Séance du mercredi 10 octobre 2001

LA CHIRURGIE DE L'AORTE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel LOISANCE

Résumé
Les dissections aortiques aiguës de l'aorte ascendante nécessitent un traitement chirurgical urgent de façon à prévenir la rupture intra-péricardique de l'aorte, à diriger le flux sanguin dans le vrai chenal aortique afin de rétablir la perfusion dans les territoires ischémiques, et de façon à corriger une éventuelle insuffisance valvulaire aortique. Toutefois, le caractère protéiforme des dissections et la reconnaissance récente de deux entités anatomo-cliniques que sont les hématomes intramuraux et les ulcères pénétrants aortiques, rendent la stratégie chirurgicale complexe. Ainsi, de nombreuses controverses persistent concernant les techniques générales de perfusion et de réparation aortiques proximales et distales.

Résumé
La chirurgie de la crosse aortique est complexe et grevée d'une morbi-mortalité élevée. Depuis 1972, 233 interventions (44,2 % urgentes) ont été effectuées chez des patients d'âge moyen 56,8 ans, dont 15,9 % de Marfan et 16,7 % de redux. L'anévrysme était disséquant dans 68,8 % des cas (65 chroniques, 95 aigus), non disséquant dans 31,2 % des cas. Le remplacement de la crosse a été antérieur dans 76,4 % des cas, postérieur dans 7,6 %, total dans 13,7 % ou ventral dans 3,9 %, avec une mortalité opératoire de 15,9 %. Les facteurs de risque ont été : l'âge supérieur à 70 ans, la classe NYHA 4 et un état de choc préopératoire. La médiane de survie a été de 9,2 ans avec une survie actuarielle de 68,5 %, 45,1 % et 17,2 % à 5, 10 et 15 ans. La mortalité tardive a été d'origine cardiovasculaire en cas de Marfan et de dissections aiguës.

Résumé
La chirurgie des anévrysmes et dissections de l'aorte thoracique est associée à une mortalité/morbidité élevée, surtout en urgence. Le traitement endovasculaire représente une alternative particulièrement attractive. Nous rapportons 12 cas traités par endoprothèse manufacturée (Excluder n= 9, Stentor n=2,Talent n=1) pour présenter la technique opératoire, les difficultés rencontrées et les résultats. La pathologie traitée était : -une dissection aiguë ou évolutive de type III ( n= 3), -un anévrysme athéromateux (n= 6), -une rupture traumatique ( n= 3 ). Le siège des lésions était la partie distale de la crosse aortique et/ou, l'isthme (n=3), l'aorte thoracique descendante (n= 8 ), et l'aorte thoraco-abdominale (n=1). Huit patients ont été opérés en urgence et quatre à froid. Toutes les interventions ont été effectuées sous anesthésie générale au bloc opératoire. Les endoprothèses ont été introduites par voie fémorale ou iliaque ou aortique. Le positionnement correct des prothèses a été déterminé par échographie transoesophagienne et radioscopie. Des gestes complémentaires ont été effectués : réimplantation carotido-sous-clavière ( n= 1), cure d'anévrysme de l'aorte abdominale (n= 2), fénestration et stent rénal (n=1). La durée moyenne des interventions a été de 120 min, 80% des malades n'ont pas été transfusés. Il n'y a eu aucun décès opératoire, aucune paraplégie. Un patient est décédé après 30 jours à la suite d'une fausse route, un autre à deux mois de pancréatite aiguë. La durée moyenne d'hospitalisation en chirurgie vasculaire a été de 4 jours. Les contrôles d'imagerie ont montré une exclusion d'emblée complète de l'anévrysme dans 10 cas. Chez un patient une endofuite a été traitée avec succès par nouvelle approche endovasculaire. Chez un autre, l'endofuite n'a pas été diagnostiquée d'emblée et le patient a rompu l'anévrysme après trois mois. Tous les autres opérés sont vivants En conclusion, le traitement endovasculaire de la pathologie de l'aorte thoracique est réalisable avec une faible mortalité/morbidité. Un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer la durabilité de cette nouvelle approche thérapeutique.

Résumé
Les anévrysmes thoraco-abdominaux dans leur forme la plus étendue (de l'artère sous-clavière à l'aorte sous-rénale) restent une indication chirurgicale et ne peuvent bénéficier actuellement d'un traitement par endoprothèse. Le risque de ces interventions est représenté par la paraplégie, les complications pulmonaires et la décompensation multiviscérale. Parmi les différentes méthodes de protection discutées actuellement, la circulation extracorporelle associée à la réimplantation précoce de l'artère médullaire semblent les plus bénéfiques.

Séance du mercredi 12 décembre 2001

LA FORMATION CHIRURGICALE : ETAT ACTUEL ET PERSPECTIVES
15h00-17h30 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe THIBAULT. Invité : Bernard GLORION

Résumé
Longtemps fruit d'un compagnonnage fondé sur l'appartenance au corps des internes des hôpitaux et sur le choix de l'élève par le Maître, la formation du chirurgien s'est accommodée, non sans succès, de la somme d'une "expérience" et d'une pratique personnelle d'autant plus rapidement acquises que les circonstances conduisaient à une délégation précoce de responsabilité. La formation dispensée était cependant d'inégale qualité ce d'autant que la voie du CES s'offrait à côté de celle de l'internat, sans le bénéfice ni du même compagnonnage ni de la même délégation de responsabilité, souvent dans des services de moindre prestige. L'inversion des termes du choix et la disparition du CES ont caractérisé le début des années 80 alors que depuis deux décennies, le développement du temps plein et l'accroissement du nombre des formateurs remodelaient profondément le cursus de formation. Plus récemment l'impact reconnu d'une formation théorique de qualité et l'instauration de nouvelles approches de la formation pratique tendaient à inscrire la formation chirurgicale dans un nouveau cadre pédagogique. La question se pose de savoir s'il permet aujourd'hui une formation optimale.

