Séance du mercredi 21 mai 2003

GYNECOLOGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Bernard DUBUISSON

Résumé
Les troubles urinaires à type d'incontinence urinaire d'effort peuvent accompagner les troubles de la statique pelvienne. Dans ces cas, la cure d'incontinence est le plus souvent associée à celle du prolapsus. Le problème est différent en présence d'un prolapsus génital sans aucune symptomatologie urinaire de type incontinence urinaire d'effort. Faut-il associer un geste préventif urinaire systématique dans ces cas là ? Depuis une vingtaine d'années, il était classique d'associer un procédé de colposuspension type Burch aux techniques de promontofixation réalisées par laparotomie. Cette attitude a aussi été adoptée lorsque la promontofixation est réalisée par voie laparoscopique. Plusieurs auteurs n'associent plus systématiquement de geste urinaire au traitement du prolapsus génital.
Nous rapportons notre expérience de 64 patientes présentant un prolapsus génital sans incontinence urinaire d'effort, traitées par suspension colpo-utérine latérale perlaparoscopique sans geste urinaire associé. Les patientes ont été opérées de décembre 1997 à octobre 2002. Le recul moyen a été de 16,2 mois 11.5 (1.56). L'âge moyen était de 88,9 11.2 (32.80). Trente sept d'entre elles (57.8 %) présentaient un antécédent de chirurgie de la statique pelvienne ou d'hystérectomie. La suspension latérale percoelioscopique a été réalisée à l'aide d'une (n = 34) ou de deux (n = 30) bandelettes. Dans les suites opératoires, deux patientes ont présenté une incontinence urinaire d'effort de novo, soit 3.1 %. L'une d'elles a été traitée à J9 par le procédé de TVT. La seconde patiente ne désirait pas de nouvelle intervention.
En conclusion, il ne semble pas nécessaire d'associer systématiquement un geste préventif urinaire dans la cure de prolapsus génital perlaparoscopique. En cas d'apparition d'incontinence postopératoire, un procédé type TVT pourra être réalisé dans les suites immédiates.

Résumé
Les Troubles de la Statique Pelvienne (TSP) intéressent les trois
étages, urinaire, gynécologique et digestif du plancher pelvien et
sont fréquemment associés. Cette association s’explique par une
embryologie, une anatomie et une physiopathologie communes. Les
TSP sont en effet la conséquence :
- d’une modification de la résultante de la pression abdominale sur
le plancher pelvien : augmentation, défaut d’orientation ;
- d’une anomalie des viscères pelviens tant dans leur morphologie
que dans leur situation et leurs rapports ;
- d’une dégradation du conjonctif de soutien et d’une atteinte neuromusculo-
aponévrotique du périnée.
Toutes ces anomalies sont secondaires à la grossesse et à l’accouchement,
au vieillissement et à la carence hormonale, aux activités
sportives mal conduites, aux efforts de défécation, à une toux chronique
et enfin à une chirurgie périnéale ou pelvienne préalable. Ainsi
18 % des TSP intéressent les trois étages ; 7% des patientes avec
un prolapsus génital, entre 19 et 31% des patientes avec une incontinence
d’urine (IU) ont une incontinence fécale, et enfin 38%
des patientes avec une IU ont un prolapsus génital associé.
Dans ces conditions il paraît logique d’avoir une approche uniciste
des TSP. Chaque chirurgien, urologue, gynécologue ou digestif, qui
traite un TSP doit avoir présent à l’esprit que des troubles patents
ou masqués peuvent exister à côté de celui dont il s’occupe comme
spécialiste et qu’un geste sur un étage n’est pas sans conséquence
sur un autre étage. Il est donc logique que cette approche globale
s’intègre au sein d’une sous spécialité la Pelvi -périnéologie.

Abstract
Pelvic floor disorders involve the three components of the pelvic
floor : urologic, gynaecologic and coloproctologic. They are often
associated because of their common embryology, anatomy and physiopathology.
Pelvic floor disorders result from :
- a change in the abdominal forces : increase, change in the orient ation
;
- an anomaly of the pelvic viscera in the morphology and/or their
location and relationship ;
- a degradation of the supporting connective tissue.
The disorders can be secondary to pregnancy, delivery, old age,
hormonal deficiency or any increase in abdominal pressure such as
in chronic straining during defecation, sport or cough and finally
following perineal or pelvic surgery.
Thus, in 18 % of patients presenting a pelvic floor disorder, all three
levels are concerned : 7 % of patients with genital prolapse and
between 19 % and 31 % of patients presenting urinary incontinence
have fecal incontinence. Finally, 38 % of urinary incontinent patients
have associated genital prolapse.
All surgeons, urologist, gynaecologist and coloprocologist dealing
with pelvic floor disorders have to take into consideration that the
management of one of the levels will probably have an impact on
another level and that consequently a global approach to pelvic
statics disorders is necessary.
For these reasons it seems logical to gather pelvis and perineum on
one side, and the different levels of the pelvic floor on the other
side, in one single discipline : pelvic perineology.

Résumé
L'évaluation du risque de complications est une technique opératoire d'une absolue nécessité.
Une récente méta-analyse publiée en 2002 montre à partir de la comparaison d'essais prospectifs randomisés que la coeliochirurgie n'expose pas à un risque de complications significativement plus important que celui observé en laparotomie.
Une des spécificités des complications de la coeliochirurgie est que dans 25 à 30 % des cas, ces complications surviennent lors de la phase d'installation de la coelioscopie. Différentes modalités d'installation ont été proposées pour minimiser ce risque d'accidents survenant lors de cette phase initiale de la coelioscopie.
Nous analyserons le risque de complications lors de la coelioscopie que celle ci ait été installée de façon classique (création du pneumopéritoine puis trocart de l'optique) ou qu'ait été réalisée une open coelioscopie.
La comparaison de ces deux séries montre que l'open coelioscopie ne diminue pas de façon statistiquement significative le risque de complications majeures lors de l'installation de la coelioscopie.
Les essais prospectifs randomisés sont indispensables pour comparer ces deux techniques.

Résumé
La coeliochirurgie peut, dans certaines conditions, remplacer la chirurgie par laparotomie dans le traitement des tumeurs utérines et annexielles, dans ses deux rôles principaux que sont la stadification et le traitement. Les limites générales, sur lesquelles il convient d'insister d'emblée, sont le défaut de qualification et d'expérience fréquent de l'opérateur en chirurgie endoscopique d'une part, en chirurgie oncologique d'autre part. La stadification péritonéale (inspection, cytologie, biopsies, et éventuellement omentectomies) est indiquée dans les cas de cancer de l'ovaire avancés - en vue de choisir entre chirurgie première et chimiothérapie néo-adjuvante, dans la restadification des tumeurs ovariennes insuffisamment définies au cours d'une première intervention, dans les tumeurs papillaires séreuses utérines. Elle peut être pratiquée par coelioscopie sauf dans le cas d'adhérences abdominales massives. Les résultats à long terme des restadifications, la sensibilité et la spécificité de la coelioscopie décisionnelle valident cette indication. La stadification ganglionnaire pelvienne et/ou aortique est une partie intégrante du traitement de nombreux cas de cancers utéro-annexiels. La coeliochirurgie n'a pas d'indication si le traitement chirurgical simultané doit être réalisé par laparotomie. En revanche, elle est indiquée lorsque la connaissance de l'état ganglionnnaire est décisionnel (lymphadénectomie pelvienne dans les cancers débutants du col utérin, lymphadénectomie aortique dans les cancers avancés du col utérin) ou lorsqu'une restadification s'impose après une première chirurgie non satisfaisante (tous cancers utéro-annexiels dans lesquels le statut ganglionnaire est décisif), ou encore lorsque la chirurgie peut être conclue par voie vaginale ou coelioscopique (cancers de l'endomètre sans envahissement profond du myomètre, cancers utérins débutants). Les résultats acquis dans cette indication, incluant des études randomisées animales, sont en faveur de l'équivalence de la valeur diagnostique et thérapeutique de la coeliochirurgie. Le traitement chirurgical repose essentiellement sur l'hystérectomie simple ou élargie, vaginale coelio-assistée ou totalement coelioscopique. Si la chirurgie vaginale est éprouvée de longue date, si la coeliochirurgie prend entre des mains entraînées une place indiscutable, les études comparatives, randomisées ou non, sont rares. Des résultats rassurants sont disponibles pour les cancers du col et du corps utérin. Les limites sont liées à l'extension tumorale (tumeurs du corps utérin avec invasion profonde du myomètre et gros volume tumoral, cancers du col utérin volumineux) et aux conditions locales propres à la patiente. Pour le cas particulier des tumeurs ovariennes, la plus grande prudence, donc la laparotomie, continue à s'imposer afin d'éviter la contamination pariétale et la dissémination péritonéale, même si les études multicentriques françaises ne mettent pas en évidence d'effet délétère de la coelioscopie. En revanche, il semble que les tumeurs ovariennes frontières de petit volume sont une bonne indication à la coeliochirurgie. L'irruption de la coeliochirurgie dans le champ de l'oncologie gynécologique, après presque 15 ans, a été suivie d'une réflexion actuellement mature, mais qui ne modifie pas les incertitudes et discussions concernant les indications respectives des gestes chirurgicaux.

