Séance du mercredi 14 mars 2007

A PROPOS DES GREFFES DE CARTILAGES ET DE MENISQUES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe VICHARD

 

 

Traitement chez l’adolescent de l’ostéochondrite disséquante.

VERSIER G, OLLAT D, MARCHALAND JP (HIA Bégin – Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (4), 060-063

Résumé
Pathologie non rare (5 à 21 pour 100 000), connue depuis Ambroise Paré, l’OCD peut se définir comme l’apparition d’une séquestration d’un fragment pathologique de l’os sous chondral. Cette pathologie plutôt masculine, prédomine sur le condyle interne. Son étiologie est inconnue, probablement multifactorielle (vasculaire, traumatique…), et le maître symptôme est la douleur, associé aux signes classiques de souffrance articulaire (hydarthrose, blocage…). Chez l’adolescent, la présence d’un cartilage de croissance ouvert est un facteur de bon pronostic de par le fort potentiel ostéogénique. Si les moyens thérapeutiques sont nombreux, allant de la simple surveillance aux traitements habituels des pertes de substances ostéochondrales (avivement, greffes ostéochondrales en mosaïque, culture de chondrocytes…) en passant par l’immobilisation, ou les traitements conservateurs (perforations, fixations). Les indications thérapeutiques sont basées sur le stade anatomo radiologique (Bedouelle ou SOFCOT 2005), la vitalité et la stabilité du fragment, l’ouverture du cartilage de croissance, et l’état du cartilage de surface. Chez l’adolescent, une phase de surveillance radioclinique minimale de 6 mois est indispensable. L’absence d’amélioration ou d’incorporation, en particulier si le cartilage de croissance est ouvert, doit conduire à une exploration par IRM ou mieux par arthro-IRM pour évaluer la vitalité et la stabilité du fragment, mais aussi pour apprécier l’état du cartilage de surface. Le traitement orthopédique (simple dispense de sport à la mise en décharge par immobilisation) demeure le traitement de choix face aux lésions de petite taille, à cartilage articulaire continu et avec une plaque de croissance ouverte. Le taux de guérison est proche de 90%. En cas d’échec, ou pour les cas défavorables (grande taille, fissure cartilagineuse, nécrose, instabilité, cartilage de croissance fermé…), le traitement chirurgical s’impose. L’arthroscopie est la voie d’abord privilégiée et permettra de traiter la lésion : - pour le stade SOFCOT I (aspect lacunaire) ou stade II (aspect nodulaire), si le cartilage de surface est fissuré on réalisera une simple perforation transcartilagineuse, si le fragment est décollé l’avivement par perforation sera associé à une fixation (vissage). - Pour le stade III (corps étranger), il faut privilégier soit le repositionnement avec fixation « plus » si le fragment est viable, soit le comblement de la perte de substance (mosaïque ou culture de chondrocytes), la séquestrectomie seule est arthrogène laissant persister une incongruence. Les facteurs de bon pronostic sont : le jeune âge, les lésions d’un volume inférieur à 300 mm², un cartilage de croissance ouvert, la bonne vitalité, l’intégrité du cartilage de surface.

 

Optimisation de la greffe de chondrocytes autologues grâce à une matrice tridimensionnelle : Le Cartipatch

NEYRET P, AIT SI SELMI T, BUSSIERE C, POTEL JF, DUBRANA F, CHAMBAT P, BARNOUIN L, VERDONK P (Lyon)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 005-009

Résumé
L’utilisation d’un support solide semble devoir s’imposer face aux suspensions liquides quant à l’implantation de chondrocytes. Cette nouvelle option facilite la technique chirurgicale et autorise une répartition cellulaire plus homogène ainsi qu’une meilleure différenciation cellulaire. L’origine végétale de cette matrice lui confère les qualités attendues en termes de sécurité infectieuse. Après une étude expérimentale concluante chez le mouton un essai clinique de phase 2 a été autorisé et réalisé. Matériel et méthode : Une lésion ostéochondrale fémorale isolée de grade III ou IV (classification ICRS) chez 20 patients présentant un score subjectif très altéré (IKDC < 55) et âgé de 18 à 40 a constitué le critère de sélection essentiel. Un prélèvement cartilagineux (200 à 300mg) était prélevé sur le genou pathologique au cours d’une arthroscopie. Une culture monocouche des chondrocytes était réalisée dans un sérum autologue. Trois à quatre semaines plus tard, les cellules étaient introduites et cultivées dans un gel d’agarose et d’alginate jusqu’à l’obtention de 10 à 20 millions de cellules par ml. Une isolation additionnelle de 15 jours permettait la différenciation cellulaire avant la greffe. Un ou plusieurs de ces implants (de 10, 14 ou 18mm de diamètre) ainsi préparés étaient placés dans la zone lésionnelle soigneusement calibrée. Une évaluation clinique utilisant le score IKDC subjectif était réalisée au 3ème, 6ème, 12ème, 24ème mois. L’hypothèse formulée était que 75% des patients au moins étaient améliorés sur le plan subjectif (de plus de 10 points IKDC) au recul de 24 mois. Une biopsie de 2mm de diamètre était réalisée à ce même recul. Une étude histologique utilisant une coloration à l’hématoxyline - éosine, au bleu de méthylène et à la Safranine-O était obtenue d’un laboratoire indépendant, de même qu’une étude immuno-histo-chimique détectant le collagène de type II et les aggrécannes. L’évaluation a été faite selon les critères de l’ICRS. Résultats : Ceux-ci seront exposés de façon exhaustive, analytique et synthétique. Notre hypothèse clinique a été vérifiée et validée. Conclusion : Les résultats cliniques confirment l’intérêt de la greffe de chondrocytes utilisant pour support une matière alginate – agarose Cette technique a montré son efficacité. Elle paraît particulièrement adaptée pour le traitement des lésions ostéochondrales de grand diamètre (4 > 2cm²).

 

Traitement de lésions cartilagineuses avec chondrocytes allogènes inclus dans une matrice d’alginate: étude clinique prospective.

ALMQVIST KF, VERDONK P, VERDONK R (Gand, Belgique)

Résumé
Introduction : Nous avons mis au point une matrice biodégradable d’alginate gélifié dans laquelle des chondrocytes allogènes sont inclus d’une manière homogène afin d’obtenir une régénération cartilagineuse chez les sujets humains. Méthodologie : Des essais laboratoires préalables ont démontré la stabilité du phénotype chondrocytaire et la prolifération des chondrocytes allogènes. Les chondrocytes allogènes sont prélevés dans le cadre d’un programme donneur tissu, contrôlé par la banque tissulaire de l’université de Gand. Pendant 2 semaines, les chondrocytes allogènes (concentration 10 millions/cc) sont cultivés dans une matrice d’alginate 1% gélifié en forme de gouttes et supplémentés au DMEM et 10% de sérum du récepteur. Un contrôle de qualité (FACScan et viabilité) effectué avant la transplantation confirme la présence d’une matrice extracellulaire riche en collagène type II et aggrécan et une viabilité supérieure à 90%. L'implantation est réalisée à ciel ouvert par courte arthrotomie centrée sur la lésion condylienne, sous garrot pneumatique. Les lésions (ostéo)chondrales sont débridées au niveau de l’os sous chondral. Un patch périoste est suturé sur les bords du cartilage sain. Les gouttes d’alginate sont alors introduites sous le patch afin d’obtenir un comblement complet de la lésion par la matrice avec chondrocytes. Du Tissucol 0.5% est appliqué sur les bords des sutures et dans la lésion. Vingt deux patients avec 3 lésions condyliennes externe et 19 internes sont inclus. Le suivi clinique consistait en une évaluation LEQUESNE, WOMAC, KOOS et VAS. Une évaluation radiologique et par IRM (dGEMRIC) à 6 mois, 1 an et 2 ans était prévue. Un an après la transplantation, une biopsie de la lésion par arthroscopie est effectuée pour analyse histologique. Résultats : Au dernier suivi, tous les scores cliniques sont améliorés d’une façon significative (suivi moyen de 19 mois). Une réaction de rejet immunologique n’a pas été rapportée. Pendant l’arthroscopie de contrôle, les lésions étaient bien intégrées avec les bords du cartilage sain. L’analyse histologique est en cours d’évaluation. Discussion : Cette procédure de transplantation des chondrocytes allogènes suspendus d’une manière homogène dans une matrice biodégradable et gélifiée permet au chirurgien de traiter les lésions (ostéo)chondrales dans une seule étape. La stabilité du phénotype chondrocytaire est garantie par la culture en matrice alginate (sans culture monocouche: raison de dédifférenciation).

 

La transplantation méniscale

VERDONK R, VERDONK P, ALMQVIST KF (Gand-Belgique)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (3), 010-014

Résumé
Les effets délétères à long terme de la méniscectomie totale sont bien connus: douleur et arthrose progressive. Le but de la transplantation méniscale tient à (1) réduire cette douleur mécanique suite à la méniscectomie, (2) prévenir ou réduire l'évolution dégénérative du cartilage; et (3) restaurer la biomécanique normale du genou. Méthode : Entre 1989 et 2005, 165 allogreffes méniscales viables ont été transplantées à l’Hôpital Universitaire de Gand. (1) Une première étude publiée en 2005, résume les résultats cliniques, ainsi qu’une analyse de la courbe de survie de cette intervention chez les 100 premiers malades avec un suivi minimum de deux ans. (2) Une deuxième étude décrit les résultats cliniques et d’imagerie par radiologie à blanc et par résonance magnétique chez 42 malades à plus de 10 ans de recul. (3) Enfin le positionnement de la greffe méniscale externe du genou, en charge et en décharge, utilisant de nouvelles techniques (IRM et ultrason), a été étudié. Résultats : Ces résultats rapportent une diminution importante de la douleur, ainsi qu’une amélioration nette de la fonction du genou après implantation d’une allogreffe méniscale viable. Ces résultats satisfaisants restent valables dans le temps à plus de 10 ans dans environ 70% des cas. Cette chirurgie, associée à une ostéotomie de correction sur déviation axiale en varus du membre inférieur antécédent, donne des résultats encore satisfaisants dans plus de 83% des malades après greffe méniscale viable à 10 ans. Dans cette étude les résultats cliniques à long terme sont encourageants, en relation avec la diminution de douleur et l’amélioration de la fonction. Il semble néanmoins que l’évolution du pincement articulaire soit arrêtée dans un nombre considérable de malades, ce qui pourrait illustrer un effet chondroprotecteur potentiel de ce type d’intervention. L’extrusion partielle de cette greffe apparaît évidente à l’étude par résonance magnétique et ultrasonographique, tout spécialement dans la partie antérieure de l’allogreffe. Ce type d’extrusion, par contre, ne semble plus augmenter à l’étude dynamique par ultrasonographie. Discussion : Dans l’ensemble, les résultats cliniques de ce type de chirurgie sont encourageants à long terme chez le malade qui a subi une méniscectomie totale. Dans la littérature, en effet, l’allogreffe méniscale semble devenir le « gold standard » thérapeutique avec un effet chondroprotecteur potentiel.