Résumé
Le volume et la qualité de l'activité chirurgicale qui caractérisaient autrefois un nombre restreint de services constituaient, avec la notoriété du "patron", fondée sur une expérience indéniable et un talent souvent avéré, les caractères qui établissaient la réputation d'une "école". Les temps ont changé. A la seule notoriété d'un patron et du service qu'il dirigeait se substitue, en les complétant éventuellement, l'intervention de commissions : commission d'agrément et autres commissions de répartition des internes. Le rôle des commissions d'agrément est d'évaluer les qualités formatrices des services qui se proposent de recevoir des internes comme d'autres candidats à une formation chirurgicale. Les évolutions numériques et organisationnelles justifient une telle évolution pourvu que les travaux qu'elles mènent soient emprunts de rigueur. Quelques exemples peuvent le démontrer. Toutefois, dans ce cadre, le choix semestriel, par les internes, du service dans lequel ils seront affectés ne garantit pas une formation qui soit à la fois complète et de qualité. L'élaboration avec les intéressés d'un véritable programme de formation serait de nature à compléter utilement une démarche objective d'agrément.

Résumé
Depuis de nombreuses années déjà la notion de chirurgie générale s'estompe. Corrélativement l'exercice exclusif de spécialités s'est développé. Dans une large mesure la formation chirurgicale suit cette tendance et, malgré la notion de tronc commun de formation, base du cursus conduisant au DES de chirurgie générale, nombreux sont les futurs chirurgiens qui optent tôt pour une spécialité qui sera sanctionnée par un DESC. Dès lors leur ambition est bien souvent d'accomplir l'essentiel de leur internat dans les seuls services de la spécialité. Cette attitude n'est pas dénuée de fondement assise qu'elle est sur le souhait de maîtriser tous les aspects de ladite spécialité. Pour diverses raisons que l'on tentera d'analyser, les chirurgiens qui se sont spécialisés dans des domaines parfois restreints de leur propre spécialité n'ont plus toujours le goût - quand ils en obtiennent les moyens - de poursuivre une carrière visant pour partie à la transmission de leurs compétences. Une telle situation pourrait avoir de graves conséquences si elles devaient s'amplifier. Or, telle est bien la tendance…

Résumé
Depuis de nombreuses années déjà, les responsables des spécialités chirurgicales se sont préoccupés de la qualité de la formation. C'est ainsi qu'hospitaliers (universitaires ou non) et libéraux se sont retrouvés pour élaborer une réflexion sur ce thème. Certaines spécialités, pionnières en la matière, ont ainsi identifié les exigences qualitatives de la formation. Elles regroupent la nécessité d'une formation théorique formalisée de 3ème cycle, c'est à dire de haut niveau et d'une formation pratique graduée et encadrée. Le tout réclame programmation, rigueur et contrôle. Les personnes impliquées ont ressenti la nécessité d'associer les spécialistes non universitaires aux universitaires au sein de Collèges. La convergence, sinon la similitude des objectifs de ces Collèges de spécialité devaient tout naturellement les conduire à se fédérer. Cette démarche a conféré un poids réel à la communauté chirurgicale, la Fédération devenant un interlocuteur reconnu des pouvoirs publics en matière de formation.

Résumé
L'évolution de la démographie médicale revêt aujourd'hui un tour catastrophique faute d'avoir mesuré, en temps utile, l'impact pourtant assez prévisible de la fixation à un niveau relativement bas du numerus clausus visant à réguler le nombre des médecins. Les quelques voix qui se sont élevées pour sonner l'alarme n'ont guère été entendues jusqu'à un passé trop récent, du moins peut-on le craindre, pour que la barre soit redressée sans dégâts. Du numerus clausus découle le nombre des internes et, par suite, celui des différents spécialistes. Pendant longtemps, l'absence de filières spécialisées a conduit les internes des spécialités chirurgicales à privilégier le choix de certaines spécialités au détriment d'autres. C'est ainsi que l'évolution démographique de la gynécologie obstétrique laisse dès aujourd'hui entrevoir les difficultés de l'exercice pour demain. Il en ira de même pour d'autres spécialités. Cet exemple invite certainement à repenser et réadapter les modalités de la formation dans les spécialités immédiatement exposées.

Séance du mercredi 19 décembre 2001

LE RISQUE CARCINOLOGIQUE DANS LA CHIRURGIE VIDEO- ENDOSCOPIQUE DES CANCERS ABDOMINAUX ET PELVIENS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Guy VALLANCIEN

Séance du samedi 27 octobre 2001

SEANCE A DIJON
14h00-16h30 - DIJON, CBDO, Salle Jean-Sans-Peur (7 rue Sainte Anne)
Modérateur : Jean-Pierre FAVRE et Gabriel MALKA

Séance du mercredi 28 novembre 2001

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANÇAISE : COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE ENDOVASCULAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Luc MAGNE

Résumé
Nous décrivons ici notre expérience de l'utilisation quasi exclusive d' endoprothèses confectionnées sur mesure par le chirurgien et le radiologue à partir de composants disponibles dans le commerce, pour le traitement endovasculaire (TE) des anévrysmes aorto-iliaques (AAI). De janvier 1996 à décembre 1999, 188 AAI ont été traités de cette façon. Le montage comportait des stents en Z autoexpansibles en acier inoxydable reliés entre eux par des sutures en fil de polyester et couverts avec des prothèses vasculaires en polyester du commerce. Ces endoprothèses ont été implantées à l'aide d' introducteurs de 18 à 24 Fr. (le plus souvent 20 Fr.) également disponibles dans le commerce, par un abord chirurgical limité fémoral ou iliaque. La confection sur mesure et l'utilisation d'endoprothèses tubulaires, bifurquées, dégressives et/ou occlusives, éventuellement associée à des revascularisations extra-anatomiques, a augmenté le taux de traitement endovasculaire (TE) des AAI dans cette série. Ce taux a encore été augmenté d'une part en utilisant des stents proximaux ou distaux non couverts, lorsque les collets anévrysmaux étaient courts ou sinueux à proximité de branches collatérales majeures et d'autre part en utilisant des endoprothèses hybrides, c'est à dire munies d'une extrémité dépourvue de stents et permettant une anastomose chirurgicale classique. Nos résultats montrent que la confection sur mesure des endoprothèses par le praticien augmente considérablement la faisabilité du TE des AAI dans une population de patients non sélectionnés tout en offrant une efficacité et une sécurité suffisantes pour autoriser la poursuite de cette expérience. Les perspectives futures sont discutées.