Séance du mercredi 15 octobre 2003

LA CHIRURGIE CARDIAQUE : 50 ANS DE PROGRES CONTINUS. En hommage au professeur Jean-Paul Cachera
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel LOISANCE

Résumé
Il y a dix ans, le Professeur Jean-Paul CACHERA nous a quittés.
Nommé chirurgien des Hôpitaux de Paris, Professeur en 1966, il a, au cours de ses 30 années d'activité, d'abord à l'hôpital Broussais auprès du Professeur Charles Dubost, puis au CHU Henri Mondor, considérablement influencé la chirurgie cardiaque : la chirurgie de la maladie coronaire et de ses complications, la chirurgie valvulaire, la chirurgie de l'aorte, la chirurgie de remplacement cardiaque par la greffe ou par des dispositifs mécaniques, sont des domaines dans lesquels il s'est particulièrement investi, aussi bien dans le traitement des malades que dans l'étude expérimentale des problèmes posés.
D'une grande élégance, en salle d'opération comme dans la vie, déterminé mais discret, il a véritablement été un grand Patron, un Patron dans la lignée et la tradition de ses maîtres, les Professeurs de Gaudart d'Allaines et Charles Dubost. Respecté et aimé de ses élèves, ceux-ci lui rendent hommage en évoquant sa contribution dans les domaines d'activité les plus importants.

Résumé
En dépit de progrès importants, la protection myocardique reste un
problème d’actualité en raison de la gravité croissante des patients
opérés en chirurgie cardiaque et par conséquent de leur susceptibilité
accrue aux lésions d’ischémie-reperfusion. Les innovations les
plus récentes, qu’il s’agisse de la cardioplégie en normothermie, du
pontage sans circulation extra-corporelle ou du recours au polymorphisme
génétique pour dépister les patients les plus à risque ne remettent
nullement en cause certains principes fondamentaux à l’élaboration
desquels la contribution de Jean-Paul Cachera reste fondamentale.

Abstract
Despite significant progress, myocardial preservation remains a
challenging issue because of the growing severity of the patients
candidates to cardiac surgery. The most recent innovations including
normothermic cardioplegia, beating heart surgery, detection of
high risk patients do not challenge the fundamental principles developped
by Jean Paul Cachera.

Résumé
La chirurgie valvulaire mitrale évolue au rythme de nombreux
progrès portant tant sur la prise en charge médicale des patients que
des techniques utilisées. Les résultats actuels montrent une
mortalité opératoire inférieure à 1% dans l’insuffisance mitrale et
les réparations mitrale, inférieure à 8% dans la chirurgie de
remplacement valvulaire mitral. Les nouvelles techniques devraient
permettre de diminuer encore la morbidité associée par
l’introduction de la chirurgie assistée par vidéoscopie. La qualité
des résultats reste acquise et repose sur les bases apportées par le Pr
Cachera parmi d’autres.

Abstract
Mitral surgery is evolving along numerous improvements in
medical care as in surgical techniques. Up to date, the results are a
reduced in-hospital mortality, less than 1% for mitral repair and less
than 8% for mitral replacement. Forthcoming surgical techniques
should also improve associated morbidity especially with the use of
video enhanced or computer enhanced surgery. Quality of mitral
surgery remains based on principles described by Pr Cachera and
others.

Résumé
La chirurgie de l’insuffisance coronarienne a débuté par une
chirurgie visant à faire disparaître les douleurs de l’angine de
poitrine, en coupant les voies nerveuses sensitives destinées au
coeur. Dans un deuxième temps, les chirurgiens tenteront de
revasculariser le myocarde de façon indirecte, en provoquant des
adhérences entre le coeur et différents tissus, en modifiant le sens de
la circulation coronaire ou en créant des shunts artificiels dans le
myocarde par implantation directe de l’artère mammaire interne
dans le ventricule gauche. Mais toutes ces techniques se révéleront
insuffisantes et les chirurgiens s’orienteront alors vers la
revascularisation directe des coronaires. C’est en 1968, que les
premières revascularisations coronaires directes par pontage avec la
veine saphène interne seront réalisées. Sous l’impulsion des
pionniers de la chirurgie cardiaque tel que le Professeur Jean Paul
Cachera en France, cette chirurgie prendra alors un essor important
aidé par le développement de la circulation extracorporelle. La
chirurgie coronaire évoluera à tous les niveaux : développement des
techniques microchirurgicales pour les anastomoses, utilisations des
greffons artériels dont la durabilité est meilleure que celle de la
veine, réalisation de revascularisations complètes. Cette chirurgie se
révèlera au cours du temps, fiable et reproductible et donnera des
résultats excellents avec des taux de mortalité et d’infarctus
postopératoires très faible et surtout une amélioration de la qualité
de vie et de la survie à long terme. La chirurgie coronaire est encore
aujourd’hui un outil thérapeutique indispensable dans le traitement
de la maladie coronaire ischémique.

Abstract
At the beginning of coronary disease surgery, the goal for surgeons
was to reduce the pain of angina pectoris using different surgical
techniques as cervicothoracic ganglionectomy or section of
preaortic plexus. In a second step, various indirect surgical methods
of myocardial revascularization were performed such as stimulation
of collateral channels by means of adhesions between pericardium
or other tissues and myocardium, reversal of cardiac blood flow and
creation of artificial shunts by implantation of internal mammary
artery in the myocardium. Unfortunately, the success of these
techniques was less than expected, therefore, direct surgical
reconstruction of coronary arteries became the main challenge for
cardiac surgeons. The first successful bypass procedures with
autogenous saphenous veins for coronary artery reconstruction were
performed in early 1968. Thereafter, the number of bypass
procedures increased rapidly helped by continuous improvement of
extracorporeal circulation. In France, Professor Jean-Paul Cachera
was one of the pioneers who gave the surgical technique guidelines
for a safe and effective coronary artery reconstruction surgery. The
most important changes in surgical techniques like the use of
microsurgical techniques for anastomosis, multiple arterial grafts
and complete revascularization has led to reduction of postoperative
mortality and myocardial infarction, improvement of quality of life
and increase of survival rate of patients with coronary artery
disease. Coronary artery bypass surgery remains today an effective
therapeutic tool for coronary artery disease.

Résumé
En 1971, après analyse critique de leur expérience et de celle
rapporté dans la littérature, Monsieur le Professeur Jean-Paul
Cachera et son groupe ont proposé une série d’amélioration
techniques originales susceptibles d’apporter des progrès dans le
traitement des dissections intéressant l’aorte ascendante. Les
principaux points de cette technique étaient les suivants : 1)
canulations artérielles périphériques multiples, 2) double
manchonnage interne et externe des tuniques aortiques au niveau
des sites d’anastomoses, 3) cure conservatrice de l’insuffisance
aortique par « réfection modelante » de la racine aortique.
L’objectif de la présente revue est de situer ces innovations dans les
40 ans d’histoire de la chirurgie des dissections aiguës de l’aorte
ascendante.

Abstract
In 1971, after careful analysis of their own and published
experiences of surgical management of acute dissection of the
ascending aorta, Professor Jean-Paul Cachera and his group have
described several technical refinements expected to improve patient
outcome. These refinements included : 1) multiple peripheral
arterial cannulations, 2) double cuffing with Teflon of the two
layers of the dissecting process at the anastomotic sites, 3)
conservative treatment of the native aortic valve by remodelling of
the aortic root. The objective of the present review is to accurately
place these innovations in the context of forty years of surgery for
acute ascending aortic dissection.

Résumé
L’insuffisance cardiaque chronique est une pathologie majeure dont
la prévalence augmente régulièrement. En dépit des nombreux
progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes de
l’insuffisance cardiaque, le pronostic de l’insuffisance cardiaque
sévère reste sévère. La transplantation est aujourd’hui le traitement
de choix. Cependant, le faible nombre de greffons disponibles
impose des critères de sélection rigoureux des candidats. Suivant la
ligne de conduite définie par Monsieur Cachera, tout un faisceau
d’arguments objectifs est utilisé pour sélectionner les candidats
optimaux.

Abstract
Chronic cardiac failure is an increasing problem. Despite significant
progress in the understanding of the physiopathology and improved
medical management, prognosis remains severe. Cardiac
transplantation is now the gold standard in the management of the
patients who become unresponsive to optimal and tailored medical
therapy. Organ shortage is an increasing problem which makes
mandatory a strict patient selection.
The spirit of Jean-Paul Cachera, one of the pioneers in this
adventure, is still alive in the definition of the optimal protocols and
the management of the transplantation program at Henri Mondor’s
Hospital.

