Séance du mercredi 5 mars 2003

LA RESPONSABILITE JURIDIQUE DU CHIRURGIEN
13h30-18h00 - Maison du Barreau (2-4 rue de Harley 75001 Paris)
Avec la participation du Professeur Jean LANGLOIS, Président du Conseil National de l'Ordre des Médecins / Organisateur : Philippe MARRE / Modérateurs : Pierre VAYRE et Michel HUGUIER

Séance du mercredi 26 février 2003

SEANCE A DAKAR (SENEGAL)

Résumé
Le but de cette étude est d’évaluer les résultats du traitement des
fractures trochantériennes par clou de Ender chez le sujet âgé.
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 96 dossiers de patients
traités par clou de Ender pour une fracture trochantérienne entre
janvier 2000 et juin 2002 dans le service. Les critères d’inclusion
étaient : un suivi pendant 6 mois avec un dossier clinique et radiologique
complet. Les fractures sous trochantériennes étaient exclues.
Les patients étaient opérés en urgence différée sous anesthésie générale
ou loco-régionale. L’installation du patient sur table orthop édique
était systématique. La réduction était contrôlée sous amplificateur
de brillance. La planification portait sur la mensuration du
clou et l’appréciation de l’antéversion du col. Les résultats étaient
jugés sur des critères cliniques et radiologiques.
Soixante dossiers ont été analysés, 40 femmes et 20 hommes de 62
à 110 ans avec un âge moyen de 68 ans.
L’étiologie traumatique était dominante (99%). La classification de
Ender dénombrait 32 fractures stables et 28 instables avec une prédominance
des fractures pertrochantériennes (66%). La réduction a
été anatomique dans 75% et l’ostéosynthèse bonne dans 65%. 53%
des patients étaient en charge entre J5 et J10. Au 3ème mois : 6
décès, 4 descentes de clou , 5 cal-vicieux ont été notés et 80% des
patients avaient l’ appui . Au 6ème mois, la mortalité était de 15%,
39% marchaient sans aide, 55% avec une aide et 6% confinés au lit.
L’enclouage de Ender est une méthode simple aux résultats fonctionnels
équivalents à ceux obtenus avec les systèmes plus modernes
et plus onéreux.

Abstract
The aim of this retrospective study is to evaluate the results of trochanteric
fractures treatment by Ender’s nail in older patients.
The medical and radiological records of 96 patients with trochanteric
fractures treated by Ender’s nail from January 2000 to June 2002
were reviewed. Subtrochanteric fractures were excluded. Patients
were operated under general or locoregional anesthesia, on a deferred
emergency basis. The procedure was carried out on an orthopaedic
table. The fracture reduction was carried out under radioscopy.
Surgical planning consisted in measuring the nail’s size and the
femoral neck anteversion. The results were assessed according to
clinical and radiological criteria.
Sixty records were analyzed, comprising 40 women and 20 men
from 62 to 110 years old with a median age of 68 years old. The
etiology was predominantly traumatic (99%). Ender’s classification
was as follows: 32 stable fractures and 28 unstable fractures and
many per trochanteric fractures (66%). The reduction was anatomical
in 75% of the cases and the osteosynthesis was good in 65% of
the cases. 55% of the patients could bear full weight on their lower
limbs between day 10 and day 15. During the third month after the
procedure, we recorded 6 deaths, 4 nail descents, 5 vicious callus.
At that time, 80% of the patients could stand on their feet. At sixth
month, the mortality rate was 15%, 24% of the patients could walk
without help, 55% needed help and 6% were confined to the bed.
Ender nailing is a reliable method with functional results comparable
to other more modern and expensive systems.

Résumé
Maladie infectieuse, bactérienne ou fongique, le mycétome affecte
la peau et/ou les tissus mous. L’atteinte osseuse et/ou des articulations
est une complication évolutive grave qui conditionne le pronostic
fonctionnel et esthétique.
Le but de cette étude était d’évaluer la fréquence et de classer les
différentes lésions osseuses et ostéo -articulaires.
L’étude rétrospective de 195 dossiers réunis au CHU de Dakar
entre juillet 1988 et novembre 2001 a permis de relever 99 ostéites
ou ostéo-arthrites chez 66 hommes et 33 femmes, âgés en moyenne
de 35 ans (extrêmes : 8-88 ans). So ixante neuf (69) radiographies et
13 tomodensitométries ont permis à une équipe composée de 3 orthopédistes
et 2 radiologues d’étudier la nature des lésions, leur
répartition et leur traitement [chirurgical (n= 45), médical (n=15),
en fonction de l’agent causal et de la forme clinique. Neuf patients
ont refusé le traitement
La fréquence des atteintes osseuses et ostéo-articulaires était de
50,7 %. Au niveau du pied, elle représentait 56,5 %. Le métatarse
était le plus touché (42,5 %), le 1er métatarsien l’os le plus atteint
(9,63 %) et la tarso-métatarsienne l’articulation la plus détruite
(n=19, 51,3 %). En dehors du pied, le squelette était moins atteint
(45, 8 %). L’étiologie était à dominante fongique (75,3 %), caract érisée
par des lésions osseuses lytiques et articulaires luxantes. L’ostéite
actinomycosique était ostéocondensante et/ou ostéopériostée
avec une fusion articulaire. L’amputation ou la désarticulation
(50,7%) a dominé le traitement.
En zone d’endémie au Sénégal, les auteurs opposent les lésions
secondaires (94,9 %) ou ostéites mycétomiques (OM) aux mycétomes
osseux primitifs (MOP) (5,1 %).

Abstract
Mycetoma is a bacteriological or fungal infectious disease affecting
the skin and/or soft tissues. Bone and/or joints lesions represent a
serious complication that worsens the functional and aesthetic prognosis.
The aim of this study was to classify and evaluate the frequency
of different bone and joint lesions in mycetoma.
This review of 195 patients treated in the UTH in Dakar between
July 1988 and November 2001 revealed 99 osteitis and/or osteoarthritis
in 66 males and 33 females with an average age of 35 years
(8-88 years). Sixty nine (69) X-rays and 13 CT -scan were retrieved
and studied by a team composed of 3 orthopedic surgeons and 2
radiologists. The causal agent and clinical manifestations, the nature
and localization of the lesions, and the type of treatment, surgical
(n=45) versus medical (n=15), were recorded.
The frequency of bone and joint lesions was 50.7%. 56.5% of the
lesions affected the foot. The metatarsal was the most affected anatomical
region (42.5%), the first metatarsian the most affected bone
(9.63%), and the tarso-metatarsian the most destroyed joint (n=19,
51.3%). The etiology was predominantly fungal (75.3%), with lesions
characterized by bone lysis and articular dislocation. Treat -
ment consisted mainly in amputation or disarticulation (50.7%).
In the Senegalese endemic zone, the authors differentiate secondary
lesions (94.5%) or mycetomic osteitis from primitive bone mycetoma
(5.1%)

Résumé
Le but de cette étude descriptive était d’analyser les aspects clin iques,
les indications chirurgicales et les résultats, à propos de 66
patients atteints de myélopathie cervico arthrosique, admis en 5 ans
à l’hôpital national de Niamey-Niger.
L’évaluation clinique préopératoire était basée sur l’échelle de graduation
du handicap cotée de 1 à 5. Les patients ayant un grade 5
ont été exclus de l’étude. Le bilan radiologique comprenait des radiographies
simples du rachis cervical avec des incidences dynamiques
pour tous les abords postérieurs, une myélographie, et, pour
certains patients, un scanner avec injection. L’abord antérieur
(Smith-Robinson) a été réalisé quand il s’agissait de 1 à 2 niveaux ;
cet abord a été indiqué pour 3 niveaux seulement lorsqu’il y avait
une perte de la lordose cervicale. La laminectomie C3-C7 est indiquée
pour les compressions supérieures à 3 niveaux lorsque la lordose
cervicale est conservée. Cette laminectomie était précédée
d’un abord antérieur segmentaire en cas d’instabilité. Les résultats
ont été classés en excellents, bons, moyens et mauvais.
La moyenne d’âge des patients était de 55.5 ans (extrêmes : 32 et 67
ans). La série comprenait 61% de patients de sexe masculin. La
graduation du handicap en préopératoire était de 2 et 3 pour 87.87%
des patients ; la durée des symptômes variait de 1 an à 10 ans, avec
une moyenne de 2.7 ans, 92.4% des patients ont eu une myélographie.
Pour cinq d’entre eux l’indication chirurgicale pouvait être
retenue sur la base des seules radiographies simples. Vingt et un
abords antérieurs et 45 abords postérieurs ont été réalisés. Dans 3
cas, du fait d’une instabilité, un abord antérieur a précédé la laminectomie.
Deux complications sont rapportées dont une expulsion
de greffon et une méningite par fuite de LCR dans un abord postérieur.
Soixante sept pour cent des patients ont été revus 3 mois
après l’intervention.
Les résultats étaient mauvais pour 12.1% des patients, moyens pour
33.3%, bons pour 42.4% et excellents pour 12.1%.
Les résultats postopératoires sont influencés par le grade du handicap
préopératoire et la durée des symptômes. Les auteurs recommandent
l’abord postérieur dans les myélopathies évoluées.