Résumé
L'infection d'un stent ou d'une endoprothèse n'est que rarement rapportée dans la littérature. Nous présentons l'observation d'une endoprothèse artérielle mise en place pour le traitement d'un anévrysme iliaque gauche. L'infection s'est révélée 6 mois plus tard par des épisodes bactériémiques répétés malgré les traitements antibiotiques adaptés. L'évolution a été marquée par la survenue d'une hémorragie intra colique extériorisée par fissuration de l'anévrysme dans une colostomie préexistante, imposant une intervention d'urgence : ablation de l'endoprothèse et pontage sus-pubien. L'évolution à deux ans a été favorable sans réapparition des épisodes infectieux. Le risque d'infection d'une endoprothèse justifie une antibioprophylaxie dans les mêmes conditions que la chirurgie vasculaire conventionnelle

Résumé
Bien qu'un certain nombre d'auteurs étrangers (Weibull - 1987) et français (Clément -1995) aient mis l'accent sur la fréquence des incidents et accidents de la chirurgie endovasculaire, une étude attentive de la littérature s'est révélée peu fructueuse. L'auteur a donc mené une enquête auprès des compagnies d'assurances médicales françaises (SHAM, Sou Médical) et étrangères (M.D.U de Grande-Bretagne) ainsi que parmi les membres de la Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française et il a ainsi pu retrouver un certain nombre de ces complications dont certaines sont dramatiques. Elles sont étudiées en détail dans leurs causes et leurs conséquences. De plus, l'auteur rappelle un certain nombre de précautions et de dispositions élémentaires à prendre par le praticien confronté à un problème médico-légal.

Séance du mercredi 21 novembre 2001

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANÇAISE DE CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Gérard CHAMPAULT

Résumé
But de l'étude : Le traitement chirurgical des tumeurs bénignes de l'estomac consiste en une exérèse complète de la lésion (sans rupture tumorale) avec des marges de résection saines. Le but de cette étude était d' étudier la faisabilité et les résultats de l'approche laparoscopique de ces lésions.
Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective multicentrique (20 centres) a porté sur 65 patients opérés sous laparoscopie d'une tumeur conjonctive bénigne de l'estomac. Il s'agissait de 31 hommes, 34 femmes d'âge moyen de 57 ans (ext :23-85 ans). Cinquante six patients étaient symptomatiques alors que dans 9 cas, la lésion était de découverte fortuite (6 fois lors d'une fibroscopie, 3 fois lors d'une intervention chirurgicale). La tumeur siégeait au niveau du cardia dans 3 cas, au niveau de la petite courbure dans 8 cas, sur la grosse tubérosité dans 9 cas, à la partie moyenne de l'estomac dans 29 cas et sur l'antre dans 16 cas. Vingt trois tumeurs étaient développées sur la face postérieure de l'estomac. La taille moyenne de la tumeur était de 3,8 cm (ext :1,5-10 cm).
Résultats : L'intervention a été menée sous laparoscopie exclusivechez 52 patients avec soit excision à la demande puis suture manuelle ou mécanique de l'estomac, soit excision à estomac fermé par application de pinces endoGIA. Elle a nécessité une mini-laparotomie dans 2 cas pour gastrectomie coelio-assistée et a été convertie en laparotomie dans 11 cas en raison de difficultés de repérage de la lésion (n=5), de difficultés techniques (n=4) ou par sécurité (n=2). L'intervention a duré en moyenne 108 min (ext :45-220). Il n'y a eu aucune mortalité postopératoire. Deux patients ont dû être réopérés pour hémorragie sur la tranche de suture gastrique. La durée moyenne de séjour postopératoire a été de 6,5 jours (ext :2-15). A distance, un patient a eu une récidive ayant justifié une exérèse laparoscopique itérative. L'examen histologique définitif a trouvé 23 tumeurs stromales, 15 léiomyomes, 12 schwannomes et 15 tumeurs diverses.
Conclusion : Les tumeurs conjonctives bénignes de l'estomac peuvent être habituellement traités par une exérèse gastrique laparoscopique atypique avec d'excellents résultats. La localisation de la lésion (face postérieure, petite courbure) ou sa taille (petite ou très grande) peuvent cependant rendre difficiles le repérage et/ou l'exérèse de cette tumeur par laparoscopie.

Résumé
Les quatre observations concernant des patients porteurs d'adénome et d'hyperplasie de la parathyroïde de siège médiastinal ont pour dénominateur commun une exérèse par thoracoscopie vidéo-assistée. Ces gestes ont été respectivement pratiqués au CHRU de Lille et dans les hôpitaux Percy et Laveran du Service de Santé des Armées. Il est incontestable que la cervicotomie reste la voie d'abord classique dans le cadre du traitement de l'hyperparathyroïdie et qu'elle permet l'exérèse de la majorité des sites pathologiques ou ectopies médiastinales. Rappelons qu'avant 1991, le chirurgien pratiquait dans ces cas un abord par thoracotomie ou sternotomie. Il s'agissait de trois hommes et d'une femme (26-47-60 -82 ans). Trois des patients étaient porteurs d'un adénome sur une 5e glande de siège médiastinal, l'autre patient avait une hyperplasie hyperparathyroïdienne double, de siège cervical et médiastinal. Dans cette série modeste, une correction biologique de l'hyperparathyroïdie a été obtenue dans les quatre cas. Cependant une récidive est apparue dix mois après thoracoscopie. La thoracoscopie vidéo-assistée est donc réalisable dans cette indication mais largement dépendante d'une imagerie très précise, préalablement pratiquée

