Séance du mercredi 22 novembre 2000

CHIRURGIE HEPATIQUE
15h00-17h30 - Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
Le but de cette étude rétrospective a été d’évaluer les résultats des résections veineuses mésentériques et/ou portales (RVMP), au cours des duodénopancréatectomies. De Janvier 1990 à Mars 1999, 150 malades ont été opérés par duodénopancréatectomie pour une tumeur de la tête du pancréas ou de la région péri-ampullaire. Une RVMP a été réalisée au cours de la duodénopancréatectomie chez 31 malades. La mortalité et la morbidité postopératoires, ainsi que la durée d’hospitalisation, chez les malades avec RVMP (respectivement 3,2 %, 48,4 % et 22 jours) étaient comparables à celles des malades sans RVMP (respectivement 2,5 %, 47,1 % et 26 jours). Aucun décès postopératoire n’est survenu après RVMP dans la partie la plus récente de notre étude (24 malades depuis 1994). Chez les 87 malades ayant un adénocarcinome excréto-pancréatique, la survie était comparable entre les 21 malades avec RVMP et les 66 malades sans RVMP (survie à trois ans : 22 % versus 24 %). La résection veineuse mésentérico-porte au cours des duodénopancréatectomies n’augmente pas les complications postopératoires de ces exérèses pancréatiques. Par ailleurs, ces résections veineuses, à condition d’être curatives, permettent d’espérer un gain de survie.

Résumé
Ces dix dernières années, les progrès en pharmacologie, l’amélioration des techniques endoscopiques, le développement du TIPS et l’essor de la transplantation hépatique ont modifié l’approche chirurgicale de l’hypertension portale. La place actuelle de l’anastomose porto-cave (APC) est, ici, discutée, dans le cas d’hémorragies digestives incontrôlables, en s’appuyant sur une série de 30 APC réalisées en urgence (Blackmore en place pour la plupart), sur une période de quinze ans, au CHU de Caen. Les résultats (mortalité, efficacité à court et long terme) justifient l’utilisation de cette procédure, à condition de sélectionner les patients, de s’entourer d’une réanimation adéquate et de poser l’indication opératoire au moment opportun.

Résumé
De 1995 à 1999, 127 femmes porteuses d’une tumeur bénigne du foie ont été prises en charge. Un diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale (HNF) a été porté dans 96 cas (76 %) par l’imagerie seule. Dans les 31 cas restants (24 %), un examen histologique a été nécessaire car l’imagerie ne permettait pas de porter le diagnostic d’HNF. La méthode employée comportait une biopsie chirurgicale à l’aiguille obtenue au cours d’une cœlioscopie et assortie d’un examen histologique extemporané. La performance de cette méthode dans le diagnostic de l’HNF montrait une sensibilité de 78 % et une valeur prédictive positive de 100 %. Au total, sur l’ensemble de la série, le diagnostic d’HNF a été porté dans 93 % des cas et celui d’adénome hépatique dans 7 % des cas. Tous les adénomes (8 cas) ont été réséqués. Seules 13 % des 113 HNF ont été réséquées. Cette attitude a permis d’obtenir un diagnostic dans 100 % des cas, par l’imagerie seule dans 80 % des cas, par une biopsie dans 10 % et par l’exérèse dans 10 %. Ainsi, ces femmes jeunes peuvent avoir un diagnostic de certitude évitant ainsi des exérèses hépatiques inutiles ou des surveillances prolongées également inutiles et entravant la qualité de vie de ces patientes.

Résumé
Dans cette étude, 35 patients porteurs de métastases hépatiques de cancer colo-rectal ont été traités par une approche combinée associant une chirurgie d’exérèse des lésions résécables à un traitement par cryothérapie des lésions souvent contro-latérales qui n’étaient pas résécables. Les résultats à long terme de ces patients ainsi traités font apparaître une survie à 5 ans de 30 %. L’approche combinée permet donc d’offrir à certains patients non résécables un bénéfice de survie comparable à celui de la chirurgie d’éxérèse conventionnelle.

Résumé
Les progrès techniques de la chirurgie et de la transplantation hépatiques autorisent la réalisation d’hépatectomies de six segments anatomiques du foie. Le risque principal de ces résections extrêmes est l’insuffisance hépatique sévère, première cause de mortalité des hépatectomies. Le risque d’insuffisance hépatique peut être apprécié par l’évaluation morphologique (incluant la scanographie volumétrique) et biologique (incluant la clearance du vert d’indocyanine). Ce risque peut être prévenu par les techniques d’embolisation portale préopératoire. Les lésions d’ischémie et de revascularisation du foie restant doivent être limitées par une adaptation des techniques de contrôle vasculaire : du clampage pédiculaire simple aux techniques plus complexes d’exclusion vasculaire du foie avec refroidissement du parenchyme hépatique et circulation extracorporelle portocavo jugulaire. L’expérience du Centre Hépato-biliaire des résections hépatiques de six segments est présentée pour illustrer ces différents points.

Résumé
La localisation, le volume ou le nombre (métastases) des tumeurs hépatiques peuvent imposer une résection majeure. La volumétrie hépatique est une aide à la décision opératoire et peut permettre d’indiquer une embolisation portale afin d’hypertrophier le foie " restant ". En effet, le pourcentage de parenchyme hépatique fonctionnel restant après exérèse est essentiel pour limiter " le risque " postopératoire. Cent cinquante trois malades ont eu une reconstruction tridimensionnelle hépatique avec calcul volumétrique ; 79 malades ont eu une résection hépatique dont 23 après une embolisation portale droite.

