Séance du mercredi 20 novembre 1996

BIOMATERIAUX ET PROTHESES ARTICULAIRES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Claude KENESI

Séance du mercredi 23 novembre 2005

CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE : PRISE EN CHARGE DES PROLAPSUS GENITAUX
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-Pierre LEFRANC et Richard VILLET

Résumé
Le bilan radiologique du prolapsus ne se conçoit qu'après l'interrogatoire et l'examen clinique, et découle souvent, chez les patientes sans antécédent chirurgical, de leurs insuffisances (obésité, atrésie vaginale). Chez les patientes opérées et qui consultent pour échec, complications ou apparition d'un trouble nouveau, l'imagerie est indispensable dans le bilan. Parmi les différents examens dont on dispose, l'urétro-colpocystogramme ou l'urétro-colpo-cysto-défécographie, associée parfois à une cystographie rétrograde et mictionnelle, permet une évaluation du plancher pelvien et de la modification de la topographie des viscères. Ces deux examens permettent également d'avoir une excellente visualisation de la morphologie du trajet de l'urètre.

Résumé
Objectifs : L'étude du pelvis a grandement bénéficié de l'apport de l'IRM ces dernières années. L’amélioration de la résolution spatiale, les contrastes importants dans le pelvis féminin entre les organes et la graisse pelvienne permettent une étude anatomique fine des éléments pelviens. Récemment de nouvelles séquences d'imagerie rapide, qui conservent une bonne résolution anatomique, permettent de réaliser des séquences dynamiques, applicables à l'étude de la physiologie et de la statique pelvienne. Matériels et méthodes : 1°) Les séquences : Les examens doivent comporter : a- des séquences classiques dans la plupart des cas en Turbo Spin Echo, pondérées en T2, dans les trois plans de l'espace, éventuellement couplées à des séquences en suppression de graisse. Ces séquences permettent une étude anatomique fine du contenant (muscles pelviens et en particulier des différentes portions de l'élévateur de l'anus) et du contenu (compartiment urologique antérieur, gynécologique médian, colo-proctologique postérieur), ainsi que de leur position spontanée au repos. Par rapport à la ligne de référence pubo-coccygienne, on s'attachera à déterminer la position spontanée du col vésical de la face postérieure de la vessie et de l'urètre, du col utérin, de l'utérus, du cul de sac de Douglas, de la jonction recto-anale, ainsi que les anomalies morphologiques pouvant intéresser les muscles pelviens, en particulier le levator ani. b- L'examen comportera ensuite la réalisation de séquences dynamiques, soit en Echo de Gradient rapide soit en Spin Echo rapide. Ces séquences permettent l'acquisition d'images séquentielles en retenue, en position neutre et selon plusieurs positions de poussée pelvienne Ces séquences rapides permettent également la réalisation d'un examen clinique avec valves sous IRM et de démasquer d'éventuels prolapsus masqués. 2°) Préparation des patientes : L'examen peut être réalisé sans aucune préparation, vessie en réplétion. Nous réalisons un balisage rectal et vaginal à l'aide de gel d’échographie. Les examens sont réalisés en décubitus, seule position autorisée dans la plupart des machines. Certains constructeurs sont en train de développer des aimants verticaux où les patientes seront en position debout voire assise. Résultats : Lors de la poussée, le col vésical, la face inférieure de la vessie, le col de l'utérus ne passent pas normalement en dessous de la ligne pubo-coccygienne. L'urètre à la face postérieure de la vessie subit une translation en bas et en arrière, le col utérin descend en avant du coccyx, le rectum subit une translation de haut en bas et d'avant en arrière. Il existe une modification de l'angulation des portions ilio-coccygiennes des muscles élévateurs de l'anus et un écartement de ses portions pubo-rectales. Chez les patientes présentant un prolapsus, l'IRM permet d'analyser les amplitudes de mouvement des organes pelviens, individuellement et les uns par rapport aux autres. Les manœuvres facilitatrices par valves réalisées sous IRM permettent de démasquer les anomalies associées de plusieurs étages pelviens (rectocèle cachée par une cystocèle importante par exemple ...). Les études cliniques récentes ont montré une excellente corrélation entre la clinique et l’IRM pour le diagnostic et le degré des prolapsus, une supériorité de l’IRM pour le diagnostic des péritonéocèles et une bonne cotation des rectocèles. Conclusion : L'IRM statique et dynamique du plancher pelvien améliore la compréhension physio-pathologique des mouvements de poussée et de retenue pelviennes. Elle devient un complément préopératoire utile dans les troubles complexes de la statique pelvienne de la femme, en particulier les prolapsus. Elle permet de participer à l’évaluation des résultats post opératoires.

Résumé
Les principes de prise en charge des prolapsus génitaux repose sur
une analyse sémiologique précise pour traiter les trois étages : urinaire,
gynécologique, digestif. La chirurgie doit s’intéresser aux
trois niveaux de dégradations du plancher pelvien. Les niveaux
supérieur et moyen peuvent être traités par voie abdominale, par
laparotomie ou laparoscopie et par voie vaginale. Le niveau inférieur
est traité, pour l’étage urinaire par soutènement sous urétral à
l’aide de matériel synthétique, et pour l’étage digestif par colpomyorraphie
par voie périnéale. L’utilisation de matériel synthétique,
si elle est acquise pour la cure de l’incontinence urinaire d’effort ne
l’est pas pour la cure des prolapsus par voie vaginale en raison du
risque de complications et demande donc des études prospectives
complémentaires.

Abstract
The management of genital prolapses needs a meticulous clinical
examination to treat the urinary, gynaecologic and digestive floors
of the perineum. The surgery has to take into consideration the three
levels of the pelvic floor. The superior one and the middle one
could be treated by abdominal way, either by laparotomy or laparoscopy,
or by vaginal way. The inferior level should be treated, for
the urinary floor by suburethral tape and for the digestive floor by a
colpomyorraphy. The use of synthetic material, unlike for urinary
incontinence, is not established for genital prolapse, according to
the risk of complications. It needs more investigations such as clinical
trials.

Résumé
La promontofixation par laparotomie a depuis de nombreuses années
montré son efficacité dans le traitement du prolapsus génital.
Grâce à l’utilisation de prothèses non résorbables elle permet d’obtenir
des résultats durables avec des taux de complication qui restent
très faibles y compris en terme d’exposition et d’infection de
prothèses. Deux limites à la technique peuvent néanmoins êtres
notées. En antérieur, le renforcement prothétique du fascia est limité
par la présence du trigone c’est pourquoi la promontofixation
devra être complétée à ce niveau par une colpopexie de type « para
vaginal repair » pour réaliser un traitement complet de la cystocèle.
En postérieur, la limite n’est pas anatomique mais conséquence
même de la laparotomie qui permet difficilement un traitement
complet de l’espace recto vaginal. C’est à ce niveau que la technique
peut être améliorée pour permettre un renforcement du fascia
jusqu’au plan périnéal. Deux solutions apparaissent possibles : la
voie mixte avec abord premier de l’espace rectovaginal par voie
périnéale ou la coelioscopie qui semble être aujourd’hui la voie
d’avenir.

Abstract
Abdominal sacral colpopexy has shown for many years its efficacy
in the treatment of genital prolapse. By using synthetic mesh it
allows very durable results with a very low rate of complications
even in terms of erosion and infection of grafts. Two limits to the
technique can nonetheless be noted. Anteriorly, the prosthetic reinforcement
of the endopelvic fascia is limited by the presence of the
trigone, so, the sacrocolpopexy must be completed by a colpopexy
with para vaginal repair to provide complete treatment of the cystocele.
Posteriorly, there is no anatomic limit but it is almost impossible
to do a complete reinforcement of the recto vaginal fascia by
using the abdominal approach. It is at this level that the technique
could be improved to allow a reinforcement of the fascia up to the
perineal body. Two solutions seem possible: a combined abdominal-
vaginal procedure with first dissection of the recto vaginal
space through the perineum or laparoscopy that seems today to be
the way of the future.

Résumé
La voie coelioscopique permet : la réalisation de tous les gestes que
l’on réalisait par laparotomie, le traitement de l’étage postérieur
impossible par laparotomie.
Notre technique comporte : une hystérectomie sub totale, la mise en
place d’une prothèse fixée en arrière aux releveur de l’anus et dans
l’espace vésico vaginal, la fixation de cette prothèse sur le promontoire,
la dissection de l’espace de Retzius avec réalisation d’un
Burch et d’une réparation para vaginale par suture ou par prothèse
non résorbable.
Les résultats de cette méthode, à partir d’une série continue de 138
patientes opérées entre 1998 et 2003, montrent des résultats anatomiques
satisfaisants dans 90% des cas avec un recul moyen de 30
mois. Le pourcentage de complications per et post opératoires est
de 5,8% et 2,9%. Neuf patientes ont présenté une complication due
à la prothèse. Dans 7 cas il s’agissait d’une exposition de prothèse
traitée par un geste simple de parage suture par voie vaginale. Deux
prothèses ont été retirées, une en raison d’une fistule vésico vaginale,
l’autre d’une spondylodiscite.
Ces résultats prometteurs doivent être confirmés à long terme et par
d’autres équipes.

Abstract
In the management of genital prolapse, the laparoscopic approach
allows all the procedures previously achieved by laparotomy, and
the treatment of the posterior part of the defect which was previously
impossible by an abdominal route. Our technique involves a
supracervical hysterectomy, the insertion of a mesh posteriorly
sutured to the levator ani and to the vagina and anteriorly in the
vesico vaginal space and to the uterine cervix. The mesh is then
fixed to the promontorium. In the Retzius space a Burch procedure
and a paravaginal repair are performed.
The preliminary results of this approach are presented in a series of
138 patients with a mean follow-up of 30 months. The anatomical
results are satisfactory in 90% of the cases. The intra and postoperative
complication rates were respectively 5%, 8% and 2,9%. Nine
complications related to the mesh occurred. In 7 cases a vaginal
erosion was treated by vaginal excision and suture. Two meshes
had to be removed, one because of vesico vaginal fistula, successfully
treated by laparoscopy, and one for spondylodiscitis.
These promising results will have to be confirmed with a longer
follow-up and by results obtained in other groups using similar
endoscopic approaches.

Résumé
La prise en charge des prolapsus par voie basse n'a classiquement pas utilisé de prothèses en raison des complications majeures observées avec les premiers matériaux utilisés. Le succès phénoménal des frondes synthétiques dans les cures d'incontinence urinaire d'effort ainsi que leur excellente tolérance ont levé ce tabou pour les chirurgiens vaginalistes depuis quelques années. Des kits complet de prise en charge sont actuellement commercialisés dans les indications de prolapsus utilisant des prothèses du même matériau c'est à dire de polypropylène monofilament tricoté. De très nombreuses techniques opératoires ont été décrites mais le plus souvent non évaluées, utilisant différentes tailles de prothèses et modes de suspension et nous ferons rapidement le point sur ces techniques. Plusieurs tentatives d'utilisation d'autres matériaux (polyester, silicones) se sont soldées par des complications infectieuses parfois très graves comme des abcès ou des cellulites, confirmant la nécessité d'utilisation du polypropylène. Nous décrirons les quelques techniques de prise en charge évaluées ainsi que les avantages et les complications décrits dans la littérature avant de faire le point sur les indications qui peuvent être recommandées pour ces techniques à l'heure actuelle. La conclusion portera sur la nécessité d'évaluation complémentaire et notamment d'études comparatives randomisées avec les techniques de prise en charge classiques.

Séance du mercredi 15 juin 2005

CHIRURGIE PEDIATRIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christine GRAPIN

Résumé
L'ischémie néonatale des membres supérieurs, ou syndrome de Volkman néonatal, est une pathologie rare. Nous présentons l'épidémiologie en France, ainsi que quelques arguments appuyant la thèse d'une ischémie secondaire à la migration d'embolies. Matériel et méthodes. Les 32 cas rapportés dans ce travail ont été rassemblés par les membres du GEOP (groupe d'études en orthopédie pédiatrique) Les renseignements anténataux sont peu nombreux. Dans 4 cas, on note un accouchement par césarienne pour souffrance fœtale aiguë, dans 3 cas une naissance de mère diabétique, dans 3 cas une toxémie gravidique. Dans 4 cas, l'atteinte était bilatérale. A la naissance, les pathologies associées observées furent : C.I.V. (1 cas), thromboses des veines rénales (2 cas), thrombose suprarénale (1 cas), porencéphalies (9 cas).
Le traitement chirurgical. Les méthodes sont : désobstruction néonatale, amputations précoces, amputations secondaires, cicatrisation dirigée. Les résultats : les deux tentatives de désobstruction néonatale se sont soldées par des décès. Dans les autres cas, l'avenir fonctionnel est toujours très compromis, malgré la chirurgie des séquelles, notamment au niveau des mains. Discussion. Le diagnostic est relativement simple, écartant la maladie des brides amniotiques, les agénésies, les ischémies d'origine infectieuse, les ischémies mécaniques, la sclérose néonatale, et l'aplasie cutanée. Mais nous sommes frappés par l'importante association avec des pathologies neurologiques (9/32 cas soit 28%). Nous proposons comme étiologie possible, voire probable, l'ischémie anténatale par migration d'un ou plusieurs embols dont l'origine serait des thromboses artérielles dans les zones de flux circulatoire à haute pression (membres supérieurs et cerveau) Conclusion :. La recherche de pathologies annexes est primordiale au moment du diagnostic d'ischémie du membre supérieur chez le nouveau-né, pour essayer de démembrer les différentes étiologies possibles. Une échographie cérébrale trans-fontanellaire, une échographie abdominale à la recherche des thromboses, des examens poussés de la coagulation chez la mère et l'enfant peuvent nous donner des pistes pour mieux comprendre cette pathologie.

