Séance du mercredi 17 mai 2006

CHIRURGIE HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
La Polyneuropathie Amyloïde Familiale (PAF) est une maladie héréditaire autosomique dominante décrite, pour la première fois, par le médecin portugais Corino de Andrade, en 1939. La Transplantation Hépatique (TxH), en procédant à la substitution du foie qui produit la protéine altérée (TTR Met 30 dans 90% des cas) est actuellement la seule thérapeutique qui peut freiner l’évolution toujours mortelle de cette maladie. La meilleure technique chirurgicale pour la réalisation de la TxH chez ces malades est celle qui conserve la veine cave du malade (Piggy back). Pour que l’on puisse utiliser ce foie comme greffon à des malades sélectionnés, ayant une maladie hépatique chronique, les auteurs ont conçu une greffe veineuse spéciale qui permet de maintenir la technique du Piggy back chez le malade donneur avec PAF. Les 70 cas réalisés jusqu’à présent sont analysés en comparant les résultats avec ceux d’un groupe historique de malades atteints de PAF transplantés sans être donneurs. La technique opératoire utilisée est décrite.

Résumé
Le manque de greffons pose le plus grand problème actuel dans la transplantation du foie. A part la promotion du don d´organes, le développement de techniques échues de la compréhension de l´anatomie spécifique du foie porte l´espoir des chirurgiens de pouvoir contribuer activement à réduire ce problème. D´abord la technique pour diviser un foie cadavérique pour le transplanter dans deux récipients a été développée et établie pour la combinaison enfant/adulte. Le split pour deux adultes, par contre, reste encore une opération en développement. Les plus grands problèmes à résoudre restent les problèmes d´allocation et de logistique, ainsi que l´apprentissage de ces techniques sensibles afin que le potentiel de cette "multiplication des pains" soit utilisé au maximum.

Résumé
Ces dernières années, les avancées dans la chirurgie hépato-biliaire ont permis de développer les techniques visant à augmenter le nombre de greffons hépatiques, soit par partage des greffons hépatiques venant de donneurs cadavériques afin de transplanter deux patients, ou bien par la possibilité d’utiliser un demi foie pour transplanter un malade à partir d’un donneur vivant. Ces techniques ont été la source d’importantes controverses sur le plan éthique et organisationnel concernant la pratique de la transplantation hépatique, tout particulièrement pour l’utilisation de donneurs vivants chez l’adulte pour lequel un donneur en bonne santé est amené à avoir l’ablation de plus de la moitié de son foie pour le bénéfice d’un autre. L’Institut National de Santé Américain (National Institute for Health) a organisé l’évaluation de la transplantation à donneur vivant, et les résultats pour les donneurs et pour les malades ont été analysés par un consortium de 9 centres américains (A2ALL). Les résultats de la partie rétrospective de cette étude concernant plus de 1500 donneurs potentiels et receveurs de foie seront ici exposés.

Résumé
De 1996 à 2005, 129 résections hépatiques coelioscopiques ont été réalisées (24 % des 538 hépatectomies faites pendant la même période). Celles-ci ont comporté 41 lobectomies gauches, 26 uni ou bi segmentectomies, 22 hépatectomies majeures, et 40 résections non anatomiques. Les lésions étaient bénignes dans 53 cas (41%) et malignes dans 74 (59%). Le taux de conversion a été de 12% et celui des transfusions de 5,4%. La mortalité a été nulle et la morbidité de 20%. Au terme de cette expérience, il apparaît que nous pouvons recommander les indications suivantes : (1) les lobectomies gauches (y compris dans le cadre d’un don intra familial), (2) les lésions périphériques relevant d’une résection limitée et (3) la résection des carcinomes hépatocellulaires périphériques sur cirrhose. La coelioscopie ne peut être recommandée aujourd’hui pour les tumeurs volumineuses. Les résections majeures nécessitent une poursuite d’évaluation.

Résumé
L’espérance de vie d’un septuagénaire est actuellement de l’ordre
de 12. La résection des cancers hépato-pancréatiques constitue le
seul traitement à visée curative. Notre expérience globale porte sur
131 patients âgés de plus de 70 ans opérés pour tumeur maligne
hépatique ou pancréatique entre 1990 et 2003. Ces exérèses ont été
effectuées avec une mortalité analogue à celle observée chez les
patients plus jeunes. La médiane de survie est de 33 mois après
résection des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux et de
20 mois après résection pancréatique pour tumeur maligne. Ces
résultats suggèrent qu’un âge supérieur à 70 ans ne constitue pas
une contre-indication à une exérèse hépatique ou pancréatique à
visée curative.

Abstract
The life expectancy of elderly patients over 70 years old is currently
estimated around 12 years. Hepatobiliary and pancreatic resection
constitute the only available curative treatment for liver or pancreatic
carcinomas. Between 1990 and 2003, in our experience, a total
of 131 elderly patients of more than 70 years were operated on for
hepatic or pancreatic malignant tumours. These resections were
carried out with a mortality similar to that observed among patients
younger than 70 years old. The median survival is 33 months after
resection of colo-rectal liver metastases and 20 months after pancreatic
resection for malignant tumour. These results suggest that an
age higher than 70 years no longer constitutes a contra-indication to
a curative hepatic or pancreatic resection.

Résumé
La première transplantation manquée du foie a été faite en 1989 au Département de la Chirurgie Générale, de la Transplantologie et du Foie de l’Académie de Médecine à Varsovie. Ce fait nous a poussé à commencer à participer aux stages dans d’éminents centres français dont les résultats dans la transplantation du foie étaient remarquables. Un groupe de 10 chirurgiens, de 2 anesthésistes et de 1 pathomorphologiste a été accueilli dans la Clinique du Professeur H. Bismuth entre 1990 et 1994 et y a passé quelques années à étudier comment prélever, transplanter et traiter les malades après la transplantation du foie. La Clinique de Strasbourg dirigée par le Professeur D. Jaeck, constitue le deuxième centre dans lequel nous avons continué nos stages dans les années 1995-1997. Il en résulte qu’en 1996 nous avons procédé à 6 transplantations du foie et en 2005 - à 102. Au total, nous avons fait dans notre Département jusqu’à la fin de 2005, 450 transplantations du foie. La survie à 1 an s’élève à 93%. Dans les années 1998-1999, nous avons effectué un stage dans la Clinique du Professeur J. Belghiti et du Professeur Y. Revillon. Il en résulte qu’en 1999 nous avons entamé le programme de la transplantation du foie provenant de donneur vivant. Jusqu’à la fin de 2005, en collaboration avec la clinique pédiatrique, nous avons effectué 82 transplantations du foie provenant de donneur vivant. En résumé, nous pouvons constater avec fermeté que la transplantation du foie à Varsovie, et de ce fait dans toute la Pologne, a pu se développer grâce à l’École Française et au soutien des chirurgiens français. L’Académie de Médecine à Varsovie a remis au Professeur Henri Bismuth, en l’honneur à tous ses mérites, le Diplôme du Docteur Honoris Causa de notre Alma Mater. Le Professeur Daniel Jaeck a reçu l’honorariat de la Société des Chirurgiens Polonais, tandis que le Professeur Yann Revillon a eu un prix du Ministère de l’Education Nationale.

Séance du mercredi 29 mars 2006

INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques BARBIER

Résumé
L’indemnisation des accidents médicaux pose depuis de nombreuses années des problèmes difficiles où longueur et complexité dominent. La loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades a créé une alternative aux procédures en justice, permettant de déjudiciariser la responsabilité médicale en préservant les droits des victimes d’accidents médicaux. Des décrets ont créé un office national d’indemnisation, des commissions nationale et régionales d’indemnisation permettant une indemnisation amiable, gratuite et plus rapide (moins d’un an).
Ce système d’indemnisation est novateur, instituant un portique unique. On peut prévoir que le nombre des dossiers ira en augmentant. Deux inquiétudes sont à souligner : la qualité très inégale des expertises, la déviance de la faute vers l’aléa.

Séance du mercredi 22 mars 2006

ORTHOPEDIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique POITOUT

Résumé
Les systèmes d’imagerie médicale numérique et les techniques
informatiques qui sont actuellement développés pour planifier et
réaliser certains actes opératoires en chirurgie orthopédique procurent
au chirurgien une panoplie d’outils performants qui sont capables
d’améliorer la précision du geste opératoire, sa fiabilité et le
résultat clinique, en même temps d’ailleurs que de permettre une
réduction du coût des soins et de la durée de l’hospitalisation. Les
principaux systèmes de navigation chirurgicale sont équipés de
quatre sous-ensembles :
1. Un système de recueil et d’enregistrement des informations numériques
spécifiques à chaque patient : images préopératoires
(radios conventionnelles, TDM, IRM) ; images peropératoires
(fluoroscopie, ultrasons) ; positionnement peropératoire d’outils ou
de segments osseux à l’aide de localisateurs tridimensionnels.
2. Un système de recalage permettant de replacer toutes les informations
et images numériques dans le champ opératoire du patient
en utilisant la fluoroscopie ; les ultrasons ; des repères anatomiques
remarquables ou de surface acquis de façon randomisée et aléatoire.
3. Un système d’aide à la décision permettant de planifier le geste
opératoire à l’aide d’informations multimodales : positionnement
interactif d’outils ou de segments osseux dans le champ opératoire ;
éléments prévisionnels de navigation (directions, axes, orientations,
longueurs d’un instrument…).
4. Un système d’aide à la réalisation du geste opératoire, permettant
de réaliser la stratégie optimale définie en préopératoire : le système
est passif lorsqu’il fournit des informations sur la position des outils
chirurgicaux dans le champ opératoire ; il est actif lorsqu’il s’agit
d’un robot qui effectue une tâche précise, autonome et déterminée à
l’avance.
Dans le futur, on peut envisager que les systèmes de navigation
chirurgicale permettront aux chirurgiens d’évaluer la fiabilité et la
précision de différentes techniques opératoires, première étape de
l’optimisation des thérapeutiques.

Abstract
Imaging, sensing and computing technologies that are being introduced
to aid in the planning and execution of surgical procedures
are providing orthopaedic surgeons with a powerful new set of tools
for improving clinical accuracy, reliability and patient outcomes
while reducing costs and operating times. Current computer assisted
surgery systems typically include four steps :
1. A measurement process for collecting patient-specific medical
data ; pre-operative images (CT, x-rays, MRI) ; intra-operative
images (fluoroscopy, ultrasound images) ; intra-operative positions
of tools or bones obtained using 3D localizers.
2. A registration process for aligning all images and data to the
patient coordinate system ; using anatomical landmarks ; using
bone surfaces digitized directly or with ultrasounds ; using x-rays
3. A decision making process for generating a surgical plan on
multi-modality information ; interactive placement of tools or bones
on images ; monitoring of criteria (angles, positions, impingement….)
4. An action process for accurately achieving the goals specified in
the plan ; passive systems that display the position of tools or bones
on images and data and active robots.
In the future, it is expected that computer assisted surgery systems
will enable surgeons to measure the performances of surgical techniques
accurately and consistently, which is a first step for optimization
of surgery.

