Séance du mercredi 13 mai 2009

ALPES TRAUMA CENTRE - LE TRAUMACENTER DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE GRENOBLE ET LE RESEAU NORD ALPIN DES URGENCES (RENAU).
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Philippe Merloz, Catherine Arvieux

Résumé
Depuis 2007, le REseau Nord Alpin des Urgences (RENAU) regroupe les services d’urgence et de réanimation, les services de chirurgie, les médecins urgentistes et les radiologues des départements de la Savoie, de la Haute Savoie et de l’Isère.
Ces services ont eu en commun la volonté d’élaborer une filière de soin pour les traumatisés graves. Le but est de constituer, comme dans de nombreux pays en Europe et Outre Atlantique, un véritable « trauma système » intégrant l’originalité française de la prise en charge pré-hospitalière avec les « S.A.M.U » et en faisant participer tous les acteurs des centres hospitaliers de l’Arc Alpin (Savoie, Haute Savoie, Isère).
L’idée du départ consistait à s’unir pour évaluer et améliorer la qualité des soins aux traumatisés graves en optimisant leur prise en charge par les SAMU, mais aussi au sein de chaque centre, notamment en utilisant les compétences des chirurgiens digestifs, des neurochirurgiens et des orthopédistes traumatologues et des radiologues.
Cette prise en charge systématique a abouti à la mise au point d’un certain nombre d’algorithmes décisionnels pour certains traumatismes graves, comme ceux du bassin, mais aussi ceux menaçant le système nerveux central ou la cavité abdominale.
François Xavier Ageron du centre hospitalier régional d’Annecy est le médecin référent du RENAU.
-Christophe Broux a pour mission d’optimiser la prise en charge chirurgicale intra-hospitalière des traumatisés graves (CHU de Grenoble).
-Le travail de Catherine Arvieux permet de décrire les pièges du traitement non opératoire des traumatismes de l’abdomen (CHU de Grenoble).
-Jean Guy Passagia (neurochirurgien CHU de Grenoble) a montré que le chirurgien non spécialiste peut être assisté à distance par le neurochirurgien pour exécuter le traitement chirurgical d’un hématome extradural.
-Jérôme Tonetti (CHU de Grenoble) a montré que les traumatismes graves du bassin peuvent être stabilisés dans un premier temps, pour être pris en charge chirurgicalement dans un deuxième temps avec beaucoup d’efficacité.
L’évaluation de ce trauma système va être réalisée grâce à un registre permanent (Trauma système du REseau Nord Alpin des Urgences ou TRENAU) qui est en place depuis le 1er janvier 2009. Les données recueillies dans ce registre (parcours des patients, niveau de gravité, circonstances du traumatisme, diagnostic, survie immédiate et à un an) seront analysées et permettront l’adaptation des procédures.

Résumé
De la stabilisation et l’orientation initiale par les urgentistes, suivie par la réanimation, la chirurgie et la radiologie interventionnelle jusqu’a la réhabilitation définitive, de nombreux intervenants jouent un rôle primordial dans la survie des traumatisés graves.
- Les pays anglo-saxons sont organisés en réseau au niveau régional (« Trauma system »), pour orienter les traumatisés graves dans des centres spécialisés (« Trauma center »). En France, les patients sont orientés sur le centre hospitalier le plus proche disposant du plateau technique nécessaire. Devant une technicité de plus en plus importante des soins aux traumatisés, le plateau technique de certains centres hospitaliers est souvent insuffisant, entraînant des délais importants pour l’orientation.
- La création de réseau de soins en traumatologie à une échelle régionale est essentielle pour permettre l’orientation initiale des blessés dans les meilleurs délais, ainsi que la mise en commun des compétences et des plateaux techniques. Le Réseau Nord Alpin des Urgences (RENAU) a mis en place en 2008 un réseau de traumatologie comprenant les médecins urgentistes, anesthésiste-réanimateurs, radiologues et chirurgiens du nord des Alpes françaises (4 départements). Il s’agit du « Trauma System » du RENAU (TRENAU) centré autour du « Alpes Trauma Centre » du CHU de Grenoble. L’évaluation de cette expérience unique en France est assurée par un registre des traumatisés graves.
S’unir et s’évaluer est une réalité pour l’amélioration de la qualité des soins. Témoins de l’accident, centre de régulation des SAMU, urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, radiologues et chirurgiens constituent une véritable chaine de survie que nous devons construire.

Résumé
Première cause de décès des sujets de moins de 40 ans, le traumatisme grave est un problème majeur de santé publique. Cette mortalité en lien avec le traumatisme est secondaire au choc hémorragique et au traumatisme crânien. La majorité des décès survient dans les premières heures de la prise en charge de ces patients. L’organisation de la prise en charge de ces patients diminue la mortalité. Cette prise en charge est multidisciplinaire. Les équipes chirurgicales de toutes les spécialités jouent un rôle central dans la gestion de ces patients en partenariat avec les médecins urgentistes, anesthésistes réanimateurs et radiologues. En salle de déchocage, les équipes chirurgicales concernées doivent être présentes au sein de cette équipe multidisciplinaire pour discuter et réaliser une intervention urgente : levée d’une compression intra thoracique, décision de thoraco et/ou de laparotomie d’hémostase, contention externe d’une fracture grave du bassin, réalignement et immobilisation des fractures des membres, embolisation d’une fracture hémorragique du bassin. A l’issue de ce bilan initial et de la réalisation éventuelle d’un traitement urgent, le bilan lésionnel complet est réalisé à l’aide du scanner corps entier injecté. Après cet examen, plusieurs options sont discutées par l’équipe multidisciplinaire : un traitement non opératoire ; un traitement chirurgical combiné ou non à un geste d’embolisation ; un traitement de radiologie interventionnelle. Après le scanner, des examens complémentaires peuvent être nécessaires. Les différents moments de cette prise en charge initiale du traumatisé grave sont détaillés dans ce texte.

Résumé
Le traitement non opératoire a connu un essor important dans la gestion des traumatismes de l’abdomen, permettant une meilleure survie et un meilleur taux de sauvetage d’organe. Il évite de surcroît aux patients les complications d’une laparotomie inutile. Mais cette approche non opératoire n’est pas non chirurgicale : à tout moment, le blessé initialement stable peut présenter des signes évoquant la poursuite d’une hémorragie, une atteinte d’organe creux ou du pancréas, un syndrome du compartiment abdominal… qu’il faudra savoir traiter selon le concept de laparotomie ou de cœlioscopie différée. Nous insistons sur la nécessité d’une surveillance clinique «armée » du blessé initialement non opéré, comportant la disponibilité d’équipes chirurgicales, d’anesthésistes et de radiologues 24h/24. Dans les centres équipés de type Trauma Center la tomodensitométrie abdominale injectée joue maintenant un rôle essentiel, et est réalisée en pratique chez tout traumatisé de l’abdomen stable hémodynamiquement, mais les centres de pays moins dotés ont développé des algorithmes de prise en charge intéressants et efficaces basés sur l’échographie abdominale pratiquée par des radiologues experts. Actuellement les indications de traitement non opératoire augmentent grâce à l’apport de l’embolisation artérielle, initialement développée pour les patients atteints d’un traumatisme rétropéritonéal hémorragique et qui est maintenant réalisable chez des patients présentant des traumatismes hépatiques et, plus récemment, spléniques. Mais cette technique prometteuse n’est pas dépourvue de complications, et ses indications demandent à être prise en charge de manière collégiale et mutidisciplinaire.

Résumé
Les fractures du bassin ne représentent que 5 % environ de l’ensemble des fractures. Cependant, seulement 30 % de ces fractures sont isolées. Elles sont présentes chez 20 % des patients polytraumatisés avec une corrélation de leur survenue et du score de gravité du traumatisme (ISS) : score moyen 23,3 si présence d’une fracture du bassin. Les lésions associées sont pour 40 % un trauma crânien, 40 % un trauma thoracique, 20 % un trauma abdominal. Le décès survient par choc hémorragique le plus souvent rétro péritonéal. Ces chiffres font prendre conscience de la position centrale que ces fractures occupent au sein du dispositif multidisciplinaire du centre de traumatologie. Notre situation au pied des Alpes Française nous procure un recrutement annuel de 20 à 30 cas traités chirurgicalement, avec 55 % des cas consécutif à des chutes de lieux élevés.
La prise en charge débute dès l’étape pré hospitalière par le diagnostic de suspicion devant le type de traumatisme et la manœuvre de Larrey positive (pression des épines iliaques antéro supérieures). Le patient est alors systématiquement immobilisé dans un drapage ou une ceinture spéciale en fermeture de l’anneau pelvien. A l’arrivée en salle de déchoquage les clichés radiologiques thorax et bassin de face vont confirmer le diagnostic. Une échographie diagnostique rapide dépiste une hémorragie intra péritonéale. De manière contemporaine à la mise en place d’un drainage thoracique, une traction fémorale condylienne à 15 % du poids du corps est posée du côté de la lésion postérieure de l’anneau pelvien. Un clamp de Ganz est posé si le patient reste instable sur le plan hémodynamique et s’il n’y a pas de contre-indication (fracture de l’aile iliaque). En cas de persistance de l’instabilité le patient est emmené en salle d’artériographie pour être exploré et embolisé. La situation in extremis du choc peut amené le radiologue à stopper le saignement par un ballon intra aortique. La liberté des voies urinaires basses est assurée par sondage doux en l’absence de signe d’appel de rupture ou par cathéter sus pubien en cas d’hémorragie uréthrale. Un uréthrogramme rétrograde peut être réalisé en urgence. Les fractures ouvertes du bassin sont protégées par une colostomie haute, transverse, systématique. Une fois le patient stabilisé le bilan complet peut être finalisé. Un scanner injecté est systématique réalisé. Sur le plan ostéo ligamentaire, le traitement des lésions ouvertes des membres et des lésions rachidiennes avec atteinte médullaire incomplète peut ensuite être effectué.

Secondairement les lésions pelviennes seront prises en charge pour une fixation de la lésion postérieure par vissage ilio-sacré en décubitus dorsal plus ou moins associé à une synthèse de l’arc antérieur (symphyse). Dans l’atteinte des conditions générales favorable, le patient est maintenu en réanimation en traction transcondylienne, clamp en place. La curarisation joue un rôle dans l’efficacité des moyens orthopédiques externes pour maintenir la réduction et empêcher l’ascension verticale de l’hémi pelvis séparé. Le geste d’ostéosynthèse percutanée différée sur bassin réduit est ainsi simplifié. Cette prise en charge en 2 temps a permis de faire passer la mortalité globale des fractures du bassin de 17 % dans les années 70 à 8 % en 1998. Les complications infectieuses post-chirurgicales ont pu être quasiment éradiquées avec moins de 1 % de complications.

Séance du mercredi 8 avril 2009

CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE : LES TECHNIQUES HYBRIDES INNOVANTES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel LOISANCE

Résumé
L’avènement des stents semble aujourd’hui bouleverser les indications et la pratique dans le traitement des pathologies aortiques et ce à tous les étages et des pathologies cardiaques.
Tout est parti de Hans Wallsten, fondateur de Medinvent qui au début des années 80 a imaginé les « coils » qui vite deviendront les stents pour renforcer la paroi des vaisseaux fragiles ou éviter la resténose après dilatation endovasculaire. Les travaux expérimentaux conduits au Centre de Recherche Chirurgical au CHU Henri Mondor et les premières implantations réalisées après dissection aigue de l’aorte descendante avaient cependant montré les nombreux problèmes possibles aussi bien à court terme qu’à long terme. L’enthousiasme de l’industrie a changé la donne.
Aujourd’hui toutes la plupart des lésions sont accessibles : les lésions coronaires, les lésons valvulaires aortiques et pulmonaires, bientôt les lésions mitrales, de nombreuses malformations cardiaques congénitales et pratiquement quelque soit leur localisation et leur présentation clinique, les lésions aortiques.
Une évaluation rigoureuse des résultats apparaît cependant nécessaire tant à court terme que à long terme, et leur comparaison aux traitements actuels tant médicaux que chirurgicaux traditionnels pourrait ramener les chirurgiens « hybrides » à une approche plus raisonnée. Il n’en resta pas moins vrai que le progrès technologique est continu et que ces techniques ont une place dans un arsenal thérapeutique aujourd’hui très élargi.
Les implications dans la formation des jeunes chirurgiens et l’organisation des blocs opératoires sont considérables.

