Séance du mercredi 26 janvier 2011

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2011
15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Allocution du Président sortant, Iradj GANDJBAKHCH

 

Allocution du Président pour 2011, Henri BISMUTH

 

Présentation du budget 2011 par le Trésorier, Georges CASANOVA

 

Le Masque de Fer dissimulait-il un limousin ?

VAYRE P (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (1), 001-006

 

Intervenant M. VERGÉ-FRANCESCHI, Historien (Tours)

Séance du mercredi 24 novembre 2010

CHIRURGIE MINI-INVASIVE DE L’ŒSOPHAGE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre Triboulet

 

 

Stratégie thérapeutique du cancer de la jonction œsogastrique

MARIETTE C (Lille)

Résumé
Alors que la prévalence du cancer gastrique distal décroit, l’incidence et la prévalence de l’adénocarcinome de la jonction œso gastrique (AJOG) sont en constante augmentation depuis plusieurs décennies dans le monde occidental. Les travaux récents montrent que les pronostics des AJOG, qui ont longtemps été inclus dans les séries de cancers de l’estomac, est plus sombre. Du fait de leur localisation anatomique à cheval sur l’œsophage et l’estomac, la prise en charge thérapeutique, objet de cette mise au point, est complexe. Le standard thérapeutique en cas de tumeur localisée repose sur une approche chirurgicale adaptée à la classification de Siewert avec exérèse de la tumeur primitive et lymphadénectomie régionale.
L’œsophagectomie par voie transthoracique est recommandée pour las AJOG de type I, la gastrectomie totale pour les cancers de type III alors que les deux approches peuvent être discutées pour le type II. La chirurgie seule ne peut être recommandée que pour le stade I.
Elle doit être combinée à une chimiothérapie péri opératoire pour les tumeurs de stade II et III et les stades IV non métastatiques. Une radio chimiothérapie adjuvante doit être proposée dans les cas tumeurs à haut risque de récidive pour les patients n’ayant pas bénéficié de traitement pré opératoire. En situation néo adjuvante, la radio chimiothérapie peut être proposée pour les tumeurs localement avancées à débord œsophagien principal, alors qu’elle semble être une voie d’avenir pour les AJOG en général. Une approche pluridisciplinaire et indispensable au diagnostic et à la planification optimale des modalités du traitement.

 

Approche chirurgicale mini-invasive hybride du cancer de l’œsophage: une évaluation prospective en intention de traiter de la laparoscopie associée à la thoracotomie pour les œsophagectomies trans thoraciques

DODDOLI C, D'JOURNO B, TROUSSE DS, ORSINI B, FUENTES P, THOMAS PA (Marseille)

Résumé
Contexte: Les complications postopératoires des œsophagectomies trans-thoraciques de type Lewis Santy pourraient être diminuées par l’utilisation de la laparoscopie pour le réalisation du temps abdominal de l’intervention. Actuellement, moins de 150 patients ayant eu ce type d’approche ont été reportés par la littérature chirurgicale.
Méthodes: Entre 2002 et 2008, 195 patients ont eu une œsophagectomie pour cancer dans notre service. Chez 49 d’entre eux, un abord laparoscopique a été tenté. Une analyse en intention de traiter a été faite s’agissant des résultats à court et long termes.
Résultats: Il y avait 36 hommes et 13 femmes dont l’âge moyen était de 62 ± 11 ans. Sur le plan anatomopathologique, 34 opérés avaient un adénocarcinome et 15 un carcinome épidermoïde. Le stade clinique préopératoire était : I (n=11), IIA (n=18), IIB (n=4), et III (n=16). Quatorze malades avaient eu préalablement une radio-chimiothérapie d’induction. Une conversion en laparotomie a été nécessaire dans 5 cas (10 %). La durée opératorie moyenne était de 337 ± 66 min et les pertes de sang mesurées étaient de 395 ± 500 ml en moyenne. Tous les patients ont été extubés en salle d’opération. Le stade pathologique était: 0 (n=2) ; I (n=15), IIA (n=10), IIB (n=4), III (n=17), et IVa (n=1). Une résection complète était obtenue chez 46 opérés (94%). Le nombre moyen de ganglions réséqués était de 22 ± 9. Les taux de mortalité à 30 et 90 jours étaient de 6% et 8 %. La durée médiane du séjour hospitalier était de 5 jours en soins intensifs et de 23 au total. Une complication respiratoire est survenue chez 17 opérés (34%) : pneumopathie infectieuse (n=11) et SDRA (n= 5). Une fistule anastomotique est survenue chez 5 patients (10%). Les survies globale et sans récidive étaient de 47% et 31% respectivement à 5 ans. La survie médiane sans récidive était de 57 ± 24 mois pour les malades pN0 et de 16 ± 5 mois pour les malades pN+ (p=0.05).
Conclusions: Une approche chirurgicale mini-invasive hybride pour la réalisation des œsophagectomies transthoraciques pour cancer est possible et sûre. Les indicateurs de résultats intermédiaires et finaux sont semblables à ceux de la technique conventionnelle.

 

Traitement mini invasif des lésions bénignes de l’œsophage

TRIBOULET JP (Lille)

Résumé
Les lésions bénignes de l’œsophage intra thoraciques imposent pour certaines d’entre elles une résection chirurgicale en raison de leur potentiel de dégénérescence et de leur handicap fonctionnel digestif ou respiratoire. La chirurgie conventionnelle par thoracotomie paraît un geste lourd, disproportionné par rapport à la malignité de la pathologie. La chirurgie mini invasive (thoracoscopie) a levé les hésitations liées à cette incision invasive. La thoracoscopie en décubitus latéral présente quelques difficultés de réalisation et impose une ventilation sélective. La pratique de la thoracoscopie en position ventrale fait disparaître un grand nombre de ces difficultés et s’applique particulièrement au traitement des lésions bénignes de l’œsophage intra thoracique, tumeurs bénignes et diverticules.
Point d’indication exceptionnel pour les lésions bénignes : l’oesophagectomie totale est réalisable par cette même voie d’abord. Les volumineuses tumeurs pédiculaires endoluminales de l’œsophage intra thoracique peuvent être traitées par une incision mini invasive cervicale. Les séquences vidéo illustrent la présentation.

 

Thoracoscopie en position ventrale pour cancer de l’œsophage intrathoracique

GAYET B, PERNICENI T (Paris)

Résumé
La videochirurgie dans le thorax a eu, et continu d’avoir, un développement limité. La médiastinectomie par thoracoscopie en position latérale est longue et difficile : elle nécessite une exclusion pulmonaire, donc une intubation sélective, elle se fait dans un champ opératoire qui devient de plus en plus profond, se remplit des épanchements provoqués par la dissection, avec une image souvent floutée par la chaleur qui « monte » sur l’optique quand ce n’est pas le saignement du trou de trocart qui goutte sur l’optique.
La médiastinectomie en position ventrale évite ces écueils techniques : les poumons peuvent rester ventilés, l’optique horizontal ne reçoit ni les fumées ni les gouttes de sang, le médiastin s’ouvre au fur et à mesure de la dissection et enfin un éventuel saignement coule dans la plèvre loin de la zone de dissection. Cette intervention peut se faire avec 3 trocarts et donc, avec un robot porte optique, sans assistant et il est possible de faire une approche bilatérale simultanée.
Elle nécessite une anastomose cervicale ce qui en limite l’indication pour nous. Enfin la présence d’une symphyse pleurale ou d’une lésion pour laquelle il existe un risque d’envahissement trachéobronchique sont des contre indications. Une vidéo montre les temps importants de cette approche.
Les résultats des séries publiées, et notre expérience, spécialement chez le sujet obèse, confirment que la position ventrale simplifie le geste de médiastinectomie en-bloc. Le risque de lésion du nerf récurrent gauche semble augmenté peut-être par manque d’expérience et de repère. Nous avons commencé par les lésions bénignes qui aujourd’hui sont toutes traitées par cette approche.

 

Prise en charge des perforations sur œsophage pathologique

CATTAN F, CHIRICA M, MUNOZ BONGRAND N, SARFATI E, POGHOSYAN T (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (1), 080-083

Résumé
Devant une perforation de l’œsophage, l’existence d’une pathologie œsophagienne sous-jacente réduit les possibilités d’un traitement non chirurgical et les chances de conserver l’œsophage. Toute obstruction distale impose sa levée dans le même temps que le traitement de la perforation. Les perforations sur dilatation d’achalasie sont traitées par suture primaire renforcée par une valve gastrique, associée à une séro-myotomie sur la face opposée. Les perforations instrumentales au cours de la dilatation d’une sténose peptique ou caustique peuvent souvent être traitées médicalement avec succès mais elles imposent le remplacement secondaire de l’œsophage. L’œsophagectomie est indiquée de première intention en cas d’œsophagite nécrotique, notamment caustique, de délabrement œsophagien majeur contre-indiquant un geste conservateur et en cas de perforation tumorale si une résection R0 est possible, bien que cette attitude ait récemment été remise en question. Le choix entre les voies d’abord trans hiatale et trans thoracique dépend de la localisation de la perforation, et de la sévérité des contaminations médiastinale et pleurale. En situation localement avancée ou métastatique, les perforations tumorales sont au mieux traitées par la mise en place d’une endoprothèse œsophagienne.

 

A l’issue de la séance l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport de la commission chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres associés

Séance du mercredi 12 janvier 2011

CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-Marc Ancel et Phuc Le Hoang

 

 

Étude généalogique et sociale d’une lignée de chirurgiens et médecins en Berry de la fin du XVIe au début du XIXe siècle: la famille Gaignault

MERCIER JF (Paris) présenté par I GANDJBAKHCH
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (1), 007-013

Résumé
L’exemple choisi est celui d’une famille, celle des Gaignault, qui donna, au cours de la période étudiée, six de ses membres à la profession chirurgicale et deux à celle des médecins.
L’examen des documents à notre disposition, permet de suivre, la formation des chirurgiens, la situation sociale de ces praticiens, la façon dont ils pouvaient évoluer dans la société. On y voit même poindre le principe, encore embryonnaire, de ce que l’on appellerait aujourd’hui l’« expertise », pratiquée par le lieutenant des Maîtres-Chirurgiens.
A la lumière des ouvrages de cette période, la pratique chirurgicale sera abordée : les interventions, les instruments et le recours aux plantes médicinales.
Une iconographie constituée de statues, écrits anciens, arbres généalogiques, tableaux, instruments chirurgicaux, médailles et jetons, sera présentée à partir notamment, des collections du musée de l’Hôtel-Dieu d’Issoudun, des Archives Départementales de l’Indre, d’archives familiales.

