Séance du mercredi 9 octobre 2002
CHIRURGIE DE LA MAIN ET DU MEMBRE SUPERIEUR 15h00-17h00 - Les Cordeliers
Résumé La récidive est de la maladie de Dupuytren est plus fréquente que ne le rapporte la littérature classique. Notre revue à long terme de 50 mains opérées a montré une fréquence de 66% de récidive à 10 ans. Néanmoins ces récidives sont dans près de la moitié des cas minimes et non gênantes fonctionnellement. Une réintervention n’est justifiée que lorsqu’elles sont gênantes, d’autant plus que les risques de complications en particulier vasculaires sont élevés. Certains patients sont plus exposés que d’autres au risque de récidive. Chez ces patients, les auteurs préconisent la technique de dermofasciectomie et greffe de peau totale, qui a un effet préventif sur la récidive.
Abstract Recurrence in Dupuytren’s disease is more frequent than usually reported. Our long term review of 50 hands operated 10 years earlier on average showed a 66% recurrence rate. However recurrence is often mild, and did not create any functional impairment in half of the patients in this series. Secondary surgery is required only in cases where recurrence is functionally impairing, bearing in mind the higher incidence of peroperative complications, including vascular impairment. Some patients are more exposed to recurrence than others. In this population we advocate dermofasciectomy and full thickness skin grafting, which is locally effective in preventing recurrence.
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La maladie de Dupuytren. Une expérience de 1000 cas.
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PEARCE RL (Perth-Australie) présenté par P VICHARD
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Résumé On estime généralement que la maladie de Dupuytren affecte entre 30 et 55 % des hommes de plus de 50 ans d'une population de race blanche. Pour l'Australie occidentale où la population est principalement (70 %) d'origine européenne cette estimation atteint 38 %. Nous présentons une étude de cette affection relativement commune avec une analyse d'une série personnelle de 1000 cas en relation avec l'âge, le sexe, la consommation d'alcool et de tabac, en la comparant avec les données actuelles de la littérature. L'association clinique de la maladie de Dupuytren à d'autres affections fréquentes chez des patients vieillissants (diabète, hypertension, surdité, arthrite, goutte, affections des artères coronaires) sera discutée en référence à leur rapport à la biologie moléculaire et aux origines génétiques de la maladie.
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La technique de la paume ouverte dans le traitement de la maladie de Dupuytren
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LE VIET D (Paris)
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Résumé C'est en 1964 que Mac Cash publie " The open palm technique in Dupuytren's contracture ", technique qui porte actuellement son nom. Le principe de la technique de Mac Cash est de réaliser l'aponévrectomie en utilisant une large voie d'abord transversale palmaire, incision qui est laissée ouverte et confiée à la cicatrisation dirigée par pansements. L'intérêt de cette technique par rapport aux techniques chirurgicales avec fermeture cutanée per primam nous semble être multiple comme l'ont rapporté de nombreux auteurs. Diminution des douleurs postopératoires, élimination quasi complète du risque d'hématomes postopératoires, limitation du risque de nécroses et /ou d'infections postopératoires. La technique de Mac Cash ne nous semble pas majorer le risque de lésions nerveuses peropératoires, en revanche elle peut avoir une incidence sur la survenue d'une algodystrophie, devant le caractère un peu inquiétant de la plaie pour le patient. C'est souligner l'importance d'une information préopératoire claire et précise au patient, en lui expliquant l'intérêt de cette méthode, les délais de cicatrisation, habituellement entre 3 à 6 semaines, et la nécessité de pansements réguliers et prolongés jusqu'à cicatrisation complète. Cette technique de paume ouverte autorise une rééducation immédiate associée au port nécessaire de l'orthèse dynamique d'extension. Entre 1995 et 2001 nous avons opéré 581 patients de maladie de Dupuytren, 396 hommes (68,1 %) et 185 femmes (31,8%°), d'âge moyen 64,2 ans (de 27 à 89 ans) et de recul moyen 46 mois (de 8 à 91 mois). Sur ces 581 patients, 191 ont eu une technique de Mac Cash (32,8%) associée à une greffe de peau totale métacarpo phalangienne dans 117 cas. Dans 18 cas a été pratiquée une technique de Mac Cash digitale, essentiellement en cas de macération cutanée rendant aléatoire une greffe de peau totale. La technique de Mac Cash a été utilisée habituellement pour les cas les plus évolués de cette série. La technique et les résultats sont rapportés.
Résumé Erik Möberg, en 1975, a jeté les bases de la chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le tétraplégique haut. Il a décrit la « Key grip » ou pince termino-latérale passive de ténodèse mue par l’extension du poignet et permettant de restaurer une préhension pollicidigitale dans les tétraplégies hautes. La simplicité de la technique chirurgicale telle que l’avait décrite Möberg ne permet cependant pas de l’adapter à toutes les situations. A la lumière de notre expérience de 25 ans de chirurgie fonctionnelle du membre supérieur du tétraplégique, nous avons modifié ce concept de base. La restauration de cette pince pollici-digitale termino-latérale doit en effet tenir compte : -non seulement de sa fermeture mais aussi de l’amplitude de son ouverture ; - non seulement du niveau de l’atteinte neurologique (groupes GI et GII de la classification internationale), mais aussi de l’étendue du segment médullaire lésionnel (existence ou non d’un segment sous lésionnel actif) ; -enfin du désir du malade (pince forte ou large ouverture pollici-digitale). L’auteur distingue dans la réalisation de la « key-grip » : - son activation : extension active du poignet (GII) ou transfert du brachio-radialis sur les extensor carpi radialis brevis et longus (GI) ; - le positionnement du pouce dépendant de l’étendue du segment lésionnel médullaire. Lorsque le pouce est mal positionné, en cas de segment lésionnel étendu, les auteurs préfèrent le positionnement de la colonne du pouce par ténodèse, selon une technique personnelle, à l’arthrodèse trapézo-métacarpienne. Les résultats, à propos de 45 cas, sont analysés en fonction de l’activation de la fermeture de la pince pollicidigitale et du positionnement du pouce. Les résultats de chacune des méthodes sont exposés au malade et la réalisation de la « keygrip » est faite « à la carte », selon ses souhaits.
Abstract In 1975, Erik Möberg laid the foundations of functional surgery of the upper limb in high level tetraplegia. He described the “Key Grip” or passive termino-lateral pinch with tenodesis activated by wrist extension, allowing restoration of a pollici-digital prehension in high level tetraplegia. The simplicity of the surgical technique as described by Möberg does not however permit it to be adapted to all situations. Thanks to our 25 year old experience in functional surgery of the upper limb in tetraplegia, we have modified this basic concept. Restoration of this termino-lateral pollici-digital pinch must take into account : -not only its closing but also opening amplitude; -not only the level of the neurological injury (Groups GI and GII of the international classification), but also the extent of the lesional medullary segment (presence or absence of an active sub lesional segment);- and lastly the wishes of the patient (strong pinch or large pollici-digital opening). In order to perform a “Key Grip” the author distinguishes : - -its activation : active wrist extension (GII) or brachio-radialis transfer on the ECRB and ECRL (GI); - -thumb positioning depending on the extent of the lesional medullary segment. When the thumb is badly positioned, in case of a large lesional segment, the authors prefer positioning of the thumb column by tenodesis, according to a personal technique, rather than a trapezo-metacarpal arthrodesis. The results, in 45 cases, are analysed following activation of pollicidigital pinch closing and thumb positioning. The results of each of these methods are explained to the patient and the “Key Grip” is performed “à la carte” following the patient’s wishes.
Résumé De 1985 à 2001, chez 124 patients porteurs d’un syndrome du défilé cervico-thoraco-axillaire nous avons réalisé 192 abords chirurgicaux dont 115 par cervicotomie, 38 par voie axillaire de Roos, pour procéder à l’ablation de la première côte et neurolyser les racines C8-Th1 et le tronc primaire inférieur du plexus brachial. Nous avons observé dans notre série 28 complications ou insuffisances techniques par voie d’abord de Roos et 9 par cervicotomie soit un taux de 19,7% A partir de 1998 nous avons préféré procéder à l’ablation de la première côte par voie sus et sous-claviculaire selon Cormier (n=39). Cette voie d’abord a été privilégiée pour effectuer les 13 reprises chirurgicales qui nous ont été confiées après échec par voie d’abord axillaire. Aucune des complications rapportées dans les autres voies d’abord n’a été observée.
Abstract From 1985 to 2001,124 patients who had developed a Thoracic Outlet Syndrome (T.O.S.) were operated on in our centre. We realized 192 surgical procedures, 115 by cervicotomy, 38 by axillary approach (Roos procedure), to perform the removal of the first rib and neurolyse C8-Th1 roots and the lower trunk of the brachial plexus. Twenty eight complications or technical insufficiencies were observed in our series with the axillary approach (Roos procedure) and 9 with cervicotomy (19, 7 %). Since 1998, we gave preference to supra and infra clavicular surgical approach for the removal of the first rib - according to Cormier’s technique (n=39). This approach has been chosen to undertake 13 secondary procedures for patients referred to us after failure by axillary approach. None of the complications encountered with other surgical procedures was observed.