Séance du mercredi 11 juin 2003

LE TRAITEMENT DES TUMEURS INFILTRANTES DE VESSIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Bertrand DUFOUR

Résumé
Les tumeurs infiltrantes de vessie restent des cancers graves. Leur
traitement est discuté ; la cystectomie totale est considérée par
certains comme le traitement de référence bien qu’accompagné
d’une morbidité de 30 %.
Notre préférence va à la résection endoscopique larg,e suivie de
radio chimiothérapie, dont la morbidité est moindre et la survie à 5
ans meilleure.

Abstract
Infiltrating bladder tumors remain serious cancers. Their treatment
is discussed ; total cystectomy is considered by some as being the
choice treatment, eventhough its morbidity rate is 30 %.
Our preference goes to extensive endoscopic resection followed by
radiochemotherapy, results show a lower morbidity rate and an
improved 5-year survival rate.

Résumé
La cystectomie totale est le traitement de référence des tumeurs
infiltrantes de vessie de haut grade non métastatiques ainsi que des
tumeurs superficielles ayant résisté au traitement par immunothérapie
ou par chimiothérapie endovésicale.
Après cysto-prostatectomie totale chez l’homme ou pelvectomie
antérieure chez la femme, la mortalité peropératoire est < 1%, la
mortalité postopératoire précoce (< 30 jours et/ou durant l’hospitalisation)
est < 4% dans les séries les plus récentes. La morbidité précoce
(< 30 jours ou durant l’hospitalisation) peut atteindre 35%
dans certaines séries. Elle est dominée par les complications médicales
liées à l’acte chirurgical et au terrain (ASA > III) et aussi d’ordre
chirurgical : iléus prolongé, fistule anastomotique, infection
systémique et pariétale. Le pourcentage de réintervention précoce
peut atteindre 12%. La morbidité tardive (> 3 mois) peut atteindre
30% dans certaines séries. Elle est dominée par les sténoses urétéro-
intestinales et la détérioration au long cours de la fonction rénale.
Les résultats fonctionnels des vessies de remplacement montrent
une continence diurne de plus de 80% et nocturne de plus de 70%
dans la plupart des séries utilisant différents modes de reconstruction
vésicale. Chez la femme, la vessie de remplacement est possible
avec une continence diurne de plus de 88% et nocturne de 80%
mais avec un risque de rétention d’urine de l’ordre de 15%.
Les résultats carcinologiques : la survie à 5 ans après cystectomie
totale tous stades confondus pT et pN0 varie de 48% à 68%. Pour
les stades £ pT2b, les survies globale et spécifique varient de 53%
à 89% . Pour les stades ³ pT3a pN0, sans extension pT4b , les survies
globale et spécifique varient de 31% à 71%. L’envahissement
de la prostate ne contre-indique pas une cystectomie en sachant qu’un envahissement direct du stroma prostatique a un impact statistiquement
significatif sur la survie.
Il semble actuellement exister un consensus pour réaliser également
une cystectomie totale chez les patients présentant un envahissement
ganglionnaire modéré (pN1) ce d’autant que la tumeur vésicale
est localement peu étendue (< pT2b). La cystectomie avec
curage ilio-obturateur bilatéral est bénéfique pour un certain nombre
de patients pN1 avec un pourcentage de survie globale à 5 ans
d’environ 25%. Le pronostic des patients pN+ semble corrélé à
l’étendue du curage, au nombre de ganglions prélevés, au nombre
de ganglions envahis, à l’existence d’une effraction capsulaire.
Enfin l’âge, comme paramètre unique n’est pas une contreindication
systématique à une cystectomie totale. Le score ASA <
III est déterminant. Pour les patients âgés, l’intervention de Bricker
est pour beaucoup la référence mais le remplacement vésical est
possible même si le risque d’incontinence est plus élevé.

Abstract
This article is a summary of the 2002 French Urological Association
(AFU) report on treatments in invasive bladder cancer. Major
topics include histopathological patterns, evaluation of the tumor
and patient before treatment, modalities and results of surgery.

Résumé
La cystectomie reste le traitement de référence du cancer de vessie
infiltrant et le remplacement vésical constitue alors, quand il est
possible, le mode de traitement optimum de l'évacuation des urines.
Développé depuis 1958 à l'hôpital Foch par Maurice Camey et son
équipe, le remplacement vésical a évolué depuis le Camey I utilisant
30 cm d'iléum non détubulé jusqu'à l'entérocystoplastie détubulée
en Z utilisant 45 cm d'iléum.
De 1980 à 2000, 413 remplacements de vessie ont été réalisés dans
le service d'Urologie de l'hôpital Foch et permettent d'illustrer les
résultats fonctionnels (continence diurne > à 90 % ; nocturne > à 71
% ; incontinence invalidante < 5 %) et carcinologiques ainsi que les
complications à court et long terme. Par ailleurs, ces 20 années d'activité
ont permis l'évolution de la technique vers une simplification
per et post -opératoire avec amélioration constante des résultats.

Abstract
Radical cystectomy is the gold standard regarding the treatment of
bladder cancer and bladder replacement, whenever possible it constitutes
the best choice concerning the treatment of urine drainage.
Developed by M Camey and his team since 1958 at Foch Hospital,
bladder replacement has evolved from the Camey I technique, using
30 cm of tubularized ileum, to the Z technique using 45 cm of debutularized
ileum which allows a spherical neo ileal bladder.
From 1980 to 2000, 413 bladder replacements have been performed
in the department of urology at Foch Hospital, allowing an evaluation
of functional and oncological results and short and long term
complications (day-continence > 90 % ; nocturnal continence > 71
% ; total incontinence < 5 %). Moreover, these 20 years have permitted
the evolution of the technique toward a peri-operative simplification
with constant improvement of the results.

Résumé
La radiochimiothérapie est à Necker une alternative à la cystectomie
dans les cancers infiltrants de vessie. Depuis 1988, un protocole
thérapeutique associant une résection endoscopique de la tumeur la
plus complète possible à une irradiation et une chimiothérapie (5
FU Platine) a été utilisé chez 173 patients qui auraient pu avoir une
cystectomie totale. Le recul moyen dépasse 5 ans. Le taux de réponse
complète est de 70 %, 18 % des patients ont eu une récidive
locale, la survie globale est de 63 %, elle est comparable à celle des
différentes séries de cystectomie.

Résumé
De janvier 1994 à décembre 2002, 95 patients atteints de tumeurs
infiltrantes de vessie ont été traités dans notre centre. Quinze n’ont
eu qu’un traitement palliatif (dont 6 urétérostomies cutanées et 6
Coffey). Tous les malades sont décédés dans une période de 6 à 14
mois. Dix sept malades ont été traités par cystoprostatectomie (7
remplacements, 6 Bricker et 4 Coffey). Un malade était encore en
vie 8 ans après l’intervention, 12 sont décédés dans les 2 ans après
l’intervention, 4 sont décédés entre la deuxième et la 6e année.
Soixante trois malades ont été traités par résection endoscopique,
suivie d’une radiochimiothérapie (protocole Necker), les résultats
pour ces derniers sont comparables à ceux ayant été traités par cystectomie d’emblée.

Résumé
La radiochimiothérapie est à Necker une alternative à la cystectomie dans les cancers infiltrants de vessie. Depuis 1988, un protocole thérapeutique associant une résection endoscopique de la tumeur la plus complète possible à une irradiation et une chimiothérapie (5 FU Platine) a été utilisé chez 179 patients qui auraient pu avoir une cystectomie totale. Le recul moyen dépasse 5 ans. Le taux de réponse complète est de 70 %, 18 % des patients ont eu une récidive locale, la survie globale est de 63 %, elle est comparable à celle des différentes séries de cystectomie.

Abstract
We report the results of 94 patients who underwent radical
cystectomies in our centre between 1988 and 1998.
Thirty six radical cystectomies have been performed in patients
who refused radiochimiotherapy. Other indications were salvage
cystectomy and renal deterioration in 39 and 19 patients,
respectively. In patients who refused radiochimiotherapy, urinary
diversion was enterocystoplasty in men and ileal conduit in women.
Cutaneous ureterostomy was performed after salvage cystectomy
and in 7 patients with renal deterioration.
Morbidity rate, including acute pyelonephritis and obstruction of
the bowels, was similar to the series of the literature.
Mortality rate was 4%. Among 21 patients with enterocystoplasty,
17 patients were dry at day and 14 were dry at night.
Overall 5-year survival rate was 62% for the group of patients who
refused radiochimiotherapy protocol and 12% for salvage
cystectomy group.

