnelles, permettant de réduire la morbidité et la mortalité de ces interventions. L’imagerie en résonance magnétiques avec ses nombreuses séquences spécifiques est ou cœur de ces outils. Les modalités d’imagerie fonctionnelle le plus couramment utilisées sont la magnéto-encéphalographie, la tomographie d’émission de positons, la tomographie d’émission monophotonique et surtout l’IRM fonctionnelle. En outre, l’utilisation en salle d’opération de système de guidage, i.e. neuronavigation, a permis de se déplacer avec plus de sécurité au sein de l’architecture 3D complexe du cerveau. Plus récemment, l’imagerie cérébrale a fait son apparition dans les salles d’opérations afin d’améliorer encore les performances de guidage. Les principales modalités intra-opératoires sont les ultrasons, i.e. échographie et tomographie par cohérence optique, l’IRM interventionnelle et l’imagerie confocale par micro-endoscopie. A travers leurs propres travaux et ceux des équipes du domaine, les auteurs présentent l’état de l’art dans ce contexte et les principaux challenges pour les prochaines décennies.

Résumé
La chirurgie assistée par ordinateur s’appuie sur différentes technologies et sources d’informations. Le challenge de ces dix dernières années est l’utilisation de ces moyens sur des tissus déformables comme le sont les vaisseaux lorsqu’ils sont soumis à l’introduction d’outils flexibles et relativement rigides (guide rigide Lunderquist, endoprothèse aortique…). La pratique de la chirurgie endovasculaire assistée par ordinateur est envisagée au travers de trois étapes : le sizing, le planning, l’assistance per-opératoire. Nos travaux montrent qu’une approche basée sur une exploitation optimisée des données d’imagerie disponibles aux différentes phases d’observation (pré-, per-opératoire), qui n’implique que des moyens matériels (informatiques) légers, relativement transparents pour l’utilisateur, permet de restituer au moment voulu l’information utile, i.e. nécessaire et suffisante, dans un objectif d’aide à la décision et de sécurisation des procédures endovasculaires.

Résumé
La dilatation de la racine aortique peut être associée dans 10% des cas à une malformation thoracique chez les patients Marfan. Les techniques de reconstruction valvulaire, ne nécessitent pas l’utilisation des AVK, permettant d’envisager simultanément une correction du sternum.
Cinq patients ont bénéficié de la technique de Tyron David sur la racine aortique ou d’une plastie mitrale, associée à une procédure de Nuss ou de Ravitch sur le sternum : pour trois d’entre eux les procédures ont été simultanées ; pour les deux autres la réparation valvulaire a été programmée lors de l’ablation du matériel orthopédique par une sternotomie conventionnelle.
Pour les procédures simultanées, le saignement post opératoire moyen des 24 h était de 510ml. Il n’y a pas eu de reprise chirurgicale, ni d’infection. L’échographie de sortie ne met pas en évidence de fuite valvulaire. Les barres orthopédiques ont été retirées entre 12 et 36 mois après la réparation valvulaire.

Résumé
La cupule à double mobilité comporte un insert mobile en polyéthylène qui s’articule avec la tête fémorale («petite articulation») et avec une cupule métallique («grande articulation») le plus souvent implantée sans ciment. La petite articulation se mobilise et lorsque le col entre en contact avec l’insert la grande articulation se mobilise à son tour.
Ce dessin confère une grande stabilité car :
- la petite articulation bénéficie du caractère rétentif de l’insert
- la grande s’oppose à l’instabilité en décoaptation et à l’instabilité par effet came
Ce mécanisme a fait la preuve de son efficacité dans la prévention des luxations, en 1ère intention (0,4%*) comme dans la chirurgie de reprise (2,4%*)
On a craint une usure rapide de la convexité de l’insert démentie par les études des explants. En revanche, il est apparu que le contact entre le col et l’insert (« troisième articulation ») use le rebord de l’insert, permettant que la tête s’en échappe et au contact de la cupule métallique, libérant des particules métalliques rapidement délétères. Il s’agit de la « luxation intra- prothétique » dont la fréquence a beaucoup diminué avec les améliorations du dessin et des matériaux (0,02% à 7 ans de recul moyen*).
La survie à moyen terme est comparable à celle des cupules conventionnelles au-delà de 70, voire 60 ans*. La fixation cimentée, souvent nécessaire au cours des reprises est encore discutée. Notre expérience d’une série de cupules cimentées est néanmoins encourageante à cet égard. * Symposium SOFCOT 2009

Résumé
L’objectif de la présente étude est de faire le bilan de l’activité de la structure d’astreinte orthopédique « Rennes Urgences Rachis » et d’évaluer le résultat fonctionnel et radiologique des fractures du rachis dorso-lombaire ostéosynthésées par Universal Spine System (USS).
Patients et méthodes : Cette étude rétrospective porte sur 355 patients opérés entre janvier 1993 et mai 2008 (recul moyen 53,2 mois). Une analyse clinique neurologique a été réalisée à l’aide de la classification de Franckel, avant et après traitement. Les radiographies standards et le scanner pré opératoires, les radiographies standards aux 3ème, 6ème mois et au dernier recul ont permis de classer les lésions selon Magerl et de suivre l’évolution.
Resultats : 55 % des patients neurologiques transférés ont été opérés dans un délai inférieur à 6 heures imposant un geste de décompression postérieure

Résumé
La chirurgie évolue constamment vers un mode mini-invasif. C’est particulièrement vrai de la chirurgie rénale qui s’est radicalement transformée depuis 10 ans. La dernière nouveauté en terme de chirurgie mini-invasive est la chirurgie par accès unique où tous les instruments sont insérés à travers une seule incision, le plus souvent péri-ombilicale. Quelques équipes pionnières à travers le monde ont rapporté leur expérience et montré sa faisabilité. Le service d’urologie de Rennes fait partie des premières équipes françaises à s’être lancées dans l’aventure. Derrière le caractère spectaculaire d’une « chirurgie sans incision », la chirurgie par trocart unique modifie grandement la façon dont sont réalisées les interventions urologiques laparoscopiques. Elle devrait bénéficier d’améliorations instrumentales. Elle doit cependant être évaluée de façon prospective pour préciser au mieux sa place dans la prise en charge des pathologies rénales.

