Séance du mercredi 11 juin 1997

INFORMATION DU MALADE PAR LE CHIRURGIEN
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Pierre VAYRE

Séance du mercredi 11 avril 2012

INGENIERIE TISSULAIRE
14h30-17h00 - ADICARE, Institut de cardiologie - Groupe Pitié-Salpêtrière

Résumé
Les applications de la technologie en médecine régénérative peuvent offrir de nouvelles thérapeutiques aux patients porteurs de lésions, de défaillances terminales d'organes ou d'autres problèmes cliniques.
Actuellement, les patients souffrant d'organes malades ou lésés peuvent être traités par transplantation d'organes. Cependant il y a une grande pénurie de donneurs qui va en s'aggravant chaque année, car la population vieillit et les nouveaux cas de défaillance d'organes augmentent. Les scientifiques dans le domaine de la médecine régénérative et l'ingénierie tissulaire appliquent maintenant les principes de transplantation cellulaire, de la science des matériaux et de la bio-ingénierie pour construire des substituts biologiques qui restaureront et maintiendront une fonction normale à des tissus malades ou atteints. Le domaine de la cellule souche est en train d'avancer rapidement, ouvrant de nouvelles avenues pour ce type de thérapeutique.
Par exemple, le clonage thérapeutique et la reprogrammation cellulaire peuvent un jour fournir une source potentielle illimitée aux cellules pour des applications en ingénierie tissulaire. Bien que les cellules souches soient encore au stade de la recherche, certaines thérapeutiques issues de l'ingénierie tissulaire sont déjà entrées avec succès dans un cadre clinique, annonçant la promesse que la médecine régénérative tient pour l'avenir.

Abstract
Applications of regenerative medicine technology may offer novel therapies for patients with injuries, end-stage organ failure, or other clinical problems. Currently, patients suffering from diseased and injured organs can be treated with transplanted organs. However, there is a severe shortage of donor organs that is worsening yearly as the population ages and new cases of organ failure increase. Scientists in the field of regenerative medicine and tissue engineering are now applying the principles of cell transplantation, material science, and bioengineering to construct biological substitutes that will restore and maintain normal function in diseased and injured tissues. The stem cell field is also advancing rapidly, opening new avenues for this type of therapy. For example, therapeutic cloning and cellular reprogramming may one day provide a potentially limitless source of cells for tissue engineering applications. While stem cells are still in the research phase, some therapies arising from tissue engineering endeavors have already entered the clinical setting successfully, indicating the promise regenerative medicine holds for the future.

Résumé
Introduction : Présentation des résultats au long terme de la greffe d'un épithélium issu de la culture des cellules épithéliales autologues provenant de la muqueuse buccale, chez des patients présentant un déficit en cellules souches limbiques cornéennes.
Matériels et Méthodes : Après obtention de l'autorisation de l'AFSSAPS en 2007, 26 patients présentant un déficit bilatéral en cellules souches limbiques ont été inclus dans cette étude. 25 présentent trois ans de recul. Les prélèvements de muqueuse buccale ont été mis en culture afin d'extraire et promouvoir les cellules épithéliales aux caractéristiques cornéennes. Le support de la culture épithéliale est un polymère thermolabile qui permet la libération du feuillet épithélial sans procédé enzymatique avec respect de la membrane basale. Les résultats sont évalués en fonction d'un critère principal qui est la reconstruction d'un épithélium de bonne qualité et de critères secondaires, les signes fonctionnels et niveau de l'acuité visuelle.
Résultats : 16/25 patients ont eu une amélioration des cinq critères de jugement principal, ce qui correspond à un pourcentage de succès de 64%. Un patient est sorti d'étude prématurément. 2/25 ont présenté un SAE: un syndrome de Lyell et une aniridie congénitale ont présenté une inflammation gravissime, considérée comme un échec.
Au niveau de l’acuité visuelle, 74% des patients ont été améliorés : dans le groupe 1 où le stroma cornéen était opaque (9 cas), une greffe de cornée a été réalisée dans un deuxième temps thérapeutique et 6/9 ont eu une amélioration de l’acuité visuelle. Dans le groupe 2 où le stroma cornéen était encore clair (14 cas), 11/14 ont eu l’acuité visuelle améliorée.
Au niveau des signes fonctionnels et de la qualité de vie, l’amélioration existe dans 94%.
Discussion : Ces résultats montrent qu'une restitution de la surface oculaire est possible chez ces patients et nous ont permis la réalisation d'une greffe de cornée chez 9 patients à ce jour sans rejet. L'analyse du bouton cornéen nous prouve que l'épithélium est de bonne qualité.
Conclusion : Cette greffe est actuellement la seule alternative thérapeutique pouvant être proposée aux patients présentant un déficit bilatéral en cellules souches cornéennes limbiques. Une étude multicentrique européenne encadrée par l'EMA va débuter prochainement.

Résumé
A l’heure de la transplantation d’organes, la greffe trachéo-bronchique reste un véritable défi chirurgical et biologique. En effet, plus de cinquante années de recherche n’ont pas permis de trouver un substitut idéal aux voies aériennes. Des échecs successifs ont été observés avec les prothèses synthétiques, les bioprothèses, les allogreffes trachéales, les autogreffes et plus récemment l’ingénierie tissulaire ex vivo. Nous avons proposé, à partir de 1997, l’évaluation du greffon aortique dans cette indication. Dans plusieurs études expérimentales, nous avons démontré que l’autogreffe aortique, l’allogreffe fraîche puis cryopréservée apportaient des résultats encourageants. Nous avons, en effet, observé une régénération tissulaire non seulement épithéliale mais aussi cartilagineuse au niveau du segment greffé. Nous tentons actuellement de démontrer que la régénération d’un tissu trachéal à partir d’une matrice aortique se fait à partir de cellules souches issues de la moelle osseuse. Ces travaux illustrant les nouvelles possibilités offertes par l’ingénierie tissulaire in vivo ont conduit, chez l’homme, aux premières applications cliniques avec succès dans le cadre des cancers étendus de la trachée et de la chirurgie conservatrice du cancer pulmonaire.

Résumé
La chirurgie orthopédique a bénéficié au cours des dix dernières années de progrès fulgurants dans le domaine technologique, qu’il s’agisse de l’amélioration des matériaux prothétiques, du développement de systèmes de navigation, ou des progrès de la biotechnologie. Le domaine de la réparation des lésions cartilagineuses focales est un exemple de bouleversement de nos pratiques chirurgicales survenu au cours des dix dernières années, avec l’apparition de plusieurs stratégies thérapeutiques dans cette indication. Certaines visent à stimuler la réparation naturelle du cartilage par le recrutement de cellules progénitrices contenues dans la moelle (microfractures), d’autres ont pour objectif la réparation du défect par une greffe (mosaicplasty). Enfin, les techniques de thérapie cellulaire ont pour ambition la régénération complète de la lésion par l’implantation de cellules chondrogéniques ou de véritables tissus fonctionnels fabriqués au laboratoire à partir de cellules autologues et de matériaux supports résorbables. Cette dernière approche s’intègre dans un domaine plus vaste, celui de l’ingénierie tissulaire, qui fait appel à des compétences pluridisciplinaires dans les sciences physiques (biomécanique), les sciences chimiques (biopolymères), les sciences pour l’ingénieur, les sciences du vivant (biologie cellulaire et moléculaire) et la médecine.

Abstract
In the last decades, orthopedic surgery has advanced considerably with improvements in prosthetic designs, quality of materials, navigation systems, and biotechnology. The treatment of large cartilage defects in the knee remains a clinical challenge and is an example of how new technologies have fundamentally changed the way we treat these lesions today.
Current methods include the perforation of the subchondral bone to recruit repairing cells locally (microfractures), autologous osteochondral grafting (mosaicplasty), and the implantation of competent cells within the defect. Three major strategies are currently being studied to repair cartilage lesions using cell therapy: (i) the implantation of culture expanded cells seeded onto biodegradable scaffolds; (ii) the implantation of a more or less pre-shaped and structured tissue, obtained in vitro by the assembly and three-dimensional culture of cells and a resorbable matrix; (iii) the stimulation of in situ tissue repair by different means, including growth factors or genetically modified cells.
Surgeons treating cartilage defects will have an increasing variety of treatment options available, some of which will probably supersede current procedures in the near future. Although very promising, these techniques are invasive and expensive, and several issues should be overcome before they can be adapted for widespread clinical use.

Résumé
Les meilleurs substituts vasculaires restent les matériaux autologues, mais leur indisponibilité ou leur mauvaise qualité ne sont pas rares et contraignent alors à l’utilisation d’une prothèse. Si ces prothèses donnent d’excellents résultats lorsque les vaisseaux à traiter sont de gros calibre, il n’en est plus de même pour les petits diamètres et c’est dans ce contexte que les techniques d’ingéniérie vasculaire trouvent leur place élective. Fondées sur la combinaison variable de cellules et de matériaux, naturels ou synthétiques, ces techniques font appel à des stratégies diverses : ensemencement de prothèses synthétiques ; utilisation des séreuses comme bioréacteurs naturels ; ensemencement de biomatériaux dégradables ; tubes cellularisés autologues autoassemblés ; matrices acellulaires. Chacune de ces techniques a ses avantages et ses limites, mais une observation commune à tous ces travaux est la disparition rapide des cellules greffées in vitro de leur support. Aussi les cellules greffées ne sont-elles plus aujourd’hui considérées comme les constituants présumés d’un néo-tissu, mais plutôt comme des médiateurs permettant un remodelage vasculaire à travers le recrutement des cellules de l’hôte. L’identification des facteurs-clés de ce recrutement ouvre un nouveau champ de l’ingéniérie vasculaire fondé sur l’exploitation des capacités endogènes de néo-vascularisation. La traduction concrète en est la fonctionnalisation de matrices biodégradables acellulaires par des motifs capables d’induire une réhabitation du greffon par les cellules du receveur, permettant ainsi de minimiser les effets délétères de l’interface sangmatériau (thrombose, hyperplasie intimale) sans compromettre l’élasticité et la compliance du néo-vaisseau.

Abstract
The best vascular substitutes are autologous materials but their unavailability or their poor quality are not uncommon, which then requires the use of synthetic prostheses. If these prostheses yield an excellent efficacy record in large diameters, such is not longer the case when small-caliber vessels have to be grafted and it is in this setting that vascular engineering techniques are electively indicated. Based on the variable combination of cells and natural or synthetic scaffolds, these techniques rely on diverse strategies: seeding of synthetic grafts; use of serosal cavities as natural bioreactors; seeding of degradable biomaterials; autologous self-assembled cellularized tubes; cell-free scaffolds. Each of these techniques has advantages and drawbacks but all share in common the observation that the grafted cells are rapidly cleared from their supportive scaffold. The paradigm has then shifted from the use of cells as presumed constituents of a neo-tissue to that of cells considered as mediators of vascular remodeling through the recruitment of host cells. The identification of the key factors involved in this recruitment opens a new field in vascular engineering based on the harnessing of the endogenous neovascularization capacity. This concept technically translates into the development of acellular degradable scaffolds functionalized with motifs that can induce the repopulation of the graft by the recipient cells, thereby minimizing the deleterious effects at the blood-material interface (thrombosis, intimal hyperplasia) without compromising the elasticity and compliance of the neo-vessel.

