Séance du mercredi 1 avril 1998

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Michel GUILLAUMAT

Résumé
Une technique de traitement des pseudarthroses par greffe de moelle osseuse autologue est décrite. Les résultats rapportés concernent 35 patients : 26 pseudarthroses post-traumatiques, 3 absences de consolidation d'arthrodèse après ablation de prothèse de genou septique, 4 stimulations de régénérats d'Ilizarov, 2 pseudarthroses sur maladies congénitales. La moelle a été prélevée sous anesthésie générale, habituellement sur les crêtes iliaques antérieures. Les 300 ml de moelle prélevés sont concentrés selon une technique de centrifugation sur séparateur de cellules. La réinjection intra-osseuse est faite dans le même temps opératoire au niveau du foyer de pseudarthrose. La consolidation a été obtenue chez 28 patients sans aucun autre geste associé. Une étude biologique de la moelle a été effectuée avec appréciation quantitative du nombre de progéniteurs hématopoiétiques ou osseux. Les échecs apparaissent en partie liés à une quantité de cellules insuffisante injectée au niveau du foyer de pseudarthrose

Résumé
Lorsque les vertèbres ont une disposition normale dans le plan sagittal, les visées pédiculaires sont relativement faciles ; lors des déformations scoliotiques, la rotation des vertèbres et leurs déformations modifient l'orientation et la morphologie des pédicules dont les vis devront néanmoins emprunter le trajet. La visée pédiculaire assistée a été validée sur os secs et sur segments de colonnes cadavériques avant les premières utilisations cliniques. La détermination de la direction pédiculaire se fait en trois étapes : une étape pré-opératoire consiste dans l'acquisition par tomodensitométrie d'un modèle tridimensionnel de la vertèbre ; une étape per-opératoire où l'arc postérieur de la vertèbre est palpé à l'aide d'un dispositif muni de diodes électro-luminescentes. La troisième étape est la mise en concordance des référentiels d'image pré et per-opératoire. L'outil de forage du chirurgien est muni lui aussi de diodes. On obtient un geste de précision submillimétrique et l'ensemble des temps à réaliser au bloc opératoire est rapide. Plus de 110 visées ont ainsi été réalisées sur 40 patients avec une précision inférieure ou égale à 1 mm dans 96 % des cas.

Résumé
Les résultats à long terme des arthrodèses lombaires pour discopathies dégénératives sont souvent décevants : dégénérescence du niveau sus-jacent, conséquences néfastes de la diminution de hauteur inter-corporéale. La prothèse discale intervertébrale peut être une alternative intéressante à l'arthrodèse en cas de discopathie dégénérative sévère et douloureuse chez un sujet jeune. La prothèse est tripartite avec deux plateaux en chrome-cobalt et une pièce intermédiaire mobile en polyéthylène de haute densité. Pour retrouver une hauteur intercorporéale normale, tout en maintenant ou restaurant la lordose, pour exciser complètement le tissu discal dégénéré garant d'une bonne analgésie, pour bien placer la prothèse, la voie d'abord sera antérieure. Les résultats sont analysés sur une série de 163 patients opérés de janvier 1989 à septembre 1997. Seuls 11 malades au recul minimum de 6 mois et maximum de 9 ans ont été repris par arthrodèse.

Résumé
Le développement des techniques chirurgicales sous arthroscopie a permis non seulement la simplification des suites opératoires mais aussi une meilleure connaissance anatomo-pathologique et physiopathogénique de certaines pathologies. En matière de pathologie tendineuse de la coiffe des rotateurs, le traitement est avant tout médical et les indications d'une arthroscopie à visée thérapeutique seront rares compte-tenu de leur fréquence. On doit commencer par échographie, arthrographie, arthro-scanner, IRM... . Les gestes possibles sont : l'exérèse d1une calcification, l'acromioplastie et la résection du ligament acromio coracoidien, la synovectomie, l'ablation de corps étranger, la réinsertion d'une rupture distale... Les résultats sont comparables à ceux obtenus à ciel ouvert. En matière d'instabilité antérieure gléno-humérale, la réinsertion du complexe labro-ligamentaire sous arthroscopique est plutôt décevante si l'on considère le taux de récidives avec un recul de deux ans. Il s'agit de techniques demandant un long apprentissage ; et d'un moyen parmi d'autres dont on doit connaître les possibilités mais aussi les limites.

Séance du mercredi 22 juin 2016

LES AVANCÉES FRANÇAISES DANS LA CHIRURGIE DE L’ÉPAULE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Gilles WALCH (Lyon)

Résumé
Le traitement de l’instabilité antérieure chronique par l’intervention de transfert de la coracoïde selon la technique de Latarjet 1954 (1954) a été plus récemment (2003) décrite sous arthroscopie. La Société Française d’Arthroscopie nous a demandé de diriger en 2015 un Symposium incluant 10 opérateurs internationaux afin de comparer les résultats de ces deux techniques. Les complications, les résultats fonctionnels, cliniques, radiologiques, scannographiques permettant d’analyser le positionnement et l’évolution de la butée (fusion, lyse) ont été étudiés sur plusieurs séries multicentriques. Sur une série comparative de 390 cas opérés sur une période de 2 ans, les résultats fonctionnels cliniques et au scanner sont bons et superposables. A souligner la fiabilité du scanner post opératoire par rapport à la radiographie.
Concernant le Latarjet sous arthroscopie, l’étude de la courbe d’apprentissage sur les 125 premiers cas (25 cas pour 5 centres) a retrouvé 8% d’hématome, 6% de récidive et 0,8% de complication neurologique. Les difficultés chirurgicales ont été identifiées sur une étude prospective de 151 cas: essentiellement les difficultés de passage du sous-scapulaire et de visualisation. Sur une série rétrospective de 1555 cas, nous avons identifié 3,7% de reprise chirurgicale, 2% de récidive, 1% de fracture de butée, 0,6% d’infection et 0,2% de complications neurologiques.
En conclusion, dans des mains expertes, le Latarjet à ciel ouvert et sous arthroscopie apporte de bons résultats et un faible taux de complications.


Commentateur : Jean-François KEMPF (Strasbourg)

Résumé
La chirurgie arthroscopique de la coiffe des rotateurs a été une révolution dans la réparation des ruptures de la coiffe des rotateurs et de nombreuses publications attestent de son efficacité.
Il manquait néanmoins une étude des résultats à long terme pour répondre à une question essentielle: les résultats sont-ils au moins comparables à la chirurgie conventionnelle en termes de résultats cliniques, de taux de cicatrisation des tendons réparés ou encore en terme de complications?
Nous avons revu 1029 coiffes des rotateurs opérées il y a plus de 10 ans, durant l'année 2003 dans 15 centres spécialisés. Nous avons pu analyser 428 épaules avec des résultats cliniques et IRM exploitables.
Le groupe des 289 ruptures isolés du supra épineux (SSP) a été le plus fréquent: le score de Constant (CS) était passé de 52 en préopératoire à 78, soit 104% en score pondéré. Nous avons obtenu 80 % de cicatrisations qui influaient favorablement le résultat.
Le groupe des ruptures isolées du Subscapulaire (SSC) (35) avait un taux de cicatrisation de 90% et un CS de 75 points.
La réparation des ruptures antéro-supérieures (92) donnait des résultats satisfaisants à 10 ans: 77 pts, à la condition que la lésion du SSC ne soit que partielle.
Les ruptures postéro-supérieures et les lésions sévères, 3 tendons avaient un CS de 78 pts.
Le risque arthrosique était lié à l'âge, la raideur préop, au type de rupture : il augmente avec le nombre de tendons touchés et atteignait 22% dans le groupe SSP+SSC complet !
Les complications ont été de 13,6% avec 9 % de reprises chirurgicales.
Au total: quel que soit le groupe étudié, le CS 10 ans après était comparable, aux alentours de 78 pts mais les lésions du SSP reste le groupe le plus fiable. Dès qu’une extension se produit vers l’avant ou vers l’arrière, tous les taux (Re-rupture, Arthrose, DG 3&4) seront significativement augmentés.
La comparaison entre une technique ouverte et arthroscopique (279 versus 265) n'a pas montré de différence significative en terme de cicatrisation, de résultats cliniques, de complications (11% versus 8%), mais un peu plus d'arthroses pour l'"ouvert" (24% versus14%).
En conclusion, la réparation arthroscopique des ruptures de la coiffe des rotateurs, devenue pratique courante, est légitime mais notre étude confirme aussi que la chirurgie conventionnelle, ouverte, n'a pas déméritée.

Commentateur : Luc FAVARD (Tours)

Résumé
La réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs a largement démontré ses mérites pour le soulagement de la douleur et l’amélioration des mobilités d’épaule. Cependant le taux de rupture reste encore élevé variant selon les séries de 10 à 94%.
Ces résultats ont incité à la recherche de solutions complémentaires mécaniques mais aussi biologiques.
La première d’entres elles est l’addition de plasma riches en plaquettes (PRP). Ces derniers ont des propriétés cicatrisantes en raison des facteurs de croissance concentrés qui seront libérés au contact du tendon réparé. Différents types de PRP existent variant selon leur concentration en plaquettes, la présence ou non de leucocytes ou le besoin ou non d’un activateur.
La littérature rapporte des résultats très variables notamment sur la cicatrisation tendineuse, avec cependant un consensus sur le soulagement de la douleur.
Une autre voie est l’utilisation de matrice de collagène ayant pour principal objectif, d’éviter la migration supérieure de la tête, dû à l’absence de tendon supra-épineux. Leur indication est essentiellement la rupture irréparable (dégénérescence graisseuse >3 selon Goutallier, rétraction stade 3 de Patte). Utilisant des matrices dermiques ou porcines décellularisées, stériles, elles sont principalement fixées sous assistance arthroscopique. Leurs structures tridimensionnelles autorisent leur colonisation par les cellules environnantes. Leur utilisation est récente, et les résultats encore au stade préliminaires.
La dernière grande voie biologique est l’utilisation de cellules souches. Ces cellules indifférenciées se caractérisent par leur capacité à engendrer des cellules spécialisées (tendineuses) par différenciation cellulaire dans un environnement adapté.
En conclusion, la recherche est en cours, mais à ce jour l’intérêt de la biologie pour améliorer nos résultats après réparation de coiffe, restent à démontrer


Commentateur : Gilles WALCH (Lyon)

Résumé
Introduction : Les résultats des arthroplasties d’épaule, souvent décevants dès que la coiffe des rotateurs est lésée, ont été améliorés par l’utilisation de la prothèse inversée de Grammont. Le but de cette étude a été d’analyser les résultats et la courbe de survie de ces prothèses inversées avec un recul minimum de 10 ans.
Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude multicentrique de 145 prothèses inversées individualisées selon 3 groupes étiologiques : omarthrose excentrée et rupture massives de coiffe (groupe A), reprises de prothèses (Groupe B) et divers (Groupe C). Les courbes de survie ont été établies selon la technique de Kaplan Meier. L’évaluation clinique a été basée sur le score de Constant et les mobilités articulaires actives.
Résultats : le taux global de survie est de 92 % à 10 ans et de 84 % à 15 ans. À 10 ans, le taux de survie est de 97 % pour le groupe A et 88 % pour le groupe B (p= 0,06). Le score de Constant a été significativement amélioré de même que l’élévation active mais pas la rotation externe coude au corps. L’essentiel des complications (infection, luxation et descellement glénoïdien) est survenu pendant les 3 premières années surtout dans le groupe B.
Discussion et conclusion : la survie à long terme est bonne surtout dans le groupe A qui constitue l’indication idéale des prothèses inversées.

Abstract
Introduction: the outcomes of arthroplasty are generally disappointing when a major compromise exists in the rotator cuff. In these cases, Grammont-type reverse shoulder arthroplasty (RSA) can be used and satisfactory outcomes have been reported. The goal of this study was to evaluate the outcomes of RSA after more than 10 years of follow up and to analyze the effects of preoperative etiology on those outcomes.
Materials and Methods : it was a retrospective multicentric study about 145 RSA divided in 3 etilogies: group A -cuff tear arthropathy (CTA) and massive cuff tear (MCT), group B-revision of hemi or total shoulder arthroplasty, group C : miscellanous. Survival curves were established with the Kaplan-Meier technique. Clinical outcomes were assessed by Constant score and range of motion.
Results: The survival curve to prosthetic removal showed an overall survivorship of 92% at 10 years and 84% at 15 years. At 10 years, segmentation according to etiology showed a 97% survivorship for group A and 88% for group B. Constant score and active anterior elevation have significantly improved. Active external rotation has not improved. The majority of complications take place during the first 3 years.
Discussion and Conclusion: Survival rate at ten years is pretty good mainly for group A for which RSA should be reserved primarily.

Résumé
L’omarthrose centrée d’épaule a pour indication principale l’arthroplastie par prothèse totale anatomique d’épaule (PTEA). La principale complication à l’origine des reprises de l’implant glénoïdien est le descellement. L’orientation de la glène et le positionnement de la quille dans la voûte glénoïdienne sont des facteurs-clefs de la prévention du descellement. La difficulté de la technique chirurgicale vient du fait que la glène est difficile à exposer et la visibilité peropératoire est faible. La précision « à l’oeil » du chirurgien expérimenté dans l’orientation de la glène a été estimée à 15°, cela ne permet pas de donner dans tous les cas la meilleure chance de survie à l’implant. Il est aujourd’hui nécessaire d’évaluer la fiabilité clinique des systèmes de planification associés à l’utilisation d’un guide patient-spécifique (GPS) peropératoire.

Objectif : déterminer la fiabilité clinique de la procédure par la précision du point d’entrée et de l’orientation post opératoire de l’implant glénoïdien dans les PTEA.
Notre hypothèse était que l’utilisation du GPS per opératoire, permet de positionner le point d’entrée de l’implant glénoïdien et son orientation avec une fiabilité et une précision supérieure à celle obtenue à l’oeil nu.

