Séance du mercredi 12 juin 1996

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE : QUELQUES FACETTES DE L’EXPERIENCE PARISIENNE
Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Yves CHAPUIS

Séance du mercredi 24 avril 2002

EXERCICE DE LA CHIRURGIE EN 2002
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel HUGUIER

Résumé
La classification commune des actes médicaux (Ccam) a été conçue
pour réaliser une liste de libellés codés, commune aux secteurs public
et privé, remplaçant la Nomenclature générale des actes professionnels
(NGAP) et le catalogue des actes médicaux (CDam).

Abstract
A new classification of physicians’ services (Ccam), has been developed
to set up a list of coded wordings, common to public and private
medical sectors.

Résumé
La commission de qualification en chirurgie générale a examiné en 10 ans 580 demandes. Au-delà de cet examen, elles posent les problèmes du fonctionnement de certains hôpitaux, et de la formation des chirurgiens étrangers en France.

Résumé
Une revue de la littérature chirurgicale a été faite pour évaluer l'impact du volume de l'activité des chirurgiens sur leurs résultats en termes de mortalité et de morbidité.

Résumé
L'évolution de la démographie chirurgicale, du temps de travail, des impératifs de sécurité, amène à envisager l'unification des équipes à l'échelle de "bassins de santé".

Séance du mercredi 5 juin 2002

L’ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE REÇOIT LA WESTCHESTER SURGICAL SOCIETY DE NEW YORK
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : FElicien STEICHEN

Résumé
Le thorax en entonnoir est une déformation du sternum et des cart ilages
costaux de l’enfant, qui s’aggrave progressivement sans trait ement.
L’excavation profonde de la paroi antérieure du thorax peut
causer des complications respiratoires, cardio-vasculaires et psychologiques.
L’opération proposée par Ravitch est devenue le modèle
pour la correction des déformations congénitales du thorax
depuis bientôt 50 ans. Elle consiste à réséquer les cartilages malformés
et à reconstruire le sternum par ostéotomie en coin. En 1997
Ronald Nuss publia les résultats obtenus après correction de la déformation
à l’aide d’une tige en acier inoxydable placée par voie
thoracoscopique. Cette tige surélève le sternum et les cartilages
courbés de façon convexe et sert de tuteur temporaire pour maintenir
l’aspect normal de la cage thoracique antérieure. Nous rapportons
une expérience de huit cas opérés par cette technique. La présentation
comprend une description de la technique opératoire et les
résultats obtenus à court et moyen termes ainsi qu’une comparaison
avec les résultats d’autres auteurs ayant utilisé la même technique.

Abstract
Funnel chest (pectus excavatum) represents a deformity of the sternum
and the costal cartilages in children, which becomes progressively
worse without treatment. Moreover, a deep depression in the
anterior chest may cause respiratory, cardiovascular and psychological
complications for the child thus affected. The operation proposed
by Marc Ravitch (in 1949) became the model for correction of
congenital chest deformities for about 50 years and consists of resecting
the malformed cartilages and of reconstructing the sternum
by a wedge osteotomy. In 1997, Donald Nuss presented the results
of correction of the deformity with the aid of a stainless steel bar
placed under the sternum, using thoracoscopic visulalization. This
bar raises the sternum and the curved cartilages in a convex fashion
and places a temporary prop to maintain the normal appearance of
the anterior chest wall. We present eight operations (in 7 patients)
using this technique. The presentation includes a description of the
operative technique and the short and medium-term results as well
as a comparison with the results of other authors using the same
technique.

Résumé
Tous les anesthésiques connus réduisent la fonction du myocarde et
toute opération chirurgicale représente un traumatisme dirigé,
contrôlé. Le rétablissement physiologique qui suit une anesthésie et
une opération “majeures” repose sur la capacité physique du corps
humain de pouvoir mobiliser des réserves cardiaques, respiratoires
et métaboliques. Comme ces réserves font souvent défaut au malade
à haut risque, plus particulièrement aux personnes du troisième âge,
il importe au chirurgien et à l’anesthésiste d’avoir à leur disposition
les moyens d’explorer l’état de base des fonctions physiologiques
essentielles à la survie chez un malade donné. Cette méthode doit
ensuite permettre de corriger de façon optimale les déficits physiologiques
trouvés, de préférence dans la période préopératoire, pour
ensuite continuer cette réanimation pendant l’opération et dans la
période postopératoire. Pour assurer au malade la meilleure réussite
possible de son traitement, soit opératoire, soit non opératoire
(souvent intitulé “médical”), depuis bientôt 40 ans, nous utilisons
un programme sur ordinateur, appelé “profil physiologique automatisé”,
qui permet de rassembler les valeurs physiologiques obtenues
par sonde cardiaque droite de Swan- Ganz et de calculer ensuite
avec rapidité toutes les valeurs physiologiques dérivées. Le tout est
imprimé sur une feuille qui contient les graphiques des valeurs normales
et les écarts observés permettent de tirer des conclusions en
ce qui concerne le traitement optimal et permettent un réglage physiologique
à volonté. Notre présentation fera état de ce système
chez les malades à haut risque. Le manuscrit publié montrera aussi
l’utilité de ce système dans le traitement de la défaillance cardiaque
par maladie coronarienne, par thromboembolie pulmonaire, ainsi
que dans le collapsus cardio-vasculaire par septicémie et par hémorragie
sévère.

Abstract
All general anesthesia produce a depression of the myocardial function
and all surgical operations represent a traumatic event, albeit
planned and controlled. The physiologic rehabilitation that follows
general anesthesia and a major operation is conditioned by the human
body’s capacity to mobilize its cardiac, respiratory and met abolic
reserves. Since these reserves are often in short supply to the
high risk patient, especially the elderly, it is important for the surgeon
and the anesthesiologist to be able to explore the base state of
the physiological functions that assure survival in a given patient.
The method used to assess this base state must then permit to correct
in an optimal fashion whatever physiological deficits were
found, by preference preoperatively, and allow the continuation of
this guided recovery intra-and postoperatively.
In order to assure the best possible result of critical care and treat -
ment, be it operative or non-operative (often confusingly called
“medical or conservative”), we have used a computer program for
the past 40 years called “Automated Physiological Profile”. This
program allows the rapid assembly of base line values obtained
through Swan- Ganz right cardiac catheterization and the equally
rapid calculation of a whole array of physiological values, derived
from the initial base line. The results are printed on a sheet feat uring
the graphics of the corresponding normal values. The observed
differences guide the treatment and make a physiological compensation
of noted deficiencies possible. Besides demonstrating the
utility of this system for the care of high risk patients, we will also
allude to its use in patients with cardiac pump failure, pulmonary
thromboembolism, septicemia and shock from hemorrhage.

Résumé
Il semble logique que dans la foulée du succès de la cholécystectomie
par voie laparoscopique, les chirurgiens s’attachent à trouver
d’autres champs d’application de cette technique peu “invasive”.
Cette ambition était basée sur l’assurance progressivement établie
par la recherche expérimentale et clinique que le fait d’éviter les
incisions traditionnelles était bénéfique aux fonctions cardiorespiratoires
du malade pendant et après l’opération, réduisait le
niveau du “stress” opératoire et sauvegardait l’intégrité immunitaire.
Forte de la preuve que la laparoscopie n’allait pas créer de
nouveaux risques intrinsèques à sa méthodologie, la communauté
chirurgicale a élargi le cadre des opérations “mini-invasives” de
l’exérèse simple d’un organe (comme la cholécystectomie) à l’exérèse
suivie de reconstruction anatomique. Les opérations sur le côlon
et le rectum, d’abord pour des lésions bénignes et ensuite, l’expérience
aidant, pour des lésions malignes sélectionnées, s’imposaient
dans le choix de ces indications nouvelles. Le fait que, pour
enlever la pièce opératoire il faille réaliser une petite incision qui
sert aussi à faire l’anastomose semble un compromis acceptable au
vu des avantages réalisés avec cette nouvelle technique. En suivant
cette logique, nous avons opéré notre premier malade pour une lésion
bénigne du côlon par voie laparoscopique en mars 1991. Depuis
lors, nous avons opéré quelques 350 malades, dont 110 pour
des lésions malignes. Dans le suivi de ces malades, nous avons enregistré
les indications, le siège des lésions, le nombre de ganglions
lymphatiques ainsi que de métastases ganglionnaires et générales.
Beaucoup de ces malades ont dépassé le cap des trois, voire des 5
ans après l’opération. Une série contemporaine et comparable de
malades, opérés par voie ouverte pour des raisons variées dans le
même hôpital et par les mêmes chirurgiens, sera analysée. Cette
comparaison qui n’est pas le résultat d’une étude randomisée, montre
après analyse détaillée des deux groupes de malades qu’il n’y a
pas d’avantage d’une approche chirurgicale sur l’autre. Cependant,
les suites opératoires mieux tolérées après laparoscopie ainsi que la
réduction de la durée d’hospitalisation et le retour rapide du malade
à l’emploi, plaident en faveur de la voie laparoscopique.

Abstract
Objective : To review the long term results and survival curves for
laparoscopic-assisted resection of colorectal malignancies.
Summary background data : The place of laparoscopic colectomy
for colorectal carcinomas is controversial. The techniques and expected
surgical outcomes for patients undergoing laparoscopic and
laparoscopic-assisted colectomies are slowly being defined as these
procedures become more common and widely available. There are
anecdotal reports in the literature describing port site recurrences
and wound recurrences in patients undergoing laparoscopic-assisted
colectomies for colorectal malignancies. This raises concerns about
whether these recurrences are more common in these patients and
whether their survival is compromised by the laparoscopic technique.
The authors reviewed data from 110 patients who underwent laparoscopic-
assisted colectomies for colorectal cancer, to determine the
long term results and survival, and compared the safety and efficacy
of the procedure to open colectomies.
Patients and methods : Three hundred and fifty patients underwent
laparoscopic assisted colectomies between July 1991 and June
1999. Of these, 110 patients had colorectal malignancies. Survival
rates and pat terns of recurrence rates were compared between the
various TNM stages and compared with conventional data after
open surgery. The AJCC staging for colorectal carcinomas and the
Kaplan-Meier method were used to determine the survival curves.
Results : One hundred and ten patients underwent laparoscopicassisted
colon resections for colorectal malignancies. 50.9% of the
patients were females and 49.1% were males with a mean age of
78.17 years. The mean follow-up was 43 months. Thirteen cases
were converted to open, due to various difficulties encountered
during surgery. Mean OR time was 128.16 minutes and mean hospital
stay was 6.91 days. Perioperative mortality was 2.8%. There
were four local recurrences. The survival rates for the various st ages
were 73.33% /84 months for stage I, 29.19%/89 months for
stage II, 29.19%/84 months for stage III, and 12.5%/34 months for
stage IV. There were no port site recurrences.
Conclusion : Laparoscopic-assisted colon resection of colorectal
carcinomas is technically feasible and safe. It allows earlier postoperative
recovery and a shorter hospital stay. The long-term survival
is also satisfactory. The incidence of port site recurrences is also
no more than with the conventional open technique. Its benefits
over the conventional open technique, however, still await prospective
randomized trials.

