Séance du mercredi 24 novembre 2004

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe MOINET

Résumé
Les techniques chirurgicales mini-invasives sont apparues depuis
une vingtaine d’années dans les différentes spécialités chirurgicales.
Rapidement, après la première cholécystectomie sous coelioscopie,
de nombreuses techniques chirurgicales vidéoscopiques se sont
développées. La chirurgie rachidienne n’a pas échappé à cette évolution.
Le but en est de réaliser les mêmes gestes thérapeutiques
tout en diminuant le traumatisme opératoire grâce aux principes de
la coelioscopie. La minimalisation des incisions pariétales permet en
effet de diminuer la durée de l’acte thérapeutique, le saignement
opératoire, les douleurs post-opératoires, le temps d’hospitalisation
et de la phase de convalescence. Ces techniques mini-invasives
permettent de pratiquer des greffes osseuses et des ostéosynthèses
par plaques vissées et/ou cages intersomatiques. Les premières séries
publiées confirment en grande partie les espoirs mis dans ces
nouvelles techniques. Toutefois, celles-ci imposent de la part du
chirurgien une formation et un entraînement particuliers et quels
qu’en soient les résultats, ils ne doivent pas, sous prétexte d’une
morbidité moindre, faire oublier les résultats des traitements médicaux
non invasifs.

Abstract
The development of mini-invasive surgical techniques started
twenty years ago. After the first cholecystectomy by celioscopy, a
number of videoscopic surgical techniques were rapidly developed.
Spinal surgery followed this evolution. Its aim is to perform the
same operative procedure with a less invasive surgical approach,
according to the principles of celioscopic surgery. Minimalization
of the parietal damages allows a reduction of surgery time, of bleeding
and transfusion rate, of postoperative pain and of the duration of
hospital stay and recovery time. These mini-invasive techniques
allow bone grafting and osteosyntheses with plates and/or cages.
The first published series confirm to a large degree the initial hopes
placed in these new techniques. Nevertheless, these techniques impose
a specific surgical education of the surgeon and a long learning
curve. Despite the good results and the low morbidity, theses
surgical approaches do not change the operative indications of spinal
arthrodesis and we have to keep in mind the rate of success of
non-invasive medical treatments.

Résumé
Le concept d’économie méniscale, qui comprend l’abstention de
tout traitement et la réparation méniscale, repose sur la double
constatation des effets péjoratifs à long terme de la méniscectomie
sur le cartilage et sur la vascularisation périphérique des ménisques
qui autorisent un processus cicatriciel de réparation.
La réparation méniscale a d’abord été effectuée à ciel ouvert, puis
sous contrôle arthroscopique. Les techniques de dedans en dehors
ou de dehors en dedans nécessitaient encore un abord postérieur
pour limiter les complications neuro-vasculaires. Les techniques
dites tout en dedans utilisent des attaches biorésorbables, ou plus
récemment des fils de suture. Ces techniques récentes ont de bons
résultats à court terme
Les résultats cliniques sont satisfaisants en terme de taux de méniscectomie
secondaire (21% dans le symposium de la société française
d’arthroscopie (SFA) ; les résultats s’améliorent avec les techniques
actuelles). L’appréciation de la réalité de la cicatrisation par
l’imagerie est indispensable : l’arthroscanner paraît être l’examen le
plus adapté : 76% des lésions méniscales ont une cicatrisation supérieure
à 50% de la surface initiale.
Les indications dépendent essentiellement de deux facteurs : la
localisation de la lésion et le contexte étiologique. Le tissu méniscal
doit être sain excluant les lésions méniscales dégénératives.
Les lésions qui siègent en zone vascularisée du ménisque sont les
meilleures indications. A l’inverse, les lésions en zone dite blancblanc
ne relèvent habituellement pas de cette indication.
Les lésions associées à une rupture du ligament croisé antérieur
doivent être préservées au maximum par abstention ou par réparation
méniscale. Le ligament croisé antérieur doit être systématiquement
reconstruit. Sur genou stable, les indications de choix sont la
lésion verticale périphérique du sujet jeune et le clivage horizontal
du jeune athlète (méniscectomie secondaire : 6%). Les facteurs
pronostiques sont : le délai chirurgical, l’extension de la lésion, le
côté (latéral ou médial).

Abstract
Biomechanics, vascularity of the meniscus, and results of meniscectomy
(even by arthroscopy) with a significant rate of secondary
chondral damage led to the concept of meniscus preservation. It can
be done by abstention (no treatment of a meniscal lesion) or by
meniscal repair.
Meniscus repair is now an accepted procedure. Open technique is
a safe technique. Arthroscopic techniques were first developed as
in-out or out-in techniques requiring a posterior open approach to
avoid any neuro-vascular damage. All inside techniques were then
developed, using bio-absorbable devices or, more recently, stitches.
Clinical results are good, especially regarding the rate of secondary
meniscectomy (21% in the symposium of the French Arthroscopy
Society). The healing rate is assessed by objective imaging technique,
that is to say arthro CT scan. In the SFA prospective study,
76% of the meniscal tears have a surface healing of more than 50%.
Indications mainly depend on two factors : location of the lesion
and stability of the knee
Lesions in the red-red zone or red-white zone are the best indications.
On the contrary, indications for meniscal repair should be
very selective in the case of white-white zone lesions.
In conjunction with ACL tear, menisci should be preserved as much
as possible by meniscal repair or by abstention if the meniscal lesion
is stable.In all the cases, ACL should be reconstructed. On
stable knees the best indications of repair are a peripheral vertical
lesion in a young patient or a horizontal cleavage in a young athlete
(open technique).
Prognostic factors are: time until surgery, extension of the lesion,
and side (lateral is better than medial meniscus).

Résumé
Pour réaliser un geste de chirurgie endoscopique il faut pouvoir
disposer d’un espace de travail. En orthopédie, les articulations ont
longtemps été les sites privilégiés des traitements dits arthroscopiques.
La libération sous-acromiale puis la chirurgie endoscopique
du canal carpien ont montré qu’il était également possible de travailler
en dehors des articulations. Nous avons réalisé fin 2003 un
symposium sur les possibilités actuelles de la chirurgie endoscopique
des parties molles en Orthopédie. La pratique de ces techniques
reste assez confidentielle et, en général, pour chaque localisation,
moins de 10 chirurgiens ont une expérience autre qu’anecdotique. Il
ne s’agit cependant pas, à notre avis, d’exploits techniques isolés et
sans avenir, mais au contraire d’une évolution inéluctable. La chirurgie
endoscopique extra-articulaire n’est que l’utilisation d’une
technique à faible morbidité qui suit l’évolution actuelle de la chirurgie
vers des techniques moins invasives. L’endoscope devient le
moyen technique qui permet de contrôler et/ou de réaliser des gestes
peu invasifs et, à priori, de moindre morbidité.
En pratique on peut différencier deux types de chirurgie : la première,
la plus immédiatement accessible aux orthopédistes, est liée
au traitement par voie endo-articulaire d’une pathologie extraarticulaire
comme dans le traitement des kystes synoviaux et de
l’épicondylalgie. La seconde, vraie chirurgie endoscopique,
consiste à travailler dans des espaces anatomiques définis ; gaines
tendineuses (tendinoscopie à la cheville), bourses séreuses
(traitement des hygromas, de la maladie de Haglund, des ressauts
de la scapula), …où à créer « de novo » un espace de travail comme
pour la prise en charge de l’aponévrosite plantaire ou des syndromes
de loges. Les possibilités actuelles sont présentées, mais il
n’existe pas, en dehors du traitement de l’aponévrosite plantaire, de
séries cliniques précisant la place exacte de ces techniques par rapport
aux techniques plus conventionnelles.

Abstract
Creation of a space to work in is necessary for endoscopic surgery.
In orthopedics, the joints have long been the privileged sites of arthroscopic
treatment. However, subacromial decompression or the
endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome have been used for
many decades and have shown that it is possible to work outside of
the articulations. At the end of 2003 we held a symposium with the
French Society of Arthroscopy to better define the possibility of
endoscopic surgery outside of the joints in orthopaedic practice.
These techniques are rarely practised and, in general, fewer than 10
surgeons have more than an anecdotal experience. However, we
believe that these techniques, rather than being isolated and without
a future, are the beginning of a new era. Extra-articular endoscopy
is only part of the development of mini-invasive surgery. The endoscope
is the technical means to control and/or realize less invasive
procedures, believed to lessen morbidity.
To date, one can split these techniques into two groups. The first
and easiest for the orthopaedist to understand contains the extraarticular
diseases that are treated through an intra-articular approach
as, for example, the treatment of synovial cysts or lateral
epicondylitis (tennis elbow). The second is a true endoscopic technique
in which the surgeon works either in real anatomical spaces
(tendinous sheaths (tendinoscopy of the ankle), bursae (treatment of
hygromas, Haglund’s disease, bursitis, snapping scapula,...) or has
to create de novo, a space to work in, as in the treatment of plantar
aponevritis or chronic compartment syndromes.
We present the potential use of extra-articular endoscopy in orthopaedic
surgery but, except for plantar aponevritis, the real indications
for these techniques, in comparison with classic open surgery,
are yet to be defined.