Résumé
Les études prospectives et comparatives analysant les voies d’abord
mini-invasives pour arthroplastie totale de hanche sont encore rares.
Nous avons recherché l’intérêt d’une voie postérieure minimale par
rapport à une voie postéro-externe « standard » dans les résultats
cliniques précoces.
C’est une étude prospective, continue et comparative incluant 116
arthroplasties (110 patients) répartis en deux groupes d’effectif égal
et comparables en pré-opératoire. Nous avons exclu les troubles
architecturaux majeurs et les arthroplasties de reprise. Les deux
voies ont été réalisées en décubitus latéral avec une instrumentation
classique et le même type d’implant. Nous avons étudié la durée
opératoire, les transfusions sanguines, la douleur post-opératoire et
le positionnement des implants. Le saignement opératoire a été
calculé selon une méthode validée. Les résultats cliniques fonctionnels
ont été évalués (HHS et Womac) à 6 semaines, 3 et 6 mois. Le
seuil de significativité retenu était p<0.05.
La longueur moyenne de l’incision était de 8,5cm contre 15,1cm.
Les pertes globulaires moyennes calculées étaient significativement
plus faibles dans le groupe mini-voie (p=0.027) ainsi que la douleur
post-opératoire confirmée par une moindre consommation
d’antalgiques morphiniques (p=0.006). Les autres paramètres opératoires
et le positionnement des implants étaient comparables.
Aucune complication majeure n’a été relevée dans le groupe minivoie.
Dans l’autre groupe, une parésie du SPE, deux luxations et
deux fractures sur prothèse lors de chute ont été observées. L’index
de Womac était meilleur après mini-abord à 6 semaines et 3 mois
(p<0.05), le score HHS était meilleur à 6 semaines seulement. A
long terme, les résultats fonctionnels étaient comparables.

Abstract
Introduction: Minimally posterior approach in total hip replacement
(THR) is topical. We studied its interest with regard to standard
postero-lateral approach.
Material and Method: It was a prospective, comparative and continuous
study. Major architectural disorders and revision arthroplasty
were excluded. One hundred and sixteen total hip replacements
(110 patients) were included, divided into two groups of
equal size. We performed the two approaches with standard instruments.
The same implants were used. Duration of operative procedure,
haemoglobin level, and haematocrit at day 1 and 5, transfusion
volume, postoperative pain and implant positioning were
noted. Average operative blood loss was calculated by mean of
haematocrit rate and transfusion. Clinical status was evaluated by
Harris hip score (HHS) and WOMAC Osteoarthritis Index
preoperatively and postoperatively (6 weeks, 3 and 6 months).
A p<0.05 was considered significant.
Results: Preoperative data were comparable with respect to age,
sex, body mass index, diagnosis and preoperative functional scores.
ASA score was lower in the mini-incision group (p=0.04). Average
incision length was 8,5 cm versus 15,1 cm. Average calculated total
blood loss was lower in mini-posterior approach (p=0.027) as was
postoperative pain, confirmed by less morphine use (p = 0.006).
WOMAC Osteoarthritis Index was significantly better in miniposterior
approach at 6 weeks, 3 and 6 months (respectively
p=0.005, p=0.02 and p=0.01) and HHS at 6 weeks (p<0.05). Later,
functional results and pain became comparable. Other postoperative
data (transfusion rate, duration of hospitalisation and implant positioning)
were comparable. We observed no major complication in
the mini-posterior approach group but one peroneal palsy, 2 dislocations
and 2 periprosthetic fractures, secondary to falls, in the
other group.
Discussion and Conclusion: Blood loss and postoperative pain are
less in mini-posterior approach. It allows an earlier and a faster
recovery. This approach needs no specific instrumentation, no orthopaedic
table and no fluoroscopy. It allows a satisfying and reproducible
implant positioning. The complication rate is similar. Early
clinical results are better but become comparable after 6 weeks. The
mini-posterior approach is a reliable and reproducible approach. It
requires a learning period. Conversion into standard postero-lateral
approach is possible if necessary.

Résumé
L’homme, seul primate exclusivement bipède, possède une trochlée
fémorale creusée en son milieu, asymétrique, avec une berge externe
plus saillante. L’engagement de la rotule sur une trochlée de
plus en plus profonde et asymétrique semble être une spécificité de
l’homme moderne. Ce caractère serait essentiellement la conséquence
de la bipédie.
Il existe cependant une grande variabilité individuelle des caractéristiques
anatomiques de la trochlée fémorale chez l’homme. Notre
objectif était de réaliser une biométrie sur une série de fémurs
foetaux et de comparer nos résultats avec la série de genoux adultes
de Wanner (1977) [1]. Ce travail constitue la première évaluation
biométrique statistiquement significative de la croissance osseuse
durant la vie foetale. Il vise à établir si durant les stades foetaux
précoces la morphologie des extrémités osseuses est fixée ou si au
contraire elle se modifie progressivement jusqu’à atteindre la morphologie
adulte. Ainsi l’observation d’un nombre significatif de
sujets présentant une trochlée creusée dès les stades précoces du
développement foetal plaide en faveur de l’influence de facteurs
génétiques progressivement apparus au cours de l’évolution et non
de seuls facteurs mécaniques dus à l’acquisition de la marche. Cette
étude peut également permettre de mieux comprendre la genèse de
certains morphotypes prédisposant à la luxation ou l’instabilité
rotulienne, pathologie encore mal comprise et donnant lieu à des
divergences thérapeutiques importantes.

Abstract
The femoral groove in humans, the only exclusively biped primate,
is asymmetrical, with a lateral margin that is more elevated than the
medial one. This asymmetrical patellar groove is a specificity of the
modern human being. This feature might be caused by bipedalism.
Nevertheless, a great anatomic variability in the shape of the femoral
groove has been described. Our aim was to achieve a biometry
of the femoral groove in foetuses and to compare our results with
those published in adults by Wanner (1977) [27]. To date, this is the
first biometry of the trochlear groove in foetuses. The analysis was
performed in order to check the following hypothesis: the distal end
of the bones is fixed in shape from the earliest foetal stage through
the growth. Our results pointed out that a significant number of
foetal specimens had an asymmetrical and deeply dug femoral
groove from the earliest foetal stage. This supports the hypothesis
that in the determination of the distal end shape of the femur, a part
is played by genetic factors that have progressively appeared during
the evolution. Thus, not only mechanical factors such as specific
stress caused by bipedalism are responsible for the shape of the
distal femurs in adults. This work may serve as a base in order to
better understand the femoral groove dysplasia that is in certain
cases responsible for iterative patellar dislocations, and in which the
treatment remains controversial.

Résumé
Les fractures vertébrales en compression sont une des causes fréquentes de douleurs chroniques et d’évolution progressive en cyphose d’autant plus qu’elles surviennent sur un os ostéoporotique. Bien que la vertébroplastie permette de traiter la douleur, elle n’est pas efficace sur le rétablissement de la hauteur vertébrale et n’élimine pas la déformation rachidienne. La kyphoplastie par ballonnet est une technique nouvelle, qui à partir de l’introduction de ballonnets gonflables dans le corps vertébral aboutit au relèvement des plateaux vertébraux avant leur stabilisation à l’aide d’un ciment. Notre première expérience avec cette technique montre que la kyphoplastie est efficace sur le traitement de la douleur mais également permet de réduire et de stabiliser les déformations rachidiennes.

Séance du mercredi 7 juin 2006

SEANCE COMMUNE AVEC L’ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis KRAIMPS

Résumé
Introduction : Si les adénomes parathyroïdiens ectopiques médiastinaux sont relativement fréquents, leur localisation dans le médiastin moyen au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire (FAP) est exceptionnelle. L’origine, glande inférieure, supérieure ou surnuméraire, est inconnue et reste controversée. Le but de cette étude rétrospective multicentrique est de discuter l’origine embryologique de ces adénomes et la stratégie thérapeutique. Matériels et méthodes : Parmi 7499 patients opérés d’hyperparathyroïdisme, on a trouvé 175 adénomes parathyroïdiens médiastinaux (4%) dont 17 situés dans la FAP (0,25%). Il s’agissait de 7 hommes et 10 femmes d’âge moyen 47 ans (15 à 87 ans). Les données cliniques, comptes-rendus opératoires et anatomopathologiques ont été revus. Résultats : Il s’agissait de 10 HPT primaires et 7 HPT secondaires. Dans 13 cas l’adénome a été localisé dans la FAP après une cervicotomie infructueuse. Dans 4 cas l’adénome de la FAP était suspecté par les examens localisateurs pré-opératoires et une approche cervico-thoracique ou thoracique pure a été pratiquée en premier. Quatorze patients avaient un HPT persistant après l’opération initiale et ont été réopérés après réalisation d’examens localisateurs : scintigraphie Thallium (3), scintigraphie Sestamibi (6), scanner (5), dosages veineux étagés (2), artériographie (1). La voie d’abord pour la seconde intervention a été une sternotomie (9), une thoracotomie gauche (2) ou une thoracoscopie gauche (2). Dans 5 cas l’origine de l’adénome parathyroïdien pouvait être déterminée grâce au résultat de la cervicotomie initiale (4 PT supérieures et 1 inférieure manquante). Dans 9 cas, 4 glandes avaient été identifiées au cou, l’adénome de la FAP était alors considéré comme développé sur une glande surnuméraire. Dans 3 cas aucune conclusion ne pouvait être tirée, en raison de l’absence de cervicotomie. Conclusion : l’adénome de la FAP est rare et habituellement diagnostiqué après une cervicotomie initiale infructueuse. L’origine embryonnaire reste incertaine mais on note le grand nombre de glandes surnuméraires ou de parathyroïdes supérieures manquantes au cou.

Résumé
La plupart des ectopies parathyroïdiennes cervicales ou médiastinales s’expliquent soit par un défaut ou un excès de migration embryologique, soit par la migration acquise par gravité d’une glande pathologique. Néanmoins, quelques sites ectopiques restent sans explication. Nous avons émis l’hypothèse que la situation ectopique cervicale ou médiastinale d’une minorité de glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles pouvait être la conséquence des connexions étroites qu’entretient le tissu parathyroïdien avec le nerf vague au cours de l’embryogenèse. En 30 ans, 2720 patients ont été opérés dans le service d’un hyperparathyroïdisme primaire (nb:2201) ou secondaire (nb:519). Nous avons passé en revue les protocoles et les schémas opératoires de 94 patients (3,5%) qui présentaient une glande parathyroïde hyperfonctionnelle en situation ectopique majeure. Ces ectopies pouvaient s’expliquer chez 81 patients : défaut (5 cas) ou excès (32 cas) de migration embryologique du complexe parathyroïde-thymus, défaut de migration embryologique de la parathyroïde supérieure (7 cas), ectopie acquise par migration par gravité (10 cas), ectopie secondaire à des remaniements chirurgicaux (2 cas). Enfin, 25 glandes étaient en situation sous-capsulaire ou intra-thyroïdienne. Aucune explication satisfaisante n’a pu être proposée pour les 13 glandes restantes si ce n’est les rapports anatomiques étroits qu’elles entretenaient avec le nerf vague : deux d’entre elles étaient intra-vagale à l’étage cervical et les 11 autres étaient au contact même du nerf, soit dans le cou (7 cas), soit dans le médiastin supérieur (1 cas), soit dans la fenêtre aorto-pulmonaire (3cas). Dans tous les cas aucun tissu thymique n’a été identifié au contact de la glande ectopique. Chez 11 de ces 13 patients une exploration cervicale des glandes orthotopiques a été pratiquée et a permis de conclure que dans les 11 cas la glande ectopique était une glande surnuméraire. Devant un hyperparathyroïdisme persistant ou récidivant, les auteurs suggèrent de considérer le trajet cervical et/ou médiastinal du nerf vague comme une localisation ectopique, certes exceptionnelle, mais possible, d’une glande hyperfonctionnelle.