Résumé
Le traitement d’urgence des hémorragies par rupture de varices
oesophagiennes a de meilleures chances de succès si le malade est
pris en charge initialement par des équipes composées de chirurgiens,
de gastroentérologues et de radiologues interventionnistes,
habitués à travailler en équipe selon des protocoles thérapeutiques
bien établis. Pour satisfaire ces conditions, nous avons développé le
système suivant : une sonde de Swan Ganz est mise en place dès
l’arrivée du malade, pour documenter le degré de circulation hyperdynamique
et ainsi définir la morbidité et la mortalité pour chaque
malade. Une endoscopie d’urgence, avec oblitération des varices,
suit de près la mise en place de la sonde de Swan Ganz. Si l’hémorragie
n’est pas arrêtée, le traitement se poursuit par l’embolisation
de l’artère splénique par angiographie. Pour prévenir les récidives,
nous ajoutons la déconnexion porto-azygos à travers une minilaparotomie
: ligature de la veine coronaire et thrombose des veines
gastriques courtes par l’alcool ou des “stents”, injectés par la veine
mésentérique. Si à la suite de ces deux manoeuvres thérapeutiques,
le gradient des pressions hépatique-porte reste au-dessus de 30cm
H2O, nous complétons le traitement par la mise en place du
“TIPS”, par voie combinée mésentérique et fémorale.
Sur 192 malades ainsi traités, nous avons réussi la mise en place du
“TIPS” dans tous les cas. La mortalité opératoire a été nulle, celle à
30 jours a été de 23 % et celle à long terme de 19 %. Il y a eu une
complication opératoire dans ce groupe et l’arrêt de l’hémorragie a
été obtenu chez 90 % des malades.

Abstract
The urgent treatment of acute, massive hemorrhage from ruptured
esophageal varices is greatly enhanced by the active, early involvement
of a team, composed of surgeons, gastroenterologists and interventional
radiologists. The team members should be used to
work harmoniously within the framework of a well established therapeutic
protocol. In order to satisfy these conditions, we have est ablished
the following approach: A Swan-Ganz right cardiac catheter
is placed soon after the patient’s arrival in the hospital, in an effort
to assess the degree of hyperdynamic circulation and thus define
each patient’s potential morbidity and mortality. Esophagoscopy
with sclerosis of the varices follows immediately. If the hemorrhage
is not arrested, the treatment is continued with the embolisation of
the splenic artery via angiography. In order to prevent recurrence
of bleeding, we add a porto-azygos disconnection to the treatment
program. This procedure consists in ligating the coronary vein and
thrombosing the short gastric veins with alcohol or stents, injected
through catheters advanced under fluoroscopy via the mesenteric
vein. If after both of these therapeutic maneuvers the gradient of the
hepato-portal pressures remains above 30 cm of water, we complete
the treatment program with the placement of a TIPS, introduced
through a combined mesenteric and femoral approach. In 192 patients
treated in this fashion, we have been able to place the TIPS in
all instances. There has been no operative mortality; 23% of patients
died within 30 days and the long term mortality has been
19%. In this group of patients there occurred one intraoperative
complication and complete control of bleeding was obtained in 90%
of patients.

Séance du mercredi 15 mai 2002

L'UROLOGUE ET LES TRAITEMENTS DU CANCER LOCALISE DE LA PROSTATE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François RICHARD

Résumé
Les médecins ont le devoir d'informer correctement les patients sur
l'intérêt du diagnostic précoce du cancer de la prostate (CaP), ce
d'autant que le traitement n'est efficace que dans les formes localisées.
Ce devoir d'information repose sur plusieurs arguments :
- fréquence du CaP (premier cancer chez l'homme) ;
- situation particulière (le cancer localisé de prostate est asymptomatique)
;
- survenue plus précoce des cancers de prostate à prédisposition
génétique ;
- outils diagnostiques efficaces (toucher rectal et dosage sérique du
PSA total) ;
- diagnostic par ponction-biopsie échoguidée (risque de faux négatif)
;
- traitement efficace des formes localisées ;
- conséquences des traitements.
Libre aux patients correctement informés de donner un consentement
éclairé.
L'Association Française d'Urologie préconise chez les hommes
entre 50 et 74 ans un toucher rectal et un dosage du PSA tous les
ans, et dès 45 ans s'il existe un risque familial ou ethnique.

Abstract
The clinicians and family physicians have to inform the patients
correctly about the interest of an early detection of prostate cancer,
since the treatment is only efficient in localized cancer.
This necessity of information is based on the following arguments:
- frequency of prostate cancer (most common cancer in men) ;
- special situation (the localized prostate cancer shows non symptoms)
;
- early appearance of prostate cancer in young men with a family
history of the disease ;
- simplicity and efficiency of diagnosis (DRE and PSA test) ;
- diagnosis by transrectal ultrasound-guided prostate biopsy (risk of
false negative) ;
- efficient treatment of localized cancers ;
- side effects of treatment.
Men requesting screening should be counselled and guided to make
a well informed decision.
The French Urological Association recommend discussing the risks
and potential benefits with the patient and support the policy of
offering annual PSA testing to asymptomatic men 50 years of age
or older who have an estimated life expectancy of at least 10 years
and to younger men with established risk factors.

Résumé
But de l’étude : la préservation des nerfs érecteurs dans la prostatectomie
radicale rétropubienne expose au risque de marges d'exérèses
positives lorsque le plan de dissection passe au contact du fascia
prostatique. Pour réduire ce risque nous avons développé une technique
passant à quelques millimètres de ce fascia.
Méthode : les bandelettes vasculo-nerveuses sont situées dans l'angle
postéro-latéral de la prostate entre le fascia prostatique et le
fascia du releveur. Après l'incision du fascia du releveur la dissection
doit isoler de façon hypersélective les pédicules vasculonerveux
à destinée prostatique. Chaque pédicule est sectionné syst ématiquement
à quelques millimètres de la prostate de façon à laisser,
en permanence, 2 à 3 mm de tissu au contact du fascia prostat ique.
Cette zone de tissu conjonctif est une sécurité pour la marge
chirurgicale.
Résultats : sur une série consécutive de 605 prostatectomies radicales,
200 patients ont eu une préservation nerveuse (173 bilatérale,
27 unilatérale). Des marges positives ont été trouvées sur le site de
la préservation chez 8 patients (4 %). Sur 118 patients, avec un recul
minimum de deux ans, la reprise des rapports sexuels est survenue
sans aide pharmacologique chez 80/98 (81,6 %) qui avaient
subi une préservation bilatérale et chez 11/20 (55 %) qui avaient
subi une préservation unilatérale.
Conclusion : cette technique apporte un risque extrêmement limité
de marges d'exérèses positives en maintenant des résultats très favorables
sur la reprise de la fonction érectile.

Abstract
Objective : The usual procedure in nerve-sparing radical retropubic
prostatectomy is to perform a dissection right against the prostatic
fascia. However, this carries the risk of leaving positive margins.
Our aim was to develop a dissection procedure a few millimeters
away from the prostatic fascia that reduces this risk.
Method : The neurovascular bundles run between the two layers of
the lateral pelvic fascia (the levator and prostatic fascia). We first
incise the levator fascia at the posterolateral edge of the prostate.
We then dissect the bundle leaving a thin wedge of connective tissue
along the prostatic fascia. This procedure isolates tiny vascular
pedicles. The bundle must never be just released from the prostate
but dissected in a very small space, away from the prostate, without
being injured. When the vascular pedicles are divided, 2 to 3 mm of
tissue are systematically left along the prostatic fascia. This safety
zone of connective tissue should be visible on histological sections.
Results : In our series of 605 consecutive radical prostatectomies,
200 patients underwent nerve sparing surgery (173 bilaterally ; 27
unilaterally). Positive margins were found at the nerve sparing site
in 8 patients (4%). Overall, 118 patients have been followed up for
two years. Recovery of erections sufficient for intercourse occurred
in 80/98 pre-operatively potent men (81,6%) who underwent bilat -
eral nerve sparing surgery and 11/20 men (55%) who underwent
unilateral surgery.
Conclusions : Our technique carries a very limited risk of leaving
positive margins and yields results for return of sexual function that
are similar to those of traditional t echniques.

Résumé
Introduction : La prostatectomie radicale coelioscopique est une
technique en évolution avec des résultats prometteurs pour les patients
du point de vue oncologique et fonctionnel. Ce rapport résume
l’expérience de la prostatectomie radicale coelioscopique à
l’Institut Mutualiste Montsouris depuis 1998.
Matériel et Méthodes : Quatre chirurgiens ont réalisé 1000 prost atectomies
radicales coelioscopiques transpéritonéales entre janvier
1998 et janvier 2002. L’âge moyen des patients était de 63 ans. Le
stade clinique était T1 dans 669 cas et T2 dans 331 cas. Le taux de
PSA préopératoire moyen était de 10. Le score de Gleason moyen
était de 6. Le poids moyen de la prostate était de 58,4g± 23.2g
Résultats : Le temps opératoire moyen était de 200 min. La perte
moyenne sanguine était de 380mL. La durée moyenne de séjour a
été de 5,8 jours. Les stades pathologiques ont été pT2a : 203 cas,
pT2b : 572 cas, pT3a : 142 cas, pT3b : 77 cas et pT1-3 N1 : 6 cas.
Le taux de marges chirurgicales positives a été de 18%. Les échappements
biologiques ont été constatés dans 9% des cas après 1 an
de suivi. Les résultats de récupération de la puissance et de la continence
sont encourageants. Des complications majeures, principalement
des plaies rectales, sont survenues chez 10 patients.
Conclusion : La prostatectomie radicale coelioscopique est une
intervention réalisable par une équipe entraînée. Les résultats oncologiques
à moyen terme sont tout à fait comparables à ceux de la
chirurgie ouverte. Un suivi à long terme est nécessaire pour confirmer
nos premiers résultats.

Abstract
Introduction: Laparoscopic radical prostatectomy is an evolving
technique with promising results for patients on the oncological,
functional and recovery time stand-points. This review summarises
the experience of laparoscopic radical prostatectomy at the Institut
Mutualiste Montsouris since 1998.
Material and methods : Four surgeons performed 1000 laparoscopic
radical prostatectomies trans-peritoneally, between January
1998 and January 2002. Mean patient age was 63 +/- 6,2 years.
Clinical stages were T1 and T2 in 669 and 331 respectively. Mean
preoperative PSA was 10 +/- 6.1 ng/mL. Mean Gleason score was
6 +/- 1. Mean prostate weight was 58.4 +/- 23.2 g.
Results: Mean operative time was 200 minutes. Mean blood loss
was 380 mL. Pathological stages were pT2a, pT2b, pT3a, pT3b,
pT1-3 N1 in 203, 572, 142, 77 and 6 respectively. Positive surgical
margin rate was 18%. Biochemical failures occurred in 9% of patients
after 1 year - follow-up. Recovery of potency and continence
results were encouraging. Mean hospital stay was 5.8 days. Major
complications consisting mainly of rectal tears occurred in 10 patients.
Conclusion: Laparoscopic radical prostatectomy is a feasible operation
when performed by a trained team. Mid-term oncological
results are comparable to open surgery. Functional results are promising.
Long term follow-up is needed to confirm our assumption.