Résumé
La difficulté de consolidation des pseudarthroses congénitales de
jambe reste un problème d’actualité malgré les nombreuses méthodes
chirurgicales, nouvelles ou non, dont nous disposons.
Les traitements proposés varient selon le type de lésion, atrophique
ou hypertrophique, l’âge auquel on intervient et l’existence de problèmes
associés, inégalité ou déviation axiale.
Trois méthodes semblent donner des résultats équivalents : la greffe
de péroné vascularisé, l’enclouage centro-médullaire associé à une
greffe inter-tibio-péronière et la stabilisation compression par le
fixateur d’Ilizarov. Leur association permet d’améliorer le pourcentage
de consolidation.
Depuis 1996, nous associons pour certains patients, enclouage centro-
médullaire et fixateur externe. La fixation stable permet une
consolidation rapide en 2 à 4 mois. Le tuteur interne apporté par
l’enclouage évite la refracture.
Le protocole opératoire comporte un abord du foyer de pseudarthrose
pour régulariser les extrémités osseuses afin de permettre un
affrontement correct. Suivant l’importance de la résection, le foyer
osseux est mis en compression ou bénéficie d’un transfert diaphysaire.
L’enclouage est effectué avec un clou standard ou télescopique. Cet
enclouage est transplantaire si la pseudarthrose a une situation
basse. Le fixateur d’Ilizarov est ensuite placé avec ou sans prise du
pied. En cas de transfert diaphysaire ou d’allongement, une corticotomie
est effectuée en région métaphysaire haute, à distance des
zones dystrophiques.
La courte série comporte 6 patients et 7 jambes opérées (un cas
bilatéral). Cinq des six patients présentaient une neurofibromatose.
Un clou télescopique a été utilisé 3 fois. La consolidation est survenue
en 2 à 4 mois. Les patients ont bénéficié d’une greffe complémentaire
(simple ou inter tibio péronière) pour épaissir la zone de
consolidation. L’intervention a comporté un allongement 2 fois et
un transfert diaphysaire 3 fois. Au plus grand recul, tous les patients
sont consolidés. Un n’a pas été revu depuis l’ablation du fixateur et
un a développé un volumineux kyste essentiel se compliquant d’une
infection après une injection de corticoïde et nécessitant l’ablation
du clou.

Abstract
Despite the availability of many old and new treatments, healing of
congenital pseudarthrosis of the tibia remains difficult. The method
of treatment is chosen according to the type of lesion (atrophic or
hypertrophic), the age and the presence of associated problems
(length discrepancy or angular deformities).
Three methods can give good results.
- vascularised fibular graft
- intramedullary nailing (IN) associated with intertibiofibular graft
(ITFG)
- Ilizarov external fixation (EF)
Association of these methods leads to better success rate
Since 1996 we have been using IN with EF : stable external fixation
permitting compression leads to quick healing in 2 to 4
months, internal fixation avoids iterative fracture. Surgical procedure
includes open excision of the pseudarthrodesis tissues to
healthy bone and reduction. When resection is important, bone
transfer is indicated.
IN is done with standard or telescopic nail. When pseudarthrosis is
very distal, transplantor nailing is used. Ilizarov fixation is then
applied with or without extension to the foot.
In case of bone transfer or progressive lengthening, corticotomy is
done in the proximal metaphysis, far from dystrophic bone. Six
patients and seven legs were operated on. Neurofibromatosis was
present in 5 patients. Telescopic nailing was used 3 times. Added
bone graft (simple or ITFG) was used in some patients to thicken
the consolidated zone. Lengthening was done in two cases and bone
transfer in three cases. Consolidation was obtained in all patients in
2 to 4 months. One patient was lost of control after consolidation
and removal of EF. One patient needed IN removal for deep infection
due to steroid injection in adjacent kystic lesion.

Séance du mercredi 17 novembre 2004

CHIRURGIE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique GRUNENWALD

Résumé
Le remplacement trachéal reste un problème non résolu et l’un des
plus grands défis en chirurgie thoracique. En effet, plus de cinquante
années de recherche n’ont pas permis de trouver un substitut
idéal, synthétique ou biologique, à la trachée. Nous avons proposé
une solution originale : l’utilisation d’un greffon aortique. Matériel
et Méthodes : Cinquante et une brebis ont été opérées dans trois
études successives : remplacement du segment antérieur de 2 anneaux
trachéaux par un patch artériel autologue (n=10), remplacement
segmentaire de la trachée par une autogreffe aortique (n=21)
et par une allogreffe aortique fraîche (n=20). Une endoprothèse a
été placée dans les remplacements étendus (n=41). L’évaluation
post-opératoire a été clinique, fibroscopique et anatomopathologique
après sacrifice des animaux avec une durée de suivi
maximale allant jusqu’à 3 ans. Dans l’étude portant sur les allogreffes,
un tissu aortique de bélier a été utilisé pour le remplacement
d’un segment trachéal de brebis (n=6). La technique de PCR
(détection du gène SRY du chromosome Y) a permis d’étudier
l’origine des modifications tissulaires observées. Résultats : L’évolution
post-opératoire a été simple dans 46 cas. Il n’y a pas eu de
sténose en dehors de la première étude, de lâchage anastomotique ni
de rupture du greffon. L’ablation de l’endoprothèse a été possible
après 6 mois. L’étude anatomo-pathologique a montré une transformation
progressive du greffon aortique en un tissu proche de celui
de la trachée comportant un épithélium malpighien puis mucociliaire
ou mixte et une néoformation de cartilage immature puis
organisée en anneaux. La recherche du chromosome Y dans le
cartilage néoformé a été négative. Discussion : Ce travail a montré
une régénération trachéale à partir d’un greffon aortique. Les possibilités
bien connues de réparation épithéliale à partir de la trachée
native ont été confirmées. La régénération cartilagineuse, phénomène
n’ayant jamais été rapporté avec les autres substituts, a été
possible à partir de cellules du receveur issues de la trachée native
ou de la circulation. Ces résultats ouvrent d’importantes perspectives
dans la compréhension des mécanismes de régénération tissulaire
et dans le domaine du remplacement trachéal chez l’homme.

Abstract
Tracheal replacement remains an unsolved problem and one of the
main challenges in thoracic surgery. More than 50 years of research
did not provide an ideal synthetic or biologic substitute. We proposed
an original solution : the use of an aortic graft. Methods :
Fifty-one sheep were operated in 3 successive studies : replacement
of the anterior segment of two tracheal rings (n=10), tracheal replacement
using an aortic autograft (n=21) or allograft (n=20). A
tracheal stent was placed for extensive replacements (n=41). Postoperative
evaluation included clinical, bronchoscopic and histologic
examinations with a 3-year maximal follow-up. In the last study, an
aortic allograft from male sheep was used for the tracheal replacement
in 6 female sheep. The use of the PCR technique (detection of
the SRY gene of the chromosome Y) allowed to analyze the origin
of histologic transformations. Results : Postoperative course was
uneventful in 46 animals. There was no stenosis except for animals
of the first study, no anastomotic leakage, nor graft rupture. Removal
of the stent was possible after 6 months. Histologic examinations
showed a progressive transformation of the aortic graft into a
tracheal tissue with epithelium and newly formed rings of cartilage.
Chromosome Y was not found in newly formed cartilage. Comment
: This work showed a tracheal regeneration from an aortic
graft. The well-known possibilities of epithelial reparation from the
native trachea have been confirmed. The regeneration of cartilage
which has never been observed with other substitutes, was possible
from recipient tracheal or circulating cells. These results offer major
perspectives in the comprehension of tissue regenerative processes
and in human tracheal replacement.

Résumé
Le traitement chirurgical du mésothéliome malin de la plèvre est plus que jamais controversé. Généralement considéré comme une maladie incurable et non chirurgicale jusqu'au début des années 1990, cette pathologie désespérante, mais en plein accroissement a fait depuis l'objet de nouvelles approches incluant la résection chirurgicale, ayant comme objectif l'amélioration du contrôle local. Les premières séries consistantes publiées, rétrospectives et historiques, ont encouragé de nombreuses équipes à travers le monde à se lancer dans cette chirurgie très agressive, avec des résultats qui restent plutôt décevants, tant en ce qui concerne la morbi-mortalité liée au traitement, et les données de survie, que la qualité de vie des patients. L'expérience multicentrique du groupe Mésothéliome Ile-de-France, qui porte sur 83 patients opérés avec des indications et des techniques communes, confirme un taux élevé de complications et de mortalité post-opératoires. L'analyse des résultats permet de définir des critères pronostiques, destinés à sélectionner les patients pour de futurs essais cliniques incluant la chirurgie. En particulier l'état général (Index de Karnovsky) est un facteur pronostic indépendant. Les taux observés très élevés de morbidité et de mortalité, et la survie décevante doivent faire réserver la chirurgie du mésothéliome malin de la plèvre à la recherche clinique, indispensable au progrès, mais entourée de toutes les précautions éthiques nécessaires, et incluant une évaluation sans complaisance des critères de qualité de vie.

Résumé
A un moment où l'évaluation est au coeur des préoccupations des acteurs de la santé, la Société Française de Chirurgie Thoracique a initié la création d'une base de données nationale d'activité : "Epithor", qui comprend après moins de 2 ans de fonctionnement plus de 20 000 interventions. Son fonctionnement pratique basé sur la technologie internet, permet à tous les chirurgiens et centres participants de comparer en temps réel les données statistiques propres et celles de la base nationale. Véritable outil d'auto-évaluation, il nous a permis d'ores et déjà des études de cohortes ou au contraire de pathologies rares, la création d'un référentiel d'indications et de complications, enfin la production d'un indice de gravité de chirurgie thoracique.

Résumé
A travers une série conjointe, nous avons analysé le devenir évolutif des carcinomes bronchiques non à petites cellules opérés de stade IA et IB. Une série historique de 565 patients de stade I opérés entre 1985 et 2002 a été analysée. L'âge moyen des patients était de 61 ans, 25,8% des patients étaient de stade IA, 74,2% de stade IB. La série comportait 17,7% de femmes, 10,3% de pneumonectomies, et l'histologie était majoritairement épidermoïde (52%), ou adénocarcinome (30%). Le taux de décès à 30 jours est de 2,5% (14 cas). La survie globale à 5 ans est de 60,1%, avec une petite différence significative (p=0,04) entre les stades IA et IB (68,8% versus 57,6%). Dans le cadre de protocoles, 31 patients ont été traités par une chimiothérapie adjuvante, avec une survie à 5 ans de 81,6% (p=0,02). L'étude multivariée a retenu comme facteurs significatifs: la taille des lésions (p=0.004), le type d'exérèse (p=0.006), et l'âge (p=0,008). Elle n'a pas retenu l'histologie, le sexe, le type de curage ("sampling" ou radical). Parmi les 551 patients ayant survécu à l'intervention, 16 ont été perdus de vue, et 228 (41,4%) sont décédés. Parmi les décès, 47,8% étaient liés à la maladie et en rapport avec des métastases isolées dans 81,7% des cas, autant pour le stade IA (80%) que pour le stade IB (82%). Conclusion: si la chirurgie permet le contrôle local des stades I, la chimiothérapie a certainement un rôle à jouer dans le traitement de la maladie métastatique occulte, qui est responsable à distance de la moitié des décès, y compris dans les stades les plus précoces IA.