Résumé
Il y a chaque année plus de candidats à la transplantation hépatique que de greffons disponibles. Dix à 15% des malades inscrits en liste d'attente n'accèderont jamais à la greffe. L’innovation chirurgicale appliquée aux techniques de prélèvement, de conservation et d'implantation des greffons hépatiques a permis résoudre en partie ce problème. Ainsi :
- La bipartition du foie, dans sa version [foie droit] / [foie gauche] permet de greffer un adulte et un enfant. Son application à la greffe de 2 adultes a été abandonnée. La bipartition in situ avec partage cave et transsection dans la scissure latérale droite peut réhabiliter la méthode.
- La greffe « Domino », opportunité exceptionnelle fait l’économie d’un foie et peut générer 3 greffes.
- Le foie auxiliaire, pour traiter les hépatites fulminantes, fait l’économie d’un demi foie et offre au receveur l’opportunité de récupérer son propre foie.
- Le prélèvement du greffon sur donneur vivant intra familiale donne d’excellents résultats. En France, Il est rare parce qu’associé à un risque inacceptable pour le donneur alors que parallèlement le taux de refus des prélèvements sur cadavre est d’environ 30%.
- Le prélèvement sur donneurs à cœur arrêté sera une ressource importante grâce à l’application des techniques de conservation par perfusion continue oxygénée.
Un programme de transplantation hépatique moderne doit être capable d’offrir toutes ces possibilités à ses malades, pour que la greffe, si performante au niveau individuel, le reste en termes de santé publique.

Séance du mercredi 17 février 2010

LA CHIRURGIE GANGLIONNAIRE DANS LES CANCERS GYNECOLOGIQUES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Serge UZAN

Résumé
Introduction : Le statut ganglionnaire est un facteur pronostic majeur et un critère déterminant dans la décision d’un traitement adjuvant dans les cancers utérins. Alors que la détection des micrométastases par les techniques d’ultrastadification est corrélée au pronostic pour d’autres cancers, la question est actuellement activement débattue pour les cancers de l’utérus. L’objectif de cette revue sur le ganglion sentinelle dans les cancers utérins est de déterminer l’intérêt de détecter par ultrastadification la présence de micrométastases.
Matériels et méthodes : Revue de la littérature sur la procédure du ganglion sentinelle dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre incluant les techniques d’hématéine éosine safran ( HES) , les coupes sériées, d’immunohistochimie (IHC) et les techniques moléculaires afin de détecter les micrométastases.
Résultats : A la fois dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre, les techniques d’histologie standart sont insuffisantes pour détecter la présence de micrométastases ganglionnaires. Dans les cancers du col de l’utérus, en associant l’étude en HES, les coupes sériées et l’étude en IHC, le taux de détection des macrométastases varie entre 7,1% et 36,3% avec une valeur moyenne de 25,8%. Le pourcentage de micrométastases détectées varie entre 0% et 47,4% avec une valeur moyenne de 28,3%. Dans le cancer de l’endomètre, le taux de macrométastases varie entre 0% et 22% et celui des micrométastases entre 0% et 15% avec une valeur moyenne de 5,8%. De nombreux travaux plaident en faveur de la valeur pronostique de la détection des micrométastases pouvant conduire à une modification des thérapeutiques adjuvantes. Pour ces deux types de cancers, les données de la littérature concernant la contribution des techniques moléculaires utilisées pour détecter la présence de micrométastases sont insuffisantes pour statuer sur leur rôle dans l’ultrastadification.
Conclusion : Dans les cancers utérins, l’association des techniques en HES, les coupes sériées et l’IHC semblent la meilleure stratégie pour détecter les micrométastases. Il reste à définir le bénéfice thérapeutique de la détection des micrométastases sur la survie.

Résumé
La conception du prélèvement ganglionnaire dans les cancers précoces du col utérin évolue. Initialement une lymphadénectomie « pelvienne », dont l’extension chirurgicale variait selon les centres (ilio-obturatrice pour certains, ilio-obturatrice et iliaque commune pour d’autres) était systématiquement effectuée lors de l’hystérectomie élargie. Elle donnait un facteur pronostique majeur, l’extension ganglionnaire, qui déterminait en partie les indications d’irradiation post-opératoire. L’idée générale voulait que ce geste soit peu morbide ; et acceptait qu’une partie des malades jugées indemnes de métastase ganglionnaire présentent une récidive dans ces mêmes territoires.
L’introduction de la cœlioscopie qui permet des prélèvements ganglionnaires par une approche mini-invasive, et donc potentiellement séparée du temps thérapeutique a changé notre vision et notre conception des prélèvements ganglionnaires.
Cancers précoces : La technique du ganglion sentinelle est l’alternative aux curages classiques. Cette technique permet d’identifier le ou plutôt les premiers ganglions qui drainent la tumeur, quelque soit leur localisation anatomique, de les prélever de façon fiable et peu invasive, et surtout des les analyser plus finement, amenant au diagnostic de micrométastases et de cellules tumorales isolées (CTI).
La technique du GS est simple à mettre en œuvre et mime celle utilisée pour le GS des cancers du sein. Elle nécessite une injection d’isotope puis de Bleu Patenté dans le col utérin. Ces deux gestes sont simples, reproductibles et bien tolérés par les patientes. La proximité immédiate de la tumeur fait qu’on s’intéresse au drainage de celle-ci et pas seulement de l’organe.
La détection chirurgicale se fait par cœlioscopie. Les ganglions sont repérés par leur coloration (détection visuelle par le chirurgien), et grâce à une sonde de détection endoscopique qui identifie les ganglions radio-actifs. Les GS bleus, « chauds » ou bleus et chauds sont prélevés. Il devient simple de pouvoir examiner l’ensemble des territoires ganglionnaires qui peuvent potentiellement contenir les GS (aires pelviennes, promontoire, aires para-aortiques), ce qui donne une exploration plus fine et plus complète qu’une lymphadénectomie limitée à toute ou partie du pelvis. L’examen extemporané est possible avec un changement immédiat de stratégie : hystérectomie élargie en l’absence d’atteinte ganglionnaire ; curage lombo-aortique de stadification en cas de métastase.
La faisabilité, le taux de détection, le taux de faux négatifs comme le bénéfice « anatomique », ont été validés par plusieurs études multicentriques, dont un PHRC national. Il reste à démontrer le bénéfice de la technique en termes de réduction du lymph-œdème et des lymphocèles.
Cancers avancés : Le traitement de référence est aujourd’hui la radio-chimiothérapie concomitante, éventuellement complétée par la chirurgie. L’impact pronostique des métastases ganglionnaires lombo-aortiques a été démontré et contre-indique tout geste morbide chez ces malades tant le pronostic est sombre.
L’imagerie a longtemps été proposée pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Il est maintenant admis que sa valeur diagnostique est insuffisante pour être décisionnelle. Le TEP-TDM avait laissé espérer une évaluation non invasive du statut ganglionnaire. Malheureusement la sensibilité et la spécificité de cet examen ont déçu, notamment pour le diagnostic des métastases de petite taille qui représentent plus de 40% des cas, et encore plus pour les micrométastases.
Le curage lombo-aortique reste la technique de référence. L’approche cœlioscopique, par voie trans ou rétro-péritonéale s’est développée. Elle permet un prélèvement aussi fiable que la laparotomie, mais avec une morbidité post-opératoire moindre, permettant d’associer une radiothérapie jusque là contre-indiquée. Dans notre expérience, cette approche modifie l’indication thérapeutique chez 22% des malades dans le sens d’une irradiation lombo-aortique ou d’une désescalade thérapeutique chez les malades pN1.
Conclusion ; L’approche cœlioscopique permet une connaissance du statut ganglionnaire découplée du geste thérapeutique. Dans les cancers précoces, il devient possible d’obtenir l’information de façon plus précise et moins invasive. Dans les stades avancés, la connaissance pré-thérapeutique modifie la stratégie chez une patiente sur cinq.