Résumé
Introduction : Le cancer différencié de la thyroïde a un excellent pronostic. Il persiste un débat important sur le choix de l’opération à réaliser en cas de cancer de la thyroïde. Du fait d’une évolution prolongée de ces cancers et de leur relative rareté, aucun essai randomisé n’est envisageable afin de déterminer la meilleure attitude chirurgicale. Le but de cette étude était d’évaluer l’influence du volume opératoire sur la gestion chirurgicale des cancers thyroïdiens. Patients et méthode : Nous avons utilisé les données du registre Rhône alpin des cancers thyroïdiens pour les années 2000, 2001, 2002. Les chirurgiens ont été répartis en 3 groupes selon leur volume opératoire : Groupe 1 (de 1 à 9 thyroïdectomies pour cancer pendant la période d’étude), Groupe 2 (de 10 à 100 thyroïdectomies pour cancer pendant la période d’étude), Groupe 3 (plus de 100 thyroïdectomies pour cancer pendant cette période). Nous avons, dans un premier temps, étudié dans chaque groupe les pratiques chirurgicales pour cancer différencié de la thyroïde, puis nous avons comparé les indications entre les différents groupes. Dans un troisième temps les indications de chaque groupe ont été confrontées aux recommandations pour la pratique de la «National Comprehensive Cancer Network » (NCCN). Résultats : Le groupe 1 comprenait 96 chirurgiens qui ont pratiqué 246 thyroïdectomies, le groupe 2 comprenait 15 chirurgiens qui ont pratiqué 266 thyroïdectomies et le groupe 3 comprenait un chirurgien qui a pratiqué pendant la période d’étude 369 thyroïdectomies pour cancer. Cent soixante quatre thyroïdectomies bilatérales (65 %) ont été pratiquées par les chirurgiens du groupe 1 contre 195 (73 %) dans le groupe 2 et 295 (80 % dans le groupe 3) (p<0.05). Un curage ganglionnaire a été réalisé 37 fois (15 % des cas) dans le groupe 1 contre 67 fois (25 %) dans le groupe 2 et 47 fois (13 %) dans le groupe 3. Dans le groupe 1, 72 % des indications étaient en accord avec les recommandations pour la pratique de la NCCN contre 77 % dans le groupe 2 et 89 % dans le groupe 3. Conclusions. Les pratiques chirurgicales pour cancer différencié de la thyroïde sont variables. Plusieurs facteurs influencent ces pratiques. Nous avons trouvé une corrélation entre l’importance du volume opératoire et la pratique de la thyroïdectomie bilatérale. Mais d’autres facteurs influencent également le choix de l’intervention. Les chirurgiens les plus impliqués dans la pathologie néoplasique thyroïdienne sont ceux qui suivent le mieux les recommandations les plus diffusées. Le volume opératoire a un impact important dans le choix de l’intervention pour cancer différencié de la thyroïde.

Résumé
But de l’étude : Les glandes parathyroïdes pathologiques intra-thyroïdiennes sont une cause fréquente d’hyperparathyroïdisme persistant. Il n’y a pas de consensus sur la prévalence de ces ectopies, l’origine embryonnaire de ce type de glandes, ni leur localisation dans la thyroïde. Patients et méthodes : Etude rétrospective des protocoles opératoires et cartographie des glandes parathyroïdes de patients ayant subi une parathyroïdectomie pour hyperparathyroïdisme primaire (n=290) ou hyperparathyroïdisme secondaire (n=70) par la même équipe chirurgicale. Après identification des cas de glandes parathyroïdes pathologiques intra-thyroïdiennes, analyse des paramètres cliniques, de l’origine embryonnaire la plus probable, de la situation des glandes dans la thyroïde et des résultats des études radiologiques. Déduction des implications cliniques. Résultats : Nous avons trouvé 13 glandes intra-thyroïdiennes chez 12 patients sur 360 (4 hommes, 8 femmes) avec un âge moyen de 52 ans (prévalence de 3,3%). Parmi ces 13 glandes, 3 étaient des cinquièmes glandes, 7 étaient jugées inférieures (P3) et 6 supérieures (P4). La localisation intra-thyroïdienne de ces glandes était la suivante : 3 dans le tiers supérieur, 3 dans le tiers moyen, 6 dans le tiers inférieur, et une occupant tout le lobe thyroïdien. On a noté une nette prédominance à droite avec 10 glandes (80%) situées dans le lobe droit de la thyroïde. Chez 8 patients, les glandes intra-thyroïdiennes furent identifiées au cours de la parathyroïdectomie initiale : 3 furent énuclées et 5 traitées par thyroïdectomie associée. Parmi les 3 énucléations, 2 présentèrent une récidive locale bénigne due à une énucléation incomplète. Aucun des patients traités initialement par thyroïdectomie ne présenta de récidive. Dans les 5 autres cas, la parathyroïde intra-thyroïdienne ne fût pas identifiée initialement, entraînant une persistance de l’hyperparathyroïdisme (6 réinterventions). Sur les 8 réinterventions, la scintigraphie parathyroïdienne au Sestamibi était positive et suggestive d’une localisation intra-thyroïdienne dans 7 cas. Une artériographie était positive dans un cas. Conclusion : Les glandes parathyroïdes intra-thyroïdiennes sont trouvées chez 3% des patients opérés pour hyperparathyroïdisme, prédominent à droite, et peuvent être supérieures, inférieures ou surnuméraires. Elles sont souvent la cause de persistance ou de récidive. La résection thyroïdienne s’avère être la technique la plus sûre, tant en cas de chirurgie initiale que des réinterventions, puisqu’elle évite la récidive locale des adénomes énucléés.

Séance du mercredi 21 juin 2006

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jean-Louis ANDRE

Résumé
Les blessés qui arrivent vivants dans les structures chirurgicales de l’avant sont en majorité des blessés des membres. Nombre de ces lésions exigent une stabilisation en urgence dans une formation de l’avant. Il est actuellement admis par les services de santé des armées que cette stabilisation est réalisée à l’aide d’un fixateur externe. La fixation externe est retenue pour ses avantages : geste rapide, peu hémorragique, et sa sûreté vis-à-vis du risque infectieux, même lors de son utilisation dans des structures de terrain. Le Service de Santé des Armées (SSA) a été le premier au monde en 1979 à développer un fixateur spécifique pour le traitement des lésions de guerre. Le fixateur externe du Service de Santé des Armées (FESSA) a depuis été largement utilisé dans toutes les situations d’opérations extérieures, mais aussi de pratique civile. Rigide, robuste, modulable, rustique, simple, ce fixateur reste une référence au sein des appareils de fixation externe. Mais l’ancillaire du FESSA est volumineux, les pièces en acier radio opaques sont nombreuses, leur poids rend le transport difficile. L’équipe d’orthopédie de l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy a été le maître d’oeuvre de la conception d’un nouveau fixateur externe s’inspirant des qualités du FESSA en essayant d’en éliminer les inconvénients. Appareil mono-latéral de traumatologie en carbone et matériau composite à usage unique, le Percy Fx est constitué de pièces radio transparentes et amagnétiques de faible poids dont le nombre restreint facilite la gestion des stocks et abaisse les coûts de fabrication. Des couleurs différentes pour chaque pièce facilitent leur reconnaissance. L’ancillaire se résume à une clé à six pans, un vilebrequin et des protèges fiches. Avec deux diamètres de tubes, deux colliers et deux prises de fiches ce matériel est simple. Par effet « meccano » ce système permet des combinaisons multiples avec deux vis. Appareil polyvalent il s’adapte au membre supérieur et inférieur. Totalement compatible avec le FESSA, il répond au cahier des charges du STANAG 2469 de l’OTAN et est capable de reprendre tous les types de fixateur externe utilisés dans les formations de l’OTAN, en conservant les fiches déjà implantées. Plus de 250 Percy Fx ont déjà été implantés dans les HIA Percy, Marseille, Toulon et les Antennes Chirurgicales. Ce fixateur disponible dans les formations sanitaires de campagne, permet de disposer d’un appareil adapté à la prise en charge initiale des lésions de guerre des membres et d’assurer la continuité de la stabilisation osseuse après évacuation dans les hôpitaux d’infrastructure. La mise en œuvre d’un nouvel appareil posait le problème de la formation des personnels. Le SSA, dans le cadre d’une harmonisation des pratiques chirurgicales en opérations extérieures, a apporté une réponse originale par la mise en place d’un apprentissage de ce nouveau fixateur pour l’ensemble des chirurgiens des armées à l’Ecole de chirurgie des hôpitaux de Paris.

Résumé
La présence militaire française en Afghanistan s’inscrit dans la
participation comme nation cadre, à la Force Multinationale coordonnée
par l’OTAN. Avec le renforcement du contingent français,
et le départ des Allemands de la région de Kaboul, le Service de
Santé des Armées s’est donné comme mission la montée en puissance
du soutien sanitaire, sous la forme d’un Hôpital de Campagne
qui ouvrira ses portes en été 2006.
L’auteur analyse les raisons de ce choix, décrit les étapes successives
de la mise en oeuvre, pose les jalons de l’activité chirurgicale
prévisible dans un pays en guerre, et évoque la place de cette structure
médico chirurgicale parmi les moyens sanitaires déjà existants
à Kaboul.

Abstract
The French military presence in Afghanistan is in keeping with its
participation as a leading nation in the Multinational Force supervised
by NATO. With the reinforcement of the French army and the
leaving of the Germans in the area of Kabul, the Health Department
of the French Armed Forces aims at increasing sanitary support,
with the help of a mobile hospital, which is to open in summer
2006.
The author analyses the reasons for this choice. She describes the
successive steps of the project, surveys the main aspects of surgical
activities that should be expected in a country at war, and mentions
the place of this surgical structure among already existing sanitary
means in Kabul.

Résumé
La coopération a pendant longtemps apporté sa large contribution à
la formation médicale au sein des différents pays francophones
d’Outre Mer. Malgré le désengagement progressif lié à l’Indépendance
de ces Etats, les liens étroits existant avec certains d’entreeux
conduisent à proposer un nouveau mode de collaboration technique
pour lequel la visioconférence peut occuper une place de
choix. A partir d’une mission d’évaluation effectuée à l’Hôpital
Principal de DAKAR en Mai 2005, les auteurs analysent les différentes
applications de ce mode original de soutien interactif à l’enseignement
à distance. L’extension aux hôpitaux mobiles de campagne
dans le cadre de missions opérationnelles ou à caractère humanitaire
est également évoquée.

Abstract
For a long time, cooperation has largely contributed to the medical
training within the different french-speaking countries overseas. In
spite of its progressive disengagement due to the independence of
those countries, the tight links still existing with some countries
lead to a new mode of technical collaboration where visioconference
can be used. From a mission of assessment carried out in May
2005 at the Main Hospital in Dakar, the authors analyse the different
applications possible for this original and interactive mode of
support to teaching at a distance. Its extension to field military hospital
as part of operational or humanitarian missions is also evoked.

Résumé
Les amputations traumatiques ou résultant de chirurgie carcinologique
sont souvent proches de l’articulation sus jacente, avec des
problèmes de cicatrisation et de moignon court. Il est difficile alors
d’obtenir une réhabilitation optimale chez ces patients par une prothèse.
Une prothèse ancrée directement au niveau de l’os pourrait
être une solution fonctionnellement bonne pour ces patients. Les
prothèses ancrées dans l’os selon le concept de l'ostéo-intégration
ont été développées par Per-Ingvar Brånemark à Goteborg (Suède).
L’ostéo-intégration a d’abord été utilisée dans la chirurgie dentaire
et maxillofaciale reconstructrice (29 000 cas réalisés en chirurgie
maxillofaciale dans le monde). Selon une approche multidisciplinaire,
l’ostéo-intégration a été utilisée depuis 1990, d’abord en
Suède puis en Angleterre, pour l'ancrage direct des prothèses d'amputation
dans le squelette dans des indications précises, se limitant
aux patients ayant des problèmes d’adaptation avec leurs prothèses
et en particulier les moignons courts. L'équipe se compose de chirurgiens
orthopédistes, de physiothérapeutes et de prothésistes. Le
protocole chirurgical comporte 2 étapes à 6 mois d’intervalle avec
un programme de remise en charge précis et progressif. Une fois en
place, la prothèse est directement ancrée dans l’os, libérant ainsi
l’articulation sus jacente, améliorant les mobilités, la propioception
à la marche, la stabilité et le confort. Les patients (150 cas suédois
entre 1 et 15 ans de recul), ont montré une fonction améliorée et une
facilité d’utilisation de la prothèse. Des possibilités sensorielles
augmentées ont été notées (ostéo-perception), améliorant la fonction
et l'acceptation physiologique. Dans les complications, l’infection
est à redouter. On note des infections superficielles résolutives
et un échec par infection profonde, Il n’y a pas eu de fracture d’implant.
L’ostéo-intégration atteint un score élevé de 95% sous réserve
d’une sélection rigoureuse des patients.

