Séance du mercredi 4 avril 2001

ETHIQUE ET PROGRÈS TECHNOLOGIQUES EN CHIRURGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques MARESCAUX et Alain SEZEUR

 

 

Ergonomie et chirurgie

GOSSOT D (Paris)

 

Télécommunication et réseaux : perspectives et enjeux

SEZEUR A (Paris)

 

Internet ou la bascule du pouvoir chirurgical

MUTTER D (Strasbourg)

 

Chirurgie assistée par ordinateur et robotique : quel gain pour le chirurgien?

MARESCAUX J (Strasbourg)

 

L'individu face aux techniques innovantes. Réflexion éthique sur le progrès technologique en matière chirurgicale.

HUSSON JL, HUSSON C (Rennes-Strasbourg)

 

Discussion : D PELLERIN

 

Tirage d'une commission de 5 membres titulaires chargée de l'examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires.

 

Tirage d'une commission de 5 membres titulaires et associés chargée de l'examen des titres des candidats aux places vacantes de membres associés français

 

L'Académie ne tiendra pas séance les mercredis 11 et 18 avril 2001

Séance du mercredi 13 juin 2001

SEANCE À GENÈVE (SUISSE)
15h00-17h30 - GENEVE, AmphithEâtre des Policliniques, Hôpitaux Universitaires
Modérateurs : Ph MOREL et O HUBER

 

 

Complications postopératoires des hépatectomies majeures.

GINZTBURGER D, HALKIC N, VALLET C, GILLET M (Lausanne)

 

Immortalisation cellulaire.

TRONO D (Lausanne)

 

Lésions des voies biliaires au cours de la cholécystectomie laparoscopique.

HALKIC N, SUTER M, VUILLEUMIER H, MEYER A, GILLET M (Lausanne)

 

"Traitement à l'envers" des métastases hépatiques colo-rectales synchrones et dépassées.

MENTHA G (Genève)

 

Bypass gastrique : expérience chirurgicale genevoise.

CHASSOT G (Genève)

 

Le diverticule de Zenker : traitement mini invasif

HUBER O (Genève)

Séance du mercredi 22 mai 1996

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION : ANESTHESIES LOCO-REGIONALES : BENEFICES / RISQUES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Ch. CONSEILLER PrEsident de la SociE

 

 

Anesthésie loco-régionale chez l’enfant.

ECOFFEY C (Rennes)

 

A.L.R en gynécologie-obstétrique.

BENHAMOU D (Paris)

 

A.L.R en chirurgie digestive

ELEDJAM JJ (Nîmes)

 

A.L.R en orthopédie.

DESMONTS J (Paris)

Séance du mercredi 9 mai 2001

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANÇAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE
15h00-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Pierre-Louis FAGNIEZ

 

 

Analyse de la qualité de vie et de la satisfaction des patients après chirurgie anti-reflux.

AUVRAY S et le Club Coelio (Caen)

Résumé
Cette étude prospective et multicentrique a concerné 184 patients consécutifs opérés pour reflux gastro-œsophagien (RGO) entre octobre 1998 et 1999. Il s'agissait de 98 hommes et 86 femmes d'âge moyen 46±14 ans. Avant l'intervention, les patients avaient eu un traitement médical d'une durée de 62±48 mois, 110 ont été opérés pour récidive des symptômes dès l'arrêt du traitement et 74 pour résistance au traitement. Une fundoplicature selon Toupet a été réalisée chez 99 patients, une fundoplicature selon Nissen-Rossetti chez 57 et une fundoplicature selon Nissen chez 28. Un calibrage peropératoire de la valve a été utilisé chez 39 patients. La qualité de vie (QdV) des patients a été évaluée avant et 6 mois après chirurgie anti-reflux au moyen du Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) qui comporte 5 dimensions. La satisfaction générale des patients a été également analysée 6 mois après l'opération par une échelle verbale en 5 points. Le suivi a été de 94 % (174/184). Le score GIQLI était fortement augmenté après chirurgie, passant de 89±22 à 108±21 (p<0,001). En termes de satisfaction, le résultat a été jugé mauvais par 2 patients (1%), médiocre par 13 (7 %), satisfaisant par 22 (13%), bon par 40 (23 %) et excellent par 97 (56%). Par ailleurs, nous avons remarqué que plus le score GIQLI postopératoire était élevé, plus la satisfaction des patients était grande. Ainsi le score GIQLI noté dans les groupes définis en fonction des 5 niveaux de satisfaction était respectivement de 56±9, 72±17, 90±18, 107±12 et 118±14 (p<0,001). Enfin l'analyse statistique par régression multiple a révélé que le score GIQLI postopératoire (y) n'était pas influencé par le sexe, l'âge, la durée du traitement médical, l'indication opératoire ou la technique chirurgicale mais uniquement par le score GIQLI préopératoire (p) (p<0,001) selon la formule : y =70 + (0,42 x p) (R = 0,43). L'analyse multivariable a également révélé que parmi les dimensions du score préopératoire, seul le score des émotions (e) était statistiquement corrélé au score GIQLI postopératoire (y) (p<0,001) selon la formule y = 83+ (2,6 x e) (R = 0,46). D'après notre expérience, seule une meilleure sélection des patients peut permettre une amélioration des résultats après chirurgie anti-reflux. En pratique, il faut être prudent face à un patient anormalement anxieux ou incapable de gérer son "stress" quotidien.

 

La pancréatectomie médiane a-t-elle des inconvénients ?

SAUVANET A, PARTENSKY C, SASTRE B , GIGOT JF, FAGNIEZ PL, ARNAUD JP, MILLAT B , BERDAH S, DOUSSET B, JAECK D et le Club Français du Pancréas

Résumé
Le but de ce travail a été de rapporter les résultats immédiats et à long terme d'une série collective de pancréatectomies médianes (PM), préconisées dans les lésions médiopancréatiques bénignes ou de malignité réduite. De 1990 à 1998, 53 patients (âge moyen=49±15 ans) ont eu une PM pour tumeur neuro-endocrine (n=17), cystadénome (n=19), tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse (n=6), sténose fibreuse du Wirsung (n=4), ou une autre lésion bénigne (n=4) ou maligne (n=3). Le pancréas droit était suturé (n=53) et le pancréas gauche était anastomosé à une anse jéjunale (n=26), à l'estomac (n=25), ou fermé (n=2). La PM était décidée 3 fois (6%) après échec d'énucléation, 3 fois (6%) pour éviter d'induire (une pancréatite chronique) ou d'aggraver un diabète, sinon de principe. La longueur de la PM était de 5,0±2,2 cm (extrêmes : 2-15). Une malade (2%) est décédée de fistule pancréatique et de thrombose portale. Trois malades (6%) ont été réopérés pour une complication affectant le pancréas gauche qui a été réséqué partiellement ou totalement. Seize malades (30%) ont développé une fistule pancréatique qui était plus fréquente en cas d'exérèse large et de pancréas gauche non fibreux. Le délai de réalimentation orale était de 11± 13 j (extrêmes :4-70, 7± 2 en l'absence de fistule et 21±20 en cas de fistule). A distance (recul moyen=40±36 mois, minimum=12 mois), 2 (4%) récidives tumorales pancréatiques (une tumeur canalaire et une métastase d'origine rénale) et 3 diabètes de novo (dont un associé à une récidive de tumeur canalaire et un après PM de 15 cm de longueur) étaient apparus. La PM a pour avantages une préservation efficace de la fonction endocrine à long terme et, avec les indications retenues dans cette série, un faible risque de récidive tumorale pancréatique. En revanche, la PM est associée à un risque élevé de fistule pancréatique.