Matériels : Etude prospective menée chez 17 patients ayant bénéficié de la pose d’une PTEA à l’aide d’un GPS glénoïdien. En pré-opératoire, le guide était conçu après planification 3D par le chirurgien sur le logiciel Glénosys (Imascap) à partir des images scanner. En per-opératoire, le chirurgien recevait, après impression 3D, un gabarit à 4 pieds, congruent à la glène et guidant l’orientation de la broche centrale et son point d'entrée. Cette broche guide servait ensuite au fraisage et au positionnement du plot central de la platine glénoïdienne. En post-opératoire, les patients bénéficiaient d’une TDM non-injectée de l’épaule opérée et une segmentation manuelle, du fait de l’existence d’artefacts en présence de la prothèse, était faite sur les coupes natives de la TDM (500 coupes par patient) à l’aide du logiciel Amira. L’orientation et le point d’entrée de l’implant étaient comparés avec celle de la planification.

Résultats : Les TDM postopératoires ont toutes été segmentées. Concernant la précision du point d’entrée, l’erreur moyenne était de 0,1mm+/-1,4mm en antérieur dans le plan sagittal et de 0,8mm+/-2,0mm en inférieur dans le plan cranio-caudal. Concernant l’orientation, l’erreur moyenne de version était de 3,4°+/-5,1°, l’erreur moyenne d’inclinaison était de 1,8°+/-5,3°.

Conclusion : Notre étude confirme que l’utilisation des GPS améliore nettement, en pratique clinique, la précision et la reproductibilité de la pose de l’implant glénoïdien des PTEA.
Il s’agit de la première étude concernant les résultats cliniques de cette procédure à l’épaule. Le logiciel utilisé comporte un algorithme permettant de réaliser automatiquement plusieurs étapes successives à partir des coupes natives axiales de la TDM : segmentation, séparation de l’humérus et de la glène malgré la fusion virtuelle provoquée par l’arthrose, analyse automatique de la morphologie de l’os, de la surface glénoïdienne avec génération d’un plan moyen glénoïdien, et génération d’ un plan moyen de référence scapulaire à partir de l’ensemble des points constituant le corps de la scapula (méthode des moindres carrés). La construction de ce plan n’est donc pas soumise à une sélection approximative de points faite à la main (comme c’est le cas dans la détermination classique du plan anatomique de la scapula), il est automatique et donc reproductible à 100%.
La planification 3D préopératoire et le GPS généré permettent d’affiner les indications, d’anticiper les difficultés opératoires, de réduire le temps de réflexion peropératoire, et de prévoir à l’avance la taille et le positionnement de l’implant glénoïdien en version et inclinaison. La validation clinique de cette technologie ouvre le champ à sa diffusion large et par conséquent à l’optimisation de la pose des implants au quotidien (diminution des complications et des coûts de santé publique), à l’amélioration de la formation des jeunes chirurgiens (planification séniorisée de cas de difficultés variables) et à l’évolution des implants standardisés connus actuels vers des implants patients-spécifiques.
Marc-Olivier Gauci 1, Jean Chaoui, Pascal Boileau 1, Gilles Walch 2 (Nice 1, Lyon 2)

Commentateur : Gilles WALCH (Lyon)

Séance du mercredi 14 septembre 2016

Blessés par armes de guerre et par explosions. Principes de chirurgie de guerre applicable à des blessés lors d’attentat. Recommandations de l’École du Val-de-Grâce SÉANCE ANNUELLE COMMUNE AVEC LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES
14h30-17h00 - Val de Grâce (amphithéâtre Rouvillois)
Co-Présidence : François PONS, Henri JUDET . Organisation : Sylvain RIGAL (HIA Percy, Clamart) Titulaire de la Chaire de Chirurgie de l’EVDG

Résumé
Les guerres récentes ont permis au Service de Santé des Armées d’améliorer la qualité de la prise en charge des blessés de guerre en opération extérieure. Le 13 novembre 2015, c’est à Paris que la France fut directement frappée et l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, comme plusieurs hôpitaux parisiens, ont dû faire face à un afflux massif d'un grand nombre de victimes par balles. Grâce à notre expérience opérationnelle, les blessés hospitalisés dans les hôpitaux militaires ont bénéficié d’une prise en charge basée sur les principes du triage et le damage control (DC). Quarante-cinq patients ont été pris en charge dans notre hôpital, d’âge moyen 32 ans. Lors du triage, huit patients étaient catégorisés T1 (dont 4 extrêmes urgences) et 37 étaient classées T2 (10 patients) ou T3 (27 patients). Vingt-deux blessés ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale en urgence pour des plaies isolées des parties molles des membres dans 15 cas, des fractures balistiques dans 8 cas (dont une avec une plaie cervicale) et cinq plaies abdominales. Deux patients classés T1 EU sont décédés précocement. Au total, plus de 50 interventions ont été réalisées dont des parages itératifs, des modifications d’ostéosynthèse, trois amputations et deux lambeaux. A 9 mois, tous les patients sont sortis, sont cicatrisés et ont consolidés. Seule une patiente présente une raideur ayant nécessité une arthrolyse. Cet évènement a montré que des blessures de guerres comparables à celle des militaires blessés au combat sont dorénavant visibles sur notre territoire. L’expérience acquise en matière de blessure de guerre par le Service de Santé des Armées est précieuse Les principes de triage et de damage control doivent être connus de tous. Chaque hôpital doit est prêt à faire face à ce type d’afflux massif de blessés (plan blanc) sur le territoire.

Abstract
Recent wars have enabled the French Army Health Service improve the quality of care for soldiers wounded in action. On 13 November 2015, it was in Paris that France was attacked and Begin Military Teaching Hospital, as several hospitals in Paris, has faced lot of victims wounded by bullets. With our operational experience, the victims have received cares based on the principles of triage and Damage Control (DC). Forty-five patients were taken in care in our hospital, with an average age of 32 years old. Initially, eight patients were categorized T1 (with 4 extreme emergencies) and 37 were classified T2 (10 patients) or T3 (27 patients). Twenty-two victims have undergone surgical treatment in emergency for soft tissue lesions of members in 15 cases, ballistic fractures in 8 cases (one with a neck wound) and five for penetrating abdominal lesions. Two patients classified T1 EU died early. In total, more than fifty surgeries were performed including iterative debridement’s, modifications of fixation, three amputations and two flaps. With a follow up of 9 months, all patients were discharged, are healed and strengthened. Only one patient has a stiffness that required another surgery. This event has shown that war injuries like that of the wounded soldiers in battle are now possible in France. The experience of the French Army Health Service about war traumatology is precious and all should know principles of damage control. Each hospital must to be ready to face this type of mass casualties in France.

Résumé
Objectifs : Les attentats terroristes du 13 novembre 2015 ont été à l’origine de 130 morts et 351 blessés. Cette communication à pour objectif de présenter l’intérêt des stratégies de triage hospitalier et de contrôle lésionnel, acquises au décours des conflits récents en Afghanistan et au Sahel, lors d’un afflux de blessés de guerre en pratique civile.
Méthodes : Nous avons analysé de manière rétrospective la cohorte des 17 patients pris en charge à l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.
Résultats : 14 homme (82%) et 3 femmes ont été pris en charge. L’âge moyen était de 39 ± 8 ans. 8 patients (47%) présentaient une lésion thoracique (AIS moyen = 3[1-6]), 5 (29%) une lésion du membre supérieur (AIS moyen = 2[1-3]), 4 (24%) une lésion abdominale (AIS moyen = 3[2-4]), 3 (18%) une lésion de la face (AIS moyen = 2 [1-3]), 3 (18%) une lésion du membre inférieur (AIS = 1), 2 (12%) une lésion du rachis (AIS = 5) et 1 (6%) une lésion cérébrale (AIS = 5). Il n’y a eu aucune erreur relevée par l’identitovigilance. Deux patients (12%) ont été catégorisés comme extrêmes urgences (T1-EU) (ISS 75 et 29), 6 patients ont été catégorisé urgences absolues (T1) (ISS moyen = 24[13-41]) et 9 patients comme urgences relatives (T2) (ISS moyen = 3[1-16]). Quatre patients (24%) ont eu une procédure de contrôle lésionnel avec un temps opératoire moyens de 68 min. (43-84). Tous les patients ont été opérés dans les délais imposés par leur catégorisation. Un seul patient est décédé d’un syndrome de défaillance multiviscérale dans les suites d’une thoracotomie de ressuscitation. Trois prises en charge ont été analysées comme perfectibles, sans conséquence pour les patients concernés.
Conclusion: Le contexte actuel impose aux différents acteurs de la santé de se tenir prêts à la prise en charge d’afflux de blessés de guerre sur le sol français. La connaissance des principes modernes de la chirurgie de guerre semble indispensable pour faire face à ce type de situation, du triage au bloc opératoire.

Mots-clés : traumatisme pénétrant, afflux massif, damage control, triage

Résumé
Les plaies par balles et par éclats, principales causes de blessure sur les champs de bataille, sont également rencontrées lors d’attentats. Le profil lésionnel permet d’expliquer les lésions rencontrées. Chez les victimes d’explosion, l’association lésionnelle est la règle, mêlant à différents niveaux blast, polycriblage, traumatismes fermés et brulures. La fréquence des lésions graves du tronc a été diminuée mais non totalement supprimé par l’utilisation de protections balistiques.


Aylwin CJ, König TC, Brennan NW, Shirley PJ, Davies G, Walsh MS, Brohi K. Reduction in critical mortality in urban mass casualty incidents: analysis of triage, surge, and resource use after the London bombings on July 7, 2005. Lancet. 2006 Dec 23;368(9554):2219–25.
Champion HR, Holcomb JB, Young LA. Injuries From Explosions: Physics, Biophysics, Pathology, and Required Research Focus. J Trauma 2009 May;66(5):1468–77.
Fackler ML. Civilian gunshot wounds and ballistics: dispelling the myths. Emerg Med Clin North Am. 1998 Feb;16(1):17–28.
Prat N, Rongieras F, Sarron JC, Miras A, Voiglio E. Contemporary body armor: technical data, injuries, and limits. Eur J Trauma Emerg Surg. 2012 Apr;38(2):95–105.
Versier G, Ollat D. Blessures des membres et du rachis par projectiles. EMC-Rhumatologie-Orthopedie. 2005.


Pr RONGIERAS, Médecin en Chef, Chef du service de chirurgie orthopédique et Traumatologique Hopital d’instruction des armées DESGENETTES, Chef du service de Chirurgie orthopédique et traumatologique, Membre Inférieur, Hopital Edouard HERRIOT, Lyon

Dr BERTANI, Médecin en Chef, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de chirurgie orthopédique et Traumatologique, Hopital d’instruction des Armées DESGENETTES, Lyon

Dr PRAT, Médecin en Chef, Unité de traumatologie de guerre, Institut de Recherche Biomédicale des Armées, Brétigny sur Orge.

Résumé
Le concept du triage des blessés date de 1915, la première guerre industrielle ayant introduit la notion de pertes massives et d’afflux de blessés. L’évolution géopolitique depuis les attentats du « 11 septembre » a amené une pathologie jusque-là réservée à une lointaine pratique militaire aux portes même des structures de nos centres hospitaliers urbains. Dans une conception moderne de prise en charge de plusieurs blessés au décours d’un accident industriel ou encore en cas d’acte de guerre ou de terrorisme comme nous l’avons récemment connu, le triage est intimement lié au concept du « Damage Control ». Mais si le « Damage Control » est un principe thérapeutique commun à tous les échelons de la chaine de prise en charge et doit conduire le blessé au plus vite vers un acte thérapeutique, le triage est avant tout un outil qui permet aux soignants de hiérarchiser les évacuations et l’accès aux soins. Il aboutit donc à une catégorisation qui est basée sur le délai pré-opératoire acceptable pour permettre la survie.
Celle que nous proposons est la catégorisation en usage dans le Service de Santé des Armées Français au sein de l’OTAN : elle comprend 4 catégories identifiées par un T et un chiffre, comme cela est la norme dans la plupart des Services de Santé et certaines organisations telles que la Croix Rouge.

Résumé
Le traumatisme grave et le choc hémorragique qui en découle est à l’origine de ce que l’on décrit classiquement comme la triade létale, associant coagulopathie-acidose-hypothermie. Parallèlement, le traumatisme est à l’origine d’un Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) et d’un Syndrome de Réponse Anti-inflammatoire Compensatoire (SRAC) dont les intensités sont proportionnelles à la charge traumatique initiale. Une réanimation et une chirurgie mal conduites dans les premières heures suivant le traumatisme alimentent la triade létale et peuvent majorer la charge traumatique au-delà du seuil létal conduisant à l'épuisement physiologique et au décès du patient. Le concept de Damage Control chirurgical a été introduit dans les années 90 et a pour objectif d'éviter cet engrenage. Initialement décrit pour la chirurgie viscérale sous le terme de laparotomie écourtée, le principe a été, par la suite, décliné aux autres spécialités chirurgicales. Il est également étendu à la stratégie réanimatoire des traumatisés graves dans une prise en charge globale et continue dite de Damage Control intégré. La séquence s’articule en 3 temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, chirurgie de réparation définitive. C’est au cours du premier temps que sont réalisés les gestes de Damage Control chirurgical à proprement parlé. L’objectif de durée opératoire est de 60 minutes, les gestes réalisés sont temporaires voire sommaires et visent essentiellement à réaliser l’hémostase, l’aérostase, la coprostase, sans refermer le patient de manière définitive. Les indications du Damage Control chirurgical sont de 2 ordres : individuelles et collectives. A titre individuel, la décision d’une procédure de Damage Control chirurgical repose, comme nous l’avons vu, sur l’état physiologique du patient. Elle peut également être lésionnelle en cas de nécessité d’une procédure chirurgicale longue, complexe, inappropriée au contexte traumatique et dont le risque est de mener à l’épuisement physiologique du patient. A titre collectif, la stratégie de Damage Control chirurgical, reposant sur des gestes temporaires et des durées opératoires courtes, permet, en cas d'afflux, de prendre en charge rapidement le maximum de patients et de limiter toute situation de saturation.

