Séance du mercredi 30 mai 2007

CHIRURGIE CARDIAQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Iradj GANDJBAKHCH

 

 

La chirurgie coronaire en 2007

VILLEMOT JP (Nancy)

Résumé
Depuis 40 ans la chirurgie coronaire a été en constante évolution afin d’apporter la meilleure solution thérapeutique à la maladie coronaire et à ses conséquences directes, les cardiopathies ischémiques, qui sont l’une des premières causes de mortalité en France. Les pontages aorto-coronaires constituent la base de cette activité chirurgicale ; ils sont préférentiellement réalisés avec des greffons artériels : les mammaires internes gauche et droite qui sont devenues, preuves scientifiques à l’appui, le « Gold standard » de la revascularisation coronaire et seule thérapeutique améliorant la survie des patients à distance (10-20 ans). Le développement constant et sans limite des procédures endoluminales coronaires, des dilatations, de l’utilisation des stents nus, des stents « actifs » a modifié en profondeur le profil des patients adressés pour chirurgie ; ils sont devenus plus âgés, sont souvent déjà dilatés ou stentés plusieurs fois avec des fonctions ventriculaires gauches altérées et porteurs de comorbidités sévères. La chirurgie coronaire a dû s’adapter en développant des procédures de chirurgie à « cœur battant » afin de réduire l’effet de la circulation extra corporelle et par ailleurs en faisant appel à des techniques d’anesthésie et de réanimation adaptées à ce type de patients. Une approche combinée associant procédure endoluminale et chirurgie coronaire est aujourd’hui proposée à nos patients. Parallèlement aux pontages, la chirurgie coronaire fait aussi appel à des procédures dites d’endartériectomie ou d’angioplastie, chirurgie permettant la reconstruction du lit artériel coronaire. La chirurgie coronaire bénéficie également des évolutions mini-invasives. Depuis peu, en complément de la chirurgie coronaire, la thérapie cellulaire cardiaque visant à traiter les zones d’infarctus peut être proposée, technique source de beaucoup d’espoirs. La chirurgie coronaire réalisée avec les artères mammaires internes, greffons bio-actifs par excellence, reste la thérapeutique de référence pour traiter la maladie coronaire.

 

Chirurgie cardiaque du sujet âgé, utile ou futile ?

LEGUERRIER A (Rennes)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (4), 024-029

Résumé
Les progrès techniques, les améliorations des prises en charge en anesthésie-réanimation ont fait progresser considérablement les résultats de la chirurgie cardiaque… qui s’adresse à des sujets de plus en plus âgés : si l’on considérait comme âgés les sujets de plus de 70 ans dans les années 1980, il convient de porter la barre à 80 ans en analysant les publications numériquement importantes incluant des résultats à long terme avec évaluation de la qualité de vie. En 2006, en France, sur près de 60 millions d’habitants, le taux des octogénaires était de 6% environ. Dans cette tranche d’âge, les groupes chirurgicaux numériquement importants concernent la sténose aortique valvulaire et la chirurgie coronaire : la mortalité opératoire reste –au travers des séries publiées- comprise entre 5 et 10%, dépendant très largement des co-morbidités associées. Les études à long terme montrent une courbe de survie qui tend à se superposer à celle de la population témoin du même âge. Si l’on considère les indications valvulaires mitrales, les pluri-valvulaires et les gestes plus complexes, le risque opératoire s’élève notablement, mais la qualité de la survie reste remarquable et justifie cette chirurgie utile. Les techniques moins invasives (chirurgies conservatrice et mini-invasive, et cardiologie interventionnelle) prennent tout leur intérêt chez ces patients à haut risque : l’approche endovasculaire coronaire s’est considérablement développée avec toutefois des limites liées à certaines conditions anatomiques qui interdisent la pratique de l’angioplastie et de la mise en place de stent. En matière de chirurgie valvulaire aortique, les techniques percutanées se développent en sachant bien que ces gestes s’inscrivent actuellement dans des protocoles d’évaluation, de nombreux aspects techniques restant à régler : voie d’abord (rétrograde ou trans-apicale), matériaux prothétiques, devenir de la valve native… l’éthique élémentaire demandant à ce que ces alternatives soient comparées au standard actuel qui reste la chirurgie conventionnelle : ces approches moins invasives –qui doivent associer chirurgiens, radiologues, et cardiologues interventionnels- devront permettre d’étendre la prise en charge à un plus grand nombre de patients (porteurs de co-morbidités), en ne perdant pas de vue l’objectif majeur : améliorer la qualité de la survie. L’importance du développement potentiel de ces techniques interventionnelles (chirurgicales ou non) chez le sujet âgé amène à considérer largement les incidences médico-économiques, certains travaux très récents (équipe de Portland) ouvrant la porte à des analyses efficacité-coût … ce dernier aspect ne pouvant être qualifié de futile…

 

Traitement chirurgical de la fibrillation auriculaire

BONNET N, GANDJBAKHCH I (Paris)

Résumé
Véritable problème de santé publique, touchant plus de 3 millions de personnes en Europe, augmentant exponentiellement avec l’âge, l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (FA) est également un problème de santé individuelle avec son cortège de symptômes désagréables, ses risques d’accident vasculaire systémique, de poussée d’insuffisance cardiaque et finalement sa mortalité propre non négligeable. La chirurgie a une place historique, actuelle, et probablement croissante dans cette pathologie. Historiquement les chirurgiens ont décrit à la fois des modèles animaux, des concepts physiopathologiques et finalement des techniques pour traiter au sens de supprimer la FA afin de restaurer un rythme régulier sinusal avec activité mécanique des oreillettes. Parmi ces interventions, la plus courante et la plus efficace dite Cox-Maze III donne des résultats remarquables à long terme avec plus de 90 % d’absence de FA à 15 ans. Mais cette intervention impose une sternotomie et une circulation extra-corporelle souvent difficile à faire accepter par le patient si on ne l’opère que pour cela. En France cette intervention n’a été pratiquée qu’en association à un autre geste de chirurgie cardiaque. En 1998 l’équipe d’électrophysiologie de Bordeaux publie de remarquables résultats sur une technique endocavitaire dite d’ablation des veines pulmonaires par radiofréquence pour certaines FA paroxystiques. C’est le point de départ d’un formidable développement médical et technologique du traitement endocavitaire mais également épicardique (donc chirurgical) de la FA. Deux directions sont prises : la description de nouvelles lignes d’ablation copiant le Cox-Maze en le simplifiant et l’utilisation de nouvelles sources d’énergie comme les ultrasons focalisés ou le froid intense (cryo). Ces développements ont permis de généraliser le traitement de la FA au cours d’un autre geste de chirurgie cardiaque par sternotomie avec ou sans CEC : cadre dit de la chirurgie combinée. Aujourd'hui ce traitement associé fait partie intégrante et quasi systématique de l'intervention si le patient est en FA ou a des antécédents de FA paroxystique. Les techniques endocavitaires montrent actuellement leurs limites et la chirurgie apparaît de plus en plus comme une technique facilement utilisable dans le traitement de la FA isolée (Lone FA) par des techniques mini invasives. Dans un futur très proche des dispositifs semi-automatiques et mini-invasifs de détection des ganglions parasympathiques et d’occlusion de l’auricule gauche, source principale des thrombus de l’oreillette gauche viendront compléter cet arsenal. La chirurgie évolue dans ses techniques mais également ses concepts : l’ulcère de l’estomac est de moins en moins chirurgical, la fibrillation auriculaire semble l’être de plus en plus.

 

Nouveautés en assistance circulatoire mécanique

PAVIE A, BONNET N, LEPRINCE P, RAMA A, GANDJBAKHCH I (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 076-080

Résumé
La miniaturisation et la fiabilité des nouveaux systèmes d’assistance circulatoire permettent d’envisager une prise en charge différente des malades actuellement en grande insuffisance cardiaque terminale. La simplicité d’utilisation ainsi que l’autonomie de ces nouvelles machines autorise aisément leur prise en charge par le malade lui-même, et permet ainsi un retour à domicile avec une qualité de vie proche de la normale (vie courante, travail, voyages…). Il est ainsi possible d’attendre sereinement l’évolution sous assistance en dehors de l’hôpital et d’envisager les différentes options possibles en fonction des pathologies : récupération myocardique et sevrage, pont à la transplantation ou au contraire assistance de longue durée en cas de contre indication à la transplantation. Cette approche est plus particulièrement envisageable avec les pompes à débit continu mono ventriculaire gauche les plus récentes. Par ailleurs des progrès sont également intervenus dans les systèmes utilisés à la phase aiguë parfois au lit du malade, tels que les ECMO. Cet éventail de machines permet de proposer ainsi un traitement optimal et adapté à un nombre croissant d’insuffisants cardiaques en phase terminale.

Séance du mercredi 23 mai 2007

CHIRURGIE HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

 

 

Reconstruction osseuse par prothèse en oncologie orthopédique

PAULOS J (Santiago du Chili) présenté par D POITOUT
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 001-003

Résumé
Chez les malades ayant subi une résection d’un segment osseux pour tumeur maligne, il est actuellement possible de sauver l’extrémité du membre par reconstruction soit par allogreffe ou par prothèse massive, plus thérapie adjuvante. Les difficultés de disposer d’allogreffes massives nous ont incité à utiliser des endoprothèses massives. Les segments les plus affectés que nous avons pu reconstruire ont été : le fémur, l’humérus et le tibia proximal. Il est important de prendre en considération l’âge, l’état général du malade, le type et l’extension de la tumeur, le coût et la thérapie adjuvante pour l’indication et l’avenir du malade. La reconstruction du fémur proximal a été faite par prothèse standard dans 5 cas, par prothèse de résection fémorale proximale dans 12 cas et dans 3 cas par prothèse fémorale totale. Les types de tumeur ont été : un chondrosarcome (6 cas), un ostéosarcome (2 cas), une métastase (12 cas), au niveau de l’humérus proximal (5 cas), un chondrosarcome (3 cas), une métastase (2 cas), enfin 1 cas de tumeur du tibia -proximal. La survie pour le groupe des chondrosarcomes a été de 4 mois à 14 ans et pour les métastases de 1 mois à 5 ans. Les cas de fémur total ou ostéosarcome ont une survie de 3 ans à ce jour. Tous les malades ont conservé leur prothèse initiale sauf dans 1 cas qui a été reconstruit par une nouvelle prothèse (96 % des cas). Du point de vue fonctionnel au niveau du fémur et du tibia les résultats ont été bons, permettant la marche, dans certains cas avec une canne. Au niveau de l’humérus la fonction de l’épaule a été dans la plupart des cas insuffisante mais a permis l’utilisation de la main. La complication la plus fréquente a été la luxation, dans 3 cas pour la hanche et dans 2 cas pour l’humérus proximal, tous traités par réduction orthopédique et réhabilitation progressive. Un cas d’infection au fémur a été traité en deux temps. Conclusion : la reconstruction par prothèse des résections osseuses tumorales est une alternative valable avec des complications acceptables permettant le sauvetage d’une extrémité fonctionnelle, avec une conservation de la prothèse dans 96% des cas.