Résumé
La curiethérapie est actuellement une alternative aux traitements
standards que sont la prostatectomie radicale et la radiothérapie
externe dans les formes localisées de cancer de prostate. Les crit iques
apportées à ces traitements standards proviennent d’études qui
montrent une morbidité significative mais différente selon le trait ement
retenu (complications essentiellement rectales et urinaires
après radiothérapie et essentiellement sexuelles et urinaires après
chirurgie). Au cours de ces dernières années, le renouveau des techniques
de curiethérapie prostatique est lié à l’apport de l’échographie
endorectale et aux nouvelles générations de logiciels de calculs
de dosimétrie. Les équipes pionnières utilisant ces techniques publient
les premiers résultats à long terme qui semblent équivalents
quant au contrôle tumoral aux résultats rapportés après chirurgie
dans les mêmes indications. La faible morbidité à long terme de la
curiethérapie représente son intérêt majeur et est à l’origine de la
forte attraction de ce traitement de la part des patients. De plus, elle
est pratiquée le plus souvent dans le cadre d’une très courte hospit alisation
ou en ambulatoire.
Nous rapportons l’expérience d’un des premiers programmes français
à avoir développé la curiethérapie avec implants permanents
d’iode 125 depuis 1998 chez plus de 250 patients. Les résultats
préliminaires avec 3 ans de recul sont comparables à ceux publiés
par les équipes pionnières aux Etats-Unis.

Abstract
Approximately 15,000 cases of early stage prostate cancer T1 and
T2 are diagnosed every year in France by testing for PSA and performing
prostatic biopsies. The treatment of these localized forms is
based in most cases on radical prostatectomy or on external beam
radiotherapy. Although the oncological results obtained by these
two therapeutic methods are satisfactory and equivalent in the long
term, the side effects can be important. For a number of years,
transperineal brachytherapy using permanent implants of iodine-
125 or palladium-103 has proved itself as an alternative therapy
with equivalent medium to long-term results. The low urinary, digestive
and sexual side effects of prostate brachytherapy are important
reasons for the enthusiasm among patients and the medical
community for this therapy and the growing number of applications
and centres which practice it.
In September 1998 we started the prostate brachytherapy programmes
in Marseilles with close collaboration between the department
of urology of the Hôpital Salvator, and the departments of radioth erapy,
medical imaging and medical physics of the Institut Paoli-
Calmettes. To date, around 250 patients with localized adenocarcinoma
of the prostate have benefited from this alternative therapy in
our centre. Preliminary results, with a 3 year-follow-up, are comparable
to results published in the literature by pioneer teams.

Séance du mercredi 12 juin 2002

SEANCE À TOULOUSE
15h00-17h00 - TOULOUSE, Hôtel-Dieu - St Jacques
Organisateur : Jean ESCAT

Séance du mercredi 26 juin 2002

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANÇAISE : LAPAROSCOPIE AORTO-ILIAQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri GUIDICELLI

Résumé
Objectif : Après 6 années de chirurgie expérimentale et 5 années
d’expérience clinique, le but de cette étude était d’évaluer les résultats
et les enseignements de cette technique chirurgicale innovante.
Méthodes : L’expérimentation réalisée dès 1996 sur l’animal vivant
et sur le cadavre, a visé à :
- apprendre puis à enseigner ces techniques laparoscopiques ;
- étudier les différentes voies d’abord de l’aorte abdominale et thoracique
;
- développer une instrumentation laparoscopique spécifique.
Après avis de la Commission d’Ethique de notre Faculté (loi Huriet),
une restauration aorto-iliaque abdominale laparoscopiquement
assistée a été réalisée chez 80 patients (76 hommes ; âge
moyen : 62 ans, de 42 à 84 ans), entre janvier 1998 et septembre
2002. Ces interventions ont été effectuées pour lésions occlusives
aorto-iliaques (LOAI, n = 45) et pour anévrisme de l’aorte sousrénale
(AAA, n =35), sur la base des indications chirurgicales
conventionnelles non urgentes. Après avoir débuté par un abord
rétropéritonéal et une intervention totalement laparoscopique, nous
avons secondairement opté pour une dissection laparoscopique aorto-
biiliaque transpéritonéale, après implantation de notre écarteur
intestinal laparoscopique. Ensuite, une mini-laparotomie médiane
péri-ombilicale de 6 à 9 cm a permis le contrôle des artères lombaires
en cas d’AAA et la réalisation d’une ou des anastomoses aortoprothétiques.
Le geste pratiqué a été une désobstruction aortique
avec fermeture par patch (n=1), un tube aorto-aortique (n=16), un
pontage aorto-uni (n=5) ou bifémoral (n=53), un pontage aortobiiliaque
(n=3) ou un pontage aorto-iliofémoral (n=2).
Résultats : Les études expérimentales ont permis la création et le
développement :
- de clamps aorto-iliaques laparoscopiques ;
- d’un écarteur intestinal laparoscopique.
L’analyse de nos résultats montre que, comparée à une technique
totalement laparoscopique, la réalisation d’une mini-laparotomie
réduit significativement les durées opératoires et de clampage (p<
0,001) et les durées d’hospitalisation postopératoires (p < 0,001),
chez nos patients opérés de LOAI. Les effets de la courbe d’apprentissage
peuvent être démontrés chez les patients opérés d’AAA en
faisant apparaître une diminution significative de ces paramètres
(p< 0,001) avec l’expérience.
Durant un suivi moyen de 20,3 mois (1 à 42 mois), 3 réinterventions
vasculaires (5,7%) ont été pratiquées pour occlusion de branche
de prothèse par hyperplasie intimale (n=2) et occlusion d’un
pontage aorto-bifémoral (n=1). Aucune réintervention tardive n’a
été pratiquée chez les patients opérés d’un AAA.
Conclusion : Ces résultats préliminaires montrent la faisabilité des
restaurations aortiques laparoscopiques. Cette série ne montre pas
de bénéfice en termes de mortalité et de morbidité précoces, mais
fait apparaître un meilleur confort postopératoire, une réduction de
la durée d’hospitalisation et un résultat stable à moyen-terme.

Abstract
Purpose : To analyze the results of our experimental and clinical
experience of these new techniques.
Methods : Experimental studies began in 1996 on living animals
and on cadavers. The aim was to:
- learn how to teach these laparoscopic techniques ;
- study the various approaches of the abdominal and thoracic
aorta ;
- develop specific laparoscopic instrumentation.
After approval of the Ethics Committee of our University, a laparoscopic
abdominal aortoiliac restoration was performed in 80 patients
(76 men ; mean age: 62 years, range: 42 to 84 years), between
January 1998 and September 2002. These interventions were performed
for aortoiliac occlusive disease (AIOD, n = 45) and for infrarenal
abdominal aortic aneurysm (AAA, n = 35), on the basis of
non emergent conventional surgical indications. The restoratio n
performed was an aortic endarterectomy with closure by patch (n =
1), an aorto-aortic tube (n = 16), an aorto-uni (n = 5) or bifemoral (n
= 53) bypass, an aortobiiliac bypass (n = 3) or an aortoiliofemoral
bypass (n = 2).
Results : Experimental studies have made possible to design and
develop:
- laparoscopic aortic clamps ;
- a laparoscopic intestinal retractor.
Analysis of our clinical results shows that, compared with a totally
laparoscopic technique, performing a minilaparotomy in our patients
operated on for AIOD significantly reduces operating and
clamping durations (p < 0.001) and the length of hospitalization (p<
0.001). These same parameters decreased significantly (p < 0.006)
with the appearance of a learning curve in patients operated on for
AAA.
During a mean follow-up of 20.3 months (1 to 42 months), 3 late
vascular reinterventions (5.7 %) were performed for occlusion of
one prosthetic limb due to intimal hyperplasia (n = 2) and for occlusion
of an aortobifemoral bypass (n=1). No late redo surgery was
performed on patients who underwent AAA repair.
Conclusion : These preliminary results show the feasibility of
laparoscopic aortic restorations. This series reveals improved post -
operative comfort, a reduction in the length of hospitalization and
stable mid-term results.

Résumé
Objectif : Présenter notre expérience de chirurgie aortique miniinvasive
et décrire la technique de mini-laparotomie transverse que
nous avons adoptée afin de supprimer les inconvénients de la technique
vidéo assistée constatés lors de notre première expérience.
Patients et méthode : Entre janvier 2001 et mars 2002, treize reconstructions
aortiques sous-rénales ont été réalisées par mini laparotomie
transverse de façon consécutive et non randomisée. Ce
groupe de malades comportait 12 hommes et une femme. L’âge
moyen était de 63 ans (de 48 à 78 ans). Les indications chirurgicales
étaient : anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale (n = 6),
lésions aorto-iliaques occlusives (LAIO) (n = 7).
Technique opératoire : le patient est installé en décubitus dorsal,
un billot est placé sous les lombes. L’incision cutanée est transverse
sus-ombilicale de 5 à 8 cm, à deux travers de doigt au-dessus de
l’ombilic, centrée sur ce dernier. L’exposition du champ opératoire
est assurée par un écarteur spécifique circulaire à profil bas type
Denis Brown. La mise à plat de l’anévrysme aortique et le rétablissement
de la continuité, ainsi que l’anastomose proximale du pontage
aorto fémoral, sont faits de façon conventionnelle. Les reconstructions
réalisées par cette technique de mini laparotomie étaient :
une greffe aorto-aortique (n = 6), un pontage aorto fémoral (n = 7).
Résultats : Aucun décès opératoire n’est survenu dans ce groupe. Il
n’y a pas eu d’échec lié à l’abord aortique avec conversion ou
agrandissement de la laparotomie. La durée moyenne de la dissection
et du contrôle aortique était de 17 min (de 10 à 27). La durée
moyenne de clampage aortique était de 43 min (de 15 à 78), ce
délai était de 29 min pour les pontages et de 59 min pour les anévrysmes.
La durée totale moyenne de l’intervention était de 152
min (de 88 à 249). La sonde naso-gastrique a été retirée à la fin de
l’intervention chez 5 patients. La durée moyenne de la reprise de
l’alimentation et d’hospitalisation était respectivement de 2 et de 6
jours (de 5 à 7). Le suivi moyen était de 4 mois (de 1 à 13). Au moment
de l’étude tous les patients étaient asymptomatiques avec des
pontages perméables à l’examen clinique et à l’échodoppler.
Conclusion : La mini laparotomie sans assistance laparoscopique
permet de traiter des lésions aortiques occlusives, et les anévrismes
limités à l’aorte sous rénale, en réduisant de façon significative la
durée du contrôle aortique ainsi que la durée globale de l’intervention
par rapport à la chirurgie aortique vidéo-assistée. L’utilisation
d’un écarteur spécifique circulaire à profil bas nous a permis de
réaliser l’intervention avec une seule aide opératoire en toute sécurité.

