Séance du mercredi 12 mai 2010

CHIRURGIE DU FOIE ET TRANSPLANTATION HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri Bismuth

Résumé
D’importants progrès ont été réalisés ces dernières années dans la prise en charge des hépatoblastomes : modalités diagnostiques (biopsie à l’aiguille co-axiale, techniques d’imagerie, classification PRETEXT), caractérisation biologique, chimiothérapie adaptée aux facteurs pronostiques, techniques chirurgicales avec en particulier une meilleure définition de la place de l’hépatectomie totale avec transplantation hépatique.
Ces progrès permettent aujourd'hui d'avancer une guérison dans plus de 80% des cas et de prédire des séquelles moins importantes pour les futurs adultes guéris d'un hépatoblastome dans l'enfance.
Discussion : Hélène MARTELLI (Paris)

Résumé
Le Carcinome fibrolamellaire du foie (CFL) reste une pathologie grave dont la thérapie élective est l’exérèse hépatique avec une lymphadénectomie élargie (hépatique, coeliaque, para-aortique). La survie à 5 ans est 40-60% chez les patients réséqués. Le pronostic relativement favorable est principalement en relation avec l’absence d’hépatopathie chronique sous-jacente et d’envahissement ganglionnaire. Parfois, compte-tenu du jeune âge du patient et de l’absence de métastases extrahépatiques, la greffe du foie est indiquée dans les cas pas résécables ou déjà opérés avec récidive hépatique.
Discussion : Bernard Launois (Rennes)

Résumé
Discussion : Jean Robert DELPERO (Marseille)

Résumé
L'introduction d'une chimiothérapie de courte durée permet la sélection du traitement optimal pour stabiliser ou diminuer la maladie métastatique. Dans une série de 200 patients après chimio, tous évalués par PET-CT, le traitement néo-adjuvant a permis de repousser le temps de la récidive après la chirurgie (500 résections) sans pour autant modifier la survie du patient (58% à 5 ans). Deux facteurs pronostiques de survie sont observés: les marges peritumorales et la nécessité de réséquer au-delà de 4 segments. Par contre, le temps d'apparence des lésions hépatiques, le statut nodal, le nombre de lésions et la taille de la plus grosse lésion ne sont pas dans cette série des facteurs de risque. Ainsi les critères d'opérabilité oncologique et de résectabilité chirurgicale ne doivent plus êtres basés sur les facteurs dits traditionnels, mais plutôt sur un traitement multimodal sur mesure et sur l'évaluation du volume hépatique fonctionnel restant.
Discussion : Daniel JAECK (Strasbourg)

Résumé
Dans le programme de transplantation Hépatique du Centre Hépato-Bilio-Pancréatique et Transplantation (CHBPT) de l´Hôpital Curry Cabral à Lisbonne, ont été réalisés 1104 transplantations hépatiques chez 987 malades. La transplantation séquentielle avec notre technique originale de "Double piggy-back" a été réalisée dans 241 malades (24.4%). Entre Janvier 2005 et Juillet 2008 ont été réalisées 385 transplantations (348 premières transplantations et 37 retransplantations). Nous rapportons ici les résultats de la transplantation avec foie de Polyneuropathie Amyloïde Familiale (PAF) sur des malades cirrhotiques en comparant avec la transplantation de foie cadavérique chez ces mêmes malades.

Résumé
La chirurgie digestive, s’est individualisée de la chirurgie générale dans les années 70. Au sein de ces Services de chirurgie digestive, dans quelques hôpitaux, une Unité de chirurgie hépato-biliaire est apparue. Prenant avec le temps de l’importance, ces Unités hépato-biliaires (et parfois pancréatiques) ont évolué vers de véritables Services.
En 1993, lors de l’ouverture du Centre Hépatobiliaire à l’Hôpital Paul Brousse, le Service de
chirurgie hépatobiliaire est devenu un Département sous l’influence principalement du développement de la transplantation hépatique qui exigeait la multidisciplinarité avec hépatologues et réanimateurs. Plus récemment, avec l’évolution Institutionnelle, le Département s’est transformé en Pôle, intégrant la cancérologie et les activités du plateau
technique très liées telles que l’anatomopathologie et la virologie.
L’évolution de ces Pôles vers les activités innovantes impose l’adjonction à cette structure
hospitalière d’unités de recherche : Unités universitaires, INSERM et/ou CNRS. La structure
maximale est le nouvel Institut Hospitalo - Universitaire, visant à développer des projets de
recherche de pointe dans les domaines clinique et fondamental.

Séance du mercredi 26 mai 2010

MASTER 2 DE SCIENCES CHIRURGICALES
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Introduction : L’allogreffe d’îlots normalise l’équilibre glycémiques des diabétiques type 1. Le site de greffe de référence intrahépatique provoque une perte des îlots .En 2008 nous avons développé un modèle de greffe intramusculaire d’îlots purifiés chez le Miniporc assurant l’implantation et la survie des îlots.
Objectifs du travail Le but de cette étude était de confirmer, chez le Miniporc, la survie des îlots greffés en intramusculaire à long terme et également d’évaluer leur sécrétion d’insuline .
Méthodes Nous avons réalisé 81 autogreffes d’îlots intramusculaires chez 20 Miniporcs.. Les greffons étaient biopsiés à M1, M2, M3 et M6 après la greffe. Des analyses histologiques évaluaient la survie selon un score semi-quantitatif de 0 (absence de cellules bêta) à 2 (présence d’îlots de plus de 10 cellules bêta). Pour 7 Miniporcs, une totalisation de la pancréatectomie était effectuée 1 mois après la greffe. L’évaluation de la fonction des îlots greffés s’effectuait par la mesure de la sécrétion d’insuline au cours d’épreuves de tolérance à l’injection intraveineuse de glucose (I.V.G.T.T.).
Résultats Au total, 61 greffons ont été étudiés. A 3 mois, 10% présentaient un score de survie de 1 et 20% un score de 2. A 6 mois, 20% des greffons présentaient un score de 1 et 20% un score de 2. Nous avons mis en évidence une sécrétion chez deux Miniporcs, un mois après l’autogreffe intramusculaire.
Conclusion Au cours de ce travail de recherche nous avons démontré la survie des îlots intramusculaires à long terme (6 mois) avec présence d’une sécrétion chez un Miniporc.

Résumé
Introduction : L’élévation constante de la mortalité par Cancer du rein malgré l’avènement des thérapies ciblées antiangiogéniques impose la recherche de marqueurs moléculaires à visée pronostique ou prédictive. CXCL4, CXCL4L1 et CXCR3, du fait de leurs propriétés antiangiogéniques sont des candidats potentiels.
Objectifs : Caractériser l’expression tissulaire de CXCL4, CXCL4L1 et CXCR3 dans le CCRc et dans le rein sain. Rechercher dans une cohorte de patients, des corrélations statistiques entre le niveau d’expression de ces 3 marqueurs et les critères pronostiques cliniques et histopathologiques connus dans le CCRc. Evaluer la valeur pronostique de ces facteurs. Etudier in vitro les effets de la surexpression de CXCL4 et CXCL4L1. Mettre au point un modèle in vivo murin orthotopique de CCRc avec suivi de la croissance tumorale par imagerie photonique.
Matériel et méthodes : Les échantillons tissulaires de 41 patients ont été utilisés pour déterminer les niveaux d’expression ARN et protéique de CXCL4, CXCL4L1 et CXCR3 en qPCR et IHC respectivement. La lignée cellulaire 786-O a été utilisée in vitro. Le modèle in vivo a été développé chez la souris nude et le suivi par bioluminescence réalisé avec le Photon Imager BiospaceLab®.
Résultats : 72,8%, 72,7% et 63,6% des patients présentant une sous expression intra-tumorale relative de CXCL4 ont respectivement une maladie localement avancée (p=0,025), un grade de Fuhrman 4 (p<0,001) et une invasion sinusale (p=0,0349). 33,3% et 72,7% des patients présentant une sous-expression intra-tumorale relative de CXCL4L1 sont respectivement de stade N+ (p=0,0273) et ont un grade de Fuhrman 4 (p<0,001). 37,5% et 87,5% des patients présentant une sous-expression intra-tumorale de CXCR3B sont respectivement de stade N+ (p=0,0426) et ont de la nécrose intra-tumorale (p=0,0264). La taille tumorale est significativement associée au niveau de transcription de CXCL4L1 (p=0,0273) et de CXCR3B (p=0,0184). La sous-expression intra-tumorale de CXCR3B est significativement corrélée à la survie sans progression (p=0,0184) avec une survie médiane sans progression de 10 mois.
Conclusion : Une sous expression intra-tumorale relative des transcrits de CXCL4, CXCL4L1 et CXCR3B est significativement associée à des facteurs anatomo-cliniques de mauvais pronostic. Le niveau de transcription de CXCR3B est de plus, en analyse univariée, significativement corrélé à la survie sans progression. La surexpression constitutive de CXCL4L1 ou CXCL4 dans la lignée cellulaire 786-O influe sur la prolifération et/ou l’invasion cellulaire in vitro. La faisabilité technique et la validité d’un modèle orthotopique murin de CCRc avec suivi de la croissance tumorale en bioluminescence sont attestées par notre première expérience.

Résumé
Les objectifs du travail de recherche étaient d’étudier la valeur pronostique et prédictive de la βIII-tubuline dans le cancer de prostate. Dans cette optique, l’expression de la βIII-tubuline a été étudiée par immunohistochimie dans le tissu tumoral de 3 cohortes de patients, à différents stades du cancer de prostate. La modulation de l’expression de la βIII-tubuline par la suppression des androgènes a été étudiée dans des modèles in vitro (lignées cellulaires), et in vivo (xénogreffe sur souris athymique). La sensibilité des lignées cellulaires à la chimiothérapie par docétaxel a été étudiée : (i) sur lignées parentales ; (ii) après sur-expression de la βIII-tubuline par transfection du gène; et (iii) après extinction de son expression par ARN interférence.
Nos résultats montraient que l’expression de la βIII-tubuline dans le cancer de prostate localisé était peu fréquente, mais significativement corrélée aux facteurs de mauvais pronostic, et ressortait comme facteur prédictif indépendant de survie sans récidive biologique après prostatectomie totale. La suppression des androgènes (expériences in vitro sur lignées cellulaires et in vivo par xénogreffes sur modèle murin) augmentait l’expression de la βIII-tubuline et expliquait sa forte expression tissulaire au stade de l’hormono-résistance. La sur-expression stable de la βIII-tubuline dans les lignées cellulaires conférait aux cellules une plus grande résistance au docétaxel. A l’inverse, les expériences d’extinction de son expression par ARN interférence montraient une plus grande sensibilité des cellules transfectées par siARN. L’expression de la βIII-tubuline dans le tissu tumoral était également un facteur prédictif indépendant de survie globale chez les patients traités par docétaxel au stade d’hormono-résistance.