Abstract
The aim of this study was to review the clinical features as well as
the surgical indications and results in a series of 66 patients with
cervical spondylotic myelopathy treated at the Niamey national
hospital, Niger, over a 5 years period. The clinical condition before
and after surgery was assessed using a functional score. All patients
had a simple cervical spine x-ray. Patients selected for a posterior
procedure also had a dynamic radiographic study. Myelography
was performed for most patients and a few had a CT scan. The
Smith-Robinson procedure was performed for 1-level or 2 levels
spondylotic lesions, and for 3-levels lesions only if there was a loss
of cervical lordosis. For compressions extending over more than 3
levels, a C3-C7 laminectomy was performed. A Smith-Robinson
procedure preceded laminectomy when instability was demonstrated.
Patients’ age ranged from 32 to 67 years (average: 55.5 years) with
61% males. 87.9% of the patients presented with a preoperative
functional score ranging from 2 to 4. Myelography was performed
on 92.4% of patients. A simple cervical x-ray was sufficient to confirm
the surgical indication for 5 patients. The anterior procedure
was performed in 21 cases and posterior procedure in 45 cases. In
three cases, an anterior procedure was done prior to laminectomy
because of instability. The authors recorded one case of bone graft
expulsion and one case of meningitis. The follow-up time was 3
months (67% of patients). Results were judged unsatisfactory for
12.1% of patients, medium for 33%, good for 42.4% and excellent
for 12.1%.
The spine cord recovery might be affected by the duration of symptoms
and by the preoperative functional grade. The authors recommend
a posterior procedure for advanced myelopathies.

Résumé
La prise en charge des plaies pénétrantes de l’abdomen est encore, à
l’heure actuelle, sujet de controverse.
L’objectif de ce travail était d’analyser les résultats de la prise en
charge des plaies pénétrantes de l’abdomen.
Cette étude rétrospective a été effectuée sur une période de 5 ans,
de janvier 1997 à janvier 2002. Elle portait sur 90 cas de plaies pénétrantes
de l’abdomen colligés au niveau des Urgences Chirurgicales
du CHU Aristide Le Dantec. Il s’agissait de 88 hommes et de 2
femmes, d’âge moyen 27 ans. Deux groupes de malades ont été
répertoriés. Un premier groupe de 61 patients (groupe I) où le diagnostic
de pénétration a été porté sur les constatations suivantes :
épiplocèle, éviscération, écoulement de liquide abdominal, et dans
lequel la laparotomie d’emblée a été systématique. Le groupe II
incluait 29 patients, qui ne présentaient aucun signe de gravité, et
qui ont bénéficié d’un simple parage de la plaie sous anesthésie
locale, avec fermeture plan par plan et d’une simple surveillance.
L’âge, le sexe, l’agent causal et les circonstances de la blessure
étaient comparables dans les deux groupes. La mortalité globale
était de 2,2% (2 cas) et concernait uniquement les malades du
groupe I. La morbidité globale était de 13,3% et se résumait en : -6
cas de péritonites dont 5 cas dans le groupe II, donnant un taux
d’intervention secondaire de 17,2% ; les autres cas de morbidité ne
concernaient que les patients du groupe I avec 3 cas de suppuration
pariétale, 2 cas de retard de reprise de transit et 2 cas d’éviscération.
Le taux de laparotomies blanches ou inutiles était de 25% dans le
groupe I.
La laparotomie d’emblée devant toute plaie pénétrante de l’abdomen
a l’avantage de faire un bilan lésionnel précis d’où son intérêt
médico-légal surtout en cas d’agression. Cependant
« l’abstentionnisme sélectif » a l’avantage d’éviter les laparotomies
inutiles. En définitive, il n’y a pas de dogme en la mat ière.

Abstract
There is still some ongoing controversy about the management of
abdominal penetrating wounds. The aim of this study was to evaluate
the management of this type of injury at the Hospital A. Le Dantec
emergency department.
This retrospective study was performed over 5 years, from January
1997 to January 2002. It included 90 cases of abdominal penetrat -
ing wounds (88 men and 2 women) with an average age of 27. Two
groups of patients were distinguished. Group 1 comprised 61 patients
with a diagnosis of penetrating abdominal wound based on
the following findings: epiplocele, evisceration, leakage of peritoneal
fluid. In these patients, early laparotomy was systematic.
Group 2 included 29 patients who did not present any sign of gravity,
and who beneficiated from a simple closure of the wound under
local anesthesia followed by close surveillance.
The age, sex, causative agent and circumstances of injury were
similar in both groups. The overall mortality rate was about 2.2% (2
cases confined to group 1). The overall morbidity rate was about
13.3% . There were 6 cases of peritonitis, of which five were in
group 2, bringing the secondary surgery rate to 17%. Complications
in group 1 also included 3 parietal suppuration, 2 transit delay and
two evisceration. The rate of avoidable laparotomy was 25% in
group 1.
Early laparotomy to any penetrating wound of the abdomen allows
for a precise evaluation of the lesions and presents an obvious medico-
legal advantage, especially in aggression victims. However
“selective abstentionism” decreases the number of unnecessary
laparotomies. Ultimately, there is no absolute dogmatic attitude.

Résumé
Le but de cette étude rétrospective était d’étudier les résultats immédiats
et éloignés du traitement chirurgical de l’achalasie par la
technique de Heller.
De mars 1988 à février 2000, 16 achalasies ont été opérées dans le
service. Il s’agissait de 9 hommes et 7 femmes, d’âge moyen 31 ans
(extrêmes : 17 et 51 ans)
Le diagnostic d’achalasie a été établi sur les arguments cliniques,
radiologiques et endoscopiques à la recherche de lésions associées.
Tous les patients ont subi une oesocardiomyotomie extra-muqueuse
de Heller associée à un dispositif anti-reflux par cardioplastie.
Les suites opératoires ont été simples dans 15 cas et compliquées
dans 1 cas de brèche iatrogène de la muqueuse oesophagienne, réparée
secondairement.
Sur le plan fonctionnel, la dysphagie, les régurgitations ainsi que les
douleurs rétrosternales ont disparu et nous avons obtenu 9 résultats
excellents, 4 bons résultats et 3 résultats moyens.
L’Achalasie est une affection relativement rare. Plusieurs modalités
thérapeutiques ont été proposées et la chirurgie grâce à la technique
de Heller (oesocardio-myotomie extra-muqueuse) apporte une meilleure
garantie.

Abstract
The aim of this retrospective study was to assess the short and long
term results of the surgical treatment for achalasia, by the technique
of Heller.
Nine men and 7 women with an average age of 31 years (17 to 51)
were included. The diagnosis of achalasia was established on radiological
and endoscopic findings. All patients underwent an extramucous
membrane Heller’s oesocardiomyotomy, associated with
anti-reflux cardioplasty.
The average follow-up time of the patients was two years. There
were no deaths. There were no complications in 15 cases. One patient
suffered a iatrogene breach of the esophagus mucous membrane
which needed secondary repair.
Functional symptoms such as dysphagia, regurgitations and retrosternal
pains were improved. Overall, results were described as
excellent in 9 patients, good in 4 patients and medium in 3 patients.
Achalasia is a relatively rare disease. Although several therapeutic
strategies have been proposed, we think that surgery using the
Heller’s technique (extra mucous membrane oesocardio-myotomy)
carry better results.

Résumé
Depuis 25 ans, le drainage percutané est devenu une alternative de
choix dans le traitement des abcès et des collections liquidiennes de
l’abdomen quelle que soit leur étiologie.
De janvier 1986 à janvier 2002, 650 malades ont été traités suivant
cette technique dans le service. Parmi eux, 209 présentaient une
collection intra-péritonéale et 74 avaient une collection d’organe,
hépatique ou splénique. Le taux de succès dans les collections suppurées
est de 90 %. Dans les hématomes primitifs ou postopératoires,
le taux de succès est de 60 %. Enfin, dans les kystes, quel que
soit leur siège, le taux de succès n’est que de 30 %.
Dans notre expérience, le drainage percutané représente une technique
fiable et sûre, en particulier dans les abcès. Il permet de guérir
un grand nombre de malades chez lesquels l’intervention chirurgicale
était autrefois grevée d’une mortalité importante, en raison du
terrain ou du contexte septique et souvent des deux. Ces techniques
devraient prendre une grande place dans l’arsenal thérapeutique
dont dispose le chirurgien.

Abstract
For 25 years, percutaneous drainage has become an elective choice
for treatment of intra-abdominal abscesses and fluid collections,
whatever the etiology.
From January 1986 to January 2002, 650 patients were treated with
this technique in our department. Out of them, 209 presented an
intra abdominal collection and 74 an intra visceral collection (liver
or spleen). The success rate was 90 % for infected collections, 60 %
for primary or postoperative haematomas, and only 30 % for cysts,
whatever the localization.
In our experience, percutaneous drainage is a feasible and safe procedure,
especially for treatment of intra abdominal abscesses. It
allows to cure a large number of patients who would have been
operated with high mortality in the past years, related to poor general
condition, septic conditions or both.
This procedure should take a greater place in surgical practice.

