Séance du mercredi 2 juin 2004

CANCER DU RECTUM
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Rolland PARC

Séance du mercredi 27 octobre 2004

CANCERS DU COLON GAUCHE EN OCCLUSION
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christian MEYER

Résumé
Le principe de la colostomie première est de lever l'occlusion par un geste simple, rapide, et peu traumatisant, qui peut être réalisé en urgence par un chirurgien ne possédant pas obligatoirement une grande expertise en chirurgie colorectale. Il s'agit d'une colostomie latérale sur baguette, faite préférentiellement par une voie d'abord élective pour ne pas créer d'adhérences qui pourraient compliquer la réalisation de l'exérèse tumorale ultérieure. Une exception à cela est représentée par la suspicion d'une perforation diastatique ou d'une occlusion du grêle associée, qui doit faire préférer une courte incision médiane à cheval sur l'ombilic, juste suffisante pour permettre un contrôle plus facile de ces lésions. Si celles-ci sont présentes, l'incision médiane est agrandie pour en réaliser le traitement simultané. Lorsqu'une colostomie première a été réalisée, l'exérèse de la tumeur est entreprise 8 à 15 jours plus tard par une voie d'abord médiane. Ce délai est mis à profit pour préparer le côlon et compléter le bilan, à la recherche de lésions synchrones ou de métastases à distance. La colectomie est ainsi faite sur un intestin bien préparé, et les risques sont ramenés à ceux d'une colectomie à froid. Le siège de la colostomie dépend de celui de la tumeur. Elle doit être facile d'exécution, et donc porter sur un segment colique mobile, aisément extériorisable. Si la tumeur siège sur le sigmoïde distal, la colostomie est faite de proche amont, sur le sigmoïde proximal. Sa proximité par rapport à la tumeur fait qu'elle sera emportée avec celle-ci lors de la colectomie. Il s'agit donc d'une stratégie en deux temps. Par contre, si la tumeur siège sur la partie proximale du sigmoïde ou le côlon lombo-iliaque, il n'est pas facile de faire une colostomie de proche amont par une voie élective, le côlon étant accolé aux plans postérieurs. On a donc le choix de faire porter la colostomie sur le côlon transverse gauche, le plus près possible de l'angle gauche. Cependant, sa suppression dans le même temps que l'exérèse de la tumeur amène à étendre la colectomie jusqu'à la partie médiane du côlon transverse, ce qui peut poser quelques problèmes lors de la réalisation de l'anastomose colorectale. L'autre choix est de faire la colostomie à distance, sur le transverse droit, à un endroit où elle ne gênera pas la mobilisation du côlon gauche lors de l'exérèse de la tumeur. L'anastomose sera faite sous couvert de la colostomie, qui sera supprimée dans un troisième temps opératoire. Il s'agit d'une stratégie en trois temps. La mortalité de la colostomie première varie selon les séries de 0 à 39 %. Une mortalité supérieure à 30 % pour un geste réputé peu traumatisant peut sembler excessive, mais elle est toujours le fait de patients ayant un cancer très avancé, irrésécable ou métastasé, ou le fait de patient très âgés qui décèdent d'une défaillance cardiaque ou multiviscérale. Pour les patients qui ont pu avoir une exérèse de la tumeur dans un deuxième temps, la mortalité cumulée des différents temps varie de 2,7 à 10%. Cette stratégie en plusieurs temps a des inconvénients. Le premier est représenté par la multiplication des temps chez des patients dont la durée de vie peut être limitée. Le deuxième est qu'il n'y a pas d'exérèse immédiate de la tumeur, celle-ci étant reportée 8 à 15 jours plus tard. Ceci ne semble pas avoir d'effet négatif sur la survie à long terme. Le troisième est que dans certaines séries, jusqu'à 50 % des patients ne vont pas au bout des différentes étapes du traitement, en raison d'un cancer avancé ou d'un état général altéré. Cependant, le principal avantage de la colostomie est qu'elle est pratiquement toujours réalisable même chez des patients pas en état de supporter une colectomie en urgence.

Résumé
Quinze pour cent des cancers coliques sont opérés en occlusion. Lorsqu'il s'agit de cancers du côlon droit ou de côlon transverse l'attitude habituellement retenue est une colectomie droite plus ou moins élargie à gauche. Lorsqu'il s'agit de cancers coliques gauches plusieurs options chirurgicales peuvent être discutées, dont l'intervention de Hartmann. Sa place est cependant considérée comme réduite par la Conférence de Consensus de 1998. En 4 ans nous avons réalisé 79 interventions de type Hartmann, dont 29 pour cancer. Sept de ces tumeurs ont été opérées en urgence, 5 pour tumeurs perforées abcédées, et 2 pour occlusions mécaniques isolées. Ceci confirme la place limitée que nous accordons à cette indication dans la prise en charge d'un cancer colique gauche occlus. Elle est à l'origine d'une morbidité élevée, implique une intervention secondaire, qui, lorsqu'elle est réalisée, ce qui n'est pas toujours le cas, est elle-même source de complications non négligeables. Les avantages théoriques que constituent l'obtention de l'exérèse tumorale et l'absence d'anastomose dans le cadre d'une chirurgie d'urgence ne sont pas suffisants pour l'imposer face aux autres modalités de prise en charge, en dehors de situation particulières. L'intervention de Hartmann est un recours parfois utile, sinon nécessaire, mais les conclusions de la Conférence de Consensus de 1998 nous paraissent, sur ce point, toujours d'actualité.

Résumé
But : Le but de notre étude a été d'évaluer les résultats de la colectomie subtotale/totale (CST) avec rétablissement immédiat de la continuité sans stomie de protection dans le traitement en urgence des cancers occlusifs du côlon gauche.
Méthodes : Une CST a été réalisée en urgence chez 72 patients consécutifs (âge moyen : 74 ans). Les critères d'inclusion ont été un risque opératoire raisonnable, un cancer colique résécable, une distension colique massive avec des signes ischémiques ou pré-perforatifs. Résultats : La mortalité postopératoire a été de 9.7% (n=7) : 6 décès par complications cardio-pulmonaires chez des patientes âgées de plus de 85 ans, 1 décès par lâchage anastomotique chez une femme de 83 ans. La morbidité a été de 15% (n=11), dont 2 fistules anastomotiques guéries sous traitement médical. Il existait 8 cancers synchrones et un adénome en dysplasie de bas grade. Au 6ème mois postopératoire, le nombre de selles par jour était de 2 après CST et de 3 après CT. Conclusion : La CST permet en un temps le traitement du cancer et de l'occlusion ; elle supprime un côlon distendu, présentant des lésions ischémiques ; elle permet une anastomose de qualité et élimine un éventuel cancer synchrone.

Résumé
La chirurgie colique d'urgence en un temps présente de nombreux avantages par rapport à celle qui est faite en deux, voire trois temps, dans la mesure où elle évite de cumuler les risques de chaque opération, réduit la durée de l'hospitalisation et diminue les coûts de santé. Parmi les procédés utilisés - colectomie sub-totale et endo-prothèse -, le lavage colique peropératoire a toute sa place. L'avantage du lavage colique peropératoire est notamment d'éviter de réséquer la partie droite du côlon qui est sain dans plus de 90 % des cas, de conserver l'effet freinateur de la valvule de Bauhin et de pallier les inconvénients d'une anastomose iléo-rectale, notamment en cas d'hypotonie du sphincter anal. Certes, elle peut ignorer un petit cancer synchrone sur le côlon non exploré (5 à 10 % des cas), sa durée opératoire est sensiblement plus longue que la colectomie sub-totale (de l'ordre de 45 mn) tout en étant entachée d'un taux plus élevé de complications septiques, mais les résultats en termes de fistules anastomotiques et de mortalité postopératoire sont analogues à la colectomie sub-totale. La série présentée (1990 - 2004) porte sur 67 cas, l'âge moyen étant de 65 ans (29 - 86) et le sexe ratio de 1,6. Une résection du côlon gauche avec anastomose immédiate sans stomie de protection a pu être faite dans 62 cas (95 %). La morbidité était de 13 %, faite principalement d'infections de paroi, et la mortalité de 3 % (1 cas de fistule anastomotique). Cette étude confirme que dans les cas sélectionnés (patients en bon état général, sans phénomène ischémique d'amont) le traitement en un temps des cancers du côlon gauche par résection - anastomose immédiate avec lavage colique peropératoire est une technique fiable.

Résumé
En France, 70 %, des occlusions coliques sont dues au cancer, et 16
% des cancers colo-rectaux sont diagnostiqués au stade d'occlusion.
Deux occlusions néoplasiques sur 3 siègent entre le tiers gauche du
transverse et la charnière recto-sigmoïdienne. La colostomie de
proche amont par une voie d'abord élective avec exérèse de la tumeur
8 à 15 jours plus tard est l’attitude recommandée par la Conférence
de Consensus Française et par l’Association Américaine des
chirurgiens colo-rectaux. L’exérèse de la tumeur sans rétablissement
de la continuité, la colectomie subtotale d’amont et la colectomie
segmentaire avec lavage peropératoire sont plus difficiles
dans les conditions de l’urgence. La mise en place d’une prothèse
métallique auto-expansive au travers de la tumeur par voie transanale
sous contrôle radiologique ou endoscopique est d’introduction
récente dans l’arsenal thérapeutique. Les complications sont la
perforation du côlon (4%), ou les hémorragies. Les échecs sont soit
techniques (impossibilité de mise en place : 8%), soit cliniques
(absence de levée de l’occlusion malgré la prothèse en place : 12%).
En intention curative, la colectomie a lieu quelques jours plus tard,
dans des conditions proches de la chirurgie élective. Cette méthode
thérapeutique n’est pas validée par rapport à la chirurgie première et
une étude randomisée est en cours depuis janvier 2003 en France.
Lorsque le bilan d'extension ou le pronostic à court terme sont péjoratifs,
la prothèse est laissée en place à titre palliatif. Les risques
secondaires sont la migration de la prothèse (10%), ou son obstruction
(10%).

Abstract
In France, up to 70 % of acute colonic obstructions are due to malignancy
and nearly 16 % of patients with colorectal cancers present
with obstructive symptoms. Two out of three obstructing colonic
carcinomas are located between the splenic flexure and the colorectal
junction. Primary diverting colostomy through an elective incision
followed by oncologic colonic resection 8 to 15 days later is
recommended by the French Consensus Conference about colonic
cancer and by the American Association of Colorectal Surgeons.
Primary colonic resection without anastomosis (Hartmann procedure),
subtotal colectomy with ileorectal anastomosis or primary
segmental colectomy with intraoperative antegrade colonic lavage
are technically more demanding in emergency conditions. Selfexpanding
colorectal metallic stents introduced through the tumor
under radiologic or endoscopic control might offer an alternative to
surgical intervention. Complications related to stenting are colonic
perforation (4%), or haemorrhage. Technical success is achieved in
92% and clinical success in 88%. When used successfully as "a
bridge to surgery", stents allow a secondary single-stage elective
colonic resection some days later. Colorectal stents are still waiting
for a clinical validation when compared to primary surgery and,
starting in January 2003, a randomized comparison between these
two approaches is running in France. If metastatic disease is discovered
or surgical risks are high, stenting can be used for palliation.
In palliative situations, secondary complications are stent migration
(10%) or obstruction (10%).