 

Nouveautés en Chirurgie de la Cataracte

ANCEL JM (Paris)

Résumé
Si les progrès les plus significatifs en matière de chirurgie de la cataracte ne sont plus récents et remontent à la fin des années 80 avec l’apparition de la phako-émulsification qui permet l’ablation du cristallin opacifié à l’aide des ultrasons et ce, au travers d’une très petite incision, autorisant une récupération rapide , il est apparu de nouveaux progrès qui permettent non seulement d’enlever la cataracte mais aussi de corriger les défauts visuels associés tels que la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie.
Ainsi la chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive à part entière (chirurgie des troubles de la réfraction) qui ne doit plus se contenter d’une simple récupération visuelle mais d’une récupération visuelle sans correction optique.
Les progrès ont été apportés principalement par l’émergence de nouvelles générations de cristallins artificiels ou implants, qui peuvent ainsi corriger les défauts visuels préexistants. En modulant la puissance des implants, il était déjà possible de corriger myopie et hypermétropie, mais l’arrivée de ces nouveaux implants autorise aussi la correction de l’astigmatisme et de la presbytie.
Enfin, de nouvelles techniques d’ablation du cristallin opacifié se profilent. Elles font appel au laser Femtoseconde, qui permettrait, sans entrer dans l’œil, de pulvériser le cristallin dans son enveloppe et ainsi d’obtenir des incisions cornéennes encore plus petites pour une récupération encore plus rapide.

 

Reconstruction de l’appareil lacrymal dans le cas des greffes de visages : à propos de deux cas

LANTIERI L (Paris)

 

Traitement des dystrophies rétiniennes : la rétine artificielle

CHARLIN JF, GUYOMARD JL (Rennes)

Résumé
1/ Le mécanisme de la vision démarre dans l'œil par la photo transduction avec stimulation rétinienne photonique puis transmission du message à travers photorécepteurs (110 millions de bâtonnets, 6 millions de cônes), cellules bipolaires, cellules ganglionnaires et leurs axones (1,5 million : nerf optique).
2/ Historique:
-Foerster, en 1929, réalise une stimulation électrique du cortex occipital.
-Brindley et Lewin en 1968: implantation chronique de 80 électrodes à la surface du cortex visuel.
-Potts en 1968: production de phosphènes chez patients aveugles par stimulations électriques de la rétine.
-Humayun en 1999: stimulation « per-opératoire » de la surface rétinienne.
3/ Les dégénérescences des photorécepteurs:
a) La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : première cause de cécité dans les pays industrialisés, véritable préoccupation de santé publique. En France cela représente 1.250.000 patients soit 2% de la population.
b) Les dégénérescences des photorécepteurs: les rétinites pigmentaires (RP).- Incidence: 1/4000 naissances. - Forme la plus habituelle : évolution bâtonnets vers cônes.
c) Constatations au cours des analyses morphologiques post-mortem :
- Stades avancés de DMLA (DMLA atrophique ): il n'y a pas de différences significatives entre le groupe DMLA et le groupe contrôle pour la couche nucléaire interne (cellules bipolaires).
- DMLA exsudative: 93% des cellules ganglionnaires sont conservées.
- Analyse morphologique post-mortem de stades avancés de RP : photorécepteurs: 4,9%, cellules bipolaires: 78,4%, cellules ganglionnaires: 29,7%.
4) Justification des projets actuels: lorsque les photorécepteurs dégénèrent, les autres cellules rétiniennes persistent : intérêt de l'amplification du signal ?

 

Prise en charge chirurgicale du Strabisme chez l’Enfant.

DENIS D (Marseille)

Résumé
Le strabisme est une affection fréquente et grave car non traitée elle aboutit dans la majorité des cas à la perte fonctionnelle de l’œil dévié. Il touche essentiellement l’enfant dans les premières années de vie (prévalence 5%). Le strabisme peut se présenter sous plusieurs formes cliniques : précoce, tardif-accommodatif, aigu, secondaire. La prise en charge chirurgicale est une étape du traitement. C’est une microchirurgie qui permet une dissection fine des structures conjonctivo-ténoniennes, une épargne vasculaire, un geste musculaire précis et le plus atraumatique possible. Parmi les techniques utilisées seront abordées la chirurgie oculomotrice classique, l’injection musculaire de toxine botulique et la combinaison des deux. La chirurgie oculomotrice classique a un effet anatomique, les muscles oculomoteurs sont soit déplacés pour être affaiblis (recul), soit raccourcis (résection ou plicature) pour être renforcés, soit sanglés pour être affaiblis (opération du fil de Cüppers). Ces actions laissent des cicatrices plus ou moins importantes qui modifient l’élasticité musculaire et les tissus conjonctico-ténonniens rendant plus aléatoires le gain chirurgical lors de ré interventions. A l'inverse, l'injection de toxine botulique a un effet dynamique puisqu'elle entraîne une paralysie flasque transitoire du muscle oculomoteur sans provoquer de dommage. L’utilisation de cette technique avant l’âge de 12 ans n’est pas spécifiée dans l’autorisation de mise sur le marché, mais les résultats ont fait l’objet de nombreuses communications scientifiques attestant de son efficacité et de son innocuité sur le plan général particulièrement chez le très jeune enfant : elle constitue désormais une arme supplémentaire incontournable dans le traitement du strabisme précoce.

 

Abord Chirurgical du Corps Vitré et Inflammation Intraoculaire

LE HOANG P (Paris)

Résumé
Introduction : Le corps vitré est une substance de consistance gélatineuse, transparente et avasculaire remplissant un espace compris entre le cristallin en avant et la rétine en arrière. Il contribue en partie au maintien de la tonicité et de la forme de l’œil. Son intégrité participe à la qualité de la vision.
Son abord chirurgical permet :
1/ soit une d’ablation partielle (vitrectomie). Différentes applications sont actuellement proposées. Il peut s’agir :
- d’une vitrectomie à visée optique lorsque le corps vitré s’opacifie (hémorragie intra- vitréenne par exemple).
- d’une vitrectomie permettant une restitution anatomique et fonctionnelle de la rétine (chirurgie vitréo-rétinienne pour traiter un décollement de rétine, une rétinopathie diabétique ou une membrane épi-rétinienne).
- d’une vitrectomie à visée diagnostique pour rechercher la cause d’un trouble vitréen pathologique en particulier d’origine inflammatoire, infectieuse ou tumorale. Dans ce cas, elle peut parfois être associée à une biopsie rétino-choroïdienne.
2/ soit l’administration d’agents pharmacologiques.
La cavité vitréenne peut être actuellement utilisée comme réceptacle d’agents médicamenteux (injections intra-vitréennes d’anticorps anti VEGF au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge ou d’agents anti-infectieux au cours de rétinites virales cécitantes ou d’endophtalmies infectieuses postopératoires, pose de réservoirs d’agents antiviraux au cours des rétinites à cytomégalovirus ou de glucocorticoïdes au cours des inflammations intraoculaires d’origine immunitaire)
But de l’étude : Evaluer l’intérêt d’une vitrectomie diagnostique au cours des uvéites sévères sans étiologies retrouvées et résistantes au traitement conventionnel chez des patients VIH négatifs.
Méthodes : 96 patients présentant un tableau d’uvéite chronique sévère dont le bilan étiologique extensif est resté négatif à plusieurs reprises.
La technique utilisée comporte trois voies d’abord (infusion, illumination, vitréotome avec coupe et aspiration).
Les prélèvements vitréens ont été analysés en microscopie optique, en immunohistochimie, en culture à la recherche d’agents microbiens, en PCR pour les virus du groupe herpes et la toxoplasmose, avec dosage du taux d’interleukine-10.
Résultats : L’âge moyen des patients était de 59,9 ans et le suivi moyen de 21 mois.
La vitrectomie diagnostique a été pratiquée après une durée d’évolution moyenne de l’uvéite de 13,8 mois. L’analyse du vitré a permis de porter un diagnostic étiologique dans 63,5% des cas : lymphome non Hodgkinien (31,2%), maladie de Whipple (7,3%), infection à candida albicans (4,2%), infection à aspergillus (2%), amyloïdose (2%), toxoplasmose (4,2%), métastases intravitréennes d’un mélanome malin (2%), rétinites virales à CMV ou VZV (2%), tuberculose (2%), causes plus rares dans 4,2% des cas (toxocara canis, maladie de Waldenström, leucémies, infection à propioni bacterium acnes).
Des complications postopératoires sont survenues dans 10,6% des cas incluant des décollements de rétine (5), des hémorragies intravitréennes (2), des hémorragies suprachoroïdiennes (1), un traumatisme cristallinien (1), une endophtalmie (1).
Conclusion : La vitrectomie peut permettre un diagnostic étiologique et l’initiation d’un traitement spécifique. Elle doit être proposée dans des cas sélectionnés d’uvéites indéterminées et résistantes au traitement conventionnel et menaçant gravement la vision.

