Séance du mercredi 3 juin 1998

CHIRURGIE HEPATO-BILIO-PANCREATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christian PARTENSKY

Résumé
Lors des différentes réunions d'endoscopie de cette année, il a été célébré avec une certaine emphase le 25 ème anniversaire de la sphinctérotomie endoscopique. Les complications précoces de ce geste sont évidemment connues depuis très longtemps et ont fait l'objet de nombreuses réunions. En revanche, les complications tardives ont été passées depuis longtemps sous silence parce que mal connues. Depuis quelques années seulement sont présentés les résultats tardifs avec des reculs maximaux de 15 ans. Des symptômes bilio-pancréatiques sont observés dans 7 à 13 % des cas selon les séries. Sur le plan morphologique, on note la réapparition de calculs dans 4 à 7 % des cas et surtout une sténose de l'orifice de sphinctérotomie dans 1 à 2,3 % des cas. Ces sténoses correspondent sur le plan morphologique à 3 situations : 1) la plupart du temps il s'agit d'une sphinctérotomie endoscopique insuffisante et une recoupe de l'orifice règle alors ce problème. 2) un rétrécissement qui gêne l'évacuation des débris alimentaires ayant reflué dans la voie biliaire principale à partir du duodénum. Ce rétrécissement est responsable d'angiocholite. 3) une véritable sténose rétractile de l'orifice de sphinctérotomie très probablement consécutive à une perforation rétropéritonéale passée inaperçue. Cette complication grave s'observerait chez un patient sur 1000. Les deux dernières situations, le rétrécissement et la sténose rétractile conduisent habituellement à la réalisation d'une anastomose cholédoco-jéjunale.

Résumé
Septième cause de décès par cancer en France, les tumeurs malignes du pancréas gardent un pronostic très sombre. L'exérèse radicale, moins de 10 % des cas, offre le seul espoir de guérison. En terme de traitement complémentaire, la radio-chimiothérapie a fait la preuve de sa supériorité sur la chimiothérapie seule. La radio-chimiothérapie néo-adjuvante constitue la plus récente des propositions thérapeutiques dont le concept repose sur la recherche d'un downstaging et d'une réduction du taux de marges de résection positives. Notre expérience porte sur 7 cas de cancer du pancréas non résécable d'emblée et pour qui a été réalisée une radio-chimiothérapie à visée pré-opératoire. Le traitement séquentiel a consisté en une radiothérapie de 50 grays associée à une chimiothérapie (5FU/Platine) sur 5 semaines. L'évaluation post-thérapeutique scannographique a permis de noter l'existence de réponses mineures et objectives. La résection (duodéno-pancréatectomie céphalique) a été possible dans 2 cas sans augmentation de la morbidité per et post-opératoire. Une dérivation palliative a été effectuée chez les autres patients.Ces résultats soutiennent l'idée de la nécessité d'une étude prospective sur le concept du traitement néo-adjuvant du cancer du Pancréas

Résumé
Depuis le travail fondateur de J. COMPAGNO et J.E. OERTEL en 1978 sur les cystadénomes pancréatiques, la filiation entre cystadénomes mucineux bénins (CM) et cystadénomes mucineux (CK) est un fait admis, mais difficilement évaluable pour une pathologie rare. Depuis 1978, 4 séries de plus de 20 cas ont été rapportées. Dans le cadre d'une enquête multicentrique et rétrospective de l'Association Française de Chirurgie, sur une période de 13 ans, nous avons pu réunir 229 tumeurs kystiques mucineuses du pancréas, regroupant 150 CM et 79 CK. En s'appuyant sur cette base numérique, nous nous sommes attachés à définir les éléments concordants ou contradictoires avec la théorie reconnue de la dégénérescence des CM en CK par l'analyse comparative des données épidémiologiques, cliniques, biologiques et anatomopathologiques.

Résumé
La bipartition d'un greffon hépatique pour transplantation chez deux receveurs représente une solution technique utilisée dans le but de pallier le manque de greffons pédiatriques. La partie gauche du greffon est attribuée à un enfant et le foie droit le plus souvent à un adulte. Alors que les adultes devraient bénéficier d'un greffon entier, l'utilisation d'un foie droit pourrait t-elle représenter un handicap pour ces patients ? Dans une étude rétrospective, nous avons analysé les résultats de la transplantation hépatique chez 15 patients ayant eu un foie droit (FD) en les comparant à ceux de 201 patients de démographie comparable ayant bénéficié d'un greffon entier (FE). D'octobre 1990 à janvier 1998, 219 TH ont été réalisées chez 216 patients pour cirrhoses virales, alcooliques, biliaires primitives, maladies des voies biliaires, maladie de Wilson. La gravité de l'état des patients au moment de la TH, représentée par le stade UNOS (3 et 4), concernait 19 % et 33 % des malades ayant eu un FE et un FD respectivement. L'utilisation de foies droits obtenus par bipartition d'un greffon d'adulte pour transplantation a permis, au prix d'une morbidité acceptable, de réduire la période d'attente avant TH et d'obtenir des résultats comparables à ceux des TH avec greffons entiers.

Résumé
L'envahissement des vaisseaux rétro-pancréatiques est souvent considéré comme une contre-indication à la résection pancréatique pour cancer du pancréas. Le but de cette étude est de rapporter notre expérience qui concerne 16 patients opérés de juin 1985 à mars 1997 (8 hommes-8 femmmes) âgés de 38,5 à 76,6 ans (moyenne : 63 ± 9,6) qui ont subi une résection pancréatique associée à une résection des vaisseaux rétro-pancréatiques adhérents. Il s'agissait de 15 adénocarcinomes et d'un cystadénocarcinome. Il y a eu 12 duodénopancréatectomies céphaliques, 2 splénopancréatectomies gauches et 2 pancréatectomies totales. Il y a eu 14 résections veineuses concernant l'axe mésentérico-portal à des étages variés, 2 patients ont eu des résections limitées de la veine rénale gauche ou de la veine cave. Deux résections artérielles limitées ont été associées (1 résection partielle de l'artère mésentérique supérieure et 1 résection-reconstruction d'artère hépatique droite). La mortalité post-opératoire a été nulle et la morbidité faible (1 fistule pancréatique ). Une extension ganglionnaire a été trouvée dans 8 cas et une atteinte vraie de la paroi des vaisseaux réséqués n'a été prouvée que dans 5 cas. La survie moyenne est de 30,2 ± 40,8 mois (3,2-149). La survie actuarielle à 1, 3 et 5 ans est de 32 %, 24 % et 24 % respectivement. Actuellement, la résection des vaisseaux rétro-pancréatiques peut être réalisée sans risque majeur, lorsqu'elle est nécessaire. En cas d'adhérence tumorale serrée (avec ou sans envahissement vrai) elle peut faire partie d'une stratégie chirurgicale.

Résumé
Ce travail rétrospectif unicentrique analyse les observations de 67 patients opérés d'un CHC sur foie non cirrhotique (1987-1997). Il s'agissait de 54 hommes et 13 femmes, d'origine européenne dans 60 cas (89 %), âgés de 58 ans en moyenne (21 à 79 ans). Des douleurs de l'hypocondre droit (34 cas, 51 %), ou une découverte fortuite (11 cas, 16 %) ont été les modes de révélation les plus fréquents. Le taux de l'alpha foeto protéine était normal dans plus de la moitié des cas (37 cas, 55 %). Les sérologies des hépatites B et C étaient positives dans 18 % des cas chacune. Une biopsie pré opératoire de la tumeur a affirmé le diagnostic de CHC dans 23 cas seulement (57 %). La taille moyenne de la tumeur était de 10 cm. L'intervention a été limitée à une laparotomie exploratrice dans 12 cas. Une transplantation hépatique a été effectuée chez 4 patients jeunes. Les 51 autres patients ont eu une hépatectomie partielle, majeure dans 33 cas (65 %). Trois patients sont décédés en phase post-opératoire (6 %). Tous les patients qui n'ont pas eu de résection sont décédés après une durée médiane de 5 mois. Après résection, les taux actuariels de survie ont été de 70 % à 1 an, 48 % à 3 ans et 38% à 5 ans. Ces résultats montrent que : a) le CHC sur foie non cirrhotique '1est pas exceptionnel en Europe même chez les patients qui ne présentent pas d'infection virale B ou C ; b) que la mesure de l'alpha foeto protéine et la biopsie pré-opératoire ont une sensibilité diagnostique limitée ; c) que les hépatectomies partielles donnent quelques survies prolongées.

Résumé
Entre 1971 et 1995, 59 tumeurs ampullaires (TA) ont été opérées ; 10 ampullectomies (âge moyen 59±7 ans), 39 duodénopancréatectomies céphaliques (DPC) conservant 21 fois le pylore (âge moyen 65,5±11,4 ans) et dix dérivations (âge moyen 75,7±11 ans) ont été pratiquées. Une étude uni et multifactorielle des résultats du traitement des 39 TA ayant eu une DPC a cherché à déterminer d'éventuels facteurs pronostiques (âge, sexe, présentation clinique, conservation du pylore, transfusion sanguine, données anatomopathologiques (différenciation tumorale, aspect macroscopique, envahissement ganglionnaire, envahissement pancréatique, 5 classifications histo-pronostiques : TNM, Martin, Talbot, Shiraï, Yamaguchi). La mortalité après ampullectomie était nulle et la morbidité faible (1/10) ; l'examen anatomopathologique révélait des tumeurs bénignes ou non dégénérées sauf dans un cas où le patient a refusé la DPC secondairement proposée. Après DPC la mortalité opératoire était de 10 % (n=4), la morbidité atteignait 51,2 % (n=20) ; l'envahissement ganglionnaire existait dans 37,5 % des cas (n=12/32) ; la survie actuarielle à 5 ans était de 35 %. Des facteurs pronostiques étudiés, seul l'envahissement ganglionnaire était corrélé à un mauvais pronostic (p=0,0001), l'aspect végétant (p=0,03), une tumeur différenciée (p=0,01), l'absence d'envahissement pancréatique (p=0,04) étaient des facteurs de bon pronostic. Des 5 classifications anatomopathologiques étudiées, la classification TNM était la seule à offrir une excellente corrélation histo-pronostique (p= 0,0001). Si la malignité pré-opératoire d'une TA est confirmée, une DPC avec conservation pylorique éventuelle et large curage lymphatique semble indiquée ; dans le cas contraire une ampullectomie, quand elle est techniquement faisable, est réalisée en première intention ; elle ne peut constituer parfois que le premier temps d'une DPC si la bénignité est infirmée. L'emploi de la classification TNM est à recommander du fait de sa bonne valeur pronostique.

Résumé
Les auteurs rapportent leur expérience de la pancréatectomie médiane avec anastomose pancréato-gastrique dans neuf observations de néoformation pancréatique. Cinq patients présentaient une tumeur endocrine qui était dans deux cas un insulinome et dans des cas isolés un VIPome, un glucagonome et une tumeur endocrine non sécrétante (associée à un kyste hydatique hépatique). Les quatre autres patients présentaient un cystadénome séreux, un cystadénome mucineux, une tumeur solide pseudo-papillaire et un kyste hydatique pancréatique solitaire. Cette série confirme la place de la pancréatectomie médiane dans l'exérèse de lésions pancréatiques de siège isthmo-corporéal qui ne se prêtent pas à l'énucléation et pour lesquelles une pancréatectomie droite ou gauche exposerait au risque de séquelles pancréatoprives. Elle met d'autre part en évidence la simplification technique que représente l'anastomose pancréato-gastrique par rapport à l'anastomose pancréato-jéjunale dans ce type particulier de pancréatectomie.