Séance du mercredi 13 octobre 2004

HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alain Le Duc

Résumé
Durant la dernière décade, des études ont été menées en vue de
mieux comprendre le retentissement sur la qualité de vie du vieillissement
de l’appareil uro-génital et de l’apparition d’une hypertrophie
bénigne de la prostate. Une meilleure connaissance des désordres
engendrés par ces deux évènements quasi inéluctables était
devenue nécessaire pour deux raisons : d’une part le vieillissement
rapidement progressif de la moyenne d’âge de la population, et
d’autre part la mise sur le marché de traitements au long cours visant
à traiter un nombre croissant de patients. Le développement
d’une hypertrophie de prostate est induit par des modifications
hormonales qui surviennent chez les quinquagénaires. Cette promotion
hormonale induit en cascades des phénomènes touchant le
stroma et le tissu glandulaire. 50% des hommes de 50 ans ont un
début d’hypertrophie de prostate, pourcentage qui atteint 80% des
hommes de 80 ans. L’étiopathogénie des troubles mictionnels et
génitaux qui apparaissent dans cette tranche d’âge n’est jamais
simple à comprendre, car parallèlement à l’hyperplasie bénigne de
la prostate, se produit un vieillissement de l’appareil urinaire portant
notamment sur le réservoir vésical. Le clinicien doit s’efforcer,
afin de mieux cibler le choix thérapeutique, d’identifier la part respective
des modifications uro-génitales dans la responsabilité des
troubles urinaires qui motivent la consultation.

Abstract
During the last decade, studies were led to better understand the
impact of the ageing of the urogenital system and of the occurrence
of a benign prostatic hyperplasia on the quality of life. A better
knowledge of the disorders engendered by these two almost inevitable
events had become necessary for two reasons: on one hand the
quick progression of the average age of the population, and on the
other hand the launch on market of long course treatments aiming at
treating an increasing number of patients. The development of benign
prostatic hyperplasia is the result of hormonal modifications
occurring in men in their fifties. These hormonal changes lead to a
series of phenomena affecting the stroma and the glandular tissue.
Fifty per cent of 50-year-old men start developing benign prostatic
hyperplasia, increasing to 80% of 80-year-old men. The etiopathogeny
of mictional and genital symptoms which appear in this age
bracket is never simple to understand because the occurrence of
benign prostatic hyperplasia is accompanied by an ageing of the
urinary tract which affects the vesical reservoir in particular. In
order to better target the therapeutic choice, the clinician has to
identify as clearly as possible the role of urogenital modifications in
causing the urinary symptoms which motivate the consultation.

Résumé
L'hypertrophie bénigne de prostate (HBP) est une entité physio-pathologique fréquente chez l'homme de plus de 60 ans. Avec le vieillissement de la population, la prévalence de cette pathologie va augmenter dans les prochaines années. De ce fait, l'HBP représente un marché potentiel intéressant, aussi bien pour l'industrie pharmaceutique que pour les sociétés développant des nouvelles techniques chirurgicales. Ce marché peut-être évalué en France actuellement à 460 millions d'euros par an, se répartissant pour moitié en médicaments et pour moitié en interventions chirurgicales. Ce chiffre est important pour l'urologie : les interventions chirurgicales pour HBP restent parmi les interventions les plus fréquemment réalisées par les urologues. Cependant, ce chiffre est une goutte d'eau dans le coût global de la santé en France aujourd'hui. La question qu'il est légitime de se poser est de savoir si ces dépenses sont justifiées. L'observation, sur plusieurs années, de l'évolution des traitements de l'HBP en France montre que le nombre d'interventions chirurgicales pratiquées en France reste stable alors que le nombre d'années de traitement vendu annuellement augmente considérablement. L'analyse macroscopique des ventes de médicaments montre qu'à chaque fois qu'un nouveau médicament arrive sur le marché, il crée une nouvelle part de marché sans pour autant vraiment diminuer la part de marché des médicaments existants. Si l'on compare avec les autres pays européens, on observe que la France est en tête des pays pour la prescription de traitements médicaux pour l'HBP. Ces remarques ne laissent pas indifférents : elles confirment la force du marketing de l'industrie pharmaceutique et nous amènent à nous poser la question de savoir si tous les traitements prescrits sont vraiment justifiés.

Résumé
La prise en charge médicale de l’HBP est l’objet de profonds changements
actuellement. Classiquement le traitement médical, représenté
par trois familles, les extraits de plantes, les alphabloquants et
les inhibiteurs de la 5 alpharéductase, était considéré comme uniquement
symptomatique, comportant des risques d’altérations de la
vie sexuelle et ne se concevait qu’en monothérapie. De nombreuses
études cliniques récentes viennent modifier ces certitudes : le traitement
médical loin d’être simplement symptomatique peut modifier
l’histoire naturelle de la maladie, en réduisant notamment le risque
de rétention aiguë, le traitement médical peut améliorer la vie
sexuelle et enfin combiner deux traitements semble être supérieur à
une monothérapie. Parallèlement la place des techniques instrumentales
initialement proposées en alternatives au traitement chirurgical
classique tend à être mieux définie. Les résultats avec un long recul
de deux de ces techniques, la thermothérapie par micro-ondes ou
par radiofréquences ont permis de confirmer leur efficacité mais les
placent plutôt en alternative au traitement médical.

Abstract
Clinical symptoms related to benign prostatic hyperplasia (BPH)
combine obstructive and irritative symptoms. Obstructive symptoms,
associating at different levels hesitancy, straining, weak flow
and interrupted voiding, are related to the outflow obstruction due
to the prostate itself through its mass and its tonus, while irritative
symptoms, mainly diurnal and nocturnal frequency and urgency, are
mostly due to detrusor abnormality, and to some extent to central
nervous system disturbance.
Prostatic outflow obstruction may be treated by alphablockers
which reduce prostatic and bladder neck muscle tone, or by 5 alphareductase
inhibitors which reduce glandular volume. Irritative
symptoms may be treated by anti-muscarinic agents and at a lower
degree by alphablockers. Plant extracts, which mechanism of action
remains unclear, namely serenoa repens and pygeum africanum, are
widely used in France.
The place of instrumental alternatives remains to be determined but
these instrumental treatments can now be regarded as possible alternatives
to long life medical treatment rather than alternatives to a
standard surgical treatment.

Résumé
Le traitement chirurgical est « l’étalon or » du traitement de l’hypertrophie
bénigne de la prostate (HPB), de loin le plus efficace
mais aussi le plus invasif. Il est indiqué en cas de complications
(rétention, calcul de vessie, dilatation du haut appareil, infection ou
hématurie répétée) ou de symptômes gênants résistant au traitement
médical. Longtemps opposées, l’intervention sanglante par taille
hypogastrique et la résection endoscopique ne sont en fait que deux
variantes d’une même intervention. Le choix entre résection endoscopique
et chirurgie ouverte est fonction du poids de la glande.
Quelle que soit la technique, les résultats sont identiques (90% de
score symptomatique et 80% de débit normaux à 2 ans) mais sont
réputés plus durables après chirurgie ouverte (5% de réintervention
à 20 ans pour la chirurgie ouverte contre 40% pour la résection) au
prix d’une morbidité acceptable (2% de sténose de l’urètre, 1%
d’incontinence urinaire) en dehors de l’éjaculation rétrograde quasi
constante (80% à 2 ans) dont le patient doit être informé. En France,
en sachant que les hommes de plus de 60 ans sont 6 millions et que
la prévalence de l’HPB symptomatique est de 20%, 1 200 000 hommes
présentent une HPB symptomatique. Seuls 58% d’entre eux
reçoivent un traitement médical ou chirurgical. La place de la chirurgie
a considérablement diminué depuis le début des années 1990
avec l’apparition de nouveaux traitements médicaux : en France,
comme dans la plupart des pays européens, la diminution de la
chirurgie est de 35% (100 000 /an en 1990 et 66 000 /an en 1997) ;
aux Etats-Unis, la diminution est de 50% (300 000 /an en 1990 et
150 000 /an en 1995). La proportion de patients traités par chirurgie
est de 9%. Le pourcentage de résection endoscopique est de 81%.
Ce pourcentage de résection varie selon les pays : 97% aux Etats-
Unis et 70% seulement au Japon. Avec le vieillissement de la population,
qui devrait entraîner un doublement du nombre des sujets de
plus de 60 ans d’ici 5 ans, la place de l’HPB dans les considérations
médico-économiques de santé publique va augmenter de façon
importante. Avec une prévalence de 20%, le risque pour un homme
de 50 ans d’avoir un jour une intervention pour une HPB symptomatique
pourrait atteindre 40%. Le traitement médical, moins cher
au début, a un coût équivalent à celui de la chirurgie à partir de la
8ème année. Les économistes considèrent que retarder le plus possible
l’intervention, qui coûte le plus cher, aboutit à minimiser les
coûts. On voit ainsi les limites du rapprochement entre raisonnement
économique et médical : ni la survenue de complications, ni
l’inconfort prolongé par le retard de l’intervention ne sont pris en
compte.

Abstract
Surgical treatment is the “gold standard” for the treatment of BPH,
it is by far the most effective but also the most invasive.
This treatment is necessary when there are complications such as
urinary retention, bladder stones, renal dilatation, infection or repeating
hematuria or aggravated symptoms resistant to medical
treatment.
Although open surgery and the transurethral resection were for a
long time mistakenly opposed, they are in fact two variants of the
same intervention.
The decision on which treatment the surgeon chooses depends on
the weight of the gland.
Whatever the method chosen, the results are identical (90% of
symptom score and 80% of urinary flow are normal after two years)
but open surgery has proven to be more effective in the long term,
as only 5% of the patients who received it needed post-operation
treatment, whereas 40% of those who had a resection did. The complications
which result from these treatments are relatively minor:
2% experience urethral stenosis, 1% experience urinary incontinence,
but 80% experience retrograde ejaculation, and this is something
of which they must be informed.
Of the 6 million men in France over the age of 60 approximately
1.2 million are known to have BPH symptoms, yet of this group
only 58% of them have received medical or surgical treatment.
When new medical treatments were introduced in 1990, the need
for surgery dropped considerably, and here France’s figures are
representative of Europe’s: surgical intervention is necessary only
35% of the time (100 000 / year in 1990 and 66 000 / year in 1997);
in America, there has been a 50% drop (300 000 / year in 1990 as
opposed to 150 000 / year in 1995).
Only 9% of the patients received surgical treatment. Whereas 81%
of the patients received transurethral resection; in America the figure
is 97%, in Japan 70%.
Demographics, however, are not on are side. In just 5 years there
should be twice as many men over the age of 60 as there are today,
which mean that the importance of BPH in medico-economic considerations
is going to increase in a very dramatic fashion.
With a 20% prevalence, for a 50-year-old man there is 40% chance
that in the near future, he will need an operation for BPH.
Medical treatment, at least less expensive in the beginning, has in fact the same cost as surgery by the 8th year. Economists therefore
erroneously believe that opting for non-surgical treatment will
necessarily minimize the costs.
We see here the futility of weighing economic factors against
medical necessity, as economists omit from their calculations not
just the all-important question of the health risks that often arise
from delaying surgery, but also the greater long term costs of the
non-surgical treatment of BPH.
In conclusion, it is my firm belief that surgery is not only in the best
interests of the patient, but is also the more cost-effective method
overall.