Résumé
La classification internationale des cancers bronchiques non à petites cellules établit en théorie la frontière des possibilités chirurgicales entre les stades IIIA et IIIB. Le principe de la non-résécabilité des tumeurs localement avancées est remis en cause par les travaux de nombreuses équipes européennes et japonaises, en particulier. La chirurgie élargie peut s'adresser à certaines catégories d'atteintes des organes médiastinaux (veine cave supérieure, carène, vertèbres, oreillette gauche), que les progrès techniques chirurgicaux, les avancées de l'anesthésie et de la réanimation, ainsi que l'utilisation des traitements d'induction préopératoires, permettent de traiter par des exérèses radicales, avec des résultats honorables, en termes de survie. Les auteurs, à partir des résultats publiés des principales séries, et de leur expérience propre, proposent une révision de la classification des cancers bronchiques qui tienne compte des possibilités chirurgicales actuelles.

Séance du mercredi 5 janvier 2005

INCONTINENCE ANALE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Francis MICHOT

Résumé
Dix pour cent de la population générale souffre d'une incontinence
anale (IA) quel que soit son type (selles solides ou liquides, gaz) et
sa gravité (fréquence, port de protection, retentissement sur la vie
personnelle, familiale, sociale). Un pour cent de la population générale
vivant à domicile perd ses matières fécales au moins une fois
par semaine. L'âge accentue significativement mais faiblement le
risque de survenue d'une IA. L'altération de l'état général et des
fonctions supérieures et la diminution des capacités physiques
jouent un rôle plus important que l'âge dans la survenue de l'IA
chez les personnes âgées. Contrairement à une idée reçue, toutes les
études qui ont étudié l'influence du sexe ont conclu à une prévalence
de survenue de l'IA non différente entre femmes et hommes.
Les 10 dernières années ont mis en évidence un pic de survenue de
l'IA dans le post-partum, en particulier chez les primipares. La prévalence
est de 1 à 2 % d'IA pour les matières dans toutes les études
prospectives, révélant donc un risque bien supérieur à ce qui était
généralement admis. La moitié des personnes âgées vivant en institution
ont une IA, presque toujours associée à une IU. La prévalence
est encore plus élevée en cas de démence ou de perte d'autonomie
physique. Les dépenses liées à l'IA et à l'IU atteignent par
exemple 0,5 % du total des dépenses de santé et 0,05 % du PIB en
Suède. Même si à titre individuel les actes chirurgicaux sont les
plus coûteux (9000 € pour un sphincter artificiel), l'essentiel des
dépenses est représenté par les traitements palliatifs et en particulier
par les protections. L'incontinence chez une personne âgée en institution
coûte 3500 € par an et les dépenses d'achat de protections
sont estimées à 20 milliards d'euros pour l'union européenne. Ces
dépenses considérables suggèrent la nécessité d'une part d'un dépistage
et d'une prévention par les médecins généralistes et les gastroentérologues,
d'autre part d'études médico-économiques pour
évaluer la prise en charge chirurgicale.

Abstract
The prevalence of anal incontinence, including gas, liquid and/or
solid stools, is about 10 percent in general community if we consider
all the patients whatever frequency of incontinence and its
adverse consequences on patients’ well-being, interpersonal relationships
and social role fulfilment. Daily or weekly anal incontinence
affects about 1 percent of the general population living at
home. The prevalence of anal incontinence increases significantly
but slightly with age. Indeed the most prominent risk factors for
fecal incontinence in elderly are physical disability and poor general
health and the prevalence approaches 50 percent among nursing
home residents. Surprisingly epidemiological studies fail to
clearly demonstrate that women are more willing to report anal
incontinence than men in general population. However during the
last ten years several prospective studies demonstrated that childbirth
leads to anal incontinence 1 to 2 percent of women immediately
after pregnancy and long after pregnancy.
There are few data available on the direct costs of treatment of anal
incontinence. A series of detailed studies of direct health care costs
for urinary incontinence demonstrated that incontinence is a very
expensive symptom responsible of tens of billions of Euros every
year. For example the estimated national costs of incontinence accounts
for 0.5 percent of the total costs of Swedish health care and
0.05 percent of the Gross National Product. Even if surgery is the
most expensive treatment (9000 € for an artificial sphincter), the
costs generated by anal incontinence are mainly due to medical
treatment, especially with respect to elderly patients admitted to
nursing homes (nursing time, laundry, incontinence supplies). The
enormous economic costs of incontinence suggest 1- the need for
general practitioners and gastroenterologists to detect, to prevent,
and to treat anal incontinence in order to delay or avoid admitting
patients to medical facilities such as nursing homes for example 2-
to promote research and development to define the best medical and
economical management strategies

Résumé
Avant toute exploration spécifique de l'incontinence anale (IA), un
examen morphologique comprenant soit une coloscopie complète,
soit une rectosigmoïdoscopie associée à un lavement baryté, doit être
discuté chez tous les patients présentant une IA à rectum vide, et
cela en fonction du contexte clinique (antécédents familiaux de cancer
colique, âge, manifestations cliniques associées…). Les explorations
spécifiques de l'IA vont avoir pour but de répondre à plusieurs
questions:
1/ Existe-t-il une incompétence sphinctérienne responsable de
l'IA ? La manométrie anorectale, en déterminant la valeur de la
pression anale de base ainsi que l'amplitude et la durée de la contraction
volontaire du sphincter anal externe, permet de savoir s'il existe
une incompétence du sphincter anal interne (pression basale) et/ou
du sphincter anal externe (contraction volontaire). L'examen clinique
peut parfois être aussi performant que la manométrie anorectale pour
répondre à cette question. Néanmoins, l'examen manométrique permet
également d'évaluer la capacité fonctionnelle rectale, sa compliance,
et de savoir si un dysfonctionnement rectal n’est pas en
cause dans la physiopathologie de l'IA.
2/ Quelle est l'origine de l'incompétence sphinctérienne ? Il existe
deux origines possibles à l'incompétence sphinctérienne: une lésion
anatomique sphinctérienne et/ou une atteinte neurologique. L'échographie
endo-anale permet de diagnostiquer la présence d'une lésion
du sphincter anal interne et/ou externe ainsi que son étendue. Cet
examen est l'examen de référence puisque sa sensibilité et sa spécificité
sont excellentes dans le diagnostic des lésions anatomiques
sphinctériennes. Lorsqu'on suspecte une atteinte de la commande
neurologique sphinctérienne, l'examen le plus approprié pour confirmer
cette hypothèse est constitué par les tests électrophysiologiques
périnéaux, qui permettront d'orienter vers une atteinte neurologique
centrale ou périphérique (atteinte radiculaire, tronculaire, ou distale).
Il est important de rechercher une atteinte neurologique car sa présence
est un facteur de mauvais pronostic dans certains cas de cure
chirurgicale de l'incontinence anale (réparation sphinctérienne).
3/ Quelle est la gravité de l'incontinence anale ? Il existe 3 facteurs
de gravité qui entravent le pronostic du traitement de l'IA: 1/
l'hypotonie anale (inférieure à 30 cmH2O) diagnostiquée par la
manométrie anorectale; 2/ la présence d'une lésion anatomique du
sphincter anal interne diagnostiquée échographiquement; 3/ la présence
d'une pathologie neurologique diagnostiquée par les tests
électrophysiologiques périnéaux.
Le bilan minimal d'une IA comprend donc une manométrie anorectale,
une échographie endo-anale et des tests électrophysiologiques
périnéaux.

Abstract
Before any specific exploration of anal incontinence (IA), a morphological
examination including either a complete colonoscopy, or a
rectosigmoidoscopy associated with a barium rectal injection, must
be discussed among all patients presenting incontinence with an
empty rectum and that according to the clinical context (family antecedents
of colonic cancer, age, clinical symptoms….).
Specific explorations of the IA will aim to answer several questions:
1/ Does there exist a sphincter deficiency responsible for the IA?
Anorectal manometry, by determining the value of the resting anal
pressure as well as the amplitude and the duration of the voluntary
contraction of the external anal sphincter, makes it possible to know
if there is a deficiency of the anal sphincter. Clinical examination
can sometimes be as powerful as anorectal manometry in answering
this question. Nevertheless, the manometric examination also makes
it possible to evaluate the rectal functional capacity, its compliance,
and to know if a rectal dysfunction cannot be in question in the
physiopathology of the IA.
2/ What is the origin of the sphincter deficiency?
There are two possible causes to explain sphincter deficiency: an
anatomical lesion and/or a neurological disorder. Anal ultrasound
makes it possible to diagnose the presence of a lesion of the internal
anal sphincter and/or external anal sphincter as well as its extent.
This examination is the examination of reference since it has an
excellent sensitivity and specificity for the diagnosis of anatomical
lesions of the sphincters. When one suspects a neurological lesion,
the examinations most adapted to confirm this assumption are the
perineal electrophysiological tests. These tests will help to distinguish
central or peripheral neurological disorder (radiculopathy,
plexique lesions or peripheral nerve lesions). It is important to seek a
neurological disorder because its presence is a factor of bad prognosis
for certain cases of surgical treatment of anal incontinence
(sphincter repair).
3/ What is the severity of anal incontinence?
There are 3 factors of severity which decrease the prognosis of the
treatment of the IA: 1/ anal hypotonia; 2/ the presence of an anatomical
lesion of the internal anal sphincter; 3/ a neurological lesion
diagnosed by electrophysiological tests.
The minimal assessment of an IA includes anorectal manometry, an
anal ultrasound and perineal electrophysiological tests.