Séance du mercredi 8 décembre 2010

CHIRURGIE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique GRUNENWALD

 

 

La mortalité hospitalière après résection pulmonaire pour cancer estimée à partir de la base de données nationale française 2003/2008

BERNARD A, RIVERA C, FALCOZ PE, DAHAN M Comité Scientifique Epithor (Dijon)

 

Chirurgie du cancer du poumon d’hier à aujourd’hui

RIQUET M (Paris)

 

Hernies gastriques intra thoracique : la thoracotomie gauche revisitée

THOMAS P, D'JOURNO B, TROUSSE DS, DODDOLI C, FUENTES P (Marseille)

 

Thymectomie maximalisée mini invasive assistée par Robot Da Vinci : traitement précoce de la myasthénie

SANTELMO N, FALCOZ PE, MASSARD G, WIHLM JM (Strasbourg)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (1), 074-079

 

Chirurgie diaphragmatique par voie cervicale : faisabilité et perspectives à venir

ASSOUAD J, MASMOUDI H, VIGNES S, GOUNANT V, GRUNENWALD D (Paris)

 

A l’issue de la séance l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport de la commission chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres

Séance du mercredi 23 avril 1997

LA NOUVELLE CHIRURGIE COLIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Bernard DELAITRE

 

 

Résections coliques gauches par minilaparotomie transversale sous ombilicale. Etude prospective.

LECHAUX JP (Paris)

 

Résultats du traitement laparoscopique de la sigmoïdite diverticulaire.

BERTHOU JC, CHARBONNEAU P (Lorient)

 

Cancers coliques et cœlioscopie : aspects techniques et résultats à partir d'une étude rétrospective des 150 premiers cas.

LEROY J, BARTHELEMY R, VANKEMMEL M (Lisieux, Lille)

 

Notre expérience de six années de chirurgie colorectale laparoscopique.

BOULEZ J, ESPALIEU P (Lyon)

Séance du mercredi 17 novembre 2010

LA VEINE DANS TOUS SES ETATS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-François Uhl

 

 

La chirurgie conservatrice des varices : pourquoi opérer tôt ?

CHASTANET S, PITTALUGA P (Nice)

Résumé
Objectif : Décrire les changements survenus sur les concepts physiopathologiques de l’évolution de l’insuffisance veineuse superficielle, en étudiant tout particulièrement les bénéfices d’un traitement précoce du réticulum et du réservoir variqueux.
Résultats : Depuis de nombreuses années l’hypothèse d’évolution descendante de la maladie variqueuse s’appuie sur une insuffisance des valves terminales des veines saphènes ou des valves des veines perforantes.
Cette théorie a longtemps été prédominante mais elle est actuellement remise en cause par de nombreuses études scientifiques:
- études fonctionnelles montrant la présence de dilatations veineuses sous des valves continentes,
- études morphologiques montrant une diminution du rapport élastine/collagène ou une augmentation du tissu conjonctif dans le média.
- études biochimiques objectivant une diminution de l’activité protéolytique et une hypoxie pariétale.
Des études ont établi qu’en présence d’un reflux de la grande veine saphène (GVS), la valvule ostiale était souvent continente. D’autres études évoquent une progression du reflux veineux superficiel à partir des veines collatérales de la GVS.
Ces observations contredisent ainsi l’hypothèse traditionnelle du reflux se développant à partir de la jonction saphène de manière rétrograde et plaident pour une hypothèse très différente, celle d’une évolution de la maladie à partir des collatérales de la GVS, de façon ascendante ou multifocale. Ainsi, des approches chirurgicales mini-invasives sous anesthésie locale sont apparues, centrées sur le traitement du réservoir variqueux superficiel par phlébectomie, conduisant à une réduction ou une disparition du reflux de la GVS et une diminution de son diamètre.
Conclusion : Le concept traditionnel physiopathologique descendant de la maladie variqueuse est fortement remis en question par de nombreuses études scientifiques suggérant une évolution ascendante ou multifocale de la maladie.
L’intérêt d’un traitement mini-invasif précoce est de permettre d’éviter l’extension du reflux aux stades débutants de la maladie ou d’améliorer l’intensité et le profil du reflux aux stades plus avancés.

 

Prise en charge actuelle des séquelles obstructives post-thrombotiques

HARTUNG O (Marseille)

Résumé
Les séquelles obstructives veineuses fémoro-iliaques post-thrombotiques ont de tous temps représenté un défi thérapeutique. Leur traitement a longtemps reposé sur le traitement médical et dans certains cas sélectionnés sur des techniques chirurgicales de reconstruction veineuse par pontage tels que l’intervention de Palma ou des pontages fémoro ou ilio-caves. Depuis 15 ans les techniques endovasculaires par stenting ont pris place dans ce domaine.
Une revue de toutes les séries de la littérature rapportant plus de 10 cas a été réalisée en prenant garde d’exclure les cas de thrombose veineuse profonde aigue et de pathologie maligne. Les patients traités étaient tous symptomatiques et classifiés C3 à C6. Le taux de succès technique est supérieur à 85% et les échecs techniques ne surviennent qu’en cas d’occlusion sans que cela n’aggrave les patients. Les complications per opératoires sont rares et la durée de séjour médiane est de 3 jours. Les taux de perméabilité tardifs dépendent principalement de la nécessité de recanaliser et de l’extension des lésions. Le taux de perméabilité secondaire est supérieur à 80% à 5 et 10 ans. Les filtres caves et les veines fémorales communes peuvent être traités par stenting avec de bons résultats. Les résultats cliniques sont eux aussi probants aussi bien sur les symptômes que sur les signes cliniques. Au total, le stenting est à ce jour la technique de choix de traitement des lésions obstructives veineuses fémoro-iliaques et cave.

 

Traitement interventionnel par thrombolyse de la thrombose veineuse ilio-cave aigüe symptomatique

NICOLINI P (Lyon)

Résumé
En France, la plupart des thromboses veineuses profondes (TVP) sont traitées par traitement anticoagulant de première intention. Si celui-ci permet le plus souvent de contrôler les TVP sous-inguinales avec une recanalisation dans 85 % des cas d’atteinte poplitéo-jambières. A l’inverse, seuls 20 % des TVP ilio-fémorales sont complètement recanalisées. Plus de deux tiers des patients ayant eu une TVP ilio-fémoral se plaignent à distance de douleur et d’œdème, et 5 % d’entre eux auront des troubles trophiques dans le cadre d’un syndrome post thrombotique (SPT) en dépit d’une anticoagulation efficace.
Le traitement interventionnel de la TVP ilio-cave au stade aigu a pour but de prévenir l’embolie pulmonaire, de recanaliser le segment obstrué, de prévenir la récidive de TVP, et préserver la fonction valvulaire afin de limiter au maximum le SPT séquellaire (5). Depuis 2008, le Collège Américain des Pneumologues recommande la thrombolyse in situ par cathéter comme traitement de première intention chez les patients ayant une TVP proximale extensive aigüe symptomatique, avec un faible risque de saignement, un bon état général et une espérance de vie supérieure à 1 an, et ce dans le but de prévenir la survenue d’un SPT (recommandation 2B). En cas de résultats incomplets avec caillots résiduels ilio-caves ou mise en évidence d’une compression extrinsèque (Syndrome de Cockett,...), la mise en place d’une endoprothèse peut être réalisée dans le même temps opératoire. Elle peut être couplée a des techniques de thrombectomie mécanique percutanée qui améliorent les résultats. La thrombolyse doit faire partie de l’arsenal thérapeutique en première ligne de la prise en charge des TVP.

 

L’exploration écho-doppler du système veineux : une investigation essentielle avant tout geste chirurgical ou endoveineux dans la maladie veineuse chronique

PICHOT O (Grenoble)

Résumé
Dans le cadre de la maladie veineuse chronique, l’examen écho-doppler (ED) est un prolongement indispensable de l’examen clinique. Il permet de préciser les caractéristiques morphologiques et hémodynamiques des réseaux veineux superficiel et profond. Il vise en particulier pour les veines saphènes à identifier l’origine du reflux, son extension vers la cuisse et la jambe, et les modalités de son drainage. On distingue les reflux ostiaux, sous ostiaux, et tronculaires. L’extension du reflux jusqu’au niveau de la cheville n’est observée que dans environ 10 % des cas. Dans les autres cas, le drainage du reflux peut se faire dans une ou plusieurs perforantes de réentrées, dans un axe veineux superficiel continent ou dans un réseau veineux superficiel mal systématisé. Au plan morphologique, l’ED permet de mesurer le calibre des axes veineux, d’analyser la distribution des collatérales des jonctions et des troncs saphènes, et de reconnaître les différentes variations anatomiques. L’ED permet l’analyse de la localisation, du trajet, du calibre, et du type de reflux des veines perforantes incontinentes et recherche au niveau du réseau veineux profond une maladie post phlébitique ou une insuffisance valvulaire primitive.
Les données de l’examen écho-doppler, transcrites par une cartographie veineuse, améliorent les performances de la chirurgie en permettant de réaliser un traitement plus complet et plus précis. Elles permettent aussi actuellement de choisir de façon rationnelle parmi les différentes alternatives thérapeutiques (écho-sclérose mousse, traitement endoveineux physiques, traitements conservateurs) la ou les options thérapeutiques les plus adaptées aux caractéristiques de la maladie veineuse de chaque patient.

 

Tirage d’une commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires

 

La maladie veineuse chronique et la révolution de l’imagerie

UHL JF
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (4), 062-065

Résumé
La maladie veineuse chronique (MVC) est extrêmement répandue. De nouvelles stratégies dites conservatrices sont apparues récemment qui préservent le tronc de la saphène, mais aussi de nouvelles techniques chirurgicales dites mini-invasives. Ces nouvelles techniques sont liées aux progrès de l’informatique qui a permis une véritable révolution de l’imagerie vasculaire, en particulier veineuse. Celle-ci s’est produite dans deux domaines : l’investigation du système veineux par écho-doppler (Duplex couleur) ; la modélisation 3D de l’anatomie des veines par phlébo-scanner ou IRM.

Abstract
Chronic venous disorder is extremely spread. New strategies appeared recently as conservative strategies that preserve the truncus of saphenous but also new surgical procedures as minimally invasive surgical procedures. These new procedures are related to informatics progress which allowed a true revolution of vascular imagery, in particular for venous system. This revolution appeared in two fields: doppler ultrasonography to investigate venous system and three-dimensional anatomy of the venous system by spiral computed tomography or MRI.