Résumé
Les sarcomes des parties molles se caractérisent par leur grande
diversité anatomo-clinique, et leur propension élevée à la récidive.
Le but de cette étude était de déterminer les facteurs de récidive
dans notre série.
Nous avons réalisé une étude rétrospective de 125 dossiers suivie
d'une recherche de facteurs de récidive par analyse uni et multivariée.
Nos malades étaient jeunes (moyenne d’âge : 39 ans), majoritairement
de sexe masculin (52%), n'avaient pas d'antécédents familiaux
ou d'expositions exogènes.
Ils consultaient tard (en moyenne 73 mois après l'apparition de la
tumeur), pour des lésions volumineuses (11,5 cm de diamètre
moyen), fréquemment fixées (48%), ulcérées (41,6%), avec des
adénopathies dans 64% des cas, mais rarement des métastases objectives
(6%).
Le traitement a été chirurgical dans 87% des cas, rarement suivi
d'un curage (3,2%) ou d'une chimiothérapie (14%) et exceptionnellement
d'une radiothérapie (1,6%).
Nous avons observé 25% de récidives et 14% de métastases mét achrones.
Les facteurs d’échec étaient, en analyse univariée, le sexe masculin
(p=0,0225), l'absence de chimiothérapie adjuvante (p=0,0138) et le
type de chimiothérapie (p=0,0138). En analyse multivariée, le sexe
masculin était le seul facteur indépendant de récidive (p=0,0389).
Nos malades ne présentaient aucun antécédent particulier, consultaient
tardivement, à un âge jeune, pour des lésions localement
avancées. Outre le rôle du sexe, il apparaît que la chimiothérapie
adjuvante est un facteur important de réduction du risque de récidive.

Abstract
Soft tissue sarcomas are rare tumors characterized by high pathologic
variability and high recurrence rates. The aim of this study was
to better define the factors associated with relapse. We performed a
uni- and multivariate analysis of 125 retrospective cases to identify
factors associated with relapse.
Our patients ages ranged from 6 to 94 years (mean age : 39). The
majority was male (52%), with no family or exposure history
(50%). Patients were referred after a long delay (mean: 73 months
after the first symptoms) with locally advanced tumors (11,5cm
mean diameter), involving regional structures (48%) and regional
lymph nodes (64%). Six per cent of our patients had distant metastasis.
The treatment consisted in a macroscopically complete surgical
resection (87%) followed by lymph node dissection in just 3,2% of
the patients. Adjuvant therapy consisted in chemotherapy (14%)
and, exceptionally, external beam radiations (1,6%). One patient,
out of four, had a local recurrence and we found 14% of metachronous
metastasis. On univariate analysis, male status (p=0,0225),
lack of chemotherapy (p=0,0138) and the chemotherapy regimen
(p=0,0138) were found to be predictive of local relapse. Only one
independent factor (male status, p=0,0389) was identified on mult ivariate
analysis.
Our patients were young and had locally advanced diseases. Except
the role of male status, which we cannot explain, lack of chemotherapy
and the regimen used appeared to be predictive of local recurrence.

Résumé
Réputées rares chez le Noir, les varices occupent 6,52 % de notre
pratique. Ce travail rétrospectif analyse leurs aspects épidémiologiques,
cliniques et les résultats de la chirurgie.
Entre 1989 et 1998, 52 patients étaient opérés pour varices tronculaires
des membres inférieurs après un doppler du réseau veineux
profond. Une contention postopératoire était utilisée.
L’âge moyen des patients était de 31 +/- 10 ans, le sexe ratio de
1,88. Les varices étaient « essentielles » chez 50 patients, malformatives
chez 2. Les principaux facteurs favorisants étaient la mult iparité
(23,07 %) et les professions à risque (15,38 %). Le réseau
veineux profond était perméable dans tous les cas. L’indication
opératoire était motivée par les manifestations fonctionnelles (59,61
%), les complications (36,53 %) et l’esthétique (15,38 %). Les
troncs veineux intéressés étaient : saphène interne (64,86 %), saphène
externe (25,67 %), saphène accessoire (4,05 %) et perforantes
(5,42 %). Le geste chirurgical était un éveinage (58,34 %), des
ligatures (3,12 %), les 2 associées (37,50 %) et une crossectomie
(1,04 %). Trois cas d’hématome postopératoire étaient notés. Après
un recul moyen de 7 ans et selon la classification d’Ayachi, nous
avons noté 82,70 % de résultats satisfaisants, 13,46 % de résultats
moyens et 3,84 % de mauvais résultats (2 récidives).
La maladie variqueuse existe au Sénégal. La chirurgie associée à la
contention et à l’hygiène veineuse donne des résultats satisfaisants.

Abstract
Varicose vein disease is considered rare among black people. Nevertheless,
it represents 6.52% of our practice. This retrospective
study reviews some epidemiological factors, clinical features and
surgical results in a series of 52 patients operated on between 1989
and 1998.
All patients suffered from troncular varicose veins of the lower
limbs diagnosed by Doppler imaging of the deep venous system. A
postoperative elastic socking was used.
The average age was 31 +/- 10 years with a sex ratio of 1.88. The
varicose veins were “essential” among 50 patients (96.15%) and
malformative in 2 (3.85%). The risk factors were mostly multiparity
(23.07%) and professional exposure (15.38%). The deep venous
system was permeable in all patients. Operative indications were
based on functional symptoms (59.61%), the occurrence of complications
(36.53%) and esthetical concerns (15.38%). The internal
saphenous vein was involved in 64.86% of the cases, the external in
25.67%, the accessory in 4.05% and the communicating veins in
5.42%. Surgical procedures included stripping (58.34%), varicose
veins ligating (3.12%), the association of both (37.50%) and crossectomy
(1.04%). Three postoperative cases of hematomas were
recorded. With an average follow-up time of 7 years, and according
to Ayachi’s classification, we noted 82.70% of excellent results,
13.46% of good results and 3.84% of fair results, and 2 recur rences.
Varicose venous disease exists in Senegal. Surgery combined to
elastic stocking and venous hygiene provides excellent results.

Résumé
L’éléphantiasis des organes génitaux externes est une affection rare
retentissant sur la vie sexuelle des patients. Le but de ce travail est
de rapporter les aspects cliniques et d’insister sur les aspects thérapeutiques
de cette pathologie.
Vingt quatre cas d’éléphantiasis pénien, scrotal, ou péno -scrotal ont
été opérés au service d’Urologie-Andrologie de l’HALD de Dakar,
sur une période de 11 ans (1991-2002).
L’âge moyen de nos patients était de 43 ans (4 à 75 ans).
Le délai moyen de consultation était de 7,8 ans (0,3 à 20 ans).
La localisation était pénienne (4 cas), scrotale (8 cas), pénoscrotale
(12 cas). L’étiologie était dominée par les infections bactériennes
avec 12 cas de sténose urétrale.
Les patients ont subi une chirurgie d’exérèse avec plastie de recouvrement
des organes génitaux associée à une urétroplastie dans les
cas de sténose urétrale. Ces patients ont été suivis avec un recul
moyen de 6 ans. Les résultats étaient satisfaisants dans 21 cas pour
les éléphantiasis, tant au plan esthétique que fonctionnel. Les résultats
des urétroplasties ont été bons pour 8 patients dont 6 opérés
selon la technique de QUARTEY. La modification apportée à la
technique de « BOTREAU-ROUSSEL » permet de recouvrir les
organes génitaux externes sans recourir à un lambeau cutané ou à
une greffe dermo-épidermique. L’urétroplastie, réalisée dans le
même temps opératoire selon la technique de QUARTEY donne
des résultats satisfaisants.

Abstract
Elephantiasis of male genitalia is characterized by its rarity and the
resulting sexual disorders. The aim of this study was to review the
clinical features and therapeutic options of this disease. We reviewed
24 cases of penile, scrotal, or peno-scrotal elephantiasis
operated on over an 11 years period in the department of Urology,
Dakar University Hospital, between 1991 and 2002. The patients
mean age was 43 years. The time from the onset of the disease to
the first medical consult was 7.8 years. The disease localization was
penile (4 cases), scrotal (8 cases), or peno-scrotal (12 cases). Etiology
was mainly bacterial with 12 cases of urethral stenosis. Mean
follow-up time after surgery was 6 years. The outcome of elephantiasis
treatment was both aesthetically and functionally satisfactory
in 21 cases. A modification of the “BOTREAU-ROUSSEL” technique
was used to cover the external genitalia without the use of
cutaneous pedicled or free flaps. The results of uretroplasty were
good in 8 cases, with 6 cases operated with QUARTEY’s technique.