 

Risque de récidive et de perte du rectum après colectomie totale pour maladie de Crohn (MC)

CATTAN P, BONHOMME N, PANIS Y, LEMANN M, HALIMI B, SARFATI E, VALLEUR P (Paris)

Résumé
Le but de cette étude a été d'étudier la récidive de la maladie et le devenir du rectum après colectomie totale pour maladie de Crohn et d'en définir les critères prédictifs. Entre 1980 et 1997, 144 malades (66 hommes, 18 femmes, âge médian : 33 ans) ont eu une colectomie totale pour maladie de Crohn. Une anastomose iléorectale (AIR) a été réalisée chez 118 malades alors que 26 malades n'ont pas eu d'AIR. La récidive a été définie comme la réapparition de signes cliniques et endoscopiques de MC et l'échec de la conservation rectale (ECR) a été défini comme la nécessité d'une proctectomie secondaire. Les facteurs associés à la récidive et à l'ECR ont été analysés. La durée médiane de suivi a été de 5 ans (0,6-17 ans). A 5 et 10 ans, les taux cumulés d'ECR ont été de 30 et 37 % après la colectomie et de 14 et 14 % après l'AIR, respectivement. A 5 et 10 ans après l'AIR, les taux cumulés de récidive ont été de 58 et 85 % respectivement. Les malades qui avaient des manifestations extradigestives avaient un risque plus élevé de récidive (p=0,004) et d'ECR (p=0,008). L'iléite était associée à un risque plus élevé de récidive iléale (p= 0,0008) et à un risque moins élevé de récidive rectale (p=0,02) après l'AIR. La récidive et l'ECR n'étaient pas déterminés par l'importance des lésions rectales au moment de la colectomie et de l'AIR. Un traitement prophylactique par 5-ASA reçu après l'AIR était associé à un risque plus faible de récidive (p=0,04) et d'ECR (p=0,01). Une AIR n'a pas pu être réalisée après la colectomie chez 18 % des malades. Dix ans après l'AIR, 86 % des malades conservaient une AIR fonctionnelle. La localisation de la récidive était déterminée par la localisation initiale des lésions. L'absence de manifestations extradigestives et un traitement prophylactique par 5-ASA après l'AIR étaient associés à un risque plus faible de récidive et d'ECR.

 

Influence d'une thrombose portale sur la survie à un an après transplantation hépatique associée à une thrombectomie.

PONCET G, DUMORTIER J, CZYGLIK O, MECHET I, CENEDESE A, BOILLOT O (Lyon)

Résumé
La thrombose portale (TP) est une complication non rare des cirrhoses. Le but de ce travail a été de décrire les problèmes techniques posés par l'existence d'une TP chez les malades au cours de la transplantation hépatique (TH) et de comparer la survie à un an après TH des malades présentant une TP par rapport au reste des malades transplantés. D'octobre 1990 à août 2000, 468 TH ont été réalisées dans notre unité. Dans 38 cas (8,1 %), il existait une TP, mais le diagnostic n'a été fait avant la TH que dans 17 cas seulement (44,7 %). Les 38 patients, d'âge médian 50 ans (35-62), 31 hommes et 7 femmes étaient porteurs de cirrhoses Child C (n=17), Child B (n=8) et Child A (n=13). L'indication de la TH était une cirrhose alcoolique (n=16), post-hépatitique (n=16) ou autres (n=6). Quatre fois, la TP était complète, dont une fois en Y, s'étendant dans la veine splénique et dans la veine mésentérique supérieure. Trente quatre fois, le thrombus était partiel, allant de 20 à 90 % de la lumière porte. Dans tous les cas, il a été réalisé une thrombectomie porte, permettant l'anastomose directe avec la VP du greffon ; aucune technique de pontage n'a été utilisée. Au cours de l'intervention, la thrombectomie a pu être complète dans tous les cas où le thrombus était restreint au tronc porte (n=24) et étendu au confluent spléno-mésaraïque (n=11). Dans 3 cas, la thrombectomie a été incomplète car une thrombose de la veine splénique (n=1), une thrombose de la veine mésentérique supérieure (n=1) et une thrombose des 2 veines splénique et mésentérique supérieure ont été laissées en place. Le rétablissement d'un bon flux porte a été récupéré dans tous les cas sauf chez ce dernier patient, qui a présenté la seule récidive de la série 6 heures après la TH, entraînant son décès. La survie actuarielle à 1 an de ces patients (83,7 %) a été comparable à celle de l'ensemble des patients sans thrombose portale (86,7 %), un seul cas de décès étant directement lié à la récidive de la thrombose. L'existence d'une thrombose portale ne représente plus une contre-indication à la TH. Une thrombectomie peropératoire est toujours réalisable et permet dans l'immense majorité des cas le rétablissement d'un flux veineux sub-optimal avec anastomose directe entre les VP du receveur et du greffon, sans nécessiter un recours à un pontage, source de complications. La survie des malades n'est pas influencée par l'existence d'une thrombose portale.

 

Traitement d'un modèle expérimental d'hépatite fulminante virale chez la souris par un mimétique non peptidique de la superoxide dismutase.

HAMMOUD R, MALASSAGNE B, FERRET PJ, TREBEDEN H, NEGRE O, TULLEZ M, SOUBRANE O, WEILL B, BATTEUX F (Paris)

Résumé
L'hépatite induite par l'injection intraveineuse (IV) d'anticorps anti-Fas (AC anti-Fas) mime une hépatite fulminante d'origine virale. Elle est liée à une apoptose hépatocytaire massive induite par l'activation des récepteurs de mort cellulaire (interaction Fas-FasLigand). Le MnTBAP est un puissant mimétique chimique de la superoxyde dismutase qui métabolise les dérivés activés de l'oxygène (ROS) en dérivés non toxiques. Le but de ce travail a été d'étudier la production de ROS au cours de ce modèle expérimental d'hépatite fulminante et de tester l'efficacité d'un traitement préventif et curatif par le MnTBAP. L'hépatite fulminante a été induite chez des souris BALB/c femelles de 5 à 6 semaines par l'administration IV d'Ac anti-Fas (0,25µg). 200µg de MnTBAP (n=16) ou 200µl de sérum physiologique (placebo)(n=16) ont été administrés respectivement 120 min avant ou après l'injection d'Ac anti-Fas en cas de traitement préventif (n=15) ou curatif (n=12). L'efficacité du MnTBAP a été évaluée par l'analyse des - taux de survie, - taux sériques des transaminases (à 24 h ou au décès) et - histologies hépatiques (à 24 h ou au décès). Afin de comprendre le mécanisme d'action du MnTBAP dans le traitement de l'hépatite, - la neutralisation des ROS, - la prévention des lésions mitochondriales ont été étudiées par cytométrie en flux à partir d'hépatocytes isolés et - l'inhibition de l'activation des caspases a été étudiée par Western Blot sur extraits hépatiques. L'administration IV d'Ac anti-Fas entraînait la mort de tous les animaux en 7 heures (p<0,001 vs contrôles). Après traitement préventif ou curatif par MnTBAP, les taux de survie à 7 h étaient de 80% (p<0,001 vs placebo) et de 40% (p<0,01). A 24 heures, les taux de survie étaient de 55 % (p<0,001) et de 25 % (p<0,001). Le traitement préventif par MnTBAP diminuait le taux sérique des transaminases à 24 heures (30N vs 100N, p<0,02). La destruction massive du parenchyme hépatique induite par l'Ac anti-Fas était limitée à certaines zones non confluentes après MnTBAP. La production de ROS, les lésions mitochondriales et l'apoptose hépatocytaire étaient significativement inhibées par le MnTBAP. Le MnTBAP inhibe la production de ROS et l'apoptose hépatocytaire au cours de l'hépatite fulminante expérimentale induite par l'interaction Fas-FasLigand. Cet effet thérapeutique justifie l'essai du MnTBAP dans les autres hépatopathies faisant intervenir les ROS : ischémie-reperfusion ou hépatopathies chroniques fibrosantes.