Séance du mercredi 24 janvier 2007

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2007
16h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

 

 

Rapport financier du Trésorier, Rémy SALMON

 

Présentation du budget 2007

 

Allocution du Président sortant, Charles PROYE

 

Allocution du Président pour 2007, Bernard LAUNOIS

 

Les ambulances civiles pendant la guerre Franco-Prussienne (19 Juillet 1870-28 Janvier 1871)
Civil ambulances in Paris during the Franco-Prussian war (1870-1871)

GUIVARC’H M
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (2), 057-061

Résumé
Les Ambulances civiles réunirent sous l’emblème de la Croix-
Rouge : la Société de Secours aux Militaires Blessés, dirigée au
Palais de l’Industrie par J C Chenu et Le Fort ; l’Ambulance de la
Presse, dirigée par Ricord et Mgr Baüer ; et de multiples Ambulances
disséminées dans Paris. Elles apportèrent une aide décisive
au Service de Santé des Armées, débordé par la rapidité de la débâcle
et par le grand nombre de blessés.
Sur le terrain, 18 Ambulances civiles de Campagne formées à
Paris soignèrent les blessés des deux camps : avant et après la capitulation
de Sedan, le 4 septembre ; puis dans les batailles de la Loire
et de l’Est, où les rejoignirent 13 Ambulances formées secondairement
en province.
Pendant le siège de Paris, des Ambulances volantes allèrent hors
des remparts chercher les blessés lors des grandes sorties. Elles les
ramenèrent à leurs Ambulances Centrales (au Palais de l’Industrie
puis au Grand Hôtel, et pour la Presse rue de Longchamp près des
remparts). Elles furent intégrées en novembre dans une grande
Coordination des véhicules et de la répartition des blessés à partir
de 10 hôpitaux répartiteurs, placée sous l’autorité d’Hippolyte Larrey.
Cette étude décrit les soins donnés aux blessés par les Ambulances
civiles, sur le terrain, puis dans les Ambulances de proximité, dans
leur transfert vers les hôpitaux et les Ambulances centrales. Les
soins chirurgicaux, limités aux membres, à la tête et au cou, étaient
simples, rapides et conservateurs, et le nombre des amputations
était limité. Mais les complications infectieuses secondaires, fréquentes,
avaient une mortalité élevée, aggravée par les maladies
associées, infectieuses (variole, typhoïde, pneumopathies) ; et par le
froid, la faim, la dénutrition.
En conclusion, la guerre de 1870-1871 a apporté : un gros progrès
humanitaire dû à la neutralisation des blessés, des lieux et des
acteurs de soins ; une meilleure approche de l’infection, de la
contagion, de l’isolement, de l’intérêt des travaux de Pasteur et de
Lister ; elle a montré la nécessité d’une autonomie du Service de
Santé des Armées, qui aboutira… après 1883.

Abstract
During the war of 1870-1871, the civil Ambulances in Paris – the
Company of Help to Wounded Soldiers, directed from the Palace
of Industry by JC Chenu and Le Fort; the Ambulance of the Press,
directed by Ricord and Mgr Baüer; and multiple Ambulances
throughout Paris – joined together under the emblem of the Red
Cross. They brought decisive assistance to the French medical military
Corps, overwhelmed by the speed of the rout and the great
number of casualties.
On the ground, 18 civil Ambulances from the Countryside trained
in Paris gave care to casualties from both sides: before and after the
Sedan surrender on September 4; then in the battles of the Loire and
the East, where 13 Ambulances, trained secondarily in the provinces,
joined them.
During the siege of Paris, what was known as the flying Ambulances
went outside the ramparts to seek casualties at the time of
the great exits and bring them back them to their Central (the Palace
of Industry then the Great Hotel, and for the Press Ambulances,
Longchamp street, close to the ramparts). In November 1870 they
became part of a centralized Coordination of vehicles and referral
of wounded starting with ten referral hospitals, placed under the
authority of Hippolyte Larrey.
This study describes the care given to wounded by the civil Ambulances,
in the field, then the Ambulances of proximity, during their
transfer to the hospitals and the central Ambulances. Surgical procedures
were limited to the limbs and to the head and the neck.
They were simple, rapid and conservative, and the number of amputations
was limited. But secondary infectious complications were
frequent, with high mortality, worsened by associated diseases,
infectious (variola, typhoid, pneumonia); and by the cold, hunger,
and denutrition.
In conclusion, during war of 1870-1871 a new, humane, approach
to the wounded came forward: caregivers and healthcare facilities
were awarded a neutral position. In addition, a better approach to
infection, contagion, and isolation developed together with increasing
interest for the work of Pasteur and Lister. Because of these
events, the need for an independent medial corps, the French Medical
Military Corps, became apparent and finally came into being in
1883.

 

Docteur Jacques Arsène d'Arsonval (1851-1940) : De la biophysique à l’Académie de chirurgie

VAYRE P
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (2), 062-071

Séance du mercredi 21 mars 2007

CHIRURGIE PLASTIQUE PEDIATRIQUE NOUVELLES APPROCHES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Patrick DINER

 

 

Etiopathogénie des hémangiomes infantiles et des hémangiomes congénitaux.

PICARD A, KHAN H, BOSCOLO E, ENJOLRAS O, SOUPRE V, VAZQUEZ MP, MULLIKEN JB, BISCHOFF J (Boston)

Résumé
Parmi les tumeurs vasculaires de l’enfant, on décrit les hémangiomes immatures infantiles observés chez 5 à 10% des enfants. Ces lésions à développement postnatal ont un profil de croissance et d’involution connu. Sont décrits également des hémangiomes congénitaux, tumeurs vasculaires très rares, ayant une croissance prénatale, subdivisés en 2 types : le RICH ou Rapidly Involuting Congenital Hemangioma, et le NICH ou Non Involuting Congenital Hemangioma. Le but du travail est de déterminer l’origine cellulaire des hémangiomes infantiles et d’établir un lien biologique entre les hémangiomes communs et les hémangiomes congénitaux. Matériel et Méthodes : A partir d’hémangiomes immatures infantiles opérés au Children’s Hospital de Boston, les différents types de cellules progénitrices présentes au sein de la tumeur ont été isolées et caractérisées. Différentes hypothèses ont été testées afin de définir la responsabilité des différents types cellulaires dans la genèse des hémangiomes. Par ailleurs, une recherche d’expression de l’ARN et de la protéine IGF2 (Insuline-like growth factor 2) dans les hémangiomes congénitaux à partir de spécimens opérés a été réalisée. Une analyse quantitative de l’expression de l’ARN IGF2 par real time PCR ainsi qu’une analyse comparative de l’expression de la protéine en immunofluorescence entre hémangiomes congénitaux et hémangiomes immatures ont été effectuées. Résultats et Discussion : Les différents types de cellules progénitrices isolées en routine à partir d’hémangiomes infantiles sont décrits, les hypothèses concernant l’implication de ces cellules dans la genèse de l’hémangiome sont discutées. Les hémangiomes congénitaux, qui se distinguent des hémangiomes infantiles par l’absence d’expression de GLUT1, expriment IGF2 permettant d’établir un lien entre hémangiomes congénitaux et hémangiomes infantiles et d’aborder différentes hypothèses concernant le rôle d’IGF2 dans la croissance des tumeurs vasculaires.

 

Du diagnostic anténatal au traitement chirurgical des malformations de la face.

VAZQUEZ MP, DINER P, PICARD A (Paris)

Résumé
Des malformations congénitales atteignent de façon variable toutes les structures de la face du nouveau-né : l’os squelettique, les tissus mous, les dents ainsi que la vascularisation et l’innervation de l’ensemble de ces structures. Ces pathologies peuvent être soit limitées à l’étage facial, soit atteindre d’autres organes, en particulier dans le cadre d’un syndrome plus ou moins sévère ou d’une anomalie génétique. Diagnostic anténatal : Les malformations de la face sont pour beaucoup décelables dans la période anténatale, en particulier à l’échographie morphologique foetale de 22 semaines. Ces pathologies doivent être évaluées par un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (C.P.D.P.) avec, en particulier, l’avis d’un chirurgien maxillo-facial et/ou chirurgien plasticien expert dans ce domaine afin de déterminer précisément la forme anatomique, le syndrome éventuel, le pronostic et la prise en charge postnatale. Dans le domaine facial, l’imagerie prénatale est capitale et utilise l’échographie foetale 2D/3D/4D, l’IRM 2D/3D et la biologie spécialisée. Le bilan anténatal, la coopération pluridisciplinaire, la prudence dans l’annonce permettront de prendre la bonne décision et d’organiser une prise en charge prénatale et postnatale adaptée. Période néonatale : À la naissance, ces malformations peuvent mettre gravement en jeu le pronostic vital. Elles constituent, de toute façon, un important préjudice fonctionnel, morphologique, esthétique et psychologique. Cette période nécessite une collaboration entre les néonatalogistes, les pédiatres, les généticiens et les chirurgiens maxillo-faciaux. Période de croissance et de développement : Quelle que soit la stratégie thérapeutique, en particulier chirurgicale, les malformations de la face entraînent des troubles fonctionnels et un préjudice morphologique esthétique et psychologique tout au long de la croissance. Place de la chirurgie : Les malformations de la face, très variées et hétérogènes, ont en commun une démarche thérapeutique multidisciplinaire interceptive en fonction de la croissance. Elles nécessitent de nombreuses interventions chirurgicales maxillo-faciales et plastiques, souvent très lourdes, qui peuvent s’étaler depuis la naissance jusqu’à la fin de la croissance, c’est-à-dire 16 à 18 ans. La chirurgie peut intervenir dès la période néonatale, en particulier pour des raisons vitales ou fonctionnelles. Le diagnostic anténatal permet d’organiser au mieux ces actes chirurgicaux décidés parfois en urgence. En dehors de ceux-ci, la chirurgie est le plus souvent différée et programmée ce qui permet une concertation pluridisciplinaire et une très bonne préparation. Conclusion : Le traitement chirurgical des malformations de la face nécessite de nombreuses interventions chirurgicales depuis la période néonatale jusqu’à la fin de la croissance. Le développement de l’approche anténatale permet de plus en plus souvent d’établir un diagnostic et un pronostic avant la naissance permettant ainsi la préparation des parents et l’organisation médicale postnatale.

 

La réhabilitation précoce et interceptive chirurgicale des malformations de la face.

DINER P, PICARD A, VAZQUEZ MP (Paris)

Résumé
Le temps de l’âge « idéal » pour traiter chirurgicalement une malformation de la face de l’enfant a considérablement évolué ces dernières années. La notion de chirurgie « interceptive » interceptant l’évolution de la malformation et ses répercussions en pleine phase de croissance, s’est trouvée fondée par la meilleure prise en compte des complications fonctionnelles, morphologiques et surtout psychologiques secondairement plus difficiles à corriger ou à améliorer. Pour illustrer cette tendance, les auteurs présentent deux études : l’une sur une série de quarante huit hémangiomes labiaux opérés entre 1999 et 2005 à un âge moyen de 38 mois, avec des extrêmes de 7 à 68 mois et dont 18 ont eu une deuxième intervention interceptive et 5 une troisième intervention. Les critères de choix pour une chirurgie interceptive ont été définis par le type d’hémangiome et l’histoire de son involution. Des critères précis de techniques chirurgicales ont pu être ainsi dégagés : chirurgie sous correctrice prenant en compte la 4ème dimension que représente la croissance de l’enfant, chirurgie itérative, étape par étape, utilisant à chaque fois les mêmes cicatrices, chirurgie minimalisée profitant de l’élasticité propre au tissu de l’enfant et surtout chirurgie répondant à chaque fois à une demande d’amélioration morphologique et donc psychologique parfois par l’enfant lui-même qui peut, dès l’âge de 4 ans, pointer la dysharmonie qu’il souhaite voir corrigée. La précocité du démarrage des étapes chirurgicales permet d’obtenir plus rapidement un résultat patent sans attendre, comme classiquement, l’âge de 7-8 ans pour commencer à intervenir. La deuxième étude a porté sur 32 patients, âgés de 4 à 10 ans, opérés entre 1999 et 2006 et présentant une dysplasie oto mandibulaire caractérisée par une hypoplasie squelettique mandibulaire et une hypoplasie des parties molles de l’hémiface atteinte. L’analyse a porté sur l’intérêt de la lipostructure ou injection de cellules adipeuses, au niveau de la région jugale angulo-maxillaire et des pommettes pour venir combler un déficit non seulement des parties molles mais aussi osseux. Cette étude a permis de dégager les spécifités de prélèvement et d’injection chez l’enfant de cellules adipeuses, d’étudier la stabilité du résultat, de montrer l’intérêt psychologique et morphologique d’un geste précoce fiable et peu invasif, de s’opposer au dogme du remplacement systématique d’un tissu par un tissu équivalent, os pour l’os, cartilage pour cartilage et plutôt ici graisse venant combler des défects osseux. Enfin la réalisation précoce d’un tel geste a permis d’augmenter la trophicité des tissus, en particulier du plan dermo épidermique devenant ainsi meilleur réceptacle ou de couverture à des greffes osseuses. Ce geste a pu aussi repositionner des structures limitant ainsi les gestes complémentaires de reconstruction immédiate et à venir. En conclusion : La chirurgie interceptive permet une réhabilitation précoce du visage d’un enfant mais des règles précises d’indications et de techniques doivent être rigoureusement respectées rendant nécessaire une prise en charge au sein d’une équipe multidisciplinaire pouvant traiter à la fois les parties osseuses et les partie molles.