Séance du mercredi 18 juin 2003

SEANCE A CAEN
14h00-16h30 - CAEN, CGBN, Abbaye aux Dames
Organisateur : Philippe SEGOL

Séance du mercredi 9 avril 2003

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques CHIPPONI

Résumé
L’oesophagectomie reste le traitement de référence des cancers de
l’oesophage opérables. Après résection complète (R0), la survie est
significativement allongée par rapport aux résections incomplètes
avec résidus microscopiques (R1) ou macroscopiques (R2). Le but
de ce travail était d’identifier de façon prospective des facteurs
prédictifs de résection complète des cancers de l’oesophage
opérables.
De janvier 1995 à janvier 2002, 372 patients ont bénéficié d’une
oesophagectomie curative pour cancer. Une résection R0 a été
réalisée chez 304 patients (81,7%), R1 chez 28 patients (7,5%) et
R2 chez 40 patients (10,8%). Seize variables pré- et peropératoires
ont été incluses dans des analyses uni et multivariée.
Les facteurs prédictifs de résection R0 étaient : l’absence de
désaxation oesophagienne sur le transit oesogastroduodénal
(P=0,019) et une réponse partielle ou complète morphologique à la
radiochimiothérapie néoadjuvante (P=0,042). Trois groupes de
patients ont alors été identifiés : Groupe 1 : pas de désaxation
oesophagienne au transit (n=253) ; Groupe 2 : désaxation
oesophagienne au transit et réponse partielle ou complète à la
radiochimiothérapie néoadjuvante (n=66) ; Groupe 3 : désaxation
oesophagienne au transit et absence de réponse ou pas de traitement
néoadjuvant (n=53). Les taux de résection R0 et de survie à 5 ans
étaient respectivement de 90,1%, 74,2% et 50,9% et de 46%, 37%
et 0% (P<0,001).
La résection complète du cancer de l’oesophage est prévisible. La
désaxation oesophagienne au transit et la réponse morphologique au
traitement néoadjuvant sont des variables disponibles pour chaque
patient lors de la consultation de chirurgie.

Abstract
Esophagectomy remains a standard treatment for patients with
resectable esophageal cancer. After complete resection (R0),
survival is significantly longer than after incomplete resection, with
microscopic (R1) or macroscopic (R2) penetration. The purpose of
this work was to identify prospectively the factors predictive of
complete resection of operable esophageal cancers.
Between January 1995 and January 2002, 372 patients with
esophageal cancer underwent surgery with curative intent. R0
resection was performed in 304 patients (81.7%), R1 in 28 (7.5%)
and R2 in 40 (10.8%). Univariate and multivariate analysis included
16 preoperative and operative parameters.
Factors predictive of complete resection R0 were : absence of any
modification of the esophageal axis on the barium swallow
(P=0.019) and a partial or complete response to preoperative
radiochemotherapy (P=0.042). Three groups of patients were
identified. Group 1 : no deviation of the axis on the barium swallow
(n=253) ; Group 2 : deviation of the axis on the barium swallow and
partial or complete response to radiochemotherapy (n=66) ; Group
3 : deviation of the axis on the barium swallow and no response to
radiochemotherapy or no preoperative treatment (n=53). Rates of
R0 resection were 90.1%, 74.2% and 50.9% and 5-year actuarial
survival 46%, 37% and 0% respectively (P<0.001).
Complete resection of esophageal cancer is predictable. Deviation
axis on the barium swallow and morphological response to
neoadjuvant radiochemotherapy are variables available for all
patients at onset of therapeutic management.

Séance du mercredi 14 mai 2003

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX DE PARIS : TUMEURS NEURO-ENDOCRINES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : AndrE WARNET et Jean-Louis PEIX

Résumé
Les tumeurs neuro-endocrines sont un groupe de tumeurs composées
de cellules ayant un phénotype commun caractérisé par l'expression
de marqueurs protéiques généraux, au premier rang desquels
les chromogranines, et éventuellement par des produits de
sécrétion spécifiques, ce qui ne préjuge pas d'une origine embryologique
commune. Des tumeurs neuro-endocrines peuvent être rencontrées
dans la plupart des localisations, mais elles siègent majoritairement
dans le tube digestif et dans le pancréas. Elles sont classées
en tumeurs de haut grade et tumeurs de bas grade d'après la
classification des tumeurs neuro-endocrines pulmonaires. La plupart
des tumeurs neuro-endocrines digestives et pancréatiques étant
de bas grade, une classification spécifique tenant compte de la
taille, du degré d'invasion, de la sécrétion prédominante et du taux
de prolifération a été proposée récemment par l'OMS. La plupart
des tumeurs neuro-endocrines sont sporadiques; quelques unes surviennent
dans le contexte d'une néoplasie endocrinienne multiple de
type 1.

Abstract
Neuroendocrine tumours are defined by a common phenotype,
which is not supported by a common embryologic origin. This common
phenotype is characterized by the expression of general neuroendocrine
markers and sometimes by cell specific hormonal products.
Neuroendocrine tumours are ubiquitous, but the major localizations
are the digestive tract and the pancreas. According to the
WHO classification of lung tumours, they are divided in low grade
and high grade tumours. Since most digestive and pancreatic tumours
are low grade tumours, a specific classification of neuroendocrine
tumours was recently proposed by the WHO. Size, degree
of invasion, major secretion and proliferation rate are the main criteria
of this classification. Most neuroendocrine tumours are sporadic.
A few cases occur in the context of a multiple endocrine neoplasia
type 1.

Résumé
Le regroupement des tumeurs neuroendocrines au sein d’une même
entité de recherche se justifie non seulement par l’existence d’une
définition et de propriétés communes à l’ensemble de ces tumeurs,
mais également par leur rareté. Cette revue fait le point des avancées
récentes en matière de classification, détaille la place prise par
la Chromogranine A dans le bilan biologique de ces tumeurs, de la
scintigraphie des récepteurs de la somatostatine dans le bilan d’imagerie.
Elle rappelle la complexité de la prise en charge des patients
porteurs de tumeurs endocrines associées à un syndrome de prédisposition.
Enfin, elle souligne les avancées en matière de définition
des facteurs pronostiques et notamment la place croissante que
prennent les marqueurs de prolifération et d’invasion vasculaire
dans cette classification. Enfin, l’individualisation progressive du
phénotype histologique, clinique, biologique et morphologique des
patients, répondeurs aux différentes thérapeutiques disponibles, est
rappelée.

Abstract
Endocrine tumors (ET) are defined by positive immunostaining for
chromogranine A, synaptophysin and less specific markers such as
neuron-specific enolase and N-CAM. This definition includes various
tumors scattered within the body and which share common
characteristics : hormone secretion, association as part of inherited
syndrome, common prognostic parameters and therapeutic management.
Several points challenge the clinical management of these
tumors : confusion regarding previous definition (apudoma, carcinoid…),
their rarity, insufficient knowledge regarding prognostic
parameters of relapse and survival and poor chemosensitivity. ETs
stem from two main embryological tissues : the neuroectoderm
(medullary thyroid carcinoma and pheochromocytoma mainly) and
the endoderm (also called gastro-enteropancreatic (GEP) tumors).
In the latter group, ETs are subdivided into three subgroups with
various behavior regarding biological activity, association as part of
inherited syndrome frequency, prognosis : foregut-derived (head
and neck, thymus, bronchus, pancreas mainly), midgut-derived
(ileum), hindgut-derived (rectum) ET.
Classification aims at recognizing tumors with common clinical
presentation, prognostic or therapeutic behavior. Initial clinical management of these tumors has two main goals, to look for associated
hormone secretions and inherited syndromes, both being dependent
on the primary. The great majority of ETs secrete at least
one hormone with or without clinical consequences. Morbidity induced
hormone secretion (metanephrine, serotonine, insulin, gastrin)
should be early recognized and treated. Also, hormone secretion
may constitute helpful biological markers which high specificity
but various sensitivity. The recommended biological work-up
has been standardized according to the primary (Baudin et al, Ann
Oncol 2001). Of note, secretions in foregut -derived ETs, in contrast
with midgut-derived ETs are characterized by their biological diversity.
Screening for association as part of inherited syndrome is restricted
to neuroectoderm and well-differentiated endoderm-derived
ET. Familial and personal patient history, ET primary and tumor
presentation (multifocality, natural history) are major points to look
for a genetic screening. Main consequences of such a diagnosis are :
early diagnosis of associated tumors, and familial screening with a
various impact on cure rate depending on each syndrome. Main
inherited syndromes to be screened for are : multiple endocrine
neoplasia type 1 and 2, Von-Hippel-Lindau disease, type 1 neurofibromatosis,
mitochondrial complex type II disease. Genes responsible
for these syndromes are known and genotype-phenotype correlations
have been described for some.
ET prognosis mainly depends on pathological differentiation and
tumor stage. Primary impact on prognosis is still questioned, as well
as ET association as part of an inherited syndrome. Hormone secretion
is no more a major prognostic parameter. The best prognostic
approach has been brought by studying lung ETs. Travis demonstrated
that 4 subgroups of lung ETs can be distinguished according
to their survival by taking into account the mitotic count and necrosis.
Typical carcinoid is characterized by a low mitotic count (< 2 /
10 HPF), atypical carcinoid or well differentiated endocrine carcinoma
by mitosis ranging between 2 to 10 / HPF and or punctiforme
necrosis, large cell (poorly differentiated ) endocrine carcinoma by
a high rate of mitosis above 10 / HPF , large necrosis area and lost
of the endocrinoid pathological pattern. For intestinal ETs, the
WHO 2000 classification defines benign or uncertain well differentiated
endocrine tumors depending on size, depth invasion and angioinvasiveness.
For pancreatic ETs, the Ki67 positive percentage
of cells and the mitotic count is taken into account instead of depth
invasion. Patients with locoregional extension or distant metastases
are classified as well differentiated endocrine carcinoma. Poorly
differentiated endocrine carcinoma may be encountered mainly in
pancreatic, colon and rectum ET.
Therapeutic management aims at reducing both hormone secretion
(always first) and tumor burden. The only curative therapy is surgery in patients presenting with localized ET mainly, appendix,
rectum, bronchus and insulinoma. In the majority of metastatic ET
patients treatment remains palliative and should therefore take into
account the natural history of the disease. Poorly differentiated ET
and pancreatic ET are chemosensitive but complete responses are
rare. In no or slowly progressive ET, a wait-and-see policy and/or
locoregional therapeutic approaches should be considered. Protocols
should include patients with morphologically progressive ET.