 

Cholécystectomie laparoscopique en un jour : réalisable, mais à quel prix ?

LAPOINTE R (Montréal, Canada)

Résumé
Afin de déterminer si la cholécystectomie laparoscopique ambulatoire est sécuritaire et recommandable, nous avons analysé notre expérience sur une année. Cent cinquante et un patients (110 femmes et 41 hommes) d'un âge moyen de 47 ans ont été opérés d'une cholécystectomie laparoscopique ambulatoire. Soixante-dix-neuf patients étaient classés ASA I, 65 ASA II et 7 ASA III. Les cholécystectomies ont été réalisées dans la majorité des cas pour une cholécystite chronique lithiasique (122 / 151 cas - 81 %). La durée moyenne de l'opération était de 86 minutes et d'hospitalisation de 484 minutes. Vingt patients ont présenté des complications per ou postopératoires et 30 ont été admis pour rétention urinaire, drainage chirurgical, conversion en laparotomie, nausées, heure tardive du début de la chirurgie. Un début de la chirurgie après 11 heures est un facteur significatif d'hospitalisation (p< 0,0001). Aucun patient n'a été réopéré et des 121 patients libérés le jour même de la chirurgie, quatre ont été secondairement hospitalisés pour douleur, diarrhée, iléus ou hématome. En conclusion, la cholécystectomie laparoscopique ambulatoire est sécuritaire mais au prix d'une sélection et d'une préparation optimale préopératoire des patients afin de minimiser les risques de complications postopératoires qui nécessiteraient autrement une hospitalisation. De plus, l'implication et le support des proches sont primordiaux à la réussite d'une telle chirurgie ambulatoire.

 

Traumatismes biliaires après cholécystectomie

KATZ A (Dallas, USA)

Résumé
Malgré la prise de conscience de traumatismes biliaires dus à la cholécystectomie laparoscopique nous continuons à recevoir des malades qui présentent ce problème. Nous partageons ici notre expérience avec ces malades et le protocole que nous avons adopté. La nouvelle génération de praticiens en chirurgie générale a peu d'expérience dans le traitement de ces blessures et les malades sont dirigés vers un centre hospitalier spécialisé. Notre approche, qui combine les efforts des départements de Radiologie, de Gastroentérologie, et de Chirurgie Hépatobiliaire, est ici présentée. Puisqu'il semble que, jusqu'à présent, l'entraînement chirurgical dans nos hôpitaux n'enseigne pas à prévoir ni réduire l'incidence de ces accidents opératoires, nous dirigeons nos efforts pour que les chirurgiens soient conscients de l'éventualité de ces complications, de façon à diminuer la fréquence de ces accidents opératoires des voies biliaires, de leurs malades et de les inciter à les diriger vers un centre spécialisé dans la chirurgie hépatobiliaire pour une meilleure prise en charge.

 

L’exclusion vasculaire du foie (EVF) : une technique indispensable en chirurgie hépatique

HANNOUN L (Paris)

Résumé
L’EVF, technique issue de la transplantation hépatique, reste indispensable même si ses indications sont différemment évaluées selon les équipes. La résection des tumeurs du foie demeure le plus souvent le seul traitement à visée curatrice, malgré les progrès des chimiothérapies et l’apport des destructions locales. Les techniques opératoires et leur morbi-mortalité influent directement sur les indications opératoires. L’EVF permet de réséquer des lésions centrales avec contact ou envahissement de la terminaison des veines hépatiques (VH), de la veine cave inférieure (VCI), de la bifurcation portale (BP). L’EVF sans conservation du FC est « obligatoire » pour les lésions envahissant le dernier centimètre et l’ostium des VH. Pour les lésions centrales, mais laissant libre les 2 derniers cm des VH, l’EVF est dite « de sécurité » car elle supprime le risque d’embolie gazeuse et diminue le risque hémorragique. Dans ces cas, l’EVF, avec conservation du FC, est une alternative mais sa réalisation plus difficile. Pour les résection hépatiques majeures dont les lésions laissent libre plus de 2 cm de VH , l’EVF dite « de confort » est préférée par certains mais peut être remplacée par de nombreuses techniques avec des résultats proches. L’augmentation des survies par la chimiothérapie, associée ou non aux destructions locales, oblige à évaluer avec précision la morbi-mortalité opératoire. La régularité de la tranche de section au cours d’une EVF diminue significativement l’hémorragie et les fuites biliaires, au prix pour certains d’une augmentation des complications pulmonaires et de l’insuffisance hépatique, non observées dans notre expérience. Dans tous les cas, l’EVF est une technique indispensable nécessitant un environnement médico-chirurgical entraîné. Les indications peuvent s’étendre en fonction de la « tolérance » du patient, du chirurgien et de l’anesthésiste.

 

Résection hépatique laparoscopique : quelle valeur ?

KALIL A (Porto Allegre, Brésil)

Résumé
Le recours à l'hépatectomie laparoscopique reste un sujet controversé : se discutent en effet la réalisation de résections hépatiques par vidéo laparoscopie, la définition des tumeurs et le type des résections qui peuvent être effectués en toute sécurité. Évaluer la taille, le type et la localisation de la tumeur joue un rôle important dans la décision de procéder à une hépatectomie laparoscopique. Aussi les patients dont les néoplasies présentent un diamètre inférieur à 5 cm, sont des tumeurs solides et se situent dans les segments inférieurs (segments IVb, V et VI) ou dans le segment latéral gauche (segments II et III) sont-ils les meilleurs candidats à la résection laparoscopique, tandis que les tumeurs placées dans les segments supérieurs rendent leur accès laparoscopique particulièrement difficile. Malgré cela l'on observe dans la littérature un nombre grandissant de résections du foie de plus grande envergure. Les affections bénignes (adénome, hyperplasie nodulaire focale, hémangiome) figurent parmi les lésions les plus fréquemment enlevées et les premiers résultats de ces cas sont comparables à ceux d'une intervention chirurgicale classique. Le recours à cette méthode pour la résection de lésions malignes est discutable, les principaux arguments contre étant la possibilité de la dissémination métastatique entraînée par l'intervention et l'impossibilité d'une ablation complète du cancer. Cependant plusieurs séries ont rapporté des résultats favorables. Malgré les progrès observés dans ce domaine, cette procédure doit être soumise à des critères rigoureux et s'effectuer dans des centres possédant une grande expérience dans la chirurgie hépatique et dans la laparoscopie. Les bénéfices habituellement reconnus, tels une moindre douleur post-opératoire, un iléus moins prolongé, un meilleur résultat en termes esthétique, se retrouvent dans cette procédure. Par ailleurs, la conversion ne doit être vue ni comme une complication, ni comme un échec, mais plutôt comme une mesure de sécurité. Il ne fait aucun doute que l'hépatectomie laparoscopique n'occupe pas encore la place de la chirurgie classique, mais dans le même temps elle peut signifier une approche alternative chez des patients choisis avec soin.

 

La chirurgie du foie dans la transplantation hépatique

BISMUTH H (Villejuif)

Résumé
La transplantation hépatique, c’est-à-dire l’ablation totale du foie et son remplacement par le greffon est en fait à peine de la chirurgie hépatique: seulement des sutures vasculaires et une biliaire : c’est une « chirurgie hépatique de surface ». Après le succès inespéré en 1978 d’une transplantation hépatique hétérotopique chez un cirrhotique très grave, le greffon - qui était un petit foie d’enfant - ayant été placé sous le foie natif, j’avais été incité à poursuivre cette technique. Mais comme le greffon usuel était trop gros, j’avais décidé de faire préalablement une hépatectomie du greffon, l’appelant foie réduit (reduced size graft). Après plusieurs cas hétérotopiques, ce foie réduit m’a en plus permis de faire en 1981 la première transplantation hépatique pédiatrique en France chez un enfant de 11 ans (c’est maintenant le doyen des transplantés hépatiques français). Cette technique utilisée dans le monde entier a permis de supprimer la surmortalité des enfants en attente de transplantation hépatique : en raison de la rareté de donneurs pédiatriques, près de la moitié des enfants mouraient en liste d’attente. Une nouvelle application de ce foie réduit s’est présentée lorsque nous avons commencé à utiliser la transplantation hépatique pour sauver les malades qui mouraient d’hépatite fulminante : en effet, en raison de l’extrême urgence de la transplantation, on doit utiliser le premier donneur trouvé et quand le foie est trop gros, le foie réduit permet toujours la transplantation. Une étape supplémentaire dans la chirurgie hépatique, associée à la transplantation a été franchie en 1988 quand je me suis trouvé un jour face à deux malades ayant une hépatite fulminante en ne disposant que d’un seul greffon, gros de surcroît. Faire une hépatectomie du greffon en utilisant seulement un demi foie était illogique et force a donc été de changer de technique et de partager non seulement le parenchyme hépatique mais également les vaisseaux pour faire deux hémi greffons. C’était un foie pour deux (split graft). En fait, le premier cas avait déjà été fait deux mois auparavant, mais non rapporté, par Rudolph Pichlmayer à Hanovre pour un adulte et un enfant. Mon cas était le premier foie partagé pour deux adultes. Par la suite, en associant le foie partagé et la technique du foie domino dans la neuropathie amyloïde nous avons décrit le foie pour trois. Le foie partagé allait ouvrir la voie à une étape importante de la transplantation hépatique : en effet, si un seul foie pouvait faire vivre deux malades, on pouvait imaginer que l’un des deux patients était le donneur. Et l’année suivante avait lieu à Sao Paolo, par Sylvano Ria, la première transplantation hépatique à donneur vivant. Aujourd’hui, par le développement de la chirurgie du foie dans la transplantation hépatique, la transplantation hépatique est devenue une branche de la chirurgie hépatique, ce qui a toujours été le cas en France mais pas encore dans certains pays.