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Déclaration de vacance de places de membres associés français
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Séance du mercredi 23 octobre 2002
ORGANISATION DES URGENCES CHIRURGICALES HOSPITALIERES 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Philippe VICHARD
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L'organisation actuelle : Exemple américain
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RIGNAULT D
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L'Académie ne tiendra pas séance le mercredi 30 octobre 2002
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Résumé Lors de sa séance du 23 octobre 2002, l’Académie nationale de Chirurgie, sous la présidence du Professeur J. BARBIER, a débattu des «URGENCES CHIRURGICALES HOSPITALIERES». La Commission, désignée par le Président, a retenu les conclusions suivantes, adoptées en séance plénière le mercredi 29 janvier 2003.
Séance du mercredi 18 décembre 2002
ORTHOPEDIE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Dominique G. POITOUT
Résumé Le traumatisme cervical par whiplash a été simulé avec le modèle d'éléments finis HUMOS. Après analyse détaillée de la cinématique et des lésions potentielles observées, ces données ont été comparées aux données expérimentales de la littérature. Au cours de la simulation du phénomène de whiplash, le rachis cervical a présenté un mouvement biphasique. L’étude des lésions ligamentaires potentielles et l’augmentation des contraintes osseuses ont été mesurées. Les résultats obtenus avec le modèle HUMOS dans le contexte du whiplash sont en étroite corrélation avec les données cliniques et expérimentales. Le modèle numérique HUMOS constitue une base à partir de laquelle d’autres mécanismes lésionnels peuvent être étudiés et simulés.
Abstract Whiplash cervical trauma was simulated with the HUMOS finite element model. Detailed analysis of kinematics and patterns of injury was performed and data were compared to published biomechanical and clinical studies of whiplash. A 15g whiplash injury was simulated with the HUMOS model. Two injury phases were identified: the first was hyperextension of lower cervical spine (C6-C7 and C5-C6) and mild flexion of upper segments, the second was hyperextension of the entire cervical spine. Potential patterns of ligamentous injuries were observed as well as increased von Mises stresses in bone. The output of the HUMOS model in the context of whiplash shows a strong correlation with clinical and experimental reported data. HUMOS shows promise for the modelling of other types of trauma as well.
Résumé L'objet de ce travail était de présenter le suivi à long terme de 69 patients opérés pour excision d'hémivertèbres, thoraco-lombaires, lombaires, ou lombo-sacrées. Il s'agissait de 35 garçons et 34 filles, d'âge moyen 3 ans et 6 mois (extrêmes : 1 an et 10 ans 6 mois). Le suivi moyen a été de 6 ans (extrêmes : 6 mois et 18 ans). La localisation de l'hémivertèbre était thoraco-lombaire dans 25 cas, lombaire dans 29 cas et lombo-sacrée dans 15 cas. Des malformations congénitales vertébrales ou viscérales étaient associées respectivement dans 32 % et 41 % des cas. Dix patients avaient une malformation neurologique sous jacente. Soixante patients ont été opérés en un seul temps opératoire, comprenant une voie d'abord antérieure et postérieure combinée, résection de l'hémivertèbre, arthrodèse convexe antérieure et postérieure et instrumentation convexe postérieure par Baby CD. Neuf patients ont été traités en deux temps opératoires à une semaine d'intervalle. Tous les patients ont porté un corset pendant 6 mois. Les résultats ont été les suivants : courbure structurale : angle de Cobb préopératoire : 35°, angle de Cobb postopératoire : 16°, angle de Cobb au plus long recul : 15°. Courbure compensatrice : angle de Cobb préopératoire : 21°, angle de Cobb au plus long recul : 12°, Complications : 1 déficit partiel du tibialis antérieur, 3 pseudarthroses, 1 sepsis, 3 débricolages, 1 tibia valgum sur le site de prélèvement du greffon péronier. La résection d'hémivertèbres nous semble dans ces localisations la technique la plus appropriée chez l'enfant de moins de 3 ans, dès lors qu'existent des signes patents de courbure évolutive.
Résumé L’application de l’endoscopie à la pathologie rachidienne a connu un véritable essor au cours des années 90. Après une période d’enthousiasme, les indications de ces techniques se sont précisées, et certaines d’entre elles sont actuellement retenues, alors que d’autres ont été plus ou moins abandonnées. La hernie thoracique, dont la fréquence est mieux connue grâce au progrès de l’imagerie, const itue une des meilleures indications de la thoracoscopie. La technique chirurgicale, maintenant bien codifiée, permet le traitement de la lésion avec une grande précision et une invasivité moindre. Il s’agit cependant d’une chirurgie difficile, dont les complications sont dominées par la brèche durale et la fistule pleurale. L’expérience de l’auteur est rapportée, et commentée d’après les données de la littérature.
Abstract Application of endoscopy to spinal pathology was extensively investigated during the Nineties. After an initial period during which numerous different procedures were reported, indications became more focused, and only a handful have stood the test of time. Thoracic herniation, the diagnosis of which has been facilitated by modern imaging technology, is one of the best indications for thor acoscopy. This surgical technique is now well defined, permitting very precise treatment of these lesions much less invasively than open surgery. Nonetheless, dural tears and pleural fistulas can easily complicate this technically demanding procedure. The author’s experience is reported and discussed with respect to the literature.
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Prothèses discales lombaires : résultats de 13 ans d'expérience.
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MARNAY T, TROPIANO P (Montpellier)
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Résumé Le remplacement du disque invertébral par une prothèse doit être considéré comme une alternative au traitement de la maladie dégénérative du disque lombaire. Dans le cadre de discopathie sévère postdiscectomie, ou en première intention, cette nouvelle approche offre l'avantage de permettre de rétablir la hauteur de disque, d'assurer la stabilité du segment tout en restaurant le mouvement. De 1990 à 1993, une série de 93 prothèses discales (Prodisc®) a été réalisée sur 64 patients par abord antérieur de L2 à S1 (39 à un niveau, 21 à deux niveaux, et 4 cas à 3 niveaux). Les résultats à long terme confirment la qualité des résultats cliniques sur la douleur lombaire et radiculaire sans complication significative et le maintien de la mobilité ainsi que la préservation des articulaires postérieures. Depuis 1999, une nouvelle étude incluant 110 patients est en cours afin de préciser la relation prothèse, mouvement et équilibre sagittal du rachis.
Résumé Depuis 1978, la Banque de Tissus de Marseille a conservé 6 762 fragments osseux dont 458 allogreffes massives (445 ont été utilisées) Ces greffons conservés dans l’azote liquide, avec un cryopréservateur et non stérilisés par la suite (par irradiation) ont été utilisés pour reconstruire des pertes de substances après exérèse tumorale, pertes de substances traumatiques ou disparition osseuse liée à la chirurgie prothétique itérative. Le recul pour les 259 patients opérés entre 1983 et 1993 est de 10 ans et l’on observe une intégration tout à fait satisfaisante du greffon dans 82% des cas. Les problèmes inflammatoires immunologiques ont été observés dans 14% des cas et ils furent souvent confondus avec un sepsis amicrobien qui réagit bien à l’utilisation des immunosuppresseurs. Le greffon a dû être remplacé par un autre dans 4,2% des cas et par une prothèse articulaire en cas de greffe ostéo-articulaire dans 6,4% des cas
Abstract Since 1978, the Bone Tissue Bank of Marseille has stored 6 762 bone pieces, 458 were massive allografts (445 have been used) These grafts, stored in liquid nitrogen with a cryo-preservator are not secondarily sterilized by irradiation. They were used to rebuild lack of substance after tumoral exeresis, traumatic lack of substance, or iterative reconstructive surgery Between 1983 and 1993, 259 patients were operated on. With a 10- year follow-up, good integration was observed in 82% of the cases. Inflammatory problems have been seen in 14% of the cases, they were often confused with infection without germs, good results were obtained after using immunosuppressive treatment. Replacement of the graft was necessary in 4, 2% of the cases, an articular prosthesis had to be used in 6, 4% of the cases
Séance du mercredi 20 novembre 2002
SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE FRANCAISE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Jean-Louis VILDE
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Les infections sur prothèses osseuses et articulaires.
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BERNARD L (Garches)
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Résumé Les accidents d’exposition au sang sont particulièrement fréquents au bloc opératoire. Les chirurgiens sont de loin les professionnels de santé les plus touchés. Ces accidents consistent en contacts cun anéo muqueux et en piqûres. On estime qu’un accident percutané survient dans 1.7 à 6.9 % des interventions chirurgicales. La plupart de ces expositions sont à faible risque de transmission virale car il s’agit soit de simple contact sans effraction soit de piqûre avec des aiguilles pleines à travers une ou deux paires de gants. La plupart des expositions cutanées surviennent en fin d’intervention lors de la phase de suture des plans profonds ou superficiels. La chirurgie vasculaire est la spécialité la plus à risque. Le risque de transmission d’un virus lors de ces accidents peut se faire dans le sens du patient vers l’opérateur (risque de 0.3 % pour le VIH après une piqûre et de 1 % pour le VHC) soit dans le sens du chirurgien vers le patient. Dans le sens soignant-soigné, le risque de transmission du virus de l’hépatite B est particulièrement documenté. La prévention de ces accidents repose sur la vaccination généralisée contre l’hép atite B, et l’application de nombreuses mesures pratiques au bloc : organisation et coordination des équipes, information du personnel, utilisation de dispositifs à moindre risque de piqûre : agrafes, conteneurs, aiguille à bout mousse pour les sutures des fascias et aponévroses, port d’une double paire de gants, etc… En cas d’accident à risque élevé de transmission du VIH, une chimioprophylaxie antirétrovirale peut être indiquée.