Résumé
Les patients de plus de 50 ans, qui consultent pour des troubles
mictionnels, ont pour plus de la moitié d’entre eux une hypertrophie
bénigne de la prostate. Or, pour 30% d’entre eux, l’hypertrophie de
la prostate n’est pas la principale ou l’unique responsable de ces
troubles. L’enrichissement de l’arsenal thérapeutique, qu’il soit
médical, physique ou chirurgical, devrait théoriquement apporter
des réponses ciblées. Actuellement, cela n’est pas le cas et ceci pour
plusieurs raisons. Tout d’abord, il n’est jamais facile d’établir, sauf
en présence d’un tableau d’obstruction évidente aiguë ou chronique
accompagnée éventuellement de complications, un rôle exact à
chacune des modifications fréquemment rencontrées à cet âge, sur
le bas appareil urinaire, voire sur le système nerveux central pour
les patients plus âgés. Si bien que l’établissement d’un protocole
thérapeutique passe souvent par des étapes allant du traitement le
moins invasif (médical) au plus invasif (chirurgie classique), en
passant éventuellement par des alternatives utilisant des moyens
physiques (US, micro-ondes, laser, etc…). En conclusion, la stratégie
de prise en charge d’une hyperplasie bénigne de la prostate ne
peut se concevoir qu’avec le consentement éclairé du patient.

Abstract
More than half of the patients over 50 years of age consulting for
mictional symptoms have a benign prostatic hyperplasia. For 30%
of them, benign prostatic hyperplasia is not the main or unique
cause of these symptoms. The development of therapeutic means,
whether medical, physical or surgical, should, in theory, bring precise
answers. At present, it is not the case, due to several reasons.
First of all, it is never easy to establish, except in the presence of an
acute or a chronic evident obstruction possibly accompanied by
complications, an exact role to each of the modifications on the low
urinary tract frequently met at this age, even on the central nervous
system for the older patients. Therefore the establishment of a
therapeutic protocol often passes through stages, from the least
invasive medical treatment to the most invasive classic surgery, and
possibly through alternatives using physical means (US, microwaves,
laser, etc.). In conclusion, management strategy of benign
prostatic hyperplasia can be considered only with the patient’s informed
consent.

Séance du mercredi 23 octobre 1996

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANCAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Jean-Baptiste RICCO

Séance du mercredi 12 mai 2004

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques CHIPPONI

Résumé
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente une complication fréquente des hépatopathies chroniques avancées. La preuve histologique du CHC avant transplantation hépatique (TH) expose aux risques d'ensemencement tumoral ou d'hémorragie et le taux de faux négatifs est élevé. Cependant, le caractère artérialisé du CHC et les progrès récents en imagerie donnent moins d'intérêt à la réalisation d'une biopsie préopératoire. Depuis 1995, nous avons évité de la réaliser et porté le diagnostic de CHC en utilisant des critères non invasifs. Le but de cette étude était d'évaluer la validité de cette attitude.
Matériel et méthode. Entre janvier 1995 et Août 2003, 478 malades ont été transplantés dans notre centre. Durant cette période, nous avons analysé rétrospectivement 102 malades transplantés pour CHC sans confirmation histologique préopératoire. Le diagnostic de CHC était établi dès lors qu'un foie était cirrhotique, avec des données de l'imagerie évocatrices telles que l'apparition récente au cours de la surveillance d'un ou plusieurs nodules et/ou leur prise de contraste au temps artériel, avec un taux plus ou moins élevé d'AFP. Les résultats de notre attitude ont été vérifiés en comparant le diagnostic préopératoire et le résultat de l'analyse histologique du foie explanté.
Résultats. La présence d'un CHC était confirmée histologiquement sur 82 des 102 pièces d'exérèse soit 80,3% des foies explantés. Le taux de faux positif était de 19,6% (20/102). Chez 10 malades, la greffe était cependant légitime, les nodules suspects correspondant soit à un autre cancer (cholangiocarcinome, n=1) ou à une lésion précancéreuse (nodules dysplasiques, n=9).
Concernant les 10 malades restants (9.8% des cas), la TH n'était pas justifiable selon les standards actuels: aucune lésion n'était retrouvée 4 fois, dans les 6 cas restant il s'agissait d'un nodule bénin (1 hémangiome, 5 nodules régénératifs). Avant TH, ces 10 cas de faux positifs (sans CHC, sans autre cancer ou précancer) étaient uni (6) ou bi (4) nodulaires, 6/10 artérialisés, avec une taille moyenne significativement inférieure à celle des nodules du sous-groupe " vrai positif " (1,57cm 0,21cm vs 3.03 0.12cm, p<0.001). Le taux moyen d'AFP chez ces 10 malades était sub-normal à 12.2 4.2 mg/L. Globalement, la sensitivité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative de notre attitude étaient respectivement de 77.3%, 93.3%, 80.3% et 94.3%.
Conclusion. L'application de notre attitude a été à l'origine d'une greffe par excès dans 9,8% des cas. Ce taux élevé souligne la prudence qui doit entourer le diagnostic de CHC face à des petits nodules de moins de 2 cm. Une imagerie répétée pour visualiser la croissance des lésions, une résection ou une destruction percutanée (chaleur ou alcool, quand la résection est impossible) doivent alors être considérées plutôt que la biopsie, difficile et risquée sur ces petits nodules.

Résumé
Préciser la faisabilité, les complications et les résultats des résections pancréatiques par laparoscopie à partir des résultats préliminaires d'une étude multicentrique européenne.
Matériel et méthodes : Les dossiers de 127 patients opérés dans 25 centres entre 1995 et 2002 avec intention de résection pancréatique par laparoscopie ont été analysés de façon rétrospective.
Résultats : Il s'agissait de 87 femmes (68,5%) et de 40 hommes (31,5%) d'un âge moyen de 50,6 ans (8 à 80 ans). L'indication opératoire était retenue pour 115 tumeurs présumées bénignes (91%) : cystadénomes mucineux =37, cystadénomes séreux =17, pancréatite chronique = 11, insulinomes =25, tumeurs neuro-endocrines =17, TIPMP =3, autres =5 et pour 12 tumeurs malignes : adénocarcinomes =4, métastases pancréatiques =3, tumeurs neuro-endocrines métastatiques =5. Toutes les lésions sauf 4 étaient repérées en préopératoire. Une échographie peropératoire a été réalisée chez 56 patients (44%). Les tumeurs étaient situées 58 fois (46%) au niveau de la queue, 54 fois (43%) au niveau du corps, 8 fois (6%) au niveau de l'isthme et 7 fois (6%) au niveau de la tête du pancréas. Une conversion en laparotomie a été nécessaire 17 fois (13,4%) : 5 fois après la phase d'exploration (1 tumeur occulte, 2 tumeurs malignes, 2 lésions en contact avec le wirsung) et 12 fois au cours de la résection (11 difficultés de résection ou hémorragie, 1 tranche de section envahie). 128 gestes de résection ont été réalisés chez 127 patients : 24 énucléations (21 en laparoscopie), 37 splénopancréatectomies distales (29 en laparoscopie), 61 pancréatectomies distales avec conservation splénique (58 en laparoscopie), 1 cystectomie (laparoscopie), 3 duodénopancréatectomies céphaliques (1 " Hand-Assisted ", 2 mini-laparotomie pour la reconstruction), 1 pancréatectomie médiane et 1 by-pass par laparotomie. Par laparoscopie, la section parenchymateuse a été réalisée par agrafage mécanique dans 90% des cas. Un sac d'extraction pariétal a été utilisé dans 79% des cas. Par laparoscopie, la durée opératoire moyenne a été de 181 mn (65 à 440 mn). La mortalité a été nulle. Six patients (5%) ont été transfusés. La morbidité a été de 39% (49/127). Trente neuf patients (31%) ont présenté des complications pancréatiques (22 fistules et 21 collections). Après exérèse par laparoscopie, le taux de fistule pancréatique a été de 23,8% (5/21) pour les énucléations et de 18% (16/89) pour les pancréatectomies distales. Cinq patients opérés pour une lésion bénigne présentaient une tumeur maligne en histologie (adénocarcinome =1, cystadénocarcinome =2, insulinome malin =2). Le suivi moyen a été de 20 mois (1 à 77 mois). Deux patients ont présenté une progression néoplasique sans greffe tumorale sur les orifices de trocarts. Un patient a présenté une éventration sur orifice de trocart.
Conclusion : Les résections pancréatiques sont réalisables par laparoscopie. Les meilleures indications paraissent être les exérèses de tumeurs pancréatiques bénignes ou à " malignité réduite " ne nécessitant pas de reconstruction biliaire ou digestive, c'est à dire accessibles à une énucléation ou à une pancréatectomie distale avec ou sans conservation splénique. La place de la laparoscopie pour les tumeurs pancréatiques primitives malignes reste à préciser.

Résumé
But. Comparer de manière prospective les résultats de la sigmoïdectomie élective par laparoscopie à ceux de la laparotomie, pour diverticulite sigmoïdienne.
Méthode. 332 patients consécutifs ont été opérés : 163 par laparoscopie et 169 par laparotomie. Les critères de jugement étaient la mortalité et la morbidité hospitalières. L'analyse était faite dans l'intention de traiter.
Résultats. La mortalité hospitalière était de 0,35%. La morbidité postopératoire était significativement moindre après laparoscopie que ce soit la morbidité globale (31% vs 16%, p<0,001), les complications pariétales (9% vs 4%, p<0,03) et les fistules anastomotiques (5% vs1%, p<0,03). La durée d'hospitalisation était significativement moindre après laparoscopie (18 vs 10 jours, p<0,000001). En analyse multivariée, la laparotomie, la contamination peropératoire et l'âge >70 ans étaient des facteurs indépendants de morbidité postopératoire.
Conclusions. Cette étude prospective multicentrique montre que la laparoscopie est associée à une réduction significative de la morbidité et plaide pour le choix de l'abord laparoscopique dans le traitement chirurgical électif de la diverticulite sigmoïdienne.

Résumé
But du travail : Après résection d'un cancer du rectum, le taux de récidives locales (RL), essentiellement pelviennes et non résécables, variait de 20 à 50%. L'introduction de l'exérèse totale du mésorectum (ETM) a permis de diminuer ce taux à moins de 10%. Le but de ce travail était d'évaluer l'influence de l'ETM sur la présentation des RL.
Malades et méthodes. De 1998 à 2001, 204 malades ont eu une proctectomie avec ETM dont 32% après radiothérapie. Ils étaient suivis de façon prospective avec un examen clinique tous les 3 mois et une coloscopie à 1 an et 3 ans.
Résultats. Après un suivi minimal de 2 ans, 18 (8,3%) RL étaient diagnostiquées :
Neuf récidives pelviennes, symptomatiques dans 90% des cas, survenaient dans un délai médian de 16 mois (8-42). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 80% des cas. Deux malades ont été réopérés à visée curative et sont vivants, sans RL, à 19 et 31 mois. Sept malades ont été traités par radiothérapie et/ou chimiothérapie et son décédés dans un délai moyen de 9 mois (2-17).
Neuf récidives intra-luminales, symptomatiques dans 10% des cas, survenaient dans un délai médian de 21 mois (5-60). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 33% des cas. Tous les malades ont été réopérés avec un taux de résection R0 de 100% et un taux de conservation sphinctérienne de 67%. Avec un suivi moyen de 25 mois (6-50), les neuf malades sont vivants, dont 8 sans RL.
Conclusion. Après ETM, la proportion des récidives pelviennes a diminué au profit des récidives intra-luminales accessible à une résection curative. Ce nouveau profil des RL nous a conduit à modifier la surveillance post-opératoire en rélisant des endoscopies tous les 6 mois.