Séance du mercredi 7 juin 2017

DÎNER ANNUEL DES ACADÉMICIENS
20h00, Automobile Club de France, place de la Concorde 75008
Présidence Dominique FRANCO

Résumé
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Séance du mercredi 31 mai 2017

HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques MILLIEZ (Paris), Israël NISAND (Strasbourg, Président du CNGOF)

Résumé
L’hémorragie du postpartum (HPP) est définie comme une perte sanguine≥500mL après l’accouchement, et l’HPP sévère comme une perte sanguine≥1000mL, quelle que soit la voie d’accouchement. Dans les études en population, l’incidence de l’HPP est autour de 5 % des accouchements lorsque la mesure des pertes sanguines est imprécise, et autour de 10 % lorsque les pertes sanguines sont mesurées précisément. L’incidence de l’HPP sévère est autour de 2 %. L’atonie utérine est la principale cause d’HPP. La mortalité maternelle par hémorragie obstétricale a diminué en France (1,2 décès/105 naissances vivantes sur les données les plus récentes), mais elle demeure la première cause de décès maternel (11 %), et la plus évitable (100 %). Dans l’ensemble des pays développés, l’HPP est la principale cause de morbidité maternelle sévère aiguë, et d’admission maternelle en réanimation. Outre les conséquences directes de l’hypovolémie aiguë, elle expose la femme aux complications de la transfusion, de la réanimation, et à l’infertilité en cas d’hystérectomie. Les principaux facteurs de risque d’HPP sont des facteurs d’atonie utérine, mais ils sont globalement peu prédictifs. Les facteurs de risque correspondant à des éléments de prise en charge du travail ou de l’accouchement sont potentiellement modifiables et l’examen de leur balance bénéfice-risque doit prendre en compte le risque associé d’HPP.

Résumé
Le comité national d’experts sur la mortalité maternelle (CNEMM) a été créé par un arrêté du 2 mai 1995.
Il est chargé de l’analyse confidentielle de l’ensemble des décès maternels en France, de proposer des mesures de prévention de la mortalité maternelle et de rédiger un rapport triennal sur les causes et l’évolution de la mortalité maternelle.
Le CNEMM comporte :
Des membres de droit représentant les autorités de tutelle qui furent successivement la DGS, l’InVS, la HAS puis Santé
Publique France.
Des personnalités qualifiées :
3 épidémiologistes chargés du recueil et du traitement
des informations.
5 spécialistes en gynécologie obstétrique
2 sage femmes
3 spécialistes en anesthésie réanimatio

1 interniste
1 infectiologue

Le CNEMM se réunit 3 ou 4 fois par an.
Les dossiers qui lui sont soumis sont présentés par deux rapporteurs et ensuite discutés de manière collégiale, discussions extrêmement intéressante du fait de la multiplicité des avis provenant de spécialistes différents.
A l’issue de cette discussion, un avis est donné sur la cause du décès, la qualité des soins, son évitabilité probable ou certaine.

Résumé
Placentas accreta et percreta
Les AIP concernent aujourd’hui plus d’une femme sur 500, et sont une des premières causes d’hémorragie péri-partum ou d’hystérectomie d’hémostase. Ces AIP consistent en un envahissement anormal du myomètre par le placenta. Le plan de clivage naturel habituellement présent entre placenta et myomètre est ici absent. L’attitude classique d’extirpation manuelle du placenta dans le but d’obtenir la vacuité utérine après la naissance est alors à l’origine d’hémorragies potentiellement massives, le myomètre étant directement lésé lors de la manœuvre.
Deux degrés de sévérité d’AIP doivent être distinguées :
- Le placenta accreta : l’envahissement est limité au myomètre.
- Le placenta percreta : l’envahissement se poursuit au-delà du myomètre, et peut atteindre la vessie, l’appareil digestif, les uretères ou les vaisseaux pelviens.
Le défi du diagnostic anténatal
Différents types de prises en charge spécifiques per-partum ont été proposées. Quelle que soit la technique mise en œuvre, il a été démontré que le pronostic était amélioré en cas de diagnostic anténatal. Cependant, chaque approche présente une iatrogénicité maternelle et néonatale importante en cas de faux positif. Le diagnostic anténatal repose sur l’échographie anténatale et l’IRM. Aucune de ces techniques n’apporte une sensibilité ou une spécificité optimale (les signes et performances seront décrits plus en détails) et les situations ne peuvent être classées qu’à faible risque ou risque élevé d’accreta ou de percreta.
Techniques opératoires
En cas de placenta accreta, il peut être proposé une prise en charge conservatrice (le placenta est laissé en place in situ), une césarienne hystérectomie ou une résection de la zone utéro-placentaire anormale. En cas de placenta percreta, le degré d’envahissement étant très difficile à évaluer en pré et per-opératoire, la majorité des équipes françaises privilégie une prise en charge conservatrice. Ces différentes techniques seront décrites en détails.
Lorsqu’une césarienne est indiquée (le placenta n’est pas nécessairement couvrant et une partie des patientes peut accoucher naturellement) le seul principe commun aux différentes approche est de réaliser une hystérotomie non transplacentaire, afin de limiter les saignements avant même la naissance. Il n’existe aucune étude comparative qui pourrait amener à privilégier l’une ou l’autre des techniques actuellement proposées. La stratégie dépend à la fois du degré d’envahissement suspecté et des souhaits de la patientes.
Environnement opératoire – prises en charge complémentaires
La chirurgie des AIP présente un risque hémorragique majeur. Des prises en charge anesthésiques spécifiques et de réanimation sont donc nécessaires. Il est également régulièrement nécessaire de compléter les techniques chirurgicales d’hémostase par une embolisation pelvienne.

Résumé
L'hémorragie du postpartum (HPP) est une affection potentiellement mortelle, qui nécessite une gestion multidisciplinaire. L'atonie utérine représente jusqu'à 80% de toutes les causes d’ HPP. L'embolisation artérielle a maintenant un rôle bien établi dans la prise en charge de l' HPP sévère. L'embolisation artérielle permet d'arrêter le saignement chez 90% des femmes atteintes d’ HPP sévère, évitant la chirurgie. Les morceaux de gélatine sous la forme de torpilles sont couramment utilisés pour une embolisation artérielle sûre et éviter les complications de l’embolisation. Les ressorts métalliques, la colle et les microsphères sont principalement utilisés dans des situations spécifiques telles que la rupture artérielle, le faux anévrysme et la fistule artério-veineuse qui sont des causes rares d’HPP. La connaissance des causes d’HPP, des risques potentiels et des limites de l’embolisation est essentielle pour une prise de décision adaptée, optimiser l’efficacité de l’embolisation, prévenir les complications irréversibles, éviter l'hystérectomie et finalement préserver la fertilité. L'embolisation artérielle est une procédure rapide, peu invasive avec un faible taux de complications lorsqu’elle est effectuée par des opérateurs entrainés. Elle nécessite une organisation en réseau et des équipes pluridisciplinaires (gynécologues, réanimateurs, radiologues) disponibles 24h/24 habituées à travailler dans l’urgence.

Résumé
En situation d’hémorragie du post partum (HPP) les techniques d’hémostase présentent plusieurs particularités :
- une situation d’extrême urgence avec hémodynamique souvent instable et coagulation sanguine parfois très perturbée. La notion de temps est fondamentale. Il est donc indispensable que chaque maternité dispose d’un protocole de prise en charge chirurgicale de l’HPP rapidement disponible en salle de naissance.
- une situation anatomique propre à la grossesse : volume utérin, existence de pédicules vasculaires très développés en fin de gestation, richesse des anastomoses des vaisseaux pelviens.
- Le traitement chirurgical s’efforce d’être conservateur mais une hystérectomie interannexielle peut être réalise d’emblée en fonction de l’état hémodynamique

Les principales techniques chirurgicales.
Traitement chirurgical conservateur
- Les ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères hypogastriques et ligatures des artères utérines éventuellement associées aux ligatures des ligaments ronds, utéro-ovariens). La ligatures des artères utérines est une technique simple et à faible risque de complications. L’efficacité sur l’arrêt des saignements de ces techniques de ligature vasculaire en première ligne de traitement chirurgical est de l’ordre de 60 à 70%
- Les techniques de capitonnage utérin (points en cadre de Cho et plicature de B-Lynch) qui peuvent être associées aux ligatures artérielles. L’efficacité des techniques de compression ou de plicature utérine sur l’arrêt des saignements en cas d’HPP résistant au traitement médical est de l’ordre de 75 %
Traitement chirurgical radical
Le type d’hystérectomie d’hémostase (totale ou subtotale) est laissé à l’appréciation de l’opérateur en fonction de la situation. L’hystérectomie totale ne semble pas augmenter significativement la survenue de plaie de l’appareil urinaire par rapport à la technique d’hystérectomie subtotale

La stratégie chirurgicale
Les traitements conservateurs de l’utérus sont peu morbides et efficaces, ils doivent être réalisés en priorité en cas de désir de conservation de fertilité. Certaines situations (HPP massive, état hémodynamique précaire) doivent faire envisager la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase de première intention.
En cas d’HPP per-césarienne (à ventre ouvert), la réalisation d’une embolisation n’est pas recommandée, un traitement conservateur par ligature vasculaire ou compression utérine doit être envisagé
Le choix de la technique chirurgicale conservatrice dépendra des habitudes de chacun.

En absence de réponse rapide à une première ligne de traitement conservateur, une hystérectomie d’hémostase doit être réalisée sans délai

Résumé
L’hémorragie de la délivrance est une urgence obstétricale et anesthésique qui constitue la deuxième cause de mortalité maternelle en France. Or elle semble souvent évitable. Une fois l’hémorragie installée, tout retard ou hésitation dans la prise en charge pluridisciplinaire est préjudiciable car il favorise l’apparition de troubles de la coagulation et l’installation d’un cercle vicieux. Lorsqu’elle est possible, l’embolisation artérielle constitue un énorme progrès dans le traitement conservateur non invasif, surtout après les accouchements par voie basse. La dévascularisation utérine étagée est conservatrice de la fertilité maternelle et efficace.
Traitement chirurgical conservateur :
En l’absence d’étude comparative portant sur l’efficacité des différentes techniques chirurgicales, aucune des techniques de chirurgie conservatrice n’est à privilégier. L’efficacité sur l’arrêt des saignements des techniques de ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères utérines ou ligature bilatérale des artères hypogastriques) en première ligne de traitement chirurgical conservateur de l’HPP est de l’ordre de 70 %. La Ligature des artères utérines est une technique chirurgicale simple et à faible risque de complication immédiate sévère. Ces ligatures vasculaires ne semblent affecter ni la fertilité ni le devenir obstétrical ultérieur. L’efficacité des techniques de compression ou de plicature utérine sur l’arrêt des saignements en cas d’HPP résistant au traitement médical est de l’ordre de 75 % et n’entraînent pas non plus de complications pour une grossesse ultérieure.
Traitement chirurgical radical :
L’hystérectomie totale ne semble pas augmenter significativement la survenue de plaie de l’appareil urinaire par rapport à la technique d’hystérectomie subtotale. Le type d’hystérectomie (totale ou subtotale) est laissé à l’appréciation de l’opérateur.
Stratégie chirurgicale :
Les traitements conservateurs de l’utérus sont peu morbides et efficaces, ils doivent être réalisés en priorité. Certaines situations (HPP massive, état hémodynamique précaire) doivent faire envisager une hystérectomie d’hémostase de première intention. En cas d’hémorragie per-césarienne (à ventre ouvert), la réalisation d’une embolisation n’est pas recommandée, un traitement conservateur par ligature vasculaire ou compression utérine doit être réalisé. Le choix de la technique chirurgicale conservatrice dépend des habitudes de chacun. L’hémorragie après césarienne conduit à la reprise chirurgicale. Cependant, en présence d’une unité de radiologie interventionnelle au sein de l’établissement, si l’état hémodynamique est conservé et en absence d’hémopéritoine faisant craindre une complication chirurgicale, une embolisation artérielle peut être tentée.
L’hémorragie après accouchement par voie basse :
Un état hémodynamique instable contre-indique formellement le transfert inter-hospitalier et doit conduire à une chirurgie d’hémostase sur place. En présence d’une unité d’embolisation au sein de la maternité d’accouchement, il est préférable de s’orienter vers l’embolisation, si l’état hémodynamique maternel et l’organisation des soins le permettent. Si l’état hémodynamique est stable et en absence de saignement abondant, un transfert vers une structure hospitalière disposant d’une unité d’embolisation peut être licite. En cas d’échec du traitement médical, la réalisation d’un traitement chirurgical conservateur de l’utérus a une efficacité de l’ordre de 70% sur l’arrêt des saignements quelle que soit la technique utilisée (ligature vasculaire ou compression utérine). En absence de réponse rapide à une première ligne de traitement conservateur, une hystérectomie d’hémostase doit être réalisée sans délai.
Face à l’hémorragie de la délivrance, il faut avoir un plan d’action univoque et progressif et lutter contre l’inertie de l’utérus, mais aussi contre celle de l’obstétricien.