Abstract
The amputations, traumatic or resulting from carcinological surgery,
are often close to the articulation situated above, with problems
of cicatrisation and short stub. It is often difficult to obtain an
optimal rehabilitation among these patients by prosthesis. A prosthesis
anchored directly to the level of the bone could be a functionally
good solution for these patients.
The prosthesis anchored to the bone according to the concept of
osseointegration was developed by Per-Ingvar Brånemark in Göteborg
(Sweden). Osseointegration was initially used in dental and
maxillofacial reconstructive surgery (29 000 cases carried out in
maxillofacial surgery in the world). In a multidisciplinary approach,
osseointegration has been used since 1990, initially in Sweden then
in England, for the direct anchoring of the prosthesis of amputation
in the skeleton in precise indications, limited to patients having
problems of adaptation with their prosthesis and particularly short
stubs. The team is composed of orthopaedic surgeons, physiotherapists
and prosthesists. The surgical protocol is carried out in two
stages at 6 month intervals with a progressive restarting of work
load. Once in place, the prosthesis is directly anchored in the bone,
freeing the articulation above, improving mobility, propioception in
walking, stability and comfort. The patients (150 Swedish cases
between 1 year and 15 years of follow-up), showed an increased
function, and a facility using the prosthesis. Increased sensory possibilities
were noted (osseoperception), improving the function and
physiological acceptance. Complication from infection is to be
feared, one notes resolvent surface infections, and one failure by
major infection. There was no fracture of implant. Osseointegration
is done today with 95 % success rate, provided there is rigorous
selection of patients.

Résumé
Le 26 décembre 2004, un raz de marée d’une ampleur sans précédent
a ravagé les côtes de l’Océan Indien entraînant la mort d’environ
240 000 personnes. Comme un grand nombre de victimes occidentales
se trouvaient en Thaïlande, c’est au sud de ce pays que
s’est organisé début janvier 2005 la plus grande opération d’identification
jamais conçue.
Le Service de Santé des Armées, la Gendarmerie et la Police Nationale,
à la demande du Ministère des Affaires Etrangères français,
ont mobilisé un grand nombre de spécialistes pour réaliser cette
mission sur une durée totale d’un an.
Nous allons décrire dans cet article le travail des chirurgiens dentistes
d’active et de réserve qui ont participé à l’Opération Béryx –
Thaïlande.

Abstract
On December 26, 2004, a tsunami, of unprecedented extent, struck
the coasts of the Indian Ocean and was responsible for more than
240 000 victims. As numerous western tourists were spending their
holidays in Thailand, it was in the south of the country that the most
important task of identification that ever occurred was carried out.
At the request of the ministry of foreign affairs, the military medical
service, the national police and the gendarmerie mobilized many
specialists to perform this one year mission.
In this article, we describe the work of regular and reserve military
odontologists who participated in the Beryx operation in Thailand.

Séance du mercredi 14 juin 2006

SEANCE FRANCO-AUSTRALIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Charles PROYE

Résumé
La demande de soins pour difformités dento-alvéolaires chez l’adulte va en augmentant, et l’Unité de chirurgie maxillo-faciale de Royal North Shore, Hôpital de SYDNEY a l’expérience de 2000 corrections chirurgicales de malocclusion dentaire depuis 1982. Notre intérêt s’est progressivement focalisé sur la prise en charge des difformités transverses. Classiquement, les procédés chirurgicaux employés en orthognatie étaient les ostéostomies traitant les difformités dans les plans vertical et sagittal. Les résultats et éventuelles récidives de tels procédés sont bien connus. Mais les difficultés de correction des anomalies dans le plan transversal sont pourtant plus cruciales encore que les corrections dans les autres plans pour le succès d’une occlusion stable et fonctionnelle. Leur traitement traditionnel est représenté par des ostéostomies maxillaires segmentaires entraînant une instabilité maxillaire transverse et une récidive après ablation des prothèses orthognatiques. Le but de ce travail est d’identifier les caractéristiques cliniques des anomalies maxillaires transverses et d’explorer leur possibilité de traitement par expansion maxillaire chirurgicalement assistée. Ce fut notre stratégie comme première étape du traitement orthodontique au cours de ces trois dernières années. Les méthodes utilisées pour le diagnostic et le traitement des patients ayant achevé leur croissance squelettique et les résultats de cette série consécutive, seront présentées.

Résumé
La malformation auriculaire appelée microtie est peu fréquente, survenant selon les statistiques, une fois sur huit mille naissances. Elle peut être associée à une malformation ou une absence de conduit auditif externe. La microtie peut être isolée ou faire partie du syndrome oto-mandibulaire, du syndrome de Franceschetti ou d’un syndrome cranio-facial complexe. Quelles que soient les circonstances et la forme des reliquats auriculaires le principe de la reconstruction est le même : reproduire les reliefs complexes d’une oreille normale. Le meilleur support pour reproduire ces reliefs est le cartilage costal autologue. La reconstruction est réalisée à l’âge de 10 ans. A cet âge l’oreille normale a pratiquement atteint la taille adulte et le développement de la cage thoracique permet le prélèvement d’une quantité suffisante de cartilage. Transformer les segments de cartilage costal prélevés en une maquette reproduisant les reliefs d’une oreille impose un certain entraînement. La technique de sculpture du greffon cartilagineux une fois acquise deviendra une routine et le problème sera d’utiliser au mieux les reliquats cutanés pour recouvrir la maquette cartilagineuse tridimensionnelle. Les reliquats constituant la microtie peuvent avoir des formes multiples. Lorsqu’il s’agit d’un cas jamais opéré, quelle que soit la forme de ces reliquats, on peut espérer obtenir un résultat très satisfaisant lorsque l’abord cutané a été correctement planifié. Après avoir inséré la maquette de cartilage sous la peau de la région auriculaire, lors d’un premier temps opératoire, tous les reliefs de l’oreille sont présents. Il faudra seulement lors d’un deuxième temps opératoire décoller cette oreille reconstruite. La reconstruction du sillon auriculaire est habituellement réalisée six mois plus tard. Lorsque les conditions locales sont favorables nous pouvons prédire qu’il sera possible de reconstruire une oreille proche de la normale et que le patient ne cachera plus. Mais, bien sur, la survenue de complications est possible. L’infection est la plus grave des complications. Lorsqu’elle survient, quel que soit le traitement institué, elle sera responsable d’une inévitable résorption du cartilage. Mise à part l’infection primaire, le scénario concernant les complications est toujours le même : la nécrose cutanée est responsable d’une exposition qui à son tour est responsable d’une infection, elle-même responsable d’une résorption du cartilage. Éviter et traiter ces complications fait partie de la courbe d’apprentissage de cette chirurgie. Lorsque les conditions locales sont défavorables (patients multi opérés, implantation basse des cheveux, reliquats ectopiques) l’utilisation d’un lambeau de fascia temporal pour recouvrir la maquette ou l’utilisation d’une « expansion tissulaire indirecte » peut malgré tout permettre une reconstruction. Il faut cependant, dans les cas très défavorables savoir proposer la solution prothétique à un patient informé de ses avantages et de ses inconvénients. Il n’en reste pas moins vrai qu’une reconstruction auriculaire réussie avec utilisation de cartilage costal autologue reste la meilleure solution.

Résumé
Il n’y a pas de consensus dans le traitement des fentes labio-maxillo-palatines : 194 protocoles recensés par 201 centres européens (Euro-Cleft 2000). Le défaut de croissance maxillaire ou rétromaxillaire (65% des cas) incite beaucoup à préparer les parents à faire le deuil de l’enfant normal et à favoriser l’accueil maternel par une opération très précoce. Cette attitude est abandonnée au Royaume-Uni depuis 35 ans et Harold Mac Comb en Australie a introduit une technique innovante de traitement des fentes bilatérales. Il n’y a pas d’hypoplasie faciale inhérente à la malformation mais ventilation buccale permanente induisant des troubles de la croissance faciale inaugurée chez le bébé du fait même de l’intervention précoce et persistant après rétablissement secondaire de la perméabilité nasale à l’âge de 5 à 6 ans. Le but de la première opération doit être l’obtention d’une ventilation nasale optimale permanente. Une technique personnelle nous a permis d’y parvenir dès 1997, et les enfants font ensuite spontanément l’essentiel de la correction orthopédique de leur déformation. Les trois temps opératoires séquentiels prennent place à l’âge de 6 mois, 18 mois et 4 ans respectivement. Ventilation nasale et mastication en relation centrée assurent une croissance faciale harmonieuse.

Séance du mercredi 31 mai 2006

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La grande majorité des patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire (HPT) sont porteurs d’un adénome solitaire. L’avènement de la scintigraphie peropératoire comme moyen de localisation a permis d’appliquer la stratégie d’exploration cervicale unilatérale guidée par la scintigraphie chez un nombre important de patients au cours de ces 20 dernières années. Les résultats initiaux de cet abord chirurgical controversé seront présentés ainsi que ceux des résultats et du devenir d’un essai randomisé comparant abord unilatéral et bilatéral conventionnel. Nos résultats confirment que, sous réserve d’une sélection appropriée, l’abord cervical unilatéral ciblé par HPT dû à un adénome solitaire n’est pas suivi d’un nombre plus important d’hypercalcémie persistante ou récidivante que l’abord bilatéral conventionnel. Initialement considéré comme une hérésie chirurgicale, l’abord parathyroïdien unilatéral est maintenant largement accepté comme une stratégie légitime.

Résumé
C’est en 1673 qu’a été fondé par décret royal l’hôpital maritime de
Rochefort sur mer, et en 1689 par ordonnance de Louis XIV son
école de chirurgie navale. Depuis son ouverture et jusqu’à sa fermeture
en 1964, l’école de chirurgie navale de Rochefort sur Mer a
formé 6572 chirurgiens navigants dits « entretenus ». Parmi le corps
enseignant de cette prestigieuse école, on retiendra le nom de Jean
Baptiste Joachim Clémot, professeur d’anatomie peu loquace mais
chirurgien habile et bouillonnant d’idées, qui fut à l’origine de nombreuses
techniques chirurgicales aujourd’hui oubliées. Parmi cellesci,
la résection du poignet fut entre ses mains l’un des premiers
succès de cette chirurgie difficile.
Nous avons eu accès, à l’ancienne école de médecine navale de
Rochefort sur Mer devenue musée, au manuscrit original de l’observation
rédigée en 1806 par Clémot dans laquelle est décrite la
résection du poignet. Nous avons retrouvé dans le même musée la
pièce de résection opératoire qui avait été conservée. Le texte de
l’observation a été étudié et la pièce anatomique radiographiée.
L’observation rapporte qu’un certain Jean Prodeau, mousse à bord
du vaisseau de sa majesté royale le Lion, âgé de 14 ans, fut apporté
à Clémot à l’hôpital de la marine de Rochefort sur mer en 1806
avec une fracture ouverte du poignet. L’extrémité inférieure des
deux os de l’avant-bras faisait saillie à la face antérieure du poignet.
Clémot, après un échec de réduction orthopédique par des incisions
étendues, refusant de se résoudre à l’amputation de la main, tenta et
réussit la résection de l’extrémité distale des 2 os. L’enfant fut allongé
sur un lit et immobilisé par deux aides. Sans aucune anesthésie,
Clémot pratiqua à l’aide d’une scie ordinaire la résection des
deux os, puis réduisit la déformation. Les suites postopératoires ont
comporté une diète de 15 jours, une attelle, des cataplasmes réguliers.
L’évolution fut marquée d’un sepsis local repris chirurgicalement
au quarantième jour par incisions répétées, puis par l’excision
d’un séquestre osseux ulnaire au quatrième mois. La cicatrisation
fut enfin obtenue et après des bains de vapeur émollients et de la
rééducation, le résultat final fut jugé bon par Clémot. Toutefois,
Ollier, dans son traité des résection paru des années après, attribua
faussement cette intervention à St Hilaire, un concurrent de Clémot,
en précisant que cette observation alors célèbre dans toute l’Europe
était reconnue à tort comme une résection articulaire.
Malgré l’absence d’anesthésie, de radiographie, d’ostéosynthèse et
d’asepsie, Clémot fut l’un des premiers chirurgiens à pratiquer la
résection articulaire du poignet avec succès, à une époque où Dominique
Larrey était célèbre pour ses amputations sur le champ de
bataille. Il eut le mérite de décrire avec précision la technique opératoire.