Séance du mercredi 25 juin 2003

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jacques de SAINT-JULIEN

Résumé
Dans le cadre du soutien opérationnel des forces engagées sur les théâtres d'opérations extérieures, l'anesthésie-réanimation constitue un maillon indispensable de la chaîne de soins du Service de Santé des Armées. Elle tient un rôle essentiel aux côtés du chirurgien, dans le concept de chirurgie de l'avant, assurant non seulement l'anesthésie et la réanimation péri-opératoire, avec ses aspects transfusionnels spécifiques, mais aussi la prise en charge de la douleur et une participation active au triage. Elle apporte sa compétence aux évacuations sanitaires précoces qui sont devenues systématiques dans le schéma actuel du soutien sanitaire. Des exemples récents sont présentés, illustrant la polyvalence de l'anesthésiste -réanimateur militaire.

Résumé
Les plaies pénétrantes de l'abdomen constituent un réel problème de santé publique notamment aux Etats Unis, du fait de leur fréquence et du coût inhérent à leur gestion (démarche diagnostique, thérapeutique). En France leur fréquence est plus faible et les problèmes diagnostiques et thérapeutiques engendrés sont différents. Le but de cette étude est de proposer un arbre décisionnel pour la prise en charge des patients présentant ce type de pathologie à partir de l'étude d'une série continue de 79 patients. Il s'agit d'une étude homogène monocentrique rétrospective, de mai 1995 à mai 2002. Ont été étudiés : le mode d'admission (service de porte, structure de déchoquage, mutation inter hospitalière), le mécanisme lésionnel (arme blanche, arme à feu), les lésions abdominales rencontrées, le traitement envisagé (chirurgie, surveillance armée), les suites opératoires (avec la durée d'hospitalisation). Tous les patients ont été revus 1 mois après leur sortie. Soixante dix neuf patients ont été pris en charge (12 femmes et 67 hommes). Trente deux patients avaient une plaie par arme à feu et 47 une plaie par arme blanche. Quarante sept patients ont été hospitalisés dans une structure de type déchoquage, 25 dans un service de porte chirurgical et 7 patients étaient mutés d'hôpitaux extérieurs. Soixante et onze patients ont bénéficié d'une chirurgie abdominale et 8 ont bénéficié d'une surveillance armée initiale. Les patients victimes d'une plaie par arme à feu avaient dans 97,1 % des cas des lésions intra péritonéales justifiant une prise en charge chirurgicale, aucune laparotomie blanche n'a été réalisée dans ce groupe de patients. Les patients ayant une plaie par arme blanche étaient porteurs de lésions chirurgicales abdominales dans 64,2 % des cas ; dans 28,2 % des cas il existait au moins une lésion intra péritonéale mais ne nécessitant pas une prise en charge chirurgicale (laparotomie non thérapeutique) et dans 7,6 % des cas il n'y avait aucune lésion intra péritonéale en dehors de la plaie péritonéale elle-même (signant le caractère pénétrant de la plaie). La morbidité postopératoire était de 12,8 % dans les plaies par arme blanche et de 34,4 % dans les plaies par arme à feu, la mortalité était de 2,2 % dans les plaies par arme blanche et de 15,6 % dans les plaies par arme à feu. La durée moyenne d'hospitalisation était de 7,32 jours pour les patients victimes d'une plaie par arme blanche et de 20,4 jours pour les patients victimes d'une plaie par arme à feu.
Deux grands tableaux s'opposent : les plaies pénétrantes de l'abdomen par arme à feu et les plaies par arme blanche. Les premières sont graves et justifient systématiquement une prise en charge chirurgicale. Les secondes peuvent, dans certaines conditions précises, bénéficier d'une surveillance clinique armée, associée à une surveillance radiologique (scanner).

Résumé
Cette étude regroupe sept observations de gangrène gazeuse extensive révélant une pathologie digestive, traitées dans le service d'urgence chirurgicale viscérale de l'Hôpital E. Herriot de Lyon, sur une période de cinq ans. Dans le même temps, trente neuf gangrènes gazeuses d'autres étiologies ont été prises en charge. L'étiologie de la gangrène gazeuse était deux fois une perforation diverticulaire sigmoïdienne, une fois une perforation appendiculaire, une fois une pancréatite aiguë nécrosante compliquée d'une perforation caecale, trois fois un cancer colo-rectal. Quatre des sept malades sont décédés (soit une mortalité de 57 %). L'analyse de ces observations met en relief la nécessité d'évoquer une origine digestive potentielle devant toute gangrène gazeuse dont l'étiologie ne serait pas immédiatement évidente, et ce même en l'absence de signe clinique d'appel. Elle souligne l'intérêt des examens complémentaires d'imagerie (tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et opacifications digestives aux hydrosolubles) de façon à identifier la cause, à mieux apprécier l'extension anatomique des lésions par des voies de diffusion souvent inaccessibles à l'examen clinique, et ainsi à mieux adapter le traitement chirurgical, celui-ci devant à la fois éradiquer le foyer causal et assurer la mise à plat complète de la totalité des lésions de gangrène gazeuse.

Résumé
Quand on se penche sur les traitements proposés il y a quelques années pour des lésions graves du genou, on ne peut s'empêcher d'évoquer dans l'appréciation des résultats le rôle parfois majeur joué par des traitements, on le sait maintenant, souvent trop agressifs et mal adaptés et qui vient s'ajouter aux effets désastreux du traumatisme causal. La gravité de ces lésions peut se définir au minimum par les conséquences inéluctables qu'elles entraînent à savoir la perte fonctionnelle, à des degrés divers, du genou soumis à l'évolution incontournable de l'arthrose post traumatique chez un sujet jeune le plus souvent. L'association os sous chondral-cartilage-ligaments déclenchera quasi expérimentalement le processus mais on comprendra que l'exposition souillée de cette articulation, l'atteinte de l'axe poplité pour donner quelques exemples particulièrement marquants, projettera le blessé dans l'incertitude pronostique vitale surtout avec le spectre de l'amputation. On sait aujourd'hui que les contextes de traumatologie se rapprochent dans la violence des sports, du trafic routier, de la guerre et des agressions de toute nature. Cette série de 20 patients analysés au plan lésionnel, thérapeutique et du suivi à long terme nous permettra d'émettre quelques règles de conduite, en urgence et en différé, visant à mieux appréhender les lésions au stade précoce et à mieux les traiter en proposant des techniques de réparation nouvelles sous forme d'un gradient d'indications, de gestes moins lourds, plus adaptés, et parfois plus étalés dans le temps. Redéfinir en quelque sorte une nouvelle stratégie pour ces lésions qui affectent des sujets jeunes et qui méritent d'être mieux prises en compte aujourd'hui.