Résumé
Les cancers de l’ovaire sont les tumeurs gynécologiques les plus lymphophiles. Les ganglions les plus souvent atteints sont pelviens et/ou lombo-aortiques. La valeur diagnostique et pronostique de la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique dans ces tumeurs est démontrée mais son rôle thérapeutique reste encore débattu en 2010. Néanmoins, en cas cancer de l’ovaire de stade « limité » (stade I selon la FIGO), on retrouve une extension ganglionnaire « isolée » (sans atteinte péritonéale synchrone) dans 12% des cas. Cette découverte va alors imposer dans un certain nombre de cas, la réalisation d’un traitement adjuvant qui n’aurait pas été réalisé si la présence d’une atteinte ganglionnaire n’avait pas été mise en évidence. Sur le plan pragmatique, cette chirurgie ganglionnaire parait s’imposer. Néanmoins une étude prospective randomisée récente remet en question ce dogme systématique. Dans cet essai, la lymphadénectomie systématique ne semble pas avoir d’impact statistiquement significatif sur la survie globale des patientes, même si il y a une tendance a une amélioration de la survie chez les patientes ayant une chirurgie ganglionnaire complète. L’une des explications données dans la conclusion de l’étude par les auteurs eux-mêmes est le manque de puissance (du fait des effectifs probablement insuffisants pour dégager une différence significative).
En cas de tumeur étendue au niveau du péritoine, l’atteinte ganglionnaire est très fréquente (présente dans environ 50% des cas). Un essai randomisé a été publié il y a 2 ans retrouvant un bénéfice sur la survie sans récidive de cette chirurgie (mais sans bénéfice sur la survie globale). L’analyse de cet essai est néanmoins complexe. D’autres essais de phase III sont en cours, en France et en Allemagne, pour évaluer le rôle thérapeutique de cette chirurgie dans ce contexte. Néanmoins, cette chirurgie ganglionnaire s’inscrit alors parfaitement dans la logique d’une chirurgie à « résidu 0 » (résection de toutes les lésions visibles) sur le plan macroscopique, qui est la vraie chirurgie « optimale » dans les cancers de l’ovaire de stade avancé. Il est donc logique de réaliser, dans les cancers de l’ovaire de stade III et IV, cette chirurgie ganglionnaire systématique et complète lorsque : 1. l’ensemble des lésions péritonéales a pu être réséqué lors du « debulking » et 2. si bien sûr l’état général de la patientes le permet (absence d’instabilité hémodynamique en fin d’exérèse des lésions péritonéales).

Résumé
La lymphadénectomie pelvienne est recommandée dans les adénocarcinomes de l’endomètre dans un but pronostique en raison des performances moyennes de l’imagerie préopratoire, et thérapeutique afin d’améliorer la survie des patientes atteintes de ce cancer. Les principaux facteurs pronostiques (qui ne sont pas toujours connus avec exactitude avant le curage) conditionnant l’atteinte métastatique ganglionnaire sont le stade évolué (sachant que 75% des adénocarcinomes endométriaux sont diagnostiqués à un stade précoce), les sous types histologiques non endométrioïdes, le grade histopronostique élevé, et l’envahissement myométrial de plus de la moitié. Deux études prospectives randomisées britannique et italienne ont comparé l’absence de curage ganglionnaire pelvien (et lombo-aortique pour certaines patientes) et la réalisation d'une lymphadénectomie dans les stades précoces ; leurs conclusions sont identiques : (a) la survie globale et la survie sans récidive sont inchangées, y compris dans les groupes à haut risque, (b) les taux et sièges anatomiques des récidives sont comparables, (c) la morbidité post-opératoire est plus élevée après curage. Une grande étude rétrospective américaine basée sur les données du réseau de surveillance épidémiologique retrouve, elle, un bénéfice de la lymphadénectomie dans les stades précoces de mauvais pronostic et dans les stades évolués, probablement par une meilleure stadification et donc une adaptation des traitements adjuvants, par l'exérèse des micrométastases méconnues lors de l'examen histologique et par un biais de qualité de prise en charge.
Ces nouvelles données ouvrent la porte à un traitement sur-mesure : mesuré, sans lymphadénectomie chez les patientes fragiles collectionnant les facteurs de bon pronostic, et plus hardi tant sur le plan chirurgical que sur le plan adjuvant avec radiothérapie et chimiothérapie dans les formes plus sévères en s'inspirant des protocoles thérapeutiques ayant cours dans les cancers ovariens en particulier.