Abstract
In 1673 the naval hospital of Rochefort was founded by royal decree,
and its school of naval surgery was created in 1689 by edict of
Louis XIV. From its opening to its closing in 1964, the school of
naval surgery of Rochefort trained 6572 naval surgeons. Among the
professors of this prestigious school, Jean Baptiste Joachim Clémot,
professor of anatomy, skilful and inspired surgeon, described numerous
surgical techniques that have been since forgotten. Among
these, the resection of the wrist was one of the first successes of this
difficult surgery.
We had access, at the former school of naval medicine of Rochefort,
now a museum, to the original manuscript of the report drafted
in 1806 by Clémot in which he described the resection of the wrist.
In this museum we found the piece of resection which had been
preserved. The report of his observation was studied and the piece
of resection X-rayed.
This report mentions that Jean Prodeau, a 14-year old ship’s boy
aboard the vessel of his royal majesty “the Lion”, was brought to
Clémot at the naval hospital of Rochefort in 1806 with an open
fracture of the wrist. The lower extremity of the two bones of the
forearm stuck out of the anterior part of the wrist. Clémot, after
failure of an orthopaedic reduction, refused to amputate the hand,
and attempted successfully the resection of the distal part of the two
bones. The child was stretched out on a bed and immobilized with
the help of two assistants. Without any anaesthesia, Clémot performed
the resection of the two bones with a common saw, and then
reduced the deformation. The postoperative care consisted in a 15-
day diet, a splint, and regular cataplasms. On the fortieth day a local
sepsis was treated surgically by repeated incisions, then by the
excision of an osseous ulnar sequestration in the fourth month. The
wrist finally healed and after steam baths and rehabilitation, Clémot
was satisfied with the final result. However, Ollier, in a treatise on
resection published years later, wrongly attributed this operation to
St Hilaire, one of Clémot’s competitors. He specified that this observation,
then famous all over Europe, was wrongly considered as
an articular resection.
At a time when Dominique Larrey was famous for his amputations
on the battlefield, and in spite of the absence of anaesthesia, radiography,
osteosynthesis and asepsis, Clémot was one of the first surgeons
to perform the resection of the wrist successfully. He had the
merit of giving a detailed description of his surgical technique.

Résumé
Depuis quelques années la communauté urologique française accélère
sa restructuration.
Pourquoi ? Le savoir-faire chirurgical urologique est devenu spécifique
pour la plupart des interventions sur l’appareil urinaire et ce
phénomène s’accentue puisqu’un urologue ne peut plus maintenant,
à lui seul, maîtriser l’ensemble des techniques de la spécialité. Par
ailleurs ce savoir-faire ne suffit plus, eu égard à la complexité et au
coût de l’instrumentarium devenu nécessaire à la pratique de l’urologie
moderne : il faut pouvoir acheter, entretenir, partager, renouveler
rapidement tous ces instruments. De plus une nouvelle exigence
est apparue, la continuité des soins 24h/24, 365 jours par an,
assurée sur tout le territoire par des spécialistes chirurgicaux qui ont
à la fois le savoir-faire et les instruments pour le faire.
Comment ? Ces nouvelles réalités imposent deux mutations fondamentales.
Désormais un chirurgien urologue ne devra plus faire de
chirurgie non urologique et un chirurgien non urologue ne devra
plus faire de chirurgie urologique. La deuxième mutation concerne
l’organisation interne de l’urologie : un urologue seul ne pouvant
plus maîtriser l’ensemble de la spécialité et ne pouvant, à lui seul,
acquérir les instruments nécessaires, il devra travailler au sein d’une
équipe urologique sur un ou plusieurs sites. Chacun des membres
de cette équipe aura le « niveau 50 » permettant de pratiquer les
gestes courants et les gestes d’urgence de la spécialité ; il devra, en
plus, posséder une ou deux hyper spécialités avec le « niveau 100 »
correspondant à la capacité d’effectuer les actes difficiles et/ou rares
de son hyper spécialité : cancérologie, lithiase, endo-urologie, incontinence,
neuro-urologie, transplantation, andrologie….de telle
sorte que l’ensemble de l’équipe dispose de tout le savoir-faire et de
tous les équipements modernes.

Abstract
For several years now the reorganisation of the French urological
community has been accelerating.
Why this reorganisation ? The surgical know-how needed has
become more and more specific for the majority of operations on
the urinary apparatus and this increasing level of technical complexity
is confirmed by the fact that urologists today can no longer
master all the techniques linked to their speciality. What is more, to
further complicate matters, the cost of the medical instruments
indispensable for modern urology has become exorbitant: few doctors
can afford to buy, maintain, share and renew frequently. To
complicate matters even further, the obligation to provide care, 24-
hours a day, all year long, by specialist surgeons who have both the
know-how and the instruments required.
What needs to be done ? This situation imposes two fundamental
changes. From now on, urologists should not do non-urological
surgery and surgeons from other specialities should not do urological
surgery. The second change involves the internal organisation of
urology: as urologists can no longer neither master all the techniques
of their speciality, nor afford all the instruments required,
they should work in a urological team, on one or two sites. Each
member of the team should have a skill level of 50, sufficient for
daily or emergency urology treatment; each member should also
have a skill level of 100 for one or two hyper specialities allowing
them to accomplish difficult or rare treatments linked to their field
of hyper specialisation such as: oncology, lithiasis, endo-urology,
incontinence, neuro-urology, transplantation, andrology etc. The
idea being, that the team as a whole, has all the specialist knowledge
required and is fully equipped with up-to-date medical instruments.

Résumé
La chirurgie est une discipline doublement exigeante qui, à côté de
la rigueur du geste technique, impose une rigueur intellectuelle pour
assurer le diagnostic et proposer au patient les explorations et l’indication
opératoire optimale. Toute formation, qu’elle soit initiale ou
continue, se fonde sur la transmission d’un savoir dont la pertinence
repose sur l’évaluation. Comment maîtriser aujourd’hui formation
et information quand l’évolution des connaissances, des moyens et
des techniques est permanente, profonde et multiple. ? L’urologie
française face à ce dilemme, dès 1989, fonde un comité de cancérologie.
Ce comité a pour mission d’étudier toute question ayant trait
à la recherche, la pratique ou l’enseignement des affections uro
oncologiques, notamment dans le but d’améliorer la prise en charge
des patients. Le comité rassemble 40 à 60 urologues répartis sur le
territoire national, choisis parmi les personnalités universitaires ou
du secteur libéral réputés pour leur intérêt dans le .domaine
(publications et participations aux congrès) Ce comité sera amené à
se scinder en sous comités par organes (Prostate, vessie, rein, testis).
Les premières publications dites « Recommandations de bonnes
pratiques cliniques » sont éditées en 1992 et seront suivies par
d’autres, recouvrant l’ensemble de la discipline oncologique avec
les mises à jour qui s’imposent. Au guide de bonnes pratiques cliniques
sont associées des fiches d’information patients et une veille
scientifique et professionnelle, liées ou non à l’innovation, afin
d’anticiper et de mettre en place les actions utiles à la profession.
Le brassage des idées au sein de la communauté urologique va
modifier profondément la façon de penser des professionnels qui
vont progressivement se référer aux recommandations nationales,
plutôt qu’aux pratiques locales lorsqu’elles s’écartent des grands
principes évalués. La rencontre des urologues de différentes équipes
nationales participe à l’unification de l’urologie au sein de l’Association
Française d’Urologie.
Claude Abbou et Bernard Lobel, premiers responsables de ces comités
d’uro oncologie en France, vont étendre en 1998 l’idée des
comités au niveau européen avec le soutien de l’Association Européenne
d’Urologie. L’organisation est proche de celle réalisée en
France. Les recommandations supra nationales sont destinées aux
pays où l’urologie est soumise à des structures antagonistes
(Association Italienne d’Urologie du Nord et du Sud…) ou lorsque
manquent les structures nationales. La rencontre des urologues de
toute l’Europe a permis des échanges, une compréhension et l’uniformisation
des pratiques, tenant compte des moyens technologiques
propres à chaque pays européen.

Abstract
Surgery is a demanding discipline requiring rigorous technique and
sound theoretical knowledge to ensure precise diagnosis and appropriate
surgical management. Good training involves continuous
rigorous evaluation. How can we manage training and information
when knowledge and surgical techniques are undergoing a permanent
deep evolution? Confronted with this dilemma French Urologists
created in 1989 an oncology committee, to evaluate and discuss
research, teaching and practical management of urooncological
pathology with the aim to improve patient management.
The committee is composed of 40 to 60 urologists known for
their commitment in this field from all over France both from teaching
hospitals and from private clinics. The committee is organised
in subcommittees in relation to the pathology of individual organs
(Prostate, bladder, kidney, testis). In 1992 some «recommendations
of sound clinical practice» were published to be followed by other
recommendations on the different oncological disciplines with
regular updates. Patient information booklets are also being regularly
published and updated. Confronted with the permanent evolution
of urological thinking and practice the involved specialists are
progressively «tuning» their practice with national guidelines rather
than with local management habits which may not always abide by
generally accepted principles. Regular meetings of urologists from
all over France help to unify urology within the French Urological
Association.
Claude Abbou and Bernard Lobel, in charge of this uro-oncology
committee widened in 1998 the principle of a unifying committee at
a European level with the help of the European Urological Association.
The European Committee is organised along the lines of the
French committee. Supra-national guidelines are particularly suited
to countries where either urologists are split in different organisations
(e.g. North and South Italian Urological Associations) or
where such organisations do not exist. Regular meetings of urologist
from all over Europe have allowed better understanding and
harmonisation of different clinical practices taking into account the
technological means of each individual country.

Séance du mercredi 10 mai 2006

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les auteurs présentent trois observations remontant à 1980, 1981 et
1989 de tentatives de confection d’une dérivation urinaire trans
gastrique continente, entreprises pour une complication historique
des irradiations abdominales massives, la vessie radique.
Ces complications ne devraient plus exister avec les progrès de la
radiothérapie de nos jours (conformationnelle, hadronthérapie).
La continence ne put être obtenue, les deux premiers cas se comportant
comme une cystostomie appareillée avec une sonde, le troisième
comme un montage de Bricker, avec un confort très satisfaisant
(la deuxième pendant 15 ans, jusqu’en 1996).
Les troubles ioniques observés dans le deuxième cas (alcalose hypochlorémique
avec hypokaliémie importante) ont été facilement
corrigés par des inhibiteurs de la pompe à protons (omeprazole). Le
troisième cas fut donc traité préventivement.
La technique est décrite. Elle permet de réaliser facilement un montage
d’urétérostomie cutanée trans gastrique avec des uretères
même très courts.
Mais les indications éventuelles actuelles ne peuvent être que rarissimes
au regard des autres dérivations urinaires. L’estomac étant un
très bon matériel peut cependant entrer dans la confection de dérivations
composites, utilisant d’autres segments intestinaux.