Séance du vendredi 30 mars 2012

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE DE LYON
15h00-18h00 - LYON, Médiathèque de la Faculté de Médecine de Lyon-Est
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur Jacques BAULIEUX

Résumé
Objectif. En dépit d’un taux de réponse élevé au traitement de première ligne, 70 % des patientes avec un carcinome ovarien rechutent dans les cinq ans. La prise en charge thérapeutique à visée curative est alors aléatoire et le pronostic réservé.
Depuis près de 20 ans, plusieurs équipes dans le monde ont développé un traitement combiné des Carcinoses Péritonéales (CP), associant une Chirurgie de Cyto-Réduction (CCR) complète à une Chimio-Hyperthermie Intra- Péritonéale (CHIP). Ce traitement est, de fait, proposé par certaines équipes françaises dans le traitement des CP d’origine ovarienne. L’objectif de cette étude est d’évaluer chez des patientes en rechute traitées par cette technique, la toxicité et l’efficacité en terme de survie.
Patients et méthodes. Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective et multicentrique auprès du FROGHI Group. Toutes les patientes avec une carcinose péritonéale d’origine ovarienne traitées par CRS et HIPEC ont été inclues.
Résultats. L’étude comprenait 626 patientes traitées au cours de 666 procédures dans 13 centres français entre 1990 et 2010. Quatre cent soixante dix patientes (76,5 %) présentaient un cancer ovarien récurrent ou persistant au moment de la procédure. Nous avons distingué deux sous-groupes : les patientes chimiorésistantes dont la première récidive apparaissait moins de six mois après le traitement initial et les patientes chimiosensibles dont la récidive apparaissait au-delà de six mois. Les taux de morbidité de grade 3 et 4 étaient respectivement de 36,8 % et 25,8 % (p>0,05) et les taux de mortalité étaient respectivement de 1,4 % et 0,8 % (p>0.05).
Il n’y avait pas de différence significative de survie globale entre le sous-groupe chimiorésistant (médiane : 33,1 mois) et le sous-groupe chimiosensible (médiane : 41,3 mois). Les facteurs pronostics indépendants en analyse multivariée étaient une CRS complète et le stade ASA (American Society of Anesthesiology).
Conclusion. Les patientes qui présentent un carcinome ovarien récurrent ou persistant constituent une population au pronostic réservé. La CHIP, associée à une chirurgie de cytoréduction complète, donne des résultats de survie encourageants au prix d’une toxicité acceptable. Toutefois, la sélection des patientes éligibles à ce type de traitement doit être rigoureuse et la prise en charge réalisée par des équipes multidisciplinaires

Abstract
Purpose. Despite a high response rate to front-line therapy, prognosis of Epithelial Ovarian Carcinoma (EOC) remains poor. Approaches that combine Cyto-Reductive Surgery (CRS) and Hyperthermic Intra-Peritoneal Chemotherapy (HIPEC) have been developed recently. The purpose of this study was to assess early and long-term survival in patients treated with this strategy.
Patients and methods. A retrospective-cohort multicentric study from French centers was performed. All consecutive patients with advanced and recurrent EOC treated with CRS and HIPEC were included.
Results. The study included 626 patients from 13 centers who underwent 666 procedures between 1991 and 2010. There were 161 patients with advanced EOC (first-line treatment), and 417 patients with recurrent EOC. A complete cytoreductive surgery was performed in 74,7 % of patients. Mortality and grades 3 to 4 morbidity rates were 1 % and 31 %, respectively. The median overall and recurrence-free survivals were 41,8 months and 12,8 months, respectively. There was no significant difference in overall survival between patients with chemosensitive and with chemoresistant recurrence. The positive independent prognostic factors were the complete cytoreductive surgery, a lower PCI and lower ASA(American Society of Anesthesiology) score.
Conclusion. For advanced and recurrent EOC, curative therapeutic approach combining optimal CRS and HIPEC should be considered if complete cytoreductive surgery is feasible. With limited mortality and morbidity rates, it may achieve long-term survival in patients with a severe prognosis disease, even in patients with chemoresistant disease.

Résumé
Objectif. Les lésions arthrosiques fémoro-patellaires sont pour certains une contre-indication à la réalisation d’une Prothèse Unicompartimentale fémoro-tibiale (P Uni). Nous rapportons les résultats de la facettectomie (ou patellectomie partielle verticale) comme geste associé.
Matériel et méthodes. Trois cent trois P Unis de resurfaçage cimentées type HLS dont 123 P Uni externes, avec implant fémoral en chrome cobalt et implant tibial tout polyéthylène, ont été posées entre 1998 et 2009 dans notre centre selon des indications établies dès 1988, en suivant la même technique. La présence de douleurs latéro-rotuliennes localisées réveillées lors de l’examen clinique, associées à une arthrose fémoro-patellaire avec ostéophyte du versant externe de la rotule a fait discuter une facettectomie associée. 11 facettectomies (11 P Unis latérales) ont été réalisées lors de la voie d’abord, avec un recul minimum de 36 mois. Il s’agissait de 11 femmes d’âge moyen 66,7 ans (min : 49 ; max : 79). Le recul moyen à la révision était de 60,3 mois (de 39 à 91 mois). Les données cliniques et radiologiques au dernier recul ont été analysées.
Résultats. Dix patientes sur onze étaient satisfaites ou très satisfaites. La flexion moyenne était de 134 (120-140). Le score genou moyen était de 87,5 (min : 60 ; max : 100) et le score fonction de 83,2 (min : 40 ; max : 100). La déformation résiduelle moyenne était de 3,4 de valgus. Une patiente se plaignait de douleurs rotuliennes au dernier recul.
Conclusion. Nos résultats, très satisfaisants à moyen terme, confirment que l’association d’une facettectomie permet d’étendre les indications de la P Uni en particulier externe avec d’excellents résultats.

Abstract
Unicompartmental Knee Arthroplasty (UKA) is a treatment option in patients with unicompartmental degenerative disease. Advantages over Total Knee Arthroplasty (TKA) such as accelerated recovery and cruciate ligament retention have encouraged expansion of indication for UKA to patients with patellofemoral disease. Symptomatic lateral patellofemoral joint degenerative disease is common cause of UKA revision. Partial lateral patellar facetectomy can provide relief from symptoms of lateral patellofemoral degenerative disease. We hypothesize that simultaneous UKA and lateral patellar facetectomy provides durable pain relief and functional improvement in a patient population with degenerative disease of one tibiofemoral compartment and the lateral patellofemoral joint.
Between 1998 and 2009, 303 prostheses were implanted with 123 laterals UKA. Eleven UKAs were performed in association with partial lateral patellar facetectomy in eleven female patients (mean age 66,7 years) with degenerative changes in one tibiofemoral compartment and the lateral patellofemoral joint. Patients were followed clinically and radiographically for a mean of 60 months.
No patient underwent revision surgery in the follow-up period. Ninety per cent patients were satisfied with their knee function at final follow-up. The mean IKS knee score improved from 64,9 points pre-operatively to 87,5 points (range : 60 to 100 points) at final follow-up. The mean IKS functional score improved from 65,9 points pre-operatively to a mean of 83,2 points (range: 40 : to 100 points) at final follow-up.
Simultaneous UKA and partial lateral patellar facetectomy is a viable treatment option for symptomatic degenerative disease involving one tibiofemoralcompartment and the lateral patellofemoral joint. Durable pain control and functional improvement were noted at medium-term follow-up. This treatment approach may be a useful alternative to TKA in a carefully selected patient population.

Résumé
EAH est considérée comme un cancer à développement lent. Jusque dans les années 1970, la maladie était considérée comme incurable du fait du diagnostic tardif au stade d’ictère dans 45 % des cas ou de masse volumineuse dans 20 % des cas.
De nos jours, du fait d’un diagnostic précoce, en particulier par dépistage échographique de lésions asymptomatiques et des progrès de la chirurgie hépatique, près de 50 % des patients peuvent être guéris avec une exérèse radicale (1).
Il n’y a pratiquement plus d’indication pour la chirurgie palliative (résection partielle des lésions, drainage biliaire interne ou externe). Les procédures non chirurgicales ont fait la preuve de leur efficacité (drainage écho-guidé d’un abcès hépatique, stent biliaire endoscopique) et dans quelques cas en attente d’une chirurgie radicale.
La résection curative (R0 avec une marge de sécurité  2 cm) est maintenant considérée comme le standard qui donne les meilleures chances de survie au patient (2).
1) Pour les lésions dépistées : la résection R0 est réalisable pour pratiquement tous les patients en particulier pour les lésions périphériques avec une mortalité postopératoire qui doit être nulle et une survie à 10 ans sans récidive de 100 %. Pour les lésions centrales nécessitant une résection hépatique majeure avec risque d’insuffisance hépatique postopératoire, un traitement médical par Albendazole est à considérer en premier.
2) Pour les lésions symptomatiques ou responsables de complications, les résections hépatiques élargies avec reconstruction biliaire et/ou vasculaires (veine cave inférieure, veine porte) sont indiquées comme la chirurgie d’une tumeur de Klatskin. Une résection diaphragmatique est nécessaire dans un tiers des cas. Une insuffisance hépatique postopératoire est peu habituelle du fait de l’hypertrophie du foie sain liée à l’envahissement par la lésion de la branche portale opposée. La mortalité postopératoire est inférieure à 5 % et la survie à 10 ans sans récidive de 80 %.
La transplantation hépatique (TH) doit être envisagée en cas de lésion bifocale infiltrante, de syndrome de Budd-Chiari et de cirrhose biliaire secondaire avec angiocholite à répétition. L’indication est retenue chez moins de 5 % des patients en cas d’impossibilité de résection partielle R0, en l’absence de lésions extra-hépatiques (poumon, encéphale). Pour réduire le risque de récidive, un traitement médical par Albendazole et un traitement immunosuppresseur allégé au maximum sont recommandés. La réalisation de procédures mini-invasives est conseillée pour la prise en charge initiale de préférence aux laparotomies répétées, pour faciliter la transplantation hépatique. Pour des patients très sélectionnés, la survie à 10 ans sans récidive est de 58 %, ce qui est supérieur à la survie des patients transplantés pour carcinome hépatocellulaire d’après le registre européen (3).
Avec ce type de prise en charge incluant la nécessité d’un traitement médical pré et postopératoire par Albendazole et l’implication de nombreux spécialistes non chirurgiens, il a été démontré que la réduction de l’espérance de vie due à l’échinococcose alvéolaire hépatique est passée de 18.2 ans pour les hommes et 21.3 ans pour les femmes en 1970 à 3.5 et 2.6 ans (4).

Résumé
Depuis environ 15 ans plusieurs équipes françaises ont commencé à réaliser la néphrectomie pour donneur vivant en laparoscopie. Récemment une étude a montré en France que plus de 80% des équipes utilisent la laparoscopie pour cette intervention. Son avantage réside dans le caractère mini-invasif et l’intérêt des suites opératoires (baisse du nombre de complications pariétales, et du besoin d’analgésie postopératoires).
Depuis avril 2010 nous avons utilisé la technique monotrocard dans l’optique de diminuer encore l’effraction pariétale et d’augmenter la tolérance clinique de l’intervention.
18 patients ont eu une néphrectomie depuis Avril 2010. L’intervention a comporté la pratique d’une incision à cheval sur l’ombilic d’environ 4cm, et la mise en place d’un multitrocard. Dans deux cas la difficulté opératoire a nécessité la mise en place d’un trocard de 5 mm supplémentaire. La durée de l’intervention a été de205 minutes en moyenne, et l’ischémie chaude de 7 minutes. Tous les reins prélevés ont été transplantés et ont fonctionné immédiatement.
Les complications chez le receveur ont été : une fistule urinaire, ayant nécessité la mise en place d’une sonde JJ, une phlébite surale. Chez le receveur, nous avons observé un cas d’infection pariétale traité par des soins locaux.
L’intérêt de cette technique réside dans son caractère mini-invasif, et, dans son avantage par rapport aux douleurs postopératoires, sur le plan cosmétique.
Il s’agit d’une technique possible dans la plupart des cas, et qui peut être complétée en cas de difficulté par la mise en place d’un trocard supplémentaire. L’avantage cosmétique est indiscutable par rapport à la laparoscopie classique. Les douleurs postopératoires apparaissent minimes.