Résumé
La surdité de l'enfant est une pathologie fréquente, le plus souvent due à une atteinte du tympan ou de l'oreille moyenne : il s'agit alors d'une surdité de transmission avec une perte auditive légère ou moyenne ne dépassant pas 60 dB, en général transitoire ou accessible à un traitement médical ou chirurgical. Les poches de rétractions évoluées et choléstéatomes, otites chroniques " dangereuses ", nécessitent un traitement chirurgical rapide, le plus souvent en deux temps opératoires, le deuxième temps permettant en cas de surdité de transmission une plastie ossiculaire. Les séquelles à type de perforation tympanique peuvent bénéficier d'une tympanoplastie dès 6 ans. Les malformations du conduit auditif externe et de l'oreille moyenne peuvent bénéficier selon les cas d'une reconstruction du conduit avec ossiculoplastie, ou d'une chirurgie pour mise en place de prothèse à ancrage osseux BAHA, dès l'âge de 5 à 6 ans.
La surdité peut être également due à une atteinte de l'oreille interne : c'est une surdité de perception dont la prévalence est estimée à 1 cas sur 1000 naissances pour les surdités sévères ou profondes. S'ajoutent les cas d'apparition secondaire, qu'il s'agisse d'une surdité acquise d'origine extrinsèque ou héréditaire d'apparition retardée. On peut évaluer l'incidence de la surdité de perception à 4 ans à 2 cas sur 1000.
L'implant cochléaire est une technique de réhabilitation auditive, dont les indications sont bien codifiées chez l'enfant sourd. Il s'adresse aux enfants atteints de surdités congénitales et acquises profondes quand la perception de la parole reste limitée malgré un appareillage conventionnel surpuissant. L'implant cochléaire comporte une partie externe (microphone, microprocesseur) et une partie interne (porte-électrodes) implantée chirurgicalement dans la cochlée. L'implantation doit survenir le plus tôt possible par rapport à la date de survenue de la surdité et pour les surdités congénitales, entre 12 et 24 mois car il est prouvé qu'une implantation précoce donne un bien meilleur pronostic sur le développement de la communication orale. Les résultats sur la perception de l'environnement sonore et de la parole, la qualité de la voix, et les possibilités d'intégrer le milieu éducatif non spécialisé font maintenant de cette technique un outil majeur de prise en charge de la surdité profonde congénitale de l'enfant.

Résumé
Le but de ce travail a été d'évaluer la survie à long terme après transplantation hépatique (TH) pour atrésie des voies biliaires (AVB), de préciser les facteurs pronostiques et d'apprécier parmi les enfants vivants à 10 ans, leur qualité de vie. D'avril 1986 à décembre 2000, parmi les 601 TH pédiatriques réalisées par le groupe Bicêtre-Cochin, 332 TH ont été réalisées chez 280 enfants ayant une AVB. Tous ces enfants ont été suivis dans le service d'hépatologie pédiatrique de Bicêtre. La survie a été calculée à 1, 5 et 10 ans. Les facteurs pronostiques incluaient les caractéristiques du receveur, du donneur et les données périopératoires de la TH. L'analyse multivariée selon un modèle de Cox a été réalisée à partir des facteurs significatifs en analyse univariée. Chez les enfants vivants 10 ans après la TH, nous avons évalué la croissance staturopondérale, la fonction rénale et hépatique, le type de traitement immunosuppresseur, l'histologie hépatique et la scolarité.
La survie des enfants était respectivement à 1, 5 et 10 ans de 85 %, 82 % et 82 %. La survie correspondante des greffons était de 77 %, 73 % et 71 %. En analyse univariée, les facteurs de mauvais pronostic étaient : la TH pour nécrose hépatique (p=0,007), l'âge du receveur inférieur à 1 an (p=0,002), l'âge du donneur supérieur à 25 ans (p=0,02) ou supérieur à 40 ans (p=0,006), la TH en urgence (p=0,0005), les complications peropératoires comprenant les plaies digestives, l'hémorragie et les thromboses vasculaires (p=0,0004), le statut UNOS au moment de la TH (p<0,0001), les transfusions peropératoires supérieures à 2 masses sanguines (p=0,001), et la nécessité d'une retransplantation (p=0,0005). Il existait en analyse multivariée 4 facteurs indépendants de mauvais pronostic : le syndrome de polysplénie (p=0,03), le statut UNOS 1 au moment de la TH (p=0,05), l'âge du donneur supérieur à 25 ans (p=0,01) et les complications peropératoires (p=0,03).
La qualité de vie a été évaluée chez 80 enfants vivants à 10 ans. La majorité des enfants avaient rattrapé leur retard staturo-pondéral observé avant la TH, que ce soit pour la taille -0,47 1,35 ou pour le poids -0,15 1,44 (déviations standards moyenne). Deux enfants avaient une insuffisance rénale modérée (moyenne de la clairance de la créatinine : 115 30 ml/min/1,73 m◊). Cinquante cinq enfants étaient traités par de la ciclosporine, et 25 par du tacrolimus; associé chez 74 d'entre eux à une corticothérapie. Un rejet chronique ou une fibrose portale étaient observés chez 62 % des enfants ayant eu une biopsie. Un retard scolaire en moyenne d'un an était observé chez 25 enfants (31 %). Toutefois, 68 enfants suivent une scolarité normale et 4 sont inscrits dans un centre spécialisé. Quand aux 8 autres enfants, ce sont désormais des adultes qui travaillent
Dans notre expérience, la survie à long terme est de 82 % à 10 ans après TH pour AVB. L'analyse multivariée a montré 4 facteurs indépendants de mauvais pronostic : le syndrome de polysplénie, le statut UNOS 1 au moment de la TH, l'âge du donneur supérieur à 25 ans et les complications peropératoires. Dix ans après une TH pour AVB, la majorité des enfants rattrapent leur retard staturo-pondéral malgré une immunosuppression à long terme et ont, pour la majorité d'entre eux, une insertion scolaire comparable aux autres enfants.

Résumé
La chirurgie pédiatrique est aussi ancienne que celle de l'adulte. Elle n'a acquis cependant autonomie et lettres de noblesse, que dans la seconde moitié du vingtième siècle avec le développement de nombreux centres hospitaliers spécialisés, à Paris, comme en province.
Chirurgie de l'enfant et non chirurgie d'organes, elle est au service du malade avant d'être à celui d'une maladie. Inséparable des autres médecins d'enfants, le chirurgien pédiatre est avant tout un pédiatre, spécialisé en chirurgie comme d'autres le sont en néphrologie, ou en cardiologie. Il tire sa spécificité de l'être qu'il soigne, et non des organes qu'il répare.
Paradoxalement, alors que le berceau de la chirurgie pédiatrique fut la France, c'est en notre pays que certains s'efforcent d'en diminuer l'importance, pour des motifs de toute nature, autres que médicaux. Vouloir démembrer cette chirurgie aux dépens des spécialités d'organe revient à oublier que l'essentiel en chirurgie pédiatrique est de soigner l'enfant, parfois également sa famille, en même temps que sa pathologie. Les arguments ne manquent pas pour penser que seuls des chirurgiens pédiatres sont habilités à opérer des enfants. Les pathologies chirurgicales, même les plus fréquentes se présentent différemment chez l'enfant et chez l'adulte. Certaines pathologies sont spécifiques à l'enfant : malformations congénitales, tumeurs, pathologies du nouveau-né et du nourrisson. L'approche technique est différente chez l'enfant et requiert un savoir-faire particulier. Les techniques elles-mêmes sont souvent différentes. La pathologie pédiatrique, plus que celle de l'adulte, est le plus souvent médico-chirurgicale : un environnement multidisciplinaire pédiatrique (anesthésistes, radiologues) est donc indispensable. L'environnement hospitalier doit être adapté. Enfin, on ne fait bien que ce que l'on fait souvent : les chirurgiens pédiatres sont plus compétents en chirurgie pédiatrique que les non spécialistes. De nombreux articles internationaux confirment cette affirmation de bon sens par des arguments scientifiquement établis. A l'heure où la pression des juges se fait insistante, il faut relever que l'incompétence du chirurgien ou de l'anesthésiste pourraient être considérées comme une perte de chance, voire, au pénal, comme une mise en danger d'autrui. La protection de la chirurgie pédiatrique et son développement sont de ce fait des impératifs de santé publique. La protection de l'enfant doit l'emporter sur la gestion de la pénurie.

Résumé
Le syndrome de grêle court est défini par l'état de malabsorption qui résulte d'une résection étendue de l'intestin grêle. Ce déficit d'absorption peut être associé à des troubles fonctionnels qui aggravent la malabsorption intestinale. La capacité de l'intestin résiduel à développer une adaptation structurelle et fonctionnelle en réponse à une résection intestinale étendue représente le sujet de recherche de ce travail, qui a été orienté principalement vers l'aspect fonctionnel de cette adaptation. La mise au point d'un modèle animal, le rat dont l'intestin est réséqué à 80%, constitue l'un des objectifs de cette recherche. La première partie de ce travail est consacrée au métabolisme entérocytaire : après résection, l'intestin résiduel développe une capacité accrue à métaboliser la glutamine, et, en particulier, c'est le devenir du glutamate produit à partir de glutamine, dans la synthèse de glutathion d'une part, dans la synthèse d'ornithine, comme précurseur de putrescine d'autre part, qui permet de mieux comprendre les capacités d'utilisation plus fortes de la glutamine. Cette capacité plus élevée à métaboliser la glutamine est confirmée in vivo. La seconde partie de ce travail est consacrée à la description des modifications de l'expression génique au niveau de l'épithélium colique. Une stratégie " macro-array " a permis de mettre en évidence l'induction de deux gènes, après résection intestinale : l'I-FABP (intestinal fatty acid binding protein), et le récepteur à l'urokinase. Cette induction dépend du mode opératoire choisi pour la nutrition (orale vs entérale). En revanche, les quantités d'acides gras à courte chaîne diminuent chez le rat réséqué. La mise en perspective des résultats obtenus avec les données chez l'homme, permet de suggérer des pistes nutritionnelles devant d'améliorer l'adaptation intestinale après l'amputation.

Séance du lundi 5 décembre 2005

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE DE MARSEILLE
15h00-17h00 - MARSEILLE, Amphithéâtre Olmer, Hôpital de la Conception (147 Boulevard Baille)
Organisateur : Dominique POITOUT

Résumé
L’antigène spécifique de la prostate (PSA) a révolutionné la prise
en charge du cancer de la prostate. Il permet le diagnostic du cancer
de la prostate à un stade précoce, seul stade où il est potentiellement
curable.
Les résultats des études de dépistage ont démontré que le PSA n’était
pas un marqueur parfait. Sa sensibilité est insuffisante, 75 %
seulement des cancers de la prostate ont une valeur de PSA supérieure
à 4 ng/ml. Sa spécificité est également un problème, 25 %
seulement des valeurs anormales de PSA ont une biopsie positive.
Des efforts sont faits pour rendre le PSA plus spécifique.
Le dosage du PSA libre n’est indiqué qu’en deuxième intention
après une première série de biopsies négatives pour préciser le
rythme de surveillance.

Abstract
Prostate Specific Antigen has truly revolutionized all aspects of the
management of men with prostatic carcinoma. Its most important
application is of course in the early detection or screening for this
most common of all human malignancy. Prostate Specific Antigen
has resulted in identifying men at risk for cancer and identifying
such malignancies at a curable stage.
Despite impressive results in the initial early detection screening
studies, PSA is not the perfect tumor marker. The sensitivity is
quite impressive. Approximately, 75 % of men with clinically significant
prostate cancers have an elevation greater than 4.0 ng/ml.
Specificity is, however, a problem. In fact, most series demonstrate
that only 25-30 % of men with an abnormal PSA who undergo
biopsy will be shown to have carcinoma. Thus considerable efforts
are underway to make PSA more specific.
Clinicians should be aware of the assays that their laboratorians are
utilizing and the laboratorians should ideally define the performance
of each free to total PSA assay in their patients setting prior to
utilizing this test clinically.
Finally, the free to total PSA may help stratify those men who have
carcinoma despite an initial negative biopsy.