Résumé
L’incontinence fécale est une infirmité fréquente retrouvée chez 2
% de la population générale en France. Le but du traitement médical
est d’améliorer et si possible de supprimer les désavantages de
l’incontinence fécale sur la vie personnelle, familiale, sociale, et
professionnelle. Le traitement médical de l’incontinence repose sur
la prise en charge des troubles du transit associés à l’incontinence.
Un patient incontinent sur deux peut être amélioré par le traitement
médical. L’incontinence anale passive définie par la perte de selles
non précédée par un besoin de défécation, est souvent secondaire à
une constipation. L’incontinence passive peut être amélioré par le
traitement de la stase stercorale rectale et/ou colique. Le temps de
transit des marqueurs coliques, et un calendrier des accidents d’incontinence
sous traitement, permettent d’adapter celui-ci : laxatifs
osmotiques et/ou laxatifs rectaux. L’incontinence anale active
définie par un accident d’incontinence survenant après un besoin
impérieux qui ne peut être différé est souvent associée à une diarrhée.
Après avoir éliminé une étiologie organique, le recours aux
ralentisseurs du transit peut être efficace. En conclusion on pourrait
proposer une prise en charge de l’incontinence anale sur trois niveaux.
Les troubles du transit peuvent être traités par les médecins
généralistes ou gastro-entérologues (premier niveau). En cas d’échec
il convient de rechercher un trouble de la statique pelvienne
qui peut être traité dans des centres spécialisés (deuxième niveau).
En l’absence d’efficacité du traitement médical et de troubles de la
statique pelvienne il faut rechercher une incompétence sphinctérienne
dont la prise en charge est réservée à quelques centres experts
(troisième niveau).

Abstract
Fecal incontinence is an infirmity reaching 2 % of the french population.
The aim of the medical treatment is to improve or remove
the troubles of fecal incontinence on personal, social, family and
professional life. Medical treatment of fecal incontinence consists
on disparition or improvement of transit disorders associated with
incontinence. One half of patients suffering of fecal incontinence
may be improved by medical treatment. Passive incontinence meaning
loss of stools without defecation feeling is often associated with
constipation. Passive incontinence can be improved by laxative use
to clean rectal and colonic impaction. The colonic transit time
measurement and a spontaneous or provoked defecation, or loss of
stools timetable is useful for treatment adaptation with rectal enemas
and/or osmotic laxatives. Active incontinence meaning loss of
stools after an urge of defecation is often associated with diarrhea.
Since an organic cause of diarrhea is suppressed, the use of transit
regulators is allowed. In conclusion we propose a three levels management:
the transit disorders are treated by general practitioners
and gastroenterologists (first level), in case of lack of transit disorders
or of treatment failure, the research of pelvic floor troubles is
done and treated in specialised centers (second level), and in case of
lack of pelvic floor troubles the anal deficiency is investigated and
the treatment is effected in a few of very specialised centers (third
level).

Résumé
La chirurgie apparaît souvent comme le seul recours face à une
incontinence anale post- traumatique ou le dernier recours face à
une incontinence anale fonctionnelle après échec des autres traitements,
en particulier les traitements médicaux et la rééducation
périnéale.
Le chirurgien peut utiliser les structures anatomiques présentes,
comme le côlon, le rectum ou des muscles, réalisant une chirurgie
de restauration, ou implanter au niveau du périnée ou à distance de
celui-ci des structures normalement absentes : transposition musculaire
ou matériel prothétique, réalisant une chirurgie de substitution.
Plusieurs techniques de myorraphies des releveurs de l'anus ont été
décrites : ~ myorraphie antérieure ou pré-anale, visant à reconstituer
le périnée antérieur, ~ myorraphie postérieure ou rétro-anale ou
postanal repair, ~ myorraphie antérieure et postérieure ou total
pelvic floor repair ; ces différentes techniques sont actuellement peu
utilisées en raison de l'inconstance de leurs résultats et de la dégradation
à long terme des résultats initialement obtenus. La sphinctérorraphie
est une réparation sphinctérienne directe du sphincter anal
externe, menée par abord péri-anal centré sur le défect sphinctérien
repéré par échographie endo-anale. Ses résultats fonctionnels sont
bons dans 70 % des cas à court terme ; cependant, ils tendent à se
dégrader avec le temps et seuls 50 % des patients garderont leur bon
résultat fonctionnel initial à long terme ; 3 facteurs corrélés à un
mauvais pronostic ont été identifiés: une rupture associée du
sphincter anal interne, une hypotonie canalaire en manométrie anorectale,
une neuropathie pudendale sur les tests électrophysiologiques.
La sphinctérorraphie reste l'intervention de choix
chaque fois que le sphincter anal externe est techniquement réparable,
c'est-à-dire lorsque sa rupture est inférieure à 50 % de sa circonférence
en échographie endo-anale. Depuis une dizaine d'années,
se sont développées des techniques chirurgicales de substitution
sphinctérienne : graciloplastie dynamisée, sphincter anal artificiel,
neuromodulation sacrée. La graciloplastie dynamisée et le
sphincter anal artificiel ont pour objectif commun de substituer au
sphincter anal externe, soit le muscle gracilis, soit une prothèse
sphinctérienne placée en situation péri-anale. La graciloplastie dynamisée
est actuellement moins utilisée que le sphincter anal artificiel,
sa technique est en effet plus compliquée, son suivi post opératoire
plus difficile, nécessitant de nombreuses consultations, ses
résultats fonctionnels semblent inférieurs, enfin son coût est deux
fois plus élevé. Quoiqu'il en soit, le taux d'échec de ces deux interventions
est important, environ 25 %, la principale complication
étant d'ordre septique. En revanche, les résultats du sphincter anal
artificiel sont de bonne qualité sur la continence anale dans plus de
80 % des cas. La neuromodulation sacrée a pour principe la stimulation électrique des racines sacrées par l'intermédiaire d'une électrode
placée à leur contact par voie per cutanée et reliée à un neuromodulateur,
après une période de test qui dure une quinzaine de
jours et qui permet de juger de la réelle efficacité de la neuromodulation
sur la continence anale. L'indication élective de cette technique
est une incontinence anale à sphincter anatomiquement conservé
en échographie endo-anale et d'origine neurologique authentifiée
par les tests électro-physiologiques. Les résultats sont bons sur la
continence anale chez les patients sélectionnés après positivité du
test initial. Récemment, d'autres techniques sont apparues, en cours
de validation, en particulier la radio-fréquence anale dont le principe
est de créer par la température élevée induite au niveau du
canal anal, une contraction tissulaire et un remodelage du canal anal
et du bas rectum.

Abstract
Surgery often seems the only possible treatment of a traumatic anal
incontinence or the last possibility of an anal incontinence after
failure of the other treatments, namely medical treatments
and biofeedback.
The surgeon can use the anatomical structures like colon, rectum or
muscles, carrying out a surgery of restoration, or implant in the
perineum other structures: muscular transposition or prosthetic
material carrying out a surgery of substitution.
Several techniques of myorraphy were described: anterior myorraphy,
posterior myorraphy or postanal repair, anterior and posterior
myorraphy or total pelvic floor repair; these various techniques
are rarely used currently because of the inconstancy of their results
and the long-term degradation of the results initially obtained.
Sphincterorraphy is a direct repair of external anal sphincter,
carried out by peri-anal access centered on the sphincter defect
located by endo-anal sonography. Its functional results are good in
70% of the short-term cases; however, they tend to be deteriorated
with time and only 50% of the patients will keep their good initial
functional result in the long term; 3 factors correlated with a
bad result were identified: a rupture of the internal anal sphincter, a
decrease of resting pressure in ano-rectal manometry, a pudendal
neuropathy on the electrophysiological tests. The sphincterorraphy
remains the intervention of choice each time the external anal
sphincter is technically reparable, i.e. when its rupture is lower than
50% of its circumference. Over the past ten years, surgical techniques
of substitution developed: dynamic graciloplasty, artificial
anal sphincter, sacral nerve stimulation. The dynamic
graciloplasty and the artificial anal sphincter have as a common
objective: to substitute for the external anal sphincter, either the
muscle gracilis, or a prosthesis placed in peri-anal situation.
The dynamic graciloplasty is less currently used than the artificial
anal sphincter, its technique is more complicated, its follow-up is
more difficult, requiring many consultations, its functional results
seem lower, finally its cost is twice higher. At all events, the rate of
failure of these two interventions is important, approximately 25%,
the principal complication being of a septic nature. On the other
hand, the results of the artificial anal sphincter are of good quality
on the anal continence in more than 80% of the cases. The sacral
nerve stimulation is the electric stimulation of the sacral nerves via
an electrode placed at their contact by percutaneous way and connected
to a neuromodulator, after one period of test which lasts
about fifteen days and which makes it possible to judge real effectiveness of the neuromodulation on the anal continence. The elective
indication of this technique is an anal incontinence with
sphincter anatomically preserved in endo-anal sonography and of
neurological origin is identified by the electrophysiological tests.
The results are good on the anal continence among patients selected
after positivity of the initial test. Recently, other techniques
appeared, in the course of validation, in particular the radiofrequency
of the anal canal whose principle is to create by the high
temperature induced on the level of the anal canal, a tissue contraction
and a sclerosis of the internal anal sphincter

Séance du mercredi 2 février 2005

LA CONTINENCE URINAIRE ARTIFICIELLE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François RICHARD

Résumé
Objectifs : Étudier la faisabilité et l'efficacité du traitement de l'IUE féminine par insuffisance sphinctérienne (IS) à l'aide de ballons ajustables ACT©. Matériel et méthode : Etude prospective multicentrique contrôlée du traitement de l'IUE féminine par ballons ACT© (accord du CCPPRB). Le système consiste en un port de remplissage sous-cutané relié au ballon ajustable (1.8 à 8 cc) par un tube de longueur variable. Deux ballons sont placés par patiente de part et d'autre de l'urèthre, sous le col vésical selon un mode anesthésique libre. L'étude revoit les taux de continence (pas de fuite sur table à vessie remplie à 250 cc) d'amélioration et d'échecs, la qualité de vie (I-QOL) et la morbidité. Résultats : Au 1/5/2004, 67 patientes (62 ±9.8 ans) ont été implantées en France pour 75 procédures (8 réimplantées) avec un suivi médian de 12 mois (n=22 à 24 mois). La PCUM de départ était de 22.5±10.8 cm H2O et 39(58%) avaient déjà eu au moins une chirurgie d'IUE. Les taux de continence complète et l'I-QOL étaient respectivement au départ et à 1 an de 0% et 39.4±19 versus 57% et 63.7±23.3. Trente six pour cent des patientes n'ont pas eu d'ajustement des ballons (regonflage). Les taux d'érosion, de rétention spontanément résolutive et d'infection des ballons étaient de 11%, 2% et 4%. Conclusion : Les ballons ACT© apportent à des patientes ayant une IUE sévère par IS une nouvelle arme thérapeutique simple, efficace et stable dans le temps. L'implantation peut être faite sous anesthésie locale et leur place sera à préciser par rapport au sphincter artificiel urinaire.