Résumé
Les traumatismes abdominaux de guerre sont typiquement des plaies, et selon le port ou non d’un gilet de protection, ils représentent entre 10% et 20% des blessures de guerre. Les plaies abdominales de guerre représentent des urgences chirurgicales hémorragiques lorsqu’elles concernent les organes pleins, infectieuses lorsqu’elles concernent les organes creux. Elles sont volontiers multiples (4 à 5 par blessé en moyenne pour les soldats victimes lors des conflits récents) et associent des lésions thermiques et des lésions internes par blast. La distribution statistique des organes atteints répond grossièrement à la surface relative de chacun de ces organes. C’est ainsi qu'à la différence des traumatismes fermés où les organes les plus fréquemment atteints sont les organes pleins, les lésions les plus fréquentes dans les traumatismes pénétrants concernent l’intestin grêle, le colon transverse et l’estomac. L’atteinte des organes rétropéritonéaux est plus rare et plus grave. En l’absence d’éviscération ou d’écoulement de matières par la plaie, le diagnostic préopératoire des lésions viscérales sous-jacentes peut être difficile. Dans une structure hospitalière de métropole, le bilan lésionnel de telles plaies peut faire appel à des techniques d’imagerie « moderne », même si la laparotomie exploratrice garde une place essentielle. En situation dégradée, la laparotomie exploratrice est non seulement indispensable, mais aussi elle doit être réalisée selon un cahier des charges précis entrant dans le cadre du Damage Control : hémostase et coprostase. Cela nécessite un bilan des lésions hémorragiques en premier, une évaluation d’un hématome rétropéritonéal, puis une exploration rigoureuse du tube digestif, du proximal vers le distal. Les principaux pièges de cette exploration sont les atteintes des segments situés aux limites de l’espace intrapéritonéal : jonction œsogastrique, bloc duodénopancréatique, rectum sous-péritonéal.

Résumé
Le concept de Damage Control chirurgical a été introduit dans les années 90 et a pour objectif d'éviter la triade létale, associant coagulopathie-acidose-hypothermie, et l'épuisement physiologique du patient conduisant à son décès. La séquence s’articule en 3 temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, chirurgie de réparation définitive. C’est au cours du premier temps que sont réalisés les gestes de Damage Control chirurgical à proprement parlé. Les gestes réalisés sont temporaires voire sommaires et visent essentiellement à réaliser l’hémostase, l’aérostase, la coprostase, sans refermer le patient de manière définitive. La philosophie est de privilégier la physiologie, l’homéostasie, au détriment d’une réparation anatomique exhaustive, ad integrum, pouvant être délétère chez des patients à charge traumatique élevée. Concernant la chirurgie thoracique, les gestes temporaires sont restreints et l'objectif principal est de limiter la durée opératoire qui ne doit pas excéder 60 minutes. La séquence est simple : réaliser un abord large du thorax, lever une tamponnade péricardique, contrôler une hémorragie cardiaque, réaliser un massage cardiaque interne, clamper l’aorte thoracique descendante, contrôler les lésions pulmonaire et les autres hémorragies intrathoraciques, fermer le thorax de manière temporaire. Les seuls gestes temporaires sont le clampage du hile pulmonaire, éventuellement par une manoeuvre de twist, et le packing thoracique afin de contrôler une hémorragie pariétale ou parenchymateuse. Concernant la chirurgie vasculaire, le rationnel est double, réaliser l'hémostase et, le cas échéant, revasculariser. Etant acté que tout geste réparation vasculaire complexe s'inscrit dans un durée non compatible avec une stratégie de damage control, 3 gestes sont décrits : l'amputation, la ligature, la mise en place d'un shunt vasculaire temporaire. Dans ce dernier cas, la séquence est, là encore, simple et s'inscrit dans une durée inférieure à 60 minutes : réaliser un contrôle vasculaire d'amont et d'aval, réaliser un abord anatomique large de la zone lésionnelle, effectuer un parage vasculaire en zone saine, réaliser un thrombectomie d'amont et d'aval, insérer un shunt vasculaire temporaire adapté et le solidariser, réaliser des aponévromies de décharge, ne pas fermer la plaie.

Résumé
Extension du concept de damage control chirurgical, le damage control orthopédique (DCO) a été initialement développé pour limiter l’agression chirurgicale chez les polytraumatisés instables présentant des fractures de la diaphyse fémorale et du bassin. L’objectif est d’éviter la triade létale (acidose, hypothermie, coagulopathie) par une stabilisation rapide des fractures au moyen d’un fixateur externe qui sera relayé de façon précoce par une ostéosynthèse interne. Ce principe de fixation externe temporaire a ensuite été appliqué à la prise en charge de traumatismes isolés mais sévères des membres ne pouvant être traités de façon idéale en urgence. Il s’agit surtout des fractures avec lésion artérielle nécessitant une réparation vasculaire, des fractures épiphysaires avec souffrance cutanée (autour du genou et de la cheville essentiellement) et des traumatismes étagés des membres, en particulier lorsque le fémur est impliqué. Le fixateur externe permet une stabilisation rapide et peu invasive des fractures le temps de lever l’ischémie, d’évaluer l’évolution cutanée ou de réaliser des ostéosynthèses complexes multiples. Les deux autres circonstances d’application du DCO sont liées au contexte sanitaire : soit parce que les compétences chirurgicales de la structures d’accueil sont limitées, soit parce qu’il existe un afflux de blessés imposant un damage control collectif. Pour toutes ces raisons, la prise en charge des traumatismes balistiques des membres impose souvent le recours aux procédures de DCO, à fortiori chez des patients polyagressés ou dans un contexte de crise. Le fixateur externe temporaire s’intègre alors dans une stratégie globale visant à sauver la vie en stoppant l’hémorragie, à sauver le membre en levant l’ischémie et à préserver sa fonction en évitant l’infection et le syndrome compartimental. Le choix du mode fixation définitive, interne ou externe, se fait secondairement en fonction du segment osseux considéré, de la gravité des lésions et surtout de la survenue complications infectieuses au niveau du foyer de fracture ou des fiches du fixateur.

Séance du mercredi 12 octobre 2016

LA RÉHABILITATION AMÉLIORÉE EN CHIRURGIE : quoi de neuf en 2016 ?
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Karem SLIM (Clermont-Ferrand)

Résumé
Le modèle classique de la prise en charge hospitalière est remis en question par le développement de processus de soins autorisant une autonomie précoce des patients (prise en charge ambulatoire, Récupération Rapide après Chirurgie). La transformation de l’hospitalisation sur la base d’une stratégie médicale et organisationnelle répond à cette évolution. A l’échelle d’un groupe de santé le déploiement de ces processus repose sur la création d’une structure d’accompagnement pluriprofessionnelle, une refonte des organisations, l’analyse des freins potentiels, la mise en place d’outils de gestion, le suivi des résultats cliniques, organisationnels et de satisfaction des patients, avec in fine l’adaptation des structures à ces nouvelles organisations. La revue se propose de partager ces différents points sur la base de l’expérience de terrain acquise au cours des six dernières années par les équipes du groupe CAPIO.

Commentateur : Jean-Pierre BONGIOVANNI (Lyon)

Résumé
Présentation du rôle de l’infirmière coordinatrice
Coordination du parcours de soins
Animation d’une réunion d’information mensuelle
Entretien individuel avec les patients : explication du séjour, évaluation du contexte, social, familial et architectural demande de convalescence anticipées ou si retour à domicile demande de PRADO
Rencontre des patients pendant l’hospitalisation
Appel des patients à J2 J9 J15 après la sortie et suivi de l’activité


Commentateur : Christine DENET (Paris)

Résumé
La réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) pose actuellement la problématique de l’implémentation (déploiement) à grand échelle des programmes de RAC. Le but de ce travail était de rapporter l’expérience francophone au cours de la première année d’un processus d’implémentation.
Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude prospective à laquelle ont participé 67 centres de soins enregistrés dans la base de données Grace-Audit. Étaient pris en compte les actes en chirurgie colorectale (CR), bariatrique (CB) et orthopédique (CO) sur la hanche et le genou.
Résultats
Au total, 1904 patients ont été inclus entre janvier 2015 et janvier 2016, en CR (n = 490), CB (n = 431), et CO (n = 983). Le taux moyen d’implémentation était respectivement pour la CR, CB, et CO : de 83,7±10,0 %, 75,0±23,7 %, et 83,5±14,9 %. La durée d’hospitalisation était respectivement de 6,5 jours, 2,6 et 3,4 jours. La morbidité postopératoire globale, la morbidité chirurgicale (complication au niveau du site opératoire profonde ou superficielle) et le taux de réadmission étaient respectivement de 20,6 %, 7,5 %, et 5,7 % pour la CR ; 2,5 %, 1,4 %, et 1,6 % pour la CB ; et 2,9 %, 0,2 %, et 2 % pour la CO. Il y avait une relation significative entre degré d’application des élément de RAC et durée d’hospitalisation pour la CR et la CB, avec une valeur seuil de 15 éléments du programme (p < 0,001). Les patients inclus dans la base de données Grace-Audit représentaient moins de 20 % des patients opérés dans les mêmes établissements pendant la période de l’étude pour les trois spécialités.
Conclusions
Cette étude démontre la faisabilité et l’innocuité des programmes de RAC à grande échelle dans les pays francophones. Ces résultats préliminaires encourageants montrent néanmoins qu’il faut améliorer l’implémentation dans des spécialités comme la chirurgie bariatrique et améliorer l’exhaustivité de la Grace-Audit

Commentateur : Olivier RASPADO (Lyon)

Résumé
Commentateur : Patrick BAGAN (Argenteuil)

Résumé
La réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) est un concept de prise en charge périopératoire initialement développé par le chirurgien danois Kehlet dès 1995 en chirurgie colorectale. Elle est destinée à réduire le stress chirurgical et diminuer les complications postopératoires, permettant ainsi une récupération accélérée. La RAC a depuis lors été largement appliqué dans de nombreux domaines et a confirmé son efficacité par une diminution de la morbidité et ainsi, de la durée de séjour, réalisant ainsi une économie substantielle des coûts, tout en améliorant le bien-être et la satisfaction des patients. Alors qu’aucune étude randomisée n’avait encore démontré que la RAC pouvait être appliquée à tous les seniors, un essai randomisé contrôlé a été initié dès 2011 au CHU de Genève. Cette étude a démontré que la RAC pouvait être appliquée à tous les seniors avec une excellente compliance, qu’elle diminuait de manière très significative les complications postopératoires, réduisait la durée d’hospitalisation et des convalescences, mais surtout qu’elle permettait une meilleure préservation du niveau d’indépendance des seniors. Les résultats à 1 an de l’implémentation à plus large échelle dans les unités de chirurgie digestive du CHU, de même que ceux de obtenus en clinique privée, ont permis de confirmer ces excellents résultats.
S. Ostermann (1,2), E. Schiffer (1), JJ Chale (3), B. Konrad (1), R. Meier (1), C. Klopfenstein (1), P. Bucher (2), F. Ris (1), Ph. Morel (1)
1. Service de Chirurgie Viscérale, Département de Chirurgie, CHU Genève, Suisse - 2. Hislanden Clinique La Colline, Genève, Suisse - 3. Direction des Finances, CHU Genève, Suisse


Commentateur : Marie-Véronique LAUNAY-SAVARY (Arcachon)

Séance du mercredi 16 mars 2016

NOUVEAUTÉS EN CHIRURGIE ENDOCRINIENNE : SÉANCE COMMUNE AVEC L’AFCE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Fabrice MENEGAUX (Paris)

Résumé
L’hyperaldostéronisme primaire est responsable d’une hypertension artérielle (HTA) habituellement curable. Une étude américaine, portant sur une série de patients de San Francisco et de la Mayo Clinic, a mis au point un score prédictif de guérison de l’HTA après surrénalectomie pour adénome de Conn (ARS pour Aldosteronoma Resolution Score). Le but de notre étude était de valider ce score sur une population française.
Matériel et Méthode. Les données concernant les patients pris en charge, pour adénome de Conn, entre 2002 et 2015, dans 6 centres Hospitalo-Universitaires français ont été collectées. Le diagnostic a toujours été confirmé par la biologie et un nodule visible sur le scanner surrénalien. Un cathétérisme veineux surrénalien a été effectué lorsque le scanner ne permettait pas de latéraliser de façon formelle. Le score ARS est basé sur 4 variables : sexe féminin, IMC ≤25kg/m2, une durée d’HTA ≤6 ans, un nombre de médicaments anti-HTA ≤2. Un point est attribué à chacun des 3 premiers critères et 2 points au dernier. Les patients étaient considérés guéris si leur tension artérielle était normalisée sans traitement à 6 mois. Les patients dont l’anatomo-pathologie retrouvait a postériori une hyperplasie surrénalienne ont été exclus.
Résultats. Cette étude rétrospective a initialement inclus 296 patients. Un suivi adéquat avec calcul du score ARS a été obtenu chez 272 patients (54,4% de femmes). L’âge moyen était de 50,1±10,7 ans, la durée moyenne d’HTA était de 6,4 ±6,6 ans, l’IMC moyen était de 26,5 ±4,8 kg/m2 et le nombre moyen de médications anti-HTA était de 2,26 ±1,16. Quarante patients ont eu un cathétérisme veineux. Une surrénalectomie laparoscopique a été effectuée chez 97,3% des patients avec une mortalité de 0,3% et une morbidité de 3%. Cent dix-sept patients ont été guéris (42,3%), la kaliémie a été normalisée chez 97,7%. En analyse multivariée, les risques relatifs pour les critères sexe féminin, IMC ≤25kg/m2, durée d’HTA ≤6 ans, nombre de médicaments anti-HTA ≤2 étaient respectivement : 1,60 (p=0,09), 1,77 (p=0,04), 1,28 (p=0,4) et 3,41 (p<0,01). Les pourcentages de patients guéris étaient de 22,2% pour les scores ARS de 0-1, 41,4% pour un score de 2-3, 74,0% pour un score 4-5. L’IMC et le nombre de médications anti-HTA étaient les deux facteurs significatifs avec une sensibilité et une spécificité égales.
Conclusion. Dans une population française, le score ARS n’est pas aussi performant que dans une population américaine. Les différences de résultats peuvent être dues à des facteurs métaboliques ou génétiques.