Résumé
But du travail. Pour un cancer colorectal avec MH synchrones non résécables (stade IV), l'intérêt d'une exérèse du cancer primitif reste débattu. Le but de ce travail était de comparer les résultats à long terme des malades ayant une tumeur stade IV traités initialement par chimiothérapie (CT) ou exérèse du cancer primitif.
Méthodes. De 1997 à 2002, 27 malades ayant un cancer colorectal stade IV sans symptôme digestif ont été traité par une CT néoadjuvante (gr CT). Ces 27 malades ont été appariés, à partir d'une base de donnée informatique, selon l'âge, le sexe, l'état général, le siège du cancer primitif, le nombre de MH, la cause de non résécabilité des MH, et le type de CT reçue à 32 malades sans symptôme digestif ayant eu une résection première du cancer primitif stade IV (gr résection).
Résultats. Dans le gr résection, pour l'exérèse du primitif, la mortalité et la morbidité étaient de O% et 19%. Dans le gr résection, 2 malades étaient décédés avant le début la CT qui était débutée en moyenne 44±22 j après la résection. Dans le gr CT, 4 malades (15%) étaient opérés en urgence pour une occlusion et 2 ont eu une simple colostomie. La durée d'hospitalisation pour l'ensemble du traitement était de 11±10 j dans le gr CT et 22±15 j dans le gr résection (p<0.01). La médiane de survie était de 19 mois dans le groupe CT et de 18 mois dans le groupe résection (NS). La survie actuarielle à 2 ans était de 41% dans le gr CT et de 44% dans le groupe résection (NS). Une résection à visée curative des MH a été possible chez 6 malades (22%) dans le gr CT et 6 (19%) dans le gr résection (NS).
Conclusions. En cas de cancer colorectal asymptomatique avec MH synchrones non résécables, la CT néoadjuvante permet d'éviter une intervention dans la majorité des cas, de diminuer la durée d'hospitalisation sans modifier le pronostic à long terme.

Séance du mercredi 23 juin 2004

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jacques de SAINT-JULIEN

Résumé
Les anévrysmes des artères de la main sont le plus souvent d’origine
traumatique. Il s’agit d’une pathologie assez rare, presque toujours
méconnue, aux conséquences parfois graves, car se compliquant
de thrombose ou d’embolie distale des artères interdigitales.
Deux étiologies principales sont retenues :
- après un traumatisme aigu à l’origine du développement d’un faux
anévrysme,
- après des microtraumatismes répétés (syndrome du marteau hypothenar),
responsable du développement d’un anévrysme sur dysplasie
artérielle.
Le diagnostic est évoqué devant l’existence d’une masse sensible,
associée à des dysesthésies des doigts, un phénomène de Raynaud
unilatéral. Il est confirmé par un écho-doppler. Une artériographie
est nécessaire pour bien évaluer les arcades palmaires. Elle pourrait
être remplacée par l’angio-IRM.
Les auteurs, à propos de 5 dossiers, se proposent de faire le point
sur cette pathologie et d’en définir les principes thérapeutiques.

Abstract
Most aneurysms of hand arteries are traumatic. It is a rare pathology,
generally unrecognized, with serious complications (emboli
and thromboses of interdigital arteries).
Two main causes are to be remembered :
- acute trauma, with development of a false aneurysm ;
- frequent microtrauma (hand hammer syndrome), with occurrence
of an arterial dysplasic aneurysm.
The diagnosis is based on the presence of a pulsatile mass, with
finger dysesthesia, unilateral Raynaud’s phenomenon.
It is confirmed by Echo Doppler. Arteriography is necessary but
could be replaced by an angioMR.
The authors report 5 cases of such aneurisms. They describe this
pathology and try to precise the therapeutic modalities.

Résumé
Deux séries continues de patients pris en charge pour traumatismes hépatiques ont été étudiées : série A de 1984 à 1996 : 52 patients, série B de 1997 à 2003 : 50 patients.
Dans la série A, l'âge moyen des patients était de 36 ans et 30 patients présentaient un grade de MOORE-MIRVIS III, 63 % présentaient au moins une lésion associée. Dans la série B, l'âge moyen était de 29 ans et 39 patients présentaient un grade de MOORE-MIRVIS III, et 78 % présentaient au moins une lésion associée.
Dans la série A, 65 % des malades étaient opérés d'emblée (10 résections, 2 tamponnements et 15 sutures) avec une mortalité peropératoire pour 3 malades.
Dans la série B, 38 % des malades étaient opérés d'emblée (1 résection, 9 tamponnements, 5 sutures et 4 treillis périhépatiques) avec un décès peropératoire
Les patients ayant fait l'objet d'un traitement non opératoire nécessitaient une intervention secondaire dans 3 cas pour la série A (2 résections, 1 suture) et dans 4 cas pour la série B (2 résections, 2 treillis de Vicryl) sans décès post-opératoire.
En outre, un geste d'endoscopie interventionnelle (sphinctérotomie endoscopique) était réalisé dans la série A et 6 gestes de radiologie interventionnelle dans la série B (2 embolisations artérielles et 4 drainages échoguidés). La mortalité globale était de 23 % (série A) et 14 % (série B).
Au total, ce travail confirme que les traumatismes hépatiques restent graves malgré une réduction de la mortalité et que la place de la chirurgie est réduite au contrôle de l'hémorragie en phase aiguë et que les résections secondaires n'ont qu'une indication limitée.

Résumé
Comparées aux conflits antérieurs, les opérations en Algérie se sont soldées par des pertes en hommes relativement faibles. A quelques exceptions (attentats, barricades du plateau des Glières, fusillade de la rue d'Isly), il n'y a jamais eu d'encombrement véritable des services chirurgicaux. Le service de santé s'appuyait sur une structure hospitalière solide et importante, comportant des hôpitaux militaires (Maillot à Alger, Baudens à Oran, Laveran à Constantine), des hôpitaux civils ou mixtes parfaitement équipés. Progressivement, s'implantèrent des antennes chirurgicales (dix-sept au total) assurant un maillage du territoire, fonctionnant d'abord avec des chirurgiens assistants du service de santé( trente huit), puis avec des appelés du contingent, internes des Hôpitaux (396).
Une dérogation ministérielle a permis de consulter les registres médicaux des antennes détenus à la Section des archives médicales et hospitalières des armées (SAMHA) à Limoges. Quelque 300 registres ont été consultés permettant d'établir un bilan statistique de l'activité chirurgicale, à partir des registres de protocoles opératoires et des cahiers d'anesthésie. Le bilan s'établit à près de 22 000 interventions, concernant à la fois les militaires (plus les rebelles) 67 %, et les civils, 33 %, opérés dans ces antennes. Les actions rebelles (projectiles, eclats, mines, couteaux) sont de 45% et les accidents (véhicules, armes) de 35%. La mortalité est de 3%.

Résumé
Les greffes ostéochondrales autologues selon la technique de la
« mosaicplasty® » sont utilisées pour traiter les pertes de substances
ostéocartilagineuses en zone portante car elles ont l’avantage de
pouvoir réparer ces lésions par du cartilage hyalin. Le but de cette
étude est d’évaluer rétrospectivement les résultats obtenus sur 36
patients opérés de la cheville entre juin 1997 et septembre 2001
selon la technique décrite par L. Hangody, mais aussi d’analyser
l’apport de l’ostéotomie malléolaire. Les greffons ont été prélevés
sur une zone articulaire non portante du genou homolatéral. Les
résultats ont été évalués à l’aide de la fiche de l’international Cartilage
Repair Society modifiée pour la cheville.
La profondeur des lésions était de grade III ou IV ICRS. 33 des 36
cas ont nécessité une ostéotomie de la malléole. Après un recul
moyen de 18 mois, les résultats ont été jugés excellents ou bons
dans 81 % des cas (grade I et II ICRS) et aucun patient n’a été aggravé.
La technique est à réserver pour des patients jeunes et symptomatiques.
Malgré qu’elle soit plus difficile et traumatisante que les techniques
traditionnelles, elle permet d’obtenir en apportant du cartilage
hyalin, des résultats plus satisfaisants à court et moyen terme
sur les plans anatomique, histologique et fonctionnel. L’utilisation
de l’ostéotomie malléolaire interne ou externe s’impose sans risque
majeur. C’est l’unique moyen de bien exposer les lésions, en particulier
celles qui sont postérieures. Une étude à long terme sera
nécessaire pour évaluer la stabilité des résultats, l’éventuelle morbidité
du site donneur faible à court terme, et le rôle préventif de cette
technique sur l’arthrose.

Abstract
Mosaicplasty is a usual treatment in chondral defects of talus, giving
a hyaline cartilage replacement. The aim of our study is a retrospective
evaluation on 36 patients with a chondral or subchondral
defect of talus, operated on between June 1997 and September
2001, using mosaicplasty with malleolar process osteotomy. Grafts
were harvested on trochlea of homolateral knee. Results are reported
on file established by the International Cartilage Repair
Society. Cartilage lesions were deep (grade III or IV), 33 on 36
cases have needed a malleolar osteotomy. Results were excellent or
good in 81% of the cases (grade ICRS I or II) with an 18 monthfollow-
up, there was no case of aggravation. This technique should
be reserved for young, active and symptomatic patients. Although
more difficult and aggressive than the traditional technique (Pridie,
debridement, microfracturing), mosaicplasty can get a hyaline healing.
Lateral or medial osteotomies are necessary to have a perfect
view on posterior part of talus where cartilage defects are inaccessible.
Morbidity on donor site was low and acceptable. A longer
follow up will be necessary to evaluate stability of clinical and
radiological results, morbidity of donor site and a possible preventive
action on osteoarthritis.

Séance du mercredi 3 novembre 2004

TRAITEMENT DES CARCINOSES PERITONEALES PAR CHIMIO HYPERTHERMIE INTRA PERITONEALE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe LASSER

Résumé
Dans les cancers digestifs, la carcinose péritonéale (CP) est encore considérée par bon nombre d'oncologues comme une maladie avancée au pronostic extrêmement sombre et pour laquelle seule une approche palliative est envisagée. Dans le cancer colorectal, la médiane de survie de ces patients est de 6 mois. Actuellement, bien que la chimiothérapie systémique reste le traitement standard de la CP avec un taux de réponse d'environ 30%, elle doit être considérée comme un traitement palliatif dans la mesure ou la CP récidive chez tous les patients. En 1988, Sugarbaker a développé un nouveau concept original dans l'approche thérapeutique de la CP. Il propose d'associer une chirurgie de cytoréduction (résection complète de la maladie péritonéale macroscopique) à une chimiothérapie intra-péritonéale (CIP) administrée dès la fin de l'intervention. Cette approche a permis d'obtenir des résultats encourageants, notamment dans le pseudomyxome péritonéal avec des survies à 5 ans de 50 à 84% selon le type histologique. Quelques années plus tard, inspirés de travaux expérimentaux japonais, Sugarbaker et d'autres ont ajouté l'hyperthermie à la CIP afin d'accroître son effet cytotoxique. La chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP) était née. Depuis, plusieurs séries cliniques ont rapporté l'intérêt de la CHIP dans le traitement de la CP d'origine digestive, avec des survies prolongées et des "guérisons" chez des patients sélectionnés.