Résumé
Les bons résultats de la transplantation hépatique (TH) entraînent une extension de ses indications et une inadéquation grandissante entre les receveurs potentiels et le nombre de greffons disponibles. Le but de ce travail était d’évaluer la faisabilité de la bipartition d’un greffon hépatique pour TH chez deux adultes. Nous avons colligé les informations concernant 100 prélèvements hépatiques consécutifs (janvier 1998 - mai 2000) réalisés chez des donneurs en état de mort encéphalique par la même équipe de transplantation et selon la même technique de prélèvement par canulation aortique exclusive. Nous avons défini 4 groupes de critères de faisabilité de la bipartition d’un greffon pour deux adultes, évoluant en fonction du déroulement chronologique du prélèvement : 1) critères initiaux: âge < 50 ans, poids > 60 Kg, transaminases < 500 UI/l et GGT < 2N ; 2) critères de prélèvement et de préparation du greffon : aspect macroscopique normal du greffon, stabilité hémodynamique au cours du prélèvement, poids du greffon > 1500 gr ; 3) critères anatomiques : absence de duplication biliaire ou artérielle de type (II + III) et IV ; 4) critères histologiques connus a posteriori (biopsie du greffon réalisée en fin de TH) : absence de lésions de conservation sévères. Si l’on avait envisagé à chaque fois la possibilité d’une bipartition et appliqué les critères que nous avons définis, 47 greffons auraient été écartés selon les critères initiaux, 34 au moment du prélèvement, 6 selon les critères anatomiques et histologiques. Finalement, 13 greffons auraient été retenus pour une bipartition entre deux adultes. La bipartition d’un greffon hépatique pour deux adultes pourrait être une solution au problème de la pénurie de greffons, permettant selon les critères que nous avons étudiés une augmentation du nombre de greffons de l’ordre de 13 %. Elle nécessite la maîtrise d’un certain nombre d’éléments techniques (apprentissage de la bipartition par les équipes de TH) et logistiques (nécessité de moyens importants en matériel, en personnel médical et paramédical, problème de la répartition des 2 greffons).

Séance du mercredi 17 janvier 2001

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le but de ce travail est de rapporter l’attitude chirurgicale dans les sténoses gastriques corrosives. Il faut distinguer les sténoses gastriques pures des sténoses gastriques associées avec des lésions de l’œsophage ou sténoses œsogastriques. On peut même y ajouter une troisième catégorie de lésions qui intéressent aussi le pharynx ou sténoses pharyngo-œsogastriques. La lésion caractéristique est de siège pré-pylorique et l’auteur propose le nom de "sténoses pré-pyloryques postcaustiques". Les sténoses gastriques sont constituées déjà après 3 semaines alors que les sténoses œsophagiennes apparaissent seulement après 6 mois. Leur traitement chirurgical est discuté et deux procédés originaux sont présentés : "l’antrectomie segmentaire intravasculaire en Y-V" et "la jéjunostomie transgastrique". Le premier est indiqué dans les sténoses gastriques pures et le second dans les sténoses œsogastriques. Ce travail repose sur une statistique personnelle de 191 cas qui est analysée.

Résumé
La face qui assure une fonction de relation, de mastication et de phonation paie un lourd tribut en traumatologie. Les traumatismes faciaux sont rarement isolés, mais le plus souvent s’intègrent dans un contexte de polytraumatisme. Le traumatisme facial est le plus souvent craniofacial auquel s’ajoutent des lésions des viscères et des membres. La prise en en charge de ces traumatisés a évolué du fait : - de l’amélioration des techniques d’anesthésie-réanimation, - des progrès de l’imagerie qui ont permis des bilans plus précis, -du développement du matériel d’ostéosynthèse miniaturisé. Au-delà des lésions des membres, des lésions viscérales et des lésions crânienne pures, le traumatisme facial apparaît comme polymorphe avec : - des lésions osseuses , - des lésions d’organes nobles faciaux, - des lésions vasculaires ainsi que des lésions cutanées avec délabrements et séquelles cicatricielles. Le polymorphisme traumatique nous a amenés depuis de nombreuses années à envisager la réparation primaire globale de toutes les lésions en un temps. L’analyse de cette activité a permis de tirer les conclusions suivantes : -la réparation primaire globale permet d’éviter des séquelles majeures ; -elle réduit le nombre d’interventions ainsi que la durée d’hospitalisation et par conséquent réduit les coûts; -elle permet une réinsertion sociale beaucoup plus rapide. Ce résultat est obtenu grâce à une meilleure organisation des urgences et surtout à la présence permanente d’équipes multidisciplinaires bien formées à ce type de chirurgie.

Résumé
Les auteurs rapportent leur expérience de 5 prostatectomies radicales réalisées par laparoscopie à l’aide du robot Intuitive. Cinq patients (moyenne d’âge : 58 ans), atteints d’un cancer de prostate localisé (4 T1c, 1T2a avec un PSA moyen de 13) ont subi une prostatectomie radicale laparoscopique entièrement réalisée grâce à un télémanipulateur. L’instrument est composé d’un pied articulé comprenant trois bras dont l’un maintient l’optique et les deux autres permettent la télémanipulation avec différents instruments (ciseaux, pinces, coagulateurs). La console de travail est située à distance et permet au chirurgien un contrôle visuel 3D du champ opératoire et une télémanipulation à l’aide de manettes lui permettant de déplacer directement l’optique et les instruments. La durée opératoire moyenne a été de 3h 38, la dissection a été faite par voie transpéritonéale, puis la prostate a été disséquée de façon antégrade en préservant les bandelettes neuro-vasculaires. La suture urétro-vésicale a été faite avec le télémanipulateur en utilisant en moyenne 9 sutures de Polysorb 3/0. Les suites opératoires ont été simples ; le patient est sorti en moyenne à j5,5 et la durée de sonde vésicale a été de 6,5 jours. Aucune complication n’a été notée. Si le bénéfice pour le malade d’une telle télémanipulation ne nous est pas apparu évident, pour le chirurgien en revanche, la moindre fatigue a été très nettement ressentie ainsi que la facilité avec laquelle l’anastomose urétro-vésicale a pu être réalisée. Un tel concept de télémanipulation laisse entrevoir à l’avenir la possibilité pour un chirurgien senior de contrôler plusieurs salles d’opération à partir d’un poste central équipé d’une console qui pourrait reprendre la manipulation dans chaque salle à tout instant.