 

L’apport de la distraction osseuse pour les faciocraniosténoses
Early frontofacial monobloc advancement with distraction for faciocraniosynostosis.

ARNAUD E, MARCHAC D, RENIER D (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (2), 090-095

Résumé
La stratégie de prise en charge des faciocraniosténoses comprend
habituellement au moins deux temps opératoires majeurs
: un avancement frontal avant un an pour traiter la craniosténose,
et un ou plusieurs avancements faciaux pour corriger
la rétrusion faciale. L’avancement fronto-facial monobloc
est une intervention qui permet de corriger simultanément ces
deux anomalies faciale et crânienne, mais sa morbidité en a
restreint l’indication. Les techniques d’ostéodistraction ont fait
la preuve de leur efficacité dans le traitement des anomalies
congénitales, sur la plupart des segments osseux crânio-faciaux.
Nous rapportons l’expérience chez 55 enfants (âgés de 5 mois à
14 ans) d’ostéotomie fronto-faciale avec ostéodistraction. L’intervention
consistait en une ostéotomie de type fronto-faciale
monobloc totale avec mobilisation per-opératoire sans avancement.
Quatre distracteurs (KLS Martin-Medizin), deux frontaux
supra-orbitaires et deux faciaux rétro-malaires étaient
positionnés et synthésés avec matériel d’ostéosynthèse. Chez
les patients les plus jeunes, une broche transfaciale était utilisée
entre les deux systèmes malaires. La distraction était débutée à
J5 en moyenne (J5 à J15) avec un rythme de 1mm par jour sur
chaque distracteur. L’avancement était mené jusqu’à la butée
maximale des dispositifs ce qui nécessitait de 15 à 20 jours. Le
recul maximal est de 6 ans actuellement. Les dispositifs sont
laissés au moins six mois.
La correction de l’exorbitisme supérieur et inférieur était obtenue
dans 94% des cas permettant de rétablir l’occlusion palpébrale
dans les cas extrêmes. La correction de la rétrusion maxillaire
était également satisfaisante chez 75% des enfants, mais
au prix d’un open-bite résiduel. La correction des symptômes
respiratoire est obtenue dans la plupart des cas (correction de
l’hypoxémie nocturne) mais le syndrôme d’apnées du sommeil
reste présent. Le taux d’infection est de 4% dans les cas primaires
et de 8% dans les cas secondaires. La conservation de l’avancement
initial semblait obtenue, mais l’ostéogénèse restait
limitée sur le site crânien.
L’utilisation de la distraction lors d’un avancement frontofacial
monobloc semble en réduire la morbidité. Il serait ainsi possible
d’augmenter les indications d’une telle procédure dont le
principe est adapté aux faciocraniosténoses sévères. Une modification
de la stratégie est donc possible bien que le retrait des
distracteurs reste nécessaire, et que l’insuffisance de croissance
génétique nécessite d’autres interventions ultérieurement.

Abstract
Faciocraniosynostosis treatment usually involves a two stage strategy: a
fronto-orbital advancement before one year of age to treat the craniostenosis
and a facial advancement to correct the facial retrusion, later
in life. Eventually several facial advancements may be necessary before
adult age is reached. Frontofacial monobloc advancement (FFMA)
corrects both the craniostenosis and the facial retrusion but it is known
as a high risk procedure in the classical approach. Osteodistraction is
now a well accepted technique which has gained popularity, and FFMA
was evaluated in combination with distraction.
Fifty-five patients with faciocraniosynostosis, were treated with FFMA
and quadruple internal distraction. Mean age at surgery was 3.2 years
(range 5 months to 14 years of age). Mean follow-up was 30 months
(60 months to 3 months). Four distractors per patients were used in
combination with a FFMA complete osteotomy. In some patients a
transfacial pin was used. Rate of distraction was classical (0.5mm to
1mm per day) started at day 7. The rate of short term complications was
evaluated. The achievement of advancement was evaluated clinically on
exorbitism correction and dental occlusion relationship. The relapse
rate was evaluated by measurements of orbital bony gap in horizontal
CT cuts, before and 6 months after removal of distractor. Respiratory
impairment when present was also evaluated. The distractors were left
up to six months.
The exorbitism was clinically corrected in all cases in which distraction
was completed (94%). Class I occlusal relationship was obtained in
75%, but often with an open bite. When respiratory impairment was
present, hypoxemia was corrected in all cases, but a residual sleep apnea
syndrom might remain untreated. The rate of infectious complications
was around 4% in primary cases, and 8% in secondary cases. Easy
removal of distractors was possible after a 6 months delay through a
coronal approach, but reossification was limited. A relapse has been
observed in three patients in whom the retaining phase was under 5
months, but was much smaller when it was greater than six months.
Internal distraction could allow early correction of respiratory impairment
of faciocraniosynostosis in infancy and could limit the major risks
of frontofacial monobloc advancement. Previous surgeries performed
prior to the FFMA increased its morbidity. Further evaluation is necessary
to decide whether the two stage strategy of treatment of faciocraniosynostosis
(frontoorbital advancement before one year of age, and
later facial Le Fort III type advancement) could be replaced by a routine
FFMA procedure.

Séance du mercredi 3 janvier 2007

RÔLE DU CHIRURGIEN EN ONCOLOGIE : EXEMPLE DU CANCER DU SEIN
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : REmy SALMON

 

 

Introduction.

SALMON R (Paris)

 

Cancer du sein et traitement conservateur : justification réelle de la « règle » des 3 cms

UZAN S, ROUZIER R (Paris)

Résumé
La plupart des équipes considèrent que la taille tumorale « frontière » du traitement conservateur en cas de cancer du sein se situe à 3 cms. Cette recommandation apparaît également dans les standards option recommandation comme : « la limite habituelle d’une exérèse histologique complète avec un résultat esthétique satisfaisant ».
Si l’on souhaite analyser à l’heure de la médecine basée sur les preuves cette affirmation il apparaît qu’elle relève plus du « dogme » que de la limite « statistiquement » établie.
Une revue exhaustive de la littérature de ces 30 dernières années permet de faire apparaître les points suivants :
- les principaux essais randomisés entre traitement conservateur et mastectomie concernent des tailles tumorales de 2 et 4 cms, certains vont au-delà jusqu’à 5 cms, mais aucun n’a concerné un critère de randomisation à 3 cms…….
- Dans la plupart des essais le recours à des traitements conservateurs entraîne essentiellement un impact sur le risque de récidive locale largement réduit par l’utilisation d’une radiothérapie complémentaire.
- l’importance du passage in sano et son étendue (5 mms ou plus de 10 mms) est un facteur essentiel de récidive et dans la plupart des études c’est un facteur indépendant et au moins aussi important que la taille initiale
- Très peu d’études font une part suffisante à la taille du sein et à l’impact esthétique d’une exérèse étendue.
- Pour ce qui concerne les tumeurs « centrales » proches de la plaque aréolo mamelonnaire longtemps considérées comme une contre indication au traitement conservateur, on ne retrouve aucune étude établissant formellement un risque supplémentaire lié au traitement conservateur. De plus, des études menées en utilisant un traitement à type de tumorectomie couplée à l’exérèse de la plaque aréolo-mamelonnaire confirment cette notion.
- Les arguments tirés de la persistance de foyers infra-cliniques in situ ou invasifs, soit dans le même quadrant (lésions multicentriques) soit dans un quadrant différent (lésions multifocales), sont confirmés par l’étude des pièces de mastectomie. Ce risque semble être en très grande partie contrôlé par la radiothérapie post-opératoire.
Au total, le traitement conservateur semble pouvoir être proposé plus largement dès lors que le résultat esthétique peut être préservé en disposant de marges ou de recoupes négatives suffisantes jusqu’à des tailles tumorales supérieures à 3 cms (4 voire 5 cms). La décision est à moduler, en fonction de la taille du sein.
Surtout les possibilités de traitement conservateur ont été largement augmentées du fait de l’introduction :- des traitements néo-adjuvants (chimiothérapie et hormonothérapie) qui permettent d’obtenir fréquemment une réduction pré opératoire de la taille tumorale, -des techniques d’oncoplastie qui permettent de réaliser des exérèses oncologiquement adéquates avec un résultat esthétique satisfaisant, -et bien entendu du dépistage qui reste un élément essentiel de découverte des tumeurs à un stade plus précoce et une taille plus réduite.

 

Oncoplastie et reconstruction mammaire immédiate (R.M.I).

FITOUSSI A (Paris)

 

La reconstruction mammaire différée
Delayed breast reconstruction

BRICOUT N (Chatou)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (2), 031-039

Résumé
La reconstruction mammaire, qu’elle soit différée ou immédiate,
plus récente, fait partie intégrante du traitement du cancer du sein.
Les moyens, les techniques utilisés vont dépendre de la quantité et
de la qualité des tissus disponibles : il faut en effet apporter une
surface, restaurer le volume manquant et reconstruire une aréole et
un mamelon. Mais la reconstruction ne peut s’intéresser uniquement
au sein manquant : il faut savoir également assurer la symétrie
avec le sein opposé, ce qui fait appel à toutes les ressources de la
chirurgie plastique.
Chirurgie passionnante mais difficile, elle pose le problème de sa
formation et de son enseignement, car il faut posséder une double
compétence, carcinologique et plastique, tout en sachant expliquer
simplement les possibilités et limites du geste proposé, afin de capter
et de garder la confiance de la patiente, déjà suffisamment agressée
par la maladie et les traitements subis. Elle place en la reconstruction
beaucoup d’espoir, pour appréhender à nouveau le mieux
possible le milieu extérieur et revivre le plus normalement possible.
Nous lui devons le meilleur de notre expérience, afin de ne décevoir
son espoir, ni sur le plan technique, ni sur le plan humain.

Abstract
Breast reconstruction has become an integral part of breast cancer
treatment. It is usually performed late after mammectomy but immediate
reconstruction has recently gained a larger place.
The means and techniques used depend on the quantity and quality
of tissues available: It is necessary to supply a healthy surface,
restore the missing volume and reconstruct an areola and a nipple.
However breast reconstruction is not solely directed to the missing
breast: one has also to ensure symmetry with the other breast, which
calls on all the resources of plastic surgery.
This fascinating but difficult surgery, poses problems in its training
and education, for it requires oncologic and plastic skills. Moreover,
the possibilities and limits of the surgical procedures proposed must
be explained clearly and with humanity to the patient, who is already
sufficiently afflicted by the illness and the previous treatments
undergone. Her hope in the reconstruction allows her to face
the outside world and to live as normal a life as possible.
She deserves the best of our experience so as not to disappoint her,
either on the technical or human point of view.

 

Place de la chirurgie dans le traitement du cancer du sein.