Résumé
But du travail : Le traitement chirurgical représente le traitement de référence des kystes hydatiques du foie. Le but de cette étude bi centrique est de comparer les résultats (cliniques, radiologiques et sérologiques) à moyen et à long terme de deux techniques chirurgicales (périkystectomie la plus complète possible et résection de dôme saillant de prise en charge des kystes hydatiques du foie.
Méthodes : Entre Septembre 1991 et Octobre 2011, 91 patients ont été opérés d’une hydatidose hépatique dans 2 centres à haut volume de chirurgie hépato biliaire en zone non endémique. Tous les patients ont bénéficié d’une imagerie hépatique par échographie ou scanner, de la recherche d’une 2ème localisation au niveau pulmonaire et d’une sérologie hydatique préopératoire. Parmi ces patients, 60 ont été pris en charge dans un centre privilégiant une chirurgie radicale (CR) par périkystectomie complète ou subtotale (en cas de contact bilio-vasculaire) après destruction du parasite par un agent scolicide. Les 31 autres patients ont été pris en charge dans un centre privilégiant une chirurgie conservatrice (CC) où était réalisée une résection du dôme saillant après destruction parasitaire par scolicide, associée à une épiplooplastie. Un traitement médical péri-opératoire par benzimidazolés était associé en cas de fistule bilio-kystique ou de traitement d’une récidive. Un suivi clinique, échographique et sérologique a été réalisé chez tous les patients. Le recueil des données a été effectué de manière rétrospective.
Résultats : Les données démographiques, cliniques et morphologiques des deux groupes de patients étaient comparables. Le taux de formes compliquées était de 13% dans le groupe CR contre 16% dans le groupe CC, avec pour principale complication une fistule bilio kystique (5% dans le groupe CR contre 12,9%). La durée moyenne d’hospitalisation était de 12,6 jours dans le groupe CR contre 11,2 dans le groupe CC. La mortalité était nulle dans les deux groupes. Le taux de complications sévères (Grade Clavien  3) était de 8,3 % dans le groupe CR contre 19,3 % dans le groupe CC. Le taux de fistule biliaire post opératoire était cependant plus important dans le groupe CR (16,7% vs 12,9%). Les principales autres complications observées étaient un épanchement pleural (3,3% dans le groupe CR vs 19,3%) et une collection profonde (5% dans le groupe CR vs 12,9%). Après un suivi moyen de 26 et 43 mois dans les groupes CR et CC respectivement, 4 cas de récidives radiologique ont été mis en évidence dans le groupe CC qui ont justifié 2 réinterventions chirurgicales. Le taux de négativation sérologique est bas dans les deux groupes (13,3 % dans le groupe CR contre 32,2% dans le groupe CC).
Conclusion : La périkystectomie la plus complète possible représente un traitement radical efficace à long terme des kystes hydatiques du foie au prix d’une morbidité limitée. La résection de dôme saillant expose au risque de complications dans la cavité résiduelle.

Résumé
Lapeyronie, philosophe, naturaliste, esprit universel, habile chirurgien illustre le siècle des Lumières et a séduit Louis XV et la Cour. Elève et ami de Georges Mareschal, « L’oracle de la chirurgie », il a réformé l’enseignement de la chirurgie (1724), créé l’Académie Royale de chirurgie (1731). Il est le « Restaurateur de la chirurgie », des « Droits des chirurgiens en 1743 ».
Ses écrits sont importants, les premiers d’ordre philosophique (sur l’âme) et naturaliste (compréhension d’animaux rares). Ses écrits chirurgicaux ne se résument pas à la maladie qui porte son nom, mais portent souvent sur des urgences chirurgicales graves, crâniennes, intestinales, urologiques, gynécologiques, et autres.
« Grand et habile courtisan… beaucoup d’esprit et d’ambition » selon Saint-Simon, il est réputé pour son élégance et sa courtoisie, sa générosité pour des malheureux. Il a été, comme Ambroise Paré, un grand chirurgien aux Armées, bon opérateur et réformateur des structures de soins pour les blessés.

Séance du mercredi 20 juin 2012

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Maurice Vergos

Résumé
Les blessures hémorragiques en situation de guerre représentent 40 % des décès par traumatisme et sont la principale cause évitable de décès. La chirurgie d’hémostase, point clé de la prise en charge de ces blessés, ne se conçoit pas actuellement sans une réanimation hémostatique agressive d’emblée apportant massivement des produits sanguins labiles et des produits hémostatiques. Ainsi, pour une structure éloignée de sa source de ravitaillement sanitaire, le recours à la transfusion de sang total (ST), isogroupe, permet d’apporter en bonnes proportions des facteurs de coagulation, des plaquettes et des globules rouges. Nous rapportons le cas de 2 patients pris en charge à l’Hôpital Médico-Chirurgical de Kaboul (Rôle 3 OTAN) quelques heures après une plaie par arme blanche basi-thoracique gauche responsable d’un hémothorax massif avec choc hémorragique. Pour ces 2 patients, l’existence d’un choc hémorragique avec hémorragie extériorisée a conduit à déclencher d’emblée une procédure de collecte de ST. Sur le plan chirurgical, une thoracotomie antéro-latérale gauche a été réalisée dans les 2 cas, permettant de réaliser l’hémostase d’un saignement actif provenant d’artères intercostales. Parallèlement au geste chirurgical, une réanimation immédiate per-opératoire est entreprise comprenant la transfusion rapide de concentrés de globules rouges (CGR), suivie de poches de ST, de sang autologue récupéré en per-opératoire, de fibrinogène (clotagène®) et de macromolécules et cristalloïdes. La biologie de fin de procédure a montré une amélioration des paramètres de la coagulation pour les 2 patients et l’évolution post-opératoire a été favorable. Ces observations illustrent les bénéfices du ST qui apporte, en bonnes proportions, les éléments figurés du sang et qui contribue simultanément à lutter contre la coagulopathie et l’hypothermie.

Abstract
Hemorrhage accounts for 40% of trauma fatalities and is the leading cause of preventable death in trauma. Haemostatic surgery is improved by an early and aggressive correction of acute traumatic coagulopathy. In situations like combat casualty care, the use of fresh whole blood (FWB) provides all the blood components, including platelets and fully functional clotting factors. We report the case of two patients with a left basi-thoracic stab wound responsible for a massive hemothorax as the source of hemorrhagic shock who had surgery at the Medical Treatment Facility in Kabul. The existence of hemorrhagic shock with externalized hemorrhage and biological coagulopathy led immediately to initiate collection of FWB. Left anterolateral thoracotomy was performed in both cases to achieve hemostasis of active bleeding from intercostal arteries. In the same time, early and aggressive correction of coagulopathy was started including early transfusion of packed red blood cells followed by FWB, administration of freeze-dried plasma, fibrinogen (clotagene®) and infusion of hypertonic fluid solutions. At the end of surgical procedure, hemoglobin concentration, prothrombin ratio and fibrinogen level were improved with favorable outcome for both patients. These two observations highlight the benefits of FWB which provides red blood cells, platelets and coagulation factors in good proportions, and simultaneously contributes to the correction of coagulopathy and hypothermia.

Résumé
Nous rapportons l'expérience de 317 patients opérés consécutivement sur une période de 5 ans dans un même centre. Le but de l'étude était double : identifier d'une part des facteurs prédictifs d'appendicite perforée et d'autre part étudier la faisabilité et les résultats d'une voie d'abord toujours cœlioscopie d’emblée.
L'âge médian de la série a été de 27 ans avec une prédominance masculine (56%). Le délai entre l'admission et le bloc opératoire a été de 12 heures. Celui-ci n'influençait pas le caractère compliqué de l'appendicectomie. Une valeur de la CRP de plus de 45 mg/L et une bilirubine totale supérieure à la normale (17 umol/L) était significativement corrélé à une appendicite perforée.
Le taux d'appendicite perforée a été de 26%. Il était significativement corrélé à un taux de complications post-opératoires. Ces complications étaient mineures pour 6% des patients et/ou majeures pour 4%. Les suites ont été simples dans 90% des cas. La mortalité a été nulle. Il y a eu une seule ré-intervention pour complication (thoracoscopie pour pleurésie). Toutes les complications majeures ont été traitées par antibiothérapie éventuellement complétée d'un drainage radiologique.
Le taux de conversion a été de 3,5% et la durée opératoire médiane a été de 40 minutes (10-180 minutes). L'anatomopathologie a confirmé le diagnostic d'appendicite aiguë pour 96% des cas. La durée médiane d'hospitalisation post-opératoire a été de 3 jours, elle était significativement augmentée dans les formes perforées.
En conclusion, une appendicite aiguë qui ne présente pas de signe prédictif de perforation peut être opérée dans un délai de 12 heures sous couvert d’une antibiothérapie. L’association d’une CRP supérieure à 45 mg/L et d’une bilirubine à 17 umol/L est un signe prédictif fiable de perforation.
La voie d’abord peut toujours être d’emblée une cœlioscopie. Ses résultats sont superposables à la voie d’abord conventionnelle sans les complications infectieuses de paroi. La cœlioscopie présente de plus l’avantage de traiter les formes ectopiques et les formes compliquées sans voie d’abord délabrante avec une durée opératoire courte et un taux de conversion acceptable.

Résumé
Le Service de Santé des Armées emploie sur les différents théâtres d’opérations extérieures des équipes chirurgicales associant un chirurgien viscéraliste et un chirurgien orthopédiste. La formation polyvalente du diplôme de chirurgie générale permet de familiariser les chirurgiens urologues à la prise en charge des blessés au sein d’antennes chirurgicales ou d’hôpitaux de campagne de rôle 3 aux effectifs plus importants comme actuellement en Afghanistan. A la lumière de l’expérience de conflits récents les auteurs ont cherché à préciser la place actuelle de l’urologue au sein de ces équipes chirurgicales.

Abstract
The French Medical Corps employs surgical teams on the different conflict zones, associating a visceral surgeon with an orthopaedic surgeon in the same team.
The polyvalent training in general surgery allows urologists in taking in charge the injured patients within surgical teams or role 3 military campaign hospitals with more important staff, as in Afghanistan today.
With their experience in the different recent conflicts, the authors tried to precise the present role of the urologist within these surgical teams.