Séance du mercredi 10 février 2010

MICROCHIRURGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel A. Germain

Résumé
Le lymphœdème est dû à une accumulation de liquide extracellulaire chargé de macromolécules qui sont filtrées par l’endothélium lymphatique. Si les collecteurs lymphatiques sont obstrués en amont, ou sont en nombre insuffisant, ou que les pompes que sont les ganglions manquent, le liquide stagne et se surinfecte. Le cercle vicieux s’installe, conduisant à des déformations majeures des membres.
En 1790, Mascagni injecte du mercure dans les lymphatiques profonds : c’est le début de leur étude anatomique. En 1937 s’ouvre l’ère de la lymphographie. En 1932, Rouvière décrit l’ensemble du système lymphatique. Quant à la chirurgie lymphatique, elle débute avec Hansley en 1908. En 1945, Servel identifie les collecteurs lymphatiques. En 1969, Yamoma réalise les premières anastomoses lymphoveineuses en cas de lymphœdème. En 1981, Baumeister propose de ponter l’obstacle lymphatique par apposition d’un greffon lymphatique. En 1986, Becker réalise des lambeaux libres inguinaux revascularisés par microchirurgie, et contenant des ganglions lymphatiques. Ces lambeaux peuvent être utilisés en indication dans les traitements de lymphœdèmes congénitaux des membres (2004), grâce à la néo genèse lymphatique de la graisse péri ganglionnaire et à l’action immunitaire des ganglions. La kinésithérapie conforte la logique du traitement. Cette chirurgie lymphatique retrouve un énorme intérêt, et connaît un immense avènement grâce aux nouveaux développements technologiques.

Résumé
Introduction : Le succès des lambeaux libres et des replantations dépend largement de la qualité des microanastomoses vasculaires. Au cours de l’histoire de nombreuses alternatives à la microsuture par fils ont été tentées pour aider le microchirurgien et réduire le taux de complications. Dans ce contexte, après plusieurs études animales, nous présentons notre expérience clinique à propos des micro anastomoses assistées par laser diode 1,9 µm avec une attention spéciale portée à la technique et aux résultats opératoires.
Méthode : La série comprend 27 patients, 14 femmes et 13 hommes, opérés entre janvier 2005 et décembre 2007. L’âge moyen est de 31 ans (extrêmes de 2 à 59 ans). La technique assistée par laser est utilisée pour des replantations digitales (n=2) ou des lambeaux libres (n=27). Pour deux patientes, l’acte microchirurgical est bilatéral. Les étiologies sont traumatiques (n=14), tumorales (n=9), congénitales (n=2), arthritiques (n=1), liées à des brûlures (n=1), une infection (n=1), ou une morsure de chien (n=1). Les micro anastomoses sont réalisées par un laser diode 1,9µm après placement de 3-4 points de rapprochement. Les paramètres suivants sont utilisés : taille du spot 400µm, puissance 125mW, temps d’application suivant le diamètre du vaisseau (0,8 mm à 1,8 mm): la fluence varie de 70 à 200 J/cm². Le mécanisme impliqué est un effet thermique sur le collagène de la media et de l’adventice conduisant à une soudure de la paroi du vaisseau.
Résultats : On dénombre trois révisions dues à un hématome et une nécrose de lambeau qui portent le taux de succès total a 96,6%.
Conclusion : Cette étude souligne les nombreux avantages de la technique: anastomose facilitée en cas d’accès difficile, diminution du saignement après ablation des clamps, taux de succès amélioré des procédures et finalement courbe d‘apprentissage aisée de la technique.

Résumé
Les auteurs rapportent leur expérience de chirurgie en impesanteur. En septembre 2003, nous réussissions la suture d’une artère de 0,5 mm par sept points de fil 10 × 0. Le but de cette première étude était d’évaluer la faisabilité d’une intervention microchirurgicale, donc très minutieuse, en impesanteur au cours de vols paraboliques. Entre 2003 et 2006 nous avons construit une unité chirurgicale adaptée à l’apesanteur avec dispositif de filtration d’air spécifique et défini tous les protocoles chirurgicaux et d’anesthésie-réanimation pour pouvoir opérer un être humain. Le 27 septembre 2006, nous pratiquions l’ablation d’un lipome sur l’avant-bras d’un homme de 47 ans. Ces travaux s’intègrent dans un projet beaucoup plus vaste de développement de la télé chirurgie satellitaire et de toutes ses applications civiles, militaires et humanitaires.

Résumé
L’assistance opératoire par robot chirurgical est du domaine du présent. Le principe est de remplacer le chirurgien au niveau du champ opératoire par un système robotisé commandé à distance. Le robot Da Vinci® est doté d’une vision tridimensionnelle étendue grâce à deux sources lumineuses et à deux caméras. Il possède trois, voire quatre mains ayant une précision extraordinaire. Les propriétés exceptionnelles des poignées de télémanipulation respectent l’autonomie du chirurgien : augmentation des degrés de liberté (360°), finesse du geste opératoire grâce à une démultiplication des mouvements (six fois) et au filtrage des tremblements de l’opérateur, grossissement optique jusqu’à vingt fois, intervention à distance, possibilité d’opérer simultanément grâce à deux robots Da Vinci-S®.
Matériel et méthode : Les rats Wistar ont été utilisés avec les instruments chirurgicaux standards et un télémanipulateur Da Vinci-S® (Intuitive Surgical). Un abord de la queue des rats a été effectué par un volet cutané. Les temps suivants ont été réalisés sous télé-microchirurgie : dissection, mise en place du double clamp vasculaire, section de l’artère, suture par des points séparés de nylon 10/0. Après anastomoses, le test de perméabilité constate la perméabilité. Dans cette étude, la pronosupinatin de l’opérateur est de 360°. Un troisième bras articulé améliore l’ergonomie du poste de travail. Dans les mêmes conditions, des sutures de nerfs sciatiques de rats sont effectuées avec succès. La réimplantation d’un membre a été réalisée expérimentalement chez un cochon à l’aide de deux robots Da Vinci® intervenant simultanément, avec succès.
Résultats : Ils semblent démontrer que la télé-microchirurgie permet la réimplantation et la transplantation spécialement grâce à la précision de la gestuelle opératoire. La courbe d’apprentissage est étonnamment courte. Il reste à appliquer la technique en clinique humaine.