SERIN D (Président de la Société française de Sénologie)

Résumé
Sans parler de véritable crise d’identité, un certain nombre de nos collègues chirurgiens ont eu la sensation dans les années 70 que leur place dans le traitement du cancer du sein était remise en question. Allaient-ils passer du rang prestigieux d’acteurs majeurs, essentiel du traitement, de la guérison à celui moins glorieux d’adjuvants improbables d’oncologues médicaux et radiothérapeutes de plus en plus efficaces et ambitieux ?
Au tournant du 20ème siècle, le monopôle chirurgical dans le traitement du cancer du sein, issu d’une très longue tradition historique s’est trouvé confirmé par le génial Halsted qui multiplia d’un seul coup le taux de survie des femmes atteintes de cancer du sein par 10 grâce à l’intervention éponyme. On passa en peu d’années de 5% de survie à 5 ans à 50% à 5 ans.
Ce monopole chirurgical fut une première fois battu en brèche par les disciples de Rœntgen et de Marie Curie rassemblés qui proposèrent à celles que les chirurgiens réfutaient, une option thérapeutique qui apporta à certaines un répit transitoire et à d’autres plus rares une véritable guérison. Cette opposition entre chirurgie et radiothérapie ne fut pas frontale et dès Mac Whirter les chirurgiens offrirent une place aux radiothérapeutes en complément des traitements radicaux. Le développement de l’association radio chirurgicale permit alors l’essor des traitements conservateurs avec de très nombreuses publications où le nom de chirurgiens prestigieux figurait toujours en première place.
Avec l’arrivée des oncologues médicaux dans le champ du cancer du sein, un vent de tempête s’abattit sur les chirurgiens. Les tenants du poison cellulaire s’intéressèrent dans un premier temps à la cellule cancéreuse partie en errance avant que le chirurgien n’intervienne et dans un deuxième temps clamèrent urbi et orbi la relativité du geste chirurgical dont on pourrait à court terme se passer. Le contrôle local de la maladie pourrait être confié à des radiothérapeutes qui se ravirent de devenir aussi importants que des chirurgiens. Las, la fréquence accrue des récidives locales et la médiocrité des résultats esthétiques de la radiothérapie exclusive aggravés par le traitement médical premier vinrent tempérer ces enthousiastes effrénés. Plus récemment, une nouvelle molécule le trastuzumab, double l’espérance de vie des patientes dont les tumeurs du sein sur expriment Her 2. Le mot de révolution thérapeutique a été de nouveau employé. C’est probablement vrai, mais cette révolution n’intéresse aujourd’hui « que » 25% des malades atteintes de cancer alors que la révolution d’Halsted a touché en son temps 100% des femmes atteintes de cancer.
Alors où en sommes nous aujourd’hui à l’aube de 2007 ? Qui détient ou détiendrait encore aujourd’hui un monopole dans le traitement du cancer du sein ?
Une partie de la réponse est apportée par la tenue des réunions de concertation pluridisciplinaire où tous les acteurs de la prise en charge thérapeutique s’écoutent, échangent, réfléchissent ensemble pour bâtir la meilleure stratégie. La spécificité professionnelle chirurgien, radiothérapeute, chimiothérapeute, s’efface aujourd’hui devant une approche pluridisciplinaire.
La chirurgie investit de plus en plus fréquemment le traitement local de la phase métastatique qu’il s’agisse des métastases osseuses, des métastases hépatiques, des métastases pulmonaires ou cérébrales, ce qui se traduit par plus de confort de vie et parfois un allongement significatif de la durée de survie.
La chirurgie occupe donc une place essentielle à tous les stades de la prise en charge pluridisciplinaire du cancer du sein et le chirurgien est très souvent choisi par la patiente comme l’oncologue référent pour la traversée de sa maladie. Ce plébiscite n’est-il pas la preuve de cette place éminente ?

Séance du mercredi 28 mars 2007

SEANCE COMMUNE AVEC L’ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis KRAIMPS

 

 

Traitement chirurgical de l’hyperaldostéronisme primaire : résultats cliniques à 1 mois et facteurs pronostiques.

LIFANTE JC, SOARDO P, ROUSSET L, OCHOA S, PEIX JL (Lyon)

Résumé
Introduction: L’efficacité du traitement chirurgical pour hyperaldostéronisme primaire dû à un adénome de Conn est inconstante. Plusieurs études ont tenté de définir des facteurs pronostiques d’efficacité du traitement chirurgical. Le but de notre travail est d’évaluer les résultats cliniques à 1 mois d’une surrénalectomie pour hyperaldostéronisme primaire et de tester les principaux facteurs pronostiques connus sur la décision opératoire. Méthodes : Nous avons revu rétrospectivement les dossiers des patients ayant bénéficié d’une surrénalectomie depuis 1994 pour hyperaldostéronisme primaire. Les patients étaient sélectionnés pour un traitement chirurgical sur des données de l’imagerie évocatrices d’adénome surrénalien. Les caractéristiques des patients, la présence et l’ancienneté d’une HTA, l’efficacité de l’Aldactone, les résultats de la chirurgie sur la TA et l’hypokaliémie en post opératoire immédiat et à 1 mois ont été étudiés. Les patients ont été classés en trois groupes selon l’efficacité du traitement chirurgical sur la tension artérielle à 1 mois. Groupe 1 traitement efficace : patients normotendus sans traitement anti hypertenseur à 1 mois post opératoire. Groupe 2 traitement d’efficacité incomplète : amélioration de l’ HTA ou disparition de l’HTA à 1 mois mais nécessité d’un traitement anti hypertenseur. Groupe 3 inefficacité du traitement chirurgical : pas d’amélioration sur l’HTA à 1 mois. Résultats : Entre janvier 1994 et décembre 2006 nous avons réalisé 50 surrénalectomies coelioscopiques pour hyperaldostéronisme primaire. Vingt huit patients (56 %) ont été classés dans le groupe 1, 18 (36 %) dans le groupe 2 et 4 (8 %) dans le groupe 3. Le critère Age <50 ans à une sensibilité de 46 % et une spécificité de 46 % pour la normalisation de la TA à 1 mois, de même les sensibilité et spécificité sont de 53 % et de 50 % pour le critère ancienneté de l’HTA inférieur à 5 ans et de 90 % et 36 % pour l’efficacité pré opératoire de l’Aldactone. Conclusions : Aucun facteur pronostique classique de normalisation de TA post-opératoire (efficacité de l’Aldactone, âge des patients inférieurs à 50 ans et durée de l’HTA inférieure à 5 ans) ne semble pouvoir améliorer la sélection des patients opérés pour hyperaldostéronisme primaire avec une imagerie évocatrice d’adénome de Conn.

 

Parathyroïdectomie mini-invasive : endoscopique ou par mini-cervicotomie ? - Rôle de l’imagerie préopératoire.

HENRY JF, SEBAG F, IPPOLITO G, TAIEB D, VAILLANT JC (Marseille)

Résumé
Différentes techniques de parathyroïdectomies mini-invasives (PMI) ont été décrites. Certaines sont pratiquées par vision directe au travers d’une petite incision cervicale et d’autres font appel à un endoscope. Dans ce travail les auteurs se proposent de préciser les indications respectives de la parathyroïdectomie mini-invasive ouverte (PMIO) et de la parathyroïdectomie endoscopique (PE). Au cours des 9 dernières années (1998-2006), 1135 interventions pour hyperparathyroïdisme primaire ont été pratiquées dans le service : 510 cervicotomies conventionnelles (44,9%) et 625 PMI (55,1%). En début d’expérience toutes les PMI ont été faites par voie endoscopique en utilisant un abord latéro-cervical permettant d’accéder aux glandes en passant en arrière de la sangle des muscles pré-thyroïdiens. Cet abord direct, qui ne nécessite pas la dissection préalable des lobes thyroïdiens, s’est avéré parfaitement adapté à l’exérèse des parathyroïdes localisées à la face postérieure des lobes thyroïdiens ou dans le médiastin postéro-supérieur mais peu commode pour la dissection des parathyroïdes en situation antérieure au niveau des pôles inférieurs des lobes thyroïdiens ou dans leurs prolongement thyro-thymiques. Ces dernières glandes sont maintenant abordées par une mini-cervicotomie antero-latérale. Par ailleurs la sécurité d’une dissection conduite sous vision endoscopique s’est confirmée en cours d’expérience, notamment lorsque la glande pathologique est à proximité immédiate ou au contact même du nerf récurrent. C’est précisément dans ces cas que les dissections faites par vision directe au travers d’une mini-cervicotomie peuvent s’avérer particulièrement périlleuses. Ainsi, l’utilisation de l’endoscope nous paraît indiquée lorsque le nerf court un risque, c’est à dire lorsque la glande est en situation postérieure. A l’inverse, lorsque la glande est en situation antérieure au niveau du plan pré-trachéal, et donc à distance du nerf, l’utilisation de l’endoscope n’apparaît pas justifiée. C’est donc la localisation précise de la parathyroïde pathologique qui justifie l’utilisation d’un endoscope lorsque l’indication d’une PMI est posée. Dans notre pratique cette localisation repose sur la parfaite concordance des résultats de deux examens de localisation: l’échographie et la scintigraphie au sestamibi. Au cours de l’année 2006, 86 des 165 patients opérés d’un hyperparathyroïdisme primaire ont bénéficié d’une PMI. Sur la base des résultats de l’imagerie pré-opératoire 26 patients ont été opérés par PMIO sans contrôle du nerf récurrent. L’imagerie fut mise en défaut dans un cas (lésion contro-latérale). Les 25 autres patients présentaient tous un adénome développé aux dépens de la parathyroïde inférieure, en situation antérieure au pôle inférieur du lobe thyroïdien ou dans le ligament thyro-thymique. Les 60 autres patients ont été opérés par PE avec dissection du nerf dans tous les cas. L’imagerie ne fut mise en défaut que chez un patient (exploration blanche après conversion et persistance de l’hypercalcémie). Les 59 autres patients présentaient tous un adénome en situation postérieure, développé aux dépens de la parathyroïde supérieure dans 2/3 des cas. La morbidité récurrentielle fut nulle chez les 86 patients. En conclusion, chez un patient candidat à une PMI, le choix de la technique opératoire est déterminé par la localisation pré-opératoire de la glande pathologique. Les auteurs recommandent l’utilisation de l’endoscope lorsque la glande est en situation postérieure.

 

La chirurgie thyroïdienne initiale uni ou bilatérale influence t elle la morbidité d'une réintervention pour goitre nodulaire ?