Résumé
Le dénominateur commun du traitement laparoscopique des hernies de l'aine, quelle que soit la technique, est la mise en place d'une prothèse sur la région à traiter, par abord postérieur.Celle-ci peut être située en position extra péritonéale soit par abord TEP (totally extra peritoneal), soit par voie TAPP (trans abdominal pre peritoneal) ou en situation intra-abdominale dans la technique IPOM (intra peritoneal onlay mesh). Il existe une grande diversité dans les détails techniques de chaque voie d'abord malgré leur apparente standardisation et dans les étapes de chaque procédé. L'étude de leur spécificité permet de mieux comprendre les mécanismes des récidives après chirurgie laparoscopique des hernies de l'aine. De cette analyse sont déduites des statégies thérapeutiques visant à apporter la correction la plus simple de la récidive. Différentes techniques sont décrites pour atteindre cet objectif. Elles sont parfois source de complications graves, évitables grâce à l'étude de leur origine.

Résumé
Introduction: L'abord laparoscopique s'est imposé pour la cholécystectomie. Cette intervention est pratiquée en ambulatoire aux Etats-Unis et en Europe mais aucune expérience n'a à ce jour été rapportée en France.
But de l'étude: Rapporter l'organisation et les résultats des 100 premiers patients consécutifs pris en charge pour cholécystectomie par laparoscopie en ambulatoire.
Matériel et méthode: Après réalisation de protocoles antalgiques et anitiémétisants chez des patients hospitalisés pour cholécystectomie par laparoscopie, une étude prospective a été menée chez les 100 premiers patients ayant les critères de l'ambulatoire pour la cholécystectomie par laparoscopie réalisée en routine.
Résultats: Pendant la période, 27,4% des cholécystectomies ont été prises en charge en ambulatoire. 72% des patients n'ont eu besoin d'aucune médication dans la structure en postopératoire. Dix sept patients ont été gardés le soir: dans 5 cas la décision a été préopératoire, un patient est sorti contre avis médical; dans 3 cas peropératoire, dans 10 cas postopératoire. Quatre patients ont été hospitalisés entre le 5e et le 16e jour postopératoire.
Conclusion: L'organisation adaptée à la chirurgie ambulatoire, une sélection adéquate des patients sur des critères médicaux, chirurgicaux et environnementaux, des mesures simples pour lutter contre les douleurs, les nausées et les vomissements postopératoires rend injustifiée une hospitalisation pour cholécystectomie par laparoscopie chez un quart des patients.

Résumé
But de l'étude : Evaluation prospective de la qualité de vie des patients opérés pour reflux gastro-oesophagien (RGO) par fundoplicature laparoscopique.
Patients et méthodes : Cinquante patients consécutifs opérés d'un RGO par voie laparoscopique ont fait l'objet d'une évaluation de qualité de vie au moyen du questionnaire GIQLI (gastrointestinal quality of life index) qui comporte 36 items portant sur cinq dimensions : les symptômes, la condition physique, les émotions, l'intégration sociale et le traitement médical.
Vingt-sept hommes et 23 femmes d'âge moyen 50.2 +/- 17 ans (32-68) ont été inclus avec au minimum 2 ans de recul et des dossiers complets exploitables. La qualité de vie a été évaluée avant l'intervention à 1mois, 3 mois, 6 mois, 1 an jusqu'à deux ans après l'ntervention avec un suivi de 100% .
Cinquante sujets sains volontaires et représentant une population identique à celle des patients opérés (âge, sexe, BMI, profession, tabagisme…) ont rempli de façon anonyme le même questionnaire. Les scores GIQLI pré et postopératoires des patients opérés pour RGO ainsi que le score GIQLI du groupe contrôle ont été comparés.
Résultats : En préopératoire, le score GIQLI (87 +/- 9.5) était très inférieur au score du groupe contrôle (123.4 +/- 13.6) (p<0.001). Ce score était amélioré significativement à trois mois de l'intervention et devenait comparable à celui de la population saine à deux ans de l'intervention (115.3 +/- 9.6). Cette amélioration portait essentiellement sur les symptômes digestifs et la condition physique. L'intégration sociale n'a été que peu ou pas modifiée.
Conclusions : La qualité de vie des patients opérés d'un RGO est nettement améliorée et se rapproche du niveau espéré chez le sujet sain.

Séance du mercredi 29 mai 1996

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE MEDICALE DES HÔPITAUX DE PARIS : LES PANCREATITES
Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateurs : Pierre BERNADES et Philippe BOUTELI

Séance du mercredi 14 novembre 2001

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alain DEBURGE

Résumé
But de l'étude : Le but de l'étude était de préciser les résultats fonctionnels et radiologiques de la greffe du ligament croisé antérieur (LCA) utilisant le 1/3 moyen libre du tendon rotulien avec un recul supérieur à 15 ans.
Matériel et Méthode : Cent dix patients ayant eu une opération de Dejour (KJL) parmi 148 revus en 1993 ont été suivis. Une évaluation complète fonctionnelle, radiologique (IKDC, Télos, vues en Schuss, profils à 30° de flexion comparatifs) a été réalisée chez 97 d'entre eux. L'âge moyen lors de l'intervention était de 24 ans. Une méniscectomie interne avait été réalisée avant ou pendant la reconstruction du LCA dans 63% des cas.
Résultats : Au dernier recul (recul moyen 17.4 ans), l'âge moyen était de 41 ans. Résultat subjectif : 80% des patients étaient très satisfaits ou satisfaits. Résultat fonctionnel : catégorie A = 57%, B = 26%, C = 13%, D = 4% Résultat sur la laxité : catégorie A = 36.5%, B = 36.5%, C = 22.5%, D = 2% Le résultat radiologique se dégrade avec le temps. En 1994 on constatait 18% de pincement < 50% (catégorie C) et 11% de pincement > 50% (catégorie D) ; en 1999, 20% catégorie C, 19% catégorie D. La survenue d'une arthrose était corrélée au statut méniscal index au moment de l'intervention index. Depuis l'opération de Dejour, 7 patients ont eu une ostéotomie tibiale de valgisation. Quand le ménisque interne a été préservé (normal ou suturé) le résultat radiologique était significativement meilleur (p < 0,05) qu'en cas de genou méniscectomisé. Le taux de catégorie C était de 22% et D de 3% lorsque le ménisque était préservé.
Conclusion : Cette étude confirme les excellents résultats de l'opération de Dejour, même à très long terme surtout si le ménisque interne a été préservé..