Séance du mercredi 7 juin 2017

IMAGERIE MULTIMODALE INTÉGRÉE ET FONCTIONNELLE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Stéphanie FRANCHI ABELLA (Radiologue, LE KREMLIN BICETRE)

Résumé
Les pathologies hépatiques, qu’elles soient diffuses – comme la cirrhose- ou plus focales – comme les tumeurs primitives et secondaires, sont fréquentes et souvent grevées d’un pronostic sombre. Elles convoquent l’imagerie aux différentes étapes du diagnostic, de l’évaluation pronostique et du traitement. Le foie est en effet un organe en partie superficiel, plein et volumineux, qui se prête à l’exploration non invasive des imageurs. Mais c’est aussi un organe mobile, déformable, impair et asymétrique, richement vascularisé par plusieurs systèmes vasculaires interconnectés. Imager le foie est un défi.
L’utilisation combinée de différentes techniques échographiques, du scanner et surtout de l’imagerie par résonnance magnétique permettent aujourd’hui en routine de quantifier la fibrose hépatique, d’évaluer le degré d’hypertension portale, de quantifier la surcharge en fer ou en graisse, en en précisant la composition chimique, d’estimer la fonction hépatique, enfin de détecter et de caractériser les lésions hépatiques focales. Cette approche combinant morphologie, étude fonctionnelle et métabolique permet aujourd’hui de toucher du doigt la promesse qu’offre une imagerie multimodale intégrée, celle d’une véritable carte d’identité personnalisée de l’organe appréhendé dans toute sa complexité.

Résumé
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme et son diagnostic pose toujours de nombreux problèmes, malgré l’utilisation plus fréquente des tests biologiques (PSA) et le développement de l’IRM prostatique. L’approche diagnostique est de plus en plus optimisée par la combinaison d’une imagerie multimodale intégrée et fonctionnelle, pour laquelle l’échographie et l’IRM ne sont plus opposée mais utilisée conjointement.
L’IRM multiparamétrique repose sur la combinaison de séquences en pondération T2, en diffusion et après injection de produit de contraste.
L’échographie réalisée par voie endorectale est aussi devenue une technique d’imagerie multimodale et fonctionnelle, en combinant le mode B harmonique (imagerie anatomique), l’imagerie Doppler et micro-Doppler (pour la détection des flux très lents) et maintenant l’élastographie (qui fournit une cartographie d’un nouveau paramètre l’élasticité du tissu prostatique) et l’étude de la perfusion après injection d’un produit de contraste.
Ces modalités échographique et IRM sont combinées grâce aux techniques de fusion, et améliore l’identification des cibles cancéreuses et le guidage des biopsies prostatiques sur les territoires hypoéchogènes, hypervascularisés et durs qui correspondent au cancer prostatique.

Résumé
Les progrès techniques de l’imagerie tomodensitométrique et de l’imagerie par résonnance magnétique ont profondément amélioré l’imagerie d’un organe mobile comme le cœur, et permettent une analyse anatomique et fonctionnelle très précise avant une intervention chirurgicale.
Quel que soit le rythme cardiaque, avec la technologie la plus récente, la rapidité d’acquisition des scanners multidétecteurs perme de figer totalement le mouve-ment du cœur: un large détecteur de 16 cm couvre en effet tout le volume cardiaque en une seule acquisition d’environ 150 ms, c’est-à-dire en un seul battement.
Toutes les structures anatomiques cardiaques, y compris les valves, peuvent alors être visualisées nettement dans l’espace en 3D avec une résolution infra-millimétrique. Il devient même possible dans les cas complexes comme en cas de cardiopathie congénitale de préparer un geste chirurgical avec une impression 3D préalable.
L’imagerie fonctionnelle cardiaque est le domaine de l’IRM, avec en particulier l’imagerie en contraste de phase qui permet l’analyse de l’ensemble des flux intra-cardiaques. La quantification des fuites ou d’un shunt est extrêmement précise et reproductible en IRM avec la nouvelle technique 4D flow, permettant de mieux poser ou non l’indication chirurgicale.
L’approche combinée Scanner et/ou IRM, en associant l’analyse anatomique et fonctionnelle, s’avère donc particulièrement pertinente en chirurgie cardiaque et devient un outil d’analyse performant avant intervention et dans le suivi post-opératoire.

Séance du mercredi 14 juin 2017

LA JONCTION INERTE / VIVANT EN CHIRURGIE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre COURPIED (Paris)

Résumé
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Résumé
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Résumé
L’urologie est une discipline médico-chirurgicale qui, de manière générale, fait peu appel aux prothèses synthétiques.
Deux situations sont à distinguer : les dispositifs de drainage et/ou instillations, situés au contact de l’urine, et ceux de soutien ou de compression, positionnés en dehors du flux urinaire.
Dans le premier cas, il s’agit essentiellement des endoprothèses urétrales ou urétérales. Ces dispositifs ont la particularité de rapidement s’infecter et d’être le siège d’incrustations lithiasiques. À titre d’exemple, 80% des infections urinaires nosocomiales sont liées à la présence d’une sonde vésicale, ce qui représente un véritable problème de santé publique en termes de morbidité, de résistance aux antibiotiques, et de coût.
Dans le second cas, il s’agit surtout des dispositifs utilisés pour corriger l’incontinence urinaire et les troubles de la statique pelvienne (bandelettes sous-urétrales ou de promontofixation, ballonnet péri-urétral et sphincter urinaire artificiel). Ces dispositifs ont des taux importants de succès, avec peu de morbidité et une excellence tolérance, dès lors qu’ils ne présentent aucun contact avec l’urine. A l’inverse, en cas d’érosion de la filière urinaire, les complications sont systématiques et souvent graves, conduisant au retrait du dispositif.
Contrairement à d’autres disciplines chirurgicales, comme la chirurgie cardio-vasculaire par exemple, l’urologie se caractérise donc par l’impossibilité de faire coexister à long terme l’inerte et son fluide naturel, qui est l’urine.
Commentateur : Marc-Olivier BITKER (Paris)

Résumé
De 1952, date de première utilisation d’un substitut prothétique en chirurgie vasculaire, à nos jours où les dispositifs endovasculaires occupent une place prépondérante dans la pratique courante, les prothèses vasculaires ont fait l’objet de constantes améliorations technologiques. Aujourd'hui, leurs performances cliniques ne sont cependant toujours pas optimales. Une prothèse idéale en chirurgie vasculaire devrait répondre aux exigences suivantes : bonne biocompatibilité, faible thrombogénicité, résistance accrue à l’infection, propriétés biomécaniques proches de celles des artères traitées, stabilité à long terme. Deux types de matériaux se sont imposés dans la fabrication des prothèses synthétiques destinées à la chirurgie ouverte : le polytétrafluoroéthylène (PTFE) sous forme microporeuse et le polyéthylène téréphtalate sous forme textile (Dacron). L’essor des techniques endovasculaires rendues possible par l'apparition des stents a ajouté à l'utilisation de ces polymères celle de métaux biocompatibles (nitinol, chrome-cobalt, acier…). La chirurgie vasculaire en a été drastiquement modifiée, tant pour la prise en charge des lésions occlusives qu'anévrismales et des pathologies aortiques complexes autrefois accessibles à la seule chirurgie ouverte (endoprothèses fenestrées, branchées...). Afin d'améliorer leurs performances, tous ces matériaux peuvent être recouverts de diverses molécules ou agents thérapeutiques : gélatine, collagène, albumine, héparine, agents anti-infectieux, agents antimitotiques visant à limiter la survenue d'hyperplasie intimale. De nombreuses voies de recherches, ouvertes dans tous ces domaines, feront encore progresser la prise en charge chirurgicale des pathologies vasculaires.

Commentateur : Fabien KOSKAS (Paris)

Résumé
Les débuts de la chirurgie cardiaque ont été confrontés au problème majeur de pouvoir traiter un organe mobile, nécessaire immédiatement à la vie, sans avoir d’impact sur le reste de l’organisme.
Les progrès de la circulation extracorporelle et de la protection myocardique ont permis de réaliser en toute sécurité des techniques chirurgicales complexes de réparation, remplacement ou de reconstruction d’une partie ou de l’ensemble des éléments constituant la structure cardiaque. Les techniques percutanées ont également progressé rapidement ces dernières années pour se substituer dans certains cas à la chirurgie classique dans la mise en place d’implants.
Les interactions entre des implants non organiques et la matière vivante ont nécessité l’adjonction de traitements antiagrégants plaquettaire et anticoagulants.
Pour y remédier partiellement, la chirurgie valvulaire a franchi des étapes stratégiques déterminantes pour réduire les problèmes liés aux interactions sang-prothèse. La conception des bioprothèses et surtout les techniques de réparation valvulaire ont ainsi limité les contraintes et risques de ces traitements anticoagulants.
La chirurgie coronaire a également vu ses indications se modifier avec l’avènement de l’angioplastie coronaire. Les stents coronaires obtenant des résultats satisfaisants en comparaison aux pontages aorto-coronariens veineux classiques, le chirurgien cardiaque a du évoluer et modifier ses techniques. Les reconstructions du réseau coronaire par les artères mammaires internes, à défaut de prothèses vasculaires de petit calibre réendothélialisées, sont devenues une option de choix pour le traitement des formes avancées de la maladie coronaire.
Aux traitements médicamenteux classiques de l’insuffisance cardiaque terminale, certains traitements invasifs ont été proposés. Ainsi de nombreuses techniques allant de la transplantation cardiaque au ventricule ou cœur artificiel se sont imposées grâce à l’ingénierie et aux progrès médicamenteux tels que l’immunosuppression. Les difficultés d’approvisionnement en greffons cardiaques et les contraintes techniques et médicales des cœurs artificiels font qu’une grande proportion des malades insuffisants cardiaques ne peut encore être traitée. De nombreuses alternatives à ces traitements chirurgicaux de l’insuffisance cardiaque ont été proposées allant de la cardio-stimulation aux cellules souches et thérapie génique.
Ces avancées scientifiques, techniques et technologiques, extrêmement rapides, symbiose entre l’inerte et le vivant, ont déjà modifié en l’espace d’un demi-siècle les résultats de la chirurgie cardiaque. La connaissance du génome et l’apport des nanotechnologies, des biotechnologies et de l’informatique permettront certainement les 50 prochaines années de concevoir une chirurgie cardiaque complétement différente de celle que nous connaissons actuellement.