Résumé
Les pseudomyxomes du péritoine (PP), encore parfois appelés " maladie gélatineuse du péritoine ", regroupent un spectre de lésions péritonéales caractérisées par l'accumulation d'une grande quantité du mucus accompagnée d'une quantité très variable de cellules épithéliales. En effet, on distingue les " vrais " pseudomyxomes du péritoine qui sont définis par la présence de flaques de mucus extracellulaire ne comportant quasiment pas de cellules épithéliales identifiables ou comportant de très rares cellules épithéliales cylindriques mucosécrétantes bien différenciées bordant les flaques de mucus. Ces deux présentations sont aujourd'hui regroupées sous la dénomination d'adénomucinose péritonéale disséminée (AMPD) proposée par Brigitte M. RONNETT. Ces adénomucinoses péritonéales disséminées ont souvent un point de départ appendiculaire sous la forme d'un adénome mucineux appendiculaire rompu (mucocèle appendiculaire rompu). Lorsque les atypies cellulaires deviennent importantes avec présence de pluristratification, de touffes de cellules desquamant dans les flaques de mucus, de formations cribriformes, on est en présence d'une carcinose péritonéale mucineuse (CPM). Ces lésions malignes sont regroupées dans les " CPM avec aspect intermédiaire " lorsque la majorité des lésions correspond à un tableau d'AMPD mais avec présence de rares secteurs de carcinome mucineux bien différencié. La lésion initiale, lorsqu'elle est retrouvée, correspond alors souvent à un adénocarcinome mucineux bien différencié de l'appendice ou plus rarement du grêle, souvent associé à un adénome mucineux appendiculaire ou du grêle. Le deuxième tableau rencontré est celui de la " CPM avec aspect discordant " caractérisée par des lésions péritonéales d'adénocarcinome mucineux comportant souvent des cellules en bague à chaton mais dont la lésion initiale correspond à un adénome mucineux de l'appendice avec dysplasie de haut grade ou éventuellement carcinome intra-muqueux (mais sans véritable carcinome infiltrant retrouvé dans la lésion initiale). Restent les véritables carcinoses péritonéales des adénocarcinomes mucineux d'origine digestive mais qui sont caractérisées par la présence fréquente de métastases ganglionnaires et/ou hépatiques. En effet, la classification proposée par RONNETT a permis de mieux cerner cette pathologie péritonéale très particulière qui se rapproche des lésions frontières (borderline) à malignité loco-régionale. Les péritonectomies multiples ont permis de mieux caractériser sur le plan histologique ces lésions particulières à localisation péritonéale. De plus, le traitement homogène de ces patients permettra d'en mieux préciser le pronostic en fonction du grade histologique. Les différentes formes histologiques de ces tumeurs particulières seront présentées et discutées en fonction des résultats des séries de l'Institut Gustave Roussy.

Résumé
Le traitement optimal des récidives péritonéales du cancer de l'ovaire n'est pas bien établi avec des réponses faibles aux chimiothérapies de deuxième ligne ou plus. Dans ce contexte, nous avons proposé l'association d'une cytoréduction chirurgicale à une chimiohyperthermie peropératoire (CHIP), prolongée ou non d'une chimiothérapie intra péritonéale postopératoire (CIPPI). Nous avons réalisé 42 procédures (CHIP) chez 37 patientes sur une période allant d'avril 2001 à décembre 2003. L'âge moyen était de 59 ans, la durée d'évolution avant chimiohyperthermie était de 38,2 mois, les patientes avaient reçu en moyenne 3,1 lignes de chimiothérapie et échappaient à tout traitement systémique. L'intervention a consisté en une cyto-réduction la plus radicale possible, associée à une polychimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale avec cisplatine à la dose de 50 mg/m2 et doxorubicine à la dose de 15 mg/m2. La solution est portée à 42°C, la procédure de chimiohyperthermie est réalisée à ventre ouvert. La durée moyenne d'intervention a été de 8h47. L'index de carcinose médian était de 12,5. La réduction a pu être considérée complète dans tous les cas au prix d'exérèses larges associant des reconstructions digestives protégées par une stomie digestive dans 76 % des cas (32/42). Dix patientes ont eu une chimiothérapie intra péritonéale postopératoire (CIPPI) de J1 à J5 (docetaxel à la dose de 20 mg/m2/j). Les suites opératoires ont été marquées par une mortalité nulle et une morbidité de 40% (4 fistules digestives 10%) La durée d'hospitalisation a été de 21 jours. Trente et une stomies ont été fermées, 9 patientes ont eu un deuxième look avec 3 fois une récidive résécable. Le délai moyen de suivi était de 21 mois, la survie globale à 36 mois est de 58 % et la survie sans récidive est de 25 %. Après inclusion dans l'étude, 9 patientes sont décédées de récidive avec un délai moyen de 8,3 mois. La chimiohyperthermie est une méthode faisable, standardisée et reproductible. La morbidité est acceptable avec un confort de vie amélioré, supérieur à ce qu'il était avant l'intervention à partir du 3ème mois. Des études contrôlées sont nécessaires permettant l'inclusion des patientes : soit à la phase initiale de la maladie, après chimiothérapie faisant suite à une chirurgie initiale non optimale pour carcinose péritonéale, ou au moment d'un " second look " s'il est positif : soit au moment de la récidive péritonéale si celle-ci est tardive et la carcinose peu étendue.

Résumé
L'essai randomisé hollandais (Zoetmulder, JCO, 2003) et le registre international (Glehen, JCO, 2004) ont apporté des preuves tangibles de l'intérêt des stratégies agressives combinant péritonectomie et CHIP dans les carcinoses péritonéales des cancers colorectaux. Pour d'autres pathologies, l'évaluation est encore en cours et nous rapportons ici les résultats de l'essai prospectif de phase II consacré aux carcinoses d'origine gastrique traitées par péritonectomie-CHIP ".Cinq à 20% des laparotomies pour cancer de l'estomac révèlent une carcinose (Ikeguchi, Anticancer Res 1994) dont la médiane globale de survie est de 3,1 mois (Sadeghi, Cancer, 2000).
Méthodes : Quarante neuf patients (25 femmes, âge moyen 53,7 ans) atteints d'adénocarcinome de l'estomac avec carcinose péritonéale (stade 1 :13, stade 2 :5, stade 3 :12, stade 4 :19) ont été inclus (1989 - 2000) dans un protocole thérapeutique associant péritonectomie et CHIP (circuit fermé, température d'entrée supérieure à 44°C pendant 90 minutes, utilisation du Cavitherm, Mitomycine C à la dose de 10 mg/l de perfusat). La mortalité à 30 jours était de 4% (2/49) et la morbidité de 30% (13/49). Cinq patients ont bénéficié d'une résection macroscopiquement complète (CCR-0), 20 d'une résection de type CCR-1 (résidus tumoraux de moins de 5 mm) et 24 d'une résection de type CCR-2 (résidus tumoraux de plus de 5 mm). Vingt patients ont reçu une chimiothérapie systémique postopératoire et 9 ont reçu une radiothérapie postopératoire.
Résultats : Avec un suivi médian de 99 mois, la médiane de survie globale était de 10,3 mois. Deux facteurs prédictifs de la survie ont pu être individualisés en analyse multivariée : la présence d'une ascite en préopératoire (p=0,04) et l'importance (CCR) de la péritonectomie (p<0,001). La médiane de survie était de 21,3 mois pour les patients CCR-0 ou CCR-1(38% à 3 ans), et de 6,1 mois pour les CCR-2. Six patients ont eu des survies longues (2 > 3 ans et 4 > 5 ans) et quatre patients (CCR-0) sont encore en vie à 140, 108, 107 et 104 mois.
En conclusion, l'association thérapeutique " péritonectomie-CHIP " réalisée par des équipes expérimentées, peut permettre d'espérer des survies prolongées chez des patients très sélectionnés (bon état général, tumeur primitive résécable, carcinose résécable), au prix d'une morbidité postopératoire relativement importante (Glehen, Arch.Surg, 2004).

Résumé
La carcinose péritonéale est un mode de dissémination des cancers coliques et rectaux distinct des processus métastatiques. Du fait de son très mauvais pronostic, encore limité à moins de douze mois malgré les chimiothérapies les plus récentes, la carcinose est inclus dans les stades M de la classification TNM. Mais cette évolution du cancer est dans près de 30% des cas isolée. Par contre une exérèse chirurgicale d'une carcinose ne peut pas être complète, elle reste au mieux de type R1, avec une maladie résiduelle microscopique. C'est pour traiter cette maladie résiduelle que la CHIP a été proposée. Les premiers résultats de la littérature ont permis de rapporter des survivants à 5 ans après exérèse et CHIP, puis de déterminer le fait que le principal facteur de succès soit une exérèse macroscopique complète de la carcinose. Une étude publiée en 2003 par l'équipe de Zoetmulder AN, dans le très prestigieux Journal of Clinical Oncology vient de confirmer les études de phase II et apporte une première démonstration de l'intérêt de la CHIP (niveau II de preuve). Cette étude a randomisé 105 patients de 1998 à 2001 entre une chimiothérapie palliative (LV5FU) et une chirurgie (parfois incomplète) avec CHIP par Mitomycine C pendant 90 minutes puis la même chimiothérapie en systémique. Le bras avec CHIP a présenté une mortalité de 8%. Après un suivit de 21 mois, la survie médiane a été de 12 mois dans le bras standard versus 21 mois dans le bras CHIP (p=0.032). Ces résultats confirment la dizaine de séries publiées rapportant des survies médianes allant de 12 à 40 mois (étude réalisée par Sugarbaker PH portant sur 115 patients) après CHIP par Mitomycine C. Nous avons très récemment publié des résultats d'une étude de phase II n'incluant que des exérèses RI, avec une CHIP par de l'Oxaliplatine et non de la Mitomycine. Cette étude qui a porté sur 24 patients a fourni une survie estimée à 3 ans en Kaplan-Meier de 65%. Cette survie est la plus élevée jamais rapportée dans le traitement de carcinose colorectale, laissant espérer que des progrès sont a venir dans les modalités techniques des CHIP.

Séance du mercredi 20 octobre 2004

TRANSPLANTATIONS A PARTIR DE DONNEURS VIVANTS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
En France en 2002, l’activité de transplantation rénale à partir de
donneur vivant représente 4,8 % des transplantations rénales : cette
proportion est stable depuis 1975 malgré la pénurie d’organes prélevés
chez des patients en mort encéphalique et l’augmentation régulière
de l’âge de ces donneurs. Seules 50 % des 36 équipes de transplantation
rénale pratiquent ce type d’activité et cinq groupes totalisent
à eux seuls 55 % des 108 transplantations rénales réalisées à
partir de donneurs vivants en 2002. Pourtant l’avantage pour les
receveurs est actuellement bien reconnu, la durée de demi-vie des
greffons étant de 12 ans pour les organes prélevés chez des patients
en mort encéphalique, de 20 ans lorsque le donneur apparenté est
HLA semi-identique et de 36 ans lorsqu’il est HLA identique. Dans
notre pays, la limitation du recours au donneur vivant est essentiellement
liée à un cadre législatif restreignant le prélèvement au couple
donneur-receveur parents au premier degré et à la crainte de voir
se développer chez le donneur des pathologies médicales ou chirurgicales
obérant son avenir. Pourtant l’ensemble de la littérature
médicale des quinze dernières années démontre de manière indiscutable,
en dehors du risque péri opératoire chiffré à 0, 03 %, l’absence
d’effet délétère à moyen et long terme du don d’un rein. Les
discussions concernant la greffe rénale à partir de donneur vivant
sont actuellement centrées sur le plan chirurgical, au débat comparant
les avantages et inconvénients respectifs des prélèvements par
voie incisionnelle ou coelioscopique et, sur le plan éthique, par les
propositions d’élargissement du pool des donneurs actuellement
soumises aux législateurs. Enfin, la revue de la littérature concernant
l’avenir des donneurs met en évidence l’insuffisance du suivi :
en effet, seuls 50 % des donneurs consultent régulièrement pour le
suivi de leur rein unique.