Abstract The frequency of exposures to blood in the operating room is particularly high. Among health care workers, surgeons are the most concerned. Exposures consist usually in needlesticks and mucocutaneous contacts. Accidental percutaneous exposures occur during 1.7 to 6.9% of procedures. Most of them are at a low risk of viral transmission because they are either a simple contact with blood either a needlestick with a suture needle through a glove. Most of percutaneous needlesticks occur at the end of the procedure, while suturing. Vascular surgery has the highest rate of injury. The risk of viral transmission during an injury can concern the surgeon from the patient or the patient from the surgeon. The risk of HBV transmission from a surgeon to a patient has been particularly documented. The strategies of prevention include hepatitis B vaccination and changes in surgical techniques and equipment in order to improve barriers such as the use of sharp containers for devices, doublegloving, etc. In case of risk of HIV transmission post-exposure prophylaxis is indicated.
Résumé Les infections liées au geste chirurgical (1/4 des infections nosocomiales) sont une cause importante de morbidité et augmentent la mortalité postopératoire. Intégrée dans le respect des mesures élémentaires d’hygiène et les bonnes pratiques chirurgicales, l’antibioprophylaxie est un des outils essentiels de la réduction de ce risque infectieux. De plus, l’antibioprophylaxie chirurgicale représente environ 1/3 des prescriptions d’antibiotiques à l’hôpital. Ses modalités (choix des molécules, administration…) font l’objet de recommandations validées, mais sa réalisation reste imparfaite (recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie. 1999). Matériel et méthode : Etude 1 : évaluation (audit de pratiques) de l’application de l’antibioprophylaxie chirurgicale et de l’impact des recommandations sur ces dernières : 3 audits ont été réalisés à 4 ans d’intervalle (1994, 1998 et 2002), afin d’apprécier l’évolution de l’application des recommandations et indirectement, l’impact des référentiels. Etude 2 : évaluation des kits d’antibioprophylaxie par une étude prospective, comparative, monocentrique en 2 groupes : patients exposés versus patients non exposés. Les kits, nominatifs, contenaient les antibiotiques recommandés aux doses prévues par les recommandations accompagnés d’un « mode d’emploi » pour chaque intervention. Résultats : Etude 1 : notre travail montre une augmentation significative du nombre de prescriptions d’antibioprophylaxie entre 1994 et 2002 (23 %) Après une augmentation transitoire de 1994 à 1998 , la conformité avec les recommandations dans l’indication de prescription de l’antibioprophylaxie diminue de 7 % entre 1998 et 2002. On note cependant une amélioration globale de l’application des recommandations. Les points faibles persistants concernent en 2002 le choix de la molécule (25% d’erreur), la durée de prescription (19 % de prescriptions anormalement prolongées) et le timing d’administration (31% d’erreur) Etude 2 : les kits d’antibioprophylaxie ont permis une meilleure conformité des pratiques par rapport aux recommandations. Les modalités de réalisation de l’antibioprophylaxie se sont avérées conformes en tous points par rapport au référentiel pour 82 % des patients exposés, versus 41 % des non exposés. Choix de la molécule, timing d’administration et durée de prescription ont été les paramètres particulièrement bien corrigés par la technique. Conclusion : La diffusion des référentiels s’avère dans notre étude indispensable pour l’amélioration de la prescription, mais insuffisante. La délivrance nominative journalière des antibioprophylaxies chirurgicales sous la forme de kits d’antibioprophylaxie a permis d’optimiser le respect des recommandations, en corrigeant de manière importante les limites persistantes identifiées par les audits de pratiques. La maîtrise des prescriptions d’antibiotiques étant un objectif impératif en termes de santé individuelle pour le patient et de santé publique pour la collectivité, ce changement des habitudes des équipes s’inscrit dans une politique d’amélioration de la prescription (meilleure efficacité au moindre coût)
Abstract Infections related to surgical procedures (1/4 of nosocomial infections) are a major cause of morbidity and increase post-surgical mortality rates. Antibiotic prophylaxis, in conjunction with elementary hygiene and good surgical practice, is one of the essential tools for reducing infection risk. Moreover, surgical antibiotic prophylaxis represents approximately one third of antibiotic prescriptions in the hospital setting. Its modalities (choice of compound, mode of administration…) are specified in validated recommendations, but implementation remains unsatisfactory (Recommendations for Antibiotic Prophylaxis in Surgery 1999). Materials and method: Study N° 1: evaluation (practice audit) of surgical antibiotic prophylaxis and impact of recommendations: 3 audits were conducted at 4-year intervals (1994, 1998 et 2002) to assess trends in implementation of recommendations and indirectly the impact of guidelines. Study N°2: evaluation of antibiotic prophylaxis kits via a prospective, comparative, single-centre study between 2 groups: exposed versus non-exposed patients. The kits were nominative and contained the recommended antibiotics at the recommended dose accompanied by « instructions for use » for each type of surgical procedure. Results: Study N°1: our work showed a significant increase in the number of antibiotic prophylaxis prescriptions between 1994 and 2002 (23 %). After a transient increase form 1994 to 1998, conformity with recommendations for the indication of antibiotic prophylaxis prescription decreased by 7 % between 1998 and 2002. However an overall improvement in implementation of recommendations was observed. Persisting weak points in 2002 include choice of compound (25% error), duration of prescription (19 % abnormally extended prescriptions) and timing of administration (31% error). Study N° 2: antibiotic prophylaxis kits resulted in improved conformity of practice with recommendations. Implementation of antibiotic prophylaxis was found to be completely in line with the guidelines for 82% of exposed versus 41% of non-exposed patients. Choice of compound, timing of administration and duration of prescription were particularly well corrected by this technique. Conclusion: In our study, dissemination of guidelines proved essential but insufficient to improve prescription. Daily nominative delivery of surgical antibiotic prophylaxis in the form of antibiotic prophylaxis kits led to optimization of compliance with recommendations by largely correcting the persistent shortcomings revealed by our audit. Since limiting antibiotic prescription is a primary objective both in terms of individual patient and public health for the community, such a change in the habits of hospital teams is in line with a prescription improvement policies (improved effectiveness at less cost).
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L'infection du site opératoire. Relation colonisation-infection postopératoire.
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CARLET J (Paris)
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Résumé L'infection du site opératoire (ISO) reste un problème sérieux de santé publique. La morbidité de ces infections, en particulier en chirurgie orthopédique et cardiovasculaire, est parfois considérable et génératrice de séquelles. Les progrès de l'hygiène hospitalière et l'antibioprophylaxie ont réduit l'incidence de ces complications, mais des progrès restent à faire. Une des voies de recherche est la relation entre colonisation préopératoire par des bactéries pathogènes et infection postopératoire. De nombreuses données semblent montrer que les malades s'infectent dans la majorité des cas avec leurs propres bactéries. La relation entre portage nasal de staphylocoque doré, qui reste un des pathogènes les plus fréquents, et infection postopératoire au même germe a été particulièrement étudiée. Elle paraît hautement vraisemblable. On peut dès lors espérer que l'éradication de la colonisation de certains sites permettra de réduire l'incidence des ISO. Les résultats des études randomisées évaluant l'effet de la Mupirocine, puissant agent anti-staphylococcique local, montrent cependant des résultats discordants.
Résumé La France fait partie des pays les plus grands utilisateurs d’antibiotiques en pratique médicale. Le corollaire est une situation des plus préoccupantes quant à la résistance bactérienne aux antibiotiques, aussi bien en ville que dans les établissements de soins. La France, dans le contexte européen actuel, doit faire un effort particulièrement important dans le domaine de la maîtrise de la consommation des antibiotiques. La mise en oeuvre d’une politique concrète nationale est donc urgente. Les décisions ministérielles récentes et à venir sur le bon usage des antibiotique en ville et dans les établissements de santé (Plan National pour Préserver l’Efficacité des Antibiotiques 2001 – 2005), renforcées par les conclusions de la 14ème Conférence de Consensus organisée par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) sur le thème « Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins » devraient faire évoluer positivement la situation.
Abstract France is one of the countries where the consumption of antibiotics is the highest. Consequently, the situation regarding the resistance of bacteria to antibiotics is preoccupying, in hospitals as well as in general medicine. In the actual European antibiotic policy context, France has to improve the control of the antibiotic consumption. A tangible national antibiotic policy has to be implemented urgently. The recent ministerial decisions and those to come, concerning the rational use of antibiotics in hospitals (National program to preserve the antibiotics efficacy 2001-2005), as well as the conclusions of the 14th Consensus Conference organized by the French Society of Infectious Diseases about the question “How to improve the quality of in -hospital antibiotherapy” could change the situation positively.
Séance du mercredi 8 janvier 2003
SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE D'OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET DE CHIRURGIE DE LA FACE ET DU COU ACTUALITES EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 15h00-17h30 - Les Cordeliers Modérateur : Ollivier LACCOURREYE
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Evolution du traitement chirurgical de l'adénome pléomorphe de la parotide.
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CHEVALIER D (Lille)
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Prise en charge des syndromes d'apnée du sommeil par orthèse d'avancée mandibulaire.
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MEYER B (Paris)
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Le traitement chirurgical de la polypose nasale : données actuelles.