 

Election de membres associés

 

Tirage d’une commission de 5 membres titulaires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires

Séance du mercredi 25 avril 2007

ORTHOPEDIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique POITOUT

 

 

Le resurfaçage de la hanche doit-il renaître ?

CHIRON P (Toulouse)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (1), 007-012

 

L’ostéosynthèse percutanée de la colonne lombaire a-t-elle un avenir ?

PERETTI F de (Nice)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 068-075

 

Prothèse de disque lombaire : Influence sur l'équilibre sagittal et la prévention des discopathies adjacentes.

TOURNIER C, AUNOBLE S, BOSHAN X, LE HUEC JC (Bordeaux)

Résumé
Sujet : l'équilibre sagittal est un élément important de la physiologie rachidienne. Tout trouble de l’équilibre sagittal a des répercussions fonctionnelles, source de lombalgies, ou mécaniques, cause d'accélération de dégénérescence discale. Nous avons étudié l'influence de l'arthroplastie discale lombaire isolée sur l'équilibre sagittal par une étude prospective sur 4 ans d'une série de 100 patients (62% de femmes, 38% d'hommes), d'âge moyen 44 ans (35-57 ans), souffrant de lombalgie chronique d'origine discale, avec ou sans radiculalgie. Méthode : la prothèse discale Maverick utilisée est à couple de frottement métal-métal, semi-contrainte, à centre de rotation fixe postérieur. Les paramètres de l'équilibre sagittal sur radiographie numérisée du squelette en entier, en position standardisée, ont été recueillis manuellement, en pré et post-opératoire, analysés par une statisticienne indépendante. Résultats : il n’a pas été trouvé de modification des paramètres pelviens (pente sacrée, version pelvienne), de la gîte en T9, de la lordose L1-S1 et cyphose T4-T12 globales, mais restitution d'une lordose segmentaire par la prothèse discale (L4L5 : 5,9° vs 11,1° ; L5S1 : 10,3° vs 15,2°), diminution significative (p<0,04) de la lordose sus-jacente à la prothèse, mais non sous-jacente. Il existe une influence spécifique de l'équilibre pelvien sur la lordose segmentaire L4L5 restituée par la prothèse (p=0,007), corrélations fortes entre pente sacrée, lordose globale, et angle d'incidence pelvienne. Discussion : les résultats des mesures angulaires des paramètres sagittaux, de l'interdépendance des paramètres sagittaux pelviens et lombaires, correspondent aux données de la littérature. La prothèse discale ne modifie pas l'équilibre sagittal global, elle restitue une lordose segmentaire locale perdue par la discopathie, et délordose le segment sus-jacent qui se trouvait en attitude de compensation. Conclusion : ces résultats semblent favorables, mais seul le suivi à long terme déterminera les capacités de l'arthroplastie à prévenir le syndrome jonctionnel, par la restitution d'un équilibre sagittal plus physiologique ainsi que la préservation de la mobilité.

 

Indications des prothèses discales lombaires

TROPIANO P, MARNAY T, BLONDEL B (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 051-067

 

Les prothèses discales cervicales constituent-elles un réel progrès dans la pathologie dégénérative?

VITAL JM, POINTILLART V, GILLE O, AUROUER N (Bordeaux)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 045-050

Résumé
Les prothèses discales cervicales (PDC) ont été utilisées en clinique après les prothèses discales lombaires bien que la voie d’abord antérieure réalisée pour leur pose soit plus naturelle et facile en région cervicale qu’en région lombaire. La PDC est utilisée dans notre expérience pour combler un espace discal traversé pour enlever une hernie, molle le plus souvent, exceptionnellement dure. Contrairement à la fusion qui a fait pourtant ses preuves, elle assure une certaine mobilité intervertébrale et devrait réduire le taux de syndrome des segments adjacents à une fusion. De nombreux travaux aux reculs souvent longs (8 à 10 ans) ont permis d’évaluer ce risque qui a des expressions différentes : il faut distinguer les dégradations radiologiques (26 à 92 %), le retentissement clinique (1 fois sur 3) et le taux de reprise (7 à 18%). Par ailleurs certaines études ont montré que l’évolution naturelle en l’absence de fusion donnait le même taux de dégradation clinique et radiologique. De très nombreux modèles de PDC sont actuellement sur le marché ; ces pdc sont plus ou moins contraintes et doivent chercher à maintenir lordose et mobilité. Il existe des prothèses métal-métal, métal-polyuréthane comme la prothèse de BRYAN probablement une des premières posées régulièrement, métal-polyéthylène avec un noyau plus dur (comme la prothèse MOBI C) et plus récemment métal-céramique ou encore élastométrique. Dans le Service, deux prothèses ont été principalement évaluées : la prothèse de BRYAN a été posée chez 160 patients en 5 ans, 143 fois pour névralgie cervico-brachiale, 16 fois pour myélopathie et une seule fois pour cervicalgie isolée ; au recul moyen de 2 ans et maximum de 4 ans pour certains) les résultats sont excellents dans 75 % des cas, bons dans 6 % des cas, moyens dans 15 % des cas et mauvais dans 9 %. Il y a eu 4 complications sévères (perforation d’œsophage, abcès péridural, récidive de sténose, hématorachis). La mobilité moyenne en flexion-extension est de 9° et 8 % des prothèses sont non mobiles. On ne trouve que 23% de problèmes radiologiques adjacents à 4 ans de suivi contre 92 % pour GOFFIN qui a suivi des fusions cervicales mais sur une période plus longue de 8 ans. La deuxième prothèse évaluée plus récemment est la MOBI C utilisée dans 8 centres français. Les résultats cliniques sur un délai plus court sont les mêmes, la mobilité au dernier recul est de 9,9°. Les avantages sont la plus grande facilité de pose, la moindre tendance à la cyphose et la moindre fréquence des calcifications périprothétiques. Au total à court terme la PDC est aussi efficace que la cage dans le traitement des hernies discales cervicales. Elle permet dans plus de 90% des cas un maintien de la lordose et de la mobilité segmentaires et semble montrer sur les reculs les plus longs (mais qui n’ont pas atteint les 15 ans) une réduction du taux de syndrome des segments adjacents. En cas de myélopathie par compression monosegmentaire la PDC peut se discuter, la mobilité autorisée ne devant pas créer en principe une resténose puisque les tissus mous au moins antérieurs ont été supprimés.

 

A l’issue de la séance l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport de la commission chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres associés Déclaration de vacance de places de membres titulaires

Séance du jeudi 29 mars 2007

SEANCE COMMUNE AVEC L'ACADEMIE ROUMAINE DES SCIENCES MEDICALES
BUCAREST

 

 

Introduction

Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 015-016

 

Discours de bienvenue de Mr Irinel Popescu

Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 017-017

 

Discours de Bernard Launois

Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 018-022

 

Ecoles chirurgicales roumaines de tradition française, par N. Angelescu et E. Popa

Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 023-030

 

Indications de la transplantation hépatique. Synthèse de la Conférence de Consensus (Haute Autorité de Santé, Anaes, ACHBT, AFEF)

BOUDJEMA K (Rennes)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 031-038

Séance du mercredi 20 juin 2007

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jean-Louis ANDRE

 

 

Chirurgien des armées. La nécessité d’une formation particulière

PONS F (HIA Percy-Clamart)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (4), 049-052

Résumé
Le Service de Santé des Armées doit former des chirurgiens spécialisés comme leurs confrères civils pour exercer dans les Hôpitaux des Armées en France. Cependant ils doivent rester polyvalents pour pouvoir pratiquer une chirurgie d’urgence en Opération Extérieure. La formation des jeunes chirurgiens qui constitueront le binôme « chirurgien orthopédiste/chirurgien « viscéraliste » des antennes chirurgicales doit prendre en compte l’évolution de la formation universitaire civile qui va vers une hyperspécialisation à l’encontre de cette nécessité de polyvalence. Elle doit se faire aussi à la lumière de l’énorme expérience acquise par les chirurgiens militaires américains au cours du conflit irakien. Pour faire face à ce difficile défi, il faut adapter le cursus de formation des chirurgiens militaires pour qu’ils valident leur diplôme de spécialité tout en maintenant une certaine polyvalence dans les stages. Il faut trouver des terrains de stage, parfois à l’étranger, tournés vers l’urgence et en particulier la prise en charge des traumatismes pénétrants. Il faut mettre en place un enseignement spécifique de chirurgie en mission extérieure. Cet enseignement se fait sous forme de modules complémentaires, abordant, dans les conditions d’exercice en opération extérieure, la chirurgie de guerre, la traumatologie dans toutes les spécialités, mais aussi les particularités des traitements aux populations civiles. Cet enseignement, fait par des chirurgiens ayant exercé en opération extérieure, doit associer cours théoriques et gestes pratiques sur différents modèles. Il comprend également l’étude de cas cliniques traités en Opération Extérieure extraits d’un fichier qui doit permettre d’adapter l’enseignement à ce qui est fait réellement sur le terrain.