Abstract
Aim : The aim of this study was to present our mini invasive aortic
surgery experience and to describe the transverse mini laparotomy
technique we used to avoid disadvantages related to video assisted
procedure.
Patients and method : From January 2001 to March 2002, 13 consecutive
non-randomized infra renal aortic reconstructions were
performed, using transverse laparotomy. One woman and twelve
men were included in this group. Mean age was 63 (48 to 78). Surgical
indications were infra renal aortic aneurysm (AAA. n=6);
occlusive aorto-iliac impairments (LIAO. n=7).
Operative technique : A lumbar padded support is set beneath the
prone patient. A 5 to 8 cm long transverse cutaneous section is performed,
two finger width above umbilicus. For operating field exposition
purpose, a specific Denis Brown type circular low profiled
retractor is used. Aortic aneurysm opening and anastomosis are
performed in a conventional way. Using this mini laparotomy technique,
6 aorto aortic and 7 aorto femoral grafts were performed.
Results : There was no operative death in this group. No failur e of
the mini laparotomy i.e. no need to widen the cutaneous section.
Mean dissection and aortic control duration was 17 min. (10 to 27
min.) Mean aortic clamping duration was 43 min. (15 to 78 min.):
29 min. for grafts, 59 min. for aneurysms. Mean total operative
duration was 152 min. (88 to 249 min.). In 5 patients, removal of
the naso-gastric suction catheter occurred at the end of the operation.
Mean feeding delay was 48 hours and mean hospitalization
duration was 6 days (5 to 7). Mean follow-up was 4 month (1 to
13). All patients were asymptomatic with patent grafts at the time of
the study.
Conclusion : Mini laparotomy without laparoscopic help allows
occlusive aortic and infra renal aortic aneurysms treatment. Aortic
control is faster and global operative time is shorter compared to
aortic video assisted surgery. Using a specific circular low profile
retractor allows safe operating procedure with only one assistant.

Résumé
De nombreuses études ont montré les avantages de la coeliochirurgie par rapport à la chirurgie "classique". Le traitement chirurgical des anévrysmes de l’aorte abdominale (AAA) par voie totalement coelioscopique se heurte à 2 problèmes : le contrôle des artères lombaires et la difficulté de réalisation des anastomoses. La majorité des équipes réalisent donc les dissections sous coelioscopie et effectuent secondairement les anastomoses par une courte voie d’abord , mais la dissection coelioscopique peut s’avérer longue et difficile ; elle demande de plus un apprentissage spécifique
Le but de ce travail a été de rapporter la faisabilité et les résultats immédiats du traitement des AAA par une courte voie d’abord où la coelioscopie est utilisée dans le contrôle des artères lombaires et dans le contrôle de l'anastomose aortique .
Technique :
Par une mini-voie première latérale, rétro péritonéale, de 8 à 10 cm sans aucune section musculaire, la dissection du collet de l’anévrysme est effectuée, ainsi que le contrôle des artères iliaques. Le temps coelioscopique sans insufflation permet (après avoir aidé au contrôle des artères lombaires) le contrôle de l’anastomose qui est effectuée à la fois sous la vue et sous contrôle coelioscopique afin de sécuriser celle-ci.
Méthodologie : Il s’agit d’une étude prospective : tous les patients présentant un AAA ayant un collet aortique sous rénal d’au moins 2 cm et sans association à un anévrysme iliaque droit nécessitant une anastomose sur la bifurcation hypogastrique, ont été intégrés dans l’étude.
Résultats :Entre mars et septembre 2001, 32 AAA ont répondu aux critères sus-décrits. La moyenne d’âge était de 69.8 ans (extrêmes 45-85). Il s’agissait de 29 hommes et 3 femmes, 4 patients avaient une insuffisance respiratoire chronique majeure, dans 10 cas une insuffisance coronarienne était observée, 7 patients avaient des antécédents de laparotomie médiane. La taille moyenne des anévrysmes était de 51,6 mm (extrême 40-78) ; une pathologie iliaque était associée dans 10 cas (6 thromboses ou sténoses, 4 anévrysmes) . Dans 30 cas, la chirurgie a pu être menée par la voie d’abord prévue. Dans 2 cas, un agrandissement était nécessaire devant la nécessité d’un clampage sus-rénal. La durée moyenne de l’intervention était de 148 mn (extrême 90-260), la moyenne de clampage aortique était de 66 mn (extrêmes : 30-135). Dans 7 cas une endartériectomie a été nécessaire pour implanter l’anastomose proximale et dans 1 cas pour l’anastomose distale. Les pertes sanguines ont été en moyenne de 778 mL (extrêmes : 221-1880), 21 tubes aorto-aortiques ont été implantés, 11 prothèses bifurquées (7 prothèses aorto-bi-fémorales, 4 prothèses aorto-bi-iliaques). En postopératoire, un décès est survenu à la 6ème heure d’un infarctus du myocarde. La morbidité a été de 3 cas (9.3%) : une hémorragie, un infarctus du myocarde ;une nécrose partielle urétérale traitée par sonde double J . La température corporelle de sortie de salle était en moyenne de 34.9 degrés. Tous les patients sauf 4 déambulaient au 3ème jour postopératoire. Les explorations fonctionnelles postopératoires n'ont pas été modifiées par rapport au préopératoire. La sonde gastrique a été retirée à 1.6 jours (1-18) , 1a déambulation obtenue à 3.7.jours (3-21);. le temps moyen d’hospitalisation était de 8.9.jours (5-29)..
Conclusion :Cette étude montre la faisabilité de cette technique qui ne nécessite pas un apprentissage long des techniques coelioscopiques et qui permet d’effectuer le traitement des AAA par une mini-voie d’abord mieux supportée par les patients et dans les conditions de sécurité habituelles.

Résumé
Objectif :
Evaluer la faisabilité et les avantages d’une chirurgie aortique coelio-assistée pour anévrisme de l’aorte infra-rénale ou pour artérite aorto-iliaque.
Méthode :
de février 2001 à avril 2002, 32 reconstructions aortiques ont été effectuées. Une incision sus ou paraombilicale était réalisée autorisant le passage de la main non dominante par l’intermédiaire d’un trocart. Deux autres trocarts étaient placés, le pneumopéritoine était créé ,ce qui permettait une dissection de l’aorte. Dans un deuxième temps, nous avons réalisé une suture aorto-greffe conventionnelle (à ciel ouvert) sous héparinothérapie.
Résultats :
deux patients sont décédés (6,2%). Nous avons analysé le temps opératoire (178 min : de 120 à 290), le temps de clampage (36 min:de 15 à 60), le temps de pneumopéritoine (28 min : de 20 à 30) la longueur de l’incision (7,8 cm : de 7 à 12), la durée de séjour aux soins intensifs (1,5 jour : de 1 à 10), la reprise du transit et de l’alimentation (2,8 jours : de 1 à 9), la durée d’hospitalisation (6,8 jours : de 4 à 15). Nous avons réalisé 2 conversions en chirurgie conventionnelle: pour plaie aortique et anévrisme iliaque. Les complications précoces rencontrées étaient une éviscération, un hématome de paroi, une infection urinaire, un embol de plaques athéromateuses au niveau d’un orteil, un délirirum tremens. Comme complications tardives, nous avons observé une hydronéphrose et deux éventrations.
Conclusion :
La chirurgie laparoscopique de l’aorte semble réalisable. Elle permet d’améliorer le confort postopératoire du patient (moins de douleur), d’accélérer la reprise du transit et de l’alimentation. Elle présente, en revanche, les mêmes risques de complications que la chirurgie conventionnelle.

Séance du mercredi 22 mai 2002

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Pierre-Louis FAGNIEZ

Résumé
But de l'étude : Le but de cette étude était d'analyser la perméabilité de l'anastomose pancréato-gastrique (APG) après duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) et de chercher une corrélation avec la fonction exocrine et endocrine du pancréas restant.
Patients et méthode : Dix neuf patients opérés entre 1992 et 1999 d'une DPC avec APG par un même opérateur ont été inclus prospectivement. Il y avait 12 hommes et 7 femmes d'âge moyen 58 ans (extrêmes : 35-76 ans). L'indication opératoire était une tumeur pancréatique bénigne (n=13) ou maligne (n=6) ; les pancréatites chroniques étant exclues. La tranche pancréatique était histologiquement saine. La perméabilité de l'APG était analysée par IRM avec ingestion d'un agent permettant de soustraire l'intestin, avant et toutes les minutes pendant 12 minutes après injection de sécrétine intraveineuse. La fonction pancréatique exocrine et endocrine était analysée respectivement par le dosage de l'élastase-1-fécale et la glycémie à jeun. L'analyse statistique était réalisée par le test de Kruskall-Wallis.
Résultats : L'intervalle moyen entre la DPC et l'IRM était de 40,3 mois (extrêmes : 3-104 mois). L'APG était perméable dans 7 cas (groupe 1 : 36, 8%), modérément sténosée dans 6 cas (groupe 2 : 31,6 %), sténosée dans 4 cas (groupe 3 : 21,1 %) , et obstruée dans 2 cas (groupe 4 : 10,5 %). Dans chaque groupe, un patient était diabétique. Dans le groupe 1, un patient avait une intolérance au glucose. Il n'existait pas de corrélation entre la perméabilité de l'APG et la fonction endocrine. Il existait une insuffisance pancréatique exocrine chez 18 patients avec un taux moyen d'élastase-1-fécale de 80 µg/g dans le groupe 1, 98 µg/g dans le groupe 2, 67 µg/g dans le groupe 3, et de 0 µg/g dans le groupe 4. Il existait une corrélation entre la fonction exocrine et la perméabilité de l'APG (p<0,05).
Conclusion : La perméabilité de l'APG apparaît satisfaisante avec un recul moyen de 3 ans (68,4 %) mais non dénuée d'insuffisance pancréatique exocrine (95 %). Celle-ci pourrait s'expliquer par la taille insuffisante de parenchyme restant ou par la neutralisation de l'activité enzymatique par l'acidité gastrique. La fonction endocrine n'était pas corrélée avec la perméabilité de l'APG.