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COSTE A (Créteil)
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Résumé Dans la majorité des surdités profondes, la fonction résiduelle de la cochlée est trop faible pour que les prothèses amplificatrices classiques permettent de discriminer la parole. L’implant cochléaire est une prothèse implantable qui transforme les informations sonores en impulsions électriques, transmises directement aux fibres du nerf auditif, remplaçant ainsi la fonction de l’oreille interne. L’implant se compose d’une partie externe amovible comprenant le microprocesseur et d’une partie implantée biocompatible, avec un porteélectrodes, inséré dans la cochlée par un abord rétroauriculaire et transmastoïdien. Chez l’enfant, les indications de l’implant sont avant tout les surdités profondes congénitales (1 nouveau né sur 700) dans lesquelles l’implantation doit avoir lieu idéalement entre 2 et 4 ans, et moins souvent les surdités profondes acquises après l’apparition du langage. Sur l’ensemble des 270 enfants implantés et suivis dans le service depuis 1991, les résultats sont variables selon l’histoire de la surdité, l’âge à l’implantation. Les résultats d’un groupe homogène de 40 enfants sourds congénitaux implantés avant 5 ans montrent le bénéfice parfois spectaculaire de cette technique : sans aide de la lecture labiale, ¾ des enfants ont une perception de bonne qualité avec identification parfaite de mots d’une liste connue, 20% d’entre eux peuvent suivre une conversation. L’intégration scolaire en milieu entendant est possible pour 60% d’entre eux.
Séance du mercredi 11 décembre 2002
SEANCE COMMUNE AVEC L'ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Jean-Louis PEIX
Résumé Le but de cette étude était d'analyser une série de goitres nodulaires récidivés et d'évaluer la morbidité récurrentielle et parathyroïdienne dans les réinterventions. Cette série rétrospective a concerné 372 réinterventions réalisées entre janvier 1991 et juin 2002 sur un total de 4642 thyroïdectomies (8 %). Le but de la réintervention était de réaliser une totalisation de la thyroïdectomie. Un contrôle postopératoire des cordes vocales et de la calcémie était réalisé systématiquement. Les patients ayant présenté une morbidité ont été revus à 3, 6 et 12 mois. Il s'agissait de 28 hommes et 344 femmes, âgés de 52.37 ans en moyenne (extrêmes : 15-80 ans). Le délai moyen entre les 2 interventions était de 13.5 ans, la récidive étant diagnostiquée en moyenne 27.23 mois avant la réintervention. Des antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne étaient notés chez 97 patients (26.08%) et 22 patients avaient déjà eu une réintervention. Le geste initial était unilatéral (isthmectomie, lobectomie ou isthmolobectomie) dans 204 cas (54.8 %) et bilatéral (thyroïdectomie subtotale ou isthmolobectomie avec énucléation d'un nodule controlatéral) dans 168 cas (45.2%). Lors de la réintervention un seul côté a été réabordé dans 245 cas (65.86 %), et les deux dans 111 cas (29.84%), pour réaliser la totalisation de la thyroïdectomie. Pour 16 patients (4.3 %), un moignon postérieur était préservé, compte tenu du risque récurrentiel jugé trop important. Ces derniers patients, opérés dans les premières années de l'étude, n'ont pas récidivé actuellement. Dans les suites opératoires, une paralysie récurrentielle unilatérale transitoire a été observée chez 25 patients (6.72 %) et définitive chez 9 patients (2.42 %). Dix autotransplantations parathyroïdiennes ont dû être réalisées. Aucun de ces patients n'a eu d'hypocalcémie postopératoire. Cinquante huit patients (15.6 %) ont été traités pour une hypocalcémie définitive. L'examen anatomopathologique a mis en évidence 23 cancers (6.18 %). Compte tenu de la morbidité récurrentielle et parathyroïdienne accrue constatée dans la littérature et de l'incidence des cancers découverts fortuitement lors de réinterventions, il paraît légitime de proposer des thyroïdectomies totales à tous les patients porteurs de nodules thyroïdiens bilatéraux. La chirurgie itérative peut être réalisée, avec une morbidité équivalente à une intervention première, par un chirurgien expérimenté en chirurgie thyroïdienne.
Résumé Les réinterventions en pathologies thyroïdiennes sont rares et sont source d'une morbidité élevée en termes d'atteinte récurrentielle ou parathyroïdienne. Elles sont cependant parfois nécessaires. Nous rapportons l'expérience de la Pitié sur 671 malades réopérés (363 récidives de goitre initialement bénin, 185 totalisations de la thyroïdectomie pour cancer, et 123 curages ganglionnaires cervicomédiastinaux). Un cancer différencié a été mis en évidence sur le reliquat thyroïdien réséqué chez 10% des malades opérés initialement d'une pathologie bénigne et chez 21% des malades totalisés pour cancer. La morbidité définitive a été de 3.8% après totalisation pour cancer et de 2.2% après réintervention pour récidive de goitre initialement bénin. Les facteurs influençant cette morbidité ont été étudiés. Bien que supérieure à la morbidité succédant à une chirurgie thyroïdienne première, celle des réinterventions permet de les recommander lorsqu'elles sont jugées nécessaires, à condition de respecter des règles techniques précises.
Résumé Le but de cette étude était, à partir des caractéristiques cliniques et anatomopathologiques, de proposer un traitement optimal en fonction du risque de réintervention pour récidives locorégionales. De 1981 à 2001, 74 patients ont été opérés. Les patients ont été répartis en 2 groupes : -groupe avec ADP ; 19 patients avaient des adénopathies cervicales à la palpation ou à l'échographie ; -groupe sans ADP ; 55 patients n'avaient pas d'adénopathie cervicale à la palpation ou à l'échographie. Le recul de notre étude a été de 61 mois (6-185). Dans le groupe avec ADP, les 19 patients ont eu une thyroïdectomie totale, un curage des compartiments central et latéral. Neuf patients ont été réopérés pour adénopathies cervicales. Dans le groupe sans ADP, 29 patients ont eu une loboisthmectomie, 26 une thyroïdectomie totale, dont 7 avec un curage central de principe. Aucun patient n'a été réopéré pour adénopathies cervicales. Après loboisthmectomie, 2 patients ont été réopérés d'une récidive sur lobe restant. La présence d'adénopathies cervicales dans le bilan préopératoire impose la réalisation d'un curage ganglionnaire extensif pour éviter des réinterventions précoces. En revanche, s'il n'existe pas d'anénopathie cervicale, le risque de récidive ganglionnaire semble très faible. La réalisation d'un curage ganglionnaire de principe ne semble pas alors indiquée. La loboisthmectomie expose à un risque non négligeable de récidive sur lobe restant. La réalisation systématique d'une thyroïdectomie totale semble préférable.
Résumé De janvier 1998 à juin 2002, 473 patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire ont été opérés dans notre service. Les 205 patients (43,3 %) opérés par cervicotomie classique présentaient une contre-indication à un abord mini invasif : goitre nodulaire associé (n=94), antécédents de chirurgie cervicale (n=37), absence de localisation préopératoire (n=38), suspicion de lésions multiglandulaires (n=23), causes diverses (n=13). Chez 268 patients (56,7 %) ayant un hyperparathyroïdisme primaire sporadique, l'indication d'une intervention mini invasive vidéo-assistée a été posée : 253 patients ont été opérés par un abord latérocervical, 14 par voie centrale et 1 par thoracoscopie. Une conversion en cervicotomie a été nécessaire chez 41 patients (15 %). Tous les patients étaient normo-calcémiques le lendemain de l'intervention. Un patient avait un hyperparathyroïdisme récidivant au moment de l'étude. Aujourd'hui, une parathyroïdectomie mini invasive vidéo-assistée est proposée à tous nos patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire sporadique, sans goitre associé et porteurs d'un adénome unique localisé en préopératoire. Si l'imagerie préopératoire (échographie et scintigraphie au MIBI) est en faveur d'une localisation postérieure, l'intervention est pratiquée par voie latérale, avec insufflation. En cas de localisation antérieure, au pôle inférieur des lobes thyroïdiens ou dans les ligaments thyro-thymiques, l'exérèse vidéo-assistée est faite par voie centrale, sans insufflation. A condition de sélectionner rigoureusement les patients, la parathyroïdectomie mini-invasive vidéo-assistée peut être proposée à plus de la moitié des patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire.