Abstract
The authors report three cases of transgastric urinary diversion
dating from 1980, 1981 and 1989 respectively. They were undertaken
for a radiation-induced cystitis complicating a massive abdominal
irradiation. This complication is a historical one and exists
no longer due to the current progress of radiotherapy
(conformational, hadrontherapy).
Continence could not be obtained: the first two cases behaved like a
cystostomy, the third like a Bricker trans-intestinal cutaneous ureterostomy.
Disorders of electrolyte balance (hypochloremic alkalosis with
important hypokalaemia) were observed in the second patient. They
were easily corrected by omeprazole. Therefore a preventive treatment
with omeprazole was used in the third patient.
The surgical technique is described. This operation is possible even
when the ureters are very short. Its indications are extremely rare
compared to other techniques of urinary diversion. However the
stomach is a very good material that can be used with other intestinal
segments in composite urinary diversions.

Résumé
Grâce aux progrès des appareils de circulation extra-corporelle
(oxygénateurs performants, canules percutanées), il est possible,
grâce à l’unité mobile de réanimation, d’amener l’assistance circulatoire
au chevet du malade, qu’il soit en réanimation ou en salle de
cathétérisme, afin de rétablir une hémodynamique précaire. Cette
technique s’adresse aux défaillances cardiaques suraiguës : myocardites,
intoxications médicamenteuses, infarctus du myocarde en
phase aiguë, arrêts cardiaques, etc. Chez ces malades en choc, le
transport est délétère. A l’inverse, une fois stabilisés sur place, ces
malades peuvent être transférés en chirurgie pour la suite de la prise
en charge : chirurgie conventionnelle ou plus souvent sevrage en
cas de récupération de la fonction myocardique, voire assistance
circulatoire de longue durée avec d’autres types de machines et/ou
transplantation cardiaque. Depuis 2002, sur 257 patients traités par
assistance circulatoire, 70 ont bénéficiés de l’unité mobile UMAC
pour une prise en charge à distance dans différents hôpitaux de la
région parisienne par l’équipe de La Pitié. Plus de 40 % de ces
patients, autrement condamnés ont été soit sevrés de l’assistance,
soit assistés à long terme, soit transplantés.

Abstract
Thanks to the improvement of extracorporeal circulation devices
(new oxygenators, percutaneous canulas), it is now possible to
bring cardiac support to the patient’s bedside in the intensive care
unit, or in the catheterism room. It allows stabilization of compromised
haemodynamic conditions. The indications are myocarditis,
poisonings with different medications, acute myocardial infarction,
cardiac arrest. After haemodynamic stabilization, the patient can be
transferred to the surgical unit for further management: classical
cardiac surgery, weaning of the circulatory support in case of myocardial
recovery, bridge to long term cardiac assistance with other
devices, and heart transplantation. Since 2002, out of 257 patients
treated with mechanical circulatory assistance by the cardiac surgery
team of La Pitié hospital, 70 patients were managed in different
hospitals in the Paris region with the help of the mobile unit MUCA.
More than 40% of these very ill patients either were weaned of
the support, or were treated by long-term cardiac assistance, or
received a cardiac transplant.

Résumé
Les patients opérés pour cancer hypopharyngé évolué (T3 ou T4) ont un mauvais pronostic (40 % de survie à 3 ans) et une reprise médiocre de l’élocution. Le but de ce travail est de présenter une technique originale permettant d’améliorer le résultat fonctionnel : déglutition et élocution, c'est-à-dire une meilleure qualité de vie. Patients et méthodes : L’auteur a réalisé 412 transplants de jéjunum depuis 1976. Quatre malades ayant un cancer évolué de l’hypopharynx ont été sélectionnés pour bénéficier d’une pharyngolaryngectomie quasi-totale reconstruite par un transplant de jéjunum associé à un shunt trachéo-pharyngé (opération de Pearson). Ils ont reçu une chimiothérapie préopératoire et une radiothérapie postopératoire. Les résultats fonctionnels sur la déglutition et l’élocution sont précisés par IRM-cinéma.
Résultats : Sur les quatre patients, aucune complication grave n’est survenue. Un an après la fin de la radiothérapie, tous les malades étaient capables d’alimentation solide. Deux malades avaient une bonne élocution dès la fin du traitement. Après rééducation de la parole, une excellente qualité de voix était obtenue chez les quatre patients. Le statut des patients pour les cancers cervico-faciaux (PSSHN) obtenait un score de 81/100 à 1 an. Conclusion : Chez les malades sélectionnés, la pharyngolaryngectomie subtotale associée à une réparation par shunt trachéo-pharyngien et un transplant libre de jéjunum donne une bonne réhabilitation de la voix associée à une bonne déglutition.

Résumé
But de l’étude : La mastectomie prophylactique a fait l’objet de publications majeures par des équipes internationales. Son bénéfice carcinologique est indiscutable chez les patientes porteuses de mutation génétique. Toutefois son impact sur la qualité de vie, son retentissement psychologique, esthétique, sexuel, fonctionnel, douloureux est tel que sa programmation ne peut et ne doit jamais être réalisée en urgence. Nous rapportons notre expérience à propos de patientes à très haut risque génétique, ayant subi une mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction mammaire immédiate. Patientes et méthodes : Du 1er Mars 2001 au 31 Juillet 2005, 10 patientes à très haut risque génétique, dont 5 avec antécédent de cancer du sein ont bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate avec conservation de la peau mammaire et du complexe aréolo-mamelonnaire. Résultats : Toutes nos patientes expriment un haut degré de satisfaction tant sur le plan psychologique, avec une notion de « renaissance », qu’esthétique. Dans 9 cas sur 10, une conservation du complexe aréolo-mamelonnaire a pu être obtenue avec des résultats esthétiques jugés très satisfaisants. Conclusion : La reconstruction mammaire immédiate bilatérale par implant prothétique provisoire ou définitif avec conservation de l’étui cutané et du complexe aréolo-mamelonnaire peut constituer une issue radicale positive chez des patientes demandeuses et motivées, à haut risque génétique, encadrées par une équipe pluridisciplinaire.

Résumé
L’extrême judiciarisation et la recherche de l’indemnisation des victimes graves ont conduit à la création d’instances spécifiques : l’ONIAM et les CRCI. Les critères de gravité déterminant la compétence des CRCI et la prise en charge de l’aléa thérapeutique par la solidarité nationale (ONIAM) sont, de façon alternative, une incapacité permanente partielle supérieure à 24%, une incapacité de travail au moins égale à 6 mois consécutifs ou non consécutifs sur une période de 12 mois, des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence, y compris d’ordre économique, une inaptitude professionnelle définitive. L’expertise doit rechercher si les conditions de l’indemnisation sont remplies et si la responsabilité d’un acteur de santé est engagée (par une faute) et évaluer les postes de préjudices. L’infection nosocomiale est régulièrement incriminée. Les textes établissent clairement une présomption de responsabilité des établissements de santé. Sa prise en charge par l’ONIAM implique un taux d’IPP supérieur à 25% ou le décès de la victime (pour les infections résultant d’un fait générateur postérieur au 31/12/2002). L’analyse des rapports d’activité rapporte du 24/05 au 30/11/04 par exemple, 249 expertises qui ont été diligentées. Elles se répartissent en 109 chirurgicales dont 47 en orthopédie mais 2 en chirurgie plastique, 50 en maladie infectieuse, 49 en médecine, 13 en spécialité, 10 en anesthésie et gynéco-obstétrique, 6 en médecine légale, 3 en radiologie, 2 en psychiatrie et 4 en médecine générale. L’analyse de 40 dossiers personnels d’expertise montre 8 infections nosocomiales chez des patients parfaitement pris en charge, 7 infections avec des malfaçons vénielles, 9 aléas, 1 faute de surveillance imputable à la clinique, 4 dossiers médicaux fautifs, 7 demandes non fondées et 4 dossiers où le partage des responsabilité pose problème. L’algodystrophie a été évoquée 11 fois. Sa qualification en tant qu’« aléa thérapeutique » est appréciée au cas par cas. L’information et surtout la communication restent des points clé dans la genèse de l’action, sous des formes différentes, selon que l’on se situe dans le privé ou le public.

Séance du mercredi 5 avril 2006

15h00-18h00 - BREST, AmphithEâtre de l’AmirautE, Château
Organisateur : Patrick LOZAC’H

Résumé
L’histoire des résections oesophagiennes pour cancer a cent ans, le
chirurgien isolé a fait place aux équipes, aux décisions multidisciplinaires.
De 1892 à 1913, entre les premières thoracotomies et la
réussite de Torek, Tuffier et d’autres ont étudié sur le cadavre l’abord
et la vascularisation ; au laboratoire, sur le chien, les conséquences
physiologiques respiratoires des thoracotomies. Les premières
résections sur l’homme sont mortelles. En 1913, Torek obtient,
au prix d'une double stomie oesophagienne et gastrique, la
première survie prolongée. Mais pendant vingt ans les réussites sont
rares dans un effroyable inconfort.
De 1933 à 1945, c’est le temps des anastomoses par voie gauche,
avec moins de 10 survies mondiales rapportées. L’après-guerre
permet une première mise au point lors de deux congrès internationaux
en 1946 aux USA, en 1947 à Paris (Santy et Mouchet). Un net
progrès se dessine, moins lié à la dextérité des opérateurs qu’à l’apparition
d’équipes spécialisées (USA, Argentine) et à l’essor de
l’anesthésie moderne (appareils à circuit fermé, intubation trachéale,
curare, ventilation assistée). Après 1953, les appareils de
ventilation mécanique, et, par ricochet, la naissance de services de
réanimation polyvalente, imposent au chirurgien, à part entière,
l’anesthésiste et le réanimateur.
Avec la période 1960-1978 s’ouvre l’ère des statistiques et des
premières sélections. Plus que la voie d’abord de plus en plus à
droite, compte l’amélioration sensible des instruments, des aiguilles,
du fil bientôt résorbable, la tubulisation mécanique, etc…Les
progrès de l’endoscopie souple, de l’imagerie (échographie, scanner)
permettent une meilleure sélection des opérés. La radiothérapie
ciblée, une chimiothérapie plus efficace, l’intubation endoscopique,
prennent place dans une décision thérapeutique devenue multidisciplinaire.
Après la bataille et la victoire des anastomoses mécaniques, la résection
sans thoracotomie, éventuellement vidéo-assistée clôt
(provisoirement sans doute) ce survol historique.

Abstract
From the first cervical resection, by Czerny (1877), to the first successful
thoracic excision by Torek (1913), several surgeons in the
world, and especially Tuffier in France, experimented on the dog
and studied respiratory consequences of thoracotomies. But all
esophagus resections in men were mortal. Torek’s operation had a
high mortality rate, a very rare long-time survival with the double
infirmity of a cervical esophagostomy and a gastrostomy.
From 1933 (Oshawa) to 1945 (Sweet), a left thoracotomy with
phrenotomy was performed. Immediate anastomosis was preferred
by most surgeons. Mortality rate was high and only about fifteen
operations in the world were successful.
After World War II, two international conventions, in the USA in
1946, and in France in 1947 (Santy, Mouchet), noted important
progress. It was less due to the surgeons’ dexterity than to the development
of modern anaesthesia procedures (tracheal intubation;
curare; assisted ventilation; closed circuit devices). Abdominal and
right thoracic approach, the royal way allowed spreading the resections
to the carcinoma of the middle esophagus. After 1953, the
devices of mechanical ventilation entailed indirectly the creation of
respiratory, then polyvalent units. Independent anesthesiologists
and reanimators entered the team.
During the period 1960-1978, an era of statistical and better selection
opened. The right approach emerged. But chiefly one notes
major improvements of the instruments, needles, absorbable thread,
mechanical tubulisation of the stomach, etc… Progress in flexible
endoscopy and imagery (echography, Scan) allowed for better selection
of patients for carcinoma resection. Radiotherapy, a more
efficient chemotherapy and endoscopic intubation were employed
in therapeutic decisions that had become increasingly multidisciplinary.
After the battle and the victory of mechanical anastomosis, resection
without thoracotomy and possible video-assisted esophagectomy
concludes this historical survey, although probably only temporarily.