Résumé
Objectif. L’hémorragie est une cause majeure de morbi-mortalité en chirurgie. Elle est responsable de la moitié des décès sur le champ de bataille et représente la seconde cause de mortalité en traumatologie civile. Certains saignements de plaies difficiles d’accès et/ou survenant sur des tissus fragilisés mettent en échec les procédures traditionnelles d’hémostase chirurgicale. Un nouveau concept d’hémostase basé sur le tamponnement sous dépression de la plaie hémorragique a été imaginé et breveté au CHU de Grenoble. Cela a débouché sur la création et le développement d’une gamme de nouveaux dispositifs hémostatiques dont les études expérimentales d’efficacité, les premiers essais cliniques et les premières applications cliniques sont ici rapportés.
Matériel et méthode. Le dispositif hémostatique est constitué d’une cupule en silicone simple ou munie d’une colonne centrale rigide. La cupule, dont la taille est variable pour pouvoir s’adapter à différents types de plaies, est reliée à un dispositif d’aspiration. Lorsque le vide est transmis dans la cupule (-700 mmHg), le dispositif se plaque hermétiquement sur le pourtour de la plaie et permet au pilier central de tamponner efficacement l’hémorragie.
Résultats. L’étude expérimentale a consisté à reproduire chez des brebis des plaies hémorragiques cardiovasculaires et hépatiques et à en assurer le contrôle par le nouveau dispositif hémostatique à dépression. Son efficacité a été démontrée sur 200 plaies, autorisant l’ouverture d’une étude clinique. L’étude clinique de faisabilité a porté sur une cohorte de 30 patients opérés en chirurgie cardiaque réglée avec circulation extra-corporelle au CHU de Grenoble. Les dispositifs hémostatiques étaient utilisés pour contrôler les saignements au niveau des orifices de canulation de l’oreillette droite et de l’aorte après le retrait des canules. L’étude a démontré l’efficacité et la sécurité des dispositifs hémostatiques à dépression chez l’homme. A l’issue des ces études, ces dispositifs hémostatiques ont été utilisés en urgence pour contrôler des plaies hémorragiques chez 8 patients victimes de plaies hémorragiques traumatiques ou chirurgicales. Il s’agissait principalement de plaies cardiovasculaires et d’une plaie hépatique. Les dispositifs hémostatiques à dépression ont permis de contrôler l’hémorragie chez tous les patients sans morbidité postopératoire.
Conclusion. Les nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression constituent pour les chirurgiens un outil efficace et sûr pour contrôler les hémorragies massives à risque létal immédiat de certaines plaies pénétrantes. En l’occurrence, ils sont l’alternative efficace face à l’insuffisance des procédures d’hémostase chirurgicales traditionnelles.

Abstract
Objective. Haemorrhage is a major cause of mortality and morbidity in surgery. It is responsible for half of the casualties on the battlefield and represents the second cause of mortality in civilian trauma surgery. In some cases, surgeons may face limits of the conventional, haemostatic techniques. A new haemostatic concept based on the compression of the hemorrhagic wounds by depressive suction has been invented and copy-written at the University Hospital of Grenoble in France. This concept led to the creation and development of new haemostatic devices. We present herein their first experimental result, their first feasibility study, and their first clinical applications in trauma surgery.
Material and methods. The haemostatic device is comprised of a half spherical, silicon suction cup and a rigid pillar on the central axis. The size of the cup is variable to adapt to the different wounds sizes. When a depression is transmitted into the cup, it results in a compression of the wound by the central pillar.
Results. The experimental study was conducted on animal models (sheep). The aim of the study was to perform some experimental hemorrhagic wounds of the heart, the major vessels, and the liver and to control the bleeding with the new haemostatic, suction devices. The results were favourable and a feasibility study could be started on human patients. The feasibility study was conducted on a cohort of 30 patients operated in elective cardiac surgery including extra corporeal circulation at the University Hospital of Grenoble. The haemostatic devices were used to stop the bleeding occurring on the right atrium and aorta after removal of the cannulation.

Résumé
Le concept de damage control recouvre une stratégie de prise en charge du choc hémorragique, centrée sur une chirurgie de sauvetage minimaliste. Elle est associée à une réanimation péri opératoire.
Elle constitue le « gold standard » de la prise en charge actuelle des polytraumatisés.
Initialement décrit en chirurgie viscérale, il est désormais appliqué en chirurgie orthopédique, thoracique urologique, ophtalmologique et neurochirurgie.
Le damage control peut aussi être appliqué aux traumatisés faciaux graves.
Dans ce e-Mémoire, les auteurs décrivent la spécificité du damage control en chirurgie maxillo-faciale.

Abstract
The concept of damage control is covering a strategy of management of hemorrhagic shock centered on a salvage minimalist surgery in association with a perioperative reanimation. This strategy is the gold standard in the treatment of polytraumatized patients. Initially, described in visceral surgery it is now used in orthopedics thoracic surgery, urology, ophthalmology and neurosurgery. The serious facial traumatized patient can also be supported according to the concept of damage control. In this e-Memory, the authors describe the specificity of damage control in maxillo facial surgery

Séance du mercredi 9 mai 2012

14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Une fibroscopie œsophagienne peut être utilement réalisée : d’une part, immédiatement après la pose d’un AGA, sous cœlioscopie sur table opératoire même, avant le réveil du patient, en vérifiant ainsi la mise en place correcte du DMI (dispositif médical implanté), cette vérification endoscopique sécurisant une sortie dans le cadre d’une éventuelle chirurgie ambulatoire ; d’autre part, à distance, en dépistant une érosion chronique - déjà suspectée sur des signes cliniques et radiologiques - laissant alors espérer une extraction endoscopique de l’AGA migré.
Sur 722 cas d’AGA, posés sous cœlioscopie, en presque 10 ans jusqu’en 2009, une endoscopie haute a été réalisée quasi-systématiquement (650 fois) par l’opérateur lui-même. Ainsi, ont pu être dépistées : immédiatement 9 érosions aigües, conduisant au retrait immédiat de l’AGA, sans aucun drainage et aux suites opératoires rapides et très simples ; à distance, 12 érosions chroniques, traitées dans un premier temps, par retrait sous cœlioscopie associé à un drainage au contact, aux suites digestives, voire pleurales, régulièrement houleuses (sauf dans un cas où l’obturation efficace de la fistule avait été possible techniquement) et, dans un second temps (à partir de 2008), par extraction endoscopique avec des suites rapides et constamment simples (Vidéo).

Abstract
An upper digestive endoscopy may be very useful, and can be done: as soon as possible, after the procedure of gastric banding and if successfully authorizing a 1 day surgery…; later, if a chronic ulceration is suspected and then seen and treated by an endoscopic extraction.
In relation to 722 cases under video procedure of gastric banding a routinely upper endoscopy was performed, in most cases by the surgeon himself.
Thereby we have detected: 9 acute ulcerations, with immediate removal of the gastric banding, with a quite very good follow up and 12 chronic ulcerations, treated: in a first time, by surgical video removal, with all very bad follow up and severe digestive an pleural complications; furthermore, by endoscopic removal with a contrariwise very good and rapid evolution (Video).

Résumé
La survie à 5 ans après résection de MHCCR est actuellement de 25 à 35 %. Peu d’études analysent le suivi à plus long terme. Le but de ce travail est d’analyser le résultat en terme de survie réelle à 10 ans et les facteurs de pronostic à partir de l’expérience du service de chirurgie viscérale et digestive du Centre Hospitalier Universitaire de Besançon.
89 patients opérés consécutivement en intention curative entre 1990 et 2000 ont été étudiés rétrospectivement. Il y avait 57 hommes et 32 femmes d’âge moyen 64 ans. Les métastases étaient synchrones dans 24 cas et métachrones dans 65 cas. Une hépatectomie majeure était réalisée dans 50 cas et une chimiothérapie périopératoire dans 33 cas. 11 patients ont eu des hépatectomies itératives. Un patient est décédé en post-opératoire et 2 patients ont été perdus de vue avant le délai de 10 ans.
37 patients étaient vivants à 5 ans (43 %) et 19 à 10 ans (22 %) dont 16 sans récidive. En analyse univariée, les facteurs de mauvais pronostic étaient : un intervalle d’apparition des métastases inférieur à un an, une résection non anatomique, la localisation au segment 1, une lymphangite péritumorale et un score de Fong(1) supérieur à 2. Les facteurs de bon pronostic étaient : une composante mucineuse dans la tumeur colorectale, la localisation à droite et un score de Fong inférieur ou égal à 2.
En conclusion, le risque de récidive des MHCCR est réel cinq ans après chirurgie curative mais la survie paraît stable après 10 ans et les patients survivants sans récidive à cette date peuvent être considérés comme guéris. Les facteurs de mauvais pronostic pourraient être pris en compte à l’heure des nouvelles chimiothérapies pour intensifier les traitements post-opératoires.

Résumé
Objectif. Rapporter notre expérience de l’utilisation de la technique de Desarda, qui consiste en une aponévroplastie du grand oblique, dans la cure des hernies inguinales.
Patients et méthodes. Il s’agit d’une étude prospective de mars 2009 à mars 2011, portant sur 100 cas de cure de hernie inguinale non compliquée chez 94 patients opérés par plastie aponévrotique, dans le service de chirurgie générale de l’Hôpital Universitaire Aristide le Dantec de Dakar. Il s’agissait de 88 hommes (94 %) et de six femmes (6 %) avec un âge moyen de 44,7 ans. Les paramètres étudiés étaient les données opératoires, la douleur postopératoire et la récidive.
Résultats. La hernie était oblique externe dans 71 % des cas, directe dans 25 % des cas et mixte dans 4 % des cas. La douleur postopératoire aiguë était absente chez 62 patients (66 %). L’évaluation de la douleur au-delà du troisième mois avait permis de noter quatre cas de douleur chronique légère (EVA < 2). Des complications postopératoires ont été notées chez 11 patients (11,7 %) : la plus fréquente était la suppuration pariétale (4 cas [4,3 %]), suivie de la rétention aiguë d’urines (3 cas [3,2 %]), de l’hématome scrotal (2 cas [2,1 %]) et des vomissements (2 cas [2,1 %]). Aucun cas de récidive n’a été noté dans notre étude ; le recul moyen étant de 17 mois avec des extrêmes de 3 mois et 27 mois.
Conclusion. La plastie aponévrotique selon Desarda semble constituer une alternative fiable et peu coûteuse aux cures par prothèses dans le traitement des hernies inguinales ; cependant, un recul plus conséquent devrait permettre d’apprécier sa véritable efficacité.

Abstract
Aim. To report our experiment of the use of Desarda’s technique, which consists on a plasty using the large oblique muscle aponevrose, in the treatment of inguinal hernias.
Patients and methods. It is about a prospective study go to March 2009 to March 2011, concerning 100 cases of inguinal hernias among 94 patients operated by Desarda’s technique at the Department of General surgery of the University hospital Aristide Le Dantec of Dakar. They were 88 men (94%) and 6 women (6%) with an average age of 44.7 years. The studied parameters were the operational data, the postoperative pain and the recurrence.
Results. The hernia was indirect in 71% of the cases, direct in 25% of the case and mixed in 4% of the cases. The acute postoperative pain was absent among 62 patients (66%). The evaluation of the pain beyond the third month show four cases of light chronic pain (EVA<2). Postoperative complications were noted among 11 patients (11.7%): most frequent was wound infection (4 cases [4.3%]), followed by acute retention of urines (3 cases [3.2%]), scrotal hematoma (2 cases [2.1%]) and vomiting (2 cases [2.1%]). No recurrence was noted in our study, the mean follow-up period was 17 months with extremes of 3 and 27 months.
Conclusion. The aponevrotic plasty of the large oblique according to Desarda constitutes a reliable and inexpensive alternative to the treatment using prosthesis in the management of inguinal hernias; however, a longer follow-up period could allow assessing its real efficiency.