Résumé
Les travaux spécifiquement consacrés à la maladie luxante de la
hanche en Afrique de l’ouest sont peu nombreux. Notre but est
d'évaluer l'incidence de cette affection dans notre pratique.
Au cours d’une étude prospective menée au CHU de Ouagadougou
de décembre 1996 à juillet 1997, nous avons examiné 2514 nouveaux
nés de race noire dont l’âge moyen était de 1,64 jour ; 46,5%
étaient des filles. Les enfants nés de mères primipares représentaient
31,74% de la série, et ceux nés par présentation du siège en
représentaient 1,17% ; 0,48% des enfants étaient des jumeaux.
Les anomalies des membres ont constitué 51,87% des malformations
relevées. Deux cas de torticolis congénital et 1 cas de scoliose
du nourrisson ont été observés.
En dépit d’une recherche attentive et du recours fréquent à l’échographie,
aucune hanche instable n’a été retrouvée. Cent cinquante
trois enfants ont été revus à un âge moyen de 4 ans et 8 mois ; leur
examen clinique n'a décelé aucune anomalie.
Le port des bébés au dos, les hanches en flexion-abduction a souvent
été évoqué pour expliquer la rareté de l’affection dans un
contexte comme le nôtre. Ce facteur mécanique n’a pas eu de place
dans notre série puisque les enfants n’avaient jamais été portés sur
le dos à l'époque du dépistage.
La MLH semble extrêmement rare dans notre pratique. Cette rareté
serait probablement le fait de dispositions génétiques neutralisant
efficacement l’effet des facteurs de risque.

Abstract
Specific reports on congenital hip dislocation in West Africa are
rare. During a prospective study conducted at Ouagadougou University
teaching hospital from December 1996 to July 1997, 2514
black newborn patients were examined. Their mean age was 1.64
day; 46.5% were girls. First borns accounted for 31.74% of the series,
while infants born from breach delivery represented 1.17%.
Only 0.48% were twins.
Limb anomalies represented 51.87% of all malformations. Two
cases of congenital torticollis and one case of infantile scoliosis
were noted. No case of congenital hip dislocation was found in spite
of meticulous clinical evaluation and numerous hip ultrasonographies.
One hundred and fifty three patients have been reviewed
after a median follow-up of 4.66 years. All were normal.
One hypothesis states that, in many African countries, infants are
carried on their mother’s back with their hips positioned in flexionabduction.
This would explain the absence of congenital hip dislocation.
Our study fails to support this, because none of our newborns had
been carried on his mother’s back prior to our screening. We think
that genetic factors account for the absence of congenital hip dislocation
in our countries.

Résumé
Le but du travail était d’évaluer la prise en charge des malformations
ano-rectales (MAR) pendant la période allant de janvier 1997
à janvier 2002, par l’étude rétrospective de 84 dossiers d’enfants
atteints de MAR. L’âge moyen était de 4,4 mois avec des extrêmes
de 1 jour et 7 ans. Les circonstances de découverte étaient un syndrome
occlusif, l’émission de selles par un orifice périnéal ectopique
ou non, une méconiurie, l’émission de selles par la vulve.
Par les bilans clinique et radiologique ont été reconnus :
- 28 MAR sans fistule,
- 2 sténoses anales,
- 42 MAR avec fistule cutanée (20 cas), génitale (19 cas), urinaire
(3 cas).
Dix sept enfants étaient porteurs de malformations associées.
Le traitement a consisté en 22 proctoplasties et 41 abaissements
intestinaux au périnée : 8 d’emblée, 33 précédés d’une colostomie.
Les résultats ont été appréciés après un recul moyen de 14 mois.
Trois échecs thérapeutiques ont été notés sur les dix enfants qui ont
été évalués au plan de la continence. Sur le plan de la morbidité,
nous avons constaté trois ectropions muqueux et trois sténoses anales.
Seize enfants sont décédés, dont 12 après un abaissement et 4
après une colostomie. Il est à noter que les mauvais résultats ont
surtout été observés pour les formes hautes et intermédiaires.

Abstract
The aim of this retrospective study is to assess the management of
anorectal malformations (ARM) in our institution from January
1997 to January 2002. We collected 84 files of children aged 1 day
to 7 years (mean 4.4 months). Patients presented with occlusive
syndromes, meconiuria, and stools emissions by the vulva or
through ectopic sinuses, either perineal or located at the anus site.
Anorectal malformations were classified into the following groups
by clinical and radiological workup:
- ARM without fistula (28 cases),
- ARM with anal stenosis (2 cases),
- ARM with cutaneous (20 cases), genital (19 cases) or urinary (3
cases), fistulas.
Seventeen (17) children presented associated malformations.
Twenty-two (22) children underwent a proctoplasty. A transmuscular
pull-through was performed on eight (8) children. Thirty-three
(33) had a colostomy before the pull-through.
Results were assessed after an average follow- up time of fourteen
(14) months. We recorded 3 therapeutical failures out of a group of
10 children who were evaluated for continence. There were also
three mucous ectropions and three anal stenosis. Sixteen (16) children
died, including twelve (12) after pull-through and four (4) after
colostomy. This high morbidity and mortality was associated mostly
with high and intermediate anorectal malformations.

Séance du mercredi 22 janvier 2003

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
16h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

Séance du mercredi 19 mars 2003

TRANSPLANTATION HEPATIQUE ET CHIRURGIE DU FOIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Séance du mercredi 12 mars 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La prévalence des adénomes duodénaux chez les personnes atteintes de polypose adénomateuse familiale est élevée. Le risque de transformation maligne augmente avec l'âge et est évalué globalement à 5% des cas. Le score de Spigelman est actuellement l'outil pronostique admis. Le but de l'étude était de donner les résultats des traitements de l'adénomatose duodénale et la place et les conséquences de la duodénopancréatectomie céphalique. Nous avons relevé 5 observations d'adénomatose duodénale et suivi leur score de Spigelman. Les résultats des traitements conservateurs ou d' éxérèse ont été appréciés.
L'adénomatose duodénale a été découverte de 5 à 33 ans après la première intervention pour polypose colique. Le score de Spigelman fut établi : stade 2 (n=2), stade 3 (n=2), stade 4 (n=1). Un traitement par laser suivi de la prise de Sulindac a été réalisé trois fois avec un succès. Une duodénopancréatectomie céphalique a été nécessaire dans 4 cas : d'emblée pour stade 4 avec dysplasie sévère (n=1), après aggravation sous simple surveillance et apparition d'un adénocarcinome intra muqueux (n=1), après échec ou complication de traitement conservateur (n=2). Une aggravation du score de Spigelman a été constatée deux fois chez trois patients sous traitement conservateur ou surveillé. La corrélation entre le score et l'examen histopathologique postopératoire a été exacte 2 fois sur 4. Aucune morbidité sévère n'a été constatée chez les patients traités par duodénopancréatectomie céphalique, ni à plus long terme de complications nutritionnelles. L'adénomatose duodénale peut récidiver ou s'aggraver sous traitement conservateur. La duodénopancréatectomie céphalique est une solution acceptable dans les cas de score 4 de Spigelman et de dysplasie sévère, afin de prévenir la dégénérescence.

Résumé
Les manifestations cliniques des radiculalgies lombaires par hernie
de la région foraminale sont différentes de celles qui résultent des
hernies endo canalaires.
Un exemple parfaitement démonstratif de compression du nerf L2
par une hernie latéro foraminale L2L3 met en évidence les difficultés
diagnostiques soulevées, imposant une démarche d’imagerie
particulière afin d’aboutir au diagnostic précis topographique permettant
d’orienter le geste thérapeutique .
Les auteurs rappellent les données de la littérature concernant ces
radiculalgies par hernies latérales.
Une revue des cas suivis dans le service confirme ces aspects cliniques
particuliers.
Après quelques notions anatomiques, des aspects très importants de
l’imagerie sont rappelés.
Les voies d’abord sont évoquées.
Ainsi il apparaît bien que les radiculalgies lombaires par hernie de
la région foraminale s’expriment dans un climat symptomatologique
particulier, (début brusque, douleurs intenses résistant aux médications,
déficits moteurs et sensitifs fréquents, prévalence des
étages lombaires supérieurs) différent des manifestations habituelles
de la hernie endo canalaire.
Il est donc essentiel de savoir reconnaître ce contexte clinique afin
d’évoquer rapidement le diagnostic et de guider au mieux les choix
d’imagerie les plus pertinents pour aboutir ainsi au diagnostic étiologique
et topographique précis, condition indispensable à la réalisation
d’un geste thérapeutique ciblé et efficace.

Abstract
Clinical features about lumbar radicular pain due to foraminal herniations
are different from those resulting from endocanalar herniations.
A very demonstrative example about a L2 nerve compressed by a
L2L3 level latero foraminal herniation clearly shows the diagnostical
difficulties encountered, commanding a very specific imaging
approach in order to obtain a precise topographical diagnosis, and
lead to the radical therapeutic gesture.
The authors review literature data concerning radiculalgiaes caused
by lateral herniations. After an anatomic survey, important imaging
features and various surgical approaches are studied.
A review of cases followed in our department demonstrates the
peculiar symptomatology concerning lumbar radiculalgiaes due to
foraminal herniations (sudden start, severe pain resisting to medications,
frequent motricity and sensorial deficits, predominance of the
higher lumbar levels), differing from usual endocanalar herniations
features.
Thus, it is essential to recognize this clinical context, in order to
rapidly evoke the diagnosis leading to the best imaging choice, and
to establish the aetiological and topographical diagnosis - essential
condition toward a precise and efficient therapeutical gesture.