Résumé
Depuis sa création, il y a plus d’un siècle, l’inversion circulatoire obtenue par fistule artério-veineuse entre vaisseaux adjacents, donc loin des zones en ischémie, est une méthode controversée. Depuis 25 ans, afin d’éviter des amputations chez les patients ne pouvant pas être traités par des méthodes conventionnelles, nous avons changé la conception dans l’emploi de la circulation inversée, en amenant le sang directement aux zones en vraie ischémie, ce qui a donné des résultats encourageants. Entre janvier 1974 et juillet 2000, nous avons réalisé 60 artérialisations veineuses périphériques (AVP) chez 59 artéritiques ; 41 hommes et 18 femmes, d’âge moyen 72 ans (extrêmes : 49 à 95 ans), dont 25 diabétiques. Cinquante patients étaient au stade IV et 9 au stade III-B. L’AVP a été réalisée par l’entremise d’un pontage veineux inversé, réunissant vers l’amont une artère donneuse (fémorale ou poplitée) et vers l’aval une veine du pied, de préférence la veine marginale interne. L’anastomose distale périphérique doit être impérativement faite en termino-latérale, d’une part pour assurer la nutrition tissulaire par la circulation inversée (flux centrifuge), et d’autre part pour évacuer l’excès de sang (flux centripète), après avoir détruit les valvules des axes veineux à l’avant-pied. Des 60 membres ainsi artérialisés, 36 ont été des succès (60 %), dont 7 à court terme ( entre 1 mois et 1 an), 15 à moyen terme (entre 1 an et 5 ans) et 14 à long terme (5 ans et plus). Sur les 15 succès à moyen terme, la durée moyenne de perméabilité du pontage a été de 1 an. Trois patients sont décédés, six ont été perdus de vue et 6 sont encore en vie ; quatre d’entre eux ont un pontage perméable. Sur les 14 succès à long terme, l’occlusion spontanée du pontage est survenue 2 ans et 2 mois en moyenne après l’artérialisation. Malgré cette occlusion, le résultat favorable s’est maintenu jusqu’au décès survenu, en moyenne, 9 ans après l’artérialisation (extrêmes : 5 et 15 ans). Les 24 autres cas ont été des échecs suivis d’une amputation majeure. Il n’y a eu aucun décès directement attribuable à l’inversion circulatoire. Aucune surcharge cardiaque ne s’est manifestée. Certains points restent encore à étudier, notamment au niveau de la microcirculation. D’après nos résultats, l’AVP peut être considérée comme une méthode de revascularisation à part entière.

Résumé
L’exploration de la microcirculation dans le domaine de la chirurgie reconstructrice se heurte au manque d’adéquation entre les connaissances physiologiques fondamentales, leur théorisation et leur application au milieu biologique. De manière à analyser les modifications du flux microcirculatoire lors des transplantations tissulaires microchirurgicales, un prototype de vélocimètre Doppler laser spécifique à l’utilisation au bloc opératoire, a été élaboré par le laboratoire de Biorhéologie et d’hydrodynamique physico-chimique URA 343-CRS. Un protocole clinique a alors pu être mis en place, s’attachant à objectiver la microcirculation distale lors de la revascularisation des lambeaux, étendu à une étude de 50 transplantations tissulaires. Les résultats obtenus confirment les situations expérimentales, ainsi que leur analyse théorique et leur simulation numérique. L’analyse des spectres per et postopératoires en temps réel permet une évaluation qualitative du flux.La valeur des paramètres apporte en valeur relative une estimation quantitative du flux. Les résultats mettent en évidence les modifications de spectres caractéristiques des vascularisations de type unidirectionnel, tels les lambeaux digestifs, ou de type poreux, tels les lambeaux osseux. La sensibilité de la méthode permet, d’une part, un étalonnage pour chaque patient du zéro biologique et, d’autre part, une observation des latences physiologiques de revascularisation des tissus distaux en cas de lambeau à méso-vasculaire axial, par exemple, latence réduite sur les réseaux de type terminal. L’implication des phénomènes rhéologiques et hydrodynamiques est fondamentale dans l’évaluation du flux microcirculatoire. Leur évaluation est difficile de manière non invasive, mais leur maîtrise confirmerait la validité de la méthode. Les perspectives d’utilisation de l’infra-rouge, d’analyseurs surfaciques et de leur couplage à l’image augmentent considérablement le champ d’application de la méthode tant en matière de recherche physiologique que de monitorage clinique.

Séance du mercredi 15 mai 1996

Séance du mercredi 13 décembre 2000

CHIRURGIE DU RECTUM
15h00-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Michel MALAFOSSE

Résumé
Le développement d’une sténose complique 4 à 30% des anastomoses colo-rectales. La majorité de ces sténoses est représentée par des diaphragmes de hauteur inférieure à 1 centimètre, aisément dilatables. A l’opposé, 30% des patients ont une sténose sévère qui ne peut être simplement traitée et impose une réintervention. Nous rapportons notre expérience chez 27 patients opérés en 5 ans. La sténose était située à une distance moyenne de 9,5 centimètres (± 3,3 cm) de la marge anale, avait un diamètre moyen de 3,8 mm (± 3,07 mm) et une longueur moyenne de 3,29 centimètres (± 1,1 cm). Sept patients ont eu une résection-anastomose colo-rectale itérative et 20 une anastomose colo-anale selon la technique de Soavé. La mortalité a été nulle et le transit intestinal a été rétabli chez tous les opérés. L’ensemble des patients était satisfait du résultat avec un recul moyen de 28,7 mois.

Résumé
Le but de l’étude a été de déterminer l’incidence pronostique de l’envahissement des marges circonférentielles d’exérèse rectale pour cancer comportant une ablation totale du mésorectum. L’envahissement des marges circonférentielles du mésorectum a été défini par la présence histopathologique de tissu néoplasique à moins de 1 mm des tranches de section après exérèse à visée curative. Ont été exclus de l’étude les exérèses palliatives, les cancers confinés à la paroi rectale (T1-T2) pour lesquels le risque d’envahissement des marges est nul et les malades porteurs de métastases à distance. Cent soixante cinq exérèses à visée curative pour cancer dépassant les parois du rectum (T3-T4) sans métastase hépatique ont été incluses (4,1% des patients ont été perdus de vue pendant les 5 ans de suivi). Dix neuf patients (11,5%) ont eu des marges envahies et 146 des marges saines. Le risque d’envahissement des marges a été plus important pour les exérèses mutilantes, les lésions bas situées et les tumeurs T4. La survie à 4 ans a été de 29% lorsque la marge était envahie et de 74,4% lorsqu’elle ne l’était pas (p < 0.001). Le risque de récidives loco-régionales à 2 ans a été de 19% et de 9,8% selon que la marge circonférentielle était envahie ou non (ns). En analyse multi-variée, seul l’envahissement ganglionnaire et l’envahissement des marges circonférentielles ont eu un impact significatif sur la survie. Après exérèse totale du mésorectum, l’envahissement des marges circonférentielles n’a pas été un facteur statistiquement significatif de récidive loco-régionale. En revanche, il a été un facteur indépendant de survie, témoignant de la gravité des lésions.