Résumé
Objectif. Évaluer l’intérêt de l’échographie thyroïdienne dans l’hypothyroïdie.
Méthodes. Nous avons étudié 421 cas d’hypothyroïdie franche et 1 845 cas d’hypothyroïdie infraclinique chez l’adulte. Tous les patients ont eu une recherche des anticorps antithyroïdiens et une exploration échographique du corps thyroïde.
Résultats. L’échographie a été déterminante pour l’exploration des nodules non palpables. Neuf patients ayant une hypothyroïdie infra-clinique avaient un cancer dont 4 un cancer non palpable. L’aspect échographique de ces neuf nodules était suspect dans six cas. Dans l’hypothyroïdie franche, les deux nodules cancéreux opérés étaient palpables et suspects par leur aspect échographique.
L’échographie a permis l’étude de la biométrie thyroïdienne. En particulier, l’atrophie a été observée dans près d’un tiers des cas dans les deux types d’hypothyroïdie.
L’échographie a permis d’améliorer le diagnostic de la thyroïdite auto-immune de 92 à 98 % des cas dans l’hypothyroïdie franche, et de 70 à 79 % des cas dans l’hypothyroïdie infraclinique.
Conclusion. L’intérêt essentiel de la pratique systématique de l’échographie thyroïdienne a été de dépister des cancers non palpables au cours de l’hypothyroïdie infraclinique. Le second intérêt a été d’améliorer le diagnostic étiologique de l’hypothyroïdie, plus souvent dans l’hypothyroïdie infraclinique, et de surveiller l’évolution d’un goitre ou de nodules initialement non suspects.

Abstract
Purpose. The assessment of thyroid ultrasonography in hypothyroidism.
Methods. We studied 421 cases of overt hypothyroidism and 1845 cases of subclinical hypothyroidism. All patients were screened for thyroid antibodies and underwent an ultrasonographic thyroid examination.
Results. Ultrasonography was useful for the assessment of non palpable nodules. Nine patients with subclinical hypothyroidism had cancer: 4/9 patients had a non palpable cancer. Ultrasonography first displayed suspicious aspects in six patients. Two patients with overt hypothyroidism showed a palpable cancer with initially ultrasonographic suspicious aspects.
Ultrasonography facilitated the study of thyroid biometry. Particularly, atrophy was encountered in almost one third of cases in the two types of hypothyroidism.
Ultrasonography led to improved diagnosis of autoimmune thyroiditis from 92 to 98 percent of cases in overt hypothyroidism and from 70 to 79 percent of cases in subclinical hypothyroidism.
Conclusion. The primary relevance of thyroid ultrasonography was the screening of some non palpable cancers in subclinical hypothyroidism. The secondary relevance was the improvement in the etiologic diagnosis of hypothyroidism, more often in subclinical hypothyroidism, and the follow-up of thyroid enlargement and initially non suspicious nodules.

Résumé
Dans la période qui s’étend de la fin de l’époque gallo-romaine à la naissance d’Ambroise Paré, nous étudierons successivement dans le haut Moyen Âge de 540 à 910 (époque mérovingienne et carolingienne) : la médecine de l’évêché dans le xenodochium, les caractéristiques des soins de charité et l’hospitalité monastique, la « Mönchsmedizin », l’origine du savoir, l’influence du macrocosme sur le microcosme, la structuration et la classification des plantes médicinales efficaces, les premières infirmeries, les premiers manuscrits médicaux. Ensuite, pendant l’âge d’or de la médecine monastique de 911 à 1199 : la triple prise en charge (matérielle, spirituelle et sanitaire) des malades, le rôle de l’abbesse Hildegarde de Bingen, la maîtrise de l’eau, et de ses circuits, les progrès en hygiène, l’importance des échanges et des traductions, la diffusion des savoirs, les données récentes de paléo-pathologie, la fabrication des instruments de chirurgie, l’évolution des structures de soins avec les maisons-Dieu, les asiles de lépreux, Sainte Alpais qui deviendra patronne des astronautes. Puis entre 1200 et 1350 : les apothicaireries, les conséquences du développement de la population des villes avec la création des Universités et de la scolastique médicale, la surmortalité des soignants lors des grandes épidémies de pestes, le rôle de Henri de Mondeville et de Guy de Chauliac. Finalement entre 1350 et 1500 : l’importance des règles hygiénodiététiques et de la « médecine familia », la dévotion à Sainte Madeleine, la transition entre le « moine polyvalent » et le maître artisan chirurgien-barbier, la préparation de la création des hôtels-Dieu et de la nécessaire séparation entre chirurgien, médecin et apothicaire. Cet héritage des connaissances médicales médiévales sera transmis aux chirurgiens de la Renaissance dont un des plus illustres fut Ambroise Paré.

Abstract
In the period extending from the end of the Gallo-Roman time to the birth of Ambroise Paré we will examine successively The Early Middle Ages from 540 to 910 (The Merovingian and Carolingian times): the medicine of the bishopric in the xenodochium, the characteristics of charity and monastic hospitality, the “ Mönchsmedizin ”, the origin of knowledge, the influence of the macrocosm on microcosm, the structuring and classification of efficient medicinal herbs, the first medical infirmaries and the first manuscripts. Then during the golden age of monastic medicine from 911 to 1199: the provision of care (material, spiritual and medical) to the patient, the role of the abbess Hildegard de Bingen, water supply and engineering, the advances in hygiene, the importance of exchange and translation, the diffusion of knowledge, the recent data in paleo-pathology, the manufacturing of surgical tools, the evolution of structures of care within “maisons-Dieu” (almshouses), leper asylums and Saint Alpais who will become the patron saint of astronauts. Next, between 1200 and 1350: apothecaries, the consequence of the population growth in population in cities with the creation of universities and medical schools, the comparatively high death rate of careers at the time of the great epidemics, the role of Henri de Mondeville and Guy de Chauliac. Finally from 1350 to 1500: the importance of hygienic and diet rules, “medicine familia”, the devotion to Saint Magdalene, the transition from polyvalent monk to the master craftsman surgeon-barber, the creation of the Hotel-Dieu and the necessary separation between the profession of surgeon, doctor and apothecary. This knowledge of medieval medicine will be transmitted to the surgeons of the Renaissance, including the illustrious Ambroise Paré.

Séance du mercredi 6 juin 2012

DISPOSITIFS MEDICAUX IMPLANTABLES
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Intervenants : Catherine DENIS (HAS) et JC. GHISLAIN (Directeur ANSM/ex AFSSAPS)

Résumé
Les exigences actuelles en matière d’études cliniques pour la démonstration de l’efficacité d’un nouveau dispositif médical (DM) demeurent encore insuffisantes. Il n’est plus acceptable de faire rentrer dans nos hôpitaux des DM sans aucune étude clinique où le seul sésame exigé est le marquage CE.
Le développement clinique d’un nouveau DM, comprend deux étapes : les études de faisabilité et les études pour la démonstration du bénéfice clinique. Les études de faisabilité sont proposées immédiatement à la suite de la phase pré-clinique. Elles permettent la mise au point de la technique et de déterminer le critère d’efficacité. La démonstration du bénéfice clinique repose sur la réalisation d’un essai contrôlé randomisé en s’appuyant sur les résultats des études de faisabilité. Les patients éligibles devront correspondre à ceux pour lesquels ce nouveau DM sera destiné dans la pratique courante. Le choix du groupe contrôle correspond au traitement de référence établi à partir des données de la littérature. Un seul critère de jugement principal sera proposé en conformité avec l’objectif principal qui devra être clinique (à chaque fois que cela est possible), pertinent et validé. La mesure du critère de jugement devra être la plus objective possible. Les essais seront préférentiellement multicentriques pour faciliter le recrutement des patients et rendre plus facile l’extrapolation des résultats de l’étude.
Un développement clinique bien conduit valorise tout DM innovant dans l’intérêt du patient. Cela suppose d’améliorer l’accompagnement des porteurs de projet en favorisant le rapprochement entre les industriels, les cliniciens et les structures de recherche universitaire.

Abstract
The current requirements for clinical studies to demonstrate the effectiveness of a new medical device (MD) are still insufficient. It is no longer acceptable to go in our hospitals MD without clinical study where the only requirement is CE making.
The clinical development of a new MD includes two stages: feasibility studies and studies to demonstrate clinical benefit. Feasibility studies are offered immediately following the pre-clinical phase. They allow the development of the technique and to determine the judgment criteria. The demonstration of clinical benefit based on the achievement of a randomized controlled trial with the help of the results of feasibility studies. Eligible patients must correspond to those for whom this is new for MD in practice. The choice of control group is the best treatment the literature. One primary endpoint will be provided in accordance with the main objective must be clinically relevant and validated. Measurement endpoint should be as objective as possible. The multicenter trial will be preferred to facilitate the recruitment of patients and make it easier to extrapolate the results of the study.
A well-conducted clinical development enhances all new MD in the interest of the patient. This involves improving the support of project promoting reconciliation between industry, clinicians and academic research structures.

Résumé
L’importance prise par une bonne gestion des responsabilités en médecine, et tout particulièrement en chirurgie, justifie que soit exposé, devant les membres de l’Académie nationale de chirurgie et à la demande de son Président, le rapport adopté le 28 février 2012 par l’Académie nationale de médecine sous le titre : Signalement des évènements indésirables en médecine – Protection juridique**.
Le signalement des évènements indésirables (EI) en médecine et l’exploitation de l’erreur sont à la base de la gestion des risques dans les établissements de soins : c’est une exigence du développement de la culture qualité-sécurité. Ils rendent nécessaire le recours à un double anonymat : celui de qui signale et celui du dossier médical qui peut être impliqué dans le signalement. Cette exigence se heurte au dogme de la transparence édictée par les lois et règlements qui traitent des droits des patients. Il en résulte une sous déclaration massive des EI mondialement reconnue et dont les conséquences sont multiples. Faute d’une protection juridique, le caractère obligatoire réglementaire du signalement des EI est ressenti comme une délation ou un aveu de faute et fait craindre des sanctions pouvant aller jusqu’à la judiciarisation. Une telle protection existe en France dans le droit du travail, dans le code de commerce et dans le code de l’aviation civile. Elle existe en santé publique aux États-Unis, au Danemark et en Australie.
L’Académie nationale de médecine recommande qu’un texte, inclus dans le code de la santé publique, mette fin, dans des conditions strictes, à ce contexte d’insécurité juridique nuisible à un bon développement de la politique de qualité-sécurité dans les soins donnés aux patients en France.

Abstract
Reporting medical mishaps and processing data collected on errors form the basis of risk management in health care establishments: it is one of the requirements of a growing quality-and-security-focused culture. A double anonymity – that of the person reporting the mishap and that of the medical file potentially mentioned in the report – is therefore needed. This requirement goes however against the dogma of transparency decreed by laws and regulations on patient rights. The result is a globally acknowledged massive underreporting of medical mishaps with numerous consequences. Without legal protection, reporting medical mishaps being made mandatory by law is viewed as either denouncement or admission of error and raises fears of disciplinary measures and sanctions. Such a protection already exists in France in labour law, commercial law and civil aviation law. It also exists for public health care in the United States, Denmark and Australia.
The French Academy of Medicine recommends that public health law be added to in order to put an end – within a strict framework – to this context of legal insecurity which undermines the efforts to improve quality and safety in the care provided to patients in France.