Séance du mercredi 13 octobre 2010

QUELLE FORMATION POUR QUELS CHIRURGIENS ?
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Serge UZAN

Résumé
Une formation pour un plus grand nombre de chirurgiens (le numerus clausus a doublé en moins de 10 ans !
- des terrains de stage dont le nombre diminue,
- un encadrement resté stable malgré l’augmentation du nombre des étudiants à former
- une formation technique de plus en plus spécialisée et « pointue »
- des objectifs de qualité qui sont très légitimement de plus en plus exigeants
- une pression médico-légale importante et une démographie médicale déclinante puisque la formation des chirurgiens en cours ne permettra pas d’assurer complètement le remplacement des chirurgiens partant à la retraite
C’est pour évoquer à la fois ces problèmes et surtout leur solution que nous avons composé cette séance de l’Académie, avec les objectifs suivants :
- quelle formation complémentaire et continue pour les chirurgiens déjà formés
- quel objectif pour la formation initiale et la formation continue
- comment former aux bases de la chirurgie les futurs « non-chirurgiens » et comment les attirer vers la chirurgie, place du référentiel métier
- le rôle des plateformes de simulation dans l’enseignement de la chirurgie qui est devenu aujourd’hui incontournable
- un exemple d’évolution technique de la chirurgie à travers l’exemple de la coelio-chirurgie
- enfin dans le cadre de l’évolution technologique la place du robot en chirurgie qui facilitera la vie du chirurgien ou la compliquera….. !

Résumé
La Loi HPST introduit la notion de développement professionnel continu (DPC). Le DPC réunit l’EPP, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et prend en compte les priorités de santé publique. Le médecin satisfait à son obligation dès lors qu’il participe à un programme collectif annuel ou pluriannuel répondant à une orientation nationale ou régionale et dont les méthodes et les modalités sont validées par la HAS après avis d’une commission scientifique indépendante (CSI). Ce programme est mis en œuvre par des organismes de DPC. Grâce au DPC, le médecin devrait pouvoir exercer l’ensemble de ses missions en s’adaptant aux évolutions du système de santé et en intégrant les enjeux associés à la territorialité et la pluridisciplinarité, et gérer son parcours professionnel et de formation. Les principaux acteurs de ce nouveau dispositif seront les professionnels par l’intermédiaire des Conseils Nationaux Professionnels (CNP) réunis au sein de la FSM. Les responsabilités ont été réparties entre trois instances, la CSI pour l’expertise scientifique, une instance de gestion, (OGDPC), et une instance de concertation et de proposition (Conseil National du DPC). La CSI évaluera les organismes de DPC et proposera les orientations nationales et régionales issues des CNP. Avec les CNP et la CSI, en collaboration avec l’Université et les CME, les professionnels seront au cœur du nouveau système. Ceci est nécessaire pour obtenir l’adhésion des médecins dans un contexte où la succession des réformes a pu générer des déceptions. Pour réussir un tel changement, il est important d’achever le plus rapidement possible la structuration largement entreprise de nos conseils nationaux et de répondre aux sollicitations de la FSM qui vont être nombreuses dans les mois à venir.

Résumé
L’urologie est une spécialité médico-chirurgicale qui a trait à la prise en charge du diagnostic, du traitement médical et chirurgical et du suivi des différentes pathologies de l’appareil urinaire de l’homme et de la femme (rein, uretère, vessie, urèthre) ainsi que les problèmes spécifiques de l’homme (prostate, sexualité, stérilité).
Afin de mieux redéfinir la formation idéale d’un chirurgien urologue lors de son troisième cycle, un référentiel métier a été initié par analyse des compétences nécessaires. Réalisé à l’initiative de la Fédération Nationale des Collèges des Spécialités Chirurgicales et de la Mission Evaluation des Compétences Professionnelles du Ministère de la Santé, le référentiel métier d’Urologue s’est attaché à définir des situations types permettant d’évaluer un Urologue sur des critères de base du métier (e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2009, 8 (4) : 63-67).
Ce référentiel a été construit :
- à partir de ressources communes à toutes les spécialités chirurgicales (maîtrise de la langue, savoir faire de raisonnement clinique, de décision, de collégialité et communication inter professionnelle, savoirs faire procéduraux)
- et après analyse de situations les plus fréquemment rencontrées pour établir les bonnes règles de prise en charge sans se limiter à la connaissance purement technique du métier d’Urologue.
Il apparaît à l’évidence que la formation de troisième cycle doit fournir à l’étudiant le bagage scientifique de la discipline (théorie) et le bagage technique d’une formation chirurgicale solide. Le post-internat est la période de mise en responsabilité et d’acquisition de l’exercice professionnel « contrôle » en vue d’un exercice professionnel autonome qui est pour l’urologie à l’échelon national très majoritairement libéral (environ 80 %)
Ainsi si les appellations DES ou DESC ont leur importance historique statutaire depuis 1984, c’est surtout le statut du futur urologue qui importe : étudiant pendant le troisième cycle, en période de post-internat il doit être en exercice « controlé » et non sur spécialisé ce qui veut dire titulaire de sa thèse de doctorat d’exercice et inscrit à l’ordre des médecins, même si le diplôme d’urologue ne saurait être définitivement attribué avant la fin du post internat (deux ans).

Résumé
Les objectifs institutionnels d’enseignement de l’anatomie et de la chirurgie des 1er et 2ème cycles des études médicales sont parfaitement définis depuis leur publication au Bulletin Officiel en 2001.
Les Collèges d’enseignants dans une vision très disciplinaire les ont souvent enrichis dans un souci de valorisation de leur discipline ne prenant que partiellement en compte les besoins réels des futurs médecins.
L’allongement de l’internat et du post-internat dont la durée désormais équivaut à celle des 1er et 2ème cycles, l’orientation en fin de 2ème cycle de plus de 55% des étudiants vers la médecine générale nous invitent à redéfinir le socle de base commun à tous que doit constituer le 1er et le 2ème cycle.
Le législateur nous donnait déjà une piste en 2001 «Les enseignements ne doivent pas chercher à couvrir l'ensemble des champs disciplinaires, mais doivent considérer comme essentiel ce qui est fréquent ou grave ou constitue un problème de santé publique et ce qui est cliniquement exemplaire »
Dans cet esprit l’enseignement de l’anatomie doit rester précoce jouant le rôle d’un langage commun et son apprentissage doit s’appuyer sur des situations cliniques en faisant appel à l’image qu’elle soit endoscopique, radiologique ou de synthèse, le schéma constituant un mode d’explication.
De même l’enseignement de la chirurgie doit combiner celui de la sémiologie à des mises en situation ou l’étudiant travaillerait sur une liste de situations incontournables à l’aide de vidéos, de simulations, les stages de chirurgie ayant une place renforcée dans l’enseignement facultaire.

Résumé
L’apprentissage de la chirurgie peut bénéficier des techniques de simulation pour le développement et l’entretien de l’habilité technique, l’application des protocoles de soins, l’amélioration le raisonnement diagnostique.
En ce sens, sous l’effet de plusieurs éléments (accroissement du nombre d’étudiants, développement des nouvelles technologies, protocoles des soins, polices d’assurance) de nombreux centres de simulation ont vus le jours principalement dans les pays anglo-saxons ces dix dernières années.
La simulation chirurgicale s’est principalement développée depuis l’avènement de la cœlioscopie qui impose de nouvelles contraintes pour le chirurgien.
Plusieurs types de simulateurs ont été développés, des plus simples aux plus complexes recréant des situations chirurgicales reproductibles.
- Simulateurs « simples » : (type FLS®)
Le principe repose sur l’acquisition d’une habilité technique en manipulant les principaux instruments cœlioscopiques (pinces à préhension, ciseaux, porte aiguille, endo-loop®…) sur des exercices définis (transfert de plots, le découpage d’une compresse, réalisation d’une suture intra ou extra-corporelle..). Ces simulateurs, de faible coût, ont pour avantage d’utiliser des instruments réels. Dans notre expérience, ils sont pertinents à la phase initiale de l’apprentissage pour l’acquisition d’une habilité technique simple, mais aussi pour des praticiens plus expérimentés pour entretenir une gestuelle notamment dans la réalisation de sutures coœlioscopiques.
- Simulateurs en réalité virtuelle : (Simsurgery® , Lapmentor ®, LapSim®…)
Ils s’agit d’une véritable interface en réalité virtuelle pouvant alternativement faire pratiquer à l’étudiant des exercices indépendants d’une situation anatomique (manipulation de caméra, pose de clip,...) et des exercices recréant des situations réelles (fixation d’une valve gastrique, dissection du lit vésiculaire, …).
Certains de ces simulateurs contiennent des « modules » d’interventions (cholecystectomie, by-pass gastrique, sigmoïdectomie, ligature tubaire..) permettant de réaliser le temps cœlioscopique de l’intervention dans sa quasi intégralité avec un degré de réalité tel qu’il existe la possibilité de choisir la position des trocarts, les instruments, de déclencher un saignement…
Certains simulateurs sont équipés de retour de force, afin d’améliorer le réalisme. Cet artifice (responsable d’un coût élevé du simulateur) dans notre expérience semble bénéfique dans les interventions virtuelles plus que dans les exercices d’apprentissage.
L’un des intérêts majeurs des simulateurs repose sur les outils d’évaluation développés dans les interfaces. Ainsi, à la fin de chaque exercice une série de paramètres est évaluée (temps, amplitude des mouvements, tractions excessives sur les tissus..) numériquement et par courbe, et peut être analysé.
Autres intérêts de la simulation L’utilisation de mannequins animés et informatisés, voire la recréation d’environnement médical virtuel (bloc opératoire « virtuel », avec un mannequin à la place du patient) présente de nombreuses applications pour l’apprentissage de la chirurgie. Le déroulement de scénarii cliniques permet d’affiner le sens diagnostique des étudiants, d’inculquer la notion de prise en charge multidisciplinaire (trinôme anesthésiste – urgentiste – chirurgien devant un patient polytraumatisé aux urgences par exemple) mais aussi de former les équipes aux protocoles de soins. En ce sens, un film sur l’utilisation de la Check-list de Bloc Opératoire (élaborée par la Haute Autorité de Santé) a pu été réalisé autour d’un patient virtuel et diffusé comme outil d’apprentissage efficient.
Évaluation de la qualité de l’enseignement : Il est clairement établi que la simulation cœlioscopique permet une amélioration de la courbe d’apprentissage pour un geste technique donné, et une réduction du nombre d’erreurs à la phase initiale de l’apprentissage pour des procédures courantes.
De plus, notre expérience met en évidence un gain en terme de performances techniques pour les internes débutant leur cursus, pour des éléments simples tels le repérage dans l’espace (exercice de manipulation de caméra), la coordination bimanuelle.
Plusieurs scores globaux d’habilité technique ont été développés et devraient faire l’objet d’une évaluation plus précise dans les années à venir afin d’uniformiser les résultats de l’apprentissage par simulation.
Sur les éléments indépendants de l’habilité technique, conformément aux données de la littérature, notre expérience préliminaire identifie un fort bénéfice de ces techniques pour le travail multidisciplinaire, le raisonnement médical et l’application de protocoles de soins.
Les outils de simulation pour l’apprentissage de la chirurgie sont actuellement en plein essor et autorisent une nouvelle forme d’enseignement venant compléter la formation facultaire. Ils s’intègrent parfaitement dans le cursus des futurs chirurgiens, même si leur utilisation et l’évaluation de leurs performances justifient d’être encore systématisées.