Résumé
Encore appelée « hydronéphrose congénitale » ou rétention pyélique, cette anomalie se définit comme une dilatation du bassinet et éventuellement les calices par ce que l’on considère être un « obstacle » au niveau de la jonction pyélo-urétérale. Même si cette notion se vérifie dans un certain nombre de cas, l’histoire naturelle des pyélectasies anténatales permet de douter du caractère strictement obstructif de cette affection. N’y a-t-il pas, parfois, une simple gêne à l’écoulement de l’urine dans un méga-organe dont le péristaltisme est défectueux ? Y a-t-il une véritable obstruction? Comment l’apprécier de manière objective ? Ces enfants dépistés sont la plupart du temps asymptomatiques pendant de nombreuses années. Vont-ils le rester à vie ? Quelle est la nocivité exacte de cette dilatation sur le parenchyme rénal ? La morbidité est-elle évolutive, ou bien est-elle primitive ? Sur quelles bases peut-on en 2005 envisager une correction chirurgicale en sachant bien que toute dilatation ne veut pas dire obstruction. Les perspectives dans ce domaine repose sur : l’analyse des dossiers, les études multicentriques, le suivi à long terme, la recherche.

Résumé
Cette méthode radicalement différente du traitement chirurgical par résection ou mise à plat greffe des anévrismes aortiques est née du concept imaginé par Parodi en 1991. A partir du concept initial d'un tube prothétique interposé entre deux stents et introduit par cathétérisme à partir d'une artère fémorale, les endoprothèses aortiques ont considérablement évolué : endoprothèses bifurquées modulaires ou monocorps, endoprothèses aorto-uni-iliaques combinées avec un pontage croisé, endoprothèses destinées à l'aorte thoracique, endoprothèses sur mesure, enfin endoprothèses fenêtrées ou munies de branches qui sont en train de voir le jour. Le but de ces techniques est de minorer l'agression chirurgicale en évitant la laparotomie (ou la thoracotomie) et surtout le clampage aortique dont le caractère délétère a été clairement démontré en particulier chez les sujets présentant une cardiopathie. Les limites de la technique sont liées à la morphologie des anévrismes et aux lésions artérielles associées qui conditionnent la faisabilité de la méthode. Les inconvénients sont liés aux complications qui sont susceptibles d'apparaître dans le suivi de ces patients et tout au long de leur vie. Ces complications sont les endofuites qui se définissent par la réinjection du sac anévrismal par le sang circulant et traduisent l'échec de la méthode, les migrations du dispositif qui aboutissent généralement à une endofuite, les détériorations et dislocations du matériel, les oblitérations artérielles, les ruptures d'anévrisme traduisant l'échec souvent fatal du traitement et dont la fréquence est estimée d'après la littérature à 1 % par an. Le taux global des complications nécessitant un geste complémentaire observées dans le registre Eurostar portant sur 6787 patients était en 2005 de 11 % sur 9 ans de suivi. Le bénéficie attendu est une moindre mortalité périopératoire associée à une amélioration du confort et de la qualité de vie des patients. Concernant les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA), deux essais randomisés (EVAR1 et Dream Trial) ont montré une moindre mortalité au 30ème jour par rapport à la chirurgie conventionnelle : 1,7 % versus 4,7 % dans EVAR et 2,1 % versus 5,7 % dans Dream Trial respectivement. Cependant, cette différence de mortalité disparaît si on compare les deux cohortes à un an. Il est vraisemblable que le bénéfice serait plus net si on comparait uniquement des patients à risque opératoire élevé. Dans cette catégorie en effet, la mortalité de la chirurgie pour AAA en dehors de l'urgence est de 2,8 à 9,9 % dans les séries les plus récentes. Le bénéfice en terme de qualité de vie est probable ; il pourrait être lié à une réhabilitation plus facile et à l'absence des désordres sexuels fréquemment observés après dissection des plexus préaortiques au cours de la chirurgie conventionnelle. Les indications de traitement par endoprothèse pour AAA en France font l'objet d'une réglementation rigoureuse mise au point par l'AFSSAPS et unique au monde : les endoprothèses doivent être réservées aux patients dits à risque opératoire élevé selon des critères précis et objectifs. Les firmes qui les commercialisent ont l'obligation de rendre compte du suivi et de la surveillance des patients. Cette surveillance essentielle et obligatoire doit être effectuée par une TDM tous les 6 mois puis tous les ans. Les endoprothèses pour anévrisme de l'aorte thoracique (ou pour dissection) représentent un nombre de cas potentiels moins importants. A priori, du fait de la plus grande mortalité-morbidité de cette chirurgie, le bénéfice attendu du traitement endovasculaire paraît plus grand et plus facile à objectiver. Il ne faut pas perdre de vue cependant que la mortalité et la survenue de complications neurologiques existent aussi après traitement endovasculaire ; leur fréquence d'après la littérature peut être estimée de 0 à 6 % pour les complications neurologiques et de 3,5 à 12,5 % pour la mortalité. Les complications de ces endoprothèses au cours du suivi sont les mêmes que celles précédemment décrites au niveau abdominal. De plus, les matériaux utilisés sont inspirés de ceux qui ont été initialement mis au point pour les AAA ; ils ne sont donc pas forcément adaptés à l'aorte thoracique. La force radiale et/ou les crochets nécessaires à un bon ancrage de la prothèse peuvent être à l'origine d'une perforation de l'aorte en particulier en cas de dissection. La flexibilité du matériel de cathétérisme est souvent insuffisante pour naviguer dans les tortuosités de l'aorte descendante ou au niveau de la crosse aortique.

Résumé
L’hystérectomie pour lésion bénigne de l’utérus est indiquée essentiellement devant des troubles du cycle hémorragiques et pour des phénomènes compressifs. La pathologie responsable de ces symptômes est représentée par les fibromes utérins, l’adénomyose, et la pathologie endométriale. Sur le plan technique, si une grande partie des interventions est encore réalisée par laparotomie, la voie d’abord de référence devient de plus en plus la voie vaginale, elle permet l’extirpation de l’organe dans de meilleurs conditions de confort postopératoire pour les patientes. Des artifices (amputation du col, hémisection, morcellement) permettent l’ablation d’utérus volumineux. L’annexectomie associée, lorsqu’elle est indiquée, peut le plus souvent être menée par la même voie. La voie d’abord coelioscopique, élégante, n’est en fait pas très utilisée en pratique. Le plus souvent, la laparoscopie sert d’assistance à la voie vaginale. La majorité des indications traditionnelles de l’hystérectomie est liée aux troubles du cycle hémorragiques. L’évaluation étiologique est basée sur l’échographie vaginale et l’hystéroscopie avec éventuellement un prélèvement endométrial pour analyse histologique. C’est dans ce domaine que se sont développées ces dernières années de nombreuses alternatives. L’hystéroscopie opératoire permet un traitement sûr et efficace des processus proliférants endocavitaires (fibromes et polypes). Les pathologies endométriale (hyperplasie) et mixte (adénomyose) peuvent également bénéficier de ces traitements endoscopiques par endométrectomie. L’adénomyose est cependant toujours responsable de la plus grande partie des échecs. D’autres procédures assurent la prise en charge des phénomènes hémorragiques : elles sont endo utérines mais non endoscopiques, permettent de traiter l’endomètre et les couches superficielles du myomètre par un procédé physique : thermo coagulation, coagulation bipolaire, cryothérapie, micro ondes … Elles ont l’avantage de la simplicité et de la rapidité du geste et les inconvénients de ne pas permettre un contrôle histologique, d’être tributaires de la forme de l’utérus, et d’avoir un coût non négligeable. Pour être complet, l’embolisation des artères utérines peut représenter également une alternative à l’hystérectomie pour lésion bénigne. Au total un grand nombre d’interventions peuvent être évitées par une gestion médicamenteuse correcte des troubles du cycle, toutefois les limites du traitement médical doivent être connues pour ne pas imposer de traitement inutile (par exemple fibrome endocavitaire). Lorsque l’hystérectomie est indispensable, la voie vaginale doit être préférée.

Résumé
Dans le cadre de la Chirurgie Thoracique Oncologique il apparaît
tout à fait licite de considérer les avancées technologiques à la fois
dans le domaine et du diagnostic et de la thérapeutique chirurgicale.
-Diagnostic et staging pré-opératoire : ponction transbronchique à
l'aiguille de Wang : cette technique permet l'obtention de matériel
cytologique ou histologique de lésions (adénopathies, tumeurs)
situées au contact des voies aériennes grâce au passage à travers la
paroi trachéale ou bronchique d'une aiguille introduite dans le canal
opérateur d'un fibroscope souple. Le staging ganglionnaire dans le
bilan loco-régional du cancer bronchique en est l'indication principale.
Dans bon nombre de cas, il s'agit d'une alternative à la médiastinoscopie.
Fibroscopie bronchique en autofluorescence : lors de la
bronchoscopie, l'utilisation d'une lumière possédant une longueur
d'onde particulière permet de visualiser avec précision des lésions
précancéreuses invisibles en lumière blanche et les limites exactes
des lésions cancéreuses macroscopiques. Cet examen s'inscrit donc
dans le cadre du bilan pré-opératoire des cancers bronchiques.
-Chirurgie Thoracique Oncologique : la vidéo-thoracoscopie chirurgicale
(VTC) : cette nouvelle approche chirurgicale s'effectue au
travers de petits canaux opérateurs de l'ordre du centimètre, grâce à
une optique connectée à une vidéo-caméra. Seront exposées les
principales indications et leurs résultats. La Chirurgie Thoracique
Vidéo-Assistée (CTVA): elle s'effectue au travers d'une minithoracotomie
de 4 à 6 centimètres avec l'aide d'une optique et d'une vidéo-
caméra. De ce fait tout au long de l'intervention l'opérateur peut
avoir une double vision du champ opératoire ce qui lui permet de réaliser des gestes de chirurgie conventionnelle, de pouvoir palper
les lésions et d'extraire les pièces de résection. Les exérèses pulmonaires
majeures en représentent les principales indications. La Robotique
: technique d'avenir ?

Abstract
Within oncological thoracic surgery, it seems coherent to consider
the technological advancements in the diagnosis as well as in surgery.
Diagnosis and pre-operating staging: transbronchial punction with
Wang needle: this technique uses a needle which is entered through
the tracheal or bronchial wall and is then entered in the operating
canal of a fibroscope. Cytological and histological material on injuries
located on aerial ways (lymph node, tumors) can thus be located.
The ganglionic staging in the loco-regional assessment of the
lung cancer is the best indication and an alternative to mediastinoscopy.
Bronchial fibroscopy in autofluorescence: During the fibroscopy
the use of a light with a specific wavelength allows the detail
perception of pre-cancerous tumors which do not show by conventional
light, it also shows the correct limit of macroscopic lesions.
This technique takes place in the lung cancer pre-operative study. Oncologic thoracic surgery: The video thoracoscopic surgery
(VTS): this new surgical approach is performed through operating
channel about one centimeter long, using optic connected to a video
camera. The authors expose the indications and limitations of this
surgical technique. The video assisted thoracic surgery (VATS):
This technique is performed through a mini-thoracotomy 4 to 6
centimeters long with the assistance of an optic connected to a
video camera. In this condition, the surgeon can benefit from double
vision in the operating field: he can realize conventional surgery,
palpation of lesion and extraction of the resected section.
Major pulmonary resections are good indications of this new surgical
approach. Robotics: a step into the future ?.

Résumé
L’arthroplastie unicompartimentale ou totale du genou représente
un domaine en pleine expansion du fait de l’augmentation de la
durée de vie de la population et de la fréquence de l’atteinte arthrosique
au niveau du genou, première articulation périphérique touchée.
Le bilan radiographique reste l’élément déterminant du bilan
paraclinique permettant d’orienter la chirurgie vers une arthroplastie
totale, la plus fréquente, ou limitée à un seul compartiment fémorotibial.
Cette chirurgie qu’elle soit compartimentale ou totale
bénéficie de progrès récents en termes de dessin prothétique permettant
l’obtention d’une grande flexion tout en maintenant des
surfaces de contact acceptables pour le polyéthylène, gage de longévité
de l’arthroplastie. Cette chirurgie peut également être réalisée
actuellement par voie dite mini-invasive ce qui autorise une récupération
plus rapide de la fonction en post-opératoire. Les résultats de
ces évolutions encourageantes doivent être évalués à court terme
sur la fonction du genou et la position des implants ainsi qu’à long
terme sur la survie des prothèses en place.

Abstract
Unicompartmental or total knee arthroplasty is a growing field due
to the increase in life expectancy and the frequency of knee osteoarthritis,
first peripheral joint affected by osteoarthritis. Radiographic
evaluation remains the key part of the indication process in
order to direct surgery towards unicompartmental or, more frequently,
tricompartmental arthroplasty. Recent evolutions in knee
arthroplasty are linked to design improvements in order to obtain a
high flexion while preserving an acceptable area of contact on the
polyethylene which will maintain prosthesis longevity. This type of
surgery can also now be performed through minimally invasive
approach which improves post-operative rehabilitation. These improvements
require a short term evaluation for knee function and
implant position and a long term prosthesis survival evaluation.