Commentateur : Bertrand GOUDOT (Paris)

Résumé
Disposer de la vision la plus parfaite possible jusqu’à un âge avancé est un critère essentiel de qualité de vie. La cataracte est la pathologie oculaire la plus fréquente liée au vieillissement et les progrès de la chirurgie l’ont rendue suffisamment fiable pour que son indication soit portée dès qu’une gêne visuelle significative est observée. Ainsi, plus de 700 000 interventions de la cataracte sont effectuées chaque année en France. Les performances optiques des implants intraoculaires permettent de corriger avec précision la plupart des amétropies (myopie, hypermétropie et astigmatisme). Aujourd’hui, la tolérance et la stabilité des matériaux des implants sont telles que ceux-ci peuvent être mis en place sans crainte d’une dégradation avec le temps. Le prochain défi de la chirurgie de la cataracte sera celui du traitement de la presbytie avec des implants reproduisant l’accommodation. Relever ce défi nécessitera de contrôler la déformabilité intra-oculaire de l’implant pour en faire varier sa puissance optique selon les exigences de focalisation. D’autres avancées en ophtalmologie concernent l’utilisation d’implants agissant en tant que réservoirs pour la libération intraoculaire prolongée de substances pharmacologiques, en particulier de corticoïdes. Dans d’autres domaines de l’ophtalmologie, les biomatériaux restent encore très imparfaits. Ainsi, les kératoprothèses artificielles sont utilisées dans quelques cas d’échecs ou de contre-indications des greffes de cornée, mais leur tolérance et leurs performances sont limitées. Enfin, beaucoup d’espoirs sont suscités par la technologie émergente des implants rétiniens, qui sont des capteurs électroniques ayant pour objectif la reproduction de sensations visuelles.

Commentateur : Antoine LABBE (Paris)

Résumé
En Chirurgie Orthopédie il est quotidien d’implanter des matériels inertes : d’ostéosynthèses ou de prothèses : temporaires pour les premiers, définitifs ou supposés tels pour les seconds. De nombreux produits ont ainsi été utilisés : les métaux : acier de type 316L, alliages chrome cobalt, alliage de titane, métaux à mémoire de forme, les plastiques parmi lesquels : le polyéthylène, le ciment ou methyl metacrylate, des phosphates tricalciques sous forme d’hydroxyapatite ou autres, sous forme massive ou granulaires, des céramiques de frottement comme l’alumine, la zircone, des métaux à surface céramisée. La liaison du vivant et du mort est l’objet de ce travail. Aucun matériel n’est véritablement inerte. Son introduction produira des réactions locales ou générales encore mal connues. Il est possible en 2017 de remplacer une hanche par une prothèse en assurant une articulation normale : la hanche oubliée. Comment cela est-il possible ? Si les matériaux inertes peuvent être testés au laboratoire, l’évolution des tissus vivants au contact font l’objet d’études plus récentes. L’infection, l’allergie, les réactions à corps étrangers sont connues. Le remodelage des tissus vivants en fonction des contraintes aboutissant à une ostéoporose ou à une adaptation sont moins bien étudiés. Le tissu fibreux dense observé autour des couples alumine stabilise l’articulation et permet de comprendre l’absence de luxation à long terme, différant en cela des couples comportant du polyéthylène. L’avenir sera à la compréhension de ces mécanismes : cicatrisation des tissus alentour, et remodelage tissulaire en fonction des contraintes locales selon un mécanisme de mécanotransduction. Cette étude doit être fortement pluridisciplinaire.

Commentateur : Moussa HAMADOUCHE (Paris)

Séance du mercredi 12 avril 2017

IMPRESSION 3D AU SERVICE DU CHIRURGIEN
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence et Organisation : Dominique FRANCO

Résumé
Notre société est régulièrement traversée par des révolutions technologiques qui la transforme en profondeur rendant possible ce qui était impensable quelques années auparavant. Parmi ces révolutions majeures, l’on peut citer l’abaissement du coût de l’énergie avec l’usage industriel du pétrole à partir de 1859, l’abaissement du coût du calcul avec l’introduction de l’ordinateur en 1936, l’abaissement du coût des communications avec l’arrivée d’internet en 1972. D’une certaine façon l’impression 3D apparue en 1983 est l’une de ces révolutions car elle abaisse drastiquement le coût de la complexité. En effet, ce nouveau moyen de production de pièces fonctionne de manière additive et non soustractive comme le sont la majorité des processus d’usinage. A l’opposé d’une chaîne de fabrication classique qui est efficace et rentable pour un nombre minimum de pièces semblables, la fabrication additive a le même coût d’usage quel que soit la pièce imprimée. Il est donc possible de personnaliser la pièce réalisée sans coût additionnel ce qui est extrêmement complexe dans un cadre traditionnel. Le coût de la matière première est optimisé puisque la machine n’utilise que ce dont elle a besoin à l’inverse d’un processus par enlèvement de matière qui génère des rejets. La fabrication additive n’a quasiment aucune limite de forme laissant une liberté immense aux ingénieurs de même qu’elle permet de réaliser des systèmes intégrés multifonctions. Il est donc naturel que cette nouvelle technologie ait trouvé de très nombreux débouchés dans le domaine de la chirurgie qui nécessite la personnalisation de certains dispositifs médicaux pour répondre à la problématique du traitement d’un patient. Lors de cet exposé, nous présenterons des exemples de recherche et développement récents pour différentes applications chirurgicales ainsi que les chalenges associés afin de rendre ces réalisations compatibles avec notre système de santé.

Résumé
L’impression 3D permet l’avènement d’une nouvelle génération de prothèses chirurgicales personnalisées, avec des architectures adaptées, dans une large gamme de matériaux biocompatibles. Pour les implants osseux elle permet, avec les acquis de la bio-ingénierie, une nouvelle approche pour guider et promouvoir la régénération osseuse (impression 4D).

Résumé
Les erreurs médicales sont la troisième cause de mortalité après les maladies cardio-vasculaires et le cancer ; certaines de ces erreurs sont d’origine chirurgicale. Aujourd’hui, les chirurgiens s'entraînent directement sur le patient, le compagnonnage. Il existe des alternatives à cette méthode pédagogique comme l'entraînement sur le cadavre ou l’animal mais cela soulève des enjeux éthiques ou logistiques.
La solution de BIOMODEX est de développer des organes artificiels imprimés en 3D, à partir de l’imagerie médicale. Ces tissus synthétiques durs et mous réagissent de manière très proche mécaniquement que les tissus humains.
Ainsi, les chirurgiens peuvent s'entraîner sur des pathologies, des traumatismes mais aussi sur l’anatomie exacte de leur patient, la veille de l’opération. A partir du scanner d’un patient on imprime le fantôme de l’organe de ce même patient. Ainsi, le chirurgien peut sereinement choisir la meilleure stratégie opératoire, la meilleure voie d’abord et la parfaite taille de prothèse pour chaque patient.
Les résultats attendus sont une baisse du risque opératoire, du temps passé au bloc opératoire, moins de complications et par conséquent moins de ré-hospitalisations.

Résumé
Depuis les travaux de Sushruta en Inde au V° siècle avant notre ère, la chirurgie plastique faciale a toujours utilisé des guides imprimés pour aider à la réalisation des techniques reconstruction chirurgicale. Puis ces guides sont devenus des moulages en trois dimensions permettant de gagner en précision. Depuis une vingtaine d’années, grâce aux technologies assistées par ordinateur, les guides utilisés en reconstruction osseuse Cranio-Maxillo-Faciale se sont améliorés en termes de précision, d’anticipation, de symétrie, de flexibilité, rapidité, de reproductibilité, etc. Si bien que depuis cinq ans, les imprimantes 3 D sont devenues directement accessibles dans les services de chirurgie, au point de faire partie du paysage et qu’un service comme le nôtre à l’hôpital Henri Mondor, dispose d’une salle dédiée.
Ces technologies permettent la création dispositifs médicaux sur-mesure transposables au sein du champ opératoire, directement à partir des données radiologiques de nos patients. Il s’agit notamment de guides de coupes pour la réalisation de certains lambeaux osseux. Ils permettent de transformer aisément des structures rectilignes tel le lambeau de fibula en formes tridimensionnelles complexes telle une mandibule. Ces technologies permettent aussi de fabriquer des guides de forage pour les implants dentaires nécessaires à la réhabilitation orale, ou pour les implants extra-oraux utiles à la mise en place d’épithèses de nez ou d’oreille, elles-mêmes conçues par ordinateur. On peut aussi fabirquer des guides de coupes pour l’exérèse de tumeurs, permettant de mieux prendre en compte l’envahissement intra-osseux. Enfin les modèles 3D permettent tout simplement de mieux comprendre certaines déformations faciales complexes, voire de simuler des interventions difficiles et d’en discuter en staff, et enfin de mieux faire comprendre au patient l’objectif de l’intervention. Tout cela n’est pas toujours aisé sur des images 2D ou 3D sur un écran d’ordinateur. Leur rôle pédagogique dans la formation des internes n’est pas à négliger. En définitive, au moment de l’opération, c’est bien une structure 3D palpable que nous aurons entre les mains. Or, nous possédons une certaine mémoire tactile dont il serait dommage de se priver quand elle peut faire la différence dans certains cas difficiles.

Parfois, ces guides ne peuvent être positionnés de façon optimale sur une surface rigide osseuse, du fait de la fibrose des parties molles ou d’autres conditions locales particulières. Ils deviennent alors inadaptés. Après le moulage en plâtre, puis le modèle en résine obtenu de façon numérique, un 3° type de modèle fait son apparition : le guide virtuel en réalité augmentée. Il peut représenter une solution de choix, ouvrant la porte à un nouveau monde sensoriel affranchi des contraintes de l’impression 3D. Même si cette technologie n’en est qu’à ses premiers balbutiements, elle semble prometteuse.

Résumé
La prise en charge des patients atteints de pathologies des voies aériennes supérieures de type sténoses, trachéobronchomalacies, obstructions bénignes ou malignes, est actuellement effectuée via la pose de stents de série par les équipes de Pneumologie Interventionnelle. Ces stents de série induisent des taux de complications assez élevés : migrations, granulomes, inflammations de la muqueuse… Ces complications impactent la qualité de vie des patients et nécessitent des ré interventions. D’un point de vue biomécanique, ces complications sont imputables à la géométrie même des stents de série qui possèdent une très faible congruence avec le site receveur. Nos travaux consistent à concevoir et produire des stents trachéo-bronchiques 3D sur mesure adaptés à l’anatomie propre à chaque patient pour atteindre une congruence parfaite. Ceci implique la maîtrise d’un ensemble de technologies 3D de Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur (CFAO) :
En conception et simulation 3D :
- Le traitement de données d’imagerie médicale (CT scan) propre à chaque patient pour générer un modèle 3D haute définition des voies aériennes supérieures.
- La modélisation 3D du stent sur le futur site receveur en appliquant une correction.
En fabrication 3D :
- Mettre en place les procédés industriels permettant la production des stents 3D sur mesure en répondant aux normes en vigueur des Dispositifs Médicaux de Classe IIb à des coûts acceptables.
La maîtrise de ces technologies nous a permis de réaliser une première mondiale de pose de stent 3D sur mesure en Octobre 2016 et de démarrer des essais cliniques prometteurs.