Commentateur : Muriel MATHONNET (Limoges)

Résumé
La prise en charge chirurgicale des tumeurs à cellules chromaffines repose sur le contrôle tumoral (local, risque de malignité et/ou de récidive à distance) et le contrôle sécrétoire. Les paragangliomes de la tête et du cou sont le plus souvent non secrétant et leur pronostic dépend de l’envahissement local tumoral bien qu’ils soient le plus souvent bénins. Le pronostic des paragangliomes thoraciques/abdominaux et des phéochromocytomes va quant à lui dépendre des accidents dont ils peuvent être responsables mais aussi de leur potentiel de malignité. Un paragangliome ou phéochromocytome malin est défini par la présence de métastases c'est-à-dire du tissu chromaffine dans un site où il ne devrait pas y en avoir. La présence d’une mutation génétique chez un patient et son type sont des atouts majeurs pour proposer une prise en charge prophylactique ou thérapeutique adaptée. En effet, celle-ci peut conditionner la présentation clinique, le profil sécrétoire mais aussi la sensibilité de l’imagerie. Ainsi la connaissance du statut sporadique ou familial peut modifier le bilan clinique, biologique mais surtout l’imagerie préopératoire. Celle-ci guidera au mieux la chirurgie. A titre d’exemple, les mutations SDHB et SDHD entrainent des phéochromocytomes le plus souvent unilatéraux mais avec un risque de malignité pouvant aller jusqu’à 40%. A contrario, les phéochromocytomes des patients porteurs d’un syndrome NEM2 ou VHL sont le plus souvent bilatéraux mais avec un risque de malignité de moins de 5%. Une surrénalectomie totale uni ou bilatérale n’est donc plus la règle chez les patients porteurs d’une mutation génétique et des surrénalectomies d’épargne peuvent leur être proposé avec un taux de récidive comparable aux surrénalectomies totales et une fonction corticosurénalienne normale dans plus de 50% des cas.
Ainsi, la connaissance de la localisation tumorale et du caractère sporadique ou génétique (avec le type de mutation) d’un patient porteur d’un paragangliome et/ou d’un phéochromocytome va permettre de proposer une prise en charge et un suivi personnalisé à chaque patient.
Guerin C, Paladino NC, Castinetti F, Archier A, Henry JF, Taieb D, Sebag F (Marseille)

Commentateur : Christophe TRESALLET (Paris)

Résumé
Muriel MATHONNET (Limoges) : Tumeur endocrines de l’appendice : trop de colectomies droites !
Les tumeurs neuroendocrines (TNE) de l’appendice représentent 30 à 80% des tumeurs appendiculaires. Elles sont découvertes de manière fortuite dans 0,1 à 2,3% des pièces opératoires. Soixante à 80% sont infracentimétriques et situées à la pointe appendiculaire. La survie globale à 5 ans est excellente, proche de 95%.
L’ENETS a édité en 2012 des recommandations1 de prise en charge préconisant une colectomie droite avec curage ganglionnaire pour les tumeurs dépassant 2 cm, et les tumeurs dont la taille est comprise entre 1 et 2 cm, si existaient des critères péjoratifs (tumeur localisée à la base appendiculaire, présence de métastase ganglionnaire, envahissement du méso-appendiculaire, présence d’embols veineux ou lymphatiques, ou TNE G2). Ces recommandations ont été mises à jour en 20162, en précisant la notion d’envahissement du méso-appendiculaire.
En analysant de manière rétrospective le Cancer Data Base, Nussbaum3 a retrouvé qu’en moyenne, 40% des patients ayant une TNE infra-centimétrique avait eu une colectomie droite, que ce chiffre s’élevait à 60% si la taille des TNE était comprise entre 1 et 2 cm, et atteignait 80% au-delà.
Compte tenu, d’une part du pronostic à long terme des TNE appendiculaires, et de leurs caractéristiques, et d’autre part de la morbidité induite par une appendicectomie comparée à celle attendue après colectomie droite, l’indication d’un geste complémentaire après découverte fortuite d’une TNE sur pièce d’appendicectomie doit reposer sur des critères précis et être discuter en comité pluridisciplinaire.

Commentateur : Éric MIRALLIE (Nantes)

Résumé
Le but du neuromonitoring est de diminuer le risque de lésions du nerf laryngé récurrent (NLR) lors de la chirurgie thyroïdienne. Les études cliniques ne démontrent cependant pas une réduction significative du taux de paralysie récurrentielle. Trois fonctions du neuromonitoring semblent se dégager : aide à l’identification du NLR et à sa dissection, prédiction de la fonction du NLR en postopératoire et identification du site de lésion. L’un des principaux objectifs des recommandations AFCE était de se prononcer sur le caractère opposable ou non de cette technique dans le cadre de la chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne, en l’état actuel des connaissances scientifiques et d’évaluer l’état du droit depuis l’apparition de cette technique.


Commentateur : Frédéric SEBAG (Marseille)

Résumé
L’atteinte ganglionnaire est présente dans 20 à 50% des cancers thyroïdiens différenciés dans les différentes séries de la littérature. Les micro-métastases ganglionnaires peuvent même approcher les 90%, mais leur impact sur le pronostic est incertain. Par conséquence, l’intérêt du curage ganglionnaire central ou latéral à titre prophylactique est bien aussi très controversé1. De nombreuses sociétés françaises (SFE, GRT, SFMN, AFCE, SFORL) recommandent un curage central et/ou latéral pour carcinome thyroïdien différencié avec atteinte ganglionnaire confirmé en pré ou peropératoire, tandis que la dissection prophylactique est discutée, car le curage prophylactique n’a démontré aucun impact sur la survie. Les critères de mauvais pronostic (âge <15 ou >45 ans, présence d’extension extra thyroïdienne, stade T3-T4, métastases ganglionnaires) peuvent aider à la décision. Les nouvelles recommandations de l’American Thyroid Association (ATA), récemment publiées, proposent le curage thérapeutique du compartiment central pour les patients avec adénopathies métastatiques, tandis que la dissection prophylactique du compartiment peut être envisagée pour les cancers à haut risque: maladie multifocale, l'âge <15 ou> 45 ans, présence d’extension extra-thyroïdienne, tumeurs primitives avancés (T3 / T4) ou métastases ganglionnaires (N1b)2. Concernant l’étendue des curages, la cartographie est du plus grand intérêt afin que tous les auteurs parlent d’une même voix. (Compartment central VI) (Compartment lateral II, III, IV) (Spinal (V).
En pratique, nous croyons raisonnable d’appliquer les recommandations ATA comme suit:
• Cancer T1 / T2 à bas risque: thyroïdectomie totale ± curage prophylactique région VI homolatéral à la tumeur
• Cancer T3 / T4 ou à haut risque cN0 : thyroïdectomie totale, plus curage région VI homolatéral ainsi que une biopsie avec examen extemporanée sur la région III / IV, et extension du curage en fonction du résultat.
• Carcinome TxN1: thyroïdectomie totale plus curage central et latéral du même coté de la tumeur, donc compartiments II, III, IV, VI.
Gianluca Donatini, Federica Scipioni, Marion Castagnet, Jacques Barbier, Jean-Louis KRAIMPS (Poitiers)

Commentateur : Fabrice MENEGAUX (Paris)

Résumé
Le nombre des résections pancréatiques, réalisées dans le cadre du traitement des tumeurs neuroendocriniennes (pNETs) du pancréas, a augmenté au cours des dernières décennies. La morbidité reste haute, et de nouvelles indications opératoires comme la chirurgie palliative des pNETs vont de pair avec un risque périopératoire accru. De plus, l'application de techniques mini-invasives est en plein essor dans le cadre de la chirurgie pancréatique. L'évaluation des résultats de cette chirurgie, en dehors des centres spécialisés et en particulier en ce qui concerne les techniques mini-invasives, reste limitée. Dans le but d'établir un instrument national de mesure de la qualité et d'évaluation des résultats en chirurgie pancréatique, l'Association Allemande de Chirurgie Générale et Viscérale (DGAV) a développé le registre « StuDoQ|Pancreas ».
Un ensemble de données de base et de facteurs de risque ont été sélectionnés à partir d'une revue de la littérature actuelle. Le détail des procédures chirurgicales, couvrant tout le spectre de la chirurgie pancréatique et des procédures palliatives, a été pris en compte et collecté. Durant les deux premières années de mise en place, plus de quarante départements allemands de chirurgie ont rejoint le registre. Les analyses initiales ont démontré la validité du registre et la possibilité d'études randomisées fondées sur ce dernier. Nous avons centré notre présentation sur l'utilisation de cet instrument pour l'étude des tumeurs neuroendocriniennes du pancréas. Son potentiel au niveau international semble évident; nous invitons, par conséquent, nos partenaires internationaux à participer à ce registre.

Abstract
The number of pancreatic resections performed for various pathologies, and especially neuroendocrine tumors (pNET), has been increasing over the last decades. Morbidity remains high, and emerging indications like palliative surgery of neuroendocrine pancreas tumors carry an increased operative and perioperative risk. Furthermore, minimal-invasive approaches are increasingly applied in pancreatic surgery. Several analyses have demonstrated a significant volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Data regarding pancreatic surgery outside of the specialized center setting and regarding minimal invasive techniques remains limited. With the aim to establish a tool for national quality assessment and outcomes research, the German Association for General and Visceral Surgery (DGAV) established the StuDoQ|Pancreas registry.
An array of baseline and risk factors was selected from review of the current literature. Details of the surgical procedure were included, covering the whole spectrum of pancreatic resection and palliative procedures. During the first 2 years after implementation, more than 40 German surgery departments have joined the registry. Initial analyses demonstrate validity of risk factors and feasibility of outcomes research including minimal invasive procedures, as well as the potential for randomized registry trials. Our aim was to demonstrate the registry as a potent aid to investigate neuroendocrine tumors of the pancreas. It is devoted to become a powerful international tool for quality control and the implementation of large studies; thus, participation of international members is welcomed.

Séance du mercredi 26 octobre 2016

TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D’URGENCE : Séance Commune avec la SFCU
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs :Christian LETOUBLON (Grenoble), Eric VOIGLIO (Lyon)

Résumé
Depuis 1995 fonctionne un enregistrement continu des victimes d’accidents corporels de la circulation routière se produisant dans le département du Rhône. Ses objectifs sont la connaissance du traumatisme routier et de ses conséquences, notamment grâce à une description précise des lésions des victimes. L’inclusion de victimes repose sur le lieu de l’accident. L’évènement de santé inventorié est l’atteinte de l’intégrité corporelle (au moins une lésion au sens de l’Abbreviated Injury Scale (AIS)) lors d’un accident de la circulation routière impliquant au moins un véhicule en mouvement (y compris les patins et planches à roulettes). Le recueil repose sur l’ensemble des structures sanitaires publiques et privées, au nombre de 245, qui prennent en charge les blessés de la route du Rhône y compris dans les départements limitrophes du Rhône. Chaque service remplit une fiche pour chaque victime. Les victimes et/ou leur famille sont en outre sollicitées par voie d’affiche ou par courrier pour compléter certaines informations manquantes, en particulier le lieu précis de survenue de l’accident. Les informations recueillies concernent la victime, son accident, son parcours hospitalier et ses lésions. C’est au moment de la saisie informatique que les différentes fiches concernant la même victime sont regroupées sous le même identifiant.
Ce registre est qualifié par le Comité national des Registres.

Abstract
A road trauma registry has been in use since 1995 in the Rhône County. It covers the Rhône area (1.6 million inhabitants). Its objectives are both knowledge of road trauma and its consequences.
The inclusion criterion is a road traffic accident involving at least one vehicle, motorized or not, occurring in the Rhône county and requiring health care activity. Inclusion of a casualty in the Registry is the result of the cooperation of 245 health care facilities, from emergency departments, intensive care units, surgery…to rehabilitation departments.
Information collected for every casualty consists of crash characteristics (type of road users, location, date, time of day) and of the following characteristics; gender, date of birth, place of residence, hospital stay, hospital transfer and a description of the injuries sustained.
For every subject, injury assessment is based on the whole set of diagnoses provided by the different health services the subject has gone through. Plain text diagnoses are coded by the registry physician according to the Abbreviated Injury Scale (AIS) 1990 revision. The registry has been approved by the French National Registry Committee.

Résumé
La création d’un réseau de traumatologie offre une possibilité certaine d'améliorer l’efficacité de la prise en charge des patients. La performance d’un réseau se mesure par la mise en place d'un registre. Celui-ci permet aussi d’adapter les moyens et de guider les politiques de santé. Néanmoins, la logistique des registres existants dans d’autres pays est complexe et leur coût est élevé. Il n’existe pas encore en France de réseau structuré de traumatologie ni de registre national des traumatismes. Dans notre pays, les moyens susceptibles d'évaluer l’activité de traumatologie demeurent, à l'heure actuelle, limités : enquêtes épidémiologiques ponctuelles, registre des accidents de la route, registre des traumatisés sévères à l’échelle régionale (ex : TRENAU dans les Alpes du Nord). L’analyse de l’activité médicale grâce au Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) permet une vision globale mais limitée de l’importance de cette activité. Une étude a ainsi été conduite pour illustrer l’enjeu de santé publique lié aux traumatismes du tronc (thorax – abdomen – lombes – pelvis) en France. Les résultats préliminaires sont présentés dans cette communication. Des lésions traumatiques du tronc étaient présentes chez 1 % des patients hospitalisés en médecine et/ou chirurgie sur l’année 2015 (soit chez 121 528 patients). La prise en charge a été réalisée dans 56 % des cas en Centre Hospitalier Général, dans 29 % dans les Centres Hospitaliers Régionaux et/ou Universitaires, et dans 15 % dans le secteur privé ou équivalent. Un passage en réanimation s'est révélé nécessaire pour 17 % des patients et la mortalité a été de 2.25 %. Un transfert vers une autre structure médicale a été effectué dans 29 % des cas. Ces données partielles, de même que les expériences préliminaires (comme la Traumabase) ou régionales devront permettre la mise en place à l’échelle nationale d’un réseau de traumatologie formel avec l’installation d’un registre efficace.