Résumé
La pathologie chirurgicale de la crosse de l’aorte est dominée par les dissections et les anévrysmes. Le remplacement chirurgical d’une portion ou de la totalité de la crosse aortique est une procédure délicate en raison 1) de son orientation oblique dans le médiastin supérieur compliquant l’abord chirurgical et 2) de la naissance des artères à destinée cérébrale exposant le patient à des complications neurologiques peri-opératoires.
Les lésions de la crosse aortique s’étendant sur l’aorte thoracique descendante sont le plus souvent traitées en deux temps par la technique dite de la « trompe d’éléphant » proposée par C. Borst en 1983. Toutefois, la mortalité globale de cette stratégie reste conséquente car elle combine la mortalité de deux opérations successives et celle de la rupture anévrysmale pendant l’intervalle.
Contrairement à l’aorte thoracique descendante ou abdominale, la complexité anatomique de la crosse interdit pour l’instant une solution endo-vasculaire pure. Toutefois, différentes approches hybrides, combinant un geste de chirurgie conventionnelle et un geste endo-vasculaire, ont été proposé ces dernières années. Les premiers résultats obtenus sont encourageants et promettent un enrichissement important de la palette thérapeutique dont disposera le clinicien pour traiter ces lésions complexes.

Résumé
Les techniques endovasculaires représentent un progrès majeur dans le traitement de la pathologie de l’aorte thoracique descendante. La chirurgie classique requiert une voie d’abord thoracique ou thoraco-abdominale source de séquelles fonctionnelles parfois invalidantes, un remplacement de l’aorte pathologique avec ses risques cardiaque, pulmonaire, rénal et médullaire. L’industrie a mis au point une grande variété d’endoprothèses qui permet de répondre à la majorité des situations cliniques. La mise en place peut être faite sous anesthésie locale et par voie percutanée diminuant d’autant l’agression chirurgicale. L’analyse des travaux publiés entre 1995 et 2005 par l’HAS a montré que les endoprothèses pour les anévrysmes, dissections et les ruptures de l’isthme présentaient un bénéfice en terme de mortalité opératoire et de morbidité sévère. L’incidence de paraplégie était de 2.1% (0%-7%) pour les endoprothèses contre vs 5% (3%-15%) pour la chirurgie. Les endoprothèses fenêtrées et branchées permettent maintenant le traitement des anévrysmes thoraco-abdominaux. Ces techniques considérées comme expérimentales il y a quelques années font actuellement partie des traitements de première intention. Un suivi régulier des patients traités est nécessaire pour valider les résultats à long terme.

Résumé
Si les premières expériences de reconstruction mitrale ont débuté en 1960 sous l’impulsion de Dwight McGoon , c’est Alain Carpentier qui va, à partir de 1968 développer la conceptualisation et assurer le développement de la chirurgie mitrale reconstructrice.
Le concept de l’approche fonctionnelle, internationalement reconnue comme la « correction française » est à la base de toute une série de techniques chirurgicales visant à reconstruire la surface de coaptation entre les deux feuillets valvulaires. Ce sera l’annuloplastie de remodelage, la résection quadrangulaire, les raccourcissements de l’appareil sous valvulaire, les transpositions de cordages, la plastie de glissement qui seront développés étape par étape pour répondre à de nouveaux besoins. L’utilisation de cordages artificiels, a ouvert de nouvelles possibilités, et l’annuloplastie restrictive a répondu à la spécificité de l’insuffisance mitrale fonctionnelle.
Trente années de pratique ont montré que les résultats de la reconstruction mitrale étaient stables et reproductibles autorisant à opérer des malades à un stade précoce, et ainsi d’obtenir une survie à long terme équivalente à celle d’une population de référence normale. Les sociétés scientifiques ont adapté en conséquence les recommandations en matière d’indications opératoires.
L’apparition de l’échographie transœsophagienne et l’utilisation du Doppler couleur dans le milieu des années 80, ont transformé la pratique de la chirurgie mitrale reconstructive permettant une analyse préopératoire précise et offrant un outil de contrôle des résultats améliorant la sécurité de ces opérations.
Depuis une dizaine d’année, le recours à des techniques de chirurgie moins invasive a permis de réduire le traumatisme chirurgical, les douleurs postopératoires, la durée de la convalescence. La dissémination de ces techniques est lente, mais certaine.
Une autre voie s’ouvre déjà, le recours à une approche percutanée, que ce soit pour réaliser des annuloplasties ou pour réaliser des gestes sur les valves. Des protocoles d’investigation sont en court.
Le domaine de la réparation mitrale, actuellement dans sa maturité, est en mutation constante. Le développement d’explorations non invasives permet de mieux comprendre, de raffiner des techniques chirurgicales déjà éprouvées. La multiplication de centres d’excellence, des efforts pédagogiques constants permettront une meilleure diffusion de la technologie de façon à faire bénéficier à encore plus de malades des avantages indéniables de la reconstruction mitrale.

Résumé
L’apport de la technique robotique en chirurgie de coronaire constitue un pas en avant important puisqu’elle permet enfin la réalisation totalement endoscopique d’anastomoses coronaires du fait de la vision en trois dimensions et d’instruments adaptés à la microchirurgie. Le télémanipulateur robotique doit être considéré avant tout comme un outil dont l’utilisation est soumise à un minimum de pré requis dont une expérience en vidéo chirurgie et en chirurgie coronaire sans CEC. Notre expérience actuelle dans ce domaine porte sur 150 cas et nous avons travaillé dans deux directions : la réalisation des anastomoses de façon endoscopique (technique TECAB) ou la réalisation des anastomoses par mini-thoracotomie en vision directe (technique MIDCAB). Nous avons analysé les résultats de la revascularisation isolée de l’IVA dans l’intention de traiter ; si le choix de la technique n’a pas d’incidence sur la survie, la technique TECAB s’accompagne d’un tau d’échec primaire avec revascularisation itérative précoce de 4 %. L’amélioration de la technique (shunt coronaire, Uclips) nous a permis d’optimiser ces résultats précoces ; néanmoins la réalisation manuelle en vision directe de l’anastomose coronaire reste la technique de référence qu’il convient de réaliser dés que les conditions sont défavorables pour un geste complètement endoscopique. La revascularisation coronaire hybride associant TECAB et Stenting par cardiologie interventionnelle est actuellement le concept le moins invasif permettant une revascularisation coronaire complète avec des résultats optimaux.

Résumé
Le rétrécissement aortique calcifié est la cardiopathie valvulaire de l'adulte la plus répandue, elle s'observe le plus souvent au delà de 60 ans et le pronostic spontané d'évolution de cette valvulopathie lorsque les symptômes sont apparus, est extrêmement péjoratif avec un taux de survie à 2 ans inférieur à 30 %. Le traitement de cette valvulopathie est le traitement chirurgical et consiste en un remplacement valvulaire aortique par une prothèse qui peut être mécanique ou biologique sous CEC et arrêt cardioplégique de l'activité cardiaque. Malgré le caractère agressif de cette chirurgie, les résultats cliniques sont excellents avec d'une part une mortalité opératoire faible, même chez des gens de plus de 80 ans, environ 8 %, et ne cessent de s'améliorer. Le pronostic fonctionnel à moyen et long terme est lui aussi excellent avec généralement une disparition rapide des symptômes d'insuffisance cardiaque et une reprise d'activité physique très proche de la normale. Un certain nombre d'études épidémiologiques ont cependant montré que malgré ces excellents résultats, environ 30 à 40 % des patients ne sont jamais adressés au chirurgien pour des raisons variables, parmi lesquelles on retiendra principalement le grand âge, la présence de comorbidités importantes faisant craindre une issue défavorable du traitement chirurgical et/ou une altération de la fonction systolique du ventricule gauche avec diminution de la fraction d'éjection. Le traitement médical conventionnel étant peu efficace sur ce type de cardiopathie, il n'existait pas jusqu'à récemment d'alternative au traitement chirurgical, les patients ne relevant pas du traitement chirurgical étant laissés sous traitement médical avec un pronostic catastrophique.
Il revient à l'équipe de Cardiologie d'Alain Cribier (Hôpital Charles Nicolle CHU de Rouen) d'avoir proposé en 1998 la première alternative à la chirurgie grâce à une dilatation par ballonnet de l'orifice aortique mais la fréquence et la gravité des resténoses observée rapidement après ce type de manœuvre (80% à un an) ont abouti à l'abandon de cette thérapeutique par la plupart des équipes. Les autres la réservant à des patients totalement inopérables dans un but compassionnel.
Depuis 1999 et après plusieurs années d'expérimentation animale et sur cadavre, l'équipe d'Alain Cribier a proposé l'utilisation d'une valve biologique insérée au sein d'un stent expandable par ballonnet inséré au sein des calcifications des valves aortiques susceptibles d'être implantées par voie de cathétérisme. La première implantation de ce type de valve a été réalisée à Rouen par A. Cribier le 16 Avril 2002. Le concept de valve aortique implantée par cathétérisme était né.
Actuellement, 2 modèles de valve sont expérimentés, l'un développé par la Société Edwards Life Science en collaboration avec le Pr Cribier, valve de Cribier Edwards puis Edwards Sapien et la valve auto expansible Corevalve développée par la Société Corevalve Revolving System dont la première implantation a été réalisée en 2004. Plus de 2500 patients ont actuellement été implantés avec ces 2 valves dans le cadre de différentes études de faisabilité chez des patients à haut risque chirurgical, le marquage CE de ces dispositifs a été obtenu en 2007 permettant leur commercialisation en Europe et en France.
Deux principales voies d'abord ont été proposées pour ces dispositifs, la voie transfémorale rétrograde permettant d'implanter la valve au niveau de l'orifice aortique par un cathétérisme rétrograde de l'aorte à partir d'une des artères fémorales mais rapidement chez des patients de ces âges, est apparue la nécessité d'éviter le passage de la valve par l'axe aorto-iliaque souvent tortueux et rétréci par des lésions d'artérite et une 2ème voie d'abord par mini thoracotomie en abordant directement la pointe du cœur a été employée chez les patients pour lesquels l'usage de la voie rétrograde transfémorale n'était pas possible.
Actuellement les 2 systèmes Corevalve et valve Edwards Sapien sont en évaluation et les implantations par voie fémorale et par voie trans apicale sont en cours d'évaluation. La plus longue implantation réalisée chez l'homme est celle d'une valve de Cribier Edwards actuellement à 5 ans de son implantation et qui fonctionne de façon satisfaisante. De multiples études et registres sont actuellement en place en France et dans les pays d'Europe ainsi qu'aux Etats Unis pour évaluer à court moyen et bientôt à long terme l'efficacité et la durabilité de ces dispositifs. Il est encore trop tôt pour pouvoir évaluer le champ réel d'application de ces nouvelles techniques dans la chirurgie de l'orifice aortique.