Résumé
Pour les cancers du très bas rectum, à moins de 2 cm du sphincter anal, la résection intersphinctérienne (ablation d’une partie ou de la totalité du sphincter interne) précédée d’une radiothérapie, peut être une alternative à l’amputation abdomino-périnéale. Pendant une période de 10 ans, 40 patients ont eu une chirurgie conservatrice pour une tumeur située entre 2 et 4,5 cm de la marge anale, la majorité des lésions étant des stades T3. A l’exception des petites tumeurs (stade T2), une radiothérapie préopératoire a été réalisée, et l’exérèse rectale était effectuée six semaines plus tard. Les marges de résection distale et latérales étaient microscopiquement saines dans plus de 95% des cas. Avec un recul moyen de 3 ans, aucune récidive locale n’a été suspectée et 80% des patients étaient vivants. La moitié des patients avaient une continence normale, l’autre moitié des fuites mineures occasionnelles, les résultats étant meilleurs avec un réservoir colique.

Résumé
Dans une série de 168 cancers du rectum opérés entre 1996 et 1999, nous avons sélectionné une cohorte de 90 malades porteurs d’une tumeur du moyen-bas rectum classée T3-T4, M0 (critère d’inclusion : T = 7 cm de la marge anale). Tous les malades opérés pendant cette période ont eu une radio-chimiothérapie préopératoire (T3 N+ T4). Les T4 représentent 10% de la population ; 47% des tumeurs étaient antérieures, 36% postérieures et 17% circonférentielles avec trois T4 dans chaque groupe. Un élargissement de nécessité a été réalisé chez 5 malades (5,5%). Dans cette série, la survie globale à 5 ans est de 84 % et la survie actuarielle sans récidive est de 70%. Elle est liée au sexe (il n’y a eu aucune récidive chez les femmes), à la situation antérieure ou circonférentielle de la tumeur (les récidives sont dans ce groupe) et à une marge circonférentielle < 1mm (p < 0.007). C’est dans les tumeurs du moyen-bas rectum étendues que peut se poser le problème d’un élargissement de l’exérèse dont la décision est difficile chez l’homme en raison des implications de l’exérèse du bloc vésico-prostatique. Les indications d’élargissement et l’importance d’un traitement néo-adjuvant en cas de tumeur fixée sont discutées.

Résumé
Le prolapsus du rectum peut être traité soit par voie périnéale (procédé de Delorme ou résection selon Altemeier), soit par voie abdominale en ayant recours à une rectopexie, dont la modalité la plus répandue en France semble être celle au promontoire, à l’aide de bandelettes prothétiques (technique de Orr-Loygue). Les résultats de ce dernier procédé sont bien connus, s’agissant en particulier de l’abord laparotomique ; en revanche, ceux de la laparoscopie, notamment en raison de séries encore courtes et au recul limité , ne sont souvent que parcellaires. A propos d’une expérience de chirurgie laparoscopique colo-rectale portant sur 300 cas (1992-1999), dont 17 cas soit 6% concernaient une rectopexie promontorienne prothétique pour une procidence interne ou un prolapsus extériorisé du rectum, il nous a paru intéressant d’apporter notre contribution aussi bien sur les aspects chirurgicaux que fonctionnels, ces derniers étant d’autre part étayés par les données de la littérature.

Séance du mercredi 29 novembre 2000

CHIRURGIE RADIO-GUIDEE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Claude JANSER

Résumé
Après l'avènement des traitements conservateurs du cancer du sein, la désescalade thérapeutique connaît un nouveau palier avec le développement des techniques d'identification du ganglion axillaire sentinelle (GAS). La fiabilité de la méthode est maintenant bien établie et elle est devenue une routine pour de plus en plus d'équipes, évitant ainsi à de nombreuses femmes la réalisation du curage axillaire et la morbidité qui lui est associée. La méthode colorimétrique a été la première technique décrite mais de nombreuses équipes préfèrent rechercher les ganglions sentinelles par la chirurgie radio-guidée, associée ou non à la technique précédente. Après l'apprentissage de la technique, le taux de détection est de l'ordre de 95% en des mains expertes. Le strict respect des indications (tumeurs de moins de 2 centimètres à aisselle libre), permet de minimiser le risque de faux négatifs, qui est de l'ordre de 5 à 8% selon les auteurs. Si une standardisation des techniques d'individualisation du GAS semble se dessiner, plusieurs interrogations ou controverses persistent. Celles-ci portent sur le site optimal d'injection, l'intérêt de l'imagerie préopératoire mais aussi sur la place de la technique dans les cancers intracanalaires, après chimiothérapie néo-adjuvante ou exérèse tumorale préalable et enfin sur la conduite chirurgicale à adopter devant une atteinte métastatique histologique du GAS ou devant sa localisation mammaire interne.

Résumé
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intérêt de la détection du ganglion sentinelle à l’aide d’une lympho-scintigraphie dynamique puis d’un geste opératoire radio-guidé. De janvier 1998 à septembre 2000, 91 malades porteurs d’un mélanome malin (MM) de stade I ont été inclus dans cette étude prospective. Les MM étaient répartis de la façon suivante : membres supérieurs (n=18), membres inférieurs (n=38), tronc (n=16), tête et cou (n=17), autres (n=2). L’indice de Breslow médian était de 1,8 mm. Une lympho-scintigraphie était réalisée, après injection intra-dermique de sulfure de Rhénium sous forme colloïdale marqué au technétium 99M puis en peropératoire, une sonde de détection aidait à la recherche du ganglion sentinelle. Quatre vingt onze malades ont été évalués, il y a eu un échec de la scintigraphie. Un ganglion sentinelle a été trouvé chez 90 patients (sensibilité = 99 %). Le nombre moyen de ganglions sentinelles détectés par malade était de 1,5. Le ganglion sentinelle était indemne de métastases chez 78 patients (86 %), 5 patients ont eu une récidive (6,4 %). La spécificité de la méthode est donc de 93,6 %. Douze malades avaient un envahissement métastatique du ganglion sentinelle (13,3 %). Un curage thérapeutique a été réalisé chez 11 patients (un cas de refus), dans 5 cas (45,5%), seul le ganglion sentinelle était envahi. Chez 6 patients, il existait d’autres ganglions envahis lors du curage ganglionnaire. Le suivi de ces patients a montré une évolution métastatique chez 5 des 12 patients (41 %). Cette étude démontre qu’un ganglion sentinelle peut être identifié dans pratiquement tous les cas chez des malades porteurs d’un MM de stade I et que les malades porteurs d’un ganglion sentinelle métastatique ont un taux de récidive au moins 6 fois supérieur. La technique de détection du ganglion sentinelle permettant une indication individuelle et non plus statistique du curage ganglionnaire nous paraît préférable à une attitude de surveillance clinique simple, n’indiquant un curage ganglionnaire qu’en cas d’apparition d’anénopathie.