Résumé Le but de cette étude était d'analyser les résultats des réinterventions pour hyperparathyroïdisme primaire (HPT) persistant (p) ou récidivant (r). De 1965 à 2001, 1888 patients ont été opérés pour HPT primaire. Le taux de guérison après chirurgie initiale était de 97.6 %, 77 ont dû être réopérés (4.1 %) pour HPT p (n=54) ou r (n=23). Trente deux patients sur 77 (41 %) avaient été opérés initialement dans un autre centre. Dans 15 cas (20%), l'HPT était génétiquement déterminé. La réintervention a été effectuée en moyenne après un délai de 41.2 mois (1 jour-190 mois). Dans 2 cas sur 77 il s'agissait d'une hypercalcémie familiale hypocalciurique. Parmi les 75 patients réopérés pour HPT, 22 (29 %) avaient une lésion uniglandulaire (LUG) et 52 (69.3 %) une lésion multiglandulaire (LMG), 1 cas de cancer, 1 cas de parathyromatose. Au total, 94 glandes pathologiques ont été réséquées, 48% orthotopiques, 52 % ectopiques. Dans 29 % des cas, l'adénome était localisé sur une cinquième glande. La réintervention a été menée par voie cervicale dans 78 % des cas, médiastinale dans 16% (+ thoracoscopie, excision de greffon antébrachial). Dans 95 % des cas, les glandes étaient cervicales dont 52 % orthotopiques. Parmi les examens préopératoires, la sensibilité de la scintigraphie au MIBI a été de 71 %, celle de l'association MIBI + échographie 81 % (94 % pour les LUG, 78 % pour les LMG). Soixante huit patients sur 75 (91 %) sont guéris de leur hypercalcémie au prix d'une hypoparathyroïdie dans 10 % des cas. Aucun adénome sporadique n'a été méconnu. Les 7 échecs de la réintervention (9 %) correspondent à 5 cas de LMG dont 4 sporadiques, 1 cas de carcinome et 1 cas de parathyromatose. Trente cinq patients (45.5 %) avaient plus de 4 parathyroïdes et dans 22 cas sur 35 au moins une glande surnuméraire était pathologique. Les réinterventions pour HPT sont essentiellement le fait des LMG sporadiques ou génétiques, souvent sur glande surnuméraire non détectée même par l'imagerie actuelle. La prévention repose sur la cervicotomie bilatérale avec exploration thymique après scintigraphie au MIBI, excluant l'éventualité d'une parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale.
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Election de membres associés étrangers
Election de membres honoraires
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Séance du samedi 15 juin 1996
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Résumé Grâce aux techniques endoscopiques développées par les gynécologues, puis les chirurgiens viscéralistes, il est possible d’aborder la face antérieure des corps vertébraux. Pour les disques compris entre les vertèbres L2 et L5, nous préférons la voie rétropéritonéale selon une technique de dissection originale par ballonnet gonflable : pour le disque L5-S1 la voie transpéritonéale autorise la mise en place de cages métalliques vissées. Une première expérience de 12 cas est rapportée.
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Pontage aorto-fémoral par cœlio-chirurgie : à propos de cinq cas.
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FABIANI JN Paris)
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Résumé Cinq patients ayant une indication de chirurgie reconstructrice aorto-fémorale par pontage ont été sélectionnés pour bénéficier d’une implantation abdominale par cœlio-chirurgie. Ces patients étaient des hommes dont l’âge s’échelonnait entre 48 et 71 ans. Ils ne présentaient aucune contre-indication de cette technique : antécédent de chirurgie abdominale, obésité, aorte calcifiée. L’abord a été intra-péritonéal dans deux cas (pontages aorto-bifémoraux), rétro-péritonéal dans trois (pontages unilatéraux). Trois trocarts ont été utilisés : un pour introduire l’écarteur, un pour la caméra et le troisième pour l’instrumentation. La dissection de l’aorte a été réalisée sous pneumopéritoine ou rétro-pneumopéritoine, le patient étant mis en position de Trendelenburg. Un clamp de Satinsky introduit par une courte laparotomie de 3 cm a permis le contrôle direct du clampage aortique. La suture a été réalisée sous cœlioscopie par un surjet de monobrin 4/0 et l’hémostase primaire obtenue chaque fois. Les tunnellisations ont été faites selon la technique habituelle et les anastomoses fémorales effectuées à ciel ouvert. Une épiplooplastie a été réalisée pour séparer la prothèse du tube digestif. Le temps opératoire a été compris entre 2 h et 3h30. La reprise du transit s’est effectuée au 2 ème jour chez les patients opérés par voie péritonéale. La sortie a été possible entre le 4 ème et le 6 ème jour post-opératoire. Aucune complication générale ou vasculaire n’a été notée. Cette technique, moins invasive, semble une approche intéressante pour la chirurgie vasculaire reconstructrice.
Résumé Onze tumeurs rétro-péritonéales ont nécessité un geste vasculaire majeur au niveau des gros vaisseaux de l’abdomen. Il s’agissait de 5 sarcomes primitifs, de trois métastases, d’un neuro-fibrome rétro-aortique, d’un cortico-surrénalome, d’une tumeur de Castelman. Pour donner au malade le maximum de chances chirurgicales et carcinologiques, le diagnostic topographique et histologique préopératoire doit être précis ; il sera alors possible de prévoir lors de l’exérèse le concours d’un chirurgien vasculaire et parfois l’adjonction d’une radiothérapie locale dans un centre équipé.
Résumé Une observation de tumeur papillaire et kystique du pancréas (TPKP) ou tumeur de FRANTZ est rapportée chez un homme jeune de 29 ans. La cyto-ponction per-opératoire oriente vers le diagnostic de TPKP par la mise en évidence d’éléments papillaires. Ce diagnostic est maintenu après examen de la pièce d’exérèse (duodénopancréatectomie céphalique) malgré l’existence d’un fort contingent endocrine soulevant le problème d’un carcinome mixte acineux et endocrine. Cette observation confirme l’intérêt de la cyto-ponction pré ou per-opératoire échoguidée dans les tumeurs pancréatiques et les difficultés diagnostiques de TPKP. Le pronostic des TPKP est difficile à définir. Un recul d’au moins 10 ans semble nécessaire pour affirmer une évolution favorable. Certaines observations de la littérature font état de récidives tardives ou de métastases à distance. Ceci incite à adopter une attitude chirurgicale agressive vis à vis de ces tumeurs.
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Chirurgie ambulatoire. Organisation et résultats. A propos de quatre ans d’expérience
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JOHANET H, MARICHEZ P, GAUX F (Paris) présenté par G BENHAMOU
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Résumé La chirurgie ambulatoire est organisée et réglementée en France depuis 1991. Nous rapportons l’organisation de cette activité dans notre structure, et les résultats à propos de 22 476 patients. Les endoscopies, activité non spécifiquement chirurgicale, représentent 25,7 % des actes. 3,1 % des patients ont été gardés le soir, dont près de 40 % pour des raisons socio-familiales ou poursuite du bilan diagnostique ou de la séquence thérapeutique. Cette proportion est en augmentation afin de développer les protocoles diagnostiques ou thérapeutiques combinés, dans l’intérêt des patients. Depuis 1994, nous opérons plus de patients en chirurgie ambulatoire qu’en hospitalisation classique.
Séance du mercredi 4 décembre 2002
14h30-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil
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14h30 -15h00 Assemblée générale : vote pour le renouvellement partiel du Conseil d'administration
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Résumé Dans ce rapport clinique, l’auteur présente une série de 84 patients traités au cours d’une période de 15 ans. Les méthodes thérapeutiques comprenaient : le traitement médical symptomatique pour des patients avec lésions très évoluées, les dilatations oesophagiennes associées ou non à une endoprothèse de type « tube de Celestin », une gastrostomie ou une jéjunostomie définitive pour alimentation, une oesogastrectomie partielle avec rétablissement de continuité selon la technique de Gavriliu modifiée pour lésion opérable du tiers inférieur de l’oesophage, un contournement de la lésion par une oesophagoplastie avec le côlon transverse selon la technique de Belsey modifiée pour lésion oesophagienne fixée ou pour sténose caustique. Au vu des résultats obtenus, l’auteur recommande, dans des cas bien choisis et si les conditions sont favorables, l’usage de ces deux dernières techniques, dans les pays en développement où l’alimentation orale est plus accessible que les autres types d’alimentation et où les sténoses oesophagiennes paraissent être en augmentation.
Abstract In this clinical report, the author present s a series of 84 patients treated over a 15 year-period. Males were predominant: 76/8, with a sex ratio of almost 10M / 1F. Mean age was 51 (extremes : 21 and 81 years ). Main causes were cancer (45/84); caustic stricture (26/84); esophageal trauma (9/84); peptic stricture by reflux (3/84) Therapeutic attitudes included: symptomatic medical treatment without surgery for patients with advanced diseases, esophageal dilatations with or without Celestin tube insertion, permanent feeding gastrostomy or jejunostomy, modified Graviliu technique after a partial esophagectomy for distal third resectable esophageal disease, or a modified Belsey technique (to by-pass an unresectable lesion or a caustic stricture using the transverse colon) Results showed a 21% (20,83) mortality rate within a two-year follow- up with modified Gavriliu, 10% (9,67) with modified Belsey; 77% (76,92) after esophageal dilatations, 82% (81,81) after feeding gastrostomy or jejunostomy, and 100% without surgical treatment. Factors of morbidity and mortality were mainly related with associated injuries (in trauma), bleeding, sepsis, malnutrition, cachexia and the evolution of a malignant disease The author pleads, in selected patients, for the use of modified Gavriliu and Belsey techniques in developing countries where oral diet is more available than other means and where esophageal strictures frequency is increasing.