Résumé
Objectifs de l'étude : Les mastectomies conservatrices d'étui cutané sont de pratique courante dans certaines équipes, mais restent controversées en France dans les lésions carcinomateuses in situ et a fortiori infiltrantes du sein. Nous avons évalué le suivi carcinologique à 7,3 ans de 400 patientes opérées et suivies par deux chirurgiens oncoplasticiens.
Patientes et Méthode : Quatre cent patientes ayant subi une mastectomie conservatrice d'étui cutané avec reconstruction immédiate de janvier 1992 à décembre 2002, ont été inclues dans cette étude rétrospective avec analyse du suivi carcinologique. La stadification AJCC (American Joint Committee on Cancer) a été: stade 0 (41,5%), stade I (33,25%), stade II (16%), stade III (7,5%).
Résultats : La durée moyenne de suivi a été de 88 mois (13-215). 3,5% des patientes ont développé une récidive locale isolée ou associée à une récidive régionale ; 13,5% des patientes ont développé des métastases à distance. 83% des patientes étaient en vie sans récidive.
Conclusion : Cette étude apporte des résultats très encourageants confirmant que la conservation d'étui cutané est une intervention garante de sécurité carcinologique chez une population sélectionnée de patientes porteuses de cancer in situ et invasif du sein.

Séance du mercredi 14 avril 2010

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Objectif : Estimation des résultats de la neuromodulation dans les dysfonctions vésico-sphintériennes d'origine neurologique.
Matériels et méthode : De 1988 à 2008, 62 patients ont bénéficié d'un test de stimulation, 47 femmes et 15 hommes pour troubles de vidange vésicale d'origine neurologique. L'âge moyen était de50.5±14.8 ans. Les symptômes urinaires étaient représentés par des vessies hyperactives dans( 34 cas), une rétention d'urine chronique dans( 28 cas), une dyssynergie vésico-sphintérienne était associée dans (9) cas. Avant stimulation chaque patient a eu un bilan urodynamique ,un catalogue mictionnel. Le test étant considéré comme positif, si le patient était amélioré à plus de 70 %.Après l'implantation du stimulateur, les patients étaient contrôlés avec les mêmes critères à 1 mois,6 mois et ensuite tous les ans.
Résultat : Pour l'ensemble des 62 patients, pour 41 patients (66. 1 %) le test a été considéré positif , 37 des 41 patients ont été implantés. Avec un recul moyen de 4.3 ± ans , 28 succès(75,7 %), 3 patients améliorés (8. 1 %), 6 patients n'ont pas eu de réponse (16. 2 %). Pour ces 6 cas, la neuromodulation a échoué après un fonctionnement normal pendant 12 ± 12.4 mois après l'implantation. Une deuxième implantation a été effectuée chez 8 patients, 2 cas pour un déplacement de l'électrode, 2 cas en raison d'un problème infectieux, 4 cas pour dysfonctionnement ou traumatisme du boitier.
Conclusion : la neuromodulation des racines sacrées doit être considérée comme un moyen efficace pour la prise en charge des troubles vésico-shinctériens d'origine neurologique avec une efficacité maintenue pour des reculs suffisants. Toutefois pour les résultats à court terme, on doit prendre en considération le type de neuropathie et son évolution

Résumé
L'exploration et l'évaluation des troubles urinaires du bas appareil (TUBAs) sont l'une des tâches quotidiennes historiques des urologues. L'émergence dans la conscience des patients des troubles sexuels, au premier rang desquels se situe la dysfonction érectile, constitue maintenant une demande fréquente de soins lors des consultations urologiques, d'autant plus que nous disposons actuellement de traitements actifs. L'exploration des troubles sexuels pouvant résulter des interventions pour Hypertrophie Bénigne de la Prostate, nous était déjà bien connue, faisant partie du rapport que nous avons présenté à l'Association Française d'Urologie ave Yves Lanson et Pierre Teillac.
Diverses études épidémiologiques internationales, parmi lesquelles des données ont été recueillies à Auxerre, permettent de mettre en évidence des corrélations fortes entre ces deux types de pathologies chez des patients n'ayant jamais reçu de traitement.
Des arguments expérimentaux, ainsi que l'action commune sur les deux types de symptômes par des médicaments censés traiter un seul d'entre eux, -action des inhibiteurs de la phosphdiestérase 5 sur les symptômes urinaires, et des alpha bloqueurs sur la qualité de vie sexuelle- permettent d'évoquer des mécanismes communs.
Même si cela ne débouche pas obligatoirement sur des interventions chirurgicales proprement dites, la compréhension et la prise en charge conjointe de ces troubles, fait clairement partie de la chirurgie urologique moderne.

Résumé
Le traitement chirurgical de première intention de l'incontinence urinaire d'effort de la femme est l'utilisation de bandelettes sous urétrales. Plusieurs voies d’abords, techniques et matériaux ont été utilisés afin de diminuer les risques opératoires et d'améliorer l'efficacité de ce traitement. Les complications tardives sont par définition celles qui surviennent après 6 semaines. Ce délai a été choisis afin de différencier les complications précoces qui sont liées aux gestes opératoires et regroupent principalement les rétentions urinaires transitoires et les infections postopératoires. Les complications tardives comprennent les érosions, les troubles urinaires dits «de novo», les infections urinaires récidivantes et les infections liées au matériel prothétique, les dyspareunies, troubles sexuels et algies chroniques. Les érosions sont l'exposition du matériel au niveau du vagin, de l'urètre ou de la vessie. Les causes de ces érosions sont multifactorielles. Les circonstances diagnostiques de ces érosions sont très variables car ces érosions peuvent être asymptomatiques et découvertes devant un examen systématique ou au contraire diagnostiquées devant des troubles urinaires ou un foyer infectieux vaginal ou urinaire. Le traitement de ces érosions est principalement lié la localisation et la gêne entrainée. Les troubles urinaires dits «de novo» sont soit des troubles complètement nouveaux liés à la pose de la bandelette ou sont des troubles qui étaient asymptomatiques en préopératoires et s'expriment maintenant en raison de la correction des autres troubles qui dominés le tableau clinique et parfois accentués par la pose de la bandelette. Le traitement de ces troubles est difficile et leur survenue est souvent mal vécue car ils peuvent être plus invalidants que l'incontinence urinaire. La qualité du geste opératoire et l'évaluation précise préopératoire des troubles urinaires permet de diminuer la survenue de ces risques. Les infections urinaires récidivantes après pose d'une bandelette urinaire nécessitent un bilan précis afin d'éliminer une érosion de matériel. Les troubles sexuels, dyspareunies et algies chroniques sont des complications plus rares dont les causes comprennent probablement la pose d'un matériel étranger mais sont souvent d’origine multifactorielle. Les infections secondaires au matériel utilisé sont aujourd'hui exceptionnelles grâce à une meilleure sélection des bandelettes utilisées.