Résumé
Un œsophage court est une cause possible de récidive après la cure de hernie hiatale géante. Nous avons publié un taux de récidive de 15% après cure de hernie hiatale par laparoscopie sans gastroplastie. Le but du travail présenté ici est de revoir notre expérience récente de la gastroplastie transabdominale pour la cure des hernies hiatales.
Soixante trois patients ont été pris en charge, 44 furent opérés par laparoscopie et 19 par laparotomie.
La gastroplastie transabdominale apparaît sûre et fonctionnellement satisfaisante.

Résumé
Depuis février 2002, 71 patients ont été opérés pour obésité morbide
avec l’indication d’une dérivation bilio-pancréatique avec
« duodenal switch » (technique de Marceau-Hess) (DS). Soixante
femmes et 11 hommes âgés de 42.5 ± 10.9 ans avaient un index de
masse corporelle (IMC) de 47.9 ± 7.0. Seize d’entre eux avaient
déjà eu une chirurgie bariatrique sous la forme d’un anneau gastrique
ou d’une gastroplastie verticale calibrée (1 patient). Trente huit
patients présentaient au moins un facteur de comorbidité associé
(diabète type 2, hypertension artérielle, apnée du sommeil). Après
une approche initiale par laparotomie exclusivement, quarante sept
opérations ont été débutées de principe sous coelioscopie. Sur les
47 tentatives de coelioscopie, 20 ont fait l’objet d’une conversion
en laparotomie pour exposition insuffisante (6 fois), problème
d’instrumentation (3), adhérences (3), plaies du duodénum (3),
hémostase (1). Enfin 4 conversions ont été faites délibérément après
une partie de l’opération réalisée sous coelioscopie. Chez 3 patients
l’opération a été limitée à une gastrectomie en manchette, partie
restrictive du DS en raison de difficultés d’exposition, troubles
ventilatoires et cirrhose et 3 patients ont eu une opération type Scopinaro
après conversion en laparotomie sur des IMC supérieurs à
60. La durée opératoire globale des dérivations bilio-pancréatiques
a été de 231 ± 53 minutes. Les suites ont été simples dans 61% des
cas. Les complications les plus fréquentes ont été les fistules
(12.8%), les abcès de paroi (11.4%) et les hémorragies postopératoires
(5.6%). Huit patients (11.2%) ont été réopérés dans les
suites immédiates. Un patient avec IMC 80 est décédé à J60 dans
un tableau d’insuffisance rénale et hémorragie sur escarre fessier
(rhabdomyolyse glutéale). Le suivi comporte des consultations à un
mois après l’opération, 3 mois puis tous les 3 mois la première
année, 4 mois la deuxième année et tous les 6 mois à 1 an ensuite,
avec recherche des carences vitaminiques et supplémentation orale
systématique à partir du 3ème mois. Deux patients sont décédés au
cours du suivi à 9 mois : l’un par péritonite biliaire compliquant la
réparation d’une volumineuse éventration de la paroi médiane,
l’autre d’un infarctus du myocarde possiblement en rapport avec un
état cachectique chez une patiente ayant échappé au suivi. Au cours
de l’évolution post-opératoire l’IMC est passé de 39.6 ± 5.4 à 3
mois à 34.8 ± 17.3 à 1 an et 31.4 ± 5.7 à 2 ans.

Abstract
Since February 2002, 71 patients have been operated on for morbid
obesity according to the Marceau-Hess technique of biliopancreatic
diversion with duodenal switch (DS). Sixty women and 11 men
aged 42.5 ± 10.9 had a body mass index (BMI) of 47.9 ± 7.0. Sixteen
had a prior bariatric surgery with gastric banding except vertical
banded gastroplasty in 1 case. Thirty eight patients presented
with at least one comorbidity (type 2 diabetes, high blood pressure,
sleep apnea). While the early experience with this operation was
done exclusively by an open incision, the 47 most recent cases had
a systematic laparoscopic approach. Of the 47 laparoscopic attempts
20 were converted to open for: inadequate exposure (6),
technical problems (3), severe adhesions (3), duodenal injury (3),
bleeding (1). In 4 cases conversion to open was deliberate after part
of the procedure was performed laparoscopically. For 3 patients the
operation was limited to a sleeve gastrectomy only due to ventilatory
problems, inadequate exposure of the duodenum and cirrhosis,
and 3 patients had a Scopinaro instead of a duodenal switch because
of inadequate duodenal exposure after conversion to open with a
BMI over 60. Overall the operating time for the biliopancreatic
diversions was 231 ± 53 minutes. The postoperative course was
uneventful in 61% of the cases. The most frequent complications
were anastomotic leaks (12.8%), wound abcesses (11.4%) and postoperative
bleeding (5.6%). Eight patients (11.2%) had early reoperation.
One BMI 80 patient died at day 60 of acute renal failure
after gluteal rhabdomyolysis. During follow-up patients were reviewed
at 1, 3 month postop. and then every 3 months during the
first year, every 4 months during the second year and every 6 to 12
months thereafter with regular blood sample, check up and vitamin
supplementation. Two patients died 9 months after the operation:
one of peritonitis after the laparoscopic repair of a large ventral
hernia and the other of a myocardial infarction that may be related
to metabolic disorders in a patient more or less lost to follow up.
Over time the BMI went down to 39.6 ± 5.4 3 months postop. to
34.8 ± 17.3 at 1 year and 31.4 ± 5.7 at 2 years.

Résumé
Le but du travail était d’évaluer l’impact de la chimioradiothérapie préopératoire sur l’incidence du taux de complications postopératoires et de la survie après chirurgie des cancers épidermoïdes de l’œsophage T3. Méthodes : Les suites postopératoires et la survie ont été comparées chez 144 patients qui avaient bénéficié d’une chimioradiothérapie préopératoire (le groupe RCT) et chez 80 patients du groupe Contrôle qui avaient bénéficié d’une chirurgie seule (groupe C) pour des cancers localisés T3, N0 ou N1 M0. Résultats : Les deux groupes étaient comparables sur le plan du score ASA, de l’âge, du sexe, de la perte de poids, de la localisation tumorale, de la présence de ganglions métastatiques et de la stratégie chirurgicale. Dans le groupe RCT et le groupe C, la mortalité et la morbidité postopératoires ont été respectivement de 6.3% et 8.3% (p = 0,481) et 40.3% et 41.3% (p = 0,887). Les taux de chirurgie complète (R0) étaient respectivement de 74.3% et de 47.5% (p < 0.001). Un taux de régression des stades était observé de façon significative dans le groupe RCT (p< 0.01) avec 16% de réponses complètes sur la pièce histologique. Dans le groupe RCT comparativement au groupe C, le taux de survie était de 29 versus 15 mois, le taux de survie à 5 ans était de 37% versus 17% (p = 0.01). Conclusions : Le traitement chimioradiothérapique préopératoire augmente de façon significative le taux de résection chirurgicale R0 et la survie chez les patients T3 sans augmentation de la mortalité ou de la morbidité préopératoire

Résumé
Nous rapportons l’observation de deux patients ayant développé un
adénocarcinome sur plastie gastrique. Le traitement a consisté, dans
un cas, en une résection chirurgicale de la plastie gastrique et réalisation
d’une anastomose oeso-jéjunale. Le diagnostic, dans le
deuxième cas était orienté par des douleurs thoraciques. Le traitement
était à base de chimiothérapie, Carboplatine-5Fluoro-Uracil,
en raison des métastases pulmonaires. Les meilleurs résultats sont
observés dans le premier cas. Ceci souligne l’intérêt de la surveillance
des patients opérés d’un cancer de l’oesophage par une endoscopie
régulière.

Abstract
The incidence of gastric tube cancer after esophagectomy has increased
recently with prolongation of survival of patient with esophageal
cancer. It may be found in 0,2 to 3,5% of patients treated
for esophageal carcinomas. In our experience, we observed 2 cases
of gastric tube carcinomas among 750 cases who had surgical resection
for esophageal cancer by Ivor Lewis procedure from 1980 to
2005 (0,2%). In the first case, the cancer was detected during the
follow-up by endoscopic examination. Total resection of gastric
tube and reconstruction by Roux-en-Y were performed. The patient
is alive and disease free one year after surgery. In the second case,
the gastric tumor was revealed by thoracic pain. Chemotherapy,
using Carboplatin-5Fluoro-Uracil, was performed because of lung
metastasis. Patient died of disease one year later.
The clinical symptoms related to tumors are associated with shortterm
survival, whereas the cancers detected by periodic endoscopy
screening have occasional long-term survival. Total gastrectomy is
proposed for surgical treatment but the operating procedure is complicated
and invasive. Early single location and mucosal cancer can
be treated by endoscopic mucosal resection. A majority of reports
experienced good results with this technique.
Early diagnosis, by annual endoscopic examination, permits best
results in the treatment of metachronous gastric carcinoma arising
from gastric tubes used for reconstruction after oesophagectomy

Résumé
Introduction. Notre série de cancers de l’oesophage comportait 792
cancers épidermoïdes, 183 adénocarcinomes et 25 autres lésions,
pseudo sarcomes, dysplasies de haut grade, métastases d’adénocarcinomes
et 3 mélanomes primitifs.
Patients and methods : Il s’agissait de 907 hommes et 93 femmes.
La moitié des patients avait entre 60 et 70 ans et 252 d’entre eux
des antécédents pulmonaires. Notre taux d’opérabilité est de 85 %
et de réséquabilité 92 %.
Cent trente huit patients ont été récusés pour métastases, envahissement
d’organes, cirrhose décompensée et troubles respiratoires
majeurs et 862 patients ont été opérés, 767 réséqués et 32 by-pass
ont été pratiqués.
Dans notre série, nous avons privilégié de façon évidente l’intervention
d’Ivor Lewis qui a été pratiquée 616 fois, 21 Akiyama ont été
pratiquées au début de l’expérience puis abandonnées et 92 oesophagectomies
sans thoracotomie. Vingt huit patients ont eu une
transposition de plastie de grêle ou une anse en Y intra thoracique.
Trente deux patients ont eu un by-pass et 10 patients une colostomie
pour des patients préalablement opérés de l’estomac.
Nous avons mis au point une installation triple abord simultané qui
nous permet d’avoir un abord de l’abdomen, thoracique et cervical
concomitant. Nous pratiquons l’anastomose toujours au sommet du
thorax à 4 cm sous la bouche de Killian.
Nous avons abandonné l’ascension par voie rétro sternale pour les
voies cervicales au profit de la voie médiastinale postérieure qui
donne moins de fistule.
Concernant l’intervention de Lewis 67 % des patients ont eu des
suites simples, 6,5 % des fistules post-opératoires et 25 % des troubles
respiratoires. Les fistules sont le double après oesophagectomie
sans thoracotomie. La mortalité post-opératoire est de 6 % après
Lewis-Santy, 8 % après oesophagectomie sans thoracotomie et 10
% après Akiyama.
Concernant le confort des patients : 64 % des patients ont repris leur
activité antérieure à un an post-opératoire chez les patients sans
récidive avec un Karnofsky supérieur à 80 chez 58 % des patients.
La surveillance à 5 ans des cancers épidermoïdes R0 est de 40 %
lorsque la chirurgie curative est moins de 10 % lorsqu’il existait des
ganglions à distance de la tumeur. A côté du caractère R0 de la
section tumorale, l’envahissement ganglionnaire est déterminant
dans leur survie.
Deux cent vingt cinq patients ont eu une radio chimiothérapie préopératoire
et nous avons constaté rétrospectivement le double de
mortalité post-opératoire 11 % versus 5,7 % après chirurgie seule.
Conclusion : la chirurgie nous paraît le traitement de choix pour les
cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes stade 1 et 2, mais
également pour les cancers épidermoïdes T3 N0. La radio chimiothérapie à l’heure actuelle n’a pas démontré une amélioration des
taux de survie, sauf chez les patients répondeurs et réséqués, mais
elle augmente la morbidité post-opératoire.