Résumé
1) Formation à la Cœliochirurgie : Un exemple d’évolution de la chirurgie conventionnelle.
1940 : Raoul Palmer fut l’inventeur de la méthode, à Paris. Il avait privilégié le diagnostic.
1970 : A Clermont-Ferrand, nous mettions au point la Cœlioscopie opératoire.
1990 : Nous inaugurions la partie pédagogique de cette Nouvelle Chirurgie par la création d’un Diplôme Universitaire et d’un Centre d’Enseignement à la Chirurgie Cœlioscopique (CICE).
Il est intéressant de noter l’influence réciproque de ces 2 démarches l’une sur l’autre :
- La pédagogie : enrichissant et stimulant notre recherche clinique.
- La clinique : potentialisant le programme de notre enseignement.
2) L’évolution de la chirurgie conventionnelle :
Nous étions dans une période où la chirurgie faisait l’objet de questionnements divers :
- La microchirurgie s’efforçait de définir ses applications.
- 1980 : Appendicectomie et Cholécystectomie par cœlioscopie
- Certaines évolutions technologiques se faisaient joues, en particulier, l’apport de nouvelles énergies comme les lasers. Nous avons inventé en 1980, le 1er Endoscope porteur de laser.
Nous, Chirurgiens Gynécologues, étions dans une position particulière, puisque notre chirurgie n’avait toujours pas trouvé son indépendance et fini sa réflexion.
1940 : Comme nous l’avons dit Raoul Palmer, à Paris, mettait au point la technique de l’Endoscopie, et privilégiait la partie diagnostic de la Cœlioscopie pour tenter d’expliquer l’étiologie des stérilités qu’il traitait.
1970 : A Clermont-Ferrand, nous traduisions en Laparoscopie les gestes réalisés jusque là en Laparotomie. : Nous commencions par les abcès tubaires dont l’incision de la partie renflée, permettait l’ouverture, le nettoyage.
1973 Notre ami Hubert Manhès réalisait le 1er traitement de la grossesse extra-Utérine par Cœlioscopie.
Nous présentions une série de 26 cas à la Société Française de Gynécologie. Devant « les Maîtres » de la Chirurgie Gynécologique actuelle qui étaient Monsieur Musset.
Nous réalisions, les chirurgies cancérologiques, l’Hystérectomie radicale et lymphadénectomie axillaire et les exentérations pelviennes.
Les prolapsus furent une autre indication élective de ces gestes par cœlioscopie.
Et enfin, toute la série des autres gestes réalisés facilement.
Au cours de cette évolution, je voudrais souligner 3 impressions qui furent les nôtres :
- La résistance ambiante était régionale, nationale et internationale.
- Les institutions participèrent très peu.
- L’importance des jeunes gens qui ont été le moteur dynamique et innovant de ces méthodes.
3) La formation
Très rapidement, elle nous posa des problèmes car nous avons dû solutionner :
- L’Enseignement qui devait nous uniformiser. Certain parmi nous étaient en pointe, d’autres restaient dans l’expectative.
Rapidement, une demande nous a été faite, en particulier de nos amis Belges qui voulaient que nous fassions part de notre expérience que nous organisions des enseignements courts démonstratifs de nos techniques Endoscopiques.
1985 Un Diplôme Universitaire d’Enseignement de la Laparoscopie Chirurgicale, soutenu par l’Europe depuis 25 ans.
Nous l’organisons avec des Universités Etrangères (Inde, Egypte, Italie et Espagne), il reçoit 150 étudiants par an avec deux semaines de formation.
1990 Nous créions un Centre d’Enseignement avec Arnaud Wattiez.
Ce Centre privé puisque les quelques centaines de m2 n’ont pu être trouvés auprès d’aucunes institutions.
Nous créions le CICE (Centre International de Chirurgie Endoscopique).
Depuis ces 20 ans, nous avons progressé dans notre enseignement :
- Le CICE, très dynamique, reçoit 1500 trainees par an (du monde entier), essentiellement consacré à la spécialité Gynécologique mais aussi dans d’autres spécialités comme l’orthopédie, le vasculaire et l’urologie.
- Nous avons crée dans le monde, une dizaine de centres qui ont pris comme modèle le fonctionnement du CICE (en Inde, Russie, Espagne, Italie, Amérique du Sud, Afrique…)
- Nos enseignements sont réalisés dans une quarantaine de pays et assurés par des médecins du CICE.
L’histoire nous a appris que nous rencontrions une résistance forte qui a une explication logique dans les matières chirurgicales :
- Les Chirurgiens habitués à des techniques connues, hésitent à changer de méthodes.
- Les institutions ne nous paraissent pas complètement adaptées au changement.
- En fait, les jeunes gens d’une équipe ont un rôle majeur, par leur liberté d’esprit, leur envie d’innover et leur dynamisme.

Résumé
La chirurgie française est de haute qualité, mais pause des problèmes d’organisation complexes compte tenu d’une segmentation excessive. La fin des Concours et la menace de supprimer le Clinicat, laissent mal augurer de l'avenir. Les guerres et les révolutions ont rythmé les progrès de la chirurgie. Il ne faudrait pas qu’une grande catastrophe civile ou une série d’attentats nous fasse regretter l’abandon de la formation d’excellence que permettaient notre Internat et le clinicat. L'apprentissage du geste chirurgical était assuré par la dissection anatomique et le compagnonnage. Il ne peut être remplacé par des simulateurs informatisés et par le modèle animal. La filiarisation de l'internat doit voir le jour à la rentrée universitaire 2010-2011. Les Anciens Chefs de Cliniques dont la formation a été polyvalente sont actuellement les animateurs chevronnés des cliniques privées. Ils assurent plus de 70% des actes de chirurgie et ont promu la viscérosynthèse et la vidéochirurgie. 3500 sont encore en activité. Les Collèges défendent le principe de la spécialité exclusive, mais il ne sera pas possible avec la pénurie, d’exiger que dix chirurgiens assurent la garde pour couvrir les urgences, même dans certains CHU. Aux Etats-Unis a été créée la spécialité « d’acute care surgery » et l’Ecole des Armées impose à ses aspirants chirurgiens une formation polyvalente. La chirurgie civile devrait s’inspirer de ces exemples alors qu’elle lui tourne le dos. Il faudrait créer une spécialité de traumatologie, de chirurgie aigüe ou de chirurgie viscérale élargie pour développer « les traumas centres ». Un tronc de formation modulable et le maintient du Clinicat sont indispensables pour atteindre ces objectifs. Ni l'ECCPP, ni le Capi, ni les quotas ne pourront remplacer la qualité d'une telle formation. Tel est le défi.

Séance du mercredi 16 avril 1997

REFORME HOSPITALIERE ET CHIRURGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Henri GUIDICELLI

Séance du mercredi 2 juin 2010

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Ambroise Paré, dont nous célébrons en 2010 le 500ème anniversaire de la naissance est un des grands pionniers de la chirurgie et l’initiateur de la chirurgie moderne et de son organisation en tant que profession.
Si ses œuvres complètes couvrent l’ensemble des connaissances anatomiques, médicales et chirurgicales de son époque, sa contribution personnelle est limitée et l’histoire retient surtout la démonstration de la supériorité de la ligature des gros vaisseaux sur la cautérisation .En effet A. Paré est d’abord un chirurgien de guerre avant d’être le chirurgien de quatre rois de France. Mais il est aussi un esprit scientifique précurseur de la médecine expérimentale, conscient de l’intérêt de l’évaluation des thérapeutiques.
Paré est extrêmement attachant par son humanité et son humanisme, illustrant par sa vie, sa devise : « un travail acharné vient à bout de tout » et sa célèbre boutade : « je le pansai et Dieu le guérit »
Doté d’une robuste constitution, il est un très grand communiquant sans connaitre le latin. Il montre aussi un grand sens politique, fait œuvre d’historien, et enfin de poète.
En 80 ans de vie dans l’action, il traverse presque tout le 16ème siècle, dans une France poursuivant sa Renaissance intellectuelle, artistique et scientifique, malheureusement déchirée par les meurtrières guerres de religion.
Ambroise Paré est un modèle.

Résumé
Classiquement, la reprise d’une circulation spontanée avant le transport à l’hôpital était la seule possibilité de survie d’un Arrêt Cardiaque extrahospitalier (AC). Le pronostic d’un AC réfractaire à la réanimation pré hospitalière était considéré comme nul. Deux évolutions sont en train de modifier ce paradigme. D’une part, la possibilité de transporter à l’hôpital des patients avec un massage cardiaque externe mécanique prolongé (dispositifs tels que le LUCAS ®, ou l’Autopulse ®) et d’autre part, la possibilité de disposer en urgence d’une ECMO mobile à l’arrivée à l’hôpital voire dans certains cas sur le terrain. Les indications thérapeutiques de l’ECMO, compte-tenu de la lourdeur et du coût de cette technique sont pour l’instant limitées aux AC ayant des facteurs de bon pronostic neurologique (notamment un délai court avant les premiers gestes, ou une cause de l’AC réversible comme une intoxication). A l’opposé en termes pronostiques, certains patients victimes d’AC réfractaire peuvent faire l’objet d’un prélèvement d’organes dit « à cœur arrêté » après un massage cardiaque mécanique prolongé voire même d’une ECMO transitoire. Les indications, les limites techniques réglementaires et éthiques de ces traitements, leurs possibilités de développement sont analysés à la lumière des publications internationales et de l’expérience parisienne entre SAMU, Réanimations et services de Chirurgie Cardiaque.

Résumé
La mortalité associée aux syndromes de détresse respiratoire aigue les plus sévères est encore extrêmement élevée, supérieure à 60 %. La mise en place très précoce d’une ECMO veino-veineuse d’assistance respiratoire dans ces situations doit permettre de minimiser de manière très significative les traumatismes barométriques et volumétriques induits par la ventilation mécanique conventionnelle et ainsi de prévenir l’évolution vers une fibrose pulmonaire destructrice. L’ECMO est par ailleurs la seule solution thérapeutique en cas d’insuffisance respiratoire réfractaire sous ventilation mécanique, dans l’attente d’une récupération de la fonction pulmonaire ou parfois d’une greffe pulmonaire. Les données récentes de l’essai randomisé CESAR, ainsi que les excellents résultats obtenus grâce à l’ECMO dans les pneumonies grippales malignes liées au virus A(H1N1) plaident pour une utilisation plus large de cette technique. Ces données encourageantes doivent cependant être confirmées par de nouveaux essais multicentriques de puissance suffisante et il sera utile de développer des réseaux régionaux de soins intégrés autour de centres référents, ayant la capacité de projeter des unités mobiles d’assistance circulatoire et respiratoire par ECMO, permettant de mettre en œuvre dans les meilleures conditions ces techniques d’exception.

Résumé
L’ECMO est devenue l’assistance circulatoire utilisée de première intention chez les patients présentant un choc cardiogénique sévère. Le principal avantage de ce système est de pouvoir être implantée au niveaux des vaisseaux fémoraux ce qui a comme corolaire de pouvoir être posé rapidement, au lit du patient, sans le déplacer au bloc opératoire. Le second avantage est le faible coût de l’ECMO dont le prix est de 30 à 40 fois inférieur par rapport aux systèmes de longue durée, ce qui permet de l’utiliser même dans des situations où le potentiel de survie est faible. Tous ces éléments confèrent à l’ECMO un rapport « rapidité d’implantation/ agressivité » très favorable.
En tant que support circulatoire, l’ECMO peut être utilisée dans toutes les situations d’insuffisance cardiaque aigue. Les situations les plus favorables sont les myocardites ainsi que les intoxications médicamenteuses car malgré le potentiel létal à très court terme, elles sont associées à des récupérations rapides et souvent ad integrum de la fonction ventriculaire. Les chocs cardiogéniques post-infarctus constituent le groupe numériquement le plus important. Dans cette situation l’association à un ballon de contre-pulsion semble bénéfique avec une survie de l’ordre de 70%. Dans le cadre des décompensations aigues d’insuffisance cardiaque chronique, l’ECMO peut permettre de stabiliser le patient pour le transplanter ou l’implanter secondairement avec une assistance de longue durée. Les arrêts cardiaques réfractaires constituent le group le plus difficile. Enfin, l’ECMO est aussi utilisée en postopératoire de chirurgie cardiaque, notamment après transplantation dans les cas de défaillance primaire de greffon pour permettre à ce dernier de s’adapter à ses nouvelles conditions de charge.