Résumé
Les échecs anatomiques des réparations par suture tendon-os des tendons de la coiffe rompus des rotateurs sont fréquents. Ils sont d'autant plus fréquents que la rupture traitée atteint non seulement le supraspinatus mais aussi l'infraspinatus et/ou le subscapularis. La dégénérescence graisseuse (DG) des muscles de la coiffe qui apparaît après la rupture de leur tendon et notamment la DG de l'infraspinatus et du subscapularis, muscles abaisseurs essentiels de l'humérus par rapport à la glène, serait-elle à l'origine des ruptures itératives ?.
Patients et methode : 231 épaules dont la rupture de coiffe avait été réparée par suture simple et dont la DG musculaire préopératoire (DG de chacun des muscles et DG globale de l'épaule ( IDG préopératoire) a été évaluée par scanner selon la cotation de D. Goutallier et J. Bernageau, ont été contrôlées en moyenne 3 ans après l'intervention par arthro-scanner ou des IRM.
Résultats : 34% des coiffes réparées étaient re-rompues. La fréquence des ruptures itératives qui intéressaient au moins le supra-spinatus était hautement corrélée à l'importance de la DG pré-opératoire des muscles infraspinatus et subscapularis . Elle était aussi corrélée à l'importance de l'IDG préopératoire.
Conclusion : La DG musculaire préopératoire des coiffes tendineuses rompues et notamment celle de l'infraspinatus est un facteur pronostique indiscutable pour le succès anatomique de la réparation tendineuse. Il faut opérer précocement les ruptures symptomatiques de la coiffe atteignant l'infrasinatus et le sub-scapularis en plus du supra-spinatus avant que n'apparaisse une dégénérescence graisseuse musculaire. Quinze pour cent de ruptures itératives surviennent encore sur des épaules sans DG notable. D'autres facteurs pronostiques doivent être recherchés, notamment l'étude histologique du tendon réinséré et la tension de la suture.

Résumé
But de l'étude: Avec les techniques de discectomie sous vidéoscopie il est possible de réaliser une cure de hernie discale avec un traumatisme minime. Nous avons adopté le technique de J. Destandau depuis juin 1998. Le but de cette étude était d'en rapporter les premiers résultats.
Matériel et méthodes: 40 patients, 24 hommes et 16 femmes ont été opérés de juin 1998 à août 2000. L'âge moyen était de 43 ans. 11 patients avaient une sténose associée.
Résultats: Le recul moyen est de 13 mois. Le temps opératoire moyen a été de 63 minutes. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 3,92 jours (2 à 10 j.) Chez les patients sans canal lombaire étroit (n=29) : trois patients retraités ont été retirés de l'évaluation, 19 patients ont un excellent résultat (73%), 3 un bon résultat (11,53%), 3 un résultat moyen (11,53%), et 1 mauvais résultat (3,84%) (score de PROLO) Chez les patients avec canal lombaire étroit (n=11),3 patients ont été réopérés d'une décompression élargie, sans récidive ou hématome, un patient a été réopéré pour infection profonde. Chez les autres patients, le score de PROLO était:excellent (n=6), il y avait un mauvais résultat.
Conclusion: Cette expérience nous a montré que c'est une technique faisable, qui peut être pratiquée en sécurité. En cas de sténose associée nous conseillons d'associer systématiquement une décompression.

Résumé
La nécrose de la tête fémorale affecte le plus souvent des sujets jeunes. Devant l'absence de traitement médical ou chirurgical satisfaisant nous avons envisagé en 1978 l'utilisation de greffon osseux vascularisé, rendue possible par les progrès des techniques de micro chirurgie. Le principe consiste, après luxation de la tête fémorale, en l'excision totale du tissu nécrosé en conservant le cartilage articulaire sus jacent en général intact. Un segment du péroné contro-latéral, vascularisé par anastomose de son pédicule nourricier aux vaisseaux circonflexes antérieurs, associé à du tissu spongieux autologue prélevé sur la crête iliaque va combler la perte de substance. Le cartilage est reposé sur la zone greffée. Nous avons pu revoir 60 malades représentant 68 hanches avec un recul moyen de 18 ans (15 à 22 ans). Les résultats sont bons à 80 % lorsque l'indication est bien posée : malade de moins de 40 ans porteur d'une nécrose de stade II ou III selon la classification de Marcus et Enneking.

Séance du mercredi 5 décembre 2001

SEANCE COMMUNE AVEC L'ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis PEIX

Résumé
L'hypocalcémie après thyroïdectomie fait craindre la survenue d'une hypoparathyroïdie définitive. Deux mille trente cinq patients ayant eu une thyroïdectomie bilatérale ont été suivis. Une hypocalcémie postopératoire a été trouvée chez 153 patients (7,5 %) et s'est révélée définitive chez 7 d'entre eux (0,3 %). Les taux plasmatiques de calcémie et phosphorémie mesurés entre le 7e et le 14e jour postopératoire après le début du traitement substitutif par le calcium et avant l'administration de vitamine D sont des facteurs prédictifs de la survenue d'une hypocalcémie définitive. En revanche, le taux précoce de parathormone n'est pas un facteur prédictif indépendant .