 

Election de 6 membres titulaires et de 7 membres associés français

Séance du mercredi 20 juin 2001

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jacques de SAINT-JULIEN

 

 

Une visite de l'ensemble monumental du Val-de-Grâce sera possible à partir de 14 heures (Parking possible)

 

Les équivalents dermiques : une nouvelle alternative chirurgicale pour le traitement des grands brûlés.

DANTZER E, QUERUEL P, SALINIER L, CANTAIS E, KAISER E, PALMIER B, QUINOT JF (Hyères-Toulon)

Résumé
L'excision greffe précoce reste la méthode de choix pour le traitement des grands brûlés. La pénurie d'homogreffes combinée à la rareté de la peau utilisable en autogreffe chez le brûlé étendu est actuellement compensée par la mise à disposition récente de derme artificiel. Il se compose d'une matrice que colonisent progressivement les cellules du malade. L'équivalent épidermique est formé d'une pellicule de silastic que l'on remplace à la 3e semaine par de l'épiderme en couche mince. En 4 ans, 40 patients ont été traités ainsi dans notre service, 20 en aigu et 20 pour des cicatrices séquellaires invalidantes. Parmi les 17 patients ayant survécu en aigu, on observe 15 bons résultats fonctionnels articulaires, 13 absences de cicatrice, et aucune cicatrice sévère. Dans le groupe des séquelles rétractiles chroniques, on observe 4 cas de récidive partielle et 2 cas de récidive totale. Les autres patients avaient des plans tégumentaires souples, permettant un libre jeu articulaire et fonctionnel et le retour à une vie normale.

 

Les tumeurs stromales du tube digestif : difficultés diagnostiques et pronostiques.

VERGOS M, SOCKEEL P, CHAPUIS O, GROS P, DUVERGER V, CAZERES C, THOUARD H (Saint-Mandé)

Résumé
Les auteurs rapportent une série de 19 patients porteurs de tumeurs stromales du tractus digestif ou GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors). Il s'agit de tumeurs digestives rares (0,5 à 2 %) au diagnostic difficile et au potentiel malin parfois incertain. Il s'agissait de 14 hommes et 5 femmes, l'âge moyen était de 56 ans (extrêmes : 34 à 84 ans). La localisation concernait l'estomac dans 9 cas (46 %), le grêle dans 8 cas (43 %) dont 2 sur diverticule de Meckel, le côlon dans 2 cas (11 %) et 2 avaient des lésions multiples. Le diagnostic préopératoire a été évoqué 5 fois grâce aux données de l'imagerie (4 lésions gastriques et 1 lésion du grêle). Pour les 13 autres patients, il s'agissait d'une découverte peropératoire. Trois patients ont été opérés en urgence (2 péritonites par perforation et 1 occlusion). Le traitement des GIST est exclusivement chirurgical par l'exérèse complète de la lésion, l'extension ganglionnaire est exceptionnelle. La chimiothérapie et la radiothérapie n'ont pas fait actuellement la preuve de leur efficacité et sont en cours d'évaluation. Le diagnostic histologique de certitude a reposé sur une étude immunohistochimique comportant l'analyse des marqueurs spécifiques (Vimentine, CD117, CD34). Les arguments histologiques retenus en faveur d'un potentiel malin ont été : la taille supérieure à 5 cm, un index mitotique élevé, la présence de nécrose. Deux tumeurs (11 %) ont été déclarées malignes d'emblée sur l'existence de métastases associées. Six tumeurs (32 %) présentaient des critères de potentialité maligne. Un des patients a eu une seconde localisation considérée comme maligne à 2 ans. Le suivi moyen était de 4 ans (3 mois à 7 ans) avec une survie de 77 %. Tous les patients doivent bénéficier d'un suivi à long terme comportant un examen clinique, une exploration échographique ou tomodensitométrique ainsi qu'un contrôle endoscopique en fonction de la localisation, car le pronostic des tumeurs considérées comme bénignes reste incertain.

 

La voie d'abord transconjonctivale utilisée en traumatologie faciale : son intérêt à propos de 1200 cas.

RICBOURG B , BRIX M, CHAVANAZ P (Besançon)

Résumé
La traumatologie, en particulier liée aux accidents de la voie publique, continue d'être très importante et l'atteinte osseuse maxillo-faciale uni ou bilatérale constitue une localisation fréquente des dégâts rencontrés. L'abord de l'orbite s'est donc banalisé dans les services de chirurgie maxillo-faciale. Depuis plus de vingt ans, nous utilisons une voie d'abord transconjonctivale de façon systématique contrairement à la voie d'abord cutanée habituelle. Antérieurement, en effet, nous avions effectué une recherche anatomique portant sur une vingtaine de sujets frais afin de mieux définir le drainage lymphatique des paupières. De façon claire, il apparaît que l'abord cutané sectionne les lymphatiques avec la conséquence d'un œdème important sus-cicatriciel dans les suites opératoires. Nous nous proposons d'exposer ces résultats anatomiques, de décrire la technique opératoire de routine avec ses avantages et inconvénients, ceci après utilisation de cette technique dans environ 1200 cas.

 

La colopastie est-elle justifiée après exérèse oesophagienne pour dégénérescence sur endobrachyoesophage ?