BEAULIEU A, GIBELIN H, ASSALINO M, BOUIN PINEAU H, FROMONT G, MARECHAUD R, BARBIER J, KRAIMPS JL (Poitiers)

Résumé
Introduction : La thyroïdectomie sub totale a longtemps été considérée comme le traitement de choix pour la prise en charge des goitres multinodulaires. La prise en charge des récidives de goitres nodulaires est toujours problématique en raison des adhérences liées à l'intervention initiale et aux difficultés rencontrées lors de la dissection d'une région déjà abordée. Ces interventions sont associées classiquement à un taux de lésions récurrentielles et parathyroïdiennes plus élevé. Le but de cette étude a été d'analyser notre série de réinterventions pour récidive de goitre nodulaire bénin et d'en évaluer la morbidité. Patients et méthodes: de janvier 1991 à juin 2006, 6780 patients ont été opérés de la thyroïde dans notre service, 497 interventions ont été réalisées pour récidive d'un goitre nodulaire bénin (7,3%). Les patients présentant une hyperthyroïdie, une maladie de Basedow et des cancers thyroïdiens ont été exclus de l'étude. Les patients ont été classés en deux groupes: Groupe 1 incluant des patients ayant bénéficié d'une intervention initiale unilatérale puis d'une réintervention controlatérale, Groupe 2 incluant les patients ayant eu une chirurgie initiale avec abord bilatéral. Les données de ces deux groupes ont été analysées et comparées test de Fischer et test du Chi2). Une valeur de p inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. Résultats: 262 patients ont été inclus dans le groupe 1 (21 hommes et 241 femmes), 235 patients ont été inclus dans le groupe 2 (20 hommes et 215 femmes). Le délai moyen entre les deux interventions était identique pour les deux groupes (respectivement 15,57 et 13,23 ans). L'indication de la réintervention était la présence de nodules isolés pour 15,6% des patients du groupe 1 et 15,3% pour le groupe 2 ; et la présence d'un goitre multinodulaire récidivé pour 84,4% des patients du groupe 1 et 84,7% des patients du groupe 2. Un microcarcinome papillaire a été mis en évidence à l'examen anatomopathologique chez 21 patients (4,22%). En ce qui concerne les lésions temporaires ou définitives récurrentielles, aucune différence n'a été mise en évidence entre les deux groupes (5,7% groupe 1 vs 5,9% groupe 2 et 1,1% groupe 1 vs 2,5% groupe 2, p>0,05). Une hypocalcémie transitoire a été objectivée chez 14,1% des patients du groupe 1 et 11,9% des patients du groupe 2, sans différence statistique retrouvée (p>0,05). Le taux d'hypocalcémie définitive était sensiblement identique dans les deux groupes (1,1% groupe 1 vs 2,5% groupe 2, p>0,05). Conclusion: les réinterventions chirurgicales pour récidive de goitre nodulaire sont fréquentes et toujours abordées avec appréhension, mais l'expérience en chirurgie thyroïdienne permet de réaliser ce réabord avec une morbidité identique à celle de l'intervention initiale.

Séance du mercredi 7 mars 2007

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANÇAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Georges KRETZ

 

 

Traitement endovasculaire des lésions obstructives ilio-caves
Endovascular treatment of ilio-caval obstructive disease

ALIMI Y, HARTUNG O, BOUFI M, BARTHELEMY P, JUHAN C (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (2), 081-089

Résumé
Le traitement conventionnel des lésions occlusives ilio-caves fait appel
à des procédures chirurgicales lourdes et invasives. Le développement
des techniques endovasculaires offre une option moins invasive dont les
résultats à distance doivent être évalués.
Matériel et méthodes :
De novembre 1995 à août 2006, 95 patients consécutifs ont été admis
pour le traitement de lésions occlusives ilio-caves non malignes par
angioplasties et stenting. Les indications sont :
- Groupe I (n= 70, 59 femmes, âge médian : 44 ans): lésions chroniques
symptomatiques invalidantes, comprenant 20 thromboses. Les
stades CEAP (Clinique-Etiologie-Anatomie-Physio-pathologie) et les
scores VDS (handicap) et VCSS (score clinique) médians préopératoires
étaient respectivement 3, 2 et 9.
- Groupe II (n= 25, 17 femmes, âge médian : 36 ans) : une thrombose
veineuse profonde ilio-fémoro-poplitée récente (moins de 7 jours)
traitée par thrombectomie veineuse chirurgicale (avec création d’une
fistule artério-veineuse) et traitement endovasculaire concomitant
d’une obstruction veineuse iliaque causale.
L’étiologie était un syndrome de Cockett dans 70 cas, des lésions obstructives
séquellaires dans 18 cas, une fibrose rétropéritonéale dans 5
cas et une hypoplasie de la veine cave inférieure dans 2 cas. Toutes les
procédures ont été réalisées au bloc opératoire, majoritairement sous
anesthésie générale. Les endoprothèses implantées étaient des stents
auto-expansibles métalliques Wallstents de 16 mm de diamètre, le plus
souvent.
Résultats :
Le taux de succès technique a été de 98 % du fait de 2 échecs de recanalisation.
Aucune embolie pulmonaire n’est survenue, il n’y a eu aucun
décès péri-opératoire. Six complications per-opératoires ont été notées :
2 migrations de stent et 4 thromboses post-opératoires, dont une traitée
avec succès par thrombectomie veineuse. La durée médiane de séjour
était de 2 jours dans le Groupe I et de 8 jours dans le groupe II.
Le suivi moyen est de 44,7 mois (4-130 mois). Deux occlusions tardives
ont été traitées par une intervention de Palma. Le taux de perméabilité
primaire et secondaire en intention de traiter est respectivement de 83,5
% et de 93,5 % dans le Groupe I et de 76 % et 84 % dans le groupe II à
60 et 120 mois. Le score VDS médian au terme du suivi était de 0 dans
le Groupe I et de 1 dans le Groupe II.
Conclusion :
Le traitement endovasculaire des lésions occlusives ilio-caves est sûr et
efficace. Il permet d’obtenir une bonne perméabilité à long terme, après
d’une procédure peu invasive. De plus, en cas d’échec, cette technique
ne limite pas les possibilités de reconstruction chirurgicale ultérieure.

Abstract
Ilio-caval obstructive disease is currently treated by surgical techniques
which can be very invasive. Endovascular procedures represent a new
and less invasive way to treat such lesions but long term results must be
evaluated.
Material and methods:
From November 1995 to August 2006, 95 consecutive patients were
admitted in our department for treatment of non-malignant ilio-caval
obstructive disease by angioplasty and stenting. Indications were:
- Group I (n= 70, 59 women, median age: 44 years): symptomatic and
invalidating chronic lesions including 20 thromboses. Median CEAP,
VDS and VCSS scores were preoperatively respectively of 3, 2 and
9.
- Group II (n= 25, 17 women, median age: 36 years): acute (less than 7
days old) femoro-iliac deep venous thrombosis treated by surgical
venous thrombectomy, creation of an arterio-venous fistula and endovascular
treatment of underlying venous obstructive disease. The
etiology was May-Thurner syndrome in 70 cases, post-thrombotic
occlusive disease in 18 cases, retroperitoneal fibrosis in 5 cases and
inferior vena cava hypoplasia in 2 cases. All procedures were performed
in the operating room mostly under general anesthesia. Stenting
was performed using self-expanding metallic stents (Wallstent) of
16 mm of diameter in most cases.
Results:
Technical success rate was 98% (2 recanalization failure). No perioperative
death or pulmonary embolism occurred. Six complications occurred:
2 perprocedural stent migrations and 4 postpoperative thromboses
(1 was successfully treated by surgical venous thrombectomy).
Median length of stay was 2 days in group I and 8 days in group II.
Median follow-up was 44.7 months (4-130). Two late occlusions were
treated by a Palma procedure. Primary and secondary patency rates in
intention to treat were respectively of 83,5 % and 93,5 % in group I and
of 76 % and 84 % in group II at 60 and 120 months. Median VDS score
was at the end of the follow-up of 0 in group I and of 1 in group II.
Conclusion:
Endovascular treatment of ilio-caval obstructive disease is safe and
efficient. It gave good long term patency rates with a poorly invasive
procedure compared to conventional surgical techniques. Moreover in
case of failure it does not preclude surgical therapy.

 

Résultats des endoprothèses de l’aorte thoracique posées en France de 1999 à 2001.

RICCO JB, MARTY M, RODDE DUNET MH (Poitiers)

Résumé
Le but de cette étude était de connaître les résultats postopératoires des endoprothèses de l’aorte thoracique posées en France de juin 1999 à mai 2001. Méthodes : Cette étude rétrospective a été mise au point par les auteurs et réalisée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS). Les données ont été recueillies sur site par des médecins régionaux de la CNAMTS qui ont revu tous les dossiers des malades ayant eu une endoprothèse de l’aorte thoracique pendant cette période. L’étude a uniquement porté sur la période postopératoire. Résultats : De juin 1999 à mai 2001, 166 endoprothèses de l’aorte thoracique avaient été mises en place chez 166 malades. La plupart de ces poses (88 %) avaient été réalisées par des chirurgiens au bloc opératoire. Les facteurs de risque de ces malades ont été analysés en fonction de la classification ASA proposée par la société américaine d’anesthésie : 24 % des malades étaient classés ASA I ou II, 56 % étaient ASA III et 20 % étaient ASA IV. Le diamètre maximum de l’anévrysme de l’aorte thoracique était inférieur à 50 millimètres dans 17 % des cas. Dix-sept malades (10 %) étaient décédés pendant les trois premiers mois postopératoires dont 8 pendant les 30 premiers jours. Au total 49 complications étaient survenues chez 34 malades (20.5 %). Vingt-sept malades avaient une endofuite précoce (16,3 %) qui avait conduit à faire chez 8 d’entre eux un traitement complémentaire. Les autres complications en rapport avec la pose de l’endoprothèse étaient : la rupture aortique (N = 3), l’apparition d’une fistule aorto-oesophagienne ou trachéale (N = 3), une paraplégie (N = 6), la migration de l’endoprothèse (N = 2), des embolies dans les artères viscérales (N = 5), et une embolie cérébrale (N = 2). Il y avait aussi 14 complications de cathétérisme directement liées à la pose de l’endoprothèse (8 %). On retrouvait enfin 14 complications générales (8 %) qui n’étaient pas directement en rapport avec la pose de l’endoprothèse. Conclusions : Cette étude nationale dont les résultats ont été contrôlés sur site par des observateurs indépendants, montre que la pose des endoprothèses aortiques peut être réalisée avec une mortalité et une morbidité acceptables. La pose des endoprothèses aortiques doit donc être poursuivie pour des indications reconnues avec un suivi régulier sur plusieurs années.

 

Chirurgie des anévrysmes de l’artère rénale.

KIEFFER E, CHICHE L, LEFEBVRE F, WARNIER DE WAILLY G, KOSKAS F, BAHNINI A, BENHAMOU AC (Paris)

Résumé
Les grandes séries d'anévrysmes de l'artère rénale (AAR) sont rares. De 1976 à 2006 nous avons opéré 88 malades (100 reins) consécutifs d'anévrysmes de l'artère rénale (AAR). La plupart (68) des anévrysmes étaient d'origine fibrodysplasique et généralement sacciforme. Dix sept étaient des anévrysmes disséquants. Les anévrysmes n'intéressaient que le tronc de l'artère rénale dans 28 cas et au moins une branche de celle-ci dans 72 cas. Le diamètre moyen était de 2,6 ± 1,1 cm (0,8-6,0). Quarante six malades (52,3%) avaient une sténose, généralement dysplasique, de l'artère rénale homolatérale. Dix-huit malades (20,5%) avaient une lésion occlusive de l'artère rénale controlatérale et 9 (10,2%) avaient un rein controlatéral absent ou pathologique. Chez 44 malades (50,0%) existaient des lésions vasculaires associées, principalement aortiques et des artères digestives. Deux néphrectomies d'emblée ont été réalisées. Parmi les 98 reconstructions artérielles, 54 (55,1%) ont été faites par chirurgie in situ. Les 44 autres (44,9%) ont été faites ex vivo, avec autotransplantation rénale. Le matériel de substitution le plus fréquemment utilisé a été une autogreffe artérielle (54 cas sur 74, 73,0%). Il y a eu un décès post-opératoire (1,1%) à J96 de défaillance multi-viscérale. Un malade a fait une insuffisance rénale aiguë post-opératoire, qui a régressé sans nécessiter d'hémodialyse. Trois reins ont été perdus précocement, dont deux par infarctus d'origine veineuse après autotransplantation. Les complications générales non mortelles ont été un syndrome coronaire aigu, une nécrose colique et une hémorragie digestive qui ont toutes été opérées avec succès. Il n'y a eu aucune mortalité ou complication générale grave en cas de chirurgie isolée d'un AAR. Douze malades (13,8%) ont été perdus de vue. Les 75 autres ont été suivis avec un recul moyen de 66,6 ± 65,0 mois (2-234). Cinq malades sont décédés tardivement de causes intercurrentes. Cinq malades ont fait des complications artérielles rénales tardives entre 7 et 64 mois ayant entraîné la perte du rein dans trois cas, avec hémodialyse dans un cas. Parmi les 62 malades hypertendus revus, 29 ont été guéris, 23 améliorés (83,8% de bons résultats) et 10 inchangés. La chirurgie des AAR est particulièrement bénigne. Les techniques chirurgicales actuelles (autotransplantation rénale) permettent de réaliser dans presque tous les cas une chirurgie conservatrice, dont le résultat anatomique est durable. Le résultat tensionnel est satisfaisant dans la majorité des cas, même en l'absence de sténose artérielle rénale associée. Les indications opératoires en cas d'AAR peuvent donc être larges