Résumé
But de l'étude : Le but de cette étude était de présenter trois modalités d'application de la radiofréquence que nous avons imaginées puis utilisées chez des patients et qui n'ont jamais été décrites dans la littérature par une autre équipe.
Patients et méthodes : Ces trois nouvelles techniques sont : - le refroidissement des voies biliaires par irrigation de sérum froid, à 4 ° perfusé sous pression au moyen d'un cathéter monté dans la voie biliaire située à proximité d'un impact de radiofréquence. Cette protection par le froid évite la survenue d'une sténose post-RF lorsque la métastase hépatique est située à moins de 10 mm d'une voie biliaire centrale . - l'utilisation de la radiofréquence par voie trans-pleuro-diaphragmatique. Lorsqu'une ou plusieurs récidives intra-hépatiques surviennent après une hépatectomie droite, une hépatectomie itérative est réalisable mais souvent complexe. La radiofréquence transcutanée peut être irréalisable en raison du siège ou du nombre des récidives. Chez les sujets fragiles, une voie intercostale droite basse permet de réaliser très simplement et rapidement une radiofréquence transdiaphragmatique sous contrôle échographique peropératoire. L'occlusion d'une veine sus-hépatique par ballonnet introduit par voie jugulaire peut y être associée pour augmenter le diamètre de destruction de la radiofréquence. - la destruction première par radiofréquence, d'une ou deux métastases hépatiques situées sur la future tranche de résection hépatique. Dans quelques cas de métastases hépatiques bilatérales et multiples, une hémi-hépatectomie associée à la destruction par radiofréquence de plusieurs métastases hépatiques controlatérales serait possible, si ce n'est qu'une ou plusieurs métastases hépatiques sont situées sur la ligne d'hépatectomie et que cette ligne ne peut être modifiée pour des raisons de réserve volumétrique. Il est alors possible de détruire par radiofréquence ces métastases hépatiques médianes, puis de passer à travers sans risque d'essaimage lors de l'hépatectomie.
Résultats : Le refroidissement des voies biliaires a été utilisé chez 5 patients avec succès puisqu'aucune sténose n'a été observée par la suite. La voie trans-pleuro-diaphragmatique a été utilisée à trois reprises : réalisation simple et hospitalisation postopératoire ne dépassant pas 5 jours. Deux de ces patients ont récidivé (MH>35mm de diamètre). La destruction première de métastases hépatiques situées sur la future tranche de section hépatique a été réalisée chez 3 patients. Dans un cas (MH de 42 mm), la destruction par radiofréquence n'était pas totale.
Conclusion : Ces trois modalités d'utilisation de la radiofréquence chez l'homme sont nouvelles. Nous pensons qu'elles sont utiles à connaître pour un opérateur car elles peuvent rendre service. D'autres patients devront être traités avant de valider définitivement ces nouvelles procédures. Leur principale limite reste le diamètre des métastases hépatiques à détruire, qui doit être modéré (<3 cm) pour qu'on puisse agir avec une bonne sécurité.

Résumé
But de l'étude : Le but de cette étude était d'évaluer l'utilité de la mise en place systématique de la sonde nasogastrique après gastrectomie.
Patients et méthode Quatre vingt quatre patients ont été inclus dans une étude prospective randomisée comprenant 57 gastrectomies partielles et 27 gastrectomies totales. Les patients ont été randomisés en deux groupes : avec sonde nasogastrique postopératoire (Groupe A, n=43) jusqu'à la reprise du transit, et sans sonde nasogastrique postopératoire (Groupe B, n=41).
Résultats : La reprise de la fonction gastrointestinale, les suites opératoires, la morbidité et la mortalité ont été évaluées. Aucune différence significative n'a été observée concernant la mortalité ou la morbidité postopératoire. La reprise du transit (gaz) (3,7 vs 4,5 jours; p<0,01), la reprise de l'alimentation orale (4,7 vs 5,8 jours; p<0,01), l'arrêt des perfusions (5,8 vs 7 jours; p=0,02) et la sortie de l'hôpital (9,8 vs 12,4 jours; p=0,03) ont été significativement plus précoces dans le groupe B (sans sonde) que dans le groupe A (avec sonde). Le taux de nausées ou vomissements a été équivalent dans les deux groupes (20%). Un inconfort modéré ou sévère lié à la sonde a été observé chez 72% des patients du groupe A. La mise en place d'une sonde nasogastrique a été nécessaire chez 5 patients du groupe B (12%).
Conclusion : Il n'y a pas de justification à l'utilisation systématique d'une sonde nasogastrique après gastrectomie. L'absence de sonde pourrait permettre d'améliorer le confort des malades et de raccourcir les suites opératoires sans augmenter la morbidité.

Résumé
Entre janvier 2000 et juin 2001, 38 patients (26 hommes et 12 femmes, d'âge moyen 61 ans) ont eu une résection rectale laparoscopique pour cancer du rectum. Une radiothérapie préopératoire a été réalisée dans 31 cas. Pour les tumeurs du haut rectum (n=4), une exérèse partielle du rectum a été réalisée suivie d'une anastomose colorectale mécanique. Pour les tumeurs du moyen et du bas rectum (n=34), la totalité du mésorectum a été enlevée et une anastomose coloanale associée à un réservoir de type coloplastie transverse a été réalisée par voie transanale. La durée moyenne d'intervention a été de 420 min (extrêmes : 300-600 min). Une conversion en laparotomie a été nécessaire dans 7 cas (18%) et 7 patients ont été transfusés. La mortalité périopératoire a été de 2,6% et la morbidité de 37%. La durée d'hospitalisation a été de 9 jours (5-29). Après les 18 premières exérèses, les taux de conversion et de transfusion ont diminué (32% contre 5% ; p=0,03), alors que la morbidité et les durées opératoires et d'hospitalisation n'ont pas changé. Toutes les exérèses étaient macroscopiquement carcinologiques. La marge de résection distale était de 3,3 cm. La marge latérale était envahie dans 2 cas (5%). Le nombre moyen de ganglions examinés était de 10. Au total, l'exérèse chirurgicale était microscopiquement carcinologique (résection type R0) dans 95% des cas. Il n'y a pas eu de récidive locale ni sur les orifices de trocart. En conclusion, l'exérèse laparoscopique des cancers du rectum est techniquement et carcinologiquement faisable, et les taux de conversion et de transfusion diminuent après les 20 premières interventions.

Résumé
But de l'étude : Les fistules ano-vaginales ou recto-vaginales basses évoluant sur des terrains pathologiques (radiques, inflammatoires, traumatiques) sont de traitement difficile avec un risque de récidive estimé entre 30 et 40% selon l'étiologie. Le lambeau pédiculé de Martius, modifié par Elkins, et utilisant du tissu sous-cutané adipeux de la grande lèvre interposé entre les réparations vaginales et digestives, est une alternative thérapeutique intéressante. Le but de ce travail était de rapporter notre expérience de l'utilisation de ce lambeau dans le traitement des fistules ano- ou recto-vaginales basses.
Patients et méthode : De janvier 1990 à décembre 2000, 11 patientes d'âge moyen 39 ans (18-64) ont été opérées pour une fistule dont l'origine était la maladie de Crohn (6 cas), la réalisation d'une anastomose iléoanale (3 cas dont 2 recto-colite hémorragique), un traumatisme obstétrical (1 cas), et radique (1 cas).
Résultats : Les suites opératoires immédiates ont été simples. La durée d'hospitalisation était de 6.5 jours (3-11). Deux patientes ont signalé une incontinence minime postopératoire, régressive en 6 et 9 mois après rééducation. Les 11 fistules étaient cicatrisées à 3 mois de l'opération. Deux cas de poussée évolutive ultérieure de maladie de Crohn ont nécessité une proctectomie secondaire. Les autres malades suivies avec un recul moyen de 40 mois ont eu des résultats excellents.
Conclusion : Ces bons résultats devraient encourager l'utilisation du lambeau adipeux sous-cutané de la grande lèvre permettant l'apport de tissus vascularisés dans le traitement des fistules ano ou recto-vaginales complexes. Le principal facteur d'échec a été la poursuite évolutive de la maladie de Crohn.
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TREATMENT OF ANO-OR RECTOVAGINAL FISTULAS USING MODIFIED MARTIUS'S GRAFT.

Aim of the study : Ano- or rectovaginal fistulas occurring during inflammatory bowel disease or following radiotherapy may be difficult to treat and lead to a high rate of recurrence. The use of pedicled graft described by Martius and modified by Elkins can be a valuable procedure since it allows interposition of well-vascularized fat tissue between digestive and vaginal repair. The purpose of our study was to report our experience about the use of modified Martius's graft in the treatment of ano- or recto-vaginal fistulas.
Patients and method : From January 1990 to December 2000, 11 patients with a mean age of 39 years (18-64), underwent a modified Martius's graft procedure. Etiology of fistulas was Crohn's disease (6 cases), ileoanal anastomosis (3 cases), radiotherapy (1case) or obstetrical (1 case).
Results : Postoperative course was uneventful. Mean hospitalization stay was 6.5 days (3-11). Two patients described temporary incontinence and were successfully treated with perineal reeducation in 6 or 9 months following procedure. All the fistulas healed 3 months after this treatment. Two patients presented with a recurrence of Crohn's disease that was treated in both case by proctectomy. With a mean follow up of 40 months, the remaining 7 patients had an excellent result.
Conclusion : These results allow us to propose a wider use of modified Martius's graft in the treatment of ano- or rectovaginal fistulas. Failures of this procedure are always related to evolution or recurrence of Crohn's disease.

Séance du mercredi 29 mai 2002

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jacques de SAINT-JULIEN

Résumé
L’étude d’une série de 30 patients opérés d’une association lésionnelle
cartilagineuse et ligamentaire symptomatique (douleur + instabilité)
sur genou normoaxé, nous a permis de proposer une stratégie
thérapeutique adaptée visant à diminuer le mauvais pronostic habituellement
attribué à ce type d’association. La série comporte 26
hommes et 4 femmes tous sportifs de bon niveau avec une surface
lésionnelle condylienne de 6 cm2 en moyenne au stade 4 d’Outerbridge
pour 24 patients. Douze patients avaient subi une chirurgie
antérieure. Les plasties du croisé antérieur ont utilisé le droit interne
et le demi tendineux et ont été effectuées pour la plupart en endoscopie,
soit avant, soit dans le même temps opératoire que le temps
cartilagineux. En fonction de la taille des lésions, ont été ut ilisées
les techniques de microfracturing, de greffes ostéochondrales ou de
greffe de chondrocytes autologues cultivés dont 8 patients ont pu
bénéficier. De simples abrasions ont aussi été effectuées. Avec un
recul moyen de 36 mois, les résultats ont été évalués selon trois
échelles (Lysholm II, Tegner, Cincinnati) : aucune aggravation ne
fut constatée et le score postopératoire fut constamment amélioré
avec 2 excellents et 19 bons résultats (dont 5 traités par greffe de
chondrocytes autologues cultivés et plastie ligamentaire). A partir
de ces constats, la stratégie suivante a été proposée: -au dessous de
4 cm2 : plastie + microfracturing ou greffe ostéochondrale par voie
endoscopique stricte en ambulatoire et en un seul temps ; -au dessus
de 4cm2 : plastie première + biopsie cartilagineuse pour culture par
endoscopie puis implantation secondaire des chondrocytes par arthrotomie
à partir du 30ème jour, avec possibilité d’inverser les
temps dans certains cas complexes (greffer puis stabiliser vers la
neuvième semaine après contrôle de la culture). En conclusion,
cette étude confirme l’interdépendance des structures du genou et la
nécessité d’adopter une stratégie adaptée à cette situation redout able.
Cette stratégie est basée sur trois notions fondamentales : normoaxation
qui est le préalable incontournable, stabilisation ligamentaire
obligatoire (voire méniscoligamentaire), resurfaçage
maximum du cartilage portant. L’action précoce, la moins agressive
et la plus complète possible semble, par le biais de l’endoscopie et
de l’ambulatoire quand elles sont réalisables, constituer la meilleure
prévention contre l’arthrose post traumatique rapide qui est la complication
essentielle de cette association.