Abstract
Introduction: Our series of esophageal cancer included 792 cases
of squamous cell carcinoma, 183 cases of adenocarcinoma, 25 other
lesions in the form of pseudosarcomas, high grade dysplasia, adenocarcinomatous
metastasis and three cases of primary melanoma.
Patients and methods: The series concerned 907 males and 93
females. The age of half of our patients varied between 60 and 70
years. Two hundred and fifty two cases had past history of pulmonary
disease. Eigthy five per cent of these patients were operable
while 92 % had resectable tumours.
Surgery was contra indicated in 138 patients due to metastasis,
organ invasion, decompensated liver cirrhosis or major respiratory
problems. The total number of patients operated was 862. We performed
767 complete resections and 32 by-pass procedures.
In our series, the surgical procedure of choice was the intervention
of Ivor Lewis which was performed in 616 cases. Twenty one Akiyama
procedures were performed in the beginning of our series but
were given up, and 92 oesophagectomies without thoracotomy.
Twenty eight patients had intestinal transposition repair or intra
thoracic Y procedure, 32 patients had by-pass repair and 10 colonic
interpositions were performed in patients previously operated for
stomach lesions. We adopted a three access installation which allowed
us to have simultaneous surgical access to the abdomen,
thorax and neck.
The anastomosis was always performed at the thoracic apex about 4
cm inferior to the Killian area.
In performing the cervical access, we gave up the retrosternal pathway
and we adopted the posterior mediastinal one due to lower
incidence of fistula.
Results: Mortality: Postoperative mortality was about 6 % after
Lewis-Santy, 8 % after esophagectomy without thoracotomy and
about 10 % after Akiyama.
Morbidity: concerning the procedure of Lewis-Santy, 67 % of patients
had simple postoperative course, 6,5 % had postoperative
fistulas and 25 % of patients had respiratory complications. We
observed that the incidence of postoperative fistulas doubled after
esophagectomy without thoracotomy. Sixty four per cent of patients
without relapse practiced their usual activities within one year postoperatively
and 58 % of patients had a Karnofsky score superior to
80. Long term follow-up at 5 years of squamous cell carcinomas R0 is
about 40 % and less than 10 % in the presence of distant lymph
node metastasis.
Two hundred and twenty five patients had had pre-operative adjuvant
radio-chemotherapy. We observed retrospectively that the
incidence of post-operative mortality (11%) was two times more
than patients operated without the preoperative radio-chemotherapy
(5.7%).
Conclusion: Surgical resection appears to be the treatment of
choice of esophageal cancer. For the time being, radiochemotherapy
does not demonstrate any improvement regarding the
survival rate except for resected cases responding well to radio
chemotherapy, with increased rate of postoperative morbidity.

Séance du mercredi 12 avril 2006

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Revue de la littérature/Objectif: Les jumeaux siamois sont une
forme rare et complexe de malformations des nouveau-nés. Une
équipe dotée d’une longue et vaste expérience et un centre bien
équipé sont indispensables afin de pouvoir relever le défi que présente
cette anatomie.
Méthode: Trente-quatre paires de jumeaux siamois ont été prises
en charge par une équipe unique sur une période de 16 ans. Les
diverses anomalies, la gestion des stratégies ainsi que les résultats
seront analysés avec des recommandations pour l’avenir.
Résultats: Onze paires de jumeaux siamois complets et deux paires
de jumeaux siamois parasites ont été séparées avec succès. Nous
n'avons pas eu recours aux expanseurs tissulaires ni aux prothèses
synthétiques. La séparation d’un e paire de jumeaux siamois de
craniopagus parasiticus a été tentée, puis elle fut abandonnée en
raison de la fusion cérébrale et vasculaire. Les autres 20 paires ne
pouvaient pas être séparées pour des raisons d’anomalies et/ou de
fusion de tissus cardiaques et toutes moururent dans les semaines
qui ont suivi leur naissance.
Conclusion: L’élaboration d’un plan bien précis, l’approche multidisciplinaire
du problème, l’entraînement et la longue expérience de
l’équipe chirurgicale sont des facteurs importants pour la prise en
charge des jumeaux siamois. Les expanseurs tissulaires et les prothèses
synthétiques ne sont pas indispensables dans la plupart des
cas. L’avortement sélectif et l’intervention sur le foetus peuvent
jouer un rôle dans l’avenir.

Abstract
Background/Purpose: Conjoined twins are rare and complex anomalies
of the newborn. They require a highly experienced team and
a center equipped to deal with such challenging anatomy.
Method: A review of thirty-four sets of conjoined twins was managed
by one Team over a sixteen year period. The spectrum of the
anomalies, management strategies and outcomes will be analyzed
with future recommendations.
Results: Eleven sets of complete conjoined twins and two sets of
parasitic conjoined twins were successfully separated. Tissue expanders
and prosthetic meshes were not required. A separation of
one set of craniopagus parasiticus conjoined twins was attempted,
but abandoned due to major vascular and brain sharing. The remaining
twenty sets were not separable due to major cardiac anomalies
and/or sharing, and all died within several weeks of birth.
Conclusion: Careful planning, a multidisciplinary approach, rehearsal
and experience are important factors in dealing with conjoined
twins. Tissue expanders and prosthetic meshes are not required in
most cases. Selective abortion or fetal intervention may play a role
in the future.

Résumé
But : analyser la technique de plastie mammaire de réduction pour
les cancers du sein des quadrants inférieurs.
Patientes et méthodes : 60 patientes ont été opérées entre 1992 et
2003, l’âge moyen était de 53 ans (extrêmes : 34-75) par une double
équipe cancérologique et plastique dans le même temps opératoire
pour un cancer à l’union des quadrants inférieurs (T1-2, N0-1a, M0)
Toutes les patientes ont eu une plastie mammaire de réduction bilatérale
et un curage ganglionnaire homo-latéral dans le même temps
opératoire par une double équipe cancérologique et plastique. Une
irradiation était faite chez toutes les patientes avec une surimpression
chez 30% dans la zone de tumorectomie.
Résultats : La taille moyenne des cancers était de 17,5mm avec 10
patientes N+
Le poids moyen de la tumorectomie était de 220g (80-900). Il y a eu
une récidive locale à 3 ans .Le résultat esthétique était bon dans
75% des cas. Les séquelles de radiothérapie, induration, fibrose et
télangiectasies et la mauvaise qualité des cicatrices contro-latérales
étaient responsables des résultats moyens.
Conclusion : La plastie mammaire de réduction est une bonne technique
de prise en charge des cancers du sein des quadrants inférieurs.
Une double équipe, au prix d’une contrainte logistique, permet
une bonne prise en charge oncoplastique.

Abstract
Aim: Evaluate bilateral reduction mammoplasty in the management
of breast cancer in the lower quadrants
Patients and methods: 60 patients were operated on between 1992
and 2003, mean age was 53 (ext: 34-75), by a double team of oncologists
and plastic surgeons during the same operative procedure,
for a cancer in the lower quadrants (T1-2, N0-1a, M0). Radiation
therapy was delivered to all patients with a boost in 30% of them.
Results: Mean cancer size was 17.5mm (with 10N+ patients). Mean
weight of the lumpectomy was 220g (80-900). There was one local
recurrence at three years. Cosmetic result was good in 75% of the
cases. Radiation side effects: fibrosis, induration and telangiectsias
and vicious cicatrisation on the contro-lateral breast were responsible
for the medium quality results.
Conclusion: Bilateral reduction mammoplasty is a good technique
for the management of cancers in the lower quadrants. A double
team, with a logistic organization, gives good oncoplastic results.

Résumé
Lors d’une précédente communication à l’Académie de chirurgie, l’auteur a présenté, ses études et observations vidéo-endoscopiques effectuées sous la peau dans le but de comprendre le glissement des tendons et surfaces sous-cutanées .Cette étude du glissement des structures au sein de notre organisme l’a amené à décrire une unité basique morphologique de la biodynamique : l’espace microvacuolaire. Cet espace est un volume qui ne peut se concevoir que dans les 3 dimensions de l’espace : la microvacuole a un contenant, le cadre fibrillaire collagénique et un contenu, un liquide intravacuolaire constitué de Glycoaminoglycanes. Par ailleurs, la forme de la microvacuole dont la taille est variable, entre 10 et 100 µ est remarquablement polyédrique irrégulière faisant évoquer les théories des aires minimales d’arrangement. Mais leur organisation n’est nullement géométrique standardisée mais plutôt chaotique sans aucun tramage répondant aux critères humains de l’ordre. En sus de cette perception chaotique, ce système multimicrovacuolaire a une dynamique particulière basée sur une répartition fractale, de type récursif, dotée d’un équilibre stable entre tension et compression grâce à la précontrainte fibrillaire et l’incompressibilité du liquide intravacuolaire, complétée par des mouvements intrinsèques des microfibrilles. Ainsi cette organisation microfibrillaire, par sa constitution, peut répondre aux différentes sollicitations mécaniques internes ou extérieures. Elle est la forme et sa capacité adaptative en même temps. Elle peut expliquer certaines variantes en anatomie, en particulier au niveau de la main et a incité l’auteur à développer des techniques de transferts tendineux vascularisés avec les surfaces de glissement. Enfin, ce concept organisationnel multimicrovacuolaire, qui a une répartition globale dans tout le corps, non seulement ouvre le débat sur le caractère holistique de notre organisme mais aussi chez tous les animaux et oblige à des rapprochements avec la sphère végétale et le monde cristallin. L’organisation multi-microvacuolaire pourrait-elle être la forme fossile de la structure originelle ?

Séance du mercredi 4 décembre 1996

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La dissection de l’artère mammaire interne par la vidéo-thoracoscopie et l’implantation de ce greffon artériel sur l’artère interventriculaire antérieure par une mini-thoracotomie antérieure à coeur battant est une solution séduisante pour revasculariser le territoire antérieur du ventricule gauche. Les auteurs apportent leur technique originale et l’expérience des 25 premiers patients.

Résumé
Vingt cinq sujets jeunes porteurs d’une sténose de l’aorte abdominale, traités par l’auteur, sont présentés. L’origine en est congénitale malformative dans 80 % des cas. L’hypertension artérielle est constante et liée à des lésions associées de l’artère rénale. La réparation aortique a été effectuée dans 25 % des cas, celle des artères rénales chez tous les malades. Les résultats du traitement chirurgical sont excellents avec plus de 80 % de guérisons complètes de l’hypertension artérielle.

Résumé
Cinq revascularisations extra-anatomiques hépato-spléno et gastro-duodéno-rénales ont été effectuées chez 5 malades à haut risque cardiaque. Dans 4 cas après l’échec d’une angioplasie endoluminale pour sténose ostiale de l’artère rénale. Tous les patients présentaient une lésion aortique diffuse contre indiquant un pontage aorto-rénal direct. L’indication était une hypertension artérielle réno-vasculaire mal contrôlée par un traitement médical chez 5 patients ; 4 patients avaient une insuffisance rénale associée. Aucune mortalité n’a été observée dans la période péri-opératoire. La pression artérielle était normalisée dans 50 % des cas, améliorée également dans 50 %. Une nette amélioration de la fonction rénale a été obtenue chez tous les patients.

Résumé
L’hémorragie digestive grave est une complication sérieuse des anévrismes des artères digestives. Un diagnostic et une décision thérapeutique rapides sont les conditions du succès. Le diagnostic ne peut être assuré par l’endoscopie digestive, la tomodensitométrie avec injection vasculaire apparaît le moyen de diagnostic le plus rapide, l’artériographie reste indispensable pour évaluer la topographie précise et effectuer une éventuelle embolisation. La chirurgie nous est apparue le moyen de traitement le plus sûr, en sachant qu’une revascularisation peut être indispensable pour les anévrismes siégeant sur le tronc coeliaque ou l’artère mésentérique supérieure.