 

Place de la robotique dans la chirurgie aorto-iliaque laparoscopique

KRETZ JG, THAVEAU F, CHAKFE N (Strasbourg)

Résumé
Le concept de chirurgie mini-invasive, né au cours des années 1980, est maintenant d’actualité dans de nombreux champs d’application chirurgicaux. Il a permis ainsi l’essor de nouvelles techniques, dont principalement la chirurgie laparoscopique dans le cadre de la chirurgie générale, urologique et gynécologique. Parallèlement, l’utilisation de techniques vidéo-assistées a commencé à se développer en chirurgie cardiaque et thoracique. En chirurgie vasculaire, Yves-Marie Dion, a été le premier à mettre au point à partir de 1991 un traitement chirurgical totalement laparoscopique des lésions occlusives aorto-iliaques. Par la suite, plusieurs équipes ont mis au point des techniques différentes, allant de procédures vidéo-assistées jusqu’à des procédures totalement laparoscopiques. Les premiers résultats cliniques montrent un bénéfice évident en terme de morbidité, toutes équipes et techniques confondues, comparativement avec les procédures chirurgicales ouvertes établies de longue date. Les procédures laparoscopiques offrent des bénéfices post-opératoires nets pour les patients comparativement aux interventions conventionnelles « ouvertes ».
Le système Da Vinci (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) apporte des avantages techniques par rapport à la laparoscopie conventionnelle : chaque instrument possède 7 degrés de liberté, permettant de reproduire la gestuelle de la main du chirurgien dans tous les plans de l’espace. Le système vidéo intégré fournit à l’opérateur une image en 3 dimensions, avantage notable dans le contrôle de l’aorte et la réalisation de l’anastomose. Ce système de télémanipulation fournit un mouvement « intuitif », le déplacement de l’instrument suit fidèlement celui de la main de l’opérateur, alors qu’il est inversé en laparoscopie. Enfin il faut souligner que ce système « filtre » les mouvements parasites et tremblements éventuels de la main du chirurgien, fournissant ainsi un degré de précision et un confort supplémentaires.
Il faut par contre souligner 2 inconvénients importants : l’encombrement de l’ensemble du système, bien que son ergonomie ait été modifiée sur la deuxième version actuellement commercialisée, et l’absence du retour de force. On peut penser que les évolutions technologiques futures permettront de corriger ces deux caractéristiques.

Séance du mercredi 17 janvier 2007

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
16h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

 

 

Allocution de Charles PROYE, Président de l’Académie.

 

Réception des nouveaux Membres.

 

Réception des Associés étrangers.

 

Proclamation des Prix décernés par l’Académie.

 

Travaux de l’Académie pendant l’année 2006, par Georges CASANOVA et Michel GERMAIN, Secrétaires annuels

 

Portrait de Jules CLOQUET (1790-1883) par Jacques POILLEUX, Secrétaire Général

 

Conférence de Philippe CONRAD, Historien, Invité d’Honneur.

Séance du mercredi 28 février 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Y a-t-il une place pour les résections économiques dans le cancer bronchique?

GRUNENWALD D (Paris)

Résumé
Il est établi depuis des décennies que la résection chirurgicale minimale curative pour un cancer bronchique quels que soient sa taille et son stade est la lobectomie pédiculaire réglée, pour autant que l'état, en particulier respiratoire, du patient autorise cette amputation ventilatoire. Le respect des principes oncologiques impose d'associer à cette exérèse un curage ganglionnaire pédiculaire et médiastinal. Le développement de la vidéo-chirurgie, mais également celui du dépistage précoce à l'aide de la tomodensitométrie spiralée a incité, en particulier au Japon, certaines équipes, à revenir sur ce dogme et à proposer des résections économiques. L'analyse des séries publiées permet de s'interroger sur la pertinence du maintien du dogme de l'exérèse majeure, à la lumière des progrès réalisés dans la compréhension des anomalies biomoléculaires de certaines formes de cancer bronchique, en particulier les carcinomes bronchiolo-alvéolaires.

 

Reconstruction mandibulaire par transplant fibulaire : évolution de nos concepts prothétiques

PARANQUE AR, BOLLEYN A, ROZE PELLAT MA (HIA Bégin, St Mandé - Institution Nationale des Invalides, Paris) présenté par J MINÉ
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (4), 020-023

Résumé
La reconstruction des pertes de substance complexes de la mandibule fait souvent appel à des procédés microchirurgicaux. Le site donneur fibulaire y occupe dans notre expérience une place de choix. L’aspect morphologique de la reconstruction est aujourd’hui considéré comme acquis. En revanche, la réhabilitation fonctionnelle de ces patients ne fait encore l’objet d’aucun protocole codifié, son idéal reposant sur la réalisation d’un bridge fixe implanto-porté à l’origine d’un cahier des charges complexe. Le but de ce travail est d’exposer l’évolution de notre conception de la reconstruction mandibulaire par lambeau libre de péroné à but implantaire. Matériel et méthode : Entre décembre 2002 et octobre 2004, 5 patients ont bénéficié d’une reconstruction mandibulaire par lambeau libre de péroné dont le but fonctionnel était une réhabilitation par bridge implanto-porté. Le choix du type de prothèse dictait d’emblée la nature du montage ostéo-aponévrotique dont l’évolution est exposée. Les plus récents concepts de l’implantologie dentaire ont été progressivement appliqués à nos réhabilitations. Résultats : Chez ces 5 patients, 21 implants ont été posés. Le recul est compris entre 2,5 et 4 ans. Aucun lambeau n’a présenté de souffrance osseuse ou tégumentaire. Tous les implants sont ostéo-intégrés. Les résultats morphologiques et fonctionnels sont considérés comme très satisfaisants par chacun des patients. Conclusion : Le graal implantaire majore considérablement parfois le cahier des charges de la reconstruction mandibulaire par transplant fibulaire microchirurgical. A l’impératif esthétique s’ajoutent les contraintes occlusales, dont la précision impérative fait de cette chirurgie un véritable geste d’aménagement tissulaire pré-implantaire. Il doit donc être parfaitement planifié conformément aux récents acquis de l’implantologie orale. La qualité de vie de nos patients, autrefois désastreuse, est à ce prix.

 

Chirurgie vasculaire et dysfonction érectile

SARRAMON JP, GAME X, LOSTES A, MALAVAUD B, RISCHMANN P (Toulouse)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (4), 043-048

Résumé
La dysfonction érectile est un désordre fonctionnel relativement fréquent, ayant un impact important sur la qualité de vie. On considère son incidence à plus de 10 % après l’âge de 40 ans. Les causes vasculaires représentent la principale étiologie des dysfonctions érectiles (D.E.) dans plus de la moitié des cas. Les médications orales et injections intra-caverneuses sont devenues depuis ces 15 dernières années le moyen de traiter ces D.E. La chirurgie vasculaire de la D.E. trouve sa place chez des hommes de moins de 55 ans, en bonne forme physique, qui ont abandonné ou ne répondent plus aux traitements médicaux. Tous nos patients ont été explorés spécifiquement ce qui nous a permis de sélectionner les candidats à cette chirurgie. Deux techniques micro-chirurgicales ont été retenues : artérialisation de l’artère dorsale et de la verge et artérialisation de la veine dorsale profonde de la verge. Depuis 1985 nous avons opéré 145 patients d’un âge moyen de 48 ans.
80 % ne répondaient plus aux injections intra-caverneuses et 20 % avaient abandonné tout traitement médical. Deux études prospectives nous ont permis de vérifier les résultats avec un recul suffisant. Une première étude a eu lieu entre 1998 et 2003 : avec 50 patients étudiés par l’Index International de la Fonction Erectile (I.I.E.F), (Rozen, 1997) ; 28 d’entre eux ont répondu (56 %), d’âge moyen 45 ans. On retiendra une amélioration conséquente des 4 principaux items : fonction érectile, fonction orgasmique, satisfaction des rapports et satisfaction globale. Une étude plus récente de 1999 à 2004 : 28 patients sélectionnés, 18 réponses (64 %), avec un âge moyen de 44 ans et un suivi de 7 à 9 ans. Ici encore on retiendra une amélioration significative de la fonction érectile à partir du score IIEF. Les complications essentielles sont un hyperdébit après artérialisation de la veine dorsale profonde (25 % des cas) que l’on traite chirurgicalement. En conclusion la microchirurgie vasculaire de la verge dans des cas sélectionnés permet de corriger la dysfonction érectile. Elle respecte avec un recul suffisant l’intégrité des corps caverneux. Si elle échoue, elle n’empêche pas un traitement complémentaire, par exemple la mise en place de prothèse pénienne.

 

Morbi-mortalité de l’intervention de Lewis-Santy par abord thoraco-abdominal synchrone : application de la classification de Clavien.

SARRAZIN E, MATHIEU P, DENUE PO, HEYD B, MANTION G (Besançon)

Résumé
De 2000 à 2004, 86 oesophagectomies pour cancer ont été réalisées dans le service de Chirurgie Viscérale Digestive et Cancérologique du CHU de Besançon. Le but de ce travail est d’évaluer de manière prospective la morbidité et la mortalité selon la classification de Clavien de 44 patients ayant fait l’objet d’une intervention de Lewis Santy par abord thoraco-abdominal synchrone en équipe unique. La classification de Clavien comporte cinq grades de complications de gravité croissante de I à V :
• Grade I : - Pas de traitement (sauf antipyrétique, antiémétique, analgésique, diurétique, électrolytes, physiothérapie), - Problème de paroi traité au lit du malade, - Durée de séjour < 2 x DMS normale
• Grade II : - Traitement médical, Transfusions – alimentation parentérale
• Grade III : Traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique – lésions iatrogènes sans perte de fonction, - IIIa : pas d’anesthésie générale, - IIIb : anesthésie générale
• Grade IV : Complication menaçant la vie (USI) ou perte de fonction définitive, - IVa : défaillance d’un organe, - IVb : défaillance multiviscérale
• Grade V : Décès.
Trente cinq patients étaient porteurs d’un cancer épidermoïde et 9 d’un cancer du cardia type I de Siewert. Un des objectifs était d’extuber le patient le jour même de l’intervention sans séjour dans l’unité de réanimation chirurgicale. L’âge moyen des patients était de 61,5 ans. La durée moyenne d’intervention était de 319 minutes, la durée moyenne d’intubation de 514 minutes, la durée moyenne de séjour de 24 jours. Deux patients ont dû être hospitalisés d’emblée en réanimation chirurgicale et 4 secondairement. Quatre patients ont fait l’objet d’une réintervention et deux patients d’une réhospitalisation non programmée. Treize complications chirurgicales étaient trouvées parmi lesquelles 3 fistules anastomotiques classées grade II (2 cas) et IIIb (1 cas), 3 chylothorax classés IIIb. Aucune complication de type IV ou V n’était trouvée. Soixante complications médicales étaient trouvées, dont 29 d’origine cardiorespiratoire avec un décès (grade V). Cette étude a montré la faisabilité de cette technique sans bénéfice en terme de durée opératoire ou de réduction des complications. Ceci nous a conduit à réserver cette approche aux patients de type longiligne et aux volumineuses tumeurs du cardia. L’intérêt de la classification de Clavien est de permettre l’évaluation objective des complications et la comparaison des résultats dans le cadre des publications et de l’évaluation des pratiques professionnelles.