Abstract
In 2002, in France 4.8% of kidney transplants were harvested from
living donors. Despite the penury of organs from brain death donors
and the steady growth of the average age of donors, this percentage
has remained stable since 1975.
Only 50% of the 36 French kidney transplantation teams perform
that kind of surgery, considering that 5 teams performed 55% of the
108 kidney transplantations from living donors performed in 2002.
However, the benefit of such a surgery is now generally acknowledged
for the recipient. Indeed, the estimation of graft half-lifetime
is 12 years in case of organs from brain death donors, 20 years in
case of organs from a semi-identical HLA relative, and 36 years in
case of organs from an HLA identical sibling.
In our country, transplantation performed from living donors has
been limited mostly because of a very constraining legal procedure
limiting transplantations to direct relatives, and because of the fear
that donors may later develop medical or surgical pathologies with
a risk of threatening their future health.
However, all research papers and studies over the past fifteen years
have demonstrated that apart from perioperative mortality (0,03%),
there is neither mid-term nor long-term negative effect to donate a
kidney.
As far as kidney transplantation from living donors is concerned,
the debates currently focus on the surgical issue of comparing the
benefits and drawbacks of both incisional and coelioscopical surgery.
The ethical debate focuses on the propositions made to the legal
system to extend the pool of potential donors. The review of the
research studies examining the future of donors emphasizes the
global insufficiency of their follow-up, only 50% of them having a
regular check up on their single kidney.

Résumé
La transplantation hépatique à donneur vivant est une réponse chirurgicale à la pénurie en greffons hépatiques. Cette pénurie ne cesse de progresser puisque les 833 greffes réalisées en France en 2003 n'ont couvert les besoins que de 54.9% des 1518 candidats à la greffe hépatique. Alors que la durée médiane d'attente de la greffe hépatique a augmenté significativement de 2.8 mois pour la cohorte des patients inscrits en 1993-1995, à 4.2 mois pour la cohorte 2002-2003, la transplantation hépatique à donneur vivant s'efforce de réduire la mortalité en liste d'attente (100 patients décédés en 2003) et de limiter la morbidité de la greffe chez les patients dont la situation clinique dégrade souvent considérablement lors de l'attente du greffon. Pourtant son développement reste quantitativement limité. Quarante deux greffes à donneur vivant ont été réalisées en France en 2003 (5% de l'ensemble des greffes de foie), et leur nombre tend même à diminuer régulièrement depuis l'an 2000 où il culminait à 52 greffes. La technique est concentrée entre les mains de 6 équipes dont 4 véritablement actives, Paul Brousse, Beaujon, Kremlin-Bicêtre et Lyon Edouard Herriot. A titre de comparaison, on observe une dispersion plus grande de la technique en Europe, 47% des centres européens y ayant recours en juin 2003, pour réaliser seulement 2.7% de l'ensemble des transplantations. La tendance à l'utilisation du foie droit se confirme, cette technique concernant 30 des 31 greffes réalisées en 2003 au bénéfice d'un receveur adulte. Le carcinome hépato-cellulaire représente l'indication majoritaire chez l'adulte (26 %), traduisant l'urgence de la greffe face à la menace de la progression tumorale. Suivent la cirrhose virale C (19%) et la cirrhose alcoolique (17%). Les relations de parenté entre donneurs et receveurs sont équilibrées, dans 26% des cas il s'agit des parents des receveurs, des frères ou sœurs dans 21% des cas, des enfants majeurs dans 29% des cas. Le prélèvement chez le conjoint suit une progression régulière, atteignant 24% de l'ensemble des donneurs en 2003, alors que les lois bioéthiques en vigueur limitent encore le recours au conjoint aux situations d'urgence. Les résultats de la transplantation hépatique à donneur vivant ont été étudiés dans la série européenne. Chez les enfants, la survie est meilleure avec les greffons de donneurs vivants (79% à 5 ans) qu'avec les greffons entiers de donneurs décédés (69%), et qu'avec les greffons issus de partages (62%). Chez les adultes, la survie est supérieure avec les foies de donneurs décédés (63% à 5 ans), alors qu'elle n'est que de 58% avec les greffons issus de donneurs vivants. La mortalité chez le donneur (4/1287 : 0.31% dans la série européenne) et les complications post-opératoires après prélèvement du greffon (15% dans la même série) figurent au premier plan des points sensibles limitant le développement de cette technique.

Résumé
Les plus récentes informations en provenance de l’Etablissement
Français des Greffes (EFG) font apparaître que le problème du
consentement au prélèvement d’un organe sur une personne en état
de mort encéphalique en vue de sa greffe sur un malade, en bref, le
don d’organe, se heurte désespérément dans notre pays à des blocages
psychologiques, philosophiques, mais également matériels.
Comment expliquer que perdure cette frilosité de nos concitoyens à
l’égard de ce geste qui peut sauver une vie ? Le taux d’opposition
au prélèvement chez les personnes en état de mort encéphalique
demeure autour de 1 sur 3 (32%). En 2003, seulement à peine une
personne sur deux en état de mort encéphalique récente a été prélevée.
Les listes d’attente demeurent impressionnantes (6597), et le
nombre de décès annuels (243) observé chez ces malades en attente
de greffe, bien que stable, est inacceptable. Les comportements de
plus en plus individualistes observés au sein de notre société, officialisés
par la notion « d’autonomie de la personne » expliquent
l’indifférence de beaucoup à ce qui devrait être perçu comme un
problème prioritaire de santé publique. Mais encore la transplantation
d’organe ne ferait-elle pas partie des soins dont l’efficacité est
reconnue ? En fait, la question n’a jamais été posée en ces termes,
pas plus qu’ont jamais été entreprises les évaluations rigoureuses en
termes économique et de qualité de vie que le CCNE (Comité
Consultatif National d’Ethique) réclame depuis 1988 dans son rapport
intitulé « Aspects éthiques des choix collectifs en matière de
santé ». Pourquoi la recherche d’une solution à la pénurie de dons
d’organes demeure t-elle de la seule initiative des médecins et des
associations de malades, puissamment relayés, il est vrai par l’EFG,
mais pas pour autant plus écoutés des responsables politiques et de
ceux qui répartissent les moyens ? Si l’on exclut toute idée de commercialisation
des greffons, pour nous éthiquement inacceptable,
diverses orientations techniques nouvelles tentent de compenser la
pénurie de don d’organes prélevés sur des personnes en état de mort
encéphalique : prélèvement sur donneur vivant, prélèvement sur
« coeur non battant ». Elles soulèvent elles-mêmes de difficiles
interrogations éthiques. En fait il n’y a pas de solution valable et
durable sans un choix formel de notre société, un choix collectif
déterminé, et la volonté correspondante des politiques de la faire
accepter, voire de l’imposer. Une réforme de la Sécurité sociale
incluant la notion du « panier de soins et services » eut été une
bonne occasion d’y placer les transplantations d’organes, d’autant
qu’il ne s’agissait pas d’un problème de coût mais seulement du
choix préférentiel d’une thérapeutique validée basée sur la solidarité.
Hélas, cette réforme espérée et trop longtemps attendue ne semble
plus à l’ordre du jour.

Abstract
Most recent information from the EFG (Etablissement Français des
Greffes, French Transplant Organization) reveals that the issue
related to the consent to an organ procurement from a person in a
state of encephalic death in order to transplant it on a patient is
desperately confronted to psychological, philosophical but also
material barriers. How can we explain this persistent reluctance of
our fellow citizens to an act which can save lives? Transplants from
people in a state of encephalic death are still being opposed at a rate
of one out of three (32%). In 2003, removal of an organ was done
on barely one out of two people in a state of recent encephalic
death. Waiting lists are impressive (6597), and the number of annual
deaths (243) of patients waiting for transplants, even though
stable, is unacceptable. Our society’s increasingly individualist
behaviours, which are supported by the notion of “individual autonomy”,
explain this widespread indifference to an issue that should
be considered as a major public health priority. Is organ transplantation
not yet acknowledged as efficient? In fact, this question has
never been truly addressed, and since 1988, in a report named
“Aspects éthiques des choix collectifs en matière de santé” (Ethical
aspects of collective choices in health matters), the CCNE (National
Consultative Bioethics Committee) has been requesting thorough
evaluations, from an economic angle as well as in terms of quality
of life, which have never been launched. Why are doctors and patients’
associations, although well supported by the EFG, the only
ones to take initiative in finding a solution to the shortage of organ
donations, and why are they not heard by politicians and by those
who distribute means? If one excludes all possibility of commercialization
of transplants, ethically unacceptable to us, several new
technical orientations try to compensate the shortage of organ donations
from people in a state of encephalic death: living donation,
non-heart-beating donation. These possibilities themselves raise
difficult ethical issues. In fact, without a formal choice of our society,
a determined collective choice, and the politicians’ wish to
have it accepted or even imposed, there are no valuable and durable
solutions. A healthcare reform would have been a good opportunity
to include organ transplantations, especially since the issue was not
about the cost but rather about a preferential choice for a validated
treatment based on solidarity. Unfortunately, this reform, which we
have long been hoping for and expecting, does not seem to be the
topic of the day anymore.

Résumé
Pour être en phase avec les citoyens, le droit devrait pouvoir réguler
l’ordre social avec un temps d’avance, du moins en même temps
que l’évolution des pratiques. Or, le droit est souvent en retard. Il
régularise plutôt qu’il ne devance les moeurs. Les progrès des sciences
et des techniques, sur le vivant particulièrement, sont si rapides,
mais en même temps si difficilement maîtrisables, qu’il devient
malaisé aux représentants de la Nation, de les intégrer pleinement à
la loi. Ainsi sommes-nous contraints à des lois expérimentales ? Le
cas des greffes à partir de donneurs vivants dans le cadre des lois
dites de bioéthiques en est un vibrant exemple. Cette technique
habituellement peu développée en France à la différence de certains
pays nordiques est placée depuis quelques années sur la sellette.
Elle trouve chez nombre de chirurgiens ses défenseurs en raison des
meilleurs résultats obtenus sur les greffés en termes de taux de
survie (programmation de l’opération, greffon sans ischémie, meilleure
compatibilité, même si elle n’est qu’ « affective »,…). Elle
apparaît ainsi comme l’alternative aux transplantations cadavériques
qui ne permettraient pas de sauver suffisamment de vies au
regard du nombre croissant de décès des patients en liste d’attente
faute de greffons disponibles. Cependant la route est longue pour
inverser la tendance, ne serait-ce que pour la compléter, d’autant
que c’est du côté du donneur et non du receveur que se dressent
tous les problèmes juridiques. Le droit, conscient des difficultés que
fait naître cette procédure chirurgicale, s’interroge. Deux séries de
questions se posent aux juristes : d’un côté, celle générale, théorique
qui concerne avant tout la technique du prélèvement qu’elle soit
pratiquée sur une personne en état de mort encéphalique ou sur une
personne vivante. Il s’agit « des droits sur le corps humain » qui
constituera notre première partie où nous traiterons les questions
suivantes : Qui est propriétaire du corps humain, qui peut en disposer
et quelles sont les limites qui autoriseraient à y porter atteinte ?
De l’autre côté, celle spéciale, pratique qui porte uniquement sur le
prélèvement à partir de donneurs vivants. Il s’agit « des devoirs à
l’égard des donneurs » qui constituera notre seconde partie où nous
traiterons les questions suivantes : quelle composition du cercle des
donneurs potentiels, quelle protection autour du consentement du
donneur et de la santé de ce dernier après le prélèvement.