Résumé
Pour améliorer la qualité de l’exérèse chirurgicale chez 54 patients traités pour cancer différencié de la thyroïde et ayant une maladie persistante ou récidivée, le protocole suivant a été utilisé : -administration thérapeutique de 100 mCi d’iode 131 à j0, -scintigraphie corps entier à j4, -chirurgie radio-guidée à j5, contrôle scintigraphique post-chirurgical à j7. Ce protocole a été associé à une imagerie conventionnelle (échographie cervicale, scanographie cervico-médiastinale).Tous ces patients avaient déjà été opérés (thyroïde, ganglions) et traités par l’iode 131 (1 à 7 traitements). L’apport de la technique a été considéré comme décisif chez 20 patients (dissection difficile dans la sclérose, situations anatomiques particulières des ganglions métastatiques). Chez 26 patients, l’utilisation de la sonde a facilité la détection des formations fixantes, et dans tous les cas a permis de contrôler le caractère complet de l’exérèse chez 46 patients. La disparition des fixations était confirmée en postopératoire par la scintigraphie chez 46 patients. Les 8 échecs se répartissent en échecs de l’exploration chirurgicale (pas de foyer retrouvé chez 4 patients) et échecs liés à une mauvaise interprétation des foyers fixants (2 fixations thymiques, 2 fixations au niveau des glandes salivaires).

Résumé
Soixante quinze patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire ont été opérés sous chirurgie radioguidée dans les 150 à 180 minutes suivant l’injection d’une dose diagnostique de MIBI et la réalisation d’une scintigraphie planaire et oblique. Les patients porteurs de lésions thyroïdiennes chirurgicales ou suspects de présenter une atteinte multiglandulaire ont été exclus. Un gradient de 20% entre le bruit de fond et la captation tissulaire a été considéré comme diagnostic de tissu parathyroïdien. Cette méthode de détection est techniquement difficile, les variations de captation étant considérables avec la variation de l’angle d’application de la sonde du fait de l’intensité du bruit de fond thyroïdien. Notre expérience a permis de mettre en évidence l’existence d’un gradient physiologique entre le cadran supérieur et le cadran inférieur homolatéral du cou, du fait de la plus grande proximité des vaisseaux médiastinaux. Les gradients doivent être considérés comme significatifs entre la droite et la gauche et non entre cadrans supérieur et inférieur homolatéraux. Quatorze pour cent des scintigraphies préopératoires étaient négatives et la radiodétection était contributive dans 7% des cas. Dans 93% des cas, la chirurgie radioguidée n’a fait que confirmer les données de la scintigraphie préopératoire. L’apport de cette technique parait assez limité, mais peut être utile surtout en cas de réintervention.

Résumé
La faisabilité de la détection du ganglion sentinelle (GS) et sa contribution à la réduction de la morbidité postopératoire ont été analysées dans une série de 12 patientes traitées de juillet 1998 à juillet 2000 pour cancer invasif de la vulve (4T1N0, 6T2N0 epitheliomas épidermoïdes, 2 mélanomes malins). L'âge moyen des malades était de 66 ans (extrêmes: 22-78). L'individualisation du GS a été effectuée après injection péritumorale de colorant vital Bleu Patent (GUERBET, France) dans 1 cas, de 14.8MBq de 99m sulfure de rhénium (NANOCIS, France) dans 3 cas et par combinaison des deux techniques dans 8 cas. Les clichés de lymphoscintigraphie ont été pratiqués à la 30e et 120e minute. La radiodétection peropératoire du GS a été réalisée au moyen d'une sonde NAVIGATOR (TYCO, USA). Tous les GS identifiés ont fait l'objet d'un examen anatomopathologique standard, de coupes sériées, d'une étude immunohistochimique et, pour les derniers cas de la série, d'une analyse extemporanée par cytologie d'apposition. Le taux d'individualisation du GS a été de 83% (10/12). Le nombre moyen de GS prélevés a été de 1.5 (extrêmes: 1-3). Le GS était métastasé dans 3 cas (30%) avec une atteinte monoganglionnaire isolée dans 2 cas. Le traitement de la tumeur primitive a consisté en une vulvectomie totale (10 cas), partielle (1 cas) et une excision large (1 cas).Une lymphadénectomie sélective (adénectomie sentinelle exclusive) a été pratiquée dans 7 cas, complétée par un curage inguino-fémoral dans 4 cas et inguinal-superficiel dans 1 cas. Aucune morbidité spécifique ou séquelle tardive de la lymphadénectomie sélective n'a été observée. Le recul moyen de la série est de 17 mois (extrêmes: 1-26). Le taux de récidive locale est de 8.3% (1/12) en rapport avec un défaut d'identification du GS par la technique d'injection du colorant lymphotrope. S'inscrivant dans le cadre d'une chirurgie mini-invasive faisable et prometteuse, la lymphadénectomie sélective nécessite néanmoins une évaluation multicentrique complémentaire avant d'être considérée comme un nouveau standard thérapeutique des cancers vulvaires invasifs aux stades précoces.

Séance du mercredi 7 février 2001

GERONTO-CHIRURGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel BUSSONE

Séance du mercredi 31 janvier 2001

INSTALLATION DU BUREAU POUR 2001
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La commission Enseignement, problèmes hospitalo-universitaires de l’Académie nationale de médecine a décidé d’entreprendre une étude des raisons de la désaffection croissante pour les carrières hospitalo-universitaires. Une enquête réalisée auprès de 2010 chefs de service et non chefs de service, PU-PH de 12 CHU dont 9 de province et 3 de Paris retenus par tirage au sort, a connu 44,3% de réponses, un chiffre exceptionnel qui traduit l’ampleur du malaise. L’étude analytique de ces réponses effectuée en collaboration avec la faculté de sociologie de l’Université Marc Bloch de Strasbourg, permet de retenir quatre facteurs majeurs : la surcharge des tâches administrative, de commissions, d’enquêtes de toutes sortes qui empêchent les "sondés" de faire face à leur tâche première qui est celle de soins. Un grief majoré par le fait qu’à l’issue de ces réunions, la décision finale est le plus souvent prise par les seuls administratifs ; -la difficulté d’assurer la triple fonction de soins, d’enseignement et de recherche, à laquelle est venue s’ajouter une quatrième, de gestion ; - la dégradation de l’autorité du chef de service, auquel incombent des responsabilités croissantes que la dilution de son pouvoir ne lui permet plus d’assumer ; -l’inadaptation des émoluments à des obligations de travail en constante augmentation. En se basant sur ces quatre points, l’Académie nationale de médecine a formulé tout un ensemble de propositions susceptibles d’y porter remède et qui seront exposées.