Résumé
Les méthodes d’ingénierie tissulaire visent à développer des tissus biologiques à même de restaurer les fonctions des tissus déficients de l’organisme (médecine régénératrice), ou encore de servir de modèles physiologiques pour des études pharmacologiques ou toxicologiques (tests tissulaires in vitro). Historiquement, l’ingénierie tissulaire prend ses racines dans les évolutions des matériaux implantables, le concept d’implant inerte ayant peu à peu évolué vers celui d’implant biologiquement actif, capable d’interaction et d’intégration dans l’organisme hôte. Ainsi, les techniques usuelles d’ingénierie tissulaire s’appuient principalement sur la conception de biomatériaux macroporeux appelés « scaffolds » et sur leur association avec des cellules.
En dépit d’importantes recherches, l’ingénierie tissulaire demeure toujours confrontée à des défis majeurs qui limitent jusqu'à présent ses applications cliniques à des structures relativement simples, fines ou avascularisées. Ainsi, comme le souligne Scott Hollister, spécialiste de l’ingénierie du tissu osseux, « la translation clinique des techniques d’ingénierie tissulaire basées sur l’utilisation de scaffolds demeure un échec » (Tissue Eng, 2012). Plus précisément, les approches d’ingénierie tissulaire se heurtent aujourd’hui à un certain nombre d’obstacles commerciaux, réglementaires et éthiques mais aussi scientifiques tels que :
(i) la capacité de reproduire la complexité des tissus natifs,
(ii) les rapports coût-efficacité et coûts-avantages par rapport aux traitements existants,
(iii) la promotion d'une vascularisation rapide lors de l'implantation (nécessaire au maintien de la viabilité cellulaire au cours de la croissance des tissus),
(iv) la possibilité de personnaliser des produits de l'ingénierie tissulaire (c'est-à-dire d’intégrer de cellules autologues ainsi que des informations morphologiques du patient),
(v) une sécurité absolue pour les patients, les fabricants et l'environnement,
(vi) la conformité avec l'évolution des politiques de régulation en termes de contrôle de la qualité et de bonnes pratiques de fabrication (BPF).
En réponse à ces limites, la Bioimpression vise à produire des tissus biologiques de façon automatisée en organisant couche-par-couche les différents constituants des tissus biologiques (tels que les cellules et la matrice extracellulaire) selon des structures prédéfinies et personnalisables par conception numérique. D’un point de vue technologique, plusieurs techniques de Bioimpression ont été développées à l’échelle internationale, telles que l’impression jet d’encre ou la bioextrusion. Nos travaux menés depuis 2005 au sein de l’INSERM et l’Université de Bordeaux, puis depuis 2014 au sein de Poietis, ont conduit à la mise au point de dispositifs et de méthodes innovants de Bioimpression par Laser. En permettant d’imprimer cellule par cellule, cette technologie procure l'avantage unique de contrôler l'organisation des constituants tissulaires à l'échelle cellulaire, ouvrant ainsi des perspectives de fabrication de tissus biologiques de façon automatisée, reproductible et en conformité avec les BPF.

Séance du mercredi 28 juin 2017

Télé-expertise en chirurgie générale : une aide précieuse pour le chirurgien en situation d’isolement.
14h30-17h00, École du Val-de-Grâce – Amphithéâtre Rouvillois - 1, place Alphonse Laveran – 75005 Paris
Co-présidence : Sylvain RIGAL (Titulaire de la chaire de chirurgie de l’École du Val de Grâce), Dominique FRANCO (Académie de Chirurgie)

Résumé
Introduction : En situation d’isolement, les cas complexes ou hyperspécialisés peuvent : 1) être transférés à l’étranger ; 2) bénéficier de l’envoi d’une mission spécialisée ; 3) être traités sur place par les chirurgiens disponibles avec une expertise supplémentaire. L’urgence chirurgicale comme l’extrême pauvreté d’une partie de la population rend souvent non réalisables les deux premières solutions et représente une limite à l’obligation de moyen. La télémédecine peut permettre aux chirurgiens sur place d’obtenir cette expertise supplémentaire. Le but de cette étude était d'étudier, l’influence de la télé-expertise sur la prise en charge des patients et d'évaluer les résultats des traitements ainsi mis en œuvre dans un pays en développement.
Matériels et méthodes :
Il s’agissait d'un recueil de l’ensemble des télé-expertises sollicitées à Djibouti par un unique chirurgien (orthopédiste) entre novembre 2009 et novembre 2011.
Résultats : 157 procédures (pour 138 patients) de télé-expertise ont été réalisées. La neurochirurgie et l’orthopédie pédiatrique ont été les 2 spécialités le plus souvent concernées (67% des demandes). La télé-expertise a permis d’établir le diagnostic pour 29 patients sur 37 (78%). La réponse de l’expert a permis de modifier la prise en charge initiale des patients dans 69% des procédures. Les résultats des traitements ainsi institués ou modifiés ont été bons ou très bons dans 86% des cas.
Conclusion : Cette étude montre que la télé-expertise, même si elle ne remplacera jamais la formation et l’expérience des chirurgiens, est un moyen pertinent d’amélioration de la prise en charge de certaines pathologies chirurgicales dans les conditions de précarité et d’isolement. La réussite de ce type de consultation tient pour nous à sa simplicité d’utilisation, à la rigueur du protocole de l’évaluation initiale et à la qualité des échanges, facilités par une connaissance réciproque voire des liens d’amitié entre le chirurgien demandeur et l'expert.

A Bertani1, F Launay2, L Mathieu3,4, F Rongiéras3,4
1 : Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Desgenettes, Lyon
2 : Département de chirurgie orthopédique infantile, CHU Timone, Marseille
3 : Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Percy, Clamart
4 : Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Résumé
Introduction : Les traumatismes pénétrants du pelvis restent fréquents malgré le port systématique des protections balistiques par les soldats français. Cette région anatomique demeure vulnérable car mal protéger notamment lors des phases de combat. Ces traumatismes pénétrants sont complexes et associent des lésions des différentes filières : Digestive, osseuse, urinaire et neurologique. L'objectif principal se travaille étudier le profil lésionnel d'une cohorte de patients présentant un traumatisme pénétrant du pelvis.
Méthodes : étude rétrospective sur les soldats français et les polytraumatisés civils pris en charge à l’hôpital Percy de 2008 à 2017 présentant une plaie pénétrante du pelvis ou un fracas ouvert du pelvis.
Résultats : 27 patients ont été inclus. 70% présentaient des plaies de guerre avec plusieurs sites lésionnels : 60% l’abdomen, 60% les membres inférieurs et 30% le thorax. 26% des patients avaient une plaie du rectum (7/27) dont 43% sont des plaies de guerre. 86% des patients avec une plaie du rectum avaient une atteinte d’autres sites lésionnels :71% l’abdomen, 71% les membres inférieurs, 29% le thorax et 14% les membres supérieurs. 86% des patients avec une plaie du rectum avaient une atteinte osseuse du bassin. 41% des patients ont bénéficié d’une chirurgie de damage control contre 77.6% pour le groupe avect une plaie du rectum. 81% des patients ont eu des chirurgies itératives ou de deuxième look contre 85.7% pour le rectum. 71% des patients avec une plaie du rectum ont eu une colostomie (5 patients sur 7), 14.3% une iléostomie (1 patient), 28.6 % (2 patients) une suture du rectum, 14.3% ( 1 patient) une colectomie sans anastomoses. La médiane d’hospitalisation totale était de 32 jours (écart de 5 à 89 jours) dont une médiane de 4 jours en réanimation (écart de 0 à 37 jours), contre 47 jours (écart de 10 à 67 jours) lorsqu’il y a une plaie du rectum avec une médiane de 6 jours en réanimation (écart de 2 à 12 jours). 48% des 27 patients ont eu une complication contre 43% pour ceux qui ont eu une plaie du rectum. Les principales complications étaient le sepsis, la douleur chronique, le déficit neurologique et le syndrome de stress post traumatique. Un seul des 27 patients est décédé.
Hornez Emmanuel1, Moritz Celine1, de Carbonnieres Anne1, Baudoin Yoann1, Reslinger Vincent1, Mocellin Nicolas1, Bonnet Stéphane1,2
1Service de Chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart ;
2 Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Résumé
Introduction : Les traumatismes graves du bassin sont associés à une mortalité élevée en raison du risque d’exsanguination mixte. Leur traitement passe par : réanimation, stabilisation osseuse et contrôle du saignement par artérioembolisation ou chirurgie. Considérant que l’origine du saignement est veineuse ou osseuse dans plus de 80% des cas, le packing pelvien prépéritonéal (PPP) trouve sa justification pour les traumatisés instables relevant d’un « damage control ». Le but de cette étude était d’évaluer rétrospectivement les patients ayant bénéficié d’un PPP.
Matériels et méthodes : Entre 2010 et 2016, chaque patient de notre institution présentant une fracture du bassin hémodynamiquement instable bénéficiait d’un PPP associé à une stabilisation osseuse. Les données étaient recueillies prospectivement dans notre base de données et analysées rétrospectivement : démographie, mécanisme, ISS, type de fracture, lésions associées, paramètres physiologiques avant et après, durée du geste et procédures associées, suites opératoires.
Résultats : Parmi 157 fractures du bassin, quatorze bénéficiaient d’un PPP. L’âge moyen était de 54,5 ans, l’ISS moyen de 50. La durée moyenne du geste était 19,1 minutes. Une diminution du nombre de CGR transfusés et une augmentation de la PAS après PPP étaient mis en évidence. Quatre (28%) patients avaient un blush artériel persistant et 5 étaient embolisés. Un patient présentait une complication infectieuse locorégionale non létale. La mortalité précoce était de 28% (4/14, parmi lesquels 3 patients « in extremis »). La mortalité globale à 30 jours était de 50%.
Conclusion : Le PPP est une procédure rapide, simple et efficace sur les saignements veineux et osseux. Il peut diminuer le recours à l’artériographie. Il fait partie de la chirurgie de damage control, nous l’utilisons en première intention chez les patients instables. L’angioembolisation est utile et complémentaire. Par ailleurs, le PPP, utilisable en condition précaire, apparaît ainsi tout à fait adapté aux antennes chirurgicales en situation de guerre.