Abstract
In order to be accepted by citizens, law should plan social order in
advance, at least at the time when customs are changing. Nevertheless
law is often behind the times. It is able to regulate habits rather
than to anticipate them. Scientific and technical progress, especially
when it is biological, is so fast, but so difficult to control, that it
becomes uneasy for the legislator to fully integrate it into the law.
So we are restricted to experimental laws! This is the case as far as
living donor transplantations are concerned by bioethical laws. This
technique, which is rarely developed in southern Europe, in contrast
with some northern countries, is now being discussed. Many surgeons
promote this technique for the excellent results in terms of
the survival rate (the schedule of surgeries, transplants without
ischemia, better compatibility - even if it is only “emotional”- and
so on). Living transplantations appear as the alternative to cadaveric
ones. These are not sufficient to save enough patients registered on
the waiting lists from death due to the lack of available transplants.
However the road will be long to reverse the common practise, even
to complete it, especially because legal problems come from the
donor’s side. Aware of the difficulties inherent to this new surgical
process, legal authorities wonder what to do. Lawyers have to answer
two types of questions: on the one hand, the general question
concerns essentially whether to take the organs from dead bodies or
from living ones theoretically. This is about “the rights on the human
body”. Who is the owner of the human body whether alive or
dead? Who is able to dispose of it and what are the limits of such
authorisations? On the other hand, the specific and practical question
concerns only the removal from living bodies. It is about “the
duties which concern the donors”. Who belongs to the potential
donors’ community? What kind of protection is there for the donor
after organ removal?

Résumé
Oui, il faut légiférer pour protéger le donneur vivant. Avec la loi Caillavet, (1976), la France fut le premier pays à le faire. Depuis, d'autres textes sont venus s'ajouter dont les plus significatifs sont les " lois bioéthiques " de 1994 et la loi " bioéthique" révisée du 6 août 2004. Celle-ci fixe un cadre que les médecins doivent respecter et compléter. Le premier devoir des médecins est de s'assurer que la décision du donneur a été prise en toute autonomie. L'évaluation médicale et psychologique du donneur, son information sur les risques qu'il encourt, les avantages pour le receveur et les résultats de la transplantation sont indispensables. Le donneur devra connaître les conditions de son suivi médical, dont les centres de transplantation fourniront les données au registre des donneurs vivants prévu par la loi.
Oui, il faut légiférer pour éviter le commerce d'organes que certains économistes européens soutenus par des médecins souhaiteraient "légaliser" pour éviter les "dérives".
Oui, il faut légiférer mais aussi faire en sorte que la loi soit réellement appliquée pour développer les prélèvements d'organes chez les sujets en état de mort cérébrale qui, seuls, représentent, l'avenir de la transplantation.

Séance du mercredi 16 juin 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Bien qu’elle soit présente dans les textes réglementaires, la satisfaction
du patient est un élément qui reste encore trop négligé par les
praticiens. Son contenu qui se dessine dans l’analyse sémantique et
psychanalytique, doit être défini pour être mieux abordé par chacun
d’entre nous. Une revue de dossiers d’arthrodèse du médio-pied,
montre que la corrélation avec les données de la clinique est inconstante.
Les facteurs psychologiques sont des agents modificateurs.
Une enquête auprès des patients permet d’en fixer les préoccupations.
Dans la littérature en orthopédie-traumatologie, le motif de
satisfaction n’est pas pris en compte par le chirurgien qui s’attache
au résultat fonctionnel et radiologique, selon des critères qui ne sont
pas ceux de l’opéré. L’analyse de dossiers contentieux aborde chez
le patient devenu victime, le mécanisme de la non-satisfaction, élément
moteur de l’action en responsabilité. Au total, il apparaît que
la satisfaction du patient repose sur la relation de confiance, sur un
sentiment de compétence, sur des attentes, qui tous, se nourrissent à
la même source de l’information donnée.

Abstract
Although discussed in the regulation texts, patient satisfaction is
too often ignored by practitioners. Its nature, which is outlined in
semantic and psychoanalytic analyses, needs to be defined so that
each of us can better deal with it.
A review of case-histories of midfoot arthrodesis shows that the
correlation between clinical data and patient satisfaction is not constant.
The modifying factors are psychological ones. Inquiry
among patients allows us to find out what their worries are. In the
literature of orthopaedic traumatology, patient satisfaction isn’t
taken into account by the surgeon, who is concerned with the functional
and radiological results and whose criteria aren’t the same as
those of the patient. In sum, it appears that a patient’s satisfaction
rests upon his confidence and expectations, as well as a sense of the
surgeon’s competence, – all of which are nourished by the information
supplied to the patient.

Résumé
Le but de ce travail était de comparer la performance de la TEP et
de la tomodensitométrie thoraco abdominale (TDM) dans le bilan
avant exérèse des métastases hépatiques de cancers colo-rectaux
(MH) et évaluer l’impact des discordances observées.
Seuls les patients ayant eu un inventaire chirurgical étaient inclus
dans l’analyse prospective des TEP et TDM préopératoires pour
MH résécables. Les résultats étaient comparés aux constatations
préopératoires et à l’histologie des pièces réséquées. Chez 53 patients
(40H/13F) inclus, l’âge moyen était de 63 ans (44-78). Le
score moyen de Blumgart était de 2,2. Les intervalles moyens TEP/
TDM et TEP/laparotomie étaient respectivement de 24 jours (15-
60) et de 39 jours (10-90).
Pour la détection des sites abdominaux extra-hépatiques, la sensibilité
de la TEP (67%) était supérieure à celle de la TDM (33%). Pour
la détection des MH et des sites extra-abdominaux, la performance
de la TEP et de la TDM était comparable. La TEP confortait la stratégie
prévue par la TDM dans 77.3% des cas, était en défaut dans
9.5%, et pouvait influencer la tactique opératoire prévue par la
TDM dans 13.2% des cas. Parmi les 5 patients avec impact thérapeutique
majeur de la TEP, 4 avaient un score de Blumgart >=3.
Dans le staging hépatique des MH résécables, la TEP et la TDM ont
des performances superposables. Mais la TEP détecte les métastases
abdominales extra-hépatiques méconnues par la TDM, d’autant
que le score de gravité est élevé.

Abstract
Background: To assess the potential additional value of positron
emission tomography (PET) in patients with resectable liver metastases
from colorectal cancer, in comparison with computed tomography
(CT)
Method: a double-blind comparison of PET and thoraco-abdominal
CT was performed prior to surgery in 53 patients. An histological
examination of resected metastases was performed in all patients.
A double-blind comparative study of FDG-PET versus thoracoabdominal
CT as the decision-making criterion, in preoperative
staging of resectable colorectal liver metastases. From October
2001 to November 2002, fifty-three consecutive patients considered
eligible for liver resection after investigation with conventional
diagnostic methods (CDM), entered the study. All included patients
underwent laparotomy and histologic examination of resected
specimen.
Results: Malignant or benign suspected lesions detected by FDGPET
and/or CT was confirmed by histologic examination in 95% of
cases. Overall sensitivity (71%) and accuracy (84%) of FDG-PET
was equivalent to those of CT (75% and 85% respectively). FDGPET
sensitivity was equivalent to CT for hepatic sites (79%), but
was superior for extra-hepatic abdominal sites. PET provided additional
information in 5 (9,5%) patients, mainly by depicting extrahepatic
metastatic disease, whereas PET falsely upstaged 3 (5,6%)
patients.
Conclusion: In patients with potentially resectable liver metastases
according to recent CT-device, whole-body FDG-PET may help to
further select patients with unrecognised extra-hepatic metastases.
However, additional information provided by PET is not as reliable
as suggested by earlier retrospective studies.

Résumé
Une étude prospective de la mortalité et de la morbidité en chirurgie colo-rectale pour cancer et diverticulites a été réalisée entre le 1er juin et le 30 septembre 2002 dans le cadre du rapport de l'AFC 2003.
Le questionnaire comportait 200 items ; 80 centres ont participé à l'étude ; 1 421 dossiers étaient exploitables avec un nombre moyen de patients de 17 patients par centre (extrêmes : 1-58). 957 patients étaient opérés pour cancer colo-rectal et 424 pour diverticulite. 19 % des patients étaient opérés en urgence. La durée moyenne d'hospitalisation était de 17 jours.
La mortalité post-opératoire hospitalière était de 3,4 % significativement plus élevée en cas d'urgence (11,2 %) qu'en situation élective (1,6 %). Quatre facteurs de risque indépendants en analyse multivariée étaient associés à une surmortalité : l'intervention en urgence, l'amaigrissement > 10 %, les antécédents neurologiques et l'âge > 70 ans.
La morbidité post-opératoire était de 35 % avec six facteurs de risque indépendants en analyse multivariée : l'âge > 70 ans, les antécédents neurologiques, l'albuminémie basse, les antécédents cardio-respiratoires, la durée opératoire plus longue, la contamination per-opératoire. 27 % des patients étaient réhospitalisés au moins une fois dans les trois mois après leur sortie ; 7,5 % de manière non programmée dont la moitié pour une complication chirurgicale.
Cette étude prospective permet de conclure que le pronostic de la chirurgie colo-rectale en France est actuellement plus lié au terrain qu'à la maladie causale ou à l'acte chirurgical en eux-mêmes.

Résumé
La rhizarthrose est le terme actuellement consacré pour définir l’arthrose
trapézométacarpienne. Très fréquente, le traitement chez la
femme d’âge mûr relève le plus souvent du traitement conservateur.
Dans un certain nombre de cas, le résultat est incomplet et un geste
doit être proposé. Le but principal du traitement chirurgical est
d’obtenir la stabilité et la disparition de la douleur mais la conservation
des mobilités doit également être un objectif thérapeutique
essentiel.
A côté des interventions conservatrices, comme la ligamentoplastie,
qui gardent des indications très exceptionnelles, la chirurgie radicale,
par arthrodèse ou trapézectomie, représente les techniques de
références. La plupart des auteurs proposent une trapézectomie
avec interposition tendineuse et ligamentoplastie. Cette intervention
permet d’obtenir une disparition des douleurs avec de bons résultats
cliniques. Le problème est qu’elle ne permet pas de corriger la longueur
de la colonne du pouce, avec une dextérité parfois médiocre.
Lorsque la hauteur du trapèze est suffisante, la prothèse totale trapézométacarpienne
est une solution thérapeutique qui permet d’obtenir
des résultats similaires à ceux observés sur la hanche avec
absence de douleur, mobilité, stabilité. Il existe des prothèses cimentées
et des prothèses non cimentées. Les auteurs rapportent les
résultats de 64 prothèses cimentées GUEPAR. Mis à part un échec
après erreur technique, tous les résultats ont été jugés excellents ou
bons à plus de 2 ans de recul. Radiologiquement, 6 liserés asymptomatiques
ont été notés.
Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature qui valide
bien aujourd’hui l’importance de la prothèse dans l’arsenal thérapeutique
de la rhizarthrose.
Les indications doivent néanmoins rester éclectiques et la prothèse
doit être réservée au patient d'un certain âge, non travailleur de
force, avec une hauteur de trapèze conservée. Dans tous les autres
cas, notamment en cas de trapèze de petite taille et/ou de pouce
adductus fixé, la trapézectomie reste indiquée.