Séance du mercredi 3 juin 2009

CHIRURGIE HEPATO-BILIO-PANCREATIQUE ET TRANSPLANTATION HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
C’est l’étude rétrospective de 123 patients (93 femmes et 30 hommes) d’âge moyen de 48,9 +/- 17,2 ans (écart 13 – 91 ans), pris en charge de février 1991 et septembre 2005 dans notre centre (centre tertiaire de référence).
Le moment de reconnaissance était lors de la cholécystectomie chez 49% des patients (60 patients) alors que le traumatisme a été reconnu qu’après la chirurgie chez les 63 autres patients, soit 51%. Le niveau de traumatisme était de type A de Strasberg : 5, de type I de Bismuth (ou Strasberg E1): 7 cas, de type II (ou E2): 29, de type III (ou E3) : 34, de type IV (ou E4) : 36 et de type V (E5) : 12. Le temps moyen entre le moment du trauma et le transfert dans notre centre a été de 202 +/- 601 jours. La prise en charge a consisté en 104 ré-opérations avec une moyenne de 1,21 +/- 0,45 opérations par patient, 49 traitements par endoscopie rétrograde ou par voie transhépatique et 16 drainages par voie percutanée. L’hépaticojéjunostomie a été effectuée chez 76 patients et une hépatectomie a été nécessaire chez 25. Le taux de morbidité a été de 53% (65 des 123 patients) et le taux de mortalité hospitalière de 2,5%. Le suivi moyen a été de 78 mois avec un bilan hépatique normal chez 103 des 114 patients (90%).
En conclusion, les traumatismes des voies biliaires lors de cholécystectomie par laparoscopie sont lourds de conséquence pouvant amener à plusieurs ré-opérations dont la greffe hépatique et une mortalité de 2,5%. L’hépaticojéjunostomie donne les meilleurs résultats à long terme d’autant plus qu’elle est réalisée dans un centre spécialisé et s’avère être le traitement chirurgical de choix. L’hépatectomie peut se révéler nécessaire dans les traumatismes de type IV ou V de Bismuth.

Résumé
La pénurie d’organes, responsable de l’augmentation du taux de décès des malades sur la liste d’attente, constitue l’un des principaux problèmes de la transplantation hépatique pédiatrique. Elle est fondamentalement liée au manque de donneurs aux dimensions adéquates.
Diverses techniques ont été développées en vue de diminuer les dimensions du greffon. Les progrès des techniques de résection hépatique favorisent, l’application de techniques de réduction hépatique (telles que l’utilisation du segment latéral gauche, le Split et le donneur vivant familial). Ces techniques atteignent leur plus haute expression dans l’hyper réduction, à travers laquelle on réduit les dimensions du segment latéral gauche par l’implantation d’un greffon composé par des parties des segments II et III, et l’on adapte les dimensions du foie aux besoins volumétriques du receveur, ce qui permet de résoudre le problème chez des malades de moins de 10 kg.
Nous avons décrit pour la première fois l’hyper réduction hépatique in situ, lors d’une transplantation sur un donneur vivant familial. L’application systématique de cette technique (ultérieurement élargie aux donneurs cadavériques) chez des enfants à bas poids a permis de réduire à 0% le taux de mortalité de malades inscrits sur la liste d’attente.

Résumé
Dans la littérature, la mortalité après résection hépatique est inférieure à 5%. La première cause de mortalité est l’insuffisance hépatique, pour la quelle on n’a pas encore des thérapies efficaces. L’insuffisance hépatique est très rarement la seule cause du décès. Souvent, elle est associée à une autre morbidité, surtout septique. Plusieurs études ont démontré une influence négative des états septiques sur l’insuffisance hépatique et vice versa, mais il n’y a pas des données après résection hépatique. On a analysé les données de 1271 hépatectomies entre 1998 et 2006. La mortalité était 1.8% (23 patients), associée à une insuffisance hépatique en 70% des cases. Parmi 57 (4.5%) patients avec une insuffisance hépatique postopératoire 16 sont décédés. L’analyse multi variée a démontrée trois facteurs indépendants de mortalité chez les patients avec une insuffisance hépatique: l’âge, la cirrhose et une complication septique postopératoire. Dans la plupart des cas, la complication septique était précoce, associée à une morbidité chirurgicale abdominale et liée à des bactéries intestinales. L’état septique aggrave significativement l’insuffisance hépatique et augmente sa mortalité. La prévention et le traitement précoce de la complication septique pourrait réduire la mortalité après hépatectomie liée à une insuffisance hépatique.

Résumé
Introduction : La résection pancréatique constitue à l’heure actuelle le seul traitement à visée curative offrant un espoir de survie à long terme aux patients présentant un cancer du pancréas. Le développement des techniques de reconstruction vasculaire et de lymphadenectomie extensive ont permis d’élargir progressivement les indications des résections pancréatiques à visée curative aux patients présentant un carcinome pancréatique localement avancé. L’objectif des résections extensives est d’optimiser le contrôle local et d’augmenter les chances d’une exérèse à visée curative.
Matériel et Méthodes : Notre expérience porte sur 234 patients opérés pour cancer du pancréas entre 1990 et 2008. Il s’agissait d’une duodénopancréatectomie céphalique chez 193 patients et d’une duodénopancréatectomie totale chez 41 patients. Une exérèse « en monobloc » de l’axe veineux mésentérico-portal a été effectuée chez 124 patients (52,9%) et une résection-reconstruction artérielle chez 15 patients.
Résultats : Chez 168 patients (71,7%) le curage ganglionnaire a ramené des ganglions métastatiques. La moyenne des ganglions réséqués par patients était de 26,1 ± 12,5 (extrêmes 5 à 68) et celle des ganglions métastatiques de 3,0 ± 4,1 (extrêmes 0 à 26). La moyenne du ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés était 0,12 ± 0,14 (extrêmes 0 à 0,77). La mortalité globale était de 2,9 % et la morbidité de 32,4 %. La survie globale à 5 et 10 ans était respectivement de 23,2 % et 11,5%. Au total, 26 patients ont survécu plus de 5 ans (extrêmes 63 à 137 mois ; moyenne : 89,5 ± 25,4 ; médiane 85 mois) dont seulement 11 sont actuellement décédés. Parmi les 67 patients, chez qui les ganglions du curage n’étaient pas histologiquement envahis, l’étendue du curage était significativement associée à une amélioration de la survie. Par ailleurs, chez les patients présentant des métastases ganglionnaires sur le matériel du curage, un ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés supérieur ou égal à 0,15 était significativement associé à une survie moindre à 5 ans comparée à celle observée chez les patients avec un ratio inférieur à 0,15 (7,0% versus 29,9% ; P=0,0043).
Conclusion : Ces résultats justifient clairement la réalisation d’une exérèse extensive pour les adénocarcinomes excréto-pancréatiques.

Résumé
Dans le cholangiocarcinome hilaire il est parfois observé une atrophie hépatique d’un hémi foie, généralement le foie gauche. Le plus souvent, cette atrophie hépatique gauche est due à un envahissement par la tumeur de la branche porte gauche, élément exposé à l’envahissement tumoral dans le hile. Mais il est des cas où la branche portale est libre. L’atrophie est dans ce cas-là d’origine biliaire : il s’agit donc d’une obstruction tumorale isolée de la branche biliaire gauche sans ictère, donc avant l’envahissement de la confluence biliaire. Ce n’est que lorsque la confluence biliaire est envahie que cette obstruction isolée du canal gauche devient symptomatique.
On peut donc l’appeler par rapport aux 4 types de la classification usuelle – que j’ai introduite en 1974 – le type V

Séance du mercredi 17 juin 2009

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis ANDRE

Résumé
Introduction : Les séquelles de brûlures notamment chez les enfants sont à l’origine de retentissements fonctionnels majeurs avec de véritables handicaps secondaires.
Nous distinguons deux types de séquelles : la bride rétractile et le placard hypertrophique rétractile plus ou moins étendu. Dans les deux cas ces lésions cutanées limitent les amplitudes articulaires et nous nous intéresserons ici aux zones fonctionnelles articulaires des régions cervicale, axillaire, poplitée et de la cheville.
Nos indications et choix thérapeutiques ont considérablement évolué en dix ans et nous proposons un algorithme du traitement chirurgical de ces séquelles privilégiant l’utilisation de lambeaux cutanés.
Matériel et méthode : Dix ans de prise en charge des brûlés tant à la phase aigue qu’à la phase des séquelles. Neuf ans de mission en Asie : environ deux cents enfants opérés.
De nombreuses techniques chirurgicales ont été utilisées : greffes de peau mince, greffes de peau totale, plasties locales et lambeaux cutanés au hasard, lambeaux musculo-cutanés et fascio-cutanés à pédicule neurovasculaire individualisé et aussi substituts dermiques.
Résultats : Nous analysons nos résultats :
-Rétraction secondaire des greffes de peau mince mais également de peau totale, rétraction moindre avec la matrice Integra®.
- Réelle efficacité des plasties locales.
- Excellents résultats des lambeaux cutanés avec un potentiel de croissance et d’expansion en fonction de la sollicitation et de l’amélioration des amplitudes articulaires.
- Lambeau delto pectoral et supra claviculaire pour la région cervicale.
- Lambeau parascapulaire pour la région axillaire.
- Lambeau sural postérolatéral proximal pour la région poplitée.
- Lambeau supramalléolaire pour la cheville.

Conclusion : Les brides justifient des plasties locales dans le respect des règles précises spécifiques de ces lambeaux cutanés au hasard.
Le problème est totalement différent pour le placard hypertrophique rétractile et nous privilégions les lambeaux cutanés. Seul un lambeau offre un potentiel de croissance indispensable notamment chez l’enfant. Dans les cas plus difficiles, absence de lambeau utilisable notamment chez les grands brûlés, les substituts dermiques trouvent alors tout leur intérêt. Ils sont le complément indispensable à la greffe de peau mince.

Résumé
L'appendicite aiguë est une pathologie récurrente à laquelle est confronté le médecin sous-marinier. Sa prise en charge à bord des Sous Marins Nucléaires Lanceurs d’Engins (SNLE) est spécifique et doit répondre à 2 exigences: ne pas mettre en danger la vie du marin et ne pas compromettre la mission de dissuasion nucléaire par une évacuation médicale. Depuis 1972, le traitement de l'appendicite aigüe à bord a toujours été résolument chirurgical, le médecin disposant d'un bloc opératoire et d'un infirmier anesthésiste pour réaliser une appendicectomie en urgence. Au cours de ces 15 dernières années, le traitement non-opératoire de l'appendicite aiguë a été décrit et analysé par de nombreuses équipes. Reposant sur une bi-antibiothérapie intraveineuse son efficacité est estimée à 83% et reste en cours d'évaluation dans la pratique civile. A bord des SNLE, la gestion des complications de l'échec du traitement médical semble cependant contre-indiquer ses indications en routine au profit de l'appendicectomie en urgence. Les indications sont différentes pour l'abcès appendiculaire pour lequel l'efficacité du traitement non-opératoire est estimée à 93% et l'indication recommandée en pratique hospitalière. A bord des SNLE, cette prise en charge est désormais recommandée si le diagnostic positif d'abcès est établi cliniquement et radiologiquement, et si le médecin du bord dispose d'un savoir faire et d'un équipement suffisant pour réaliser un éventuel drainage percutané échoguidé de l'abcès.