Séance du mercredi 19 mai 2010

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANÇAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Yves Alimi

Résumé
La rupture traumatique de l’isthme de l’aorte est une pathologie rare, survenant dans un contexte de traumatisme violent avec forte décélération. Pour cette raison, elle s’accompagne fréquemment de lésions associées qui conditionnent le pronostic vital. Ses modalités diagnostiques ont bénéficié de la généralisation des explorations non invasives telles que la tomodensitométrie et l’échocardiographie transoesophagienne.
La chirurgie conventionnelle en urgence reste la référence thérapeutique pour les ruptures isthmiques isolées, ou ne s’accompagnant pas de lésion associée sévère, dont le pronostic ne risque pas d’être aggravé par le clampage aortique et l’héparinisation générale.
La faisabilité et l’efficacité du traitement endovasculaire réalisé en urgence justifient qu’il soit privilégié par rapport à l’indication plus classique de chirurgie conventionnelle différée, chez les blessés ayant des lésions associées sévères. Toutefois, la connaissance à plus long terme des résultats du traitement endovasculaire conditionne l’élargissement éventuel de ses indications dans cette pathologie d’urgence dont le pronostic reste grave.

Résumé
But de l'étude : L'endartériectomie carotidienne (ECA) est le traitement classique des sténoses athéromateuses de l'artère carotide. Il existe cependant des cas où l'ECA est difficile et la technique inappropriée. Le but de cette étude était de connaître les résultats immédiats et tardifs des pontages carotidiens (PC) prothétiques dans ces indications électives.
Malades et Méthodes : Nous présentons une série prospective de 198 malades consécutifs ayant eu un PC. Ces malades représentent 12,4 % des 1595 malades ayant eu une revascularisation carotidienne entre septembre 1986 et décembre 2006.
Les indications des pontages carotidiens étaient les suivantes : (1) lésions athéromateuses étendues sur plus de 6 cm de la bifurcation et de la carotide interne (n = 71 - 36 %), (2) sténoses distales de la carotide interne associées à une boucle carotidienne (n = 49 - 25 %), (3) resténose carotidienne après chirurgie ou après stenting carotidien (n = 47 - 24 %), (4) existence d'un amincissement excessif ou d'une perforation de la paroi de l'artère carotide après CEA du fait de l'existence d'une lésion athéromateuse calcifiée transmurale (n = 13 - 6 %), (5) sténoses athéromateuses des carotides survenant après radiothérapie (n = 18 - 9 %).
Dans cette série, 67 malades avaient fait un AVC (34 %) et 45 malades avaient fait un AIT (23 %) avant la chirurgie. 86 malades (43 %) étaient asymptomatiques. Le degré de la sténose carotidienne mesurée d'après les critères NASCET sur l'angio-IRM était compris entre 70 et 99 % chez tous les malades. Les malades étaient suivis chaque année par écho-Doppler couleur. Quatre malades ont été perdus de vue (2 %).
Résultats : Le taux combiné de mortalité et de morbidité à 30 jours était de 0,5 % (1 AVC). La durée médiane du suivi était de 9,5 années [IQ : 6,2 à 18,3 années]. À 10 ans, la perméabilité primaire des PC était de 97,9±3,4 %. Six pontages se sont occlus pendant le suivi (3,0 %), et un malade qui avait une sténose de plus de 50 % du PC a été réopéré. De plus, 18 malades (9,1 %) avaient des resténoses modérées de moins de 50 % et non évolutives. Aucun de ces malades n'a été réopéré et tous étaient asymptomatiques.
Pendant le suivi, 5 malades ont fait un AVC homolatéral (1 AVC postopératoire, 1 AVC à 103 jours avec un pontage perméable et 3 AVC en rapport avec l'occlusion du pontage à 4, 13 et 15 années après la chirurgie initiale). À 10 ans, le taux cumulé d 'indemnité neurologique, incluant l'AVC postopératoire était de 98,4±3,2 %, et le taux de survie actuarielle était de 78,8±7,0 %.
Conclusions : Le pontage carotidien en prothèse est une technique fiable qui donne de bons résultats à distance. Elle ne remplace pas l'ECA pour les lésions athéromateuses habituelles de l'artère carotide, mais c'est une excellente alternative quand l'ECA est inadaptée à la morphologie de la plaque athéro.

Résumé
Introduction : Liées à des mécanismes parfois intriqués (trauma chirurgicale, infection, fistules digestives et/ou radiothérapie), les complications hémorragiques après chirurgie carcinologique majeure abdomino-pelvienne (CMCAP) sont rares (3 à 6 %) mais associées à une mortalité élevée après chirurgie (24 à 80 %). Lors du traitement endovasculaire, quels sont les rôles respectifs de l’embolisation et du stent couvert ?
Matériels et méthodes : de mars 2004 à juillet 2008, 20 patients consécutifs (16 hommes, âge moyen :65 ans, de 46 à 76 ans) ont présenté une hémorragie sévère (rupture artérielle ou faux anévrysme) après CMCAP, traitée de première intention par voie endovasculaire.
Résultats : Le saignement est survenu après un délai moyen de 25 jours (5 à 75) après une chirurgie pancréatico-biliaire (n=15), colorectale (n=2) ou chirurgie de résection extensive (n=3). Tous les patients ont été transfusés (6 culots globulaires en moyenne, de 2 à 16) et 12 (60%) étaient en état de choc hémorragique, lors de la prise en charge.
Le siège de la lésion intéressait une (n= 18) ou plusieurs artères (n= 2): artère hépatique ou ses branches (n= 13), artère splénique (n=2), branches de l’artère mésentérique supérieure (n=3), artère iliaque primitive ou hypogastrique (n=2) et artère lombaire (n=2).
Un échec de cathétérisme a conduit à une re-laparotomie suivie du décès. Chez tous les autres patients sauf 3 (2 embolisations sur des branches de l’AMS et un stent couvert pour rupture d’une artère iliaque primitive), l’alternative entre embolisation et stent couvert a été laissée au choix du praticien. Après une durée d’hospitalisation moyenne de 32j (14 à 136), et au terme d’un suivi moyen de 25 mois (6 à 57 mois), l’analyse des 16 dossiers restants montre que :
- parmi les 10 patients traités par embolisation, quatre récidives de saignement (à J 1,6,7 12, dont un décès à J 22) et une reprise chirurgicale pour perforation gastrique à J 9 sont survenues (50 %),
- chez les 6 patients traités par stent couvert, aucune complication n’a été observée.
L’analyse statistique (test de Fisher) est proche de la significativité (p= 0.057).
Conclusion : l’embolisation et le stenting ont leur place respective dans la prise en charge de l’hémorragie après CMCAP. Le stent couvert semble assurer une hémostase définitive, en préservant la vascularisation, et avec un risque moindre de complications.

Résumé
But de l’étude : montrer la possibilité d’éviter et même de prévenir des amputations majeures, chez de patients avec pied diabétique neuropathique avec pouls à la cheville et des lésions nécrotiques à tendance récidivante, par l’artérialisation des veines du pied.
Matériel et Méthodes : Dix diabétiques avec des lésions nécrotiques distales, malgré la présence de pouls à la cheville, ont été artérialisés par pontage à la cheville, entre janvier 2007 et octobre 2009. Il y avait 9 hommes et 1 femme, avec une moyenne d’âge de 55 ans et 9 mois (extrêmes : 46-62 ans).dont 2 avec un œdème chronique au pied et à la jambe, 8 nécroses des orteils, 1 cas avec un mal perforant plantaire et un autre avec un ulcère a la face interne du gros orteil.
Le premier cas fut opéré lors de la deuxième récidive des nécroses et chez les 9 autres d’emblée, mais l’artériographie montrant des images d’obstruction des artères à la jambe ou au pied.
L’évaluation des pouls a été déterminante dans la décision de l’artérialisation. Il a été coté par des croix de 0 à 4+. 6 avaient 1 seul pouls et 4 les deux pouls palpables au cou-de-pied. L’examen Doppler par contre a été considéré un examen complémentaire. Tous ont eu une artériographie comprenant le pied.
Ils ont été traités par un pontage à la cheville entre une artère au bon flux et la veine marginale interne du pied.
Résultats : Sur les 10 artérialisations il a eu 1 échec suivi d’une amputation de jambe et 9 succès avec un recul moyen de 13 mois. 7 pontages se sont thrombosés après 5,7 mois en moyenne et 2 sont encore perméables. 2 récidives : l’une 2 ans et 5 mois après son opération et l’autre après 5 mois. Pas de décès. Pas d’amputation majeure, ni de surcharge cardiaque, ni de varices.
Conclusions : Ces résultats plaident en la faveur de l’artérialisation par pontage à la cheville chez des diabétiques neuropathiques avec pouls à la cheville, afin d’éviter où même prévenir (à court et à moyen terme) des amputations majeures. Un plus grand nombre d’opérés avec un suivi plus long est nécessaire pour que ces conclusions soient définitives

Séance du mercredi 16 juin 2010

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Maurice Vergos

Résumé
La formation des jeunes chirurgiens militaires doit prendre en compte l’évolution de la formation universitaire civile qui évolue vers une hyperspécialisation, la disparition programmée de la chirurgie générale et, à l’exception des chirurgiens orthopédistes, peu d’enseignement spécifique de la chirurgie traumatologique. Le Service de Santé des Armées doit disposer de chirurgiens spécialisés comme leurs confrères civils pour exercer dans les Hôpitaux des Armées en France mais doit aussi déployer en Opération Extérieure des équipes chirurgicales capables de prendre en charge tout type de traumatologie. Pour répondre à cela plusieurs solutions sont possibles et variables selon les nations. La première est de maintenir ou de récréer un cursus long et complet de chirurgie générale (option du service de santé militaire allemand) ce qui permet éventuellement de ne déployer qu’un seul chirurgien dans les petites structures comme les antennes chirurgicales. La deuxième est de multiplier le nombre de chirurgiens de toutes spécialités (vasculaire, thoracique, neurochirurgien, urologue, etc…). Cette option est parfois réalisée par le service de santé américain dans des hôpitaux de campagne importants mais est loin d’être toujours possible en fonction de l’éloignement du théâtre, du contexte logistique et des moyens en personnels des nations. Le Service de Santé Français déploie parfois d’autres spécialités (neurochirurgien, ophtalmologue) sur le terrain mais pour les antennes chirurgicales a depuis longtemps l’option d’un binôme chirurgien orthopédiste et chirurgien « viscéraliste » (qui peut être un chirurgien thoracique, vasculaire ou urologue). Il est donc nécessaire de donner à ces deux chirurgiens et tout particulièrement au « viscéraliste » une formation complémentaire pour prendre en charge aussi les urgences ne relevant pas directement de leurs spécialités. Une formation spécifique reposant sur des cours théoriques, des retours d’expérience et un enseignement pratique a été mise en place depuis trois ans dans ce sens et tente de pallier les limites de l’hyperspécialisation lors de la prise en charge des urgences.