Séance du mercredi 5 janvier 2011

PRIX DU JEUNE TALENT CHIRURGICAL
15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Capsules bioactives de multicouches pour l'induction osseuse

FACCA S, MENDOZA PALOMARES C, ABBOU C, MAINARD D, LIVERNEAUX P, BENKIRANE JESSEL N (Strasbourg)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (1), 054-058

Résumé
L’ingénierie tissulaire a vu émerger dans la dernière décennie une technologie concernant l’utilisation des cellules souches mésenchymateuses. Son but est de développer des nouvelles sources de biomatériaux 3D transplantables et utilisables pour le traitement des traumatismes de l'appareil locomoteur ou des pathologies dégénératives du tissu osseux. Dans le cadre de l’ingénierie osseuse, l’application de cette technique peut être la régénération du tissu osseux. Lorsque les mécanismes de réparation sont insuffisants, le matériau fonctionnalisé entraînerait une différenciation des cellules de la lignée osseuse et une biominéralisation de la matrice extra-cellulaire.
- Comme biomatériau, nous avons choisi un système de capsule construit sur le modèle couche par couche avec du poly-ℓ-glutamic acid (PℓGA) et du poly-ℓ-lysine (PℓL) incorporant deux facteurs de croissance osseux (BMP-2 et TGFβ1). Ces capsules de nanostructurées biofonctionnalisées avec des facteurs de croissance incorporés au sein de leur multicouche peuvent induire une différenciation en lignée osseuse des cellules souches embryonnaires. Ces capsules bioactives ont été testées sur des corps embryoïdes in vitro, puis ont été implantées sur des souris nude in vivo. Après explantation, les capsules et leur tissu périphérique ont été analysés par histologie, immunofluorescence et microscopie électronique.
– Nos résultats prouvent que nous sommes capables d’induire in vitro et in vivo la formation de tissu osseux par les cellules souches embryonnaires via ces capsules de multicouches incorporant deux facteurs de croissance osseux. Notre objectif à long terme est de produire des biomatériaux avec une matrice, des cellules ostéoprogénitrices et des facteurs de croissance permettant la réparation d’importants défects osseux.

 

Clampless : dispositif d’anastomose aorto-prothétique sans clampage ni suture

BOUFI M (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (1), 059-064

Résumé
Objectif : évaluer la faisabilité et l’efficacité d’un nouveau système d’anastomose aortique « clampless » sans clampage et sans suture sur un modèle porcin.
Matériel et méthode : nous avons réalisés chez 8 porcs un pontage aorto-iliaque gauche en utilisant une approche transpéritonéale conventionnelle avec une anastomose proximale aorto-prothétique latéro-terminale par le système « clampless » et une anastomose distale entre la prothèse et l’iliaque réalisée en termino-terminale selon la technique d’anastomose conventionnelle.
Résultats : le porc N°1 est décédé durant la procédure suite à une déchirure de l’aorte liée à un défaut d’implantation de la prothèse. Les 7 autres interventions se sont déroulées avec succès. La durée moyenne d’anastomose est de 3,35 mn (2,25-4,25) avec une durée moyenne d’intervention de 101 mn (81-115) et des pertes sanguines en moyenne de 152 ml (30-235 ml). Le porc N°4 est décédé à j4 post-opératoire d’une pneumopathie avec un pontage qui était perméable. Une angiographie a été systématiquement réalisée à la fin de chaque procédure et avant le sacrifice de l’animal à 2 (n=2), 4 (n=2) et 6 (n=2) semaines, n’a pas objectivée de sténose ni thrombose du pontage. L’analyse histologique n’a pas retrouvée de prolifération endothéliale ni de réaction inflammatoire aigüe au niveau des zones anastomotiques.
Conclusion : la réalisation d’une anastomose aorto-prothétique latéro-terminale avec le système « clampless » est faisable chez l’animal et efficace. La prochaine étape sera d’étudier la faisabilité d’une implantation laparoscopique du « clampless ».

 

Etude prospective de l’impact sur la qualité de vie de la cystectomie avec dérivation urinaire cutanée trans-iléale non continente pour troubles vésico-sphinctériens d’origine neurologique.

GUILLOTREAU J, BORDIER B, SARRAMON JP (Toulouse)

Résumé
Objectifs: La cystectomie avec dérivation urinaire non continente selon Bricker est une option thérapeutique chez les patients présentant des troubles vésico-sphinctériens (TVS) d’origine neurologique en échec de prise en charge conservatrice. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de la réalisation cette dérivation sur la qualité de vie des patients présentant des TVS d’origine neurologique.
Matériel et Méthodes: De mars 2004 à octobre 2009, 50 patients, 32 femmes et 18 hommes, âgés en moyenne de 55,5 ± 11,8 ans, ayant eu une cystectomie avec dérivation urinaire non continente selon Bricker pour des TVS d’origine neurologique, ont rempli de manière prospective, avant et après la chirurgie, deux auto-questionnaires évaluant leur qualité de vie. Les pathologies neurologiques étaient une sclérose en plaques dans 34 cas, une lésion médullaire dans 9 cas, un spina bifida dans deux cas et d’autres pathologiques neurologiques dans cinq cas. La qualité de vie était mesurée à l’aide de deux autoquestionnaires, un spécifique des troubles urinaires, Qualiveen®, et un généraliste SF36-v2®. Les données ont été comparées à l’aide du test t de Student.
Résultats: Après comparaison des scores et indices de l’auto-questionnaire Qualiveen® avant et après chirurgie, les patients avaient, après la chirurgie, une diminution significative du score de gêne (0.560.62 versus 1.551.35, p<0.001), de craintes (1.150.74 versus 1.561.03, p<0.05), de contraintes (2.040.88 versus 2.551.18, p<0.05) et de l’indice ISPU (1.210.65 versus 1.83 1.04, p<0.01). Aucune modification significative des scores du SF36-v2® n’a été notée en postopératoire.
Conclusions : La dérivation urinaire non continente selon Bricker améliore la qualité de vie urinaire des patients présentant des troubles vésico-sphinctériens d’origine neurologique, en diminuant les gênes et les craintes engendrées par les troubles urinaires et n’a pas d’impact sur la qualité de vie générale.

 

Morphométrie comparative de la rangée proximale des os du carpe et des têtes métatarsiennes : Applications aux transferts microchirurgicaux pour reconstruction du carpe

WAVREILLE G, SCHOOFS M (Lille)

Résumé
De nombreuses pathologies touchent le poignet et entraînent une arthrose invalidante. La chirurgie du carpe, rapidement palliative, implique une réduction de la fonction globale du poignet. Les progrès en chirurgie du poignet passent par la conception de prothèses articulaires. Néanmoins, la chirurgie reconstructrice « anatomique » permettrait de rendre une fonction meilleure et pérenne à cette articulation.
Les objectifs étaient (1) de réaliser une étude morphométrique tridimensionnelle des os du carpe et du métatarse, (2) de décrire une technique chirurgicale de prélèvement et de transfert d’une portion articulaire métatarsienne sur le carpe.
Trente deux couples de pièces anatomiques ont été prélevées : rangées proximales des os du carpe gauche, 2ème et 3ème métatarsiens gauches. Les surfaces et courbures tridimensionnelles de ces éléments ostéochondraux ont été acquises par scanner LASER.
La surface cartilagineuse supérieure du lunatum sera remplacée par la tête du 2ème métatarsien, vascularisée par l’artère intermétatarsienne du 1er espace. Les ligaments intermétatarsiens transverses profonds reconstruiront les ligaments scapho-lunaire et luno-triquétral. Le pôle proximal du scaphoïde sera remplacé par la tête du 2ème métatarsien. Le plan capsulo-ligamentaire dorsal sera suturé au ligament scapho-lunaire. L’artère radiale ou une de ses branches dorsales permettra le branchement artériel. Une veine sous-cutanée assurera le retour veineux.
Il apparaît que la chirurgie du poignet peut comporter des gestes fiables de reconstruction vascularisée. Ces techniques permettraient, en reproduisant une anatomie proche, d’obtenir des mobilités articulaires plus physiologiques et de ralentir la dégradation arthrosique. Leur place parmi les techniques conventionnelles est tout à fait légitime.

 

Histones desaetylases et cancer du pancréas

OUAISSI M (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (4), 006-010

Résumé
Nos travaux ont débuté par une étude bibliographique portant sur le rôle des HDAC dans la carcinogenèse et l’utilisation des inhibiteurs en thérapeutique. L’implication des histones désacétylases (HDAC) dans le cancer du pancréas n’avait pas encore été explorée.
Le but de la première partie du travail a été d’évaluer le niveau d’expression des histones désacétylases dans 4 lignées cellulaires de cancer du pancréas et de déterminer leur niveau de sensibilité à différents inhibiteurs d’histones désacétylases (HDIs).Les niveaux d’expression des gènes HDACs et le niveau de synthèse des protéines HDACs semble être comparable. Les inhibiteurs des HDACs exercent une activité antiproliférative en induisant une mort cellulaire par apoptose. Nos résultats suggèrent que la sensibilité des cellules aux inhibiteurs n’est pas en relation avec le niveau d’expression des HDACs.
La deuxième partie du travail a porté sur l’évaluation du niveau d’expression des gènes codant pour des membres de différentes classes de HDAC dans les tissus pancréatiques prélevés sur des pièces opératoires. L’extraction d’ARN a été réalisée sur 11 adénocarcinomes du pancréas (AP) de différents stade et un pancréas normal obtenu lors d’un prélèvement d’organe. L’analyse par Western blot de la réactivité montre une forte immunoréactivité des anticorps anti-HDAC7 dans près de 81% des adénocarcinomes comparativement aux tumeurs bénignes (CS, TIPMP, PC) et pancréas normal. Cette forte synthèse d’HDAC7 est corroborée par les résultats de la PCR quantitative. L’étude immunohistochimique sur coupe d’adénocarcinome pancréatique confirme ce résultat.
Conclusion: Ces observations sont en faveur de l’expression différentielle du gène HDAC7 dans le cancer du pancréas et suggèrent que HDAC7 pourrait constituer un marqueur potentiel.