Résumé
Un soldat français en Afghanistan victime de l’explosion d’un IED (Engin Explosif Improvisé) présentait une rupture sous adventitielle de l’isthme aortique associée à de multiples lésions (face, cou, abdomen et membres inférieurs). Une prise en charge échelonnée (relève sur le terrain, premiers gestes chirurgicaux dans un hôpital de campagne) a permis de l’évacuer vers un hôpital d’infrastructure en France où il a pu bénéficier de la mise en place d’une endoprothèse aortique et du traitement complémentaire des différentes lésions. L’analyse de cette observation d’une lésion exceptionnellement rencontrée en chirurgie de guerre confirme, à la lumière de l’expérience américaine en Irak, que la prise en charge des blessés les plus graves bénéficie de la tactique du « damage control » (relève rapide, premiers gestes chirurgicaux rapides et bien protocolisés, réanimation tout au long de la chaîne d’évacuation pour amener le blessé dans les meilleures conditions pour bénéficier des gestes définitifs). Ce concept du « damage control » nécessite, pour pouvoir être appliqué en chirurgie de guerre, des moyens très importants tant sur le plan logistique (possibilités et conditions d’évacuation) que médical (scanner, produits sanguins, etc.). Il impose également une formation à ce concept de tous les acteurs de la chaîne d’évacuation (et en particulier les chirurgiens qui doivent connaître les impératifs et les règles de ce premier temps chirurgical).

Résumé
La géopolitique mondiale de ces dernières années nous rappelle la nécessité d’avoir une chirurgie « de l’avant » performante. C’est dans ce contexte que le Service de Santé des Armées a pris le soin de faire évoluer la « chaîne santé » qui prend en charge les blessés au combat.
Le concept de prise en charge selon une « chaîne santé » n’est pas remis en question. Son efficacité est confirmée. La chirurgie « de l’avant » occupe une place essentielle dans cette chaîne. La formation des jeunes chirurgiens à été renforcée par un enseignement spécifique (Cours Carchirmex).
Le parcours des blessés, depuis la relève sur le terrain jusqu’à leur arrivée en métropole dans les hôpitaux militaires d’infrastructure, a fait l’objet de nombreuses évolutions. L’apparition de la notion de garrot « tactique » et de l’avion d’évacuation « Morphée » en sont la conséquence.
Les moyens chirurgicaux ont été également revus avec une nouvelle antenne chirurgicale (ACA 05) mais aussi le tout récent hôpital médico-chirurgical de campagne (HMC 05). Le matériel de ces unités a été revu et les structures (tentes) ont été modernisés.
Les caractéristiques des lésions balistiques rapportées par les derniers conflits ont été riche d’enseignement. Le Service de Santé des Armées a pu ainsi actualiser ses structures sanitaires de campagne. Cette démarche est permanente, alimentée régulièrement par le retour d’expérience (« Retex ») des personnels déployés sur le terrain.

Séance du mercredi 27 mai 2009

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’attitude classique face à l’apparition d’une complication après colectomie gauche réglée est de pratiquer une stomie temporaire, colostomie ou iléostomie. Cette stratégie impose une seconde intervention pour rétablir la continuité digestive à l’origine d’une morbi-mortalité propre. Dans l’attente de cette ré intervention qui peut être difficile en cas d’opération de Hartmann, le patient est porteur d’un handicap fonctionnel et psychologique important qui peut rester définitif si le risque opératoire parait prohibitif. Le but de ce travail est rapporter une stratégie nouvelle, basée sur une suture drainage/lavage par laparoscopie en cas de péritonite par fistule ou perforation du colon ou une colectomie itérative avec rétablissement immédiat de la continuité sans stomie temporaire, permettant de traiter en un temps la complication.. 10 patients, soit 2 % des 432 patients ayant eu une colectomie gauche, ont bénéficié de cette stratégie. Un seul patient a eu une intervention de Hartman soit un taux de colostomie transitoire de 0.2% sur l’ensemble de la série. Cette nouvelle approche permets de supprimer les colostomies temporaires en maintenant une chirurgie en 1 temps et en restant dans une chirurgie mini-invasive.

Résumé
L’auteur rapporte son expérience du traitement microchirurgical de l’ischémie digitale aigüe à propos de 16 patients, 14 hommes et 2 femmes, opérés entre 1992 et 2006.
L’âge moyen était de 36 ans, avec des extrêmes de 14 à 65 ans.
L’ischémie aigüe était provoquée par des embols provenant d’un anévrisme de l’artère cubitale dans 10 cas, d’une fibrillation auriculaire dans 5 cas et d’une compression de l’artère sous-clavière dans 1 cas.
L’angiographie préopératoire était systématique.
Chaque fois qu’un embol était retrouvé, le traitement médical ou chirurgical de l’agent causal était associé dans le même temps opératoire pour 15 cas, et en secondaire pour 1 cas (défilé thoracique).
Un abord microchirurgical des artères collatérales digitales permettait d’effectuer une thrombectomie. Les artériotomies transversales étaient refermées après lavage au sérum hépariné des artères collatérales. Les embols plus proximaux pouvaient être retirés par un ballonnet de FOGARTY jusqu’à l’arcade palmaire superficielle de la main.
En postopératoire, le traitement anticoagulant était systématique pendant un mois, prolongé parfois selon les étiologies (fibrillation auriculaire).
Ce protocole agressif a permis d’éviter les amputations inévitables sans intervention.
Le recul moyen est de 10 ans.
La méthode n’est pas indiquée dans les ischémies chroniques du diabète, de la maladie de BURGER, ou dans les artériolites infectieuses et auto-immunes.

Résumé
La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.
Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

Résumé
Le réservoir colique transversal (RCT) à été proposé pour surpasser quelques limitations associés à la construction du réservoir colique en J (RCJ) – aspects techniques ou problèmes défécatoires tardifs. Les résultats précoces confirment que le RCT est une alternative sûre et fiable par rapport au RCJ. Nous avons continué notre étude préliminaire pour évaluer que ces bons résultats cliniques soient maintenus à long terme.
Le but de cette étude est de comparer et d´évaluer le devenir fonctionnel à distance de deux types différents de réservoirs - le réservoir colique transversal (RCT) et le réservoir colique en J(RCJ) – après chirurgie conservatrice du cancer du rectum.
Patients et méthodes: Une étude prospective et randomisée a été conduite sur 38 malades ayant un cancer du bas et du moyen rectum qui ont été soumis a la construction d’un réservoir colique transversal (n=17) ou d´un réservoir colique en J (n=21), de Mai 1999 à Avril 2003. L’étude de la fonction défécatoire et de la physiologie anorectale a été réalisée en préopératoire et à 3, 6, 12 mois, 3 et 6 ans postopératoire, par un questionnaire clinique «standard» et par manométrie anorectale.
Résultats: Aucun patient est décédé dans les 30 premiers jours du postopératoire. Les complications locales postopératoires directement liés à la construction des réservoirs sont semblables, sans différence statistiquement significative (23.5% vs 19% p=ns). Le temps moyen après la chirurgie était de 4.7 ans (range 3-7 ans). Aucune différence statistiquement significative á été trouvée entre les deux groupes concernant la fonction intestinale - nombre de défécations quotidiennes (2.2 vs 2.1), impériosité fécale (11.7 vs 9.5), fragmentation (23.5 vs 28.6) et «clustering» (17.6 vs 19.5). De plus, il n’y a pas de différence statistique concernant l’importance de l’incontinence, avec semblables fuites nocturnes. Deux patients avec RCJ nécessitaient toujours l’utilisation de lavement pour évacuer le réservoir et provoquer la défécation, un problème qui n´a jamais été observé chez les malades avec RCT. Les résultats de la manométrie anorectale étaient similaires dans les deux types de réservoir.
Conclusion: Les résultats fonctionnelles á long terme du RCT sont comparables a ceux du RCJ, probablement avec moins de problèmes d’évacuation fécale. Le taux de complications locales est identique dans les deux réservoirs. Le réservoir colique transversal parait être une alternative sûre et fiable par rapport au réservoir colique en J, même á distance.

Résumé
But de l’étude : évaluer les résultats à 10 ans
Matériel et méthodes : 1920 adultes étaient opérés de hernie inguinale selon le procédé de Lichtenstein en 10 ans (01.01.1997 au 31.12.2008). 98 étaient contactés par courrier pour évaluer les résultats à 10 ans après 6 mois d’apprentissage. 84 avaient répondus : 99 hernies - 15 bilatérales (14 % perdus de vue).
Résultats : aucune complication postopératoire. A 10 ans, il était observé 1 % de récidive et 12.2 % de gênes résiduelles dont 2 % de douleurs chroniques.
Conclusion : cette étude confirmait le bien fondé du procédé de Lichtenstein, technique sure, simple, efficace dans le traitement d’une affection banale, véritable question de santé publique.
Mots clés : hernie inguinale, Lichtenstein, résultats à 10 ans

Séance du mercredi 14 octobre 2009

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La disponibilité du télémanipulateur robotisé a permis de faciliter le geste cœlioscopique de plastie de la jonction pyélo-urétérale. Nous avons comparé de façon rétrospective deux séries de patients traités entre mai 2001 et novembre 2008 pour maladie de la jonction primaire, soit par chirurgie cœlioscopique conventionnelle, soit avec chirurgie robotique. Tous les patients présentaient une maladie de la jonction symptomatique (douleurs, infection et/ou lithiase), et/ou un obstacle attesté par la scintigraphie au Mag3 et test au Lasilix.
Patients et méthodes : Groupe A : (15 patients) Cœlioscopie classique.
Groupe B : 45 patients, chirurgie robotisée. Nous avons étudié les suites postopératoires et la durée du séjour ainsi que le résultat sur les symptômes et la vidange du bassinet par scintigraphie.
Résultats : Dans le groupe A, la médiane de durée de séjour a été de 7,3 jours, une amélioration dans les symptômes et l’imagerie a été a été constatée dans 13 cas sur 15 et un échec a été observé.
Dans le groupe B, la médiane de durée de séjour a été de 3,7 jours, une amélioration des symptômes et l’imagerie a été observé dans 40 patients sur 45, un échec a été observé.
Discussion :Les résultats sont comparés avec ceux obtenus avec les autres méthodes endoscopiques.
Conclusion : L’utilisation du télémanipulateur robotisé permet une bien meilleure ergonomie de l’intervention, avec un apprentissage minimal. En revanche, à ce jour, les résultats fonctionnels ne sont pas différents et reproduisent ceux obtenus avec la chirurgie ouverte. L’avantage de la chirurgie robotisée réside probablement dans la diminution du temps de séjour.

Résumé
La chirurgie des masses résiduelles après chimiothérapie des tumeurs germinales du testicule répond actuellement à des critères bien définis et constitue une étape indispensable de la prise en charge des patients. Une chirurgie de rattrapage peut s’avérer nécessaire dans différentes circonstances, qu’il s’agisse d’une chirurgie initialement incomplète, d’une progression en cours de chimiothérapie ou d’une rechute tardive.. Si cette chirurgie conserve dans certaines circonstances un rôle thérapeutique, sa morbidité s’avère plus élevée. 0 partir de 6 cas d’une série de 65 curages réalisés de janvier 2006 à janvier 2009, les auteurs exposent les difficultés et les limites de cette chirurgie.

Résumé
La vaporisation par le laser KTP pour le traitement de l'HBP est une technique nouvelle. Nous l'évaluons sur une série prospective consécutive, avec les mêmes indications que celles de la RTU de la prostate.
PATIENTS ET MÉTHODES : Quatre vingt un patients consécutifs, d'âge moyen 70,3 ans (51-97) ont été traités par le laser KTP, 73 pour troubles mictionnels et 8 pour rétention complète. Le volume prostatique moyen était de 54g (20-130) et le PSA de 5,2 ng/ml (0,4-21). 32 patients (40%) avaient conservé leur traitement anti-coagulant ou anti plaquettaire Des biopsies étaient faites quand leur résultat pouvait modifier le traitement. Seuls 20% des patients avaient un IIEF > 18
RESULTATS : l'énergie moyenne délivrée était de 162 kJ (45-280) soit un temps de tir de 34 minutes (10-59). Aucune hémorragie, aucun lavage post-opératoire ni transfusion. La sonde est retirée à J1. Seuls 4/81 patients seront resondés durant 1 à 4 jours, et 84% des patients sortent à J1
Au plan fonctionnel on observe l'évolution suivante des paramètres objectifs et subjectifs.