Résumé
Les auteurs rapportent leur expérience de 261 surrénalectomies endoscopiques pratiquées par abord latéral transpéritonéal. Les différentes voies d'abord sont discutées. L'abord rétropéritonéal, bien que moins utilisé, doit être préféré à l'abord transpéritonéal dans certaines circonstances : volumineux lobe hépatique droit, adhérences intra-abdominales au niveau de l'aire surrénalienne. Les deux abords, transpéritonéal et rétropéritonéal, peuvent être proposés indifféremment chez les patients ayant des tumeurs bénignes, secrétantes, de taille inférieure à 5-6 cm. Pour des tumeurs d'un diamètre supérieur à 5-6 cm, l'abord transpéritonéal doit être préféré. L'abord rétropéritonéal, le patient étant installé en décubitus ventral, permet une exérèse bilatérale sans nécessité de repositionner le patient. La démonstration d'une invasion extratumorale est une contre-indication formelle à l'exérèse endoscopique des tumeurs surrénaliennes. L'abord laparoscopique des tumeurs volumineuses et potentiellement malignes reste discutable. Les résultats des exérèses laparoscopiques des tumeurs malignes sont analysés. Les complications de ces 261 surrénalectomies pratiquées chez 242 patients sont étudiées.

Résumé
But de l'étude : Cette étude a porté sur les adénomes parathyroïdiens que nous avons définis arbitrairement comme "géants" lorsqu'ils pesaient plus de 3,5 g. Ce poids de 3,5 g correspond à 3 fois le poids moyen des 220 derniers adénomes parathyroïdiens opérés dans le service, qui était de 1,16 g. Le but de cette étude était d'essayer de définir les caractéristiques anatomiques, biologiques et cliniques de ces adénomes de poids de 3,5 g et plus, en les comparant aux caractéristiques des adénomes de poids habituel, en se référant d'une part à notre série personnelle des 220 derniers patients opérés dans le service d'une hyperparathyroïdie primaire, et d'autre part aux données de la littérature.
Patients et méthode : De 1989 à 2001, 26 patients étaient porteurs d'un adénome "géant" parmi les 332 patients opérés d'une hyperparathyroïdie primaire durant cette période (7,7 %). Le traitement chirurgical a permis la guérison de l'hypercalcémie dans 100% des cas avec chez un patient, une chute de la calcémie et des manifestations symptomatiques aiguës, témoignant d'un "hungry bone syndrome".
Résultats : Le poids moyen des glandes était de 9,87 g, variant de 3,5 à 40 g. Comparés à notre série des 220 dernières hyperparathyroïdies opérées dans le service, l'âge moyen de découverte était sensiblement le même 58,57 versus 62,77 ans (p=0,15). Le pourcentage d'hommes était 2 fois plus élevé : 46,15 % versus 21,81 % (p=0,006). La calcémie moyenne était plus élevée : 125,42 versus 114,39 mg/L (p=0,001) La parathormonémie moyenne était également plus élevée : 451,44 versus 187,42 ng/L (p< 0,001). L'analyse des manifestations cliniques a été faite en les comparant à la série de l'Association française de chirurgie comportant plus de 3000 parathyroïdies primaires opérées ; les circonstances de découverte et les manifestations cliniques n'étaient pas différentes de façon significative entre les 2 groupes ; le taux d'hypercalcémie aiguë était semblable (3,8% versus 2,8 %), ainsi que la fréquence des hypercalcémies de découverte fortuite (30,8 % versus 36,3 %). Sur le plan histologique, les lésions n'avaient rien de particulier, l'adénome à cellules principales étant trouvé dans 88,5 % des cas. Les ectopies étaient plus fréquentes, simplement liées au poids supérieur des glandes, qu'il s'agisse d'ectopie de la glande supérieure ou de la glande inférieure.
Conclusion : Les adénomes parathyroïdiens "géants" sont le plus souvent hypersecrétants, mais la symptomatologie ne semble pas pour autant plus sévère. Ils semblent être plus fréquents chez l'homme. Il faut s'attendre à une fréquence accrue des ectopies lors de l'intervention. Sur le plan histologique, la taille ne semble pas être un argument de présomption de malignité. Après chirurgie, il faut surveiller la survenue d'une grande hypocalcémie postopératoire.

Résumé
La maladie de Basedow (MB) est une pathologie auto-immune fréquente dont l'origine est mal connue. Les études de jumeaux et les cas d'agrégations familiales évoquent un rôle génétique au milieu des facteurs environnementaux probables.
But de l'étude : Le but de cette étude était de faire l'analyse clinique des ces cas familiaux, et de faire une tentative d'approche génétique dans la famille la plus informative.
Patients et méthode : Dix-neuf familles regroupant 52 patients ont été recensées depuis 1992, ayant chacune entre 2 et 6 membres atteints. Les arbres généalogiques ont été décrits et analysés. Une étude complète du système HLA et des marqueurs génétiques polymorphes (loci étudiés 18q21, 19q13, 10q) a été réalisée sur la famille la plus informative. L'étude groupait 46 femmes et 6 hommes d'âge moyen 28,8 ans (17 à 44 ans ). L'âge moyen au moment de l'intervention était de 31,9 ans. La famille n° 1 comportait 6 patients atteints sur 3 générations.
Résultats : L'étude des complexes majeurs d'histocompatibilité (CMH) du système HLA dans la famille n° 1 n'a pas trouvé de gène commun à l'ensemble des patients atteints. Pour le CMH de classe I, aucune relation claire n'a été trouvée, en particulier pour les groupes HLA B27, B8 ou DR3. Pour le CMH de classe II, aucun gène de susceptibilité n'a été trouvé en particulier pour les groupes HLA DR3*0101 et DQA1*0501. L'étude génétique dans la famille n° 1 a permis l'exclusion du locus TCO sur le chromosome 19, du locus du chromosome 18 et du gène RET.
Conclusion : Sur le plan génétique, aucun gène de susceptibilité n'a pu pour l'instant, être mis en évidence.