Séance du mercredi 1 décembre 2010

SEANCE COMMUNE AVEC L’ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Fabrice MENEGAUX

 

 

Evaluation de la qualité en chirurgie: exemple de la chirurgie thyroïdienne

LIFANTE JC, MAILLARD L, OCHOA S, SOARDO P, PEIX JL (Lyon)

Résumé
Introduction : L’évaluation des résultats de la chirurgie est une démarche complexe. Sans elle, l’estimation des complications postopératoires reste aléatoire et souvent minimisée par le chirurgien. Une évaluation rigoureuse devrait permettre, une meilleure prévention des risques une meilleure information du patient et surtout d’identifier des causes d’altération de la qualité d’un processus chirurgical. Nous avons voulu expérimenter une évaluation continue en chirurgie thyroïdienne.
Méthodes : Depuis janvier 2006 nous avons mis en place un suivi continu d’indicateur à l’aide de cartes de contrôle selon la méthode de maîtrise statistique des processus en santé promue par l’HAS pour l’évaluation des pratiques professionnelles. Entre janvier 2006 et mai 2010 nous avons suivi de manière prospective les résultats de toutes les thyroïdectomies réalisées dans le service. Les indicateurs étaient les suivants : proportions mensuelles et trimestrielles de paralysies récurrentielles postopératoires, proportions mensuelles et trimestrielles d’hypocalcémie (<2 mmol/l) postopératoire immédiates, proportion mensuelles et trimestrielles d’hypocalcémie postopératoire sévère (<1.8 mmol/l), proportion de séjour de durée supérieure à 2 jours postopératoire.
Résultats : Entre Janvier 2006 et mai 2010 (53 mois de suivi), 3243 patients ont bénéficié d’une thyroïdectomie dans le service, 2823 patients ont été renseignés pour l’étude soit 87 % d’exhaustivité. Le taux moyen de paralysie récurrentielle postopératoire à été de 7.1 % pendant la durée de l’étude, le taux moyen d’hypocalcémie postopératoire de 19.3 % et le taux moyen de séjour supérieur à 2 jours postopératoire de 17.5 %. Depuis la mise en place du protocole d’évaluation une diminution de 38 % des hypocalcémies postopératoire a été observée (p<0.0001). L’analyse des cartes de contrôle a permis de mettre en évidence une altération du processus chirurgical (juillet 2007), avec des taux de complications dépassant les limites supérieures des cartes de contrôle. L’analyse du carnet de bord concernant cette période a révélé des perturbations dans l’organisation chirurgicale expliquant la dégradation des résultats et permis de prendre des mesures correctrices.
Conclusion : L’évaluation continue des résultats chirurgicaux permet de mettre en évidence des altérations des résultats de la chirurgie et d’en rechercher les causes. La simple observation d’une activité chirurgicale permet du fait de l’effet Hawthorne l’amélioration des résultats. L’élaboration d’indicateurs de résultats chirurgicaux et leurs suivis continus est réalisable dans tous les domaines de la chirurgie générale et devrait permettre le contrôle des complications opératoires.

 

Phéochromocytome et grossesse : une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire

WAILLY P de, ARNAULT V, BROSSARD A, BEAULIEU A, BOILEAU A, PIERRE F, KRAIMPS JL (Poitiers)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (1), 095-096

Résumé
Introduction : L’éventualité d’un phéochromocytome au cours d’une grossesse est particulièrement rare. Moins de 200 cas sont décrits dans la littérature. Son diagnostic est capital car le risque vital pour la mère et le fœtus est majeur. Les problèmes essentiels concernent : la place du traitement chirurgical du phéochromocytome en fonction du stade de la grossesse, le retentissement de celui-ci sur le fœtus et la mère, et la stratégie par rapport à l’accouchement. Les prises en charge préopératoires du phéochromocytome, le suivi fœtal, les techniques chirurgicales et anesthésiques permettent actuellement un meilleur contrôle du retentissement materno-fœtal.
Malade : Il s’agit d’une patiente de 23 ans primigeste chez qui il a été découvert un phéochromocytome à 25 semaines d’aménorrhées (SA) révélé par une hypertension artérielle (HTA) paroxystique. La patiente n’a pas décrit de céphalées, de sueurs, ni de palpitation. Le bilan hormonal a mis en évidence une chromogranine A plasmatique à 116µg/l (N<98), une adrénaline plasmatique à 261 ng/l (N<185), une noradrénaline plasmatique à 3783ng/l (N<500), une adrénaline urinaire à 980nmol/l (N<100) et une noradrénaline urinaire à 7820 nmol/l (N<500). Le bilan morphologique a montré à l’IRM une masse surrénalienne gauche de 45 x 34 x 36 mm. Ces différents éléments ont confirmé le diagnostic de phéochromocytome gauche. Un traitement par Nicardipine 50 LP x 2/jour a permis un contrôle des poussées tensionnelles. Après bilan materno-fœtal, il a été décidé de poursuivre la grossesse avec l’idée d’obtenir une meilleure maturation foetale. A 28 SA en raison d’une HTA sévère non contrôlée par bithérapie et l’apparition d’une souffrance fœtale, une césarienne a été décidée en urgence avec, dans le même temps opératoire, une exérèse du phéochromocytome par coelioscopie.
Discussion : Chez cette patiente, la Nicardipine a été débutée en raison d’un antécédent d’asthme contre-indiquant l’instauration de bêtabloquants. Il a été initialement décidé de poursuivre la grossesse car les poussées tensionnelles étaient bien contrôlées et qu’il n’y avait pas de retentissement fœtal. La souffrance fœtale et la survenue de nouvelles poussées tensionnelles malgré le traitement ont motivé une prise en charge chirurgicale. Ainsi trois attitudes thérapeutiques se dégagent. En premier lieu il peut être réalisé une exérèse cœlioscopique du phéochromocytome, préférentiellement en début de grossesse pour des raisons d’exposition, puis poursuivre la grossesse jusqu’au terme. En deuxième lieu, il faut réaliser la césarienne et la résection du phéochromocytome dans le même temps en cas de souffrance fœtale et de retentissement maternel. Enfin, si la symptomatologie maternelle est bien contrôlée il est possible de réaliser une césarienne en fin de terme et de pratiquer l’ablation du phéochromocytome à distance. Dans tous les cas l’accouchement par voie basse doit être proscrit en raison du risque majeur de décharge de catécholamines pendant le travail.
Conclusion : La décision d’une césarienne doit être guidée par le retentissement fœtal. S’il est peu important, la grossesse peut être poursuivie jusqu’à son terme avec un accouchement par césarienne. Quant à l’exérèse du phéochromocytome, elle est fonction du retentissement maternel et fœtal. Dans tout les cas, il s’agit d’une prise en charge multidisciplinaire entre les obstétriciens, les anesthésistes et les chirurgiens.

 

Stratégie chirurgicale face à une hyperparathyroïdie avec localisation ectopique médiastinale

CHAFFANJON P, DUCOS C, GUIGARD S, BRICHON PY (Grenoble)

Résumé
Les pathologies parathyroïdiennes peuvent porter sur des glandes en positions ectopiques dites majeures, c’est-à-dire très à distance des sites anatomiquement attendus. Parmi elles, les ectopies médiastinales basses sont celles qui posent le plus de problèmes chirurgicaux, en particulier pour le choix de la voie d’abord. La stratégie chirurgicale a fait l’objet de nombreuses publications et controverses qui reposent toujours sur de courtes séries chirurgicales thoraciques ou endocriniennes. Ces données méritent d’être rassemblées et surtout réactualisées du fait de l’évolution des pratiques : amélioration de la sensibilité des techniques d’imagerie, consensus pour un abord électif en pathologie parathyroïdienne primaire et meilleure connaissance des formes génétiquement déterminées. Les progrès récents doivent permettre un choix stratégique de première intention et éviter d’avoir à traiter ces patients au stade d’hyperparathyroïdie persistante ou récidivante. Ainsi la stratégie chirurgicale doit comporter d’une part le choix entre un abord uni- ou toto-glandulaire en fonction du bilan clinique et biologique puis le choix de la voie d’abord thoracique en fonction du bilan morphologique. Une revue de six cas originaux personnels nous permet de proposer une attitude raisonnée pour ces deux étapes du choix thérapeutique.

 

Tumeurs endocrines du tube digestif : mise au point

ABRAS N, MEHINTO D, MATHONNET M (Limoges)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2012, vol. 11 (1), 001-005

Résumé
Les tumeurs endocrines représentent moins de 1% des tumeurs malignes. La majorité de ces tumeurs est développée aux dépens du tube digestif (TED). Leur diversité reflète l’hétérogénéité fonctionnelle structurale et embryologique des cellules endocrines dont elles dérivent. La présentation clinique étant rarement d’emblée évocatrice, le diagnostic de TED est souvent tardif. Diagnostic, pronostic et traitement reposent sur la biologie et l’imagerie. L’élévation du 5-HIAA (acide 5-hydroxyindolacétique) urinaire ou de la sérotonine sanguine signe la présence d’une tumeur endocrine. La chromogranine A a une spécificité médiocre (68%) mais son taux dépend de l’extension de la maladie et de la réponse au traitement. L’octréoscan est l’examen le plus performant pour détecter les TED, mais ses performances sont inférieures à celles du scanner ou de l’IRM pour évaluer la diffusion métastatique de la maladie. La mise au point de nouveaux traceurs, 18F-DOPA et 11C-5-HTP, les fusions d’image, l’octréoscan ou PET/scanner ou l’IRM, ont notablement amélioré les performances de l’imagerie fonctionnelle. Angio-scanner et angio-IRM sont indispensables pour évaluer en préopératoire l’atteinte vasculaire. L’endoscopie conventionnelle, haute et basse, garde une place dans le dépistage des TED de l’intestin antérieur qui peuvent s’intégrer dans le cadre d’une NEM1, et de l’intestin postérieur. L’écho-endoscopie permet d’apprécier l’envahissement pariétal et l’atteinte ganglionnaire. L’entéroscopie et surtout les capsules endoscopiques permettent de localiser plus des deux tiers des TED de l’intestin grêle. Le traitement des formes localisées repose sur la chirurgie. La prise en charge et le pronostic des formes métastatiques ont été transformés par l’utilisation de la radiothérapie métabolique et la mise au point de nouvelles molécules. Leur évolutivité souvent peu importante autorise des traitements combinés et agressifs même dans les formes évoluées où la survie à 5 ans atteint 30%.