Abstract
The establishment of a trauma network improves the efficiency of patient care. Trauma registries can be used to measure the effectiveness of the network, but also to adapt resources and guide health policies. However, the logistics of existing registers in other countries are complex and costly. In France, there is not yet a structured trauma network or a national trauma registry.
The means available to evaluate trauma activity are limited: epidemiological surveys, road traffic accident registers, and severe regional trauma registries (eg TRENAU in the Northern Alps). The analysis of medical activity through the Program of Medicalization of Information Systems (PMSI) allows a global but limited vision of the importance of this activity. Therefore a study was conducted to illustrate the public health issue related to trunk trauma in France. The preliminary results are presented in this paper. Traumatic lesions of the trunk were present in 1% of patients hospitalized in medicine and / or surgery in 2015 (121,528 patients). Patients were treated in 56% of the cases in the General Hospital Center, 29% in the Regional and / or University Hospital Centers, and 15% in the private sector or equivalent. A passage in intensive care was necessary for 17% of the patients and mortality was 2.25%. A transfer to another medical structure was carried out in 29% of the cases. These partial data, as well as preliminary (such as Traumabase) or regional experiments, will allow the establishment of a formal trauma network at the national level with the establishment of an effective registry.

Résumé
Le Diplôme Inter Universitaire (DIU) de Traumatologie Viscérale (TV) est un enseignement universitaire destiné aux chirurgiens en formation ou en activité, venant en complément du cursus de formation chirurgicale. Il a pour but de fournir les éléments pour permettre aux chirurgiens d’affronter l’activité de garde de traumatologie au sein des unités d’urgence, en focalisant notamment sur la prise en charges des polytraumatisés et d’un afflux massif de blessés.

Abstract
The Diplôme Inter Universitaire (DIU) de Traumatologie Viscérale (TV) is a university education program intended for surgeons in training or in activity, complementing the surgical training curriculum. Its aim is to provide the necessary elements to enable surgeons to deal with trauma care activities within emergency units, focusing in particular on the management of polytrauma patients and massive casualties.

Résumé
Le concept de « trauma centre » et de réseau en traumatologie dénommé « trauma system » a émergé dans les années soixante aux États-Unis.
Les réseaux de soins sont basés sur le triage des blessés et l’orientation vers des hôpitaux spécialisés dans le domaine de la traumatologie.
Le triage des victimes de traumatisme sur le terrain repose sur l’évaluation de la gravité afin d’orienter les patients dans des trauma centres adaptés.
La désignation et la classification des centres hospitaliers en niveau en fonction de leurs ressources constituent le socle de ces organisations.
La valeur ajoutée d’un trauma system est de permettre l’accès à ressources hautement spécialisées pour les patients les plus graves.
Les réseaux de soins en traumatologie ont fait la preuve de leur efficacité en réduisant la mortalité consécutive aux traumatismes depuis trente ans.

Abstract
The concept of trauma system was born in the sixties in the USA.
These systems are based upon adequate triage and direct admission of severe trauma patients to labeled trauma centers.
Triage depends on initial severity in the field to facilitate direct admission in the correct trauma center.
Classification of trauma center is the cornerstone of a trauma system.
Trauma system allows the most severe patients to be treated appropriately in dedicated trauma center to decrease in-hospital mortality.

Séance du mercredi 2 novembre 2016

CHIRURGIE INTERVENTIONNELLE PÉDIATRIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj GANDJBAKHCH, Bertrand DORÉ, Christine GRAPIN (Paris)

Résumé
Dans cette auguste salle, il est habituellement question de chirurgie de demain, de chirurgie du futur. Est-il légitime de se reporter 150 ans en arrière, pour disséquer l’étrange testament de Dupuytren ? Je le pense d’autant plus que les formes graves récidivées pluri-digitales demeurent l’apanage d’une chirurgie traditionnelle hormis la découverte éventuelle d’un traitement non sanglant.
L’histoire commence par la découverte fortuite d’un livre en maroquin rouge dont le dos portait ces mots énigmatiques : DUPUYTREN, MONDOR, MANUSCRIT ; il s’agissait en fait de cinq petits cahiers d’écolier couverts d’une écriture fine, très raturée comportant une adresse en cas de perte : MONDOR rue JOUFFROY PARIS 17eme. MONDOR a rédigé ce texte en 1945, un an avant son élection à l’Académie Française, liée davantage à ses travaux sur Stéphane Mallarmé plutôt qu’à la rédaction des « DIAGNOSTICS URGENTS ». Un mois plus tard, le même libraire me propose l’acquisition du manuscrit olographe DE DUPYUTREN (une page double recto verso), dont il existe un double aux Archives Nationales.
Il importe ici de se souvenir que Guillaume DUPUYTREN est à cheval entre le XVIII siècle et le XIX : né en 1777 il meurt à 57 ans en 1835, ce qui signifie qu’il a connu la Monarchie, la Révolution, Napoléon, Louis XVIII et Charles X. Son écriture est celle du XVIII siècle, son œuvre et ses travaux sont les prémices de la chirurgie moderne. Les hommes vieillissent par la démarche, par la parole et enfin par l’écriture : en l’occurrence son écriture s’altère, devient presque illisible au fur et à mesure que les pathologies de Dupuytren s’aggravent : séquelles d’une hémiplégie droite, pneumopathie bilatérale purulente.
Les premières lignes du testament datent du 21 octobre 1834 pour s’achever un mois avant sa mort, le 11 janvier 1935.
En fait la maladie elle-même, c’est à dire le premier accident vasculaire cérébral date du 15 novembre 1833 ; la fin de cette année jusqu’au mois d’octobre 1834 est consacrée à un long voyage avec son gendre, le Conte de Beaumont, pair de France et sa fille Adeline.
Dans le détail, le testament lui-même comporte trois paragraphes : le premier paragraphe est une sorte d’état des lieux, sur le plan moral et philosophique concernant ce qu’il fut, ce qu’il est, ce qu’il pense : « l’ordre et le travail sont une grande puissance ».
Le second paragraphe concerne « les devoirs de famille ». Il s’agit ici essentiellement de sa fille Adeline, son unique amour. Dupuytren lègue à sa fille et à son gendre 2 millions de francs or ainsi qu’une rente annuelle.
Sa fortune a pu être évaluée à 3 millions de francs or, en partie grâce à sa pratique privée, mais aussi au banquier James de ROTHSCHILD, son patient, son ami et enfin son banquier.
Le troisième paragraphe concerne les devoirs de société : Dupuytren voulait créer une chaire d’anatomie pathologique dont Cruveilhier serait le premier titulaire ; il décrit ici les observations dont ses élèves firent paraître un résumé sous le nom : Leçons Orales faites à l’Hôtel Dieu en 1835.
Reste enfin le codicille rédigé un mois avant sa mort, émouvant et presque illisible sachant qu’il préférait mourir de la main de Dieu que de celle des hommes. Il s’éteignit dans la nuit du 8 févriers 1835, à trois heures du matin, sa main dans la main de sa fille Adeline. L’autopsie fut pratiquée par Broussais et Cruveilhier : la plèvre contenait 2 pintes de pus.
Le 11 février au cours de funérailles quasi - nationales, son cercueil est transporté vers le cimetière du Père Lachaise, supporté par ses élèves et par les patients qu’il avait gracieusement soignés. Ainsi se présente le Testament de Dupuytren le plus célèbre chirurgien de son temps mais peut-être aussi le plus seul : il souffrit davantage de ses chagrins qu’il ne triompha de sa gloire, tant il est vrai que la gloire n’est souvent que le deuil éclatant du bonheur.

Résumé
La radiologie interventionnelle a un rôle important dans la prise en charge des maladies du foie et des voies biliaires de l’enfant. Avec les progrès majeurs de l’imagerie diagnostique, la radiologie interventionnelle a maintenant un rôle essentiellement thérapeutique. La stratégie de traitement est élaborée en étroite collaboration avec les chirurgiens et les cliniciens. Dans la plupart des cas, en raison de son caractère peu invasif, la radiologie interventionnelle sera proposée en première intention. Dans les atteintes des voies biliaires, les procédures concernent surtout les complications post-transplantation avec le traitement des sténoses et des fuites biliaires. Sur foie natif, il s’agit du traitement des lithiases du nourrisson et d’exceptionnelles sténoses post chirurgicales. Les procédures vasculaires sont très variées : complications post-transplantation hépatique sur les anastomoses artérielles, veineuses portale ou hépatique ; embolisation des artères nourricières en cas de tumeur hypervasculaire compliquée (hémangiomes du nourrisson), bilan et parfois traitement de l’hypertension portale d’origine pré, intra ou post-hépatique, traitement de malformations vasculaires artério-veineuses ou porto-systémiques… L’échographie a un rôle majeur pour le guidage de tous ces gestes et le suivi post-thérapeutique. De nouvelles techniques d’imagerie fonctionnelle comme l’élastographie ultrasonore pourraient contribuer à améliorer le diagnostic et le suivi des certaines pathologies notamment vasculaires.

Résumé
Les malformations laryngo-trachéales et les sténoses laryngées de l’enfant ont longtemps été synonymes de trachéotomie au long cours et/ou de traitements lourds par chirurgie cervicale invasive pour retirer cette même trachéotomie.
Le développement des techniques endoscopiques s’est particulièrement développé depuis une vingtaine d’années associant microchirurgie endoscopique, utilisation d’instrumentations innovantes comme les lasers sur fibre optique, le microrésecteur, les ballonnets de dilatation ainsi que certains traitements pharmacologiques comme les antiviraux ou les bêta-bloquants et les prises en charge de réanimation par ventilation non invasive.
Ainsi, le recours à la trachéotomie, dont la morbi-mortalité est restée très importante chez l’enfant, est devenu plus rare et réservé aux formes les plus sévères de malformations. La trachéotomie est même devenue exceptionnelle dans le traitement des laryngomalacies, papillomatoses laryngées et des angiomes sous-glottiques. Par ailleurs, le développement des dilatations à l’aide de ballonnets endoscopiques de haute performance a permis depuis le début des années 2000 de réduire de près de 80 % le recours aux interventions lourdes de type laryngotrachéoplastie. Enfin, le traitement de certaines malformations laryngées sévères comme les diastèmes laryngotrachéaux peut être effectué avec succès dans les formes modérées par voie endoscopique dès la période néonatale.

Résumé
Le cathétérisme cardiaque a contribué aux progrès réalisés dans la prise en charge des cardiopathies congénitales. Il a tout d’abord permis de mieux appréhender l’anatomie et la physiologie des malformations complexes. Le cathétérisme est de nos jours de plus en plus interventionnel, suppléant ou complétant la chirurgie cardiaque. Il permet entre autres l’occlusion de shunt, la dilatation de valves, vaisseaux ou conduits sténosés et le remplacement valvulaire percutané. Une imagerie de précision est nécessaire en salle de cathétérisme pour guider ces interventions. Cette imagerie doit permettre de bien visualiser les lésions à traiter, les structures avoisinantes, les dispositifs médicaux et les systèmes permettant de les acheminer. Cette imagerie doit être temps-réel pour permettre à l’opérateur une bonne coordination « main–œil » et « prothèse–zone cible ». Dans cette présentation, nous abordons les avantages et les inconvénients des outils d’imagerie actuellement utilisés en salle de cathétérisme, l’impact des évolutions récentes ainsi que les perspectives futures.En particulier, les apports de l’echocardiographie 3D et de l’imagerie de fusion, que ce soit avec l’échocardiographie ou avec le scanner seront étudiés.

Résumé
La bronchoscopie interventionnelle pédiatrique dépasse aujourd’hui la simple extraction de corps étranger pour s’adresser à d’autres indications chez l’enfant : broncho-aspiration, dilatation de sténose, pose de stent, photorésection laser ou le contrôle des voies aériennes en peropératoire. Il n’existe, par contre, pas de consensus concernant la bronchoscopie interventionnelle chez l’enfant car la majorité de la littérature actuelle comporte de petites séries rétrospectives. Malgré ce manque de données robustes, le rôle du bronchoscopiste est de plus en plus important. Les indications et la stratégie thérapeutique doivent être discutés au cas par cas dans des réunions multidisciplinaires et le bénéfique attendu bien comparé à la morbidité et la mortalité du geste.

Résumé
Les traitements chirurgical ou conservateur des perforations gastriques ou œsophagiennes sont grevés d’importants taux de morbidité et de mortalité. Nous avons étudié l’efficacité et la faisabilité d’un traitement alternatif utilisant des endoprothèses couvertes auto-expansibles.
Toutes les perforations œsophagiennes ou gastriques traitées par endoprothèse endoscopique ont été rétrospectivement colligées de 2011 à 2015. La fermeture de l’orifice était l’objectif primaire. Les objectifs secondaires étaient analysés par la durée de l’antibiothérapie, de la nutrition parentérale et de l’hospitalisation, la survenue d’un déplacement de la prothèse ou d’une sténose secondaire.
Chez 10 enfants (âge médian: 5,5 ans; 5 filles), 19 prothèses ont été utilisées pour traiter des fuites anastomotiques au décours de cures chirurgicales d’atrésie de l’œsophage (n=3), d’oesogastroplastie (n=4), de résection d’une duplication œsophagienne (n=1), de démontage d’un montage de Toupet dysphagiant (n=1), d’une rupture gastrique par vomissement forçant un montage de Nissen (n=1). Après une durée moyenne de traitement de 36 jours (13-158 jours), 9/10 perforations étaient fermées. Tous les patients ont été traités par antibiothérapie pendant 17,5 jours de moyenne (3-109 jours) et nutrition parentérale pendant 49 jours (17/266 jours). Lors du médian suivi de 8,9 mois, 4/9 orifices fermés ont évolué vers la sténose nécessitant des dilatations endoscopiques (2 cas) ou une reprise chirurgicale (2 cas).
La pose endoscopique d’endoprothèses couvertes peut représenter une alternative thérapeutique pour fermer les perforations oesogastriques post-chirurgicales et éviter ainsi la lourde morbidité d’une réparation chirurgicale. Cependant, une sténose secondaire est fréquente après fermeture des perforations les plus larges.