Résumé
L'incontinence urinaire par instabilité vésicale est fréquente et difficile
à traiter. Dans un premier temps, les contractions non inhibées
de la vessie entraînent une pollakiurie sur besoins impérieux. Si les
contractions s'aggravent, des fuites urinaires importantes (parfois
correspondant à la vidange de la totalité de la vessie) vont apparaître,
quelle que soit la qualité des muscles sphinctériens sous-jacents.
La neuromodulation des racines sacrées s’est progressivement imposée,
ces dernières années, comme une des modalités thérapeutiques
de choix de ce type de problème. En France, son impact médico-
économique est en cours d’évaluation. Nous en présenterons les
plus récentes évolutions techniques, ainsi qu’une synthèse des résultats
rapportés dans la littérature.

Abstract
The overactive bladder syndrome is a frequent medical problem and
one difficult to treat. The first symptoms are increased frequency,
nocturia and urgency. In severe cases, urinary incontinence may
occur, even if the urinary sphincter works perfectly well. Sacral
neuromodulation has become an established method for treating
these patients. In France, its medical and economic impact is under
study. In this article, we present the most recent technical evolutions
and we review the main results in the medical literature.

Résumé
Objectif : Les interrogations sur le devenir à long terme de l'implantation du sphincter urinaire artificiel AMS 800 (SUA) chez la femme sont souvent données comme argument en défaveur de cette technique. Nous avons voulu connaître les résultats et la tolérance du SUA implanté il y a plus de 15 ans chez des femmes ayant eu une incontinence urinaire (IU) sévère avec insuffisance sphinctérienne alors même que les publications à long terme des autres techniques opératoires dépassent rarement 5 ans. Patients et méthodes : Les 26 premières femmes implantées avec un SUA consécutivement entre février 1984 et décembre 1989, étaient âgées en moyenne de 44 ans (9 ans, 24 et 66 ans, 77 ans). L'IU était post-obstétricale (15) traumatique périnéale (6), neurologique (5). Dix neuf avaient eu, sans succès, un total de 43 opérations (1 à 4 par malade) auparavant ; les 7 implantations primaires de SUA ont été faites chez 4 traumatisées périnéales et 3 neurologiques. Les " pad-tests " étaient toujours > 30 g, les " bonney " toujours négatifs avec des fuites majeures à l'examen clinique, la pression de clôture uréthrale toujours < 30 cm H2O (5-30), la compliance vésicale normale. La taille des manchettes varie de 4.5 cm à 9 cm (majorité de 5.5 à 8), les ballons de 51-60 (n=21) à 61-70 cm H2O (n=5), la pompe est 25 fois au niveau de la grande lèvre, 1 fois en sous cutané iliaque. L'activation a été effectuée après 1 et 4 mois. Résultats : Avec un recul moyen de 14 ans (une patiente décédée d'autre cause après 7 ans et une perdue de vue à 6 ans), 35% des femmes ont toujours le SUA initial, 50% après une ou plusieurs révisions ont toujours un SUA en place, 15% n'ont plus de SUA qui a été explanté. Le taux de continence (respectivement : total et SUA en place) est pour un succès complet (aucune fuite, aucune protection) de 70 à 82%, pour un succès quasi complet (fuites exceptionnelles mais jamais de protection) de 8 à 9% ; un échec (? 1 protection /j) est noté dans 22 et 9%. Conclusion : L'implantation de SUA paraît efficace à long terme, la moitié des patientes auront une révision mais celle-ci est acceptée sans problème dans 95% des cas et est efficace dans plus de 95% des cas.

Résumé
Objectif : Évaluer les indications et résultats de la dérivation cutanée continente (Monti ou Mitrofanoff) chez les traumatisés médullaire. Matériel et méthode : Étude monocentrique de suivi prospectif des patients consécutifs ayant eu cette intervention. L'utilisation combinée de la cystectomie sus-trigonale avec entérocystoplastie d'agrandissement, d'un lambeau vésical natif pour réimplantation anti-reflux (Leadbetter) du tube de dérivation continente (Monti ou Mitrofanoff), d'une bandelette sous cervicale (femme) ou d'une fermeture du col ont été nécessaires. L'étude a relevé les complications techniques, la continence, la qualité d'utilisation du montage. Résultats : 15 femmes et 2 hommes (18-63 ans, méd. 42 ans), tétraplégiques (10 dont 1 SEP) ou paraplégiques (7) ont subi une DCC (11/17 par nécessité (échec d'autres modes mictionnels) et 6/17 à leur demande). Le suivi médian a été de 27 mois (5 à 37). Les durées opératoires, pertes sanguines et durée d'hospitalisation ont été de 355 min. (250-550), 386 ml (150,1200) et 26 jours (15-29). Il n'y a eu ni décès ni réintervention dans les 3 mois postopératoires. Le site définitif de stomie était ombilical chez 75% des patients. Il y a eu 5 réinterventions tardives chez 4 patients (4 fermetures du col vésical pour 3 patients, 1 occlusion sur brides (1 an)). Les trois patient(e)s ayant nécessité une fermeture secondaire du col vésical pour incontinence par l'urètre natif avaient en préopératoire un col vésical béant et une pression urétrale basse. Aux dernières nouvelles, 16 patients/17 étaient continents jour et nuit par la stomie et l'urètre natif et s'auto sondaient 4 à 6/jours (250-700cc/sondage). Conclusion : Les techniques de DCC type Monti ou Mitrofanoff semblent avoir transformé leurs résultats fonctionnels, leur utilisation et leur acceptation par les patient(e)s. L'artifice technique du lambeau vésical a permis de placer la stomie à l'ombilic pour la très grande majorité des patient(e)s. La continence d'aval reste un " challenge " technique.

Séance du mardi 5 novembre 1996

SEANCE COMMUNE AVEC L'ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE
Académie nationale de Médecine

Séance du mercredi 19 janvier 2005

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
16h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

Séance du mercredi 12 janvier 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le traitement des fractures graves ou compliquées se révèle être un aspect important de la chirurgie vétérinaire. Les problèmes qu'il pose sont intéressants à évoquer en chirurgie comparée, notamment si l'on envisage l'utilisation de transplants osseux. Quel que soit le procédé chirurgical utilisé pour stabiliser une fracture (vissage, enclouage, utilisation de broches, plaques de fixation interne ou système de fixation externe) la guérison osseuse ne peut être obtenue de façon satisfaisante qu'en respectant l'asepsie, la vascularisation et une immobilisation fiable du foyer de fracture. Sans respect de ces paramètres essentiels, toutes les conditions se trouvent réunies pour observer une infection de l'os, une consolidation retardée ou une non-union et l'évolution vers une pseudarthrose. Pour traiter certaines fractures compliquées ou obtenir de façon régulière la guérison chirurgicale de certaines pseudarthroses, nous avons eu recours à l'utilisation de transplants autologues ou hétérologues avec un protocole bien défini. Les résultats obtenus avec certains implants hétérologues, que nous avons mis au point et expérimentés en clinique canine avec bien sûr une visée et un débouché possible en chirurgie humaine nous incité à envisager un nouveau concept de Prothèse de l'acetabulum et un nouveau concept de Prothèse de hanche.

Résumé
La chirurgie assistée par ordinateur (CAO) est utilisée couramment
en chirurgie de l’appareil locomoteur, notamment au membre inférieur
et au rachis. En revanche, la chirurgie de la main ne fait l’objet
actuellement d’aucune application clinique. Pourtant, l’ostéosynthèse
percutanée des fractures du scaphoïde, qui reste difficile,
pourrait en bénéficier. Le but de ce travail est donc de mettre au
point une technique de vissage percutané des fractures du scaphoïde
carpien par CAO.
Un membre supérieur de sujet anatomique frais a été préparé au
laboratoire DETERCA de l’Université Bordeaux 2 pour pratiquer
une navigation fluoroscopique. Le scaphoïde a été dans un premier
temps ostéotomisé pour provoquer une fracture. Puis l’ensemble
« poignet-main-doigts » a été fixé par un dispositif malléable, stable
et radiotransparent. Cet ensemble indéformable était destiné à être
reconnu par un environnement CAO utilisé habituellement pour le
vissage pédiculaire. Une grille de calibrage montée à un fluoroscope
a permis de corriger les distorsions de l’image fluoroscopique.
Tous les instruments chirurgicaux et l’ensemble indéformable
« poignet-main-doigts » ont été munis de sphères réfléchissantes
reconnues par un système de localisation optique tridimensionnel
pour réaliser un brochage virtuel. La longueur de la vis a été calculée
virtuellement à l’écran. Puis le brochage réel a été conduit sous
navigation. L’ostéosynthèse percutanée par une vis perforée a enfin
été réalisée. Un contrôle scopique conventionnel a permis de s’assurer
du bon positionnement et de la bonne longueur de la vis.
Nos résultats montrent qu’il apparaît possible de pratiquer une ostéosynthèse
d’une fracture du scaphoïde carpien en percutané par
CAO. Cette technique pourrait diminuer la courbe d’apprentissage,
élargir les indications, améliorer le confort de la procédure, diminuer
les erreurs de synthèse et l’exposition aux rayons X.

Abstract
Computer assisted surgery (CAS) is a routine technique in lower
limb and spine orthopaedic surgery. On the other hand, no clinical
application has been used at the present time in hand surgery. However,
percutaneous osteosynthesis of scaphoid, which remains difficult
to perform, should benefit by this technique. The goal of this
study is to define the osteosynthesis bases of the scaphoid with
CAS.
An upper limb of a fresh anatomical subject was prepared at laboratory
DETERCA of the University Bordeaux 2 to perform fluoroscopic
navigation. First, an osteotomy of the scaphoid was performed
to obtain a fracture. Then the “wrist hand fingers” ensemble
was immobilized by a malleable, stable and radio transparent device.
This ensemble was recognized by a CAS system usually dedicated
to spine pedicle screwing. The CAS system used was the
fluoroscopic navigation whose first time consisted of a calibration
of the surgical instruments and undeformable solid system “wrist
hand fingers” by three-dimensional optical localization system. The
length of the screw was calculated on the screen. Stitching was
carried out under guidance of the virtual images of the computer
screen, without the assistance of fluoroscopy. Finally the canulated
screw was installed on the stitching pin. Conventional control by
fluoroscopy made it possible to ensure the correct length and good
positioning of the screw.
Our results show that it seems possible to perform a percutaneous
osteosynthesis of a scaphoid fracture using CAS. This technique
would reduce the learning curve, widen the indications, improve
comfort and reduce errors of synthesis and exposure to x-rays.