 

Prise en charge chirurgicale des carcinomes médullaires de la thyroïde (série de l'AFCE)

MENEGAUX F, NOULLET S, GODIRIS PETIT G, TRESALLET C (Paris)

Résumé
Le cancer médullaire de la thyroïde (CMT), sporadique ou familial, est rare. La chirurgie en est le seul traitement curatif mais ses modalités restent discutées.
Patients et méthodes : Une étude rétrospective multicentrique a évalué la prise en charge chirurgicale, entre 1980 à 2009, de patients atteints d’un CMT dans des centres français spécialisés en chirurgie endocrinienne. Huit centres affiliés à l'Association Francophone Chirurgie Endocrinienne (AFCE) ont rempli un questionnaire standardisé. Après une analyse de tous les patients avec CMT, le travail a essentiellement porté sur les formes sporadiques.
Résultats: 524 patients avec CMT ont été inclus: 396 (76%) avaient une forme sporadique (CMTs): 170 hommes et 226 femmes, d’un âge médian de 57 ans (18,4 - 86,1 ans), et 128 avaient une forme familiale de CMT (CMTf): 47 hommes et 77 femmes, d’un âge médian de 39 ans (1,2 - 78,9 ans) dont 70 MEN2a, 43 CMT familiaux, 10 MEN2b, et 5 patients d’une autre forme familiale. Une thyroïdectomie totale ou quasitotale a été réalisée chez 128 patients CMTs (100%) et 388 patients CMTf (98%). Seuls 15 patients CMTf (12%) et 73 patients CMTs (18%) n’ont pas eu de curage ganglionnaire. Les CMTs étaient multifocaux chez 72 patients (18%) et bilatéraux chez 39 patients (10%), et une extension extrathyroïdienne de la tumeur était observée chez 40 patients (10%). Cent soixante patients avec CMTs avaient des métastases ganglionnaires (40% de tous les patients CMTs, et 50% des patients CMTs ayant eu un curage), dont 115/304 (38%), 131/284 (46%), et 33/218 (15%) qui avaient eu un curage des compartiments central, latéral homolatéral et latéral controlatéral, respectivement. Parmi les 88 patients CMTs ayant une élévation modérée du taux de calcitoninémie préopératoire (CT) (<100pg/ml), 17 (19%) avaient des métastases ganglionnaires, y compris 10 (11%) dans le compartiment latéral homolatéral et 2 (2%) dans le compartiment latéral controlatéral. Ces taux sont montés à 31%, 24%, et 7% respectivement dans les groupes de patients avec des taux de CT ≥ 100 et <400pg/ml, et à 59%, 51%, et 14% chez les patients avec des taux plus élevés de CT (≥400pg/ml). Trente patients CMTs ont été perdus de vue au cours du suivi. Parmi les 366 patients restants, 237 (65%) ont été biologiquement guéri avec un suivi médian de 7,2 ans (0,6 - 30 ans). Les facteurs statistiquement associées au taux de guérison ont été le sexe (72% des femmes contre 55% des hommes ont été guéris), le statut T de la classification TNM 2007 (T1: 84%, T2: 58%, T3: 33%, T4 : 0%), les métastases ganglionnaires (N0: 95%, N1a: 58%, N1b: 20%, et Nx: 83%), les métastases à distance (M0: 71%, M1: 3%), la multifocalité (40% vs 72% si unifocale) et la bilatéralité (41% vs 68% si unilatérale) de la tumeur, une extension extrathyroïdienne du CMT (23% contre 77% sans extension), et le taux sérique de CT préopératoire (<100pg/ml : 89%, ≥ 100 et <400pg/ml: 78%, et ≥ 400pg/ml: 48%). Dans une analyse multivariée, les métastases ganglionnaires (OR = 18,1 IC 95% [3,4 - 97,2]) et le taux de CT préopératoire ≥ 400pg/ml (OR = 5,4 IC 95% [1,2 - 24,5]) ont été les seuls facteurs indépendants associés de façon significative avec le taux de guérison.
Conclusion: La grande majorité des CMT sont actuellement traités par une thyroïdectomie totale associée à un curage ganglionnaire. Les CMT sporadiques sont souvent multifocaux et ont un taux plus élevé de métastases ganglionnaires, même dans les compartiments latéraux. Nous avons trouvé une association forte entre le taux de CT préopératoire et le taux de rémission de la maladie. En outre, même une augmentation modérée du taux de CT peut être associée à une atteinte ganglionnaire, y compris dans les compartiments latéraux. L’atteinte métastatique ganglionnaire étant corrélée avec le taux de guérison, un curage devrait donc être effectué chez tous les patients avec un diagnostic préopératoire de CMT.

 

Élection de membres associés

Séance du mercredi 15 décembre 2010

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques Caton

 

 

Spondylolisthesis de haut grade ; biomécanique et proposition thérapeutique

BOLLINI G, JOUVE JL, LAUNAY F, VIEHWEGER E, JACOPIN S, BLONDEL B (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (3), 022-026

Résumé
L’analyse biomécanique « classique » des spondylolisthesis de haut grade souligne l’existence d’une cyphose lombo-sacrée surmontée d’une lordose compensatrice. La déduction thérapeutique qui en découle est la nécessité, en cas d’indication thérapeutique, de corriger cette cyphose lombo-sacrée pour restaurer un équilibre sagittal correct.
En fait ces deux notions doivent être relativisées ;
L’analyse de l’équilibre sagittal de ces patients montrent effectivement une amorce de lordose sus jacente à la cyphose lombo-sacrée mais cette lordose n’a pas l’importance que l’on pourrait attendre si elle n’était que compensatoire de la cyphose lombo-sacrée. Ceci s’explique par une importante translation en avant du tronc qui est à nos yeux l’adaptation que le patient adopte pour diminuer les contraintes mécaniques et donc les douleurs sur la zone de lyse isthmique.
Il en découle pour nous que la simple stabilisation de la zone d’instabilité du spondylolisthesis sans tentative de corriger la cyphose lombo-sacrée au-delà de ce que la mise en position sur la table d’opération autorise suffit à restaurer un équilibre sagittal satisfaisant.
Nous avons mis en application ces concepts et présenterons les résultats de notre série de patients opérés.

 

Place du raccourcissement fémoral selon la technique de Blount & Trillat dans le traitement des inégalités de longueurs des membres inferieurs (A propos de 32 cas)

CATON J (Lyon)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (2), 023-026

Résumé
Introduction : Le traitement des inégalités de longueurs des membres inférieurs (ILMI) restent un problème difficile, fonction de l'importance de l'ILMI, de l'âge auquel le diagnostic et le traitement sont réalisés. Entre les allongements (allgt) de membres et les raccourcissements (racct) obtenus par épiphysiodèse, le racct extemporané du fémur reste une méthode de choix, malheureusement peu utilisée.
Matériel et méthode : Notre technique (Blount-Trillat) est une ostéotomie fémorale en chevrons inter trochantérienne avec ostéosynthèse par plaque fémorale moulée. De 1979 à 2009, nous avons opéré 32 patients, 15 femmes et 17 hommes. L'étiologie a été 16 fois congénitale (dont 3 PBVE), 5 fois neurologiques (polio), 10 fois post-traumatiques et 1 fois post-infectieuse, l'âge moyen 22 ans 8 mois, le racct moyen de 3,54 cm (2,5 à 5,5 cm) et le délai moyen de remise à l'appui de 93,75 J (40 à 210)
Résultats : La consolidation moyenne a été de 115 J (30 à 250). Nous avons noté 4 retards de consolidation avec 2 débricolages partiels qui ont abouti à une consolidation un peu retardée, 1 Cion infectieuse et 1 hématome secondaire à une ILMI vasculaire, soit 5 Cions sur 32 patients. Aucune de ces Cions n'a été grave avec retentissement sur la fonction hormis sur la reprise des activités. Le résultat cosmétique a toujours été satisfaisant, à condition de ne pas faire de racct trop important et ne pas entraîner de déformation de la cuisse en culotte de cheval, notamment chez la femme. Pour cela il doit être inférieur ou égal à 5 cm. Les sujets ont tous été égalisés.
Discussion : Ce traitement a toujours été réalisé dans le cadre d'une petite ILMI en fin de croissance sauf 1 cas où le racct a été inclus dans un plan d'égalisation avec un racct/allgt fémoral combiné. Les patients sont parfois difficiles à convaincre mais une fois la décision prise aucun n'a regretté d'avoir pratiqué un racct, le temps de récupération étant beaucoup plus rapide que pour un allgt (3 à 4 m vs 1 an).
Conclusion : Il s'agit d'une technique de choix chez les sujets présentant soit de petites ILMI et qui souhaitent reprendre une vie professionnelle rapide, soit dans le cadre d'un plan d'égalisation. Cette technique nous semble parfaitement satisfaisante et fiable, sans morbidité et peut être proposée régulièrement chez les sujets de taille suffisante ayant terminé leur croissance.