CAMPION JP, DUPONT BIERRE E (Rennes)

Résumé
L'adénocarcinome de l'œsophage est en incidence croissante. L'œsophage de Barrett (OB), conséquence d'un reflux gastro-oesophagien méconnu ou négligé, en est une des causes principales. La séquence : oesophagite, métaplasie, dysplasie, carcinome est désormais admise. La régression de l'OB après correction du reflux est rare. La surveillance rigoureuse de l'OB conduit donc à dépister des foyers de dysplasie sévère ou de carcinome in situ. La résection oesophagienne est dans ces cas, chez des patients opérables, la meilleure démarche à visée curative. L'anse jéjunale interposée ne suffit pas, dans la majorité des cas, à satisfaire à la nécessité d'une résection oesophagienne haute. La gastroplastie tubulée, intervention la plus simple, n'offre pas au patient jeune, à priori guéri par la résection, un confort fonctionnel acceptable au regard d'une espérance de vie ¨standard¨ (réduction de capacité gastrique, troubles de la vidange gastrique, reflux acide ou alcalin massif, récidive à terme de la métaplasie). La coloplastie conserve l'estomac intact et prévient du reflux la muqueuse oesophagienne sus jacente. L'intervention est réalisable par double voie laparotomie-cervicotomie. Depuis 30 mois , nous avons entrepris une étude pilote prospective de cette technique pour en évaluer : -les résultats post-opératoires immédiats ; -la qualité fonctionnelle à long terme. Six patients consécutifs porteurs d'un endobrachyœsophage compliqué soit de dysplasie sévère (n=4), soit de carcinome in situ (n=2) ont été inclus dans cette étude. Les interventions ont été menées par un seul opérateur. Il s'est agi de 4 hommes et 2 femmes âgés de 55,3 +/- 9,2 (41-65) ans. La résection oesophagienne a été pratiquée à thorax fermé depuis le cardia jusqu'au défilé cervico-médiastinal. La coloplastie est faite sur le transverse avec pédicule colique supérieur gauche. Le rétablissement de continuité est fait par anatomose oeso-colique cervicale et colo-gastrique. Une jéjunostomie temporaire d'alimentation est mise en place. La mortalité opératoire a été nulle. En postopératoire précoce nous avons déploré : une nécrose de plastie (diversion duodénale antérieure), un abcès cervical, un pyothorax. L'alimentation per-os a été reprise entre j 10 et j 13 pour 4 patients, à j 60 ; après fermeture de la fistule cervicale chez l patient . Au delà d'un an , le résultat fonctionnel, apprécié par le patient et le chirurgien, est jugé bon ou excellent dans 4 cas, mauvais dans de 2 (1 retrait de plastie, 1 dysphagie totalement inexpliquée). Les six patients sont vivants sans récidive. Cette étude préliminaire montre que la coloplastie, même si elle peut constituer un geste à risque, permet de traiter des dégénérescences précoces dans des conditions carcinologiques satisfaisantes, au prix d'une morbidité et d'une mortalité modérées. Elle confirme la qualité fonctionnelle du résultat à long terme. Cette stratégie est toutefois proposée au débat.

 

Séance de rentrée le mercredi 10 octobre 2001

Séance du mercredi 16 mai 2001

TRAVAUX DU DEA EN SCIENCES CHIRURGICALES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel HUGUIER

 

 

Activation de la coagulation par la greffe intra-portale d'îlots de Langerhans

LAMBLIN A (Lille)

 

Modèle d'apoptose de régénération cellulaire: le système olfactif périphérique.

MATHONNET M (Limoges)

 

Effets des catécholamines sur la circulation pulmonaire périnatale. Etude expérimentale chez le fœtus d'agneau.

JAILLARD S (Lille)

 

Apoptose des cellules hypophysaires: existence d'un contrôle hypothalamique ?

SABATIER P (Montpellier)

 

Corrélation entre la présence de mutations Kiras et b153 et le génotype des N-acétyl transférases et des GST, P1, M1, T1 dans la carcinogenèse colique.

FERRAZ JM (Paris)

 

L'Académie ne tiendra pas séance les 23 et 30 mai

Séance du mercredi 14 mars 2001

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Éloge de Philippe BLONDEAU par Claude d'ALLAINES

 

Greffe de pancréas : résultats à long terme.

FERNANDEZ CRUZ L (Barcelone) présenté par C PROYE et J POILLEUX

Résumé
Le but de cette étude était d'analyser à long terme la stabilité de la fonction pancréatique et la possible répercussion de la réapparition des marqueurs immunologiques du diabète de type I. A partir de notre expérience globale de 191 greffes rein-pancréas, nous avons évalué, sur un délai de 1 à 10 ans, le contrôle métabolique chez 80 patients dont les deux greffons fonctionnaient correctement. Par ailleurs, nous avons également étudié les marqueurs immunologiques du diabète, tels les anticorps anti-cellules des îlots de Langerhans (ICA) et les anticorps anti-glutamyl-acide décarboxylase. Les valeurs de la glycémie basale et de l'hémoglobine glycosylée (HbA1c) se sont maintenues dans les limites de la normale tout au long de l'étude. L'insulinémie basale est restée élevée de manière significative jusqu'à la 4ème année post-greffe. Le test de tolérance orale au glucose (TTOG) était normal dans 82.5% des cas à un an de la greffe. La courbe était de type intolérance dans 14% des cas et de type diabétique dans 3.5% des cas, chez des patients sans traitement insulinique. Ce constat s'est vérifié au cours des 6 années post-greffe. Les ICA étaient positifs chez 2 (4%) des patients avant et chez 7 (14%) après la greffe. Les GADab étaient positifs chez 11 (22%) patients à un an de la greffe, et 10 l'étaient antérieurement. La greffe de pancréas permet de maintenir la glycémie et l'HbA1c entre des valeurs normales à long terme, sans besoin d'insuline ou de règles hygiènodiététiques. L'étude des marqueurs immunologiques du DID de type I devrait faire partie du suivi des patients greffés.

 

Les métastases thyroïdiennes des cancers viscéraux.

CHIGOT JP, MENEGAUX F (Paris)

Résumé
De janvier 1990 à décembre 1999, 5504 patients ont été opérés d'une affection thyroïdienne. Six-cent-dix-neuf d'entre eux étaient atteints d'une affection maligne. Parmi ceux-ci, 14 avaient une métastase d'un cancer viscéral. La rareté des métastases thyroïdiennes s'explique peut-être par l'importance du flux vasculaire au niveau de la glande et par la concentration importante en iode qui aurait un effet cytostatique. Dans les séries autopsiques, l'incidence des métastases thyroïdiennes est beaucoup plus élevée (jusqu'à 36 % dans les cancers du rein). Le cancer le plus souvent en cause est celui du rein (3 cas dans notre série), suivi par celui du sein (3 cas), du poumon (2 cas) et le mélanome (1 cas). La plupart du temps, la métastase est diagnostiquée au cours du suivi d'un cancer connu et traitée après un délai souvent long (6 à 25 ans dans les cancers du rein !). Parfois la métastase est révélatrice et dans ce cas, le cancer primitif n'est pas toujours connu (4 cas). Malgré sa rareté, toute tumeur thyroïdienne découverte dans le cadre du suivi d'un cancer doit être considérée comme une possible métastase, jusqu'à preuve du contraire. Elle impose la pratique systématique d'une cyto-ponction en cas de nodule unique mais le diagnostic cytologique est parfois difficile avec un cancer anaplasique. Une intervention est donc justifiée au moindre doute. Le pronostic est fonction du siège du cancer primitif et du délai d'apparition. Dans le cancer du rein, la survie moyenne après thyroïdectomie est de 32 mois, mais elle peut atteindre plusieurs années. Si la métastase est isolée et la lésion primitive considérée comme guérie, une thyroïdectomie totale complétée éventuellement par une irathérapie voire une radio-chimiothérapie est donc justifiée.

 

Exérèse vidéo-endoscopique des adénomes parathyroïdiens. Résultats à propos d'une série prospective de 100 patients.