Abstract
The study of the results of a series of 30 patients operated on for a
symptomatic (pain and unstability) association of a cartilaginous
lesion and a rupture of the anterior cruciate ligament on a good axed
knee, allowed us to suggest an adapted therapeutical strategy aiming
at reducing the wrong prognosis usually given for this type of
association. The series included 26 men and 4 women, all athletic at
a good level with an affected condylar lesion area of 6 cm2 or more,
at stage 4 of Outerbridge for 24 patients. Twelve patients had undergone
previous surgery. Hamstring technique has been performed
for most of them under endoscopy before or during the same operative
time as the cartilaginous time. Depending on the size of the
lesions, modern techniques were proposed: microfracturing, osteochondral
autograft transfer and autologous chondrocytes implantation,
they were applied to 8 patients. Nine patients underwent abrasion.
With an average follow-up of 36 months, the results could be
evaluated according to 3 scores ( Lysholm II, Cincinnati, Tegner) :
no worsening was noted and the score was regularly improved compared
with the preoperative score with 2 excellent results and 19
good ones (among which 5 patients treated by hamstring technique
and autologous chondrocytes implantation) This study allowed to
propose the following strategy, mainly based on the size of the cartilaginous
lesion : -below 4 cm2 : hamstring technique + microfracturing
or osteochondral autograft performed in the same time and
under strict endoscopy ; -above 6 cm2: first, hamstring technique +
cartilage biopsy and in a second time, autologous chondrocytes
implantation by arthrotomy with a possibility of inverting the stages
in complex cases. Abrasion is not recommended. As a conclusion,
this study plainly confirms the interdependence of the knee struct ures
and the necessity to consider, in case of an association of a lesion
on anterior cruciate ligament and a condylar cartilage, a strat egy
tailored to this interdependence to expect a good score, sufficiently
stable in time. This strategy is based on three core notions:
good axis which is a compulsory prerequisite, ligamentary stabilisation
and maximum cartilage repair as early as possible.

Résumé
Patients et méthode : De janvier 1974 à janvier 1997, 85 patients ont été admis dans notre centre pour tumeur de Klatskin. Trente trois patients ont eu un traitement chirurgical palliatif (dérivations biliaires, intubations transtumorales). Trois de ces patients ont eu une chirurgie d’exérèse dans un second temps (2 transplantations hépatiques, une résection hépatique). Au total 50 patients ont eu une chirurgie d’exérèse. Il s’agissait de 28 hommes et de 22 femmes, d’âge moyen 61,2±11 (extrêmes : 34 à 81 ans). Un ictère a été trouvé chez 46 patients (92 %), 19 patients (38 %) avaient une douleur de l’hypochondre droit ou épigastrique, 32 patients (60%) présentaient un amaigrissement et une atteinte de l’état général, 9 patients (18 %) avaient de la fièvre. Parmi ces patients 18 (36 %) avaient eu une chirurgie première inappropriée : 5 cholécystectomies et 13 laparotomies. Une cholestase biologique avec une bilirubine totale de moyenne 196+/ -13 micromol/L. Les examens préopératoires ont comporté : une échographie dans 80 % des cas, un scanner dans 60% des cas, une CPRE dans 42 % des cas, une TCTH dans 20 % des cas, une artétriographie dans 6% des cas, une IRM dans 2 % des cas et une échoendoscopie dans 2% des cas. La cholangiographie peropératoire a été systématique, de même que l’échographie. L’examen histologique extemporané a été effectué à la demande. La localisation tumorale selon la classification de Bismuth-Corlette était de type I dans 12 % des cas (n=6), de type II dans 16 % des cas (n=8), de type III dans 52 % des cas (n=26) et de type IV dans 20 % des cas (n=10). Dans l’ensemble ont été réalisées : 13 résections tumorales, 33 hépatectomies avec résection tumorale, une résection du segment I dans 14 cas, une hépatectomie avec résection ou reconstruction vasculaire dans 9 cas. Quatre transplantations hépatiques ont été effectuées par ailleurs dont 2 associées à une pancréatectomie totale.
Résultats : Cinq patient sont décédés en période préopératoire. La mortalité hospitalière a été de 12 %. Il y a eu 5 fistules biliaires, 3 collections biliaires et 2 ulcères de stress. Le taux de résécabilité a été de 58, 8 %. Selon la localisation tumorale : pour le type I, il y a eu 4 résections tumorales et 12 résections hépatiques, pour le type II, il y a eu 4 résections tumorales et 4 résections hépatiques, pour le type III, 3 résections tumorales et 23 résections hépatiques, et pour le type IV, 6 résections hépatiques et 4 résections tumorales. Selon la classification TNM ; les tumeurs Tis, T1a et T1b ont eu une résection tumorale. Les tumeurs T2 (n=14) ont eu une résection hépatique dans 10 cas et une résection tumorale dans 4 cas. Pour les tumeurs T3 (n=32) il y a eu 20 résections hépatiques, 6 résections tumorales et 4 transplantations hépatiques. Selon le staging ; les patients au stade 0 et 1 ont eu une résection tumorale. Au stade II (n=10) : 4 résections tumorales et 6 résections hépatiques. Au stade III (n=4) : 3 résections hépatiques et une résection tumorale. Au stade IVa (n=23) : 18 résections hépatiques, 3 résections tumorales et 2 transplantations hépatiques. Au stade IVb (n=5) : 2 transplantations, 2 résections tumorales et une résection hépatique. La corrélation entre localisation tumorale et résection hépatique était significative (p<0,05). Le taux de survie à 1, 3 et 5 ans pour l’ensemble des 50 patients (Kaplan-Meier) a été respectivement de 67,6 %, 28,2 % et 14 %. La survie en fonction de la nature palliative ou curative des résections : la survie a été jugée curative pour 37 patients (R0). La médiane de survie a été de 23 mois. Treize patients ont eu une résection palliative. Dans 5 cas macroscopiquement palliative, avec une médiane de survie à 1 mois. 8 patients ont eu une résection microscopiquement palliative ; la médiane de survie a été de 10 mois. Selon l’histologie, il n’y avait pas de différence significative entre la forme nodulaire, infiltrante et papillomateuse. Survie à long terme ; 5 patients ont eu une survie de ; 12 ans et 6 mois, 8 ans et 9 mois, 8 ans et 6 mois, 7 ans et 6 mois, 5 ans et 7 mois. Le staging était respectivement : T1bN0M0, T2N0M0, Tis, T3N1M0, et T3N0M0. Tous les patients avaient une marge de résection saine.
Conclusion : Devant une tumeur de Klatskin à localisation de type III et IV, une exérèse curative impose des limites de résection saines. L’exérèse hépatique droite, gauche ou centrale est nécessaire en l’absence de métastases à distance. L’option d’une chirurgie radicale suivie dans notre centre permet d’obtenir devant ce type de cancer une survie plus longue.

Résumé
En 7 ans, 103 patients ont eu une chirurgie colorectale nécessitant une stomie latérale de protection - 39 iléostomies et 64 colostomies. Nous avons comparé les résultats dans une étude rétrospective. Les patients ayant eu une iléostomie ont été perfusés plus longtemps, leur perte de poids a été significativement plus importante que dans le groupe colostomie. La durée de séjour hospitalier a été en moyenne 12 jours plus longue. Il n’y a pas eu de décès attribuable à un type de stomie. Les complications globales ont été un peu plus importantes dans le groupe iléostomie mais les complications locales ont été identiques. L’iléostomie est un excellent moyen de dérivation sur un côlon préparé après anastomose à risque. Nous restons fidèles à la colostomie de protection sur un côlon peu ou mal préparé.

Résumé
Parmi les cancers viscéraux, l’adénocarcinome rénal à cellules claires est une tumeur maligne épithéliale. Si les métastases pulmonaires, osseuses et hépatiques sont fréquentes, les localisations pancréatiques secondaires sont exceptionnelles et peuvent survenir même tardivement. De 1990 à 1997, 8 malades ont été opérés (6 femmes, 2 hommes, âge moyen : 58 ans). Ils avaient tous une ou plusieurs métastases pancréatiques d’un adénocarcinome rénal 1 à 10 ans après la néphrectomie. Le diagnostic positif de ces lésions reposait sur l’imagerie : association échographie, tomodensitométrie et écho-endoscopie. Les gestes réalisés consistaient en : 4 duodénopancréatectomies céphaliques, 3 pancréatectomies totales et une tumorectomie. La mortalité opératoire était nulle. La morbidité consistait en : pneumopathie (n=1), fistule pancréatique (n=2) traitées médicalement et 3 cas de diabète insulino-dépendant correspondant aux pancréatectomies totales. La survie a été de 1 an (n=1), 3 ans (n=2), 4 ans (n=2), 6 ans (n=1), et 7 ans (n=2) avec un décès à la 6e année avec métastases hépatiques et pulmonaires. Un patient a eu une récidive osseuse traitée chirurgicalement il y a 4 ans, il n’a pas de récidive à l’heure actuelle. Les localisations secondaires pancréatiques des adénocarcinomes à cellules claires du rein sont rares, elles surviennent tardivement après la néphrectomie (délais moyens de 12 ans) et ont un potentiel évolutif faible pouvant justifier une thérapeutique chirurgicale agressive.

Résumé
Parmi les cancers viscéraux, l’adénocarcinome rénal à cellules claires est une tumeur maligne épithéliale. Si les métastases pulmonaires, osseuses et hépatiques sont fréquentes, les localisations pancréatiques secondaires sont exceptionnelles et peuvent survenir même tardivement. De 1990 à 1997, 8 malades ont été opérés (6 femmes, 2 hommes, âge moyen : 58 ans). Ils avaient tous une ou plusieurs métastases pancréatiques d’un adénocarcinome rénal 1 à 10 ans après la néphrectomie. Le diagnostic positif de ces lésions reposait sur l’imagerie : association échographie, tomodensitométrie et écho-endoscopie. Les gestes réalisés consistaient en : 4 duodénopancréatectomies céphaliques, 3 pancréatectomies totales et une tumorectomie. La mortalité opératoire était nulle. La morbidité consistait en : pneumopathie (n=1), fistule pancréatique (n=2) traitées médicalement et 3 cas de diabète insulino-dépendant correspondant aux pancréatectomies totales. La survie a été de 1 an (n=1), 3 ans (n=2), 4 ans (n=2), 6 ans (n=1), et 7 ans (n=2) avec un décès à la 6e année avec métastases hépatiques et pulmonaires. Un patient a eu une récidive osseuse traitée chirurgicalement il y a 4 ans, il n’a pas de récidive à l’heure actuelle. Les localisations secondaires pancréatiques des adénocarcinomes à cellules claires du rein sont rares, elles surviennent tardivement après la néphrectomie (délais moyens de 12 ans) et ont un potentiel évolutif faible pouvant justifier une thérapeutique chirurgicale agressive.