Résumé
Cette étude rétrospective a porté sur 49 patients, 34 hommes et 15 femmes (âge moyen : 72 ± 14 ans) opérés d’urgence pour un ulcère gastroduodénal hémorragique. L’hémorragie était incontrôlable (n=10), récidivante (n=28), persistante (n=11). L’ulcère était gastrique (n=5), duodénal (n=44). Le traitement a consisté en une gastrectomie (n=13), une suture (n=33), une duodénotomie exploratrice (n=3). La mortalité a été globalement de 20,4 %. Elle a été de 40 % dans les hémorragies non contrôlables, de 7 % dans les hémorragies récidivantes et de 36 % dans les hémorragies persistantes. La morbidité a été de 45 %. En conclusion, l’ulcère gastroduodénal qui nécessite une intervention d’urgence garde une morbidité et une mortalité élevées.

Résumé
Entre 1994 et 1999, onze enfants ayant des lésions tumorales (n=10) ou une pseudarthrose congénitale (n=1) du membre supérieur ont eu une reconstruction avec un transplant de péroné vascularisé. La série comportait 7 garçons et 4 filles d’âge moyen 10 ans (extrêmes 4,5 et 16 ans). Le siège de la reconstruction était l’humérus (n=6), le radius (n=4), le radius et le cubitus (n=1). La longueur de la perte de substance était comprise entre 8 et 19 cm (moyenne : 14,4 cm) Un enfant est décédé de métastases pulmonaires et cérébrales deux ans après la reconstruction. Aucune récidive locale n’a été observée. Les complications sont nombreuses mais habituellement bénignes : fracture du transplant de péroné (n=7), retard de consolidation (n=2), pseudarthrose (n=2), valgus de la cheville (n=1), main bote (n=1). Les onze enfants ont consolidé les foyers osseux et le délai moyen nécessaire était de 5 mois. Les résultats fonctionnels ont été évalués selon la classification M.S.T.S. Ils étaient compris entre 21 et 30 points. Le transplant de péroné vascularisé est indiqué chez les enfants ayant une perte de substance osseuse supérieure à 8 cm au niveau de l’humérus, du radius et du cubitus. Le résultat est définitif, contrairement à celui observé avec les prothèses et les allogreffes. Les enfants vivants ont repris une vie normale.

Séance du mercredi 10 janvier 2001

SEANCE COMMUNE AVEC L’ASSOCIATION EUROPEENNE DE VISCEROSYNTHÈSE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Bernard DESCOTTES et Alberto PERACCHIA

Résumé
Les fistules et les sténoses œsophagiennes peuvent survenir chez 5 à 20% des patients ayant eu une reconstruction œsophagienne avec anastomose cervicale. L’anastomose manuelle peut être réalisée par des points séparés en deux plans ou par une suture en sujet en un plan. En avril 1998, nous avons commencé à réaliser l’anastomose semi-mécanique. Une étroite gastrotomie est réalisée pour introduire un bras de l’agrafeuse linéaire laparoscopique de 30-35mm, l’autre bras est inséré dans la lumière de l’œsophage et une anastomose latéro-latérale terminalisée est réalisée. La paroi antérieure de l’anastomose est réalisée par une suture en surjet. Nous avons utilisé cette technique chez 40 patients (34 pour cancer et 6 pour sténose cicatricielle caustique). Une fistule est survenue au niveau de la paroi antérieure chez 1 malade ; elle était due à une nécrose focale du haut du tube gastrique. Cette fistule a cicatrisé avec un traitement conservateur en 2 semaines. Ultérieurement ce malade a nécessité des dilatations endoscopiques pour un rétrécissement anastomotique. À notre avis, ce type d’anastomose a trois avantages principaux par rapport aux sutures manuelles : - elle donne une suture plus sûre de la partie postérieure de l’anastomose ; -elle est plus rapide ; -elle est plus reproductible et plus facile à enseigner. L’augmentation du coût peut être compensée en utilisant également l’agrafeuse laparoscopique "multifire" pendant le temps abdominal de l’opération.

Résumé
L’anastomose œsophagienne au niveau du cou est grevée de deux principales complications, la sténose et la fistule, aux répercussions de gravité différente. Deux moyens de suture sont disponibles : l’anastomose manuelle ou mécanique. Le but de ce travail a été, à partir d’une étude rétrospective et d’une revue de la littérature, de comparer les résultats de ces deux techniques en d’en dégager les intérêts respectifs. Une étude rétrospective des anastomoses cervicales œsophagiennes par viscéro-synthèse dans le service a permis de colliger 104 patients. Il s’agissait de 88 hommes et 16 femmes d’âge moyen 58,6 ans (44 à 89). Cinq (4,8%) fistules ont été trouvées. Le traitement a été médical dans 3 cas et chirurgical dans 2 cas. La mortalité due à ces fistules a été de 2 cas . Douze (11,5%) sténoses ont été observées. Le calibre de la pince à anastomose était une PCEEA25 dans 9 cas (11,2%) et PCEEA28 dans 3 cas (13%). Le délai de survenue de la sténose a été de 218 jours (30j à 3 ans). Le traitement a été réalisé par dilatation avec un nombre moyen de séances de 2,4. Le laser n’a été utilisé qu’une seule fois. Ces résultats sont tout à fait comparables à ceux rapportés dans les autres séries de viscérosynthèse œsophagienne. Les sténoses ont été plus fréquentes après anastomose mécanique qu’après anastomose manuelle, le calibre de la pince à anastomose n’entrant pas en compte. Les fistules ont été plus fréquentes après anastomose manuelle en entraînant une lourde morbidité et mortalité. Au prix d’un risque augmenté de sténose anastomotique, la viscérosynthèse pour les anastomoses cervicales œsophagiennes permettrait de diminuer la fréquence des fistules anastomotiques.