 

L’ostéochondrite des condyles fémoraux du genou chez l’adulte. Place du traitement chirurgical

MOYEN B, CHOUTEAU J (Lyon)

Résumé
C’est une lésion rare.
Une étude multicentrique analyse 892 cas issus d’une série pédiatrique et adulte.
Les lésions anatomiques sont plus évoluées chez l’adulte que chez l’enfant.
.Pour les adultes il y a une forte proportion de patients qui vont bien cliniquement alors que leur radio n’est pas normale.
L’interprétation de la radio standard est délicate. Nous avons défini 3 classes radiographiques, lacunaire, nodulaire et niche vide. L’IRM permet une analyse plus précise de l’interface os – fragment, du cartilage, de la vitalité du fragment.
Les perforations trans chondrales est une intervention simple de faible morbidité. La guérison est possible dans 48% des cas en 6 mois, si le cartilage de croissance est ouvert.
La fixation du fragment a été faite dans 43% des cas avec un clapet cartilagineux. Cette intervention donne des résultats moyens qui se dégradent en fonction de la stabilité du fragment.
L’ablation du séquestre est une opération peu invasive, mais son devenir à long terme est arthrogène chez l’adulte.
Les greffes en mosaïque donnent à moyen terme de bons résultats. Il y a peu de morbidité surtout si les greffes sont prises au dessus de l’échancrure.
La greffe de chondrocytes, est de mise en œuvre difficile. Les résultats à moyen terme sont bons pour de larges lésions.
L’ostéotomie est logique en cas d’arthrose débutante
Conclusions :
-L’ostéochondrite nécessite une exploration complémentaire anatomique et fonctionnelle par IRM
- Le vissage seul n’est pas toujours suffisant. Il faut améliorer la trophicité, la revascularisation du fragment.
-Les greffes mosaïques sont préférables à l’ablation du fragment
-Les greffes de chondrocytes seront plus utilisées pour demain

 

Quel couple de frottement pour les arthroplasties totales de hanche

LEVAI JP (Clermont-Ferrand)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (2), 019-022

Résumé
La majorité des arthroplasties totales de hanche jusqu’au milieu des années 1990 comportaient un couple de frottement avec tête métallique fémorale et pièce acétabulaire en Polyéthylène.
La revue de la littérature avec un recul de 20 ans a montré que l’usure du Polyéthylène était la principale cause d’échec. Les débris d’usure du Polyéthylène entraînant une ostéolyse puis le descellement. Pour diminuer ces causes d’échec, différentes solutions ont été proposées. Ces solutions peuvent être classées en deux grandes catégories : soit, améliorer la tribologie du couple utilisant le Polyéthylène comme surface de frottement soit, changer le couple en utilisant des couples dits dur/dur avec une usure extrêmement faible.
L’amélioration de la tribologie du couple du frottement peut être obtenue soit, en utilisant une tête avec un faible indice de rugosité comme l’alumine ou l’oxyde de zirconium soit, en améliorant la qualité mécanique du Polyéthylène en l’irradiant. Ce Polyéthylène dit réticulé est moins sensible à l’usure. La deuxième alternative est représentée par les couples dur/dur à faible usure qui pourraient être classés en deux grandes catégories : le couple métal/métal et le couple céramique/céramique.
Chacun de ces couples présentent des avantages et des inconvénients qui seront exposés. Le choix du couple dépend de l’âge, de l’activité et du profil à risque du patient.

 

Reprise fémorales dans les arthroplasties totales itératives de la hanche : Reconstruction par allogreffe osseuse segmentaire

COURPIED JP (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (1), 038-041

Résumé
Résumé : La diminution du stock osseux secondaire à l’ostéolyse péri-prothétique est une des difficultés majeure des reprises des prothèses totales de la hanche. Nous rapportons une série de 44 reconstructions fémorales par allogreffes massives segmentaires avec un délai d’observation moyen de 7 ans. Dans 26 cas la greffe a été encastrée dans le fémur restant et une tige fémorale de longueur normale a été utilisée le plus souvent, dans 18 cas ou le fémur supérieur était en partie détruit, une prothèse à longue tige a été utilisée tandis que les fragments corticaux restant étaient rassemblés autour de l’allogreffe.10 reprises chirurgicales seront nécessaires dont trois pour résorption de la greffe et une pour non consolidation.
Le développement constant des prothèses totales de hanche depuis 35 ans génère aujourd’hui un nombre de plus en plus important de reprises chirurgicales. L’échec de l’arthroplastie s’accompagne de plus en plus fréquemment d’altérations majeures du capital osseux, le plus souvent cotyloïdiennes, mais également fémorales, et ce sont les plus difficiles à reconstruire. Pour ce faire nous avons développé à l’hôpital Cochin, l’utilisation d’allogreffes massives cortico-spongieuses.
Le projet opératoire :
Le but est de redonner à la hanche et au fémur une architecture satisfaisante. Le temps de reconstruction nécessite de prévoir à l’avance le type et les dimensions de l’allogreffe à utiliser, les éventuels renforts complémentaires à prévoir pour des défects segmentaires associés, et la longueur de la tige fémorale lorsqu’elle doit ponter une zone de fragilité corticale.
La réalisation technique :
Les altérations osseuses peuvent revêtir deux aspects principaux : soit, perte de substance cavitaire c'est-à-dire dans l'épaisseur du fémur avec conservation d'une continuité corticale, soit perte de substance corticale plus où moins étendue.
Dans le cas d’un déficit cavitaire nous utilisons une allogreffe de fémur supérieur encastrée solidement dans le fémur hôte selon la technique dite « du double fourreau ». Il est alors possible de sceller ensuite une tige fémorale de longueur normale, n'excédant pas, vers le bas, l'extrémité distale de la greffe. La totalité de la greffe est au sein de l’os vivant du receveur, favorisant la fusion é entre allogreffe et fémur hôte.
Dans les cas de pertes de substance corticale étendues, la solidité du fémur proximal ne permet plus l’encastrement d’une greffe d’épiphyse fémorale et nous utilisons alors la technique dite du fémur ouvert « en bivalve ». Une allogreffe segmentaire est utilisée pour remplacer le fémur supérieur, manchonnant une longue tige fémorale. Cette tige sera scellée distalement dans le fémur sain. Les deux valves fémorales, et tous les fragments ostéo-périostés résiduels sont ramenés ensuite sur la greffe et cerclés sur elle.
Résultats : Nous rapportons les résultats de 44 reconstructions réalisées de 1986 à 1998, concernant 43 patients. Il s’agissait de 30 femmes et 13 hommes. L’âge moyen était de 65 ans (de 25 à 83 ans).
23 hanches avaient déjà été opérées au moins une fois avant la première arthroplastie, et on dénombrait de 1 à 4 arthroplasties totales avant la reprise. Les allogreffes utilisées étaient dans 34 cas des fémurs supérieurs cryoconservés et irradiés (Stérilisation Gamma de 25 à 30 Kgrays), fournis par la banque de tissus osseux de l’hôpital Cochin, les autres greffes, provenant d’autres banques étaient simplement cryoconservées.
La technique du « double fourreau » a été utilisée dans 26 cas. La longueur moyenne de la greffe implantée était de 19,5 cm (de 13 à 26 cm).
La technique du fémur ouvert « en bi-valve » a été utilisée dans 18 cas. La longueur moyenne de l’allogreffe était de 18,5 cm.
Le suivi moyen de la série était de 7 ans. 7 patients sont décédés entre la 2ème et la 8ème année postopératoire. Quatre patients ont été perdus de vue à 3,6 et 9 ans.
Complications : 16 complications sont à déplorer sur 12 hanches : 9 pseudarthroses trochantériennes, 3 luxations, 3 fractures du fémur dont 2 à distance et une infection. Cela conduira à 12 réinterventions : 4 réinsertion trochantériennes, 2 ostéosynthèses du fémur, 2 reprises cotyloidiennes pour luxations récidivantes, 3 reprises fémorales pour descellement et une résection pour infection. Il n’y a pas eut de cas de contamination virale.
Les résultats cliniques évalués avec la cotation de Merle d’Aubigné sont bons 34 fois et médiocres ou mauvais 10 fois.
L’étude de la fixation de l’implant fémoral montre une stabilité dans 40 cas. Il y a 3 descellements dans la première année liés à une résorption étendue de l’allogreffe, sans processus infectieux mis en évidence et un descellement secondaire à une non consolidation entre greffe et fémur.
Conclusions :
L'encastrement d'une greffe segmentaire est une bonne technique de reconstruction pour renforcer un fémur fragilisé, souvent dilaté, mais conservant une résistance mécanique suffisante.
La reconstruction par greffe segmentaire sans encastrement, c'est-à-dire implantée dans un fémur ouvert en bi-valve ou fragmenté donne des résultats moins bons que la technique d'encastrement, mais s'adresse à des fémurs plus détériorés.
Les limites des arthroplasties itératives se trouvent parfois dans l'état général puisqu'il s'agit de patient de plus en plus âgé, mais surtout dans les difficultés de reconstitution des capacités musculaires. Même en cas de bonne reconstruction osseuse, les hanches, au fil des arthroplasties, sont instables, occasionnent des boiteries avec souvent des douleurs persistantes. Il faut régulièrement suivre les patients porteurs de prothèse de la hanche pour déceler à temps des modifications osseuses afin de pouvoir ré intervenir avant que les lésions ne soient trop graves. C'est actuellement la meilleure façon de procéder pour donner une seconde vie prothétique de qualité.

 

Election de membres titulaires

Séance du mercredi 19 janvier 2011

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Allocution du Président Iradj GANDJBAKHCH

 

Présentation des travaux de l’Académie pendant l’année 2010 par Nathalie BRICOUT et Michel ROBERT, Secrétaires annuels

 

Accueil des nouveaux Membres, titulaires, associés et libres

 

Réception des Membres à titre étranger

 

Proclamation des Prix décernés par l’Académie

 

Hommage aux Président et Secrétaires généraux, depuis l’installation de l’Académie nationale de Chirurgie aux Cordeliers en 1993

 

Portrait de Dominique-Jean Larrey

JUDET H Secrétaire Général

 

Alexandre Dumas et la médecine

DECAUX A Invité d’honneur

Séance du mercredi 10 novembre 2010

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

L’avenir de la greffe de visage

DEVAUCHELLE B (Amiens)

Résumé
Faut-il se perdre en conjectures quand seulement dix allo transplantations de tissu composite au niveau de la face ont, dans le monde, été réalisées ? Un bilan rétrospectif de ces dix observations suffit-il à éclairer le devenir de ce qui n’est pas une technique, ni même un moyen, mais une véritable révolution de l’esprit chirurgical ?
La relecture des arguments avancés dans l’avis 82 du Comité Consultatif National d’Ethique de 2004 confirme le décalage qu’il y a entre la supputation autour d’un évènement pressenti mais non encore advenu et la réflexion prospective une fois cet évènement passé. Et pour continuer d’accompagner le progrès, voire d’en être l’acteur, il est bon, l’espace d’un instant, à l’instar de ce que disait Bergson à propos de Claude Bernard, et à l’image aussi d’autres révolutions chirurgicales, de décliner les nouveaux champs de recherche et d’application qu’offre la greffe de visage en terme d’indication et de limite d’indication, en terme d’élaboration des techniques microchirurgicales, mais aussi en terme de liens désormais indissolubles avec d’autres spécialités (neurophysiologie, immunologie, thérapie cellulaire, sciences humaines…). C’est dans cet esprit transdisciplinaire que vient d’être mis en œuvre un Institut totalement dévolu à la défiguration. La chirurgie, plus que jamais, fonde les sciences de la vie.