Résumé
L’arthroscopie de l’épaule a acquis en quinze ans une fiabilité qui
lui confère le privilège d’être aujourd’hui une méthode thérapeutique
aussi efficace et reproductible que l’arthroscopie du genou.
Réalisée sous anesthésie générale souvent associée à une anesthésie
loco-régionale, l’arthroscopie de l’épaule nécessite un équipement
très spécifique et onéreux. L’environnement musculaire et vasculonerveux
de l’articulation de l’épaule impose des voies d’abord précises
pour l’introduction de l’optique et des instruments dans l’art iculation.
L’indication d’arthroscopie diagnostique est rare et se
discute le plus souvent chez un sportif qui garde une épaule douloureuse
malgré un traitement fonctionnel codifié, et chez lequel les
techniques d’imagerie, type arthroscanner ou IRM, restent négatives.
L’arthroscopie de l’épaule est surtout devenue, comme au niveau
du genou, un moyen thérapeutique. Les avantages de la chirurgie
endoscopique sont bien connus : absence de cicatrice, douleurs
postopératoires diminuées du fait de l’absence d’incision des structures
capsulaires et musculaires, diminution du risque septique,
raccourcissement de la durée d’hospitalisation. Cependant, le temps
de cicatrisation est identique à celui de la chirurgie conventionnelle.
De nombreux gestes sont actuellement possibles : ablation d’un
corps étranger, d’un fragment ostéo-cartilagineux, lavage articulaire,
synovectomie. L’exérèse d’une calcification de la coiffe des
rotateurs, la suppression d’un conflit acromial par acromioplastie, et
la ténotomie ou la ténodèse de la longue portion du biceps sont les
interventions les plus courantes. La réparation arthroscopique des
ruptures transfixiantes de la coiffe et des lésions de Bankart dans
l’instabilité antérieure post -traumatique sont pratiquées seulement
dans des unités spécialisées dans la pathologie de l’épaule et ont des
limites d’efficacité imposées par l’extension des lésions anatomiques
à réparer. Au total, l’arthroscopie de l’épaule que nous pratiquons
depuis dix ans n’est ni une recette thérapeutique, ni une chirurgie
a minima. Elle représente aujourd’hui 50 % de notre activité
chirurgicale en matière d’épaule. Mais son développement doit être
contrôlé par un enseignement post -universitaire qui permette de
donner la maîtrise de cette technique à tous les chirurgiens orthop édistes
ayant à traiter la pathologie de l’épaule.

Abstract
Shoulder arthroscopy is, in 2003, as reliable and efficient as knee
arthroscopy. Shoulder arthroscopy is realized under regional anesthesia
associated with general anesthesia. It requires specific and
expensive equipment. Muscular and neuro-vascular systems surrounding
the joint require very precise portals for optical and instruments.
Indications of diagnostic arthroscopy are discussed for athletes having
shoulder pain despite rehabilitation and negative imaging.
But operative shoulder arthroscopy is now performed with advantages
such as: no scar, reduced postoperative pain, reduced risk of
infection, shorter hospital stay. Many arthroscopic operative procedures
can be done: excision of calcium deposit of the cuff, acromioplasty
and tenotomy or tenodesis of long head of biceps.
Arthroscopic repair of cuff tears and Bankart repair are more sophisticated
procedures and have to be performed in specialized
shoulder units. Both have limits, depending on the type and size of
the lesions. Shoulder arthroscopy, which we have practiced for over
10 years, is used for more than 50 % of our patients. It requires
specific training to be done safely by most orthopedic surgeons.

Résumé
Pappas recommande l'amputation de Syme de façon précoce pour faciliter l'appareillage des grandes malformations congénitales du membre inférieur quand l'inégalité de longueur est supérieure ou égale à 4 cm à l'âge d'un an. Si l'inégalité prévisionnelle des membres inférieurs en fin de croissance est inférieure à 12.5 cm, et si le pied est ou peut être fonctionnel après une libération chirurgicale, le pied est conservé et le fémur et le tibia sont allongés. L'expérience acquise dès 1985-86 par l'auteur dans les allongements du petit enfant a permis de proposer un programme d'allongement original commencant dès la deuxième année, avec une répétition d'allongements courts de 10 à 20 %, en associant à l'ostéotomie initiale une correction angulaire immédiate sans résection osseuse. L'objectif était de supprimer la prothèse à l'âge de l'école et d'obtenir l'égalisation en fin de croissance. Cinq enfants ont bénéficié de ce protocole à partir de 1989. Ils avaient tous une agénésie complète du péroné unilatérale associant un tibia court et courbe, un pied valgus équin malformé, un fémur court et valgus et une instabilité du genou par absence de ligaments croisés. Une libération postéro-latérale du pied a été réalisée avant l'âge de la marche dans 3 cas avec en même temps une ostéotomie distale du tibia dans 2 cas et une arthrodèse de la cheville dans un cas. Les allongements ont été commencés dès l'âge de 2 ans (1.6-2.8) pour le tibia, avec une libération latérale de la jambe, et à l'âge de 4 ans (3.5-4.4) pour le fémur. Ils ont eu successivement 19 allongements du tibia (2.4, 4,4.5) et 7 allongements du fémur (1,1, 1, 3,1) avec une correction angulaire peropératoire à la demande de 10 à 40°. La technique du callotasis a été utilisée avec un allongement progressif de 1 mm par jour sans appui pendant toute la période d'allongement. L'allongement obtenu a été de 12 à 20 % soit 15 à 40 mm, selon l'âge de l'enfant et le segment allongé. L'intervalle entre chaque allongement a été de 9 à 23 mois. Il n'y a pas eu de complication articulaire vasculaire ou neurologique. Le même enfant a eu 4 fractures du tibia allongé après ablation du fixateur. Sept déviations secondaires du segment allongé ont dû être corrigées lors de l'allongement suivant. Il faudra attendre la fin de croissance de ces enfants pour confirmer la qualité de ces résultats, cependant il est évident qu'il est possible d'élargir les indications du traitement conservateur à condition de commencer le programme d'allongement très tôt, dès l'âge de 2 ans. A chaque étape, il est recommandé de faire une correction angulaire immédiate pour simplifier le montage et de faire un allongement modéré pour ne pas avoir de complication. Le coût de ce traitement est à comparer avec celui de l'appareillage prothétique à vie.

Séance du mercredi 26 mars 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La malacoplakie est une maladie rare avec lésions pseudo tumorales
constituées de macrophages contenant des bactéries coliformes non
phagocytées par déficit des microtubules macrophagiques diminuant
la bactéricidie. Elle est caractérisée par un granulome spécifique
constitué de cellules de Von Hansemann à cytoplasme éosinophile
contenant des corps calcifiés de Michaelis- Gutmann, reliquats
membranaires phospholipidiques intra cytoplasmiques colorés par
le P.A.S. Les lésions sont essentiellement urologiques avec une prédominance
vésicale et génitale. Elles peuvent être digestives surtout
coliques et rectales.
Cette étude rétrospective et multicentrique a porté sur quatorze malades.
Il s’agissait de 9 hommes et 5 femmes d’âge moyen 62 ans
(37 à 85 ans). La localisation était : prostatique, épididymaire et/ou
testiculaire, vésicale isolée ou extensive vésico- urétérale dont cinq
avaient un retentissement sur le haut appareil avec altération de la
fonction rénale. .
Les résultats des traitements ont été évalués avec un recul de 4 à
120 mois.
Sur le plan du traitement médical : une antibiothérapie adaptée a été
utilisée dans les 14 cas. Le traitement par béthanéchol chloride
(UrécholineR ou MyocholineR) n’a été utilisé que dans 5 cas sur 14
et dans deux formes très extensives, ce traitement a permis la guérison.
Sur le plan du traitement chirurgical : les atteintes localisées ont été
guéries par un geste endoscopique ou une exérèse avec drainage
chirurgical associés au traitement médical.
Dans les cas avec retentissement sur le haut appareil, un traitement
endo urologique (néphrostomies percutanées, sondes double « J »
uni ou bilatérales) a permis l’action du traitement médical avec
normalisation ou amélioration de la fonction rénale.
Globalement sur 14 cas avec un perdu de vue, 13 cas ont pu être
contrôlés sans récidive. Deux malades sont décédés de l’évolution
d’un cancer, sans lésion de malacoplakie. Deux patientes sont toujours
sous traitement associant antibiotique et béthanéchol chloride
avec des biopsies vésicales négatives.
La fréquence de la malacoplakie est sous estimée. Des facteurs favorisants
comme une maladie intercurrente avec immuno suppression
ou une corticothérapie ont été rapportés. Le germe le plus fréquemment
retrouvé est l’Escherichia Coli. Sur le plan physiopathologique,
les rôles respectifs des cholinergiques sur le GMP cyclique
et des agents adrénergiques élevant l’AMP cyclique intra cellulaire sont discutés. La baisse du rapport GMPc sur AMPc intra cellulaire
a été observée dans la malacoplakie et dans la maladie de Chediak-
Higashi. Les agonistes cholinergiques rétablissant ce rapport
GMPc / AMPc intra cellulaire en restaurant les fonctions des polynucléaires
neutrophiles favoriserait le processus thérapeutique.
Les atteintes urogénitales épididymo testiculaire ou prostatique isolées
sont rares avec une cinquantaine de cas publiés : une antibiothérapie
d’au moins 4 semaines permet la guérison.
Les atteintes vésicales isolées ou diffuses avec retentissement sur le
haut appareil peuvent compromettre la fonction rénale. Le pronostic
des atteintes du bas appareil est favorable sous antibiothérapie prolongée.
Dans les formes très sévères des gestes d’exérèse large ont
pu être réalisés. Dans un cas de sténoses étagées des deux uretères,
des dérivations par néphrostomies percutanées, sondes double « J »
et une antibiothérapie au long cours associée au béthanéchol chlorid,
ont permis d’éviter une chirurgie complexe sans toxicité importante;
il n’est pas possible de recommander une dose et une durée
de traitement. La surveillance des malades doit être longue en raison
du risque de récidive à distance.
Le traitement médical actuel de la malacoplakie est basé sur l’antibiothérapie
adaptée au cotrimoxazole triméthoprime ou aux fluoroquinolones.
Le rôle du béthanéchol chloride est à préciser. Trois
groupes de malades sont à distinguer :
- les malades infectés chroniques où la maladie est caractéristique et
peut être traitée par l’antibiothérapie associée à un geste chirurgical
ou endo-urologique adapté au siège de la lésion.
- les immunodéprimés où la corticothérapie aggrave l’affection imposant
son arrêt. L’antibiothérapie et la chirurgie sont efficaces.
- chez les cancéreux, le pronostic est conditionné par la néoplasie,
même si la malacoplakie a pu être contrôlée par une antibiothérapie
adaptée.