Résumé Les cancers superficiels de l'œsophage (CSO) incluent les cancers Tis, T1a, T1b. L'extension lymphatique existe dès que le CSO atteint la lamina propria. Le but de ce travail était d'apprécier cette extension lymphatique et de connaître la survie à long terme. L'étude a porté sur cinquante cinq malades (52 hommes et 3 femmes, d'âge moyen 59 ans) ayant un CSO : Tis : 10 cas, T1a : 8 cas, T1b : 37 cas. Tous ont été réséqués par oesophagectomie : trans-hiatale (n=30), Lewis-Santy (n=13), Mac Keown (n=5), Akiyama (n=5) et Sweet (n=2). Les résections ont été curatives dans 51 cas mais il y eut 4 recoupes envahies. L'extension lymphatique était absente dans les Tis, présente 1 fois (N1) sur 8 T1a et 12 fois sur 37 T1b. La mortalité opératoire à 30 jours a été de 5 %. La survie actuarielle à 5 ans était de 52 %. Elle a été de 80 % pour les Tis et de 49 % pour les T1 (p < 0.01). Elle était de 60 % en l'absence d'envahissement lymphatique et de 19 % en présence de N+. Une récidive anastomotique est survenue dans un Tis. Quatorze des 45 patients T1 (31 %) opérés ont eu une récidive anastomotique et/ou métastatique, notamment 11 récidives sur 12 T1b N+. En cas de doute de cancer superficiel, une écho-endoscopie doit apprécier la profondeur avant la réalisation de la biopsie. En cas de cancer T1b, le risque d'envahissement lymphatique avec un pronostic péjoratif justifie soit la lymphadénectomie étendue soit un traitement néo-adjuvant préopératoire.
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1998-2002 - Distraction mandibulaire selon Ilizarov. A propos de 35 patients opérés : nouvelle technique chirurgicale et évaluation des résultats.
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DINER P (Paris) présenté par Y CHAPUIS
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Résumé La distraction osseuse a été développée dans les années 1950 par Ilizarov en chirurgie orthopédique. Dans le domaine de la chirurgie crânio-maxillo-faciale les premiers cas cliniques de distraction mandibulaire ont été rapportés par Mac Carthy en 1992 en utilisant des dispositifs extra-oraux. En 1993, le premier cas clinique d'allongement osseux mandibulaire utilisant un dispositif intra-oral était rapporté. Cela a rendu nécessaire une modification de la technique opératoire et la réalisation d'un transfert industriel pour aboutir à un dispositif miniaturisé compatible, commercialisé depuis 1995. Cette communication est le résultat d'une réflexion à propos de 35 patients opérés par cette méthode (même opérateur), âgés de 6 à 18 ans, présentant tous une hypoplasie mandibulaire sévère avec l'implantation de 9 distracteurs uni-directionnels, 41 distracteurs bi-directionnels (total de 50, du fait des cas bilatéraux). La technique de distraction a complètement modifié la prise en charge des malformations mandibulaires, elle permet une chirurgie interceptive replaçant l'enfant dans une meilleure configuration morphologique et fonctionnelle sans attendre la fin de la croissance. Ses indications se sont précisées. La distraction interne demeure une technique plus complexe que la distraction externe mais permet d'obtenir les mêmes résultats tout en assurant un meilleur confort sur le plan psychologique et social. Il n'y a pas de limites à l'allongement osseux si ce n'est la taille du distracteur. L'effet de relance sur la croissance n'est pas toujours observé et la distraction doit être considérée comme une première étape d'un traitement global de la malformation. Ses avantages, par ses effets en trois dimensions et sur les parties molles, ne sont pas négligeables.
Résumé La gangrène périnéo-scrotale est une fasciite nécrosante intéressant les parties molles de l’aire génitale qui impose une prise en charge thérapeutique rapide, complète et multidisciplinaire en raison de sa gravité. Patients et méthodes : Soixante patients souffrant de gangrène des organes génitaux externes ont été traités dans notre service de janvier 1985 à mars 2002. Nous avons analysé l’évolution en fonction des différents moyens thérapeutiques institués. Le traitement instauré repose sur un trépied d’inégale efficacité : réanimation avec ant ibiothérapie, oxygénothérapie hyperbare et chirurgie (excision, drainage, dérivations etc.). L’âge moyen des malades était de 42 ans (20 - 65ans). Une tare a été notée chez 19 malades (42%). Résultats : Une cause ano-rectale a été trouvée 20 fois et une pathologie uro-génitale 24 fois. Chez trois malades la gangrène est survenue en postopératoire. Chez 13 malades, la fasciite nécrosante n’a pu être rattachée à aucune cause. Tous les malades ont été traités par triple antibiothérapie et excision radicale des tissus nécrotiques avec mise à plat et drainage. Vingt malades ont eu une oxygénothérapie hyperbare. Il y a eu 12 décès soit 20%. Quarante deux patients, guéris sans séquelles, et six au prix de gestes de reconstruction plastique, constituent cependant des résultats encourageants. Conclusion : La gangrène périnéo-scrotale demeure, malgré une prise en charge multidisciplinaire énergique, une affection grave, grevée d’une lourde mortalité que la correction des troubles généraux et des déficiences immunitaires peut améliorer.
Abstract The perineo-scrotal gangrene is a necrotizing fasciitis concerning the soft parts of the genital area which necessitates a rapid, complete and multidisciplinary care. Patients and methods : Sixty patients with gangrene of the external genitalia were treated in our centre from January 1985 to March 2002. We analysed the evolution in relation with various therapeutic methods. The established treatment is based on a tripod with unequal efficacy: reanimation with antibiotherapy, hyperbaric oxygen therapy and surgery (excision, drainage …). Mean age of patients was 42 years (20-65 years). Fifteen patients were diabetic, two had corticosteroid treatment, one was a dialysis patient and another one was cirrhotic. Results : An anorectal cause was found in 20 patients and an urogenital pathology in 24. In 3 patients, gangrene occurred in the postoperative course. In 13 cases the necrotizing fasciitis could not be related to any cause. All patients were treated with triple antibioth erapy and radical excision of necrotic tissues. Twenty patients had hyperbaric oxygen therapy. There were 12 deaths (20%). Results were encouraging, with 42 patients cured without sequelae and 6 after plastic reconstruction. Conclusion : The perineoscrotal gangrene remains, in spite of a multidisciplinary care, a serious affection burdened with high mortality that the correction of general disorders and of immune deficiencies can improve.
Séance du mercredi 27 novembre 2002
15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Eloge de Maurice MERCADIER, par Jean-Paul CHIGOT
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Prédispositions génétiques aux cancers du sein et de l'ovaire : diagnostic et prise en charge
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STOPPA LYONNET D (Paris) présenté par R SALMON
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Résumé L'étude des formes familiales de cancers du sein et de l'ovaire a fait des progrès considérables au cours de ces dix dernières années avec l'identification des gènes BRCA1 et BRCA2 (BReast CAncer) dont les altérations constitutionnelles sont associées à un risque cumulé à l'âge de 70 ans de cancer du sein de 60 à 80% et de cancer de l'ovaire de 20 à 40%. La présence d'une altération d'un gène BRCA dans une famille, en général identifiée à partir du cas d'une femme déjà traitée pour un cancer du sein ou de l'ovaire, permet de proposer un test aux membres de la famille. Autant la première étude familiale est difficile, longue et pas toujours informative, autant l'étude des apparentées est simple et rapide, ciblée sur l'altération identifiée. L'absence de détection de la mutation permet alors de rassurer l'apparentée testée quant à son risque tumoral (tout en rappelant le risque de la population générale) et quant au risque de transmission de la prédisposition à ses enfants ; sa présence conduit à proposer une prise en charge mammaire et ovarienne. La prise en charge mammaire est aujourd'hui essentiellement une surveillance mammographique annuelle dès l'âge de 30 ans, voire parfois 25 ans, en milieu spécialisé. Il est probable que l'IRM sera un outil précieux pour un diagnostic précoce, en particulier chez les jeunes femmes. Aujourd'hui, la prévention du risque ovarien passe par l'ovariectomie prophylactique proposée à l'âge de 40 ans ou 50 ans selon le gène impliqué et l'histoire familiale. De nombreux progrès restent à faire dans le domaine des prédispositions aux cancers du sein et de l'ovaire. Ils concernent en particulier (1) l'identification des facteurs modificateurs des risques tumoraux chez les femmes ayant une altération BRCA : c'est à ce prix que pourra être améliorée la prédiction des risques et surtout que de nouvelles portes d'entrée possibles dans la prévention seront identifiées, (2) l'identification de nouveaux facteurs de prédisposition à l'origine non seulement des nombreuses formes familiales non expliquées par BRCA1 ou BRCA2, mais aussi d'une partie des cas de cancers non familiaux. Il est probable que la situation soit plus complexe et que plusieurs gènes avec un effet multiplicatif soient impliqués.
Résumé Le Diethylstilbestrol (DES) est un oestrogène de synthèse qui était prescrit depuis 1941 pour prévenir les fausses couches spontanées. En dehors des risques de cancer, un certain nombre de malformations génitales a été observé chez les femmes exposées au DES in utero. Le principe de l’hystéroplastie d’agrandissement est d’agrandir la cavité en incisant l’excès de muscle au niveau des parois utérines. Le but est d’obtenir une cavité triangulaire en prenant soin de ne pas fragiliser l’utérus. Cinquante et une patientes ont été opérées. A 16 mois, 31 grossesses ont été observées (49%) dont 25 grossesses évolutives. Les résultats anatomiques sont généralement excellents, mais il est plus difficile d’évaluer les résultats fonctionnels et le bénéfice en ce qui concerne le taux de grossesse ultérieur. Les principaux risques sont le placenta acreta et les ruptures utérines qui peuvent être liées à la fragilisation de l’utérus lors de l’opération, mais qui peuvent s’observer chez les femmes DES non opérées. Cette intervention ne sera proposée qu’après un bilan complet. Elle est contre-indiquée en cas d’hypoplasie de la cavité associée à une hypoplasie utérine (hystérométrie inférieure à 4 cm). Elle n’est jamais recommandé d’emblée, mais elle peut être proposée, en particulier, en cas de striction médio -cavitaire et : -de stérilité sans autre cause, -de stérilité associée à d’autres causes correct ement traitées, -d’échecs inexpliqués des techniques d’AMP, -de fausses couches répétées dont le bilan étiologique est négatif en dehors des anomalies utérines.