Résumé
Les dysfonctions érectiles (DE) par insuffisance de maintien caverno-veineuse (IMCV) demeurent d’un traitement difficile. Une meilleure compréhension des mécanismes hémodynamiques et métaboliques de l’érection et l’apport de la tomodensitométrie tridimensionnelle (TDM) nous ont permis de proposer une nouvelle classification de ces « fuites veineuses ». Cinquante patients ( 47 avec DE et 3 avec courbure du pénis) suspects d’IMCV sur l’histoire clinique et les explorations par écho-doppler , ont été explorés par TDM sous érection pharmacologique induite par injection intracaverneuse de médications vaso-actives. Nous avons définis quatre groupes distincts : A-Aucun drainage visible (16%) ; B- Drainage par la seule voie profonde avec ou sans visualisation du plexus de Santorini (30%) ; C- Drainage superficiel exclusif (28%) ; Drainage superficiel et profond (24%). Une communication caverno-spongieuse, associée à des fuites superficielles, est présente dans 20% des cas,. Seuls les patients du groupe A, ont une érection rigide lors des tests hémodynamiques.. Nous avons considéré que les drainages superficiels, qu’ils soient isolés (groupe C) ou associés à un drainage profond (groupe D) étaient certainement anormaux ; en particulier ceux des sujets jeunes dont la DE est primitive et sans autre facteur étiologique. Leur éventuelle origine métabolique et/ou endothéliale peut être éliminée par un test spécifique. A partir de ces constatations on peut redéfinir les contours de la chirurgie des IMCV : interruption des fuites superficielles soit chirurgicale par abord direct, soit par radiologie interventionnelle; l’artérialisation de la veine dorsale étant réservée aux fuites profondes non métaboliques, à condition d’avoir traité préalablement les fuites superficielles.

Séance du mercredi 3 février 2010

15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique POITOUT

Résumé
Les chirurgiens Maxillo-Faciaux et Orthopédiques sont souvent confrontés aux pertes de substances osseuses. Pour les combler ils ont à leur disposition une large gamme de substituts d’origines humaine, animale, minérale ou synthétique.
Un substitut osseux est un bio-matériau ou produit d’ingénierie tissulaire qui permet de combler et de remplacer une perte osseuse afin d’obtenir la consolidation de l’os et la restauration de la fonction.
Les autogreffes restent le mode de comblement de référence. Elles sont quelquefois insuffisantes et leur prélèvement est source de morbidité. Les allogreffes cryoconservées sont utilisées sous de nombreuses formes et permettent de faire face à pratiquement toutes les situations. Elles ne sont pas limitées par le volume de la perte osseuse. Les prélèvements sérologiques effectués sur le donneur limitent le risque infectieux viral. Elles peuvent faire l’objet d’un traitement de sécurisation microbiologique qui limite virtuellement tout risque de transmission infectieuse. Les allogreffes décalcifiés revendiquent une certaine ostéoinduction. Les xénogreffes qui font l’objet de traitements spécifiques sont peu employées.
Les substituts osseux de synthèse sont essentiellement représentés par les phosphates de calcium. Deux d’entre eux sont principalement utilisés : l’hydroxyapatite et le phosphate tricalcique béta qui peuvent également se présenter sous forme bi-phasée. Ils sont de plus en plus employés et évitent, dans beaucoup de cas, l’utilisation d’une autogreffe. Dans certaines indications ils se posent en alternative aux allogreffes. Ils possèdent une structure macroporeuse qui favorise leur pénétration par l’os néoformé sur le principe de l’ostéoconduction. Ils possèdent une propriété particulière, la bioactivité, qui permet une liaison intime de nature chimique sans interposition fibreuse avec le tissu osseux. Les ciments phosphocalciques d’apparition clinique plus récente sont encore peu employés. Par leur forme injectable ils ouvrent la voie à la chirurgie percutanée. Ils obéissent à des règles d’utilisation précise. Les sulfates de calcium ont par leur association aux antibiotiques l’avantage de pouvoir être utilisés dans un contexte septique. Le carbonate de calcium a eu beaucoup de succès mais il subit la concurrence des phosphates de calcium.
Le choix du substitut osseux ne doit pas être univoque. Il dépend de la localisation du volume de la perte osseuse, du contexte local et général, de l’étiologie et des propriétés particulières du substitut. Si les substituts osseux sont maintenant utilisés de façon courante en orthopédie et traumatologie, il manque de séries cliniques prospectives comparatives permettant une parfaite validation clinique. D’autres produits comme les BMP sont proposés et devraient préciser leur place en association avec les substituts osseux, en particulier synthétiques. Les perspectives à venir sont très prometteuses grâce aux progrès de la recherche en ingénierie

Résumé
Depuis 1985, nous implantons une allogreffe osseuse massive en cas de perte de substance osseuse de plus de 3 cm. Le registre des greffes utilisées dans le service entre 1985 et 2007 a été analysé. 180 greffes ont été analysées chez 153 patients avec un recul minimum de 24 mois. Par allogreffe massive, nous entendons une allogreffe osseuse prélevée stérilement chez un donneur d’organes et conservée à -80°C. Elle est appelée massive lorsqu’elle remplace un segment circulaire d’un os long ou une hémi-épiphyse. Les indications les plus fréquentes sont les tumeurs osseuses, les révisions de prothèse compliquée et les séquelles traumatiques pour les articulations. Elles comprennent les insertions capsulaires et tendineuses et sont utilisées comme réplique de la zone déficiente.
Les allogreffes non articulaires ont été implantées en grande partie au membre inférieur tandis que les greffes ostéoarticulaires ont été plus volontiers implantées au membre supérieur.
La chirurgie comportant une reconstruction du squelette avec une allogreffe massive est lourde et reste grevée d’un certain nombre de complications qui ont nécessité une reprise chirurgicale chez 54 % des patients. La pseudarthrose est de loin la complication la plus fréquemment observée avec une prévalence de 29% (52/180). La fracture ou la fissuration d’une allogreffe est la deuxième complication par ordre de fréquence avec une prévalence de 15,5 % (28/180). Ces deux complications ne sont pas nécessairement synonymes de reprise chirurgicale car elles peuvent bien tolérées ou asymptomatiques. L’infection reste une complication potentiellement redoutable mais qui est restée limitée à 6 % (11/180).
Nous pensons qu’en 2010, les allogreffes osseuses restent nécessaires dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien. En effet, elles peuvent restaurer l’anatomie du patient dans les cas complexes (pelvis, cheville, coude) avec ou sans prothèse. Elles facilitent le travail du chirurgien par les insertions capsulaires et tendineuses laissées sur la greffe. Elles autorisent la locomotion sans aide de marche dans la grande majorité des cas. Il faut cependant connaître leurs limites pour minimiser les complications potentielles : montage rigide, ajustement millimétrique, addition d’autogreffe spongieuse. Un dernier aléa est leur disponibilité dans les banques qui en France, reste confidentielle.
Les perspectives sont dominées par deux pôles : la navigation computérisée qui permettra une découpe précise de la greffe osseuse et la thérapie cellulaire qui rend possible l’amplification de cellules souches autologues sans ajout de facteurs de croissance.