COUGARD P, GOUDET P, BILOSI M, PESCHAUD F (Dijon) présenté par Y CHAPUIS

Résumé
Le but de cette étude prospective a été de rapporter les résultats de 100 parathyroïdectomies vidéo-endoscopiques consécutives chez des patients a priori porteurs d'un adénome unique. De mars 1997 à septembre 2000, 80 femmes et 20 hommes (âge moyen : 49,5 ans) ont été opérés sous vidéo-endoscopie, après avoir été sélectionnés d'après les critères suivants : une imagerie préopératoire en faveur d'un adénome unique, pas de goitre et pas d'intervention cervicale antérieure. La technique a nécessité 3 trocarts : 1 de 5 mm introduit sur la ligne médiane pour l'endoscope de 5 mm à 0° ; 2 de 3 mm implantés latéralement pour permettre une exploration bilatérale. L'insufflation a été faite à 10 mm de pression et à un faible débit ((3L/min). L'exploration a été unilatérale, bilatérale et interrompue respectivement dans 52 %, 45 % et 3 % des cas. Les raisons de l'interruption ont été : - la découverte fortuite d'un cancer de la thyroïde ; -un petit saignement provenant d'une veine jugulaire antérieure à l'introduction d'un trocart latéral ; - et un cou trop court. Les lésions parathyroïdiennes ont été découvertes chez 86 % des patients (84 adénomes uniques, 1 adénome double, une hyperplasie des 4 glandes). Dans 15 % des cas, une conversion en cervicotomie horizontale a été nécessaire (14 explorations négatives, 1 hyperplasie des 4 glandes ). Aucune complication per et postopératoire n'est survenue. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 24 heures. Après 3 mois de suivi, le calcium était normalisé dans 96 % des cas et les résultats esthétiques jugés excellents. L'abord uniquement vidéo-endoscopique des glandes parathyroïdes est faisable et sûr. Avec une expérience suffisante, une exploration bilatérale et complète du cou est possible. Cette technique représente une bonne alternative à la cervicotomie traditionnelle devant une atteinte uniglandulaire.

 

Intérêt de la prothèse quadrifurquée dans les revascularisations aorto-iliaques complexes.

FARAH I, PECHER M, SESSA C, GATTAZ F, MAGNE JL, GIUDICELLI H (St Martin d'Hères-Grenoble) (Avec présentation de film)

Résumé
La préservation des artères hypogastriques au cours d'une chirurgie aortique est fondamentale pour la prévention de l'ischémie pelvienne aiguë postopératoire. Dans cet objectif, nous avons mis au point une prothèse quadrifurquée comportant un corps et quatre branches : deux branches internes destinées aux artères hypogastriques et deux branches latérales externes destinées aux artères iliaques externes ou fémorales. Vingt-deux prothèses quadrifurquées ont été implantées chez 22 hommes d'âge moyen 68 ans. Cela représentait 3% des anévrysmes aortiques opérés pendant la même période (mai 1990 à septembre 1999). Les indications étaient : une dystrophie polyanévrysmale aorto-iliaque dans 86 % des cas (n=19), des lésions mixtes (anévrysme aortique + sténose iliaque externe dans 16 % des cas (n=3). Un patient est décédé à j+21 d'infarctus du myocarde. Aucune ischémie colique n'a été observée. Un patient a été perdu de vue à 12 mois, 20 malades (90%) ont été revus sur une période de 3 à 85 mois (37 mois en moyenne). Pendant ce suivi, une thrombose asymptomatique d'une artère hypogastrique a été observée chez deux patients. La prothèse quadrifurquée est une technique simple et efficace pour la revascularisation antérograde des artères hypogastriques dans les lésions aorto-iliaques complexes, afin de prévenir l'ischémie pelvienne postopératoire. De plus, elle permet de traiter en un temps les anévrysmes fémoraux associés.

 

L'Académie ne tiendra pas séance le mercredi 21 mars 2001

Séance du mercredi 7 mars 2001

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Une ectopie gravidique exceptionnelle : la grossesse hépatique, à propos d'un cas et revue de la littérature

DESTRUMELLE N, HENRY PC, SENEZ P, RIETHMULLER JL, SAUTIERE JL, LE MOEL A, MANTION G (Besançon)

Résumé
La grossesse hépatique est une forme exceptionnelle de grossesse extra-utérine. Les auteurs rapportent un cas de grossesse intra-hépatique avec embryon vivant révélée par un hémopéritoine chez une femme d'origine asiatique. La revue de la littérature a permis de retrouver 13 cas décrits depuis 1965. Les moyens d'imagerie actuels facilitent le diagnostic et permettent d'améliorer le pronostic. La prise en charge thérapeutique actuelle doit se limiter à l'extraction foetale et à l'hémostase du placenta qui est laissé en place. Compte tenu du risque hémorragique majeur, l'abord coelioscopique est déconseillé. L'involution trophoblastique est assurée secondairement par chimiothérapie par méthotrexate.

 

Le duodénum "impossible". Intérêt de la gastrectomie avec anastomose gastro-duodénale dans les ulcères post-bulbaires. Une expérience asiatique

LECHAUX JP, HENG TAY KRY, PRAK SENG HUOR (Paris-Phnom-Penh)

Résumé
L'ulcère duodénal chronique, par les remaniements scléro-inflammatoires qu'il induit, en particulier dans ses localisations postérieures et post-bulbaires, est responsable - de difficultés de dissection chirurgicale avec risque de traumatisme pancréatique, biliaire ou ampullaire ; - de difficultés de fermeture du moignon après gastrectomie polaire inférieure de type Billroth II, exposant à la survenue d'une fistule duodénale. Aucune des nombreuses techniques de fermeture du moignon n'est exempte de risque. Le rétablissement de la continuité gastro-duodénale sans aucune dissection de la paroi duodénale postérieure en aval de l'ulcère avec anastomose de type von Haberer, technique préconisée par F Dubois, apparaît plus sûre. L'ulcère est exclu du circuit digestif et recouvert par la séreuse gastrique. Cette intervention, associée à une vagotomie tronculaire, a été réalisée en situation de précarité dans les hôpitaux du Cambodge, chez douze patients présentant une sténose duodénale post-bulbaire d'origine ulcéreuse. La mortalité et la morbidité ont été nulles. La reprise de l'alimentation a été immédiate. En conclusion, outre l'intérêt du rétablissement de la continuité gastro-digestive, la sécurité de l'anastomose gastro-duodénale apparaît supérieure à la fermeture précaire d'un duodénum "impossible", en particulier lorsqu'il est compliqué de sténose ou d'hémorragie.