Résumé
Le XXe siècle a vu l’essor de la mise en place d’implants dans toutes les disciplines chirurgicales. La survenue de défaillance des implants est donc un phénomène inéluctable. Certaines défaillances doivent et peuvent être prévues et prévenues : il s’agit de la responsabilité des fabricants au niveau de la conception, de la fabrication… D’autres peuvent voir leur origine dans une défaillance de mise en place chirurgicale. Enfin certaines défaillances sont imprévisibles en l’état des connaissances. Elles permettent le progrès. Le chirurgien est donc susceptible d’être impliqué toutes les étapes : conception, utilisation prise en charge du patient. Sa responsabilité peut être recherchée.

Abstract
In the 20th century, implants have risen in popularity in all surgical disciplines. The appearance of implant failure has therefore become an inevitable phenomenon. Some failures should and could be foreseen and warned against: it is the manufacturers’ responsibility in terms of the level of conception, fabrication… Others can originate from implants placed incorrectly during surgery.
Finally other failures are unpredictable with today’s understanding; they allow for progress. The surgeon is therefore most likely to be involved throughout the steps: conception, utilization, in charge of the patient; his responsibility can be argued.

Séance du mercredi 23 mai 2012

SEANCE COMMUNE AVEC LE ROYAL COLLEGE OF SURGEONS OF ENGLAND
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La chirurgie colorectale expose à un risque de complications majeures, en particulier après radiothérapie néo-adjuvante. Entre octobre 1994 et août 2011, 46 patients ont bénéficié d’une anastomose colo anale « différée » (ACAD) pour rétablir la continuité coloanale. Une radiothérapie pelvienne avait été réalisée chez 17 patients. Les indications étaient une complication infectieuse anastomotique pour 33 patients, un rétablissement de la continuité digestive après Hartmann bas pour quatre patients, une perforation rectale pour un patient, une ischémie colique pour deux patients et six cas sélectionnés de récidive néoplasique pelvienne d’origine ovarienne, rectale ou appendiculaire.
Le suivi moyen était de 65 mois (6 à 192 mois). La mortalité était nulle. La morbidité globale était de 33 %. Il n’y avait pas de fistule anastomotique mais trois infections locales, une ischémie colique et une fistule iléovaginale. Les résultats fonctionnels étaient bons ou acceptables respectivement pour 73 % et 88 % des patients évaluables à un et deux ans. Au terme du suivi, seuls trois patients conservaient une stomie : deux pour mauvais résultat fonctionnel et un pour fistule iléo-vaginale.
Après échec d’une première anastomose colorectale basse, après une intervention de Hartmann bas ou devant certains cas sélectionnés de récidive néoplasique pelvienne, l’ACAD est une procédure sûre et sécurisante, avec seulement 6 % de complications septiques. L’ACAD est une alternative à l’intervention de Soave en vue d’une conservation sphinctérienne.

Abstract
Colorectal surgery is subject to a rate of major complications, especially after neo-adjuvant radiotherapy. Between October 1994 and August 2011, 46 patients have benefited from a « delayed » coloanal anastomosis (DCAA) to restore coloanal continuity. Pelvic radiotherapy was performed in 17 patients. The pathology was septic anastomotic complications in 33 patients, low Hartmann’s reconstruction in four, rectal perforation in one, colic ischemia in two and selected pelvic local cancer recurrence (ovarian, rectal, appendiceal) in six.
Mean follow-up was 65 months (range 6-192). There was no operative mortality. Overall morbidity was 33 %. There were no anastomotic leakage, three local infections, one colic ischemia and one ileovaginal fistula. The functional results were good or acceptable respectively in 73 % and 88 % of evaluable patients at one year and two years. At the end of follow-up, only three patients kept a stoma: two for poor functional outcome and one for ileovaginal fistula.
After low colorectal anastomosis failure or low Hartmann’s procedure or in some selected cases of pelvic cancer recurrence, DCAA is a safe procedure, with only 6 % of septic complications. DCAA is an alternative to Soave’s procedure for sphincter preservation.

Résumé
Introduction. La survenue d’une fistule urétro-rectale après traitement d’un cancer de prostate localisé est rare, moins de 2 % des cas, mais ses conséquences peuvent être importantes pour le patient. Lorsque la fistule est
constituée, la réparation chirurgicale devient indispensable. A ce jour, il n’existe pas de recommandation officielle sur la prise en charge des fistules urétro-rectales iatrogènes.
Méthode. Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots: fistule urétro-rectale, cancer de prostate, prostatectomie, radiothérapie. Nous avons étendu notre recherche de références similaires par la fonction related articles, en lisant la bibliographie des articles identifiés et les publications disponibles sur Medline®. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Les articles étaient éligibles s’il s’agissait d’études rétrospectives, de revues systématiques de la littérature, de cas cliniques ou de commentaires d’article.
Résultats. Nous avons retenu les séries les plus pertinentes concernant l’évaluation préopératoire des patients et les stratégies chirurgicales employées. La technique de York-Mason, technique la plus utilisée, permet un accès direct à la fistule par abord trans-sphinctérien postérieur. D’autres voies d’abord ont été décrites comme la voie périnéale avec interposition de lambeau musculaire, la voie trans-anale, la voie abdominale ou l’association de plusieurs d’entre elles. La question d’une colostomie ou d’une iléostomie systématiques restait débattue même si la plupart des séries rapportaient une dérivation digestive préopératoire.
Conclusion. L’évaluation préopératoire des patients incluant l’examen clinique sous anesthésie générale, la cystoscopie, la rectoscopie et l’urétro-cystographie rétrograde est un temps essentiel de la prise en charge des fistules urétro-rectales. La technique de York-Mason est une technique fiable et de référence dans cette situation clinique difficile.

Abstract
Introduction. Recto-uretral fistulas are a rare but devastating complication of pelvic surgery or radiation. Recto-uretral fistulas develop in 1% to 2% of patients receiving therapy for localised prostate cancer. Currently, there is no consensus in the literature regarding management.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the words: uretro-rectal fistula, prostate cancer, prostatectomy, radiotherapy. We extended our search of similar references by related articles function, reading the bibliography of identified articles and publications available on Medline® from the same authors. This research was limited to English or French publications. Articles were eligible if they were retrospective studies, systematic reviews of the literature, case reports or editorial comments.
Results. We selected the most relevant series according to the preoperative evaluation and the surgical approaches. The most widely used technique for repair of the rectouretral fistula was the posterior transanosphincteric approach described by York- Mason. Different surgical procedures have been described in the literature including perineal approach with muscle flap interposition, transanal, transabdominal as well as combined techniques. The performance of routine colostomy or ileostomy was controversial even if preoperative diversion was realised in most of the series.
Conclusions. Preoperative evaluation including examination with the patient under anesthesia, retrograde cysto-uretrography, cystoscopy and rectoscopy is a main step of uretrorectal fistulas management in order to classify the fistula. The York-Mason procedure remains nowadays the gold standard surgical approach in these rare and complex cases.

Séance du mercredi 2 mai 2012

TABLE RONDE : L’INFORMATION EN CHIRURGIE EN 2012
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques Hureau et Christian Gouillat

Résumé
C’est à l’occasion d’un acte chirurgical qu’est née la conception moderne de l’information en chirurgie, tant en ce qui concerne son fondement - le respect de la personne humaine – que ses modalités – la nature exacte de l’opération, ses conséquences possibles et les alternatives thérapeutiques. Il s’agit du célèbre arrêt Teyssier rendu le 28 janvier 1942 par la chambre des requêtes de la Cour de cassation. Soixante-dix ans après, cette doctrine est plus que jamais d’actualité, la jurisprudence postérieure et la loi du 4 mars 2002 l’ayant seulement confortée et, sur certains points qui seront évoqués, affinée ou complétée.
Par contre, la réparation du préjudice né du manquement au devoir médical de recueillir le consentement du patient éclairé par l’information connaît une crise majeure dont la résolution, qui devra reposer sur la conciliation raisonnable d’intérêts contradictoires, implique une intervention législative.

Abstract
The modern conception of information in surgery – both its founding principle (the respect for basic Human rights) and its practical details (the exact nature of the operation, its potential consequences and the alternative therapies) – was born from the outcome of a surgical operation and laid down in the famous Teyssier judgement delivered on January 28th 1942 by the French Court of cassation. Seventy years later this precept is more than ever relevant, further legal precedents and the Law of March 4th 2002 having only confirmed it and, on a number of points which will be discussed, further refined or complemented.
Compensation for damage and harm arising from breach of the medical duty to receive the fully informed consent of the patient is however undergoing a major crisis which can only be resolved through legislative action reasonably conciliating contradictory interests.

Résumé
Le patient doit consentir aux actes médicaux qui sont mis en œuvre sur sa personne (article 16-3 C.Civ) et le médecin doit en toutes circonstances s’efforcer d’obtenir son consentement (R. 4127-36 CSP). Mais le consentement n’a de sens que s’il est « éclairé », si le malade est en capacité d’apprécier la portée de son consentement et a conscience des limites et des risques induits par l’acte médical. C’est pourquoi l’information qui lui est donnée a une importance particulière et est génératrice de responsabilité pour le médecin qui doit donner une information « loyale, claire et appropriée » à l’état du patient. Les deux dernières décennies ont vu foisonner la jurisprudence relative au défaut d'information qui s'est développée, il faut le reconnaître, dans un contexte où l'aléa thérapeutique laissait les victimes d'accidents thérapeutiques hors du champ de la réparation. La sévérité des obligations qui reposent sur le médecin et les concessions faites aux victimes sur le terrain de la preuve contrastaient cependant avec la sévérité affichée sur le terrain de la réparation. Un arrêt de la Cour de Cassation du 3 juin 2010 (1) vient donner une autre dimension à l'obligation d'information. La Cour de Cassation adopte le fondement de la responsabilité délictuelle. Elle se fonde ensuite sur un droit fondamental, énoncé en tête du Code Civil. C'est le droit au respect de la dignité du patient qui est ici mise au premier plan. Le droit à l'information est un droit fondamental. Il suffit désormais d'arguer d'un préjudice autonome, de nature morale, lié à l'atteinte à la dignité. Mais en outre, la logique de cet arrêt voudrait que le préjudice spécifique lié au défaut d'information se cumule avec celui résultant de la perte de chance.
(1) Cass. Civ. 3 juin 2010 n° 09-13.591 FS P+B+R+I : JurisData n° 2010 – 007988
Gaz. Pal. 17 juin 2010 n° 168 Avis d'Alain Legoux, Avocat Général à la Cour de Cassation
La semaine Juridique Edition Générale n° 28, 12 juillet 2010, 788 somm. Note S. Porchy-Simon
RCA n° 9, septembre 2010, comm. 22 S. Hocquet-Berg

Résumé
Le champ de l’information orale due par le chirurgien au patient porte sur les « risques fréquents ou graves normalement prévisibles » selon les termes de la loi du 4 mars 2002.
La difficulté de rapporter la preuve de cette information a conduit les praticiens, dans un premier temps, à établir des formulaires de consentement éclairé très généraux dont les magistrats ne se satisfont plus aujourd’hui.
On constate en effet une exigence croissante des juridictions du fond relative à la preuve de cette information qui se heurte à la réalité de la pratique de la médecine et à la durée d’une consultation.
Il est nécessaire que les praticiens, afin de se prémunir au mieux de condamnations sur le fondement du défaut d’information, s’adaptent aux exigences jurisprudentielles et instaurent de nouveaux éléments de preuve de cette information.