T. Monchal1, M. Coisy1, S. Bourgouin1, A. Caubère2, E. Hornez3, Y. Baudoin3, P.-H. Savoie4, 5, P. Balandraud1, 5
1. Service de Chirurgie viscérale, HIA Sainte Anne, Toulon ;
2. Service de Chirurgie orthopédique, HIA Sainte Anne, Toulon ;
3. Service de Chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart ;
4. Service de Chirurgie urologique, HIA Sainte Anne, Toulon ;
5. Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Résumé
Les 40 dernières années ont révolutionné la prise en charge médico-chirurgicale des grands brûlés, qui à échelons successifs, vise à réanimer, recouvrir puis réhabiliter (règle des 3 R).
Sauver la vie reste l’objectif prioritaire tout en préservant l’avenir fonctionnel.
La stratégie d’excision - greffe précoce a démontré son efficacité en termes de survie mais également de réduction du risque infectieux.
Dans les brûlures profondes avec destruction complète du derme, l’utilisation de substituts cutanés définitifs ou dermes artificiels vise à reconstruire un néo derme, en particulier au niveau des zones fonctionnelles, à savoir la face, les mains ; mais également lors d’expositions tendineuses ou ostéo-articulaires limitées, sous réserve d’un sous sol bien vascularisé. Il s’agit ici de matrices tridimensionnelles riches en collagène d’origine animale (bovine ou porcine). Revascularisées par le sous-sol, progressivement dégradées et colonisées par fibroblates et cellules de l’inflammation, ces matrices conduisent à la formation d’un néo derme proche du derme natif permettant de limiter les phénomènes de rétraction et l’hypertrophie cicatricielle. En fonction de l’épaisseur du derme artificiel utilisé (1 à 2 mm), une greffe de peau mince complémentaire est respectivement mise en place dans le même temps opératoire, ou après une phase initiale de 15 jours - 3 semaines nécessaires à la revascularisation de la trame collagénique, délai susceptible d’être réduit par l’utilisation d’une thérapie par pression négative.
Coût et sensibilité à l’infection sont les principaux inconvénients de ces produits issus de la bio ingénierie tissulaire, d’ou la recommandation habituelle d’éviter leur utilisation lorsque des germes multi résistants ont été isolés au site receveur.
Les principales indications sont la couverture au stade aigu des brûlures profondes et étendues, afin de concilier couverture transitoire et gestion-optimisation des sites donneurs de greffes ; mais également la reconstruction du derme à la phase des séquelles, chez l’adulte comme chez l’enfant.
P. Duhamel 1,2, A. Baus1, S. Brosset1, M. Brachet1, A. Duhoux1, A. Lakhel1, E. Bey1,2
1 - Service de chirurgie plastique et maxillo-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Percy
2 - Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Résumé
Introduction : En opérations extérieures, les chirurgiens militaires sont fréquemment confrontés à des traumatismes pluritissulaires des membres nécessitant une reconstruction de l’enveloppe cutanée. Ces gestes de couverture sont réalisés en situation précaire, sans moyens microchirurgicaux, par des orthopédistes formés à la chirurgie réparatrice.
Hypothèse : La réparation cutanée des membres peut être effectuée en situation précaire de façon fiable par des chirurgiens non plasticiens utilisant uniquement des lambeaux pédiculés.
Patients et méthode : Une étude rétrospective descriptive a été menée chez les patients opérés par un seul chirurgien au cours de quatre missions au Tchad, en Afghanistan et au Mali. Ont été inclus les patients ayant bénéficié d’un ou plusieurs lambeaux pédiculés pour la réparation d’une perte de substance cutanée des membres.
Résultats : Au cours des quatre missions 41 patients d’âge moyen 25,6 ans ont bénéficié d’un ou plusieurs lambeaux pédiculés. Ils représentaient 12,5% de l’ensemble des patients opérés au Tchad, 16,5% en Afghanistan et 25% au Mali. La perte de substance était liée à un traumatisme récent dans 19 cas, à un traumatisme ancien dans 14 cas et à une autre cause dans 8 cas. Dix-neuf (46%) patients présentaient une lésion initialement infectée. Un total de 56 lambeaux a été effectué, dont 15 lambeaux musculaires et 41 lambeaux (fascio-)cutanés. Ils ont été en majorité réalisés à la jambe (29 lambeaux) et à la main (17 lambeaux). Treize complications précoces ont été notées dont 7 infections sous-jacentes et 1 nécrose partielle d’un lambeau inguinal. Le recul moyen à la révision était de 70 jours [extrêmes : 12 jours à 1 an]. Un patient avait subi une amputation de jambe en raison d’une infection non contrôlée. L’aspect des lambeaux était satisfaisant dans tous les autres cas, mais une fistule purulente persistait dans 7 cas.
Discussion : Les lambeaux pédiculés sont fréquemment utilisés pour la reconstruction cutanée des membres en opérations extérieures. Il s’agit de procédés de couverture fiables en situation précaire. Les complications tiennent surtout aux difficultés d’assèchement des lésions infectées liées aux limitations du diagnostic bactériologique et du traitement antibiotique.
L Mathieu1,4, J-C Murison1, A Bouchard2, O Barbier2, A Bertani3, C Gaillard3, S Rigal1,4
1- Service de chirurgie orthopédique, traumatologie et chirurgie réparatrice des membres, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamar
2- Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé
3- Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
4- Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Résumé
L’Anatomie a totalement disparu du programme de l’internat en 1986.
Le concours de l’Internat a lui-même disparu en 2004.
Si les livres et les textes n’ont pas encore totalement disparu des bibliothèques universitaires et des librairies, aujourd’hui, près d’un interne en chirurgie sur deux n’a pourtant aucun livre d’anatomie en dehors de celui de Franck Netter, sous forme de fichier téléchargé sur son smartphone, et le plus souvent piraté. Or ce recueil de planches anatomiques ne s’accompagne d’aucun texte. Il est en outre parfaitement possible aujourd’hui pour un chirurgien d’obtenir son diplôme français d’exercice sans aucune vérification de ses connaissances anatomiques.
Supprimée des programmes il y a 30 ans, l’Anatomie avait été récupérée in extremis par les Diplômes universitaires d’anatomie. Or la disparition de ces DU est aussi programmée par la réforme actuellement en cours du 3ème cycle des études médicales, qui, comme toutes les autres en France, ignore encore délibérément les spécificités de la formation et de l’exercice chirurgical.
La tendance politiquement correcte actuelle est de remplacer les dissections cadavériques par des simulateurs informatiques. Associant deux termes contradictoires, l’expression « anatomie virtuelle » n’est qu’un oxymore médiatique. « Jamais la première fois sur le patient » est le slogan qui accompagne cette tendance. On ne peut qu’y souscrire entièrement, à condition que les moyens d’une formation chirurgicale digne de ce nom soient préservés et développés, en commençant par les simulations sur animal et sur cadavre humain. Qu’il s’agisse de se former à une intervention ou de développer de nouvelles techniques, la meilleure simulation chirurgicale possible est en effet la dissection. L’anatomie et la chirurgie sont consubstantielles. Il est impossible pour un chirurgien de se passer d’anatomie. Quels chirurgiens veut-on former en France ?
Marc Revol
Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, AP-HP Hôpital Saint Louis, 1 rue Claude-Vellefaux 75010 Paris

Séance du mercredi 4 octobre 2017

CHIRURGIE DE L'ENDOMÉTRIOSE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence : Dominique FRANCO et Emile DARAI Modérateur : Philippe DESCAMPS (Angers)

Résumé
La chirurgie de l’endométriose profonde est une chirurgie difficile, et l’évolution des technologies a permis de nombreux progrès chirurgicaux.

Le bistouri à Ultrasons fait partie de ces nouvelles technologies. Il présente des caractéristiques techniques particulièrement intéressantes dans ce type de chirurgie.

La section est effectuée sans changer d’instruments après hémostase localisée avec diffusion thermique limitée, ce qui est particulièrement intéressant dans les clivages recto-vaginaux difficiles, ainsi que dans les urétérolyses.

Par ailleurs, la cavitation est une fonction nouvelle qui n’est possible qu’avec cet instrument et qui présente un intérêt majeur dans les dissections difficiles.

Après un rappel technique de ces caractéristiques techniques, un certain nombre de vidéos seront présentées, illustrant son intérêt dans l’endométriose profonde, qu’elle soit urinaire ou digestive.


Commentateur : Perrine CAPMAS (Paris)

Résumé
L’énergie plasma a été récemment introduite dans la chirurgie coelioscopique et ouverte. En chirurgie gynécologie, son utilisation est basée sur ses différents effets sur les tissus : section, ablation, coagulation et dissection. La faible dispersion de l’effet thermique de l’énergie plasma aussi bien en profondeur que latéralement a justifié son emploi dans la chirurgie de l’endométriose.
La chirurgie des endométriomes (kystes) des ovaires peut être réalisée par kystectomie ou par ablation de l’intérieur du kyste. La limite principale de la kystectomie est la résection accidentelle d’une quantité variable de parenchyme ovarien sous-jacent, qui adhère intimement au kyste. La limite principale de l’ablation est le risque de diffusion en profondeur de l’effet thermique de l’énergie utilisée avec la destruction accidentelle du tissu ovarien sous-jacent. La réalisation de l’ablation à l’aide de l’énergie plasma réduit le risque de diffusion de la chaleur en profondeur et semble réduire le risque de perte de tissu ovarien et de diminution du nombre des follicules antraux.
La chirurgie de l’endométriose profonde à l’aide de l’énergie plasma utilise aussi bien les propriétés de section et ablation dues à l’énergie thermique, que celle de dissection des espaces profonds due à l’énergie cinétique du jet de plasma. L’énergie plasma permet une dissection rapide des espaces profonds du pelvis et l’exérèse précise des lésions d’endométriose profonde. Le traitement des endométrioses du rectum par shaving est basé sur l’absence de diffusion latérale de l’effet thermique, et l’effet d’ablation est employé pour la préparation de la paroi rectale lors des exérèses discoïdes des nodules du rectum. La propriété d’ablation permet également le traitement chirurgical des lésions d’endométriose non-transfixiantes du diaphragme.


Commentateur : Marcos BALLESTER (Paris)

Résumé
Dans le cadre de la prise en charge chirurgicale de l’endométriose, la coelioscopie est le gold standard, et ce y compris pour l’endométriose pelvienne profonde. La chirurgie de l’endométriose pelvienne profonde peut justifier des procédures chirurgicales longues, complexes et multidisciplinaires (chirurgiens gynécologues, chirurgiens digestifs et urologues). Afin de repousser les limites de la coelioscopie standard, la coelioscopie avec assistance robotisée peut offrir des avantages technologiques : vision en 3D, filtration des tremblements, 7 degrés de liberté et meilleure ergonomie chirurgicale. L’assistance robotique pourrait permettre d’améliorer les performances chirurgicales de la coelioscopie standard par la réduction de la morbidité péri-opératoire et du risque de laparo-conversion. Pour ces différentes raisons, l’endométriose pelvienne profonde pourrait constituer l'une des meilleures indications d’assistance robotique en chirurgie gynécologique coelioscopique.

Commentateur : Etienne VINCENS (Paris)

Résumé
(C Chapron, P Santulli, L Marcellin, B Borghese)
Université Paris Descartes, Sorbone Paris Cité, Faculté de Médecine, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP- HP), Groupe Hospitalier Universitaire (GHU) Ouest, Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Cochin, Department of Gynecology Obstetrics II and Reproductive Medicine (Professor Chapron), Paris, France.

L’endométriose est une pathologie hétérogène pouvant se présenter sous trois phénotypes (endométriose péritonéale superficielle (SUP), kyste ovarien endometriosique (OMA) et l’endométriose profonde (DIE)), phénotypes parfois associés. L’endométriose, y compris chez les femmes jeunes, peut être associée à une adénomyose utérine, essentielle à prendre en considération pour la décision thérapeutique. Sur le plan clinique trois symptômes, parfois associés, prédominent: la douleur, l’infertilité, et les ménométrorragies.
Trois types de traitements peuvent être envisagés pour les patientes souffrant d’endométriose: le traitement médical (antalgique et/ou hormonal), le traitement chirurgical et la procréation médicalement assistée (PMA). Ce n’est pas parce que la chirurgie est efficace que toutes les patientes doivent impérativement être opérées au moment du diagnostic.
Dans cet exposé, nous présenterons les résultats du traitement chirurgical de l’endométriose et surtout répondront à la question essentielle de savoir “quand les patients doivent être opérées”. Cette nouvelle stratégie thérapeutique de l’endométriose nécessite une prise en charge globale des trois phénotypes endométriosiques et une approche multidisciplinaire permettant, dans un même centre, de réaliser une chirurgie de qualité mais aussi d’offrir de bons résultats de PMA afin de pouvoir faire un choix objectif entre les différentes options thérapeutiques.