Séance du mercredi 9 novembre 2016

La surveillance post-opératoire est-elle modifiée par la sortie précoce de l'opéré ?
14h30-17h00, Les Cordeliers, 15 rue de l'école de médecine 75006 Paris
SÉANCE COMMUNE ANC / ANM . Co-Présidence : Henri JUDET (ANC), Pierre BEGUE (ANM) Organisation : Daniel COUTURIER(ANM), Philippe MARRE (ANC)

Résumé
Les infections nosocomiales, appelées aussi infections associées aux soins (IAS), surviennent chez environ un patient sur 20 à l’hôpital. La majorité de ces infections sont dues à des pyogènes dans les voies urinaires (30 %), respiratoires basses (20 %), au niveau systémique/sanguin (10-15 %) ou dans le site opératoire (10-15 %). Elles surviennent plus volontiers dans les secteurs de soins invasifs (chirurgie, réanimation) et préférentiellement chez les sujets ayant des facteurs de risque (sujets âgés, immunodéficients, etc.). Leur mortalité, l’incapacité potentielle qu’elles génèrent et le surcoût économique ont un impact significatif sur le système de soins. Certaines IAS sont dues à des bactéries multirésistantes aux antibiotiques. On assiste aujourd’hui à l’émergence de bactéries hautement ou quasi-totalement résistantes, laissant le patient en impasse thérapeutique (ex : entérobactéries productrices de carbapénémase). Les infections du site opératoire posent des problèmes particuliers de diagnostic et de surveillance post-opératoire, en particulier avec le développement de l’activité ambulatoire. La survenue d’infections tardives est également à prendre en considération pour la chirurgie sur prothèse, en particulier ostéo-articulaire. La lutte contre ces infections est structurée en France depuis environ 25 ans et passe avant tout par l’application stricte des recommandations d’hygiène, un usage raisonné des antibiotiques, et la mise en place d’une surveillance pour fournir des indicateurs épidémiologiques permettant d’en évaluer l’efficacité. Ces mesures s’inscrivent dans une politique globale d’amélioration de la sécurité des patients tout au long de leur parcours de soins, à l’hôpital comme en ville.

Abstract
Nosocomial infections, so called healthcare-associated infections (HAI), occur in about 1 of 20 in-hospital patients. Most of these infections are caused by pyogenic bacteria in urinary tract (30%), lower respiratory tract (20%), blood stream (10-15%) or surgical site (10-15%). They occur mostly in intensive care units and in patients with underlying conditions (elderly, immuno-compromised, etc.). Their associated mortality, potential disability and extra financial cost have a significant impact on the healthcare system. A part of HAI are caused by multidrug-resistant organisms. Nowadays, highly or totally drug-resistant bacteria are emerging, rending the antibiotic treatment ineffective (ex: carbapenemase-producing enterobacteria). Surgical site infections raise particular problems in terms of diagnosis and post-operative follow-up, especially for ambulatory surgery. The occurrence of delayed infections in patients undergoing hip or knee prosthesis surgery should be also considered. Control of HAI is organized for more than 25 years in France, based primarily on the implementation of standard hygiene precautions, rationalized antibiotics usage, and epidemiologic surveillance to provide indicators of effectiveness. These measures are the keys of a global policy for improving patient safety all along the patient cares from the hospital to the community.

Résumé
ERAS (Enhanced recovery after surgery – réhabilitation améliorée) est un concept multimodal pour diminuer le stress chirurgical et les complications post-opératoires. Comme effet seondaire, ERAS réduit la durée d'hospitalisation et les coûts de la chirurgie colorectale et est donc considéré comme standard. Les récentes recommandations ERAS fournissent un aperçu complet des mesures fondées sur des preuves. Sa mise en œuvre nécessite une équipe pluridisciplinaire dédiée, de contrôler sa mise en place ainsi que les progrès réalisés et de signaler les problèmes rencontrés (audit).

Abstract
Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a multimodal pathway to decrease surgical stress and postoperative complications. Beneficial side effects are reduced hospital stay and costs after colorectal surgery ; ERAS is therefore considered standard care. The recent ERAS recommendations give a comprehensive summary of the evidence-based measures. Successful ERAS implementation requires a dedicated multidisciplinary team and a continuous prospective monitoring of the application of the protocol, eventual problems and clinical outcomes (audit).

Résumé
La mortalité post opératoire est située entre 1,5 et 7% d’après les études publiées ces dernières années (Lancet, 2012 ; NEJM, 2008-2009-2010). Les causes de décès sont essentiellement la conséquence de la décompensation de pathologies associées de plus en plus fréquentes chez les patients opérés. Certaines propositions faites pour réduire la mortalité sont difficiles à mettre en application pratique : décision rationalisée, meilleure utilisation des admissions en réanimation ou en USC. De fait, le nombre de lits de réanimation ou d’USC n’augmentera pas. L’amélioration de la prise en charge des complications semble plus porteuse d’amélioration (NEJM 2009). La densité en infirmières dans les unités d’hospitalisation en chirurgie peut constituer une difficulté pour identifier précocement un problème justifiant une action thérapeutique rapide (NEJM 2011). Le virage ambulatoire va amplifier le phénomène car les patients qui resteront à l’hôpital seront les plus graves. Des patients avec des problèmes médicaux significatifs seront opérés en ambulatoire. L’appel téléphonique à la 48ème heure et les questionnaires électroniques sont de réels progrès pour la chirurgie ambulatoire actuelle en permettant une optimisation de l’analgésie mais ils ne sont pas adaptés aux complications liées à la décompensation des pathologies associées. Une rupture conceptuelle dans la stratégie de suivi des opérés est nécessaire en utilisant les progrès technologiques pour alerter avec une grande sensibilité l’infirmière qui pourra alors demander à l’anesthésiste de garde d’agir sans tarder, ce qui réduit de fait la mortalité lors de la survenue d’une décompensation (NEJM 2009). Il ne s’agit plus d’utiliser le monitorage « traditionnel lourd » des unités de réanimation ou des USC (les paramètres surveillés ont peu évolué depuis 30 ans) mais d’identifier les signaux précoces (en fonction des pathologies associées et des traitements) d’une complication pour la traiter dès le début. Le concept pourra alors être étendu à l’ambulatoire mais la question des effecteurs devra être résolue.
Les évolutions récentes et combinées de plusieurs technologies permettent d’entrevoir une nouvelle façon de surveiller les patients. Les objets connectés permettent de suivre en temps réel certains signes vitaux. Le nombre de données croissant caractérisant un patient permet d’affiner son profilage, et ainsi de personnaliser ses seuils d’alertes. Nourrie par l’observation de ces données, l’intelligence artificielle nous aidera à établir de nouvelles bases de connaissance et ainsi à améliorer nos performances. L’objectif d’une surveillance plus précise et plus réactive compatible avec nos contraintes organisationnelles et économiques sera bientôt atteignable…

Résumé
L’exercice chirurgical est un symbole fort d’implication et de responsabilité individuelle car il s’agit d’une décision engageant autrui et dont on se doit d'assumer la réalisation manuelle, la responsabilité et, en général, la réussite. Une réussite suffisamment banalisée pour que la survenue d’une complication constitue une exception pour laquelle le praticien est mal préparé, réagit parfois de manière inappropriée et reste souvent désemparé face un événement qui le touche plus profondément qu’il ne pouvait l’imaginer.
Une démarche de bilan personnel de la prise en charge du cas ayant entraîné une complication sera proposée et reviendra en particulier sur la mise en capacité de chaque praticien à analyser sa prestation en terme de relation au patient, de décisions et de mise en oeuvre de la technique.
Le premier point faible du praticien est la difficulté de la maîtrise de la relation au patient, en particulier dans une relation complexe. Aussi les fondements neurophysiologiques du soin seront présentés et permettrons de comprendre l’impact profond et le lot d’apparentes irrationalités que la survenue d’une complication peut avoir sur le praticien comme sur le patient.
Le respect des règles de l’art et la gestion de l’apprentissage au sortir de l’université sont également générateurs de complications tant les dérives peuvent être négligées ou non perçues par le praticien lui-même. La complication en devient alors la démonstration, aussi une méthodologie d’analyse de son exercice personnel et de la gestion de son apprentissage est avancée afin de permettre une réflexion véritable sur ce qui a pu mener à la complication et sur ce qui aurait pu être fait pour l’éviter.
Le troisième point faible du praticien, mais il est majeur, est son impossibilité croissante à maîtriser l’outil de travail que représente un bloc et ses équipes. Difficulté ou impossibilité qui génère, en cas de complication en lien avec une défaillance prévisible de la structure, une souffrance proportionnée à l’injustice que cela peut représenter.
Assumer la complication, échanger au mieux du possible avec la famille, extraire et maîtriser le dossier administratif sont des actes essentiels en cas de complication.
Accepter son erreur ou accepter l’aléa thérapeutique si il n’y a pas eu d’erreur, ne pas se détruire mais au contraire s’appuyer sur ses proches, sur l’expérience et la solidarité pour en tirer une expérience qui fera du praticien un soignant meilleur et donc un homme meilleur sera la clé de l’attitude du chirurgien face à la complication. Complication dont l’expérience prouve qu’elle finit souvent par révéler le pire comme le meilleur de chacun d’entre nous.

Résumé
Vers la fin des années 1990, la première conférence de consensus sur la prise en charge de la DPO a jeté les bases d’une gestion moderne et ambitieuse de l’analgésie postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Les résultats des audits étaient jusqu’alors préoccupants. Les notions de protocoles, d’analgésie multimodale, d’analgésie autocontrôlée et d’évaluation obligatoire de l’intensité douloureuse sont apparues et des référentiels ont permis d’accompagner les acteurs de soins dans l’amélioration de leur exercice professionnel. En dix ans, la prise en charge de la douleur s’est individualisée avec l’identification préopératoire de facteurs de risques de douleur intense dès la salle de réveil ou de souffrance chronique. La notion de vulnérabilité a permis la mise en œuvre d’une analgésie combinée et adaptée aux besoins du patient y compris à distance de la chirurgie. Les patients aux âges extrêmes ne sont pas oubliés avec par exemple la validation d’échelles d’évaluation de la douleur chez le patient non communiquant. La connaissance de la pharmacogénétique et du parcours personnel du patient constituent désormais des priorités pour la réduction des risques liés par exemple aux opioïdes. La notion de titrage au sens pharmacologique du terme prend tout son sens : s’adapter aux besoins du patient en limitant les doses. Mais, c’est sans doute la collaboration synergique entre les différents acteurs de soins qui va permettre aux patients d’être encore mieux pris en charge.

Abstract
In the late 1990s the first French consensus conference on postoperative pain care elaborated a modern and ambitious management strategy of postoperative analgesia in adults and children. Prior audits on this subject have been disturbing. The concepts of protocols, multimodal analgesia, self-controlled analgesia, and mandatory assessment of the pain level were first developed. These references helped to guide clinicians in improving the quality of care. In a ten year period the pain management has been individualized. Risk factors of severe pain in the post anesthesia care unit, or chronic pain, are now identified before the surgery. The concept of vulnerability to pain allowed the implementation of combined analgesia individualized for patients’ needs including those at a distance from surgery. Patients of extreme ages were considered as well – a specific pain evaluation scale for non-communicating patients has been validated.
The knowledge of pharmacogenomics and patient's personal history is actually a priority for risk management – especially in case of opioids use. Pharmacological meaning of “titration” defines analgesia which fits patients’ needs while limiting opioid doses.
However, it is a synergistic interprofessional collaboration that allows patients to benefit from better healthcare delivery including pain control.

Séance du mercredi 16 novembre 2016

QUELLES AVANCÉES EN CHIRURGIE MÉTABOLIQUE ?
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Luc BOUILLOT (Paris)

Résumé
Les lésions hépatiques associées au surpoids sont fréquentes et graves. Lorsqu’il s’agit d’une simple stéatose, le pronostic est en général bon. Lorsque la stéatose s’associe à une inflammation lobulaire, avec fibrose sinusoïdale et corps de Mallory, il s’agit d’une stéatohépatite non alcoolique (Non Alcoholic Stéato-Hepatitis ou NASH) et le pronostic est plus sévère. En effet, la progression vers une fibrose septale s’observe dans 50% des cas, la progression vers une cirrhose dans 25% des cas, avec un décès de cause hépatique dans 10% des cas. La survenue d’un carcinome hépato-cellulaire au cours de ces cirrhoses liées au surpoids surviendrait avec la même incidence qu’au cours des cirrhoses d’autres causes. D’autres études suggèrent que la stéatohépatite est une cause importante de cirrhose cryptogénétique puisque près des deux tiers des patients atteints de cirrhose cryptogénétique ont un diabète ou une obésité. Lorsque la cirrhose est constituée, les signes de stéatohépatite semblent s’atténuer ou même disparaître, ce qui explique que cette étiologie puisse être difficile à prouver ou a reconnaître. La stéatohépatite non alcoolique émerge comme une maladie du foie conduisant à la transplantation. Après transplantation, des récidives ont été observées. Différents facteurs peuvent favoriser cette récidive, en particulier la persistance d’une hyperlipidémie ou d’un diabète, une prise de poids et le traitement corticoïde qui est en lui-même responsable d’une stéatose.
La chirurgie bariatrique améliore les lésions hépatiques associées à l’obésité (stéatose, stéatohépatite, fibrose et même cirrhose). Cette amélioration semble liée à l’amélioration du syndrome métabolique et de l’insulinorésistance lors de la perte du poids.

Résumé
L’obésité est devenue en trois décennies un problème majeur de santé publique de par sa prévalence croissante et des complications qui lui sont associées. Plus de la moitié des cas de diabète de type 2 (DT2) seraient imputables à l’obésité, expliquant ainsi le doublement de la prévalence du DT2 constaté depuis 1980. Les interventions en chirurgie bariatrique/ métabolique et plus largement les gastrectomies sont à l’origine d’une amélioration rapide et durable du DT2. Les mécanismes identifiés montrent le rôle central du tube digestif dans le maintien de l’homéostasie glucidique et ainsi l’intérêt des interventions modifiant l’anatomie digestive comme traitement du DT2. Plus d’une dizaine d’études randomisées ont démontré la supériorité de la chirurgie bariatrique/ métabolique sur la prise en charge médicale dans l’amélioration du contrôle glycémique, la rémission du DT2 et la diminution du risque cardiovasculaire à court et moyen terme (≤5 ans) chez les patients obèses diabétiques. Ces bénéfices sont dépendants du type d’intervention (avec par ordre croissant d’efficacité : l’anneau gastrique, la sleeve gastrectomy, le bypass gastrique Roux en Y et la diversion bilio-pancréatique), des caractéristiques individuelles des patients avec des résultats comparables entre patients obèses sévères (IMC≥35 kg/m²) et modérés (IMC : 30-35 kg/m²). Malgré l’absence de données à long terme, la publication récente d’un consensus approuvé par 45 sociétés savantes de diabétologie et de chirurgie a validé l’introduction de la chirurgie dans l’algorithme thérapeutique du DT2 et devrait permettre d’ouvrir la voie à la chirurgie métabolique sous réserve d’un financement par les tutelles.