 

Résultats de l'antroduodénectomie selon Dubois dans le traitement des ulcères duodénaux hémorragiques

MANTION G, DESTRUMELLE N, HEYD B, MATHIEU P, SALIB S, LANDECY G, GUYOT F, ROUILLIER M (Besançon)

Résumé
Seulement 10 % des malades ayant une hémorragie ulcéreuse duodénale sont actuellement opérés. Ces malades ont habituellement de volumineux ulcères postérieurs térébrants pour lesquels le pronostic est lié à la récidive hémorragique, aux complications chirurgicales et aux pathologies associées. Le but de ce travail rétrospectif était d'évaluer si l'antroduodénectomie selon Dubois permettait une réduction de la morbidité postopératoire susceptible d'améliorer le pronostic de ces hémorragies graves. De janvier 1986 à décembre 2000, 25 patients âgés de 40 à 89 ans (âge moyen = 68 ans), ayant un volumineux ulcère hémorragique de la face postérieure du duodénum de plus de 3 cm de diamètre étaient opérés selon la technique de Dubois en y associant une vagotomie tronculaire. Treize patients étaient opérés d'emblée en raison d'un collapsus ou d'une instabilité hémodynamique, 9 pour une récidive hémorragique, dont 3 après intervention de Weinberg et 3 pour une hémorragie persistante. La moyenne des transfusions préopératoires était de 10,8 concentrés globulaires. Aucun patient n'a eu de récidive hémorragique ; 2 patients ont eu un écoulement biliaire temporaire de débit inférieur à 100 mL par jour, spontanément tari en moins de 10 jours. Cinq patients sont décédés entre 4 et 61 jours. La moyenne d'âge de ces patients était de 79,6 ans. Tous étaient classés ASA 3 et présentaient une hémorragie massive d'emblée. La cause des décès était un infarctus myocardique avec ischémie de membre inférieur (1 cas), une ischémie colique (1 cas) et une défaillance respiratoire (3 cas). En conclusion, l'antroduodénectomie selon Dubois permet de réduire très sensiblement la morbidité de la chirurgie des volumineux ulcères hémorragiques du duodénum, et de supprimer les récidives hémorragiques. La mortalité reste néanmoins élevée (20 % dans cette série) et témoigne de la gravité des hémorragies massives sur des terrains débilités.

 

Intérêt clinique de la mesure du contenu cellulaire en ADN par cytométrie de flux dans la prise en charge du cancer de la vessie

BITTARD H, MARTIN M, WALLERAND H, HENRY PC, LAMY B, BILLEREY C (Besançon) présenté par G MANTION

Résumé
Les tumeurs de la vessie forment un ensemble hétérogène au pronostic souvent imprévisible. Leurs indications thérapeutiques restent encore imparfaitement codifiées. Entre les tumeurs superficielles de bon pronostic et les tumeurs infiltrantes, véritables carcinomes à potentiel métastatique, se trouve un groupe mal caractérisé de tumeurs à risque pour lequel l'on hésite entre un traitement conservateur endoscopique et un traitement chirurgical radical et mutilant. Pour mieux préciser le pronostic de ces tumeurs et afin d'améliorer la stratégie thérapeutique, nous présentons ici dans une série de 275 patients porteurs de tumeur de la vessie, une analyse du contenu cellulaire en ADN de ces tumeurs, mesuré par cytométrie de flux. Celui-ci permet de mieux caractériser les tumeurs à risque élevé, apporte une information pronostique supplémentaire par rapport aux données anatomo-pathologiques classiques et peut aider au choix du traitement chirurgical conservateur ou radical.

 

Déclaration de vacance de places de membres titulaires et de places de membres associés

Séance du mercredi 6 juin 2001

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Histoire naturelle du moignon pancréatique dans les suites précoces de la duodénopancréatectomie céphalique (DPC).

GOUILLAT C, FAUCHERON JL , BALIQUE JG, GAYET B, SARIC J, PARTENSKY C, BAULIEUX J, CHIPPONI J

Résumé
La plupart des complications graves après DPC sont attribuées au moignon pancréatique, en particulier à l'activation des enzymes protéolytiques qu'il sécrète. Le but de ce travail était d'étudier l'évolution de l'activité enzymatique du moignon pancréatique dans les jours qui suivent une DPC. Soixante quinze patients consécutifs, opérés dans 8 centres universitaires, ont été inclus dans l'étude. Lors de la confection de l'anastomose pancréatico-digestive, un drain multiperforé du plus gros calibre acceptable était placé dans le canal de Wirsung pour dériver la quasi totalité du suc pancréatique. De j1 à j7, tous les patients ont reçu une nutrition parentérale totale ainsi que par randomisation, soit de la Somatostatine 14 (6mg/j), soit un placebo. Le débit de suc pancréatique, corrélé à l'intensité de la pancréatite chronique, augmentait progressivement de j0 à j4 avant de se stabiliser. Il tendait à être réduit par la Somatostatine bien que de manière non significative. Le suc pancréatique était très concentré en amylase dans les heures suivant l'intervention. Les premières heures postopératoires étaient marquées par une fuite enzymatique à partir du moignon pancréatique, vers le plasma mais aussi vers le péritoine. L'administration de la Somatostatine réduisait significativement l'importance de ces fuites enzymatiques ainsi que le taux de fistule pancréatique clinique.

 

Place des procédés sans tension dans le traitement chirurgical des hernies inguinales de l'adulte.

MARRE P, DAMAS JM, PENCHET A, PELISSIER E

Résumé
Les procédés sans tension ont pour but de réduire la douleur postopératoire et le taux de récidive en substituant aux sutures sous tension la mise en place d'une pièce prothétique, sans aucun rapprochement des berges de l'orifice herniaire. Ils présentent en outre l'intérêt d'être pratiqués sous anesthésie locale ou loco-régionale. L'objectif de cette étude a été de vérifier, par une évaluation prospective pluricentrique, si les résultats attribués à ces procédés par des chirurgiens anglo-saxons, sont vérifiés en pratique courante. L'évaluation a porté sur 435 hernies traitées par le procédé de Lichtenstein, le plug de Gilbert et le Perfix ® plug. Il y a eu 19 complications postopératoires bénignes (4,4 %). Les durées de prise d'antalgiques, d'hospitalisation postopératoire , de cessation des activités normales et d'arrêt de travail : moyenne [ (écart-type) (extrêmes)] ont été respectivement de 3,3 jours [(3,9) (0-60)], 1,3 jours [ (1,1) (0-16)], 4,5 jours [ (3,1) (0-34)] et 15,4 jours [(10,2) (0-60)]. Avec un délai moyen d'évaluation de 36 mois [(14) (6-67)], 423 hernies (97, 2 %) ont été évaluées. Il y a eu deux récidives (0,5%). Des séquelles ont été observées dans 23 cas (5,3%) : 21 patients ressentaient des douleurs, un patient a eu une atrophie testiculaire et un plug a dû être retiré. Nos résultats confirment que les procédés sans tension sont peu invasifs, donnent peu de complications, peu de douleur et permettent une reprise rapide d'activité.

 

Transplantation hépatique pour mucoviscidose.