Commentateur : Sofiane BENDIFALLAH (Paris)

Résumé
Le traitement de l’adénomyose est fonction de la symptomatologie et du désir de préservation de la fertilité. Ce dernier point représente un nouveau paradigme pour le médecin car les progrès en procréation assistée et en dons de gamètes et d’embryons ont permis de reculer les possibilités de grossesses dans des tranches d’âges au-delà des possibilités habituelles de grossesses spontanées.
Le traitement de référence de l’adénomyose reste l’hystérectomie en dehors de tout désir de procréation. Cependant la première étape est toujours médicale, que la symptomatologie soit les saignements utérins isolés ou associés à des douleurs ou en cas de douleurs isolées. Le diagnostic est au mieux réalisé en échographie 3D et/ou IRM.
Le SIU ou lévonorgestrel (Mirena) doit être le traitement de première intention et doit être préféré aux progestatifs par voie orale car son efficacité est plus grande et ses effets secondaires plus faibles, rendant l’observance thérapeutique de meilleure qualité.
En cas d’échec s’ouvrent les possibilités de prise en charge, soit par des agonistes de la GnRH pendant trois mois, avec add-back thérapie, traitement qui doit être proposé avant la pose d’un SIU si l’hystérométrie échographique est supérieure à 10 cm. Ces traitements par SPRM peuvent représenter une nouvelle voie d’avenir.
En cas de désir de préservation de la fertilité, on peut être amené à pratiquer, en cas d’adénomyose focale symptomatique, une adénomyomectomie soit par voie hystéroscopique soit par voie cœlioscopique ou laparotomique.
En cas d’adénomyose diffuse, peut se discuter la réalisation de métrectomie.
En cas d’adénomyose asymptomatique, l’assistance médicale à la procréation précédée par un traitement de 3 mois par agonistes de la GnRH est à discuter.
Chez les femmes sans désir de grossesse, on peut proposer une résection d’endomètre par hystéroscopie ou par technique de 2ème génération quand l’adénomyose est superficielle (infiltration < 12 mm). Dans les autres cas, seule l’hystérectomie reste l’indication pouvant être réalisée le plus souvent par voie vaginale.
Les techniques de radiologie interventionnelle (embolisation des artères utérines, ultrasons focalisés) donnent des résultats intéressants mais ne peuvent être proposées que dans le cadre d’essais thérapeutiques car leur place réelle n’est pas encore définie.


Commentateur : Pietro SANTULI (Paris)

Séance du mercredi 15 novembre 2017

CHIRURGIE PÉDIATRIQUE VISCÉRALE ET UROLOGIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Philippe MONTUPET (Paris), François BECMEUR (Strasbourg)

Résumé
Des investigations par microscopie électronique à balayage et en transmission d’explants de prothèses diaphragmatiques en polytétrafluoroéthylène expansé (e-PTFE) ont montré que la réponse tissulaire dépend directement de l’état de surface du biomatériau poreux. La face rugueuse du matériau implantaire (Goretex Dualmesh) favorise les développements cellulaires et une forte imprégnation par du tissu conjonctif. Les mesures, par microscopie à force atomique, des modules d’Young ont révélé l’influence des contraintes mécaniques appliquées sur les propriétés mécaniques des matrices extracellulaires nouvellement synthétisées.
Dans le but de guider les réponses de l’hôte, nous avons entrepris de fonctionnaliser le e-PTFE. Les observations soulignent l’intérêt de ce procédé en termes de colonisation cellulaire. Pour optimiser cette approche, nous avons ensuite développé une méthode originale de traitement d’une seule face de l’implant. Les travaux de microscopie démontrent que cette nouvelle technique de fonctionnalisation du PTFE favorise l’intégration tissulaire, avec la présence de points d’adhésion focaux entre les cellules fibroblastiques et le revêtement nanoscopique.
Après avoir déterminé le taux de croissance du diaphragme de la naissance à l’adolescence, nous avons exploré l’utilisation de l’électrofilage pour créer des plaques de polyuréthane susceptibles de s’adapter aux variations dimensionnelles inhérentes à la croissance corporelle. De ce point de vue, les premiers prototypes réalisés sont prometteurs.

Commentateur, François BECMEUR

Abstract
Scanning and transmission electron microscopy assessments of expanded polytetrafluorethylene (e-PTFE) diaphragmatic prosthesis explants strongly suggest that the tissue responses are directly related to the surface microstructure of the porous biomaterial. The rough surface of the implant material (Goretex Dualmesh) favors cell growth and connective tissue penetration. Atomic force microscopy measurements (Young moduli) emphasize the influence of the mechanical stress applied to the implant on the mechanical properties of the newly formed extracellular matrices.
In order to guide the host responses, we undertook to functionalize the e-PTFE biomaterial. Electron microscopy investigations reveal the interest of that surface treatment regarding cell colonization of implant. To optimize that approach, we developed an original method aimed to coat only one face of the biomaterial. Ultrastructural analyses demonstrate that this new functionalization technique enhances tissue integration. Electron micrographs disclose the presence of focal contact points between the fibroblastic cells and the nanoscale coating.
After determination of the growth rate of the diaphragm from birth to adolescence, we explored the possibility to design, by electrospinning, thin polyurethane meshes able to follow body growth. From this point of view, the initial prototypes are promising.

Comments, François BECMEUR

Résumé
Soyons honnêtes, les résultats de nos chirurgies du reflux gastro-oesophagien ou de l'achalasie, ne sont pas aussi bons que ce que nous souhaiterions qu'ils soient. L'approche neurophysiologique de l'oesophage et plus globalement de l'intestin, nous permet de comprendre pourquoi dans certains cas.
Dans son livre « The Second Brain » publié en 1999, M. Gershon nous donnait une nouvelle compréhension du tube digestif. Depuis lors les liens qui existent entre les lésions cérébrales, celles du système nerveux entérique et les troubles de la motilité intestinale ont fait l'objet d'une nouvelle discipline en pleine expansion, la neuro-gastroentérologie. De nouveaux moyens d'investigation ont été développés : aujourd'hui la manométrie à haute résolution complète la pH-métrie et l'impédence-métrie. L'étude par microscopie electronique et l'immuno-histochimie des différents types de population de Cellules de Cajal est prometteuse.
De nombreux troubles moteurs de l'oesophage de l'enfant ont été individualisés en particulier chez des enfants porteurs de troubles neurologiques, mais aussi à présent chez des enfants normaux. Il n'est plus possible de parler du reflux gastro-oesophagien ou de l'achalasie. On voit qu'il existe une multitude de RGO et au moins 4 types de profils d'achalasie y compris des formes d'achalasie partielle (Classification de Chicago). Ceci permet de mieux prédire ceux des patients pour lesquels un traitement chirurgical peut être bénéfique.
Les troubles de la motricité oesophagienne sont à présent mieux connus. Malheureusement ils sont encore trop peu investigués. Pourtant on réalise combien ils peuvent nous aider dans la prédiction des complications de la chirurgie oesophagienne tant chez les enfants que chez les patients adultes.



Commentateur, Philippe MONTUPET

Abstract
Let's be honest about our results for gastroesopheageal reflux or achalasia. They are not as good as expected. The neurophysiological approach can be helpful to understand why in some cases.
M. Gershon in "The second brain" (1999) gave a new understanding of bowel dysomotilities. Since then, the neuro-gastroenterology evidenced correlations between lesions of the CNS, the neuroenteric system and gut dysmotilities. New investigations have been developped such as the High Resolution Manomety that has been added to the pH-metry and the Impedence-metry. Electronic microscopy and immunohistochemistery allow distinguishing among different types of Intersticial Cajal Cells.
Many esophageal dysmotilities have been evidenced, first in neurologically impaired children then in normal one. Talking about GERD or achalasia is no more sufficient as they are much type of GERD and at least 4 types of achalasia with different behaviours. This may help to predict which patient can take benefit from surgery.
However esophageal dysmotilities remain under-recognized and under-investigated despite the help they give in the understanding of complications after surgery in infants as well as in adults.


Comments Phlippe MONTUPET

Résumé
Depuis les années 90, la place de la chirurgie mini-invasive s’est considérablement développée dans la prise en charge des tumeurs pédiatriques, à la fois à visée diagnostique par la réalisation de biopsie mais également thérapeutique avec exérèse complète de la tumeur. Dans une récente revue de la littérature sur la place de la chirurgie coelioscopique et thoracoscopique dans les tumeurs neuroblastiques regroupant l’ensemble des séries publiées de 1990 à 2013, nous avons montré que 14 patients ont eu une biopsie par thoracoscopie et 64 par voie coelioscopique, permettant d’obtenir une histologie dans 100% des cas. Une résection de la tumeur a été réalisée chez 121 patients par thoracoscopie et 233 par coelioscopie. Les localisations préférentielles étaient la chaîne sympathique paravertébrale thoracique et la surrénale à l’étage abdominal. Le taux de conversion était faible (3,5% dans le thorax et 10% dans l’abdomen), principalement lié aux risques hémorragiques et aux difficultés d’exposition. Les complications les plus fréquentes étaient le chylothorax et le syndrome de Claude Bernard Horner. La mise en place de la nouvelle classification INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System) permet d'avoir une attitude plus standardisée, l’émergence des Image Defined Risk Factors comme facteur prédictif de résection complète de la tumeur et la localisation anatomique de la masse tumorale devenant deux paramètres primordiaux dans l’arbre décisionnel du chirurgien.
1. Service de Chirurgie Pédiatrique Viscérale et Néonatale, Hôpital Trousseau, Paris, France
2. Sorbonnes Universités, UPMC Univ Paris VI, France


Commentateur, Christine GRAPIN

Abstract
Since the 1990s, the indications of minimally invasive surgery have dramatically increased in the management of pediatric tumors, both for diagnostic purposes by biopsy but also for therapeutic treatment with complete removal of the tumor. In a recent review of the literature on the place of laparoscopic and thoracoscopic surgery in neuroblastic tumors of all published series from 1990 to 2013, 14 thoracoscopic and 64 laparoscopic biopsies were performed. Histology was obtained in 100% of cases. A resection of the tumor was performed in 121 patients by thoracoscopy and 233 by laparoscopy. The preferred sites of resection were the thoracic paravertebral sympathetic chain and the adrenal gland. The conversion rate was low (3.5% in the thorax and 10% in the abdomen), mainly due to hemorrhagic risks and difficulties in exposure. The most frequent complications were chylothorax and Claude Bernard Horner's syndrome. The introduction of the new INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System) classification allows a more standardized management, the emergence of Image Defined Risk Factors as a predictor of complete tumor resection and the anatomical localization of the tumor becoming two paramount parameters in the surgeon's decision tree.
1. Service de Chirurgie Pédiatrique Viscérale et Néonatale, Hôpital Trousseau, Paris, France
2. Sorbonnes Universités, UPMC Univ Paris VI, France


Commentateur : Christine GRAPIN

Résumé
La mobilité par obligation de remplir les cases en vue d’une carrière hopitalo-universitaire n’est pas toujours en adéquation avec le plan de carrière et l’orientation clinique que l’on veut donner à son activité. La mobilité « choisie » intervient à un moment que vous pouvez décider et se prépare au mieux pour que celle-ci s’effectue dans de bonnes conditions. Elle s’apparente alors à une mission, véritable cadre administratif assurant un revenu à la personne effectuant sa mobilité…ou, comme les américains aiment à le dire, à un « sabbatical ». « Sabbatical », de l’hébreux « sabbath », désigne un moment où l’on ne fait rien. Sept mois de mobilité aux Etats-Unis, pour un « sabbatical », est-ce vraiment l’Eldorado ? Pour peux que l’on s’organise et que l’on tombe sur la bonne équipe, on peut répondre par l’affirmative. Allez voir et observer un chirurgien de renommée internationale, son équipe, discuter avec lui des indications, des techniques, des malades, est un exercice des plus enrichissants. Il vous permet de s’épanouir, de prendre du recul sur votre propre activité, de murir encore et d’emmagasiner un capital expérience très bénéfique. De plus, à son contact et de par sa notoriété, on y rencontre d’autres chirurgiens, chercheurs, médecins que vous ne connaissiez que par les journaux. Vous apprenez à son contact les relations avec les compagnies, relations autrement plus privilégiées qu’en France ou ils ne sont le plus souvent que de simple représentant de commerce. Bref, vous apprenez à travailler autrement, en harmonie, en vous créant un réseau bien à vous dans lequel vous évoluerez et ferez profiter vos patients. Pour autant, est-ce transposable au Pays d’origine dès le retour ? Sans doute pas, et en bien des points que nous détaillerons, mais il ne tient qu’à nous de changer les choses.