 

Effets du clampage aortique par voie endovasculaire sur un modèle animal de choc hémorragique par traumatisme abdominal: faisabilité et intérêt

AVARO JP, MARDELLE V, GIL C, ROCH A, BONNET PM, POURRIERE M, BALANDRAUD P (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (4), 053-057

Résumé
Objectif : Evaluer la faisabilité et les effets d’un clampage aortique coeliaque par voie endovasculaire en cas de choc hémorragique lié à un traumatisme abdominal. Matériel et méthode : 20 porcs soumis à un traumatisme splénique responsable d’un choc hémorragique non contrôlé ont été répartis aléatoirement en trois groupes. Le groupe 1(n=8) est traité par remplissage vasculaire seul (NaCl 9/1000), Le groupe II (n= 8) et III (n=4) sont traités par l’association d’un clampage aortique endovasculaire par voie fémorale (Catheter d’occlusion Equalizer 33/7/100, Boston Scientific®) d’une ou trois heures et d’un remplissage vasculaire. Les variables étudiées sont la durée de survie, les constantes hémodynamiques, les gazométries artérielles et veineuses, l’hémoglobine et la quantité de remplissage vasculaire. Un ionogramme sanguin, un dosage des lactates et de la troponine sont réalisés à différents temps de la procédure chez tous les animaux. Des biopsies rénales, myocardiques et digestives sont prélevées au moment du décès. Résultats : Le clampage aortique endovasculaire a pu être mis en œuvre chez tous les animaux des groupes II et III sans contrôle radiologique. Cette procédure en complément d’un remplissage vasculaire a permis l’augmentation de la durée de survie (p<0,05), l’arrêt du saignement (p<0,05), l’augmentation de la pression artérielle moyenne, la diminution de la fréquence cardiaque (p<0,05) et la diminution du volume de remplissage (p<0.05). Conclusion : Le clampage aortique par voie endovasculaire semble être une technique de sauvetage temporaire simple et efficace dans la prise en charge du choc hémorragique non contrôlé en rapport avec un traumatisme abdominal.

 

Nouvelles indications du système V.A.C. ® dans les fistules digestives postopératoires

MEUSNIER F, PLATEL JP, CHAPUIS O, ARIGON JP, THOUARD H (H.I.A. Sainte Anne, Toulon, H.I.A. Percy, Clamart)

Résumé
La prise en charge des fistules entéro-cutanées postopératoires constitue le plus souvent un « challenge » difficile tant au plan de la stratégie thérapeutique que de la réalisation des soins infirmiers au quotidien. La dégradation pariétale autour de l'orifice fistuleux superficiel, majorée par le flux anarchique et mal contrôlé de liquide intestinal corrosif impose la mise en œuvre d’un montage fiable. L’utilisation du système V.A.C. ® (Vacuum-Assisted Closure), appliquant une pression négative (sous-atmosphérique) au site de la plaie, transmise à un pansement en mousse de façon continue, constitue une alternative intéressante pour « l’appareillage » des fistules entéro-cutanées qu’elles soient ou non « exposées ». A partir de l’analyse rétrospective d’une série de 6 patients, les auteurs précisent les principes de mise en œuvre d’une telle technique. Ils concluent au bénéfice du système VAC®, en termes de cicatrisation pariétale péri-orificielle, de simplification des soins infirmiers, et de confort du patient, permettant d’envisager « l’heure chirurgicale » dans de meilleures conditions. Le système VAC® favorise également la cicatrisation dirigée dans le cas d’une fistule entérocutanée, non exposée, de faible débit.

 

Kystes para-glénoïdiens gléno-huméraux : à propos de 6 cas et revue de la littérature

VERSIER G, OLLAT D, MARCHALAND JP (HIA Bégin –St Mandé)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (4), 058-062

Résumé
Les kystes para-glénoidiens gléno-huméraux ont une incidence non négligeable de 2 à 4 % dans la population générale, survenant plutôt chez les hommes vers 30-40 ans. Ils mesurent, en moyenne, 10 à 20 millimètres de diamètre, situés de façon préférentielle à la face postéro-supérieure de la glène. L’origine articulaire (lésion du bourrelet) est maintenant admise par tous. La physiopathologie est similaire à celle des kystes méniscaux. La symptomatologie, fonction de la localisation, est souvent pauvre. La douleur est le symptôme quasi constant. Au niveau postéro-supérieur la souffrance du muscle supra et/ou infra spinatus par compression du nerf supra-scapulaire est la complication la plus fréquente. L’amyotrophie qui peu en découler est peu symptomatique. L’examen doit être attentif pour la dépister. L’EMG est très souvent faussement négatif. L’imagerie de référence pour visualiser les kystes est l’IRM et bientôt certainement l’arthro-IRM. L’échographie et le scanner visualisent difficilement les petits kystes situés prés du relief osseux. L’arthroscopie est devenue le traitement de référence permettant un traitement complet (vidange du kyste et résection ou suture du bourrelet). Nous proposons une mise au point sur cette pathologie avec revue de la littérature associée à une série rétrospective de 6 cas de kystes para-glénoidiens gléno-huméraux.

 

Brûlure radiologique Chirurgie et Cellules Souches Mésenchymateuses : A propos de deux cas

BEY E, DUHAMEL P, LATAILLADE JJ, DE REVEL T, CARSIN H, GOURMELON P (HIA Clamart)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (4), 063-066

Résumé
La prise en charge des lésions d’irradiation aiguë localisée est un véritable
challenge compte tenu du pronostic fonctionnel mais aussi vital mis
en jeux.
La chirurgie seule est souvent dépassée par les poussées évolutives,
destructives de ces lésions radio induites. Nous rapportons ici deux cas
cliniques d’irradiation aiguë localisée traités par chirurgie et thérapie
cellulaire adjuvante par Cellules Souches Mésenchymateuses autologues.
L’évolution clinique est spectaculaire.
Il ne s’agit là que de résultats préliminaires mais qui doivent selon nous
redéfinir les modalités de prise en charge de ces lésions très spécifiques
de la brûlure radiologique.
Le regroupement en un seul lieu sur l’HIA Percy d’équipes multidisciplinaires
et spécialisées est un atout majeur et indispensable.

Séance du mercredi 13 juin 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

A propos de la communication du 4 avril 2007 de : G PIGNOT, D HAJAGE, M-O BITKER, E CHARTIER-KASTLER, R RENARD PENNA, M GALIANO, F PASQUI, F RICHARD (Paris) : Cancer sur rein unique : jusqu’où peut-on pousser les indications de la chirurgie conservatrice ?

SARRAMON JP

 

UROLOGIE I. Radiofréquence dans le traitement des tumeurs uro-génitales. Introduction et principes de la Radio Fréquence appliquée à la médecine

LE DUC A (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (4), 030-031

Résumé
Jacques Arsène d’Arsonval est le premier à avoir exploré l’effet des courants de Haute Fréquence sur le corps humain. Il a démontré l’échauffement des tissus sous l’action de ces courants avec comme retombée pratique la mise au point du bistouri électrique. C’est l’agitation des ions entre les pôles positifs et négatifs qui dégage de la chaleur par un mécanisme de friction. Les tissus peuvent être portés à des températures allant de 60 à 100 degrés. La dénaturation des protéines sous l’action de la chaleur aboutit en 3 jours à une nécrose thermique puis à une sclérose cicatricielle. L’étendue de la nécrose est proportionnelle à la taille des électrodes, à l’énergie utilisée, à son temps d’application et à la structure des tissus. La Radio Fréquence dans la gamme des 400 Htz peut être délivrée soit par un générateur Bipolaire soit par un Monopolaire. Les avantages et les inconvénients des 2 systèmes seront exposés. L’extension de la zone à nécroser peut être obtenue par la technique dite multipolaire (utilisation de 3 aiguilles). L’équipement des salles d’opération en système de navigation intra corporelle accroît de façon déterminante la précision de la technique et lui donne une efficacité proche de celle de la chirurgie dans le traitement des petites tumeurs du rein.

 

UROLOGIE I. Radiofréquence dans le traitement des tumeurs uro-génitales. TUNA : Transuretral needle ablation. Traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate par radiofréquence

LUKACS B (Paris)

Résumé
Le TUNA est une technique de thermothérapie prostatique à haute énergie utilisant la radiofréquence. Cette technique a été développée dans les années 1990. Les premières études ont été publiées en Europe en 1993, puis au USA en 1996. Cette technique a été approuvée par la FDA en 1996. Aujourd’hui dans le monde, probablement plus de 80.000 patients ont bénéficié de ce traitement. En France cette technique n’est pas encore autorisée en pratique courante. L’HAS a publié en Avril 2006 un avis favorable et nous attendons très prochainement son inscription définitive à la CCAM. Le TUNA est composé de deux éléments : un générateur de radio fréquence et une aiguille rétractable en « dent de cobra » associée à un endoscope à usage unique. Cette intervention est réservée aux prostates de petits et moyens volumes (inf ou égal à 60cc). Cette intervention endoscopique consiste à piquer les lobes prostatiques à l’aide de ces aiguilles. L’énergie délivrée par le générateur est transportée au niveau du tissu prostatique par ces aiguilles et est transformée en chaleur qui va monter rapidement jusqu’à 110°. L’extrémité proximale de ces aiguilles est recouverte de téflon afin de protéger l’urètre. Les séquences de traitements durent près de 3 minutes par ponction. Le nombre de ponctions est défini par la longueur entre le col vésical et le veru montanum. Cette élévation locale de température va entraîner une nécrose de coagulation et une destruction des récepteurs alpha levant ainsi le tonus autour de l’urètre qui lui est conservé. Cette intervention peut se faire en ambulatoire, Elle nécessite une anesthésie locale par bloc prostatique ou une très courte anesthésie générale sans intubation. En fonction de l’état de patient, du volume de la prostate, de l’habitude du chirurgien, une sonde urétrale est souvent mise en fin d’intervention : dans ce cas cette sonde est gardée généralement 48h. Les complications per et post opératoires sont minimes : rétention aiguë d’urine et hématuries sont les complications les plus fréquentes. Cette intervention ne provoque pas d’éjaculation rétrograde ou d’autres troubles sexuels. Les résultats cliniques, évalués sur les critères habituels (sévérité des symptômes, gêne induite par ces symptômes, débit mictionnel, résidu post mictionnel) sont légèrement supérieurs aux résultats moyens obtenus avec les médicaments et inférieurs à ceux obtenus avec la chirurgie habituelle (REP). La stabilité dans le temps des résultats clinique est aujourd’hui un sujet de discussion : malheureusement il existe trop peu d’études de longues durées pour pouvoir conclure. Cependant, à 5 ans, les résultats semblent stables avec un taux d’échec nécessitant un autre traitement pour HBP de 20% : ce taux est similaire aux taux d’échec des traitements médicaux. En conclusion, le rapport de l’HAS précise « que le TUNA est une intervention dont le rapport efficacité / sécurité est satisfaisant ». Compte tenu de sa faible iatrogénie, son indication devrait être proposée aux patients ayant une « HBP symptomatique non compliquée en cas d’échec ou d’intolérance du traitement médical bien conduit, cette situation devant être posée en accord entre le médecin et le patient ». Cette intervention est particulièrement indiquée chez les patients ayant une activité sexuelle et ne voulant pas prendre le risque d’une éjaculation rétrograde post opératoire, fréquente avec toutes les autres techniques chirurgicales.