Résumé
Le but de cette étude est d'évaluer la place de la laparoscopie dans le traitement des complications chirurgicales postopératoires précoces de 1567 patients opérés par laparoscopie pour une pathologie digestive courante (pathologie pariétale, biliaire, appendiculaire, oeso-gastrique ou colo-rectale). Vingt sept (1.72%) des 1567 patients (20 hommes et 7 femmes, d'âge moyen 52.26 ans) ont été réopérés par laparoscopie en 3 ans au 5.63 j en moyenne après la première intervention et dans 90% des cas dans les 24 heures suivant l'apparition des troubles chez les patients rentrés à domicile. Il n'y a eu aucun bilan préopératoire dans 10 cas et réduit dans les 17 autres cas. Le taux de conversion a été de 7.4%. Les suites opératoires ont été simples dans 70.4% des cas, la morbidité a été de 29.6 % et la mortalité de 3.7 % (le seul patient muté en réanimation pour insuffisance cardiaque sévère). Il n'y a eu aucune complication spécifique liée à la laparoscopie, ni complication pariétale précoce ou tardive (abcès, éviscération ou éventration). Proposée précocement, dès l'apparition de suites " non simples " ou anormalement douloureuses, la laparoscopie permet de réduire la gravité des complications chirurgicales en simplifiant la démarche diagnostique et en permettant un traitement efficace et rapide. Pour ces raisons et les avantages liés à son caractère minimal invasif, elle doit occuper une place de choix dans le traitement des complications chirurgicales postopératoires observées après une première intervention réalisée par laparoscopie. La même démarche peut être proposée après une première chirurgie réalisée par laparotomie.

Résumé
Depuis de nombreuses années, les chirurgiens orthopédistes utilisent
les vis pédiculaires en raison de leur excellente tenue, qui reste
stable dans le temps.
Les risques de cette technique sont les lésions radiculaires du névraxe
et de ses enveloppes ou des éléments vasculaires.
Le but de notre étude est de montrer que, grâce à un artifice technique,
nous avons pu minimiser de façon considérable ces risques de
complications.

Abstract
For a number of years, orthopaedic surgeons have used pedicle
screws for their good results and stability.
Possible complications of this technique are radicular injuries of
spinal cord and its meninges or vascular injuries. The aim of our
study was to demonstrate that with the use of a technical device, it
is possible to reduce considerably the risk of these complications.

Séance du mercredi 15 décembre 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Objectif : Evaluer un traitement hybride des anévrismes athéromateux
et dissécants de l'aorte thoracique (AAT) qui englobent la
crosse aortique (CA) chez des patients à haut risque (PHR), exclus
d’une chirurgie conventionnelle.
Matériel et Méthodes : Entre mai 1999 et avril 2004, nous avons
traité 49 PHR, dont 7 femmes, pour des AAT à l'aide d'endoprothèses
industrielles. L'âge moyen était de 69+/- 9 ans. Parmi eux et en
raison d'un recrutement particulier, 14 patients (28.6%) ont été
admis pour exclusion de la CA. Sept présentaient un anévrisme de
l'aorte thoracique et 7 une dissection. Les vaisseaux supra-aortiques
ont été transposés dans un premier temps. Nous avons effectué 7
transpositions de tous les vaisseaux supra-aortiques ("transpositions
totales" réalisées par sternotomie médiane et pontage extraanatomique
implanté sur l'aorte ascendante) et 7 transpositions du
couple artériel carotide commune gauche et sous-clavière gauche
("hémi-transpositions" par cervicotomie). Dans un deuxième temps,
la CA a été exclue par voie endovasculaire. Nous avons utilisé des
endoprothèses Talent® chez 8 patients, Excluder® chez 3 patients
et Zenith® sur 3.
Résultats : Parmi ces 14 patients, 1 est décédé 2 jours après l'intervention
endoluminale d'une défaillance générale succédant à une
rupture de l'artère iliaque pendant la procédure. Suite à la transposition
des vaisseaux supra-aortiques, 1 patient a présenté un accident
vasculaire cérébral (AVC) mineur. L’étape endovasculaire a provoqué
l’apparition de 2 AVC, dont l’aggravation de l’AVC mineur
sus-cité, portant le taux d’AVC majeur/Décès post-opératoire à
21.4%. Enfin l’occlusion différée d’un pontage de la carotide primitive
gauche a entraîné un AVC mineur retardé. Nous avons observé
2 fuites résiduelles péri prothétiques proximales de type 1 (14.3%)
postopératoires dont une a évolué favorablement spontanément ;
l'autre est surveillée. Sur un suivi moyen de 13.6+/-5.8mois (1-35
mois), 1 patient (7.1%) est décédé d'une pneumonie, dans un
contexte d'insuffisance respiratoire chronique oxygéno-dépendante.
Le taux d'exclusion des anévrismes était de 100% ; celui de thrombose
des faux chenaux thoraciques, de 87,5%. Aucune complication
liée à l'endoprothèse n'a été observée, en particulier aucun cas de
fistule aorto-oesophagienne.
Conclusion : La redistribution première des gros vaisseaux de la
CA permet d'exclure cette dernière par voie endoluminale chez des
PHR, offrant ainsi les avantages d'un traitement moins lourd. Cette
technique a démontré ici sa faisabilité et offre des résultats à moyen
terme très satisfaisants, mais une surveillance à long terme est nécessaire.
Les centres chirurgicaux spécialisés possédant à la fois une
expertise endovasculaire et chirurgicale offrent les conditions optimales
de traitement pour ce type de pathologie.

Abstract
Objectives: To evaluate a hybrid treatment of atheromatous and
dissecting thoracic aortic aneurysms (TAA) involving the aortic
arch in high risk patients (HRP), excluded from conventional aortic
arch surgery.
Methods: Between May 1999 and April 2004, we treated 49 HRP,
of which 7 females, for TAA with industrial endoluminal stentgrafts.
Mean age was 69+/-9 years old. Among them, and due to a
special recruitment, 14 patients (28.6%) were admitted for endovascular
exclusion of the aortic arch. Seven of them presented with
thoracic aortic aneurysm, and 7 had a thoracic aortic dissection.
Supra-aortic vessels were first transposed surgically. We performed
7 total arch transpositions (transposition of all great vessels, done
through median sternotomy and bypass to the ascending aorta), and
7 hemi-arch transpositions (transposition of the left common carotid
and sub-clavian arteries by cervicotomy). Secondly, we excluded
the diseased aortic arch endovascularly. We used Talent® endografts
in 8 patients, Excluder® in 3 and Zenith® in 3.
Results: Amongst these 14 patients, 1 died 2 days after endografting
from multi-organ failure after iliac rupture during endoluminal
access. After hemi or total arch transposition, 1 patient presented a
minor stroke. The endovascular step led to 2 strokes, including the
worsening of the post-surgical minor stroke, leading to a postoperative
stroke/death rate of 21.4%. The delayed occlusion of a
left common carotid bypass at its origin caused a minor stroke. We
observed 2 types: 1 residual endoleaks (14.3%) of which one
thrombosed spontaneously; the other is under surveillance.
During a mean follow-up of 13.6+/-5.8 months (1-35 months), 1
patient (7.1%) died from worsened respiratory failure at 3 months.
The late aneurysm exclusion rate was 100%, and the late rate of
dissections thoracic false channel thrombosis was 87,5%. We observed
no complication related to the endografts, especially no case
of aorto-esophageal fistula.
Conclusions: Preliminary transposition of supra-aortic vessels
allows the endovascular exclusion of the aortic arch in HRP, thus
offering the advantages of a lighter treatment. Aortic endografting
after surgical transposition proved to be feasible and to offer good
mid-term results, although long-term surveillance is needed. Specialized
surgical centers with both endovascular & surgical expertise
offer the best management possibilities for these patients.

Résumé
Les auteurs rapportent une observation d'anévrysme artériel sous-clavier opéré et guéri chez une jeune fille atteinte de syndrome de Turner et font une revue générale des atteintes cardio-vasculaires observées au cours de ce syndrome. Des anomalies cardio-vasculaires existent chez 50 % environ des sujets atteints de syndrome de Turner. Il s'agit soit de malformations congénitales (bicuspidie aortique, coarctation de l'aorte, communications intra-cardiaques, atteintes valvulaires) soit d'anomalies acquises (hypertension artérielle, dilatation de l'aorte, dissection aortique). Les anévrysmes artériels périphériques semblent, par contre, exceptionnels puisqu'une seule observation d'anévrysme sous-clavier comparable à la nôtre a été publiée jusqu'à présent. Le risque potentiel de rupture justifie le traitement chirurgical de ce type de lésion. La fréquence des anomalies cardiovasculaires au cours du syndrome de Turner justifie un bilan cardiaque complet et une surveillance prolongée chez ces patientes.

Résumé
La discussion à propos de la transplantation rénale à partir de donneurs
vivants s’est largement centrée au cours des dernières années
autour du devenir des donneurs.
Si la réduction néphronique, contrairement aux travaux publiés en
1983, ne semble pas poser à moyen et long terme de problème clinique
réel, la survenue d’affections chirurgicales sur un rein restant
après néphrectomie pour don d’organe a fait l’objet de peu de publications.
Les auteurs rapportent un cas de découverte, trente ans après néphrectomie
gauche pour greffe intra-familiale, d’une tumeur rénale
du rein droit unique restant.
Un traitement chirurgical conservateur par tumorectomie a permis
avec six ans de recul d’obtenir un excellent résultat avec le maintien
d’une fonction rénale normale.
A propos de cette observation semble-t-il unique, la revue de la
littérature montre, outre sa nature exceptionnelle, l’absence de caractère
délétère de la création d’un rein unique, sous réserve cependant
de la surveillance régulière par échographie de celui-ci.