Résumé
L’hyperflexion du genou commence au dessus de 130°, la ou le secteur de flexion active se termine et ou le secteur de flexion passive commence. C’est un secteur utile dans certaines circonstances et chez certaines personnes, comme par exemple celles qui doivent s’assoir par terre, sur leurs talons. La prothèse totale de genou ne permet de récupérer ces secteurs d’hyperflexion mais elle limite aussi souvent le secteur de flexion active, ce qui peut être gênant dans de nombreuses activités quotidiennes, comme par exemple faire du vélo, monter des escaliers avec des marches hautes ou se lever d’un siège très bas.
Le secteur de la flexion active est limité par le conflit survenant entre le rebord postérieur du plateau tibial médial et la corticale postérieure du fémur, conflit renforcé par l’interposition de la corne postérieur du ménisque médial dans le genou sain et le rebord du polyéthylène tibial dans les prothèses 1. Ce conflit est retardé si l’on respecte le débord condylien postérieur et la pente tibiale lorsqu’on reconstruit le genou, et si l’on est capable de reproduire la cinématique du genou natif, à savoir le recul condylien notamment du condyle latéral en haute flexion 2. Toutes les prothèses ne le permettent pas. En dehors de ces conditions techniques, la récupération d’une haute flexion active suppose que l’appareil extenseur soit souple, ce qui élimine par exemple les raideurs préopératoires chroniques. Mais lorsque les conditions sont respectées, on peut espérer obtenir une haute flexion, notamment avec des prothèses fémorales avec un dessin particulier (Hyperflex), prolongeant la surface articulaire postérieure des condyles au prix d’une recoupe postérieure osseuse des condyles fémoraux (généralement entre 3 et 5 mm selon les marques). Les études comparatives ont montré que le gain de flexion obtenu avec ces prothèses était effectif uniquement chez les patients ayant une flexion préopératoire comprise entre 90 et 120°, et en l’absence de flexum préopératoire 3. Il est important de noter que, dans ces études, les patients avec une excellente flexion préopératoire, c’est-à-dire supérieure à 120°, peuvent tous perdre de la flexion après leur opération et cela quelque soit le modèle de prothèse utilisé (Hyperflex ou conventionnel) 3.
Récupérer l’hyperflexion dans un secteur passif (au delà de 130°) est un autre problème. Le mécanisme de cette hyperflexion a été étudié depuis peu à l’aide de l’IRM dynamique. Il suppose un soulèvement du condyle médial qui perd le contact avec la glène médiale en raison du conflit postérieur, et une subluxation postérieure du condyle latéral en arrière de la glène latérale 4. Ce mouvement suppose une rotation latérale axiale du fémur sur le plateau tibial, résultant d’une avancée du condyle médial et d’un recul du condyle latéral. Ce mécanisme, très subtil, permet au sujet agenouillé de se relever en s’appuyant sur le condyle médial qui reprend contact avec sa glène, ce qui ne serait pas possible si les deux condyles étaient subluxés en arrière de leurs glènes respectives. De plus, il diminue les pressions fémoro-patellaires grâce au recul du condyle latéral sur lequel s’appuie principalement la patella en forte flexion. Ce mécanisme, supporté par le genou natif intact suppose un appareil capsulo-ligamentaire intact, le recul du condyle latéral étant assuré par le muscle poplité qui se tend en flexion, mais limité par la tension du ligament croisé antérieur. Le retour vers l’avant du condyle latéral lors de l’extension est assuré par le ligament croisé antérieur. Quant au maintien vers l’avant du condyle médial, qui joue un rôle de pivot médial, il suppose une mise en tension du ligament croisé postérieur. Or ces deux structures, constituant le pivot central sont détruites ou fortement altérées au cours de la pratique d’une prothèse totale de genou. De plus, il est difficile d’imaginer un conflit entre l’insert en polyéthylène et la corticale postérieure fémorale soulevant le condyle médial, en raison des forces de descellement exercées sur l’interface de fixation et de l’usure de l’insert qui en résulteraient. Enfin les études cinétiques ont bien montré que les prothèses ne pouvaient reproduire toute l’amplitude de ce mouvement asymétrique des deux condyles en forte flexion, c’est-à-dire que la rotation externe axiale est diminuée par rapport au genou sain 5, ce qui peut faire craindre des pressions fémoro-patellaires excessives.
C’est pourquoi l’hyperflexion au-delà de 130° en l’état actuel de nos implants ne peut être espérée qu’avec des implants unicompartimentaux latéraux ou fémoro-patellaires avec un pivot central intact. L’hyperflexion ne peut et ne doit pas être obtenue avec les prothèses semi-contraintes conventionnelles avec ou sans conservation du ligament croisé postérieur, au risque de limiter a durée de vis de l’implant. L’ensemble des études cliniques montrent que les gains de flexion obtenus après arthroplastie totale de genou diminuent avec l’amplitude de flexion préopératoire 6. D’une façon générale ce sont les patients avec la meilleure flexion préopératoire qui ont en moyenne le gain de flexion le moins important, avec parfois une perte de flexion pour les genoux les plus souples, ce dont les patients doivent être prévenus.