Résumé
Cette étude rétrospective multicentrique avait pour but d’évaluer les résultats de la viscérosynthèse dans la fermeture du moignon duodénal au cours des gastrectomies. Le matériel d’étude a été constitué par 770 patients opérés entre janvier 1990 et mai 1996. La fermeture duodénale a été réalisée huit fois par suture manuelle et 762 fois par viscérosynthèse. Chez 5 patients, la déhiscence pouvait être expliquée par des circonstances locales : envahissement tumoral de la tranche duodénale, ulcère duodénal, carcinose péritonéale. Six des patients présentant une déhiscence sont décédés. Le taux de déhiscence que nous avons constaté, est conforme à celui des publications qui est de 2,3 % après viscérosynthèse. Après suture manuelle le taux de déhiscence publié est de 3,2 %. Cette étude a montré que la viscérosynthèse était devenue la méthode de choix de la fermeture du moignon duodénal au cours des gastrectomies. Elle suggérait que son utilisation devait respecter précisément les règles classiques de la chirurgie afin d’abaisser le taux des déhiscences.

Résumé
Depuis une vingtaine d’années, le traitement chirurgical des cancers du bas rectum a été résolument orienté vers la conservation de l’appareil sphinctérien. L’adjonction d’une radiothérapie complémentaire au geste chirurgical est encore discutée. L’école lyonnaise s’est très tôt singularisée par l’utilisation d’une radiothérapie préopératoire. Elle est incontestablement efficace entraînant souvent un down staging voire une stérilisation tumorale dans près de 15% des cas, sans augmenter la morbidité opératoire. Parallèlement, l’intérêt de l’exérèse complète du mésorectum a été soulignée par Heald. Elle permet de diminuer significativement le taux de récidives locorégionales. Ces deux volets de la thérapeutique : radiothérapie préopératoire et exérèse du mésorectum ne sont pas exclusifs l’un de l’autre et doivent diminuer les récidives locales. Depuis 1985, les adénocarcinomes invasifs du tiers inférieur du rectum classés UT2 ou UT3, dont le pôle inférieur est situé à plus de 2 cm de la ligne pectinée sont traités dans le service par radiothérapie externe préopératoire suivie d’une résection du rectum avec anastomose colo-anale différée au 5e jour. Cette technique opératoire est d’une grande sécurité et donne des résultats fonctionnels et carcinologiques satisfaisants. Cette technique opératoire peut être parfaitement réalisée par abord coelioscopique. Elle a été réalisée 8 fois depuis 1998. La dissection des nerfs pelviens et du mésorectum est plus précise grâce à la "magnification" de l’image par coelioscopie. Il n’y a pas de cicatrice abdominale et la pièce est extraite par voie trans-anale. La technique d’anastomose est faite dans les mêmes conditions de sécurité au 5e jour. La mortalité a été nulle. Il n’y pas eu de sepsis locorégional. Une conversion en laparotomie a été nécessaire en raison d’une ischémie inexpliquée du côlon abaissé. Le recul moyen est de 9 mois. Il n’a pas été observé de récidive locale ni de métastase sur les orifices de trocarts. Le résultat fonctionnel global est bon. Il ne faut pas que l’abord coelioscopique brise aujourd’hui le développement de la chirurgie conservatrice dans le traitement du cancer du bas rectum. On peut le craindre à juste titre en analysant la littérature récente qui fait état de façon très prépondérante de gestes d’amputation abdomino périnéale et très peu voire pas du tout de chirurgie conservatrice. L’approche coelioscopique que nous présentons est parfaitement adaptée au souci de conservation de l’appareil sphinctérien. Les résultats préliminaires tant fonctionnels que carcinologiques semblent intéressants et encourageants. Ce protocole thérapeutique est réservé à des patients non obèses, avec peu ou pas d’antécédents chirurgicaux ayant un cancer du rectum sous péritonéal de petite taille et/ou préalablement radiothérapé avec une bonne régression tumorale.

Résumé
L’aérostase est le principal souci du chirurgien thoracique. C’est elle qui conditionne la survenue de complications parfois redoutables telles que la fuite prolongée, la poche pleurale, la fistule voire même l’empyème. L’arrivée des agrafes mécaniques sur le marché médical, a révolutionné la chirurgie thoracique, rendant très simples les exérèses atypiques et les sutures de fond de scissures. En réalité, tant que le parenchyme reste plus ou moins normal, cette procédure paraît valable. Il n’en va pas de même si le poumon est emphysémateux et/ou détruit. En effet, l’hémostase et l’aérostase sont impossibles à réaliser ainsi. C’est dire l’intérêt dans ces cas de renforcer ces sutures mécaniques par l’utilisation d’un manchon qui peut être animal, c’est le PeristripR constitué de péricarde bovin, ou synthétique c’est le SeamguardR qui est constitué de Gore-Tex. L’utilisation d’un tel renforcement sur un poumon détruit, si l’indication est bien pesée, rend plus de service qu’elle n’en pose. En effet, il n’est pas question d’envisager une utilisation systématique car des complications spécifiques ont été notées.

Résumé
La tomographie d’émission à positons (TEP) apparaît aujourd’hui comme une technique incontournable en oncologie. Associée aux autres techniques d’imagerie elle permet des bilans très précis dans la stadification initiale et dans les récurrences, mais aussi comme contrôle de l’efficacité des traitements. La détection peropératoire de tumeur, récidive ou ganglions a été jusqu’à présent utilisée en chirurgie thyroïdienne avec l’131I, en chirurgie osseuse avec des traceurs technéciés ou pour la recherche de ganglions sentinelles. Le but de ce travail est de montrer à partir de 2 cas cliniques que la détection peropératoire de tissus tumoraux est possible avec le fluor 18 (18FDG). Ces 2 interventions ont consisté à rechercher au cours d’une laparotomie "radio-guidée", une heure après injection de 150MBq, une récidive tumorale ou une tumeur primitive chez des patients multi-opérés. Une TEP préalable avait localisé les tumeurs dans la cavité abdomino-pelvienne. La nature de la tumeur primitive était un adénocarcinome de l’ovaire dans un cas et une tumeur carcinoïde digestive dans l’autre cas. La sonde ayant un système de spectrométrie réglable a été couplée avec un détecteur collimaté pour les hautes, moyennes et basses énergies. Dans les deux cas l’usage de la sonde au cours de la laparotomie a permis de détecter la zone tumorale et d’en réaliser l’exérèse complète. La localisation tumorale peropératoire est possible avec le 18FDG. Elle ouvre de nouvelles perspectives en chirurgie carcinologique, notamment dans les récurrences, et permet de vérifier que les exérèses sont complètes.