Résumé
Cet exposé passe en revue, de façon concise et avec lucidité, toutes les interrogations posées par les fluctuations d’une jurisprudence en perpétuel remaniement et leurs conséquences dans l’exercice quotidien de la chirurgie.

Résumé
L’approche de la notion d’information par la Convention européenne des droits de l’homme paraît au premier chef se limiter à la liberté d’expression et d’information garantie par l’article 10.
Pourtant le respect du droit à la vie, tout comme celui de l’intimité de la vie privée ou l’interdiction de traitement dégradant et inhumain visés par les articles 2, 8 et 3 du même texte qui ne sauraient être étrangers au chirurgien dans l’exercice de son art, invitent à s’interroger sur le « droit à l’information » et la liberté d’expression au cœur de la relation entre le praticien et le patient.
L’information en chirurgie pose alors la question de l’effectivité des droits et libertés énoncés par la Convention européenne des droits de l’homme, ainsi que des limites susceptibles d’être parfois imposées en présence de conflits de droits.

Séance du mercredi 4 avril 2012

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANCAISE : LES NOUVELLES TECHNOLOGIES EN CHIRURGIE VASCULAIRE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Baptiste Ricco

Résumé
PRE-OPERATOIRE : Définir les longueurs et les diamètres pour la conception d’une endoprothèse standard est une procédure relativement simple. La conception d’un dispositif qui doit prendre en compte les branches collatérales de l’aorte est plus complexe (endoprothèses fenêtrées et multibranches). La perfusion des viscères dépend du flux sanguin à travers les fenêtres ou les branches de l’endoprothèse. Une parfaite orientation des branches collatérales et/ou des fenêtres est donc indispensable pour le succès de la restauration endovasculaire. Les informations essentielles, nécessaires à cette évaluation pré opératoire, sont la morphologie de l’anévrysme et de ses branches, l’étendue de la lésion anévrismale, la présence de branches aortiques surnuméraires ou aberrantes, et la présence ou non d’une artériopathie occlusive iliaque. L’utilisation d’une TDM spiralée de haute résolution avec des coupes de 0,75 mm et l’accès à une station de travail 3D sont indispensables pour concevoir ces endoprothèses aortiques complexes. La pathologie anévrysmale est généralement évidente sur les coupes natives, mais les reconstructions angiographiques sont indispensables pour identifier plus précisément les anomalies vasculaires. Les stations 3D permettent différentes techniques de reconstructions : les reconstructions multi-planaires (axial, sagittal et coronal) (MPR) ; les reconstructions curvilignes (CPR) ; les reconstructions en maximum d’intensité (MIP), et les reconstructions en volume 3D (VR).
Une étude globale de la morphologie aortique est réalisée dans un premier temps sur une reconstruction 3D (VR). Les reconstructions multi-planaires sont ensuite réalisées pour définir les zones d’ancrage proximal et distal. Les reconstructions de type MPR et MIP sont également réalisées pour identifier entre autre la localisation des artères intercostales. Les reconstructions curvilignes (CPR) sont nécessaires pour mesurer les diamètres perpendiculairement à l’axe de la lumière aortique et pour mesurer de manière précise les longueurs, surtout en cas d’aorte tortueuse. Ce type de reconstruction en CPR est réalisé par identification d’une ligne virtuelle au centre de la lumière artérielle entre deux points qui sont positionnés en amont et en aval de l’anévrysme.
PER OPERATOIRE : Les salles hybrides au bloc opératoire permettent d’avoir accès à toutes les nouvelles techniques d’imagerie parmi lesquelles le « Dyna CT » et la fusion. Le Dyna-CT permet d’effectuer une acquisition de type « scanner » par une rotation du tube autour du patient. Les reconstructions effectuées à partir de cette acquisition, notamment en cas d’injection de produit de contraste, vont permettre par exemple de générer une cartographie 3D de l’aorte et de ses branches. Le chirurgien pourra donc se servir de ce masque pour positionner son endoprothèse avec précision. Afin de limiter les radiations et les injections de produit de contraste, la technique de la fusion consiste à intégrer les images de l’angioscanner pré opératoire sur l’image de fluoroscopie en se calant sur des repères anatomiques tels que les calcifications aortiques et les apophyses vertébrales.
Intervenant : Alain Pavie

Résumé
Avec leur introduction dans les années 1950, les substituts vasculaires ont inauguré la période moderne de la chirurgie vasculaire. De nombreux substituts vasculaires ont été développés pour répondre aux besoins des chirurgiens, principalement pour le traitement des pathologies athéromateuses occlusives et anévrysmales, avec des résultats variables.
Actuellement le chirurgien vasculaire dispose de deux types de substituts vasculaires : les substituts synthétiques et les substituts biologiques. Les substituts vasculaires synthétiques se déclinent en de nombreux modèles aux caractéristiques structurales variées, offrant un vaste choix pour le remplacement artériel prothétique. Ils sont principalement construits à partir de deux biomatériaux : le polytetrafluoroéthylène sous forme microporeuse et le polyéthylène téréphtalate sous forme textile. Les substituts synthétiques sont performants pour les revascularisations des artères de moyen et gros calibre mais offrent encore des résultats médiocres pour les revascularisations des artères de petit calibre. A l’heure actuelle, la greffe autologue en veine saphène reste le substitut vasculaire de choix pour les revascularisations des artères de petit calibre et est indispensable pour la réalisation de pontages sur les artères jambières.
Les voies de recherche et de développement des substituts vasculaires sont en pleine effervescence depuis une dizaine d’année. Elles concernent d’une part l’amélioration des produits actuellement disponibles, mais aussi la conception des substituts vasculaires de nouvelle génération structurellement aptes à remplacer les artères de petit calibre. Les moyens pour y arriver utilisent diverses techniques de pointe, comme les traitements de surface qui permettent le greffage de substances actives ou le recours à la bio ingénierie tissulaire afin de synthétiser des néo vaisseaux à partir d’éléments cellulaires humains.

Résumé
Des recommandations en néphrologie et en anesthésie justifient l’utilisation de l’échographie-doppler (ED) pour la mise en place de voies centrales. Ces recommandations s’imposent aux établissements de soins, en particulier dans le système public et permettent aux praticiens d’obtenir cette technologie. Il n’existe aucune recommandation concernant l’échographie-doppler dans la pratique de la chirurgie vasculaire. Les chirurgiens exerçant dans le secteur privé peuvent acheter un ED. Dans le secteur public, l’obtention de l’échographe est plus difficile en l’absence de recommandations officielles.
La chirurgie artérielle est devenue endovasculaire et percutanée. Contrairement à d’autres pays d’Europe, les chirurgiens vasculaires français se sont approprié ces techniques. La ponction artérielle est facilitée si elle est réalisée sous ED avec une diminution de certaines complications et un gain de temps. Pour certaines localisations, artères du pied pour recanalisation rétrograde, ponction fémorale superficielle, humérale ou radiale, l’ED est primordial. Outre les ponctions artérielles, il existe d’autres applications à l’ED au bloc opératoire : vérification de l’application d’un système de fermeture percutanée, contrôle d’une endartériectomie carotidienne ou d’un pontage distal, réalisation des angioplasties de fistule artério-veineuses, ponction veineuse pour la réalisation de radiofréquence ou de laser dans la chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle. En remplacement de l’artériographie, l’ED limite notamment l’exposition aux radiations et les conséquences des produits de contraste iodé.
Le but de cet article a été de démontrer l’intérêt de l’ED au bloc opératoire et la nécessité d’émettre des recommandations qui s’imposeront aux administrations et permettront en particulier aux CHU d’utiliser et d’enseigner cette technique indispensable à la pratique de la chirurgie vasculaire moderne.

Abstract
Recommendations by nephrologic and anesthetic societies justify use of ultrasound guidance for central venous catheter placement. These recommendations, imposed to health care facilities, permit to obtain this material. In vascular surgery, there is no recommendation to define the use of ultrasound and in the public sector, it’s difficult to find money for an ultrasound system.
Arterial surgery is very frequently endovascular and percutaneous and, contrary to others European countries, french vascular surgeons are those who practice these techniques. Arterial puncture is easier if it is guided by ultrasound with less complications and time saving. In certain localizations as pedal artery for retrograde recanalization, puncture of superficial femoral or brachial artery, ultrasounds are essential. Others use exist in vascular operating room: checking deployment of vascular closure device, intraoperative control of carotid endarterectomy or peripheral bypass, realization of angioplasty of autogenous arteriovenous fistulas, venous puncture for endovenous obliteration for primary venous insufficiency. In substitution of arteriography, ultrasounds limit radiations exposure and consequences of iodinated contrast agents.
The aim of this article was to demonstrate interest of ultrasounds for vascular surgeons in the operating room and necessity of recommendations imposed to health care facilities to allow to use and to teach this useful technique.

Résumé
But de l’étude : Décrire et expliquer les systèmes d’information et leur fonctionnement à partir de l’expérience acquise en 5 ans de direction éditoriale du journal Européen de Chirurgie Vasculaire (European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Oxford).
Méthodes : Pour saisir les aspects principaux de l’information scientifique en chirurgie vasculaire, trois aspects seront détaillés : (1) La stratégie économique des industriels (Publishers) avant et après le développement d’Internet et des plateformes mobiles (IPAD), (2) le travail de l’équipe éditoriale et sa stratégie guidée par « l’impact factor » du journal et l’éthique scientifique, incluant l’absence de conflits d’intérêts et la recherche des fraudes scientifiques (3) l’utilisateur final, avec le cheminement d’un article scientifique soumis par un auteur francophone.
Résultats : Nous avons montré dans cette étude que l’édition scientifique médicale est une entreprise industrielle très rentable mais en mutation avec le développement d’Internet et des plateformes mobiles (IPAD) qui ont rendu le modèle économique actuel très instable.
La situation des rédacteurs scientifiques est délicate entre des maisons d’édition internationales cotées en bourse, l’éthique scientifique des sociétés savantes et « l’impact factor ».
Pour les auteurs, la soumission des articles scientifiques a été simplifiée avec des systèmes en ligne très performants. Le manuscrit doit être original et novateur et écrit en Anglais correct. Le taux de rejet des manuscrits soumis au journal Européen est de 56 %. Les lecteurs bénéficient de la création de bibliothèques virtuelles (Science Direct, Elsevier) accessibles à partir de n’importe quel ordinateur ou plateforme mobile (IPAD) connectés à Internet et accessibles gratuitement dans les pays en voie de développement.
Conclusions : La publication scientifique connaît actuellement la même évolution que celle de l’industrie avec une baisse des coûts de production et une compétitivité accrue. Mais cette activité repose sur quelques acteurs principaux (rédacteurs en chef, équipe éditoriale et auteurs) non rémunérés, ce qui est unique dans l’industrie. Il est possible que la diffusion de plus en plus large des manuscrits sur Internet fasse évoluer le modèle économique actuel au profit de certaines sociétés savantes internationales bien organisées ou d’universités qui pourraient reprendre à leur compte la publication scientifique.
Intervenant : Bernard Andreassian

Séance du mercredi 13 juin 2012

THERAPEUTIQUE INTERVENTIONNELLE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Iradj Gandjbakhch

Résumé
L'évolution clinique de l'accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) est fortement corrélée à la recanalisation précoce. Les patients qui ont une occlusion d'artères de gros calibre, ceux qui ont des scores de sévérité clinique élevé, (score NIHSS > 12) sont peu susceptibles de bénéficier des traitements fibrinolytiques (rt-PA) et ceux pour lesquels le traitement fibrinolytique a échoué sont des candidats potentiels pour les techniques de revascularisation mécanique.
Les systèmes de désobstruction mécanique font appel soit à la thrombo-aspiration, soit au retrait mécanique de caillots par stents non implantables. De multiples études monocentriques rétrospectives ont montré l'intérêt de ces techniques. Des essais prospectifs et une seule étude randomisée contrôlée évaluant l'apport de la thrombectomie en cas d'échec de fibrinolyse intraveineuse (étude THRACE) sont en cours.
La thrombectomie présente des résultats acceptables en terme d'efficacité et de sécurité dans le traitement des patients présentant un AVCI et est une option thérapeutique intéressante chez les patients hors délai de la fibrinolyse ou présentant une contre-indication au traitement fibrinolytique.
La place des techniques invasives dans l'arsenal thérapeutique de l'infarctus cérébral en association avec le rt-PA ou comme traitement de première ligne d'une part et le mode de sélection des patients par IRM ou CT-Perfusion d'autre part sont les défis qui devront être relevés pour valider la thrombectomie mécanique.