Séance du mercredi 19 juin 2002

TRAVAUX DU DEA EN SCIENCES CHIRURGICALES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel HUGUIER

Résumé
L’injection intra-portale d’îlots s’accompagne d’une activation de la coagulation et d’une réaction inflammatoire, deux phénomènes délétères pour l’implantation et la fonction primaire des îlots. Le traitement par haute dose d’antithrombine les prévient efficacement.

Résumé
Nous avons mis en place un modèle d’infarctus du myocarde chez la souris. Nous travaillons sur une protéine, FrzA, qui a des propriétés angiogéniques. Pour observer le rôle que pourrait jouer cette protéine dans l’infarctus, nous avons construit une lignée de souris transgéniques surexprimant FrzA et comparé ces résultats à des souris contrôles.

Résumé
Le transfert rétroviral du gène suicide de la thymidine Kinase d’Herpes-simplex (HSV-TK) suivi d’un traitement par le ganciclovir induit une réponse anti-tumorale sélective. Une des étapes limitantes de la thérapie génique par des vecteurs rétroviraux est l’intégration du transgène dans le génome de la cellule cible. Cette intégration dépend du cycle cellulaire. L’objectif de ce travail était d’augmenter l’efficacité du transfert rétroviral du gène HSV-TK dans des cellules tumorales coliques par le blocage réversible de leur cycle cellulaire.

Résumé
Etude expérimentale chez le babouin de deux méthodes de mesure de la pression de perfusion cérébrale. Le doppler trans-cranien permet d’estimer avec une bonne précision la pression de perfusion cérébrale .

Séance du mercredi 17 avril 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Entre le 1er janvier 1995 et le 5 février 2002, dans Le Service de Chirurgie Générale et Transplantation Hépatique -Institut Clinique Fundeni (Bucarest), ont été pratiquées 66 résections hépatiques pour métastases hépatiques d'origine colo-rectale chez 61 patients: 29 hépatectomies atypiques, 37 hépatectomies réglées (5 hépatectomies gauches, 18 hépatectomies droites, 3 hépatectomies gauches élargies, 5 hépatectomies droites élargies, 1 hépatectomie centrale et 5 sectorectomies latérales gauches) et 5 hépatectomies itératives. Cinquante quatre patients avaient des métastases hépatiques synchrones ; la résection hépatique a été associée à la résection de la tumeur primitive chez 24 patients et réalisée secondairement chez 30 patients. Des métastases métachrones sont survenues chez 7 patients. Une hépatectomie droite en deux temps a été effectuée 3 mois après la ligature de la branche portale droite. Les résections hépatiques ont été associées à d'autres interventions dans 7 cas: néphrectomies (2), surrénalectomies droites (2), lobectomie inférieure pulmonaire droite (1), hystérectomies (2). Dans 3 cas, les métastases étaient accompagnées de récidives loco-régionales, qui ont été réséquées en même temps que l'hépatectomie. La mortalité postopératoire a été de 7,5 % (5/66). Actuellement 30 patients sont encore en vie, 23 sont décédés et 3 ont été perdus de vue. La survie moyenne a été de 16,19 mois.
Between January 1, 1995 and February 5, 2002, in the Department of General Surgery and Liver Transplantation - Fundeni Clinical Institute (Bucharest), 66 hepatic resections were performed in 61 patients with liver metastases from colorectal cancer: 29 nonanatomical hepatectomies, 37 anatomical hepatectomies (5 left hepatectomies, 18 right hepatectomies, 3 left extended hepatectomies, 5 right extended hepatectomies, 1 mesohepatectomy and 5 left lateral sectorectomies) and 5 repeated liver resections. 54 patients had synchronous liver metastases, which were resected simultaneously in 24 cases and subsequently in 30 cases. Seven patients had metachronous liver metastases. A patient underwent a two-stage hepatectomy 3 months after the ligature of the right portal branch. In 7 cases hepatic resections were associated with resections of other organs: right nefrectomy (2), right adrenalectomy (2), right inferior lung lobectomy (1), hysterectomy (2). In 3 cases local recurrences were removed simultaneously with the hepatectomy. Postoperative mortality was 7.57 % (5/66). 30 patients are still alive, 23 died and 3 were lost from follow-up. The mean survival was 16.19 months.

Résumé
But de l'étude : L'échinococcose alvéolaire hépatique (EAH) peut aboutir à des complications sévères non contrôlées par les traitements classiques et menaçant la vie des patients. Chez ces patients jugés incurables, la transplantation hépatique (TH) peut apparaître comme la seule chance de survie et de guérison. Le but de cette étude rétrospective était de déterminer le nombre de cas de TH pour EAH en Europe, d'analyser les résultats en termes de survie et de persistance de maladie parasitaire et de préciser la place réelle de la TH dans cette indication inhabituelle. Les Centres européens ont été interrogés à partir du Registre Européen de TH. Le taux de réponse a été de 78 %.
Patients et méthode : D'avril 1986 à décembre 1998, 45 TH ont été réalisées en Europe (36 en France dont 22 à Besançon). L'âge moyen des patients était de 41 ans au moment du diagnostic et de 46 ans au moment de la TH. L'indication de transplantation hépatique était : une angiocholite à répétition menaçant la vie du patient (56 % des cas), une cirrhose biliaire secondaire (29 %), une masse parasitaire bifocale avec envahissement hilaire (11%) et un syndrome de Budd-Chiari chronique (7 %). Vingt six patients avaient reçu un traitement parasitostatique avant l'intervention (3 ans en moyenne). Trente cinq patients avaient été opérés pour leur maladie avant la TH (2,3 interventions par patient). La TH était élective dans 43 cas et réalisée selon la technique de Starzl. L'exérèse était élargie à d'autres organes dans 26 cas, du fait de l'extension parasitaire. La moyenne des concentrés globulaires transfusés était de 22,5.
Résultats : Quinze patients ont eu des complications nécessitant une réintervention précoce. Une sténose de l'anastomose biliaire a été observée dans 5 cas et 4 patients ont été retransplantés (2 non fonctionnements primaires du greffon, 2 rejets chroniques). La durée moyenne du suivi pour toute la série a été de 6 ans. Au moment de l'intervention, la TH était considérée comme palliative dans 15 cas, du fait de la persistance de tissu parasitaire ou de métastase. Dans le suivi, 7 patients considérés comme guéris ont eu des lésions métastatiques. Six autres ont eu une récidive dans le greffon, symptomatique dans 2 cas. Un traitement parasitostatique était donné chez 19 patients ayant un reliquat parasitaire. Au total 19 patients sont décédés : trois dans la phase périopératoire du fait d'hémorragie incontrôlable, 9 dans les suites proches du fait d'infections. Cinq des huit décès tardifs étaient liés à l'évolution de l'EAH. La survie actuarielle était de 71 % à cinq ans et de 58 % sans récidive.
Conclusion : Cette étude a montré la faisabilité de la transplantation hépatique pour EAH incurable avec des résultats plutôt bons, compte-tenu de l'état des patients. Il est néanmoins recommandé d'éviter la transplantation hépatique en cas de métastases non résécables. Un traitement parasitostatique doit être prescrit en cas de transplantation hépatique palliative.

Résumé
La chirurgie demeure le traitement nécessaire des cancers du côlon et du rectum. Cependant, la chimiothérapie reposant sur les fluoropyrimidines et notamment le 5-fluorouracile (5-FU) a une place importante dans le traitement adjuvant ou palliatif de ces tumeurs. La thymidylate synthase (TS), est la cible principale des fluoropyrimidines : le 5-FdUMP, métabolite actif du 5-FU, forme un complexe stable avec la TS empêchant ainsi la synthèse de l'ADN. Le promoteur du gène de la TS est polymorphique et possède, selon les individus, 2 ou 3 répétitions (2R ou 3R) d'une séquence régulatrice. Ce polymorphisme modifie l'expression de la TS. Le but de notre étude était d'établir une relation entre ce polymorphisme et la réponse et la toxicité à la chimiothérapie sur une série rétrospective de 36 malades traités par 5-FU pour des lésions métastatiques d'un cancer colorectal. Nous avons mis en évidence une association entre le polymorphisme 2R/2R dans le tissu non tumoral et la survenue de toxicités sévères de grade 3 ou 4 puisque des toxicités sévères survenaient chez 43% des malades homozygotes 2R/2R versus 7% pour les malades hétérozygotes 2R/3R et homozygotes 3R/3R (p=0,044). En ce qui concerne l'association entre la réponse à la chimiothérapie et le polymorphisme de la TS dans le tissu tumoral, nous avons observé une tendance à une meilleure réponse pour les malades homozygotes 2R/2R que pour les malades hétérozygotes 2R/3R et homozygotes 3R/3R (86% de contrôle tumoral versus 54% respectivement). Toutefois, cela n'était pas statistiquement significatif (p=0,2).

Résumé
But de l'étude : Rapporter notre expérience des fistules aorto-oesophagiennes (FAO) observées dans un service de chirurgie vasculaire et insister sur l'intérêt des allogreffes aortiques in situ pour leur traitement.
Patients et méthode : De Mai 1988 à Février 2001, nous avons observé 7 malades porteurs de FAO. Il s'agissait de 4 hommes et de 3 femmes, d'un âge moyen de 55 ans (extrêmes 32 et 77 ans). Les étiologies étaient dominées par les FAO post-opératoires (3 cas) ou après endoprothèse thoracique (2 cas). Un malade avait une FAO spontanée, par rupture dans l'œsophage d'un anévrysme athéromateux. Une autre avait une FAO par arête de poisson. Cinq malades avaient une FAO directe, responsable d'une hématémèse massive, souvent précédée d'hématémèses "sentinelles". Deux malades avaient une fistule œsophago-paraprothétique, responsable d'un tableau septique grave, mais sans hémorragie.
Résultats : Un malade est décédé d'hémorragie massive avant qu'un bilan et un traitement chirurgical aient pu être entrepris. Une malade, âgée de 77 ans, porteuse d'une FAO paraprothétique diagnostiquée par transit œsophagien et tomodensitométrie, a refusé l'intervention. Elle est décédée d'infection peu après. Les 5 autres malades ont été opérés. Trois malades ont été opérés d'extrême urgence sans examen complémentaire. Les 2 autres ont eu une tomodensitométrie qui a permis le diagnostic devant respectivement un épanchement gazeux péri-prothétique et un faux-anévrysme de la crosse aortique dans le cas de la FAO par arête de poisson. Un malade est décédé d'hémorragie au cours de la thoracotomie. Une malade, porteuse d'une FAO paraprothétique, a été traitée par exclusion-pontage aorte ascendante-aorte abdominale, ablation de la prothèse et fistule œsophagienne dirigée. Elle est décédée d'infection. Les 3 autres malades ont été traités par allogreffe in situ. L'intervention a été faite sous shunt pulsé atrio-fémoral dans un cas et à l'aide d'une circulation extra-corporelle complète avec arrêt circulatoire en hypothermie profonde dans 2 cas. La lésion œsophagienne a été traitée par suture simple dans un cas et par œsophagectomie subtotale avec œsophagostomie cutanée, gastrostomie et jéjunostomie d'alimentation dans 2 cas. Ces 3 malades ont survécu sans signe de réinfection avec un recul moyen de 58 mois (extrêmes 12 et 95 mois). Au total, 4 malades (dont 2 non opérés) sont décédés et 3 ont survécu.
Conclusion : Les FAO sont des lésions rares mais qui restent d'une extrême gravité. L'allogreffe in situ, le plus souvent associée à une œsophagectomie subtotale, paraît une excellente solution technique chaque fois que les circonstances cliniques autorisent une intervention en urgence.