Résumé
L’implantologie moderne au niveau de l’oreille a acquis droit de cité, il y a une trentaine d’années avec l’implant cochléaire pour pallier les déficits auditif et phonatoire des surdités profondes.
Depuis cette biotechnologie implantable s’est étendue de part et d’autre de l’oreille interne vers les noyaux cochléaires avec l’implant auditif du tronc cérébral, vers l’oreille moyenne pour des hypoacousies sévères.
Ainsi l’oreille est devenue le lieu d’un véritable concours Lépine de l’ingéniosité.
A la lumière de notre expérience et de la réunion de consensus que nous avons organisée en juin 2007 « on auditory implants » nous envisagerons la place respective au sein des techniques de réhabilitation de l’audition :
-des implants cochléaires,
-des implants du tronc cérébral,
-des implants d’oreille moyenne,
de leurs limites actuelles et des développements à espérer dans un futur proche.

Séance du mercredi 9 avril 1997

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L'efficacité de la chimiothérapie depuis l'introduction des sels de platine a changé le destin des formes évoluées des cancers du testicule. Vis à vis des masses résiduelles d'adénopathies métastatiques rétropéritonéales après chimiothérapie, l'attitude universellement prônée est le curage rétropéritonéal "complet". Les résultats de notre expérience de 74 exérèses limitées de ces masses confirment le bien-fondé de notre attitude. Elle garantit l'avenir et limite les séquelles génitales chez ces sujets jeunes. Elle s'inscrit en droite ligne de l'histoire thérapeutique de ce modèle de la cancérologie : la précision dans l'indication des moyens d'un arsenal pluridisciplinaire assure toujours plus d'efficacité et toujours moins d'invasivité et de séquelles.

Résumé
Des études récentes ayant mis en doute l'utilité du drainage prophylactique après thyroïdectomie, nous avons entrepris une étude prospective afin d'évaluer l'efficacité et la morbidité de l'absence de drainage en chirurgie thyroïdienne. D'avril 1993 à avril 1996, 150 patients consécutifs ont été opérés de thyroïdectomie sans drainage. La prédominance féminine est nette (126 F/ 24 H). L'âge moyen des patients était de 47 ans (16/72). Les indications opératoires furent : nodule solitaire hypofixant 16 cas ; goitre multinodulaire 56 cas, maladie de Basedow 21 cas ; goitre(s) nodulaire(s) toxique(s) 34 cas; goitre plongeant 13 cas, cancer 8 cas ; thyroïdite 2 cas. Le geste chirurgical a consisté en : lobectomie unilatérale avec isthmectomie 15 cas (10 %), lobectomie totale + lobectomie sub-totale controlatérale 42 cas (28%), thyroïdectomie sub-totale 84 cas (56 %), thyroïdectomie totale 9 cas (6 %). La technique chirurgicale fut identique à celle utilisée antérieurement lorsqu'un drainage de routine était mis en place. Les patients ont quitté l'hôpital le lendemain ou le surlendemain et ont été revus une semaine et un mois après. Nous n'avons eu à déplorer aucune mortalité, aucun hématome suffocant par conséquent aucune réintervention et aucune lésion récurrentielle. Un patient a développé une hypocalcémie transitoire et trois patients ont développé des hématomes dont un s'est résorbé spontanément en 15 jours alors que les deux autres se sont évacués spontanément au 7 ème jour postopératoire. Le drainage de routine après thyroïdectomie n'est pas indispensable et peut être évité si une chirurgie minutieuse et une hémostase soigneuse sont pratiquées. L'absence de drainage simplifie les suites post-opératoires, améliore le confort des malades, raccourcit le séjour à l'hôpital et diminue le coût hospitalier. Le drainage reste utile dans les cas où existeraient des problèmes hémostatiques et dans les cas où serait pratiqué un curage ganglionnaire associé.

Résumé
Sur une période de 19 ans, 1093 malades ont été opérés d'un cancer épidermoïde de l'oesophage. Le groupe I comprend 360 malades opérés du 1er février 1972 au 1er février 1981. Le groupe II comprend 733 malades opérés du 1er février 1981 au 1er février 1991. Au cours de ces deux périodes, le taux de résécabilité est resté identique mais le taux de mortalité a considérablement diminué. La survie à long terme est inchangée et reste fonction du stade de la maladie. Néanmoins, des études randomisées ont précisé les traitements chirurgical et adjuvant. Des études récentes laissent entrevoir un taux plus grand de rémission complète (69 %) avec une amélioration remarquable des taux de survie à 1 an et 2 ans.

Résumé
Contenu et contenant abdominal peuvent être employés hors abdomen comme zone donneuse tissulaire destinée à combler ou recouvrir une perte de substance. La maîtrise de la dimension microchirurgicale étend cet usage à toutes les parties du corps humain, l'aire cranio-faciale particulièrement. Plus de 110 transferts libres digestifs ont été effectués depuis huit années en chirurgie réparatrice faciale. Leur analyse montre comment exploiter au mieux les propriétés anatomiques et physiologiques des différents tissus abdominaux. Au-delà, c'est la possibilité d'associer ces transferts à d'autres techniques de réparation qui est passionnante et qui ouvre des perspectives nouvelles de traitement : lambeau chimérique réunissant sur un même pédicule des composants hétérogènes (hétéroclites) mais également double lambeau sur un ou plusieurs pédicules substituant en un seul temps opératoire chacun des tissus les plus proches par ses propriétés des tissus à remplacer. A cet égard et même s'il demeure quelques imperfections à corriger, l'abdomen est une source inépuisable de sites donneurs.

Résumé
Chez les malades présentant une sigmoïdite ou un cancer colique compliqués opérés en urgence, l'intervention de Hartmann reste l'option chirurgicale souvent préférée en dépit de la mortalité, des complications post-opératoires et des difficultés ultérieures de rétablissement. Chez 40 malades avec une pathologie colique gauche compliquée, une anastomose d'emblée a été effectuée, y compris chez les malades à haut risque, 32 sous couvert d'une colostomie transverse. Il y eut 6 décès post-opératoires mais aucun lors de la fermeture de la colostomie de protection. L'anatomose colique d'emblée paraît une alternative raisonnable, chaque fois que le rétablissement de la continuité colique apparait souhaitable.