 

UROLOGIE I. Radiofréquence dans le traitement des tumeurs uro-génitales. Traitement des tumeurs du rein par radiofréquence

MEJEAN A (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (4), 032-034

Résumé
L’ablation par radiofréquence (RFA) est une technique mini-invasive de traitement des tumeurs du rein. Elle est réalisée le plus souvent par voie percutanée sous neuro-analgésie mais peut l’être également par voie laparoscopique. Le principe est d’introduire au centre de la lésion une électrode de rayonnements électro-magnétiques non ionisants. L’absorption de l’énergie véhiculée se traduit par une agitation ionique entraînant une élévation thermique qui varie de 50 à 100°C. Au-delà de 60°C, la mort cellulaire est instantanée. Il ne s’agit donc pas d’une exérèse au sens chirurgical. L’évaluation des résultats se fait exclusivement par tomodensitométrie ou IRM avec comme critère l’absence de rehaussement. Les indications sont limitées aux tumeurs rénales < 40 mm, chez des patients > 70 ans ou dans le cadre de carcinome rénal héréditaire déjà opéré (maladie de von Hippel Lindau VHL) ou de récidive locale chez des patients pour lesquels la préservation néphronique est souhaitable. La localisation tumorale juxta-hilaire ne semble plus être une contre-indication depuis que l’on refroidit préalablement la voie excrétrice par une sonde urétérale. Dans notre série concernant 15 patients VHL et 11 non VHL traités pour 33 tumeurs, de mars 2004 à mars 2006, les taux de succès étaient respectivement de 88% et de 69%. En cas de reliquat tumoral ou de récidive, une 2ème RFA peut être appliquée, augmentant alors les taux de succès. Les résultats publiés des premières séries sont encourageants, quoique parfois contradictoires, probablement du fait de la disparité en termes de matériel (sondes, générateurs, fréquence,...) entre 36 et 100 % de succès. Les taux de complications sont de l’ordre de 12 %, la plus redoutée étant la fistule urinaire, évaluée à 2 % des cas. La RFA est une technique en cours de développement et n’est plus expérimentale. Elle s’inscrit dans la palette thérapeutique permettant de traiter des tumeurs de plus en plus petites chez des patients de plus en plus âgés. Faute de séries plus importantes chez des patients mieux caractérisés et avec des suivis plus longs, elle garde, pour l’instant, des indications limitées.

 

UROLOGIE I. Radiofréquence dans le traitement des tumeurs uro-génitales. Perspective d’avenir : la fusion d’images

MOZER P, CONORT P (Paris)

 

UROLOGIE II. Prélèvement de rein sur donneur vivant par laparoscopie assistée manuellement. Prélèvement de rein sur donneur vivant par laparoscopie assistée manuellement : technique et résultats

DESGRANDCHAMPS F, CALESTROUPAT JP (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (4), 035-042

Résumé
Le prélèvement de rein par voie laparoscopique assisté manuellement consiste à introduire une main dans l’abdomen par une incision qui servira en fin d’intervention à l’extraction du rein. Elle associe les avantages esthétiques et de suites post-opératoires de la laparoscopie, et la rapidité et la sécurité de la chirurgie ouverte. Cette technique a été proposée chez le donneur vivant en alternative à la laparoscopie pure pour réduire la durée opératoire, réduire le temps d’ischémie chaude lié à l’extraction du rein, et réduire les risques opératoires, en particulier le risque d’hémorragie per-opératoire, dont le contrôle est facilité par la main abdominale. Par ailleurs par rapport à la laparoscopie pure, cette approche simplifie le prélèvement laparoscopique dans certains cas difficiles, et semble réduire le risque de thrombose de la veine rénale et de dévascularisation de l’uretère. Nous avons comparé de façon rétrospective deux groupes de donneurs vivants de rein, réalisés dans notre centre par laparoscopie assistée manuellement (LAM) ou par lombotomie (Lom.) La durée opératoire était plus courte en LAM (120 min vs 132 min, p<0.001), la durée d’hospitalisation également (6.6j vs 8.3j, p<0.001). Le délai de reprise d’une activité quotidienne normale était plus court après LAM (13.9j vs 21.5j, p<0.001), ainsi que la reprise d’une activité physique (6.1 semaines vs 14.9 semaines, p<0.001). La durée de l’arrêt de travail était supérieure dans le groupe Lom (6.2 semaines vs 4.3 semaines). Il n’y avait pas de différence d’appréciation de la cicatrice par le patient (score de 3.4 pour LAM vs 2.7 pour Lom (score de 0 pas satisfait du tout, à 4 très satisfait)). Aucun des critères d’appréciation de la qualité du greffon n’a montré de différence entre les deux groupes (LAM vs Lom) : reprise de diurèse retardée (0 vs 1), nadir de la créatininémie (127.4 um/l vs 143 um/l), créatininémie et clairance à 3 mois. Les risques de sténoses artérielle (12% vs 8.7%) ou urétérale (8% vs 4.3%), ou de fuite urétérale (0% vs 4.3%) n’étaient pas différents entre les deux groupes. Le prélèvement par laparoscopie assistée manuellement apporte des bénéfices au donneur sans altérer la qualité du greffon.

 

Election de membres titulaires

Séance du mercredi 6 juin 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Bases d’une régulation démographique pour une spécialité chirurgicale. Les chirurgiens orthopédistes en France

CATON J, DUBURCQ A (Lyon-Bourg-la-Reine) présenté par Ph VICHARD
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 103-111

Résumé
Introduction La problématique de la démographie médicale pourrait être résumée par la formule suivante : quel effectif de médecins faut-il former pour satisfaire les besoins de soins dans une spécialité donnée en supposant ceux-ci définis ? Sources Cet article confronte les données disponibles sur la démographie médicale des chirurgiens orthopédistes. Il s’agit essentiellement des données issues de fichiers nationaux et d’études menées à l’instigation de la SOFCOT. Résultats Le nombre de chirurgiens orthopédistes recensés dans les différents fichiers est différent selon que l’on s’adresse à l’Etat (fichier ADELI) ou au CNOM. Selon le CNOM, le nombre de chirurgiens orthopédistes était de 2.190 en 2003 et la densité régionale de 3,6/100.000 habitants en 2002 ; elle peut varier du simple au double. Le recoupement des différentes enquêtes et études a permis d’estimer le nombre de chirurgiens pratiquant la chirurgie orthopédique à près de 3.000, dont un pourcentage limité ne disposant pas d’une qualification de spécialiste alors que l’activité dans ce domaine tend à augmenter, et que les effectifs diminuent. Perspectives Alors que l’on formait plus de 80 chirurgiens orthopédistes par an, la désaffection des professions chirurgicales conjuguée à la féminisation, à la judiciarisation, à l’envol des primes d’assurances et aux difficultés financières des établissements ont entraîné une baisse de recrutement en futurs praticiens de la spécialité, alors que l’application de la loi sur les 35 heures (RTT à l’hôpital) et la directive Européenne sur la récupération du temps de garde nécessiteraient d’augmenter leur nombre. Ce déficit va s’aggraver sous l’effet du vieillissement de la population, de l’augmentation plus que probable de la charge administrative de l’hyper spécialisation et de la féminisation du corps médical. Les nécessités de formations devraient être d’au moins 220 chirurgiens orthopédistes par an en 2010.

 

Radiographies foetales post-mortem et processus supracondylaire de l’humérus

LABURTHE TOLRA Y, BARBET P, KALIFA C, DUBOUSSET J, SERINGE R (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 096-102

Résumé
L’apophyse sus épitrochléenne, appelée actuellement processus supracondylaire de l’humérus est une formation du bas humérus bien connue des anatomistes, radiologistes, chirurgiens orthopédistes… quoique rare (1%). Par homologie, on la rattache au canal sus-condylien de certains animaux. Aussi cette formation peut-elle intéresser également les vétérinaires, les spécialistes en anatomie comparée et les paléontologues, en raison de son incidence sur l’évolution. Cependant cette structure n’a pas fait, semble t-il, l’objet d’investigations prénatales. Comme première approche, la radiographie postmortem des fœtus permet cette étude avec une incidence phylogénétique. Ce processus serait en voie de disparition au cours de l’embryofoetogenèse ou organogenèse. L’humérus de l’enfant et de l’adulte aurait un caractère apomorphe, c'est-à-dire dérivé par disparition du reliquat du canal huméral ancestral. La radiographie est de technique facile et habituellement acceptée par les parents, même dans une situation dramatique. Elle est économique. Cette communication, volontairement limitée à un procédé simple pourrait faire intervenir d’autres techniques également non envahissantes : l’échotomographie per-gravidique de l’humérus par exemple…

 

La dérivation intestinale joue un rôle décisif dans la rémission du diabète de type 2 (DT2) après traitement chirurgical de l'obésité sévère

PATTOU F, BERAUD G, ARNALSTEEN L, SEGUY D, PIGNY P, FERMONT C, CARNAILLE B, ROMON M, FONTAINE P (Lille) présenté par J POILLEUX