Résumé
Les dernières séries américaines sur les affrontements en Irak et l’Afghanistan montrent que 80% des blessés présentent des lésions des membres. Ces lésions sont essentiellement dues à des explosions au premier rang desquelles les IED (improvised Explosives Deviced). Ces agents vulnérants exposent le combattant à des éclats de tailles et de vitesses variables mais toujours sources de grands délabrements. Si l’atteinte des parties molles est un facteur pronostic déterminant pour l’avenir fonctionnel du membre, la continuité du segment osseux est également un impératif pour la guérison.
La prise en charge initiale oscille entre 2 approches, plus selon les habitudes techniques du chirurgien que selon des principes bien définis. Certains vont raccourcir le membre pour assurer la continuité osseuse d’autres vont choisir une stabilisation associée à la restauration des axes et de la longueur. Dans ce deuxième cas, l’utilisation d’une entretoise en ciment peut permettre de garder un volume pour la reconstruction secondaire tout en induisant une réaction biologique propre à maintenir une vascularisation (technique de la membrane induite).
Après la gestion de la phase initiale, c'est-à-dire une fois le segment osseux couvert par les parties molles, vient le temps du comblement du défect. A ce stade, les pertes de substance osseuse peuvent être classées en plusieurs catégories (celle du GESTO par exemple) mais en fait la question cruciale est de savoir si ce défect est accessible à un comblement par une simple autogreffe spongieuse ou si les autres ressources en os du patient vont devoir être sollicitées. Les techniques, décrites par Ilizarov, d’ascenseur véhiculé par un fixateur externe gardent des indications mais l’évolution des techniques chirurgicales a permis au chirurgien de disposer de nouvelles solutions avec les greffes vascularisées (fibula pour la plus connue) mais également le dispositif qui porte le nom de RIA (pour Reaming, Irrigation, Aspiration) où le produit d’alésage d’une diaphyse d’os long (fémur) fournit la greffe.
Quelque soit le génie chirurgical, l’autogreffe aura toujours ses limites. Les produits de comblement de type céramiques phospho-calciques, même combinés à des protéines d’activation, ne permettent pas d’obtenir la dynamique induite par l’autogreffe. Une des solutions pourrait être l’association de ce duo, déjà utilisé en pratique clinique, à une composante cellulaire autologue démultipliée par culture cellulaire.
L’augmentation du nombre et de la gravité des blessures des membres nous impose le recours à toutes les ressources osseuses autologues disponibles mais doit également intensifier nos efforts en recherche fondamentale

Résumé
Introduction : Les deux objectifs majeurs d’un acte terroriste sont de générer un maximum de dégâts matériels et humains et d’en optimiser la gravité. Les attentats par engin explosif sont devenus l’arme terroriste la plus destructrice et la plus fréquemment employée dans le monde car elle nécessite peu de moyens financiers et un apprentissage limité. La nouvelle nature du terrorisme demande au chirurgien une préparation spécifique pour faire face à un afflux massif de victimes.
Matériel et méthode : Nous rapportons l’expérience du Groupement Médico Chirurgical, structure de type Trauma Center de rôle 2 mis en place par le Service de Santé des Armées à Kaboul (Afghanistan) pendant l’année 2007.
42 victimes d’attentats terroristes ont été prises en charge dans les suites de 7 évènements différents.
Résultat : 66% des blessés présentaient des lésions de blast primaire, essentiellement des perforations tympaniques, 12% présentaient également des lésions pulmonaires. 100% des blessés présentaient des lésions de polycriblage causées par des projectiles secondaires. 64% présentaient des fractures rattachées aux effets tertiaires du blast. Les blessés présentant des lésions liées au quatrième effet d’une explosion étaient de présentation très diverses dont 14% de brûlures et 33% de troubles psychiatriques. Sur les 31 (73%) procédures chirurgicales, 28% ont nécessité une laparotomie, 26% ont été opéré de fasciotomies des membres inférieurs.
Discussion : Les explosions entraînent des lésions complexes associant traumatismes fermés, traumatismes pénétrants, brûlures et lésions causées par l’onde de choc.
Le triage conjoint entre chirurgie et réanimation doit déterminer rapidement la minorité des blessés qui nécessite une prise en charge chirurgicale urgente sur la base de l’examen clinique et de l’imagerie dont la réalisation ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique. Une rupture de l’équilibre délicat entre un triage complet mais lourd, consommateur en facteurs temps et humains, et un triage approximatif, source de méconnaissance diagnostique par manque d’appréciation du blessé dans son ensemble ou sur un point précis de sa pathologie, peut aggraver le taux de mortalité. Dans le cadre d’un afflux massif de blessés, la mobilité, la reproductibilité et les résultats immédiats de l’échographie en font un instrument valable et adapté à cette configuration surtout chez le patient instable.
Conclusion : La persistance de zones d’ombres dans la compréhension de la physiopathologie des lésions multidimensionnelles liées aux effets du blast ne doit pas détourner le clinicien des grands principes : traitement symptomatique des défaillances des grandes fonctions et traitement chirurgical des lésions à opérer.

Résumé
Le terme de marine « damage control », utilisé initialement dans le traitement des traumatismes intra abdominaux, est employé en orthopédique pour désigner un concept de prise en charge en urgence des fractures avec une stabilisation initiale rapide et temporaire qui autorise une fixation définitive différée sans en limiter les choix techniques. Les traumatismes des membres rencontrés en contexte d’opération extérieure regroupent deux entités : des lésions spécifiques occasionnées par des agents vulnérants de guerre, et des lésions non spécifiques de traumatologie civile. Le traitement est réalisé dans les structures chirurgicales de l’avant avant une évacuation pour un traitement définitif dans un hôpital d’infrastructure. La stabilisation osseuse indispensable en urgence est réalisée par fixateur externe seul mode d’ostéosynthèse compatible avec un contexte sanitaire peu favorable à la chirurgie osseuse. Nous avons analysé l’utilisation du fixateur externe dans le cadre d’une procédure de « damage control » orthopédique (DCO) chez des militaires français blessés en opération extérieure.
Matériel et méthodes : La série se composait de seize blessés pris en charge entre 2004 et 2009. Treize blessés présentaient des lésions associées, dont trois polytraumatisés. Un traitement séquentiel en trois temps a été appliqué selon les principes du DCO: débridement-parage des lésions ouvertes et stabilisation temporaire par fixateur externe sur le théâtre d’opération ; réanimation et évacuation vers la France ; puis traitement définitif des lésions. La fixation externe a été convertie en ostéosynthèse interne dans huit cas dans un délai moyen de 41 jours [3 à 108 jours]. Dans les huit autres cas l’exofixation a été maintenue jusqu’à la consolidation osseuse.
Résultats : Le recul moyen à la révision est de 16,9 mois [6 à 49 mois]. Deux infections après conversion en ostéosynthèse interne ont été notées. Tous les patients ont recouvré leur autonomie, et la consolidation osseuse est acquise dans tous les cas. Huit patients ont repris une activité professionnelle, 8 sont en congés de longue durée au dernier recul.
Discussion : Le DCO en utilisation civile est pratiqué selon trois scénarios. Celui du traitement des patients polytraumatisés chez qui une fixation des fractures intra articulaires n’est pas une nécessité immédiate ou chez lesquels la fixation définitive des fractures des os longs entraine un risque général inacceptable. Celui de la prise en charge, dans un système régional, ou le DCO est une option de stabilisation temporaire dans un centre qui assure un traitement indispensable en urgence avant transfert vers un centre aux ressources plus importantes. Celui du traitement en urgence des lésions graves pluritissulaires des membres.
Ce concept d’utilisation de la fixation externe n’est pas étranger à la pratique du service de santé qui le premier à la fin des années 70 a développé un appareil dédié à la pratique de guerre compatible avec une utilisation dans les formations chirurgicales de l’avant. La stabilisation initiale se faisait dans un esprit de « traction portable » assez proche de ce qui est demandé à un fixateur externe mis en DCO mais les risques infectieux potentiels ne faisaient que très rarement envisager ultérieurement une stabilisation définitive intra focale. La mise en place de l’appareil n’envisageait donc pas cette option.
L’utilisation actuelle repose sur des montages simples, dont la pose doit être rapide, avec des fiches peu nombreuses et situées à distance du foyer de fracture afin d’interférer au minimum avec l’ostéosynthèse interne secondaire.
La formalisation actuelle de cette utilisation prend en compte l’apport du DCO de la pratique civile de traumatologie et les possibilités d’ostéosynthèse interne des lésions par projectile issues de la pratique civile nord américaine et des conflits d’Irak et d’Afghanistan.
Actuellement le DCO, appliqué en contexte de guerre, est une « chirurgie tactique » avec pour objectifs en urgence d’assurer l’hémostase voire la revascularisation, de décontaminer les plaies et de stabiliser les segments osseux, ultérieurement de ne pas gêner les gestes de réparation des parties molles ou de fixation des fractures par des matériels internes. Ce DCO s’adresse aussi aux lésions fermées du membre inférieur particulièrement au fémur qui pose des problèmes de gestion de la stabilisation sur le terrain et durant l’évacuation et où la fixation définitive la plus souhaitable reste l’enclouage centromédullaire.
Conclusion : Cette série est représentative des lésions des membres rencontrées en contexte de guerre, et des stratégies thérapeutiques possibles après la mise en place d’un fixateur externe en urgence.
Pour les lésions ouvertes la réalisation d’un parage-débridement précoce et d’une exofixation autorise le plus souvent une conversion secondaire en ostéosynthèse interne, avec un risque de complications infectieuses acceptable. Pour les lésions diaphysaires des os longs au membre inférieur le fixateur externe temporaire ne coupe pas les ponts avec une ostéosynthèse idéale secondaire.

Résumé
Indication, sujet : La couverture des pertes de substances du membre inférieur distal est souvent difficile. L’utilisation de lambeaux locaux peut être limitée en terme de surface de couverture, d’arc de rotation nécessitant le recours à un lambeau à distance.
Parmi les lambeaux micro anastomosés, le lambeau perforant antérolatéral de cuisse présente de nombreux avantages : grande surface disponible, couverture des zones les plus distales grâce à un long pédicule, prélèvement d’un lambeau composite, séquelle de prélèvement se limitant à une cicatrice de cuisse,
Matériel et Méthodes : Nous présentons une série de 9 transplants libres de lambeau antérolatéral de cuisse pour des pertes de substance du pied et du tiers distal de jambe : 6 traumatismes conventionnels, 2 brûlures électriques, et un resurfaçage après brûlure. En fonction des conditions locales, les anastomoses artérielles ont été réalisées cinq fois en terminolatéral et quatre fois en terminoterminal. La fermeture directe du site donneur a toujours été possible.
Résultats : Il n’y a eu aucune perte ni souffrance sur ces lambeaux. Les trois premiers patients, qui bénéficieraient d’une anti coagulation par Héparine, ont présenté des complications à type d’hématome. L’arrêt de ce protocole d’anti coagulation a permis d’éviter cet écueil chez les patients suivants.
Conclusion : L’utilisation du lambeau perforant antérolatéral de cuisse est actuellement en pleine expansion. Dans cette série, il a montré sa grande fiabilité même dans des conditions locales difficiles, permettant de s’adapter à toutes les lésions, même les plus distales.

Séance du mercredi 3 novembre 2010

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le placement d’une prothèse dans l’espace pré-péritonéal présente des avantages connus et l’un des avantages de la voie d’abord inguinale est de pouvoir être pratiquée sous anesthésie locale, qui est considérée par certains experts comme la méthode de choix pour le traitement de la hernie de l’aine. La vidéo montre la technique de placement de la prothèse dans l’espace pré-péritonéal, par voie inguinale, sous anesthésie locale à la lidocaïne 0,5%. La technique, dérivée de la technique de Rives est facilitée par la présence d’un cerclage à mémoire de forme à la périphérie de la prothèse.