Résumé
L'hyperparathyroïdie atteint classiquement le sujet âgé. Les formes juvéniles sont rares, de diagnostic et de traitement particuliers. Cette étude rétrospective a porté sur 23 patients. De 1986 à 2001, 673 patients ont été opérés d'hyperparathyroïdie dans notre service, dont 23 âgés de moins de 30 ans (3,4%) : 14 hommes et 9 femmes, âgés en moyenne de 22,8 ans. Le mode de révélation de l'hyperparathyroïdie, le substratum anatomo-pathologique et les résultats postopératoires ont été étudiés. Une patiente ayant une récidive d'hyperparathyroïdie familiale opérée 10 ans plus tôt, était porteuse d'un carcinome parathyroïdien. Six patients avaient une NEM de type 1. Seize patients avaient des formes sporadiques, révélées 11 fois par des manifestations rénales et 2 fois par une hypercalcémie aiguë (> 3,5 mmol/l). Vingt deux patients étaient guéris avec un recul de 2 à 168 mois, 1 patiente (NEM I) avait une récidive d'hypercalcémie modérée et asymptomatique 144 mois après l'intervention parathyroïdienne. Les formes sporadiques, volontiers à traduction urinaire, représentent la majorité des hyperparathyroïdies juvéniles. Cependant dans un tel contexte d'âge, une polyendocrinopathie NEM I doit être évoquée et recherchée de principe.

Séance du mercredi 7 novembre 2001

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les tumeurs conjonctives et/ou neurogènes gastro-intestinales associées à la maladie de Recklinghausen doivent être, tout comme les tumeurs conjonctives isolées, analysées à la faveur du concept nouveau des tumeurs stromales digestives, qui se base sur les apports modernes de l'immuno-histochimie. Chez notre patiente, une lésion duodénopancréatique diagnostiquée et étiquetée neurofibrome, avec abstention thérapeutique, s'est révélée être deux ans plus tard, à la faveur d'une hémorragie digestive imposant la chirurgie, une tumeur stromale digestive maligne. Les lésions plurifocales sont fréquentes, comme dans notre observation. En cas d'atteinte digestive au cours de la maladie de Recklinghausen, l'exploration chirurgicale doit avoir une large place.

Résumé
Le syndrome de polysplénie (SP) associe chez un même patient des rates multiples à d'autres malformations dont les plus fréquentes sont cardiaques, vasculaires, viscérales et biliaires. La diversité de ces malformations et leur explication embryologique sont décrites à partir de deux cas cliniques de SP diagnostiqués à l'âge adulte. Le premier cas était un homme de 60 ans ayant un SP avec une interruption du segment sus-rénal et hépatique de la veine cave inférieure (VCI), compensée par le système azygos avec drainage direct des veines sus hépatiques dans l'oreillette droite, un mésentère commun, un pancréas annulaire avec agénésie du pancréas dorsal, une veine porte (VP) en avant du duodénum, une atrésie des voies biliaires extra-hépatiques associée à un cholédoque court d'implantation atypique dans le premier duodénum. Le deuxième cas était une femme de 64 ans ayant un SP avec une interruption de la VCI sus-rénale, compensée par le système azygos et drainage des veines sus-hépatiques dans l'oreillette droite, un mésentère commun incomplet, une implantation du canal cystique dans la branche hépatique droite et un cholédoque s'abouchant dans le genus superius. Ces malformations résultent d'une part d'anomalies de rotation ou de migration expliquant le mésentère commun, le pancréas annulaire, la position en avant du duodénum de la VP et le situs inversus et d'autre part d'agénésies : agénésie du bourgeon pancréatique dorsal, agénésie de la veine vitelline droite responsable de l'absence de VCI en position sus-rénale et rétro-hépatique compensée par le système azygos et atrésie des voies biliaires par défaut de vacuolisation des canaux biliaires primitifs. L'ensemble de ces malformations se produirait entre le stade 13 (4° semaine : 4 à 3 mm) et le stade 17 (6° semaine ; 11 à 14 mm) de la Carnegie institution.

Résumé
Quatre vingt treize patients traités par prostatectomie totale (PT) et se plaignant d'impuissance ont été évalués et traités après un délai allant de 3 mois à 10 ans après l'intervention. Les données des examens de la fonction érectile (indices cliniques, test d'érection provoqué, échographie-doppler, électromyogramme) ont été comparées à celles d'une série témoin de patients du même âge. L'insuffisance érectile après PT est plus sévère, avec une atteinte artérielle et neurologique significativement plus marquée et plus fréquente que dans la série témoin. Sur le plan thérapeutique, seulement 2 % des patients répondent au sildénafil par voie orale ; 96 % des patients répondent favorablement aux injections intracaverneuses lorsqu'on utilise une polythérapie, avec une tendance à la reprise des érections naturelles lorsque ce traitement est initié tôt après l'intervention.

Résumé
Une étude des résultats précoces et à long terme du traitement chirurgical des localisations réno-aortiques de la maladie de Takayasu est présentée. Elle est basée sur une série de 23 patients, (16 femmes, 7 hommes) suivis de 1 à 18 ans (moyenne : 5 ans). Tous ces patients avaient une hypertension artérielle sévère dont le caractère incontrôlable par le traitement médical a été l'élément déterminant pour l'indication opératoire. Le traitement a comporté 32 réparations de l'artère rénale et 3 néphrectomies (12 lésions bilatérales chez 23 patients) et 7 pontages aortiques, sans mortalité chirurgicale. Une évolution ultérieure de la maladie a été notée chez 43 % des patients, soit au niveau aorto-rénal, soit à distance dans d'autres territoires artériels. Les résultats de l'intervention sur l'hypertension artérielle sont favorables (61 % de guérisons complètes). Du fait de la fréquence des dégradations tardives, le suivi doit être très prolongé.