Résumé
La plupart des patients éprouvent des signes irritatifs durant le 1er mois justifiant la prescription d'AINS. Nous avons observé aucune sténose uréthrale cervicale ou méatique, une conversion en RTU pour problème de caméra, et 2 réinterventions pour vaporisation insuffisante. A terme, 16% des patients signalent une éjaculation antérograde, mais seuls 20% avaient un score IIEF > 18 avant traitement
CONCLUSION : La vaporisation par le Laser KTP est simple, rapide et dénuée de complications notamment hémorragiques, même chez des patients anticoagulés, de plus en plus fréquents. Elle offre des résultats comparables, du moins à moyen terme, à ceux de la RTUP.
Le but de l’étude a été de d’évaluer la fonction rénale en étudiant la créatininémie avant et après le traitement endovasculaire d’un anévrysme de l’aorte abdominale en fonction du mode de fixation infra ou supra-rénale.
Entre le 1er juin 2001 et le 1er décembre 2006, 94 EVAR ont été réalisés consécutivement Les critères d’inclusion étaient conformes aux critères définis par l’AFSSAPS.
La fonction rénale a été évaluée par la créatininémie (Cr) préopératoire et la Cr postopératoire immédiate ( J+1) et la Cr à la sortie (en moyenne J+7). Il y a eu 40 endoprothèses aorto-mono-iliaque avec occlusion iliaque controlatérale et pontage croisé et 54 endoprothèses bifurquées. Quarante cinq malades ayant une endoprothèse avec fixation suprarénale (FSR) ont été comparé aux 49 malades ayant eu une endoprothèse avec fixation sous (ou infra) rénale (FIR). La moyenne d’âge était de 75,89 ans (53-92 ans) soit 76,8 ans pour les FSR, 75 ans pour les FIR. Le diamètre moyen des anévrysmes était de 58,7 (extrêmes 45 mm – 87mm) soit 60,5 mm pour les FSR, 56,9 mm pour les FIR.
La mortalité périopératoire a été de 3,1% (2 ischémies coliques, 1 ischémie de l’intestin grêle) soit 2 décès dans le groupe FSR et un décès dans le groupe FIR. Les 3 décès sont survenus avec une défaillance multiviscérale et un recours à l’hémodialyse. Le suivi moyen a été de 26 mois. Aucune différence significative n’a été noté entre la Cr moyenne préopératoire des malades du groupe FSR (105,8 65 micromoles/L) par rapport à ceux du groupe FIR (104,5  39,7 micromoles/L) p=0.91. L’étude des variations entre la Cr préopératoire et la Cr à J+1 et à J+7 n’a pas montré de différence significative (respectivement p=0.80 et p=0.26) entre les groupes FSR et FIR (Tableau I). L’analyse des CT postopératoires a mis en évidence 20 endofuites (4 de type I, 15 de type II, 1 de type III.) soit 10 endofuites chez les malades ayant une FSR (2 de type I, 8 de type II) et 10 endofuites chez les malades ayant une FIR. Trois artères rénales accessoires (27,2%) ont été couvertes (2 artères dans le groupe FSR, l’autre dans le groupe FIR). Notre étude rapporte 15% d’aggravation de la fonction rénale après EVAR.
La fixation suprarénale (FSR) des EVAR est une méthode sûre qui n’entraîne pas plus d’aggravation de la fonction rénale postopératoire que la fixation infrarénale (FIR).

Séance du mercredi 10 juin 2009

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Depuis 20 ans nous proposons une splénectomie partielle aux patients atteints de mucoviscidose présentant une hypertension portale mal tolérée (splénomégalie majeure souvent douloureuse avec hypersplénisme, hypertension portale responsable de varices œsophagiennes avec un risque hémorragique avéré), sans insuffisance hépatocellulaire. Dix-neuf patients âgés de 7 à 23 ans ont été opérés. Aucune complication importante n’est survenue et aucun patient n’a été aggravé sur le plan respiratoire. La gêne abdominale liée au volume de la rate et l’hypersplenisme ont toujours disparu. Quatre patients sont décédés tardivement de l’évolution de l’insuffisance respiratoire liée à leur maladie (10, 8, 8 et 3 ans après chirurgie). Chez 15 patients l’amélioration de l’hypertension portale et de l’hypersplénisme a été significative et prolongée. Onze patients sont toujours en vie alors que leur état hépatique s’est amélioré, avec un recul de 1 à 20 ans (moyenne 7,9) ; 4 ont nécessité une transplantation hépatique (associée à une transplantation pulmonaire chez 2) du fait de la récidive de l’hypertension portale (8, 8, 5 et 3 ans après l’intervention). La splénectomie partielle antérieure n’a pas compliqué le geste de transplantation hépatique. Les travaux de Tröbs (1998) ont montré que la splénectomie partielle favorisait le développement de shunts porto-systémiques entre le moignon splénique et la paroi, shunts qui peuvent être mis en évidence par échographie doppler. Cet auteur a insisté sur le fait que le développement de ces shunts ne diminue pas la perfusion hépatique, d’où l’absence d’hyperammoniémie et le maintien, voire l’amélioration des fonctions hépatiques. Plus récemment, en 2001 et 2008, Murata a confirmé par un travail expérimental puis clinique que la splénectomie partielle stimulait la régénération du foie cirrhotique et améliorait sa fonction en restaurant la sécrétion de TNFα par les cellules de Kupffer et en réduisant l’expression hépatique du gène de TGFβ, dont le niveau est positivement corrélé avec le degré de fibrose. La splénectomie partielle est une intervention bien tolérée par des patients fragiles ; elle met un terme aux douleurs et à l’inconfort lié au volume de la rate ; elle est susceptible d’améliorer l’hypertension portale, l’hypersplénisme, les varices œsophagiennes et la fonction hépatique, retardant sans la gêner, la transplantation hépatique si elle devient nécessaire.

Résumé
Le terrorisme chimique est une menace réelle prise en considération par les démocraties occidentales. Elles se sont dotées des moyens nécessaires à la prise en charge de ces victimes chimiques qu’elles soient accidentelles, provoquées, industrielles ou naturelles. Après avoir fait un historique récent qui a mené ces réflexions nous présentons les agents chimiques utilisables, les plans de prise en charge de ces blessés, les moyens diagnostics, la chaîne de décontamination et le traitement spécifique qui doit être mis en œuvre. La maîtrise des différentes étapes de la prise en charge des victimes chimiques nécessite la formation et l’entraînement régulier des acteurs de la chaîne de secours et de soins du terrain à l’hôpital.

Résumé
Introduction : Depuis les travaux de Nakamura en 2000, puis d’Atzei plus récemment, le complexe triangulaire s’est révélé plus complexe que l’on croyait. En effet il existe une double insertion interne, distale classique et proximale dans la fovéa, qui remettent en cause la classification de palmer. Nous avons revus 128 cas récent en tenant compte de ces nouvelles données.
Matériel et méthodes : Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective portant sur 128 cas (51 femmes – 77 hommes) présentant tous une lésion post-traumatique de l’insertion ulnaire du ligament triangulaire. 89 étaient des sportifs dont 25 de haut niveau. L’age moyen était de 35 ans (entre 15 et 57 ans).Le délai moyen entre l’accident initial et l’arthroscopie était de 21 semaines (entre 1 et 60).En fonction de la classification d’Atzei, nous avions 72 stade 1, 15 stade 2, 18 stade 3, et 13 stade 4. Les stades 2, 3 et 4 avaient une instabilité radio-ulnaire associée. Tous les malades ont bénéficié d’une réinsertion sous contrôle arthroscopique soit par suture de la portion distale, soit par utilisation d’une ancre pour la portion proximale, soit les 2 associés.
Résultats : Notre recul moyen était court à ce stade de 18 mois (entre 12 et 44). La douleur a disparu dans 115 cas et la mobilité était normale identique au coté opposé dans 114 cas. La force musculaire était identique au coté opposé dans 112 cas. Au plus long recul, le score moyen de De Smet était de 70,25 (entre 42 et 80) et celui de la Mayo clinique était de 90,28 (entre 65 et 100). Nous n’avons eu aucune diminution du niveau sportif, voire une reprise d’un niveau ancien chez certains sportifs de haut niveau
Discussion : Le complexe triangulaire est en fait plus complexe qu’il n’y parait. Le développement de l’arthroscopie du poignet a permis de comprendre et d’analyser les insertions proximales internes de ce ligament par l’étude systématique de l’articulation radio-ulnaire distale, de modifier les classifications actuellement admises et de détecter d’éventuelles lésions passées inaperçues jusque-là ou mal analysées. Le traitement adapté de ces lésions a permis d’éviter les échecs des réinsertions classiques avec la disparition dues instabilités radio-ulnaire distale.

Résumé
Le traitement des fractures ouvertes de jambe demeure en 2009 un authentique défit. Un traitement parfaitement adapté en urgence, une anticipation des temps opératoires complémentaires dans le temps restent primordiaux. Il ne s’agit pas de revenir sur l’essentiel de la séquence thérapeutique initiale en 3 temps, maintenant très bien codifiée, que sont le parage, l’ostéosynthèse et la couverture du foyer de fracture. Mais à la lumière de notre expérience confrontée aux données les plus récentes, il s’agira d’exposer nos choix, en urgence comme en différé. Un bon parage et un lavage adéquats des plaies sont des objectifs toujours importants: le pronostic d’une fracture ouverte dépend avant tout de l’état des parties molles et de la vascularisation locale. S’il y a peu de nouveautés dans ce domaine, sa bonne réalisation impose un apprentissage, pas à pas, par les seniors les plus expérimentés. La stabilisation squelettique reste le fixateur externe, soit comme traitement définitif, soit en attente d’une ostéosynthèse interne ; il convient de redéfinir la technique de mise en place des fiches pour une tolérance à moyen voire long terme. Les techniques d’« aides » à la consolidation osseuse ont fortement progressé pendant ces dernières années : à côté des greffes osseuses classiques, les BMP, l’injection de moelle osseuse centrifugée… ont trouvé une place dont les indications respectives restent à trouver ; de même, il reste à valider le « timing » de ces techniques : en urgence ou à stabilisation cutanée du foyer de fracture. Les techniques de couverture au niveau du segment jambier doivent tenir compte de l’impératif d’obtenir une peau « stable » sur des membres pouvant faire l’objet de reprises pour temps osseux complémentaires. Si l’utilisation d’un lambeau musculaire n’est plus un impératif absolu, les grands classiques comme le gastrocnémien et le soléaire restent d’actualité ; mais l’emploi de lambeaux fascio-cutanés homo-jambiers, péninsulaires, insulaires ou centrés sur des perforantes (« perforator-flaps ») viennent augmenter un arsenal de procédés de couverture encore limité au tiers distal de la jambe. Des techniques récentes comme la VAC thérapie ou les dermes artificiels ont une place en traumatologie, davantage au pied et à la cheville. Au segment jambier, notre préférence va à l’emploi du VAC comme « pansement provisoire ». Enfin la difficulté de choisir, devant une fracture ouverte avec délabrement majeur des parties molles et du squelette, entre amputation et conservation, malgré la présence de nombreux scores de gravité, demeure en 2009 un problème crucial. Dans ce domaine, l’expérience de l’opérateur davantage que la littérature représente encore le meilleur critère de choix entre ces deux indications.