Abstract
Malacoplakia is a rare disease with pseudo tumoral lesions of non
phagocyted coliform germs due to microtubules macrophagic alterations.
The disease is characterized by specific Von Hansemann
cells granuloma with eosinophilic cytoplasm within which
there are P.A.S. positive Michaelis-Gutmann calcifications.
Urological localizations are the most frequent, mainly in the bladder
and genitals. Colon and rectal localizations are possible.
We did a multicentric and retrospective study of fourteen patients (9
men, 5 women), mean age was 62 year old (37 to 85). The localization
was unique on prostate, epididymis and bladder or extensive on
ureter and bladder with five cases with dilatation of upper urinary
tract and impairment of renal function.
Results of treatments were evaluated with a 4 to 120 month followup.
Medical treatment : antibiotics were used in 14 cases. Bethanechol
chloride (UrecholineR or MyocholineR) was used in 5 cases on 14.
In two extensive cases the patients were cured.
Surgical treatment : localized disease on prostate and epididymis
were cured with endoscopic treatment, excision and drainage in association
with medical treatment.
In cases with upper urinary tract dilatation, endo urological treat -
ment with per cutaneous nephrostomy tube and uni or bilateral double
« J » stents and medical treatment obtained normalization and
improvement of renal function.
On 14 cases, one was lost of follow-up and 13 cases were cured
without non evolutive disease. Two patients died from their evolut -
ive cancer without malacoplakia. Two female patients are still under
treatment with antibiotic and bethanechol chloride; bladder biopsies
were negative.
Frequency of malacoplakia is underestimated. Factors as intercurrent
immuno suppressive disease or corticoids therapy have been
reported. The most frequent germ is Escherichia Coli. On pathophysiology,
the respective role of cholinergics on cyclic-GMP and
adrenergic drugs increasing intracellular cyclic-AMP are discussed.
The decrease of intra-cellular c-GMP / c-AMP ratio has been observed
in malacoplakia and in Chediak-Higashi disease. Cholinergic
agonists revamp the intra cellular c- GMP / c-AMP ratio, increasing
treatment efficacy. Isolated testis and prostatic localizations are rare with 50 reported
cases : a 4 week antibiotic therapy usually cured the patients.
Isolated and extensive bladder localization with upper urinary tract
dilatation impaired renal function. The prognosis of lower urinary
tract lesions is favourable on long-term antibiotic therapy. In severe
cases, large excisions have been described. In one case with multiple
ureteral stenoses, percutaneous nephrostomy tube, double « J »
stent with long term antibiotic therapy and bethanechol chloride,
one female patient was cured without any toxicity. It is difficult to
make dose and length treatment recommendations. Long term follow-
up is mandatory because of the risk of recurrence.
Medical treatment of malacoplakia is based on cotrimoxazole
trimethoprime or fluoroquinolones therapy; bethanechol chloride
effect has to be precised. Three patients groups can be distinguished
:
- in chronic infected patients, the disease can be cured with antibiotic
therapy in association with surgical excision or endourological
procedures, depending on the localization of the disease.
- in immunodepressive patients, corticoid therapy is a factor of impairment
of the disease and must be stopped. In association with antibiotics,
surgery is efficient.
- in patients with cancer, the prognosis is under control of the neoplasm
even if malakoplakia has been controlled with antibiotic therapy.

Résumé
D'octobre 1998 à mars 2001 nous avons opéré 454 patients hyperparathyroïdiens (HPT). La positivité de la scintigraphie au MIBI était exigée pour opter pour l'abord unilatéral. La plupart des patients ont eu également une échographie. Les dosages de PTH peropératoire ont toujours été réalisés. Les calcémies, phosphorémies et parathormonémies ont été régulièrement dosées en pré et postopératoire. Le suivi moyen a été de 16.2 mois (minimum 6 mois, maximum 40 mois).
Trois cent trente six patients sur 454 (74.7%) n'ont pu bénéficier d'un abord unilatéral : 125 (27.5%) avaient une HPT secondaire. Parmi les 329 HPT primaires, 126 (38.3%) présentaient une contre indication reconnue à l'abord unilatéral (goitre associé, antécédents de cervicotomie, atteinte multiglandulaire, polyendocrinopathie familiale etc..) et 77 (23.4%) ont été exclus en raison d'une imagerie préopératoire non contributive ou d'une discordance entre l'échographie et la scintigraphie. Finalement seules 126 HPT primaires (38.3%) ont été sélectionnées pour un abord unilatéral. Huit abords unilatéraux sur 126 (6.3%) ont dû être convertis en abord bilatéral. Parmi les 118 patients opérés par abord unilatéral, 13 ont été perdus de vue et nous connaissons les calcémies, phosphorémies et PTH " tardives " de 105 d'entre eux : 90/105 (85.7%) sont biologiquement guéris ; 3/105 (2.8%) ont dû être réopérés pour parathyroïdes hyperfonctionnelles controlatérales méconnues par l'imagerie ; 10/105 (9.5 %) ont une hyperparathormonémie persistante ou récidivante sans hypercalcémie ; 2 /105 (1.9%) ont une élévation isolée persistante du calcium ionisé. Le taux d'échec dans ces indications ciblées a été au moins de 5/118 soit 4.2 %. Même avec des indications très strictes, les résultats tardifs de la chirurgie unilatérale des parathyroïdes (95.8 % de succès) n'atteignent qu'à grand peine ceux de la chirurgie conventionnelle (97.6 %). L'impact économique d'une telle stratégie opératoire mériterait d'être clarifié.

Résumé
A partir d'une série de 87 patients avec une immobilité laryngée bilatérale pris en charge dans le service de l'hôpital Laënnec puis de l'hôpital européen Georges Pompidou au cours des années 1985-2002, les auteurs analysent les données épidémiologiques de cette affection et l'évolution de la prise en charge thérapeutique. La distinction entre ankylose crico-aryténoidienne et paralysie est discutée, la technique, l'apport et la place de la cordectomie transverse postérieure au laser C02 est précisée. Une étude monovariée analysant les facteurs qui influent statistiquement sur l'efficacité de la cordotomie transverse postérieure au laser CO2 est présentée.

Résumé
Le concept du malade polyvasculaire est bien établi depuis 20 ans.
S'il est admis que la recherche et le traitement préventif des lésions
silencieuses permet de réduire les complications postopératoires du
traitement de la lésion symptomatique, il n'en est pas moins vrai que
les risques cumulés de ces interventions successives peuvent contrebalancer
les bénéfices attendus de cette stratégie.
Deux notions nouvelles doivent être prises en compte :
- le bouleversement révolutionnaire de notre arsenal thérapeutique
avec les nouvelles procédures endovasculaires et les récentes innovations
chirurgicales ;
- le vieillissement de la population avec l'augmentation des lésions
vasculaires qui conduit à la recherche du traitement le plus complet
et le moins agressif.
Le but de ce travail est de montrer que les méthodes endovasculaires
ont totalement modifié notre approche, tout en sachant que les
schémas proposés en 2003 risquent d'être très rapidement obsolètes
dans un futur proche.
La plupart des stratégies proposées sont discutables, car elles procèdent
d'une erreur et d'une confusion au départ du raisonnement. En
effet, le rôle du chirurgien qui traite la lésion qui a amené le malade
à consulter est d'assurer à ce dernier le meilleur résultat avec le minimum
de complications postopératoires.
Il s'agit d'une prévention primaire. La prévention secondaire appartient
ensuite au cardiologue ou au neurologue, qui prendront en
charge ce patient pour son suivi à long terme.
En ce qui concerne les coronaires, 80 % des lésions sont actuellement
traitées par les interventions percutanées. Parmi les 20 % qui
relèvent de la chirurgie, 30 % sont traitées à coeur battant ou par
méthodes endoscopiques, sans recours à la circulation extra corporelle.
Le problème d'une lésion carotidienne associée ne se pose
plus de la même manière qu'il y a quelques années.
En ce qui concerne les lésions carotidiennes. Si l'endartériectomie
carotidienne reste l'intervention de choix, l'évolution récente des
techniques de dilatation stenting avec protection cérébrale les rend
attractives avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie. Le
problème de l'âge ou d'une lésion coronarienne associée ne se pose
plus.
Enfin, pour les anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale, si la
chirurgie conventionnelle a fait la preuve de son efficacité avec des
taux de morbidité-mortalité inférieurs à 5 %, il n'en est pas moins
vrai que les prothèses endovasculaires sont très attractives, dans la
mesure où elles peuvent être implantées sous anesthésie locale sans
complications cardiaques, rendant caduques les explorations cardiaques
préopératoires. Seul le taux élevé à l'heure actuelle des complications
à distance des endoprothèses peut limiter nos choix thérapeutiques.
Compte tenu de toutes ces nouvelles possibilités, nous envisageons
trois cas de figure :
- traitement du malade porteur de lésions carotidiennes et coronariennes
concomitantes ;
- traitement du malade porteur de lésions coronariennes et carotidiennes
concomitantes ;
- traitement du malade porteur d'un anévrysme de l’aorte abdominale
et de lésions coronariennes concomitantes.
En conclusion, il est probable que la technologie va encore se développer
et que la plupart de ces malades polyvasculaires pourront
être traités par des méthodes endovasculaires.