Résumé
Trente blessés par explosion de mines antipersonnel ont été traités par notre équipe entre 1989 et 1999 et suivis avec un recul moyen de 5 ans. Ces 30 blessés totalisaient 40 lésions des membres inférieurs qui se répartissaient en 26 lésions du pied et 14 lésions de la cheville ou de la jambe. Dans 37 % des cas le blessé n'était pas uniquement un blessé du pied : 36 % étaient des polycriblés, 17 % avaient une lésion abdominale et/ou thoracique, 7 % une lésion vasculaire des membres inférieurs. Le pronostic vital était immédiatement en jeu dans 13 % des cas. Le traitement chirurgical initial a été réalisé dans une structure chirurgicale de l'avant. Les lésions vitales ont été traitées en priorité. Au niveau des membres inférieurs, des mesures conservatoires ont été prises : parage et plaies laissées ouvertes, immobilisation. A l'arrière, dans un hôpital de l'infrastructure (HIA Bégin et HIA Percy), le traitement a prévenu l'infection par des parages itératifs, un complément de fixation externe, la réalisation de couverture cutanée par greffe de peau ou lambeau. Le parage chirurgical initial a abouti dans 15 % des cas à une amputation de jambe. Dans les autres cas, deux aspects caractéristiques se dégagent : les fractures de jambe ou de cheville dont le traitement a été conservateur (25 %) et les amputations partielles du pied (63 %). Le traitement des lésions par explosion de mine est très différent dans des pays du tiers-monde où il se solde le plus souvent par une amputation de jambe et pour des blessés pris en charge par un service de santé militaire qui peuvent bénéficier rapidement après évacuation vers l'arrière d'un traitement par une équipe multidisciplinaire. L'aspect actuel des " pieds de mine " est dominé par les fracas osseux de jambe ou de cheville, et les amputations du pied. Le traitement des fracas par mine est un cas typique de sauvetage de membre où le succès de la reconstruction squelettique, par apport osseux sous couvert de fixateur externe, est grandement amélioré par des gestes de couvertures cutanéo-musculaires préalables. Les amputations du pied sont mal tolérées si l'avant pied a disparu, elles relèvent alors d'une révision du niveau d'amputation. L'apparition d'engins qui se comportent à la fois comme des mines et comme des grenades fait que le tableau lésionnel ne se limite plus au pied mais entre dans le cadre d'un polycriblage, engageant fréquemment le pronostic vital.

Séance du mercredi 26 juin 1996

TUMEURS INTRA-MEDULLAIRES
Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateurs : Jacques BROTCHI et Jean-Daniel

Séance du mercredi 8 octobre 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La technique de SNODGRASS, décrite en 1994, associée à un lambeau vascularisé de dartos préputial constitue une avancée très nette dans le traitement de l'hypospadias. Elle repose sur le principe de l'incision longitudinale de la plaque uréthrale, du méat ectopique à l'apex du gland, puis de sa tubularisation. La suture est recouverte d'un lambeau de dartos préputial, puis le gland est refermé sur lui-même, et l'excédent de prépuce est retiré. Cette technique est applicable à la plupart des formes anatomiques de l'hypospadias, du plus antérieur au plus postérieur. L'auteur rapporte une série personnelle de 100 cas d'hypospadias, réalisés depuis juin 2000. Le taux de fistule est de 0 % pour les hypospadias de première main. Les avantages de cette technique sont d'une part l'excellent aspect esthétique constaté dans la majorité des cas, et d'autre part la rareté des complications, qui contraste avec les résultats auparavant constatés. La sténose du méat, observée principalement au début de notre expérience, est de traitement simple et ne compromet pas le résultat définitif. Le traitement a lieu en 1 temps, à l'âge de 1 an. Cette technique est applicable à toutes les formes d'hypospadias, en l'absence d'important coude de verge et peut être utilisée en cas d'échec d'une première intervention

Résumé
C’est pour une fois la compréhension d’un processus moléculaire
de cancérogenèse et l’application d’un traitement spécifique de
cette anomalie qui ont transformé radicalement le traitement de
cette maladie.
Les tumeurs stromales digestives, ou GIST, sont radio et chimio
résistantes (moins de 10% de réponses objectives). Leur origine
viendrait des cellules de Cajal intervenant dans la régulation de la
motilité cellulaire. Ces cellules expriment à leur surface le gène c-
Kit, qui est une protéine à activité tyrosine kinase, mise en évidence
par une technique immuno histo chimique, et appelée CD 117. Les
tumeurs stromales sont issues de la multiplication de ces cellules.
Grâce à la découverte d’un inhibiteur sélectif des tyrosine kinases,
l’Imatinib (ou Glivec®) déjà utilisé dans les leucémies myéloïdes
chroniques (pour lesquelles on observe une surexpression de la
tyrosine kinase), on a alors pu obtenir dans les GIST des régressions
de plus de 50% des tumeurs traitées dans les premières séries
présentées en 2001.
Depuis, 2000 patients à travers le monde ont été inclus dans des
essais thérapeutiques, avec un taux de réponse objective de 60 à
70%, 12 à 18 mois après leur inclusion, et un bénéfice clinique chez
80 à 90% des patients qui n’avaient jusqu’ici qu’une chance de
survie inférieure à 30% à un an (survie médiane 18 mois).
Néanmoins l’Imatinib est dépourvu d’activité pour les sarcomes
CD117 négatifs (10% des sarcomes).
Il s’agit donc d’une grande avancée thérapeutique dans les tumeurs
solides digestives considérées comme inopérables.

Abstract
The therapeutic approach of this type of disease has been
transformed radically due to improved understanding of the
molecular basics of carcinogenesis and the application of a specific
treatment.
More than 90% of gastrointestinal tumors (GIST) are resistant to
radio- and chemotherapy.
These tumors arise from mesenchymal stem cells, the
interstitial cells of Cajal, which are involved in the regulation of cell
motility and exhibit surface expression of the c-kit gene, or CD117.
As shown in immunohistochemical assays, c-kit gene is a protein
with tyrosine kinase activity.
Imatinib, a selective inhibitor of tyrosine kinase, has already been
used in CML (chronic myeloid leucemia), where enhanced activity
of the enzyme has been observed. Treatment of GIST with Imatinib
has achieved up to 50% remission in the first trial series in 2001.
Since then, over 2000 patients have undergone clinical trials all
over the world, with 12 to 18 months into the trials, an objective
response rate of 60 to 70%, and an improvement of outcome has
been shown in 80 -90% of these patients, who, up to now, had a
30% survival rate at one year and a median survival time of 18
months. Imatinib has not been effective in CD117 negative
sarcomas. These results reflect therefore a major progress in the
treatment of solid gastrointestinal tumors, considered inoperable
until now.

Résumé
Considérée comme prouesse technique ou défi, l'hépatectomie coelioscopique n'est justifiée que si elle apporte un bénéfice à l'opéré sans accroissement notable du risque. Nous nous proposons de rapporter les résultats de l'adaptation de la technique de Ton That Tung au contrôle transparenchymateux des pédicules hépatiques en coelioscopie. L'installation de l'opéré et le positionnement des trocarts sont identiques à ceux de la technique coelioscopique de cholécystectomie proposée par Dubois. La seule différence est l'utilisation de 2 trocarts de 12 mm, ombilical et paramédian gauche, pour conduire alternativement l'optique ou une endoagrafeuse. Le repérage des lésions hépatiques dépistées par l'iconographie préopératoire est réalisé à la vue quand les lésions affleurent la capsule ou par la palpation instrumentale. C'est dire les difficultés dans un certain nombre de localisations quand on ne dispose pas de l'échographie per-coelioscopique .En ce qui concerne l'exclusion vasculaire du foie ; le contrôle par lacs ou clamp du pédicule hépatique est simple mais souvent inutile. Le contrôle cavo-sus-hépatique est acrobatique en coelioscopie et dangereux ; les manoeuvres de dissection pouvant produire l'accident qu'elles sont censées prévenir. Si le siège de la lésion implique une exclusion vasculaire du foie, mieux vaut renoncer à la coelioscopie. Le contrôle parenchymateux des pédicules est réalisé à gauche, préalablement à la section des attaches ligamentaires du foie. Vingt cinq hépatectomies ont été réalisées dont 2 hépatectomies droites, 5 lobectomies gauches, 18 segmentectomies (segments 2 et 3). Les pathologies traitées étaient des tumeurs malignes dans 8 cas, (cancers primitifs 5 cas, métastases de cancers colorectaux 3 cas). Les pathologies bénignes (17 cas) étaient : un angiome (9 cas), un adénome (2 cas), HFN (4 cas), tuberculome (1 cas), un kyste récidivé (1 cas). Nous n'avons observé aucune mortalité ni morbidité. La durée d'hospitalisation moyenne a été de 5 jours. Une hépatectomie droite a nécessité une transfusion. Les lésions bénignes sont certainement de meilleure indication que les lésions malignes pour ce type d'intervention, d'autant plus que les métastases très fréquentes posent le problème de leur repérage. Les lésions uniques et les lésions de volume modéré, particulièrement celles situées dans le foie gauche, incitent à utiliser l'abord coelioscopique. Le contrôle transparenchymateux des pédicules autorise alors une intervention simple, fiable et reproductible.