Résumé
Introduction: Chez les patients obèses diabétiques, la perte pondérale secondaire à la chirurgie, qu’elle soit exclusivement restrictive (anneau gastrique / AG) ou associée à une dérivation intestinale (gastric bypass / GBP), s’accompagne d’une amélioration notable mais seulement partiellement comprise du Diabète de type 2 (DT2). Objectif : Confirmer l’influence de facteurs indépendants de la perte pondérale sur l’homéostasie glucidique après chirurgie de l’obésité chez les patients diabétiques. Méthodes: Etude prospective contrôlée réalisée chez 33 patients (13F/20H, 49±9 ans) obèses (IMC 50±9 kg/m2) et diabétiques (HbA1c 8,7±2,1%), candidats à un AG (n=11) ou un GBP (n=22) par laparoscopie. Chaque patient a été évalué avant l’intervention, après une perte pondérale de 10%, et après un an. A chaque temps, la sécrétion d’insuline (SI) a été évaluée durant 3h après ingestion d’un repas standardisé par le ratio [élévation post prandiale de l’insulinémie (mU/L) x sensibilité à l’insuline (QUICKI) ]. Le glucagon like peptide 1 (GLP-1) post prandial a également été mesuré chez 12 patients (6 AG / 6 GBP). Résultats : Les caractéristiques initiales des deux groupes étaient comparables (P>0.05). Un an après l’intervention, la rémission du diabète (glycémie<1,26 g/L sans traitement) était observée dans 48% des cas (2/11 AG et 14/22 GBP, p<0.05). La perte de poids et la diminution de l'HbA1c étaient significatives chez l'ensemble des patients (p<0.0001 vs inclusion), mais supérieures après GBP (-29±8 % du poids initial, <0.001 vs AG ; -2,1±1,6% d'HbA1c, <0.05 vs AG). Après une perte pondérale de 10%, la SI était légèrement améliorée après AG (p<0,05) mais nettement augmentée après GBP (p<0,0001). A un an, la SI était stable après AG et encore accrue après GBP (p<0.01). Après 10% de perte pondérale comme à un an, le GLP-1 postprandial était inchangé après AG mais nettement augmenté après GBP (p< 0,01) et étroitement corrélé à l’évolution de la SI (r=0,891; p<0.0001). Conclusion : Cette étude démontre pour la première fois chez l’homme que l’amélioration du diabète de type 2 après GBP est indépendante de la perte pondérale et due à la restauration de la fonction des cellules beta, elle-même vraisemblablement liée à l’élévation du GLP-1 accompagnant l’afflux rapide des nutrients dans l’iléon terminal.

 

René Leriche. Précurseur de la chirurgie vasculaire

GERMAIN M, VAYRE P, LIVERNEAUX P (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 081-095

Résumé
René Leriche (1879, 1955) n’est pas ignoré, certes, mais il n‘est pas assez reconnu à la vraie place qu’il mérite. Il a été une des gloires les plus aimées de la chirurgie contemporaine. La vie de René Leriche sera précisée : jeunesse, études mouvementées, Lyon, la carrière médicale , le service militaire , le mariage, la Campagne de France 1914-1919, Strasbourg, la carrière médicale, le Collège de France, sa seconde guerre mondiale 1939-1945, la retraite, l’adieu… L’œuvre scientifique : chirurgie de la douleur, chirurgie du sympathique, chirurgie vasculaire, les membres fantômes, les causalgies, les névralgies du trijumeau, l’angine de poitrine, la chirurgie expérimentale, l’enseignement… Quel précurseur, quel créateur quel talent était René Leriche !

 

Comité secret : Rapport de la commission chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires.

Séance du mercredi 4 avril 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

La grande chirurgie de Guy de Chauliac : quatre siècles de vie universitaire

BONNICHON P (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 039-044

Résumé
La chirurgie française du XIV° siècle fut dominée par deux chirurgiens, Henri de Mondeville et Guy de Chauliac. Alors que l’œuvre du premier tomba rapidement dans l’oubli les écrits du second firent l’objet de publications régulières jusqu’au XVIII° siècle. Pendant trois siècles elles participèrent à l’enseignement de la chirurgie. Il nous est apparu intéressant d’analyser les transformations de la doctrine originale pendant cette période, de noter les points constants, ceux qui en revanche ont fait l’objet d’interprétations différentes en les replaçant dans leur contexte historique médical. La grande chirurgie comprend huit livres qui traitent successivement de l’anatomie, des aposthèmes, du cancer et de la peste, des plaies, des ulcères, des fractures, de la chirurgie dentaire, de la gynécologie et des médicaments en chirurgie. Les traductions successives de l’ouvrage ont fait l’objet d’interprétations parfois erronées. Le texte original a été traduit de nouveau à la fin du XV° siècle par Laurens Joubert (1529-1583), docteur à Montpellier en 1558, professeur d’anatomie, consultant du roi Henri III, dont les commentaires qui font suite à la traduction éclairent l’évolution de la chirurgie et son enseignement pendant le XIV° et le XV° siècle. Enfin les dernières traductions du XVIII° siècle révèlent ce qui reste de l’enseignement de Guy de Chauliac après quatre siècles de lecture. Les écrits ultérieurs du Maître, en particulier du XIX° siècle n’auront plus vocation d’enseignement chirurgical mais entreront dans le cadre de l’histoire médiévale de la chirurgie.

 

Cancer sur rein unique : jusqu’où peut-on pousser les indications de la chirurgie conservatrice ?
Is there any limit to nephron sparing surgery for renal tumors in a solitary kidney ? Experience on 37 cases in a single center.

PIGNOT G, HAJAGE D, BITKER MO, CHARTIER KASTLER E, RENARD PENNA R, GALIANO M, PASQUI F, RICHARD F (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (2), 096-102

Résumé
But: L’objectif de cette étude est d’évaluer, à long terme, la fonction
rénale, la survie et le risque de récidive des patients opérés,
dans notre groupe, d’une tumorectomie pour cancer sur rein unique.
Matériel et Méthodes: Cette étude rétrospective a concerné 37
tumorectomies pour cancer, réalisées entre Janvier 1975 et Décembre
2002 chez 33 patients ayant un rein unique. 8 patients avaient
une agénésie rénale congénitale, alors que 7 patients avaient eu une
néphrectomie pour une cause non tumorale et 18 pour cancer.
Résultats: Le diamètre tumoral moyen était de 4,6 cm (1,5 à 10
cm). Le suivi moyen est de 109,8 mois. 3 patients sont décédés en
période post-opératoire précoce. Aucun patient n’a nécessité de
dialyse définitive. 17 patients (51,5%) ont présenté une progression
de la maladie, sous la forme d’une récidive locale ou métastatique.
La survie globale à 5 et 10 ans est respectivement de 69 et 55,8%.
La survie sans récidive à 5 et 10 ans est respectivement de 56,2 et
27,0%. En analyse multi variée, la taille de la tumeur, le grade de
Furhman et l’antécédent de cancer controlatéral apparaissaient
comme des facteurs pronostiques statistiquement significatifs.
Conclusion : La tumorectomie sur rein unique, est un traitement de
choix, donnant des résultats très satisfaisants sur le plan de la
conservation de la fonction rénale. La survie est corrélée au stade
TNM, au grade et à l’antériorité de cancer du rein controlatéral. Les
taux de survie restent satisfaisants par rapport aux taux de survie
des patients en hémodialyse, pour la même tranche d’âge.

Abstract
Nephron sparing surgery raises the challenge of avoiding chronic
hemodialysis for patients having malignancies on a solitary kidney.
Patients and method: from 1975 until 2002, 130 enucleations of
kidney tumors were performed in our institution among which 100
were cancer. Among those 37 were done on 33 patients with a solitary
kidney from which 18 had had a radical controlateral nephrectomy
for cancer. Average age was 62 years with a sex ratio of 3.7.
Surgery was always conducted through a classical open approach
without interruption of blood flow in 92% of cases.
Results : Average blood loss was 700 ml. Two patients required
transitory post operative dialysis. Three patients died in the post
operative period (one from anuria, one from an undiagnosed brain
metastasis and one from pulmonary embolism. Pathological findings
reported adenocarcinoma in 84% of cases and tubulopapillary
tumors in 16%. No reoperation was needed neither for bleeding nor
for urinary fistula which occurred in 11% of cases and resolved
sponteanously in 75% of cases, the 25% remaining being treated by
ureteral drainage. Global survival rate at 5, 10 and 20 years was 69,
56 and 44%. Disease free survival at 5, 10 and 20 years was 56, 27
and 11%. No patient required chronic hemodialysis.
Discussion: survival expectancy rate for people beginning hemodialysis
between 60 and 64 years old is poor, survival rate at 5 and 10
years being evaluated at 33 and 7%. In our experience, even in the
presence of bad prognosis factors as involved lymph nodes or metastasis
at the time of diagnosis, high grade tumors, T2 or a past
history of radical nephrectomy, results obtained turn out to be better
than those of the other alternative which is radical nephrectomy and
chronic hemodialysis.
Conclusion: taking in account the poor life expectancy of people
around 60 being put on hemodialysis, all attempts should be made
to perform nephron sparing surgery in patients having a cancer on a
solitary kidney.

 

Stimulation du cortex et chirurgie de la douleur
Motor cortex stimulation and pain surgery.

LAZORTHES Y (Toulouse) présenté par JP SARRAMON
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (2), 103-110

Résumé
Les douleurs neuropathiques sont considérées comme difficiles à
traiter et sont secondaires à une très large variété de lésions du système
nerveux périphérique et ou central.
Approximativement un tiers des patients seulement bénéficient
d’une amélioration satisfaisante et durable de leur douleur chronique
avec les anti-épileptiques et les anti-dépresseurs tricycliques qui
sont considérés comme des traitements de référence.
La neurostimulation représente une avancée majeure dans le traitement
des douleurs chroniques rebelles. La stimulation chronique de
la moelle épinière permet de contrôler essentiellement des douleurs
secondaires à une lésion nerveuse périphérique incomplète. La
stimulation cérébrale profonde des noyaux sensitifs du Thalamus a
été décevante à long terme. La stimulation du cortex moteur a été
proposée comme une alternative, il s’agit d’une chirurgie guidée par
l’image, améliorée par monitorage électro-physiologique peropératoire.
L’objectif est de définir avec précision la cible corticale motrice à
stimuler en fonction de la topographie de la douleur.
Dans certains types de douleurs centrales telles que les douleurs
thalamiques la stimulation du cortex constitue actuellement une
alternative thérapeutique de première intention. Il en est de même
pour les douleurs neuropathiques trigéminales
D’autres indications ont besoin d’être confirmées même si une
efficacité durable a été rapportée dans des indications comme les
douleurs secondaires à l’arrachement du plexus brachial, les membres
fantômes douloureux ou les douleurs post-paraplégies.
Des études multicentriques et randomisées « marche/arrêt » sont en
cours.