Résumé
Objectif. L’implantation d’une arthroplastie de hanche est le traitement des fractures déplacées du col fémoral des sujets âgés. La morbidité locale/générale, précoce/secondaire est non négligeable, critique pour cette population, la réhabilitation lourde. Améliorer la procédure chirurgicale en limitant ses effets délétères peut potentiellement améliorer les résultats.
Méthode. Série continue et prospective en 2004 et 2005. Quarante patients (8 hommes, 32 femmes) avec fracture déplacée du col fémoral. Age : 84 [70-98] ± 7 ans. Un groupe témoin historique. Traitement chirurgical par le même opérateur. Patient en décubitus latéral. Incision cutanée adaptée à l’IMC. Abord par voie transglutéale modifiée. Implant fémoral : sans ciment Corail® ou cimenté Fjord® si instabilité primaire. Cotyle à double mobilité pressfit sans ciment Novae® ou tête blindée à double mobilité selon l’âge ou la coxarthrose préexistante. Drainage aspiratif Redon®. Aucune modification des algorithmes thérapeutiques (ceux du groupe témoin) hormis l’abord mini-invasif.
Résultats. Longueur de l’incision cutanée : 7 [6-8] ± 0,7 cm. Aucun agrandissement pour impossibilité technique ni complication peropératoire. Prothèses totales : 18, prothèses bipolaires : 22. Implants fémoraux sans ciment : 37, implants fémoraux cimentés : 3. Durée de l’intervention égale. Pertes sanguines opératoires et péri-opératoires et antalgie significativement diminuées. Position initiale des implants comparable aux témoins sur les radiographies postopératoires. Lever au fauteuil et reprise de la marche plus rapide. Aucune complication cutanée ni infection précoce ou secondaire. Aucun décès dans les 90 jours. Aucune luxation. Tous les patients revus (recul minimum > 36 mois).
Discussion. L’abord minimalement invasif pour prothèse de hanche en limitant la dissection tissulaire limite les douleurs et les pertes sanguines per et postopératoires, les problèmes de cicatrisation, le risque de luxation prothétique, à condition que la mise en place des implants soit correcte pour la pérennité de l’arthroplastie. Cette technique est fiable et reproductible, même et surtout chez des sujets âgés fragiles avec fractures du col. Même si les données disponibles sont favorables, elles concernent les résultats précoces, elles sont limitées pour généraliser cette approche. Cependant, les résultats de cette moindre agression amènent à reconsidérer les procédures des suites opératoires en termes de drainage, transfusion, rééducation, séjour en chirurgie pour ces patients âgés.
Conclusion. L’abord minimisé est un moyen fiable, à confirmer sur de plus longues séries, pour implanter une prothèse après fracture du col du fémur des patients âgés. Il permet de limiter l’agression chirurgicale donc de limiter le séjour en chirurgie et permet potentiellement l’optimisation de la réhabilitation. Ceci pourrait aboutir à de substantielles avancées éthico-socio-économiques.

Abstract
Purpose. Hip arthroplasty implantation is the treatment of displaced neck femoral fractures of the elderly. Local and general morbidity, early and secondary morbidity are not negligible but critical with this population and the rehabilitation is heavy. Improving surgical procedure by limiting adverse effects may potentially improve results.
Methods. A prospective longitudinal study in 2004 and 2005, 40 patients (8 men and 32 women) with displaced femoral neck fracture. Mean age : 84 [70-98] ±7 years. An historical reference group. Surgical treatment carried out by the same surgeon. Patient with lateral positioning. Incision’s length matched the BMI. Modified transgluteal approach. Femoral implant: Corail® uncemented or Fjord® cemented when primary instability was encountered; Novae® uncemented press fit dual mobility concept socket or Bipolar hip arthroplasty according to the age or to an existing hip arthritis. Redon® vacuum drainage. No changing of treatment’s algorithms (those of the reference group) except the minimally invasive approach.
Results. Skin incision’s length: 7 [6-8] ± 0.7 cm. No enlargement due neither to technical impossibility nor to operative complication. Total hip prosthesis: 18 and bipolar prosthesis: 22. Femoral implants uncemented: 37 and cemented: 3. Same procedure’s length. Operative and post-operative blood loss and analgesic use significantly decreased. Implants’ initial position on the post-operative X-ray similar with those of the reference group. Getting up and walking recovery faster. No skin complication, no secondary or no primary infection and no death within 90 days. No dislocations. All patients reviewed (minimum follow-up > 36 months).
Conclusion. Minimally invasive approach for implanting hip prosthesis after femoral neck fractures of the elderly is a reliable procedure which as to be confirmed on longer series. This can limit the surgical harm and so the surgical stay length and this potentially may optimize the rehabilitation. This could lead to substantial ethical, social and economic progresses.

Séance du mercredi 6 mai 2009

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Nicolas ANDRY (1658-1742) ne fût que le concepteur d'une orthopédie médicale et à l'origine de l'arbre torse, symbole de notre spécialité en France et dans le monde. Le véritable précurseur de notre spécialité étant le lyonnais Léopold OLLIER.
Léopold OLLIER naît au VANS en Ardèche le 2 décembre 1830 dans une famille originaire de la Lozère. Fils et petit fils de médecin, il se passionna d'abord pour la botanique à Montpellier où il fît ses études de médecine, puis fût nommé major au concours de l'Internat des Hôpitaux de Lyon en 1851.
Léopold OLLIER revînt à Montpellier pour passer sa thèse en 1856 dont le sujet est intitulé « recherche anatomopathologique : sa structure intime des tumeurs cancéreuses aux diverses périodes de leur développement » et il fût surtout influencé pendant son internat à Lyon par Amédé BONNET, chirurgien major de l'Hôtel Dieu dont la spécialisation en chirurgie osseuse était très avancée puisque celle-ci représentait 95% de son activité chirurgicale.
Léopold OLLIER succéda à Amédé BONNET en 1858, il se désigna lui-même comme chirurgien ostéo-articulaire ou pratiquant la chirurgie réparatrice. Il devint chirurgien major de l'Hôtel Dieu après le concours de 1860. Le terme d'orthopédie était considéré à cette époque là comme péjoratif et réservé aux praticiens non chirurgiens : bandagistes, fabricants de corset ou s'occupant de rééducation comme ce fût le cas dans l'institut du célèbre Docteur PRAVAZ inventeur à Lyon au 19ème siècle de la seringue hypordermique, interne des hôpitaux de Lyon de la même promotion qu'OLLIER.
Si OLLIER, le premier revendiqua le bien fondé d'une spécialisation en chirurgie osseuse, ce qu'il fît solennellement dans un discours du congrès français de chirurgie en 1867, il est également considéré comme le père de la chirurgie expérimentale.
« OLLIER ET LE ROLE DU PERIOSTE »
Si bien avant OLLIER, DUHAMEL (1739-1743) et FLOURENS (1847) avaient réalisé des recherches chirurgicales sur les propriétés ostéogéniques du périoste, c'est Léopold OLLIER suivant l'enseignement de Claude BERNARD qui eut recours à l'expérimentation pour démontrer le rôle du périoste et de la couche sous périostée. Il réalisa ses premiers travaux, tout d'abord dans le ferme de ses parents aux VANS en Ardèche, disséquant des lambeaux de périoste sur des animaux (lapins, coqs, etc... transplantant par exemple un lambeau de périoste du tibia d'un lapin sur la peau de son front ou au niveau de la crête du coq).
Il poursuivit ses expériences dans le laboratoire de l'école vétérinaire de Lyon dirigé par CHAUVEAU. C'est essentiellement dans ce laboratoire qu'a débuté réellement l'expérimentation qu'il poursuivra jusqu'à la fin de sa carrière avec une « continuité thématique et un scrupule expérimental en tous points remarquable » comme le fait remarquer le Doyen René MORNEX dans son histoire de la chirurgie expérimentale.
Outre le rôle du périoste et de sa couche ostéo-périostée, OLLIER s'intéressa également aux greffes osseuses et cutanées qu'il s'agisse d'homogreffe, d'allogreffe ou d'hétérogreffe démontrant que le succès était surtout obtenu à partir des greffes inter humaines qu'il s'agisse d'autogreffe ou d'allogreffe. OLLIER fît également des travaux sur la moelle osseuse et sur le sang, montrant par exemple la possibilité de revascularisation centro-médullaire au bout de trois semaines après section transversale d'un os de poulet.
Outre son apport considérable sur la régénération des os, Léopold OLLIER fût aussi un pionnier des résections osseuses permises par ailleurs par sa théorie sur la régénération et les résections sous périostées.
A partir de 1875, appliquant les méthodes anti-septiques développées par LISTER et s'appuyant également sur les idées de PASTEUR, OLLIER s'appliqua à bien définir les applications des résections osseuses et articulaires.
Sur la fin de sa vie, OLLIER s'intéressera également à la chirurgie du pied.
En 1899, un an avant sa mort, il décrivit la dyschondroplasie ou maladie d'OLLIER.

Résumé
Les traumatismes de la main sont un enjeu majeur de santé publique du fait de leur fréquence (1,4 millions chaque année) et de leur retentissement socioprofessionnel (25% des accidents de travail avec arrêt de travail).
Depuis sa création en 2003, le Réseau Prévention Main Ile de France (RPMIDF) est financé par l’URCAM et l’ARH. L’objectif de ce réseau -appuyé sur les travaux entrepris par la Fédération Européenne des Services d’Urgences Mains (FESUM)- vise principalement à améliorer trois volets de la prise en charge:
- l’orientation des patients en urgence par la formation des urgentistes et la validation de protocoles d’orientation avec les pompiers et le SAMU
- la qualité des soins secondaires par la formation et la validation de protocoles pour les kinésithérapeutes et les infirmières
- l’accompagnement psycho-socioprofessionnel grâce à des consultations médico-psychologiques gratuites.
Le réseau nous a permis de mieux contrôler certains facteurs clés de la réinsertion: la dimension psychologique, la douleur “chronicisée”, les problèmes administratifs et le retard à la reprise d’activité.
Depuis 2003, 1200 patients ont été inclus et 1600 informés. Le réseau compte 720 professionnels adhérents et a signé 47 conventions de partenariat. Deux projets complémentaires sont en cours: le chiffrage du bénéfice financier du réseau pour la collectivité, et une étude des facteurs de risque liés aux maladies professionnelles en partenariat avec l’institut de veille sanitaire (IVS).
Cette expérience a servi d’exemple dans plusieurs régions françaises. Dans le but de mutualisation des outils et des moyens, une fédération des Réseaux Prévention Main a été créée.