Résumé
La colpoplastie sigmoïdienne ou technique de Schmid consiste en la
création d’un néo-vagin par transposition d’un segment de côlon
sigmoïde pédiculisé, exclu de la continuité digestive. Le but de notre
travail était de rapporter les résultats fonctionnels préliminaires
de 8 patientes opérées selon cette technique. Il s’agissait d’une
étude prospective allant du 12 novembre 1998 au 18 juin 2002,
portant sur 8 cas d’aplasie vaginale entrant dans le cadre d’un syndrome
de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (7 cas) et dans le cadre
d’un syndrome de Morris (1 cas), opérés dans notre service. L’âge
de nos patientes variait entre 18 et 28 ans. L’impossibilité des rapports
sexuels et l’aménorrhée primaire étaient les motifs de consultation
dans tous les cas. La profondeur de la cupule vaginale était de
1 cm dans 4 cas et de 2 cm dans 4 cas. Un cas d’hémorragie peropératoire
importante après forage de la cupule vaginale a été noté. Les
suites opératoires étaient simples chez 6 patientes avec une durée
d’hospitalisation moyenne de 10 jours. Un cas de nécrose du greffon
sigmoïdien est survenu à J5 postopératoire. Un cas d’éviscération
a été noté à J6 postopératoire nécessitant une réintervention.
Les résultats fonctionnels sont bons pour 7 de nos patientes
(possibilité d’avoir des rapports sexuels satisfaisants). Dans 1 cas
nous avons noté une sténose au niveau de la zone d’anastomose
colovaginale. La technique de Schmid reste une solution de choix
dans le traitement de l’aplasie vaginale, du fait de sa relative simplicité,
de son efficacité, de la rareté des complications.

Abstract
The sigmoid colon colpoplasty or Schmid procedure consists in
creating a neovagina by transposition of a segment of pediculized
sigmoid colon, excluded from the digestive continuity. The aim of
this prospective study was to report the preliminary functional results
in 8 patients operated on with this procedure. From November
12, 1998 to June 18, 2002, 8 patients (age 18 to 28 years) having
vaginal aplasia, Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome (7
cases), Morris’s syndrome (1 case), were operated on in our depart -
ment. The inability to have sexual intercourse and a primary
amenorrhea brought patients to consult a doctor in all cases. Deepness
of the vaginal cup was about 1 cm in 4 cases and 2 cm in 4
cases. One case of important surgery bleeding after drilling of the
vaginal cup was noted. Postoperative course was simple in 6 patients
with a 10-day average hospital stay. One case of necrosis of
the “sigmoid colon graft” occurred 5 days after surgery. One case of
evisceration was observed 6 days after surgery requiring reoperation.
Functional results were rated as good if the patient succeeded
in having satisfactory sexual intercourse. A psychological follow-up
was ensured for all patients Functional results were good for 7 patients.
We observed in one case a stricture of the colovaginal anastomosis
zone. The Schmid procedure remains a choice solution in
the treatment of vaginal aplasia, due to its relative simplicity, its
efficiency, and the rarity of complications.

Séance du mercredi 4 juin 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les chirurgiens doivent fournir à leurs malades le pronostic le plus approprié et la thérapeutique chirurgicale la plus efficace et la plus sûre. Cette thérapeutique doit s'appuyer sur des traitements prouvés et approuvés. Il y a trois grades et 5 niveaux de preuves : grade A : niveaux 1a, 1b, 1c, 1d. 1a : preuve fournie par de larges essais cliniques randomisés, 1b : preuve fournie par au moins l'étude d'une série de haute qualité, basée sur le principe du " tout ou rien ", tous les patients ne guérissent pas avec le traitement conventionnel et quelques uns survivent ou guérissent avec un nouveau traitement, 1 c : preuve fournie par au moins un essai contrôlé et randomisé ou une méta-analyse de petits essais qui réunissent collectivement un petit nombre de patients, 1d : preuve fournie par au moins un essai randomisé et contrôlé. Grade B : niveaux 2, 3, 4 : preuve fournie par au moins une étude de haute qualité de séries non randomisées ayant reçu ou non un nouveau traitement, une étude contrôlée, ou une série de cas de haute qualité. Grade C : niveau 5 : opinion d'expert sans aucune référence à ce qui précède. Ces principes ont été appliqués dans la série présentée pour laquelle la conduite du traitement chirurgical et la technique opératoire se sont appuyées sur des preuves dûment établies.

Résumé
Les auteurs rapportent les résultats d’une série multicentrique rétrospective
de 80 prothèses d’épaule pour ostéonécrose aseptique de
la tête humérale (ONATH) chez 74 patients, d’âge moyen 59 ans,
traités par prothèse. Ils ont été revus avec un recul minimum de 2
ans. Vingt six prothèses totales et 54 prothèses humérales simples
ont été posées par voie deltopectorale. Les patients ont été revus
cliniquement avec radiographies, l’évaluation utilisant le score de
Constant « brut et pondéré ».
Le recul moyen est de 47 mois (24-104 mois). Le score de Constant
était significativement amélioré (p<0.05) surtout chez les sujets de
moins de 50 ans (p<0.0005). En préopératoire, le score pondéré
moyen de Constant était de 37 %, 88% en postopératoire. Ce score
n’a pas été influencé par le sexe, le côté, ou le caractère dominant
du membre supérieur. Quatre vingt dix pour cent des patients
étaient très satisfaits ou satisfaits. Le gain en mobilité était important
dans tous les secteurs. Pour le stade 5, les résultats étaient significativement
meilleurs avec une prothèse totale, alors que pour
les stades 2 et 3, l’hémiarthroplastie était préférable. La rupture
transfixiante d’un tendon de la coiffe n’a pas influencé le résultat
global malgré une moins bonne récupération des amplitudes articulaires
(p<0.05) et de la force (p=0.09).
Si la prothèse humérale simple doit rester le geste de base dans les
stades II-III, la prothèse totale est préférable en cas de glène usée
(stade V) mais également dans les cas de collapsus majeur associé à
une médialisation humérale qui constituent le stade VI de Nové
Josserand, à coiffe intacte et à glène conservée. Au stade IV, le
choix est plus ouvert et il faut prendre en compte l’âge, l’activité et
l’état de la coiffe. Le très jeune âge ou le grand âge, une activité
physique importante peuvent contre indiquer la prothèse glénoïdale
en raison des risques de descellement ou de rupture de la coiffe,
facteurs de mauvais pronostic.

Abstract
The purpose of this retrospective muticenter study is to report clin ical
results in a series of shoulder arthroplasties for the treatment of
osteonecrosis of the humeral head.
Eighty shoulders undergoing arthrosplasty (26 total shoulder arthroplasties
and 54 hemiarthroplasties in 74 patients,) for atraumatic
osteonecrosis, were evaluated with the Constant score and staged
radiographically.
With a 41-month follow-up, the adjusted Constant score increased
from a mean 37 % to a mean 88%.
This study confirms the previously published good results of shoulder
arthroplasty in the treatment of osteonecrosis of the humeral
head.
For stage V, the best results are observed with total shoulder arthroplasty.
For stage II and III, hemiarthroplasty seems to be the best
choice. For stage IV, the choice is not so easy and age, act ivities
and status of rotator cuff have to be considered. The authors have
identified a stage VI: shoulders with collapse of the humeral head
combined with medialisation of the humerus relative to the glenoid.
This stage has a faster evolution in older pat ient with respect of the
glenoid and an intact rotator cuff, a total shoulder arthroplasty appears
the best choice for this bad prognostic factor.

Résumé
Si les indications de la chirurgie carotidienne chez le patient symptomatique sont bien établies depuis la publication des grandes études prospectives, sa place chez le patient asymptomatique reste controversée. Elle ne se justifie qu'en cas de taux de morbidité et de mortalité périopératoires faibles et d'excellents résultats à long terme. Notre étude rétrospective a pour objectif d'établir les résultats précoces et tardifs des revascularisations carotidiennes réalisées dans le service chez les patients asymptomatiques et de les comparer avec les grandes séries de la littérature. De mai 1985 à décembre 1999, 336 revascularisations carotidiennes pour lésions asymptomatiques ont été réalisées chez 296 patients de 70 ans d'âge moyen. Chez ces patients a été réalisée une endartériectomie associée ou non à une angioplastie par patch dans 91.4% des cas et un pontage dans 8.6% des cas. Le suivi moyen est de 48 mois. Le taux de mortalité périopératoire est de 0.59%. Le taux d'accident vasculaire cérébral (AVC) périopératoire est de 1.78%. Le taux cumulé de morbi-mortalité est de 2.08%. Le taux d'accidents ischémiques transitoires est de 1.49%. Une lésion neurologique périphérique a été constatée dans 4.46% des cas. Six réinterventions précoces ont été réalisées pour accidents neurologiques (3 cas), ou hématomes (3 cas). Le taux de complications cardiaques est de 1.19%. Le taux de survie actuarielle est de 69.2% à 5 ans. Le taux de survie indemne d'accident vasculaire cérébral ipsilatéral à 5 ans est de 97.3%. Le taux d'interventions indemnes de resténose supérieure ou égale à 60% est de 91.2% à 5 ans. Quatre réinterventions tardives ont été réalisées pour resténoses. Le taux de survie indemne d'accident vasculaire cérébral controlatéral est de 97.7% à 5 ans. Ces résultats sont comparables à ceux des grandes séries de la littérature. Une fois la période périopératoire passée, le taux d'AVC ipsilatéral est minime (0.2% par an) par rapport au taux d'AVC ipsilatéral lors de l'évolution naturelle de la sténose (environ 2 à 3 % par an). Ce faible taux d'AVC chez les patients porteurs de sténoses carotidiennes athéromateuses asymptomatiques limite le bénéfice de la chirurgie dans la population générale.