Abstract
First carpometacarpal osteoarthritis is a common osteoarthritis of
the hand. It mainly concerns women in a perimenopausis period.
Most of the time, the conservative non-surgical treatment is efficient.
In some cases, the result is incomplete and a surgical treatment
has to be proposed. The goal of the procedure is to obtain a
pain-free and stable base of the thumb. The recovery of a full range
of motion is also essential.
Several surgical techniques of treatment for trapezometacarpal
(TMC) Osteo-Arthritis (OA) have been described. Conservative
procedures, such as ligamentoplasty or tenotomy of part of the terminal
tendons of the abductus pollicis longus (APL), are exceptionally
indicated. Non-conservative procedures are the regular techniques,
including joint fusion and trapezectomy. The gold standard
procedure in the international literature remains trapezectomy, with
or without ligamentoplasty and/or interposition. Outcome is satisfactory,
resulting in a pain-free and stable thumb column. It is quite
satisfactory in elderly patients, but trapezectomy does not correct
the length of the column, with sometimes poor dexterity.
When the height of the trapeze is sufficient, trapezometacarpal
prosthesis can be discussed. Similar to total hip replacement, TM
prosthesis gives similar results regarding pain, mobility and stability.
Cemented and non-cemented prostheses exist. Total arthroplasty
is actually often used, especially in France. Many papers
have been published, presenting various prostheses.
Guepar total arthroplasty is a cemented ball-in-socket prosthesis in
metal-polyethylene. It includes an anatomical stem available in 4
sizes. After failure of the conservative treatment, total arthroplasty
must be reserved to elderly patients, in pain, with OA Dell stage III
or IV aligned or not. The trapezial height must be sufficient. The
authors report the preliminary results of 64 Guepar prostheses, anatomical
new design, implanted since 1995. One removal was necessary
at 9 months for metacarpal loosening (failure). Mean followup
was 29 months. Clinical results were judged excellent or good in
all cases. Regarding the radiological results, no modifications have
been observed in 56 cases. Six radiolucent lines without displacement
of the implants have been noted, with no incidence on clinical
results. In one case, a metacarpal stem penetrated into the medullary
canal in the bone axis but without any clinical modifications.
Clinically, in addition to pain relief, trapezometacarpal prosthesis
allows the preservation of the first column length and obtains
a better opposition of the thumb, as well as a better thumb-digits
pinch, compared to trapezectomy. Radiologically, as for total hip
arthroplasty, the exact adaptation of an anatomical stem (new design)
to the canal probably has a better prognosis at long term follow-
up.

Séance du mercredi 9 juin 2004

14h15-16h15 - STRASBOURG, Parlement EuropEen
Organisateur : Christian MEYER

Séance du mercredi 26 mai 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La greffe d'organes impose un suivi étroit et prolongé du patient, visant à juguler d'éventuelles réactions immunitaires, à s'assurer de la bonne fonction du greffon, de l'absence de signes de récidive de l'affection initiale et d'effets adverses liés à un traitement immunosuppresseur au long cours. C'est de ce constat qu'est né, au milieu de la décennie 70, le concept de case management développé, à cet effet, à l'Université du Minnesota. Aujourd'hui, le recours aux outils de télémédecine peut autoriser un schéma allégé du protocole de surveillance sans en diminuer les performances, sous réserve de s'appuyer sur un médecin de proximité et de considérer le patient comme un partenaire actif dans cette chaîne de soins Il en résulte une diminution de la fréquence et de la pénibilité des déplacements, une participation accrue à l'observance du traitement et une réactivité améliorée face à tout symptôme d'alerte. Le modèle économique se fonde sur les économies réalisées. Le dispositif s'appuie sur un logiciel de transmission / présentation / analyse de données alpha-numériques AlisLap®, un logiciel de visioconférence NeoLinks®, et un matériel de communication développé par la société Health Hero Networks®.

Résumé
Objectif : L’objectif de cette nouvelle technique développée par F.
Ugahary est le traitement des hernies de l’aine par la mise en place
dans l’espace pré péritonéal, d’une grande prothèse de renforcement
unilatéral du sac viscéral, de façon minimale invasive, par une
courte incision de voie d'abord inguinale supérieure et latérale de 3
à 4 cm. Elle s'inspire, en particulier, des techniques de R. Stoppa et
de G.Wantz.
Patients et méthodes : De 1995 à mai 2003, F. Ugahary, (Tiel, Pays-
Bas) a traité 1492 hernies, concernant 1374 patients, le taux de suivi
est de 93 %, avec un recul moyen de 5 ans. De mars 2001 à janvier
2004, 300 hernies ont été traitées à Cagnes sur mer (Marc Soler)
concernant 263 patients. Le taux de suivi est de 85 %, avec un recul
moyen de 18 mois.
Résultats : F. Ugahary :(n = 1492). Il n’y a eu aucun décès postopératoire.
Il y a eu une plaie de vessie traitée par la même voie
d'abord, 18 complications postopératoires (1.2%), avec la nécessité
de pratiquer l'ablation de la prothèse dans un cas, de réséquer ou de
libérer le nerf ilio inguinal dans trois cas, de réaliser des ponctions
de sérome ou évacuation d’hématome dans 13 cas. Un patient présente
des douleurs sévères persistantes après un an. Il y a eu 22
(1.5%) récidives, une éventration opérée par plastie musculaire.
M. Soler :(n= 300). Il n’y a eu aucun décès postopératoire. Il y a eu
12 séromes ou hématomes (4%), ayant nécessité deux gestes locaux
très simples. Il ne persiste aucune douleur chronique sévère. Il y a
eu 7 récidives (2.3%).
Conclusion : L’intervention de F. Ugahary associe les avantages de
l'approche postérieure à ceux de la chirurgie minimale invasive.
Une intervention techniquement complexe peut ainsi être réalisée
avec le minimum de contraintes pour le patient. Et probablement,
pour un coût minimum. La technique s’adresse à la majorité des
hernies rencontrées. L’absence quasi totale de fixation de la prothèse
et l’utilisation quasi exclusive des espaces clivables contribue
probablement au faible niveau de douleur postopératoire. Compte
tenu des résultats présentés, une plus large diffusion de la technique
semble légitime.

Abstract
The objective of this new technique developed by F. Ugahary is to
treat hernia of the groin by placing a large prosthesis for the unilateral
reinforcement of the visceral sac in the preperitoneal space. It is
a minimally invasive procedure, with a 3 to 4 cm grid-iron incision.
It is inspired by the techniques of R. Stoppa and G.Wantz.
Patients and methods: From 1995 to May 2003, F Ugahary, (Tiel,
Netherlands) treated 1492 hernias (1374 patients); the rate of follow
up was 93%, with a mean follow-up time of 5 years. From March
2001 to January 2004, 300 hernias (263 patients), were treated in
Cagnes sur Mer (Marc Soler, France). The mean follow-up time
was 18 months, the rate of follow up was 85%.
Results: F. Ugahary : (n=1492). There was no postoperative death.
There was one bladder injury, treated by the same incision. Eighteen
(1.2%) postoperative complications occurred: in one case the
prosthesis had to be removed, in three cases the resection or the
dissection of the ilio-inguinal nerve was necessary, and in 13 cases
punctures or evacuation of haematomas or seromas were necessary.
One patient had persistent, severe pains after one year. The recurrence
rate was 1.5% (22 cases). One incisional hernia was operated
on by muscular suture.
M. Soler: (n= 300). There was no postoperative death. There were
12 (4%) seromas or haematomas, necessitating two very simple
local procedures. No severe chronic pain was observed. The recurrence
rate was 2.3 % (7 cases).
Conclusion: The F. Ugahary procedure combines the advantages of
the posterior approach with those of minimally invasive surgery.
Thus, a technically sophisticated procedure can be achieved
with minimum constraints for the patient, and probably at a minimal
cost. The technique is suitable for a majority of groin hernias.
The almost total absence of fixing of the prosthesis and the nearly
exclusive use of cleavable spaces probably contribute to the low
level of postoperative pain. With the results presented, a more
widespread diffusion of the technique seems legitimate.

Résumé
Avec l’âge les paupières subissent des modifications pluritissulaires
importantes responsables de différents désordres fonctionnels et
esthétiques. Cette involution se traduit le plus souvent par un dermatochalasis
avec ou sans protrusions graisseuses.
Cette involution peut se manifester également par d'autres conséquences
fonctionnelles, intéressant la statique et la dynamique palpébrale
supérieure à type de ptosis involutif ou la statique et la dynamique
palpébrale inférieure à type d’entropion ou d’ectropion
involutifs.
Une meilleure connaissance pathogénique de ces anomalies palpébrales
acquises permet de les traiter plus efficacement, isolément ou
conjointement avec la chirurgie esthétique des paupières. Le ptosis
involutif relève, dans la plupart des cas, d‘un geste réparateur sur
l'aponévrose du muscle releveur. L'entropion et l’ectropion relèvent
de la mise en tension des paupières. En cas d’entropion involutif,
ce geste est complété ou remplacé par une myoplastie pour corriger
la dyskinésie du muscle orbiculaire qui joue un rôle essentiel dans
le déclenchement ou le maintien de l’entropion.

Abstract
Pluritissular modifications of the lids occur with aging, and are responsible
of several functional and aesthetic disorders. This palpebral
involution generates dermatochalasis with or without fat protrusions.
This palpebral involution can have other functional consequences,
involving static and dynamic trouble of the superior eyelid
like ptosis, or of the inferior eyelid like entropion or ectropion.
A better knowledge of the pathogeny of those acquired palpebral
anomalies is important for a better treatment in conjunction with
aesthetic surgery of the eyelids.
Involutive ptosis is treated by aponeurotic surgery. Entropion and
ectropion are treated by shortening of the eyelids. Involutive entropion
can also be treated and only by a myoplasty of the orbicular
muscle.

Résumé
But de l'étude : La thérapie focalisée par microtube implantable
appliquée à la thermoablation en vue de la destruction des métast ases
hépatiques est une méthode efficace lorsqu’elle est associée à
l'imagerie moderne. Cette nouvelle technique de thermoablation a
été validée expérimentalement, in vivo, dans le but d'en démontrer
la faisabilité, la tolérance et l’efficacité sur des tumeurs greffées sur
la souris et sur la destruction du foie de porc.
Matériel et méthodes : La thermoablation par de la vapeur d'eau à
400°C véhiculée par un microtube a été expérimentée sur 30 souris
greffées avec une tumeur colique humaine et sur le foie sain de 12
porcs.
Résultats : La destruction des tumeurs greffées a toujours été possible,
de même que la destruction hépatique sur le foie de porc. La
surveillance clinique et biologique a montré que la tolérance était
excellente. L'échographie a permis de suivre l'évolution de la nécrose.
L'anatomie pathologique a conclu dans la majorité des cas à
une nécrose totale.
Conclusion : Cette étude chez la souris et le porc a permis de démontrer
la faisabilité de la méthode. Par ailleurs, comme le prouvent
la clinique et la biologie, la tolérance a été excellente. L’efficacité
est confirmée par les clichés photographiques et par l’anatomie
pathologique qui a décrit la nécrose totale dans la majorité des cas.

Abstract
Aim of the study : The new focalised thermoablation with implant -
able microtube technique presented here to resect liver metastases is
an efficient method if performed under the imaging modalities currently
available. This new technique of thermoablation was experimentally
validated in vivo, as well as its efficacy on tumors grafted
on mice on one hand and by destroying large volumes of liver on
pigs on the other.
Material and Method : The thermoablation with vaporized water at
400oC injected through the microtube has been experimented on 30
mice grafted with a human colon tumor and on the healthy liver of
12 pigs.
Results : The destruction of the tumors grafted on mice was always
achieved as well as a significant volume of liver parenchyma on the
pigs. The clinical and biological follow-up has shown that the treat -
ment was well tolerated. The images allowed an excellent control of
the evolution of the necrosis. The anatomo-pathology has proved
that necrosis was total in most of the cases.
Conclusion : This study on mice and pigs has demonstrated the
feasibility of the technique. The efficacy is well demonstrated on
the photographs and by the anatomo-pathology that shows a complete
necrosis in most of the cases.