Séance du mercredi 22 juin 2005

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jean-Louis ANDRE

Résumé
Lors du soutien aux Forces Armées sur les théâtres d’opérations
extérieures, les chirurgiens du Service de Santé des Armées doivent
être familiarisés avec les principes de la chirurgie de guerre: mise
en oeuvre rapide, matériel polyvalent, techniques simples et reproductibles.
Ces principes d'exercice impliquent une formation de
chirurgien généraliste en traumatologie, mais aussi en urgence digestive,
thoracique et vasculaire. A la lumière de l' expérience de
quatre chirurgiens de l' Hôpital d'Instruction des Armées Desgenettes
de LYON, l'auteur insiste sur l'évidente nécessité de cette formation
initiale pluridisciplinaire des Chirurgiens des Armées, et pointe
les qualités requises dans cette pratique: capacité d'adaptation des
techniques chirurgicales en environnement rustique, maîtrise de
matériels de diverses origines, personnel médical multinational,
autant de difficultés tout au long de la prise en charge des patients,
et que tout chirurgien doit se préparer à rencontrer en mission extérieure.

Abstract
As French Military Forces expected to be deployed in operations
abroad, surgeons belonging to the Health Department of the French
Armed Forces have to complete war-time surgery principles: rapid
preparation and use of multi purpose material, simple surgery techniques
in a surgical environment with limited capabilities; "easy to
learn" surgery techniques in order to facilitate further implementation,
either by local or international surgeons.
Those principles of surgery practices imply a wide training in general
surgery, in traumatology, but also in visceral, thoracic and
vascular emergency.
From the experience of four surgeons of Army Instruction Hospital
DESGENETTES of LYON, the author underlines the obvious necessity
of an overall initial training, for Armed Forces Military
Surgeons, and points out the required qualities for such a practice:
adaptability to surgical techniques with limited capacities, knowledge
and ability to use a large panel of various medical items and
equipments, ability to work within a multinational staff.
Therefore, each Military Surgeon has to be especially prepared to
military operations and to face such difficulties while carrying out
his primary mission: to take care of patients.

Résumé
Les traumatismes balistiques de guerre du membre supérieur se caractérisent par une destruction extensive des parties molles et de l'os, aggravée d'une contamination bactérienne massive. Matériel et méthode : Vingt blessés de sexe masculin, victimes de traumatismes balistiques de guerre ont été évacués vers la métropole dans un délai de 1 à 3 jours. Les aspects anatomo-pathologiques bien particuliers de ces lésions ont été étudiés pour dégager quelques grandes orientations de prise en charge dans la période péri-lésionnelle. Résultats : Trois amputations (coude, index, colonne du pouce) ont dû être réalisées d'emblée. Après parage soigneux, toutes les fractures ont été stabilisées par fixation externe. Aucun nerf n'a été réparé en urgence, les pertes de substance tendino-musculaires ont simplement été repérées sans tentative de suture ou de plastie. Les plans cutanés ont été rapprochés sans fermeture étanche sous couvert de larges drainages. Tous les blessés ont été conditionnés en vue de leur évacuation secondaire vers la métropole. Dès leur arrivée, la réfection des pansements a été l'occasion de réaliser un premier parage pour établir une stratégie chirurgicale. Discussion : Au membre supérieur, l'importance du volume osseux par rapport au volume global du segment de membre est telle que l'impact osseux projectilaire est pratiquement inévitable. La libération d'énergie entraînée par un arrêt aussi brutal modifie le profil lésionnel des agents balistiques. Contrairement à ce qui a été écrit, le parage ne doit pas être extensif sous prétexte de traumatisme à haute vélocité, seuls les tissus manifestement nécrosés et les fragments osseux totalement avulsés seront excisés avant de stabiliser les lésions par un fixateur externe. A l'inverse des plaies franches qui peuvent être à l'origine d'une rétraction artérielle salvatrice, les criblages des vaisseaux laissent des plaies ouvertes et hémorragiques engageant le pronostic vital du membre. A moyen terme, les problèmes septiques dominent la physiopathologie des plaies de guerre, ce qui justifie la réalisation de parages itératifs. Le pronostic fonctionnel final dépend le plus souvent des lésions neurologiques qui peuvent se révéler voire s'aggraver à distance car le nerf doit faire face à de nombreuses agressions (surinfection, fibrose). Même si elle ne doit pas être tentée en urgence, la couverture doit faire partie de la planification globale de la reconstruction à venir et le lambeau inguinal de Mac Grégor peut s'avérer une solution très intéressante comme nous avons pu le vérifier. Conclusion : Les principes actuels de prise en charge des traumatismes balistiques de guerre des membres supérieurs repose sur le conditionnement des blessés au plus prêt de la zone de conflit, puis leur évacuation rapide vers des hôpitaux aux plateaux techniques plus performants pour le traitement définitif. Les différents temps de reconstruction chirurgicale dont le but ultime est de préserver la fonction passent par une admission secondaire dans des centres spécialisés.

Résumé
Le robot chirurgical " Da Vinci " se compose de deux parties : une console dite maître permet de piloter à distance trois bras télémanipulés (pour une caméra et deux instruments interchangeables). Cette communication a pour but d'exposer l'état de l'expérimentation en cours.

Résumé
Depuis 1990, la prise en charge des plaies de l'abdomen a cherché à proposer une chirurgie élective pour réduire le nombre de laparotomies blanches ou de laparotomies non contributives en cas de lésions superficielles ou bénignes des parenchymes. En dehors des indications de laparotomie évidentes sur la notion de choc, d'éviscération, de péritonite, d'épanchement intra-abdominal important, il a été envisagé, entre 1990 et 1996, une approche moins invasive, coelioscopique, pour attester du caractère pénétrant de l'agent vulnérant et faire un bilan lésionnel. Depuis 1996, pour ces blessés chez lesquels la certitude d'atteinte viscérale n'est pas évidente, pour réduire l'agression chirurgicale et éviter les insuffisances de la coelioscopie, il a été progressivement substitué une attitude " conservatrice " de surveillance très stricte de l'état clinique, de la déglobulisation, et de l'imagerie par tomodensitométrie au 1er et au 7ème jour. A propos de plus de 200 blessés, les avantages et écueils de ces divers modes de prise en charge sont analysés. Il est évoqué la perspective plus précise de la surveillance instituée, de la durée d'hospitalisation à définir chez les patients présentant des lésions parenchymateuses et de l'extension de cette attitude conservatrice pour les plaies parenchymateuses où l'adjonction d'un traitement endovasculaire peut permettre d'obtenir une hémostase en concourant à la stabilisation des blessés et l'absence de laparotomie.

Séance du mercredi 12 octobre 2005

UROLOGIE : CANCER DU REIN. PRISE EN CHARGE ACTUELLE ET FUTURE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe MANGIN

Résumé
Les techniques d’imagerie évoluent vers une imagerie en coupes de plus en plus fines (de l’ordre de 0.5mm), vers une imagerie de plus en plus rapide (80 coupes de 1mm en 1 seconde) et vers une imagerie permettant la reconstruction d’un volume et la « navigation » dans tous les plans de l’espace. Les objectifs de l’imagerie concernent la détection et la caractérisation tumorale, le bilan d’extension locale, régionale et à distance pour approcher la classification TNM et la surveillance des tumeurs du rein. L’imagerie volumique et numérique offre aussi les possibilités d’une étude de la croissance tumorale, très utile en particulier dans les maladies familiales comme la maladie de Von Hippel Lindau. Les progrès de l’imagerie sont surtout sensibles dans les évolutions des prises en charge thérapeutique des cancers du rein. Le bilan préopératoire de plus en plus précis concerne la localisation exacte et le nombre de lésions, la vascularisation artérielle et veineuse du rein et les rapports de la tumeur avec le sinus du rein et la voie excrétrice. Il permet le choix des meilleures options thérapeutiques chirurgicales avec des traitements plus conservateurs. L’autre évolution est le guidage sous contrôle de l’imagerie des biopsies (type histologique, grade tumoral) et aussi des nouvelles thérapeutiques (thermothérapie – cryochirurgie ou hyperthermie) proposées actuellement comme alternative au traitement chirurgical dans des indications en cours d’évaluation.

Résumé
Depuis le premier cas de néphrectomie réalisée par voie laparoscopique pour une indication bénigne décrit en 1993 par Clayman, de nombreuses équipes urologiques ont adapté cette technique mini-invasive pour le traitement des tumeurs localisées du rein. L'intervention peut être réalisée par voie laparoscopique rétro-péritonéale (lomboscopie) ou trans-péritonéale (coelioscopie), en respectant tous les critères imposés à la chirurgie oncologique du rein : - Abord premier du pédicule et contrôle avant toute mobilisation du rein, - Passage dans le plan de la néphrectomie élargie, - Absence de contact avec la limite tumorale au cours de la dissection,- Absence de contact entre la tumeur et la paroi abdominale lors de l'extraction du spécimen. Cette chirurgie pratiquée en France depuis plus de dix ans a pu faire la preuve de son efficacité, avec un taux d'accident per-opératoire très faible, une incidence de complication post-opératoire minime, et des résultats oncologiques, qui avec un recul moyen de 5 ans, semblent comparables à ceux de la chirurgie ouverte. Jusqu'à ces dernières années, la chirurgie laparoscopique semblait réservée aux tumeurs dont la taille n'excédait pas 5 cm. Il semble qu'avec l'acquisition de l'expérience technique, les urologues élargissent maintenant l'indication de la néphrectomie élargie pour les tumeurs de gros volume (> 10 cm). La néphrectomie partielle, actuellement recommandée pour les traitements des tumeurs périphériques du rein, d'une taille inférieure ou égale à 4 cm, peut également être réalisée par voie laparoscopique. Les principes de cette technique opératoire sont complètement superposables à ceux de la chirurgie ouverte. Par contre, elle exige un niveau de compétence technique et d'expérience laparoscopique supérieur, pour ne pas exposer le patient à des risques de complications per-opératoire (hémorragiques) plus importants, ou ne pas compromettre les résultats oncologiques (marges lésionnelles). Les résultats carcinologiques de cette chirurgie partielle laparoscopique doivent être évalués dans le temps avec un recul plus important pour permettre une validation de la technique.

Résumé
La cryoablation et la radiofréquence sont des méthodes miniinvasives
permettant, par l’application de moyens physiques au
centre de la lésion, l’ablation de la tumeur. Il ne s’agit pas d’une
exérèse au sens chirurgical.
La voie d’abord est le plus souvent percutanée mais peut être laparoscopique
dans certaines indications.
Les indications sont actuellement limitées aux tumeurs rénales < 40
mm, exophytiques, à distance des éléments du hile et des structures
digestives, chez des patients de plus de 70 ans ou dans le cadre de
carcinome rénal héréditaire déjà opéré (maladie de von Hipppel
Lindau).
Les résultats des premières séries sont encourageants quoique
contradictoires pour la radiofréquence du fait de la disparité en
termes de matériel (sondes, générateurs, fréquence,…). Le taux de
complications est faible.
Un PHRC national multicentrique randomisé est désormais activé.
Il doit comparer les résultats fonctionnels et carcinologiques de la
radiofréquence et de la chirurgie conservatrice.

Abstract
Ablative treatments (cryoablation or radio frequency ablation) for
renal cell carcinoma aim to decrease morbidity by treating renal
tumors in situ, eliminating the need for extirpation.
Depending on tumor accessibility as determined by an interventional
radiologist, ablative treatments were performed under percutaneous
or laparoscopic guidance.
The indications are virtually the same as those for nephron sparing
surgery. The lesions must be less than 4 cm in diameter, peripherally
located and fulfilling the CT criteria for suspected renal malignancy
without evidence of metastatic disease.
The clinical experience shows how renal ablation is a safe, feasible
and reproductible option for minimally invasive nephron sparing
surgery, offering well monitored renal tumor destruction. Although
the intermediate term follow-up and literature results are promising,
these techniques must still be considered to be under evaluation.
Long-term evaluation is mandatory to confirm the proper indications
for this surgical procedure.

Résumé
Le cancer du rein est responsable encore aujourd’hui du décès de plus de 3500 personnes par an en France, en raison de son évolution à un stade métastatique. Jusqu’à il y a quelques mois, les traitements médicaux de ces formes avancées avaient démontré une efficacité très modérée au prix d’une toxicité lourde. Ces traitements incluaient les cytokines comme l’INTERLEUKINE-2 et l’INTERFERON. Aucune chimiothérapie cyto-toxique n’a démontré une efficacité dans cette maladie. Depuis quelques années, de nouvelles stratégies ciblées ont émergé, s’appuyant sur 30 ans de recherche fondamentale. Les essais cliniques ont abouti ces derniers mois à des résultats cliniques inégalés. C’est le cas des thérapeutiques anti-angiogéniques ciblant le VEGF et son récepteur. Ainsi l’anticorps monoclonal anti-VEGF, l’AVASTIN, a été le premier à démontrer un intérêt sur la survie sans récidive. Des thérapeutiques ciblant le récepteur au VEGF de type I et de type II inhibant leur activité fonctionnelle tyrosine-kinase ont été testées. Nous rapportons ici une étude de phase 2 menée conjointement aux Etats-Unis et à la Pitié-Salpêtrière ayant inclus 52 patients. Les taux de réponses sont très élevés (47 % de réponse objective). Au-delà des réponses conventionnelles (volumétriques, définies par les critères RECIST) des études dynamiques de mesures des flux de perfusion tumorale ont été adossées à cette étude. La perfusion tumorale déterminée par scanner a permis chez des patients non répondeurs de montrer un effondrement du flux vasculaire. Ceci s’accompagne d’un bénéfice clinique majeur. La toxicité de ce médicament, l’AG-013736, est faible, exposant à une hypertension artérielle, une asthénie et quelques diarrhées. Ces résultats cliniques ouvrent des perspectives nouvelles dans le traitement du cancer du rein à un stade métastatique. Des questions restent ouvertes sur la recherche de facteurs prédictifs de réponse à ces traitements, sur la combinaison de ces thérapeutiques anti-angiogéniques ou de leur utilisation à un stade plus précoce, en adjuvant.

Séance du mercredi 19 octobre 2005

VOIES DE PROGRES EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe VICHARD

Résumé
Nous travaillons sur la navigation dans les prothèses de hanche depuis trois ans, en utilisant le système Orthopilot, conçu avec B Braun Aesculap. Nous associons cette navigation à un abord antérieur mini-invasif, tel que nous le pratiquons depuis plusieurs années. Dans un premier temps, nous n’avons navigué qu’au niveau du cotyle. Nous avons choisi comme plan de référence celui de Lewinnek, avec comme points de repère, les deux épines iliaques antéro-supérieures et le pubis. L’installation en décubitus dorsal, sur table orthopédique, facilite l’accès aux points de repère, et assure une bonne stabilité du bassin pendant l’intervention. L’abord a toujours été antérieur, mini-invasif, du type Hueter, tel que nous le pratiquons depuis plusieurs années, avec l’aide de la table orthopédique. L’implant prothétique est le cotyle Plasmacup, sans ciment. Les résultats d’une étude comparative, sur 30 poses, avec ou sans navigation, montrent peu de différence, quant au positionnement du cotyle, en inclinaison et antéversion. Depuis mai 2004, nous naviguons pour l’ensemble de la prothèse, cotyle et tige. La navigation du côté tige se fait en fonction du positionnement du cotyle. Il ne s’agit donc pas d’une pose idéale de deux pièces, que nous ne connaissons pas, mais d’une pose assurant le meilleur rapport relatif des deux pièces, l’une par rapport à l’autre. Les résultats de cette étude préliminaire montrent une tendance générale pour une prothèse standard, avec un col de 135° à allonger et médialiser. En conclusion, la navigation de l’ensemble prothétique de hanche semble donc, à terme, un bon moyen de contrôler, avec précision, en per-opératoire, les problèmes de longueur, de latéralisation-médialisation, et d’ « impigement ». C’est un excellent outil d’enseignement et de recherche pour faire évoluer nos prothèses.

Résumé
La collaboration étroite de plusieurs disciplines (physique des
rayonnements, biomécanique, radiologie et orthopédie de l’enfant)
a permis la mise au point d’un nouvel appareil d’imagerie dénommé
EOS dont les principales caractéristiques sont :
- La réduction considérable des doses de rayons X (de 8 à 10 fois
moins pour la radiologie bidimensionnelle, de 800 à 1000 fois
moins pour la tomodensitométrie tridimensionnelle) grâce au détecteur
gazeux inventé par Georges CHARPAK, qui lui a valu le prix
Nobel.
- L’étude du patient en position debout obtenant des clichés simultanés
de face et de profil du sommet de la tête jusqu’à la plante des
pieds.
- La possibilité de reconstruction 3D de tous les niveaux ostéoarticulaires
vérifiée aussi précise que celle obtenue par tomodensitométrie
conventionnelle. L’examen est effectué en position fonctionnelle
debout ou assise, ce qui n’était pas possible avec les appareils
de tomodensitométrie actuellement tous réalisés en position
couchée. La reconstruction 3D peut être obtenue dans des délais
acceptables de 15 à 30 minutes pour un rachis complet.
EOS permettra des études de la pathologie ostéo-articulaire jusquelà
jamais réalisées (en particulier du rachis et des membres inférieurs)
avec un examen d’ensemble de l’individu au lieu des segments
fragmentés donnés jusqu’à présent par les moyens actuels,
radiographies conventionnelles ou tomodensitométrie.

Abstract
Very precise combined work between multidisciplinary partners
(radiation engineers in physics, engineers in biomecanics, medical
radiologists and orthopedic pediatric surgeons) lead to the concept
and development of a new low dose radiation device named EOS.
This device allows 3 main advantages :
- Thanks to the gaseous detectors for X Rays designed by Georges
CHARPAK (Nobel Price 1992) the reduction of doses necessary to
obtain a good image of the skeletal system is important : 8 to 10
times less for 2D imaging, and 800 to 1000 times less for 3D reconstruction
from CT scan cuts.
- The accuracy of 3D reconstruction obtained is as good as a 3D
reconstruction from CT scan cuts.
- In addition, the patient gets its imaging in standing functional
position thanks to the X-rays obtained from head to feet simultaneously
AP and lateral. This is a big advantage compared to CT scan
used only in lying position.
- From this simultaneous AP and lateral X-rays of the whole body
thanks to the 3D bone external envelop technique, the engineers in
biomechanics allowed to obtain 3D reconstruction at every level of
osteo-articular system and especially for spine in standing position
within an acceptable period of time (15 to 30 minutes).
EOS (in spite of the evolution of standing MRI) allows more precise
bone reconstruction in orthopedics especially at the level of
spine, pelvis and lower limbs, giving new consideration for physiology,
physio-pathology and therapeutics.

Résumé
L’arthrose radioscaphoïdienne est habituellement une complication
de la pseudarthrose du scaphoïde ou des disjonctions scapholunaires
chroniques. Face aux techniques chirurgicales classiques proposées
pour cette lésion dégénérative, les auteurs présentent une technique
originale de reconstruction : la résection partielle proximale du
scaphoïde associée à une interposition d’un « spacer » biologique
constitué par un greffon ostéocartilagineux prélevé au dépend d’une
côte. Le but de cette étude est de présenter les modalités techniques
de cette intervention et de rapporter les résultats préliminaires obtenus
chez 18 patients, atteints d’arthrose radio-carpienne.
Nous avons réalisé une étude rétrospective chez 18 patients opérés
de 1994 à 2004 d’une arthrose radio-scaphoïdienne débutante compliquant
dans 12 cas une pseudarthrose du scaphoïde et dans 6 cas
une disjonction scapho-lunaire chronique.
La technique opératoire était une résection partielle proximale du
scaphoïde associée à une interposition d’un greffon ostéocartilagineux
prélevé au dépend d’une côte. L’examen clinique à la dernière
révision étudiait la douleur, la mobilité, la force de la poigne, l’activité
des patients et leur satisfaction. Une étude radiologique
permettait d’évaluer le délai de consolidation radiologique et
une étude IRM la vitalité du greffon ostéo-cartilagineux.
Le recul moyen lors de la dernière révision était de 4,1 ans. L’examen
clinique donnait 15 résultats excellents ou bons, 2 moyens et 1
échec de la méthode (luxation du greffon). Tous les patients étaient
satisfaits ou très satisfaits sauf un (échec). La consolidation radiologique
était acquise à 3 mois dans 17 cas. Quatre patients avaient
bénéficié d’une IRM à 13 mois et ne montraient dans tous les cas
aucun signe de nécrose, une consolidation à l’interface greffonscaphoïde.
Face aux arthrodèses partielles du carpe et aux résections de la
première rangée du carpe, cette technique palliative tente de reconstruire
le pôle proximal du scaphoïde carpien dans les stades précoces
de l’arthrose radio-scaphoïdienne. Comme pour les arthroplasties
par implants de scaphoïdes, nous recherchons à travers celle-ci,
à redonner une hauteur satisfaisante au scaphoïde, en interposant
après résection de ses ¾ proximaux un spacer biologique. Les résultats
de cette technique sont encourageants mais doivent être nuancés
car notre série est courte et le recul moyen insuffisant.

Abstract
Radioscaphoid osteoarthritis is usually a complication of scaphoid
pseudarthrosis or chronic scapholunate disjunction. As an alternative
to the classical surgical techniques used for this lesion, we
propose a novel reconstruction method consisting in partial proximal
resection of the scaphoid associated with interposition of a
biological spacer composed of an osteocartilaginous rib graft. The
purpose of this study was to present the technical aspects of this
procedure and to report preliminary results in eighteen patients with
radioscaphoid osteoarthritis.
We performed a retrospective analysis of eighteen patients who
underwent surgery from 1994 to 2004 for early-stage of radioscaphoid
osteoarthritis with scaphoid nonunion in twelve and chronic
scapholunate disjunction in eight. The procedure consisted in partial
resection of the proximal portion of the scaphoid and insertion of an
osteocartilaginous autograft harvested from a rib. Outcome was
based on the clinical results (pain, motion, grip force, activity) and
patient’s satisfaction. Bone healing was measured with plain-x-rays
and vitality of the osteocartilaginous graft with MRI.
Mean follow-up was 4,1 years. Clinical outcome was considered
excellent or good in fifteen patients, fair in two and poor in one
(graft dislocation). All patients were satisfied or very satisfied except
one (one failure). Radiological healing was achieved at three
months in nine patients. Four patients underwent an MRI examination
at thirteen months which demonstrated, in all patients: no sign
of necrosis, healing of the graft-scaphoid interface.
Compared with partial carpal arthrodesis and resection of the first
row of the carpus, this palliative technique can be used to reconstruct
the proximal portion of the carpal scaphoid with early-stage
radioscaphoid osteoarthritis. As for arthroplasty or scaphoid implants,
our goal was to achieve a satisfactory scaphoid height using
a biological spacer after resection of the proximal ¾ of the bone.
The results of this technique are encouraging but must be examined
with precaution due to the small number of patients and the short
follow-up to date.

Résumé
L’inquiétude qui s’empare du chirurgien confronté à une luxation
du genou est légitime. Ces lésions cumulent les difficultés rapportées
dans la chirurgie du ligament croisé antérieur et celles observées
dans la chirurgie du ligament croisé postérieur. Nos efforts
doivent porter sur la compréhension des mécanismes lésionnels.
Nous en sommes encore aux principes thérapeutiques. De façon
assez surprenante ces lésions gravissimes s’accompagnent souvent
d’une relative bonne cicatrisation des structures périphériques pour
peu que cette cicatrisation soit correctement orientée. Le résultat,
souvent présumé, annoncé catastrophique, est finalement acceptable
et accepté fonctionnellement par le patient qui a fait le deuil de
certaines performances sportives. Les progrès attendus dans les
années à venir sont immenses et les équipes rompues à la chirurgie
du genou doivent y travailler. Pour beaucoup d’entre nous, reconnaître
les complications notamment vasculaires, et savoir correctement
réduire et immobiliser reste à ce jour l’objectif essentiel.

Abstract
Knee dislocation is a surgical challenge for all surgeons. The treatment
of these lesions associates the difficulty of both cruciate ligaments
surgery. It is necessary to understand injury mechanism to
know associated lesions and propose a consensual surgical treatment.
Healing soft tissue is the rule, particularly when articular
rotational center takes a good place after correction of posterior
tibial translation. Functional outcome is satisfactory for patients
who have resigned themselves to give up high-demand sports.
Diagnosis of vascular trauma, and an appropriate reduction and
immobilization are essential. Surgical procedure must be performed
after testing under anaesthesia and angio-MRI.

Séance du mercredi 16 novembre 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La durée d’hospitalisation après résection colo-rectale est de l’ordre de 15 jours en France, alors que certaines équipes ont publié des durées de 2 à 5 jours. L’objectif de ce travail a été d’obtenir une durée de séjour post-opératoire inférieure à 7 jours. L’étude a porté sur 61 patients ayant eu une résection colo-rectale par laparotomie : 16 hémicolectomies droites, 9 gauches, 15 sigmoïdectomies et 21 résections antérieures. L’intervention a été pratiquée par une incision médiane dépassant l’ombilic dans 13 cas, sous ombilicale dans 22 cas, élective dans 26 cas (transverse droite dans 16 cas et iliaque gauche dans 10 cas). Le protocole comportait une analgésie péridurale ou par irrigation pariétale de Ropivacaïne, la limitation des apports liquidiens intraveineux, la reprise rapide de l’alimentation orale et de la mobilisation active. Les délais médian et moyen de sortie ont été de 6 et 7,3 jours respectivement ; 36 opérés (59 %) sont sortis entre le 3ème et le 6ème jour postopératoire, 8 (13 %) sont sortis au 7ème jour et 17 (28 %) après le 7ème jour. Une sonde naso-gastrique a été nécessaire chez deux opérés (3,3 %). Il y a eu 10 complications post-opératoires (16 %) et 3 réhospitalisations (5 %). Il n’y a eu aucun décès. Si le délai de sortie ne peut pas être réduit au minimum dans tous les cas, un délai médian nettement inférieur à ce qu’il est actuellement peut être obtenu facilement par la mise en œuvre de quelques mesures volontaristes mais simples et peu coûteuses. Outre les avantages pour l’opéré, qui récupère plus vite ses fonctions normales, la réduction des coûts mérite d’être prise en considération à une époque où le problème budgétaire est crucial.

Résumé
Objectif : Déterminer la place de la chirurgie mini-invasive dans le
traitement des ruptures diaphragmatique post-traumatiques.
Les ruptures diaphragmatique (RD) se voient dans environ 5% des
polytraumatismes graves. Elles demeurent des lésions graves s’accompagnant
d’une forte morbidité et mortalité en rapport avec la
gravité des lésions associées. Le diagnostic peut être parfois difficile
à établir car l’imagerie visualise mal la rupture elle même. Le
scanner avec des coupes horizontales, frontales et sagittales est
l’examen de référence mais il peut être non significatif dans certains
cas. De ce fait le diagnostic peut ne pas être fait notamment dans les
cas de RD droites. Le traitement chirurgical s’effectue par laparotomie
ou thoracotomie mais la chirurgie mini-invasive peut être
considérée comme une voie d’abord légitime chez un patient présentant
un état hémodynamique stable. Résultats : la mortalité se
situe aux environs de 16% et les complications sont essentiellement
de type infectieux.

Abstract
Aim of the study: To determine if mini-invasive surgery can be
used successfully in patients with a blunt diaphragmatic rupture.
Diaphragmatic rupture occurs in about 5% of major blunt trauma
victims. This complication is associated with high morbidity and
mortality. Mortality is due to associated injuries. The diagnosis of
diaphragmatic rupture remains problematic due to the poor specificity
of clinical signs. Radiological study fails to show the discontinuity
of the diaphragm. CT scan with axial, sagittal and coronal reformations
is systematically performed but can be equivocal in some
cases. Therefore diagnosis can be missed particularly in ruptures of
the right hemi diaphragm. Surgical treatment is performed by laparotomy
or thoracotomy but mini-invasive surgery is a new approach
that may be used in a patient with a good hemodynamic situation.
Results: Hospital mortality is about 16% and post-operative complications
are essentially thoracic or abdominal sepsis.

Résumé
Dans un livre intitulé « Le Foie : études anatomiques et chirurgicales », Cl. Couinaud rappelle que la capsule de glisson se condense autour des structures de la trinité portale : l’artère hépatique, la veine porte et le canal hépatique et leurs divisions, quand elles entrent (ou sortent) dans le parenchyme hépatique. Alors, chaque canal biliaire, artère hépatique et veine porte sont entourés par une gaine fibreuse qui est appelée gaine glissonnienne.
Cl. Couinaud a décrit 3 voies d’abord des pédicules glissonniens : 1 – intra fasciale (ou extra hépatique) décrite par Jean-Louis Lortat-Jacob, 2 – extra faciale (Cl. Couinaud) avec les améliorations apportées par F. Lazorthes, Galperine, Takasaki, 3 – trans-scissurale : jusqu’à présent la voie trans-scissurale antérieure avait été décrite par Cl. Couinaud et développée par Tan That Tong. Nous avons décrit en 1992 la voie trans-scissurale postérieure ou dorsale, suivant la scissure dorsale entre les segments IV et I et VIII et le nouveau segment IX de Couinaud. Cet abord intra hépatique par voie scissurale postérieure à des indications techniques et oncologiques. Les indications techniques sont l’hépatectomie droite et droite élargie l’hépatectomie gauche élargie, les segmentectomies et sectoriectomies droites, les lithiases intra-hépatiques, les réparations de voies biliaires. Les indications oncologiques sont : les tumeurs de Klatskin, les métastases hépatiques, les hépatomes sur cirrhose. L’étude de la survie à long terme montre une constante amélioration des résultats sans que l’on puisse affirmer avec certitude qu’ils soient dus à l’amélioration de la technique chirurgicale.

Résumé
La mobilité de nos structures nous est tellement intrinsèque, naturelle,
qu’elle n’appelle pas d’interrogation.
Le simple geste de pouvoir soulever la peau, l’observer se redraper,
reprendre sa forme et sa texture initiale en quelques secondes est
certes très banal mais en fait, très interrogatif quand on pense à tous
les éléments entrant en jeu. Le constat est le même lorsque l’on
ferme les doigts et que l’on pense à la progression du tendon fléchisseur
tout au long de la paume sans traduction externe.
Pendant des décennies, les explications scientifiques se sont bornées
à la notion du concept d’élasticité ou de l’existence de tissu
conjonctif lâche (connective tissue) lamellisé avec plus ou moins un
espace virtuel, explications dont la biomécanique est plus que
floue.
En dehors de ces concepts anciens, depuis plus de 50 ans, la recherche
scientifique est passée au niveau microscopique et a abandonné
le concept global, mésosphérique.
La dissection chirurgicale in vivo permet de constater qu’il n’ y a
que des connections tissulaires, une véritable continuité histologique
sans séparations nettes que ce soit entre la peau et l’hypoderme,
les vaisseaux, puis l’aponévrose et le muscle. On discerne partout
des structures qui assurent le glissement, que ce soit entre l’aponévrose
musculaire, les structures graisseuses, puis le derme.
Les auteurs, à l’occasion de leurs études sur les systèmes de glissement
entre organes, et en particulier au niveau tendineux ont constaté
un type de structures, constituées de filins, haubans, câbles,
voilages, qu’ ils ont appelé le concept de Système Collagénique
Multimicrovacuolaire d’Absorption ynamique. M.C.D.A.S.
Ce système est d’organisation totalement chaotique et de fonctionnement
très éloigné des analyses mécaniques traditionnelles.
L’unité fonctionnelle du glissement des structures déterminée par le
croisement dans les 3 dimensions de l’espace est la microvacuole,
de forme polyédrique et dont l’armature collagénique est de type I
ou IIII et le contenu constitué de protéoglycoaminoglycanes.
La dynamique du système multimicrovacuolaire grâce aux différentes
qualités de précontrainte et de fusion-scission-dilacération moléculaires
permet de réaliser toutes les subtilités du mouvement à
l’intérieur du corps, associant mobilité, rapidité, interdépendance et
adaptabilité plastique
Cette notion de microvacuoles est aussi fascinante car elle permet
de mieux expliquer tout d’abord la capacité de remplir l’espace.
La matière est constituée d’éléments, mais ces éléments, même si la
répartition semble chaotique, ne se disposent pas en vrac. Ils occupent
l’espace de façon optimale. L’acceptation du concept vacuolaire permet aussi de mieux définir
des états de la matière au décours d’une vie comme l’oedème, l’obésité,
le vieillissement et enfin l’inflammation.
Ce système de glissement se retrouve dans tout le corps et semble
être la trame tissulaire organisatrice globalisante. Il impose une
vision plus holistique.

Abstract
The mobility of our body structures is so intrinsic and natural to us
that we tend to take it for granted.
The very fact of being able to pinch your skin and lift it, then let it
go and see it return to its initial shape and texture in just a few seconds
may seem banal enough until you begin to think of all the
elements involved. The same is true when you bend your fingers
and think of the movement of the flexor tendon across the palm
without external translation.
For decades, scientists thought that the skin was simply an elastic
structure with loose connective tissue and a more or less virtual
space. However, in biomechanical terms, this explanation is very
vague. These old concepts, developed more than 50 years ago, have
evolved thanks to the impact of research at the microscopic level,
and the global, mesospheric concept has been abandoned.
And yet, surgical dissection in vivo demonstrates that there are only
tissue connections, simply a histological continuum without any
clear separation between skin and hypodermis, the vessels, the
aponeurosis and the muscles. In fact, visible everywhere are structures
which ensure a gliding movement between the aponeurosis,
the fat structures and the dermis.
As they studied this system of gliding between the various organs,
in particular at the level of the tendons, the authors noted the existence
of a type of system composed of cables and veil-like structures
that they term the Multimicrovacuolar Collagen Dynamic
Absorption System (MVCAS). This system looks totally chaotic in
organization and seems to function in a manner far removed from
traditional mechanical structures.
The functional unity of this sliding system is dependent upon a
polyhedral three-dimensional crisscrossing in space of the microvacuoles,
whose collagen envelope is type 1 or type 4 and whose
content is made up of proteoglycoaminoglycans. The dynamic of
this multimicrovacuolar system allows all of the subtle movements
that occur within the body, thanks to its pre-stressed nature and the
molecular fusion-scission-dilacerations that it is capable of. In this
way, the system is mobile, can move quickly and interdependently,
and is able to adapt is plasticity.
This notion of microvacuoles is a fascinating one because it provides
an explanation for the system’s space-filling ability. The matter
is composed of elements. However, although they seem to be
arranged in a haphazard manner, this is not the case. In fact, they
occupy space in an optimal manner. If we accept this notion of
microvacuoles, then it becomes possible to explain certain pathologies occurring with age, such as edema, obesity, aging and inflammation.
This sliding system is to be found everywhere in the body and
would seem to be the basic network of tissue organization. For this
reason, it should be thought of in global terms.
Since it constitutes the inseparable link and occurs in all living
structures and at many levels, could it be that it the basic architectural
design of Life ?

Séance du mercredi 9 novembre 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
But de l’étude. Tout d’abord il faut signaler que le mot
" artérialisation" employé dans le contexte d’une revascularisation
sous-entend que celle-ci se fait à contre-courant par l’intermédiaire
des veines. Le but de cette étude était de démontrer que l’artérialisation
du pied diabétique est une méthode efficace et durable, même
si le pontage n’a fonctionné que temporairement.
Patients et méthodes. De janvier 2001 à août 2005 nous avons
revascularisé 40 membres (un cas bilatéral) chez 39 diabétiques.
L’un d’eux avait déjà été artérialisé d’un côté 5 ans auparavant. Il y
avait 29 hommes et 10 femmes, d’âge moyen 71 ans, (extrêmes :
53-87 ans), 36 étaient au stade IV et 3 au stade III fort du consensus
européen pour l’ischémie critique, 30 avaient un diabète de type 2
ou non insulinodépendant et 9 de type 1 (OMS).
L’artérialisation du pied a été réalisée par l’entremise d’un pontage
veineux généralement inversé, entre une artère fonctionnelle en
amont (fémorale ou poplitée) et une veine du pied en aval, de
préférence la veine marginale interne avec anastomose distale en
termino-latérale et modification de l’implantation du greffon au
moyen d’une phlébotomie longue d’environ 40mm en moyenne
(extrêmes 30-50mm) et destruction des valvules des axes veineux
dorsaux à l’avant-pied.
Résultats.- Nous n’avons retenu pour les résultats que les échecs et
les succès.
Des 39 diabétiques artérialisés, 1 est décédé à J-18 d’infarctus du
myocarde avec pontage perméable. Il n’a pas été comptabilisé. Des
39 membres artérialisés chez 38 patients, 8 ont été des échecs par
thrombose précoce et ont été amputés malgré de tentatives de
désobstruction, 6 de la cuisse et 2 de la jambe. Les 31 restants ont
été des succès (79%) dont 7 à court terme (entre 1 mois et 1 an) et
24 à moyen terme (entre 1 et 5 ans). Dans le premier groupe, 2
patients sont décédés d’infarctus du myocarde avec leur pontage
occlus, 2 autres n’ont gardé leur pontage perméable que 2 et 3 mois
respectivement, et les 3 derniers sont en vie au moment de cette
étude, avec pontage perméable. Des 24 patients du deuxième
groupe 1 est décédé d’insuffisance rénale 12 mois après son opération,
ayant déjà thrombosé le pontage. Les 23 restants étaient en vie
au moment de cette étude : 21 d’entre eux ont thrombosé le pontage
après 10 mois en moyenne (au total 22 thromboses = 91%) en
conservant les bénéfices de l’intervention. Les 2 restants ont un
pontage perméable. Ils ont été suivis 25 mois en moyenne.
Complications : en plus des 22 thromboses déjà mentionnées plus
haut, nous avons eu 11 thromboses précoces (dans les 30 premiers
jours), 8 du greffon qui ont été causes des échecs malgré des réinterventions
et 3 thromboses partielles de l’anastomose distale qui,
pour ne pas empêcher le fonctionnement du pontage, ont été laissées pour observation, 8 nécroses cutanées de la plaie opératoire au
pied, trois progressions des nécroses au pied et un syndrome nécrotique
douloureux. Nous n’avons observé aucune surcharge cardiaque,
ni de varices, jusqu’au moment de l’étude.
Conclusion - L’artérialisation du pied ischémique chez le diabétique
est une intervention efficace et durable à moyen terme, même
si le pontage n’a fonctionné que temporairement.

Abstract
Aims of this study. First it has to be underlined that the word
“arterialization” used in the context of a
revascularization implies that it is fulfilled in a counter-current way,
by means of veins. The aim of this study is to prove that the arterialization
of the diabetic foot is an efficient and durable method,
even if the bypass has only been temporarily functional.
Patients and Methods. From January 2001 to August 2005 we
have revascularized 39 diabetic patients, one of them bilateral.
There were 29 men and 10 women. Their mean age was 71 years
(range: 53-87). There were 36 stage IV patients and 3 stage III
patients. Thirty non insulinodependant diabetes type 2, and 9 type 1
(OMS).
The arterialization of the foot has been performed using a venous
bypass generally placed reversed between a functional artery upstream
(femoral or popliteal) and a vein of the foot downstream,
giving the preference to the medial marginal vein, anastomosing it
distally in a termino-lateral way, modifiying the implantation of the
graft by means of a long phlebotomy of about 40 mm (extremes 30-
50 mm) and destruction of the valves of the venous axis of the foot.
Results. We have only retained the failures and the successes. From
among 39 arterialized diabetics, one died on day 18 of myocardial
infarction with patent by-pass; he has not been included.
Among the 39 limbs in the 38 remaining patients, 8 have been immediate
failures and have been amputated, 6 of them at the thigh
and 2 at the leg. The others 31 patients have been successes (79%):
7 of them at short term (between 1 and 12 months) and 24 at medium
term (between 1 and 5 years).In the short term group, 2 died
of myocardial infarction with their bypass occluded. Two others
had their bypass patent only 2 and 3 months respectively and the 3
remaining are still alive with a patent bypass.
The 24 patients of the medium term group have been followed
during an average of 25 months. One patient died of renal failure 12
months after surgery with his bypass occluded. The 23 remaining
patients are still alive. There were 21 thrombosis of the graft in
approximately 10 months (total: 22 thrombosis = 91%) with preservation
of the benefits of the operation. The last two patients have
their bypass patent.
The most frequent complication, during the first 30 days, was early
thrombosis, especially during the first week after operation. We had
11 early thromboses, 8 of them were failures in spite of repeated
operations and 3 partial thrombosis of the distal anastomosis which
were left in observation in order not to hinder the functioning of the
bypass. There were 8 cutaneous necroses and 1 necrotic pain syndrome. There was no cardiac overloading, nor varicose veins up to
this date.
Conclusion. Arterialization of the ischemic foot in diabetic patients
is an efficient and durable operation in medium term successes,
even if the bypass has only been temporarily functional.

Résumé
La chirurgie laparoscopique du pancréas doit être considérée comme une technique laparoscopique avancée et ne peut être réalisée que dans les centres ayant tout à la fois une grande expérience en chirurgie pancréatique et en chirurgie laparoscopique de pointe. Cette revue entend discuter de l’état actuel de la chirurgie laparoscopique pancréatique pour affection inflammatoire et pour tumeur apparemment bénigne. Il est démontré que l’approche laparoscopique est bénéfique chez les patients porteurs de tumeurs inflammatoires localisées au corps et à la queue du pancréas dans le cadre des pancréatites chroniques. Qui plus est, les porteurs de pseudokystes pancréatiques peuvent être traités par abord laparoscopique pour drainage interne dans l’estomac, le duodénum ou le jéjunum. De même, l’abord laparoscopique ou rétropéritonéoscopique autorise avec succès la réalisation de nécrosectomie pour pancréatite nécrosante. Actuellement, la chirurgie laparoscopique a prouvé son efficacité et ses bénéfices en cas de néoplasmes pancréatiques kystiques et de tumeurs neuro-endocrines pancréatiques (TEP).
En conclusion, l’abord pancréatique laparoscopique est faisable et sûr. La laparoscopie peut contribuer à réduire la durée opératoire, les pertes sanguines péri-opératoires et réduit les réactions de stress post-chirurgical grâce au développement de l’instrumentation, de l’amélioration des techniques et leurs progrès constants.

Résumé
Le but de cette étude est d’étudier le résultat d’une approche chirurgicale
agressive des tumeurs neuro-endocrines duodénopancréatiques
(TEP) survenant dans le cadre de la néoplasie endocrinienne
multiple de type I (NEM I). Il n’y a pas encore de consensus
sur leur traitement. Nous avons pris le parti d’opérer tous les
patients atteints de NEM I porteurs de TEP fonctionnelles et aussi
de TEP non fonctionnelles visualisées en imagerie d’un diamètre
supérieur à 1 cm. Tous les opérés ont été suivis annuellement depuis
1997 par tests biochimiques et imagerie. 26 patients avec NEM
I génétiquement confirmée ont bénéficié d’une résection duodénopancréatique
pour TEP fonctionnelles (n=17) ou TEP non fonctionnelles
(n = 9). 10 patients (38%) étaient porteurs des tumeurs malignes
définies par la présence d’adénopathies envahies (n=10) et/ou
métastases distales (n=2). L’approche chirurgicale a été sélective
suivant le type, la localisation et la taille des TEP. 4 patients avec
syndrome de Zollinger Ellison (SZE) ont bénéficié d’une duodénopancréatectomie
céphalique avec préservation pylorique (DPCPP)
comme intervention initiale ou réintervention. 20 patients ont bénéficié
d’autres types de résection duodéno-pancréatique et deux
d’une énucléation d’une TEP solitaire. Après un suivi moyen de 83
mois [extrême 5-241], 24 opérés sont vivants et 2 sont décédés de
cause non relatée à la maladie pancréatique. Tous les opérés pour
insulinome ou vipome et 7 des 11 opérés pour SZE sont biologiquement
guéris dont les quatre patients ayant bénéficié d’une DPCPP
pour SZE. Néanmoins, 19/26 (73%) ont développé de nouvelles
TEP de petite taille, inférieures à 1 cm, dans le moignon pancréatique
mais aucun n’a pour l’instant de métastase détectable en imagerie.
En conclusion, la chirurgie précoce et agressive des TEP chez les
patients atteints de NEM I prévient le développement de métastases
hépatiques qui constituent la plus létale des composantes de la maladie.
La DPCPP pourrait bien être le procédé de choix pour le
traitement des SZE dans le cadre des NEM I, si d’autres études
menées à grande échelle le confirment.

Abstract
Objective: To evaluate the outcome of an aggressive surgical approach
for duodenopancreatic neuroendocrine tumors (PETs) associated
with multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1).
Summary Background Data: The management of PETs is still
controversial in the setting of the autosomal dominant inherited
MEN1-syndrome.
Methods: MEN1 patients that had either biochemical evidence of
functioning PETs or visualized non-functioning PETs larger than 1
cm in size on imaging were operated on. Since 1997 patients were
followed annually by biochemical testing and imaging studies.
Results: Twenty six genetically confirmed MEN1 patients underwent
duodenopancreatic resection for functioning (n=17) or nonfunctioning
(n=9) PETs. Ten (38%) patients had malignant PETs as
characterized by the presence of lymph node (10 patients) and/or
distant metastases (2 patients). The surgical approach was selected
based on the type, location and size of PETs. Four ZES patients
required pylorus preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) as
initial or redo procedure, 20 patients underwent other duodenopancreatic
resections and 2 patients had single enucleations of PETs.
After median 83 (range 5-241) months 24 patients were alive and 2
patients were deceased of an unrelated cause. All patients with
insulinoma or vipoma and 7 of 11 patients with ZES were biochemically
cured, including the ZES patients who underwent PPPD.
However, 19 of 26 (73%) patients developed new small PETs
(<1cm) in the pancreatic remnant, but no patient had yet detectable
metastases on imaging.
Conclusion: Early and aggressive surgery of PETs in MEN1 patients
prevents the development of liver metastases which are the
most life-threatening determinant. PPPD might be the procedure of
choice for MEN1-ZES, which has to be proven in large scale studies.

Séance du mercredi 8 juin 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La loi du 4 mars 2002 précise qu’hormis les cas où la responsabilité
d’un chirurgien ou d’un établissement est engagée, un accident
médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvrent
droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la
solidarité nationale, qu’ils soient directement imputables à des actes
de prévention, de diagnostic ou de soins, lorsqu’ils ont eu pour le
patient des conséquences anormales au regard de son état de santé
comme de l’évolution prévisible de celle-ci, et présentent un caractère
de gravité.
Il convient tout d’abord d’essayer de définir ce qu’est l’accident
médical. Si l’on se reporte à la loi du 4 mars 2002, et après lecture
attentive de la totalité des articles, nous ne pouvons que constater
qu’à aucun moment n'apparaît la définition de l’accident médical.
Cette absence de définition est-elle un oubli ou est-elle volontaire ?
Un droit nouveau a été créé par cette loi : le droit à l’indemnisation
par la solidarité nationale des victimes d’accidents médicaux non
fautifs, et donc des complications opératoires ou post-opératoires.
Complications connues de tout chirurgien qui figurent depuis longtemps
dans un chapitre particulier de toutes nos questions de l’ancien
internat : complications de l’appendicectomie, lâchage du
moignon, complications vasculaires ou urinaires d’une chirurgie de
la lithiase ou complications de la chirurgie du cancer de prostate :
incontinence, dysérection …
L’absence de référence a permis aux conseils des victimes avec, il
faut le dire, la complicité du juge qui veut indemniser tout ce qui
peut l’être, tant au niveau des compagnies d’assurances que de la
solidarité nationale. Ainsi les complications postopératoires ont
disparu puisque tout ou presque est retenu par le juge et l’avocat
comme un accident ou un aléa médical. Ce sera donc aux experts, et
à eux seuls, dans leur rapport, de bien préciser ce que doit être un
accident médical - imprévisible - non lié à la pathologie traitée -
et indépendant de celle-ci, survenu en dehors de toute faute médicale,
ce qui en définitive s’appelle aléa thérapeutique et ne pas rembourser
les complications médicales, elles-mêmes aléatoires par
essence, et qui devraient alors être prises en charge par une assurance
volontaire prise par le patient à la veille de son intervention
chirurgicale, comme cela peut se voir dans les aéroports lors des
voyages aériens pour les passagers anxieux ou voulant être prévoyants.
Votre Académie, quant à elle, devra se pencher sur une
définition médicale de l’accident médical donnant droit à indemnisation,
de façon à lever cette ambiguïté, que seuls les juges, les
avocats et les experts peuvent aujourd’hui interpréter à leur guise.

Abstract
The law of the 4th March 2002 stresses the fact, except in cases
where the responsibility of the surgeon or the hospital is directly
engaged, that a medical accident or an iatrogenous disability or a
nosocomial infection give way to compensation of the encountered
damage by the patient in the name of national solidarity, whether
they are directly linked to prevention, diagnosis or care, as long as
they resulted in abnormal consequences on the patient’s health, its
foreseeable evolution and its character of severity.
It is necessary to first define the aforementioned medical accident.
Taking the law of the 4th of March 2002 as a reference point and
after careful reading of all its articles, we can only point out that a
clear definition of the medical accident is never given. Is the absence
of a definition an omission or a voluntary action?
A new right was created with this law: the right to compensation in
the name of national solidarity of non-faulty medical accidents and
as such from surgical and postoperative complications. These complications
are well known by all surgeons, because they form a
distinct part in every question in their final medical diploma: complications
of appendicectomy, suture disunion, vascular or urinary
complications of lithiasic surgery or complications of prostate cancer
surgery such as incontinence or erectile dysfunction…
We have to agree that this absence of a clear reference has allowed
the victim’s counsellors and the judges to allow as much compensation
as possible, both on the level of the insurance companies and in
the name of national solidarity. Hence, postoperative complications
have vanished because more or less everything is regarded by the
judge and the lawyer as an accident or medical hazard. It belongs to
the experts and only them to expose in their final renderings what is
to be considered as a medical accident: unforeseeable, independent
from the treated disease and without any medical fault. These are
therefore called medical therapeutic hazards. Medical complications,
themselves in essence hazardous, should be covered by a
private voluntary insurance subscribed by the patient on the eve of
his surgical procedure. This is already the case in airports for anxious
passengers or in the case of foreseeable complications.
Your academy, as such, should elaborate a clear definition of the
medical accident, giving a guide to the right for compensation, in
order to eliminate this ambiguity which nowadays can only be apprehended
by the judges, the lawyers and the experts themselves.

Résumé
En chirurgie digestive d'urgence, l'alternative classique au rétablissement de continuité est la double stomie.
De 1992 à 2003, 31 patients ont fait l'objet d'une anastomose intestinale différée de 48 à 72 heures après résection intestinale en urgence dans des conditions défavorables à un rétablissement d'emblée (instabilité hémodynamique, péritonite généralisée ou ischémie intestinale). Dans tous les cas l'intestin était réséqué en zone a priori saine et les tranches fermées à la pince mécanique étaient abandonnées dans l'abdomen sans drainage. Cette technique classique en chirurgie pédiatrique a rarement été rapportée en chirurgie adulte. Le but de ce travail était d'évaluer la faisabilité de cette technique chez l'adulte et le nombre de patients qui ont pu bénéficier d'un rétablissement lors de la seconde intervention.

Résumé
Introduction. Nous avons montré dans notre laboratoire que le 2-Deoxy-D-glucose (2-DG), un analogue du glucose a un effet cytostatique ou cytotoxique sur plusieurs lignées cellulaires cancéreuses (ovaire, côlon, foie, cerveau, cancer ORL épidermoïde), parfois résistantes au cisplatine ou à la radiothérapie. But du travail. Etudier sur 2 lignées cellulaires de mésothéliome humain l'effet du 2-DG et voir s'il potentialise l'effet du cisplatine. Méthode. Deux lignées de mésothéliome (MSTO-211H, CRL-5820) ont été cultivées d'une façon standard durant 4 jours. Les cellules ont été exposées au cisplatine, au 2-DG, ou au deux traitements comme suit : groupe A : traitement pendant 2 h à J1 par une dose standard de cisplatine : 5 µg/ml (C5) or 20 µg/ml (C20) ; groupe B : cultures en présence continue de 2-DG à 0.25, 0.5, 2.5 ou 5 mM ; groupe C : combinaison des traitements : 2-DG (0.5 à 2.5 mM) et cisplatine C5 ou C20. Dans chaque expérience (réalisée deux fois), le nombre de cellules vivantes et mortes a été compté automatiquement et le contenu en ADN des cellules (cycle cellulaire) évalué par cytométrie de flux. Résultats. Groupe A : La croissance des lignées a été ralentie par C5 et arrêtée par C20, mais sans effet cytotoxique. Groupes B et C : Le 2-DG (2.5 et 5 mM) s'est révélé supérieur à C20, avec un effet cytotoxique. Le 2-DG arrête le cycle cellulaire en G0G1. Le 2-DG à plus faible concentration augmente considérablement l'effet du cisplatine, qui devient cytotoxique. Conclusions. Le 2-Deoxy-D-glucose inhibe la croissance du mésothéliome humain in vitro et potentialise l'effet du cisplatine qui devient cytotoxique. Ces résultats montrent l'intérêt d'une stratégie " anti-glycolytique " dans le traitement du cancer, sachant que les cellules cancéreuses ont une consommation accrue de glucose, et " fermentent " en produisant de l'acide lactique. Ce métabolisme de type anaérobie a probablement un lien avec la chimiorésistance de la cellule cancéreuse, la mitochondrie étant à la fois l'organite de la respiration cellulaire et celui de l'apoptose.

Résumé
La pancréatectomie médiane (PM) correspond à une exérèse réglée de la partie centrale du pancréas. Pour des tumeurs bien limitées, elle est une alternative aux exérèses plus larges et mutilantes que sont la duodéno-pancréatectomie céphalique ou la spléno-pancréatectomie caudale qui entraînent un risque réel de diabète post-opératoire et aux énucléations qui exposent au risque de fistule.
De 1992 à 2004, dix PM ont été réalisées pour des lésions mal caractérisées ou suspectes de malignité en préopératoire. Dans tous les cas, la nature bénigne de la lésion a été confirmée en peropératoire par un examen extemporané. Il s'agissait de 4 cystadénomes séreux, de 3 nodules de pancréatite chronique, d'un insulinome, d'un kyste rétentionnel et d'une tumeur pseudo-papillaire et solide. Le moignon pancréatique proximal était traité par suture (8 cas), agrafage mécanique (1 cas), anastomose pancréatico-jéjunale (1 cas). Le moignon pancréatique distal était traité par anastomose pancréatico-gastrique (8 cas), pancréatico-jéjunale (1 cas) ou simple suture du fait d'une atrophie pancréatique (1 cas). La durée moyenne d'intervention était de 3 heures 15 minutes, et la durée moyenne de séjour de 15 jours. Aucun patient n'est décédé. Trois malades ont présenté des complications : une fistule pancréatique précoce nécessitant une réintervention, un pseudokyste traité par ponction percutanée, une hémorragie du moignon proximal traitée par embolisation. Aucun diabète de novo n'a été constaté. En conclusion, cette courte série confirme l'intérêt de cette intervention pour l'exérèse de tumeurs pancréatiques de petite taille sans
caractère de malignité mais au prix d'une morbidité liée au traitement de deux tranches pancréatiques.

Séance du mercredi 1 juin 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L'Union Régionale des Médecins Libéraux de la région Rhône-Alpes a réalisé en 2004, dans le contexte de crise générale qu'a connu la chirurgie à cette époque, une étude de la démographie des chirurgiens viscéraux et une tentative de modélisation.
Cette enquête a été réalisée par auto questionnaire auprès de tous les praticiens de la région. La principale difficulté a consisté à identifier les chirurgiens viscéraux. Cette enquête a tenu compte de la consommation de la population et a permis de recomposer le temps travail des chirurgiens viscéraux. Les données des questionnaires ont fait l'objet d'une saisie vérification avec contrôle des données et analyse statistique. Le nombre des chirurgiens viscéraux est estimé à 308 dans la région Rhône-Alpes et 148 réponses ont été obtenues (48 %). Quarante cinq pour cent des chirurgiens viscéraux ont plus de 50 ans, alors que 23 % ont moins de 40 ans. La profession est représentée par 97 % d'hommes. Au total, 57 % ont une activité libérale (21 % pour les chirurgiens hospitaliers). Le temps de travail moyen est de 10 h 30 par jour, 58 heures par semaine hors gardes et astreintes. Ce temps passe à 101 heures par semaine en tenant compte des gardes et astreintes.
Quatre vingt deux pour cent des chirurgiens sont concernés par la formation médicale continue qui occupe en moyenne 50 heures par an. L'activité concerne essentiellement la chirurgie viscérale 63 %, la chirurgie générale 13 %, la chirurgie endocrinienne 4 %, la chirurgie gynécologique 7 %, la chirurgie vasculaire 5 % ; la chirurgie urologique 3 %. Les interventions lourdes (hépatectomies, chirurgie de l'œsophage) se font essentiellement dans le secteur public. L'activité cancérologique concerne 25 % des chirurgiens libéraux et 34 % du temps des chirurgiens publics. La chirurgie coelioscopique est plus pratiquée " en privé ". Un quart des chirurgiens envisagent de prendre leur retraite à l'âge de 60 ans. Quatorze pour cent seulement veulent réduire leur activité. Le déficit démographique est patent : une tentative de modélisation montre que la limitation du temps total de travail à 169 heures par mois nécessiterait une hausse de 49 % de l'effectif.
Les résultats de la modélisation permettent d'estimer les besoins en chirurgiens viscéraux en fonction des différentes hypothèses d'évolution jugées pertinentes pour cette spécialité.

Résumé
Introduction : L'hyperparathyroïdisme tertiaire (HPT III) consiste en une hypersécrétion autonomisée de parathormone qui n'a pas régressé suite aux corrections des troubles métaboliques de l'insuffisance rénale après transplantation rénale réussie. En raison du petit nombre de patients concernés par cette pathologie, il n'y a pas actuellement de consensus sur la prise en charge chirurgicale de ces patients. Patients et méthodes : Analyse rétrospective des patients opérés d'HPT III dans notre service qui ont tous bénéficié d'une parathyroïdectomie subtotale associée à une thymectomie par voie cervicale. Entre janvier 1978 et décembre 2003, 3009 parathyroïdectomies ont été réalisées dans notre service. 594 patients ont été opérés pour HPT II et 70 pour HPT III. Les dossiers de ces patients ainsi que leur suivi ont été analysés. Résultats : Le suivi était disponible pour tous les patients. La durée moyenne de suivi était de 5.6 ± 5 ans. Le GFR (Glomerular Filtration Rate) au suivi était de 42 ± 29 [0 - 115] ml/mn avec une diminution moyenne de 11.8 ± 17 ml/mn durant le suivi. Au suivi, le GFR était <30 ml/min chez 26 patients (37%), 30-60 ml/mn chez 25 patients (36%) et >60 ml/min chez 19 patients (27%). Un patient a été réopéré pour HPT III persistant. Au terme du suivi, aucun patient n'était hypercalcémique. Quatre patients avec un GFR <30 ml/min avaient un taux de PTH>quatre fois la norme (6%) sans signes ni symptômes d'HPT II. Un patient était hypocalcémique (1.5%) et deux patients étaient normocalcémiques avec des taux indétectables ou infranormaux de PTH (3%) sous traitement vitamino-calcique oral. Conclusion : La parathyroïdectomie subtotale de principe associée à une thymectomie trans-cervicale de principe permet non seulement de guérir la grande majorité des patients transplantés rénaux atteints d'HPT III avec un faible taux d'hyperparathyroïdie définitive mais aussi de prévenir la récidive de l'hyperparathyroïdisme en cas de déclin de la fonction rénale. Nous recommandons donc cette approche pour tous les patients atteints d'HPT III, quelles que soient les données de l'imagerie parathyroïdienne pré-opératoire, d'autant que chez les patients dont la fonction rénale est précaire, la parathyroïdectomie n'en empêche pas l'aggravation.

Résumé
L'intérêt récent suscité par les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) est lié à la découverte quasi simultanée d'une anomalie moléculaire (mutation du gène c-KIT), et d'un traitement médical spécifique indiqué dans les récidives, le Glivec. Les réponses cliniques "inespérées" obtenues avec le Glivec ont soulevé la question d'une chirurgie "secondaire". L'objectif de notre étude était d'éclaircir les indications opératoires et d'en évaluer les résultats préliminaires. Patients et méthode : Cent quatre vingt patients atteints de GIST métastatiques ou localement évolués ont été inclus dans 3 protocoles successifs évaluant le Glivec. Vingt d'entre eux ont été opérés. Les indications chirurgicales, le timing opératoire et la survie ont été revus. Résultats: Trois patients ont été opérés en urgence (ruptures de volumineuses masses nécrosées) et 17 en chirurgie réglée. La durée moyenne de traitement pré-opératoire était de 12 mois (1-30). Radiologiquement, 16 patients (80 %) étaient en réponse partielle, 1 patient (5%) en réponse complète, 1 patient (5%) en maladie stable et 2 patients (10%) en progressions localisées. Histologiquement, la réponse était complète chez 2 patients (10 %), partielle chez 14 patients (70 %), et sans réponse observée chez 4 patients (20 %). La corrélation entre la réponse radiologique et la réponse pathologique est de 70%. La survie globale 2 ans après la chirurgie est de 62%. La médiane de survie sans progression des patients opérés à dater de la mise sous Glivec est de 18,7 mois. Conclusion : La chirurgie doit être discutée lorsque la réponse au Glivec est maximale (autour de 1 an de traitement) afin d'essayer de mettre le patient en rémission complète. Environ 10% de la population étudiée a pu bénéficier d'une chirurgie secondaire. Trois sous-groupes de patients semblent bénéficier de cette chirurgie secondaire : les tumeurs primitives rendues résécables ou lorsqu'un bénéfice fonctionnel est attendu, les grosses masses nécrotiques si possible de façon programmée, certaines re-progressions localisées. L'intérêt de la chirurgie secondaire sur les reliquats solides des métastases péritonéales et hépatiques reste en évaluation chez les autres patients répondeurs.

Résumé
L’arthroscopie du poignet est une technique relativement récente
puisqu’elle a été décrite dans les années 1970. Dans les années 80
elle est devenue un élément de diagnostic de plus en plus incontournable.
Ce n’est que dans les années 1990 qu’elle a permis la réalisation
de gestes thérapeutiques qui ont bouleversé la compréhension
des pathologies du poignet et modifié considérablement les suites
opératoires et les résultats d’une chirurgie dont les effets iatrogènes
n’étaient pas toujours parfaitement contrôlés. Nous rapportons notre
expérience d’une série de 1000 arthroscopies réalisées entre 1998 et
2005.
Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie
locorégionale en chirurgie ambulatoire. La position du bras était
toujours la même en traction dans l’axe du bras fixé à la table. Une
traction de 5 à 7 kgf était exercée. L’arthroscope de 2,4 mm de
diamètre présentait une optique ouverte à 30°. Les 2 articulations
radio et médio carpiennes étaient systématiquement explorées en
commençant par la radio-carpienne et toujours par le côté radial.
Les voies d’abord de très petite taille (2mm environ) étaient laissées
ouvertes.
Dans notre expérience, 42 arthroscopies (4 %) n’ont pas entraîné
de gestes thérapeutiques. Nous avons réparti les traitements en 7
grands chapitres :
1. L’assistance aux traitements des fractures (radius distal articulaire
et scaphoïde : 7 %) ;
2. Les lésions du ligament triangulaire (17 % des cas) ;
3. Les lésions des ligaments intrinsèques (scapho-lunaire et lunotriquétral
: 21%) ;
4. Les résections osseuses (styloidectomie radiale, résection de
l’ulna distal, carpe bossu : 13 %) ;
5. Les résections des kystes synoviaux (21%) ;
6. Les prothèses partielles du carpe (2,5 %) ;
Autres techniques (arthrolyse du poignet, synovectomie… : 14,5 %)

Abstract
Wrist arthroscopy is a relatively recent procedure, described in the
1970’s. During the first period of the 1980’s it became an indisputable
technique of diagnosis. Since the 1990’s many therapeutic
procedure were described by several authors all over the world.
This technique increases a lot the understanding of wrist pathologies
and improves significantly the results for patients. We report
our experience about 1000 wrist arthroscopies between 1998 and
2005.
The patients were always operated on an outpatient basis under
local regional anaesthesia. The arm was laid on the table and the
hand on in-line traction (5-7 kg). We used a 2.4 mm arthroscope,
30° angled. Both joints, radiocarpal and midcarpal, were systematically
explored. The small portals were not closed.
In our experience, only 42 arthroscopies (4 %) were without surgical
procedure.
We separated the indications in 7 chapters :
1. Arthroscopic assistance for fractures treatment (distal radius and
scaphoid: 7 %);
2. TFCC tears (17 %);
3. Treatment of intrinsic ligaments tears (scapholunate and lunotriquetral:
21%);
4. Ectomy (radial styloidectomy, wafer, carpal boss : 13 %);
5. Resection of wrist ganglia (21%);
6. Partial prosthesis (2,5 %);
7. Others techniques (arthrolysis, synovectomy… 14,5 %)