Séance du mercredi 31 janvier 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Éloge de René STOPPA par Pierre VERHAEGHE

 

Le site rétromusculaire dans la réparation prothétique des grandes éventrations.

DELATTRE JF, FLAMENT JB, PALOT JP (Reims)

Résumé
La réparation prothétique de la paroi abdominale lors des grandes éventrations comporte 3 volets dans la réflexion qui conditionnent le succès de la procédure : le choix du site de la prothèse, le type de prothèse utilisé et le mode de fixation. Le choix du site, récemment remis à l’ordre du jour avec l’avènement de la chirurgie laparoscopique, est certainement le plus déterminant. Les auteurs défendent le site rétromusculaire, technique décrite par Jean RIVES en 1973 et connue depuis dans le monde entier comme étant l’intervention de RIVES-STOPPA. Le choix de ce site est proposé sur plusieurs arguments : des arguments conceptuels et anatomiques ; des arguments qui reposent sur les connaissances fondamentales de l’évolution des prothèses à court et à long terme ; enfin sur des arguments cliniques, tirés de l’expérience, au travers d’une série rétrospective de près de 1000 malades opérés.

 

La grande prothèse de tulle pour hernies inguinales (technique de Stoppa) garde t-elle des indications en 2007 ?

VERHAEGHE P, REGIMBEAU JM, BREHANT O, FUCKS D, DUMONT F (Amiens)

Résumé
L’utilisation des prothèses pour la réparation des hernies de l’aine a augmenté régulièrement ces dernières années pour devenir systématique entre certaines mains. Parallèlement le développement de la coelioscopie a familiarisé les chirurgiens à l’abord postérieur de la région inguinale, un meilleur confort post opératoire immédiat et une reprise plus précoce de l’activité plaidant pour un faire un « gold standard ». Or les enquêtes prospectives et de registre fournissent des résultats qui questionnent : taux de récidive de 2 ou de 10 % ? La série de 733 hernies inguinales opérées de 2001 à 2005 au CHU d’Amiens comprend des réparations par voie inguinale (67.4%) et par voie postérieure (32.6%). La technique de Stoppa a été utilisée dans 22% des cas pour les hernies bilatérales et les récidives de hernie dont la première réparation a été faite par voie inguinale. La comparaison de la technique de Stoppa avec les techniques coelioscopiques permet de proposer une explication aux différences de taux de récidive trouvées dans la littérature, différences qui ne semblaient pas prévisibles.

 

Conservation de la veine cave inférieure (VCI) avec anastomose latéro-latérale en transplantation hépatique chez l’adulte – expérience personnelle à partir de 226 cas.

MORATI P, HEYD B, DENUE PO, DELROEUX D, SCHEUNEMANN P, IDELCADI O, MANTION G (Besançon)

Résumé
La technique d’anastomose cave latéro-latérale (ACLL) en transplantation hépatique (TH) est une alternative maintenant classique à la technique initiale décrite par STARZL en 1968 qui retirait la veine cave inférieure avec le foie pathologique. Elle supprime la nécessité et les conséquences iatrogènes de la mise en place d’une circulation extra-corporelle. Quatre cent soixante dix transplantations hépatiques ont été réalisées dans notre centre entre mars 1986 et décembre 2004. La technique de conservation de la VCI avec ACLL a été utilisée à partir d’avril 1992 dans 226 cas sur 275 transplantations réalisées chez 251 malades. Cette technique de conservation de la VCI avec ACLL a également été possible dans 16 des 24 cas de retransplantation hépatique. Une dérivation porto-cave temporaire a été mise en place de nécessité dans sept cas. Dans 47 cas, la technique classique a donc été utilisée (avec sept fois la nécessité d’un contrôle intra-péricardique de la VCI) : 1) pour des nécessités techniques ou carcinologiques (31 cas), 2) par choix délibéré de l’opérateur (16 cas), en raison d’un échec de conservation de la VCI (2 cas). Dans un cas, la technique du Piggy-Back a été utilisée et chez un autre malade une greffe hétérotopique a été nécessaire. Pour les 226 cas où l’anastomose latéro-latérale a été possible, dans un seul cas elle a abouti à un dysfonctionnement du greffon nécessitant une retransplantation en urgence malgré une réfection initiale de l’anastomose. Les avantages de cette technique sont confirmés par l’analyse des plus grandes séries de la littérature : 1) maintien de meilleures conditions hémodynamiques pendant la phase d’anhépatie du fait du maintien du flux cave inférieur y compris en cas de retransplantation, 2) diminution des besoins transfusionnels, 3) diminution du taux d’insuffisance rénale post-opératoire, 4) diminution du délai d’extubation et des complications respiratoires, 5) réduction du temps opératoire et du temps d’anhépatie et du temps d’ischémie chaude.

 

Fibromatoses extra-abdominales primitives : certains patients peuvent-ils éviter la chirurgie ?
Extra abdominal fibromatosis: should we change ?

BONVALOT S, LE CESNE A, MISSENARD G, VANEL D, TERRIER P, LE PECHOUX C, GERMAIN M (Villejuif)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (2), 072-080

Résumé
L’objectif de notre étude rétrospective était d’évaluer l’impact de la
chirurgie sur les fibromatoses.
Méthode : étude rétrospective portant sur cent douze patients (pts)
dont le suivi était complet et qui ont été traités à l’IGR entre 1988 et
2003. Deux stratégies thérapeutiques ont été définies afin d’évaluer
leur impact sur le contrôle local de la tumeur primitive: (1) chirurgie
avec ou sans traitement adjuvant, (2) traitements non chirurgicaux
(médicaux ou surveillance seule). Les courbes de survie sans
évènement ont été effectuées par la méthode de Kaplan Meier
(l’évènement est la récidive après chirurgie ou la progression après
traitement non chirurgical ou surveillance).
Résultats: Sexe ratio 39hommes/73 femmes, age médian 30 ans,
taille moyenne de la tumeur initiale 6 cm. 80% des pts ont eu une
stratégie « chirurgicale », 20% ont eu une stratégie non chirurgicale.
Le recul moyen est de 80 mois. La survie sans évènement à 3 ans
est de 49% (IC 95%, 40 à 58%). Le sexe, l’âge, la taille tumorale, la
date de traitement et la stratégie thérapeutique n’ont pas d’impact
significatif sur le contrôle local. Une chirurgie R0 (marges saines)
apporte la même survie sans évènement que l’abstention chirurgicale,
alors qu’une chirurgie R1 (exérèse marginale) est délétère.
Dans l’analyse multivariée, Seul le site tumoral a un impact sur le
contrôle local.
Conclusion : La moitié des patients ont une maladie non évolutive
après une « poussée » initiale et peuvent donc éviter une chirurgie
agressive. A l’avenir, les patients « progressifs » pourraient être
dépistés dés le début sur des critères génomiques afin d’adapter
d’emblée la thérapeutique.

Abstract
The objective of this study on patients with primary aggressive
fibromatosis was to evaluate the impact of surgery as first-line treatment
on event -free survival (EFS). 3-year EFS after non surgical
strategies, including medical treatment or a watch and wait policy,
was similar to that of R0 resection (68% and 65% respectively). In
contrast, marginal resection had a statistically significant deleterious
impact compared to non surgical strategies or R0 resection. In
the multivariate analysis, the location remained the most important
predictor of relapsing locally. There is however, a strong direct
relationship between the location and the quality of surgery. These
results suggest that a less aggressive local strategy may be considered
first, and is an alternative in situations where surgery would
result in major functional or cosmetic defects. When surgery is
finally necessary, it should be performed with the aim of achieving
negative margins. It might be possible that biological markers for
aggressive tumors could be identified and patients with a poor outcome
could be selected in the future through biological analysis. A
prospective clinical trial with bio-clinical correlations is ongoing.

Séance du mercredi 10 janvier 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Éloge de Etienne MAZEMAN par Christian CHATELAIN

 

A propos du procès verbal : M DUCLOUX à propos de la communication du 8 novembre 2006 de R JANCOVICI, F PONS, J-Ph ARIGON, G GROSDIDIER : Chirurgie des malformations du thorax : expérience de l’hôpital Percy.

DUCLOUX M

 

La chirurgie des lymphoedèmes. Tendances actuelles. Résultats des autogreffes ganglionnaires. Futur.

BECKER C (Bruxelles) présenté par M GERMAIN
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (1), 055-064

Résumé
Le lymphœdème est d’origine congénitale ou iatrogène (après adénectomie et radiothérapie). La stase du L.E.C. entraîne des infections qui détruisent le patrimoine résiduel lymphatique. Le but d’une autogreffe ganglionnaire est de développer une angiogenèse lymphatique, de recréer une anatomie originale ; les ganglions vascularisés ont un rôle immunitaire. La libération mécanique de la fibrose, la neurolyse éventuelle, et l’interposition de tissu graisseux sain diminuent les problèmes liés à la fibrose locale.
Après les premières expérimentations animales, les études anatomiques ont permis de déterminer les sites donneurs. Les connexions entre les réseaux circonflexe iliaque superficiel et épigastriques permettent de prélever un lambeau abdominal plus grand et de reconstruire la paroi thoracique et le sein. La série clinique qui a commencé il y a 12 ans, a permis d’opérer et de suivre : - 412 cas de lymphœdème iatrogène du membre supérieur post mastectomie, adénectomie et radiothérapie, - 66 cas de plexites radiques -110 reconstructions du sein simultanées, - 98 cas de lymphœdèmes iatrogènes du membre inférieur, après exérèse de tumeurs malignes abdominales et de radiothérapie, - 185 cas de lymphœdèmes congénitaux apparus à la puberté et 30 cas à la naissance. Les résultats à long terme (plus de 5 ans) montrent : pour les lymphœdèmes du membre supérieur, en fonction de la durée d’installation du lymphœdème et de la gravité, une guérison dans 40% des cas une amélioration de plus de 50% dans 24 % et de moins de 50% dans les autres 24% ; 2% sans résultat (microthromboses vasculaires). Pour les membres inférieurs, les résultats sont variables, en fonction de l’étiologie, des sites parfois multiples et parfois bilatéraux de la radiothérapie qui suppriment l’aval du drainage, et de la gravité du lymphœdème. Ils montrent globalement une amélioration de plus de 50% sur la moitié des cas, et de plus de 20% dans les autres cas. On développera plus précisément les types de résultats, selon les classes. Dans les lymphœdèmes congénitaux, les résultats sont plus imprévisibles, mais peuvent aller vers la normalisation dans les cas modérés, avec des greffons mis en relais au genou. Quatre vingt pour cent sont améliorés de plus de 50% ; le taux d’infections tombe à 2%. La kinésithérapie est totalement complémentaire dans ces traitements, mais peut être arrêtée si guérison. La reconstruction du sein combinée au traitement du lymphœdème permet d’obtenir des résultats fonctionnels et esthétiques satisfaisants.

 

Ostéoblastome du rachis. Pronostic et traitement, à propos de douze observations
Spinal osteoblastoma (prognosis and treatment): 12 cases.