Abstract
Neuropathic pain is considered a difficult to treat clinical condition
and related to a large variety of lesions in the peripheral and/or
central nervous system.
Only approximately one-third of patients reach satisfactory relief
with antiepileptic and antidepressants, which are considered mainstay
treatments.
Neurostimulation represent a major step forward in the treatment of
intractable chronic pain. Chronic spinal cord stimulation allows
pain control of mainly secondary to incomplete peripheral nerve
damage. Deep brain stimulation of the sensory thalamic nuclei has
been disappointing in the long term. Cortex motor stimulation was
proposed as one alternative. It is an image guided surgery, improved
by intra-operating electrophysiogical monitoring. The objective
is to accurately locate the motor cortex target to be stimulated
according to pain topography.
In some types of central pain, such as thalamic pain, motor cortex
stimulation constitutes a first intention therapeutic alternative. The
same holds true for chronic facial neuropathic pain. Other indications
need to be confirmed even when lasting efficacy has been
reported in indications such as plexus brachial avulsion, phantom
limb pain or post-paraplegic pain.
Multicentric and randomized on/off studies are on the way

Séance du mercredi 10 octobre 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Réhabilitation des secteurs maxillaires postérieurs. Innovations technologiques facilitant la réalisation de greffes osseuses sous sinusiennes

DAVARPANAH M, FRECHE C (Paris) présenté par S de CORBIERE

Résumé
Dans les zones postérieures du maxillaire, la hauteur osseuse résiduelle disponible pour recevoir des implants dentaires après extraction peut chuter jusqu’à 1-4mm. Une greffe osseuse est nécessaire pour recréer un volume osseux de hauteur supérieure à 10mm. Elle consiste à ouvrir la paroi vestibulaire du sinus maxillaire, soulever la membrane Schneiderienne et remplir la cavité créée à l’aide d’un matériau de comblement. Après 6 mois d’ossification du matériau de comblement, des implants sont posés.
Cependant, la greffe sous-sinusienne présente des complications, ses taux de succès sont inférieurs aux protocoles standard. La perforation de la membrane sinusienne est la complication la plus fréquente, elle intéresse 16-45% des interventions. Elle a lieu lors de l’approche de la membrane ainsi que lors de sa séparation du bas-fond sinusien. Toute perforation doit être réparée afin d’éviter des suites opératoires telles que infections, migration du matériau de comblement, échecs de l’ostéointégration des implants. Lorsqu’elle n’est pas réalisable, l’intervention doit être immédiatement stoppée.
Deux innovations technologiques permettent d’augmenter la prédictibilité des greffes sous-sinusiennes. Leur principe, leurs avantages ainsi que leurs inconvénients font l’objet de cette communication. La première est la chirurgie ultrasonique. Elle réduit la fréquence de perforation de la membrane jusqu’à 5%. Le détachement de la membrane du bas-fond sinusien est plus aisé. Les suites opératoires sont moindres. La seconde est l’utilisation d’implants dont la surface est rendue bioactive par un procédé nanotechnologique. L’avantage est double, il permet de réduire le temps de cicatrisation et d’augmenter la prédictibilité des implants posés dans les sites greffés.

 

Organisation et rôle du Conseil national de la Chirurgie

VALLANCIEN G (Paris)

Résumé
Créé par un arrêté du 15 octobre 2004, modifié par les arrêtés des 19 octobre 2006, 21 Décembre 2006, 30 Décembre 2006 et 26 Janvier 2007 signé par les ministres de la santé et de l’éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche, le Conseil National de la Chirurgie comprend 46 membres appartenant aux organisations syndicales des praticiens publics et privés, des membres représentants les fédérations hospitalières publiques et privées, des membres représentants les conférences hospitalières hospitalo-universitaires, des membres représentants les sociétés savantes, des membres représentants les organisations les assurances maladies et mutualistes, des membres représentants les institutions que sont le Conseil National de l’Ordre et l’Institut National du Cancer. Le bureau est composé de 5 membres (dont 4 chirurgiens et un haut fonctionnaire) : un Président, 3 Vice-Présidents, 1 Secrétaire Général et un rapporteur.
Les missions du Conseil National de la Chirurgie ont fait l’objet d’un arrêté du 19 octobre 2006 et sont les suivantes :
1) élaborer des propositions sur le cursus de formation initiale des chirurgiens
2) proposer des orientations pour la formation continue et des critères pour l’évaluation des pratiques professionnelles dans le domaine de la chirurgie
3) proposer des méthodes et des procédures d’évaluation des innovations thérapeutiques et des dispositifs médico-implantables
4) assurer une fonction de veille sur les évolutions scientifiques et technologiques susceptibles de modifier les organisations ou les pratiques professionnelles dans le domaine de la chirurgie
5) formuler des propositions sur l’évolution de la couverture des risques professionnels
Le Conseil National de la Chirurgie peut être saisi par le Ministre chargé de la Santé de toute question concernant la chirurgie,
Le Conseil National de la Chirurgie peut intervenir en temps que médiateur dans les opérations de coopération entre établissements de santé et recomposition des activités de chirurgie.
Le Conseil National de la Chirurgie auditionne tout organisme ou personnalité dont la contribution peut être utile à ses travaux.
Le Conseil National de la Chirurgie élabore un rapport annuel d’activités.
Le Conseil National de la Chirurgie a deux missions ministérielles en cours :
1) sur la restructuration de l’offre de soins chirurgicale
2) sur les modes de rémunération innovants pour les chirurgiens.
L’Académie Nationale de Chirurgie est représentée au Conseil par l’un de ses membres et le Conseil souhaite vivement une collaboration étroite entre les deux institutions.

 

Résection rectale par laparoscopie avec conservation sphinctérienne. Résultats à long terme

DULUCQ JL, WINTRINGER P, STABILINI C, MAHAJNA A (Bordeaux)

Résumé
La résection du rectum avec conservation sphinctérienne par laparoscopie (TME) est la procédure chirurgicale privilégiée pour le traitement des tumeurs colorectales du moyen et bas rectum. La chirurgie laparoscopique a été progressivement reconnue pour le traitement des tumeurs malignes du colon, après beaucoup d’interrogations sur son absence de risques. L’objectif de cette étude était d’examiner de manière prospective notre expérience de la résection rectale pour cancer avec conservation sphinctérienne par laparoscopie (TME) et des résections hautes, afin d’évaluer les résultats chirurgicaux et leur adéquation en matière de cancer, et d’évaluer le rôle de cette procédure dans le traitement du cancer du rectum. Méthodes : Entre décembre 1992 et décembre 2004, tous les patients qui ont subi une résection rectale par laparoscopie avec conservation sphinctérienne pour cancer colo rectal ont été inclus dans cette étude prospective. Les données collectées incluaient les résultats pré opératoires, opératoires, post opératoires et oncologiques avec suivi à long terme. Résultats :218 patients ont été opérés pendant la période étudiée : 142 patients ont subi une résection rectale par laparoscopie (TME) et 76 patients ont subi une résection antérieure. Sur les 142 patients, 122 patients ont été opérés avec la technique du double agrafage. 20 patients ont eu une anastomose colo anale avec sutures manuelles. La durée opératoire moyenne a été de 138 mn (107-205). La moyenne des pertes sanguines a été de 120 ml (30-350). Conversion en chirurgie ouverte : 26 cas (12%). Complications : Taux de mortalité à 30 j : 1% Fistules : 10,5% (61,9 % : reprises avec stomies). Hémorragies post opératoires : 3 patients (réinterventions). Autres complications mineures (problèmes urinaires) : 9.1% des patients.
Mobilisation : 1,6 jours (1-5) ; Hospitalisation : 6,4 jours (3-28). Durée moyenne de suivi des patients : 57 mois. Pas de métastases sur orifices de trocart. Récidives locales : 6,8 %. Taux de survie à 5 ans : 67%. Taux de survie à 10 ans : 53,5 %. Conclusion La résection rectale antérieure avec conservation sphinctérienne (TME) par laparoscopie est réalisable et sûre. Les résultats à court et long terme rapportés dans cette série sont comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle.

 

Spécificité de la chirurgie colorectale chez le patient âgé : résultats à partir de 144 patients 75 ans et plus

COSSA JP (Paris), membre du Club Coelio, présenté par JL RIBARDIERE
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (1), 069-075

Résumé
Situation : L’augmentation de l’espérance de vie conduit à opérer plus de patients âgés. L’âge est un facteur de risque en chirurgie colo-rectale. L’abord coelioscopique diminue la durée de l’iléus post-opératoire et la durée d’hospitalisation.
But de l’étude : Exploiter le risque opératoire accru par l’âge pour préciser le bénéfice de l’abord coelioscopique en chirurgie colo-rectale.
Patients et méthodes : Une étude multicentrique prospective sur une année a isolé 144 patients de plus de 75 ans opérés d’une résection colo-rectale coelioscopique dans 14 centres totalisant 895 résections sur cette période.
Résultats : L’âge moyen était de 80 ans; 92% des patients vivaient à domicile. Une pathologie cancéreuse concernait deux tiers des patients et une pathologie diverticulaire un patient sur cinq. La durée opératoire moyenne était de 139 minutes et le taux de conversion de 7%. La morbidité était de 29% et la mortalité de 6%, significativement aggravée en cas de pathologie cancéreuse, psychiatrique ou de vie en structure de long-séjour. Un protocole de réhabilitation précoce concernait deux patients sur trois et un retour direct à domicile quatre patients sur cinq. La durée moyenne d’hospitalisation était de 10 jours et le délai moyen de reprise de l’autonomie de 19 jours. 95% des patients autonomes avant l’intervention avaient leur statut préservé.
Conclusion : L’âge n’est pas un facteur limitant aux résections colo-rectales coelioscopiques. Le bénéfice de cet abord est probable, mais son étude nécessite une meilleure standardisation du risque opératoire. L’adoption d’un critère de préservation de l’autonomie est à généraliser après 80 ans.