Séance du mercredi 10 avril 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Entre 1991 et 2000, 39 patients ont été traités chirurgicalement pour
un névrome de Morton. La série comprenait 33 pieds chez 30 patients.
La population féminine était prédominante avec une
moyenne d’âge de 48 ans. La neurectomie a été réalisée chez tous
les patients. Avec un recul dépassant 3 ans, 30 pieds soit 36 névromes
ont été revus. Trente quatre ont été améliorés sur le plan de la
douleur. Seuls 10 patients avaient une modification du chaussage.
Quatorze hypoesthésies commissurales et 7 hypoesthésies commissurales
et pulpaires ont été relevées. La cicatrice était indolore dans
31 cas, rétractile dans 3 cas. La neurectomie a permis d’obtenir un
bon résultat dans 90% des cas.

Abstract
Between 1991 and 2000, 39 patients having Morton’s neuroma
were treated surgically.The series included 33 feet in 30 patients.
Female predominance was clear with a mean age of 48 years.
Neurectomy was performed in all cases. With a follow-up period of
over 3 years, 30 feet were examined, which represented 36 neuromas.
Thirty four were painless. Shoe wear was normal in the whole
series except for 10 patients. Fourteen commissural hypoesthesia
and 7 commissural and pulpar hypoesthesia were noted. Scars were
painless in 31 cases, hyperkeratosic in 3 cases. Neurectomy led to a
total disappearance of pain in 90% of the cases.

Résumé
Nous avons une bonne expérience en traumatologie de l'amputation
de l'arrière pied avec arthrodèse tibio-calcanéenne, dérivée de la
technique de Pirogoff. Nous en rappellerons ici les principes et en
particulier l'intérêt de la verticalisation du calcaneum. Cette intervention
offre de nombreux avantages ; l'accourcissement est minimal
permettant la marche sans orthèse, pour le lever nocturne par
exemple, une excellente qualité du moignon distal utilisant la coque
talonnière "en place". La fixation de l'arthrodèse se fait en règle par
un vissage direct. Lorsqu'on est obligé de réaliser cette intervention
en milieu septique, la poursuite ou l'aggravation de l'infection, le
démontage des ostéosynthèses, sont des complications fréquentes et
graves et peuvent obliger à des amputations plus proximales. L'utilisation
dans ce cas du fixateur dynamique d'Ilizarov a été pour nous
d'un très grand secours. En effet, la méthode "d'Ilizarov" grâce à la
reprise très précoce de l'appui, permet d'obtenir les micro mouvements
bénéfiques qui stimulent la vascularisation. Cette méthode
est largement utilisée pour les allongements des membres et permet
même le traitement de certaines artérites périphériques. Nous avons
utilisé le fixateur circulaire d'Ilizarov dans 12 cas de maux perforants
plantaires gravissimes souvent multi opérés, lorsque les amputations
du métatarse, voire du tarse antérieur étaient dépassées. Il
s'agissait dans tous les cas de patients ayant une artérite diabétique
sévère. Tous les opérés ont pu reprendre un appui très précoce, ce
qui est essentiel pour la méthode. Toutes les arthrodèses ont fusionné
en moyenne en deux mois. Après l'ablation du fixateur, l'orthèse
définitive a été réalisée, permettant un chaussage quasi normal.
Nous n'avons observé aucune récidive infectieuse, et surtout la trophicité
du moignon a toujours été étonnamment bonne.

Abstract
Surgical results and functional outcome of a derived Pirogoff amputation
procedure using external fixation with Ilizarov technique
were studied retrospectively in 12 patients with severe diabetes
mellitus who had needed amputation for forefoot severe chronic
deep infection. Follow-up was over one year for all patients. All
patients had severe peripheral vascular disease. The amputation was
carried out as described by Pirogoff, but the calcaneous was bound
on the end of the tibia with an external Ilizarov system. The patients
were allowed to walk over the stump with full weight bearing immediately.
Fusion of the arthrodesis was achieved in all 12 cases
with an average of 2 months (45 days to 5 months) and we did not
observe any case of stump dislocation. The stump had a good trophicity
in all cases and there was no recurrence of infection. After
removal of the Ilizarov system, patients were able to wear shoes
with adequate prostheses and to deambulate successfully. The Pirogoff
amputation has the advantage of creating a strong weightbearing
stump that is the same length as the patient’s normal leg.
But stump dislocation is an important complication of this technique.
To avoid this problem, the use of splinting of the stump in the
postoperative period is mandatory but it prolongs the patients’ postoperative
rehabilitation. The Ilizarov system is solid enough to
allow immediate postoperative full weight bearing and improves the
bone fusion by micromobility. It makes the care of an eventual
wound easier.

Résumé
Depuis Péan en 1893 et Judet en 1947, l’arthroplastie prothétique
de l’épaule a considérablement évolué grâce aux travaux de Neer
qui propose, dès 1951, un concept nouveau de prothèse à glissement
dont la mise en place doit, d’une part, respecter et réparer les parties
molles et, d’autre part, être suivie d’une rééducation postopératoire
programmée qui fait 50 % du résultat fonctionnel. Toutes les
prothèses actuelles, modulaires et adaptables reposent sur ces deux
principes de base. Le choix entre prothèse humérale simple (30 %)
et prothèse totale (70 %) dépend des informations fournies par l’imagerie
préopératoire sur l’état des tendons de la coiffe des rotateurs
et le stock osseux glénoïdien. La chirurgie de la prothèse d’épaule
est une chirurgie des parties molles qui demande une technique
très minutieuse, qui va induire directement la qualité du résultat
fonctionnel, en particulier après mise en place pour une fracture
récente et complexe de l'extrémité supérieure de l’humérus du sujet
âgé. Les meilleurs résultats fonctionnels sont obtenus dans l’omarthrose
primitive et l’ostéonécrose idiopathique de la tête humérale.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, les résultats sont constants sur la
douleur tandis que la récupération de la mobilité dépend du stade de
la maladie. Les résultats dans l’omarthrose post traumatique et post
instabilité dépendent de l’état préopératoire des parties molles. L’omarthrose
excentrée avec rupture massive de la coiffe est l’indication
la plus controversée quant au choix du type de prothèse, à glissement
ou inversée. Les complications de la prothèse d’épaule sont
liées à des indications mal fondées, à la technique opératoire et à la
pathologie causale.
La prothèse d’épaule est aujourd'hui une alternative thérapeutique
fiable à long terme avec 93 % de survie après dix ans et 87 % après
15 ans, à la condition qu’elle soit mise en place et suivie par une
équipe spécialisée ayant une bonne expérience de cette chirurgie.

Abstract
Since Péan in 1893 and Judet in 1947, shoulder arthroplasty subsequently
evolved with the original concept of non constrained prothesis
proposed by Neer in 1951. All actual modular and adaptable
shoulder arthroplasties are based on this concept, which associates
both repair of soft tissues and postoperative comprehensive rehabilitation
program. Preoperative imaging give information on the status
of rotator cuff and the glenoid bone stock and allows preoperative
choice between humeral or total shoulder arthroplasty. Shoulder
arthroplasty needs a good management of soft tissues and a
meticulous surgical technique, particularly in the treatment of acute
complex fractures in elderly patients. Best functional results are
obtained in primary osteoarthritis and avascular necrosis of humeral
head. In rheumatoid arthritis, pain is lessened and function is improved.
Results in post traumatic and post instability osteoarthritis
depend on preoperative status of soft tissues. Choice of type of
prosthesis is actually very controversial in cuff tear arthroplasy.
Complications of shoulder arthroplasty depend on non selective
indications, operative technique and aetiology.
In 2002, shoulder arthroplasty is a reliable long-term therapeutic
alternative with a 90% survival after 10 years and 87 % survival
after 15 years, when performed by an experienced team in the field
of shoulder’s surgery and rehabilitation.

Résumé
La reconstruction osseuse reste un problème difficile en dépit des nombreuses techniques disponibles. Paradoxalement, la diversité thérapeutique induit des difficultés dans le choix des programmes de reconstruction. Cette difficulté est accrue par les pertes de substance des tissus mous locaux qui nécessitent un apport complémentaire musculo-cutané de couverture. Les traumatismes sévères et les résections radicales de tumeurs produisent des pertes de substance complexes et multi-tissulaires. Les amputations très proximales du membre supérieur peuvent être difficiles à appareiller et l'allongement du moignon par un procédé chirurgical efficace change le pronostic. Les pseudarthroses, infectées ou non, peuvent être difficiles à traiter par une méthode chirurgicale de greffe osseuse conventionnelle. Des reconstructions plus ou moins complexes s'avèrent nécessaires pour retrouver une fonction et une esthétique satisfaisante. Le système sub-scapulaire offre une grande variété de lambeaux que l'on peut personnaliser en fonction de la situation clinique. Des associations de muscles, de palettes cutanées, de fascias et de baguettes osseuses sont déclinables en plusieurs possibilités. Tous ces lambeaux issus de l'artère sub-scapulaire ont des pédicules bien individualisés et favorisent les reconstructions de grandes pertes de substance dans les trois dimensions. De plus, les principaux sites donneurs de lambeaux composites ont une mobilité limitée des différents éléments. En effet, la vascularisation entre l'os et les tissus musculo-cutanés est souvent assurée par des vaisseaux perforants qui limitent l'arc de rotation contrairement à la région sub-scapulaire. Les lambeaux libres sont souvent utilisés pour reconstruire les pertes de substance. Actuellement, une connaissance plus exacte de l'anatomie chirurgicale des vaisseaux a permis le développement de lambeaux pédiculés. La réalisation de ces lambeaux pédiculés nécessite une parfaite maîtrise de la microchirurgie. Les variations anatomiques vasculaires et l'état tissulaire loco-régional peuvent avoir un impact sur la stratégie peropératoire, obligeant à convertir en intervention microchirurgicale. Nous décrivons la reconstruction humérale à l'aide du bord latéral de la scapula dans sa version pédiculée chez 7 patients. Cette reconstruction originale est comparée aux différentes techniques possibles actuellement.