CHARBIT L, SOUBRANE O, DOUSSET B, COUETIL JP, HOUSSIN D (Paris) présenté par Y CHAPUIS

Résumé
De 1990 à 1998, 38 malades atteints de mucoviscidose ont été pris en charge par le groupe Broussais-Cochin pour une greffe hépatique isolée ou combinée à une transplantation pulmonaire. Vingt-six patients, âgés en moyenne de 18±5 ans, ont pu être greffés ; ils ont reçu une greffe combinée cœur-poumons-foie (n=5), une greffe poumons-foie (n=14) ou un foie seul (n=7). L'âge moyen des donneurs était de 28±16 ans. Différents types de greffons hépatiques ont été transplantés : foie entier (n=20), foie réduit par une hépatectomie (n=1), foie droit issu d'une bipartition (n=5). De même, différents types de greffons pulmonaires ont été utilisés : bloc cœur-poumons (n=5), poumons séparés (n=10), poumons en bloc (n=3), poumons provenant d'une bipartition (n=1). Les complications chirurgicales ont été une non fonction du greffon hépatique (n=2) ou pulmonaire (n=1), une thrombose de l'artère hépatique (n=3), des complications biliaires (n=6), une ascite postopératoire (n=14), un sepsis intra-abdominal (n=6) et une sténose trachéale ou bronchique (n=2). Les complications médicales ont été essentiellement dominées par les pneumopathies (57 épisodes), les épisodes de rejet aigu pulmonaire (38 épisodes), ou hépatique (8 épisodes) et la bronchiolite oblitérante (n=5). Quatre malades du groupe "Foie seul" sont décédés et 8 après greffe combinée. Quatorze malades sur 26 sont vivants avec un recul moyen de 41±20 mois (8-96 mois). Malgré une morbidité élevée, la transplantation hépatique est possible chez des patients atteints de mucoviscidose, mais son indication ne doit pas être portée trop tardivement, au risque de grever le pronostic vital.

 

L'aléa médical. Faut-il encore en parler ?

ROCHEDREUX A (Nantes) présenté par P MALVY

Résumé
Le terme d'aléa véhiculé dans les conversations est un terme ubiquitaire, tant il apparaît que vivre laisse place à bien des incertitudes. Quels que soient leurs champs d'activités, les médecins l'utilisent pour désigner les limites de leurs possibilités, aussi pour qualifier les évolutions inconnues ou imprévisibles constatées au décours des procédures diagnostiques ou thérapeutiques. Tout autre est la résonance de l'événement imprévu pour qui entre dans le processus de soins. Pour celui-ci, interlocuteur spécifique du médecin, l'aléa réalisé devient un événement anormal, quelquefois grave. Le lien de confiance établi entre l'un et l'autre ne peut qu'être rompu du fait que l'indicible espoir est déçu. Le sentiment d'injustice subie peut sous-tendre alors une demande de réparation tandis que, parallèlement, les circonstances interrogent le praticien ou son équipe à propos de leurs pratiques. Les interlocuteurs entrent dans des logiques différentes. Le juge, lorsqu'il est saisi, se trouve au centre d'événements dont les logiques s'affrontent : le dommage exige réparation ; à l'expert, il sera demandé d'apprécier les faits. L'indemnisation des dommages en dépend. Depuis l'introduction des techniques de gestion des risques, l'analyse des accidents médicaux met en évidence la complexité des systèmes et des techniques. L'erreur humaine est relevée dans 80% des accidents médicaux. Cependant, l'idée que l'homme est faillible conduit trop souvent et trop rapidement à retenir sa responsabilité comme facteur causal des erreurs. Or, la réflexion plus méthodique à propos des événements malheureux fait apparaître les erreurs humaines plutôt comme les conséquences d'un enchaînement de circonstances imposées à l'homme. Dès lors, faut-il abandonner définitivement ce terme flou d'aléa médical pour celui d'accident inexpliqué ? L'existence d'incidents ou d'accidents possibles au sein des procédures complexes du système de soins conduit à reconnaître des risques. Comment en dire la réalité dans la relation médecin-malade ? Comment en prévenir et en identifier les causes ? Comment organiser la réparation des dommages ? Quelles conséquences pour l'exercice médical ? Les illustrations de ce propos seront mises en perspective dans le domaine de l'anesthésie-réanimation, puisque l'Académie Nationale de Chirurgie conduit une réflexion continue sur ce sujet.

Séance du mercredi 28 mars 2001

15h00-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

 

 

Éloge de Georges CERBONNET par Philippe BOUTELIER

 

La régénération hépatique.

SOUBRANE O (Paris)

 

Deux lacs pour contrôler la scissure porte principale.

BOUDJEMA K, DUPONT BIERRE E, TREBUCHET G, LAKENAL M, CAMPION JP (Rennes) (Avec présentation de film)

Résumé
L'élargissement des indications d'exérèse des métastases hépatiques conduit à envisager des résections complexes intéressant au cours de la même séance opératoire les foies droit et gauche. La technique que nous rapportons évite les clampages pédiculaires prolongés habituellement requis dans ces cas, tout en préservant les règles de sécurité de cette chirurgie. Un lacs passé par dessus le toit de la convergence à gauche de la plaque vésiculaire permet de clamper alternativement les pédicules glissoniens droit et gauche sans avoir à en disséquer les éléments. Un second lacs passé entre la face postérieure du foie et la face antérieure de la veine cave, dans l'espace de Couinaud, puis par dessus le toit de la convergence, permet de suspendre le parenchyme et de marquer l'émergence des veines hépatiques droite et médiane. Ces deux lacs assurent le contrôle de la scissure porte principale et permettent de réaliser en toute sécurité l'exérèse par voie trans-parenchymateuse des localisations bi-lobaires ou à cheval sur les deux foies avec des temps d'ischémie réduits.

 

Chirurgie ex vivo du foie, à propos d'une observation.

LECHAUX D, LAKENAL M, TREBUCHET G, CAMPION JP, BOUDJEMA K (Rennes)

Résumé
La chirurgie extra-corporelle du foie est d'indication exceptionnelle. L'explantation, la réfrigération, puis le travail ex vivo sont pourtant le seul moyen d'assurer l'exérèse radicale de tumeurs intéressant le confluent cavo-sus-hépatique. Nous rapportons l'observation d'une femme de 44 ans qui avait un carcinome hépatocellulaire sur foie sain et dont la tumeur strictement localisée au foie et stable depuis 6 mois sous chimiothérapie, infiltrait la confluence des 3 veines hépatiques. Après explantation du foie et de toute la portion cave rétro-hépatique, une lobectomie droite élargie aux segments I et II dans sa portion juxta cave était pratiquée. Trois branches hépatiques étaient implantées dans un greffon PTFE de 20mm puis le lobe gauche restant auto transplanté dans l'hypochondre droit. L'intérêt de l'exposition ex vivo est d'assurer à la fois le caractère carcinologique de la résection, le contrôle du risque hémorragique et le drainage sus hépatique restant. La difficulté principale reste cependant d'en porter l'indication. Cette observation et l'analyse des cas rapportés dans la littérature confirment que cette chirurgie ne se justifie que lorsque l'exérèse parenchymateuse implique une reconstruction sus-hépatique complexe.

 

Quels incidentalomes surrénaliens opérer ? Réflexions suggérées par 149 incidentalomes pris en charge durant les 20 dernières années.