 

Déclaration de vacance de places de membres associés

Séance du mercredi 17 octobre 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Éloge de Charles PROYE

POILLEUX J

 

Étude comparative des supports d’information en chirurgie orthopédique. A propos d’une série prospective randomisée de 60 cas

GLEYZE P, GUARDIOLLE JC, COUDANE H présenté par J HUREAU
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (4), 067-071

Résumé
Le défaut d’information reste le moyen actuellement le plus utilisé par les patients et leurs conseils pour engager une action en responsabilité. Les supports d’information écrits sont utiles, mais il n’existe aucune étude concernant l’impact du type de document sur la qualité de l’information transmise.
Méthodes : Trois supports d’information élaborés par Persomed (fiche-type bénéfice/risque = BR, fiche-type fascicule = F, fiche-type synthèse = S) ont été utilisés dans une étude prospective monocentrique randomisée chez des patients devant bénéficier d’implants prothétiques (hanche, genou ou épaule). La compréhension des trois documents (BR, F, S) a été effectuée par un questionnaire, une étude visuelle analogique, ainsi qu’une série de QCM, permettant ainsi de définir un taux de compréhension pour chacun des supports utilisés.
Résultats : 60 patients ont été inclus (26 prothèses totales de hanche, 26 prothèses totales de genou, 8 prothèses totales d’épaule).Le taux de compréhension, les principes de l’intervention, les suites, les bénéfices, les risques sont mieux compris dans le support F que dans les autres supports (BR, S) (p<0,01). 73 % des patients ont déclaré avoir eu « Une meilleure image de la chirurgie proposée » et 92 % d’entre eux ont compris que « Des problèmes peuvent survenir, même si tout est fait pour le mieux ». Dans le groupe F, 95 % des patients sont prêts à signer un formulaire de consentement éclairé immédiatement après la consultation. Les réponses aux QCM du groupe F sont très supérieures à celles des groupes BR et S (p < 0,001).
Discussion : L’information orale est peu retenue par le patient (Laccourreye 2005) même si elle est décrite comme satisfaisante. Une feuille d’information complémentaire ne permet pas d’obtenir des résultats supérieurs (Savornin 2000). Notre étude permet de démontrer des taux de compréhension de l’information par l’intermédiaire d’un support type fascicule par rapport aux autres supports. L’élément pédagogique reste incontournable dans le cadre des recommandations de la Haute Autorité de Santé (H.A.S.).
Conclusions : Les documents type « synthèse » ou une fiche type « bénéfice/risques » ne permettent pas de remplir l’obligation d’information pré opératoire prévue par la loi du 4 mars2002. Un document type fascicule, rédigé selon les critères de la H.A.S., validé par les associations de patients, les sociétés scientifiques (SO.F.C.O.T.), permet de remplir les conditions légales relatives à l’information préopératoire.

 

Traitement du diabète de type 1 par allogreffe intraportale d’îlots.

PATTOU F, KERR CONTE J, VANTYGHEM MC (Lille) présenté par J POILLEUX

Résumé
L’allogreffe d’îlots représente une nouvelle alternative thérapeutique du diabète de type 1 sévère. Ses résultats restent cependant controversés.
Méthodes : Étude de Phase 2 menée chez 14 patients diabétiques de type 1 sévère. Les îlots ont été isolés par digestion enzymatique à partir de pancréas de donneurs en état de mort cérébrale. Chaque patient a reçu 2 ou 3 greffes intraportales d’îlots (n=38) et bénéficié d’une immunosuppression sans corticoide (dacluzimab,Tacrolimus, Sirolimus). Le critère de jugement principal de l'étude était l’insulinoindépendance après 1 an.
Résultats : La fonction initiale des greffons a été confirmée par la sécrétion de C-peptide et l’interruption de l’insulinothérapie chez tous les patients après un délai 92±38 jours. Lors de la première analyse séquentielles de l’essai un an après la greffe, 6 des 7 premiers patients étaient insulino indépendants (HbA1c <6.5%), confirmant notre hypothèse initiale (80% de succès, p<0.05). Après un suivi médian de 22 mois, la fonction du greffon persiste actuellement chez 13 /14 patients et 10 restent insulino indépendants jusqu’à 3,5 ans après la greffe. Huit patients ont présenté au moins un effet indésirable grave, tous résolus sans séquelle.
Conclusion : Cette étude confirme l’efficacité de la greffe d’îlots et suggère que ces résultats favorables peuvent être prolongés au delà d’un an lorsque la fonction primaire du greffon est suffisante.

 

Conséquences de la laxite ligamentaire sur les résultats du traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

REZVANI H (Meshed-Iran)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (2), 013-014

Résumé
Objectifs : évaluer l’effet « laxité ligamentaire » dans le traitement des scolioses idiopathiques. Matériel et Méthode : 36 malades (27 femmes, 9 hommes) pris en charge au CHUD d’Emdadi Meched (Iran) entre 2000 et 2006 ; durée moyenne de suivi :1,54 ans.
19 malades avaient une laxité ligamentaire ( 52,7%) 10 ont été traités par arthrodèse antérieure et postérieure avec fixation et les 9 autres par arthrodèse simple. 17 patients sans laxité ont bénéficié 13 fois d’une fusion postérieure avec fixation et 4 fois d’une double arthrodèse avec fixation. La durée moyenne de l’intervention fut de 3,95 heures pour les malades avec laxité et de 4,26h pour les autres. La correction de la courbure est de 73,3% pour les patients avec laxité et de 57,1% pour les malades sans laxité ( p=0/001). Conclusion : la laxité ligamentaire joue un rôle important dans la qualité de la correction chirurgicale des scolioses idiopathiques.

Séance du mercredi 8 janvier 1997

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale : sphinctérotomie endoscopique première et cholécystectomie cœlioscopique.

ARNAUD JP, TUECH JJ, BURTIN P, CASA C, LEROUX C, CATTAN F (Angers)

Résumé
Le but de notre étude a été d'évaluer l'intérêt de la cholangiographie rétrograde et de la sphinctérotomie endoscopique première suivies d'une cholécystectomie cœlioscopique dans le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale. 125 patients, 32 hommes et 93 femmes, d'âge moyen 44,2 ans présentant des critères prédictifs de lithiase de la voie biliaire principale ont eu une cholangiographie rétrograde. Cette dernière a fait suspecter une lithiase de la voie biliaire principale dans 105 cas (87,5 %) qui a été confirmée par sphinctérotomie endoscopique dans 104 cas. La vacuité de la voie biliaire a été obtenue dans 99 cas. La mortalité a été nulle ; 4 complications ont été observées (3 pancréatites mineures, 1 cholécystite). La cholécystectomie cœlioscopique ne s'est accompagnée d'aucune mortalité ; trois complications mineures ont été observées. Le taux de laparoconversion de 11,6 % a été lié essentiellement à des difficultés de dissection et aucune lithiase résiduelle n'a été notée. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 11,4 jours. Cette méthode séquentielle du traitement de la lithiase de la voie biliaire principale nous semble efficace, peu dangereuse et peu invasive.

 

37 kystes biliaires du foie (K.B.F.)

GUIVARC’H M, SBAI IDRISSI S, ROULLET AUDY JC, MOSNIER H (Paris)

Résumé
Une série de 37 patients observés en milieu chirurgical est étudiée au plan des indications thérapeutiques. 14 étaient symptomatiques, dont 10 compliqués d'hémorragie (3 ), d'infection (3 ), de compression (3), ou de rupture (1). La taille était supérieure à 10 cm 12 fois. La simple ponction, même suivie d'injection sclérosante expose à la récidive ou des complications. La résection du dôme saillant est le traitement de choix, la cœlioscopie a des indications limitées.

 

Réflexions sur les ruptures récentes du diaphragme. A propos de 45 cas.

GARBUIO P, DOURY L, GAGNEUX E, VICHARD P (Besançon)

Résumé
Les ruptures traumatiques du diaphragme, bien que rares, sont des lésions rencontrées régulièrement dans les centres de chirurgie traumatologique. Les ruptures fermées représentent 60-80 % des lésions diaphragmatiques dans les séries européennes et sont consécutives 9 fois sur 10 à un accident automobile. En revanche les grands "trauma centers" américains ont une expérience plus importante des plaies pénétrantes par arme à feu ou arme blanche. Le problème diagnostique se pose parfois et peut nécessiter le recours à d'autres examens que la radiographie pulmonaire simple. Les auteurs essaient de préciser quels sont les meilleurs examens à utiliser dans le cadre de l'urgence et en dehors de celle-ci. Ils font également le point sur l'attitude thérapeutique à adopter. Faut il passer par thoracotomie ou laparotomie ? Quelles sont les précautions à prendre en pré-opératoire et quelles en sont, pour nous, les indications. Enfin faut-il envisager une place pour la cœliochirurgie ?

 

Réévaluation du traitement chirurgical des cancers de l'anus. Propositions thérapeutiques fondées sur une expérience de 33 malades.

BENHAMOU G, OPSAHL S, VINARDI O, HECHT F, VILOTTE J (Paris)

Résumé
Si la radiothérapie reste la base du traitement des cancers de l'anus et essentiellement des carcinomes épidermoïdes les plus fréquents, la tumorectomie voire l'amputation du rectum, gardent leurs indications dans toutes les nombreuses autres variétés histologiques, de même que dans les carcinomes épidermoïdes, T2 et plus, qui ne peuvent pas être totalement éradiqués par la radiothérapie ou qui récidivent après radiothérapie.