Séance du mercredi 17 octobre 2001

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Afin d'analyser la prise en charge chirurgicale et ses résultats dans le cancer de l'œsophage, nous avons analysé une série de 1000 patients opérés au CHU de Brest de début 1982 à juin 2000 (792 cancers épidermoïdes, 183 adénocarcinomes, 25 autres lésions (pseudo sarcomes, dysplasies de haut grade, métastases et mélanomes primitifs de l'œsophage). Cinq cent cinquante six interventions de Lewis Santy ont été pratiquées, 87 œsophagectomies sans thoracotomie (OST), 39 interventions de Akiyama, 44 patients ont eu une transposition de plastie de grêle ou une anse en Y et 17 patients un rétablissement de la continuité par coloplastie. La mortalité postopératoire a été de 7 % après intervention d'Ivor Lewis et de 8 % après œsophagectomie sans thoracotomie. Dans la série des cancers épidermoïdes, les éléments déterminants et statistiquement significatifs dans la survie à 5 ans étaient l'envahissement ganglionnaire avec 30 % de survie à 5 ans pour les patients N- tous T confondus, et de 11 % chez les patients N+ (p<0,0001). Le caractère le plus significatif concernant la survie était la résection RO. Pour 291 patients opérés à visée curatrice, la survie à 5 ans était de 39 % et de 7% seulement chez les 275 patients dont l'exérèse n'avait pu être totale sur le plan tumoral ou ganglionnaire (p<0,001). La survie à 5 ans des adénocarcinomes opérés à visée curatrice était de 47 %. La technique opératoire qui nous paraît la plus sûre et qui offre le meilleur confort fonctionnel au patient est l'intervention de Lewis Santy. L'envahissement ganglionnaire est le second élément influençant la survie, particulièrement significatif dans les adénocarcinomes

Résumé
En 1960, Jacobson et Suarez réalisaient et décrivaient la première micro-anastomose vasculaire avec fil fin et utilisaient le terme de microchirurgie pour désigner la suture de vaisseaux effectuée à l'aide d'un microscope opératoire. Plusieurs innovations ont été tentées depuis : intubation vasculaire, laser, colle biologique, système MAS (Microvascular Anastomotic System), micro-agrafes non transfixiantes ... Nous avons expérimenté ces techniques depuis 1976 au laboratoire de l'Ecole de Chirurgie des hôpitaux de Paris, laboratoire le plus important d'Europe. Après expertise, elles ont beaucoup d'inconvénients et de contraintes : coût élevé, nécessité d'utiliser des points de suture ; si bien que la microchirurgie vasculaire réalisée au fil et manuellement reste encore la technique de meilleur rapport qualité-coût. Elle nécessite un entraînement rigoureux avec un investissement de temps, seuls garants de fiabilité. Le taux d'échecs par thrombose est de 6,6 % dans les grandes séries de la littérature. Les indications concernent surtout la carcinologie et la traumatologie ; la microchirurgie vasculaire permet de reconstruire des pertes de substance importantes par apport d'auto-transplants vascularisés prélevés à distance. La microchirurgie vasculaire est devenue une technique incontournable de la chirurgie reconstructrice.

Résumé
Nous rapportons notre expérience de l'utilisation d'un greffon osseux vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius pour la reconstruction des os du carpe. Dans tous les cas, la dissection anatomique de 30 cadavres a montré la présence de l'artère transverse antérieure du carpe, confirmant les travaux de Kuhlman. Cette artère naît de l'artère radiale, longe le bord distal de carré pronateur et vascularise la partie interne de l'épiphyse radiale. Il est possible de prélever un greffon osseux pédiculé sur cette artère puis de le placer dans la zone du carpe à reconstruire. Entre 1994 et 2000, cette technique a été utilisée pour traiter 72 pseudarthroses du scaphoïde avec un recul moyen de 31 mois (entre 6 et 65 mois). Il y avait 61 hommes et 11 femmes dont l'âge moyen était de 31,4 ans (extrêmes : 15 et 61 ans). Le délai moyen entre la fracture initiale et la greffe vascularisée était de 22 mois (extrêmes : 4 et 120 mois). Vingt sept patients avaient déjà eu un traitement chirurgical sans succès (18 vissages, 9 matti-russe, 1 agrafe). La consolidation a été obtenue chez 66 patients avec un délai moyen de 9 semaines (extrêmes : 6 et 24 semaines ). Entre 1994 et 2000, nous avons traité 23 patients porteurs d' une maladie de Kienböck. Un raccourcissement du radius était associé à une revascularisation du semi-lunaire par ce greffon. Il y avait 14 hommes et 9 femmes. L'âge moyen était de 36 ans (extrêmes : 18 et 45 ans). Une IRM préopératoire était systématique, ainsi qu'une IRM postopératoire chaque fois que possible. Le recul moyen était de 32 mois (extrêmes : 11 et 68 mois). La revascularisation du semi-lunaire objectivée par un contrôle IRM a été obtenue dans 17 cas (74 %). Les lésions ont été stabilisées dans 5 cas et nous avons eu un échec ayant nécessité une arthrodèse secondaire. Cette technique simple mais méticuleuse, ne nécessitant qu'une seule voie d'abord, permet une revascularisation satisfaisante des os du carpe

Résumé
En quelques années, la chirurgie craniomaxillofaciale en particulier des malformations congénitales a vu ses indications et techniques évoluer. A la chirurgie d'exérèses élargies, d'ostéotomies étendues puis de reconstructions complexes, composites, voire de remplacements de tout ou partie d'organe par greffes osseuses, lambeaux ostéomyocutanés, s'est associée une chirurgie régénératrice et inductive. C'est en modifiant les techniques d'ostéogénèse progressive des os longs établies par Ilizarof, en créant de nouveaux appareillages miniaturisés de distraction, que depuis 1992 en clinique humaine toutes les malformations congénitales et hypoplasies osseuses secondaires de la sphère craniofaciale ont vu leur prise en charge profondément changée. La distraction appliquée très précocement à tous les os de la face, agissant en 3 dimensions, non seulement sur l'os mais aussi sur les parties molles adjacentes permet ainsi une véritable chirurgie interceptive de l'enfant en cours de croissance pour le replacer dans une meilleure configuration fonctionnelle et morphologique.