Abstract
The concept of multifocal atherosclerotic patient is well established.
In the last decade, endovascular innovations that include balloon
angioplasty, stenting and endoluminal grafting have considerably
changed therapeutic strategies for vascular diseases and consequently
the management of "multifocal atherosclerotic patients".
Moreover, the number of patients undergoing vascular procedures
has risen dramatically due to the increase of the elderly population
in developed countries. Age becomes a more important risk factor
in patients undergoing common vascular operations and great
efforts must be made to treat these elderly patients with less invasive
methods.
The focus of therapy is now moving toward maximal revascularization with minimal invasiveness. Endovascular procedures target
the risk group of "multifocal atherosclerotic patients".
The purpose of this study is to define in which ways endovascular
techniques have modified the management of polyvascular patients.
The advent of percutaneous coronary interventions (PCI), for treat -
ing coronary arterial disease (CAD) resulted in a decrease in the
need of coronary artery bypass graft (CABG). Consequently, for the
treatment of CAD, the rate of PCI is 80% versus 20% of CABG.
Furthermore beating heart bypass operations are also used for selected
patients, with reduced morbidity. Now in Europe, around 30-
35% of procedures are carried out without extracorporeal circulation.
Abdominal aortic aneurysms (AAA) remain an important problem.
Although the reported operative mortality for elective AAA surgery
was frequently quoted as being less than 4%, Dr. Parodi revolutionized
the treatment of infrarenal AAA when he performed the first
successful endovascular aneurysm repair (EVAR) in 1990.
EVAR represents a drastic technical advance in the management of
infrarenal AAAs and already provides a relatively safe alternative
to traditional open operations, especially in high -risk candidates.
For treatment of patients with carotid stenosis, feasibility of carotid
angioplasty and stenting (CAS) has been proven by a wide range of
various works. CAS techniques continue to develop rapidly.
In the light of this exciting new technology, we will see in which
ways the endovascular techniques have modified our strategy and
what our current recommendations are in three cases :
- myocardial revascularization and carotid artery disease ;
- carotid stenosis and concomitant coronary artery disease ;
- abdominal aortic aneurysms and concomitant coronary artery disease.
Endovascular procedures will continue to mature and have the potential
in the future to monopolize the field of vascular surgery.
Probably, they will completely modify the management of the polyvascular
patient.

Séance du mercredi 19 juin 1996

Université René Descartes, Salle du Conseil

Séance du mercredi 5 février 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La chirurgie endocrinienne mini invasive du cou a connu récemment de nombreux développements innovants. Des incisions plus petites, l'utilisation de l'anesthésie locale, moins de douleur et de meilleurs résultats cosmétiques font partie des nombreux avantages de cette technique. Les approches endoscopique et vidéo-assistée des glandes thyroïde et parathyroïde permettent un excellent agrandissement de l'anatomie cervicale ainsi qu'un meilleur éclairage du champ opératoire. Les chirurgiens endocriniens devraient faire l'apprentissage de ces différentes techniques afin de pouvoir individualiser leur approche chirurgicale.

Résumé
En cas de preuve bactériologique de l'infection d'une coulée de nécrose survenue au décours d'une pancréatite aiguë nécrosante (PAN), le drainage, chirurgical ou radiologique est impératif. Nous avons développé une technique de drainage rétropéritonéal lomboscopique (DRL), qui est devenue notre référence. Le but de cette étude est d'évaluer le bien fondé de cette attitude en termes d'efficacité, de morbidité et de mortalité. De janvier 1990 à décembre 2000, nous avons pris en charge 101 cas de PAN. Les caractéristiques de la population étaient : sex ratio=2/1, âge moyen=51 ans. La gravité était évaluée par les scores de Ranson (moyen=3,6) et Balthazar (68E/33D). Les étiologies étaient biliaires (n=42), alcooliques (n=41), diverses (n=17). Le drainage était réalisé devant l'existence de signes cliniques et/ou bactériologiques d'infection. Chez 36 patients, en l'absence de signes d'infection le traitement fut médical. Les autres patients furent drainés: 19 par voie percutanée (DP), 15 par laparotomie (DL) pour suspicion de complication intrapéritonéale. Le DRL fut indiqué pour 41 patients (31 de première intention et 10 après échec du drainage radiologique). Il fut réalisé par une courte lombotomie, un lomboscope et des instruments adaptés facilitent et améliorent la nécrosectomie par cet abord limité. La nécrose était infectée pour 78% des cas de DRL. Une moyenne de 4 procédures de DRL a été nécessaire. Une laparotomie pour complément de drainage fut décidée dans 4 cas de collection de la racine du mésentère. Une hémorragie est survenue dans 6 cas traités par embolisation (n=3) ou spléno pancréatectomie (n=3). Nous avons observé 7 fistules coliques traitées par iléostomie. A distance, sont survenus 8 pseudokystes et 5 éventrations lombaires. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 60 jours pour une mortalité globale de 9,75%. Pour les autres patients la mortalité a été de 3% dans le groupe traitement médical, de 10% pour les drainages percutanés, de 21% pour les laparotomies. Le drainage de la nécrose des PAN peut être assuré en sécurité grâce à un abord rétropéritonéal et permet d'éviter une laparotomie. Avec moins de 10% de mortalité les résultats ne semblent pas inférieurs à ceux obtenus par d'autres méthodes.

Résumé
Les compressions des nerfs du membre supérieur sont fréquentes chez les instrumentistes. Elles sont surtout d'origine posturale, si bien qu'un traitement conservateur doit toujours être entrepris avant d'avoir recours à la chirurgie. Elles peuvent survenir chez presque tous les instrumentistes et peuvent toucher presque tous les nerfs du membre supérieur. Dans notre expérience, les sièges les plus fréquents de compression sont dans un ordre décroissant : le canal carpien, le défilé costo-claviculaire, le canal cubital au coude, le tunnel radial au coude. L'altération de la qualité du jeu musical est le symptôme le plus précoce et précède l'apparition des signes cliniques et électriques de compression. Le choix des techniques de libération des nerfs comprimés ainsi que les suites opératoires et les résultats sont décrits à chaque niveau de compression.

Résumé
La technique chirurgicale endoscopique permettant de libérer le muscle grand dorsal de ses attaches périphériques est décrite. L'application est la reconstruction mammaire. Entre le 1er avril 2001 et le 30 septembre 2002, 35 patientes ont bénéficié de cette technique : endoscopie, expansion par gaz CO2 sous pression, utilisation de 3 trocarts. Aucune conversion chirurgicale par voie ouverte n'a été nécessaire. La durée du prélèvement du muscle était en moyenne de 116 min. Le drainage lymphatique total était en moyenne de 2520 mL avec ablation du drainage au 15e jour. Les avantages principaux de cette technique sont : une morbidité cicatricielle minime, la diminution de la douleur postopératoire, des complications moindres que celles de la technique ouverte, une amélioration de la qualité de vie. La technique endoscopique de prélèvement du muscle grand dorsal est indiquée chez les patientes mastectomisées pour cancer avec conservation de l'étui cutané.