Abstract
Discussion about kidney transplantation from living donors has
recently focused on the future of donors. It seems now proven that
unilateral nephrectomy has no deleterious effect on kidney function
even after a very long follow-up. Very few papers are dealing with
occurrence of surgical diseases on a solitary kidney after nephrectomy
for living donation. The authors report on the case of a kidney
tumor on the remaining kidney thirty years after living donation.
Nephron sparing surgery with a follow-up of 6 years has given
excellent result with a normal renal function. As far as we know
there is no similar case reported. This case emphasizes the role of a
careful follow-up of patients having had a nephrectomy for living
donation and the good results obtained by nephron sparing surgery
in this very particular case.

Résumé
Les Gestes Médico-Chirurgicaux Assistés par Ordinateur constituent un domaine de recherche en plein essor depuis une quinzaine d'années. Leur mise en oeuvre repose sur l'utilisation de l'informatique dans un but diagnostique ou thérapeutique. Ils permettent par exemple de visualiser au cours d'une intervention des instruments chirurgicaux se déplaçant dans des images scanner acquises antérieurement. Actuellement, des applications cliniques de cette technologie existent principalement en orthopédie et en chirurgie maxillo-faciale car les structures sont facilement localisées dans l'espace et sont non déformables. Elles sont aujourd'hui d'utilisation courante dans certaines équipes. Après la présentation des concepts de système de navigation et de fusion d'images (que ce soit mono ou multi-modalité), nous présenterons deux applications urologiques actuellement en cours de développement. La première est la ponction des trous sacrés effectuée pour mettre en place une électrode de neuro-modulation pour traiter certains troubles fonctionnels urinaires. La deuxième est la ponction rénale percutanée pratiquée le plus souvent dans le cadre de la chirurgie intra-rénale percutanée pour lithiase.

Séance du mercredi 26 janvier 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Séance du mercredi 8 décembre 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le but de cette étude est de déterminer le devenir et d'éventuels facteurs pronostiques des tumeurs surrénaliennes exclusivement androgéno-sécrétantes (T.S.E.A.S.) chez la femme adulte. De 1970 à 2003, 21 tumeurs de ce type ont été observées et divisées en deux groupes : tumeurs bénignes ou de pronostic indéterminé selon le score de Weiss (TB = 11) et tumeurs malignes selon le score de Weiss ou non résécables (2 cas = TM=10). Dans les deux groupes, l'âge de diagnostic était similaire. Il n'y avait pas de différence concernant le type de sécrétion, mais l'augmentation du taux de testostérone était de 2,6 fois plus élevée pour les TM que pour les TB. L'imagerie a permis un diagnostic de malignité préopératoire chez 4 des 10 TM. La taille et le poids étaient plus grands pour les TM que pour les TB (moyenne 13,7 contre 9,2 cm et 1462 contre 206 gr). Aucun patient n'a été perdu de vue (suivi moyen 17 ans, extrêmes : 1-33 ans) Deux patientes sur 11 avec TB sont mortes de cause non tumorale, 9/11 sont vivantes sans récidive. Cinq patientes sur 10 avec TM sont mortes de la maladie et 3 sont vivantes avec maladie évolutive, 7 de ces 8 patientes étaient au stade III ou IV au moment du diagnostic et/ou avaient un score de Weiss > 6. Deux patientes avec TM sont vivantes sans maladie évolutive, toutes deux étaient score de Weiss 7, stade II et ont reçu du Mitotane en postopératoire. En conclusion, les T.S.E.A.S. de bénignité indéterminée partagent le bon pronostic des TB. Le score de Weiss est diagnostic de malignité. La classification de Mac Farlane règle le pronostic et les survivants à long terme des stades III et IV ne sont jamais observés après chirurgie seule. La thérapeutique postopératoire par la Mitotane peut être bénéfique au stade II.

Résumé
Les auteurs présentent une série de 25 patients traités pour tumeurs rétro-rectales d'origine vestigiale entre 1989 et 2003. La série concernait 20 femmes et 5 hommes, d'âge moyen 43 ans (de 16 à 77). Les signes d'appel étaient des douleurs ano-périnéales, des rectorragies, une tuméfaction para-anale, mais dans près de la moitié des cas la lésion était découverte à l'occasion d'un examen systématique. En plus des données intéressantes du toucher rectal, l'imagerie moderne a permis une étude très précise de la morphologie des lésions. L'échographie endo-rectale (56% des cas), et surtout l'IRM (72% des cas) précisaient la structure, le caractère uni ou pluri-loculaire, les rapports avec les organes de voisinage, une possible dégénérescence.
L'exérèse tumorale était conduite par voie trans-anale 2 fois, inter-sphinctérienne 1 fois, ano-périnéale postérieure 18 fois en première intention (75%) avec résection du coccyx dans 11 cas, par voie abdominale 3 fois, et par voie associée abdomino-périnéale 1 fois. L'étude anatomo-pathologique, inspirée du travail princeps de M. MALAFOSSE, et après relecture des pièces conduisant à intégrer les tumeurs dermoïdes uniloculaires dans le groupe des tératomes, retrouvait 14 kystes entéroïdes (hamartomes kystiques ou tail gut cysts 12 fois - duplications rectales 2 fois), 5 tératomes dont l'un dégénéré, 5 kystes épidermoïdes, 1 lésion difficile à classer. La morbidité a comporté 3 suppurations de la plaie rétro-rectale, 1 cas d'abcès péri-anastomotique après résection rectale. Deux malades étaient perdus de vue, 23 suivis de 6 mois à 14 ans avec un recul moyen de 2,7 ans. Une récidive était notée dans 2 cas.
Les principales conclusions de ce travail sont d'une part l'intérêt majeur de l'IRM pour le choix de la voie d'abord, d'autre part l'intérêt de la voie ano-rectale postérieure, qui permet l'exérèse de lésions parfois très volumineuses avec une morbidité minime.

Résumé
La perfusion de membre isolé sous circulation extra-corporelle (PIM) avec du TNF (facteur de nécrose tumorale) a révolutionné la prise en charge des sarcomes des membres localement évolués, mais la dose optimale de TNF est encore inconnue et des doses plus faibles sont susceptibles d'être aussi efficaces avec moins d'effets secondaires et un prix plus accessible. Le but de notre étude était de comparer, chez des patients dont l'indication chirurgicale initiale était une amputation, les taux de réponses cliniques, de toxicité et d'amputations, de doses " faibles " de TNF à la dose " forte " qui a eu l'autorisation de mise sur le marché. Méthode : PIM en hyperthermie modérée avec l'une des 4 doses de TNF suivantes : 0,5mg, 1mg, 2mg, 3mg (membre supérieur), 4mg (membre inférieur) et du melphalan (10mg/L membre perfusé). Dépistage des fuites de TNF de la CEC vers la circulation générale par méthode isotopique. Evaluation de la réponse clinique par une IRM à 1 et 2 mois. La réponse complète (RC) était définie comme la disparition ou la nécrose complète de la tumeur, la réponse partielle (RP) comme une diminution de plus de 50%. Les réponses objectives (RO) sont la somme des RC et RP. Résection chirurgicale de la tumeur résiduelle 2 mois après la PIM. La qualité de la chirurgie secondaire était évaluée avec la " R " classification de l'UICC. Résultats : De juin 2000 à juin 2003, 100 patients (25 par groupe) ont été inclus, âge moyen : 52 ans, taille médiane de la tumeur membre supérieur/inférieur : 100/70mm, 63 récidives, dont 27 en territoire irradié, 43 lésions multifocales, 12 métastases synchrones. Les grades I, II, III représentaient 15, 39 et 43 patients (3 non définis). Treize pour cent des patients ont eu une fuite de TNF avec une toxicité cardiaque grade 3 corrélée à la dose de TNF. Les taux de RO (%) ont été 68, 56, 72, 64 dans les groupes 0,5, 1, 2, 3 ou 4mg respectivement sans différence statistique. Seize patients n'ont pas été opérés (métastases, angiosarcomes), 13 ont été amputés, 71 ont eu une chirurgie conservatrice sans différence entre les groupes. La qualité de la chirurgie chez les patients qui ont bénéficié d'une chirurgie conservatrice était RO : 35 patients, R : 32 patients, R2 : 4 patients. Vingt quatre lambeaux de reconstruction et 4 pontages vasculaires ont été nécessaires. Avec un recul médian de 24 mois, la survie globale à 2 ans est de 82 % et le taux de récidives locales 27 %. Les récidives sont corrélées à la qualité de la chirurgie secondaire. Conclusion : La PIM avec du TNF est un traitement médico-chirurgical d'induction efficace avec des taux de réponses élevés qui permettent d'éviter le plus souvent une amputation. Les doses faibles de TNF donnent les mêmes taux de réponses et de conservation des membres avec une toxicité moindre.

Résumé
Quatre vingt six carcinoses péritonéales d'origine ovarienne stade 3b c ou 4 ont été traitées par une équipe pluridisciplinaire après avoir subi par l'un d'entre nous une " péritonectomie sub-totale " avec exérèses polyviscérales. L'étude rétrospective de cette série permet de dégager un certain nombre de résultats. La mortalité opératoire (3,5%) et la morbidité (7% de fistules) de l'intervention sont acceptables compte tenu du terrain concerné : femmes âgées, grave retentissement métabolique surtout quand l'atteinte digestive entraîne un état pré-occlusif. L'intervention, bien que longue et difficile est rendue possible par les progrès de la réanimation ainsi que du matériel de dissection, d'hémostase et de suture. Elle ne se conçoit que dans le cadre d'un protocole précis visant à optimiser l'effet de la polychimiothérapie dont l'efficacité implique l'éradication des lésions supérieures au centimètre ; on peut dès lors escompter un taux de survie à 5 ans de 50%.