Abstract Diethylstilbestrol (DES) is a synthetic estrogen which was prescribed from 1941 onwards for the prevention of miscarriage. Besides a possible risk of cancer, another side effect of this treatment was the possible abnormality of the genitalia in women exposed in utero. The idea of the plastic enlargement operation is to widen the cavity by making careful incisions on the excess muscle tissue located on the uterus wall. The objective is to obtain a triangular shaped cavity taking care not to weaken the walls themselves. Fifty one patients were treated. We observed 31 pregnancies (49%) after 16 months, with 25 ongoing pregnancies. Anatomic results are generally excellent but functional results or success rate in future pregnancies are difficult to assess. Main risks are : placenta percreta, a possible rupture of the uterus, though this can happen at any time with DES patients . This operation can only be recommended once a thorough examination of the patient has been made. It is not advisable for patients with a hypoplasic cavity in a hypoplasic uterus (hysterometry <4 cm). This operation should never be done as a first course of action but it can be recommended above all if the patient has a constriction ring as a sole reason for infertility, - when infertility has been diagnosed and unsuccessfully treated, after an unexplained failure of ART, and when the patient has unexplained repeated miscarriages.
Résumé Le développement de la coelioscopie opératoire est un des progrès les plus importants de ces dernières années en chirurgie. Les contraintes d'installation propres à la coeliochirurgie et les progrès technologiques effectués parallèlement au développement de cette technique chirurgicale justifient la nécessité de proposer une organisation spécifique du bloc opératoire. Le nouveau bloc OR1 a été conçu pour répondre aujourd'hui à toutes les exigences que doit satisfaire un bloc opératoire moderne dans lequel la coeliochirurgie tient inévitablement une place importante. Ce nouveau bloc repose sur deux concepts, l'un architectural et l'autre technologique, grâce à la mise au point de deux systèmes informatiques SCB et AIDA. Les objectifs principaux de ce nouveau concept sont les suivants :- Possibilité pour le chirurgien de contrôler et commander tous les appareils ainsi que l'éclairage de la salle et du champ opératoire ; -Possibilité de gérer les données et les images opératoires pour la constitution du dossier médical ; - Possibilité d'organiser des réseaux de communications à partir d'un endroit central, à l'intérieur ou à l'extérieur de la zone stérile.
Résumé La chirurgie axillaire mini-invasive basée sur la détection du ganglion sentinelle s'adresse principalement aux cancers du sein invasifs de petite taille et à faible risque d'envahissement ganglionnaire. Son objectif est de réduire la morbidité postopératoire et d'optimiser la stadification histopathologique ganglionnaire. L'application de cette technique aux cancers intracanalaires du sein, fréquemment découverts dans le cadre des campagnes de dépistage mammographique, constitue un développement récent, original et prometteur. A l'occasion de l'analyse d'une série homogène de 17 cas, les auteurs en précisent les modalités d'exécution pratique, les indications et l'incidence sur l'introduction éventuelle de thérapeutiques adjuvantes.
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Rapport de la Commission chargée de l'examen des titres des candidats à l'élection de membres associés français
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Séance du mercredi 6 novembre 2002
15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Eloge de André SICARD par Philippe MONOD-BROCA
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L'Université Médicale Virtuelle Francophone U.M.V.F. Vers une Ecole virtuelle nationale pour l'enseignement chirurgical.
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BENHAMOU AC présenté par E KIEFFER
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Résumé L'U.M.V.F aura trois missions essentielles étroitement complémentaires : - Créer un grand portail sur l'Internet d'enseignement médical francophone à distance, représentatif de l'ensemble des Facultés de médecine de France et des pays francophones, sous l'égide de la Conférence des Présidents d'Université, de la Conférence Nationale des Doyens des Facultés de médecine d'expression française. La traduction en anglais et en espagnol de toutes les ressources sera complète et systématique. Toutes les disciplines médicales y seront représentées, avec tous les niveaux d'enseignement. Des thématiques transversales compléteront ce dispositif destiné à la formation initiale et continue des étudiants et des professionnels de la santé et à la recherche médicale et scientifique. - Créer et utiliser les conditions technologiques adéquates pour que ce portail corresponde en priorité aux besoins spécifiques pédagogiques pour la formation des professionnels de la santé et permette le recours généralisé dans les facultés de médecine aux techniques du " e-learning " ou mieux de la " e-formation ". L'utilisation et la validation des méthodes technologiques les plus innovantes et les plus éprouvées dans le domaine de l'ingénierie pédagogique médicale. L'organisation de la formation la plus large possible de tous les dispensateurs de savoirs, selon les méthodes du " knowledge management " pour que la pédagogie virtuelle soit intégrée rapidement aux méthodes d'enseignement dans les facultés de médecine. La mise en place d'un plan national de formation des formateurs au " e-learning " est conçue comme une étape fondamentale pour atteindre cet objectif. - L'U.M.V.F devra développer enfin un volet pour une information médicale de qualité, destinée aux patients, aux familles et aux associations de patients, et au grand public. Il est en effet essentiel de leur donner des sources d'information fiables de qualité et de créer des fondements éthiques au développement de la " e-médecine ". Le modèle de l'U.M.V.F. doit servir à l'ensemble des universités francophones dans les domaines de tous les savoirs et de toutes les formations susceptibles de bénéficier des apports des nouvelles pédagogies d'enseignement. Ce plan de travail engagé il y a 2 ans est entré en l'an 2002 dans une phase active de généralisation et d'adoption par l'ensemble des universités de France et d'Outre-mer. La création de campus numériques nationaux par disciplines dans toutes les disciplines, d'une école nationale pour la formation des enseignants aux techniques de formation ouvertes et à distance, d'une école nationale virtuelle pour l'enseignement des procédures techniques médicales et chirurgicales diagnostiques et thérapeutiques, voila quelques objectifs et tâches en cours au sein du GIP (groupement d'Intérêt Public) pour l'U.M.V.F en cours d'institutionnalisation.
Résumé A ce jour, plus de 60 cas de chirurgie orthognathique ont bénéficié d'une ostéosynthèse par plaques et vis biorésorbables. L'analyse de la série a été réalisée selon différents critères : facilité de mise en place, durée de réalisation de l'ostéosynthèse, tolérance locale, fiabilité de l'immobilisation, influence sur la consolidation osseuse, risques migratoires, sensibilité sous-cutanée, coût réel... A court terme, le matériel d'ostéosynthèse résorbable s'avère remarquablement bien toléré en chirurgie orthognathique (pas de surinfection, trois cas d'exposition) et chez l'enfant (chirurgie crânio-faciale et traumatologie), indications qui avaient été d'emblée privilégiées. Certes, sa mise en place précise requiert plus de dextérité de la part de l'opérateur et une conception peut-être différente des contraintes à exercer sur le matériel lui-même. La stabilité des résultats est étudiée sur cette série de manière comparative et évolutive sur les téléradiographies postopératoires. Au-delà de l'évident intérêt à ne pas avoir à être ôtées, les plaques résorbables (dont la vitesse de dégradation est modulable) permettent de multiples formes de modélisation dans des applications les plus diverses et pourront servir demain à supporter de nouvelles molécules susceptibles d'être larguées sur le site de l'ostéosynthèse.
Résumé La survie et le pronostic des patients opérés d'un corticosurrénalome restent mal connus car il s'agit d'une tumeur rare. L'Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne s'est fixé pour but d'évaluer ces facteurs pendant une période de 18 ans. Les changements de présentation clinique, biochimique et l'évolution de la prise en charge chirurgicale ont également fait l'objet d'une analyse. Deux-cent-cinquante-trois patients (158 femmes, 95 hommes) d'une moyenne d'âge de 47 ans ont été étudiés. Un syndrome de Cushing a été la situation clinique la plus fréquente (30%), et les études hormonales ont montré une tumeur sécrétante dans 66% des cas. Soixante-douze pour cent (n=182) des patients ont bénéficié d'une chirurgie à visée curative et 41.5% (n=105) ont eu un geste de résection associé. Un curage ganglionnaire a été réalisé dans 32.5% (n=89) des cas. La mortalité postopératoire a été de 5.5% (n=14). Du Mitotane a été utilisé dans 53.8% des cas (n=135). La classification tumorale a montré : 16 stades I (6.3%), 126 stades II (maladie locale) (49.8%), 57 stades III (maladie loco-régionale) (22.5%); et 54 stades IV (métastases) (21.3%). Le stade des tumeurs et le pourcentage de chirurgie à visée curative n'ont pas évolué. Il a été réalisé plus d'incisions sous-costales et l'utilisation du mitotane n'a cessé de croître significativement. La survie actuarielle à 5 ans a été de 38% : 50% dans le groupe opéré à visée curative, 66% dans les stades I, 58% dans les stades II, 24% dans les stades III, et 0% dans les stades IV. L'analyse multivariée a montré que le mitotane a apporté un bénéfice de survie au groupe de patients opéré à visée palliative. Une amélioration du pronostic a été notée après 1988 (p=0.04), chez les patients sécrétant des précurseurs (p=0.005) et dans les stades locaux (p=0.0003). Le mitotane n'a été profitable qu'aux patients opérés à visée palliative. Le caractère curatif de la chirurgie, le type de sécrétion hormonale, la période récente de diagnostic et le stade local ont été des facteurs favorables de survie.