Résumé
L’ischémie intestinale chronique (IIC) est une pathologie qui reste rare mais dont la fréquence augmente avec le vieillissement de la population et l’amélioration des moyens diagnostics en particulier l’angioscanner spiralé. Le traitement en est la revascularisation des vaisseaux digestifs par pontage dont les résultats anatomiques et fonctionnels à long terme sont satisfaisants au prix d’une morbidité post opératoire élevée (4 à 46%) et d’une mortalité opératoire variable (0 à 24%). Ces techniques de revascularisation ont profité du développement des traitements endovasculaires et plusieurs publications en ont rapporté de bons résultats avec une morbidité post opératoire diminuée par rapport à la chirurgie ouverte (4 à 25%) et une mortalité post opératoire faible (0 à 16%). Nous avons analysé de façon prospective et comparative mais non randomisée notre expérience des revascularisations par pontage et endovasculaire faites entre Janvier 2000 et Décembre 2006 dans l’IIC. Au terme de cette expérience et d’une revue de la littérature les traitements par pontages et endovasculaires de l’IIC ont des résultats comparables pour le succès clinique ou la morbi-mortalité si les patients les plus âgés et ceux porteurs d’une pathologie coronarienne associée sont traités en endovasculaire. Le traitement endovasculaire expose à un taux de re-sténose plus élevé qu'après pontage. Nous proposons de réserver les revascularisations par angioplastie aux sujets âgés ou récusés pour une chirurgie ouverte.

Résumé
Introduction : Avec le vieillissement de la population, les techniques conventionnelles de la chirurgie réparatrice atteignent leurs limites. L’utilisation de thérapie adjuvantes devient une nécessité pour améliorer les performances du geste chirurgical. Un exemple fréquent de lésion dégénérative est la lésion de la coiffe des rotateurs de l’épaule. Les données actuelles de la littérature rapportent un taux de cicatrisation après réparation de l’ordre de 40%. Le but de ce travail est de valider un modèle dégénératif de lésion de la coiffe des rotateurs et d‘évaluer l’effet de l’injection de différentes cellules lors de la réinsertion du tendon sur l’os.
Matériel et Méthode : Nous avons validé un modèle animal de lésion dégénérative de la coiffe des rotateurs chez le rat. Il correspond à l’association d’une désinsertion du tendon d’Achille, destruction mécanique de l’enthèse, et réinsertion par fils trans-osseux. Ce modèle permet d’évaluer le taux global de cicatrisation, la résistance à l’arrachement, et les données histologiques locales. Dans ce modèle le taux global de cicatrisation est de 40% (G1). A l’aide d’une jauge de traction nous avons pu évaluer la cinétique de la résistance à l’arrachement lors de la cicatrisation (J15, J30, J45). Des chondrocytes (G2), et des cellules souches mésenchymateuses (MSCs) (G3) de rat ont été injectées lors de la réparation tendineuse. Les données histologiques et biomécaniques ont été analysées.
Résultats : L’injection de cellules lors de la réinsertion du tendon sur l’os augmente de manière significative le taux de cicatrisation (G1=40%, G2=6 9% (p<0,1), G3=69%(p<0,05).
La résistance à l’arrachement est augmentée de manière plus précoce dans le groupe G2, dès le 30 jours, de manière statistiquement significative à 45 jours dans les groupes G2 (85N) et G3 (90N) vs G1 (75N), avec une valeur supérieure à celle d’une enthèse native (80N).
L’absence d’injection de cellules aboutit à la formation d’une simple cicatrice. L’injection de chondrocytes induit une production plus précoce mais plus hétérogène de l’enthèse. A 45 jours, il n’y pas de différence significative entre l’aspect de l’enthèse produite par des MSCs et celui d’une enthèse native.
Conclusion : L’injection de MSCs lors de la réinsertion du tendon sur l’os, dans un modèle dégénératif, permet d’augmenter le taux global de cicatrisation, la résistance à l’arrachement à 45 jours et semble régénérer histologiquement l’enthèse.

Résumé
L’endométriose dont la chirurgie est à la base du traitement est une maladie difficile à soigner malgré les remarquables progrès accomplis par cette discipline. D’autres voies sont donc à explorer. En particulier le caractère estrogénodépendant de cette affection conduit à penser qu’un blocage des sécrétions ovariennes pourrait constituer un facteur intéressant de la panoplie thérapeutique.
L’endométriose a en outre pour spécificités de provoquer par elle–même et après intervention, des adhérences pelviennes parfois sévères et d’autre part de récidiver souvent.
Une étude internationale menée par Lone Hummelshoj sur plus de 5000 femmes a montré que, sauf lorsque les patientes étaient traitées par des experts spécialisés dans le domaine de l’endométriose, elles n’étaient satisfaites ni par le traitement chirurgical ni par le traitement médical. Un quart d’entre elles, considéraient leur état comme ayant été aggravé après l’une et l’autre forme de traitements.
Le but de l’exposé proposé est de montrer que, s’il est admis par tous que le traitement chirurgical exige une grande expérience, le traitement médical est lui aussi beaucoup plus complexe que ne le croient en général les gynécologues, qu’il comporte des pièges qu’il faut éviter et qu’il doit donc être conduit avec rigueur et compétence. Bien suivi, il est susceptible d’améliorer notablement les résultats des interventions chirurgicales. Des travaux, parus en 2010, ont en particulier démontré l’utilité d’un freinage ovarien post opératoire continu et prolongé pour retarder ou empêcher les récidives de fréquence non négligeable auparavant traitées par des interventions réitérées parfois grevées de complications sérieuses.
Un deuxième objectif est d’insister sur les explorations utilisant les marqueurs biochimiques, les ultrasons et l’IRM, qui ont procuré une meilleure connaissance de la maladie et de ses relations avec l’adénomyose, facilitant notablement le geste chirurgical.
En troisième lieu, l’aspect psychologique des troubles liés à l’endométriose est le plus souvent négligé alors qu’il mérite considération comme y insistent désormais de nombreux spécialistes anglo-saxons.
Tout dernier point : les stérilités liées à l’endométriose nécessitent avant toute décision thérapeutique, un bilan complet de fertilité du couple pouvant orienter vers les PMA. Le choix des patients est désormais élargi et ils le feront à partir des informations sur les résultats de ces techniques et des gestes chirurgicaux.

Séance du mercredi 20 octobre 2010

NANTES, Château des ducs de Bretagne
Modérateurs : Paul Malvy et Philippe Despins

Résumé
L'incontinence anale, définie par la perte du contrôle volontaire des selles et des gaz, est un handicap sévère dont le traitement peut être chirurgical. Le succès de la prise en charge repose sur une évaluation précise des symptômes et des mécanismes et causes à l’origine de l’incontinence, avec notamment l’identification d’une possible lésion sphinctérienne anale grâce à l’apport de l’échographie endo-anale.
La sphinctérorraphie directe en « paletot » reste toujours une option pour le traitement des ruptures sphinctériennes localisées, fréquemment dans un contexte de séquelles post-obstétricales. De nouvelles approches innovantes sont cependant apparues au cours des 20 dernières années. Notre centre a largement participé à ces développements issus d’une recherche clinique active menée en partenariat avec l’industrie des dispositifs médicaux.
Ainsi, la neuromodulation des racines sacrées qui représente une alternative peu invasive en l’absence de lésion sphinctérienne systématisée ou d’échec de réparation sphinctérienne. Un test initial par stimulation externe de 3 semaines offre la possibilité de sélectionner les patients pour lesquels un bénéfice peut être attendu. Cette technique qui a reçu très récemment un accord de remboursement, nécessite un environnement spécifique pour sa mise en œuvre et l’accompagnement des patients dans le temps, ce qui a jusqu’à maintenant limité sa diffusion.
En concurrence, des techniques de renforcement sphinctérien qui souffrent de leur complexité opératoire et des risques qu’ils comportent. La graciloplastie dynamisée est à ce titre, très nettement en recul, alors que les techniques prothétiques gardent leurs indications, notamment en cas d’échec immédiat ou secondaire de la neuromodulation. Le sphincter anal artificiel Acticon® a des résultats intéressants dans les formes sévères d'incontinence anale, mais est grevé d’un risque infectieux post-opératoire significatif et de défaillances mécaniques à distance non négligeable, le plus souvent en raison de microperforation du système obligeant à son remplacement itératif. D’autres options, plus simples, font l’objet d’essais thérapeutiques, tel le sphincter anal magnétique que nous testons actuellement, avec des résultats intéressants.
La colostomie reste un moyen ultime, mais efficace d’amélioration du confort des patients. Le patient doit être informé de cette option, pour qu’il puisse faire un choix éclairé de sa prise en charge. Le handicap de la stomie peut être limité grâce aux techniques d'irrigation colique rétrograde par de nouveaux matériels ergonomiques récemment proposés, ou antérograde selon la technique décrite par Malone de caecostomie, que nous proposons maintenant de confectionner par voie percutanée percoloscopique.
Ainsi, dans un domaine peu connu, beaucoup d’innovations présentes et à venir, reposant sur une évaluation objective des résultats au mieux dans des centres experts, dédiés à cette pathologie plus fréquente et complexe qu’il n’y paraît.

Résumé
Introduction : Les tumeurs à cellules géantes de l’os sont des lésions agressives ostéolytiques, touchant préférentiellement les zones épiphyso-métaphysaires à proximité des grosses articulations. Elles entrainent douleurs et fractures articulaires. Pour limiter la morbidité des remplacements prothétiques imposés par le traitement par résection large de ces lésions, le curettage intralésionnel est la technique de référence pour la plupart des auteurs. Cependant cette technique conservatrice expose à un risque élevé de récidive, de 15 à 49 % suivant les séries, les équipes et les traitements adjuvants entrainant le plus souvent des séquelles fonctionnelles lourdes chez des patients jeunes. De nombreux auteurs proposent des traitements adjuvants per ou post opératoires pour limiter le taux de récidives. Nous proposons sur la base des données récentes sur les mécanismes biologiques de cette tumeur et d’une série multidisciplinaire française rétrospective, de faire le point sur les différentes alternatives adjuvantes au traitement conservateur par curettage comblement.
Matériel et méthodes : Les traitements adjuvants peuvent être utilisés en pré opératoire per opératoire ou post opératoire.
En préopératoire la seule thérapeutique adjuvante rapportée est l’embolisation isolée ou itérative.
Traitements per opératoires
Différentes techniques chirurgicales de curettage ont été décrites : nécessité d’une fenêtre osseuse au moins de la taille du plus grand diamètre de la lésion. Curettage manuel complété du curettage mécanique à la fraise et de l’électrocoagulation. Cryothérapie dont les modalités sont variables selon les équipes (azote liquide, gel). Cimentation au ciment acrylique polyméthyl métacrylate de la cavité. Traitement local par Calcitonine.
En post opératoire, l’irradiation externe a été historiquement utilisée.
Résultats : Il n’existe pas d’étude contrôlée qui permette d’individualiser une technique comme standard, mais toutes les séries, convergent pour rapporter des taux de récidives de 35 à 49 % en absence d’adjuvant per opératoire. La cimentation des cavités de curettage a été rapporté comme bénéfique sur le taux de récidive. Ces résultats sont controversés et non confirmés dans notre expérience. La localisation sous-chondrale de la plupart des TCG limitent également sont utilisation au contact direct du cartilage sur les gros volumes. La cryothérapie donne les résultats les plus encourageants avec des taux de récidives limités à 10% pour certains: sont utilisation est cependant limitée par la nécessité d’une cavité continente, les risques de toxicité locale et les difficultés logistiques pour son utilisation l’azote liquide. Enfin, la radiothérapie est une technique de sauvetage, les risques de sarcomes radio-induits étant élevés.
Les avancées dans la connaissance cellulaire et moléculaire des acteurs et interactions entre milieu environnant et cellules tumorales ouvrent la voie à des approches thérapeutiques ciblées médicales.
En effet, les premières études in-vitro et les 2 premières séries chez l’homme de traitement médical ciblé sur les cellules ostéoclastiques (bisphosphonates et anti RANK L) confirment le rationnel d’une approche médicale ciblée sur l’activité puissamment anti ostéoclastique de ces molécules. La validation de ces traitements médicaux adjuvants est d’un intérêt majeur, des stratégies combinées médico-chirurgicales devraient en effet permettre une chirurgie conservatrice sur le plan fonctionnel et plus efficace vis-à-vis des risques de récidive.
Conclusion : Au-delà de la technique chirurgicale du traitement conservateur des TCG qui doit être rigoureux et repose sur les résultats historiques de séries rétrospectives, la connaissance des mécanismes biologiques en jeu dans les TCG devrait permettre une approche chirurgicale moins agressive et des résultats fonctionnels meilleurs dans l’avenir. Une étroite collaboration entre chirurgiens, médecins oncologues et chercheurs ainsi que le développement des méthodologies de recherche clinique appliquées à la chirurgie sont nécessaires pour valider ces progrès.