Commentateur, Philippe MONTUPET

Résumé
Objectifs. La chirurgie du pectus excavatum est une activité partagée entre chirurgiens thoraciques pédiatriques et adultes, orthopédistes et plasticiens. Certaines complications, engageant le pronostic vital, relèvent de la discipline cardiovasculaire.
Méthode. Appréciation du risque cardiovasculaire de la chirurgie ouverte (essentiellement Ravitch) ou mini invasive (Nuss), à partir de la littérature.
Résultats. Après Ravitch, nous relevons 11 complications, sans décès :
2 perforations cardiaques : 1 per opératoire ; 1 post opératoire (replacement à l’aveugle d’une broche de Kirchner) ;
6 migrations intracardiaques ou cardio-aortiques d’attelles trop courtes (2), oubliées et/ou cassées (4), de 1 mois à 37 ans après Ravitch.
(Ces 8 patients ont été réopérés sous CEC) ;
3 tamponnades cardiaques par migration de fil d’acier, guéries par drainage et ablation du corps étranger.
Après Nuss, nous relevons 51 complications entraînant 10 décès et 1 fois des séquelles cérébrales :
24 blessures cardiaques per opératoires et 3 à l’ablation de la barre de Nuss, majoritairement traitées sous CEC (4 patients sont décédés ; pronostic imprécis pour 4 patients) ; 1 migration intra myocardique de barre (traitement sous CEC).
2 blessures per opératoires de la VCS ou de la VCI, (pronostic imprécis)
3 occlusions mécaniques de la VCI (1 cas d’arrêt cardiaque) ;
3 compressions mécaniques de la voie d’éjection du ventricule droit par barre déplacée (2) ou fibrose séquellaire (1) ;
3 hémorragies aortiques (dont 2 à l’ablation de la barre, avec 1 décès) ;
2 décortications pour péricardite purulente ou constrictive ; 2 tamponnades tardives ;
8 arrêts cardiaques par trouble du rythme (3 per opératoires ; 5 décès à domicile, la barre interdisant tout massage cardiaque efficace).
Conclusions. Après Nuss, les complications cardiovasculaires sont 5 fois plus nombreuses et plus sévères qu’après Ravitch, technique qui reste pour nous la référence.
Commentateur : Paul PHILIPPE (Luxembourg)

Séance du mercredi 18 octobre 2017

TRAITEMENTS INTERVENTIONNELS DES COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DIGESTIVE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Valérie VILGRAIN, Iradj GANDJBAKHCH, Bertrand DORE (Paris)

Résumé
Jean ESCOURROU (Toulouse) : Traitement endoscopique des complications de la chirurgie bariatrique

Claude LIGUORY (Paris) : Traitement interventionnel des complications de la chirurgie biliaire

Valérie VILGRAIN (Paris) : Traitement interventionnel des complications vasculaires de la chirurgie pancréatique

Maximilien BARRET (Paris) : Traitement endoscopique des complications de la chirurgie œsogastrique

Maxime RONOT (Paris) : Traitement interventionnel des complications de la chirurgie colorectale

Résumé
La chirurgie bariatrique réalisée le plus souvent pour des patients à haut risque est grevée de multiples complications nécessitant une reprise chirurgicale jusqu’à 30% des cas pour certains types d’interventions.
Le but de l’endoscopie thérapeutique est d’éviter la reprise chirurgicale.
Parmi les complications de l’Anneau Gastrique, il y a l’érosion et la migration intra gastrique. Dans ces cas l’anneau peut faire l’objet d’une ablation par voie endoscopique.
La sténose de l’anastomose gastro-jéjunale après Bypass Gastrique survient dans 6-20% des cas. Elle peut être traitée par dilatation hydraulique endoscopique donnant des résultats satisfaisants dans 93 à 100% des cas selon les études. Elle nécessite toutefois d’être répétées dans quelques cas.
La Gastroplastie Verticale Calibrée de type Masson peut être le siège d’un lâchage de suture de la ligne d’agrafes et s’accompagner d’une reprise de poids. Il est possible par endoscopie de réduire la poche gastrique par réalisation de plicatures circulaires (Stomafix), avec de bons résultats à court terme. Ce procédé a aussi été proposé pour la réalisation de sleeve endoscopique
La Sleeve Gastrectomie est une des interventions actuellement la plus fréquemment réalisée. La complication majeure la plus redoutable est la fistule survenant dans 2 à 5% des cas avec une mortalité de l’ordre de 0.2%. Elle se produit au pôle supérieur sur la ligne d’agrafes. Le diagnostic peut être fait par une recherche radiologique systématique en post opératoire ou à l’occasion d’un tableau de péritonite avec choc septique. La prise en charge doit être la plus rapide possible. Les principaux moyens endoscopiques sont les clips en réparation primaire. Les endoprothèses métalliques expansibles couvertes permettent la diversion de l’orifice fistuleux associées le plus souvent à un drainage endoscopique interne ou externe drain « naso collection »ou radiologique externe. Il convient en premier lieu d’obtenir une propreté locale. Ainsi en cas d’abcédation l’endoscope est introduit dans la cavité péritonéale par l’orifice fistuleux pour mobiliser et extraire tout matériel purulent et nécrotique avant tout geste de fermeture.

Séance du mercredi 25 octobre 2017

NOUVELLES TECHNOLOGIES EN CHIRURGIE UROLOGIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Michel SOULIÉ (Toulouse)

Résumé
Commentateur : Christian Pfister (Rouen)

Résumé
Il y a 34 ans, Walsh développait la prostatectomie totale rétro-pubienne. L’essor de la prostatectomie totale a bénéficié d’un concours de circonstances avec la découverte du PSA en 1979 et le développement des biopsies endo-rectales de la prostate écho-guidées et systématisées à partir de 1989. Ces avancées ont permis une meilleure prise en charge du cancer de la prostate (CaP), en particulier pour les formes localisées.

La prostatectomie totale (PT) est le premier et le seul traitement curatif qui a montré son efficacité par rapport à la surveillance. Les meilleurs candidats à la PT sont les hommes de moins de 65 ans, présentant une tumeur de risque intermédiaire ou élevé. La PT améliore le contrôle local en diminuant le risque de complications locales (rétention, compression urétérale…) de plus de 30%. Les hommes de plus de 65 ans avec une longue espérance de vie bénéficient également de la chirurgie en voyant leur risque métastatique diminuer. L’enjeu de la PT est centré sur l’équilibre à trouver entre le contrôle carcinologique et les résultats fonctionnels : l’adéquation entre un patient, une tumeur et un geste chirurgical.

La chirurgie a l’avantage de fournir des facteurs pronostiques essentiels avec les données anatomopathologiques de la pièce opératoire (score de Gleason, stade pathologique, statut des marges d’exérèse et du curage ganglionnaire) et permet une surveillance simplifiée et fiable avec le dosage du PSA, indosable après chirurgie, puisqu’aucune récidive clinique ou radiologique n’a été constatée sans augmentation du taux de PSA.

La connaissance de l’histoire naturelle du CaP a modifié les indications de la PT. Dans les années 1990, la chirurgie s’adressait aux tumeurs intra-prostatiques correspondant aux tumeurs à faible risque de D’Amico. La surveillance active, les autres traitements physiques du CaP puis les résultats des études PIVOT, SPCG-4, PROTECT et le développement de l’IRM prostatique ont conduit à une migration des indications de la PT vers les tumeurs de risque intermédiaire et les tumeurs de risque élevé.

Ce changement dans les indications de la PT vers des tumeurs plus agressives conduit à la nécessité de réaliser plus de traitements secondaires. Aucun traitement chirurgical combiné de référence où la PT est le primo-traitement n’a encore été clairement défini. Dans la prise en charge cancérologique de toutes les tumeurs solides localisées à un organe, la chirurgie est le premier geste thérapeutique effectué. Il peut être suivi ou précédé d’un traitement par chimiothérapie ou radiothérapie, dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire. Et souvent, la chirurgie est le seul traitement effectué. La question n’est plus « pourquoi faire une prostatectomie totale ? », mais « que faire après ? » c’est-à-dire comment s’intègre la PT dans une stratégie globale et multimodale de prise en charge? Inversement, se pose la question du traitement local dans les tumeurs métastatiques et la place de la chirurgie dans cette prise en charge reste à définir.

L’enjeu de la chirurgie du CaP où la PT resterait la pierre angulaire de ces traitements combinés se situe dans une prise en charge optimalisée des tumeurs au sein d’un panel de thérapeutiques en s’appuyant sur des essais cliniques dans lesquels les urologues doivent être les acteurs principaux.


Commentateur : François Rozet (Institut Montsouris)

Résumé
L’incontinence urinaire chez l’homme est un symptôme qui altère grandement la qualité de vie. Elle peut survenir à l’effort (étant alors une pathologie plutôt sphinctérienne), au décours d’urgenturies (étant alors une pathologie plutôt vésicale) ou bien être mixte (association des deux symptômes). L’incontinence urinaire à l’effort (IUE) est celle qui relève du traitement chirurgical proprement dit et cette communication y sera consacrée.
La cause principale de l’IUE chez l’homme est une insuffisance sphinctérienne post-chirurgie prostatique ; ailleurs, plus rarement, elle est neurologique ou post-traumatique. L’épidémiologie du traitement chirurgical de l’IUE masculine est liée à celle de la prostatectomie. Le bilan pré-opératoire évalue la fonction sphinctérienne, l’intégrité de l’urèthre et la fonction détrusorienne. Une fois ce bilan effectué, la principale approche thérapeutique est la kinésithérapie, et en cas d’échec, la chirurgie.
Les options chirurgicales disponibles ont longtemps été réduites à deux éléments : la pose d’un sphincter urinaire artificiel, ou l’utilisation de bandelettes autologues ou synthétiques compressives. Au cours des dix dernières années, l’arsenal thérapeutique (de plus en plus mini-invasif) s’est considérablement élargi avec l’apparition de nouvelles bandelettes repositionnantes, ajustables, à plusieurs bras ou encore avec dispositif gonflable. Les ballonnets latéro-urtéhraux ajustables ont également été testés. Enfin, des innovations récentes telles que de nouveaux dispositifs de sphincter artificiel, ou la thérapie par cellules souches ont été proposées, sans encore faire la preuve formelle de leur efficacité. Ces différentes options, chacune par leurs avantages et leurs inconvénients, ont bousculé les algorithmes de prise en charge de l’IEU masculine.


Commentateur : Patrick Coloby (Pontoise)

Résumé
Commentateur : Andras Hoznek (Créteil)

Résumé
Commentateur : Yann Neuzillet (Suresnes)