Commentateur: Judith ARON-WISNEWSKY (PSL, Paris)

Laurent Genser1,2,3, Francesco Rubino1
1 Metabolic and Bariatric surgery, Division of diabetes and nutritional sciences, King’s college London and King’s College Hospital, London SE5 9RS, United-Kingdom
2 Assistance Publique- Hôpitaux de Paris, Service de chirurgie digestive hépato-bilio pancréatique, transplantation hépatique, Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris, France
3 Institute of cardiometabolism and nutrition (ICAN), UMR-1166, Team 6 NutriOmics, Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris, France

Résumé
Depuis la création de la chirurgie de l’obésité il y plus de 50 ans, plus de 40 interventions différentes ont été décrites, initialement par laparotomie, puis par coelioscopie classique, puis par coelioscopie mono trocart pour progressivement se diriger vers la chirurgie endoscopique NOTES. On a découvert ainsi l’énorme impact de la taille des plaies abdominales dans la réhabilitation post opératoire tant respiratoire que digestive et les bénéfices de l’approche mini-invasives. Nous présentons dans cet exposé les évolutions récentes concernant -1- la technique chirurgicale bariatrique (mono-trocarts, instruments percutanés) et d’endoscopie (endosleeve, anastomose digestives NOTES) ainsi que leurs répercussions métaboliques -2- la réhabilitation périopératoire et -3- la personnalisation du geste à réaliser. Toutes ces évolutions amènent à proposer au patient des gestes moins invasifs et adaptés à leur excès de poids et à leurs comorbidités.

Commentateur : Guillaume POURCHER (IMM, Paris)

Résumé

Sébastien CZERNICHOW (HEGP, Paris) Obésité, fertilité et chirurgie bariatrique chez l’homme :
La relation entre l'IMC et la fertilité suit une relation "en J" chez l'homme. Plus l'IMC augmente plus la concentration spermatique et le risque d'oligo-azoospermie augmente. De nombreuses pistes ont été suggérées pour expliquer cette relation : régulation hormonale, effet mécanique, stress oxydant, carence vitaminique ou en oligo-éléments, effet des polluants organiques persistants, notamment. En France, d’après les données de l'Assurance Maladie, 15% des 50 000 patients opérés chaque année sont des hommes, avec un âge moyen de 42 ans (Czernichow et al., Medicine 2016, sous presse). Une série de cas publiée a suggéré qu'il existait un risque d'azoospermie après chirurgie chez des hommes jeunes en Italie. le PHRC national "Bariasperm" a inclus 46 patients opérés de sleeve ou bypass en Y avec la réalisation de nombreux marqueurs biologiques et de spermogrammes en pré-opératoire, à 6 et 12 mois post-opératoires. Les données sont en cours d'analyse et permettront d'évaluer la balance bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique vis à vis de la fertilité masculine.

Anne BACHELOT (PSL, Paris) Obésité, fertilité et chirurgie bariatrique chez la femme :

Résumé
Le syndrome métabolique et 2 de ses composantes essentielles, l’obésité et le diabète de type 2, ont atteint des proportions pandémiques menaçantes. Actuellement le traitement le plus efficace de l’obésité et du diabète de type 2 apparaît chirurgical bien qu’il n’existe aucune option thérapeutique permettant la rémission du syndrome métabolique à 90%. Toutefois, il existe de nombreuses techniques chirurgicales ayant chacunes leurs avantages, désavantages, restrictions et éfficacité dans le traitement du syndrome métabolique.
Actuellement les techniques les plus utilisées sont le bypass gastrique et la sleeve gastrectomie. Malheureusement pour un tiers la chirurgie bariatrique/métabolique correspond à des « révisions » et ce terme évoque l’inéfficacité ou les effets délétères des opérations que nous pratiquons. La communauté chirurgicale en vient à se concentrer sur la pratique de sleeves plus étroites, d’anastomoses de plus faible calibre et le renforcement de la restriction constitue l’un des principes essentiels de la révision chirurgicale. Comme l’histoire l’a montré au travers de multiples exemples de restriction imposée aux êtres humains, la restriction mécanique et les chirurgies restrictives appliquées aux obèses, ne peuvent qu’échouer à terme. Les connaissances anthropométriques suggérent également une capacité d’adaptation digestive basée sur nos habitudes alimentaires. L’éfficacité sur le contrôle pondéral et sur le syndrome métabolique dépendrait en fait de l’activation d’hormones du tube digestif distal telles que GLP1, peptide YY et oxyntomoduline qui ont un effet anorexigène et insulino-mimétique. A la lumière de ces connaissances et en considérant les mécanismes d’adaptation digestive, la chirurgie métabolique a pour objectif d’activer ces hormones produites dans l’iléon sans entraîner de malabsorption sevère. Deux techniques chirurgicales fondées sur ce principe : transposition iléale et transit bipartition seront discutées en détail.

Commentateur : Philippe TOPART (Angers)

Séance du mercredi 21 septembre 2016

PAROI ABDOMINALE : Hernies inguinales…intérêt de la Cœlio-chirurgie
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Edmond ESTOUR, Florent JURCZAK (Président GRECCO)

Résumé
Jusqu’à la fin du XIX° siècle, La H.I. devient mortelle en s’étranglant. (Amenophis I 1500 A.C.) Malgré Celse, Héliodose, Chauliac ou Ambroise Paré, Le traitement par fer et cautère inefficace, castrateur, souvent mortel est le fait de charlatans et de barbiers. C’est l’ère des taxis et des bandages. L’anesthésie (Wells, Morton, Warren1846), et l’antisepsie de Lister introduite en France par Lucas Championière, ouvrent L’ère moderne : Bassini (Padoue 1884) codifie le traitement par dissection, résection du sac et réparation par suture. Ses principes vont dominer le XX° siècle ; de nombreux procédés Halsedt, Mac Vay, Fruchaud… visent à améliorer les résultats, jusqu’à la technique médiatisée mais inégalée de Ryan au Shoudice Hospital. La fin du XX° siècle va voir, d’une part le développement des plasties prothètiques… surtout textiles avec Nylon, Polypropylene et Polyester et d’autre part la révolution cœlioscopique. Rives et Stoppa avec le polyester annoncent la voie cœlioscopique. Dans les années 90, Ph Mouret soutenu par F Dubois et J. Perissat entraîne une génération de généralistes pionniers libéraux qui tous vont après Leroy et Fromont pratiquer la Cœlio hernioplastie (C.H.). Begin et Duluc… principal concurrent la technique conventionnelle avec prothèse, surtout le « Lichtenstein » qui progressivement va détrôner le Shouldice ; la prothèse abaisse le taux de récidive autour de 2 %. Mais critiqué vivement aux U.S. par les tenants du Shouldice (R.Bendavid), de 2 à 20 % de douleurs chroniques (D.C.) dont certaines invalidantes au travail, et jusqu’à 10 % de dis éjaculation vont lentement ternir son étoile ; lentement mais surement se manifeste la supériorité des voies postérieures et le double avantage de la C.H. en matière de solidité et d’indolence. Solidité… la supériorité de la C.H. n’est pas discutée face aux cisaillements des procédés par suture sous tension ; face au Lichtenstein la prothèse de 15/10cm a l’avantage de couvrir tous les orifices Oblique Externe, Direct, Crural et obturateur. En matière de douleurs la C.H. évite la voie inguinale antérieure handicap du Lichtenstein, très sensible, avec les terminaisons nerveuses sensitives superficielles et génitales du grand et du petit nerf abdomino-génital ainsi que la branche génitale du nerf génito-crural. Les C.H., avec une dissection sous péritonéale minime ont des taux de D.C. très bas (0,05 % sur 12687 TAPP de R. Bitner, 0,12 % sur 800 TAPP pour ma série ; R. Bittner observe dans le Lichtenstein des taux de D.C. allant de 12 à 30% avec 2 à 3% d’arrêt de la profession et une reprise totale des activités de 1 à 14 jours par TAPP, pour 23 JOURS par Lichtenstein. La sclérose cicatricielle rétractile, engainante, le « shrinkage » décrite initialement avec le polypropylène hydrophobe traduit le mariage difficile de la prothèse et des nerfs sensitifs antérieurs. Liée à la réaction inflammatoire de cicatrisation sur prothèse, elle dépend de la qualité du geste opératoire, peut réduire de 30 % la surface prothétique, source de récidive, entraîner au minimum l’impression dysesthésique de corps étranger jusqu’à une D.C. qui perdurera. Par ailleurs si le taux d’atrophies testiculaires en rapport avec la dissection du cordon extra abdominal est de l’ordre de 1 et 2 % en chirurgie conventionnelle, Il n’est que de 0,05 % en C.H. dans la grosse série d’école de Bittner et pratiquement nul dans le traitement cœlioscopique de la hernie du petit enfant (versus 5 % en chirurgie conventionnelle). Enfin certaines séries signalent dans le Lichtenstein jusqu’à 12% de dis éjaculation et oligospermie. En contrepartie de ces avantages la C.H. requiert l’apprentissage des techniques cœlio-chirurgicales de base et de celles particulières à la TAPP et à la TEP.

Abstract
Up until the end of the XIX° century, strangulated inguinal hernia was mortal. In spite of Celse, Heliodore, Chauliac, Ambroise Paré, even inguinal surgery was perilous, emasculating and often fatal. It is the era of taxis and truss. The modern era, with anaesthesia, asepsis, begins in Padoue when Edoardo Bassini (1884) settles the technic of treatment by suture.The Bassini procedure dominates the XX° century with many improvements, (Haalstedt, Mac vay, Fruchaud and so on), until the Ryan technic at the Shouldice Hospital. At the end of the XX° and the beginning of the XX1° century 2 new facts: generalisation of treatment with prosthesis and cœlioscopic approach. In the nineties, after Mouret and the french cœlioscopic revolution, the Cœliohernioplasty condemned in U.S. begins slowly in France with J.Leroy and G. Fromont with the TAPP procedure and then G.Begin and JL Duluq for the TEP, but the most frequent procedure remains the « open », with strengthening by prosthesis as the « Lichtenstein », which dethrones the Shouldice. In spite of only 2% of recurrence, 2 to 20% chronic pain, 10% of disejaculation and oligospermia slowly tarnish its golden star: the superiority of the posterior cœlioscopic approach appears progressively compared to the anterior conventional one; the open technics go across the sensitive inguinal plexus, great and small abdomino-genital and genito crural nerves, prime cause of pain. More serious, the « shrinkage » or cicatricial retractile sclerosis with prosthesis in contact with the nerves increases the risk of chronic pain. So with a rate of recurrence of 0,3 to O,7% and of chronic pain only 0,12 to O,05%, a return to work in 1 to 14 days versus 23 for the Lichtenstein, the Cœliohernioplasty show clearly the superiority of the posterior approach. Important and interesting too is the rate of genital incidence, testicular atrophy, dysejaculation, oligospermia, practically null in the laparoscopic approach. On the other hand, Cœliohernioplasty TAPP and TEP have a learning curve which requires a longer apprenticeship than the conventional technic.

Résumé
Il y a 25 ans, sur l’invitation de René STOPPA, je présentai une vidéo de la cure de hernie inguinale par TAPP avec mise en place d’une prothèse non résorbante de grande taille (15X15 cm), pour réaliser un renforcement selon les principes qu’il avait décrit, la prothèse étant située dans l’espace pré péritonéal refermé donc après avoir ouvert le péritoine pour entrer dans cet espace.
L’objectif de cette présentation est de montrer que les principes décrits, il y a déjà 25 ans, sont toujours valables à savoir, l’ouverture de l’ouverture de l’espace pré-péritonéal, la mise en place d’une prothèse non résorbable sous forme de prothèse de polypropylène allégée et la fermeture du péritoine après avoir fixé cette prothèse à la paroi musculaire antérieure.
Les avantages de la TAPP (souvent critiqué), sont nombreux notamment chez les chirurgiens avec peu d’expérience de l’approche laparoscopique de la réparation herniaire par voie postérieure mais aussi en raison sa facilité de réalisation liée à la vision de l’anatomie avant dissection comme le montre les images.
Dans la littérature, on peut dire que 50 % des hernies sont faites par voie TAPP, et 50% par TEP. Les résultats sont similaires mais il faut constater que, le plus souvent, les opérateurs qui se sont mis à faire du TEP ont fait leur expérience par le TAPP.
L’objectif est de montrer ces différents résultats publiés dans la littérature et de rappeler que l'abord postérieur est une technique sûre et lorsque elle est envisagée la voie laparoscopie est devenue maintenant le goal standard comme on le pressentait il y a 25 ans.