Résumé
Le lambeau de fibula vascularisée est largement utilisé, en traumatologie ou en chirurgie tumorale, afin de combler les pertes de substance osseuse de grand volume. Le dédoublement de la fibula permet d’augmenter le diamètre et la résistance mécanique de la reconstruction tout en conservant la vascularisation des deux hémi-fibulas. Nous rapportons une série de quatre reconstructions tibiales assurées par un lambeau de fibula vascularisée bifoliée, réalisées à la suite d’une résection d’une tumeur maligne de l’extrémité supérieure du tibia (trois sarcomes d’Ewing et un ostéosarcome). Ces reconstructions ont été réalisées chez quatre enfants agés de huit à quinze ans. La longueur moyenne de de la résection était de 11,1 cm (de 9,6 à 12,5 cm) alors que la longueur moyenne de la fibula était de 23,4 cm (de 20 à 26 cm). La fibula était sectionné en deux parties égales, tout en conservant une continuité périostée sur le versant postérieur ou chemine l’artère fibulaire. La synthèse a été assurée une fois par une plaque et trois fois par un fixateur circulaire hybride. La consolidation a été obtenue dans trois cas, un enfant étant décédé d’une récidive pulmonaire avant consolidation. La jambe reconstruite a été dans tous les cas protégée par une orthèse de type Sarmiento jusqu’au dix huitième mois post-opératoire. Chez les trois enfants survivants, l’augmentation de l’épaisseur des corticales fibulaires a été observée et s’est poursuivie jusque cinq ans après la réalisation de la reconstruction. Aucune complication liée au prélèvement n’a été constatée. Le lambeau de fibula vascularisée bifolié permet d’assurer, en un seul temps opératoire, une reconstruction biologique dont les qualités mécaniques permettent de reprendre des activités physiques habituelles chez l’enfant, après consolidation et hypertrophie du greffon.

Résumé
La technique endovasculaire apparaît aujourd’hui incontournable dans le traitement des lésions athéromateuses des membres inférieurs. Le dernier consensus international s’intéressant à la prise en charge des lésions oblitérantes des artères des membres inférieurs a encore élargi les indications du traitement endovasculaire par rapport à celui établi en 2000.
Le traitement endovasculaire des sténoses athéromateuses de l’artère fémorale superficielle est attrayant car il représente une alternative thérapeutique moins invasive que la chirurgie conventionnelle (pontage), pouvant être répétée et n’empêchant pas la réalisation ultérieure d’un pontage. L’utilisation d’endoprothèses métalliques (ou stent) a permis d’améliorer les résultats de l’angioplastie. En effet la force radiaire exercée par l’armature métallique du stent apporte une solution au rappel élastique immédiat et au remodelage constrictif observé plus tardivement. Cependant, les résultats sont encore limités par les fractures de stent et surtout par la survenue de la resténose intra-stent. Parallèlement aux développements observés en cardiologie interventionnelle, les recherches se sont orientées vers des stratégies de prévention in situ de la resténose intra-stent tels que les stents actifs avec des plateformes spécifiques dédiées à l’artère fémorale superficielle.
De nombreuses études sont actuellement en cours afin d’améliorer les résultats du traitement endovasculaire de la fémorale superficielle et d’en élargir les indications.

Résumé
Objectif : Evaluer les résultats à moyen terme de l’assistance monoventriculaire gauche définitive en alternative à la transplantation cardiaque.
Méthode : Entre décembre 2006 et décembre 2009, une assistance monoventriculaire gauche a été implantée chez 7 consécutifs patients en alternative à la transplantation cardiaque en raison d’un âge supérieur à limite choisie dans notre centre (> 65 ans). La cause de la cardiopathie terminale étaient une cardiomyopathie dilatée primitive dans 71% des cas (n=5) ou ischémique dans 29 % des cas (n=2). L’âge moyen était de 68,2 2,8 ans [65,5 – 74]. La FEVG moyenne était de 18,5  5% pour une FEVD moyenne de 32  17%. Les pompes utilisées étaient : Ventrassist (n=4), Heartmate II (n=1) Jarvick 2000 (n=1) et Heartware (n=1).
Résultats : Tous les patients ont été implantés avec succès et la mortalité à 30 jours a été nulle. Les suites post-opératoires ont été marquée par : sepsis (n=2), défaillance ventriculaire droite (n=1), reprise pour tamponnade (n=2), insuffisance rénale aiguë avec dialyse (n=1). Un patient est décédé au 41ème jour postopératoire d’un orage rythmique. Les autres patients (n=6) ont tous regagné leur domicile et étaient tous en vie à la fin de cette étude. Le suivi moyen a été de 1,6 1,2 ans [0,5- 3,2 ans] et la survie actuarielle à 2 ans était de 87,5% (n=3). Tous les patients (n=6) ont retrouvé une autonomie et une qualité de vie satisfaisantes avec une dyspnée chiffrée stade I de la NYHA pour 3 patients, stade II pour 2 patients et stade III pour 1 patient. Les principales causes de ré hospitalisations secondaires ont été : troubles du rythme ventriculaire (n=3), hémorragie digestive (n=1), poussées d’insuffisance ventriculaire droite (n=1), anémie hémolytique (n=1), accident ischémique transitoire (n=1). Aucun patient n’a présenté d’infection au niveau du câble percutané ou au niveau de la sternotomie. Excepté pour le patient en dyspnée stade III, tous les patients ont repris leurs activités de loisir antérieures (jardinage, voyage…).
Conclusion : L’assistance mono ventriculaire gauche définitive en alternative à la transplantation cardiaque est possible chez des patients sélectionnés et est marquée par une faible morbi-mortalité permettant aux patients de retrouver une qualité de vie satisfaisante.

Séance du mercredi 9 juin 2010

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’implantologie moderne au niveau de l’oreille a acquis droit de cité, il y a une trentaine d’années avec l’implant cochléaire pour pallier les déficits auditif et phonatoire des surdités profondes.
Depuis cette biotechnologie implantable s’est étendue de part et d’autre de l’oreille interne vers les noyaux cochléaires avec l’implant auditif du tronc cérébral, vers l’oreille moyenne pour des hypoacousies sévères.
Ainsi l’oreille est devenue le lieu d’un véritable concours Lépine de l’ingéniosité.
A la lumière de notre expérience et de la réunion de consensus que nous avons organisée en juin 2007 « on auditory implants » nous envisagerons la place respective au sein des techniques de réhabilitation de l’audition :
- des implants cochléaires,
- des implants du tronc cérébral,
- des implants d’oreille moyenne,
de leurs limites actuelles et des développements à espérer dans un futur proche.

Résumé
Alors qu’amygdalectomies et trachéotomies étaient décrites et pratiquées depuis de nombreuses années, ce n’est qu’au XIXème siècle que les laryngectomies, interventions chirurgicales qui permettent l’exérèse en partie ou en totalité de l’organe unique indispensable à la respiration, la phonation et la déglutition qu’est le larynx, firent leur apparition en Europe.
Cent vingt cinq ans plus tard, le nombre de laryngectomies effectuées chaque année en France n’est pas publié mais, aux USA, il existe une population de laryngectomisés que l’on peut estimer à près de 60 000 personnes et environ 3000 interventions de ce type y sont réalisées chaque année.[1] C’est dire l’importance qu’a pris cette famille d’intervention au fil du temps.
L’apparition des laryngectomies au XIXème siècle résulte de la conjonction de nombreux facteurs que nous détaillons dans cette communication construite à partir de l’analyse de documents anciens d’époque article qui évalue aussi le développement et le perfectionnement de ces techniques chirurgicales, leurs implications sociales, ainsi que leur devenir au sein des diverses modalités thérapeutiques qui existent à l’heure actuelle pour traiter les tumeurs du larynx.

Résumé
La fréquence des malades diabétiques(MD) ne cessent d’augmenter. Le diabète de type 2 qui classiquement, ne touchait que les personnes d’un certain âge, atteint actuellement même les jeunes. Parmi les complications les plus graves du diabète, les lésions du pied constitue un sérieux problème. A l’aube de 2010 ,sa complexité n’est pas encore parfaitement résolue .Certes de réels progrès ont été réalisés dans la prise en charge du pied diabétique notamment par les revascularisations chirurgicales telles les pontages distaux et de plus en plus actuellement par les techniques endovasculaires et les méthodes hybrides mais la prévention piétine encore et le taux d’amputations dans les pays en voie de développement n’a pas franchement baissé . Le but de ce travail est de souligner les difficultés qui attendent le chirurgien vasculaire lorsque son patient ,en ischémie critique d’un membre inférieur ,se trouve être un diabétique. Nous présentons une série de 352 MD pris en charge dans notre service de chirurgie vasculaire.30 parmi eux ont été amputés d’emblée sans revascularisation en raison de l’étendue des lésions .322 ont été revascularisés. La mortalité opératoire à 1 mois a été de 8% et le taux global de sauvetage de l’appui talonnier a été de 68.4% pour un suivi moyen de 23 mois.