REZVANI H, TAGHI PEIVANDI M, HASSAN KHANI E, HADI PEIVANDI M, RIZBODAGHI KA, REZVANI B, REZVANI N, SASAN NEJAD P (Meshed-Iran)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (2), 040-043

Résumé
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 12 patients atteints
d´un ostéoblastome du rachis au C.H.U du Shafa.Yahyaian de Téhéran.
(IRAN)
Tous les patients étaient âgés de moins de 30 ans (âge moyen : 16
ans).
Le temps écoulé entre les premiers symptômes et le diagnostic
s’étalait entre 4 et 18 mois.
Le symptôme le plus fréquent était la douleur (67% des cas), la
déformation en scoliose était la cause de consultation dans 14% des
cas.
Dans la région cervicale, le patient consultait en raison de la limitation
des mobilités associée à des phénomènes douloureux.
Dans la région sacrée seule la douleur sans déformation était le
symptôme de découverte
Enfin chez l´enfant, seule la douleur a été le signe d’appel.
Les simples radiographies standard ont permis de faire le diagnostic
dans 50% des cas.
L’ostéoblastome était toujours localisé dans la partie postérieure de
la vertèbre.
Le traitement dans tous les cas a consisté en un curettage de la
totalité de la région.
Tous nos opérés ont guéri et, avec le recul que nous avons, nous
n’avons pas eu à déplorer de récidive.

Abstract
Study aim: A retrospective study of 12 cases of spinal osteoblastoma.
Objectives; To identify factors associated with the development of
scoliosis and its manifestation.
Summary of background data ; painful scoliosis is a well recognized
sign of osteoblastoma but because of the small number of
previous reports, the outcome of the tumor in the spine is not well
known .
Patients and Methods; Ten factors were assessed including age,
sex, duration of symptoms, site of lesion, Cobbs angle at presentation,
chief complain at presentation, neurological involvement, type
of treatment, recurrence of tumor.
50% of the patients had scoliosis. All of the lesions were present on
the concave side of the curve. In the thoracic and lumbar localizations,
80% had scoliosis, but no scoliosis was seen on cervical and
sacral regions.
All patients were under 30 years. The mean time to diagnosis at our
center was 18/4 months. All of the cervical cases (2 pat.) had deformity
(cock robin) and restriction of range of motion. The lesion
was in posterior elements in all of the cases and localized on only
one side of the spine. The chief complaint was pain in 67%, deformity
in 16% and both (pain and deformity) in 17%. Radiological
examination was diagnostic in 58% of cases.
Conclusions: These findings support the concept that scoliosis is
secondary to asymmetric muscle spasm. The most common complaint
is pain and then deformity. In the cervical spine deformity
and restriction of motion are the chief complaints.
Pain spastically in children (under 13 y) is more obvious than deformity.
Treatment is curettage which should be as wide as possible.
There was no recurrence in our series.

 

Aspects particuliers des traumatismes dans les pays peu nantis d’Afrique. Vécu chirurgical de 20 ans
Specific aspects of trauma in African developing countries. A 20-year Surgical Experience

ODIMBA E (Lusaka-Zambie) présenté par J POILLEUX
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (2), 044-056

Résumé
Le rapport annuel de l’OMS de 2004 (19) note que les décès liés
aux accidents de circulation diminueront de 30% entre 2000 et 2020
dans les pays à haut revenu alors que ces décès augmenteront notablement
dans les pays à faible revenu et y constitueront la troisième
cause de mortalité si des stratégies appropriées ne sont trouvées
d’ici l’an 2020. Ceci interpelle tous les médecins travaillant dans
ces pays peu nantis et justifie cette étude
Dans ce travail, l’auteur, un chirurgien rentré en Afrique après sa
formation en France, analyse les caractéristiques particulières des
traumatismes reçus et soignés par lui et ses co-équipiers, entre
1/06/1986 et 30/06/2006, aux Cliniques universitaires de Lubumbashi
en RDC, à l’hôpital Général de Kaédi, en République Islamique
de Mauritanie et à l’University Teaching Hospital de Lusaka en
République de Zambie.
Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective avec triangulation
méthodologique incluant l’auteur comme observateur direct et participant
et un groupe de discussion de chaque hôpital, ayant
concouru à l’établissement d’une fiche de collecte des données, à la
définition des critères d’inclusion et d’exclusion et à la détermination
des tests d’évaluations statistiques.
Les résultats obtenus montrent : une prévalence annuelle élevée, de
16, 33, 57%, respectivement pour l’HGK, les CUL et le UTHL, soit
une moyenne de 35% ; une prédominance du trafic routier comme
cause, suivi par les agressions traumatiques ; l’absence de transport
organisé pour le ramassage des blessés ; un retard moyen de 5 jours,
s’étendant de plusieurs heures, jours à plusieurs semaines ou mois à
l’arrivée des blessés à l’hôpital et une faible capacité d’investigations
et de prise en charge thérapeutique. Le pronostic immédiat et
à court terme dépendait essentiellement de la qualité du personnel
soignant mais aussi de l’existence d’une certaine infrastructure
minimale
Les traumatismes représentent un réel problème de santé publique
dans les pays peu nantis d’Afrique où ils sont associés à de nombreux
facteurs tels que l’insuffisance de la sécurité routière, la
pauvreté, l’urbanisme inadapté, le manque de la main d’ouvre qualifiée
et motivée. La solution à long terme réside dans l’amélioration
des conditions socio-économiques avec changement radical des
mentalités à tous les niveaux. En attendant doivent constituer des
priorités l’apprentissage des médecins et autres agents de santé à la
prise en charge des traumatisés ; la dotation des hôpitaux d’une
infrastructure minimale d’accueil et leur approvisionnement régulier
du minimum logistique indispensable.

Abstract
The 2004 annual WHO report stated that, between 2000 and 2020,
decease due to road traffic accidents will decrease by 30% in developed
countries, while they will increase considerably in countries
with low income and in which, these accidents will constitute, if
appropriate strategies are not taken, the third cause of mortality
before year 2020. This represents a challenging situation to all
medical doctors practicing in developing countries and justifies the
present study.
In this presentation, the author, a surgeon who went back to Africa
after his training in France, analyses specific characteristics from
trauma he and his staff mates had been receiving and managing
between 1st June, 1986 and 30th June, 2006 at the University Clinics
of Lubumbashi in DRC, at the Kaédi General Hospital, in the
Islamic Republic of Mauritania and at the Lusaka University Teaching
Hospital, in the Republic of Zambia
It was a descriptive, retrospective study with triangulation. The
author’s notes (as direct observer and participant observer) were
added to the comment from discussion group focus in each hospital
to build up pre-established questionnaire that served for data collection.
Inclusion and exclusion criteria were also stated as well as
statistical evaluation tests.
Results revealed the following: high annual prevalence, prominence
of road traffic accident as cause of trauma followed by assault,
absence of formal public transport to pick up victims to hospital,
delayed arrival to hospital of hours, days, weeks, months with high
rate of neglected trauma, variety of injuries, poor investigations,
management relying mainly on the quality of the staff with regard
to trauma management and dexterity of improvisations. The immediate
and short outcome relies also on the quality of staff but does
also require minimal infrastructure.
The author concludes that traumas are highly stated public health
problem, particularly in countries with limited resources where they
are associated with numerous complex factors as: crisis of road
safety, poverty, inadequate urbanism, lack of human resources and
of motivation as well as .official strong policy. The ultimate long
term solution duels in improvement of socio-economical status and
behavioral changes. Meanwhile, in short term, he recommends that
training of hospital staff and other health care providers in trauma
management course be regularly undertaken and that minimal
infrastructure and equipment as well as and logistic items stand as
priorities for each of these countries.

Séance du mercredi 18 décembre 1996

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Maladie de Legg-Calvé-Perthes. Analyse rétrospective et prospective.

BENSAHEL H, JEHANNO P, PENNECOT GF (Paris)

Résumé
Au cours de ces dernières années, le traitement de la maladie de Legg-Calvé-Perthes (ostéochondrite primitive de la hanche) a été controversé à maintes reprises. Malgré les objectifs précis se proposant de préserver la mobilité de hanche en maintenant la sphéricité de la tête fémorale, l’abondante littérature montre combien le choix thérapeutique est difficile. Une attitude éclectique nous a très vite semblé être le meilleur choix pour la prise en charge de ces patients. Mais qu’en est-il 20 ans après ? La revue d’une série de patients à long terme constitue, en effet, la seule preuve du bien-fondé d’un traitement quel qu’il soit. Notre série se compose de 53 enfants, totalisant 58 hanches revues avec un recul moyen de 14,5 ans (extrêmes de 12 à 20 ans). Cette série se compose de 80 % de garçons ; leur âge s’échelonne de 2 à 12 ans avec un pic de fréquence à 6 ans. Dans 70 % des cas, les enfants sont vus au stade 2 et 3 de Waldenström et dans 70 % des cas, l’atteinte peut être classée en groupes III et IV de Catterall. Cette étude a confirmé l’importance de la recherche de certains signes de tête à risque (horizontalisation du cartilage de croissance, excentration de la tête, atteinte métaphysaire) pour la prise de décision et l’orientation thérapeutique.

La scintigraphie, enfin, paraît être une aide précieuse au diagnostic précoce (utilisée dans 58 % des cas) et au dépistage de la revascularisation (32 % des cas) correspondant au moment le plus opportun pour la prise en charge chirurgicale . L’IRM étant un outil d’imagerie récent, n’a pas été utilisée dans cette étude.

 

Les traumatismes complexes de la face dorsale de la main. Réflexions thérapeutiques à propos de 2 cas.

TROPET Y, GARBUIO P, GERARD F, VICHARD P (Besançon)

Résumé
Les auteurs rapportent 2 observations similaires de traumatismes complexes de la face dorsale de la main traités de façon globale en urgence. Ils discutent les modalités thérapeutiques face à de telles lésions.

 

Intervention de Hartmann pour péritonite par perforation sigmoïdienne en pratique libérale

KRON B (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2004, vol. 3 (3), 39-39

Résumé
La morbidité, l’absentéisme et la durée d’hospitalisation sont des facteurs à prendre en compte dans le traitement des hernies de l’aine. La cure profonde et sans tension est un élément essentiel pour diminuer le taux de récidive, que l’utilisation d’une prothèse n’empêche pas à 100 %. Cette chirurgie pariétale doit rester une chirurgie avec une faible morbidité. C’est en fonction de ces critères que nous avons codifié une technique par voie inguinale sans prothèse pour les hernies unilatérales de première intention, qui comprend : - une dissection du canal inguinal, - la résection du sac à l’orifice profond du canal inguinal, - une cure profonde intéressant le fascia transversalis. Une incision de décharge systématique sur la face antérieure de la gaine du muscle grand droit. Celle-ci est très interne et dessine un grand lambeau musculo-aponévrotique de 8 à 12 cm, qui permet cette cure dans tension.

Notre taux de récidives, inférieur à 1 % à 10 ans, dans les hernies du type 1 et 2 de la classification de NYHUS, nous amène à discuter des indications des prothèses qui (mises à part certaines exigences professionnelles), doivent, pour nous, être réservées aux hernies à haut risque de récidive, aux hernies bilatérales, et aux hernies récidivées.

 

Etude comparative des procédés cœlioscopiques de cure des hernies de l’aine. Complications. A propos de 4 observations

SPAY G, MANGANAS D (Lyon)

Résumé
Les cures de hernies de l’aine par cœlioscopie peuvent être réalisées de trois manières différentes :- la technique trans-abdomino prépéritonéale, la technique totalement extra-péritonéale, la technique totalement intra-péritonéale. Il est trop tôt pour juger du taux de rechute de ces techniques. Hormis les accidents propres à la cœlioscopie, les complications rencontrées sont : infectieuses, neurologiques, hémorragiques ou ischémiques et digestives : occlusion intestinale par défaut de repéritonisation de la prothèse. Hydrocèles et épanchements séreux sont plus contingents et d’étiologie discutée. La fréquence de ces complications est variable suivant la voie utilisée.

 

Présentation du film

PELISSIER E (Besançon)

Résumé
"Le Plug dans la hernie inguinale"