Abstract
The clinical progression of acute ischemic stroke (AIS) is strongly correlated with early recanalization. Patients with occlusion of large arteries, those with scores of high clinical severity (NIHSS score > 12) are unlikely to benefit from thrombolytic therapy (rt-PA) and those for which the fibrinolytic treatment failed are potential candidates for mechanical revascularization techniques.
Mechanical systems used for revascularizationeither act as thrombo-aspiration or mechanical removal of by clots by non-implantable stents. Multiple single-center retrospective studies have shown the value of these techniques. Prospective trials and one randomized controlled trial evaluating the contribution of thrombectomy in case of failure of intravenous thrombolysis (THRACE study) are underway.
Thrombectomy has acceptable results in terms of efficacy and safety in the treatment of patients with AIS and is an attractive therapeutic option for patients out of time or contraindicated to fibrinolytic therapy.
Inclusion of invasive techniques in the armamentarium of cerebral infarction in combination with rt-PA or as first-line treatment on one hand and the method of selecting patients by MRI or CT Perfusion on the other hand are challenges that must be addressed to validate the mechanical thrombectomy therapeutic option in the future.

Résumé
L’embolisation directe des anévrysmes artériels est une technique récente, utilisée le plus couramment en seconde intention en cas d’échec de l’embolisation trans-artérielle ou d’endofuite autour des endoprothéses artérielles. La voie d’abord habituelle est une voie trans-pariétale de proximité et le matériel utilisé est habituellement une colle polymérique ou un recombinant de fibrine humaine. L’embolisation artérielle par voie trans-cave est une technique d’apparition récente dont l’utilisation est actuellement limitée à quelques équipes dans le cadre d’endofuites après la mise en place d’endoprothéses aortiques pour anévrysme.
Nous rapportons l’embolisation par voie trans-cave d’un faux anévrysme développé au dépend d’une branche de l’artère pancréatico-duodénale inférieure chez une patiente en échec d’embolisation trans-artérielle dans un contexte de déglobulisation aigüe. Une embolisation trans-pariétale était rendue impossible du fait d’interpositions digestives et viscérales multiples. Compte-tenu de la proximité entre la veine cave et le faux anévrysme, une ponction trans-cave de ce dernier était réalisée par voie trans-fémorale après repérage du faux anévrysme dans deux plans orthogonaux. L’embolisation directe du sac anévrysmal était réalisée à l’aide de fibrine. L’exclusion du faux anévrysme était vérifiée en peropératoire et confirmée par deux scanners réalisés à une semaine et deux mois. La patiente ne présentait pas de récidive d’épisode de déglobulisation.
L’utilisation de la voie trans-cave afin d’accéder à la vascularisation artérielle d’un organe de voisinage n’a jamais été rapportée auparavant, elle apparaît comme un instrument supplémentaire dans l’arsenal des techniques endovasculaires.

Abstract
Direct embolization of arterial aneurysms is a recent technique mostly used in case of failed trans-arterial embolization or in case of endoleak around covered stent. Usually, a trans-parietal approach is used and the embolization material is a polymeric glue or a human fibrin recombinant. Trans-caval approach for arterial embolization is new and limited to a small number of radio-surgical teams and used for the treatment of endoleaks after EVAR. We report the case of a trans-caval embolization of a pancreatico-duodenal branch aneurysm after an attempted failed trans-arterial on a patient presenting with acute bleeding, a trans-parietal embolization was not indicated due to the multiple visceral interpositions. Basing on the false aneurysm and the inferior vena cava proximity, a direct puncture of the false aneurysm was achieved via a right venous femoral approach after two orthogonal tracking and embolization was completed with fibrin. False aneurysm exclusion was confirmed by two CT made after the first week and the second month. There was no recurrence of bleeding.
This is the first report of a trans-caval report approach to access to a side organ arterial bed. It appears to be an additional tool in the area of endovascular technique.

Séance du mercredi 30 mai 2012

L’APPENDICITE
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’appendicectomie est un acte assez souvent réalisé en France, le 15e en fréquence annuelle. La stratégie conduisant à cette intervention s’est modifiée. Les disparités territoriales de recours aux soins des appendicectomies interrogent quant à la pertinence de certains actes. L’étude de cette hétérogénéité de pratiques est particulièrement intéressante dans ce contexte ainsi que la recherche de facteurs explicatifs associés.

Abstract
Appendectomy is a rather often performed operation in France, as it is the 15th one in annual frequency. The strategy leading to this intervention has changed. Studying territorial disparities related to the use of this operation provides issues as far as the relevance of some acts is concerned. So is the search for associated explanatory factors.

Résumé
Intervenant : Karem Slim (Clermont-Ferrand)

Résumé
L’appendicite compliquée de plastron et d’abcès appendiculaire est traditionnellement opérée à la phase aigue. L’appendicectomie différée à quelques semaines après traitement du plastron ou de l’abcès par antibiotiques de 1ère intention est largement utilisée depuis quelques années outre atlantique et semble offrir de bons résultats.
Depuis Juillet 2006, 64 patients étaient inclus consécutivement pour traitement médical d’un plastron ou abcès appendiculaire. Douze patients (18.7%) présentaient un abcès profond post opératoire prolongeant la durée d’hospitalisation à 9.1j en moyenne [5-31]. Cinquante-deux % étaient des garçons avec un âge médian de 9 ans (0,5-17). Trois patients (4,7%) étaient Immunodéprimés (diabète, lupus sous corticoïdes, drépanocytose). Deux patients avaient reçu une antibiothérapie avant prise en charge par Ceftriaxone. Quinze patients (23%) présentaient un syndrome occlusif à l’admission, 21 patients (33%) avaient un stercolithe visible (ASP, écho, TDM) ; la valeur médiane de la CRP était 144 (5 – 403). L’antibiothérapie de 1ère intention associait une céphalosporine de 3ème génération, un aminoside et un anti anaérobie pendant 5 jours par voie intra veineuse. En cas d’évolution favorable, le traitement était complété par 5 jours per os d’amoxicilline + acide clavulanique. Le délai médian d’apyrexie était de 2 jours (0-30) avec une durée médiane d’hospitalisation de 5 jours (2–35) et une durée médiane d’antibiothérapie de 10 jours (5 – 35). Dix-huit patients (28%) ont nécessité un élargissement de l’antibiothérapie pour échec de l’antibiothérapie initiale jugée principalement sur une fièvre persistante. Quatre patients étaient opérés d’emblée (6,25%).
La durée médiane d’hospitalisation pour appendicectomie fut de 1 jour (1 – 15).Le délai médian d’appendicectomie secondaire était de 8 semaines (0,5-12). Un enfant a présenté un abcès profond post opératoire (1,6%).
L’appendicectomie différée après traitement médical de 1ere intention de l’appendicite compliquée de plastron ou d’abcès est un traitement efficace. La nécessité de réaliser l’appendicectomie dans un second temps reste encore débattue.

Résumé
Le traitement de l’appendicite aiguë reste discuté et non consensuel, malgré l’apparition de la laparoscopie en 1989 et la présentation de grandes séries pédiatriques, notamment par JS Valla en 1993 devant l’Académie.
Depuis 1990, près de 2 000 appendicectomies ont été pratiquées sous laparoscopie au CHU de Saint Etienne, technique devenue systématique dès 2001 quel que soit le chirurgien ou la forme d’appendicite aiguë.
Des trois techniques dites in, mixte et out, les deux premières ont notre préférence, car formant mieux les internes à la gestuelle laparoscopique chez l’enfant. L’antibiothérapie péri-opératoire est la règle, élargie et prolongée de 8 à 10 j en cas de perforation appendiculaire. Rarement en cas d’abcès, on réalise la séquence drainage-antibiothérapie prolongée-appendicectomie différée. Le taux de conversion est devenu très faible, inférieur à 2 %, de même que celui des complications peropératoires. Seules des péritonites généralisées avec adhérences très inflammatoires imposent une laparotomie, toujours après évaluation sous laparoscopie. La durée de séjour est de 1 à 3 jours.
Les abcès profonds postopératoires ne sont pas plus fréquents qu’après laparotomie ; abcès de paroi et occlusions sur bride ont quasiment disparu.
Pour nous, en 2012, il n’y a plus de place pour le « Mac Burney » qui a rendu d’immenses services pendant un siècle. La supériorité laparoscopique est de mieux voir, mieux explorer, mieux traiter un appendice ectopique, faire un lavage complet si nécessaire et éviter, dans un très grand nombre de cas, les complications pariétales et les occlusions sur bride.

Abstract
The treatment of acute appendicitis remains discussed although the first laparoscopic appendectomy was performed almost 30-years ago and great series was presented at the National Academy of Surgery in 1993 by JS Valla.
Since 1990, we performed about 2000 laparoscopic appendectomies in our department of pediatric surgery, technique become systematic since 2001 for all surgeons and all types of appendicitis.
We used three techniques for appendectomy – in, mixed and out - and we preferred the two first for residents learning. The antibiotics were given during the procedure and prolonged during 10 days in case of perforated appendicitis with three antibiotics. The sequence laparoscopic drainage – antibiotics – interval appendectomy was rarely used, as the nonoperative management of intra-abdominal abscess. The rate of conversion in laparotomy was about 2%, only for a few intra-abdominal abscess or old generalized peritonitis.
For perforated appendicitis, we compared the postoperative complications after laparotomy (91 cases) and laparoscopy (173 cases) between 1995 and 2007 with the same antibiotics: the rate of wound abscess was respectively 7.7% vs. 1.2% (p<0.01) and the rate of intra-abdominal abscess was 5.5% vs. 2.9% (NS). The rate of postoperative bowel obstruction was 9.9% vs. 0.6% (p<0.001). In the literature, the results are the same for wound abscess and postoperative bowel obstruction, and these laparoscopic advantages are now well recognized. For the postoperative intra-abdominal abscesses, this is more discussed and the rate of this complication is very different according to the series. But it is difficult to conclude because the exact treatment is not always known.
For us, the ‘McBurney’ approach has to be left now, even if this procedure was very useful during one century. The laparoscopic approach is better: the appendix is well seen, the abdominal cavity can be explored and washed entirely, the treatment of an ectopic appendix or peritonitis is easy, without wound enlargement, and wound abscess and postoperative bowel obstruction are significantly diminished.