Résumé
L’ostéoporose de décharge est un problème important qui concerne de nombreux patients, victimes de paralysie, d’alitement, immobilisés pour une période plus ou moins longue ou plus généralement dont l'activité physique est réduite par l'âge. Dans ce type d'ostéoporose, les traitements médicamenteux ou les régimes alimentaires n'offrent pas de solution satisfaisante. Si la relation entre sollicitation mécanique et masse osseuse est connue de longue date, les mécanismes précis reliant contraintes et métabolisme osseux restent à investiguer. L’étude de ces mécanismes fait l’objet de nombreux travaux utilisant des modèles simulant la décharge (ex.: rat suspendu, etc...) et des modèles de sollicitations mécaniques contrôlées (ex.: modèle de contrainte externe exercée sur le tibia).
Depuis les travaux de Wolff en 1892, il est bien établi que la sollicitation mécanique de l'os régule l'équilibre entre la formation et la résorption osseuse. Malgré ce qui est considéré aujourd'hui comme une évidence, les caractéristiques de ce régime de sollicitation (amplitude, fréquence, gradient, etc,…) ne sont pas connues.
La NASA, malgré ses tentatives empiriques d'imposer des programmes d'exercices aux astronautes, n'a pu prévenir la déminéralisation faute de pouvoir reproduire les cycles de contraintes efficaces. En microgravité, la valeur pondérale du corps et des membres s’annulant, les contraintes mécaniques au niveau du squelette sont minimes. Le simple maintien d’une position statique n’exige plus qu’une faible contraction des muscles antagonistes entraînant secondairement leur atrophie. La fonction de support mécanique disparaît quasi complètement. Si l’on compare ce nouvel environnement fonctionnel à celui de la pesanteur normale de 1G ont doit s’attendre à une chute très importante de l’amplitude des contraintes mécaniques locales. Cette différence est particulièrement sensible au niveau des membres inférieurs et est confirmée par une déminéralisation significativement plus importante des os porteurs à la suite de séjours prolongés en microgravité. Avant notre étude, aucune mesure directe des contraintes osseuses n’avait été réalisée en vol pas plus qu'en pesanteur normale. Ces mesures sont d’autant plus indispensable que les caractéristiques dynamiques des cycles de contraintes mécaniques au sein de la structure osseuse paraissent fondamentales.
Le principe de notre approche est simple, il consiste à mesurer les déformations osseuses pour différents types d'activités dans le but de compenser, par des programmes bien déterminés, les carences de sollicitation propres à chaque situation entraînant la déminéralisation. Nous avons réalisé la mise au point d'un prototype de capteur de déformation osseuse qui nous permet de comparer la sollicitation de l'os pour différents types d'activité. Les mesures déjà réalisées lors de vols paraboliques permettent des observations intéressantes sur les différents niveaux de sollicitation. L'intégration de ces mesures à des modèles mathématiques de la diaphyse osseuse devrait permettre de déterminer quantitativement et qualitativement le régime de contrainte locale auquel est normalement soumis l'os diaphysaire.
Les contraintes connues, elles pourront être simulées par des programmes d'exercices, par l'application d'impulsions ou de vibrations dont l'effet mécanique sur l'os pourra être lui-même validé par la méthode de mesure de déformation.

Résumé
Introduction : Les sites de prélèvement traditionnels de greffe osseuse sont les crêtes iliaques qui fournissent un capital osseux limité. L’utilisation systématique du produit d’alésage fémoral permet d’augmenter notablement la quantité d’os disponible.
Matériels et méthodes :
- Le dispositif qui porte le nom de RIA ( reaming, irrigation, aspiration) associe un alésoir à tête variable, une irrigation continue et une aspiration.
- Depuis 1 an, dix patients ont été opérés pour des pertes de substance partielle ou segmentaires. Dans tous les cas, la greffe osseuse par produit d’alésage exclusif a été précédée de la formation d’une membrane induite par insertion d’une entretoise en ciment.
- Le segment osseux concerné était le tibia dans 9 cas et l’humérus dans 1 cas. La perte de substance était en moyenne de 6 cm.
Résultats : Dans six cas, la consolidation a été obtenue dans un délai moyen de 6 mois. 4 cas sont en cours d’évaluation. Dans un cas, un apport osseux complémentaire a été nécessaire.- Aucune complication n’a été constatée.
Discussion : Dans notre série, associant membrane induite et produit d’alésage, la durée de consolidation semble écourtée par rapport à la greffe spongieuse iliaque. La porosité semble être un facteur déterminant.
Conclusion : L’alésage des cavités médullaires des os longs portants s’avère un site donneur d’autogreffe osseuse dont les qualités biologiques sont à explorer.

Résumé
Les fractures vertébrales en compression sont une des causes fréquentes de douleurs chroniques et d’évolution progressive en cyphose d’autant plus qu’elles surviennent sur un rachis ostéoporotique.
Bien que la vertébroplastie ait un très bon effet antalgique, elle est peu efficace sur le rétablissement de la hauteur corporéale.
La cyphoplastie par ballonnet est une technique récente, qui à partir de l’introduction de ballonnets gonflables dans le corps vertébral aboutit au relèvement des plateaux vertébraux avant leur stabilisation à l’aide d’un ciment.
Son but est de réduire la déformation et les risques inhérents à l’injection d’un ciment sous forte pression.
Des études ont montré l’efficacité de la cyphoplastie sur sa capacité à restaurer la hauteur vertébrale. En revanche les résultats sur la douleur sont comparables à ceux de la vertébroplastie.
Ainsi, la cyphoplastie par ballonnet semble donner de meilleurs résultats sur les fractures avec une forte cyphose. Les indications ont été étendues aux fractures du sujet jeune et comme temps complémentaire d’une ostéosynthèse postérieure.
Une évaluation rigoureuse de cette technique s’impose afin de justifier son coût par rapport à la vertébroplastie. Une étude STIC nationale est en cours.

Séance du mercredi 15 avril 2009

15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique POITOUT

Résumé
Etude d’une série homogène de 376 cas de lomboradiculalgies par hernies discales opérées par discectomie, par mini abord, au cours de la période 1980-2005.
Matériel: L’âge moyen est de 37.2 ans avec 255 hommes et 121 femmes. Il y a 223 cas de lomboradiculalgies communes, 115 cas de formes hyperalgiques et 38 cas de formes paralytiques.
L’imagerie comporte essentiellement des radiographies, la saccoradiculographie, la tomodensitométrie et l’I.R.M.
La classification se fait essentiellement en fonction du siège et de la taille de la hernie.
La décision chirurgicale passe par les 3 impératifs techniques de la discectomie : retirer la hernie qui cause la compression, éviter de cureter abusivement l’espace intervertébral et toujours vérifier la liberté de la racine concernée. De plus, quand le disque n’est pas trop dégénéré, nous réséquons simplement la partie herniaire.
Résultats: Selon la disparition totale de la douleur : 63% des patients. Selon la récupération du réflexe achilléen : 25 %. Selon les récidives: 26 cas symptomatiques (6.9 %) ont nécessité 9 reprises qui ont retrouvé une hernie et 9 autres n’ont pas retrouvé de matériel discal compressif. Les 8 autres patients supposés avoir une récidive de hernie n’étaient pas en faveur d’une réintervention.
Les résultats globaux sont bons et très bons dans 81.9 % des cas, moyens dans 10,1 % des cas et les échecs sont de 8 %.
L’étude de l’évolution des résultats avait montré 92 % de bons et très bons cas au recul moyen de cinq ans. Malheureusement au moment de cette étude avec 14,1 ans de recul, ce pourcentage n’est plus que de 81, 9%, mettant ainsi en évidence la dégradation progressive des bons résultats de 10,1 %.

Indications : Les indications chirurgicales sont rares. L’échec de traitement médical bien conduit pose l’indication opératoire si l’image de conflit concorde avec la clinique. Ainsi :
- Le syndrome de queue de cheval est la seule véritable urgence opératoire.
- La sciatique paralysante n’est pas d’indication opératoire formelle avant 8 jours de
traitement médical.
- La sciatique hyperalgique n’est une indication chirurgicale qu’en cas d’aggravation ou de
résistance au traitement médical.
- La sciatique discale commune récente n’est donc pas à opérer.
Conclusions : Les bons résultats initiaux de la chirurgie discale décroissent légèrement avec le temps. Toutefois, ces résultats restent bons à long terme à condition de ne pas opérer les hernies discales parce qu’on les voit sur l’imagerie seulement, mais de n’opérer, sauf urgence, qu’après un traitement médical bien conduit. La discectomie conventionnelle par mini- incision demeure notre méthode de choix dans les lomboradiculalgies discales sévères ou résistantes sous réserve que le but soit fonctionnel, que la sélection soit vigilante et que la cible vise la radiculalgie et non pas la lombalgie. Dans les lésions et pathologies associées (traumatiques, dégénératives, etc.), il peut être nécessaire d’adjoindre d’autres thérapeutiques chirurgicales.

Résumé
L’articulation du genou est la plus fréquente localisation de l’arthropathie hémophilique. Les hémarthroses répétées conduisent à une synovite érosive détruisant le cartilage articulaire à laquelle s’ajoutent des troubles de la croissance épiphysaire avec déformations osseuses et désaxation. A l’âge adulte, le traitement chirurgical de l’arthropathie hémophilique peut être soit extra-articulaire par ostéotomie corrigeant des désaxations ou intra-articulaire, par débridement rarement, et plus souvent par arthroplastie avec prothèse totale. Il est évidemment nécessaire d’avoir une coagulation normale ou sub-normale au moment d’un acte chirurgical et elle est obtenue par l’administration du facteur de coagulation déficitaire. Il existe parfois un anti-coagulant circulant qui complique le problème hématologique. Ces patients sont souvent HIV >o et Hbc >o. Nous rapportons 55 prothèses de genou faites entre 1986 et 2006. L’amélioration fonctionnelle est très appréciable bien que la mobilité reste souvent assez limité. Mais les complications sont fréquentes : 18 hématomes importants et surtout 9 infections (18%) dont 5 chez des patients HIV>0. Finalement, pour ces 9 genoux, 5 prothèses seront conservées ou réimplantées, il y aura 2 amputations et une arthrodèse. Les descellements aseptiques sont au nombre de 4. Le principal facteur de complications est un taux de supplémentation insuffisant en facteur déficitaire (le taux minimum pendant la première semaine ne doit pas être inférieur à 40% cause d’hématomes sous tension conduisant à des désunions cicatricielles et à des infections). L’infection par le VIH n’apparaît pas comme un facteur péjoratif.
Malgré la complexité hématologique et chirurgicale de la prise en charge et le taux non négligeable de complications, les remplacements prothétiques du genou apportent habituellement une amélioration fonctionnelle notable, se conservant à long terme.

Résumé
400 000 brûlures nécessitent des soins médicaux, 10 000 patients sont hospitalisés, 3 670 sont dans un Centre de Grands Brûlés.
Les Centres de Grands Brûlés sont au nombre d’une vingtaine, plusieurs sont en cours de rénovation ou de construction faisant appel aux derniers progrès techniques assurant la sécurité microbienne de l’air et de l’eau.
Les progrès de la réanimation ont amélioré de façon considérable les chances de survie.
Plusieurs innovations sont en train de bouleverser les thérapeutiques :
- l’appréciation de la profondeur par le laser doppler,
- la détersion enzymatique précoce qui limite les excisions,
- l’apparition de nombreux dermes artificiels,
- le développement des thérapies cellulaires.
A sa sortie du Centre de Grands Brûlés, le patient va être pris en charge dans un Centre de Rééducation Spécialisée qui assurera un contrôle optimal des cicatrices et la meilleure rééducation fonctionnelle possible.
En plus de leurs fonctions de soins les Centres de Grands Brûlés alertent les institutions publiques pour mettre en place des politiques de prévention.

Résumé
L’implantologie moderne au niveau de l’oreille a acquis droit de cité, il y a une trentaine d’années avec l’implant cochléaire pour pallier les déficits auditif et phonatoire des surdités profondes.
Depuis cette biotechnologie implantable s’est étendue de part et d’autre de l’oreille interne vers les noyaux cochléaires avec l’implant auditif du tronc cérébral, vers l’oreille moyenne pour des hypoacousies sévères.
Ainsi l’oreille est devenue le lieu d’un véritable concours Lépine de l’ingéniosité.
A la lumière de notre expérience et de la réunion de consensus que nous avons organisée en juin 2007 « on auditory implants » nous envisagerons la place respective au sein des techniques de réhabilitation de l’audition :
- des implants cochléaires,
- des implants du tronc cérébral,
- des implants d’oreille moyenne,
de leurs limites actuelles et des développements à espérer dans un futur proche.