Résumé
Le traitement des cancers de l’ovaire de stades avancés (stade III et IV de la classification FIGO) repose sur la chirurgie et la chimiothérapie. Il est maintenant clairement établi que l’objectif chirurgical est l’obtention d’un reliquat macroscopique nul en fin de procédure que celui-ci soit obtenu d’emblée ou après 3 voir 6 cures de chimiothérapie. Une chirurgie laissant un reliquat de plus de 10 mm s’avère sans bénéfice en terme de survie globale tout en induisant une morbidité plus importante qu’en cas de reliquat nul. De plus, la précocité de cette chirurgie d’exérèse complète semble également un facteur pronostic devant être prise en compte. Dès lors, l’évaluation de la résécabilité complète devient un élément clé dans la prise en charge chirurgicale des cancers de l’ovaire de stades avancés. Si le bilan lésionnel ventre ouvert est systématique avant de débuter une chirurgie d’exérèse, la morbidité de ce type de laparotomies exploratrices répétées a motivé les équipes à rechercher des méthodes moins invasives d’évaluation de résécabilité. Actuellement, la cœlioscopie est l’examen de référence dans l’évaluation de la résécabilité complète des lésions avec une performance de l’ordre de 80% supérieure aux éléments apportés par la radiologie conventionnelle (TDM, IRM et TEP TDM) et la biologie (CA125) disponibles en routine. Mais la cœlioscopie a ses limites d’exploration avec un coût et une morbidité non négligeable. Quels sont actuellement les outils pour suppléer et/ou compléter ces cœlioscopies d’évaluation?

Résumé
Introduction : Différentes solutions chirurgicales ont été proposées afin de prévenir la formation d’adhérences après chirurgie orthopédique, notamment du membre supérieur : traitement médicamenteux, lambeaux de glissement (graisseux), utilisation de biomatériaux. Les lambeaux locaux peuvent être bénéfiques, mais souvent le résultat est imprédictible. Les biomatériaux, et spécialement les membranes, peuvent être interposées entre les tissus lésés et les tissus environnants de façon à prévenir les adhérences fibrinotiques, inéluctables après toute chirurgie tendineuse et/ou nerveuse.
En chirurgie orthopédique, notamment post traumatique, l’absence de produits validés oblige souvent à réaliser des interventions itératives de ténolyse et/ou neurolyse.
Les auteurs évaluent l’efficacité et la tolérance d’une nouvelle membrane collagénique, conçue pour guider le processus de cicatrisation et prévenir la formation d’adhérences.
Technique chirurgicale : La membrane étudiée (Cova™, Biom’Up, France) est composée de 100% de collagène. Le processus de fabrication offre une membrane très maniable et résorbable, qui peut être suturée si nécessaire.
Toutes les indications étaient secondaires (sauf deux), de ténolyse ou neurolyse, dans un contexte post traumatique ou post chirurgical. Après immersion de la membrane dans du sérum physiologique, celle-ci est placée autour des tissus à protéger.
Matériel et méthodes : Vingt patients, de 51 ans d’âge moyen, 11 femmes et 9 hommes, ont été opérés pour 8 ténolyses et 12 neurolyses. Avant la reprise, tous les patients présentaient des douleurs chroniques sévères avec syndrome irritatif et/ou des raideurs articulaires.
Toutes les interventions ont consisté en une neurolyse ou ténolyse, suivie de la mise en place de la membrane autour des tissus libérés. Aucune intolérance ou allergie a été observée.
Après un délai de 2 à 11 mois, le syndrome irritatif était diminué de façon significative ou les mobilités étaient améliorées, partiellement ou totalement. Dans tous les cas, le résultat moyen du Quick Dash était inférieur à 25, sauf pour un cas où il a été évalué à 75 (sur 100) dans un cas de lésion nerveuse initiale très sévère.
Conclusion : Les auteurs rapportent les résultats préliminaires d’une étude clinique prospective afin de juger de la tolérance et de l’efficacité d’une nouvelle membrane de collagène dans la prévention des adhérences après ténolyse et/ou neurolyse. Les premiers résultats ont toujours montré une diminution significative du syndrome irritatif en cas de lésion nerveuse ou une amélioration des mobilités après ténolyse. Aucune complication n’a été observée. Dans certains cas, on peut recommander l’usage d’une telle membrane en urgence devant des lésions pluritissulaires complexes.

Séance du mercredi 5 mai 2010

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Faut-il se perdre en conjectures quand seulement dix allotransplantations de tissu composite au niveau de la face ont, dans le monde, été réalisées ? Un bilan rétrospectif de ces dix observations suffit-il à éclairer le devenir de ce qui n’est pas une technique, ni même un moyen, mais une véritable révolution de l’esprit chirurgical ?
La relecture des arguments avancés dans l’avis 82 du Comité Consultatif National d’Ethique de 2004 confirme le décalage qu’il y a entre la supputation autour d’un évènement pressenti mais non encore advenu et la réflexion prospective une fois cet évènement passé. Et pour continuer d’accompagner le progrès, voire d’en être l’acteur, il est bon, l’espace d’un instant, à l’instar de ce que disait Bergson à propos de Claude Bernard, et à l’image aussi d’autres révolutions chirurgicales, de décliner les nouveaux champs de recherche et d’application qu’offre la greffe de visage en terme d’indication et de limite d’indication, en terme d’élaboration des techniques microchirurgicales, mais aussi en terme de liens désormais indissolubles avec d’autres spécialités (neurophysiologie, immunologie, thérapie cellulaire, sciences humaines…). C’est dans cet esprit transdisciplinaire que vient d’être mis en œuvre un Institut totalement dévolu à la défiguration. La chirurgie, plus que jamais, fonde les sciences de la vie.

Résumé
La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.

Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

Résumé
Le traitement des dysfonctions érectiles (DE) par auto injections intracaverneuses de vasodilatateurs (AIIC) est utilisé depuis 1982. Nous présentons les résultats du suivi à très long terme (moyenne 14 ans) d’une cohorte de 542 patients soit 24.2% des 2237 ayant initié leur traitement de 1982 à 1999 Les informations ont été recueillies lors des visites de contrôles ou par questionnaires. La médiane de l’âge au début du traitement est 51 ans. Dans 34% des cas l’étiologie principale est organique, fonctionnelle dans 28% et mixte dans 29%. Au contrôle le plus récent 2/3 des patients continuait leur traitement, et 32% des 187 qui l’avaient arrêté demandaient à le reprendre. L’utilisation des AIIC a été continue pour 75% des utilisateurs, avec 1 à 2 injections hebdomadaires pour 80%. Plus de la moitié ne le révèlent pas aux partenaires. Seuls 10% ont eu des épisodes de priapisme réduits par autoinjection d’étiléfrine sauf dans trois cas ayant nécessité une intervention. Nodules intracaverneux ou Maladie de La Peyronie documentés par échographie ont été constatés dans 7% des cas. Un seule cavernosite est à déplorer. Un traitement substitutif androgénique a été institué dans 32% des cas. Parmi les affections intercurrentes, on note 9% d’affections coronariennes et 6% de Cancer de la Prostate. On présentera d’autres données évolutives: médications utilisées, causes des arrêts, comparaison avec les médications orales apparues en 1998. Ce travail montre sur le long terme l’innocuité et l’efficacité prolongée des AIIC qui restent le traitement médicamenteux de la DE le plus efficace avec un taux de satisfaction très élevé.

Résumé
La polypose naso-sinusienne reste encore une maladie mystérieuse pour l’ORL.
Elle est volontairement partagée avec les pneumologues, les allergologues, les généticiens.
Cette pathologie est en progression constante depuis 1990 et concerne 8 % à 10 % de l’ensemble de la population. Elle touche surtout l’adulte - rare sont les atteintes dans l’âge extrême (l’enfance et le sujet âgé).
La clinique est prédominée par une obstruction nasale et l’absence d’odorat.
La polypose naso-sinusienne est souvent accompagnée par l’asthme ou s’inscrit dans le cadre de la maladie de Widal.
L’intervention chirurgicale est indiquée dans les cas de polyposes résistantes au traitement médical, les formes majeures et chez les patients avec des contre indications de la corticothérapie ou de l’AG.
Types d’interventions :
- Polypectomie de désobstruction - simple, sans risques, mais iatrogène car elle entretient la récidive.
- Évidement ethmoïdal - sous AG, avec des risques statistiquement faible 1 %, mais très graves - cécité ou méningite par fuite de LCR. Les deux sont opérateur dépendants.
- Nasalisation complète - il s’agit de réaliser une très large cavité, communicant avec les fosses nasales.
- Thermothérapie (LASER) - sous AL, en ambulatoire, sans AUCUN risque pour l’orbite ou la lame criblée.
Comment choisir les plaintes des patients, l’augmentation constante de procès, concernant les complications de la chirurgie endonasale, les impératifs économiques - ont progressivement orienté le choix vers la méthode la moins invasive.
Avec un recul de 21 ans sur plus de 1000 patients notre conclusion est que pour une pathologie bénigne, on ne peut s’autoriser le risque d’amaurose ou de méningite - même de 1 % - dans les meilleures mains.
Mais - faut-il laisser le choix de la technique aux patients et donc les responsabiliser ?
Ou peut-on prendre le risque opératoire, car l’audace fait partie du progrès dans la chirurgie ?

Résumé
Le traitement des fractures ouvertes de jambe demeure en 2009 un authentique défit. Un traitement parfaitement adapté en urgence, une anticipation des temps opératoires complémentaires dans le temps restent primordiaux. Il ne s’agit pas de revenir sur l’essentiel de la séquence thérapeutique initiale en 3 temps, maintenant très bien codifiée, que sont le parage, l’ostéosynthèse et la couverture du foyer de fracture. Mais à la lumière de notre expérience confrontée aux données les plus récentes, il s’agira d’exposer nos choix, en urgence comme en différé. Un bon parage et un lavage adéquats des plaies sont des objectifs toujours importants: le pronostic d’une fracture ouverte dépend avant tout de l’état des parties molles et de la vascularisation locale. S’il y a peu de nouveautés dans ce domaine, sa bonne réalisation impose un apprentissage, pas à pas, par les seniors les plus expérimentés. La stabilisation squelettique reste le fixateur externe, soit comme traitement définitif, soit en attente d’une ostéosynthèse interne ; il convient de redéfinir la technique de mise en place des fiches pour une tolérance à moyen voire long terme. Les techniques d’« aides » à la consolidation osseuse ont fortement progressé pendant ces dernières années : à côté des greffes osseuses classiques, les BMP, l’injection de moelle osseuse centrifugée… ont trouvé une place dont les indications respectives restent à trouver ; de même, il reste à valider le « timing » de ces techniques : en urgence ou à stabilisation cutanée du foyer de fracture. Les techniques de couverture au niveau du segment jambier doivent tenir compte de l’impératif d’obtenir une peau « stable » sur des membres pouvant faire l’objet de reprises pour temps osseux complémentaires. Si l’utilisation d’un lambeau musculaire n’est plus un impératif absolu, les grands classiques comme le gastrocnémien et le soléaire restent d’actualité ; mais l’emploi de lambeaux fascio-cutanés homo-jambiers, péninsulaires, insulaires ou centrés sur des perforantes (« perforator-flaps ») viennent augmenter un arsenal de procédés de couverture encore limité au tiers distal de la jambe. Des techniques récentes comme la VAC thérapie ou les dermes artificiels ont une place en traumatologie, davantage au pied et à la cheville. Au segment jambier, notre préférence va à l’emploi du VAC comme « pansement provisoire ». Enfin la difficulté de choisir, devant une fracture ouverte avec délabrement majeur des parties molles et du squelette, entre amputation et conservation, malgré la présence de nombreux scores de gravité, demeure en 2009 un problème crucial. Dans ce domaine, l’expérience de l’opérateur davantage que la littérature représente encore le meilleur critère de choix entre ces deux indications.

Résumé
Eloge.
Pendant 40 ans, Max Merlier a été une référence notoire en chirurgie thoracique, contribuant généreusement à l’aventure du Centre chirurgical Marie Lannelongue. Il a également pratiqué la chirurgie thoracique dans les Sanatoriums, ce qui lui a permis d’élargir son champ d’action.