Séance du mercredi 1 décembre 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les goitres plongeants relèvent d'une indication opératoire quasi systématique compte tenu du risque compressif et de sa décompensation brutale mettant en jeu le pronostic vital. Ils posent le problème du choix de la voie d'abord chirurgicale. Le but de ce travail était d'évaluer les risques généraux et spécifiques de la thyroïdectomie dans cette pathologie. Il s'agit d'une étude monocentrique et rétrospective, réalisée du 1er janvier 1988 au 31 décembre 2000, portant sur 3167 exérèses thyroïdiennes. Les dossiers de 139 patients (4,4 %) ayant un goitre plongeant, c'est-à-dire ne se dégageant pas du défilé cervico-thoracique, le cou étant en hyperextension, ont été revus. Il y avait 114 femmes (82 %) et 25 hommes (18 %) d'un âge moyen de 61 ans (extrêmes : 34 et 86 ans). Six patients (4,3%) avaient une récidive d'un goitre déjà opéré. A l'examen clinique il existait 9 fois (6,5 %) un syndrome compressif symptomatique grave : dyspnée (n=7), paralysie récurrentielle (n=1) et thrombose veineuse cervicale (n=1). Trois autres malades (2%) ont été opérés en urgence pour décompensation asphyxique. Une hyperthyroïdie clinique et biologique était présente 16 fois (11,5 %). L'intervention thyroïdectomie totale (n=138) ou lobectomie (n=1) a été réalisée par cervicotomie seule 131 fois (94 %), par sternotomie 7 fois (5%) et par thoracotomie droite 1 fois (goitre plongeant postérieur). Il n'y a pas eu de mortalité hospitalière. La morbidité était : 4 fois (3 %) un hématome compressif nécessitant une reprise chirurgicale, 16 fois (11,5 %) une hypocalcémie transitoire ou définitive 5 fois (3,5 %), une paralysie récurrentielle transitoire ou définitive 1 fois (0,9 %), 2 fois (1,5 %) des troubles du rythme cardiaque et 2 fois (1,5 %) des complications pleuro pulmonaires (pneumothorax et pneumopathie). L'étude anatomo pathologique des pièces de thyroïdectomie a trouvé 5 cancers de la thyroïde (3,5 %) dont 2 formes indifférenciées, 2 carcinomes papillaires et 1 carcinome oncocytaire. L'âge moyen du diagnostic d'un goitre plongeant est plus élevé que celui des goitres banaux. Les cancers y sont moins fréquents mais de nature plus souvent indifférenciée. L'hyperthyroïdie, sous couvert de préparation médicale, n'apparaît pas dans notre étude comme augmentant les signes compressifs ou la morbidité postopératoire. Le bilan morphologique doit comprendre une radiographie pulmonaire (RP) systématique de face et de profil, un scanner sans injection d'iode ou une IRM cervico-thoracique en cas de doute sur un goitre plongeant postérieur et un examen ORL systématique. L'exérèse chirurgicale, le plus souvent réalisée par cervicotomie, nécessite quelques artifices techniques pour désenclaver le goitre en minimisant les risques en particulier récurrentiels. Le principe d'une sternotomie doit toujours être évoqué avec le malade pour tout goitre à développement médiastinal.

Résumé
Les publications japonaises D'OHHASHI en 1982, puis de ITAÏ en 1986 décrivent des tumeurs kystiques du pancréas avec issue de mucus par la papille (ectasie mucineuse canalaire du pancréas). Ces lésions sont regroupées sous le terme TIPMP par l'OMS en 1996.
Méthodes : De janvier 1994 à mars 2004, nous avons observé 22 cas de TIPMP, chez 16 femmes et 6 hommes. Dans 15 cas, il s'agissait de lésions tumorales malignes révélées par un ictère (7 fois), des douleurs abdominales (3 fois), un amaigrissement (3 fois) et autres manifestations (2 fois). Dans 7 cas, les lésions étaient bénignes, révélées 5 fois par des douleurs, 2 fois elles étaient découvertes fortuitement (échographie). Le diagnostic préopératoire a été TIPMP (7 fois), tumeurs de la tête du pancréas ou des voies biliaires (11 fois), autres (4 fois). L'échographie et le scanner ont été réalisés 19 fois, l'écho-endoscopie 20 fois, la pancréatographie IRM 3 fois. Le traitement a consisté en 22 exérèses pancréatiques : 18 duodénopancréatectomies céphaliques, 3 pancréatectomies gauches, 1 pancréatectomie médiane. Résultats : La mortalité a été nulle dans les formes bénignes. Dans les formes malignes, un décès est survenu à 44 jours non lié à la maladie. 4 décès sont survenus à distance en rapport avec une évolution tumorale (ces 4 patients étaient N+). Dans les formes bénignes, une fistule pancréatique a été d'évolution spontanément favorable. Dans les formes malignes, trois réinterventions précoces ont été imposées pour une hémorragie post-opératoire avec évolution favorable. Dans un quatrième cas, une ponction a été nécessaire à distance pour une collection abcédée. Conclusions : Les TIPMP ne sont plus des affections exceptionnelles, elles représentent 10% des tumeurs kystiques du pancréas. Les examens morphologiques et à visée thérapeutique (pour fixer les limites de l'exérèse) sont essentiellement la pancréatographie IRM et l'écho-endoscopie. En peropératoire, la pancréatoscopie permet également de préciser les limites de cette exérèse. Le pronostic des formes malignes : 70% de survie à 5 ans, est supérieur au pronostic de l'adénocarcinome et justifie leur prise en charge chirurgicale.

Résumé
But de l'étude: Analyse par divers intervenants (chirurgien, médecin, avocat, magistrat, experts) des résultats d'une étude prospective sur les conséquences et la mémorisation de l'information orale délivrée aux malades sur les risques encourus lors de la chirurgie programmée non urgente pour pathologie tumorale bénigne de la glande thyroïde. Méthodes: Étude prospective. Cohorte de 123 malades avec une pathologie tumorale bénigne de la glande thyroïde consécutivement informés oralement puis éventuellement opérés par le même chirurgien au décours des années 2003-2004. Analyse postopératoire immédiate des conséquences de cette information orale, du degré de mémorisation postopératoire des risques encourus inhérents à la chirurgie de la glande thyroïde (risque vital, risque commun à tout acte chirurgical, risques spécifiques à la chirurgie de la glande thyroïde) et de la perception par le malade de cette information orale. Analyse et discussion des résultats par divers intervenants (chirurgien, médecin, avocat, magistrat, experts). Résultats: Le pourcentage de patients refusant l'intervention en raison des risques encourus est estimé à 19.5%. Une complication est survenue dans 7.7% des cas en postopératoire. Aucune de ces complications n'a été permanente. Aucun malade ne mémorisait plus de quatre des six risques encourus, 68.8% des malades opérés mémorisaient un ou deux des risques encourus, 12.2% des malades opérés ne mémorisaient aucun des risques encourus. Les trois catégories de risque que mémorisait le mieux le patient sont l'immobilité laryngée unilatérale pouvant conduire à une dysphonie permanente (85.5%), le décès au décours de l'anesthésie générale (41,1%) et l'immobilité laryngée bilatérale pouvant conduire à la réalisation d'une trachéotomie (21,1%). Moins de 11% des malades mémorisaient une des trois dernières catégories de risque que sont les risques inhérents à tout geste chirurgical, l'hypocalcémie et les difficultés d'allaitement Conclusion : L'information sur les risques chirurgicaux est souhaitée par le patient. L'information orale sur les risques chirurgicaux encourus déstabilise le patient. La mémorisation de cette information orale est extrêmement faible. Pour les divers intervenants l'amélioration passe par l'utilisation systématique d'un support écrit (fiche d'information) et la réalisation d'une information en équipe bien en amont du temps chirurgical.

Résumé
Malgré un bon pronostic environ 20 % des cancers différenciés de la thyroïde (CDT) feront une récidive. Le traitement de la récidive d'un CDT reste un sujet de controverse. L'irathérapie garde une place importante mais avec des résultats variables selon la littérature. Le but de ce travail a été d'étudier la performance des moyens diagnostiques de cette récidive et les résultats des réinterventions. Trente observations (16 femmes et 14 hommes, âge moyen de 45 ans avec des extrêmes de 12 et 72 ans) correspondant à 37 diagnostics de récidives ou poursuites évolutives ont été étudiées. Les tumeurs primitives étaient 5 fois encapsulées, 8 fois non encapsulées ou dépassant la capsule thyroïdienne, et 17 fois multifocales. Il y avait des ganglions métastatiques 17 fois lors des prélèvements ganglionnaires initiaux (n=23). Tous les malades ont reçu une irathérapie (moyenne 265 mc) après la chirurgie initiale. Trente quatre réinterventions ont été pratiquées pour ces 37 récidives. Elles consistaient toujours en une totalisation de la thyroïdectomie et du curage bilatéral. L'indication a été posée 10 fois devant un taux de thyroglobuline anormal, 12 fois sur une image scintigraphique et 12 fois sur une image en échographie ou au scanner. Deux localisations métastatiques non ganglionnaires correspondant à une 2° récidive, et la 3° récidive réalisant un syndrome cave supérieur n'ont pas été opérées. La première récidive était ganglionnaire 25 fois, dans la loge thyroïdienne 2 fois, sur un trajet de biopsie une fois. Deux interventions n'ont rien retrouvé au niveau cervical. La 2 ° récidive était ganglionnaire cervicale 3 fois et métastatique 3 fois. La 3° récidive correspondait à un envahissement régional avec syndrome cave supérieur. Pour 9 cas sur les 10 révélés par le seul taux de thyroglobuline élevé, il y avait des ganglions métastatiques et la réintervention a permis 8 guérisons (80 %) (thyroglobuline indosable en défreination). Pour les 12 cas diagnostiqués par la scintigraphie (S), 11 fois des ganglions métastatiques furent trouvés mais les lésions n'étaient vues en totalité que dans la moitié des cas de S : il y a 6 guérisons (50%). Pour les 12 cas diagnostiqués par l'imagerie traditionnelle (IT), 12 fois il y avait des ganglions métastatiques mais les lésions n'étaient vues également que dans la moitié des cas de l'IT : il y a 4 guérisons (33 %). Au total, lors des réinterventions, il était trouvé de 1 à 20 ganglions métastatiques (en moyenne 4) pour des curages permettant la dissection de 6 à 75 ganglions (en moyenne 36). En conclusion : la première récidive ou la maladie résiduelle après thyroïdectomie pour CDT est dans 85 % des cas loco-régionale. Cela semble justifier une réintervention quand une ou deux doses de 100 mc d'iode 131 n'ont pas apporté de guérison. La valeur du taux de thyroglobuline en défreination semble suffisante pour poser l'indication d'emblée. La réintervention sera un curage ganglionnaire aboutissant à un curage central et latéral bilatéral compte tenu de l'absence de localisations ou de concordance des examens scintigraphiques et morphologiques conventionnels.