Séance du mercredi 7 octobre 2009

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Objectif : Le but de ce travail est d’évaluer l’adaptation de la chirurgie mini-invasive en pays défavorisés de surcroit en situation d’urgence dans l’objectif de démontrer que les avantages de la méthode sont reproductibles en termes de moindre agressivité, de confort et de réduction des coûts.
Matériels et méthode : II s’agit d’une étude prospective portant sur 100 patients ayant bénéficié d’une coelioscopie en urgence d’octobre 2006 à décembre 2008 à la Clinique Chirurgicale de l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar. Les paramètres étudiés étaient: le terrain, les indications, les données opératoires et les suites opératoires.
Résultats : Il s’agit de 60 hommes et 40 femmes d’âge moyen de 39 ans (extrêmes 08ans et 72 ans) soit un sex-ratio de 1,5. La coelioscopie constituait un moyen diagnostique dans 96% des cas et thérapeutique chez 80% des patients. Les péritonites constituaient 59% des pathologies rencontrées suivies des appendicites aiguës (18%), des occlusions sur brides (n=11) et de la pathologie annexielle (8%). La durée moyenne d’intervention était de 68 minutes (extrêmes 20 et 245 minutes). Le taux de conversion était de 19%. Les suites opératoires étaient simples dans 91% des cas. La durée moyenne d’hospitalisation était de 6 jours. La morbidité était de 5% représentée par la fistule postopératoire (2cas), la suppuration sur orifice de trocart (2 cas) et 1 emphysème sous-cutané. La mortalité était de 4% dominée par la péritonite postopératoire.
Conclusion : La coelio-chirurgie est une avancée majeure sure dans la prise en charge des urgences chirurgicales du point de vue diagnostique et thérapeutique.

Résumé
Introduction : Les sténoses pyloro-duodénales d’origine ulcéreuse, devenues rares dans les pays du Nord, continuent d’être des circonstances de découverte de la maladie ulcéreuse dans les pays du Sud. Sous nos tropiques, le traitement chirurgical reposant sur les vagotomies tronculaires associées à une gastro-entéro-anastomose ou à une pyloroplastie, était pendant longtemps effectué par laparotomie. L’objectif de notre étude est de rapporter les résultats de notre technique de vagotomie cœlio-assistée, dans un contexte d’équipement minimal pour une chirurgie mini invasive.
Patients et méthodes : Notre étude prospective menée sur 4 ans, portant sur tous les malades ayant présenté une sténose ulcéreuse pyloro-duodénale confirmée par la fibroscopie œso-gastro-duodénale ou par le transit œso-gastro-duodénal a inclus 54 patients. Il s’agissait de 38 hommes et de 16 femmes âgés en moyenne de 38,5 ans avec des extrêmes de 17 et 68 ans. Tous les patients étaient opérés par cœlioscopie avec utilisation de 5 trocarts. La vagotomie était entièrement réalisée par voie cœlioscopique. La gastro-entéro-anastomose était effectuée chez 48 patients (88,9%) par une mini laparotomie médiane sus ombilicale de 6 cm et la pyloroplastie chez 6 patients (11,1%) par une mini incision sous costale droite de 5 cm.
Résultats : La durée de la cœlioscopie variait de 30 minutes à 130 minutes avec une moyenne de 75 minutes. Une conversion en laparotomie était intervenue chez 4 patients (7,4%) en raison d’adhérences serrées, d’une hypertrophie du lobe gauche du foie sur cirrhose, d’une absence d’identification du nerf vague postérieur, et d’une plaie de l’œsophage. Il existait des douleurs résiduelles chez 6 patients (11,1%). Chez 3 patients (5,5%) la pyloroplastie n’a pas été fonctionnelle ; ce qui a nécessité la confection d’une gastro-entéro-anastomose. La morbidité était de 7,4%. La mortalité était nulle. Nous n’avons pas observé de récidive ulcéreuse ou de sténose à distance.
Conclusion : Dans un contexte d’équipement minimal, la vagotomie tronculaire cœlio-assistée associée à la gastro-entéro-anastomose se révèle être une technique mini invasive appropriée de la sténose pyloro-duodénale d’origine ulcéreuse avec des résultats encourageants.

Résumé
Objectif : L’abcès splénique est une suppuration abdominale rare. L’objectif de notre étude est de rapporter notre expérience du diagnostic et du traitement de cette affection de mauvais pronostic.
Patients et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective sur une période de 10 ans qui nous a permis de retrouver 16 cas d’abcès spléniques. Il s’agissait de 11 femmes et de 5 hommes âgés en moyenne de 37 ans. Les antécédents particuliers étaient 8 cas drépanocytose, un cas diabète insulinodépendant, une valvulopathie rhumatismale et une broncho-pneumopathie.
Résultats : L’altération de l’état général, la fièvre, la splénomégalie douloureuse et la défense de l’hypochondre gauche dominaient le tableau. La péritonite était retrouvée chez 8 patients. Le diagnostic d’abcès splénique était posé en préopératoire chez 13 malades par l’échographie ou la tomodensitométrie abdominale. Tous les patients ont bénéficié d’une antibiothérapie. Chez 3 patients, la ponction écho guidée était sans succès. Un drainage percutané avait permis un traitement non opératoire chez un patient. Une splénectomie totale était réalisée chez 15 patients. Quant à la bactériologie disponible, les germes isolés étaient Escherichia coli (n=3), Klebsiella pneumoniae (n = 1), Citrobacter frundii (n = 1), Proteus mirabilis (n = 1), Salmonella typhi (n = 2), Staphylococcus aureus (n = 1). Sept patients ont présenté une suppuration de leur plaie opératoire et 4 patients étaient décédés.
Conclusion : Cette étude reflète le retard de la prise en charge de l’abcès splénique dont le traitement continue d’accorder une place importante à la splénectomie alors que le drainage percutané donne de bons résultats dans les formes vues tôt.

Résumé
Les auteurs rapportent les résultats d’une revue rétrospective de 8 ans (1/1/2001 - 31/12/2008) des tumeurs de la paroi thoracique opérées aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi, RDC et de l’Université de la Zambie à Lusaka. Ont été exclues de l‘ analyse des tumeurs mammaires et vertébrales et des tuméfactions cutanées et sous-cutanées banales.
Parmi une vingtaine de cas de localisation pariétale ainsi définie, 15 observations ont été retenues car exploitables sur le plan iconographique histologique. Ils en décrivent la distribution selon le sexe et l’âge, les motifs de consultation chirurgicale, l’état général des patients et la symptomatologie physique des tumeurs. Ils décrivent ensuite les problèmes rencontrés pour la détermination du caractère purement pariétal des tumeurs et du caractère d’une malignité éventuelle avant et même pendant l’opération. Ils indiquent les techniques pratiquées et les modalités de couverture assurées en fin d’intervention.
Les suites opératoires ont été très satisfaisantes car tous les opérés ont pu quitter les établissements de soins dans un délai de deux à trois semaines. Ils les ont suivis pendant six moins pour noter deux récidives et deux cicatrices chéloïdes
Forts de ces résultats et de la revue de la littérature, les auteurs soulignent que les tumeurs ostéo-musculo-nerveuses de la paroi thoracique constituent un challenge dans leur milieu peu équipé en scanner et en examens extemporanés. Ils recommandent d’autres études dans des centres similaires. Ils pensent aussi que des résections raisonnablement agressives avec des reconstructions sérieuses sont possibles et que si ces résections sont faites précocement, elles aboutiraient à des guérisons des tumeurs thoraciques primaires localisées.

Résumé
Matériel et Méthodes : De février2003 à février 2008, ,28 TH à DV ont été réalisées. Il s’agissait de 18 hommes et 10 femmes avec un âge médian= 32 ans (extrêmes : 15-55 ans) les étiologie de l’insuffisance hépatique terminale sont diverses, dominées pas les causes virales (6 cas), Buld Chiari (5 cas) et divers (13 cas) il a été prélevé 23 foies droits, 1 foie gauche – 1 donneur n’a pas été prélevé (décès sur table du receveur)
Résultats chez les donneurs : La mortalité est nulle. Les suites opératoires ont été simples dans 14 cas (50%) et compliquées dans 14 cas : majeures (5 fois) et mineures (9 fois). Le recul est de 02 à 76 mois. Tous les donneurs vont bien et ont repris leurs activités.
Résultats chez les receveurs : Les suites opératoires ont été simples chez 10 malades (37,7%). La morbidité péri-opératoire a concerné 18/28 cas (64,3)% La mortalité péri-opératoire précoce a été de 08/28 cas (27%) et tardive (2 cas) par complications biliaires et septiques. Au total, 18 receveurs (64,3%) sont vivants avec un recul de 08 à 76 mois (médiane = 38 mois)
Conclusion : Les bons résultats préliminaires de notre programme de transplantation hépatique à donneur vivant nous encouragent à persévérer dans cette vois dans l’attente de l’organisation de la greffe à donneur cadavérique

Séance du mercredi 12 mars 1997

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La simplicité de la réalisation des interventions en question et leur efficacité ne doivent pas faire négliger les inconvénients tardifs, rares, éventuellement observés à l'occasion de réinterventions sur l'appareil urogénital pelvien de l'homme ou sur l'axe vasculaire iliaque. Les difficultés rencontrées sont liées à la sclérose cicatricielle plus ou moins étendue et dense des espaces de Retzius et/ou de Bogros. Les auteurs font part de leurs constatations opératoires et anatomiques et de leurs réflexions. Ils proposent les solutions suivantes : (1) Pour la traversée de Retzius (chirurgie vésicoprostatique) : le clivage rétropubien sous-périosté isolé ou combiné à la voie transpéritonéale ; (2) pour la traversée du Bogros : la voie transpéritonéale ; mais ici une parade existe qui devrait être systématique lors de la mise en place de toutes les grandes prothèses prépéritonéales : la conservation (facile) de la gaine funiculaire qui "protège" les vaisseaux -à condition de ne pas fendre la prothèse pour le passage du cordon- et en permet la dissection ultérieure éventuellement nécessaire.

Résumé
Dans 38 cas nous avons remplaçé la cale osseuse d'ostéotomie d'additon interne par une cale de corail calibrée. Nos opérés ont été suivis 1 à 6 ans, sur des critères cliniques, radiologiques et histologique. La réhabitation reste très insuffisante. Dans nos derniers cas, un corail à porosité plus importante semble faciliter la pénétration osseuse

Résumé
L'application des notions de biomécanique à l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil a permis de mettre au point des techniques de réparation des déformations de l'hallux plus fonctionnelles, qui ont remplacé avec profit les différentes et nombreuses interventions, souvent délabrantes, proposées encore il y a une quinzaine d'années. Elles sont fondées sur des ostéotomies qui siègent au niveau du métatarsien et au niveau de la phalange. Les résultats sont dans l'ensemble favorables et surtout se révèlent fiables dans le temps

Résumé
Les auteurs ont revu 39 dossiers de 37 patients opérés pour traiter des rétractions invalidantes des muscles des membres supérieurs ou inférieurs. Ces rétractions étaient responsables d'une gêne pour les soins d'hygiène, de douleurs, d'une difficulté de manipulation et de positionnement de ces vieillards. 4 malades sont décédés de causes diverses dans les jours qui ont suivi l'intervention chirurgicale, la morbidité était faible. Les résultats apparaissent satisfaisants et s'expriment par une amélioration du nursing, la possibilité d'asseoir les patients, la disparition des douleurs. Les auteurs soutiennent que ces interventions chirurgicales simples peuvent apporter un grand confort aux patients dont la survie ultérieure est souvent longue.