CHAPUIS Y, DOUSSET B, BONNICHON P, MASSAULT PP, LOUVEL A (Paris)

Résumé
L'incidentalome surrénalien, tumeur ou anomalie morphologique de découverte fortuite, recouvre des lésions très disparates : tumeurs à développement surrénalien cortical (adénome sécrétant occulte ou non sécrétant), ou médullaire (phéochromocitome ), tumeurs ou dystrophies développées au dépens des structures surrénaliennes ou périsurrénaliennes (nerveuses, vasculaires conjonctives graisseuses) bénignes ou malignes, métastases de cancers connus ou méconnus, enfin hématomes organisés primitifs ou secondaires à une anomalie surrénalienne (adénome, angiome...). Les investigations qui font suite à cette découverte vont départager deux types d'incidentalomes : ceux qui sont sécrétants, le fussent-ils très peu et irrégulièrement, et les autres, qui continuent à se résumer à une image. Si dans la première éventualité, la conduite à tenir est simple, il n'en est pas de même dans le second cas. À partir de quelle taille "limite" faut-il s'inquiéter ? Quels examens complémentaires pratiquer (échographie, TDM simple ou spiralée, avec ou sans injection, IRM, scintigraphie, cytoponction ) pour faire un diagnostic? Ces examens sont-ils susceptibles d'apporter des arguments en faveur de la malignité ? Et finalement quels patients opérer ? En les exposant alors à quel risque ? Faut-il surveiller ? abandonner toute surveillance ? Les certitudes accumulées mais parfois divergentes qu'elles soient personnelles ou tirées de nombreuses publications vont-elles permettre de répondre clairement au patient que l'on a devant soi, qui a parfois reçu un avis différent du nôtre et chez qui le doute a été créé ? Une étude rétrospective fondée sur 149 patients opérés au cours des 20 dernières années avec le diagnostic initial d'incidentalome surrénalien a pour but de faire le bilan d'une expérience et de susciter quelques réflexions alimentées par les questions précédentes.

Séance du mercredi 25 avril 2001

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Prise en charge des plaies des voies biliaires. Expérience argentine.

SONZINI P, ARRIBALZAGA E, CASSONE E (Cordoba) présenté par D JAECK

Résumé
Les auteurs ont mené une enquête anonyme auprès des membres de l'Association Argentine de Chirurgie; plus de 4.000 chirurgiens, dans le but d'établir une statistique nationale des plaies des voies biliaires prises en charge entre octobre 1990 et juin 1998. Quatre-vingt-un hôpitaux publiques et 152 institutions privées ont répondu. L'enquête a porté sur 725 plaies des voies biliaires. Dans 254 cas la plaie résultait d'une intervention pratiquée dans le centre même où elle était traitée, et dans 411 cas d'une intervention faite dans un autre centre. Dans 374 cas les plaies étaient survenues au cours d' interventions par chirurgie "ouverte", et dans 332 cas au cours d'interventions par coelioscopie. Deux-cent-trois plaies concernaient des lithiases biliaires non compliquées. Dans 78% des cas, la cholangiographie opératoire n'avait pas été pratiquée. La mortalité a été de 5,6%, (42 décès), et presque tous les malades ont subi plus de 3 interventions. Les principales causes de décès étaient : le sepsis, la défaillance organique multiple, l'hémorragie et la cirrhose. Les auteurs proposent une nouvelle classification "LIT", qui tient compte du niveau de la plaie, -"L" (localisation)-, du type de lésion, -"I" : (injury ou lésion), et du choix thérapeutique, -"T" (traitement). Cette classification permet d' inclure toutes les plaies des voies biliaires, ainsi que de proposer un "score" diagnostique, thérapeutique et pronostique.

 

Technique de reconstruction de perte de substance palatine par utilisation de la boule de Bichat : technique personnelle.

CORBIÈRE S de, FRECHE C (Paris)

Résumé
La technique de reconstruction de défect palatin postéro-externe peut faire appel à différentes techniques chirurgicales, soit lambeau palatin, soit reconstruction par apport osseux. L'utilisation de la boule de Bichat est une technique originale, non encore publiée, rapportée par les auteurs qui en ont une longue expérience. Le but de ce travail est de montrer que l'utilisation d'un matériel local est largement suffisant, sans conséquence fonctionnelle ou douloureuse pour le patient. Les patients ayant un défect de la voûte palatine postéro-externe, secondaire à une pathologie dentaire ou à une chirurgie tumorale d'exérèse, peuvent bénéficier d'une reconstruction par cette méthode. Cette étude porte sur une série de vingt patients avec un recul de plus de 15 ans. Cette technique permet la fermeture du défect osseux et de la communication bucco-sinusienne en un seul temps. La douleur postopératoire a été nulle, la cicatrisation a été excellente et n'a pas nécessité de reprise chirurgicale.

 

Etude prospective multicentrique d'une allogreffe osseuse lyophilisée dans le comblement de défects osseux acétabulaires lors des reprises de PTH.

SAVORNIN C, CALTRAN M, LE COUTEUR P, JOUAN JP, DEROCHE P, VINCENEUX JF, BARDONNET R (Paris)

Résumé
L'allogreffe osseuse apparaît à l'heure actuelle comme le seul matériel de comblement biologiquement correct et disponible en quantité suffisante pour les descellements cotyloïdiens avec défect osseux. Associée à un renfort métallique qui donne la stabilité primaire, on espère de la greffe osseuse une stabilité secondaire après sa consolidation avec l'os receveur. Le seul dépistage sérologique des donneurs est insuffisant pour avoir une sécurité microbiologique des allogreffes, comme dans le cas de la forme cryoconservée, à cause de la prévalence virale dans la population en général. Il est donc nécessaire de sécuriser l'allogreffe par un traitement qui assure la diminution de la charge virale. Les auteurs ont réalisé une étude prospective multicentrique sur une série de 44 patients présentant des défects osseux cotyloïdiens, comblés lors de la reprise d'arthroplasties de hanche par une allogreffe osseuse sécurisée issue de têtes fémorales prélevées sur des donneurs vivants. Le suivi a été réalisé sur le plan clinique par la cotation Postel-Merle D'Aubigné et sur le plan radiologique à l'aide d'un logiciel informatique seul capable de définir par des mesures reproductibles la migration des implants cotyloïdiens sur les plans horizontal, vertical et de l'angle d'inclinaison. Sur les 36 dossiers analysables (2 décès, 3 perdus de vue, 1 erreur technique), avec 38 mois de recul moyen (24 à 49 mois), l'évolution est comparable sur les plans mécanique et biologique à l'allogreffe non sécurisée, cryoconservée. Les autres avantages de ce type de greffe sont une plus grande facilité d'utilisation et un stockage possible à température ambiante. Le chirurgien orthopédiste peut assurer à l'aide de ce nouveau matériel de comblement osseux, le maintien du stock osseux avec une meilleure sécurité microbiologique.

 

Traitement de la paralysie laryngée récurrentielle unilatérale par thyroplastie avec implant de Montgommery. Technique, indications, résultats

LACCOURREYE O, PAPON JF, KANIA R, BRASNU D, MENARD M, HANS S (Paris) présenté par C FRECHE

Résumé
A partir d'une série de 23 patients avec une paralysie récurrentielle unilatérale, d'étiologie diverse, les auteurs décrivent et discutent la technique, les indications et les résultats de la thyroplastie avec implant de Montgommery. Le recul minimum est de 6 mois. Aucune complication péri ou postopératoire n'a été notée. L'étude acoustique des paramètres de la voix et de la parole indique une amélioration statistiquement significative des paramètres au 6° mois postopératoire comparativement aux paramètres mesurés avant la thyroplastie. Aucune dégradation secondaire des résultats fonctionnels obtenus n'a été observée. Au vu de ces données et de la revue de la littérature il apparaît que cette technique devrait être employée en première intention pour la majorité des patients avec une paralysie laryngée unilatérale définitive.

 

Rapports des commissions chargées de l'examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires et de membres associés français

 

L'Académie ne tiendra pas séance le mercredi 2 mai 2001