Commentateur : Alain VALVERDE (Paris)

Résumé
A la fin des années 80, dans le but de diminuer le taux de récidive des cures des hernies de l'aine, le traitement chirurgical a évolué de la suture vers la mise en place de treillis prothétique. GF Bégin et J.L Dulucq ont adapté la hernioplastie pré-péritonéale introduite par Rives et par Stoppa à la coelioscopie. La prothèse pré-péritonéale offre le double avantage d’être appliquée par la pression abdominale contre la paroi et de nécessiter un minimum ou pas de fixation et d’autre part de ne pas être au contact des nerfs du canal inguinal.
Au début de notre expérience le choix de la TEP était un choix de principe, il fallait reproduire sous coelioscopie les mêmes gestes que ceux de la chirurgie ouverte et donc également de respecter le péritoine en arrière ; de plus la coelioscopie préservait la paroi musculaire en avant;
En bref : la prothèse pour la solidité et la coelioscopie pour le confort.
A la suite de G.F Bégin et J.L Dulucq, notre technique s'est peu modifiée depuis 25 ans. Les contre-indications restent celles de l'anesthésie générale et la cystectomie totale.
Le patient est installé en décubitus dorsal, bras le long du corps. Trois trocarts posés en triangulation sont nécessaires pour la vision et le maniement des instruments. La dissection aux ciseaux de l'espace extra péritonéal nécessite peu de coagulation ; elle permet de retrouver les repères anatomiques : arcade de Douglas, vaisseaux épigastriques, pubis et ligament de Cooper, le triangle déférent -cordon.
Le matériel hernié est réintégré, le sac herniaire disséqué, le cordon pariétalisé, et le rebord péritonéal repéré.
La prothèse va recouvrir les orifices direct, oblique externe et crural. L’éventuelle fixation de la prothèse est d'autant plus utile qu'il s'agit d'une hernie directe, à orifice large et de prothèse légère. Cinq à six agrafes sont posées sur le pubis, le ligament de Cooper, le bord interne et supérieur de la prothèse en dedans des vaisseaux épigastriques.
Il faut s'assurer lors de l'exsufflation que le péritoine ne s'engage pas sous le bord inférieur de la prothèse.
De la ropivacaïne est instillée dans l'espace prépéritonéal et les orifices de trocart sont infiltrés.
Le taux de récidive est de 1 à 2% La TEP favorise la reprise d’activité rapide, permet une réduction de la douleur postopératoire, et de la douleur chronique par rapport aux techniques par abord direct. Elle est parfaitement adaptée à la chirurgie ambulatoire. La TEP a permis de réduire le taux de récidive a 1 à 2% et s’il est difficile d'apporter la preuve que la prothèse situé en rétro-musculaire donne de meilleurs résultats qu'en position pré-musculaire (technique de Lichtenstein), il est mécaniquement logique de le penser.
La chirurgie ambulatoire est possible dans 90% des cas.
L'absence d'incision inguinale préserve les nerfs inguinaux et la prothèse n'est pas en contact avec les nerfs inguinaux et crural. L'absence de fixation en dehors des vaisseaux épigastriques préserve le nerf fémoro-cutané.
Les inconvénients sont liés à la longueur de la courbe d'apprentissage de la technique et à la nécessité de l'anesthésie générale. Enfin, la prothèse est gênante en cas de prostatectomie ultérieure, du fait des adhérences. Les fabricants devraient pouvoir améliorer la qualité des treillis afin d'éviter cet écueil.
Ainsi la TEP semble répondre aux objectifs que nous nous sommes fixés. La position pré-péritonéale de la prothèse nous semble l'élément essentiel de la qualité des résultats à côté des techniques TAPP TIPP, et TREPP.


Commentateur : Jean-Gabriel BALIQUE (St Priest en Jarez)

Résumé
La Société Européenne de Chirurgie Herniaire (European Hernia Society - EHS) a publié en 2009 une série de recommandations concernant le traitement des hernies inguinales de l'adulte. Parmi les recommandations de grade A, on note :
-que les récidives herniaires après chirurgie ouverte devraient bénéficier d'une réparation coelioscopique ;
-que pour les patients en activité professionnelle, un traitement coelioscopique devrait être proposé en particulier pour les hernies bilatérales ;
-que la chirurgie laparoscopique donne de meilleurs résultats que la chirurgie ouverte en termes de douleurs séquellaires chroniques ;
-que dans les situations où une réhabilitation rapide serait particulièrement souhaitable, la cœlioscopie est recommandée.
Il est impossible de ne pas relever tout le côté paradoxal de ces recommandations, en particulier en ce qui concerne les récidives et les hernies bilatérales. En effet, ces hernies sont bien évidemment plus difficiles à traiter que des hernies primitives unilatérales. Or, la TEP est considérée comme une procédure délicate. On voit donc mal comment un opérateur, pas particulièrement rompu à cette technique, pourrait s'attaquer à des situations complexes, alors qu'il n'a pas l'habitude de prendre en charge les cas les plus simples.
Par ailleurs, en réponse à la saisine de février 2011 concernant la durée de l'arrêt de travail après chirurgie herniaire, l'HAS a conclu que globalement, l'arrêt de travail devait varier du simple au double selon qu'il s'agissait d'un traitement à ciel ouvert ou coelioscopique, en faveur de la cœlioscopie bien sûr, cette différence n'étant par la suite pas suivie par la CNAM !
Au total, il apparaît que des analyses faites par des organismes pas particulièrement favorables à la cœlioscopie, avec des argumentaires étoffés, montrent clairement les avantages de cette chirurgie trop souvent injustement critiquée, car effectivement elle est de réalisation plus délicate que la chirurgie ouverte.
On peut donc logiquement se poser la question suivante : puisque la cœlioscopie est recommandée dans des situations difficiles ou exigeantes, pourquoi ne pas en faire bénéficier d'emblée tous les patients ?
Comment peut-on recommander de prendre en charge par coelioscopie des situations difficiles à des opérateurs qui n'auraient pas la maîtrise de la technique sur des cas simples ?
Cela soulève la question de l'intérêt de chirurgiens hyperspécialisés, ou de centres dédiés, mais c'est un autre débat...
Pourquoi parler de situations particulières ? Simplement pour montrer que la coeliohernioplastie en général et la TEP en particulier permettent de prendre en charge quasiment toutes les situations que l'on peut rencontrer lorsque l'on opère une hernie.
-La TEP dans une hernie bilatérale fait gagner du temps dans la mesure où on ne réalise qu'un seul abord, et ce geste devient ainsi réellement une opération de Stoppa coelioscopique.
-Dans les récidives après abord direct, la TEP permet d'éviter une dissection parfois difficile de tissus cicatriciels pouvant compromettre l'intégrité des nerfs inguinaux et du cordon.
-après prostatectomie radicale, la laparoscopie est presque toujours possible, parfois au prix d'une conversion de la TEP vers la TAPP.
-Dans les hernies étranglées, la cœlioscopie facilite la réduction du viscère concerné et son contrôle dans son milieu naturel. Rien dans la littérature ne permet de contre-indiquer l'emploi de matériel prothétique, dans les limites du raisonnable (situations septiques exclues).
Les films montrés au cours de la présentation illustrent bien toutes ces situations. Les chiffres fournis seront facilement vérifiables grâce au registre du Club Hernie.
Pour conclure, un opérateur entraîné peut à juste titre considérer la TEP comme un Gold Standard dans le traitement des hernies.

Abstract
The posterior approach to the entire myopectineal orifice of Fruchaud via an abdominal incision with the insertion of a large prosthesis completely overlapping all orifices has been popularised by Stoppa since 1980. Since 1990, the Stoppa technique has been performed endoscopically, by means of both the transperitoneal (TAPP) and preperitoneal (TEP) approaches.
In 2009, the European Hernia Society published evidence-based guidelines for the treatment of inguinal hernias. Grade A recommendations: for the repair of recurrent hernias after conventional open repair, endoscopic inguinal hernia techniques are recommended. When only considering chronic pain, endoscopic surgery is superior to open mesh. It is recommended that an endoscopic technique is considered if a quick postoperative recovery is particularly important. From a socio-economic perspective, an endoscopic procedure is proposed for the active working population, especially for bilateral hernias.
These recommendations may seem paradoxical because it is illogical to recommend the use of this technique to surgeons not particularly pulled in this procedure. Nevertheless, as the advantages of the laparoscopic approach are recognized as being the best, why shouldn’t we recommend it for all patients?
Thus, for an experimented surgeon, TEP could be a Gold Standard for any cases, easy or difficult.

Résumé
La cure des hernies de l’aine est l’intervention la plus fréquente en milieu pédiatrique. Menée par un abord inguinal, elle se limite à la dissection/section et fermeture du canal péritonéovaginal (CPV) resté perméable.
Avec un taux de récidive variant de zéro à environ 5% même dans des séries récentes, cette chirurgie présente surtout un risque de lésions iatrogènes lors de la dissection du cordon spermatique: 2,6 % d'atrophies testiculaires, 2,7 % de malposition secondaire du testicule nécessitant orchidopexie, taux accrus (mais inconnus) de troubles de la fertilité.
Depuis plus de 20 ans, un abord laparoscopique est proposé. Un des avantages attendus serait une diminution des complications spermatiques. Parmi les techniques décrites, beaucoup se limitent à la fermeture du CPV par un point transpariétal. Quelques auteurs y ajoutent une dissection partielle.
Nous proposons une dissection circonférentielle complète du CPV à l’orifice inguinal profond associée à la fermeture du péritoine, reproduisant les temps essentiels de l’abord classique.
Nous présentons notre expérience de plus de mille cas (1018 enfants, de 14 jours à 15 ans, de 2,2 à 70 kg). Notre temps opératoire est comparable à la chirurgie classique.
Notre taux de récidive (5/1018) est dans la moyenne inférieure des séries conventionnelles.
Plus important à nos yeux, nous n’avons observé aucune atrophie testiculaire et une seule malposition testiculaire (testicule incomplètement descendu d'emblée). L'impact éventuel sur la fertilité ne serait mesurable que par une étude prospective de 30 ans.
De plus, la laparoscopie a permis le diagnostic de perméabilité du CPV controlatéral chez 34% des patients asymptomatiques, et son traitement.
Sur 1018 cas, nous avons diagnostiqué et traité 26 hernies crurales et 13 hernies de type direct, pour une incidence élevée de 4% de formes anatomiques atypiques pour l’enfant. Elles ont été traitées par réparation anatomique laparoscopique, sans récidives à ce jour.
Cette technique est applicable même au petit nourrisson, en dehors de contre-indication à l’anesthésie générale. Elle facilite la réduction d’une hernie incarcérée qui n’a pu être repositionnée manuellement, permet de vérifier l’intégrité de l’anse herniée et rend aisée la réintégration de l’ovaire extériorisé chez la fillette.
Dans un service où la chirurgie laparoscopique est routinière, la cœliochirurgie présente de nombreux avantages dans la cure des hernies de l’aine de l’enfant.

Commentateur : Denys PELLERIN (Paris)

Résumé
Introduction : La hernie inguino-scrotale (HISc) géante est assez rare. Elle serait la conséquence de la négligence et la peur de la chirurgie. En raison du glissement des viscères (le grêle, le colon sigmoïde, l’épiploon, la vessie, l’ovaire et rarement l’estomac ou le rein), avec les années, la capacité abdominale diminue. Cette baisse de volume rend difficile la réintégration des éléments glissés, voire impossible. Ce qui oblige, parfois, des résections de nécessité. Pour surmonter cet inconvénient, en 1947 Moreno a proposé avant l’opération, l’instauration d’un pneumopéritoine progressive sur deux semaines.
Partant de l’idée que l’insufflation du CO2 et la pression intra-abdominale induite ouvrirait suffisamment l’abdomen pour recevoir les viscères déplacés vers la hernie géante, nous avons tenté l’approche coelioscopique dans le traitement de ces hernies de l’aine.
Matériels et méthodes : Depuis 2002, 18 hommes de 54 à 82 ans souffrant de HISc unilatérales (4 géantes dont 1 récidive, 5 volumineuses dont 2 récidives et 9 moyennes) ont été opérés par laparoscopie TAPP. Exclusions : contre-indications à laparoscopie, hernies incarcérées avec occlusion, antécédent de laparotomie, obésité.
Anesthésie : générale. Position : dorsale, déclive prononcée. Pression intra-abdominale : 14-15mmHg. Plicature du fascia transversalis en cas de HI directe, rétrécissement de l’orifice interne en cas de HI indirecte par du fil mono-filament non-résorbable. Filet large et fendu, fixé en deux points médians. Drain aspiratif.
Résultats : Durées de l’opération : 60 mn (50 -120), de séjour 7j (5-12). Mortalité : 0. Morbidité : infection : 0, sérome :15, hématome : 5, récidive : 3 (1 sur hernie Iaire après 10 mois, 2 sur hernies récidivées après 4 & 24 mois. Ils ont été réopérés par voie antérieure).
Conclusions : L’approche cœlioscopique TAPP des hernies inguino-scrotales géantes et volumineuses est réalisable et sûre. Les suites opératoires sont plus confortables que la voie ouverte avec un taux de la comorbidité faible. Pour connaître le risque exact de récidive, une plus large expérience est nécessaire.

Abstract
Introduction: The huge inguino-scrotal hernia (HISc) is rather rare. It would be the consequence of negligence and fear of the surgery. The sliding of viscera (intestine, colon, omentum, bladder, etc) decreases the abdominal capacity. This phenomenon makes difficult, even impossible the replacement of the slid elements. What obliges, sometimes, visceral resection? To overcome this inconvenience, Moreno proposed before the operation a progressive pneumoperitoneum over two weeks. Postulant the idea that the CO2’s insufflation and high abdominal pressure induced could open enough the abdomen to receive the viscera moved towards the huge hernia, we tried the laparoscopic approach in the treatment of this hernia.
Materials and methods: Since 2002, 18 men, 54 to 82 years old with unilateral HISc: 4 giants (3 primary, 1 recurrence), 5 voluminous (3 primary, 2 recurrences) and 9 averages. Were operated by laparoscopic TAPP (trans abdomino preperitoneal). We excluded the patients who presented one or more of these situations: contraindication of laparoscopy, incarcerated hernia with occlusion, history of laparotomy and obesity.
Procedure: general anaesthesia, dorsal position with pronounced declive, 14-15mmHg’s intra-abdominal pressure, Plicature of the fascia transversalis on case of direct hernia and shrinkage of th internal orifice in indirect’s case with non-absorbable suture. Mesh: large and split fixed in two median points. Redon’s drain.
Results: Operative time: 60mn (50-120). Hospital stay: 7 days (5-12). Mortality 0, Morbidity: infection 0, seroma 15, hematoma 5, recurrence 3 (1 primary hernia after 10 months, 2 recurrent hernia after 4 & 24 months). They were operated by anterior approach.
Conclusions: The laparoscopic approach, TAPP, for the huge and voluminous inguinoscrotal hernia is feasible and safe. The postoperative suites are more comfortable than the open surgery, with a rate of the low co-morbidity. To know the exact risk of recurrence, is needed a larger experience.