Séance du mercredi 6 décembre 2006
CELLULES SOUCHES, FACTEURS DE CROISSANCE ET CONSOLIDATION OSSEUSE DIAPHYSAIRE 14h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Philippe VICHARD
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de 14 h à 15 h : Assemblée générale
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Résumé - Vote pour le renouvellement partiel du Conseil d’administration - Élection de membres honoraires - Élection de membres associés étrangers - Élection de membres associés français
Résumé Les cellules souches (CS) et progéniteurs adultes sont des cellules aux potentiels prolifératifs et différenciatifs importants. Ce sont donc des cellules professionnelles de la régénération tissulaire. La moelle osseuse chez un homme adulte comporte plusieurs types de cellules souches et progéniteurs : les CS hématopoïétiques et nonhématopoïétiques dont font partie les cellules souches mésenchymateuses (CSM). Ces CSM génèrent in vivo toutes les cellules du squelette. Elles sont sélectionnées in vitro via un processus d’adhérence et d’expansion. Ainsi, à partir de 1ml de MO, on peut obtenir plusieurs millions de cellules. Les CSM cultivées ont des caractéristiques phénotypiques et fonctionnelles qui leur sont propres et donc nécessaire à leur caractérisation. Leur potentiel régénératif a été montré pour l’os, le cartilage et le stroma de support à l’hématopoïèse et plusieurs études cliniques ont été rapportées. Certaines avaient pour but d’utiliser ces potentiels pour améliorer le tableau clinique d’enfants atteints d’osteogenesis imperfecta, d’autres pour combler des défauts osseux importants, pour la reconstitution du cartilage du genou, mais aussi pour régénérer les zones infarciées du coeur. Par ailleurs, nous savons aujourd’hui que ces CSM sont également capables d’inhiber la réponse immunitaire contre le rejet et d’intenses investigations sont encore en cours pour en évaluer l’efficacité et les mécanismes in vivo. Toutes ces potentialités font des CSM syngéniques ou allogéniques un outil incontournable pour la régénération de tissus lésés ou malades et leur pouvoir immunomodulateur permet aussi d’étendre leur utilisation comme médicament immunosuppresseur de rejet d’organes allogreffés.
Abstract Adult stem and progenitor cells have strong proliferation and differentiation potentials allowing them to regenerate damaged tissues. In the human adult bone marrow, two types of stem and progenitor cells can be found: hematopoietic stem cells and non-hematopoietic stem cells such as mesenchymal stem cells (MSCs). These MSCs are the origin of all connective tissue cells. Therefore, they have the ability to regenerate cartilage, bone, muscle, tendon, ligament and fat. They are isolated in vitro by using their adhesion capacities on plastic of the culture flasks and by their strong proliferation potentials. Using this protocol, it is possible to obtain several million cells from 1ml of bone marrow. Cultured MSCs were used in clinical studies for assessing their osteo-chondrogenic potentials. They were injected to improve the osteogenesis imperfecta disease, to fill bone defects or to regenerate cartilage. Several reports have also shown a potential to regenerate or to preserve vascular cells and cardiomyocytes after ischemia. Besides, MSCs are able to immunosuppress the allogenic T lymphocyte responses in vitro as well as in vivo. In conclusion, MSCs are stem cells easy to obtain and to expand with strong regeneration potentials in allogenic and syngenic settings.
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Fractures du tibia, retard de consolidation et thérapie cellulaire.
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ROSSET P (Tours)
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Résumé Les fractures ouvertes du tibia, 2000 à 3000 par an en France posent un problème thérapeutique et socio-économique. Elles consolident dans des délais supérieurs d’au moins deux mois à ceux des fractures fermées, avec des arrêts de travail souvent supérieurs à 6 mois. Dans près de la moitié des cas, une ré intervention est nécessaire pour obtenir la consolidation. L’intervention de référence pour obtenir la consolidation, est l’apport d’auto greffe spongieuse, à ciel ouvert, avec risque de complications septiques, au niveau tibial, dans 3 à 20% des cas, et des douleurs résiduelles sur la prise de greffe, dans près de 20% des cas. D’autres alternatives ont été proposées pour raccourcir les délais de consolidation : procédés physiques, facteurs de croissance etc. qui sont en cours de validation. L’utilisation de moelle osseuse concentrée, injectée au niveau, est une méthode dont l’efficacité a été montrée dans le traitement des pseudarthroses de jambe (Hernigou 2005). Une étude pilote, réalisée dans le service, a montré que l’utilisation de cette technique (avant le 3ème mois), dans les fractures ouvertes, améliorait les délais et le taux de consolidation, évitant ainsi le recours à des gestes plus agressifs. L’injection de moelle concentrée autologue (IMOCA) a une morbidité quasi nulle. Elle utilise le « principe actif » cellulaire des auto greffes spongieuses, et ne fait pas appel à des facteurs de croissance, dont les effets, à moyen terme, restent à évaluer. Elle ne pose pas de problème, sur le plan de la sécurité biologique. Pour valider cette hypothèse un programme hospitalier de recherche (PHRC) va débuter en 2007. L’objectif est de montrer que l’injection d’IMOCA faite un mois après une fracture ouverte du tibia réduit le taux de réinterventions dans les 12 mois qui suivent le traumatisme. Des critères d’exclusion ont été précisés. On imagine les conséquences financières et socio-économiques d’une telle attitude.
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Bone Morphogenic Proteins : Propriétés biologiques, mécanismes d’action, exemples d’application.
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HANNOUCHE D (Paris)
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Résumé Les protéines de la morphogenèse (BMPs) sont des facteurs de croissance, découverts il y a 40 ans, lorsque Marshall Urist et son équipe ont montré que des extraits protéiques d’os étaient capables d’induire la formation de tissu osseux, en site ectopique. Ces molécules ont été ensuite caractérisées, et leur gène cloné. On connaît aujourd’hui une vingtaine de BMPs, appartenant toutes à la super famille des Transforming Growth Factor b (TGF b), mais, seules, six d’entre elles possèdent une activité ostéo inductrice. Ces substances régulent la croissance, la différenciation et la maturation du tissu osseux, notamment lors du développement embryonnaire, et contribuent à sa réparation, en cas de fracture. Elles agissent par la voie des smad (signalling mother against decapentaplegic peptide), des facteurs transcriptionnels, qui pénètrent dans le noyau, et stimulent certains gènes. Les BMPs stimulent l’ossification enchondrale. A ce titre, elles sont toutes chondrogéniques, mais chaque molécule agit à un stade différent de la maturation ostéoblastique. Les BMPs 5 et 6 stimulent la maturation chondrocytaire, les BMPs 4, 7, et 8 agissent au cours de la phase ostéogénique, La BMP 2 stimule la production des BMPs 3 et 4. L’effet des BMPs dépend de la dose employée, et de la cinétique de relargage local. Les BMPs 2 et 7, actuellement disponibles sur le marché, sont couplées à du collagène bovin de type I, ce qui permet une libération contrôlée de la BMP, pendant 15 jours. Si l’efficacité des BMP est indéniable, il faut cependant rappeler que ces molécules sont ubiquitaires et ont des récepteurs dans la plupart des organes. Un certain nombre de travaux sont encore nécessaires pour obtenir un vecteur de relargage adapté, et vérifier l’inocuité de ces molécules, administrées à des doses supra-physiologiques.
Résumé Les fractures des os longs se compliquent de pseudarthrose dans 10% des cas. En cas d’appartenance à un groupe à risque, le taux de pseudarthrose peut atteindre 30%. Par ailleurs l’évolution d’une pseudarthrose est imprévisible et le caractère septique assombrit le pronostic et augmente la morbidité. La reconstruction osseuse en cas de défect osseuse reste un problème mal résolu par les techniques classiques. L’amputation du membre est toujours d’actualité. La connaissance des mécanismes de la consolidation osseuse est cruciale. Il est admis aujourd’hui que celle-ci dépend de 3 acteurs essentiels : les cellules mésenchymateuses, les protéines inductrices et un support. L’autogreffe, qui apporte ces 3 acteurs, mais en quantité inconnue, demeure une des solutions de référence dans la prise en charge des pseudarthroses. Les protéines inductrices osseuses (BMP) sont maintenant utilisables en clinique et peuvent être ajoutées dans le foyer de pseudarthrose lors de son traitement. Mais quel est le mode d’action de ces facteurs ? Quels sont leurs avantages et leurs inconvénients ? Sont ils sûrs ? Sont ils efficaces et si oui sont ils supérieurs aux techniques classiques ? Est il alors possible de comparer les résultats des séries de pseudarthroses avec des « défects » osseux septiques ou non ? Et comment obtenir une vraie comparaison dans ces cas compassionnels.
Abstract Long bones fractures are complicated by non union in 10 % of the cases. In the “risk” groups, the non union rate can reach 30 %. In addition, evolution is unforeseeable on sight of the septic nature of the pseudarthrosis, which worsens the prognosis and increases morbidity. Bone reconstruction in case of bone defect, remains an unresolved problem today with the classic techniques. Amputation is still a topical solution in these non union problems. The knowledge of the factors intervening in the bone reconstruction and the molecular mechanisms are crucial. It is well known that the osteoregeneration depends on 3 actors: the osteoregenerative cells (mesenchymal stem cells, osteoblasts), the osteoinductive proteins and the carrier. The autograft gathers the whole of these actors: cells and growth factors contained within a matrix. The Bone Morphogenetic Proteins (BMP), are one of these growth factors. They are now usable in clinical practice and can be added during the treatment of a resistant non union. What is the mode of action of these growth factors? What are their advantages and their drawbacks? Are they safe? Are they effective and, above all, are they superior to the classic techniques in the treatment of the long bones non union? Is it possible to compare resistant cases of non union with bone defect or/ and septic complications after iterative procedure? How to obtain control group in such situations ?
Séance du mercredi 25 octobre 2006
CHIRURGIE PELVIENNE ET PRESERVATION NERVEUSE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Richard VILLET
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Hystérectomie radicale classique et avec préservation nerveuse : évaluation des risques de lésion des nerfs végétatifs pelviens
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ERCOLI A, VILLET R, DELMAS V (Paris)
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Résumé L’hystérectomie radicale est le traitement de choix pour les cancers du col utérin de stade IA2-IIA de la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO). Cette intervention comporte plusieurs séquelles graves, telles que les dysfonctions urinaires ou ano-rectales par traumatisme chirurgical des nerfs végétatifs pelviens. Pour mettre en évidence les temps chirurgicaux impliquant un risque de lésion nerveuse lors d’une hystérectomie radicale classique et avec préservation nerveuse, nous avons recherché les rapports entre le fascia pelvien, les structures vasculaires et nerveuses sur une large série de sujets anatomiques féminins embaumés et non embaumés. Nous avons montré que l’étendue de la dénervation potentielle après hystérectomie radicale classique était directement en rapport avec le caractère radical de l’intervention. Les temps chirurgicaux à haut risque pour des lésions nerveuses sont la résection des ligaments utéro-sacrés, des ligaments vésico-utérins et du paracervix. L’hystérectomie radicale avec préservation nerveuse est possible si des limites de résection spécifiques telle que la veine utérine profonde sont soigneusement identifiées et respectées. Cependant une chirurgie de préservation nerveuse doit être mise en balance avec les priorités carcinologiques d’exérèse du cancer et de toutes ses voies potentielles de dissémination locale.
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Amputation et reconstruction vésicale chez la femme.
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COLOBY P (Pontoise)
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Résumé La vessie est un organe important dans la qualité de vie et doit associer des propriétés de réservoir (sans fuite) et de vidange (sans résidu). L’amputation vésicale est le plus souvent proposée pour des pathologies tumorales (cancer de la vessie, tumeurs gynécologiques envahissant la vessie, séquelles de la radiothérapie). Auparavant, l’ablation de la vessie chez une femme ne permettait pas de reconstruire un réservoir vésical. L’objet de cette communication est de montrer que, grâce à une meilleure connaissance des structures anatomiques impliquées dans le maintien de la continence, les femmes peuvent maintenant bénéficier d'une technique très largement utilisée chez l'homme et devenue irremplaçable: le remplacement vésical. Trois éléments anatomiques interviennent dans la continence et doivent être respectés : la musculature de l’urètre, les moyens de suspension et de soutènement de l’urètre et la vascularisation et l’innervation de l’urètre. Les différents temps opératoires clés d’une cystectomie totale pour cancer permettant une préservation de l’urètre sous-cervical et des nerfs pelviens sont décrits. Une néo-vessie iléale détubulée est ensuite anastomosée à l’urètre. Le néo-orifice urétral doit être particulièrement bien choisi au point le plus déclive et le plus proche du méso de la néo-vessie. Les résultats fonctionnels sont équivalents à ceux obtenus chez l’homme, avec également une préservation de la fonction sexuelle. La qualité de vie globale des patientes porteuses d'un remplacement par rapport à celles porteuses d'une dérivation urinaire semble meilleure avec une meilleure confiance en soi, source d'une qualité de vie globale améliorée.
Résumé L’intervention chirurgicale de référence des cancers du col « curables chirurgicalement » est traditionnellement la colpo-hystérectomie élargie au paramètre distal associée à une lymphadénectomie pelvienne. Cette chirurgie peut être réalisée par laparotomie, par voie vaginale (intervention de Schauta) ou par voie laparoscopique. La morbidité de cette chirurgie, en particulier au niveau de l’arbre urinaire (fistules, sténoses…) est bien évaluée. Par contre la morbidité « fonctionnelle » (anomalies de la motricité vésicale ou rectale) est beaucoup moins bien connue. La fréquence de cette morbidité dépend : 1. De la radicalité de la chirurgie (en particulier au niveau de la résection du paramètre et du para-vagin), 2. Des traitements reçus (en particulier en cas d’irradiation première) et probablement aussi de la voie d’abord chirurgicale (morbidité fonctionnelle plus fréquence en cas d’abord vaginal ou laparoscopico-vaginal). Cette dernière décennie, le dogme de la chirurgie radicale emportant la totalité du paramètre a été remis en question, en particulier lors d’un essai prospectif qui démontre qu’une chirurgie plus « économe » sur la résection du paramètre et du para-vagin (n’emportant que la portion « proximale » du paramètre), a des résultats carcinologiques comparables à la chirurgie radicale « de référence », mais avec une réduction très significative de la morbidité urinaire. La chirurgie conservatrice des nerfs a été en oncologie gynécologique relativement tardivement étudiée. Depuis 5 ans, de nombreux travaux s’intéressent aux modalités techniques de cette préservation des nerfs pelviens et à ses résultats fonctionnels. Néanmoins l’intérêt réel en oncologie gynécologique, de cette chirurgie de préservation des nerfs pelviens (qui est techniquement réalisable), doit être globalement évaluée à l’heure où le bénéfice de chirurgie ultra-radicale au niveau du paramètre est remise en question.
Résumé La dissection du rectum, qu’elle soit réalisée par laparotomie ou par voie coelioscopique, peut se faire très partiellement (dans le cas d’un trouble de la statique rectale), contre la musculeuse rectale de manière circonférentielle (dans le cas d’une maladie inflammatoire) ou dans le plan du mésorectum (dans le cas d’un cancer). Dans les deux premiers cas, le chirurgien reste toujours à distance raisonnable des nerfs du pelvis. Dans le cas de la proctectomie pour cancer (non évolué), les impératifs carcinologiques imposent de passer entre le feuillet viscéral et le feuillet pelvien du mésorectum : les nerfs sont très proches, mais l’expérience et l’application des règles anatomiques font qu’à aucun moment, le plexus hypogastrique supérieur, les nerfs hypogastriques droit et gauche et les plexus hypogastriques inférieurs ne seront sectionnés. Dans la dissection de la partie basse du rectum, le chirurgien arrive dans le fond du petit bassin et se rapproche dangereusement des rameaux nerveux efférents aux plexus hypogastriques inférieurs, dont le plexus de Walsh, situé en dehors des vésicules séminales. Si la dissection à ce niveau est parfois aveugle en laparotomie, la vision chirurgicale reste en revanche satisfaisante en laparoscopie. Les progrès récents en matière de chirurgie colorectale permettent de minimiser les risques de lésions de l’innervation autonome du petit bassin : la préparation digestive par régime sans résidu strict et lavements évite d’opérer un côlon et un rectum distendus par des selles liquides ; la coelioscopie permet de magnifier la vision, d’assurer une dissection plus précise à tout instant et d’éviter les traumatismes par compression (valves), par déchirure (traction excessive) ou par hémostase à l’aveugle ; les techniques d’hémostase récentes (harmonic scalpel ou mieux encore, thermofusion) permettent de traiter les saignements (toujours modérés) sans irradiation thermique excessive ; enfin les instruments modernes et notamment les agrafeuses automatiques adaptées à la coelioscopie autorisent des sutures et des anastomoses avec des précisions de l’ordre de quelques millimètres sans risque de lésion des nerfs.
Abstract Surgery for rectal prolapse or enterocele usually by a laparoscopic approach comprises Douglas pouch removal and rectopexy to the promontory. The pelvic autonomic nerves are rarely injured during the procedure because no posterior nor lateral dissection has to be done. In the same way, surgery for Inflammatory Bowel Diseases, ie Crohn’s disease and ulcerative colitis, is not at risk for the pelvic nerves because the rectum is resected without the mesorectum. Electrocautery or thermofusion is directly applied against the rectal muscular wall, quite far from the superior hypogastric sympathetic plexus, the hypogastric nerves and the inferior hypogastric plexus. For rectal cancer and particularly lower rectal cancer, the mesorectum should be excised to insure adequate nodes clearance. The good plane emphasized by Heald and already mentioned by Gerota, is situated between the pelvic fascia and the rectal sheet. The plane is easily entered by laparoscopy, so that the superior hypogastric plexus and the hypogastric nerves are not threatened during mesorectal excision of the upper and middle third of the rectum. The risk of pelvic nerves lesions is maximal in the lower pelvis, particularly in males, when the efferent branches coming from the inferior hypogastric plexus run toward the seminal vesicles and prostate (so called Walsh plexus). Anatomic knowledge, surgeon’s experience, new tools designs and laparoscopic approach supposing magnification of the good planes, participate in reducing the risk of pelvic nerves lesions during rectal surgery.
Séance du mercredi 8 novembre 2006
CHIRURGIE THORACIQUE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : RenE JANCOVICI
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Y a-t-il une place pour les résections économiques dans le cancer bronchique?
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GRUNENWALD D (Paris)
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Résumé Il est établi depuis des décennies que la résection chirurgicale minimale curative pour un cancer bronchique quels que soient sa taille et son stade est la lobectomie pédiculaire réglée, pour autant que l'état, en particulier respiratoire, du patient autorise cette amputation ventilatoire. Le respect des principes oncologiques impose d'associer à cette exérèse un curage ganglionnaire pédiculaire et médiastinal. Le développement de la vidéo-chirurgie, mais également celui du dépistage précoce à l'aide de la tomodensitométrie spiralée a incité, en particulier au Japon, certaines équipes, à revenir sur ce dogme et à proposer des résections économiques. L'analyse des séries publiées permet de s'interroger sur la pertinence du maintien du dogme de l'exérèse majeure, à la lumière des progrès réalisés dans la compréhension des anomalies biomoléculaires de certaines formes de cancer bronchique, en particulier les carcinomes bronchiolo-alvéolaires.
Résumé En janvier 2003, la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire lançait le projet « EPITHOR », base de données nationale de chirurgie thoracique. Forte de ses 3 ans d’ancienneté, de ses 56 000 gestes et de plus de 65 % des centres de chirurgie thoracique, la constitution d’une telle cohorte commence à donner ses « fruits » par nombre de publications et surtout par la création du « THORACOSCORE » : premier score de mortalité opératoire en chirurgie thoracique.
Abstract In January 2003, the French society of thoracic and cardio-vascular surgery initiated « EPITHOR project », which is the national database of thoracic surgery. Four years after, 65% of French thoracic surgery teams participate, the database contains more than 56 000 procedures and the “THORACOSCORE” was created: it is the first in-hospital mortality scoring system.
Résumé Nous avons pris en charge depuis 1988 dans notre service 113 patients porteurs d’une malformation sternochondrocostale : -93 d’entre eux présentaient un pectus excavatum, -18, un pectus carinatum, -2 étaient porteurs d’un pectus arcuatum. Tous ces cas ont été opérés selon la technique de la sternochondroplastie. Quatre vingt douze pour cent d’entre eux se sont estimés parfaitement corrigés. Le geste implique un abord thoracique antérieur relevant d’une part l’ensemble de l’auvent musculo-cutané jusqu’au niveau de l’angle de LOUIS, d’autre part réalisant la désinsertion des muscles droits de l’ensemble des cartilages communs et de la xiphoïde. La correction est pratiquée par des chondrotomies voire sternotomies associées à des résections partielles des cartilages sternochondrocostaux. On obtient un véritable « puzzle » dont l’immobilisation sera obtenue en utilisant un matériel d’ostéosynthèse spécifique : le matériel de MARTIN-BORRELLY. Il faut savoir que les barres d’ostéosynthèse sont placées à la face profonde du sternum quand il s’agit d’un pectus excavatum, qu’elles sont placées à la face antérieure du sternum dans les pectus carinatum, quand cela est nécessaire. Dans les pectus arcuatum (mixtes), ce matériel est placé de façon alternée à la partie profonde et supérieure du sternum. A cette correction osseuse et cartilagineuse s’associe depuis quelques années, une médialisation accentuée de la réimplantation des muscles pectoraux. Nous avons systématiquement développé, lors de la prise en charge de ces patients, une association impliquant une préparation physique basée sur de la musculation tant pré-opératoire que post-opératoire transformant un certain nombre de ces sujets très longilignes voire « fragiles » en de véritables sujets sportifs ou athlètes. Les résultats ont connu dans 4 % des cas, la persistance ou la réapparition chez les sujets n’ayant pas pratiqué de sport, d’un léger défect de la concavité pré-existante qui avait été corrigée. Celle-ci a pu être, dans les 4 cas signalés, traitée par réintervention utilisant une hypercorrection des muscles pectoraux médialisés, associée parfois à un « lipo-feeling ». Nous avons par ailleurs connu 4 cas de patients ayant présenté une rupture précoce du matériel de MARTIN-BORRELLY qui a nécessité l’ablation de celui-ci dans les mois qui ont suivi l’intervention. En effet, la présence de matériel fracturé à la face profonde du sternum reste sans aucun doute un danger pour le cœur. Nous avons retenu aussi 2 nécroses cutanées localisées en regard de la cicatrice. Elles ont bénéficié d’une cicatrisation dirigée. Nous rappellerons aussi que se développe actuellement en France l’application d’une technique américaine développée par le Docteur NUSS et qui sera brièvement décrite par notre ami Gilles GROSDIDIER de NANCY. Cette technique semble plus particulièrement s’adresser aux patients jeunes et bien sûr porteurs d’un pectus excavatum.
Résumé La chirurgie du thymus pour myasthénie connaît depuis 1993 un net regain d’intérêt grâce à l’utilisation de la thoracoscopie. Cette chirurgie s’adresse à des patients dont la moyenne d’âge évolue autour de la cinquantaine. Nous avons constaté que l’âge n’avait pas d’incidence avec ce résultat. Nous avons chez 9 patients, pratiqué cette chirurgie mini invasive par thoracoscopie gauche voire thoracoscopie gauche associée à un abord mini invasif droit. Les résultats sont fiables et efficaces : la mortalité dans le service est nulle et la morbidité est faible. L’un des patients a présenté une paralysie phrénique gauche post-opératoire. Il a été constaté une amélioration des symptômes après thymectomie n’apparaissant souvent que 6 mois à 1 an après la réalisation du geste. Cette régression des symptômes est essentiellement liée à la régression des anticorps circulants. Cette évolution technique nous a permis d’éviter les abords classiques pratiqués par manubriotomie voire par sternotomie.
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Tirage d’une commission chargée de désigner le « Prix du Jeune Talent chirurgical » 2006
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Séance du mercredi 29 novembre 2006
CHIRURGIE VASCULAIRE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Jean-Luc MAGNE
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Traitement endovasculaire des anévrismes : evolution des concepts
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HAULON S (Lille)
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Résumé Parmi les patients contre-indiqués pour une chirurgie conventionnelle en raison de leur état physiologique, seulement 20 à 60% peuvent bénéficier d’un traitement endovasculaire. Les autres patients ont des AAA dont la morphologie ne permet pas l’exclusion endovasculaire par une endoprothèse « classique ». Il s’agit dans 2/3 des cas d’AAA dont le collet supérieur est soit trop court, soit non rectiligne, et dans 1/3 des cas d’artères iliaques anévrismales ou sténosées. Des endoprothèses fenestrées et multibranches, actuellement en cours d’évaluation, seront bientôt disponibles pour traiter ces patients. Les endoprothèses fenestrées permettent de traiter les patients sans collet ou avec collet inadéquate en déplaçant la zone d’étanchéité proximale des endoprothèses (partie proximale couverte) vers l’aorte céliaque. Pour cela, des orifices, ou « fenestrations », sont réalisés dans le dacron (tissu prothétique) afin de pouvoir perfuser les artères rénales et viscérales. Ces fenestrations sont généralement stentées afin de les fixer en regard des ostia des branches aortiques. Ces endoprothèses sont conçues « sur mesure » pour chaque patient, et nécessitent une imagerie préopératoire très précise. Le système de largage de ces endoprothèses a été modifié de façon à pouvoir larguer l’endoprothèse partiellement déployée. Cette astuce permet de mobiliser l’endoprothèse pour positionner précisément les fenestrations, repérées à l’aide de marqueurs radio opaques. Endoprothèses Multibranches : Environ 15 à 20% des AAA ont un anévrisme iliaque associé. La présence d’un anévrisme de l’artère iliaque commune nécessite souvent l’exclusion par embolisation de l’origine de l’artère iliaque interne homolatérale et l’implantation du jambage de l’endoprothèse dans l’artère iliaque externe. L’occlusion d’une artère iliaque interne entraîne dans 30 à 40% des effets secondaires de gravité variable, de la simple claudication fessière jusqu’à la nécrose colique. Un pontage rétrograde entre les artères iliaque externe et interne peut être réalisé pour éviter ces complications. Celui-ci est indispensable si l’origine des 2 artères iliaques internes doit être embolisée. Une endoprothèse bifurquée « classique » à laquelle on ajoute une bifurcation complémentaire sur un jambage iliaque, appelée aussi endoprothèse multibranches, est une solution totalement endovasculaire en cours d’évaluation. Ce jambage complémentaire perfuse l’artère iliaque interne de manière antérograde et anatomique.
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Compression extrinsèque des artères rénales par les piliers du diaphragme. Expérience à propos d’une série de 18 cas.
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MAGNE JL, SESSA C, THONY F (Grenoble)
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A l’issue de la séance l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport de la commission chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres associés
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Séance du mercredi 22 novembre 2006
JEUNES TALENTS 15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Les cinq candidats sélectionnés pour la qualité de leur travail le présenteront avec le membre de l’Académie qui les parraine.
Une commission spéciale, dont les membres auront été désignés par tirage au sort lors d’une séance précédente, proposera, après cette séance, le « Jeune talent chirurgical 2006 » auquel le prix sera remis lors de la séance solennelle annuelle.
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Résumé Les lésions du pancréas demeurent celles les plus graves en accidentologie routière. Peu de publications les relatent et l’étude des mécanismes lésionnels induits résultait surtout de constatations anatomiques et cliniques. Connaître leurs mécanismes pourtant est une étape essentielle à une meilleure prévention. Les chirurgiens traumatologues sont peu documentés pour en parler, du fait de l’absence quasi-totale de matériel expérimental utilisable jusqu’à ces dernières années. Après avoir réalisé une reconstruction 3D du pancréas et de son environnement, une modélisation par maillage numérique a permis de réaliser un modèle virtuel du pancréas doté des propriétés biomécaniques spécifiques à sa texture et à sa position pré-vertébrale, le rendant très performant lors des essais de « crash tests » virtuels. Ainsi obtenues, ces procédures permettent de multiplier à l’infini les incidences de choc, les vitesses, les décélérations et les contraintes subies par le viscère. Il devient alors plus aisé d’analyser les mécanismes lésionnels et de proposer des modifications des différents moyens de protection, voire de proposer des orientations nouvelles de recherche en accidentologie.
Abstract Pancreas injuries appear to be the most serious in road accident. Few data are available in literature and studies of organs injury mechanisms were classically provided by clinical and anatomical studies. However, knowledge of these mechanisms remains an essential step for road safety improvement. Trauma surgeons, because of a lack of experimental studies, cannot have guidelines for prevention and treatment. A 3D pancreas and surrounding tissues reconstruction was performed and a numerical modelization permitted to obtain a pancreas virtual model with specific biomecanic characteristics induced by texture and prevertebral localization. These characteristics allow studies using virtual “crash test”. Thus, these procedures permit to perform analysis of pancreas speed, deceleration and trauma. Study of injury mechanisms is consequently improved and modification of prevention procedures and accidentology research can be proposed.
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Développement d’un outil informatique de guidage pour la ponction rénale percutanée par projection virtuelle du trajet de ponction échographique dans des images de fluoroscopie Aid to percutaneous renal access by virtual projection of the
ultrasound puncture tract onto fluoroscopic images
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MOZER P Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (1), 36-40 |
Résumé Les instruments chirurgicaux deviennent aujourd’hui de plus en plus complexes. Pour preuve, l’utilisation de robots (particulièrement en urologie) ou de systèmes dits de navigation (particulièrement en orthopédie) devient de plus en plus fréquente. Leur invention par le seul chirurgien devient de ce fait impossible et le développement de nouveaux systèmes passe donc par une coopération entre chercheurs et chirurgiens. L’objectif de cette présentation est de décrire le cheminement de la création d’un système permettant de faciliter la ponction du rein au cours de la chirurgie percutanée qui est réalisée le plus souvent pour l’ablation d’une lithiase. Ce système repose sur la projection virtuelle en temps réel d’un trajet de ponction échographique dans des images de fluoroscopie acquises antérieurement. La problématique clinique qui a conduit au développement d’un tel outil est présentée tout d’abord. La naissance de la collaboration avec les chercheurs est décrite. Après la description des technologies employées, les différentes étapes de recherche, les premières études sur fantôme et les premiers tests sur patients sont présentés. Enfin la question du transfert technologique est abordée à travers le marquage CE du système et la description de la création d’une micro-entreprise chargée de sa commercialisation.
Abstract The use of robots (particularly in urology) or navigation systems (particularly in orthopedics) becomes increasingly frequent. Considering the complexity of such systems, their invention by the surgeon becomes impossible and cooperation between researchers and surgeons is necessary for their development. The objective of this article is to describe advances in the creation of a system helping the surgeon to perform the puncture of the kidney during the percutaneous surgery of this organ, usually for the ablation of a lithiasis. We believe that it is possible to improve the precision and safety of percutaneous renal access by using computerized methods to virtually project the ultrasound puncture tract onto pre-operative fluoroscopic images. Clinical problems are presented which led to the development of such a tool with the help of a research laboratory. We describe successively the technologies employed, the various stages of research, the first studies on phantom and the first tests on patients. Finally the question of the technology transfer is discussed through labeling CE-approval of the system allowing its use in a routine way in the operating room.
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Les neurotisations multiples du plexus lombaire par les nerfs intercostaux inférieurs. Faisabilité chirurgicale animale et humaine appliquée au traitement des lésions distales de la moelle épinière. Multiple intercosto-lumbar neurotisations. Surgical animal and
human feasibility study applied to distal spinal cord lesions
treatment.
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VIALLE R Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (1), 41-51 |
Résumé Objectif : La neurotisation des racines du plexus lombaire au moyen des nerfs intercostaux inférieurs est une stratégie thérapeutique potentielle pour traiter les déficits neurologiques après une lésion médullaire. Nous avons souhaité étudier la faisabilité de cette technique chirurgicale sur le cadavre puis son efficacité en termes de repousse axonale sur un modèle animal de gros mammifère. Méthode : Les 9ème, 10ème et 11ème nerfs intercostaux ont été déroutés chez 50 cadavres. La portion proximale du nerf a été abordée au niveau de l’espace intercostal postérieur. L’espace intercostal latéral a été abordé par une seconde incision latérale au travers du muscle grand dorsal. Les nerfs intercostaux ont été alors libérés et déroutés au niveau de la gouttière para-vertébrale par une technique utilisant un stripper. Quinze moutons ont été utilisés pour l’étude chez l’animal. Les racines L2, L3 et L4 ont été neurotisées au moyen des 11ème, 12ème et 13ème nerfs intercostaux. Une évaluation clinique, électrophysiologique et histologique a été menée au recul de 6 mois après la neurotisation. Résultats : Les nerfs intercostaux et les racines lombaires ont été facilement identifiés dans tous les cas. L’étude cadavérique a confirmé que la longueur de nerf intercostal prélevée était suffisante dans 297 cas sur 300 pour pratiquer une neurotisation intercostolombaire dans de bonnes conditions. L’étude chez l’animal a montré que la technique chirurgicale pouvait être facilement reproduite. Toutefois les complications postopératoires ont été fréquentes, notamment respiratoires dans 3 cas aboutissant au décès des animaux. Les études clinique, électrophysiologique et histologique ont montré au recul de 6 mois des signes de ré-innervation sensitive et motrice sur l’ensemble des racines lombaires neurotisées. Conclusion : L’étude cadavérique a confirmé la faisabilité et la reproductibilité de la technique de neurotisation multiple du plexus lombaire au moyen des nerfs intercostaux inférieurs. Cette technique a également pu être utilisée chez le mouton afin d’étudier la qualité de la repousse axonale. Malgré un taux important de complications post-opératoires, les études cliniques, électrophysiologiques et histologiques confirment l’efficacité de la procédure de neurotisation se traduisant par une repousse axonale sensitive et motrice dans les territoires ré-innervés. Les neurotisations multiples intercosto- lombaires semblent donc pouvoir être proposées comme stratégie thérapeutique permettant d’obtenir une réinnervation après une lésion médullaire.
Abstract Background: Neurotization of lumbar roots with lower intercostal nerves is a potential way to treat neurological deficits after spinal cord lesions. We propose to examine the feasibility of multiple neurotizations of lumbar roots using lower intercostal nerves after spinal cord lesion. A feasibility study was conducted to precise the surgical procedure on cadavers and axonal regrowth was assessed in a sheep model. Methods : Ninth, tenth and eleventh intercostal nerves of 50 cadavers were dissected. The proximal part of the nerve in the posterior intercostal space was exposed through a posterior approach. The lateral intercostal space was exposed through a lateral approach, under the latissimus dorsi that made it possible to harvest the intercostal nerves by means of a stripping technique. Fifteen sheep were operated on under general anaesthesia. Motor and sensory potentials of thoracic and lumbar roots were monitored. T11, T12 and T13 sectioned intercostal nerves were re-routed through a lateral para-spinal route to perform the neurotization of L2 by T11, L3 by T12 and L4 by T13. Clinical, electrophysiological and histological studies of axonal regrowth were performed six months after the initial procedure. Results: Thoracic and lumbar roots were easily identified in all cases. The length of the three re-routed intercostal nerves was sufficient in cadavers and sheep to perform an intercosto-lumbar neurotization in good conditions. Three sheep had early respiratory complications responsible for the animal’s death. Motor potentials were detected without difficulty for the neurotized roots, six months after the neurotization procedure. Histological study showed significant signs of axonal regrowth in both motor and sensitive neurotized pathways. Conclusions : Surgical feasibility study performed on cadavers showed that the proposed technique was reliable to perform intercosto- lumbar neurotizations in good conditions. In a sheep model, we performed such multiple intercosto-lumbar neurotizations without technical difficulties as a result of the size of the model or the harvesting technique. Despite a high rate of postoperative complications, especially due to pleural damage and respiratory compromise, histological study demonstrated axonal regeneration and functional improvement using this surgical procedure. The intercosto-lumbar multiple neurotization procedure seems to be a promising technique to obtain axonal regrowth after spinal cord lesions.
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Étude préliminaire du sphincter uréthral chez la parturiente Caractérisation anatomique et fonctionnelle du sphincter uréthral par une évaluation échographique 3D et urodynamique en pré et post-partum Preliminary study of the urethral sphincter in the parturient
3D ultrasound and urodynamic analysis of pre and post
partum urethral sphincter anatomy and function
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BOCQUET B Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (2), 001-015 |
Résumé La responsabilité du traumatisme obstétrical dans la survenue de l’incontinence urinaire est reconnue. Différents mécanismes sont identifiés. Dans cette étude, nous avons exploré le sphincter uréthral en échographie 3D avec Doppler énergie et en uréthromanométrie dans trois groupes de femmes : une cohorte de primipares au troisième trimestre de la grossesse et à 6-8 semaines du post-partum et un groupe de femmes nullipares témoins. L’objectif était de caractériser le sphincter uréthral et sa vascularisation par l’échographie 3D et de comparer les paramètres échographiques et urodynamiques dans la cohorte de primipares et avec le groupe témoin de nullipares. Méthode : 56 primipares ont été étudiées entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée et à 6-8 semaines du post-partum, 21 nullipares ont été étudiées. Toutes les patientes ont rempli un questionnaire sur les symptômes urinaires. Une échographie par voie introïtale du sphincter uréthral a été effectuée en position gynécologique à l’aide d’une sonde 7MHz. Les volumes des sphincters externe et interne de l’urèthre ont été calculés et les index de vascularisation ont été déterminés dans ces volumes. Les pressions uréthrales ont été enregistrées dans les différents groupes. Les mesures étaient prises pendant la grossesse puis dans le postpartum chez les primipares. Résultats : on individualise deux zones au niveau du sphincter en échographie : le sphincter externe et le sphincter interne. Au plan urodynamique, une diminution de la pression uréthrale de clôture (PUC) est observée pendant la grossesse par rapport aux nullipares et cette pression reste abaissée dans le post-partum par rapport aux nullipares. Une diminution de la contraction volontaire du sphincter externe est remarquée dans le post-partum chez les primipares par rapport au groupe témoin. Au plan échographique, des modifications gravidiques transitoires de volume, de structure et de vascularisation du sphincter interne sont retrouvées sans modification dans le post-partum par rapport au groupe témoin. En revanche, le volume du sphincter externe qui est inchangé pendant la grossesse est abaissé en post-partum par rapport au groupe témoin. La vascularisation qui semble augmentée pendant la grossesse n’est pas abaissée en post-partum par rapport au groupe témoin de nullipares. Conclusion : il existe un traumatisme obstétrical au niveau du sphincter externe de l’urèthre dont les mécanismes restent à élucider complètement. La vascularisation ne semble pas affectée après un premier accouchement. La PUC diminue pendant la grossesse et reste abaissée à 6-8 semaines du postpartum.
Abstract Obstetrical trauma is a recognized cause of urinary incontinence. Several mechanisms have been identified. In this study, we used three-dimensional (3D) power Doppler ultrasound and urethromanometry to explore the urethral sphincter in three groups of women: a cohort of primiparous women in the third trimester of pregnancy, the same cohort 6-8 weeks post partum, and a control group of nulliparous women. The objective was to describe the 3D ultrasound and urodynamic characteristics of the urethral sphincter and its vascular supply in a cohort of primiparous women compared with a control group of nulliparous women. Method: The primiparous group included 56 women studied at 37-42 weeks gestation and 6-8 weeks post partum. The control group included 21 nulliparous women. All patients completed a questionnaire concerning urinary symptoms. An introital ultrasound of the urethral sphincter was performed in the gynecological position using a 7 MHz probe. The volumes of the inner and outer sphincters were calculated as was the vascularization index within the volumes. Urethral pressures were measured in the control group and in the primiparous women during pregnancy and at post partum. Results: Two ultrasound zones were identified: the outer sphincter and the inner sphincter. The urodynamic study revealed decreased urethral closure pressure during pregnancy in comparison with nulliparous controls. This lower pressure persisted in the post partum period. Decreased voluntary contraction of the outer striated sphincter was marked in the post partum period compared with the controls. The ultrasound examination revealed transient changes in sphincter volume with pregnancy. The structure and the vascular supply of the inner sphincter were unchanged at post partum compared with the controls. Conversely, the volume of the outer striated sphincter was unchanged during pregnancy and decreased in the post partum period compared with controls. Vascular supply appeared to increase during pregnancy and did not decline at post partum compared with controls. Conclusion: Obstetrical trauma affects the striated sphincter of the urethra via mechanisms which remain to be elucidated. Vascular supply does not appear to be affected by the first delivery. The urethral closure pressure decreases during pregnancy and remains lower at 6-8 weeks post partum.
Séance du mercredi 11 décembre 1996
L’APPORT DE LA GENETIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS SOLIDES Université René Descartes, Salle du Conseil Organisateur : Alain LE DUC
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Diagnostic et thérapeutique génétique des cancers : un siècle de recherches.
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MANGIN P (Nancy)
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Résumé En 1865 Gregor Mendel présente son mémoire à la Société d’Histoire Naturelle de Brünn sur l’hybridation; en 1853 Paul Broca présente à l’Académie de Médecine de Paris sa thèse sur l’extension veineuse des cancers. Il faudra alors près de 100 ans pour que le dédale des lois de l’hérédité et la connaissance de la chimie structurale du génome croisent le labyrinthe de la cancérologie expérimentale. En 1966 Rous découvre le premier oncogène, puis en 1971 Knudson identifie le premier antioncogène à partir d’un cancer familial : le rétinoblastome. Depuis la marche sur le génome a commencé et permet d’isoler de nouveaux gènes d’intérêt tandis que la compréhension des mécanismes de régulation ou de dérégulation de l’expression de ces gènes a jeté les bases encore fragiles de la thérapie génique des cancers.
Résumé Présentation du film de Daniel COHEN
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Aspects génétiques des cancers de la prostate.
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CUSSENOT O (Paris)
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Résumé L’incidence du cancer de la prostate varie selon les pays et les ethnies tandis qu’une histoire familiale de cancers de la prostate est retrouvée dans 20 % des cas et que près de 10 % de ces cancers seraient héréditaires. Pour expliquer ces variations et les agrégations familiales observées, des facteurs génétiques et épigénétiques ont été évoqués sans qu’aucun facteur mésologique n’ait pu être incriminé avec certitude. Les objectifs actuels des recherches en ce domaine sont de localiser les gènes de prédisposition et de susceptibilité et de rechercher les altérations moléculaires liées à la progression tumorale dans les formes sporadiques et familiales.
Résumé La chirurgie peut utiliser les données fournies par la biologie moléculaire dans sa pratique courante. Les modifications quantitatives et qualitatives de l’ADN peuvent aider dans la décision d’un traitement adjuvant post-opératoire. Les indications thérapeutiques au cours de la polypose recto-colique familiale sont bien connues et le dépistage familial se fonde actuellement sur les altérations du chromosome 5. Enfin les syndromes d’HNPCC ou familles à cancer sans polypose peuvent maintenant être mises en évidence par des anomalies spécifiques. Les indications opératoires peuvent être singulièrement modifiées lorsque ces informations sont disponibles. Les problèmes éthiques soulevés par cette approche génétique doivent néanmoins tempérer l’enthousiasme scientifique.
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Pratique et éthique - Nouvelles règles.
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LE DUC A (Paris)
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Résumé D’ores et déjà le comportement du clinicien doit être adapté aux connaissances médicales et aux règles de bioéthique qu’entrainent les découvertes les plus récentes de la génétique. Dès aujourd’hui les modalités du dépistage et le calendrier de la surveillance de certaines affections cancéreuses familiales doivent tenir compte des lois de la transmission héréditaire. Demain les tests sanguins fourniront aux cliniciens des outils prédictifs dont le maniement requerra le respect vigilant des règles d’éthique en cours de légalisation.
Séance du mercredi 13 décembre 2006
SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Jean-Luc LERAT
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Éloge de Philippe MONOD-BROCA par Claude KENESI
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Diagnostic des lésions chroniques des deux ligaments croisés du genou. Classification des laxités antéro-postérieures. Technique de reconstruction simultanée des deux ligaments croisés. Anterior posterior laxities of the knee in chronic cases. Diagnosis,
classification, simultaneous reconstruction of the two cruciate
ligaments.
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LERAT JL (Lyon) Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (1), 52-65 |
Résumé Les cas de réparation des 2 ligaments croisés (LC) pour rupture ancienne sont rares et leur prise en charge n’est pas codifiée. On privilégiait classiquement la reconstruction de l’un des deux ligaments croisés, plutôt l’antérieur pour certains auteurs ou plutôt le postérieur pour d’autres, la priorité accordée à un croisé étant basée sur des arguments qui restent mystérieux. Quelques auteurs ont proposé la reconstruction des deux LC, mais ils le faisaient en deux temps chirurgicaux séparés, en utilisant des procédés classiques avec des autogreffes tendineuses ou plus récemment des allogreffes. La reconstruction simultanée des LC n’a été proposée que récemment en 1990, puis 1995, par deux auteurs qui ont publié quelques cas de reconstruction des LC pour des ruptures récentes par des allogreffes implantées sous contrôle arthroscopique. Depuis 1996, seulement 44 cas opérés à l’état chronique ont été recensés dans 6 publications où ils étaient mélangés à des cas récents (63 cas) qui posent des problèmes très différents. Ces auteurs ont utilisé soit des allogreffes, soit des autogreffes, soit la combinaison des deux et, le plus souvent l’arthroscopie a été combinée à des abords classiques. Plutôt que de faire des reconstructions des LC avec des transplants distincts et plusieurs abords séparés, nous avons proposé d’utiliser un seul transplant pour les deux LC et une seule voie d'abord avec une technique personnelle utilisée depuis 1983 et décrite en 1986 dans la Revue de Chirurgie Orthopédique,. Nous rapportons 25 cas opérés à l’état chronique. L’examen soigneux de ces genoux a bien sûr confirmé qu’il n’y a jamais de rupture des 2 croisés sans lésions ligamentaires de la périphérie. L’imagerie avec en particulier les radiographies forcées en varus et en valgus, mais surtout en tiroir antérieur et postérieur, avec un protocole personnel, a permis de faire des mesures précises de la laxité et de quantifier la translation des deux compartiments du genou, donc la rotation. Les mesures radiographiques de la laxité ont permis d’élaborer une classification de ces lésions complexes. Outre la reconstruction des LC, on a associé des plasties internes, externes et postérieures qui ont été dictées par la classification radiologique de la laxité. Le résultat anatomique a été radiologiquement mesuré. Le gain moyen sur le tiroir antérieur était de 5 mm dans les 2 compartiments et sur le tiroir postérieur, de 6 mm en dedans et de 3 mm en dehors. La laxité périphérique a été mieux corrigée. Les résultats fonctionnels, au recul moyen de 5,8 ans, étaient convenables (sauf dans 3 cas) avec reprise de l’activité professionnelle, mais peu d’activité sportive et aucun genou n’a été classé A dans la cotation de l’IKDC (International Knee Documentation Committee), ce qui corrobore les résultats de la littérature.
Abstract Chronic cases of combined rupture of the cruciate ligaments are exceptional and the surgical treatment is not codified. The reconstruction of the cruciates can be done classically in two stages using two different types of autogenous tendon reconstruction. The first studies concerning the reconstruction of both cruciate ligaments were those of Lipscomb and Anderson in 1990 and Shapiro and Freedman in 1995 about acute cases arthroscopically operated on with allograft tendons. Since 1996, six studies have been published in the literature concerning 44 chronic cases mixed with 63 acute cases, but we found no retrospective or prospective study concerning reconstruction of the two cruciates in chronic cases. Autografts and especially allografts had been used or both and arthroscopy and surgical approach had been combined. A personal procedure was described in 1986 in Rev Chir Orthop and was used for 25 knees between 1983 and 2003, results are reported for the first time. This technique is designed for severe chronic anterior posterior laxity of the knee often associated with complex peripheral laxity. There is a doubtless advantage in replacing the entire central pivot with a single transplant inserted through a single access route, rather than combining several classical procedures for reconstruction of the cruciate ligaments using several simultaneous incisions. The examination of these knees confirmed that there was no rupture of the two cruciates without important lesions of the peripheral ligaments. Lateral laxity was important for 17 knees, medial laxity for 15 knees and combined for 11 knees. Radiological precise measurements of the joint laxity in varus and valgus, particularly the radiological anterior and posterior drawer using a personal method permits us to elaborate a classification of these complex laxities The reconstruction of the two cruciates has been associated with peripheral reconstructions according to the radiological laxity. Anatomical results have been measured. The mean gain for the anterior drawer was 5mm in the two compartments and for the posterior drawer the gain was 6 mm in the medial compartment and 3 mm in the lateral compartment. Peripheral laxity was better corrected. Functional results at 5.8 years of follow-up were correct (except in 3 cases), with return to daily activities and work but few return to sport activities and none of the knees were classified A in the IKDC score. This technique should be reserved for exceptional cases, where severity of the laxity and major clinical instability make the use of sticks or braces compulsory. Its advantages are a single simple access route and a single transplant which allow a brief period of immobilization and rapid rehabilitation.
Résumé La luxation traumatique de la hanche est souvent associée à une fracture de la paroi postérieure de l’acetabulum. Plus rarement, elle s’accompagne d’une fracture de la tête fémorale. C’est toujours le résultat d’un traumatisme à haute énergie. Le diagnostic de fracture de la tête fémorale peut être méconnu si une observation attentive du cliché radiologique ne cherche pas, de parti pris, l’image en demi-lune du fragment resté au fond de l’acetabulum, tandis que le reste de la tête est luxé. Une image de pan coupé sur la tête est très rare car le siège du fragment est antéro-inféro-médial. Sur les 32 cas que nous avons observés en 25 ans, seuls 9 n’avaient pas d’autres lésions traumatiques. Dans la moitié des cas, il s’agissait de polytraumatisés ou poly fracturés. Certaines lésions associées relevaient du même mécanisme de choc antéro-postérieur sur genou fléchi (fracture de rotule, rupture du ligament croisé postérieur, arrachement du massif des épines, paralysie sciatique). Les autres lésions étaient dues à la violence du traumatisme. Le fragment de la tête était le plus souvent volumineux, allant de la fovea à la jonction tête-col. L’association gravissime avec une fracture du col fémoral est heureusement exceptionnelle. Elle doit cependant être diagnostiquée avant la réduction pour éviter un déplacement qui nécessiterait une arthroplastie prothétique d’emblée. Le traitement orthopédique progressif et prudent a permis 1 fois sur 4 d’obtenir une réduction suffisante du fragment. Dans les autres cas, le fragment s’est interposé dans l’interligne (1 cas) nécessitant son ablation ou s’est expulsé ou a été insuffisamment réduit. Un vissage du fragment (12 fois) a, le plus souvent, été fait par voie antérieure. Le fragment a été enlevé 6 fois. Avec un recul de 10 à 20 ans, les résultats fonctionnels sont médiocres avec dans plus de la moitié des cas la nécessité de mettre en place une prothèse totale chez ces patients jeunes. Le sexe, l’âge, la taille du fragment ou l’existence d’une fracture associée de la paroi postérieure du cotyle n’avaient pas d’incidence sur le résultat fonctionnel. Par contre, l’ablation du fragment était un élément déterminant du mauvais résultat. Parmi les fragments restés en place, le résultat était meilleur si la réduction avait été obtenue sans nécessité d’un vissage secondaire. Cependant, une nécrose de la tête pouvait apparaître compliquant la luxation elle-même plus que la fracture de tête associée. Au plus grand recul, seules 25% des hanches avaient des radiographies normales. Dans tous ces cas, le traitement initial avait été orthopédique. Ainsi, la probabilité d’avoir une arthrose était de 30% à 11 ans et de 70% à 16 ans de recul. Conclusions : La luxation-fracture de la tête fémorale est une lésion grave, très arthrogène, qu’il ne faut pas méconnaître. La réduction orthopédique doit être tentée, prudemment, chaque fois qu’il n’y a pas de trait associé sur le col. Quand le fragment de tête fémoral reste déplacé, il doit être réduit et vissé. Bien qu’il soit une zone non portante, son ablation est un élément déterminant du mauvais résultat.
Résumé La Saddle-prothèse est une prothèse de hanche tout à fait particulière destinée à remplacer la moitié inférieure du bassin lorsque cette zone a été détruite pour diverses raisons (principalement séquelles de chirurgie prothétique et tumeurs) : Au lieu de se terminer en haut par une petite sphère, la pièce fémorale se termine par une grosse fourche à concavité supérieure, concavité dans laquelle vient s'encastrer le reliquat d'aile iliaque. Nos 20 Saddle-prothèses ont été posées pour 14 chondrosarcomes, 3 sarcomes d'Ewing, 2 tumeurs à cellules géantes et 1 lésion métastatique. Les complications sont fréquentes, seulement 8 opérés sur 20 en seront exempts (soit 60 % d'ennuis !). Il existe des complications sans rapport avec l'objet prothétique : - Les infections sont hélas fréquentes : 7 cas dont 6 primaires et 1 développée à l'occasion d'un changement de Saddleprothèse. Parmi ces 7 infections, 4 cas resteront rebelles à plusieurs nettoyages et nous obligeront à retirer définitivement l'implant, - Dislocation sacro-iliaque : lorsque la résection tumorale emporte le pied de la sacro-iliaque, ceci entraîne une instabilité potentielle de cette articulation et nous avons observé 2 cas de dislocation postopératoire précoce de la sacro-iliaque. Les autres complications sont liées à l'implant lui-même. Nous avons observé : - 3 luxations de la selle derrière ou devant l'aile iliaque, - 4 paralysies sciatiques (dont 2 définitives), soit par luxation post opératoire de la selle, soit par implantation trop médiane de celle-ci, comprimant alors les racines sacrées, - 4 démontages de l'implant (il est fait de 3 pièces emboîtées les unes sur les autres), - 2 usures de l'aile iliaque restante au contact de la selle qui ascensionnera dans l'os (ce sont généralement des bassins irradiés). Pour pallier certaines de ces complications, la selle a été modifiée au fil des années, elle est maintenant plus profonde et ses deux branches comportent de petits orifices dans lesquels on peut glisser un ligament artificiel qui "attache" la selle sur l'os iliaque, limitant ainsi le risque de luxation. L'idéal est que la pièce concave en haut s'appuie sur le bord horizontal épais et solide de la grande échancrure sciatique. Mais lorsque la tumeur oblige à réséquer plus haut que cette ligne horizontale, on est en zone d'aile iliaque mince et fragile et il faut alors impérativement "ré-épaissir" l'aile iliaque par l'adjonction d'un greffon. En conclusion, sur 10 patients non décédés et ayant au moins 5 ans de recul, nous en avons 4 qui vivent sans selle (enlevée pour infection), 2 dont la selle a franchement ascensionné à travers l'aile iliaque. Finalement il n'existe que 4 patients n'ayant pas eu d'ennui et continuant d'avoir un bon résultat. Au total, l'objet est intéressant mais sûrement perfectible. Il présente l'intérêt majeur de pouvoir effectuer de façon simple et rapide le temps de reconstruction après exérèse pour tumeur de la moitié inférieure de l’os iliaque
Abstract Background: The saddle prosthesis is a specific system used for hip joint reconstruction after complete destruction of the inferior part of the iliac bone, including the acetabulum. The major indications are oncologic surgery and failure of prosthetic surgery. The usual femoral head of the classic femoral is replaced by a saddle component. The saddle presents a superior concavity which is press-fit into the iliac crest. Methods: We used this saddle prosthesis in 20 patients for the treatment of bone tumors: chondrosarcoma (n=14), Ewing’s sarcoma (n=3), giant-cell tumor (n=2), bone metastasis (n=1). Results: Complications were frequent, occurring in 60% of the patients: only eight patients were totally free of complications. Sepsis occurred in seven patients, immediately after implantation in six, and after replacement in one. The implant was definitively removed in four patients despite repeated open debridement and antibiotic therapy. Two patients presented sacro-iliac dislocation; the inferior part of the sacro-iliac joint had been sacrificed in both. The implant was also directly responsible for specific complications : - anterior or posterior dislocation of the saddle (n=3). - sciatic nerve palsy (n=4). Two different mechanisms of sciatic nerve palsy were observed: postoperative dislocation of the saddle element and direct compression of the sacral roots because of overly medial implantation of the saddle. Complete recovery was achieved in two patients. - disassembly of the three components of the saddle (n=4). - upward migration of the saddle into the iliac wing (2=2) (radiated bone). Discussion: Over time, the design of the saddle was improved to prevent dislocations. Two parts of the saddle were enlarged to obtain a better retention effect. We have found that stability can be improved using an artificial ligament introduced through the iliac wing into the two parts of the saddle. The surgical implantation technique was also improved. For us, the saddle prosthesis must be implanted in the horizontal part of the greater sciatic notch, in strong bone. When this specific area has been resected, a bone graft may be required to obtain a thicker iliac bone for implantation. Finally, among ten survivors with minimum five years follow-up, only four patients still have their initial implant with good anatomical and functional outcome. The implant was removed in four patients because of infection and in two patients, the prosthesis destroyed the iliac wing. Conclusion: The saddle prosthesis is an interesting implant but should be improved. It provides an easy technique for hip joint reconstruction after tumor resection destroying the inferior part of the iliac bone. This alternative enables rapid functional recovery.
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Luxation congénitale de hanche à l’âge de la marche : résultats de la réduction orthopédique progressive par traction et plâtre selon la méthode de Petit-Morel
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SERINGE R, RAMPAL V, WICART P (Paris)
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Résumé Grâce au dépistage néonatal, la luxation congénitale de la hanche est généralement traitée de façon précoce. Cependant, le diagnostic plus tardif après l'acquisition de la marche de cette affection n'est pas exceptionnel. A ce stade, le choix entre une réduction orthopédique et une réduction chirurgicale reste très controversé dans la littérature. Le but de cette étude est d'analyser les résultats de la méthode de réduction orthopédique progressive avec traction selon Petit-Morel entreprise chez des enfants âgés de un à cinq ans. Matériel et méthode : La série étudiée est composée de soixante enfants (72 hanches) présentant une luxation congénitale de la hanche idiopathique traités à l'hôpital Saint Vincent de Paul de 1975 à 2000. L'âge lors du traitement variait de 1 à 5 ans (âge moyen 1,9 ans). Le recul minimum devait être de cinq ans. La méthode de Petit-Morel est le résultat de l'évolution des techniques orthopédiques au cours des trente dernières années. Il s'agit d'une réduction orthopédique progressive sans manœuvre de réduction manuelle. Une traction horizontale est appliquée initialement dans l'axe du membre, puis imprime à la hanche des mouvements d'abduction et de rotation interne qui permettent de "présenter" la tête fémorale en face de l'acétabulum. Après cette période de traction, est réalisé avec anesthésie générale un plâtre pelvipédieux maintenant la hanche dans la position de réduction obtenue en fin de traction. Dans les premières semaines de l'immobilisation plâtrée va survenir progressivement et spontanément une « pénétration » de la tête fémorale dans l'acétabulum, puis une stabilisation par rétraction progressive de la capsule car le plâtre pelvi-pédieux changé deux fois est d’une durée totale de six mois. Une ostéotomie pelvienne, dont le but est de corriger la dysplasie actébulaire, a été très souvent nécessaire (pour 64 hanches) et réalisée entre le premier et le deuxième plâtre. Au dernier recul, étaient appréciées la congruence coxo fémorale (classification de Severin) et l'apparition d'une éventuelle ostéochondrite post-réductionnelle qualifiée selon le score de Kalamchi et Mc Ewen. Résultats : Le recul moyen était de 11,8 ans et l'âge moyen lors du recul était de 13,8 ans. Lors du dernier examen, la congruence articulaire était qualifiée de bonne ou très bonne (Severin I ou II) pour 69 hanches (95,8 %). Une hanche (1,4 %) était le siège d'une dysplasie acétabulaire (Severin III) et deux hanches (2,8 %) présentaient une subluxation mineure (Severin IV). La complication principale était l'échec de la réduction orthopédique avec reluxation, qui est survenue pour deux cas (2,8 %). A alors été réalisée une réduction chirurgicale qui a permis d'obtenir un très bon et un bon résultat. Le seul cas (1,4 %) d'ostéochondrite post-réductionnelle est survenu pour la seconde de ces deux hanches avec des lésions de grade II. Sur le plan pronostique, un jeune âge (< 3 ans) lors du traitement influençait favorablement les résultats (p < 0.05). Le sexe de l'enfant, ainsi que le caractère haut ou bas de la luxation n'apparaissaient pas comme des facteurs pronostiques. Discussion : La particularité de la méthode présentée est l'obtention d'une réduction progressive sans manœuvre de réduction manuelle, alors que les autres méthodes orthopédiques font appel à une réduction extemporanée précédée ou pas de traction. En comparant les résultats présentés à ceux publiés dans la littérature relatifs à une réduction orthopédique ou à une réduction chirurgicale, il est possible d’émettre les constatations suivantes. Si l’on considère le score de Severin, il est impossible de privilégier une technique par apport à une autre car les résultats diffèrent peu. En réalité, la classification de Severin, du fait de son ancienneté (1941) est assez optimiste et accepte dans son groupe I considéré comme excellent des imperfections de hanche observées après réduction chirurgicale et très rarement observées après réduction orthopédique progressive, et dans la plupart des quelques séries internationales il y a un taux très élevé de réductions chirurgicales. En outre, il apparaît que la technique la plus efficace pour prévenir l’ostéochondrite post-réductionnelle est celle de Petit-Morel. La réduction progressive, via une présentation suivie de la « pénétration », est probablement le point clé de cette méthode. La récidive de la luxation est une complication rare que la réduction soit orthopédique ou chirurgicale et requiert une réduction chirurgicale, itérative dans le deuxième cas. Alors qu'une telle intervention après une réduction orthopédique donne de bons résultats, celle-ci après une réduction chirurgicale initiale est pourvoyeuse d'ostéochondrites post-réductionnelles et de scores de Severin le plus souvent moins bons. Enfin, la réduction chirurgicale peut induire une raideur de hanche et n'épargne pas les patients des complications liées à l'immobilisation plâtrée et à la position couchée prolongée comme les fractures ostéopéniques qui sont classiquement attribuées à la réduction orthopédique. Conclusion : La méthode décrite dans cette étude semble être celle de choix pour le traitement de la luxation congénitale chez l'enfant entre un et cinq ans.
Résumé Notre expérience et la sécurité donnée par les techniques actuelles d’allongement des membres inférieurs, notamment la possibilité chez ces patients de marcher avec appui avec leurs fixateurs nous ont incité à utiliser ces traitements chez certains sujets de petite taille. La définition de la petite taille est pour nous, une taille inférieure à -2DS par rapport au standard de croissance de la population normale, standard utilisé par les pédiatres à savoir, en fin de croissance une taille inférieure à 163 cm chez les garçons et à 151 cm chez les filles. Matériel et méthode : de 1984 à 2004 nous avons traité 43 sujets de petite taille, 11 sujets ont été traités selon la technique des allongements croisés et 32 selon la technique d’Ilizarov sur les deux jambes. Le gain de taille moyen a été de 9,11 cm pour les allongements tibiaux (2 segments) et de 18,5 cm pour les allongements croisés (4 segments). Les complications ont été peu importantes surtout de catégorie 1, près d’un sujet sur 2 ne présentant aucune complication à la fin de l’allongement (Classification SOFCOT 1991). Les petites tailles répondant le mieux à cette technique ont été les patients achondroplases, les patients les plus difficiles à traiter étant les sujets présentant un syndrome de Turner avec un risque de déformation plastique du foyer d’allongement après ablation de l’appareil. Discussion : actuellement les indications sont les suivantes :- allongement isolé des deux jambes, de 6 à 12 cm, pour les sujets harmonieux, -pour les sujets dont la taille est inférieure à 1m40 ou disharmonieux : chirurgie d’allongement de 4 segments de membres de 6 à 10 cm sur les fémurs et de 7 à 4 cm sur les tibias, avec nécessité de rétablir une harmonie entre la taille du tronc et la taille des membres inférieurs. Les quatre grandes indications ont été l’achondroplasie, l’hypochondroplasie, le syndrome de Turner et les petites tailles constitutionnelles. Au-dessus de + 2DS, c’est-à-dire de 1m63 chez les garçons et 1m51 chez les filles, cette chirurgie doit être considérée comme une chirurgie cosmétique, en dessous de -2DS, il s’agit d’une chirurgie à but thérapeutique. Conclusion : cette chirurgie est entrée aujourd’hui dans la pratique courante puisque nous l’utilisons depuis plus de 20 ans avec des complications que nous avons essayé de réduire au minimum. Malgré tous les problèmes rencontrés, cette chirurgie nous paraît parfaitement justifiée, parfaitement codifiée et les indications suffisamment précises, le traitement chirurgical de la petite taille permettant parfois de compléter un traitement médical ou de le compléter lorsque celui-ci s’est avéré impossible ou insuffisant. Il a surtout le grand mérite de laisser une possibilité thérapeutique une fois la croissance terminée.
Séance du mercredi 15 novembre 2006
SEANCE COMMUNE AVEC LE COMITE NATIONAL DE LA CHIRURGIE DE L’ENFANT 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Michel ROBERT
Résumé Créée en 1959 par les professeurs FEVRE (1er président) et D PELLERIN (1er Trésorier), la Société Française de Chirurgie Infantile (dont le siège est l’hôpital Necker-Enfants malades) regroupait l’ensemble des chirurgiens orthopédistes et viscéraux s’occupant de l’enfant. Comme chez l’adulte, le développement considérable des différentes spécialités a entraîné progressivement des sous spécialités exercées à temps complet dans les plus grands centres. C’est ainsi que sont nés le GEOP (Groupe d’Études en Orthopédie Pédiatrique), puis le GEUP (Groupe d’Études en Urologie Pédiatrique), le GECI (Groupe d’ Études en Coeliochirurgie Infantile), et plus récemment le GEPP (Groupe d’Études en Chirurgie Plastique de l’Enfant) ; La prise en charge de l’enfant a ainsi atteint progressivement, comme chez l’adulte, sa maturité, nécessitant une nouvelle organisation scientifique. Il vient d’être créé le CNCE (Comité National de la Chirurgie de l’Enfant). Sa composition regroupe : - Société Française de Chirurgie Pédiatrique (SFCP), - Société Française d’Orthopédie Pédiatrique (SOFOP), - Collège National Hospitalier et Universitaire de Chirurgie Infantile, - Syndicat National des Chirurgiens Pédiatres Français, - Conseil National des Universités (Sous Section de Chirurgie Infantile), - Groupe des Chirurgiens Pédiatres Libéraux . Son but est de : Promouvoir et défendre en France le rôle et l’image de la chirurgie de l’enfant et faire valoir son caractère spécifique et indispensable dans le système de soins des enfants. La SFCP regroupe 3 sections : Chirurgie Viscérale Digestive et thoracique, urologie pédiatrique, chirurgie plastique pédiatrique ; La SOFOP regroupe l’orthopédie ( malformations, tumeurs,infection, traumatismes …. ), la traumatologie par exemple ; selon les centres et leur histoire ,la chirurgie plastique, les brûlés peuvent être pris en charge par l’une ou l’autre des sociétés Des représentants des groupes de spécialités chirurgicales pédiatriques pourront adhérer au CNCE après en avoir fait la demande et après que chacun des groupes constitutifs ait accepté leurs candidatures. (ORL, neurochirurgie, chirurgie cardiaque par exemple) Le lien hospitalier est l’hôpital d’enfant Le lien universitaire : L’enseignement : par l’intermédiaire du collège hospitalo-universitaire de chirurgie pédiatrique et du CNU commun ; - DES de chirurgie infantile, -DESC d’orthopédie pédiatrique, - DESC de chirurgie viscérale pédiatrique L’enseignement est national.
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Chirurgie mini-invasive de l’enfant : quelle place pour la chirurgie robotique ?
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LARDY H, ROBERT M (Tours)
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Résumé La chirurgie mini invasive (CMI) de l’enfant s’est considérablement développée avec l’essor de la coeliochirurgie et de la thoracoscopie. Certaines équipes pionnières ont acquis une expérience leur permettant de pousser d’avantage les indications de cette CMI. Certains actes techniques très précis, dans des localisations anatomiques difficiles, limitent le recours à la coeliochirurgie « classique ». Le développement de la chirurgie robotique et en particulier du système Da Vinci a permis de surmonter ces difficultés coelioscopiques. De nombreuses équipes ont prouvé chez l’adulte le bénéfice non seulement pour le chirurgien mais surtout pour le patient de l’usage d’une telle technologie. Les chirurgiens pédiatres ne sont pas restés à l’écart de cette innovation technologique. L’implantation des systèmes de robotique chirurgicale outre-atlantique et en Europe ne cesse de croître. Pour autant, il nous faut réfléchir aux bénéfices à long terme de l’implantation d’une telle technologie au sein de notre système de santé et cette réflexion doit être conduite à plusieurs niveaux : l’un des aspects incontournables est l’impact économique en terme d’investissement financier pour nos établissements de santé. Le second aspect, non moins important, est celui de la formation des équipes (chirurgiens seniors bien sûr, chirurgiens en formation, équipes de bloc, anesthésistes …). Le troisième des aspects importants est celui de la nécessaire cooptation des équipes hospitalières à un projet de chirurgie robotique. Enfin, un des derniers aspects, car ces perspectives de développement de la chirurgie mini invasive ne cessent de soulever des réflexions nouvelles, c’est celui de l’information du public qui doit être rigoureuse et honnête. Le train des avancées technologiques est rapide. La réflexion doit garder son aspect éthique (intérêt pour le patient) mais ne peut échapper aux contraintes socio-économiques.
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La compréhension de la physiopathologie des troubles de la marche de l’enfant IMC spastique a-t-elle modifié notre prise en charge thérapeutique ?
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PENNECOT GF (Paris)
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Résumé Comprendre les mécanismes qui sont à l’origine des troubles de la marche de l’enfant IMC est bien sûr une préoccupation qui a été de tout temps celle de nos anciens maîtres. Les progrès en matière d’examens complémentaires et notamment ceux qui ont conduit à la création de laboratoires d’analyse de la marche nous ont permis d’approfondir la compréhension des phénomènes responsables. D’autre part l’apparition de thérapeutiques nouvelles a permis de répondre de façon beaucoup plus efficace aux différents problèmes posés par ces enfants. Le but de mon exposé sera simplement de décrire notre conception physiopathologique et de décrire les thérapeutiques qui nous paraissent le mieux adaptées pour améliorer ces enfants. La lésion cérébrale initiale est stable et définitive. Elle se traduit essentiellement par la spasticité, les troubles de l’équilibre, la faiblesse musculaire. Chez le petit, il n’y a pas encore d’anomalies musculo squelettiques. C’est le stade des anomalies primaires. L’association de la spasticité, de la faiblesse musculaire et des troubles de l’équilibre suffit à expliquer les troubles de la marche alors qu’il n’y a aucune rétraction ni vice architectural. A ce stade, nous pouvons agir sur la spasticité mais non sur les troubles de l’équilibre, ni sur la force musculaire. Actuellement, les possibilités thérapeutiques sont larges : -toxine botulique à l’effet temporaire, -neurectomie hyper sélective, -pompe à Baclofen, - rhizotomie postérieure sélective. Si l’indication est correctement portée, une amélioration importante peut être apportée et, dans bon nombre de cas, cette amélioration est définitive évitant la survenue de rétractions ou de vices architecturaux. Secondairement ces anomalies primaires, si elles ne sont pas corrigées, vont conduire à l’apparition des anomalies dites secondaires. Elles sont la conséquence des attitudes vicieuses et des anomalies de stimulation musculo squelettique sur un squelette en croissance. La correction de ces anomalies secondaires ne peut être que chirurgicale. Le risque de récidive est important chez un enfant n’ayant pas terminé sa croissance. En fait, une bonne analyse doit permettre de reconnaître la cause de l’apparition de cette anomalie secondaire et donc de pratiquer dans le même temps son traitement. L’apport du laboratoire de marche est ici essentiel pour reconnaître dans un trouble de la marche ce qui revient au trouble primaire et au trouble secondaire. Cet examen nous a permis de comprendre également la nécessité de corriger toutes les déformations dans un même temps. Il est en effet indispensable qu’au terme de l’acte chirurgical pratiqué, l’enfant soit dans une situation de nouvel équilibre. Ainsi chez l’enfant plus âgé notre schéma thérapeutique comporte : - correction de toutes les anomalies secondaires en un temps, - Traitement dans la mesure du possible des anomalies primaires, - rétablissement d’un équilibre musculaire, - remise en charge précoce quelle que soit la chirurgie pratiquée. Les anomalies tertiaires (compensation) doivent être reconnues et ne doivent bien sûr pas être traitées car elles disparaissent si l’on en traite la cause. Cette attitude thérapeutique, conséquence de notre meilleure compréhension des phénomènes nous a permis d’obtenir des résultats encourageants. La prise en charge précoce permet d’éviter les dégradations orthopédiques que nous rencontrions autrefois. La chirurgie multisite en un temps a certes encore sa place (elle a permis des gains fonctionnels importants) mais elle devrait progressivement disparaître au profit d’actes plus précoces visant surtout à traiter de façon définitive une part importante de la spasticité. La prise en charge de ces enfants IMC spastiques doit pour nous être précoce et surtout dans le cadre d’équipes pluridisciplinaires comportant chirurgien orthopédiste, neurochirurgien, médecins rééducateurs et kinésithérapeutes. Le développement en France de telles équipes est pour nous très encourageant.
Résumé La prise en charge chirurgicale des tumeurs osseuses malignes de l’enfant représentées essentiellement par les Ostéosarcomes et les tumeurs d’Ewing a connu des progrès très significatifs ces dernières années. Ces progrès n’ont pu être réalisés que grâce à l’utilisation, désormais protocolisée, de la chimiothérapie néo adjuvante. Ces progrès ont concerné deux aspects de la prise en charge chirurgicale des patients ; 1 : L’exérèse carcinologique : Nous avons pu montrer que contrairement aux recommandations jusque la communément admises concernant les marges de résection carcinologiques et les théories dites des « compartiments » proposées par Enneking il était possible de raccourcir ces marges de résection sans risque accru de récidive locale. 2 : Les procédés de reconstruction : Les procédés de reconstruction « biologiques » se sont développés avec l’utilisation désormais routinière de péronés vascularisés « classiques » auxquels se sont ajoutées plus récemment des possibilités de transfert de péronés avec leur épiphyses vascularisés autorisant une croissance du transplant. Il reste cependant de nombreux patients pour lesquels l’extension de la tumeur ne permet pas de conserver l’articulation et des prothèses sont alors nécessaires. Dans ce domaine, des prothèses dites « de croissance », permettant de remplacer l’articulation mais aussi de suppléer au déficit de croissance lié à l’exérèse de la physe, se développent. Ces prothèses, qui représentent un grand progrès, apportent elles aussi leur lot de complications qu’il est utile aujourd’hui de bien connaître pour poser les meilleures indications de reconstruction.
Résumé Les indications chirurgicales sont limitées dans le traitement du reflux gastro-oesophagien (RGO) de l’enfant. Le développement des méthodes modernes d’investigation, et de la chirurgie vidéo-assistée n’a pas remis en cause la sélection justifiée des patients qui doivent bénéficier de la chirurgie. En revanche, la méthode opératoire par laparoscopie a inéluctablement supplanté la chirurgie ouverte du reflux. De février 1992 à Juin 2006, nous avons opéré plus de 1000 enfants, âgés de 5 mois à 17 ans, atteints de RGO sévères ou résistants à un traitement médical prolongé et complet. Cette série a concerné tous les terrains propices au RGO, en particulier les déficiences neurologiques congénitales et acquises, les suites d’atrésies de l’oesophage opérées à la naissance, les oesophagites peptiques ou caustiques de haut grade, mais également un grand nombre de pneumopathies ou d’affections ORL récidivantes. Tous les enfants ont eu un bilan pré-opératoire complet, 98% un repas baryté, 91% une ou plusieurs manométries, 80% une Phmétrie, 78% une fibroscopie. Dans le post-opératoire, la manométrie et le repas baryté ont été systématiques après 6 à 8 mois, et ce dernier examen refait 2 et 5 ans plus tard. Dans notre série de 1017 interventions de Toupet, il n’y a eu aucune mortalité et pas de conversion en voie ouverte. Les complications per-opératoires ont été 1 perforation cardiale, 3 pneumothorax résolus sans drainage, 2 lésions du nerf vague postérieur, et quelques saignements minimes par blessure de la capsule hépatique. En peri-opératoire, nous avons eu à déplorer 3 eviscérations épiploïques par le point d’insertion d’un trocart, et 2 épinglages de la sonde naso-gastrique par un point de suture de la fundoplicature. En post-opératoire, il y a une une pneumonie grave par fausse route et inhalation bronchique, 4 diarrhées transitoires, ainsi que dans 30% des cas une dysphagie cédant spontanément en 3 à 4 semaines. Il y a eu 9 réinterventions pour récidive symptomatique du reflux dans un délai de 4 à 48 mois après la chirurgie initiale. L’un de ces patients à été opéré une troisième fois ; il était porteur d’une mucoviscidose méconnue jusqu’à l’âge de 7 ans. Tous les autres enfants ont été considérés comme de bons résultats, cependant 508 seulement ont un recul qui dépasse 5 ans, durée minimale que nous estimons nécessaire pour parler de guérison. Cette série démontre l’efficacité accrue par la méthode laparoscopique en ce qui concerne les résultats du traitement chirurgical du RGO chez l’enfant.
Résumé Les fractures diaphysaires de l’enfant touchent par ordre de fréquence les deux os de l’avant-bras, la jambe, le fémur et l’humérus. Avant l’âge de 10 à 12 ans, les fractures de la jambe et du bras sont volontiers traitées orthopédiquement. En revanche, la fracture des deux os de l’avant-bras qui consolide en trois mois nécessite une réduction parfaite car les cals vicieux ne se corrigent pas avec la croissance. D’autre part, l’immobilisation prolongée d’une fracture du fémur par traction puis plâtre conduit à un absentéisme scolaire aujourd’hui mal accepté. Pendant des années, les chirurgiens traumatologues ont appliqué à l’enfant les méthodes d’ostéosynthèse chirurgicale pour adulte dont les plaques vissées. La qualité des résultats ne fut pas à la hauteur des espérances en raison des troubles de la croissance, des chirurgies extensives inutiles avec entre autre pertes sanguines et longues cicatrices, des cas de refractures... Dans de nombreux pays a été privilégiée la fixation externe pourtant responsable d’une mauvaise acceptation par le patient et d’un grand pourcentage de fractures secondaires après l’ablation du système. Au niveau du fémur, certains ont utilisé des clous centromédullaires verrouillés et ont malheureusement observé des nécroses de tête fémorale peu acceptables pour des fractures diaphysaires. C’est ainsi que l’embrochage centromédullaire élastique stable, initialement imaginé à Séville mais essentiellement développé par l’école de Nancy, a acquis sa notoriété internationale. Les deux broches introduites dans le canal médullaire par une métaphyse, traversant le foyer de fracture réduit à foyer fermé, procurent une stabilité efficace qui respecte à la fois la physiologie de la consolidation osseuse et de la croissance. Lorsque la technique est bien comprise et parfaitement maîtrisée, les résultats sont bons voire excellents. La fracture consolide sans immobilisation dans des délais normaux, ce qui est compatible avec une activité scolaire peu perturbée. Parmi les complications, notons 2 ‰ infections tardives et considérées comme nosocomiales. Toutefois, la qualité des résultats impose la poursuite des efforts de formation auprès des chirurgiens car le savoir faire lors du choix des implants, de leur orientation et de l’ensemble de la technique chirurgicale est essentiel.
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Actualités en Neurochirurgie Pédiatrique
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ZERAH M (Paris)
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Résumé La Neurochirurgie Pédiatrique a pendant longtemps été considérée comme le parent pauvre de la Neurochirurgie. Cette activité était souvent confiée aux plus jeunes ou aux collègues femmes, qui étaient censés ne s’intéresser qu’à l’hydrocéphalie et au spina bifida, parfois en compétition avec les chirurgiens pédiatres. Sous l’influence de quelques pionniers cette “sur-spécialité” s’est progressivement construite et développée. La Neurochirurgie Pédiatrique Française a été et reste au tout premier plan international et l’on se doit de citer ceux qui nous ont précédé et établi cette excellence (Jacques Rougerie, Jean François Hirsch, Claude Lapras et plus récemment Maurice Choux). Notre présentation aura comme objectif de décrire rapidement : -le champ de la neurochirurgie et ses développements les plus récents (Robotique, Neuroendoscopie, Neurochirurgie fonctionnelle, Neuro-oncologie), -le mode d’organisation retenu et la démographie médicale sur le plan national de cette “petite spécialité” (moins de 10 000 actes par an, 1 neurochirurgien pédiatre pour 3 millions d’habitants), -les modalités d’enseignements continentaux supranationaux de la Neurochirurgie Pédiatrique, - l’évolution possible de notre spécialité dans son organisation et dans son champ d’application.
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Tirage d’une commission de 5 membres, associés ou titulaires, chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres associés
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Séance du mercredi 20 décembre 2006
15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Le point sur le projet de délégation de compétences dans les professions de santé.
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CHAPUIS Y
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Résumé La réalisation de la première cholécystectomie par laparoscopie en 1987 par Philippe Mouret à Lyon a révolutionné la pratique chirurgicale en chirurgie viscérale. Actuellement de nombreuses interventions réalisées en chirurgie digestive et endocrinienne, il y a 20 ans par laparotomie le sont actuellement par laparoscopie avec une amélioration des suites opératoires démontrée dans de nombreuses indications par des études prospectives et/ou randomisées. Malgré tout, un certain nombre d’interventions sont difficiles voire très difficiles à réaliser en laparoscopie du fait des contraintes inhérentes à l’instrumentation et à l’ergonomie médiocre de cette technique. C’est pour ces raisons qu’il a été développé des systèmes facilitant la gestuelle et devant rendre plus facile la réalisation de certains gestes par laparoscopie. Le seul système utilisé en pratique courante est le système Da Vinci commercialisé par la firme Intuitive Surgical qui a vendu plus de 450 machines dans le monde dont seulement 9 en France . Le système Da Vinci est en fait un télémanipulateur comportant trois composants majeurs : premièrement la console, deuxièmement le chariot mobile de chirurgie qui constitue le robot proprement dit et troisièmement comme pour toute intervention de chirurgie laparoscopique, un chariot d’imagerie. Ses avantages essentiels sont la vision en 3 dimension, l’articulation intracorporelle des instruments, la démultiplication et la suppression des tremblements et une ergonomie parfaite avec un alignement du regard du chirurgien avec ses mains et l’extrémité des instruments. Ses inconvénients sont son encombrement important, son champ de travail réduit et le coût incluant le coût de la machine la maintenance et le coût des instruments. En chirurgie digestive et endocrinienne, la plupart des interventions ont été réalisées avec ce système. Nous ne disposons que de très peu d’études scientifiques de qualité permettant d’évaluer les avantages de l’utilisation du robot Da Vinci, la plupart étant des études de faisabilité. De notre expérience et de l’analyse de la littérature, il apparaît que l’on peut classer les interventions en 3 catégories suivant l’apport du système : - Les interventions où le robot n’apporte pas de bénéfice : cholécystectomies, cure de reflux gastro-oesophagien, colectomies - Les interventions où le robot apporte un bénéfice en facilitant ou en optimisant le geste : surrénalectomies, oesocardiomyotomie, chirurgie d’exérèse rectale, chirurgie des prolapsus pelviens, pancréatectomies caudales, oesophagectomies - Les interventions ou le robot est pratiquement indispensable : duodénopancréatectomies céphaliques, cure d’anévrysme d’artère viscérale par exemple Plus que les résultats incomplets des études actuelles, c’est l’utilisation régulière du système Da Vinci® qui nous convainc qu’il préfigure l’avenir de la chirurgie digestive et endocrinienne. Les inconvénients décrits ci-dessus vont obligatoirement disparaître car ils sont dépendants de progrès technologiques qui paraissent mineurs eu égard au développement actuel de la machine. Ces améliorations transformeront radicalement l’exercice chirurgical en chirurgie digestive et endocrinienne dans les 20 années à venir comme l’a fait la laparoscopie aux cours de ces 20 dernières années.
Résumé Plus de 100000 prothèses totales de hanche (PTH) et de 50 000 prothèses de genou (PTG) sont posées chaque année en France. La qualité des résultats et l’amélioration des prothèses font que ces interventions autrefois réservées à des sujets âgés sont actuellement souvent pratiquées chez des sujets jeunes et actifs qui pratiquaient souvent un sport auparavant. On peut donc s’interroger sur les risques de la pratique sportive et le type de sport conseillé ou non chez les sujets porteurs de PTH ou de PTG. Quels sont les risques de la pratique du sport ? Plus que sur le risque traumatique commun à tous les porteurs de prothèse il faut insister sur l’usure des implants, possible à long terme. Cette usure concerne surtout le polyéthylène de l’implant cotyloïdien ou du plateau tibial qui peut être à l’origine de la migration de microparticules, d’ostéolyse et de descellement. Toutes les études montrent que ce risque d’usure est plus important chez le sujet actif, donc chez le sportif en particulier. Pour diminuer cette usure différentes possibilités existent ; amélioration de la qualité du polyéthylène, pour ls PTH changement de couple de friction, en utilisant un couple métal-métal ou alumine –alumine. Il faut cependant savoir que chaque type de couple comporte des avantages et des inconvénients. Quels sports pratiquer après une PTH ou une PGT , Une étude de MS Kuster a précisé les pressions exercées au niveau de la hanche et du genou au cours de certains sports : au niveau de la hanche cette pression est 12 fois plus importante au cours de la pratique de la course à pied que du vélo. Au niveau du genou elle est 10 fois plus forte sur la hanche que sur le genou. On peur définir ainsi 3 catégories de sports : -les sports à impact élevé sur la hanche et le genou, contre indiqués pour les porteurs de PTH ou PTG : football, handball, basket, hockey, à l’opposé les sports à bas impact sont souvent conseilles : natation, vélo, marche, golf, - les sports à impact moyen représentent une catégorie intermédiaire : course à pied, ski, tennis. Ils sont le plus souvent autorisés chez les porteurs de prothèses, mais d’autres facteurs entrent en jeu : type de prothèse posée et en particulier du couple de friction, poids du patient et qualité musculaire, maîtrise du geste technique.. La reprise de la course à pied peut être autorisée après une PTH, plus difficilement après une PTG. La pratique du tennis est plus volontiers conseillée en double qu’en simple. A quel moment reprendre le sport après une prothèse ? Le délai de reprise dépend de la technique de mise en place et de la voie d’abord plus ou moins invasive au niveau des muscles , mais surtout du sport pratiqué. Parmi les facteurs influençant la reprise sportive
Séance du mercredi 18 octobre 2006
15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Eloge de Paul Maillet par Jacques Baulieux
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Résumé Le but est d’illustrer notre évolution dans la reconstruction des os longs chez l’enfant par transplant libre de fibula vascularisée après résection tumorale. Entre 1990 et 2004, 78 enfants ont été opérés pour sarcome des os longs, et une fille pour pseudarthrose congénitale. Trois applications sont illustrées : transplant de fibula en U, transfert en bloc de l’épiphyse, avec plaque de croissance et diaphyse, transplant fibulaire avec allogreffe massive. Le suivi des enfants est réalisé par l’examen clinique et les radiographies. Aucun décès n’a été observé. Beaucoup de complications bénignes sont survenues pour la reconstruction du fémur. Notre évolution récente est d’associer une allogreffe osseuse massive au transplant vascularisé de fibula ; mais après 3 ans d’évolution, une résorption de l’allogreffe est observée. Le transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os longs est le matériel idéal. Le résultat est définitif.
Abstract The aim is to show our evolution for reconstruction of long bones in the child with free vascularized fibula after tumoral resection. Between 1990 and 2004, 78 children were operated on for sarcoma of long bones and one girl with congenital pseudarthrosis. The main applications are illustrated: U shaped fibular transplant, fibular epiphysis with growth plate and diaphysis transfer, fibular graft associated to massive allograft. Follow-up of the children was performed by clinical examination and standard X Ray. No post operative death occurred. Many benign complications for femoral reconstruction were observed. So our recent evolution is to use vascularized fibula associated with massive allograft; but resorption of allograft was observed three years later. Vascularized fibula for reconstruction of long bones is the ideal material. The result is permanent.
Résumé But : Le Cancer Gastrique Diffus Héréditaire (CGDH) est un cancer rare de l'adulte dont le pronostic est souvent défavorable. La prise en charge des patients est difficile car la surveillance endoscopique classique ou par chromoendoscopie est insuffisante compte tenu du caractère diffus et à développement rapide de ces tumeurs. Dans ses formes héréditaires les mutations germinales du gène ECadherine (CDH1) à l'origine de cette prédisposition ne sont identifiées que dans 30% des cas. Nous rapportons la prise en charge de 2 patients asymptomatiques porteurs d'une mutation CDH1 qui ont bénéficié d'une gastrectomie totale prophylactique (GTP). Patients et méthodes. Deux patients (22 et 30 ans) appartenant à une famille décimée par trois CGDH ont été soumis à une GTP avec reconstruction sur une anse en Y de type Roux. Résultats. L'examen anatomo-pathologique de l'estomac n'a pas montré de foyer carcinomateux malgré la multiplicité des prélèvements. Il n'y a pas eu de complications opératoires. On notait une diarrhée et une perte de poids de 5,5 kg qui se stabilisaient en 3 mois. Il n'avait pas d'autre complication. Discussion : Cinq points sont discutés: 1/ Le bilan endoscopique pré-opératoire avec recherche de microfoyers tumoraux et d'ectopie gastrique. 2/ L'intérêt limité de la chromoendoscopie. 3/ La nécessité de la rigueur de la technique chirurgicale pour assurer l'exérèse de la totalité de la muqueuse gastrique. 4/ Le spectre tumoral élargi des mutations CDH1 au sein, au côlon et la prostate. 5/ Une proposition de l'arbre décisionnel à discuter devant un CGDH. Conclusion : La décision de GTP est souvent difficile à prendre chez les patients asymptomatiques mais elle écarte tout risque de cancer de l'estomac, ce qui ne dispense pas de la poursuite de la surveillance polyviscérale de ces patients.
Abstract Aim : The germ-line truncating mutation in the E-Cadherin, CDH1, is identified in 30% of hereditary diffuse gastric cancer (CGDH). The tumors are characterized by a high penetrance with an autosomal dominant pattern of inheritance, predominantly in young people. The endoscopic surveillance, by current methods, is largely ineffective because most tumors are growing up diffusely and quickly. We report the outcomes of 2 asymptomatic patients with the CDH1 mutation who have undergone prophylactic total gastrectomy (GTP). Patients and methods: Two brothers 22 and 33 years old, belonging to a family severely altered by CGD, underwent prophylactic total gastrectomy with Roux en Y reconstruction. Results: Pathologic examination of the stomach shows no evidence of in situ or invasive carcinoma despite multiple samples. There were no operative complications. A 5-5 kg weight loss and diarrhea stabilised in a 3 month period. There were no more complications in the long term. Discussion: Four points are discussed: 1/ The preoperative endoscopic screening for visualisation of carcinoma microfoci and of gastric ectopia in oesophagus. 2/ The interest of the chromoendoscopic surveillance unfortunately limited by size of tumoral foci never detectable if inferior to 4mm. 3/ The precision of the surgical procedure needing a complete removal of gastric mucosa that means GTP in every case. 4/ Regular screening for malignancies of other organs related to the CDH1 mutation (breast, colon-rectum, prostate). 5/ A proposition of therapeutic decisions for CGDH. Conclusion. The GTP indication is often difficult to promote for asymptomatic patients, but the operation avoids any risk of gastric cancer. Nevertheless the GTP cannot dispense patients of regular polyvisceral surveillance.
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Morbidité et mortalité de la cystectomie pour troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique. Comparaison de la laparoscopie et de la chirurgie ouverte Morbidity and mortality of cystectomy for neurogenic lower
urinary tract dysfunction. Comparison of laparoscopy and open
surgery
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GUILLOTREAU J, GAME X, CASTEL LACANAL E, MALLET R, BOISSEZON X de, MALAVAUD B, SARRAMON JP, MARQUE P, RISCHMANN P (Toulouse) Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2007, vol. 6 (1), 13-16 |
Résumé Objectifs : Comparer la morbidité et la mortalité de la cystectomie par voie laparoscopique vs par chirurgie ouverte, chez des patients présentant des troubles mictionnels d’origine neurologique. Matériels et Méthodes : De janvier 1993 à mai 2006, nous avons réalisé une cystectomie avec dérivation urinaire chez 49 patients, 26 femmes et 23 hommes, présentant des troubles vésico-sphinctériens d’origine neurologique. Trente deux cystectomies ont été réalisées sous laparoscopie contre 17 en chirurgie classique. La pathologie neurologique était une sclérose en plaque (SEP) dans 26 cas, une paraplégie dans 11 cas, une neuropathie périphérique dans 7 cas, une myélite transverse dans 2 cas et une spina bifida dans 3 cas. Pour les SEP, la médiane du score EDSS était de 8 (7-8,5). La médiane du score ASA pré-opératoire était de 3 (2-3) Une dérivation non continente trans-iléale selon Bricker a été réalisée dans 36 cas et une néovessie iléale dans 8 cas. La médiane de la clairance de la créatinine sur 24 heures était de 69 ml/min (26-228). Les valeurs quantitatives ont été comparées par un test t de student. Les valeurs qualitatives ont été comparées par un test de chi-2. Conclusion : La cystectomie laparoscopique pour troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique est moins morbide que la cystectomie par chirurgie ouverte. Elle permet une reprise plus précoce de l’alimentation, un temps d’hospitalisation plus court.
Abstract Objective : To compare morbidity and mortality of cystectomy by laparoscopy versus open surgery, in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction. Materials and Methods : From January 1993 to May 2006, we performed cystectomy with urinary derivation on 49 patients, 26 women and 23 men, presenting neurogenic urinary lower tract dysfunction. 32 cystectomies were performed by laparoscopy versus 17 by Open surgery. Neurological pathology was a multiple sclerosis (MS) in 26 cases, a paraplegia in 11 cases, a peripheral neuropathy in 7 cases, a transverse myelitis in 2 cases and a spina bifida in 3 cases. The median preoperative ASA score was 3 (2-3). For the MS, the median EDSS score was 8 (7-8,5). A noncontinent derivation according to Bricker procedure was performed in 36 cases and an ileal neobladder in 8 cases. Median level of creatinin clearance was of 69 ml/min (26-228). The quantitative values were compared by a test T of student. The qualitative values were compared by a chi square test. Results: There was a statistically significant difference in blood loss (p=0,006) and complication rates (Major Complications, p=0,0001 ; Minor Complications, p= 0.005) between the Laparoscopic and Open Surgery groups. Postoperative analgesic use was significantly lower in the Laparoscopic group (Level of Use, p=0,038 ; Time of Use, p =0,03). Time to start of a liquid diet (p=0,008), solid diet (p=0,002) and length of hospitalization (p=0,003) were also significantly lower in the Laparoscopic group vs the Open Surgery group. Conclusions : Laparoscopic cystectomy to treat neurogenic lower urinary tract dysfunction is less morbid than open cystectomy. It decreases narcotic use, facilitates earlier return of bowel function and it is associated with a shorter time of hospital stay.
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Séance du mercredi 11 octobre 2006
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Résumé Objectifs. Les cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire (CTD) ne sont pas toujours bien opérés ou bien surveillés. L’une des raisons tient à l’absence de classification fiable quant aux risques évolutifs et simple d’utilisation. Sur la dizaine de classifications, aucune ne répond parfaitement à ces exigences faute de prendre en compte le taux de Thyroglobuline (Tg) malgré sa valeur pronostique universellement reconnue. L’objectif de cette étude est de montrer l’intérêt - pour guider tant le traitement que la durée et les modalités de la surveillance et de l’hormonothérapie frénatrice - d’une classification originale, nommée EXT-TG qui tient compte de l’extension lors de l’opération puis du taux de Tg au terme du traitement initial, c’est à dire après totalisation par l’Iode¹³¹ lorsque ce complément a été jugé nécessaire. Malades et méthodes. Une cohorte de 850 CTD opérés a été classée avec EXT-TG . La plupart ont eu une thyroïdectomie totale, une totalisation par l’iode radioactif, une surveillance et une hormonothérapie frénatrice dont les modalités et la durée ont été adaptées à la classe. Les patients dont la Tg en sevrage était inférieure à 10 µg/l au terme du traitement initial ont été classés en : classe 1 (microcancers, n=268), classe 2 (cancers intra-thyroïdiens, n=310) et classe 3 (CTD avec extension uniquement ganglionnaire, n=142). La classe 4 (n=130) a réuni les CTD avec du tissu tumoral cervical inextirpable et/ou des métastases à distance et/ou une Tg supérieure à 10 µg/l après la destruction des reliquats. Résultats. A 25 ans, les taux actuariels de décès cancer-dépendants dans les classes 1, 2, 3, et 4 ont été respectivement de 0%, 1,4%, 0% et 46,9% ; ceux de récidives (incluant celles qui, décelées devant l’élévation isolée de la Tg ou une fixation en scintigraphie, n’étaient pas décelables sur les imageries traditionnelles) de 3,6%, 3,8%, 5,3% et 44,5% ; et ceux de réopérations pour récidives cervicales de 3,8%, 2,4%, 3,4% et 23,7%. Ces différences font que les classes 1, 2 et 3 forment indiscutablement un groupe de « patients à faible risque (PFR)». Des récidives ont été observées jusqu’à 11 ans dans ce groupe et jusqu’à 18 ans en classe 4. Discussion. EXT-TG correspond mieux aux risques évolutifs que TNM/UICC dans sa version actuelle et est facile à utiliser. Elle nécessite un classement temporaire après l’opération et un classement définitif à la fin du traitement initial pour tenir compte du taux de Tg - sans stimulation en cas de thyroïdectomie incomplète et en stimulation en cas de thyroïdectomie totale avec ou sans totalisation par l’iode¹³¹. Elle permet d’ajuster les modalités et la durée de la surveillance et de la freination : 15 ans pour le groupe PFR, 20 ans pour les CTD de classe 4 dont les paramètres sont normalisés et à vie pour les autres. Conclusion. La classification EXT-TG étant fiable et d’utilisation facile, nous en recommandons l’utilisation devant tout CTD.
Résumé Louis-Dieudonné, quatorzième du nom, Roy de France et de Navarre, vécut soixante dix sept ans, ce qui, pour son temps, était un grand âge. L’histoire a retenu de lui le nom de ses batailles, le prénom de ses conquêtes et l’éclat de ses bâtiments. Mais elle ignore tout, ou presque, de ce que fût le calvaire de santé de celui qui, sa vie durant, exerça sur ses sujets une autorité sans partage, mais vécut lui-même, chaque jour de son existence sous l’impérieuse contrainte de ses médecins. C’est à parcourir, dans le texte original, le Journal de la Santé du Roy Soleil qu’invite cette lecture, où nous évoquons, au décours du récit anecdotique d’une vie lumineuse et mouvementée, une galerie de personnages prestigieux, avec, en contrepoint d’ombre sur les visages, les lieux et les souffrances du passé, la perspective des bénéfices thérapeutiques qui leur auraient été offerts par la chirurgie réparatrice d’aujourd’hui.
Abstract Louis-Dieudonné, fourteenth of the name, King of France and Navarre, lived for seventy seven years, a great age for his time. History has kept in mind the name of his battles, the surname of his mistresses and the splendour of his castles. But history ignores nearly everything about the difficult life he spent because of the numerous diseases he suffered, and because of the daily painful therapeutic constraints he tolerated from his physicians, although he was then the most powerful man in his Kingdom. This lecture invites the reader to follow, in the original tome, the King’s health journal, written several centuries ago by these physicians, and compare their strange antique treatments applied to a large gallery of prestigious patients, with those actually carried out, in similar pathological conditions, by modern reconstructive microsurgerons.
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L’hypertrophie bénigne de prostate ou comment expliquer l’hypertrophie des dépenses de santé ?
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LOBEL B (Rennes) présenté par B LAUNOIS
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Résumé Le vieillissement de la population pourrait faire exploser les comptes publics avec l’augmentation des dépenses de retraite et de santé qu’il implique. Au plan mondial, la population augmente et vieillit en même temps. En France, l’âge moyen s’inscrira à 45 ans en 2050 contre 39 actuellement. Les plus de 60 ans représenteront 46% de la population en 2050 alors qu’ils sont 25% en 2005. Les médicaments ont coûté 20,2 milliards d’euros à la Sécurité Sociale en 2005 et selon la caisse nationale d’assurance maladie, c’est surtout la prise élevée des nouveaux médicaments qui surcharge le budget. Pourtant, les antalgiques (Doliprane, Efferalgan, Dafalgan) sont les produits les plus prescrits en France avec le Lévothyrox et le Kardégic. L’hypertrophie bénigne de la prostate est un bon modèle en terme de pathologie bénigne du vieillissement pour expliquer l’augmentation des dépenses de santé. En 2005 en France, 10 millions d’hommes ont plus de 50 ans et 31% ont des troubles urinaires évidents, voire sévères. 1,1 millions seulement sont traités médicalement et 72 000 opérés. Le vieillissement prévisible et l’augmentation des hommes en âge de présenter des troubles mictionnels augurent mal d’économie en terme de traitement médical, sauf à découvrir le traitement préventif de la dégénérescence prostatique liée à l’âge. Peut-on revenir sur les prescriptions médicales, alors que le marché représente un chiffre d’affaires annuel de 250 millions d’euros pour 400 millions de comprimés et que le nombre de patients à traiter va augmenter. ? En conséquence, parallèlement au développement des génériques, l’Assurance maladie souhaite favoriser la prescription des médicaments au plus faible coût, à efficacité comparable et un nouveau « plan médicament » (600 millions d’euros d’économie) est proposé. En fait, la France doit accepter que pour maintenir la qualité des soins au niveau où elle est, quelles que soient les mesures justifiées d’économie, les dépenses de santé ne pourront que s’accroître. Et ce ne sont pas les tentatives infructueuses passées des différents ministres de santé en terme de réduction des dépenses qui contrediront ces prévisions.
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