Résumé De 1986 à 2000, 56 patients ont été hospitalisés dans le service pour une pancréatite aiguë grave. Dix avaient une collection limitée à la loge (stade D). Quarante six avaient des coulées multiples à distance de la loge (stade E). Tous ces patients ont eu un drainage percutané échoguidé de principe et en première intention. Six malades sont décédés (10.7%), 5 dans le groupe des nécroses infectées (12.5 %) et 1 dans le groupe des nécroses stériles (9%). Quinze patients seulement ont guéri sans le recours à une chirurgie secondaire : 5 dans le groupe des abcès localisés (83%), 5 dans le groupe des nécroses stériles (45 %) et 5 dans le groupe des nécroses infectées (12.5%). Ces chiffres sont en désaccord avec certaines publications récentes qui montrent une grande efficacité du drainage percutané dans la nécrose infectée. En revanche, pour les auteurs, cette technique a l'avantage de retarder le geste chirurgical de nécrosectomie et de le faciliter.
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Tirage d'une commission de 5 membres titulaires ou associés chargée d'étudier les titres des candidats à l'élection de membres associés français
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L'Académie ne tiendra pas séance le mercredi 13 novembre 2002
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Séance du mercredi 16 octobre 2002
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Résumé Notre expérience à propos de 2560 cas colligés dans le service de chirurgie pédiatrique du CHU de Yopougon (Abidjan-Côte d'Ivoire) L'objectif de cette étude rétrospective de 2560 observations de patients reçus en urgence pour divers traumatismes liés aux accidents de la voie publique sur une période de 10 ans, entre 1991 et 2001, était d'analyser les facteurs épidémiologiques, d'identifier les principales lésions rencontrées ainsi que leurs conséquences et de dégager des mesures de prévention des accidents de la voie publique. Du 1er janvier 1991 au 1er janvier 2001, nous avons analysé 1456 dossiers de consultation externe et 1104 dossiers d'hospitalisation. Les paramètres étudiés ont été les suivants : le sexe et l'âge des patients, les circonstances de l'accident et la nature des moyens de locomotion en cause ; les lésions observées et leurs séquelles après un suivi variant de 10 jours à 7 ans. Les résultats obtenus ont montré qu'au plan épidémiologique, l'âge moyen des patients était de 9 ans 58 jours avec une prédominance masculine dans 58 % des cas. La grande majorité des victimes (82%) étaient des piétons percutés le plus souvent par un véhicule. Les principales lésions observées ont été les fractures de membres (48 %) suivies des traumatismes crâniens (25.46 %), des contusions diverses et des délabrements. A côté des séquelles fréquentes (inégalités de longueur ou déviation axiale des membres, cicatrices chéloïdes), figurent les handicaps moteurs en rapport avec les amputations qui ont représenté 11 % de l'ensemble des séquelles de ces accidents. Par ailleurs, le nombre peu élevé de décès est certainement sous-estimé du fait de l'acheminement direct des corps à la morgue et de la non prise en compte des décès survenus en réanimation ou en neurochirurgie. En conclusion : étant donné l'importance des accidents de la voie publique, l'ampleur des lésions et leurs conséquences, les auteurs préconisent : - l'intensification des campagnes de sensibilisation ; - l'intégration de notions de sécurité routière dans les programmes d'enseignement scolaire, - l'aménagement de passages piétons en agglomération,- la sensibilisation des parents, - la création d'aires de jeux réservées aux enfants, - des actions de contrôle et de répression efficaces.
Résumé Le polytraumatisme est une entité bien définie qui associe plusieurs lésions dont une au moins engage le pronostic vital. Si le nombre de polytraumatisés a tendance à diminuer grâce aux efforts de prévention, l’exigence sociale de résultat ne cesse d’augmenter. Les traumatismes de l’enfant restent la première cause de décès au-delà de l’âge de 1 an. La prise en charge de l’enfant polytraumatisé a été bouleversée par la révolution de l’imagerie. La rapidité d’acquisition ainsi que la qualité de l’image permettent une meilleure visualisation des lésions. Cette compréhension anatomique a permis de lever l’hypothèque représentée par la chirurgie exploratrice autrefois de mise. Le problème actuel n’est plus du domaine de la technique mais du domaine de la stratégie d’exploration, de sa vitesse d’exécution. La séquence des examens obéit à la règle de la gravité décroissante. L’exploration des lésions vitales repose sur l’examen tomodensitométrique corps entier explorant l’extrémité céphalique, le thorax et l’abdomen. Le bilan des lésions périphériques vient dans un deuxième temps. Les indications thérapeutiques sont posées en temps réel par les différents spécialistes. Les priorités sont fixées par un coordonnateur. Les lésions cérébrales sont présentes dans 80% des cas, elles fixent le pronostic neurologique final et sont dominées par les contusions cérébrales. Le geste chirurgical initial est exceptionnel en dehors de la pose de cathéters de mesure de pression intra-crânienne. La sédation de protection cérébrale a des indications larges chez l’enfant. Les lésions thoraciques sont exceptionnellement chirurgicales et sont en général traitées initialement par drainage. L’évolution moderne du traitement des lésions abdominales est la surveillance et le traitement conservateur. La ponction lavage du péritoine a disparu, la laparotomie en urgence est rare. Elles sont actuellement remplacées par la surveillance clinique, échographique et biologique. Le chirurgien orthopédiste est le seul à augmenter son activité chirurgicale. Son rôle est de solidariser le squelette grâce à l’ostéosynthèse interne et externe pour faciliter la mobilisation et l’accès à tous les moyens d’imagerie et de réanimation. Les indications sont larges, la technique de choix est l’embrochage centromédullaire élastique stable. L’optimisme des années 80 concernant les séquelles est temporisé par le bilan médiocre de l’évaluation neuro-psychique et neurocomportementale. La limite neurologique n’est pas encore résolue. L’amélioration de la prise en charge repose sur le développement des moyens de réanimation et de transport pédiatriques, sur le développement de services d’accueil spécialisés respectant les principes d’unité de lieu, de disponibilité et de compétence, sur la poursuite et le développement des moyens de prévention ainsi que sur l’amélioration de la rééducation et de la réhabilitation, en particulier neurologique et neuropsychologique.
Abstract Polytrauma involves multiple injuries, of which at least one carries a serious prognosis. While the incidence is decreasing as a result of preventive measures, the expectations of the public continue to rise. Polytrauma remains the commonest cause of death in children after the age of one. Improvements in imaging techniques have improved diagnosis, and together with rapid transport to hospital have greatly improved the management of these injured children. More accurate diagnosis has reduced the need for surgical exploration, although speed in diagnosis and in any necessary surgery remains very important. Investigations must start with the most serious injuries, often with CT scanning of the head and neck, thorax and abdomen, and this is followed by examination of the limbs. Individual specialists must then agree on an order of priority for dealing with all the lesions, but this team must have a leader or coordinator. Brain trauma, predominantly contusions, affects eighty per cent of these injured children and this greatly influences the neurological prognosis. Urgent neuro-surgical operation is rarely indicated, except to introduce catheters to monitor intra-cranial pressure, but many children will require sedation to protect their brains. Thoracic injuries rarely require open surgery and are primarily managed by insertion of a chest drain. Blunt abdominal trauma is also being treated conservatively, peritoneal lavage has been abandoned, and urgent laparotomy is rarely required. They have been replaced by clinical, ult rasonic and biological surveillance. The incidence of early orthopaedic surgery seems to be increasing. The use of internal and external fixation allows better imaging, early resuscitation, and mobilisation. Intramedullary elastic nailing seems particularly useful. The optimism of the 80’s with regard to sequelae has been marred by the neurological results, and this remains a largely unresolved problem. Overall improvements in the care of the polytraumatised child depend on improved resuscitation, transport, and establishment of specialised reception centres, as well as continuing to develop improved methods of prevention, and of rehabilitation for those left with brain damage.
Résumé Notre équipe a fait une synthèse de toutes les approches thérapeutiques, en fonction de nos conditions techniques et sociales. Les premiers résultats, jugés satisfaisants selon des critères quelque peu subjectifs pour une série de 510 pieds-bots, nous ont amenés à faire l'évaluation de 100 nouveaux dossiers selon les grilles à score les plus utilisées. Il s'agit d'une étude rétrospective, sur 20 années, de 33 patients porteurs de 610 pieds- bots varus équins congénitaux. Cinq cent dix de 1980 à 1990, et 100 de 1991 à 2000. Tous les patients ont été pris en charge selon le protocole d'Abidjan et, de 1991 à 2000, par les méthodes de Seringe et de Magone de façon comparative pour les mêmes patients. Le tableau clinique est dominé par les formes fixées ; ce qui donne une orientation de notre attitude qui est volontiers chirurgicale même si elle est encadrée par le traitement orthopédique. Nous avons relevé 72 et 79 % de bons résultats, 9 et 10 % de mauvais résultats selon les grilles de Seringe et Magone à l'analyse des 100 pieds bots pris en charge entre 1991 et 2000. La différence entre les résultats appréciés selon les deux méthodes n'étant pas statistiquement significative (à 5% pour un écart réduit à 1.1 <1.96) nous pouvons conclure que notre protocole est satisfaisant.
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