 

Réflexions sur des questions relatives à la greffe d’organes

CHAPUIS Y (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (2), 005-007

Résumé
Inaugurée pour le rein en 1952, le foie en 1963, le cœur en 1964, puis d’autres organes poumon, pancréas, intestin, la transplantation d’organes n’a vraiment pris son essor à partir de 1980, non pas en raison de progrès d’ailleurs réels dans la technique et la préservation contre les effets de l’ischémie, mais à la mise au point de médicaments immunosuppresseurs efficaces. Confinés au début aux pays de l’hémisphère Nord, USA, Canada, Europe (France, Gde Bretagne, Belgique, Pays-Bas, Allemagne, Espagne principalement) la greffe d’organes s’est fortement développée et s’est par ailleurs mondialisée.
Le but de cette communication est de mettre l’accent sur trois aspects liés à ce développement : la pénurie d’organes, les moyens destinés à la limiter, la mobilisation intellectuelle qu’elle suscite parallèlement à l’action des gens de terrain
La pénurie est mondiale. Elle est plus ou moins importante selon les organes, le rein en premier. Pour en donner une idée les chiffres extraits du rapport de l’Agence de la Biomédecine pour l’année 2008, en France, seront pris en exemple, organe par organe. Ils seront confrontés aux ressources : personnes en état de mort encéphalique (PEME), donneur à cœur arrêté (DCA), donneurs vivants (DV).Le recours à ces trois ressources est réglée par la Loi de Bioéthique, dispositif qui met la France dans une position particulière par rapport à d’autres pays d’Europe, et dans le monde plus particulièrement le Canada et les USA.
Les moyens destinés à limiter voire réduire cette pénurie sont, dans les pays dotés de règles qui s’efforcent de concilier les principes éthiques fondamentaux et la réponse à la demande, variés. Nous les envisagerons. Mais il n’est pas possible de passer sous silence les dérives auxquelles la recherche à tout prix d’un organe peut conduire, réalité qui, un temps déformée ou contestée, s’impose désormais aux Institutions nationales, européennes et internationales, à l’origine de nombreuses initiatives dans ce domaine. Par l’introduction d’un geste de solidarité sans précédent, quelle que soit la source, donneur en état de mort encéphalique (DEME), à cœur arrêté (DCA) ou donneur vivant (DV), la greffe a suscité une véritable mobilisation, sans précédent dans le domaine de la chirurgie, de multiples composantes sociales, intellectuelles, politiques qui créent autour des acteurs directs une véritable « bulle » qui mérite d’être comprise et analysée. Ainsi d’une aventure chirurgicale fantastique, où notre pays a occupé les premiers rangs, est on conduit aujourd’hui à la fois à trouver les meilleures solutions et à s’interroger sur leurs limites.

 

Chirurgie conservatrice des cancers du larynx : de la chirurgie partielle par voie cervicale à la chirurgie minimale invasive

BRASNU D (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2010, vol. 9 (4), 077-081

Résumé
La chirurgie conservatrice laryngée des cancers est née à la fin du 19e siècle. Elle s’est développée au 20e siècle avec les laryngectomies partielles verticales, puis les laryngectomies supraglottiques et les laryngectomies partielles supracricoïdiennes. Ces techniques s’adressent aux cancers classés T1, T2 et certains T3. Les objectifs sont : i/ sur le plan carcinologique d’obtenir un excellent contrôle local, d’éviter un décès lié au cancer, et d’éviter une laryngectomie totale, ii/ sur le plan physiologique de préserver le sphincter laryngé et assurer une déglutition sans sonde d’alimentation permanente et sans fausses routes ni pneumopathie d’inhalation et de préserver la phonation et la respiration sans trachéotomie permanente. La chirurgie minimale invasive s’est développée avec les applications du laser C02 à partir des années 1970. La chirurgie par voie endoscopique au laser permet de réaliser des cordectomies et des laryngectomies supraglottiques typiques et étendues. La chirurgie transorale assistée par robot s’est récemment développée. Elle permet des résections difficilement réalisables par voie endoscopique. La vision est stable en 3 dimensions avec un grossissement multiplié par 10. Les suites opératoires sont significativement simplifiées par rapport à la chirurgie partielle par voie externe. La durée d’hospitalisation est réduite, une trachéotomie transitoire n’est pas nécessaire et la reprise de la déglutition est beaucoup plus rapide. Les résultats oncologiques de la chirurgie par voie endoscopique analysés sur 90 articles (pubmed) publiés pendant les 4 dernières années montrent des taux de contrôle local et de préservation laryngée identiques à ceux de la chirurgie partielle par voie externe.

 

Reconstruction des pertes de substance tégumentaires de jambe par lambeaux libres

TROPET Y, BELLIDENTY L, PAUCHOT J, JEUNET L, GARBUIO P (Besançon)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (2), 013-018

Résumé
Les auteurs rapportent 59 cas (56 patients) de reconstruction de pertes de substance extensives post-traumatiques de la jambe par lambeaux libres opérés de 1978 à 2009. L’âge moyen des blessés était de 37, 3 ans (16 à 84 ans). On retrouve 46 hommes et 10 femmes. Les lambeaux libres furent utilisés en urgence dans 15 cas pour couvrir principalement des fractures ouvertes de jambes IIIb de Gustilo et à distance du traumatisme dans 44 cas chez les patients adressés le plus souvent en secondaire dans le service pour couvrir le tibia exposé, siège fréquemment d’une ostéite chronique avec ou sans perte de substance osseuse. Concernant le type de lambeaux libres, il s’agissait de lambeau de grand dorsal dans 31 cas, d’Epiploon dans 12 cas (milieu septique) ; de lambeau de Gracilis dans 6 fois, de grand dentelé dans 4 cas. On note 1 lambeau de jumeau interne, 2 lambeaux composite de péroné- ½ soléaire externe, 1 lambeau composite ostéo-musculo-cutané inguinal, 1 membre banque et 1 lambeau cutanéo-graisseux inguinal. On dénombre 12 échecs de lambeau libre : 1 en urgence et 11 en secondaire. Les auteurs analysent les résultats (complications, délai de consolidation) en fonction du délai de couverture.
Ils retrouvent ainsi un taux d’infection nul quand le geste de couverture est réalisé dans le même temps opératoire que l’ostéosynthèse, alors qu’il passe à 61,4 % quand il est réalisé ultérieurement.Le délai de consolidation est proche de celui d’une fracture fermée lorsque la couverture est immédiate (5 mois ½), alors qu’il est allongé (9 mois ½) quand elle est différée.

 

Remodelage cartilagineux assisté par laser (LACR) pour traiter les oreilles décollées: de l'animal à la clinique

LECLERE FM (Lille) présenté par M. GERMAIN
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (2), 008-012

Résumé
Les oreilles décollées représentent une pathologie congénitale fréquente, de l’ordre de 13,5%. Depuis les premiers travaux de Dieffenbach en 1845, plus de 170 méthodes chirurgicales ont été proposées pour leurs corrections. Nous présentons le LACR comme alternative à l’otoplastie classique et revenons sur le passage de l’animal à la clinique et les possibilités futures de la technique. Entre janvier 2008 et juin 2008, 24 patients entreprirent un LACR pour thérapie d’oreilles décollées bilatérales. 14 adultes et 10 enfants furent traités sans aucune anesthésie. L’âge moyen était de 16 ans. Les 2 faces de l’hélix et de la conche furent irradiées par un laser 1540-nm grâce à un spot de 4 mm et à un système de refroidissement instantané de surface. La fluence variait de 70 à 84 J/cm2. Immédiatement après irradiation, une attelle en silicone fut placée au niveau de l’hélix pour lui donner la forme désirée. Après 3 minutes un moule solide fut obtenu. Les patients portèrent cette attelle de façon permanente pendant 3 semaines puis uniquement la nuit pendant 3 autres semaines. Un traitement AINS fut prescrit pendant 3 jours. A J1, J30, J60, J90 et 1 an après remodelage, les oreilles furent contrôlées et photographiées.
La thérapie fut très bien tolérée. Il n y eut ni hématome ni nécrose de la peau. Une légère dermatite fut observée chez 4 enfants et 2 adultes résultant d’une forme d’attelle inappropriée. Ils arrêtèrent le port de l’attelle et le remodelage fut incomplet. Pour 18 autres patients, le remodelage fut excellent dans 15 cas (la fluence était de 84 J/cm2), et incomplet pour 3 d’entre eux car corrélé à une fluence inférieure (70 J/cm2). Pour ces trois derniers patients, une nouvelle intervention après 3 mois à la fluence de 84 J/cm² permis d’obtenir le remodelage escompté. Le LACR, effectué sans aucune anesthésie, est une thérapie prometteuse pour les oreilles décollées présentant très peu de complications. D’autres applications du LACR comme pour la septoplastie sont aujourd’hui en cours d’étude.

 

Tirage d’une commission de 5 membres titulaires ou associés chargée de l’examen des titres des candidats à l’élection de membres associés.