Séance du mercredi 28 février 2001

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE DE LYON
15h00-18h00 - LYON, Grand réfectoire de l’Hôtel-Dieu
Modérateur : Christian GOUILLAT / Sous la présidence de André MORIN et Michel CILLET

Séance du mercredi 24 janvier 2001

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
16h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

Séance du mercredi 6 décembre 2000

14h30-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

Résumé
Vingt-cinq pour cent des patients atteints d’un cancer colo-rectal ont des métastases hépatiques synchrones et 50 % développent des lésions métachrones après ablation de la tumeur primitive. La résection hépatique est la seule thérapeutique à visée curative, comportant une morbidité et une mortalité limitées, mais avec un pourcentage élevé de récidives locales et/ou extra hépatiques. Dans notre expérience personnelle, une deuxième résection hépatique s’est révélée réalisable chez 28 % de ces patients. Pour améliorer ces résultats, nous avons alors réalisé une étude randomisée comportant une chimiothérapie régionale adjuvante par perfusion artérielle intra-hépatique. En nous basant sur notre expérience de la perfusion intra-artérielle hépatique dans les cas de métastases hépatiques non résécables - qui nous avait permis d’obtenir une réponse positive dans 60 % des cas, 3 des malades de cette série devenant même résécables- nous avons ensuite entrepris une nouvelle étude randomisée avec chimiothérapie adjuvante, avant la résection hépatique. En complément, nous combinons la résection hépatique à l’ablation à ventre ouvert par radiofréquence. Cette dernière technique peut également être appliquée par voie percutanée et se révèle nettement supérieure à la cryothérapie, à l’injection d’éthanol, à l’embolisation chimiothérapique et à la thermothérapie par laser.

Résumé
Entre 1982 et 1999, 99 patients, 5 femmes et 94 hommes, d’un âge moyen de 55 ans, ont eu une PLOT pour un cancer de la région hypopharyngée. Une coloplastie gauche a été confectionnée 86 fois dans le médiastin postérieur, une transposition gastrique a été réalisée quand le côlon gauche n’était pas utilisable. Vingt-six complications peropératoires ont été observées et 6 patients sont décédés dans les deux mois qui ont suivi l’opération. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 26 jours. Quinze patients ont été opérés pour des récidives locorégionales d’un cancer déjà traité. Des complications postopératoires sont survenues dans 45 % des cas. La survie actuarielle était respectivement de 18 % et 13 % à 3 et 5 ans. Soixante et un pour cent des patients ont eu une récidive de leur maladie sous la forme d’une récidive locale dans 15 % des cas, de progression ganglionnaire dans 18 % des cas et de diffusion métastatique, le plus souvent au niveau pulmonaire, dans 28 % des cas. Les résultats fonctionnels ont été évalués chez les patients qui avaient un suivi postopératoire de plus de 2 mois ; 75% des patients pouvaient s’alimenter normalement par voie orale et 80 % des patients qui avaient eu une coloplastie retrouvaient une voix colique compréhensible, après une rééducation orthophonique adaptée. Les cancers évolués de la région hypopharyngée ont un pronostic effroyable. Un traitement chirurgical agressif permet d’espérer une survie prolongée pour un petit nombre de patients, d’assurer un contrôle local satisfaisant de la maladie et un résultat fonctionnel encourageant.

Résumé
Pour essayer de répondre à cette question, une étude généalogique portant sur 691 familles ayant un ou plusieurs cas de cancer de prostate (CaP) a été réalisée dans trois centres urologiques français : Nancy, Brest et Paris-St Louis. Une femme appartenant à une famille où il existe deux CaP ou plus a un risque multiplié par 2,3 de développer un cancer du sein par rapport à une femme appartenant à une famille où il n’y a qu’un seul cas. Cette étude révèle par ailleurs que ce risque est multiplié par 5,5 si le diagnostic de CaP chez cet apparenté a été fait avant l’âge de 55 ans. Les mères d’hommes atteints de CaP avant 55 ans ont 30 fois plus de cancer du sein que celles dont le fils a développé un CaP après 75 ans. L’ensemble de ces données suggère fortement que, dans les familles où il existe des CaP à la fois nombreux et précoces, le risque pour les femmes d’avoir un cancer du sein est très élevé. Connaissons-nous les mécanismes génétiques expliquant le rapprochement de ces deux cancers ? Des mutations ont été mises en évidence au niveau de BRCA1 et de BRCA2 chez les hommes atteints de CaP appartenant à des familles de cancers du sein. En revanche, des liaisons aux gènes de prédisposition du CaP familial récemment localisés (HCP1, PCaP, HPCX, CAPB et HPC20), n’ont pas encore été mis en évidence chez les femmes atteintes de cancer du sein et appartenant à des familles de CaP. Y-a-t-il aujourd’hui des implications pratiques ? Aucun test génétique n’est encore envisageable pour les femmes appartenant à de telles familles mais un dépistage clinique du cancer du sein est légitime chez ces femmes, avec d’autant plus de soin que les CaP de cette famille sont nombreux et de développement précoce.

Résumé
La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) reste une intervention majeure en chirurgie digestive mais sa mortalité a fortement baissé en 20 ans. Cette amélioration doit faire réévaluer les critères de sélection des malades, en particulier en fonction de l’âge. Le but de ce travail était de rapporter les résultats de 13 DPC réalisées après 75 ans au sein d’une cohorte de 70 malades. Treize malades avaient plus de 75 ans et 5 patients plus de 80 ans, soit un âge moyen de 78,6 ans ( extrêmes : 75,6-85,5). Toutes les étiologies étaient néoplasiques. Tous ces patients étaient classés ASA I ou II. Chez les patients de plus de 75 ans, la mortalité a été nulle et la morbidité de 38,46%. La durée de l’hospitalisation était comparable à celle des patients plus jeunes. En conclusion ; en l’absence de comorbidité associée, la DPC n’entraîne pas de surmortalité chez les patients âgés. L’âge à lui seul n’est plus un facteur de contre-indication pour ce type d’exérèse.