Résumé
Le risque chirurgical est parfois confondu avec l’aléa, classique
facteur de distinction entre l’obligation de moyens et l’obligation de
résultat. Il s’en distingue pourtant par un critère fondamental : il
peut et doit être réduit par la prévention et la gestion. Celles-ci
doivent s’exercer à tous les niveaux de la prise en charge,
individuels et collectifs. L’enjeu premier est la sécurité des patients,
et l’apaisement d’une relation thérapeutique devenue lieu de conflit.
Dans cette optique, la faute, qui engage la responsabilité du
chirurgien, peut être considérée comme une mauvaise gestion du
risque thérapeutique.
Ce dernier comprend le risque chirurgical, sous la responsabilité
individuelle de chaque chirurgien, et également, nous semble-t-il, le
risque collectif lié à l’organisation et à la répartition des moyens.
Ces réflexions conduisent, dans cette perspective, à s’interroger sur
la place à accorder à la chirurgie pédiatrique au sein du système de
soins.

Abstract
The operative and surgery-related risks are sometimes confused
with hazard. The difference is that unlike hazards, these risks can
and must be reduced to a minimum by prevention and management.
We must be concerned with every aspect of the patient’s
management: the personal surgeon’s responsibility is as important
as the constant effort to maintain a proper organization of the
paediatric surgery unit using the human and financial resources
available to their best.
The proper management of surgery-related risks, largely under the
surgeon’s responsibility, should allow better relations between
surgeons and their patients.

Séance du mercredi 2 avril 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
A propos du procès-verbal : Y CHAPUIS (Paris) à propos de la communication de C PROYE et coll du 26 mars 2003 : Résultats tardifs de la chirurgie parathyroïdienne unilatérale : nouvelle philosophie ou désastre économique sans progrès chirurgical ?

Résumé
Le but de ce travail était d'évaluer les résultats des colectomies en urgence pour volvulus du côlon. Cette étude rétrospective portait sur 50 dossiers de volvulus du côlon colligés à la Clinique Chirurgicale du CHU Aristide Le Dantec de Dakar de janvier 1994 à décembre 2000. Elle concernait 42 hommes et 8 femmes d'âge moyen 42 ans. Tous les patients présentaient un tableau de syndrome occlusif franc évocateur d'un volvulus colique qui posait l'indication de la laparotomie ; celle-ci était toujours une médiane xypho-pubienne. Les patients étaient divisés en deux groupes. Le groupe I concernait 13 patients ayant eu une colectomie idéale et le groupe II, 37 patients, qui avaient bénéficié d'une colectomie associée à une colostomie selon Bouilly-Volkman (n=23) ou selon Hartmann (n=14) ; suivie d'un rétablissement de la continuité colique après un délai moyen de 1 mois. La mortalité et la morbidité étaient comparées pour les deux groupes. La mortalité globale était de 12% (6/50). Dans le groupe I elle était de 30,76% (4/13) et de 5,4% (2/37) dans le groupe II. Le taux de morbidité globale était de 14%. Dans le groupe I le taux de morbidité était de15,3% et de 13,5% dans le groupe II. Le taux de mortalité est plus élevé après colectomie idéale qu'après colectomie en deux temps. Nous recommandons la colectomie en deux temps, en urgence, dans la prise en charge du volvulus du côlon en Afrique.

Résumé
Décrite par Mondor en 1939 dans les Mémoires de l'Académie de Chirurgie, le " phlébite en cordon de la paroi thoracique " survient après traumatisme de la paroi thoracique ou après traitement d'un cancer du sein. Sa description est claire mais sa physiopathologie et son traitement le sont moins. C'est à l'occasion d'échecs répétés des traitements classiques de phlébite que nous avons envisagé une autre cause dans la genèse de cette maladie. Toute agression sur les aponévroses de la paroi thoracique et sur la partie inférieure de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire cicatrise de façon rétractile. Il s'ensuit, surtout après curage axillaire, soit une gêne à l'abduction du bras voire même à l'extension de l'avant-bras, soit l'apparition du fameux cordon de la maladie de Mondor, les deux pouvant être associées. La rupture de cette bride par simple traction fait disparaître les symptômes en quelques secondes au prix d'une douleur aiguë mais brève, alors que héparine et anti agrégants plaquettaires restent sans effet. En conclusion, si la maladie de Mondor existe bien, elle est liée à une pathologie rétractile des aponévroses de la paroi thoracique plutôt qu'à une phlébite.

Résumé
La reconstruction du palais est complexe et c'est grâce à l'avènement des lambeaux pédiculés et plus récemment des transplants libres que cette chirurgie s'est développée. De janvier 1988 à mai 1997, trente huit patients ont été opérés pour la reconstruction du palais par transplant libre. L'âge moyen des patients était de 56 ans (extrêmes : 12 à 90 ans). Il s'agissait de cancer (n=33), de lésions par balle (n=3) et de fente labio palatine avec rétro-maxillie (n=2) après échecs de multiples tentatives de fermeture. Sur les 33 cas de cancer, 17 patients avaient déjà été traités exclusivement par chirurgie (n=10), par radiothérapie (n=5), par chimiothérapie (n=2). Les 16 autres malades ont subi l'exérèse et la reconstruction dans le même temps opératoire. Les transplants utilisés étaient le transplant antébrachial (n=13), le transplant scapulaire (n=22), le transplant de péroné (n=3). Le taux de complications était de 18.7 %, dont 2 nécroses rattrapées avec succès par un deuxième transplant. Le délai moyen de reprise de l'alimentation a été de 10 jours. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 17 jours. La phonation était excellente ou bonne dans 29 cas. Dans les cas complexes où la résection de l'infrastructure était complète, ou lorsqu'il n'existait pas de support antérieur pour soutenir le nez, un transplant libre osseux a été utilisé : l'omoplate ou le péroné, avec une palette cutanée associée. L'utilisation d'implants ostéo-intégrés dans le maxillaire résiduel et le transplant osseux a été réalisée pour appareiller les patients. Dans les 16 reconstructions primitives, le choix du transplant, myocutané ou osseux vascularisé, était dicté par l'état dentaire restant. Les transplants libres avec microchirurgie constituent un progrès remarquable en matière de qualité de vie pour les reconstructions du palais.

Résumé
La rhinoplastie moderne ne doit plus se faire aux dépens de la fonction
nasale. La rhinoplastie fonctionnelle et esthétique, conservatrice
de l'auvent nasal, qui s’adresse essentiellement aux nez cyphotiques
ou « sous-tension », répond à ces objectifs. Elle évite la plupart
des séquelles morpho-fonctionnelles des rhinoplasties classiques
et conserve un aspect naturel au nez qui, de surcroît, vieillit
bien. Mais cette rhinoplastie moderne ne résout pas toutes les causes
dysmorphiques ou dysfonctionnelles d'obstruction nasale et il
faut souvent y associer le traitement simultané des anomalies septoturbinales
ou la correction de fosses nasales étroites par disjonction
intermaxillaire. La rhinoplastie fonctionnelle et esthétique vise à
harmoniser la morphologie nasale et faciale tout en préservant ou en
restaurant la fonction nasale. La réduction du nez est obtenue non
pas en amputant la bosse nasale, mais en diminuant la hauteur du
septum responsable de la projection du nez. La conservation de
l’auvent nasal minimise le décalage entre l’auvent nasal proprement
dit et l’auvent narinaire et rend inutile la plupart des gestes complémentaires
sur l’auvent narinaire ou les limite le plus souvent à une
simple projection.
Cette rhinoplastie, plus anatomique et plus physiologique que la
rhinoplastie classique à « toit ouvert », ne règle cependant pas tous
les problèmes: les anomalies septo-turbinales, les fosses nasales
étroites doivent être traitées conjointement.
L’aspect naturel du nez opéré, la stabilité des résultats esthétique et
fonctionnel à long terme, la diminution des gestes nécessaires sur la
pointe du nez et enfin l’amélioration ventilatoire habituelle nous ont
encouragé à persister dans cette voie depuis 15 ans (plus de 1000
cas opérés suivant cette méthode).

Abstract
Today’s rhinoplasty should not affect nasal ventilation. By preserving
the nasal vault, functional and aesthetic rhinoplasty fulfills this
condition. The main indication is the treatment of cyphotic or tension
nose. Rhinoplasty prevents most morpho-functional complications
of conventional procedures and achieves a natural-looking
nose that ages well. However, this technique is not panacea for all
dysmorphic or dysfunctional causes of nasal obstruction. Treatment
of septo-turbinal abnormalities and narrow nasal fossa must be performed
concurrently by turbinoplasty and intermaxillary disjunction.
The natural looking operated nose, the long term stability of fun ctional
and aesthetic results, the decrease of surgical procedures on
the tip of the nose and finally the usual ventilatory improvement
have enticed us to pursue in this way (over 1000 functional and
esthetic rhinoplasty procedures performed in the last 15 years).