Séance du mercredi 15 janvier 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Entre janvier 1973 et janvier 1998, 1134 patients ont été opérés d'un cancer de l'estomac dans notre service. Ont été retenues pour cette étude toutes les interventions pour tumeur maligne située entre cardia et pylore, à l'exception du cancer du cardia de type I (selon la classification de Siewert). Les gastrectomies pour lymphomes ont été exclues. Il s'agissait de 760 hommes (67 %) et 374 femmes (33 %,) d'âge moyen 66 ans (extrêmes : 22-93 ans). La répartition entre les différents types d'interventions était la suivante : gastrectomie partielle inférieure : 34.4 %, gastrectomie partielle supérieure : 5.3 %, gastrectomie totale 36.4 %, simple tumorectomie : 0.4 %, laparotomie exploratrice 23.4 %. La résécabilité pour l'ensemble de la série était de 76.6 %. Elle était de 74.6 % avant 1985 et de 78.4 % après 1985. La mortalité opératoire (dans les 30 premiers jours) était de 11.8 % avant 1985 et de 8.4 % après 1985. La survie à 5 ans était de 15.5 % avant 1985 et de 27.2 % après 1985, toutes opérations confondues. Après résection, elle était de 22.5 % avant 1985 et de 32.2 % après 1985. L'étude de la survie en fonction du stade TNM montre que l'envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique essentiel. Pour la période 1985-1997, la survie à 5 ans était de 57.8 % pour les stades T, T2 T3 N0 M0, de 15.4 % pour les stades T1 T2 T3 N1 M0, de 12.7 % pour les stades T1 T2 T3 N2 M0 et de 7.9 % pour les stades M1. Pour la période 1985-1997, nous avons comparé les curages D1 et les curages D2 dans les gestes de résection à visée curative. Dans cette série, nous avons observé une mortalité opératoire plus élevée avec le curage D2. La survie à 3 et 5 ans était inférieure avec le curage D2 (différence non significative). L'exérèse du pancréas a été réalisée en cas de nécessité. En revanche la splénectomie a été réalisée de principe dans la plupart des cas. Nous avons comparé la mortalité opératoire et la survie suivant que la gastrectomie était élargie à la rate ou non. Il existait une différence significative en terme de survie en faveur des gastrectomies sans splénectomie. En conclusion, le pronostic dépend en majeure partie de l'envahissement ganglionnaire. La gastrectomie totale est l'intervention de référence pour les cancers de la partie supérieure de l'estomac et les cancers du corps. La gastrectomie partielle inférieure est l'intervention de choix pour les cancers de la région antro-pylorique. L'anastomose gastro-jéjunale de type Finsterer peut être recommandée pour le rétablissement de continuité après gastrectomie partielle inférieure. Dans notre expérience, les curages extensifs de type D2 n'ont pas montré de bénéfice en terme de survie par rapport aux curages de type D1. La splénectomie de principe ne peut pas être recommandée.

Résumé
Le cancer colorectal est la principale cause d'occlusion par obstacle. Quinze à vingt pour cent des cancers coliques sont diagnostiqués au stade d'occlusion. Les possibilités thérapeutiques pour lever l'occlusion, le plus souvent chirurgicales, sont grevées d'une morbidité et d'une mortalité élevées comprises respectivement entre 10 et 40 %, et 5 et 30%. Ces taux sont significativement diminués en cas de chirurgie programmée. Parallèlement, la colostomie de dérivation est associée à un taux de morbidité supérieur à 35%. Afin d'éviter une intervention chirurgicale sous anesthésie générale et une colostomie, certains auteurs ont proposé la mise en place d'endoprothèses coliques métalliques expansives (stent). Le but de notre étude était d'évaluer, chez huit patients consécutifs, les résultats du traitement de l'occlusion par endoprothèse colique en vue d'une intervention chirurgicale en un temps. Entre mai 2001 et septembre 2002, 8 patients consécutifs (3 femmes, 5 hommes), d'âge médian 77 ans, en occlusion colique, étaient traités par mise en place d'une endoprothèse en première intention. L'endoprothèse était placée sous endoscopie et radioscopie combinées. Les patients étaient opérés dans un second temps, après réalisation du bilan d'extension, dans les dix à douze jours suivant la pose du stent. Parmi les huit patients, quatre étaient classés ASA 4 et quatre ASA 3. La longueur moyenne de la sténose était de 4,5 cm (extrêmes : 2,5cm-6cm), et se situait sur la charnière recto-sigmoïdienne dans 1 cas, le côlon sigmoïde dans 3 cas, le côlon gauche dans 2 cas, et le côlon transverse dans 2 cas. La sténose était infranchissable en endoscopie chez tous les patients. Une sédation a été nécessaire pour la pose du stent dans six cas (75%), et aucun échec de pose n'a été constaté. Une levée d'obstacle a pu être obtenue dans les 48 heures chez six patients (75%). Une migration de prothèse à 5 jours a nécessité une colectomie type Hartmann en urgence. Après réalisation du bilan d'extension, six patients étaient opérables. L'intervention était réalisée en moyenne dans les dix jours suivant la pose du stent : une hémicolectomie gauche, 4 colectomies segmentaires dont une par laparoscopie, et une résection colo-rectale ont été réalisées. Des complications chirurgicales sont survenues chez deux patients (33,3%) : une désunion anastomotique et une fistule colo-cutanée. Une obstruction de la prothèse par envahissement tumoral est survenue à 2 mois chez une patiente non opérée, nécessitant de réaliser une colostomie. Une intervention chirurgicale en un temps, évitant le préjudice d'une colostomie a été possible chez cinq des huit patients (66,6%). L'endoprothèse colique a permis une levée efficace de l'occlusion puis un traitement chirurgical en un temps, diminuant les taux de morbidité et de mortalité. Une étude prospective contrôlée avec un effectif de patients plus important est nécessaire afin d'évaluer la place de l'endoprothèse colique dans le traitement de l'occlusion colique.

Séance du mercredi 12 février 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le prolongement de l'espérance de vie, associé au progrès de l'imagerie médicale permet de voir progressivement augmenter l'incidence du cancer, qui est estimé actuellement en France à 10 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Le cancer du rein apparaît habituellement aux alentours de 67 ans avec des tumeurs de 7 centimètres de diamètre. Depuis quelques années il semble, dans les différents centres, qu'une nouvelle population de cancer du rein apparaît : le cancer de l'adulte de moins de 50 ans. Les caractéristiques de présentation, de signes cliniques et de stade tumoral semblent être les mêmes que celles du cancer sporadique. Néanmoins, la découverte très précoce dans la vie d'un cancer du rein pose de nombreuses questions actuellement sans réponse : existe-t-il une différence anatomo-pathologique et pronostique de ces cancers ? Le traitement notamment conservateur et mini-invasif proposé au cancer du rein de l'homme de 67 ans, est-il adapté chez les patients jeunes ? Nous proposons quelques éléments de réponse basés sur l'analyse de notre propre série de 157 tumeurs du rein de découverte fortuite, de l'analyse du Registre du Cancer de l'Isère sur 1500 tumeurs du rein sur 20 ans, et enfin sur les données de la littérature.

Résumé
Nous rapportons nos résultats du traitement des fractures
articulaires assisté par arthroscopie du poignet.
Nous avons opéré 28 patients avec cette technique. Le délai moyen
d’intervention était dans notre série de deux jours (entre 0 et 5
jours).
L’arthroscope était introduit par voie radio-carpienne. Il s’agissait
toujours de fractures articulaires. La fixation faisait appel à des
broches, associées dans 4 cas à une plaque antérieure. L’exploration
arthroscopique a permis de retrouver 21 lésions associées des
ligaments intrinsèques : 7 lésions du complexe triangulaire, 4
lésions du ligament luno-triquétral et 10 lésions du ligament
scapho-lunaire. Le traitement par brochage de 4 lésions du
ligament scapho-lunaire et 4 lésions du ligament luno-triquétral a
été réalisé dans le même temps opératoire.
Le recul moyen était de 16 mois. Les résultats étaient bons sur la
douleur, la mobilité et la force musculaire Nous n’avons eu aucun
déplacement secondaire notable ayant nécessité une reprise
chirurgicale. L’analyse globale par un score tenant compte des
résultats cliniques, fonctionnels et radiologiques nous a permis
d’avoir 17 excellents résultats, 7 bons résultats, 3 moyens et 1
mauvais.
La réduction des fractures intra-articulaires du radius assistée par
l’arthroscopie du poignet facilite l’obtention de réductions
anatomiques. La fixation des différents fragments est aidée par la
position du poignet en traction dans l’axe que nécessite
l’arthroscopie. La réalisation d’un montage stable est la garantie de
bons résultats fonctionnels.

Abstract
We report our results of treatment of intra articular distal radius
fractures assisted by wrist arthroscopy. Twenty eight patients (15
men and 13 women) were treated using this technique. All patients
were operated on under regional anaesthesia, the elbow flexed to
90°, and in-line traction applied using “Japanese” fingers traps (4 to
6 kg). After articular cleansing, reduction under arthroscopic and
fluoroscopic control was carried out using K- wires. All fractures
were intra articular. In seven cases of fractures with four fragments,
it was necessary to combine a volar plate with the K-wires. There
were 19 associated injuries (six TFCC tears, four lunotriquetral
ligament injuries and ten scapholunate injuries of which six
necessitated pinning).
Our average follow- up time was 23 months (9-36 months). There
was absence of pain in 27 cases and the results were good for wrist
motion and strength. We did not experience any severe secondary
displacement. Seventeen excellent, seven good, three average and
one poor results were obtained. The quality of these functional and
anatomical results seems to be directly linked to the quality of
reduction obtained under arthroscopy and the quality of internal
fixation carried out under wrist traction.

Séance du mercredi 29 janvier 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers