Séance du mercredi 10 février 1999

LA PRATIQUE DE L'ANESTHESIE EN FRANCE EN 1996
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Gery BOULARD

Résumé
Pour préciser quelle était l'activité anesthésique actuelle, la SFAR a réalisé une enquête auprès des anesthésistes-réanimateurs au sein de tous les établissements de santé pratiquant des anesthésies. L'enquête a été financée par la SFAR et réalisée avec l'aide scientifique et technique de l'INSERM (SC8-SC25). Chacun des 1583 établissements a été enquêté trois jours consécutifs tirés au sort. Au total, 62415 fiches ont été recueillies, avec un taux de réponse de 98% de la part des établissements ; la vérification sur 5% des établissements a montré un taux d'exhaustivité de 98% des fiches. Cette participation exceptionnelle est un garant de la représentativité des résultats.

Résumé
L'estimation du nombre annuel d'anesthésies est de 7937000, ce qui, rapporté à la population française, donne un taux de 13,5 anesthésies pour 100 habitants. Ces anesthésies sont motivées pour 71% par de la chirurgie, 9% par de l'obstétrique, 20% par d'autres procédures (endoscopie digestive pour les trois quarts). La proportion de sujets de classe ASA > 3 est de 12%. L'anesthésie générale est la technique principale dans 79% des cas, l'anesthésie loco-régionale (ALR) dans 21%. L'estimation du nombre d'anesthésies associées à une transfusion peropératoire de sang homologue est de 107000 (2,9 + 2,1 CG). Les anesthésies en urgence représentent 15,5% du total et sont motivées pour 64% par la chirurgie, 27% par l'obstétrique ; après minuit, les trois quarts des anesthésies débutées le sont pour l'obstétrique. En 1980, le nombre d'anesthésies était estimé à 3600000, réalisées pour de la chirurgie dans 89% des cas, chez des sujets de classe ASA > 3 dans 6% des cas. L'anesthésie était générale dans 96% des cas et le nombre de patients transfusés dans les 24 heures périopératoires était estimé à 370000.

Résumé
L'estimation du nombre annuel d'anesthésies pour de la chirurgie est de 5614000, soit un taux de 9,5 anesthésies pour de la chirurgie pour 100 habitants. Leur répartition en fonction du type de chirurgie est la suivante : orthopédique 26%, digestive 13%, ORL 12%, gynécologique 10%, ophtalmologique 10%. C'est en ophtalmologie que la part des ALR est la plus forte (66%, dont la moitié associée à une sédation), suivie de l'orthopédie (40%, essentiellement des rachianesthésies et des blocs des membres supérieurs). La répartition des différents types de chirurgie varie d1un type d'établissement à l'autre. Les anesthésies pour chirurgie de prothèse de hanche apparaissent plus longues dans les CHU ; dans les CHG elles sont réalisées plus souvent chez des sujets âgés, des femmes et avec une rachianesthésie. Parmi les anesthésies pour cholécystectomie, dans les CHU le pourcentage d'hommes est nettement plus élevé pour les laparotomies comparées aux coelioscopies, alors que ce n'est pas le cas dans les cliniques ; la proportion de sujets de classe ASA > 3 est plus élevée pour les laparotomies quelle que soit la catégorie d'établissement ; l'anesthésie est pratiquement toujours une anesthésie générale avec curarisation et intubation quelle que soit la technique chirurgicale.

Résumé
Les anesthésies ambulatoires représentent 27% de l'ensemble des anesthésies, soit une estimation de 2100000 par an. Ces anesthésies sont motivées pour 55% par de la chirurgie, 37% par de l'endoscopie digestive, 5% par de l'obstétrique (IVG, cerclages du col), 3% par d'autres procédures. Ainsi, la proportion d'anesthésies ambulatoires est-elle de 64% pour l'endoscopie digestive, 21% pour la chirurgie. C'est en ORL que la proportion d'anesthésies ambulatoires est la plus grande (47%), suivie de la stomatologie (41%), de la chirurgie plastique (28%) et de l'orthopédie (21%). La part de l'ambulatoire dans les anesthésies est de 89% pour les adénoïdectomies et les myringotomies, 77% pour les posthectomies, 42% pour les curetages utérins, 41% pour les extractions de dents de sagesse, 24% pour les amygdalectomies, 16% pour les cataractes. Ces proportions varient en fonction du type d'établissements avec, globalement, des valeurs plus élevées dans les cliniques. La part que représente l'endoscopie digestive est également variable d'un type d1établissement à l'autre, dans l'ensemble plus faible dans les établissements publics.

Résumé
Les chiffres présentés montrent qu'en une quinzaine d'années, le nombre d'anesthésies a plus que doublé, le nombre de sujets de classe ASA > 3 a quadruplé. La progression a surtout été forte chez les garçons de 1 à 5 ans (anesthésies en ORL, pour beaucoup en ambulatoire), les femmes de 20 à 40 ans (un accouchement sur deux a lieu désormais sous anesthésie péridurale), les sujets âgés de plus de 60 ans, où l'endoscopie digestive, l'orthopédie et l'ophtalmologie expliquent à elles trois 61% de la progression du nombre d'anesthésies. La durée des anesthésies a également progressé : en 1980 les deux tiers des anesthésies duraient moins d'une heure ; il n'y en a plus désormais que la moitié.





Les axes futurs sont les suivants. Fournir des indicateurs concernant d1autres activités relatives à l1anesthésie-réanimation, tel le recensement des lits de réanimation. Etudier la démographie des anesthésistes-réanimateurs pour faciliter la programmation du renouvellement des personnes assumant ces activités. Aborder le taux de mortalité et de morbidité en rapport avec l1anesthésie, les résultats de l1enquête fournissant le dénominateur d1une telle étude.

Séance du mercredi 10 mars 1999

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANÇAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Baptiste RICCO

Résumé
41 malades ont été hospitalisés au cours des 20 dernières années pour une fistule aorto-digestive (FAD), 38 hommes et 3 femmes d'un âge moyen de 66 ans. La mortalité à 30 jours a été de 41,4 % (17 malades). L'étude rétrospective des dossiers nous a conduit à considérer 3 groupes de patients différant par le diagnostic, le traitement et le pronostic : FAD primaires, FAD secondaires vraies et fistules para-prothétiques qui ne sont en réalité qu'une érosion digestive au contact de la prothèse mais sans communication réelle avec la lumière aortique. La mortalité a été de 42,8 % dans le groupe 1, de 55,5% dans le groupe 2 et de 21,4 % dans le groupe 3. Tous les patients furent traités par ablation de la prothèse et pontage axillo-fémoral ; le geste digestif fut variable allant de la suture simple à la résection duodénale avec gastro-entérostomie, anse en Y et drainage biliaire. Les progrès dans le traitement des FAD ne pourront venir que d'un diagnostic plus précoce et d'une meilleure information des médecins internistes et des gastro-entérologues qui voient ces patients.

Résumé
La réparation chirurgicale d'une plaie artérielle, en particulier lors d'un traumatisme fermé, impose le recueil d'informations précises dans un délai compatible avec l'urgence. L'artériographie pré ou peropératoire est souvent prise en défaut lorsqu'il s'agit de localiser précisément un drapeau intimal masqué par un thrombus parfois étendu, les zones exactes de début et d'arrêt d'une dissection artérielle, la présence d'autres plaies intimales en amont ou en aval d'une lésion évidente. L'angioscopie peropératoire, réalisée selon des modalités rigoureuses, visualise ces importants détails, sans allonger significativement le temps d'ischémie et permet ainsi d'éviter les principales causes d'échec technique. Nous l'avons utilisée avec succès lors du traitement de lésions artérielles fémoro-poplitées et carotidiennes.

Résumé
L'embolie pulmonaire (EP) est une complication responsable d'environ 10 000 décès par an en France. Le Tempofilter mis au point par Bovyn et Gory a été conçu pour être laissé en place de 4 à 6 semaines. Le cathéter porteur du Tempofilter n'a plus d'émergence cutanée et son extrémité distale est enfouie sous le muscle peaucier du cou. La première évaluation clinique multicentrique du Tempofilter a été publiée en 1997. La moyenne d'âge des 66 patients inclus était de 51,8 ans. La durée moyenne d'implantation était de 30 jours, un filtre avait été laissé en place 55 jours. Aucune récidive embolique n'avait été observée dans cette étude. Une occlusion partielle du filtre par un thrombus avait été observée dans 15 % des cas. Le filtre temporaire de longue durée permet d'assurer une filtration cave efficace dans les indications suivantes : -contre-indication temporaire de quelques semaines du traitement héparinique ; -complications liées au traitement héparinique ; -échec ou insuffisance temporaire du traitement héparinique ; -polytraumatisés et malades chirurgicaux présentant des facteurs de risques multiples et devant être opérés. ; -MVTE survenant dans les dernières semaines de la grossesse. Le concept de filtration temporaire de longue durée est logique. Il met le malade à l'abri des complications tardives des filtres caves et en particulier du risque de thrombose cave qui a été confirmé par l'étude PREPIC. Les résultats encourageants devront être confirmés par d'autres études.

Résumé
L'hyperhydrose palmaire peut être responsable d'un handicap sévère sur le plan socio-professionnel. Le traitement médical ne donne que des résultats incomplets et transitoires. La sympathectomie thoracique bien qu'étant le seul traitement efficace de l'hyperhydrose palmaire était rarement indiquée en raison du caractère invasif d'un geste nécessitant dans la plupart des cas une thoracotomie bilatérale. Le développement de la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée a certainement multiplié les indications de ce geste qui peut être effectué d'une façon moins invasive. Le geste chirurgical peut être réalisé de façon unilatérale et séquentielle ou bilatérale en un temps. L'intervention consiste en la résection de la chaîne sympathique ou la section des rameaux communicants de T2 à T 4 . le résultat immédiat au plan fonctionnel est satisfaisant dans plus de 95 % des cas. Les complications sont rares (2 %) et dominées par les pneumothorax, les hémothorax et le syndrôme de Claude Bernard Horner transitoire. L'inconvénient postopératoire majeur est représenté par l'hypersudation compensatrice dans d'autres territoires cutanés (tronc, face, pieds) dont la fréquence évolue dans la littérature de 30 à 85 %. Les résultats à distance restent satisfaisants car la plupart du temps, l'hypersudation compensatrice est ressentie par le patient comme beaucoup moins gênante que l'hyperhydrose palmaire initiale. La sympathectomie thoracique par thoracoscopie vidéo-assistée reste cependant une chirurgie fonctionnelle dont les indications doivent être posées sélectivement en présence d'un trouble fonctionnel avec retentissement socio-professionnel sévère et d'un patient très motivé qui aura été clairement mis au courant de la forte probabilité d'une hypersudation compensatrice réactionnelle.

Séance du mercredi 31 mars 1999

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE DE RADIOLOGIE INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES EN IMAGERIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Guy FRIJA

Résumé
L'imagerie est sujette à des innovations constantes qui sont de 2 ordres : technologique d'une part et clinique d'autre part. Sur le plan technologique, on assiste depuis une vingtaine d'années à une augmentation considérable des performances des différents appareillages aujourd'hui à notre disposition. La qualité des images est sans cesse plus précise, elles sont obtenues de plus en plus rapidement grâce à une amélioration majeure des performances de l'informatique, enfin les différents apports en matière de traitement de l'image autorisent aujourd1hui d'étudier et de visualiser des volumes mais aussi d'extraire des paramètres fonctionnels. Les innovations cliniques sont quant à elles aussi importantes sinon plus fondamentales car la sensibilité et la spécificité de la plupart des techniques d'imagerie viennent à surpasser celles de l'examen clinique. Qui aurait pu imaginer que les " Diagnostics Urgents " d'Henri Mondor seraient à ce point remis en cause ? Qui aurait pu imaginer la fin des laparotomies exploratrices ? Qui aurait pu imaginer qu'une claudication intermittente puisse être traitée dans la journée-même ? Le métier de radiologue s'en est trouvé bouleversé et le rapport des cliniciens à la clinique est fondamentalement modifié. Les progrès de l'imagerie ouvrent ainsi la réflexion vers une autre médecine dont il faut cependant savoir débusquer les excès : le contact entre le médecin et son patient devient plus que jamais nécessaire, ainsi que la connaissance de la clinique mais aussi de ses limites.

Résumé
Si le XIXè siècle a été caractérisé en médecine par le succès de la méthode anatomoclinique ; le XXè siècle, grâce à la découverte de Roentgen, s'est enrichi de la " dissection in vivo " permise par les rayons X : c'est le triomphe de la "belle image2 qui est, avant tout, morphologique ! Puis avec les traceurs radio actifs, s'inscrit une nouvelle page de l'imagerie qui privilégie les informations d'ordre métabolique, et donc fonctionnel. On oppose dès lors les deux grandes modalités. Mais depuis 30 ans, la diversification rapide des modalités d'énergie utilisée, et la numérisation des images ont fait évoluer les concepts, si bien qu'aujourd'hui cette opposition apparaît trop schématique. Des exemples pris en imagerie cardiaque et pulmonaire en sont l'illustration. Evolution donc, plutôt que révolution ; avec un enrichissement mutuel des méthodes d'acquisition, de traitement d'images, de quantification, pour mieux analyser les structures et les fonctions des organes et des tissus. Quelques perspectives montrent d'ailleurs les progrès prévisibles, pour les deux types d'imagerie, et leur complémentarité chaque jour plus évidente.

Résumé
Les progrès récents de l'imagerie ont transformé la prise en charge des pathologies du tube digestif et des glandes annexes tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. € Dans le domaine biliaire c'est la cholangio-IRM qui s'impose comme méthode d'analyse fine et complète des voies biliaires intra et extra-hépatiques, en pathologie lithiasique comme en pathologie tumorale. Elle guide les indications et la réalisation pratique des techniques interventionnelles, quelles qu'en soient les modalités pratiques ; elle permet la surveillance des endoprothèses de façon totalement atraumatique. Elle deviendra un guide précieux pour la détection des situations anatomiques "à risque" lors des cholécystectomies sous coelioscopie. € En pathologie du tube digestif, toute la prise en charge des urgences intestino-mésentériques a été modifiée par le recours à l'imagerie en coupe de l'abdomen (échographie chez l'enfant et surtout scanner chez l'adulte). Ce sont les indications mais également les modalités thérapeutiques (chirurgie coelioscopique versus laparotomie ; intervention en urgence ou différée, drainage transcutané, ≤etc≤) qui peuvent maintenant reposer sur les données macroscopiques objectives fournies par l'imagerie. Dans la plupart des pathologies abdominales, l'avenir verra probablement l'IRM se substituer au scanner, évitant ainsi l'emploi de produits de contraste iodés à risques et supprimant l'irradiation.

Résumé
Les malformations artérioveineuses intracérébrales sont définies comme des anomalies de développement des vaisseaux sanguins, caractérisées par l'existence d'un shunt artérioveineux anormalement rapide. Ces malformations peuvent être de découverte fortuite ou révélées par quatre symptômes principaux : les céphalées, les crises d'épilepsie, les syndromes neurologiques déficitaires d'aggravation progressive et les hémorragies. Lorsqu'une telle malformation est découverte, le protocole thérapeutique proposé peut utiliser, de façon isolée ou associée, l'embolisation hypersélective, la chirurgie ou la radiothérapie en conditions stéréotaxiques ; dans certains cas, l'abstention représente la solution la plus raisonnable. La décision thérapeutique doit tenir compte de ce que nous savons de l'histoire naturelle de ces malformations, ainsi que des avantages mais aussi des contraintes et des risques des différentes thérapeutiques. En dehors de l'interrogatoire et de l'examen clinique, l'Imagerie par Résonance Magnétique représente l'examen essentiel permettant de préciser, dans les trois dimensions de l'espace, la topographie du nidus angiomateux, ainsi que ses relations avec le parenchyme cérébral sain et, en particulier, les zones fonctionnelles. L'IRM fonctionnelle permet de localiser les principales fonctions neurologiques par rapport à la malformation. L'embolisation hypersélective, réalisée à l'aide d'un produit polymérisant, permet, à elle seule, d'éradiquer environ le tiers des malformations artérioveineuses. La chirurgie à crâne ouvert ou la radiothérapie en conditions stéréotaxiques peuvent être utilisées, soit de façon isolée, soit en complément de l'embolisation. Dans un certain nombre de cas de malformations volumineuses, aucun traitement ne peut entraîner l'éradication sans de lourdes séquelles fonctionnelles, ce qui peut justifier des traitements partiels, dont l'efficacité sur le risque hémorragique reste discutée. Les progrès considérables réalisés au cours des dernières années permettent à la plupart des patients de mener une vie pratiquement normale, au prix de séquelles qui sont de plus en plus discrètes, au fur et à mesure des progrès réalisés.

Résumé
La prise en charge diagnostique et thérapeutique des maladies vasculaires athéromateuses a été totalement révolutionnée au cours de ces dernières années. L'introduction de techniques non invasives d'imagerie vasculaire a totalement changé la stratégie diagnostique : l'échographie Doppler couleur, le scanner hélicoïdal, l'angiographie par résonance magnétique, permettent de répondre, sans risque majeur, à la plupart des informations requises pour la prise en charge de ces patients complexes, souvent porteurs de polypathologies et de multiples atteintes vasculaires. L'exploration angiographique reste toutefois la technique de référence mais sa place doit toutefois être discutée en fonction de la stratégie thérapeutique adoptée. En effet, les techniques de traitements endovasculaires restent toujours guidées par l'artériographie qui peut être souvent couplée avec le temps thérapeutique. Les méthodes de traitements endovasculaires des maladies artérielles athéromateuses ont atteint l'âge adulte. Tous les spécialistes reconnaissent aujourd'hui leur place incontournable et sans cesse croissante. Par l'intermédiaire du cathétérisme percutané, les dispositifs que l'on peut introduire dans les vaisseaux (cathéter à ballonnet, endoprothèses métalliques, endoprothèses couvertes...), permettent de proposer un traitement curatif de la plupart des lésions athéromateuses. Tous les territoires vasculaires sont accessibles à ces traitements qu'il s'agisse d'une pathologie occlusive ou ectasiante. Ces progrès considérables, qui se font dans le sens de l'efficacité, de la simplicité, avec un risque faible et un coût diminué, permettent d'améliorer de façon très importante la prise en charge de ces malades.

Séance du mercredi 21 février 1996

TRAVAUX DU DEA DE BIOMECANIQUE ET BIOMATERIAUX
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : D.G. POITOUT

Séance du mercredi 27 janvier 1999

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Our experience includes 78 patients , all with CT evidence of necrotizing pancreatitis and a mean Ranson score of 6.6 (6 to 10). Age range was 38 to 72 years. The etiology of the pancreatitis was : alcohol, 40 patients, gallstones, 32 patients and ERCP, 6 patients. We adopted the policy of conservative management and operated only in two situations : -1) Suspicion of infection -2) Failure to improve after two weeks of supportive therapy. The mean duration of hospitalization was nine weeks (6 weeks to 6 months). 58 patients underwent abdominal exploration, necrosectomy and extensive retroperitoneal debridement followed by irrigation-suction of the lesser sac. 10 patients required one re-operation and 2 patients required two re-operations each. 20 patients did not undergo any operation. There were 2 early deaths (under one week of onset). Of the patients who underwent operations, there were 4 deaths from uncontrollable sepsis and multi organ system failure at 3 months, 5 months, 5 months and 6 months respectively. 4 of the deaths (2 early and 2 late) occurred in the ERCP pancreatitis group. Our overall result of 6 deaths out of 78 cases is comparable with the result of more aggressive protocols reported in the literature.

Résumé
La transplantation d'intestin grêle s'adresse à des patients ayant soit une fonction d'absorption grêle insuffisante, soit une longueur d'intestin inadéquate. Ces patients peuvent survivre en nutrition parentérale totale, mais cette thérapeutique peut être rendue impossible par des problèmes d'accès vasculaire, d'accidents thrombotiques ou septiques. Au long cours, la nutrition parentérale peut induire une cirrhose. Nous avons transplanté, le 30 avril 1998, un enfant de 13 ans sous nutrition parentérale à la suite d'une résection grêle totale liée à des complications chirurgicales d'une appendicectomie ! Son jumeau, dont l'identité a été confirmée par les examens immunologiques et par une greffe de peau croisée, a été le donneur d'un mètre soixante d'intestin grêle prélevé au niveau iléal. Aucune immunosuppression n'a été administrée au receveur. Six mois après la greffe, le receveur a repris une croissance staturo-pondérale normale avec cependant des tests d'absorption intestinale encore discrètement anormaux. Le donneur n'a eu aucune complication et ne souffre d'aucune séquelle nutritionnelle. Ce contexte immunologique extrêmement particulier a cependant permis de démontrer la capacité de cette greffe, même segmentaire, à assurer au receveur une nutrition entérale totale.

Résumé
L'objectif de ce travail est de rapporter les résultats des oesophagoplasties pour sténose caustique pharyngo-oesophagienne et d'exposer une conception originale dans le traitement des brûlures graves du pharynx avec atteinte de l'épiglotte, de la jonction oro-hypopharyngée et crico-pharyngée. Une série intégrale personnelle de 253 oesophagoplasties utilisant le côlon et l'iléon est rapportée. Dans 124 cas, l'anastomose cervicale du transplant a été réalisée au niveau du pharynx et cette étude a porté plus particulièrement sur les lésions pharyngiennes. L'anastomose a été faite 27 fois sur l'hypopharynx, 9 fois sur l'oro-pharynx et une reconstruction totale du pharynx ou "pharyngoplastie" a été réalisée 69 fois. Les pharyngoplasties ont été classées en fonction de la voie d'abord antérieure, postérieure, latérale, supérieure (transmandibulaire) et inférieure. Dans les sténoses hautes intéressant l'épiglotte, l'épiglottectomie a permis de prévenir la récidive. Une pharyngoplastie viscérale a été réalisée 61 fois, utilisant le côlon dans 42 cas et l'iléon dans 19 cas, une reconstruction cutanée 6 fois et myocutanée 2 fois. Parmi les complications postopératoires pour l'ensemble de la série, il y a eu 4,9 % de sténoses de l'anastomose cervicale. La mortalité postopératoire globale a été de 4,7 %. Les résultats à distance avec un suivi de 6 mois à 10 ans ont été excellents (alimentation normale) dans 70 % des cas, satisfaisants dans 20 %, mauvais dans 7 % des cas (maintien de la trachéostomie et de la gastrostomie). Les lésions caustiques du pharynx sont graves et de traitement difficile. La pharyngoplastie viscérale totale reste la meilleure intervention et l'auteur a une préférence pour l'iléopharyngoplastie avec réservoir iléal.

Résumé
Dans le but d'explorer de nouvelles hypothèses étiopathogéniques des hernies de l'aine, une étude biomécanique et histologique du fascia transversalis et de l'aponévrose du grand droit a été réalisée à partir d'échantillons tissulaires prélevés chez 63 patients porteurs de hernies unilatérales ou bilatérales et chez 30 témoins sans hernie. Aucune différence biomécanique et histologique importante ne fut observée entre les aponévroses des patients et des témoins. Les fascias provenant des côtés non herniés des patients présentaient une augmentation d'extensibilité et d'élasticité par rapport à ceux des témoins. Leur trame de collagène se caractérisait également par des zones structurellement désorganisées avec augmentation du nombre de fibres isolées. Par conséquent, le fascia transversalis provenant du côté non hernié semble correspondre à un fascia pathologique. Dès lors, une pathologie du tissu conjonctif, s'exprimant préférentiellement dans la région inguinale et affectant principalement les fibres de collagène, paraît impliquée dans la genèse des hernies inguinales.

Séance du mercredi 3 février 1999

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le but du projet est de mettre au point un matériel pour réduire les lombalgies post-discectomie par remplacement du seul nucleus pulposus ("nucléoplastie") post-nucléotomie immédiate. Le cahier des charges : non spécifiques : produit bio-compatible (normes F.D.A.), stable pendant la durée de vie de l'implant et fonctionnel à court et à long terme ; spécifiques : l'emploi de polyuréthane élastique pratiquement incompressible résistant à des contraintes très élevées de pression, de traction, de cisaillement et à la fatigue. L'implant se présente sous la forme d'une "spirale à mémoire d'enroulement" sans axe fixe ni diamètre défini, adaptable in situ au volume vide créé par la nucléotomie et d'ablation aisée. Ce matériel résiste à l'effondrement et à l'expulsion grâce à sa grande surface de contact. La restauration d'une pression interne annulaire assure un "ancrage direct" s'opposant à sa migration et fermant le pertuis opératoire. Cette spirale est fabriquée en poly-carbonate Uréthane (3Sulène-P.C.U2) dont la bonne histo-compatibilité en site intradiscal a été prouvée lors de la présente étude à l'aide d'essais animaliers. Nos études biomécaniques sur la cinématique de la colonne vertébrale lombaire humaine démontrent que cette "nucléoplastie" peut réduire la perte de hauteur discale et la compression additionnelle des facettes articulaires post-nucléotomie sans modifier la cinématique globale du segment. Pour validation, ces travaux préliminaires vont être confrontés aux résultats d'une étude clinique débutante.

Résumé
Le but de cette étude rétrospective a été d'évaluer les indications et les résultats des résections oesophagiennes pratiquées pour endobrachyoesophage (EBO). De 1992 à 1997, 28 patients présentant un EBO prouvé histologiquement ont subi une résection : 27 hommes, 1 femme, âgés en moyenne de 65 ans. Durant la même période, 131 résections oesophagiennes ont été réalisées pour d'autres raisons et 6 patients avec un endobrachy|sophage ont bénéficié d'un montage anti-reflux. L'oesophagectomie a été réalisée par la technique de Santy-Lewis dans 15 cas, par oesophagectomie sans thoracotomie dans 9 cas et par voie thoracique gauche exclusive dans 4 cas. L'anatomie pathologique a montré qu'il s'agissait de 27 adénocarcinomes et d'une dysplasie sévère. Cinq patients avaient un EBO connu et, parmi ceux-ci, 3 étaient soumis à une surveillance endoscopique ; ces 3 patients ont présenté une dysplasie sévère et 2 tumeurs classées T1 alors que les 2 autres présentaient des tumeurs classées T3 N1. Les suites opératoires ont été marquées par 3 décès (mortalité 10 %), tous d'origine respiratoire. La survie actuarielle à 3 ans était de 48 %. Les résections oesophagiennes sont rarement indiquées pour EBO et, dans la majorité des cas, pour dégénérescence sous forme d'adénocarcinome invasif. Les résultats immédiats rejoignent ceux des résections oesophagiennes réalisées pour les indications habituelles. Les résultats à long terme peuvent être améliorés par une indication précoce d'oesophagectomie pour dysplasie de haut grade ou tumeur débutante. Ces diagnostics peuvent être posés à condition de soumettre les patients porteurs d'EBO à un programme de surveillance endoscopique.

Résumé
Le but de notre étude prospective a été de rapporter les résultats de la cholécystectomie coelioscopique (CC) pour cholécystites aiguës et de les comparer à ceux obtenus pour cholécystite chronique. Deux groupes ont été définis ; l'un de 132 patients présentant une cholécystite aiguë confirmée par l'examen histo-anatomopathologique ; l'autre groupe de 664 patients présentant une cholécystite chronique. La mortalité postopératoire a été nulle quel que soit le groupe de patients. Le taux de conversion était de 38,6 % en cas de cholécystite aiguë et de 9,6 % en cas de cholécystite chronique (p<108). La durée opératoire (150,3 min vs 107,8 min; p<10 9), le taux de morbidité (15 % vs 6,6 % ; p= 0,001) et la durée d'hospitalisation postopératoire 7,9 jours vs 5 jours (p<10 9) étaient plus élevés au décours des cholécystites aiguës. Le taux de conversion était moins élevé (27% vs 78 % ; p<10 5) lorsque la cholécystectomie était pratiquée précocement mais il n'existait aucune différence significative en terme de morbidité. La CC pour cholécystite aiguë est une technique sûre et efficace mais associée à un taux de conversion et de morbidité supérieur à ceux rencontrés pour cholécystite chronique. Le meilleur délai pour réaliser la CC semble être dans les 72 premières heures.

Résumé
Dès 1973, nous avions préconisé l'utilisation des appareils à suture mécanique circulaire dans le traitement des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes. Après analyse des 37 premiers cas, nous avons complété ce geste technique pour proposer désormais la réalisation d'une authentique Décompression Portale Hyper-Sélective (DPHS) comportant deux gestes de ligature vasculaire (ligature de l'artère splénique en cas d'hypersplénisme et ligature des veines péri-gastriques supérieures dilatées) et deux gestes d'agrafage tissulaire (résection-anastomose de l'oesophage sus-cardial et valvuloplastie sous cardiale ). 122 patients (85 hommes et 37 femmes, d'âge moyen 50,4 ans), entre janvier 1980 et février 1997, présentant une cirrhose classée Pugh A: 66 fois, B : 50 fois et C : 6 fois, ont été opérés pour rupture variqueuse, 106 fois de façon différée et 16 fois en urgence. La DPHS a comporté dans un tiers des cas (42 fois) une ligature de l'artère splénique et divers gestes y ont été associés dont 21 fois une cholécystendèse. Après déduction de la mortalité péri-opératoire (8 %) et de 2,5 % de perdus de vue, il est fait état, à propos de 109 cas suivis, d'une morbidité différée réduite, sans aucun cas d'encéphalopathie porto-cave, avec une survie globale à 5 ans de 60 % et de 45 % à 10 ans. Le taux de décès par hémorragie digestive secondaire à une récidive de rupture variqueuse a été de 10,8% et par insuffisance hépato-cellulaire de 18 % durant toute la durée de notre étude. En conséquence, il apparaît que la préservation du flux porte résiduel intra hépatique, grâce au maintien de la pression portale au niveau du foie, et non pas au niveau des varices oeso-cardiales, semble être bénéfique pour préserver la fonction du foie cirrhotique.

Séance du mercredi 3 mars 1999

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
133 fractures instables (Garden 3 et 4) du col du fémur ont été traitées par ostéosynthèse avec un nouveau dispositif d'ostéosynthèse comportant 2 vis parallèles qui, une fois montées, ne permettent pas à l'opérateur d'exercer de compression peropératoire. Le système DSS a été conçu pour glisser durant les 3 à 4 semaines postopératoires permettant l'impaction du foyer de fracture sous le seul effet des charges naturelles. 80 % des cas ont consolidé et il y a eu 15,4 % de nécroses dont l'origine était soit une erreur de réduction par hyper-valgus, soit une refracture, soit surtout un retard de consolidation. Le système DSS conjugue le concept de l'ostéosynthèse avec glissement postopératoire progressif à un excellent ancrage métaphysaire et céphalique. Ce double principe doit être appliqué électivement selon que la fracture est proximale ou distale. Ces résultats prouvent que la vitalité de la tête fémorale ne dépend pas des hypothétiques dégâts vasculaires contemporains de la fracture mais surtout d'une solution mécanique à plusieurs paramètres. Il en résulte que la classification de Garden ne peut plus être considérée comme prédictive de l'indication d'arthroplastie

Résumé
Les auteurs rapportent 5 cas de rupture de rate traités par splénorraphie avec filet résorbable par c≈lioscopie. Il n'y a eu aucune conversion ou accident. Les suites opératoires ont été simples. Cette technique combine les avantages d'efficacité et de sécurité de la prothèse et ceux de simplification des suites opératoires de la c≈lioscopie. Elle est réservée aux ruptures isolées ou associées à des lésions minimes, chez les patients en état hémo-dynamique stable. Elle doit respecter les indications et les contre-indications de ces deux méthodes. Elle constitue une troisième voie dans le traitement conservateur du traumatisme de la rate entre le traitement médical long et aléatoire et le traitement conservateur chirurgical accompagné d'une morbidité propre à la laparotomie.

Résumé
Après résection des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux, une récidive tumorale survient dans environ 60 % des cas dont la moitié se situe dans le foie restant. Nous avons étudié sur une série de 30 cas la faisabilité et les résultats à long terme d'une chimiothérapie intra-artérielle hépatique (CIAH) adjuvante après résection complète de métastases hépatiques. Le protocole consistait en la perfusion de 5 F.U. (12 mg/kg/jour) et d'acide folinique (200g/m2) pendant une cure d'induction de 8 jours, puis perfusion hebdomadaire pendant 6 mois. Le suivi moyen fut de 42 mois. La faisabilité a été limitée, puisque le protocole n'a été complet que dans 20 observations sur 30. Aucun décès n'est à imputer à la CIAH. En valeur actuarielle, la survie globale et la survie sans récidive à 5 ans sont respectivement de 67 % et 51 %. Trois récidives hépatiques (10 %) ont été observées. Ces résultats invitent à poursuivre l'évaluation de cette possibilité thérapeutique.

Résumé
La nécessité de limiter le taux de décès des adultes en attente de transplantation hépatique du fait de la pénurie de donneurs cadavériques a conduit à utiliser des techniques alternatives. Parmi celles-ci, la transplantation hépatique à partir de donneur vivant entre adultes apparentés peut représenter, dans certains cas prévisibles de difficulté d'obtention de greffons cadavériques, une chance de survie pour le patient. Le choix de la partie du parenchyme hépatique prélevé est essentiel car il faut assurer aux receveurs la meilleure fonction hépatique postopératoire par une masse hépatique optimale. Nous présentons 2 cas de transplantation hépatique, à partir de donneur vivant entre adultes après prélèvement d'un foie droit sans la veine sus-hépatique moyenne, réalisés avec succès.

Séance du mercredi 17 mars 1999

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les auteurs présentent un nouveau matériel d'ostéosynthèse du scaphoïde carpien applicable tant aux fractures qu'aux pseudarthroses de cet osselet. Ils analysent les résultats obtenus sur une série de 60 patients ainsi traités à l'aide de critères cliniques et radiologiques particuliers. Ces résultats tant sur le plan de la consolidation osseuse que sur la douleur et la fonction permettent de considérer ce nouvel implant d'ostéosynthèse comme un matériel de choix pour la stabilisation de cet osselet.

Résumé
La fréquence des instances judiciaires pour séquelles de la chirurgie du canal carpien a surpris l'auteur. La simplicité de l'intervention, le nombre régulièrement croissant des cas opérés, facteurs d'un excès de confiance en soi, font que l'attention de l'opérateur se relâche parfois. C'est ainsi que l'auteur a été désigné dans 20 instances judiciaires, ce qui est un pourcentage particulièrement élevé par rapport aux autres procédures en Responsabilité dans le cadre de la chirurgie de la main. Ces 20 interventions (ciel ouvert, technique de Chow ou d'Agge) ont par la suite été à l'origine de multiples interventions à l'origine du mécontentement du patient. Il a été constaté : -12 plaies ou sections du médian ; - les autres plaintes étant la conséquence d'une algodystrophie, d'une infection, voire de l'apparition d'un doigt à ressort ? Si la responsabilité du chirurgien a souvent été mise en cause, il n'en demeure pas moins que : -le comportement moins distant de l'opérateur, -une meilleure information donnée au malade au préalable, -une vérification soigneuse du site opératoire avant de fermer, auraient permis d'éviter ces procédures judiciaires toujours déplaisantes pour les deux parties. La présentation des observations sera accompagnée de certains extraits de jugements rendus.

Résumé
La principale cause de mortalité à distance des malades opérés de la carotide est la maladie coronarienne. On connait mal l'influence de la carotide controlatérale sur le devenir coronarien de ces patients. Nous avons étudié le devenir d'une série de 224 patients opérés d'une ou des deux carotides dans notre service entre 1985 et 1995. Nous avons défini trois groupes de patients ; groupe I (n=56) : les patients avaient une occlusion controlatérale, groupe II (n=56) : les patients ont été opérés des deux carotides, groupe III (n=112) : groupe contrôle. Les suivis moyens ont été de 62, 78 et 65 mois respectivement pour les groupes I, II et III. Les taux actuariels de survie globale ont été à 5 et 10 ans : 67%, 73%, 72,5% et 39%, 51,5%, 42% pour les groupes I, II et III. Les taux actuariels de décès cardiologiques ont été à 5 et 10 ans de : 26%, 23%, 19% et 49%, 42%, 37% pour les groupes I, II et III. Aucun de ces résultats n'a été significatif. L'état de la carotide controlatérale n'influence pas le devenir au long terme de patients opérés de la carotide. Le suivi cardiologique et vasculaire périodique tend à améliorer la survie des patients.

Résumé
Nous rapportons l'expérience d'une technique d'anastomose coloanale directe "différée" sans colostomie de protection, que nous préconisons pour l'exérèse des adénocarcinomes du bas rectum, après radiothérapie néoadjuvante. Notre expérience concerne 35 patients porteurs d'un adénocarcinome du bas rectum opérés entre 1988 et 1997. L'irradiation a délivré une dose biologique équivalente à 48 Gy. L'intervention a eu lieu dans un délai moyen de 32 jours. La distance moyenne séparant le pôle inférieur de la tumeur de la ligne pectinée était de 29 mm. La mortalité opératoire a été nulle et il n'y avait pas de fistule anastomotique. Avec un recul moyen de 43 mois, nous retenons 4 récidives locorégionales dont 3 associées à des métastases hépatiques et 8 métastases à distance. Actuellement, 23 patients sont en vie sans récidive. A 5 ans, la survie actuarielle est de 71 %, la survie sans récidive est de 57 % et le contrôle local (Kaplan Meier) est de 78 %. L'évaluation du résultat fonctionnel a analysé 13 items, regroupés sous forme d'un score rigoureux. Quatre patients présentaient une sténose au 6 ème mois (traitée par dilatation 3 fois, par plastie 1 fois). Le score fonctionnel s'améliore rapidement la première année puis progressivement par la suite (proportion de bons résultats à 1, 2 et 5 ans: 58 %, 70 % et 78 %) L'intervention proposée minimise les complications locales postopératoires, fréquemment notées après radiothérapie préopératoire. Ceci explique sans doute la qualité tout à fait acceptable des résultats fonctionnels constatés. Les résultats carcinologiques tardifs semblent justifier la poursuite de la radiothérapie préopératoire avec conservation sphinctérienne pour les adénocarcinomes T2 ou T3 situés à une distance d'au moins 2 cm de la ligne pectinée.

Séance du mercredi 24 mars 1999

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Since 1993 we observed 41 neoplastic cysts in the Surgical Department of Dresden University. This number corresponds to 9,6 % of the tumors and to 21,3% of the pancreatic cysts treated in our institution during the same period of time. In 40 patients, a surgical resection was possible. We performed 17 partial and 2 total duodenopancreatectomies, 17 left-side and 4 segmental resections. No patient died during the hospital stay. In 14 cases the cystic tumor was malignant. During the follow-up (mean 20 months), two patients died 9 and 21 months postoperatively from recurrent tumor disease. We have realized sonographically guided fine needle fluid aspiration of cystic pancreatic lesions. Neither the analysis of amylase, nor the tumor marker CA-19-9 or cytology gave results indicating the correct diagnosis. Even intraoperative frozen section of the cystic wall can mislead. If the patientfis history is not typical for chronic pancreatitis and if the patientfis condition is good, these cysts should be resected, preferably in a center of pancreatic surgery having demonstrated low morbidity and mortality rates.

Résumé
Les cancers anaplasiques de la thyroïde ayant un pronostic habituellement catastrophique, cette étude a été entreprise pour essayer de déterminer les facteurs qui ont permis d'obtenir la guérison de trois patients. Les dossiers de 22 cancers anaplasiques de la thyroïde confirmés par immunohistochimie ont été revus rétrospectivement. Cinq patients ont été considérés comme inopérables et 17 comme opérables. L'intervention projetée était une thyroïdectomie totale avec étude histologique extemporanée de la thyroïde et des deux tiers inférieurs des chaînes ganglionnaires jugulo-carotidiennes. Dès cicatrisation, le traitement a été complété par une radiothérapie à la dose de 6000 cGy délivrée sur l'aire thyroïdienne et les sites envahis et 4500 cGy sur les chaînes latérales et le médiastin supérieur lorsqu'ils semblaient indemnes. Les trois patients sans métastase ayant subi une résection tumorale apparemment complète ont survécu sans récidive connue, 10, 12 et 13 ans après le traitement. Les autres patients, 13 pour lesquels la résection fut incomplète et 1 porteur de métastases pulmonaires sont décédés 1 à 3 ans après l'intervention, la médiane de survie étant de 7 mois. Nos résultats semblent montrer qu'en l'absence d'infiltration tumorale réalisant un blindage cervical ou de métastase à distance, une exérèse complète de la tumeur doit être tentée dès que possible et suivie par une radiothérapie externe à forte dose car il peut en résulter des survies à long terme.

Résumé
L'idée qu'une hyperthyroïdie soit une assurance contre la survenue d'un cancer thyroïdien a longtemps prévalu. A l'inverse, les publications récentes insistent sur la fréquence de cette association. Le but de cette étude est de rapporter notre expérience concernant cette association et d'en discuter l'incidence et les conséquences à la lumière des données actuelles. Parmi les 734 patients opérés de thyroïdectomie entre janvier 1983 et janvier 1998, il y avait 125 cas d'hyperthyroïdie dont 10 associés à un cancer (8%). Il s'agissait de 10 femmes (âge moyen : 43,8 ans) ayant une maladie de Basedow (n=2), un adénome toxique (n=5) ou un goitre multinodulaire toxique (n=3). Le cancer a été découvert 8 fois sur 10 au cours de l'intervention par l'examen histologique extemporané. L'intervention a consisté en une thyroïdectomie totale (n=5) ou une lobectomie totale associée à une lobectomie subtotale controlatérale (n=5), complétée 9 fois sur 10 par un traitement à l'iode 131. Un cancer thyroïdien était présent chez 10 % des patients ayant un goitre nodulaire toxique et chez 4,4 % de ceux ayant une maladie de Basedow. Il s'agissait d'un cancer papillaire chez les dix patients. La taille du cancer variait entre 0,2 et 1,5 cm ; un patient avait des métastases ganglionnaires. Les dix patients ont été suivis et n'avaient ni récidive locale, ni métastase avec un recul allant de 1 à 15 ans. Le diagnostic d'hyperthyroïdie n'élimine pas la possibilité d'un cancer thyroïdien associé. Une controverse existe concernant la physiopathologie et les implications pronostiques et thérapeutiques de cette association.

Résumé
Le thorax en entonnoir ou pectus excavatum (funnel chest, tricherbrust) est la plus fréquente des déformations de la paroi thoracique. Les autres sont constituées par le pectus carinatum et une forme mixte, le pectus arcuatum. A ce jour trois éléments doivent être connus : 1) Le préjudice essentiel de cette malformation tient à son retentissement psychologique qui peut être considérable. 2) Les troubles cardio-respiratoires rencontrés n'ont souvent aucun lien organique avec la déformation. Il ne semble pas y avoir de cause à effet. 3)Le recours à la chirurgie ne relève que d'une motivation esthétique. Le retentissement cardio-vasculaire est connu chez des patients porteurs de maladie de Marfan. Des gestes complémentaires de chirurgie de la paroi suivis d'un geste vasculaire ont été décrits dans cette pathologie. Nous décrirons ici la technique utilisée dans nos services, à savoir la sterno-chondroplastie. Il s'agit d'une plastie modelante avec ostéosynthèse par agrafes à glissière de Martin-Borrelly. La correction fait appel à une sternotomie horizontale associée à une sternotomie verticale sur la portion caudale. La mobilisation du sternum nécessite des chondrectomies sous périchondrales juxtasternales. Latéralement sur les berges de la cuvette, on pratique des costotomies. A chacun de ces gestes, les pédicules intercostaux sont respectés. On aboutit à un véritable volet sternocostochondral étendu qui sera stabilisé par des attelles agrafes à glissière.

Résumé
Les difformités antérieures de la cage thoracique, acquises ou congénitales, sont souvent très mal supportées psychologiquement en fin d'adolescence et chez l'adulte jeune. Les indications de correction chirurgicale, l'âge optimal pour l'intervention et les techniques chirurgicales restent controversés. La technique présentée est une sternochondroplastie avec ostéotomie cunéiforme sternale transversale, résection des cartilages costaux en excédent, stabilisation par broches intra-sternales et modelage thoracique par réinsertion des cartilages costaux sur la pièce sternale repositionnée. L'ablation du matériel d'ostéosynthèse est réalisée après le sixième mois, par une courte incision cutanée. Cette technique a été réalisée dans toutes les formes de pectus congénital, excavatum, arcuatum, carinatum, ainsi que pour des déformations sternales acquises, en particulier après chirurgie cardiaque trans-sternale dans l'enfance pour des cardiopathies congénitales. Aucune morbidité n'a été observée. Les résultats sont excellents dans 100 % des cas, sur le plan esthétique, fonctionnel et psychologique.

Séance du mercredi 21 avril 1999

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
A partir d'une cohorte de 46 patients avec une paralysie récurrentielle unilatérale post-chirurgicale, les auteurs présentent la technique et analysent les résultats de l'injection intracordale de graisse autologue. Le recul de cette série varie de 6 mois à 3 ans. La morbidité se résume à deux hématomes au point de prélèvement de la graisse autologue. Une amélioration immédiate avec disparition des troubles de la déglutition et amélioration de la voix, de la toux et de la fatigue vocale a toujours été obtenue. A partir des résultats obtenus, les auteurs précisent la place actuelle de l'injection intracordale de graisse autologue pour pallier les conséquences de la paralysie récurrentielle unilatérale post-chirurgicale.

Résumé
Au cours d'une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire douloureuse, chez un homme de 58 ans, on constate, au temps de cholangiographie, une opacification première du canal pancréatique. Le liquide vésiculaire est un pur suc pancréatique. Il s'agit d'une anomalie de glissement d1éperon expliquée par l'embryogenèse

Résumé
Dans le cadre de sa vocation de centre de référence en nutrition spécifique parentérale, entérale ou orale pour adultes, le Centre Médical de Forcilles a développé depuis 1990 l'unité de "nutrition entérale à domicile" (NEAD) la plus importante actuellement en France et peut-être en Europe. La structure et le fonctionnement de ce service très particulier sont exposés. Sur 9 ans, il a pris en charge 3 814 malades, réalisant 713 752 journées de nutrition artificielle entérale correspondant à 4 624 séjours à domicile. La pathologie néoplasique en phase post-chirurgicale représente près de 50 % des prises en charge. Le bénéfice apporté par la NEAD est majeur. Grâce à la NEAD, pour les cancers ORL (36 % des patients), 80 % des traitements par radiations sont menés à bien contre 30 % seulement en l'absence de prise en charge nutritionnelle. Le risque majeur de la nutrition artificielle entérale est classiquement le syndrome de Mendelson. Il a été totalement écarté par la mise au point et l'utilisation d1un régulateur de débit (pompe). Tout autre mode d'administration comporte un danger. L'économie sur les dépenses de santé est un des intérêts majeurs de la méthode. En 1999, l'activité prévisionnelle de 190 000 journées de prise en charge à 122,19 F représente moins de 5 % du coût moyen d'une hospitalisation en Île de France (2 500 F). Comme toute hospitalisation à domicile, la NEAD nécessite des normes d'environnement socio-familial strictes. Le succès final de cette thérapeutique adjuvante est lié à des indications et à un suivi rigoureux.

Résumé
L'objet de cette étude rétrospective multicentrique (19 centres) a été de rapporter les résultats à deux ans de patients opérés d'une cure de reflux gastro-≈sophagien par voie c≈lioscopique. L'étude a porté sur 1470 patients, 855 hommes et 615 femmes d'âge moyen 48,1 ans avec un reflux gastro-≈sophagien évoluant en moyenne depuis 7,2 ans et traité médicalement depuis 2,3 ans (extrêmes : 3 mois-15 ans). L'intervention réalisée a été 655 fois un Nissen-Rossetti, 423 fois un Nissen, 206 fois un Toupet, 170 fois une valve postérieure associée à une cardiopexie du ligament rond et 16 fois une valve de 270 °. La hauteur moyenne de la valve a été de 3,8 cm. Un geste chirurgical associé a été réalisé dans 184 cas (12,5 %). Le taux global de conversion a été de 6,5 % (96 cas). La mortalité et la morbidité postopératoires ont été respectivement de 0,07 % (1 cas) et de 3,2 % ( 47 cas). La durée moyenne opératoire a été de 126 minutes et la durée d'hospitalisation postopératoire de 4,6 jours. A trois mois une dysphagie était observée dans 87 cas (5,9 %), dont 37 ont nécessité une dilatation ≈sophagienne. Les effets secondaires représentés essentiellement par l'existence d'un Gas-Bloat-Syndrome ont été notés dans 61 cas (4,1 %). Une réintervention chirurgicale a été réalisée dans 13 cas (0,9 %). Les résultats fonctionnels selon la classification de Visik ont été : Visik I=69,4 %, Visik II=22,5 %, Visik III= 6,6 % et Visik IV= 1,5 %. A deux ans, 60 récidives de reflux gastro-≈sophagien ont été notés (5,3 %) dont 18 ont été repris chirurgicalement. Des effets secondaires ont été observés dans 95 cas (6,5 %) et le taux de réintervention a été de 2,6 % (38 cas). Les résultats fonctionnels ont été les suivants : Visik I=80,3 %, Visik II=9,8 %, Visik III= 3,7 % et Visik IV= 0,9 %. Soixante-dix-neuf patients (5,3 %) ont été perdus de vue. Une étude comparative des différentes techniques n'a montré aucune différence significative en ce qui concerne le taux de conversion, la morbidité postopératoire, le taux de récidive et les résultats fonctionnels à 3 mois et 2 ans.

Séance du mercredi 28 avril 1999

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les buts essentiels de la reconstruction de l'étage moyen de la face sont d'une part anatomiques, avec restauration optimale du contour facial, d'un support pour le contenu orbitaire, d'une structure rigide pour le palais et de la séparation des cavités orale et nasale, et d'autre part fonctionnels avec rétablissement des fonctions essentielles de respiration, olfaction, mastication, déglutition et phonation. Soixante-cinq patients ayant une lésion importante et complexe de l'étage moyen de la face ont été traités à l'aide d1un ou plusieurs transplants libres. Il s'agissait de 47 hommes et 18 femmes. L'âge des patients était compris entre 12 et 90 ans. Il s'agissait de 60 cancers, 3 traumatismes balistiques, 2 anomalies congénitales. Plusieurs transplants ont été utilisés : antébrachial, scapulaire, grand dorsal, sous scapulaire composé, péroné. Quatre régions constituent l'étage moyen de la face : la joue, le nez, le plancher de l'orbite et le malaire, le maxillaire avec le palais. Sans ignorer les techniques classiques et les prothèses, les transplants libres apportent des résultats postopératoires meilleurs en un temps, avec une mortalité très faible (1 cas) et un taux d'échec bas des transplants (4 cas). Les complications sont rares. Le délai de reprise de l'alimentation a été de 10 jours. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 17 jours. Un résultat excellent ou bon a été obtenu chez 53 patients. Ces transplants libres avec micro-chirurgie constituent un progrès remarquable en matière de qualité de vie pour les reconstructions étendues et complexes de l'étage moyen de la face.

Résumé
Trente-sept patients atteints de dystrophie musculaire de Duchenne ont été opérés de déformations rachidiennes par une instrumentation vertébrale souple avec des prises transverses dans la région thoracique et un vissage pédiculaire dans la région lombo-sacrée. L'âge moyen au moment de l'opération était de 12 ans. L'arthrodèse par greffon a été effectuée uniquement au niveau lombo-sacré. Comme complication mécanique, nous avons observé une rupture de tige favorisée par un traumatisme. Vingt-quatre patients ont été suivis avec un recul moyen de 57 mois (extrêmes : 36-72 mois). L'angle de Coob préopératoire pour ces 24 patients était de 19°. Ramené à 5,2° en postopératoire, il était de 9,5° au plus long recul, soit une perte de correction angulaire de 4,3°. Dans le plan sagittal nous retrouvons des courbures physiologiques. Il n'y a eu aucun décès per et postopératoire. La capacité vitale était de 62 % en préopératoire. Elle a ensuite baissé de 3,6 % par an. Ces résultats nous encouragent à opérer ces patients tôt pour éviter les complications anesthésiques per et postopératoires. De même le fait d'opérer ces patients précocement et donc d'instrumenter de faibles courbures diminue les complications mécaniques dans les premières années postopératoires. Néanmoins un nouveau contrôle des patients sera nécessaire après la fin de la croissance.

Résumé
Les ostéotomies pelviennes, surtout chez l'enfant, ont la prétention de modifier l1orientation de l'acetabulum dans le but d'améliorer la couverture de la tête fémorale. Les auteurs, à partir de pièces anatomiques adultes et pédiatriques, montrent comment l'ostéotomie de Chiari est stable par elle-même, tandis qu'elle assure aussi une couverture antérieure parfois controversée, et que l'ostéotomie innominée de Salter a un pivot de rotation représenté par le ligament sacro-épineux ce qui n'était pas particulièrement décrit jusqu'ici.

Résumé
Nous opérons presque toutes les fractures des os longs, (surtout fémur ou tibia) avec ou sans déplacement, fermées ou ouvertes (fermées : avec alésage, ouvertes : dans les 4 premières heures sans alésage), (types I et II), chez tous les sujets de plus de 14 ans, fractures simples ou multifragmentaires, diaphysaires proximales ou distales, pourvu qu'on puisse mettre une ou deux vis (plutôt deux vis) pour bloquer le clou et obtenir un alignement et un bon axe de l'os. L'intervention se déroule sous amplificateur de brillance sans ouverture du foyer de fracture. Le membre n'est pas immobilisé après l'intervention. Le malade peut marcher dès que l'≈dème et la douleur s'estompent, parfois le lendemain de l'opération. L'appui est partiel au début puis, selon le type de fracture et le résultat immédiat de l'opération, le malade peut marcher avec l'appui total au bout de 15 jours à trois semaines. Nous préconisons cette méthode qui nous a donné plus de satisfaction que les autres.